MARIA APARECIDA GON�ALVES FRASTRONE

RA:10001275

TRABALHO:A S�FILIS NA GESTANTE

PROFESSORA:ANA MARIA SOUSA

INTRODU��O

A s�filis na mulher que engravida pode causar o abortamento, a morte intrauterina,

levar ao �bito neonatal ou deixar seq�elas graves nos rec�m-natos. A transmiss�o do
T.pallidum se faz da gestante infectada para o concepto, por via transplacent�ria,
em qualquer momento da gesta��o 35. Os casos de rec�m-nascidos assintom�ticos est�o
mais relacionados � transmiss�o no terceiro trimestre 36. Quanto mais avan�ada a
doen�a materna, menor o risco de transmiss�o para o feto, conforme postulado por
Kassowitz em 1876. Wicher & Wicher 37 chamam a aten��o para o fato de existirem
duas possibilidades para a ocorr�ncia de s�filis cong�nita. Na primeira, a mulher
j� tem s�filis e engravida. Na segunda, a mulher gr�vida se infecta com o
espiroqueta.
Dessa forma, existiria um espectro variado de desfechos poss�veis, de acordo com os
est�gios de gravidez e de infec��o, que pode ainda ter um terceiro determinante, o
desenvolvimento do sistema imune fetal.

A s�filis cong�nita � causa freq�ente de morbimortalidade perinatal. Trata-se de

uma doen�a pass�vel de preven��o, de agente etiol�gico e modo de transmiss�o
conhecidos, cuja elimina��o � poss�vel desde que a mulher infectada pelo�Treponema
pallidum seja identificada e tratada antes e durante a gesta��o; por�m o controle
da infec��o permanece como um grande desafio para os servi�os assistenciais e de
vigil�ncia epidemiol�gica. Embora seja uma doen�a de notifica��o compuls�ria,
informa��es sobre sua incid�ncia ainda s�o prec�rias e pouco confi�veis, em raz�o
da subnotifica��o de casos por ocasi�o do parto, ademais da perda de seguimento do
rec�m-nascido.
A partir de 1993, o Minist�rio da Sa�de prop�s a elimina��o da s�filis cong�nita
at� o ano 2000. Para tanto, passou a indicar o rastreamento da doen�a na gravidez
mediante o diagn�stico sorol�gico n�o trepon�mico [teste: Veneral Disease Research
Laboratory (VDRL)], como estrat�gia a ser privilegiada.1,4�As metas n�o foram
atingidas. Estima-se que a preval�ncia m�dia da infec��o em gestantes no Pa�s
esteja pr�xima dos 3 a 4%, variando segundo regi�es.2,5�Rodrigues e colaboradores
(2004) registraram 1,7% de preval�ncia da doen�a em pu�rperas de maternidades de
refer�ncia, em 1999 e 2000.5
Estima-se em 1,5 a 2,0 casos de s�filis cong�nita por 1.000 nascidos vivos no
Brasil, entre 2000 e 2003.2�Estat�sticas oficiais de mortalidade, entretanto,
sugerem subnotifica��o de casos.5,6�Saraceni e colaboradores (2005) identificaram
taxa de mortalidade perinatal espec�fica para s�filis cong�nita est�vel, de 0,76
por 1.000 nascimentos, no Rio de Janeiro, entre 1999 e 2002.3�No per�odo de 1997
at� 2000, no Estado de S�o Paulo, o Sistema de Informa��es sobre Mortalidade, co-
administrado no n�vel federal pela Secretaria de Vigil�ncia em Sa�de (SVS/MS) e
pelo Departamento de Inform�tica do SUS (Datasus/MS), do Minist�rio da Sa�de (MS),
notificou 21 �bitos por s�filis cong�nita em menores de um ano, m�dia de 5,3
�bitos/ano. S�o Paulo, apesar de ser um dos Estados com maior registro de casos de
mortes por s�filis cong�nita, onde a investiga��o e notifica��o tamb�m s�o mais
freq�entes,�7�ainda apresenta sub-registro de morte por s�filis cong�nita em
menores de um ano.
O sistema de vigil�ncia epidemiol�gica da Regi�o de Campinas (dois milh�es
habitantes, distribu�dos em 42 Munic�pios) registrou, em m�dia, 30 casos de s�filis
cong�nita/ano, no per�odo de 1998 a 2003, constituindo 3,2% do total de casos
notificados no Estado de S�o Paulo. A despeito da grande subnotifica��o de doen�as
sexualmente transmiss�veis (DST) na regi�o e da precariedade das informa��es sobre
s�filis cong�nita, registrou-se aumento do n�mero de casos em rec�m-nascidos na
microrregi�o de Sumar�, a partir do segundo semestre de 2003.
A s�filis cong�nita � poss�vel de ser considerada como um "evento sentinela": sua
ocorr�ncia pode revelar falhas na aten��o � sa�de da gestante relacionadas ao
diagn�stico, tratamento, investiga��o e/ou notifica��o, al�m de ser um marcador da
transmiss�o entre adultos na comunidade.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi investigar os casos de s�filis cong�nita notificados na

microrregi�o de Sumar�, Estado de S�o Paulo, Brasil, e identificar pontos
vulner�veis da assist�ncia obst�trica e neonatal. Foi realizado estudo descritivo
retrospectivo dos 45 casos de s�filis cong�nita no per�odo de 2003 a 2005, mediante
revis�o das fichas de notifica��o epidemiol�gica e dos prontu�rios m�dicos.
Identificou-se atraso no diagn�stico sorol�gico n�o trepon�mico [teste: Veneral
Disease Research Laboratory (VDRL)] durante o pr�-natal, falhas no tratamento das
gestantes infectadas e seus parceiros. A investiga��o dos rec�m-nascidos no �mbito
hospitalar foi �gil (primeiros cinco dias). Faz refer�ncia � falta de informa��es
sobre o seguimento da mulher e da crian�a infectadas. O acesso aos servi�os parece
n�o ser limitante, ao contr�rio da qualidade da aten��o. Esses dados refletem
dificuldades e inadequa��o dos servi�os de obstetr�cia na microrregi�o de Sumar�.
Ressalta-se o papel do hospital como unidade sentinela regional no diagn�stico de
s�filis n�o detectada ou, at� mesmo, negligenciada no pr�-natal.

OBJETIVO ESPEC�FICOS

O objetivo deste estudo foi analisar os casos de s�filis cong�nita notificados em

cinco Munic�pios da microrregi�o de Sumar�, Estado de S�o Paulo, de 2003 a 2005,
identificando pontos vulner�veis do programa de atendimento pr�-natal, da
assist�ncia ao parto e ao puerp�rio e da aten��o � crian�a.

Metodologia

Foi realizado estudo retrospectivo descritivo do perfil epidemiol�gico da s�filis

cong�nita em cinco Munic�pios (Hortol�ndia, Monte-Mor, Nova Odessa, Santa B�rbara
D'Oeste e Sumar�) que perfazem um total de 630.000 habitantes, para a microrregi�o
de Sumar�-SP, aproximadamente. As informa��es foram obtidas a partir das fichas de
notifica��o epidemiol�gica de s�filis cong�nita dispon�veis no Sistema Nacional de
Agravos de Notifica��o (Sinan) dos Munic�pios, bem como da Dire��o Regional de
Sa�de de Campinas DIRXII.�10�Tamb�m foram realizadas visitas aos hospitais desses
Munic�pios e busca ativa dos prontu�rios de parturientes e rec�m-nascidos
referentes �s notifica��es do sistema de vigil�ncia epidemiol�gica local e
regional. Foram avaliadas informa��es de tr�s hospitais gerais de pequeno porte
(menos de 70 leitos), entre os quatro existentes nos Munic�pios. Para inclus�o no
estudo, considerou-se caso de s�filis cong�nita aquele notificado segundo os novos
crit�rios do Minist�rio da Sa�de, estabelecidos em 2004. Ademais, os casos
descartados de 2003 e 2004 foram revistos e inclu�dos quando satisfizessem o novo
crit�rio: "Este crit�rio considera caso de s�filis cong�nita: toda crian�a, aborto
ou natimorto de m�e com evid�ncia cl�nica de s�filis e/ou sorologia n�o trepon�mica
reagente para s�filis, com qualquer titula��o, na aus�ncia de teste confirmat�rio
trepon�mico realizado durante o pr�-natal ou no momento do parto ou curetagem, que
n�o tenha sido tratado ou recebido tratamento adequado."11�A principal modifica��o
proposta pelo novo crit�rio foi a de que dever-se-ia notificar todo caso de s�filis
cong�nita; dessa forma, fora extinta a classifica��o de caso presum�vel ou
confirmado, ampliando- se a sensibilidade dos crit�rios de defini��o de caso11�e
dispensando-se a notifica��o de caso descartado. S�o considerados casos de s�filis
cong�nita, para fins de vigil�ncia epidemiol�gica, "...todas as crian�as nascidas
de m�e com s�filis (evid�ncia cl�nica e/ou laboratorial) diagnosticadas durante a
gesta��o, parto ou puerp�rio, e todo indiv�duo menor de 13 anos com suspeita
cl�nica ou epidemiol�gica de s�filis.
A s�filis cong�nita foi analisada como um "evento sentinela", ou seja, que serve �
identifica��o de pontos fr�geis no atendimento e encaminhamento dos
pacientes.3,5,12�Trata-se de uma pr�tica de avalia��o de servi�os de sa�de capaz de
orientar novas interven��es de impacto na qualidade da assist�ncia.

TRATAMENTO

Considerou-se como investiga��o cl�nica e tratamento adequado aqueles preconizados

pelo Minist�rio da Sa�de.6�Para a gestante, recomenda-se a realiza��o de VDRL no
primeiro, no terceiro trimestre e no parto. Quanto ao tratamento, indica-se: uso de
penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM em s�filis prim�ria; na s�filis secund�ria e
latente, repeti��o da dose ap�s uma semana; e na s�filis terci�ria e ignorada,
repeti��o da mesma dose ap�s uma e duas semanas. Para o per�odo neonatal,
considerou-se como investiga��o adequada, al�m da sorologia n�o trepon�mica de
sangue perif�rico, a realiza��o de radiografia de ossos longos e a pun��o lombar de
liquor. Para o tratamento da crian�a com altera��es cl�nicas e/ou sorol�gicas e/ou
radiol�gicas, considerou-se adequado o uso de penicilina cristalina 100.000
UI/Kg/dia EV por dez dias; em casos com altera��es liqu�ricas, 150.000 UI/Kg/dia
por 14 dias; e em crian�as sem altera��es radiol�gicas ou liqu�ricas e com
sorologia negativa, 50.000 UI/Kg dose �nica IM.As vari�veis estudadas foram idade
materna, escolaridade e data da notifica��o; quanto ao pr�-natal, verificou-se o
n�mero de consultas, o trimestre de in�cio, a associa��o com infec��o pelo v�rus da
imunodefici�ncia humana (HIV), a ocasi�o da solicita��o e os resultados das
sorologias, a investiga��o e o tratamento da gestante e dos parceiros; e sobre o
rec�m-nascido, peso ao nascer, sintomas, investiga��o e seguimento cl�nico-
sorol�gico pela rede b�sica de sa�de dos Munic�pios.A infec��o transplacent�ria
pelo�Treponema pallidum�foi identificada pelo teste VDRL, confirmada pelo teste
trepon�mico Fluorescent Treponemal Antibody-absorption IgM (FTA-abs) ou pelo ensaio
imunoenzim�tico (Elisa-IgG) ou, ainda, pelo teste de hemoaglutina��o indireta
[Treponema pallidum�Haemagglutination Test (TPHA)] na gestante, por ocasi�o do
parto. A realiza��o de diferentes tipos de exames condicionou-se a sua
disponibilidade no laborat�rio de refer�ncia. Os rec�m-nascidos foram testados com
o VDRL de sangue perif�rico e de liquor, segundo recomenda��es do Minist�rio da
Sa�de, al�m de investiga��o de ossos longos.
A partir da descri��o do perfil dos casos, foi poss�vel levantar algumas hip�teses
de an�lise e iniciar um conjunto de a��es de interven��o frente a essa situa��o.
�

CONSIDERA��ES FINAIS

Anualmente, 3 milh�es de mulheres d�o � luz no Brasil. Estimativas de 2004 apontam

preval�ncia de s�filis�em 1,6% das mulheres no momento do parto - �aproximadamente
49 mil gestantes e 12 mil nascidos vivos com s�filis, considerando-se uma taxa de
transmiss�o de 25%, de acordo com estimativa da OMS. A�s�filis durante a gravidez�
pode causar aborto, al�m de cegueira, surdez, defici�ncia mental e malforma��es no
feto.
A incid�ncia de s�filis em parturientes � quatro vezes maior que a da infec��o pelo
HIV. � considerada infectada toda gestante que durante o pr�-natal, no momento do
parto ou curetagem apresente evid�ncia cl�nica de s�filis, com teste positivo ou
n�o.
S�filis cong�nita�
A s�filis cong�nita � o resultado da transmiss�o de m�e para filho da
bact�ria�Treponema pallidum. A notifica��o da s�filis tornou-se obrigat�ria em 1986
e deve seguir um dos crit�rios abaixo:
Feto e crian�a nascida morta de m�e com s�filis;
Crian�a com menos de 13 anos com as evid�ncias: teste positivo, teste positivo ap�s
1,5 ano de idade ou teste com �ndices maiores que os da m�e;
Crian�a com menos de 13 anos com teste positivo e evid�ncia da doen�a;
Presen�a de infec��o em placenta, cord�o umbilical e amostra da les�o, bi�psia ou
necropsia de aborto, no beb� ou na crian�a nascida morta.
Com a realiza��o do diagn�stico da s�filis e o tratamento adequado da gestante e do
parceiro durante o pr�-natal, � poss�vel eliminar a s�filis cong�nita, ou seja,
reduzir o agravo para at� 0,5 caso por mil nascidos vivos.

SUM�RIO

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