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CUIDADOS de ENFERMERÍA al RNEC con

VENTILACIÓN MECÁNICA

Lic. Carmen Simpe Laura


Enf. Esp. UCIN - INMP
 En 1963 la Dra. María Delivoria
Papadopoulos de la Universidad
de Toronto.
 Reanimó a un RN de 34 semanas
con peso de 1800 g que había
tenido paro cardiorespiratorio.
 Usando el ventilador Baby - Bird,
ventiló al RN por 12 días
logrando que sobreviviera.
 Es el primer caso mundial
de uso exitoso del
ventilador para RN
prematuro con SDR
 Publicado en un artículo
“Assisted ventilation in
terminal hyaline membrane
disease” Arch Dis Child 29,
481-484, 1964.
ANATOMO - FISIOLOGICOS DEL APARATO
RESPIRATORIA

Tiene 4 componentes:
 Componente de Intercambio o
Pulmonar
 Componente conductor
 Componente neuromuscular
 Componente óseo
 Componente de irrigación
SISTEMA RESPIRATORIO
• FUNCIÓN PRIMARIA:
Intercambio Gaseoso de oxígeno (O2) y anhídrido carbónico
(CO2) entre la sangre y el exterior. Para ello es necesario
establecer una CRF.
• Otras funciones:
 Balance acido - base.
 Depuración de sustancias nocivas y microorganismos que
llegan por la vía aérea “Mecanismo de Defensa”
 Fonación.
 Metabolismo de sustancias vaso activas.
ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR
Etapa -Periodo Semanas Eventos

Embrionaria 3-6 Boton pulmonsr y desarrollo de las vías aéreas mayores.


Pseudoglandular 7-16 División completa de vías aéreas: cartílago, músculo liso,
250,000 bronquiolos terminales

Canalicular 17-27 Capilarización, formación de acinos, neumocitos tipo I y II


(Aparece Surfactante)
Sacular 28-36 Adelgazamiento de las células epiteliales, formación de
sáculos terminales (Aparecen alveolos 30 a 32 ss)
Alveolar 36 sem-2 o 3 Aparición de espacios secundarios; formación alvéolos
años maduros y verdaderos
Maduración 0 – 3 años Adelgazamiento de la pared interalveolar; fusión
Microvascular de la bicapa capilar a una singular.
Hiperplasia activa 0 – 3 años Aumenta el número de alvéolos, poco cambio en su
tamaño.
Hipertrofia 3 – 8 años Aumento del tamaño alveolar, con crecimiento celular
mayor al corporal.
PERIODO CANALICULAR

• Va desde la 17 - 26 semanas
• Termina la formación de bronquiolos
respiratorios y algunos sacos
alveolares.
• Aparecen: Neumocitos tipo I y II
preparándose producción metabólica ,
y síntesis de Surfactante
• El pulmón se vuelve más vascular - red
capilar crecen adyacente a bronquiolos
respiratorios.
• A las 24ss se observa proteínas de
surfactante en los cuerpos lamelares .
PERIODO SACULAR

• Entre las 27 a 36 semanas


• Continua la división de la Vías Aéreas
• La diferenciación de neumocitos
tipo I y II, aumentan el Nro. de
cuerpos lamelares.
• Depósito fibras elásticas en futuros
septos secundarios.
• Los alveolos APARECEN depues
de 30 ss ( 32 semanas) y continua
el desarrollo pre y post capilar.
ESTADIO ALVEOLAR

1. Terminan de unirse los capilares al


epitelio empieza:
AREA INTERCAMBIO GASEOSO
2. Células epiteliales se diferencian en:
NEUMOCITO TIPO I: Células planas
cubren el 96% de la superficie alveolar
madura.
NEUMOCITO TIPO II : Células redondea
surfactante.
3. Existe proliferación celular y forman
nuevos capilares por angiogenesis
ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR

16

27 6
DESARROLLO PULMONAR DESDE LA EDAD
FETAL HASTA ADULTEZ

30 RNT ADULTO INCREMENTO


SEMANAS
Superficie (m2) 0.3 4.0 100 23
Volumen pulmonar (ml) 25 200 5000 23
Peso pulmonar 25 50 800 16
Alvéolos (nº) Escasos 50 millones 300 millones 6
Diámetro alveolar (μ) 32 150 300 10
Ramas pulmonares 24 24 24 0.3
 El desarrollo pulmonar está completo cuando esta formado
la SUPERFICIE DE INTERCAMBIO para sostener al RN en
el momento del nacimiento.
 La VASCULARIZACIÓN PULMONAR debe desarrollarse lo
suficiente para transportar CO2 y O2.
 La ÓPTIMA MADURACIÓN ESTRUCTURAL de las vías
aéreas, se completa con el desarrollo de la pared torácica,
muscular y neural del control respiratorio.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
TRAQUEA: distensible.
BRONQUIOS: 23 ramificaciones
 A ½ del embarazo 20 generaciones, III
trimestre crece a velocidad de
crecimiento corporal.
 Al nacer completas, crecen en diámetro y
longitud 200 - 300%.
 Musculatura lisa se contrae con
estimulación simpática y es sensible a
CO2 y tensiones mecánicas
 Epitelio tiene mayor N° de glándulas
mucosas que el adulto.
 Movimiento ciliar atrapa partículas
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
• BRONQUIOLOS: Aparecen cuando
desaparece el cartílago, este aumenta
hasta los 8 meses.
• BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS: 17-
19 conducción. A partir del 20 doble
función conducción e intercambio
gaseoso.
• CONDUCTOS ALVEOLARES: 20 - 22
carecen de mucosa.
• SACOS ALVEOLARES: adulto 17
alveolos, rodeado de malla capilar.
• ALVEOLOS: contienen surfactante
Componentes Principales de las Vías
Respiratorias y sus Funciones
1. VÍA RESPIRATORIA SUPERIOR:
– Nariz, senos paranasales, nasofaringe boca, orofaringe,
faringe, laringofaringe.
Función: CONDUCE, CALENTAR, HUMIDIFICAR, FILTRAR
EL AIRE, ADEMÁS DE FONACIÓN Y ORGANO DE
OLFACION.
2. VÍA RESPIRATORIA INFERIOR:
– Laringe, Tráquea y Bronquios: Función sistema de
conducción
– Pulmón: Órgano principal de estructura específica
(conductos de aire y vasos).
Función: INTERCAMBIO DE GASES.
DESARROLLO DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS Y DEL TORAX
BOMBA RESPIRATORIA: Compuesta por:
 Potencia músculos inspiratorios y espiratorios
Tres grupos de músculos están involucrados en la función
respiratoria:
 Diafragma
 Músculos intercostales y accesorios
 Músculos abdominales
EL principal musculo es el Diafragma
Constituyen parte de la Bomba Respiratoria que conducen
el aire hacia afuera (exterior) hacia dentro de los
pulmones.
 El diafragma tiene 2 tipos de fibras:
- Tipo I: Oxidación rápida y resistente a la fatiga (20%)
- Tipo II: a. Oxidación rápida, sensible a fatiga. (40%)
b. Oxidación lenta, resistente a la fatiga (40%)
El tono muscular tiene rol importante en el control de la luz o
lumen de la vía respiratoria y recordar que hay gran flexibilidad
de la pared torácica conduciendo al estrechamiento de la via
aérea aumento de la resistencia al flujo del aire y aumento del
trabajo respiratorio.
Internos
DIAFRAGMA DEL RECIEN NACIDO
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
BULBO RAQUÍDEO
• Ritmo respiratorio del RN menos estable que adulto.
• Respiración periódica o apneas (prematuro)
• Respuesta al CO2: disminuida(prematuro), en RNT puede ser
inhibida por sedantes o anestésicos.
• Respuesta a hipoxemia: hiperventila y luego se deprime.
• Inhibición respiratoria frente a obstrucción de la vía aérea
(prematuro)
CIRCULACIÓN RESPIRATORIA
1. Circulación Bronquial: Abastece de sangre arterial al pulmón
para las necesidades de sus células.

2. Circulación Pulmonar: Relacionada con sistema de


intercambio gaseoso.

 Ambos sistemas producen uniones (anastomosis) lo que


hace que la sangre de la vena pulmonar, es decir la que se ha
oxigenado, no esté oxigenada al 100%. (3 a 4% shunt
intrapulmonar)
CIRCULACIÓN PULMONAR
 Las arterias pulmonares llevan sangre des-oxigenada
 Las venas pulmonares llevan sangre oxigenada

Arterias
Pulmonares
Venas
Pulmonares
CIRCULACIÓN PULMONAR
TRANSICIÓN
CARDIORESPIRATORIA
Iniciación de la Respiración

