FICHA DE DERIVACIÓN

PROGRAMA DE SALUD MENTAL APS

I. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN DERIVANTE

Institución
Profesional
Teléfono
Fecha de derivación
Correo electrónico

II. IDENTIFICACIÓN DEL NNA DERIVADO

Nombre completo
Fecha de nacimiento
Edad
RUT
Dirección
Nivel escolar actual
Establecimiento educacional

III. INTERSECTORIALIDAD

Señalar programas psicosociales que intervienen con NNA derivado

Programa de Integración Escolar (PIE)

Programa(s) ambulatorio(s) SENAME
Programa Chile Crece Contigo
Centro de la mujer SERNAMEG
Programas SENADIS
Otro (mencionar cuál)

IV. MOTIVO DE DERIVACIÓN

(Describir motivo de consulta, incorporando temporalidad del problema, hipótesis explicativas

del mismo y expectativas de ayuda)

V. TIPIFICACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA

 MARCAR CON UNA “X” EN LA/S SOSPECHA/S DIAGNÓSTICA/S
DEPRESIÓN LEVE

DEPRESIÓN MODERADA

DEPRESIÓN GRAVE

DEPRESIÓN POST PARTO

TRASTORNOS DEL HUMOR
(AFECTIVOS)
TRASTORNO BIPOLAR

DEPRESIÓN REFRACTARIA

DEPRESIÓN GRAVE CON PSICOSIS

DEPRESIÓN CON ALTO RIESGO SUICIDA

CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA DE ALCOHOL

TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDO A CONSUMO CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDENCIA COMO DROGA PRINCIPAL
SUSTANCIAS PSICOTRÓPICAS
POLICONSUMO

TRASTORNO HIPERCINÉTICOS

TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y
DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN EN LA INFANCIA
HABITUAL EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
OTROS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE
COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

ESQUIZOFRENIA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

RETRASO MENTAL

TRASTORNO DE PERSONALIDAD

TRASTORNO GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

OTRAS

VI. GESTIONES REALIZADAS Y RESULTADOS OBTENIDOS PARA RESOLVER LA

SITUACIÓN DESCRITA

(Describir soluciones intentadas y/o intervenciones realizadas por la institución y los

resultados obtenidos)