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Per la medicina è un'impostazione insolita quella di considerare le malattie come

prestazioni creative, al pari di un'opera d'arte, L'Io del paziente è visto più come la
vittima di una sofferenza fisica a lui estranea che non come un partecipante attivo a
quest'opera. Eppure le malattie fisiche rappresentano spesso un tentativo di riparare
un'offesa psichica, di compensare una perdita interiore o di risolvere un conflitto
inconscio. Dieter Beck cerca di dimostrare che la malattia somatica non è un evento
assurdo, da far scomparire al più presto con manipolazioni chimiche e chirurgiche,
bensì l'espressione di una lotta ricca di senso per il ristabilimento psichico e fisico.
Vengono poste in primo piano le capacità sintetiche dell'Io e le tendenze creative dei
Sé, che mettono la malattia fisica al servizio dell'autoguarigione. Le particolarità di
questa concezione della malattia sta nella valutazione positiva data alla sofferenza
fisica, vista invece di solito come un fastidioso incidente, un'aggressione che va solo
sconfitta e mai ascoltata.
DIETER BECK

LA MALATTIA COME AUTOGUARIGIONE


Per una medicina olistica e una nuova visione dell’uomo
Titolo originale dell’opera: Krankheit als Selbstellung.

© 2012 - PGRECO EDIZIONI


Via Gabbro 4-20100 Milano
Per informazioni
E-mail: edizionipgreco@gmail.corn
ISBN: 9788895563886

L’editore ha effettuato, senza successo, tutte le ricerche necessarie al fine di


identificare gli aventi titolo rispetto ai diritti dell’opera. Pertanto resta disponibile ad
assolvere le proprie obbligazioni.
INDICE

Parte prima
TEORIA ED ESEMPI CLINICI

Introduzione

capitolo primo
ASPETTI CLINICI E TEORICI

Possibilità n. 1; la malattìa somatica come ampliamento emotivo dell’io -


Possibilità n. 2: la malattia corporea come elaborazione di una perdita. - Possibilità n.
3: la malattia corporea come espiazione - Possibilità n. 4: la malattia somatica come
riparazione narcisistica

capitolo secondo
IL MOMENTO BIOGRAFICO DELLA MALATTIA

Parte seconda
MANIFESTAZIONI DELLE TENDENZE Dl AUTOGUARIGIONE

capitolo terzo
LA FUNZIONE STABILIZZATRICE DEI SINTOMI

capitolo quarto
ALTRE FORME DEL TENTATIVO DI AUTO-GUARIGIONE

capitolo quinto
LA MALATTIA PROVOCATA ARTIFICIALMENTE

capitolo sesto
IL TENTATIVO RIUSCITO DI AUTOGUARIGIONE

capitolo settimo
IL TENTATIVO FALLITO DI AUTOGUARIGIONE E L’ASPETTO NEGATIVO
DELLA MALATTIA

Parte terza
IL MEDICO E LE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE

capitolo ottavo
IL MEDICO, LE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE E LA MINACCIA
RAPPRESENTATA DALLA MEDICINA UNIVERSITARIA

capitolo nono
LA STRUTTURA CARATTERIALE DEL MEDICO COME PERICOLO PER LE
TENDENZE AUTORIPARATORIE DEL PAZIENTE
capitolo decimo
LA RESPONSABILITÀ E IL VANTAGGIO DELLA MALATTIA

Parte quarta
ESEMPI STORICI E LETTERARI

capitolo undicesimo
ESEMPI STORICI E LETTERARI: THOMAS BERNHARD, CHE GUEVARA, C.
G. JUNG

Epìlogo

Postfazione di E. Kübler Ross


PARTE PRIMA

TEORIA ED ESEMPI CLINICI


INTRODUZIONE

In questo libro intendo sostenere una tesi che negli ultimi anni mi ha permesso,
come medico psicosomatico, di comprendere meglio molti pazienti e di vedere in un
nuova luce la loro malattia.

La tesi è questa: le malattie somatiche rappresentano spesso un tentativo di riparare


una ferita psichica, di compensare una perdita interiore o di risolvere un conflitto
inconscio. La sofferenza somatica è spesso un tentativo di autoguarigione psichica.

Il tentativo di autoguarigione può riuscire, ma frequentemente, invece, fallisce.


