FACULTAD DE HUMANIDADES

OFICINA DE SERVICIOS ACADEMICOS

AÑO ACADEMICO 2019

FOTO
1.- DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
ESCUELA: ESPECIALIDAD:
AÑO INGRESO: MODALIDAD: COD. MATRICULA:
DNI:

FECHA DE NACIMIENTO: UBIGEO: TELÉFONO:

SEXO: F M DIRECCIÓN ACTUAL:
M@IL INSTITUCIONAL: M@IL PERSONAL:
TELÉF. EMERGENCIA: VINCULO FAMILIAR: NUMEROS: /
COLEGIO DE PROCEDENCIA NACIONAL PARTICULAR

ACADEMIA DE PREPARACION SEMESTRAL ANUAL

2.- CUADRO FAMILIAR

Es importante que nos proporcione información de las personas que habitualmente viven con Ud., comenzando por el jefe de hogar o la persona que
lo reemplaza
SEXO
Nº APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD ¿TRABAJA? ¿ESTUDIA?
F M
1
2
3
4
5
ESPECIFIQUE CON QUIEN VIVE:
PADRES: HERMANOS: FAMILIARES: AMIGOS: OTROS: