INFECCIONES URINARIAS Y EMBARAZO

Son las infecciones bacterianas más frecuentes en el embarazo, y dentro de estas la más común esta la
bacteriuria asintomática (más común) o sintomática (cistitis o pielonefritis). Los microorganismos asociados son
de la flora perineal
 90% de las cepas de E Coli que causan pielonefritis no obstructiva tiene adhesinas por fimbrias P y S las
cuales se encuentran en la superficie bacteriana y aumentan la adherencia bacteriana. Las adhesinas
facilitan la fijación a células vaginales y uroepiteliales a través de la expresión del gen PapG que codifica
la punta de las fimbrias P y por medio de la producción de toxinas y otros factores
Las embarazadas tienen secuelas más graves de la urosepsis y esto se da porque un cambio fisiológico del
embarazo incluye inversión en la relación de linfocitos Th1/Th2, además de alteraciones en la expresión de
citocinas, estasis urinaria, reflujo vesicoureteral y diabetes. Durante el embarazo no hay aumento de los factores
virulentos

Durante el puerperio también hay factores de riesgo tales como disminución se la sensibilidad vesical
secundaria al traumatismo del parto, la analgesia, molestia generada por la episiotomía, laceraciones
periuretrales y hematomas de pared vaginal. A veces la diuresis normal del puerperio aumenta la
sobredistensión vesical y la sonda que se inserta para disminuir la distensión genera infección.

Bacteriuria asintomática: 2-7% de embarazos y 5-6% en no embarazadas. Es la multiplicación bacteriana

persistente en el aparato urinario en mujeres asintomáticas. Se diagnostica con muestra limpia de orina con
más de 100.000 microorganismos/mL. Los factores asociados son número de partos (multíparas), grupo étnico
(afroamericanas) y nivel socioeconómico (bajo) y comorbilidades (diabetes). Casi todas las mujeres tienen
bacteriuria recurrente o persistente. El hecho de tener urocultivo inicial positivo obliga a tratar, y después de
esto <1% desarrolla infección. A veces si hay <100.000 microorganismos se da tratamiento porque hay casos
que progresa a pielonefritis.
 Siempre se debe buscar en la primera consulta prenatal
 Se pide urocultivo, aunque las tiras reactivas se pueden usar si la prevalencia <2%
 No es necesario tener antibiograma, siempre se inicia tratamiento empírico

 Tiene riesgo de infección sintomática en 25% de las embarazadas, también se relaciona con hipertensión
gestacional, anemia, prematuridad y bajo peso al nacer. Sin embargo, el tratamiento no disminuye la
frecuencia de estos eventos, solo disminuye la frecuencia de pielonefritis
 Tratamiento: el tratamiento depende de la susceptibilidad in vitro, pero por regla general se da
nitrofurantoína 100 mg oral al acostarse por 10 días. Los regímenes de dosis única tienen recurrencia en
30% de los casos
o Para infecciones recurrentes debe haber detección sintomática periódica, se da nitrofurantoína 100
mg vía oral por 21 días. Si son recurrencia frecuentes se usa esta misma dosis de manera sistemática
o Nitrofurantoína provoca reacción pulmonar aguda aunque es raro, y desaparece al suspenderlo