Dimostrerò questa tesi basandomi su pazienti con diverse malattie. La particolarità di
questa concezione della malattia sta nella valutazione positiva data alla sofferenza
somatica, vista invece di solito, nella nostra vita orientata al rendimento, come un
fastidioso incidente sul lavoro. Nella presente trattazione, al contrario, vengono poste
in primo piano le capacità sintetiche dell’io e le tendenze creative del Sé, che mettono
la malattia somatica al servizio dell’autoriparazione.
Per la medicina è un’impostazione insolita il considerare o addirittura apprezzare le
malattie come produzioni creative, al pari di un’opera d’arte. L’io del paziente è visto
più come una vittima della sua sofferenza somatica estranea all’io che non come un
partecipante attivo a quest’opera. Il carattere particolare delle malattie somatiche si
può valutare però, tra l’altro, in base al fatto che nessuno riesce a produrre
volontariamente e spontaneamente dei sintomi fisici, come ad esempio un’emicrania,
una polmonite o una paralisi. Perché insorga la malattia sono necessarie condizioni
particolari considerate in genere solo come conseguenza di influssi nocivi interni o
esterni.
Sono state effettuate molte ricerche psicosomatiche che dimostrano l’influsso di
fattori psichici sulle malattie corporee, come nel caso dell’ulcera gastrica,
dell’ipertensione, della tubercolosi o dei carcinomi. Si è però sempre partiti
tacitamente dal presupposto che la sofferenza in sé sia un principio nocivo e ostile
all’io del paziente. Se la tesi secondo cui la malattia fisica è talvolta un tentativo di
autoguarigione psichica dovesse dimostrarsi fondata, essa avrebbe delle ripercussioni
sull’atteggiamento sia del medico sia del paziente nei confronti della malattia stessa.
L’atteggiamento diffuso contrario alla malattia sarà allora messo in discussione e si
dovrà trovare un nuovo tipo di atteggiamento più adeguato al malato e al suo medico,
La supposizione di tendenze riparatorie nel paziente urta in un primo momento molti
medici in quanto riduce il loro senso di onnipotenza terapeutica. Si penserebbe che il
medico debba rallegrarsi dell’effetto positivo delle tendenze di autoguarigione nel
paziente, ma in realtà non è così.
Se diamo uno sguardo indietro a quei ricercatori che si sono interessati delle
tendenze riparatorie nell’uomo, troviamo che nel 1911 Freud 1, nel « caso Schreber »
definisce l’allucinazione del paranoico un tentativo di guarigione: « Ciò che riteniamo
il prodotto della malattia, l’allucinazione, è in realtà il tentativo di guarigione, la
ricostruzione ». Nel 1923, nell’analisi di Dora, lo stesso Freud fece notare, a proposito
del vantaggio primario della malattia, che ammalarsi è la soluzione economicamente
più facile di un conflitto psichico, anche se risulta chiara in seguito l’inadeguatezza di
una tale scappatoia. E Nunberg2, nella sua teoria sulle nevrosi, definisce la
sintomatologia nevrotica un tentativo dell’io di rispondere alle esigenze tanto dell’es
quanto del super-Io e della realtà: « Questo tentativo di adattamento è un tentativo di
autoguarigione ». In tempi più recenti, sono stati Mäder 3 e Victor von Weizsäcker 4 a
occuparsi del tema delle tendenze riparatone nel paziente. Mentre Mäder, come
psichiatra, ha descritto dei processi di autoguarigione nella sfera psichica, von
Weizsäcker approfondiva l’idea della malattia corporea come tentativo di affrontare la
vita e di creazione di un destino in evoluzione. La somatizzazione esprime per lui
qualcosa di più che il voler evitare un conflitto. Essa è « al pari della psichizzazione,
un principio produttivo (e non solo un ostacolo morboso-nevrotico) ».
Come vedremo, il fenomeno del tentativo di autoguarigione mediante una malattia
somatica è ricorrente nella vita di famose personalità della storia e della letteratura.
Franz Kafka, un ascetico temporeggiatore dall’animo tormentato, fu fidanzato per cinque
anni con Felicita, Nelle lettere alla fidanzata si avverte, da una parte, tutto il tormento
della sua ambivalenza nei confronti della donna e, dall’altra, la stimolazione creativa -
soprattutto per l’opera II processo - derivante dal profondo rapporto con Felicita. Due
giorni prima di rompere definitivamente il fidanzamento, dopo molte lotte con se stesso
e molte sofferenze, Kakfa ebbe uno sbocco di sangue (emottisi). Dopo questo grave
evento patologico fisico, si sentì all’improvviso psichicamente sollevato e potè
rompere quindi poco dopo definitivamente il fidanzamento. In una lettera all’amico Max
Brod, Kafka così descrive il nesso tra lo sbocco di sangue e la rottura del suo
fidanzamento: « Talvolta ho l’impressione che cervello e polmone si siano messi
d’accordo a mia insaputa. "Così non può continuare”, ha detto il cervello, e dopo
cinque anni il polmone si è detto disposto a dare una mano »5.
Con il presente libro perseguo due obiettivi: primo, desidero attirare l’attenzione
sul fatto che esistono tentativi di riparazione psichica sotto forma di sofferenza fisica;
secondo, intendo allarmare il lettore mostrandogli i pericoli della medicina moderna
per le capacità autoriparatorie dell’io. Ho illustrato le mie tesi con vari esempi tratti
dalla pratica della professione. Il libro si rivolge ai miei colleghi, ai pazienti e ai
lettori interessati ai problemi u-mani. La parte più difficile del libro per i non addetti è
la prima, che tratta gli aspetti clinici e teorici. Le parti seguenti sono di facile lettura e
comprensione.
Capitolo primo