Expansión del pulmón

Aumento de la PaO2
Disminución de la PCO2 Cierre del Ductus Arterioso

Disminución de la Resistencia Aumento del


Vascular Pulmonar
Flujo Pulmonar

Caída de la presión en Aumento de la presión


Vasos Pulmonares
Aurícula izquierda

Reabsorción de Cierre del


Liquido pulmonar
Foramen Oval
¿Qué es la Ventilación Mecánica?
Soporte invasivo, artificial, temporal
complejo de la función respiratoria (Vt)
conectada al paciente y el ventilador mecánico, el
permite el pasaje de gases de adentro
hacia afuera del pulmón.
(Adecuada Oxigenación - Ventilación Alveolar)

TERAPIA DE APOYO
Componentes de la ventilación mecanica
 Componentes Externos
 Sistema de Suministro Eléctrico - Estabilizador
 Sistema de Suministro Neumático: Gases Medicinales

 Componentes Internos
 Circuito del paciente: corrugados,
 calefactor, humidificador y
 sensores de flujo y oxigeno
según el ventilador a utilizar.
¿Cómo debe ser el Ventilador Mecanico?

El ventilador mecánico para uso Neonatal es aquel que tiene


flujo continuo, limitado por presión y ciclado por tiempo.
¿Cuáles son los objetivos de la VM

 Mejorar oxigenación y ventilación


 Disminuir el trabajo respiratorio
 Reexpandir atelectasias
 Minimizar el riesgo de Injurias
Pulmonar.

Desafío : Identificar los dispositivos, técnicas


y destrezas más apropiadas.
INJURIA PULMONAR INDUCIDA POR
VENTILACION MECANICA

Los mecanismos de IPIVM incluye:


 BAROTRAUMA: Presión elevada en la vía aérea

 VOLUTRAUMA: Volumen de gas incrementado

 ATELECTOTRAUMA: Colapso y re-expansión alveolar

 TOXICIDAD POR OXÍGENO: Stress oxidativo

 BIOTRAUMA: Respuesta inflamatoria incrementada por daño alveolar


Cuidados de Enfermería

OBJETIVOS:
 Contribuir a mejorar la
oxigenación y ventilación
 Disminuir los riesgos de la VM
Tiene Riesgos la VM?

AGUDOS POSTERIORES
 Fallo del respirador  Infecciones de vía aérea
 Obstrucción  Atelectasias
 Desplazamiento TET  Deformidad del paladar
 Extubación accidental  Daño de la vía aérea
 HIV  Estenosis traqueal
 Fuga de aire  DBP, ROP
Objetivo: “Prevenir fallo del VM”

Preparación óptima del VM

Armado correcto del VM


Probar funcionamiento ** o pasar el
Autotest.
Selección del modo ventilatorio
Programar parámetros
Calibrar los sensores
Preparación para la Intubación Endotraqueal
Personal: medico, enfermera y personal técnico.

Materiales y Equipo biomédico:


 Contar el laringoscopio y
diferentes hojas endotraqueales
 TET números variados
 Protector cutáneo
 Hoja de bisturí o tijera
 Equipo de aspirador
 Con sondas aspiración

Medidas de bioseguridad
Características del TET
 TET sin cuff
 Mismo diámetro
 Fijación ¿Cuál es el mejor método?
¿Como determinar la medida interna exacta?
¿Cada cuanto tiempo refijarla?
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”

Verificar posición de TET


 Comisura labial: Peso + 6
 Auscultar campos pulm.
 Observar la expansión torácica
 RX: 2do-3er EIC
 El método de la DNT ha sido
validado para RNT y RNPT. se utiliza
un calculo basado en la distancia
(cm) desde el tabique nasal hasta el
trago de la oreja del bebe. Use una
cinta métrica para medir la DNT.

 La profundidad de inserción estimada


(cm) es de DNT + 1 cm. Coloque el
tubo endotraqueal de modo que la
marca en el tubo que corresponda a
la profundidad de inserción estimada
se encuentre junto al labio del bebe.
Profundidad de inserción de tubo endotraqueal inicial
("punta a labio") para intubación orotraqueal
Estudios recientes han demostrado que la edad de gestación también es un predictor
preciso de la profundidad de inserción correcta y tiene la ventaja de que se conoce
antes de parto.
Gestación Profundidad de Inserción (cm) del tubo Peso del bebe en
(semanas) endotraqueal a los labios gramos
23 - 24 5.5 500-600
25 - 26 6.0 700-800
27 - 29 6.5 900 - 1000
30 – 32 7.0 1100 – 1400
33 – 34 7.5 1500 - 1800
35 – 37 8.0 1900 - 2400
38 – 40 8.5 2500 - 3100
41 – 43 9.0 3200 - 4200

