LAs disfuscioxes SEXUALES

Eusebio Rubio Aunioles

JosÉ DíAI MARTÍNEZ
,_;
RUBIO, E., DIAZ J. ANTOLOGIA DE LA
SEXUALIDAD HUMANA. LAS DISFUNCIONES
SEXUALES. CONAPO. MEXICO, D.F.
1994. pp 203-246

AS DISFUNCIONES sexuales son una serie de síndromes en los que los

L procesos eróticos de la respuesta sexual resultan no deseables para
el individuo o para el grupo social y que se presentan en forma
recurrente y persistente. Se revisan tres sistemas de clasificacián de las
disfunciones sexuales: el de la Asociación Psiquiátrica Americana, el
de la Organización Mundial de la Salud y el de la Asociación Mexicana
para la Salud Sexual.
Con base en este último sistema de clasificación se presenta una
descripción de cada sindrome disfuncional y se dan datos de la fre-
cuencla con la que se observa en la práctica clínica en la ciudad de
México, comparando estos datos con los de la literatura de otros
países, principalmente de Estados Unidos de América.
Revisamos dos síndromes de disfuncián del deseo sexual: el de
deseo se.ual liipoactivo y el de deseo sexual hiperactivo. En la exci-
1,1ció11 sexual se describen los siguientes síndromes: excitación masculina
inhibida, en sus variantes con disfunción eréctil y sin ella, así como
los sindromes de excitación femenina inhibida con sus variantes de
disft111ció11 de la lubricación vaginal, disfunción sexual general y su
forma pura. Las disfunciones del orgasmo son consideradas en los
siguientes síndromes: de eyaculación precoz, de anorgasmia mascu-
lina, de eyaculación retrógrada, de anorgasmia femenina y de insen-
sibilidad orgásmlca. Además se revisan tres síndromes en los que
PRoblEMAS de � SEXUAlidAd • B
2 11
 una respuesta fisiopatológica interfiere con la respuesta sexual: una
contractura muscular refleja en el vaginlsmo, una reacción de angustia
patológica en el síndrome de evitación [oblea y el dolor en los sín-
dromes de dolor sexual.
Se presentan a lo largo de la descripción tablas que relacionan los
factores causales encontrados en los síndromes disfuncionales, de
acuerdo con una clasificación en tres ejes: el de la temporalidad, que
permite discriminar entre disfunciones primarias y secundarias según
el momento de aparición en la vida del individuo; el de globalidad-
situacionalidad, que discrimina el tipo de circunstancias en los que
el síndrome aparece y, la biogenicidad-psicogenicidad, que permite
identificar los niveles de causalidad orgánica y psicológica genera-
dores de disfunción sexual. Se excluyen del trabajo las consideraciones
de diagnóstico diferencial y de tratamiento.

Introducción

LAS DISFUNCIONES sexuales son problemas en el funcionamiento erótico

de las personas que usualmente impiden el desarrollo de una vida
erótica plena, el desarrollo de vínculos eróticos satisfactorios en las
parejas y que, 111uy frecuentemente deterioran la autoimagen y la autoes-
tima de las personas. Sus determinantes pueden encontrarse en una
variedad de niveles de nuestra naturaleza humana, desde nuestra cons-
titución biológica, con los avatares que sobre la misma producen
muchas enfermedades, nuestra naturaleza psicológica, que reclama la
integración armónica de nuestras potencialidades eróticas dentro de la
totalidad de nuestra persona, la naturaleza del vínculo de pareja y el
ambiente social y cultural ante el erotismo.
El trabajo que a continuación presentamos contiene una discusión
1.._ sobre el concepto de disfunción sexual y una consideración sobre
los sistemas de clasificación. El cuerpo del trabajo lo forma una
descripción detallada de cada uno de los síndromes de disfunción sexual,
con una consideración paralela sobre las determinantes de los mismos.
Exclui-
111os de este artículo los aspectos de diagnóstico diferencial y tra-
tamiento,
204 • Eusebio Rubio Auniolss / JosÉ DíAZ MAmÍNE1.
 Las descripciones de los síndromes disfuncionales contienen datos J
obre la frecuencia con la que se observan dichos síndromes. Siempre
que fue posible, incluimos datos sobre la experiencia mexicana. J

El concepto de disfunción sexual

ENUMERAR UNA serie de condiciones que convencionalmente clasifica-
mos corno disfunciones sexuales requiere de una reflexión previa ante
el concepto de disfunción sexual. Muchos autores hacen referencia a
la respuesta fisiológica "normal" para deducir de alú el concepto de
disfunción sexual. Masters, Johnson y Kolodny (1985) definen a la
disfunción sexual como las situaciones que menoscaban las respuestas
físicas ordinarias en la respuesta sexual. En una línea similar Hawton
(1985) agrega el elemento de persistencia para la conceptualización de la
disfunción sexual: una disfunción sexual es el deterioro persistente de los
patrones normales de interés y respuesta sexuales. Hogan (1978) las
define como problemas cognitivos, afectivos o conductuales que impiden
que el individuo o la pareja tenga o disfrute coito satisfactorio y orgasmo.
Stuntz (1988), propone que las disfunciones sexuales son el deterioro
(si la causa es física) o la inhibición (si la causa es psicológica) de
uno o varios aspectos de la sexualidad que impiden la descarga de
tensiones eróticas. Hace ya doce años, el primer autor (Rubio, 1982) usó
la siguiente definición para abordar las disfunciones sexuales: la alteración,
más o menos persistente, de alguno o de todos los eventos que conforman
el ciclo de la respuesta sexual humana. El común denominador de estas
definiciones es la suposición de que existe una forma de funcionamiento
normal, o cuando menos no alterada en la respuesta sexual de las
personas. De manera explícita o implícita, se requiere de un concepto
de normalidad para aplicar estos conceptos de disfuncionalidad.
Esta frecuente referencia a la normalidad de la respuesta sexual
nos enfrenta al problema de la definición de la normalidad en sexua-
lidad, problema que muchos autores prefieren evitar. Por ejemplo,
Hartman y Fithian (1974), dos autores a quien se debe mucho de la
popularidad de las técnicas en terapia sexual no nos ofrecen una
definición del concepto de disfunción sexual no obstante el título de
PnoblEMAS ds ÍA SEXUA[idAd • 2 t) 2
 su libro 'Tratamiento de las Disfunciones Sexuales". La revisión com-
pilada por Lieblum y Rosen (1989), a pesar de contener numerosas
definciones de cada uno de los problemas clasificados como disfunción
sexual, no ofrece una definición para el concepto global de disfun-
ción sexual.
La identificación de un marco de normalidad, o paralelamente, de
una forma de vivencia erótica que no se considera disfuncional es
ineludible ante la consideracion de la existencia de las disfunciones
sexuales. Si este marco no es enunciado en forma explícita, su de-
ducción es posible por exclusión: aquellas cosas no incluidas en las
descripciones de lo disfuncional será lo funcional, o lo normal. El
evitar la descripción de lo normal entre los autores en sexualidad es
una práctica común por las implicaciones moralizantes que la misma
conlleva. Sin embargo, tal como lo señala Reiss (1986), los criterios
de funcionalidad-disfuncionalidad no son permanentes y sí son, por
el contrario, muy dependientes de los cambios en las ideologías pre-
dominantes. De acuerdo con Reiss los criterios de normalidad sexual
son la expresión de las ideologías sexuales prevalecientes en el grupo
social. El mejor ejemplo de esto es la eyaculación precoz que requiere
de un marco ideológico determinado para su conceptualización: el
marco ideológico de igualdad sexual y erótica entre hombres y mujeres
(Reiss, 1986 p. 123). Si el grupo social no reconoce este valor, la
existencia misma del problema de la eyaculación precoz tiene criterios
diferentes para su conceptualización. Por ejemplo, en un texto médico
de principios de siglo (Kisch, 1926) se enuncia la eyaculación precoz
como una de las formas de impotencia: la impotencia por debilidad
irritativa, el criterio que se usa es el de eyacular al contacto con los
genitales de la mujer. Este criterio de eyaculación precoz contrasta en
forma notable con los vigentes en la clínica de hoy en día (Kaplan,
197 4; Perelman, 1980) en los que se requiere, para considerar al
funcionamiento masculino normal, del desarrollo de control voluntario
del reflejo de la eyaculación, cuando éste está ausente, se considera que
el varón tiene eyaculación precoz. Algunos otros elementos de la ideo-
logía sexual determinan también el pensamiento clínico. Por ejemplo,
la emergencia de una ideología erotofílica, es decir, que aprecia el
valor del placer sexual, sustenta planteamientos corno el de Helen
206 • Eusebio Rubio Auniolss / José DíAZ MAnTÍNEZ. 263
Kaplan (1974) quien sin definir explícitamente el concepto de disfun-
ción sexual lo aborda como la situación resultante de un acto sexual
vivido no satisfactoriamente ..
Convencionalmente se ha clasificado en forma separada a ciertos
procesos eróticos que tienen que ver más con la manera de obtener
las respuestas sexuales que con la respuesta sexual propiamente dicha.
Cuando la persona busca sus respuestas sexuales con estímulos no
aceptados por la mayoría no se habla de disfunción sexual, sino de
parafilias. Preferimos conservar esta convención y reducir el concepto
de disfunciones a los procesos eróticos que tienen que ver con el
funcionamiento corporal de la persona. Para una consideración sobre
los problemas del erotismo clasificados como parafilias remitimos al
lector al capítulo pertinente en esta misma obra.
La naturaleza de las disfunciones sexuales merece también una
consideración de tipo general. Antes de que los trabajos de Masters
y Johnson (1966, 1970) hicieran que la atención a los problemas de .J
disfunción sexual adquiriera el "estatus" de problema con un trata-
miento específico aceptado, los problemas como la falta de erección
persistente o la ausencia de orgasmo en la mujer eran conceptualizados
como síntomas pertenecientes a otras enfermedades. Posteriormente,
las disfunciones sexuales adquirieron la categoría de entidades clínicas
(Rubio, 1982). El Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación
Psiquiátrica Americana, en su tercera edición conocida corno DSM
III (American Psychiatric Association, 1980) presenta por primera vez
las disfunciones sexuales corno una sección de trastornos aparte. La
implicación de que se trataba de trastornos objeto de clasificación por
su propio derecho era clara pero como señalan Ka plan y Sadok ( 1985),
la presentación clínica de esos síndromes con poca frecuencia ocurre
en forma aislada de otros síndromes psiquiátricos. El concepto de
síndrome es de vital importancia aquí. En la versión revisada de este
mismo manual (DSM III-R) (American Psychiatric Association, 1987)
se entiende por síndrome el conjunto de síntomas que aparecen juntos
y que configuran un estado reconocible. El término síndrome es menos
específico que el de trastorno o enfermedad. El término enfermedad por
lo general implica una etiología o un proceso fisiopatológico específico.
En en el caso de los síndromes, es común que los procesos causales
PnoblEMAs ds IA sEXuAlidAd • 264
''-...-

(etiopatogénicos) no sean específicos, es decir, que un conjunto de

síntomas que se observan en dos personas diferentes tengan dos tipos de
causas diferentes. Las disfunciones sexuales, tal como se describen en
este trabajo, deben ser entendidas como síndromes, ya que, como se
verá, la multitud de procesos etiopatogénicos que las generan hacen
imposible el hablar de enfermedades propiamente dichas.
La experiencia clínica de los autores nos ha llevado a proponer que
existen cuatro características presentes en todas las disfunciones sexuales:

1) se trata de procesos de naturaleza erótica. Por erotismo enten-

demos a los procesos humanos en tomo al apetito por la excitación
sexual, la excitación misma y el orgasmo, sus resultantes en la
calidad placentera de esas vivencias humanas, así como las cons-
trucciones mentales alrededor de estas experiencias. Convencional-
mente limitamos el concepto de disfunción sexual a aquellos procesos
eróticos que tienen que ver con el funcionamiento del cuerpo, es
decir, en los que se "activan" o se desean activar los procesos de
la respuesta sexual;
2) son procesos que se consideran indeseables, es decir, existe
acuerdo entre los miembros de una sociedad (o cuando menos
entre los miembros de esa sociedad que elaboran las clasificaciones
de salud), en que sería más deseable que las personas no vivieran
sus procesos eróticos con las características de las disfunciones
sexuales (por ejemplo sin orgasmos), en cuyo enunciamiento, des-
cripción e intentos por tratarlos existe una afirmación sustentada
en una ideología;
3) son procesos que se presentan en forma recurrente y persistente
en la vida erótica de las personas y,
4) se presentan en la práctica clínica en forma de síndromes, es
decir, se presentan corno un grupo de síntomas que permite la
identificación de grupos de personas con síntomas similares, pero
no permite la identificación del tipo de causas que las determinan.
Por ello, definimos a las disfunciones sexuales como una serie de
síndromes en los que los procesos eróticos de la respuesta sexual
resultan no deseables para el individuo o para el grupo social y
que se presentan en forma recurrente y persistente ..
208 • Eusebio Rubio Auniolss / JosÉ ÜÍAZ MA11TÍNEZ 265
 Clasificación de los síndromes de disfunción sexual
EXISTEN DIVERSAS clasificaciones de los síndromes de disfunción se-
xual, situación que revela la circunstancia actual entre los clínicos: a
pesar de que existe un reconocimiento generalizado de que las dis-
funciones sexuales existen como síndromes clínicos, su naturaleza y
categorización está aun es discusión. Un elemento conceptual impor-
tante en el punto de las clasificaciones es el modelo de funcionamiento
sexual que se utilice para la conceptualización de las disfunciones: la
disfunción reclama una conceptualización de la función. Así, cuando
la forma de conceptualización más difundida era la que Bancroft
(1983) denominó modelo unidimensional de la respuesta sexual hu-
mana, las clasificaciones de la disfunción sexual eran consecuentemente
unidimensionales: frigidez en la mujer, impotencia en el hombre. Hace
unos 40 años era común que estos dos términos englobaran la variedad
de problemas que pueden presentarse en el área de la funcionalidad
sexual (Hawton, 1985). Hoy en día existe acuerdo en que la vivencia
erótica no es el resultado de un sólo tipo de procesos fisiológicos sino
que la multidirnensionalidad es una mejor forma de conceptualizar la
respuesta sexual (Bancroft, 1983).
Hclen Kaplan, una psiquiatra norteamericana que se ha dedicado
en forma extensa al tratamiento de las personas con disfunciones
sexuales, es quien ha recibido el crédito por la formulación multidi-
rnensional de la respuesta sexual y la consecuente conceptualización
de los problemas de disfunciones sexuales con base en su modelo
J
trifásico de respuesta sexual: deseo, excitación y orgasmo (Kaplan,
1979). En este modelo, cada uno de estas respuestas psicofisiológicas
son entendidas como relativamente independientes, a diferencia de las
conccptualizaciones unidimensionales en las que el supuesto de que
el orgasmo es una consecuencia, una continuación de la excitación
sexual. Aunque la manera de conccptualizar la respuesta sexual pro-
puesta por Hclcn Kaplan seguramente no será el modelo definitivo
(ver por ejemplo Bancroft, 1983 y las consideraciones al respecto
hechas en el artículo sobre fisiología erótica en esta misma obra), el
impacto que este modelo ha tenido en las clasificaciones de las dis-
funciones sexuales es muy grande. Para 1980 la Asociación Psiquiá-
PRoblEMAs ds 1A SEXUAlidAd • 266 .
 trica Americana en su Manual de Diagnóstico y Estadística (tercera
edición, DSM III) (American Psychiatric Association, 1980), considera
las disfunciones sexuales como disfunciones del deseo, de la ex-
citación y del orgasmo. La conceptualización trifásica de las disfun-
ciones aparece también en la edición revisada de ese manual (DSM
III R) (American Psychiatric Association, 1987) y que reproducimos en
el cuadro l.

1 CUADRO
. "-
CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES DE LA
ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA SEGÚN EL MANUAL
DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
TERCERA EDICIÓN REVISADA (DSM-III-R), (1988)

(302.71) Deseo sexual inhibido (o hipoac.ivo)

(302.79) Trastorno por aversión al sexo

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

(302.72) Trastorno de la excitación sexual en la

mujer
(302.72) Trastorno de la erección en el hombre

TRASTORNOS DEL ORGASMO

(302.73) Disfunción orgá.smica femenina

(302.74) Disfunción orgásmica masculina
(302.75) Eyaculación precoz

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR

(302.76) Dispareunia
(306.51) Vaginismo
(302.70) Disfunción sexual no especificada

OTROS TRASTORNOS SEXUALES

(302.90) Trastornos sexuales no especificados

21 O • Eusebio Rubio Aoniolss I José DíAL MARTÍNEZ

267
 La Organización Mundial de la Salud ha reconocido también los
síndromes de disfunción sexual, dentro del capítulo V de la Clasifi-
cación Internacional de Enfermedades en su Décima Revisión (CIE-10).
(Organización Mundial de la Salud, 1992). Algunas de las conside-
raciones del modelo de Kaplan aparecen en esta clasificación. La
misma la reproducimos en el cuadro 2.
En México el trabajo profesional en el tratamiento de los problemas
de disfunción sexual tiene relativamente pocos años. El grupo de la
Asociación Mexicana de Sexología publicó hace algunos años una
colección de trabajos sobre disfunciones sexuales y su tratamiento
(Monroy, 1986), aunque en ese libro no existe una propuesta concreta
de clasificación. El grupo del Instituto Mexicano de Sexología ha
dedicado parte de sus esfuerzos al tratamiento de problemas de dis-
función sexual y su sistema de clasificación, derivado de una extención
unidimensional del modelo de Masters y Johnson (1966), puede ser
consultado en el libro que resume estas experiencias (Álvarez-Gayou,
Sánchez y Delfín, 1986).
En nuestro gn1po, la Asociación Mexicana para la Salud Sexual,
A.C. (AMSSAC), hemos desarrollado un sistema de clasificación que
integra las experiencias clínicas de atención institucional a más de
500 pacientes, que han sido atendidos en la Clínica de Salud Sexual
para personas con recursos económicos limitados, con la experiencia
clínica individual fuera de la Institución de sus miembros. La Clasi-
ficación AMSSAC intenta utilizar los mismos términos usados por las
clasificaciones internacionales, para tratar de reducir la confusión de-
rivada de la existencia de diversos sistemas de clasificación, y utiliza
la conceptualización trifásica de Kaplan (1979) para ordenar la línea
de pensamiento. Sin embargo, 'se distingc de los otros sistemas de
clasificación en que:

a) integra la propuesta de Bancroft (1983), en el sentido de que

los fenómenos de la excitación sexual parecen tener tres niveles:
uno genital ( el de las respuestas genitales de erección peneana y
lubricación vaginal), otro central (manifestado sobre todo por la
sensación subjetiva de excitación), y otro que incluye los cambios
fisiológicos extragenitales; esta distinción es particularmente clara
P11oblEMAS ds IA SEXUAlidAc 2 68
 CUADRO 2
DfCI.'.fA. zrvtsrox DEL--\ CL-\SITTC.--\CIÓ!\' INTERt'-ACIONAL DE L-\S
ENFERJvfEDADES. (CIE-10), (ORGAA1ZACIÓN 1--fill,'DIAL
DE LA SA,LUD. 1992). CAPÍTULO V (F): TRASTORNOS ME1'.1TALES
Y DEL CO:\fPORTA.:\f1Et-..1TO

F52. DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGÁNICO

F52.0 - Ausencia o pérdida del deseo sexual

Incluye: Frigidez
Trastorno hipoactivo del deseo sexual

F52.l - Rechazo o ausencia del placer sexual

F52.10 Rechazo sexual

F52.l l Ausencia del placer sexual

F52 .2 - Fracaso de la respuesta genital

En los hombres: disfunción pam la erección
En las mujeres: disfunción para la lubricación
Incluye: Impotencia psicógena
Trastornos de la erección
Trastorno del estímulo sexual en la mujer

F52.3 - Disfunción orgásmica

Incluye: Anorgasmia psicógena
Inhibición orgásmica

F52.4 - Eyaculación precoz

F52.5 - Vaginismo no org.inico

Incluye: Vaginismo psicógcno

F52.6 - Disparcunia no orgánica

Incluye: Disparcunia psicógcna

F52.7 - Impulso sexual excesivo

Incluye: Ninfomanía
Satiriasis

F52.8 - Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedad o trastornos orgánicos

F52.9 - Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastomo orgánico

'---·
2 1 2 • Eusebio Rubio Auniolas I Josr DiAZ MARTÍNEl 269
 en los problemas de excitación en donde consideramos la existencia
de síndromes de excitación inhibida sin respuesta genital inhibida;
b) incluye los problemas derivados del aumento en el deseo sexual,
excluido del DSM III R, porque en esos casos siempre es posible
encontrar una enfermedad causante de la disfunción sexual, sin
embargo, como la propuesta de clasificación es en un nivel sin-
drornático, pensamos que debe estar incluida en ella,
e) Incluye una categoría de problemas usualmente clasificados
como "otras disfunciones", identificando un factor común entre
ellas: la presencia de algún proceso fisiopatológico que interfiere
con los reflejos de la respuesta sexual (contracción muscular en
el vaginismo, dolor en el caso de las dispareunias, angustia pato-
lógica en el caso de los síndromes de evitación que, por otro lado,
son erróneamente considerados co1110 problemas del deseo sexual
en otras clasificaciones).

El cuadro 3 presenta la Clasificación AMSSAC de las disfunciones

sexuales.

Descripción de los síndromes de disfunción sexual

A CONTINUACIÓN presentarnos las descripciones de los síndromes de

disfunción sexual. Las descripciones usadas están construidas con los
componentes de los síndromes reportados en la literatura, muchos de J
ellos han sido traducidos en criterios diagnósticos (vgr. American
Psychiatric Association, 1987); sin embargo, en ocasiones haremos
referencia a puntos de vista expresados en la literatura al respecto o
a la opinión basada en la práctica clínica de los autores. Junto con
cada descripción haremos un resumen de los datos disponibles respecto
a la frecuencia con la que se presenta cada problema,
No contarnos con datos epidemiológicos firmes respecto a la in-
cidencia de estos problemas en México. Los datos de prevalencia pro-
vienen de la literatura extranjera. Sin embargo, el trabajo realizado
en la Asociación Mexicana para la Salud Sexual en los seis últimos
años permite conocer la frecuencia relativa con la que se presentan
PnoblEMAS ds 1A SEXUAlidAd • 27o
 CUADRO 3
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA
ASOCIACIÓN MEXICANA PARA LA SALUD SEXUAL (CLASIFICACIÓN
AMSSAC)

1. Disfunciones del deseo sexual

a) Síndrome del deseo sexual hipoactivo

b) Síndrome de deseo sexual hipcractivo

2. Disfunciones de la excitación sexual

a) Síndrome de excitación masculina inhibida
a.l) con disfunción eréctil
a.2) sin disfunción eréctil
b) Síndrome de excitación femenina inhibida
b.l) con disfunción de la lubricación vaginal
b .2) con disfunción sexual general ( deseo hipoactivo y
anorgasmia)
''-- b.3) sin disfunción de lubricación

3. Disfunciones del orgasmo

a) Síndrome de eyaculación precoz o de control ineficiente del

reflejo cyaculatorio
b) Síndrome de anorgasmia masculina
e) Síndrome de eyaculación retrógrada
d) síndrome de anorgasmia femenina
e) síndrome de insensibilidad orgásmica

4. Disfunciones causadas por respuestas fisiopatológicas no propias de los procesos

eróticos que interfieren con la respuesta sexual

a) Síndrome del vaginisrno

b) Síndromes de evitación íóbica de la experiencia erótica
e) Síndromes dolorosos durante la experiencia erótica (Dispareunia)

estos síndromes disfuncionales en una clínica de salud sexual. La

\ Clínica de Salud Sexual AMSSAC es un lugar donde se concentran las
personas referidas por diversas fuentes y por lo tanto, no podernos
generalizar nuestros datos. No obstante, se puede obtener una pano-
rámica de la frecuencia relativa con la que las personas atendidas por
la Clínica de Salud Sexual (población urbana de la ciudad de México,
2 14 • Eusrbio Rubio Auniolrs I Iosú DiAZ MAnTÍNEZ 271
con ingresos familiares inferiores a tres salarios mínimos al mes), a
partir de los datos publicados por González ( 1993). La figura 1 contiene
la proporción de diagnósticos de disfunción realizados a 138 hombres, _)
las disfunciones sexuales más frecuentemente observadas fueron: la
excitación masculina inhibida, la eyaculación precoz y el deseo hi-
poactivo. En la figura 2 observamos los datos correspondientes a 57
mujeres evaluadas durante el mismo periodo, la anorgasmia femenina
fue el diagnóstico más frecuentemente realizado, seguido por la ex-
citación inhibida y el deseo hipoactivo.

