COMPRENSIÓN DE CASOS

DESDE LA PSICOLOGÍA
A PROPÓSITO DE UN CASO DE CONDUCTA SEXUAL COMPULSIVA

Sabrina Sánchez Quintero

Psicóloga Clínica
Caso clínico
Varón nacido en 1989.
AF: tía paterna con diagnóstico de esquizofrenia.
2002: psicología
2012: atendido en PSQ del HGUGM
• Aislamiento y desconfianza
• Ideas persistentes e invasivas, egodistónicas de carácter sexual
• Uso compulsivo de pornografía en internet (7h/día)
• Ideación autorreferencial: “llegué a creer que la gente sabía lo que me
pasaba”
Diagnóstico: TOC y TCI
 Historia biográfica
Sufrimiento fetal al hacer. Cuatro años con hipoacusia (otitis serosa reiterada)
Mediano de fratria de tres (dos hermanas).
Diplomado universitario (nunca ha ejercido).
Varios empleos que acaba abandonando.
Padres y hermanas licenciados universitarios, buen nivel socioeconómico.
Fuertes creencias religiosas. Valores familiares de rectitud y moral.
A los trece años comienza con un amigo a ver pornografía en ciber-cafés,
aumentando progresivamente el consumo hasta volverse compulsivo.
Poco después es descubierto por la hermana mayor, abusando sexualmente de
su hermana pequeña.
Personalidad: tímido, inhibido, rígido. Adaptado hasta la adolescencia.
Relaciones sociales: dos amigos de la infancia, poco contacto.
Relaciones sentimentales: no ha tenido.
Relaciones familiares:
• Madre: sobreprotección hacia él, “demasiado cariñosa conmigo”.
Siempre con él por las tardes, hasta 2000.
• Padre: distante, frío, rechazante
• Hermana mayor (independizada): buena relación
• Hermana menor (en casa): relación rechazante, se siente incómoda.
No hay relación con la F.O. del padre, sí con la de la madre.
Desde la adolescencia, relación problemática con la sexualidad y el
deseo:
Descubrimiento de la pornografía en internet y aumento progresivo de
la frecuencia y duración del consumo, con escalada.
Todo lo sexual es vivido con culpa y fobia de impulsión. Afrontamiento
evitativo.
En la universidad, se enamora de una compañera de características
“normativas” por la que no siente deseo sexual. Es rechazado.
Recae en consumo de pornografía en situación de aislamiento.
Preocupación excesiva ante la posibilidad de que los demás puedan
saber lo que ha hecho y juzgarle. Ideación autorreferencial (sin llegar al
delirio sistematizado)
Inicia seguimiento en PSQ en 2012, mejora con tratamiento
farmacológico y control estimular.
Comienza a estudiar ciclo superior, con alto absentismo.
Afrontamiento evitativo del estrés.
Episodios de aislamiento, apatía y autoabandono. Periodos de
recaída
En 2016 comienza a acudir a asociación.
En 2017 abandona empleo e ingresa voluntariamente en
Psiquiatría para contención (descontrol en consumo de
prostitución; piensa en prostituirse para financiarlo)
Derivación a psicología clínica en septiembre de 2017
Situación en primera consulta psicológica:
Tratamiento farmacológico (09.17): oxcarbazepina 600 mg/d; risperidona 3
mg/d; clomipramina 150 mg/d; clorazepato 30 mg/d
Control externo (no tiene acceso a internet ni maneja dinero).
Disforia, culpa por las consecuencias de sus conductas; poca actividad,
evitación conductual.
Familia no disponible para abordaje familiar. El padre ha cambiado su
percepción a raíz del ingreso (toma más en serio el problema).

Evolución: Dos recaídas (prostitución). Episodios ocasionales de

autorreferencialidad
Terminología
• Conducta sexual compulsiva
• Adicción al sexo no parafílica
• Adicción sexual
• Trastorno por deseo sexual hiperactivo
• Hiperfilia
• Hipersexualidad
• Comportamiento sexual fuera de control (Out-of-control SB)
• Conducta sexual impulsiva-compulsiva

Allen y Hollander, 2010

Clasificación de la adicción al sexo
DSM V (APA, 2013): no incluido.

