FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

HISTORIA CLINICA
Yo____________________________estoy de acuerdo con la aplicación de extensiones a
mis pestañas naturales y/o removerlas y retocarlas. Al firmar este acuerdo, doy mi
consentimiento para la aplicación y retirado de las extensiones de pestañas por un
profesional certificado de extensión de pestañas. ____Yo comprendo que hay riesgos
asociados a alergias, además, entiendo que como parte del procedimiento, irritación ocular,
dolor ocular, picazón ocular o molestias. Estoy de acuerdo en que si experimento cualquiera
de estas condiciones médicas con las pestañas sintéticas, me comunicare con el profesional
certificado de Extensión de pestañas y este tendrá que retirar las extensiones de pestañas
de inmediato y consultare a un médico por mi propia cuenta. Entiendo que aunque el
profesional certificado de extensión de pestañas aplique o retire las extensiones de
pestañas utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos de limpieza,
almohadillas de gel, adhesivos, removedores utilizados en el procedimiento pueden irritar
mis ojos y puede requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación
de las extensiones de pestañas. ____ Yo Estoy informando al profesional certificado de
extensión de pestañas de las siguientes condiciones: □ El uso actual de gotas para los ojos
de cualquier tipo, con o sin receta médica □ Actuales alergias o sensibilidad a los
instrumentos, los humos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel para los ojos,
adhesivos y removedores que podrían causar lagrimeo y parpadear en exceso □ Historial de
la claustrofobia □ Historial recurrente de infecciones del conducto lagrimal □ Historial de
resequedad en los ojos □ Historial reciente de Quimioterapia □ Otras condiciones médicas
que prohíban o comprometan la colocación y mantenimiento de extensiones de pestañas.
_____Yo estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis
extensiones de pestañas: - No rimel - No usar gotas para los ojos de ningún tipo - No usar
productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos - Mojarse la zona de los ojos
durante 24 horas después de la aplicación - No teñir o enrizar las extensiones de pestañas -
No halar o frotar constantemente las pestañas sintéticas _____Este acuerdo permanecerá
vigente para este procedimiento y todos los procedimientos futuros realizados por la
profesional certificada en extensión de pestañas. Leí en español y entiendo que este
acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y entendido toda la información
contenida en este acuerdo. Soy mayor de 18 años de edad doy consentimiento al acuerdo
y al tratamiento. Libero a mi técnico, de toda responsabilidad asociada a este
procedimiento, que se realiza con la máxima atención a la seguridad y la correcta aplicación,
utilizando las herramientas y productos que el técnico ha sido profesionalmente entrenado
para usar. No hay garantías para tiempo de duración de la unión de las extensiones de
pestañas. Entiendo las instrucciones del cuidado y pondré de mi parte para mantener mis
extensiones de pestañas. Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vida
de las extensiones de pestañas, como el agua, el contacto con la humedad, condiciones del
clima y actividades que impliquen exposición a altas temperaturas. Al firmar abajo, yo
verifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo con ellos
Paciente;_______________________________________________________
c.c:__________________________
Técnico _______________________________________________________
Fecha:________________________