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Cistitis y uretritis: se pueden dar sin antecedente de bacteriuria oculta. Los síntomas principales son disuria,
urgencia y frecuencia urinaria, piuria, bacteriuria, hematuria (micro o macroscópica)
 No suele complicarse, pero puede generar infección de vías altas (40%)
 Se usan regímenes de 3 días (tabla de arriba) y tiene eficacia de 90%. El esquema de 1 dosis es menos
efectivo y siempre se debe excluir pielonefritis
 Piuria y cultivo de orina estéril sugieren clamidia, que se asocia a cervicitis mucopurulenta. En este caso
el tratamiento es con azatioprina
Pielonefritis aguda: es la complicación médica grave más frecuente del embarazo y puede derivar en shock
séptico. También se relaciona con parálisis cerebral en recién nacidos prematuros
 15-20% de los casos hay bacteriemia
 Se ve más en adolescentes e hispanas.
 Generalidades
o Más frecuentes en el segundo trimestre
o Unilateral derecho en 50% de los casos y bilateral en 25%
o E coli en 70-80%, Klebsiella pneumoniae 3-5%, enterobacter o proteus 3-5% y gran positivos (S aureus
y estreptococo del grupo B) 10%
 Clínica: inicio súbito de cuadro de fiebre, escalofríos y dolor sordo en una o ambas regiones lumbares.
Puede haber anorexia, náuseas y vómito que empeoran la deshidratación. Al examen físico hay
hipersensibilidad a la percusión de ángulo(s) costovertebrales.
 Sedimento urinario con leucocitos en conglomerados y bacterias
 Diagnósticos diferenciales: trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis, desprendimiento prematuro de
placenta, leiomioma infartado
 Vigilancia
o Se debe vigilar creatinina dado que en 20% de los casos de pielonefritis hay disfunción renal, pero es
5% si se da reanimación intensiva con líquidos. Sin embargo, este es un daño reversible a largo plazo
o 10% de los casos desarrollan insuficiencia respiratoria por lesión alveolar por las endotoxinas y puede
llegar a edema pulmonar o SDRA
o Actividad uterina por las endotoxinas, es proporcional a la intensidad de la fiebre
 En un estudio las mujeres con pielonefritis tuvieron 5 contracciones/hora al ingreso que con AB y
LEV disminuye a 2 contracciones/hora
 Los agonistas beta para tocólisis aumentan la probabilidad de insuficiencia respiratoria por edema
de permeabilidad, pues estos medicamentos retienen sodio y líquidos. Edema pulmonar en 8%
 Hemolisis secundaria a endotoxinas en 33% de las pacientes, se recupera una vez se controla la
infección
 Tratamiento
o Inicial
 Establecer un gasto urinario ≥50 ml/h con cristaloides intravenosos: es lo más importante para
asegurar un buen gasto urinario
 Hospitalizar a la paciente
 Obtener hemocultivo y urocultivo, sin embargo, los estudios prospectivos han demostrado que
tienen utilidad clínica limitada
 Valorar biometría hemática, creatinina sérica y electrolitos
 Vigilar los signos vitales con frecuencia, incluido el gasto urinario (considerar la posibilidad de
colocar una sonda a permanencia): la fiebre se maneja con manta enfriadora o paracetamol, esto
es de especial cuidado por los efectos teratogénicos de la hipertermia
 Administrar antibióticos intravenosos, aunque puede al inicio empeorar la endotoxemia por lisis
bacteriana
 Empírico
 Eficacia de 95% con ampicilina + gentamicina, cefazolina o ceftriaxona. Casi no se usa
ampicilina sola porque <50% de las cepas de E Coli son sensibles
 Vigilar creatinina en caso de dar nefrotóxicos
 Respuesta rápida, afebril a las 72 horas
 Después del egreso se da manejo oral por 7-14 días
 Obtener una radiografía de tórax si hay disnea o taquipnea
 Repetir la biometría hemática o la química sanguínea 48 h después

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 Cambiar a antibióticos por vía oral cuando la paciente se encuentre afebril
 Dar el egreso cuando la paciente permanezca afebril durante 24 h, considerar la posibilidad de
administrar antibióticos durante 7 a 10 días
 Repetir el urocultivo 1 a 2 semanas después de terminar el tratamiento con antibióticos
o Infección persistente: el tratamiento con antibióticos y LEV genera disminución de 1°C diario
 Si persisten los picos febriles o no hay mejoría a las 48-72 horas se debe descartar obstrucción
urinaria u otra complicación generalmente con ecografía renal que muestra dilatación ureteral o
pielocalicial anormal
 Si se sospechan cálculos y en la ecografía no aparece nada la radiografía detecta 90% de
los casos, o la pielografía IV modificada (una sola imagen que se obtiene 30 minutos después
de inyectar el medio de contraste)
 El RMN permite ver complicaciones como absceso o flegmón intrarrenal o perinéfrico. Esto
se debe manejar con colocación de catéter doble J por cistoscopia, se deja ahí hasta después
del parto. Algunos autores prefieren nefrostomía percutánea
o Tratamiento ambulatorio: indicada en no embarazadas con pielonefritis no complicada. Ceftriaxona 1g
IM cada 24 horas, 2 dosis. Estudios indican que esta es opción en muy pocas embarazadas
 Vigilancia
o Las infecciones recurrentes (ocultas o sintomáticas) se dan en 30-40% de los casos. Se trata con
nitrofurantoína 100 mg oral en la noche por el resto del embarazo para disminuir las recurrencias
Nefropatía por reflujo: el reflujo vesicoureteral en la infancia genera IVU recurrente, nefritis intersticial crónica
y pielonefritis crónica. Además detiene el crecimiento normal del riñón
 Características: cicatrización intersticial en forma de placas, atrofia tubular y pérdida de la masa de
nefronas
 Puede causar hipertensión
 La insuficiencia renal y cicatrización renal bilateral se asocian con más complicaciones maternas