CIE-11 (OMS, 2018): trastornos del control de impulsos

• Piromanía
• Cleptomanía
• Trastorno por conducta sexual compulsiva
• Trastorno explosivo intermitente
Traducción personal. Fuente: https://icd.who.int
 Conducta sexual compulsiva (CIE-11)
La CSC se caracteriza por un patrón persistente de fracaso al controlar impulsos o
deseos sexuales, dando lugar a comportamiento sexual repetitivo. Los síntomas
pueden incluir las actividades sexuales repetitivas como foco central de la vida de
la persona, hasta el punto de abandonar el cuidado personal, la salud u otros
intereses; numerosos intentos fracasados para reducir el comportamiento sexual
repetitivo, y el mantenimiento de la conducta sexual pese a las consecuencias
adversas o sin obtener placer sexual de la misma. El patrón de fracaso en controlar
impulsos o deseos sexuales intensos se manifiesta a lo largo de un extenso periodo
de tiempo (p.e. 6 meses) y causa malestar o deterioro significativo en el área
personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes de
funcionamiento. El malestar enteramente asociado a los juicios morales, o
desaprobación sobre los impulsos, deseos o conductas sexuales no es suficiente
para cumplir este criterio.
Traducción personal. Fuente: https://icd.who.int
Conducta sexual compulsiva (CIE-11)
• Fracaso al controlar impulsos o deseos
• Papel central
• Intentos fracasados de reducir la conducta
• Mantenimiento pese a consecuencias negativas
• Al menos 6 meses
• El malestar clínico no puede restringirse a juicios morales o a la
desaprobación de la conducta sexual

Adaptado de https://icd.who.int
 Espectro compulsivo-impulsivo

IMPULSIVIDAD
COMPULSIVIDAD
Búsqueda del riesgo.
Evitación del riesgo.
Subestimación del daño.
Sobreestimación del daño.
Alteración de la valoración de las
Conducta compulsiva como estrategia de
contingencias (refuerzo positivo
reducción de la amenaza o la ansiedad
inmediato)
(refuerzo negativo)
Compulsiones sexuales
Trastorno obsesivo-compulsivo Compra compulsiva
Trastorno dismórfico-corporal Juego patológico
Anorexia nerviosa Trastorno por atracón
Cleptomanía
Jaurrieta, 2009
Conducta sexual impulsiva-compulsiva
Componente impulsivo: placer, activación, gratificación.
Implicado en el inicio del ciclo

Componente compulsivo: reducción de la ansiedad.

Implicado en el mantenimiento del patrón

Características: recurrente; intenso; implica fantasías, deseos o

acciones, interferente.
Allen y Holander, 2010
El concepto de “compulsión” en adicciones

Heather (2017)
Tipología de la conducta sexual compulsiva
• Cruising compulsivo y de múltiples parejas
• Fijación compulsiva con una pareja inalcanzable
• Autoeroticismo compulsivo
• Uso compulsivo de arte erótico
• Uso compulsivo de internet (con fines sexuales)
• Relaciones amorosas múltiples compulsivas
• Sexualidad compulsiva en una relación

Colleman (2003), en Mick y Hollander, 2006

Tipología de la adicción
• Adicción a la reacción orgásmica
Habituación, tolerancia y síndrome de abstinencia.

• Conducta hipersexual egodistónica

• Centralidad: búsqueda de satisfacción permanente; alivio inicial de la ansiedad
seguido de culpa, depresión y vergüenza
• Invasividad: escalada progresiva
• Decisiones basadas en una jerarquía alterada de valores, con consecuencias
relacionales.
• Incapacidad para parar
• Compulsividad: no se busca el placer sino aliviar la ansiedad
• Tolerancia: aumento de la necesidad
• Abstinencia: irritabilidad, labilidad emocional
Marazzitti et al., 2014
Epidemiología
Prevalencia: 5-6% de la población general
Más frecuente en varones (3:1)
Formas más frecuentes: promiscuidad, masturbación,
dependencia de la pornografía, sexo telefónico, uso de
internet para propósitos sexuales.
Unidad de medida: número de orgasmos/ semana
(actualmente cuestionada)
Allen y Holander, 2010
Neurobiología
Mayor activación de la amígdala, estriado ventral y cingulado anterior,
con mayor conectividad funcional en estas áreas asociada al deseo
sexual.

Mayor activación del estriado ventral ante la presentación de señales

predictoras de recompensa erótica que de recompensa monetaria.

Potenza, 2017
Conducta sexual, vivencia del craving y metacognición
Metacognición: proceso cognitivos implicados en el inicio, monitorización y
control consciente de la cognición. “Pensar sobre el pensamiento”.
Pensamiento deseante: elaboración cognitiva voluntaria. Compuesto por
imágenes mentales y discurso interno. Disrregulado en el abuso de
pornografía y en la escalada.
La metacognición refleja la información que el individuo tiene sobre sus
procesos de pensamiento deseante.
Metacognición positiva (utilidad): “pensar en el sexo me relaja”
Metacognición negativa (descontrol): “cuando empiezo, no puedo parar”

Allen, Kannis-Dymand y Katsikitis (2017)

 Metacogniciones positivas sobre el
pensamiento deseante

Imágenes mentales de la
conducta Ansiedad

Perseveración verbal (discurso interno,

planificación mental de la conducta) Depresión

Metacogniciones
negativas sobre el Craving
deseo
Adaptado del modelo metacognitivo del deseo, el craving y la psicopatología en el uso problemático de la
pornografía en internet. Allen, Kannis-Dymand y Katsikitis (2017)
Tratamiento psicológico para CSC
Evidencia limitada: estudios de caso y ensayos no controlados

• Terapia cognitivo-conductual (TCC)

• TCC + Entrevista Motivacional
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
• Terapia de pareja

Grant, 2018
Volviendo al caso…
Adicción al sexo y conducta sexual compulsiva.
Rasgos obsesivos.
Más cercano al polo compulsivo que al impulsivo.
Escasez de objetivos vitales.
Problemas interpersonales (evitación). Afrontamiento desadaptativo
del estrés
• Evitación + conducta sexual compulsiva  culpa
Sistema de creencias rígido.
Sistema de creencias
• Contacto temprano con la pornografía  configuración del deseo
sexual.
• Pensamiento = acción moral (“pensarlo es tan malo como hacerlo”)
 Sexo= pecado mortal  deseo= pecado mortal
 fobia de impulsión ante pensamiento sexual
 evitación del contacto con mujeres
• Sexualidad despojada de cualquier componente afectivo
• Deseo ≠ amor (se enamora de una chica a la que no desea)
• Disonancia entre sus creencias y sus conductas  la resuelve con
autoengaños (“me convenzo de que son especiales”)
Plan de tratamiento
1. Prevención de recaídas
2. Activación conductual
3. Abordaje de relaciones familiares: reducir en lo posible
dependencia de su madre, favorecer acercamiento al padre y
hermanas en lo posible, consolidar vínculos saludables.
4. Favorecer contacto interpersonal saludable (Asociación)
5. Aceptación y comunicación del malestar
6. Abordaje de creencias y estilos cognitivos disfuncionales
Prevención de recaídas de la conducta adictiva
Basado en el modelo de proceso de recaída de Marlatt y Gordon (1980)
1. Identificación de estímulos discriminativos de situaciones de alto riesgo
(S.A.R.)
• Estados emocionales displacenteros
• Contacto o exposición a señales sexuales condicionadas
2. Habilidades de afrontamiento de las S.A.R. (expectativas de autoeficacia)
1. Procedimientos de automonitorización
2. Asertividad
3. Control del estrés
4. Habilidades de comunicación
5. Habilidades sociales generales
Métodos: ensayo conductual, autoinstrucciones y autoafirmaciones
constructivas, modelado, role playing
Marlatt, 1993
Intervención cognitiva sobre las obsesiones
• Aceptar los pensamientos intrusivos
• Aceptar que el temor a las consecuencias es el problema
• Combatir la creencia de que las consecuencias pueden ser ciertas
• Diferenciar entre pensamiento y acción
• Aceptar la ansiedad y tolerar la incertidumbre
• Aprendizaje y generalización de estrategias metacognitivas

Gavino (2008)
Conclusiones y asuntos pendientes
Psicopatología de la CSC:
• Similitudes con las conductas adictivas
• Patología Dual es la norma, no la excepción
• Espectro impulsivo-compulsivo
• Sistema de creencias

Aspectos a resolver:
Cuestionamiento de creencias (¿cómo evitarlo?)
Instrumentos de medida (percepción subjetiva vs. perspectiva cuantitativa)
Orientación a la abstinencia (como en los TUS) vs. Sexualidad “saludable”
 Referencias bibliográficas
Allen A, Hollander E (2010): Impulsive-compulsive sexual behavior. Encyclopedia of Behavioral
Neuroscience 2010; pp. 94-99
Allen A, Kannis-Dymand L, Katsikitis M (2017): Problematic internt pornography use: the role of
craving, desire thinking and metacognition. Addictive Behaviors 70(2017); pp 65-71
Gavino A (2008): El trastorno obsesivo-compulsivo. Madrid: Pirámide
Grant JE (2018): Compulsive sexual behavior: a nonjudgemental approach. Current Psychiatry 17(2); pp
34-46
Heather N (2017): Is the concept of compulsión useful in the explanation or description of addictive
behavior and experience? Addictive Behaviors Reports 6 (2017); pp. 15-38
Jaurrieta N (2009): Espectro obsesivo-compulsivo: correlatos clínicos y eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual. Disponible en: http://www.tdx.cat/TDX-1006109-155006
Marazzitti D, Presta S, Baroni S, Silvestri S, Dell’Osso L (2014): Behavioral addictions: a novel challenge
for psychopharmacology. CNS Spectrums (2014) 19; 486-495
Marlatt GA (1993): La prevención de recaídas en las conductas adictivas: un enfoque de tratamiento
cognitivo-conductual. En M. Casas y M. Gossop (coords): Recaída y prevención de recaídas. Barcelona:
Citran
Potenza MC (2017): Clinical neuropsychiatric considerations regarding nonsubstance or behavioral
addictions. Dialogues in Clinical Neuroscience 2017(19); pp. 281-292