Adaptado de Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL. Endotracheal tube


length for neonatal intubation. Resuscitation. 2008;77(3):369-373.
Objetivo: “Prevenir desplazamiento”
Fijación segura

• Registrar medida
• Fijación a nivel
de comisura
labial
ADHESIVOS UTILIZADOS
 Utilizar la mejor forma para fijar

PREVENIR DESPLAZAMIENTO
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Posición del RN

Alineación

Oclusión vía aérea Alineación de vía aérea


Bloqueo de FSC < riesgo de HIV Y LPV

Decúbito dorsal: RNPT 1eras 48 hs y RN en VAFO


Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Posición del RN

Contenido
Anidado

Estrés Autorregulación
>consumo de O2 y glucosa < consumo de O2 y glucosa
Más días en VM Dism Días en VM
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Otras posiciones

 Prono mejor expansión de alvéolos de lóbulos basales (↑ la distensibilidad


pulmonar el volumen de Vent Pulmonar y la Pa O2; el tiempo de sueño
disminuye el gasto energético)
 Corrugados más bajos que pieza “Y”
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Monitorizar respuesta respiratoria

• Mecánica respiratoria • SpO2 : 88 – 92%

VAFO: vibraciones Toxicidad del O2: ROP, DBP, HIV,


Cáncer.
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Monitorizar parámetros de VM

VMC VAFO
 PIP  PAM
 PEEP  HZ
 Flujo de O2  Amplitud
 Ti
 FiO2
 FR
• Registro horario de los parámetros y modificaciones
• Registro horario de valoración y respuesta del RN
VM CONVENCIONAL
PARAMETROS INICIALES SEGÚN PATOLOGIA RESPIRATORIA

Pulmón sano EMH SAM HPP NN


PIM 12-15 15-20 20-25 20-25 20-25
(<posible para
excursión tórax)
PEEP 2–3 4–5 3–4 3–4 4–5

TI 0.3 – 0.5 0.3 0.3-0.5 0.3 0.3-0.5

FR 15 – 30 30-40 30-40 40-50 30-40

“RN debe ser evaluado individualmente y observar su


respuesta”
Tapia, José Luis. Neonatologìa. 3era edc. Chile2011.
VM CONVENCIONAL
OBJETIVO DE LOS PARAMETROS
VENTILATORIOS

 Mantener PaO2: 50-80 mmHg


 Mantener PaCO2: 40-55 mmHg
* Hipercapnea permisiva protección de lesión
pulmonar pero > 65 causa daño neurológico.
VENTILACIÓN MECANICA
PRESIÓN MEDIA DE VÍAS AÉREAS (MAP)

 La MAP es la
integración de toda el
área bajo la curva de
presión. En un ciclo
respiratorio.
VM CONVENCIONAL
OBJETIVO: AUMENTAR PaO2

1. Aumentar FiO2
2. Aumentar MAP: PIP, PEEP, TI, Flujo.

RIESGOS:
 Sobre distender pulmón
 Disminución de la distensibilidad
 Disminución del Retorno venoso
 Aumento de Resistencia vascular
 PEEP inadvertido
VM CONVENCIONAL
OBJETIVO: DISMINUIR PCO2

Aumentar el Vm = Vc x FR
1. Aumentar FR
2. Aumentar Vc (Vt): suma de PIP + PEEP
 Aum. de PIP y Dism. De PEEP

CONSIDERAR:  CO2 difunde 20 veces más que O2


 PEEP > 6 disminuye el Vt
 Se requiere buen Vt para sacar el CO2.
 Te adecuado: Ti < Te (No > 1:1)
ANÁLISIS DE PARAMETROS VENTILATORIOS

PARÁMETRO VENTAJAS DESVENTAJAS


< Vc: ventilación y oxigenación
PIM Baja < Barotrauma
insuficiente
< Volutrauma
> Riesgo de atelectasias.
> Barotrauma y Volutrauma
> Vc con aum.PaO2 y Dism. > Riesgo de Ruptura alveolar
PIM Alta
PCO2 Hiperexpansión compromete
RVP, débito y PA.
Aumento PaO2 Atrapam aéreo si TE insuficiente
TI Largo
Mejora distrib. ventilación > Riesgo de ruptura alveolar
< Ruptura alveolar Tiempo insuficiente para
TI Corto < riesgo atrapam. Aéreo alcanzar Vc
Favorece Weaning
ANÁLISIS DE PARAMETROS VENTILATORIOS