Temporalidad y globalidad-situacionalidad en los síndromes

de disfunción sexual.

Los síndromes de disfunción sexual pueden presentarse de diversas

maneras, de acuerdo con los criterios de temporalidad(¿ Cuándo aparece
la disfunción sexual en el marco de la vida de la persona?) y de J
globalidad-situacionalidad (¿En qué circunstancias de presenta la dis-
función'r). El trabajo en la Asociación Mexicana para la Salud Sexual
ha permitido documentar cómo los síndromes disfuncionales de hecho
aparecen como grupos de problemas clínicamente muy diferentes cuan-
do se les clasifica con base en estos dos criterios (Díaz y González,
l 993a, 1993b ). La temporalidad se clasifica en primaria, cuando la J
disfunción ha estado presente durante toda la vida del individuo (lla-
mada disfunción sexual de por vida en el DSM III-R); se denomina
secundaria cuando el problema aparece después de un periodo de
funcionamiento normal. La globalidad-situacionalidad se refiere al
tipo de circunstancias que rodea la aparición de la disfunción, usando
las siguientes conve-icioncs: un síndrome de disfunción sexual global
es aquel que se presenta en todas las circunstancias de la vida del
individuo, en las que se esperaría una respuesta sexual y ésta se
encuentra ausente, un síndrorne de disfunción sexual parcial se refiere
al tipo de afectación de la funcionalidad en el que las respuestas
sexuales se encuentran presentes en la vivencia autocrática, pero dificul-
tadas o ausentes en la experiencia interpersonal; por último la situacio-
nulidad puede ser 111uy especifica, en cuyo caso se habla de un síndro-
me de disfunción sexual selectivo, en el que la disfunción sexual
J
PRob[EMAS de (A SEXUAlidAd • 2 J 5
?72
 --------·------------------
35%]
30%
25%
'--·
20o/o
15%
10%
5%'
O%LJ..----'·�'-���.--.���--�-�--'���---
'-. '��---Deseo Deseo Excitación Síndrome Eyaculncíón Anorgasmia
hipoacrlvo hipcractivo masculina de, evitación precoz masculina
inhibida fóbica

Figura 1. Diagnósticos de disfunción sexual.

aparece sólo ante determinada circunstancia, siendo la variación en

pareja el más frecuente motivo de selectividad. La identificación de
estas categorías facilita el trabajo diagnóstico. Las causas que han
sido identificadas en el trabajo clínico de nuestra institución, así como
las reportadas en la literatura especializada, se encuentran relacionadas
en las tablas que llevan el título de "Relación de procesos etiopato-
génicos en función de los ejes de temporalidad y globalidad", que
para cada uno del los principales síndromes de disfunción sexual
presentamos adelante. Las causas están agrupadas por tipo de proceso
involucrado: biogénicos en los que la identificación de un proceso
orgánico es posible y psicogénicos, en los que las presencia de proce-
sos psicológicos que interfieren con la respuesta sexual es la más
evidente.

Disfunciones del deseo sexual

Síndrome de deseo sexual hipoactivo

'-- Desde finales de la década de los setenta, las propuestas encabezadas

por Harold Lief (1977) y Hclen Kaplan (1979) han encontrado eco
en la formulación de este diagnóstico. No obstante su aceptación, los
criterios para su diagnóstico son los que con mayor frecuencia reclaman
de quien lo hace de 'Juicio clínico". El DSM-III-R pide, para elaborar
este diagnóstico, que la persona tenga ausencia o pobreza de fantasías
2 1 6 • Eusebio Rubio Auniolrs I José DíAZ MARTÍNEZ
 .10.00%,

25
0...0Q0�

15.00%
%¡ J
1
f 71
!0.00% i 1 '

� :: 1 [ ' 1 __:-:::::::_:-'---_._-'----'-"""'-'---'-'----'--'-"---',;,._-'·-¡'-'-.J..-;..-"--'
Deseo Vaginismo Excitación Síndrome de Anorgasrnia Sfudromcs
hipoactivo inhibida evitación femenina dolorosos
f6bica

Figura 2. Diagnósticos de disfunción sexual, (N = 57 mujeres).

y de deseos de actividad sexuales, aunque recomienda que el clínico

tenga en cuenta los factores que modifican la aparición de éstos: edad,
sexo y contexto de la vida del individuo (American Psychiatric As-
sociation, 1987). Para Rosen y Lieblum (1988) las complejidades de
este diagnóstico radican en que a la manifestación objetiva del deseo
sexual (en actividad sexual medida en frecuencia, a la semana, por
ejemplo) hay que agregarle el componente subjetivo: en unos casos _)
la falta de deseo se manifiesta por una falla en el iniciar la actividad
sexual, mientras que en otros lo típico es la carencia de interés en las
aproximaciones del o la compañera. El elemento subjetivo al que
Rosen y Lieblum hacen referencia nos parece un criterio clínico esen- J
cial: el síndrome se refiere a la ausencia o disminución de ganas de
tener una experiencia erótica.
Las difi.cul ta des en la conceptualización de este síndrome contrastan
con la frecuencia con la que se reporta co1110 motivo de consulta en
la práctica de la terapia sexual. En la clínica el diagnóstico se hace
con facilidad cuando la persona que consulta se ha percatado de un
cambio significativo (para ella) en su nivel de deseo sexual. Si bien el
criterio de frecuencia de actividad sexual es útil, éste debe ser siempre
usado en el contexto de una evaluación más general: alguien puede
tener niveles altos de actividad sexual sin, en realidad, desearlo nunca.
Además de la actividad sexual es importante tomar en cuenta la fre-
cuencia con la que la misma se inicia, la frecuencia con la que se
tienen pensamientos y fantasías acerca de la actividad erótica e in-
vestigar los niveles de deseo para otras formas de expresión erótica
como la autoestimulación. _)
PnoblEMAS dr IA sEXuAlidAd · 274
 1 TABLA
SÍNDROME DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO RELACIÓN DE
PROCESOS ETIOPATOGÉNJCOS EN FUNCIÓN DE LOS EJES DE
TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD
''----

Primario Global Biogénico Baja producción de testosterona.

Disgcnccia o /vgcncia Gonadal.
Criptorquidca bilateral.
Hi pcrp 1,J lactincmia.
Enfermedades sistémicas
(Cáncer y desnutrición).
Resección quirúrgica gonadal.
Psicogénico Psicosis autistas.
Trastornos esquizofrénicos juveniles.
Trastornos graves de personalidad.
Condicionamiento cultural.
Parcial Biogénico Adenomas productores de prolactin.a.
Psicogénico Trastornos graves de personalidad.
Identidad psicosexual difusa.
Conflictos de identificación con las
''- figuras parentales.
Selectivo Biogénico Adenomas productores de prolactina.
Psicogénico ConJ1ictos en dinámica de pareja.
Conflictos cdípicos.
Conflictos con la intimidad.
Aprendizaje familiar-cultural.
Relación cxtrarnarital.
Secundario Global Biogénico Trastorno afectivo (depresión mayor o distirnia).
Trastorno de ansiedad grave.

Independientemente de las dificultades de conceptualización, el

diagnóstico de síndrome de deseo sexual hipoactivo es frecuente. En
dos series de pacientes, LoPiccolo y Fricdman (1988) reportan que,
de 1974 a 1976, aproximadamente el 36 por ciento de las parejas
evaluadas en su centro en Stony Brook, Nueva York, presentó ese
síndrome; para 1982, la proporción se incrementó a 55 por ciento.
Esta proporción, en términos generales pennanece constante en los
datos de diversos centros: 40 por ciento en la serie de Rosen y Lieblum
(1988). En series de pacientes, en México, hemos encontrado cifras
algo menores pero significativas: entre L36 pacientes con diagnóstico
2 1 8 • EusEbio Rubio Aoniolss / JosÉ DíAZ MARTÍNEZ 275
TABLA l (Cont.) _
Baja producción de testosterona.
Alteración del metabolismo de testosterona.
Espironolactona, Narcóticos. Sedantes.
Alcohol. Progeslágcnos. Algunos antidepresivos.
Algunas enfermedades sistémicas.
Desnutrición.
Psicogénico Trastornos psicóticos de inicio tardío.
Trastornos graves de personalidad.
Antecedente de abuso sexual o violencia
sexual o física.
Evitación de estímulos y fantasías.
Parcial Biogénico Alcohol. Sedantes.
Psicogénico Trastornos psicóticos de inicio tardío.
Trastorno paranoide celotípico.
Trastorno grave de personalidad.
Desintegración relativa de erotismo.
Perder la compensación al conflicto ante
el placer (esterilización).
Selectivo Biogénico No se conoce factor causal.
Psicogénico Con nieto en dinámica de pareja.
Conflicto con la intimidad.
Conflictos edípicos reactivados. J
Relación extramarital.

de disfunción sexual, el 23 por ciento tuvo el diagnóstico de deseo sexual

hipoactivo (Rubio y Covian, 1991), González (1993) encontró este diag-
...)
nóstico en el 27 por ciento de los hombres y el 29 por ciento de mujeres
en la serie de 195 pacientes que reportó recientemente.
Es pertinente notar que todas las cifras anteriores se refieren a
poblaciones clínicas, es decir, personas que asisten a centros para
ayuda de problemas sexuales. Los estimados de prevalencia no son
conocidos en el medio mexicano y en otros países se cuenta con
información fragmentaria. Nathan (1986) ha estimado la prevalencia
en la población general norteamericana con base en 22 reportes de

...)
 TABLA 2
SÍNDROMES DE EXCITACIÓN SEXUAL INHIBIDA (EN HOMBRES
Y MUJERES) RELACIÓN DE PROCESOS ETIOPATOGÉNICOS EN
FUNCIÓN DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD

Primario Global Biogénico Falla de túnica albugínea.

