Código: R-SAE-23 Versión: 04

FICHA DE REGISTRO DE FORMA DE PAGO Aprobado: SSAE Revisado: SSAE

Fecha: 06.11.2017 Página 1 de 1

Fecha:
I. Marque con un aspa "X" en el casillero correspondiente:

1. Titular: Co-Empresario:

2. Registro por primera vez: Cambio de forma de pago: Actualización de cuenta:

II. Coloque el número de su código:

III. Elija su forma de pago, marcando con un aspa "X" en el casillero correspondiente:

a b
1. Depósito en Cuenta bancaria 2. Cheque de Gerencia

(a) Considerar que se realizará un descuento de S/. 15.00 (quince soles) por el abono de ganancias a cuentas bancarias que NO sean del BCP (Banco de Crédito
del Perú).
Para el caso de cuentas bancarias del Banco de Crédito del Perú (BCP) no hay cobro por la transferencia de tus ganancias.
(b) Considerar que el Banco le cobrará S/. 12.00 (doce soles) por la emisión del Cheque de Gerencia.

IV. Datos del emisor de la factura:

Nombres y Apellidos o Razón Social

1.
del emisor de la factura:

2. D.N.I. del emisor de la factura:

RUC del emisor de la factura

3.
(Régimen General):

c
4. Cuenta de Detracción del Banco de la Nación:
(c) Esta cuenta se debe aperturar sin importar el monto de la ganancia.
Las cuentas de detracción demoran en activarse hasta 25 días aproximadamente.

V. Si seleccionó "Depósito en Cuenta bancaria", por favor completar los siguientes datos:

1. Marcar con un aspa "X", su tipo de cuenta bancaria: Cuenta corriente Cuenta de ahorros

2. Nombre del Banco en el que se hará

el depósito:d
(d) Excepciones: no se realizan depósitos en Banco Falabella, Ripley y Cajas Municipales.

3. N° Cuenta en Soles (S/.):e

(e) Cuenta individual o personal (no mancomunada).

4. Código Interbancario:f
(f) Es el Código Interbancario de la Cuenta en la que se realizará el depósito.
Las transferencias interbancarias demoran hasta 48 horas en ser visualizadas.

Términos y condiciones:

Quien firma la presente Ficha declara: (i) ser el Titular de la Cuenta bancaria (ii) que toda la información señalada es verdadera, haciéndome responsable de la
misma y (iii) acepta que de no ser correctos los datos señalados en este documento, Fuxion Biotech S.A.C. queda exonerada de su obligación de abonar.

Firma
Notas:
1. Adjuntar copia del D.N.I. vigente del Titular (anverso y reverso).
2. De enviar esta Ficha vía correo electrónico, adjuntar la misma en PDF.