PARÁMETRO VENTAJAS DESVENTAJAS


Previene colapso alveolar. Dism. Gradiente de presión y Vc.
Mejora PaO2 Dism. Distensibilidad
PEEP < Volutrauma Puede aumentar RVP y disminuir retorno
venoso.
Necesario para TI largo Puede requerir > presion y/o TI
FR Baja < riesgo de atrapamiento > CO2 al Dism. Vm
aéreo
Amenta Vm (dism. PaCO2) Posibilidad de atrapamiento aéreo con
FR Alta Necesaria hipervent TE insuficiente.
< asincronía. > resistencia.
Objetivo: “Prevenir obstrucción”

Humidificación y Temperatura

 TET elimina vía aérea alta


 Humidificación: al 100%
Mantener nivel indicado de
agua.
 Temperatura : alrededor 37°C
ALTERACIÓN DE
MECANISMOS DE DEFENSA

Prevenir a obstrucción y perdida de calor


HUMIDIFICACIÓN Y CALEFACCIÓN

Circuito calefactorio : Agua estéril a circuito cerrado


Controlar siempre el nivel del agua
Control de la Temperatura a nivel ET
Cambio del circuito según los
protocolos del servicio
Déficit de Humedad
Desecamiento capa de moco

Alteración actividad ciliar

Trastornos movimientos moco

Inflamación

Necrosis epitelio ciliado

Retención de secreciones

Infiltración bacteriana

Atelectasia – Neumonía
Objetivo: “Prevenir obstrucción”

T° < 37°C o < 100% de humedad originan


 Pérdida de calor y humedad
 Espesamiento de secreciones
 < defensa del sistema mucociliar resp.
 riesgo de atelectasias
 Consumo de agua y energía.

Schulze A. Respiratory gas conditioning and humidification.


Clin Pernatol. 2007; 3: 19-33
Objetivo: “Prevenir obstrucción”

Aspiración de
secreciones

 No sistemáticas, valorar necesidad: según enfermedad,


auscultación, expansión torácica, color, irritabilidad, Vt o gases.

 Tomar medidas adecuadas de analgesia o asistencia


 Primeras 12-24 horas no hay necesidad excepto SAM
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
¿Qué técnica de aspiración?
 Cerrada ?  Abierta ?

La más segura
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”

Aspiración con circuito cerrado

 Disminuye riesgo de infección


 Evita la pérdida del Vt
 Evita des reclutamiento
 Necesaria en VAFO
 Evita lesiones en la tráquea
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Aspiración con técnica abierta

 Entre dos personas


 Conservar asepsia
 RN pierden Vt
 > tiempo de recuperación
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”

Consideraciones en Aspiración
 Diámetro Sonda: 2/3 TET
 Medida a introducir de la S A
 Presión: 50-80 mmHg
 Duración total: 10 segundos
 Salida de sonda: 5 segundos
 Evitar lavado bronquial

Registrar:  Características: cantidad, color, consistencia


 Tolerancia y efectividad del procedimiento
Objetivo: “Prevenir extubación accidental “

 No traccionar corrugados
 Vigilar fijación del TET
 Cambiar si es necesario
 Verificar medida de TET
 Indicador negativo de calidad

Extubación debe ser programada


Toda extubación accidental es considerada un Evento Adverso
Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”
Prevenir pérdida de calor Estabilización hemodinámica

La T°, el volumen y la Hb influyen en la perfusión tisular


Objetivo: “Mejorar oxigenación y ventilación”

“Cuidados para el Neurodesarrollo”

 Incubadora cerrada
 Concentrar actividades
 Limitar luz y ruidos
 Manejo del dolor
 Periodos de sueño

“Mejor autorregulación , menor consumo de energía y O2”


Symington A., Pinelli J. Developmental care for promoting development and
preventing morbidity in preterm infants. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
Cuidado Centrado en la Familia

“Debe ser un estilo de vida”

 Los padres no son visita son


socios en el cuidado de su bebe
 Recepción con amabilidad
 Información sencilla
 Favorecer relación temprana
entre padres - RN
Objetivo: Prevenir infecciones”

 Higiene de manos
 Asepsia en proced. Invasivos
 Mantener integridad cutánea
 Cambio del corrugados c / 7 d?
Trabajo En Equipo
“Factor clave en el éxito”

 Comunicación
y coordinación  Participación
Activa

Objetivo
común
Recordar que……….
“LA MEDIDA DEL EXITO ES LA CALIDAD DE VIDA Y NO
UNICAMENTE EL HECHO DE LA VIDA MISMA”

csimpe@hotmail.com