Deficiente vascularización (arrecia de arterias
ileacas internas y pudendas).
Corto circuito arteriovenoso local.
Lesiones medulares sacras.
Lesiones de nervio pélvico/pudendo.
Baja producción de testosterona.
Prolactinomas.
Deficiencias estrogénicas en mujeres.
Estradiol elevado en hombres.
Psicogénico Bloqueo psicológico o cultural para
experimentar sensaciones excitantes.
Parcial Bingénico Corto circuito en bifurcación ilcaca
(Sfndromc de secuestro sanguíneo).
Atrccia de arterias ileacas.
Pro lactin o mas
Psico génico Conflictos con la identificación psicosexual.
Conflicto con dar y recibir placer.
Conflictos edípicos.
Preferencia de aulocrotismo.
Comunicación erótica ineficaz.
Selectivo Biogénicc Deficiencia de testosterona.
Psicogénico Conílictos en la dinámica de pareja.
Conflicto para recibir placer de la pareja.
Cont1icto edípico.
Secundario Global Biogénico Vasculopatía diabética, alcohólica,
asteriocsclerosis. Vasculitis.
Neumpatía diabética y alcohólica.

conducta sexual entre la población general, su estimado de prevalencia

para deseo sexual hipoactivo es del 1 al 15 por ciento para hombres y
del 1 al 35 por ciento para mujeres.
Consideraciones sobre etiología. El síndrome de deseo sexual
hipoactivo representa uno de las condiciones con mayor variabilidad
de procesos causales. Dos condiciones, sin embargo, resaltan por su
frecuencia en la práctica clínica:
220 • Eusebio Rubio Auniolrs / José DíAZ MARTÍNEZ 277
TABLA 2 (Cont.)
Fugas venosa. Lesiones en túnica albugínea.
Lesiones y tumoraciones medulares.
Esclerosis múltiple y amiotrófica.
Deficiencia vitamínica/desnutrición.
Hipocstrogenismo. Hipotiroidismo.
Hipopituitarismo. Hipcrcortisisrno.
Bctabloqucadorcs adrenérgicos.
Antihipcrtensivos. Antihistamínicos.
Neurolépticos. Antidcpresi vos tricíclicos.
Anticolinérgicos. Narcóticos. Alcohol
Nicotina.
Psicogénico Angustia anticipatoria,
Sentimientos de culpa/minusvalía.
Parcial Biogénico Síndrome de secuestro sanguíneo.
Hipcrprolnctincmia. Deficiencia Testosterona
Psicogénico Angustia anticipatoriu.
Actitud de auto-observación.
Desconexión erótica,
Pareja muy demandante.
Sentimientos de culpa ( en pareja).
Trauma de experiencias sexuales previas.

Selectivo Biogénico Síndrome de secuestro sanguíneo. Deficiencia

Testosterona. Hipcrplolactincmia. J
Psicogénieo Conflictos en dinámica de pareja.
Ambivalencia. Sentimientos de Culpa.
Temor al rechazo. Pareja demandante.
Anti erotismo.
Infidelidad real o figurada.

a) cuando el síndrome de deseo sexual hipoactivo se presenta en

forma secundaria y global (es decir, de aparición posterior a un
periodo de funcionamiento normal y que afecta cualquier forma
de expresión de deseo sexual ante todas las personas), la frecuencia
J
con la que el síndrome es, en realidad, parte de un trastorno
afectivo, corno la enfermedad depresiva es notable;
PíloO[EMAS ds � SEXUA[idAd • . 2. 7 g
 TABLA 3
SÍNDROME DE EY AClJLACIÓN PRECOZ RELACIÓN DE
PROCESOS ETIOPATOGÉNICOS EN FUNCIÓN DE LOS EJES
DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD

Primaria Global Biogénico Enfermedades desmielizantes/polio.

'-.,-

Psicogénico Falla Je desarrollo del erotismo.

'---· Reflejo orgásmico mal integrado por pobre

reconocimiento de sensaciones.
Conflicto para experimentar placer.
- Parcial Biogénico Se desconoce un factor causal.
Psicogénico Angustia anticipatoriafdesempeño
Bloqueo de percepción de sensaciones
durante el acto sexual en pae] a.
·�- Conflicto con la intimidad.
Conflicto cdípico.
Selectivo Biogénico Se desconoce un factor causal.
Psicogénico Conflicto de dinámica de pareja.
Conflicto con intimidad de pareja.
Conflicto edípico.
Infidelidad real o figurada.
Secundaria Global Biogénico Deficiente aporte arterial.
Prostatitis/epid id irni l. is/ uretritis.
Ncuropatfa diabética y alcohólica.
Fármacos alfa-adrcnérgícos.
Psicogénico Vivencia culpígcna del placer.
Infidelidad real o sospechada.

'-
Parcial Biogénico Se desconoce factor causal.
Psicogénico Reactivación de conflicto cdípico.
Trastorno en identificación psicosexual.
Conflicto con el placer en pareja.
Conflicto con la intimidad.
Selectivo Biogénico Se desconoce factor causal.

,_ Ps icogénico Conflicto de dinámica de pareja.

Reactivación de conflicto cdípico.
Conflicto con intimidad de pareja.
Infidelidad/temor a I abandono.

222 • Eusebio Rubio Auniolrs f José Díaz MARTÍNEZ

27'.]
 b) cuando el síndrome de deseo hipoactivo se presenta en forma
secundaria y selectiva (con una persona en particular), la frecuencia
con la que los conflictos de la pareja se traducen están detrás del
síndrome disfuncional sexual y es muy alta. La discusión sobre
la existencia de un trastorno de deseo sexual inhibido, propiamente
dicho, aun continúa, pues casi siempre es posible encontrar otros
trastornos que explican el síndrome, Schrcincr-Engel y Schiavi
(J 986) pudieron encontar un grupo de personas con ausencia o
bajo deseo sexual sin ningún otro diagnóstico psiquiátrico o médico
al momento de la evaluación, específicamente los pacientes eva-
luados por estos autores no cursaban con episodio depresivo, sin
embargo, cuando las historias de estos pacientes fueron analizadas -J
se encontró una muy alta frecuencia de diagnóstico previo de
depresión. La tabla l presenta un resumen de las causas observadas
en este síudromc en la experiencia clínica de nuestra Institución.

Síndrome de deseo sexual hiperactivo

El problema de definición conceptual en este síndrome es aún

más agudo que en el caso del deseo hipoactivo. Mucho tiene que
ver en este problema el compromiso ideológico de los terapeutas
con la ideología erotofflica: si se acepta como positiva la experiencia .J

erótica, no resulta fácil sustentar que demasiado de lo bueno es malo.

Sin embargo, el reconocimiento de personas con patrones de conducta
sexual que rige la vida del individuo por encima de cualquier otra
,,,
consideración es antigua: ya en el clásico texto de Krafft-Ebbing
(1965), hace más de cien años, describe esta condición en la que el
apetito sexual "permea todos los pensamientos y sentimientos, sin dejar
a la persona ningún otro fin en su vida" (pp 70- 71). Después de muchos j

años en el que la consideración de este problema estuvo notoriamente

ausente en las enumeraciones de los problemas de funcionamiento J
sexual, la atención de los profesionales se ha centrado de nuevo en
definir este problema, en gran medida a partir de la aparición de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (por ejemplo, Quadland,
1985). Si bien la existencia del problema ya no está en discusión, si
lo está la forma de denominarlo. Diversos términos se han propuesto
PnoblEMAS de lA SEXUAlidAd • ,'2 >
280
 TABLA 4
SÍNDROMES DE INHIBICIÓN DEL ORGASMO MASCULINO Y
FEMENINO RELACIÓN DE PROCESOS ETIOPATOGÉNICOS EN
FUNCIÓN DE LOS EJES DE TEMPORALIDAD Y GLOBALIDAD
Primaria Global Biogénico Disgcnccia de nervios pélvicos.
Sección traumática a temprana edad.
\..._,.
Psicogénieo Falta de desarrollo del erotismo.
Conflicto ante la autoexploración y la
percepción del placer.
Sobrecontrol en acto sexual/incapacidad para
abandonarse a sensaciones.
Parcial Biogénico Se desconoce factor causal.
Psicogénico Conflicto ante dar y sentir placer.
Conflicto de autoestima o culpa.
Agresión pasiva hacia la pareja.
Angustia de desempeño. Auto-observación
Mala comunicación erótica.
Incapacidad de abandonarse con pareja.
Selectivo Biogénico Se desconoce factor causal.
Psicogénico Conflicto cdípico.
Conflicto en dinámica de pareja.
Agresión pasiva hacia la pareja.
'\.._,
Mala comunicación erótica/angustia de
desempeño/auto observación.
Infidelidad.
Secundario Global Biogénico Depresión. Estrés crónico.
Ansiolíticos. Antidepresivos serotoninérgicos.
Tioridacina.
Ncuropatías diabética y alcohólica.

para denominar este síndrome: en el pasado, don juanismo, ninfoma-

nía, satiriasis, eran términos usados difusamente para denominar esta
condición; en la reciente reaparición del interés por el síndrome: com-
pulsividad sexual (Quadland, 1985), hiperscxualidad, hiperfilia (Mo-
ney, 1978) y, más recientemente, adicción sexual (Goodman, 1992).
La característica más notable del síndrome es la presencia de un deseo
sexual tan frecuente e intenso que la búsqueda de su satisfacción
interfiere con otras actividades vitales del individuo. El síndrome se
identifica fácilmente ante la imposiblidad del individuo de controlar
224 • Eusebio Rubio Auniolrs / José ÜÍAZ MARTÍNEZ 281.
 ..._)

I'_ABLA 4 ( Cont.)

Traumatismo quirúrgico (cirugír pélvica o

medular).
Lesiones raquídeas inferiores.
Ncuropatías dcsmiclinizantcs.
Psicogénico Auto-observación obsesiva.
Conflicto de autoestima/autoca, tigo
(sentimientos de culpa).
Dcscornpensación de conflicto para
experimentar placer.
Parcial Biogénico Se desconoce factor causal.

Psicogénico Auto-observación obsesiva en pareja.

Comunicación erótica ineficaz.
Conflicto de autoestima/autocastigo
(culpa) frente a otro(a).
Dcscompensación de conflicto para
experimentar placer en compañía.
Selectivo Biogénico Se desconoce factor causal.

Psicogénico Conflicto de din.ímica de parej.i.

Conflicto de autocstima/autccastigo
desencadenados por la pareja.
Auto-observación obsesiva/angustia.
Dcscompcnsación de conflicto para
experimentar placer con la pareja.
Infidelidad real o figurada.
Reactivación de conflictos cdípicos.

su actividad sexual. Como en los otros casos de disfunción sexual,

existen varias condiciones que pueden manifestarse con este síndrome,
notoriamente la aparición de un episodio maniaco, En otras ocasiones,
el trastorno de base es más bien un problema de personalidad como el
trastorno límite de personalidad. La discusión reciente tiene que ver con
la definición de un trastorno de base que se caracteriza por un patrón
adictivo a la conducta sexual. Goodrnan (1992) ha propuesto que la
clasificación de dicho trastorno es posible y que sus características
fundamentales son:
 TABLA 5
SÍNDROME DE VAGINISMO RELACIÓN DE PROCESOS
ETIOPATOGÉNICOS EN FUNCIÓN DE LOS ETES DE
TEMPORAUDAD Y GLOBALIDAD

Primario Global Biogénico Se desconoce factor causal.

Himen anormal '! tabique vaginal.
Psicogénico Expectativa de dolor en penetración
antecedente de violencia sexual temprana.
Parcial Biogénico Se desconoce factor causal.
Psico génico Amenaza simbolizada en parejas.
Conflicto con intimidad en pareja.
Conflicto edípíco.
Identificación psicosexual conflictiva.
Selectivo Biogénico Se desconoce factor causal.
Psico génico Pareja demandante/amenazante.
Conflicto en desarrollar intimidad.
Conílicto edípico.
Conflicto en dinámica de pareja.
Secundario Global Biogénico Se desconoce factor causal.
Psicogénico Antecedente de violencia sexual.
Reactivo a síntoma doloroso/dispareunia.
Antecedente de evento traumático no sexual
'--- Parcial y No se han descrito clínicamente.
Selectivo

1) la falla recurrente para controlar la conducta sexual y

2) la continuación de la conducta sexual, a pesar de que existan
consecuencias dañinas (sociales, financieras, legales), por el aban-
dono de actividades importantes por el individuo en favor de la
actividad sexual.

226 • Eussbio Rubio Aunlolrs / José DíAZ MARTÍNEZ 283

"-..-
 Disfunciones de la excitación sexual

Síndromes de excitación masculina inhibida

La inhibición de los procesos fisiológicos de la respuesta sexual

masculina se presentan en la práctica clínica, usualmente con la queja
· dominante de las dificultades con la erección peneana. Sin embargo,
cada vez es más frecuente encontrar individuos que, a pesar de tener
erecciones peneanas, tienen dificultades para experimentar otros pro-
cesos de la excitación sexual, especialmente los que se manifiestan
por la sensación subjetiva de excitación. Por esta razón es preferible
abordar estos síndromes en forma separada: el síndrome de excitación
masculina inhibida que se acompaña de disfunción eréctil , que para
brevedad en la denominación llamamos sólo síndrome de disfunción
eréctil, y el síndrome de excitación masculina sin disfunción de la
erección. La tabla 2 incluye los factores causales encontrados en los
síndromes de excitación inhibida.