ASPETTI CLINICI E TEORICI

Mitscherlich 6 si è occupato in passato, nei suoi studi di medicina psicosomatica, di


questo nostro tema. Egli scrive: « Come già accennato, abbiamo assistito a numerosi
casi di infezioni con febbre alta dai quali abbiamo tratto l’impressione che, con la
malattia, al paziente sia stata concessa una moratoria. Prima di ammalarsi egli si
trovava in un conflitto apparentemente insolubile, che aveva attivato le sue fissazioni
infantili e favorito le sue tendenze regressive. Dopo la malattia risultò che la capacità
integrativa dell’io era cresciuta e che esso poteva decidere in modo più realistico ».
Mitscherlich descrive pazienti con malattie infettive che si trovano di fronte a un
conflitto insolubile e che, attraverso la malattia somatica, ottengono una moratoria, un
rinvio della decisione. Nel malato le capacità integrative dell’io aumentano,
permettendogli, in seguito, di decidere più realisticamente. Le mie osservazioni mi
portano ad affermare che questo rinvio non è limitato alle sole malattie infettive. Anche
altre malattie possono fornire una tale moratoria. Seguendo l’idea del rinvio della
decisione, ci si deve ora chiedere cosa accade nel paziente durante la moratoria.
Il sistema di riferimento teorico di cui mi servo per rispondere a questa domanda è
la teoria psicoanalitica freudiana, la sua metapsicologia e le successive integrazioni sul
narcisismo, soprattutto da parte di Kohut7 e Kernberg 8. Per il problema della
cooperazione di psiche e soma mi baso sui modelli psicoanalitici della conversione,
regressione e risomatizzazione. Ecco in breve la risposta alla domanda che ci siamo
posti all’inizio!

Durante la moratoria della malattia somatica ha luogo una regressione al servizio


dell’io, che comporta un rifluire di idee e sensazioni a una fase precedente di sviluppo.
La regressione al servizio dell’Io è un « reculer pour mieux sauter ». In questo stato
regressivo, connesso con una carica libidica rivolta al corpo, con risomatizzazione
degli affetti e con la rianimazione del Sé corporeo arcaico, l’Io sviluppa tendenze di
autoguarigione. Con ciò s’intende la capacità dell’io di utilizzare la disponibilità
presente nel corpo a reazioni patologiche per la riparazione di disturbi nella sfera
dell’io, del super-Io o del Sé. Nella regressione l’Io riesce ad attuare, con l’ausilio
della malattia, una ristrutturazione psichica.
Nelle pagine seguenti esporrò quattro concetti che illustrano questa dinamica e
chiariscono la funzione adattiva della malattia.
Questi quattro concetti si riferiscono a:
a) la malattia somatica come ampliamento e-motivo dell’Io
b) la malattia somatica come elaborazione di una perdita
c) la malattia somatica come espiazione
d) la malattia somatica come riparazione narcisistica.

POSSIBILITÀ N. 1: LA MALATTIA SOMATICA COME AMPLIAMENTO


EMOTIVO DELL’IO

Durante la malattia si avvertono nel corpo sensazioni che permettono all’io nuove
esperienze psichiche. Si tratta di sensazioni precedente-mente estranee o inaccessibili
al paziente. Una parte emotiva della personalità, fino ad allora repressa e scissa, è resa
accessibile all’esperienza. In caso favorevole ha luogo soggettivamente un’apertura e
una rinascita psichica che il paziente può avvertire come liberatoria e benefica. Poiché
il corpo diviene il punto di diffusione delle nuove sensazioni, il paziente prova tutto «
nella propria carne » e quindi con particolare intensità. La malattia serve ad un
ampliamento emotivo dell’io.

Esempio: gastroenterite infettiva

Un attore quarantenne si faceva psicanalizzare perché soffriva di gravi disturbi sul


lavoro e di depressioni. Da alcuni anni riusciva ad apparire in scena solo dopo aver
bevuto. Il più delle volte aveva un grande successo e riceveva molti applausi, ma dopo
le rappresentazioni soffriva di un indicibile senso di vuoto e di depressioni che cercava
di curare con ulteriore consumo di alcool. La 'psicoanalisi, con quattro sedute
settimanali, durava ormai da diversi anni.
Un tema fondamentale della sua vita era una grande paura della manipolazione. Il
paziente aveva avuto una madre molto attiva e invadente che lo dominava
completamente, lo aveva cresciuto come una ragazza e aveva cercato di evitare
un’unica cosa: che il paziente diventasse come il padre, che l’aveva tanto delusa e che
lei riteneva un cretino. Sotto tali influssi educativi, il paziente si identificò con la
madre, divenne un omosessuale che amava gli uomini come una donna, e sviluppò da
parte sua forti tendenze, di manipolazione fallica nei confronti del suo ambiente. Al
contrario della madre, aveva molto charme, era un attore di talento ed era dotato di un
carisma che gli procurava simpatie e successo. Fondamentalmente si sentiva però solo
e vuoto, soffriva per la propria solitudine e per l’ossessione di dover entusiasmare e
conquistare tutti quelli che aveva intorno. Il paziente aveva elaborato l’originaria paura
delle repressioni manipolatorie della madre identificandosi con l’assalitrice e
divenendo come lei.
Circa a metà del trattamento, il suddetto nesso divenne un tema centrale della
psicoanalisi. Il paziente si oppose violentemente alla ripetizione di questa situazione
nel rapporto di transfert, ma iniziò in questa fase dell’analisi a prendere coscienza dei
propri desideri di dipendenza, ostacolati dall’attivismo materno, dalla propria tristezza
e solitudine, e ciò scatenò in lui una grande angoscia. Reagì in maniera esagitata;
s’innamorava con frenesia maniacale di giovani uomini, nei giorni liberi viaggiava per
mezza Europa, dava spettacoli straordinari e rafforzò il proprio attivismo. Come già sua
madre, che era stata una cantante molto richiesta e che aveva viaggiato molto, egli
impiegava gli innamoramenti, i viaggi e gli spettacoli per respingere la solitudine e il
senso di vuoto. Durante l’analisi al paziente fu spiegato più volte il contesto della sua
attuale situazione con la madre, la sua identificazione con lei, senza che però queste
interpretazioni avessero alcun effetto apparente.
In questo periodo di grande tensione interiore, improvvisamente il paziente, dopo
una grande rappresentazione teatrale, crollò. Il medico chiamato ad assisterlo
diagnosticò un collasso circolatorio e una gastroenterite infettiva. Il paziente, afflitto da
diarrea e vomito, fu costretto a letto per tre settimane. Durante questa malattia si
verificò una trasformazione che egli, quando potè riprendere l’analisi, descrisse così:
in quel periodo era accaduto qualcosa di importante. Aveva sperimentato nel proprio
corpo qualcosa del lavoro psicoanalitico dei mesi passati. Si era reso conto che il
lasciar fare e l’accettazione della sua debolezza fisica e della sua tristezza
rappresentavano un’alternativa alla manipolazione. Nonostante la sofferenza fisica, la
malattia aveva rappresentato per lui un nuovo inizio. La sua debolezza e il suo stato di
malato gli avevano portato passività e tristezza. Era triste anche perché poco prima del
crollo fisico si era reso conto dell’insensatezza della sua ultima relazione amorosa con
un giovane alcolizzato. Durante la degenza aveva troncato quel rapporto. Inoltre
continuava a tornargli in mente che settimane prima, durante l’analisi, si era parlato del
fatto che l’alternativa alla manipolazione era il lasciar fare.