Síndrome de disfunción eréctil

La preocupación de los seres humanos ante el desempeño masculino

de la erección es ancestral. Los escritos antiguos de los médicos Grie-
gos, Islámicos, Talmúdicos, Chinos e Indúes así lo atestiguan (Althof,
1989). La proliferación de remedios y curas, tanto mágicas como
científicas para este problema son muestra del interés por mantener
esta función humana sin alteración. La definición del síndrome en el
DSM III-R es sencilla: fracaso parcial o completo, persistente o re-
currente del hombre en obtener o mantener la erección hasta el final
de la actividad sexual (American Psychiatric Association, 1987). En
presentación clínica del síndrome, independientemente de su proceso
etiológico, la falla de erección es usualmente acompañada de angustia,
sentimientos de minusvalía ante la propia masculinidad y, muy fre-
cuentemente, de disrupción en el sistema de pareja (como generador
o como consecuencia de las fallas de erección). El término disfunción
eréctil ha sido propuesto y usado por muchos autores para substituir
el más peyorativo y menos preciso de impotencia. Sin embargo, el
Prtob[EMAS de [A SEXUAlidAd " 284
 uso del término ha persistido (Elliot, 1985), muy probablemente como
resultado ele la necesidad de los editores de llamar la atención de los
lectores (Wagner, 1987). La experiencia de los autores entre los medios
masivos de comunicación confirrr..a esta hipótesis: disfunción eréctil
parece ser un término demasiado serio, que requiere aclaración, la
mayor parte de las personas en nuestra sociedad entienden el término
impotencia. De cualquier forma, pensamos que el uso de términos más
descriptivos, que eviten la estigmatización, es deseable.
La disfunción eréctil es un problema frecuente. Los datos de su
frecuencia en la población general provienen de la literatura americana:
Nathan (1986) estima una prevalencia de entre 10 y 20 por ciento,
Lakin (1988) refiere un estimado, por cierto frecuentemente citado en
la literatura americana, de 10 millones de hombres norteamericanos
con disfunción eréctil. Sin embargo, estos números son sólo estima-
ciones; de los pocos estudios realizados en la población general está el
reporte de Kinscy (Kinscy, Pomcroy y Martín, 1948), que con sus
limitaciones de selección de muestra y tiempo transcurrido, desde la
toma de datos, aporta información respecto a la frecuencia del síndrome:
alrededor del 1 por ciento de su muestra menor de 35 años, y con
incrementos de frecuencia muy importantes con la edad de la persona:
para los 65 años de edad el 25 por ciento de su muestra era "com-
pletamente impotente", el 55 por ciento lo era a los 75 años, y el 75
por ciento, a los 80 años. En un reporte más reciente, realizado entre
hombres casados de 60 a 79 años de edad uno de los coautores de
Kinsey (Martin, 1981) reporta que alrededor del 30 por ciento de los
sujetos de su muestra tenían problemas de disfunción eréctil, con un
porcentaje adicional del 15 por ciento que no era sexualmente activo
y que, por lo tanto, no se tenía información sobre su funcionalidad
eréctil. Desde luego, el incremento de frecuencia entre poblaciones
de edad mayor se debe a la mayor incidencia de problemas orgánicos
que determinan la disfunción eréctil. Ante la conciencia del público,
en general, de que la pérdida de la función de la erección no es algo
que necesariamente acompañe a la edad, la queja es más frecuente en
la práctica clínica hoy en día que hace unos años.
Los datos en México son limitados, En la serie de 136 casos de
la AMSSAC (Rubio y Covián, 1991), el 22 por ciento de los pacientes
228 • Eusebio Rubio Aunioles / JosÉ DíAZ MAR1ÍNEZ
285
presentó disfunción eréctil. Los datos de González (1993) son: 35 por
ciento de 138 hombres con el diagnóstico de disfunción eréctil.
Consideraciones sobre la etiología de la disfunción eréctil. La an-
tigua dicotomía entre organicidad y psicogenicidad ha sido abandonada
recientemente por los clínicos de la disfunción eréctil (LoPiccolo y
Daiss, 1988). La vieja distinción entre impotencia orgánica e impotencia
psicógena no se sustenta ante la realidad clínica de que en la mayoría
de los pacientes es posible encontrar ambos tipos de factores causales.
También ha caído por tierra la afirmación, frecuentemente contenida
en textos médicos de hace unos 20 años, en el sentido de que la
disfunción eréctil es un problema en el que en 95 por ciento de las
ocasiones el problema era únicamente psicológico (por ejemplo, Mas- ._,/
ters y Johnson, 1970). La tabla de factores etiológicos (tabla 2) presenta
un panorama de la variedad de factores causales encontrados. Un
comentario más sobre la etiología es necesario: hasta hace pocos años
el encontrar una disfunción eréctil selectiva, es decir, una disfunción
que sólo se presentara en determinadas circunstancias como la reali-
zación del coito, o la realización del mismo con determinada pareja
era sinónirno de psicogenicidad. Esa suposición no puede ser sostenida
en la actualidad. Existen varias condiciones biogénicas que pueden dar
un patrón selectivo de disfunción: la hiperprolactinemia (elevación de
los niveles sanguíneos de la hormona prolactina), la disminución de los
niveles sanguíneos de testosterona así como la presencia de problemas
en el aporte arterial corno el "síndrome de robo de la arteria ileaca"
(Wagner y Green,1981). Por lo que se refiere a los procesos psicogénicos,
desde las descripciones de Kaplan (1974) y Masters y Johnson (1970)
los terapeutas sexuales han reconocido la importancia de la angustia de
desempeño corno factor primordial en la génesis de la disfunción eréctil,
no obstante la documentación en estudios de laboratorio aun reporta
datos inconsistentes: si bien la angustia es reconocida por la mayoría
de terapeutas sexuales, los procedimientos de reducción de ansiedad .J
mejoran algunos pero no todos los aspectos de la funcionalidad sexual
(Norton y Ichu, 1984), en condiciones de laboratorio la angustia puede J
interferir, dejar sin afectar y aun incrementar los niveles de excitación
sexual (Hale y Strassberg, 1990).
 Síndrome de excitación masculina inhibida sin falla de erección

El reconocimiento de este síndrome es relativamente reciente. Se

trata de una situación en la que el hombre tiene dificultades para
experimentar la sensación subjetiva de excitación a pesar de tener una
respuesta genital de erección peneana. Apfclhaurn (1980 . .1989) ha
s¿r"fal:1d9 la presencia d"' t'�r:1 :-iru:1,i,i11 clínica en �l tratamierrtn de
personas con problemas de orgasmo (eyaculación retardada). La pre-
sentación de esta queja en forma aislada es muy rara, su identificación
ha sido más bien circunstancial ante el estudio de parejas que se quejan
de algún otro problema. Se requiere más experiencia e investigación
para precisar sus características y procesos causales. ·

Síndromes de excitación femenina inhibida

Los problemas de excitación sexual en la mujer son también motivo

frecuente de preocupación entre el público en general. De igual manera
los errores de conceptos a este respecto son comunes: la frigidez,
como se le ha conocido popularmente a esta serie de problemas es
vista como una característica de la mujer ante la cual lo más que hay
que hacer es reconocerla y aceptarla. Esto es lejano de la realidad.
En primer lugar, el concepto de frigidez no es preciso y suele abarcar
a todo el funcionamiento sexual, el deseo, la excitación y el orgasmo;
si bien es cierto que hay mujeres que tienen problemas en todas estas
fases (lo que denominamos aquí disfunción sexual general), es im-
preciso suponer que la mujer que no puede alcanzar el orgasmo tenga
el mismo tipo de problema que la mujer que experimenta problemas
de lubricación vaginal en forma aislada (síndrome de disfunción de
la lubricación vaginal). En segundo lugar, es más erróneo aún suponer
que la frigidez es una característica inamovible de la persona corno
- podría ser, por ejemplo, la estatura. Los problemas de excitación de
la mujer son eso, problemas que se pueden resolver en la gran mayoría
de ocasiones. Argumentos de este tipo han sido expuestos por la
totalidad de los autores reconocidos en el campo de las disfunciones
sexuales femeninas (vgr. Kaplan 1974.).
Dividimos a las disfunciones de la excitación sexual en la mujer
en tres subtipos:
2}0 • Eusebio Rubio Auniolrs / José DÍI\Z MARTÍNEZ
287
 síndrome de disfunción de la lubricación vaginal,
síndrome de disfunción sexual general y
síndrome de excitación femenina inhibida sin disfunción de la ._)
lubricación.

Los factores causales de estos síndromes se encuentran en la tabla 2.

Sindrome de disfunción de la lubricación vaginal

Las dificultades para producir lubricación vaginal suficiente para

completar la actividad sexual que se presenta en forma recurrente y
persistente es el criterio que el DSM ID R pide para hacer este diagnóstico
(American Psychiatric Association, 1987). Generalmente el síndrome
se presenta con una dificultad de experimentar las sensaciones subjetiyas
de excitación sexual. Cuando ése no es el caso, es decir, cuando· se
experimenta excitación sexual, pero hay una falla en la lubricación
vaginal los factores médicos son usualmente los responsables, el hi-
poestrogenismo (disminución de los niveles sanguíneos de estrógenos)
es una causa común y éste se observa con frecuencia durante ciertos
periodos de la vida de la mujer: el postparto, la menopausia. La
prevalencia de este síndrome en forma aislada no se conoce (Nathan,
1986). En nuestra serie de 136 casos, la excitación femenina inhibida
como queja principal o única apareció sólo en el 1 por ciento de los
casos (Rubio y Covián, 1991). Cuando el diagnóstico es realizado en
conjunto con otros diagnósticos de síndromes disfuncionales el tras-
torno es mucho más frecuentemente registrado: en la serie de González
(1993) de nuestra Institución entre 57 mujeres, la excitación inhibida
J
apareció en el 28 por ciento de los casos, en la mayoría de ellos el
diagnóstico de disfunción sexual general se pudo realizar.

Síndrome de disfunción sexual general .J

El síndrome de disfunción sexual general fue descrito como tal .J

originalmente por Helen Kaplan (1974). Se caracteriza por una per-
sistente y recurrente falla en la excitación sexual de la mujer acorn-

PnoblEMAS dr IA sEXuAlidAd •
288
 pañada de dificultad o imposibilidad de alcanzar el orgasmo y de una
ausencia de deseo sexual. La clasificación de las disfunciones sexuales
en tres grupos ha obscurecido la realidad clínica de que esta forma
de presentación de la disfunción es muy frecuente y pensamos que
debería reconsiderarse en las discusiones clínicas respecto a la función
sexual de la mujer. Cuando se presenta este síndrome de disfunción
sexual general, casi siempre aparece en forma primaria, es decir, la
mujer nunca ha tenido experiencias eróticas con deseo, excitación ni
orgasmo. Es notable la facilidad relativa con la que las mujeres con
este problema lo resuelven con un enfoque terapéutico relativamente
simple: la promoción en un marco de aceptación de la vivencia erótica
humana, de experiencias de autorreconocimiento corporal y sensorial,
acompañadas de intervenciones de tipo educativo. Por el comentario
anterior, suponemos que en estos casos tienen como proceso causal
la 'ausencia de experiencias que permiten reconocer las propias po-
tencialidades eróticas.

Síndrome de excitación femenina inhibida sin disfunción

de la lubricación
La existencia de este síndrome ha sido poco reconocida. En la
práctica clínica cada vez es más frecuente encontrar mujeres que tienen
dificultades para experimentar las sensaciones subjetivas de excitación
sexual, a pesar de tener una respuesta genital adecuada. Es probable
que este síndrome se observe, porque los procesos fisiológicos de la
excitación central no sean los mismos que los de la excitación genital
periférica (cfr. Bancroft, 1983). De cualquier modo, nuestro conoci-
miento al respecto es escaso. La abundancia de literatura sobre los

- problemas de excitación masculina contrasta con la pobreza de la

misma sobre problemas de excitación femenina, es posible que facto-
res de tipo biogénico sean responsables de las diferentes presentacio-
nes clínicas de los síndromes de disfunción de la excitación sexual
en la mujer, pero esta hipótesis aguarda aún su investigación y con-
firmación.

289
2}2 • Euscblo Rubio Auniolrs I José DíAZ MArnÍNa
 Disfunciones del orgasmo

Los SÍNDROMES disfuncionales del orgasmo presentan una variabilidad

clínica importante. Por este motivo se describirá cada síndrome en forma
separada.

Síndrome de eyaculación precoz

El síndrome de eyaculación precoz es considerado la disfunción

sexual masculina más frecuente (McCarthy, 1989). Existe algo de
controversia en lo que se refiere a la definición de los criterios del
síndrome. Se han usado criterios de tiempo, de satisfacción de la
pareja y de habilidades psicomotoras en el retraso del reflejo orgásmico.
Los criterios temporales, usados, por ejemplo, por Schover y colabo-
radores (1980), quien usa el criterio de duración de la cópula clasifi-
cando corno eyaculador precoz a quien tiene una duración coital menor
a 7 minutos, aunque son más objetivos y supuestamente medibles y
se basan en datos tentativamente normativos como los reportados por
Jernail (1977), se enfrentan a la realidad clínica de parejas que desa-
rrollan sistemas de interacción en los que la satisfacción mutua es
alcanzada en menor tiempo. Masters y Johnson (1970) intentaron salir
de este problema proponiendo la satisfacción de la pareja como criterio:
si la mujer alcanzaba el orgasmo cuando menos en el 50 por ciento
de los coitos, el varón se consideraba libre de este problema, Nueva-
mente la experiencia clínica hace reflexionar sobre la utilidad del
criterio, la mayoría de pacientes con eyaculación precoz tienen conto
parejas mujeres para quienes a su vez el alcanzar el orgasmo es un
problema. Kaplan (1974) seguida de Perelman (1980) y otros muchos
autores ha propuesto la presencia de control voluntario como criterio
clínico fundamental: si el varón no ha desarrollado la habilidad de
controlar su reflejo eyaculatorio, es considerado como eyaculador pre-
coz. El DSM III R ha adoptado este criterio clínico: ''Eyaculación
precoz es la eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una
estimulación sexual mínima o antes, durante o inmediatamente después
de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe
tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de
PnoblEMAS de � SEXUAlidAd • ') � }
- 290
,_

excitación, corno la edad, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia

de actividad sexual (American Psychiatric Association, 1987).
El síndrome de eyaculación precoz es de las quejas más frecuen-
temente recibidas en los centros de atención de problemas sexuales.
Nathan (1986) estima en 35 por ciento la prevalencia del síndrome
en la población norteamericana. Entre los adultos jóvenes norteame-
ricanos aproximadamente el 50 por ciento se queja de eyaculación
temprana (Frank, Anderson y Rubinstein, 1978). En los datos dispo-
nibles para México se confirman las apreciaciones americanas: en un
estudio entre 50 hombres normales, usados para comparar su funcio-
namiento sexual con 50 alcohólicos, Fernandez de la Borbolla (1987)
encontró una frecuencia del 40 por ciento entre los participantes "nor-
males" de su estudio, usando el criterio del control voluntario del
reflejo; en nuestra serie de 1991 (Rubio y Covián, 1991) el síndrome
encontrado con mayor frecuencia entre los 136 pacientes estudiados
fue la eyaculación precoz, con 3 1 por ciento; en la serie de nuestra
- Institución reportada por Gonzálcz (l 993) también el 31 por ciento
de los 138 hombres evaluados tenía eyaculación precoz.
Consideraciones sobre la etiología del síndrome de eyaculación
precoz. La gran mayoría de casos observados en la práctica clínica
corresponden a síndromes primarios y globales, es decir, varones que
han tenido toda su vida un patrón de eyaculáción sin control, o con
un pobre control y que se quejan de este problema en todas las ocasiones
que tienen interacción sexual, independientemente de la pareja con la
que interactúan. Recientemente se ha observado un incremento en el
número de casos en los que la queja es de tipo secundario, es decir,
el paciente se queja de haber perdido un control que ya había desarro-
llado. La impresión clínica es de que los procesos causales son dife-
rentes en estos dos grupos. En los primarios, se observa más claramente
el proceso descrito por Kaplan (1974) por el que el control no ha sido
aprendido por el paciente, ya que tiene un déficit en la calidad de la
percepción de sus sensaciones premonitorias del orgasmo. En los
secundarios tienden a aparecer factores de tipo biogénico con mayor
claridad: problemas de circulación arterial y alcoholismo fundamen-
talmente, así como factores del tipo de los conflictos de pareja, pareciera
que la angustia ante la conflictiva con la pareja precipita el orgasmo.
2�4 • Eusebio Rubio AuRio[ES / Josá DíAI MAílTÍNEZ 291'
Godpodinoff (1989) ha encontrado apoyo a nuestra percepción clí- J
nica: estudiando dos grupos de eyaculadores precoces encontró que
los primarios tendían a tener menores latencias en los reflejos bulbo- J
cavernosos que los secundarios, y que los secundarios solían tener un
diagnóstico biogénico o discordia marital. Las causas de la eyaculación
precoz se encuentran enumeradas en la tabla 3.

Síndrome de anorgasmia masculina

El síndrome de anorgasmia masculina es definido en el DSM III

R como la ausencia o retraso persistente o recurrente del reflejo or-
gásmico en el hombre en el transcurso de lo que el clínico considera
interacción adecuada en cuanto al tipo de estimulación, intensidad
y duración (American Psychiatric Association, 1987). Algunos au-
tores como Apfelbaum (1989) prefieren denominarle síndrome de
eyaculación retardada. Es un síndrome observado con baja frecuen- _J
cia. Masters y J ohnson (1970), en su reporte inicial, que cubría 1 O
años de experiencia clínica reportaron sólo 14 casos. En nuestra
experiencia también es un síndrome de. baja frecuencia: el 4 por
ciento de los varones 138 reportados por González (1993) tuvo
este diagnóstico. Los factores causales observados están incluidos
en la tabla 4 divididos por temporalidad y globalidad. J

Síndrome de eyaculación retrógrada

La eyaculación puede ocurrir en forma retrógrada, es decir, hacia

la vejiga urinaria en lugar de hacia el meato uretral. Este síndrome
J
es generalmente consecuencia de enfermedades físicas corno la diabetes
mellitus, intervenciones quirúrgicas como algunas formas de prosta-
tcctornía o medicamentos corno la tioridazina (Mcllcril),
-J
Síndrome de anorgasmia femenina

La ausencia de orgasmos es el dato cardinal del síndrome de

anorgasmia femenina. Sin embargo, a diferencia de otros síndromes
de disfunción sexual, las circunstancias en las que el orgasmo se
PnoblEMAS ds IA SEXUAlidAd 292
ausenta tienen mucho mayor importancia para la comprensión clínica
del síndrome que, muy probablemente, sólo tenga como factor común
la ausencia o dificultad en el orgasmo. En efecto, las determinantes
de este problema suelen ser muy diferentes para la mujer que no ha
tenido nunca un orgasmo (anorgasrrúa primaria global), cuando se com-
para con la mujer que únicamente se queja de no tener orgasmos durante
el coito, pero que puede tener orgasmos con la autoestimulación y con
la estimulación manual de su compañero (anorgasmia secundaria se-
lectiva). Esta advertencia inicial tiene la intención de prevenir las
generalizaciones y de matizar la interpretación de los datos estadísticos.
En el DSM III R se traducen estas variaciones en lo complicado que
resulta aplicar objetivamente el criterio propuesto, a la letra:

302. 73 Disfunción orgásmica femenina.

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente de orgasmo en la
mujer tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso
de una actividad sexual que el clínico considera adecuada en cuanto
al tipo de estimulación, intensidad y duración. Algunas mujeres
llegan al orgasmo durante la estimulación clitorídea no coital, pero
son incapaces de alcanzar el orgasmo durante el coito si falta la
estimulación clitoridea manual. En la mayoría de las mujeres, esta
respuesta sexual constituye una variante normal y no justifica el
diagnóstico. No obstante, en otras mujeres este tipo de respuesta
se debe a inhibiciones psicológicas que justifican el diagnóstico.
Este enjuiciamiento se hace a partir de la evaluación global de la
respuesta sexual e incluso puede requerir la prueba terapéutica
para su definitiva confirmación. (American Psychiatric Association,
1987).

El problema aquí es que hay un gran número de mujeres en las

que el orgasmo coital no sucede si no existe una estimulación directa
al clítoris. Hite (1976) en su conocido reporte anota que sólo el 30
por ciento de sus 3,000 mujeres quienes respondieron a su cuestionario
reportaban tener orgasmos coitales sin estimulación directa al clítoris.
Esta situación ha generado considerable controversia entre los profe·

2} 6 • Eusebio Rubio Aunioles / Josá DíAZ MARTÍNEZ

.293.
 sionales pues, se argumenta, una mujer no debería ser clasificada
como disfuncional por el solo hecho de que sólo alcanza el orgasmo
mediante estimulación manual clitorídea y no durante la penetración
pcneano vaginal. Diversos investigadores han documentado la relativa
ineficiencia del coito para producir orgasmo, cuando se compara con
la estimulación directa (manual o por otras técnicas) al clítoris (vgr.
Masters y Johnson, 1966), otros se han ocupado de desarrollar técnicas
coi tales que incrementen la posibilidad de que la mujer tenga orgasmos
en el coito (Eichel, De Simone Eichel y Kule, 1988). Algunos autores
han salido de este problema evitando hacer el diagnóstico de anorgasmia
secundaria selectiva al coito a menos que la mujer en cuestión esté
interesada en modificar su vivencia erótica (Newcomb y Bentler, 1988).
Nuestra propia definición ante la controversia se acerca a las consi-
deraciones hechas en el DSM UI R: existen numerosos problemas
psicológicos que dificultan el orgasmo durante la penetración, sobre
todo en lo que se refiere al significado que la persona adscribe a la
experiencia y que sería deseable que no existieran (ver nuestra defi-
nición de disfunción sexual ), si bien es cierto que muchas mujeres
viven una vida plena y sin limitaciones psicológicas al tiempo de no
tener orgasmos coitales, el diagnóstico de anorgasmia secundaria
selectiva (al coito) está justificado, ya que al eliminar los problemas
psicológicos que determinan la selectividad por medio de un tratamiento
exitoso, usualmente se favorece un crecimiento personal en muchas
áreas, además de la consecución de orgasmos coitales.
La frecuencia del síndrome de anorgasmia femenina ha sido objeto
de muchos debates. Existen algunos estimados de la prevalencia del
problema para la población norteamericana: Nathan (1986) estima la
prevalencia de un 5 al 30 por ciento, Kinsey y colaboradores (1948)
encontró que hacia los 30-40 años de edad, el 10 por ciento de sus
entrevistadas nunca había tenido un orgasmo. En la ciudad de México,
De la Peña y Toledo (1991) encontró que el que el 6.7 por ciento de
las mujeres que respondieron a su cuestionario (aplicado a población
abierta) dijeron que nunca o casi nunca tenían orgasmos, además, 10.1
por ciento de ellas no sabia bien si tenía o no orgasmos. En nuestras
series clínicas, la anorgasmia femenina fue diagnosticada en el 17 por
ciento de los 136 pacientes de la serie reportada en 1991 (Rubio y
PnoblEMAS ds lA SEXU, 2 9 ,{
 Covi.án, 1991) y en el 29.9 por ciento de las 57 mujeres reportadas
por González, en 1993.
Consideraciones sobre la etiología de la anorgasmia femenina.
La tabla 4 presenta una relación de factores causales en los problemas
de anorgasrnia. Por lo que se refiere a los factores biológicos es de
notar la poca frecuencia con que éstos son diagnosticados. Esta situa-
ción bien puede ser resultado de que, como se argumenta en la literatura
(cfr. Barbach, 1980), los factores psicológcos tienen más peso en este
x,; problema, pero de igual forma, pudiera ser el resultado de la falta de
conocimiento científico respecto a la neurofisiología del proceso or-
gásmico femenino. Existe, sin embargo, la evidencia de que enferme-
dades como la diabetes mellitus, el daño neuronal y el desbalance
hormonal interfieren con el orgasmo femenino (Heiman y Grafton-
Becker, 1989). En el subgrupo de anorgásmicas primarias globales,
es decir, las mujeres que nunca han experimentado un orgasmo, la
presencia de factores psicológicos relativamente simples de modificar
parece ser evidenciado por la experiencia clínica. Estos factores pueden
ser resumidos así: carencia y errores de información, ausencia de un
adecuado aprendizaje de las potencialidades eróticas, rigidez en los
papeles sexuales asumidos por la mujer y su pareja, todo esto es lo
que coloca a la mujer en un papel pasivo durante el encuentro erótico
y además se puede añadir el miedo a la pérdida de control, cuando
está con su pareja, entre otros factores.

Síndrome de insensibilidad orgásmica

Existen reportes en la literatura de una condición en la que el

paciente se queja de haber perdido la respuesta sensorial a pesar de
tener un proceso eyaculatorio normal (Williams, 1985). En los casos
reportados no se ha demostrado un patrón de causalidad especifico.
El primer autor ha tenido la experiencia de un caso con este síndrome
en el que se encontró una neuropatía con un antecedente de hipoti-
roidismo a la que se le atribuyó causalidad en el problema. Kaplan
(1983) describe un problema similar, en algunas mujeres, al que de-
nomina "el orgasmo perdido" en mujeres que, experimentando los
fenómenos genitales del orgasmo (i.e. contracciones clónicas de la
2 }8 • Eusebio Rubio Auniolrs / José DíAZ MARTÍNEZ
295
musculatura pélvica), no reportan el componente sensorial placentero J
típico de la experiencia. El "orgasmo perdido" ha sido observado,
pero con poca frecuencia en nuestra experiencia clínica

Disfunciones causadas por respuestas fisiopatológicas

no propias de los procesos eróticos y que interfieren
con la respuesta sexual

Síndrome de vaginismo

El síndrome de vaginismo se caracteriza por la aparición de una

contracción de los músculos que rodean a la vagina ante el intento de
penetr,ación. La contracción es involuntaria y muchas veces la mujer
no tiene conciencia de la misma. La contracción hace que la penetración
del pene, y en los casos graves de cualquier objeto, sea imposible o !
·../
muy dolorosa. El síndrome se acompaña de una reacción de ansiedad
intensa, en muchas ocasiones la ansiedad y el dolor c.iracterísticos del
síndrome hacen que aparezca un patrón de evitación a los intentos de
penetración. Contra lo que suele pensarse, es frecuente que fa mujer
que tiene este síndrome pueda experimentar los otros procesos de la
respuesta sexual (deseo, excitación y orgasmo) siempre que no se intente J
'

la penetración. El síndrome en su forma completa es poco frecuente en

la práctica clínica. Se presentó en el 2 por ciento de 136 pacientes
(hombres y mujeres) reportados en 1991, (Rubio y Covián, 1991). En
nuestra serie reportada por González, en 1993, el vaginisrno se encontró
en el 3 por ciento de las 57 mujeres incluidas en el estudio. No existen
estimados para la población general, ni en los Estados Unidos de Amé-
rica ni en México, pero la sensación de muchos autores (vrg. Lieblurn,:
Perving y Carnbell, 1989; Valins, 1988) y de nosotros es de que es un
problema mucho más frecuente de lo que se detecta en las estadísticas.
Existen formas menos severas del síndrome en las que la con-
tractura pcrivaginal aparece también en forma involuntaria, pero no
de una manera tan intensa como para impedir la penetración. En esta
forma de vaginismo "menor" la penetración genera dolor y dificulta
el gozo de la experiencia. En la cultura mexicana esta situacic ..t
PnoblEMAs de IA sEXuAlid�d • gS
2
 tan frecuente durante las primeras expenencias coitales de la mujer que
se piensa que es normal el experimentar dolor durante las primeras
relaciones sexuales, cosa desde luego errónea.
La causa directa del síndrome es la contractrura muscular invo-
luntaria. Se han descrito factores contribuyentes de tipo orgánico, que
ocasionan dolor en los intentos de penetración y que, hipotéticamente
podrían generar una respuesta defensiva condicionada que perma-
nece aun después de que el problema orgánico se ha resuelto. Este
hecho es la base para que hasta nuestros días algunos profesionales
de la salud sigan sugiriendo un enfoque quirúrgico para resolver el
problema, cosa que desde nuestra perspectiva es injustificada pues
la cirugía no modifica los patrones de contractura muscular invo-
luntaria.
La tabla 5 relaciona los procesos causales observados en el vagi-
nismo. Cabe anotar que las técnicas desarrolladas en terapia sexual
resultan muy eficaces para eliminar la contractura, sin embargo, en
ocasiones la presencia de conflictiva psicológica profunda complica
el panorama, haciendo que la ambivalencia de la mujer ante la reso-
lución del problema necesite abordarse terapéuticamente antes que el
problema se resuelva.

Síndromes de evitación fóbica de la experiencia erótica

La categoría de los síndromes de aversión sexual, fobias sexuales

o, como preferimos denominarlos, síndromes de evitación fóbica de
la experiencia erótica han sido incluidos recientemente en la clasifi-
cación de las disfunciones sexuales del DSM III R (American Psychia-
trie Association, 1987). La categoría fue incluida dentro de los
problemas de deseo sexual como una variedad de los mismos. En
nuestra experiencia clínica, si bien hemos encontrado un número de
pacientes con problemas que corresponden a esta categoría, la altera-
ción del deseo sexual no aparece, sino como una manifestación se-
cundaria ante el desarrollo de un patrón cvitativo y esto, no en todos
los casos. Nos parece que lo característico de estos síndromes es la
aparición de angustia ante la posibililidad de encuentro erótico y ésta
generalmente es experimentada en niveles muy intensos, que desde
240 • Eusebio Rubio Auniolss ! JosÉ DíAI MAnTÍNEZ ?.9 '7
la perspectiva del paciente resulta difícil de justificar y es esta reacción,
la de una angustia fuera de proporción, la que dificulta la respuesta
sexual. Cuando el problema recién inicia, los pacientes típicamente
permanecen con deseo sexual y es ante la experiencia continua de
niveles de angustia muy incómodos que el deseo desaparece.
Resulta también muy notable la facilidad con la que esta angustia
es modificada con el uso de medicamentos, lo que no sucede con los
otros/síndromes disfuncionales. Helen Kaplan (Kaplan, 1987) ha su-
gerido que este problema está relacionado con los otros trastornos
psiquiátricos que se caracterizan por ansiedad fóbica, incluyendo los
trastornos de pánico. Nuestra experiencia clínica tiende a corroborar
esta impresión. En nuestra serie reportada en 1993, por González, el
diagnóstico de este síndrome se elaboró en el 5.5 por ciento de las
mujeres y en el 2.4 por ciento de los hombres,

Síndromes dolorosos (Disparcuuia)

El dolor durante la experiencia sexual es siempre dato de disfunción. J

No existen condiciones en las que el dolor pueda considerarse norrnal.
El término dispareuina en realidad es usado para denominar el síntoma
dolor, experimentado en el contexto o corno resultado de la actividad
erótica. En nuestra experiencia los síndromes dolorosos tienen una
explicación biogénica (i.e. existe una explicación clara por una enfer-
medad que causa inflamación, deficiencia cstrogénica que causa atrofia
vaginal o una lesión producto de cirugía, traumatismo, traumatismo
obstétrico, cndomctriosis, enfermedad de Peyronic, etcétera) en la J
inmensa mayoría de los casos, por lo que un exhaustivo examen
ginecológico o urológico es indispensable. En los casos en los que
no se encuentra una enfermedad local que explique el dolor, la regla
es que exista otro síndrome disfuncional que explique el dolor, por
ejemplo, disfunción de la lubricación vaginal o vaginismo. Kaplan,
en 1979, reportó un síndrome doloroso en varones similar al vaginis-
mo, es decir, con dolor intenso causado por una contractura pélvica
intensa que aparecía cerca del momento del orgasmo. El primer autor
ha tenido la experiencia de un caso como el síndrome descrito por
Kaplan en el que una contractura muscular pélvica en un varón era
- 298
PRoblEMAS de IA ,EXuAlidAd
 la causa del dolor. La categoría para dolor psicogénico, sin causa
orgánica, existe, sin embargo, en todas las clasificaciones de disfunción
sexual.

Conclusiones
LA DESCRIPCIÓN de los diversos síndromes de disfunción sexual da
una idea de la variedad de formas en las que la experiencia erótica
humana puede verse frustrada. La multitud de procesos casuales que
determinan las disfunciones sexuales deben generar conciencia entre
los profesionales de la salud de que su diagnóstico integral no es tarea
fácil y de que una intervención terapéutica adecuada dependerá de lo
preciso de la evaluación. No se ha cubierto ningún aspecto en lo referente
a los diversos procedimientos diagnósticos que en la actualidad existen,
-'-- como tampoco hemos hecho alusión a la variedad de tratamientos
disponibles. Referimos al lector interesado en estos aspectos a la li-
teratura especializada.
La definición, descripción, identificación y tratamiento de los pro-
blernas de disfunción sexual implican una definición ideológica. El
lector habrá notado los valores de aceptación y promoción del gozo
sexual, la igualdad de derecho al placer sexual entre hombres y rnujetes,
y el reconocimiento del valor del intercambio erótico en la constitución
de la identidad del individuo y la pareja, la consolidación de la misma
y, la deseabilidad de que la pareja se integre sin que la imposibilidad
de encuentro sexual lo haga mas difícil. Estos principios ideológicos
sostienen la definición de las categorías revisadas.

Bibliografía

ALTHOF, S.E. (1989). Psychogcnic Jmpotence: Treatment of Men and Couples. En

S. R. Lieblum y R. C. Rosen (Editores) Principies and Practice of Sex Therapy.
Second Edition: Updatefor tlie 1990s. Ncw York: Toe Guilford Press.
ÁLYAREZ-GAYOU. J. L., Sánchcz, D. y Delfín, F. (1986). Scxotcrapia Integral.
México: El Manual Moderno.

242 • Eusebio Rubio Auniolrs I JosÉ DíAI MARTÍNEZ

299
American PsychiatricAssociation.(1980). Diagnostic and Statistical Manual ofMen-
tal Disorders ed. 3. Washington: American Psycbiatric Association.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostlc a,:id Statisticai Manual of
Mental Disorders (DSM-lll-R), Washinton: American Psychiatric Association.
APFELBAUM, B. (1980). The Diagnosis and Treatment of Retarded Ejaculation. En
S. Licblum y L. Pervin (Editores) Principies and Practice of Sex Therapy. New
York: The Guilford Prcss.
, (1989). Retarded Ejaculation: A Much-Misunderstood Syndrome. En S.
R. Lieblum y R. C. Rosen (Editores) Principles and Practice of Sex Therapy.
Second Edition: Update for the J 990s. New York: The Guilford Press.
BANCROFT, J.H. (1983). Human Sexuality and its Problems. Ncw York: Churchil
Livingstone.
BARBACH, L. (1980). Group Trcatment of Anorgasmic Women. En S. Lieblum y
L. Pervin (Editores) Principies and Practice of Sex Therapy. New York: The
Guilford Press.
DE LA PEÑA, R y Toledo R. (1991). Vida ¿en pareja? El sexo en México. Primer
informe (Tercera de cuatro partes). El Nacional Dominical. 55:2, pp 26-30. 9
de junio de 1991.
DÍAZ, J. y Gonzálcz, G. (1993a). Implicaciones del curso y la situacionalidad en el
abordaje diagnóstico y terapéutico de las disfunciones sexuales. trabajo presen-
tado en el I Congreso Nacional de la Federación de Sociedades pro Salud
Mental. México D.F. 4 de Junio de 1993.
, (1993b). Desarrollo de un modelo triaxial para la evaluación de las dis-
funciones sexuales. Trabajo presentado en el XIII Congreso de la Asociación
Psiquiátrica Mexicana, A.C. Zacatecas, Zac. 30 de octubre de 1993.
EICHEL, E.W., De Somone Eichel, J. y Kule, S. (1988). The Technique of Coital
Aligment and its Relation to Femalc Orgasmíc Response and Simultaneous
Orgasm. Journal of Sex and Marital Therapy. 14:2, pp. 129-142.
ELLIOT, M. L. (1985) The Use of "Impotencc" and "Figidity" Why has "Impotencc"
Survivcd. Journal of Sex & Marital Therapy. 11:1, pp. 51-56.
FERNÁNDEZ DE LA BORBOLLA. (1987). Alcoholismo y Funcionamiento Sexual. Tra-
bajo presentado en el X Congreso de la Asociación Psiquiátrica Mexicana.
Guadalajara, México.
FRANK, E., Andcrson, C. y Rubinstcin, D. (1978). Frcguency of Sexual Dysfunction
in Normal Couplcs, New England Journal of Medicine. 299, pp. 111-115.
GODPODINOFF, M.L. ( l989). Premature Ejaculation: Clínical Subgroups and Etiology.
Journal of Sex and Marital Therapy. 15:2, pp. 130-134.
GONZÁLEZ, G. (1993). Panorama Sociodemografico del Servicio de Preconsulta de J
la Clínica de Salud AMSSAC. Gaceta Amssac. 1:1, pp, 5-7.
GOODMAN, A. (1992).Sexual Addiction: Dcsignation and Treatrnent, Jourual of Sex
and Marital Therapy. 18:4, pp. 303-314.

"Oíl. -
PnoblEMAS de � SEXUAlidAd • '�
 HALE, V. E. y Strassbcrg, D.S. (1990). The Role of Anxiety on Sexual Arousal.
Archives of Sexual Behavior. 19:6, pp. 569-581.
HARTMAN, W. E. y Fithian M.A. (1974). Treatment of Sexual Dysfuntion. Ncw
'--
York: Jason Aroson.
HA WTON, K. (1985). Sex Therapy: A Práctica! Guide. New York: Oxford University
Press.
HEIMAN, J.R. y Grafton-Bcckcr, (1989). En S. R. Licblum y R.C. Rosen (Editores)
Principies and Practice of Sex Therapy. Second Edition: Update for the J 990s.
New York: The Guilford Press.
HITE, S. (1976). The Hite Report. New York: Macmillan, .
HOGAN, D.R. (1978). TI1c Effectiveness of Sex Therapy: A Review of the Literature.
J. LoPiccolo y L.LoPiccolo (Editores) Handbook of Sex Therapy. Ncw York:
Plenunm Press.
,_ JEMAIL, J.A. (1977). Response Bias in the Asscssment of Marital and Sexual Ad-
justment. Tesis de Doctorado. Universidad del Estado de Nueva York: Stony
Brook, N.Y.
KAPLAN, H. I. y Sadok B.J. (1985). Modern Synopsis of Comprehensivc Textbook
of Psychiatry /IV Fouth Ed. Baltimore: Williams y Wilkins.
KAPLAN, H. S. (1974). La Nueva Terapia Sexual. l. Tratamiento activo de las
disfunciones sexuales. Madrid: Alianza Editorial.
, (1979). Disorders of Sexual Desire, and Other New Concepts and Tcchni-
ques in Sex Therapy. Ncw York: Simon and Schuster.
, (1983). The Evaluation of Sexual Disorders. New York: Brunner/Mazel.
, (1987). Sexual Aversion, Sexual Phobias and Panic Disorder. New York:
Brunncr/Mazel.
KrNSEY, A. C., Pomeroy, W.B. y Martín, C.E. (J 948). Sexual Beliavior in the H11ma11
Male. Filadelfia: W.B. Saundcrs,
Kiscn, E. H. ( 1926). The Sexual Life ff Woman and its Physiological; Pathological
and Higienic Aspects. (Traduccion de la edición alemana de 1910 por M.E ..
Paul) Ncw York: Allicd Book Co.
KRAFFT-EBBING, R. (1965). Psychopatia sexualis. (Traducción de F.J. Rebinan al
inglés). Ncw York: Papcrback Library.(primera edición en 1886)
LAKIN, M. M., ( 1988). Diagnostic Assessmcnt of Disordcrs ofMalc Sexual Function.
En D. K. Disorders of Male Sexual Function. Chicago: Ycar Book Medical
Publishers,
LIEBLUM, S.R., Pervin, L.A. y Cambell, E.H. (1989). Toe Treatrnent of Vaginismus:
Success and Failure. En: S. R. Lieblum y R.C. Rosen (Editores) Principies and
Practice of Sex Therapy. Sccond Edition: Update for the 1990s. Ncw York:
Thc Guilford Press.
, y Rosen, R. C. (1989). Principies and Practice of Sex Therapy. Second
Edition: Update for tltc 1990s. Ncw York: Thc Guilford Press.

244 • Eusebio Rubio Aunlolss I JosÉ Díxz MArnÍNEZ

101
,_
 LIEF, H.I. (1977). Whats ncw in Scx Research? Inhibited Sexual Dcsirc. Medica!
Aspects of Human Sexuality. Vol II, 7, pp. 94-95.
Lol'iccot,o, J. y Daiss, S. (1988). Psychologic Issues in the Evaluation ef Eréctil
Failurc, En E.M. Tanagho, T. F. Lue y R. D. McClure, (Editores). Contemporary
Managment of lmpotence and lnfertility. Baltimore: Williams & Wilkins.
, y Friedman, J.M. (1988) Broad-Spectrum Treatment ofLow Sexual Desire:
Intcgration of Cognitive, Bchavioral and Systcmic Therapy. En S. R. Lieblum y
R. C. Rosen (Editores) Sexual Desirc Disorders. New York: Toe Guilford Press.
MARTIN, C.E. ( 1981). Factors affecting sexual funct.ioning in 60-79-year old marricd
males. Archives of Sexual Behavior. 10, 339-420.
MAsTERS, W. H. y Johnson, V. E. (1966). Human Sexual Response. Little, Brown.
Boston
, y Johnson, V. E. (1970). Human Sexual lnadequacy. Little, Brown. Boston.
l\1cCARTHY, B.\V. (1989). Coguitive-Bebavioral Strategies and Techniqucs in the -
_J
Trcatment of Early Ejaculation. En S. R. Licblum y R. C. Rosen (Editores)
Principies and Practice of Sex Therapy. Second Edition: Update for the J 990s.
New York: Toe Guilford Press.
MONEY, J. (1978). Paraphilias. En J. Money y H. Musap (Editores) Handbook of
Sexology. New York: Elsevicr.
MüNROY, A. (1986) (Editora) Principios de Terapia Psicosexual. México: Grijalbo.
NATHAN, S. G. ( 1986) TI1e Epidcmiology of the DSM-IIl Psychosexual Dysfunctions. J
Journal of Sex & Marital Therapy. 12:4, pp. 267-281.
NEWCOMB, M.D. y Bcntlcr, P.M. ( 1988). Behavioral and Psychologycal Assessment
of Sexual Dysfunction: An Overview. En R.A. Brown y J.R. Field (Editores)
Treatment of Sexual Problems in Individual and Couples Therapy. E.U.A.:
P.M.A.Publishing.
NORTON, G. R. y Jehu, D. (1984). Toe Role of Anx.iety in Sexual Disfunctions: A
Review. Archives of Sexual Behavior. 13:2, pp. ]65-183.
Organización Mundial de la Salud.(1992). CIEJ O Trastornos Mentales y del Compor-
tamiento: Descripciones Clinicas y Pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor.
PERELMAN, M.A. (1980). Treatment of Prernature Ejaculation. En S. Licblum y L.
Pervin (Editores) Principies and Practice of Sex Thcrapy. Ncw York: Thc
Guilford Press.
QUADLAND, M. (.1985). Cornpulsive Sexual Bchavior. Journal of Sex and Marital
Therapy. 11:2, pp. 121-132.
RE1ss, l. (1986). Journey into Sexuality. An Exploratory Voyage. Prentice-Hall.
Englewood Cliffs, New Jersey.
ROSEN, R.C. y Lieblum, S.R. (1988). Assessment and Treatmcnt of Desire Disorders. J
En S. R. Lieblum y R. C. Rosen (Editores) Principies and Practice of Sex
Therapy. Second Edition: Update for the l 990s. New York: Toe Guilford Prcss,

PlloblEMAS de IA sEXuAlidAd • 3 O2
J
 RUBIO, E. (1982). Las Disfunciones Sexuales. En Consejo Nacional de Poblacion
(Editor). La Educación de la Sexualidad Humana, Vol 2: Familia y Sexualidad.
México: Consejo Nacional de Población.
Rumo, E. y Covián, S. (1991). Reporte de 180 casos atendidos en la Clínica de
Disfunción Sexual de Amssac. Trabajo presentado en el XIl Congreso de la Aso-
ciación Psiquiátrica Mexicana, A.C. Acapulco Gro. 23 de Noviembre de 1991.
SCHOYER, L.R., Friedman, J.M., Wcilcr, S.J., Hciman, J.R. y LoPiccolo, J. (1980).
A multi-axial Descriptive System for the Sexual Dysfunctions: Categories and
Manual. Sex Therapy Center. Stony Brook, N.Y.
SCHREINER-ENOEL, P. y Schiavi, R. ( 1986). Lifc-time psychopathology in individuals
withnlow sexual desire. Journal of Nervoeus and Mental Disease. 174, pp.
646-651.
VALINS, L.(1988). Yaginlsmus. Avon: Ashgrove Press Lirnited.
WAGNER, G. (1987). Comunicación personal.
WAGNER, G. M. y Green, R. G. (1981 ). lmpotence: Physiologicai, Psychological,
Surgical Diagnosis and Treatment. Ncw York: Plenum Prcss.
WILLIAMS, W. (1985). AnaestheticEjaculation. Journal of Sex and Marithal Therapy.
11:l, pp. 19-29.

Bibliografía recomendada

BANCROFf, J.H. (1983). Human Sexuality and its Problems. New York: Churchil
Livingstone.
LTEBLUM, S.R. y Rosen, R. C. (1989). Principies and Practice of Sex Therapy.
Second Edition: Updatefor tlie 1990s. Ncw York: Toe Guilford Press.
HAWTON, K. ( 1985). Sex Th erapy: A Práctica/ Cuide. New York: Oxford Univcrsiiy
Press.
KAPLAN, H. S. (1974). La Nueva Terapia Sexual. vals ly 2. Tratamiento activo de
las Disfunciones Sexuales. Madrid: Alianza Editorial. (Existe una traducción
en español por Editorial Grijalbo).
, ( 1979). Disorders of Sexual Desire, and Other New Concepts and Techni-
ques in Sex Therapy. New York: Sirnon and Schuster. (Existe una traducción
en español por Editorial Grijalbo).
, (1983). The Evaluation of Sexual Disorders. New York: Brunncr/Mazel,
(Existe una traducción en español por Editorial Grijalbo).
, (1987). Sexual Aversion, Sexual Phobias and Panic Disorder. Ncw York:
Brunner/Mazcl. (Existe una traducción en español por Editorial Grijalbo).
TANAOHO, E.M., Luc, T. F. y McClurc, R.D. (Editores).(1988). Contemporary Ma-
nagemcnt of lmpotencc aud lnfertilit y. Bultimorc: Williams & Wilkins.

246 • Eusebio Rubio Auniolss I José DíAZ M11rníNEI

·