Commento e interpretazione. Questa malattia somatica aveva costituito il momento


conclusivo di una fase analitica volta all’elaborazione dell’identificazione del paziente
con la madre, avviandone al tempo stesso una nuova. Il paziente, in seguito alla malattia
somatica, aveva sperimentato sul proprio corpo le qualità della passività,
dell’impotenza e della tristezza, fino ad allora represse e mantenute latenti. La madre,
infatti, non aveva mai accettato la propria tristezza e l’aveva quindi respinta anche nel
figlio mediante stimolazioni ipomaniache. Con il proseguire dell’analisi, accanto alla
capacità di essere triste aumentarono anche i rapporti interpersonali. Il paziente
apparve agli altri più sincero e la sua solitudine si ridusse a una misura sopportabile.

Mentre questo attore sperimentava per la prima volta nella sua vita, attraverso la
malattia manifestatasi nel corso di una psicoanalisi, la qualità dell’essere passivo e del
lasciar fare, e il suo Io ne usciva ampliato, per altri pazienti le nuove esperienze
emotive si presentano in modo completamente diverso. Si tratta comunque sempre di
qualcosa di molto privato e individuale, di unico e imprevisto. Menzioniamo in questo
contesto altri due brevi esempi, che approfondiremo in seguito.

Una fotografa scoprì per la prima volta durante un’influenza accompagnata da un


doloroso torcicollo che la sua testa era saldamente avvitata al corpo e non la poteva
perdere. Questo episodio segnò per lei l’inizio di una nuova consapevolezza. Fino ad
allora si era sentita infatti sempre priva di carattere e insicura, come se « non avesse
testa ».
Un’altra paziente, una segretaria, che soffriva periodicamente di forti variazioni di
peso e della spiacevole sensazione diffusa di essere troppo grassa, tumefatta e gonfia in
tutto il corpo, era colpita da questo disturbo dello schema fisico ogni volta che si
sentiva fagocitata dalla madre troppo potente. La sensazione di gonfiore era una prima
mossa, compiuta sul proprio corpo, per delineare i propri confini rispetto all’oggetto
troppo potente e per sotto-lineare la propria predominanza.

La funzione adattiva della sofferenza fisica, che consente all’io una nuova
esperienza emotiva, può essere definita anche come un’azione emotiva di prova
compiuta sul corpo. Passività, consapevolezza di sé o esperienza dei propri confini -
per rimanere agli esempi citati -sono qualità emozionali avvertite di solito
principalmente in relazioni oggettuali. Nei nostri pazienti il corpo si presenta come
primo partner e trasmette nuove esperienze, possibili altrimenti nella prima infanzia nel
rapporto con la madre o durante una psicoanalisi nel rapporto con l’analista.
La nuova esperienza emotiva mediante la sofferenza fisica si riscontra soprattutto
nel caso dei tentativi riusciti di autoguarigione, su cui torneremo in seguito. Spesso è
sperimentata anche da pazienti in fasi avanzate di una psicoterapia o psicoanalisi.
Durante la regressione terapeutica sono rivissute, o sperimentate per la prima volta sul
corpo, parti separate del proprio essere. Va detto per inciso che la so-matizzazione nel
corso di una psicoterapia o di una psicoanalisi può avere anche un significato
completamente diverso e può servire alla resistenza, a respingere per esempio un
transfert negativo.
Se la malattìa serve a una nuova esperienza emotiva, dopo la sofferenza il paziente
si sente un altro, più vero e genuino.
Talvolta ha l’impressione di poter sostenere solo ora interamente e senza riserve se
stesso e i propri sentimenti. Lo vedremo, negli esempi letterari, nell’impressionante
testimonianza autobiografica di C. G. Jung.

POSSIBILITÀ N. 2: LA MALATTIA CORPOREA COME ELABORAZIONE DI


UNA PERDITA

Le malattie e i sintomi fisici insorgono come reazione a una perdita esteriore o


interiore. Sono una forma particolare di cordoglio e rappresentano un tentativo di
elaborare la perdita e di superarla.
Chiariamo questo concetto con un esempio clinico.

Esempio: ferita alle dita

Un pianista di 48 anni si ferisce un dito tagliando il pane e deve sospendere per due
mesi la propria attività. Poco tempo dopo l’incidente dice: « Ora risolverò il mio
problema, ora ho tempo per mia moglie e la mia bambina di 10 anni ».
Pochi mesi prima dell’incidente aveva iniziato una psicoterapia perché il suo
matrimonio era in pericolo. Dava troppi concerti e viaggiava troppo. Il suo matrimonio
soffriva di quelle attività. La moglie si era stancata di quella situazione e lui non sapeva
più che pesci pigliare. Amava il suo lavoro, che esigeva molti viaggi, ma amava anche
la moglie, che lo voleva di più in casa.
Nel corso della psicoterapia risultò ben presto che la problematica alla base era
più complessa. Il paziente, con il numero eccessivo dei suoi viaggi, metteva a
repentaglio il proprio matrimonio per via di una perdita non ancora elaborata: in
passato aveva perso in un incidente automobilistico una figlia di dieci anni che lui
aveva sempre respinto a causa del timore, che si portava dietro dalla primissima
infanzia, della madre e delle donne in genere. Si sentiva colpevole per questo senso di
rifiuto, e per un’inconscia esigenza di punizione metteva in pericolo, con i molti viaggi,
la sua attuale felicità familiare. Proprio in quel periodo la seconda figlia aveva
compiuto dieci anni, cioè l’età che aveva la prima figlia quand’era morta nell’incidente.
Durante la psicoterapia fu trattata con il paziente questa dinamica inconscia. La
comprensione di questo complesso non bastò però a cambiare il suo comportamento
che, con i molti viaggi, minacciava la pace familiare. In questa situazione si verificò
l’errore nel tagliare il pane con il ferimento del dito. Ora il paziente non poteva più
dare concerti e viaggiare, doveva rimanere in famiglia come vittima ammalata. E si
godette molto la situazione, perché l’« atto mancato » legittimava il suo autentico
desiderio di vicinanza e di intimità in seno alla famiglia. Qualche tempo dopo, quando
fu di nuovo in grado di suonare e riprese i suoi viaggi, questa volta però tenendo conto
delle esigenze della moglie, disse significativamente: « La svista nel tagliare il pane e
il ferimento del dito hanno avuto per me un senso molto profondo e importante ».

Commento e interpretazione. L’incidente e la conseguente impossibilità a suonare


dettero al paziente l’opportunità di cedere alle esigenze della famiglia senza perdere la
faccia. Ora aveva tempo per la moglie e i figli. Il significato più profondo
dell’incidente metteva però in rilievo la perdita non elaborata della prima figlia e i
sensi di colpa ancora attivi. Era come se il suo inconscio dicesse al paziente: « Poiché
non hai mai amato la tua prima figlia, morta a dieci anni, devi essere punito, ora che la
tua seconda figlia compie dieci anni, con la perdita della felicità coniugale. Dovrai
viaggiare così tanto, finché tua moglie, che ami, per punizione non ti lascerà ». Questo
complesso interiore era indice del fatto che, sostanzialmente, il paziente non aveva
ancora lasciato morire la prima figlia. I sensi di colpa lo legavano ancora a lei e la
tenevano in vita.
Inoltre il rapporto non risolto con la figlia indicava anche il turbamento più
profondo nei confronti della moglie, che a livello inconscio si potrebbe porre in questi
termini: « Hai bisogno del pretesto della perdita di tua figlia per non essere costretto a
riconoscere i tuoi problemi nel rapporto con tua moglie ». Nel corso della psicoterapia
il paziente riuscì a comprendere questa complessa problematica interiore, a separarsi
interiormente dalla prima figlia e a instaurare anche un rapporto nuovo con la moglie.
Questo esempio solleva due questioni: primo, va chiarito quali prove ci siano che il
corpo reagisce con la malattia a una perdita e, secondo, va studiata la struttura del
rapporto, cioè la relazione oggettuale con l’oggetto perduto, la cui singolarità sta
evidentemente nel fatto che il corpo è coinvolto nella reazione alla perdita. In genere,
davanti a una perdita ha luogo una reazione psichica, per esempio il cordoglio o la
depressione. Nel caso del nostro pianista, e in molti altri pazienti, al posto della
prevedibile tristezza insorge una malattia.
Per rispondere alla prima domanda ci è di aiuto il modello di conversione. Freud9
sulla base dell’isteria aveva descritto con la conversione un processo di difesa, in cui
delle idee inaccettabili possono essere trasformate in sintomi fìsici, come dolori o
paralisi. Rangell10 ha in seguito esteso il concetto della conversione al di là dell’isteria
e Deutsch 11 ha sostenuto, a proposito delle reazioni a perdite, l’idea che si possa
giungere simbolicamente a una riunione con l’oggetto perduto. La fantasia dell’oggetto
incorporato o interiorizzato risiede, secondo Deutsch, nel corpo, in singoli organi o
nelle loro rappresentazioni, cosicché lì possono insorgere disturbi funzionali. Riferito
all’esempio del nostro pianista, ciò significa che nel ferimento del dito si compie
simbolicamente e inconsciamente la riunificazione con la figlia perduta e precisamente
in un momento - il decimo anno della seconda figlia - in cui il dolore non elaborato
della separazione era avvertito con particolare intensità.
Anche Grinberg 12 ha preso in esame i processi di conversione nelle reazioni a
perdite e nel lutto. Secondo lui, le malattie sono espressione di un lutto patologico per
un oggetto reale o fantasmatico. Egli descrive, sulla base psicoanalitica di Melanie
Klein, le ristrutturazioni intrapsichiche che si verificano durante un tale processo di
lutto. A questo proposito, Grinberg sottolinea soprattutto due fantasie inconsce, che
hanno qui un ruolo: la fantasia inconscia della propria aggressività, che ha portato alla
malattia somatica, e la fantasia inconscia dell’oggetto perduto, riportato in vita con il
dolore fisico.
Il riportare in vita l’oggetto perduto sotto forma di sintomi somatici non è in sé
un’elaborazione della perdita, bensì proprio il contrario, è la negazione della perdita e
la conservazione simbolica dell’oggetto. Nei tentativi riusciti di riparazione, la vera
separazione e il vero lutto hanno luogo durante il processo di guarigione. Con la
guarigione della malattia e dei processi psichici a essa collegati avviene la rinuncia
all’oggetto tenuto simbolicamente in vita nel sintomo somatico. L’Io esce dalla
regressione prodotta dalla malattia e sostituisce ora l’oggetto perduto accogliendo
nuove relazioni oggettuali.
La seconda domanda si riferisce alla struttura della relazione oggettuale. Com’è la
relazione oggettuale quando il paziente reagisce alla perdita con una malattia del
corpo? La psicoanalisi distingue sostanzialmente due forme di rapporto con l’oggetto:
quello narcisistico e quello oggettuale. Nella relazione oggettuale narcisistica l’oggetto
è ancora una parte del Sé e adempie una determinata funzione nel Sé. Si parla allora di
oggetti del Sé. L’iniziale simbiosi madre-figlio ne è un esempio. I due partner
costituiscono un tutto unico e dipendono funzionalmente l’uno dall’altro. L’altro tipo di
relazione, la relazione oggettuale, si sviluppa in una successiva fase genetica. In essa
l’oggetto è percepito come separato e diverso dal Sé, come non-Sé. Prendiamo
l’esempio del rapporto del bambino di 5 anni con la madre. Egli la sente come persona
diversa da se stesso, che ama e desidera impetuosamente proprio per questa sua
diversità.
Quei pazienti che reagiscono a una perdita con una malattia fisica avevano, almeno
in parte, un rapporto narcisistico con l’oggetto perduto. Si tratta di oggetti del Sé che
sono andati perduti o che non adempiono più la loro funzione. Il pianista aveva avuto
con la prima figlia un rapporto narcisistico. Come si evidenziò nel corso della
psicoterapia, essa rappresentava il Sé negativo del paziente. A lei aveva potuto
delegare tutte le sue qualità interiori negative, preservando così la propria grandiosità e
perfezione.

POSSIBILITÀ N. 3: LA MALATTIA CORPOREA COME ESPIAZIONE


Questo paragrafo si potrebbe intitolare anche « La malattia come punizione ». In
questo modo non si evidenzierebbe però abbastanza l’aspetto riparatorio della
sofferenza. Il termine « espiazione » ha invece un carattere riparatorio. La malattia è
una reazione riparatoria a un turbamento del rapporto dell’Io o dell’Es con il super-Io.
Freud ha suddiviso la psiche umana nelle tre strutture: Io, Es e super-Io. L’Es
rappresenta le pulsioni, l’Io abbraccia quelle funzioni psichiche connesse all’ambiente
esterno e il super-Io rappresenta gli imperativi morali interiorizzati dall’infanzia. Il
super-Io coincide in larga misura con la coscienza. Una caratteristica del super-Io è la
legge del taglione, cioè la legge della ritorsione, che esige « occhio per occhio, dente
per dente ». Nel caso di azioni e di desideri inconsci rifiutati dal super-Io, ha luogo la
punizione, che si compie appunto su quell’organo che ha « peccato ». Kemper 13
presenta in proposito vari esempi di medicina psicosomatica. Per esempio, una donna
fu colpita da spasmi che le impedivano di firmare dopo che si era registrata con un
falso nome in un albergo dove aveva un appuntamento galante. Oppure un uomo
risultava impotente a ogni tentativo di rapporti extraconiugali.
A proposito della coscienza punitrice vanno ricordati anche i trasgressori per senso
di colpa descritti da Freud 14. Sono persone che commettono un’infrazione per essere
puniti da un super-Io arcaico per i loro precedenti desideri edipici. In condizioni meno
drammatiche, l’esigenza inconscia di punizione si può riscontrare talvolta nei bambini
dopo un desiderio o un’azione proibiti. Un bambino di cinque anni continuò a
piagnucolare finché la madre non lo sgridò aspramente e non lo picchiò. Il ragazzino
aveva precedentemente preso di nascosto dello zucchero, si sentiva colpevole e con i
suoi piagnucolii aveva provocato inconsciamente le botte. Dopo la punizione fu di
nuovo tranquillo e sereno.
Nel caso dell’autopunizione per un senso inconscio di colpa si tratta sempre di
ripristinare un rapporto privo di tensioni tra l'Io e il super-Io. La punizione ha una
funzione riparatola per il benessere e l’omeostasi narcisistica, Zulliger 15 ha presentato
in proposito dei begli esempi di bambini e giovani, Dopo la punizione il paziente si
sente di nuovo bene. I diversi atti di penitenza e i rituali purificatori delle varie
religioni servono anch’essi a questa auto-riparazione.
Gli atti di penitenza e le punizioni possono assumere forme diverse e consistere in
insuccessi, fallimenti, azioni sbagliate, malumori, ecc. Si tratta comunque sempre di
stati di sofferenza estremamente penosi per l’interessato. La punizione e l’espiazione
possono essere effettuate anche con l’ausilio di una ferita fisica o di una malattia
corporea. Con la sofferenza il paziente espia una tendenza rifiutata dal super-Io,
ripristinando così il proprio benessere interiore e il proprio equilibrio tra Io e super-Io.
Queste espiazioni hanno sempre una forma individuale, sono processi che si svolgono a
livello inconscio e di cui il paziente, senza un aiuto interpretativo, non sa assolutamente
niente.
Nel paragrafo precedente sono già state descritte, con l’esempio del pianista, le
tendenze punitive inconsce del super-Io. A questo proposito è importante sottolineare
che l’inconscio non fa differenza tra desideri e azioni. Il super-Io punisce l’Io sia per i
desideri sia per i misfatti realizzati. Poiché il pianista aveva odiato la prima figlia, per
il suo super-Io egli era responsabile della sua morte. La punizione per i suoi desideri di
morte fu il ferimento del dito in occasione del decimo anno di età della seconda figlia.
Poiché era un pianista, questo ferimento del dito era simbolicamente la pena capitale.
All’interno di una famiglia capita talvolta che un membro, spesso un bambino, sia
sempre debole e malaticcio. Se, nel corso di una terapia familiare, ci si fa un’idea delle
interazioni di un tale gruppo familiare, può risultare che il membro sempre malaticcio si
identifichi con le tendenze negative inconsce degli altri e rappresenti, per così dire, il
raccoglitore del male e del dolore del resto della famiglia. Il gruppo familiare funziona
bene finché il membro debole garantisce con la propria salute cagionevole l’omeostasi
intrafamiliare. È il capro espiatorio sul quale si scarica, sotto forma di malattia, la
punizione del super-Io familiare per tutti i desideri e le azioni cattive degli altri. I
singoli membri della famiglia evitano così il confronto con la propria debolezza,
fragilità, depressione o salute cagionevole. La malattia dell’uno è la riparazione per
l’equilibrio minacciato degli altri, e soprattutto per l’equilibrio tra l’Io e il super-Io
familiari.
Le persone religiose si chiedono per lo più molto presto se una malattia abbia
carattere punitivo o espiatorio. Di solito, quando il paziente interpreta in tal modo la
malattia non si tratta affatto della dinamica qui illustrata. La malattia come espiazione si
riscontra più spesso in incidenti di poco conto o in malattie acute non gravi, dovute ad
apparente trascuratezza. Penso ai raffreddori per essersi vestiti troppo leggeri o a casi
di diarrea durante le vacanze in paesi del sud, quando si è bevuta dell’acqua o mangiata
della frutta senza badare troppo all’igiene.
Una sofferenza non rara connessa a sensi di colpa inconsci è rappresentata dai
dolori addominali cronici funzionali nelle donne. Con stati dolorosi funzionali
s’intendono dei dolori che si basano su disturbi funzionali, ad esempi spasmi, senza che
l’organo interessato presenti lesioni riscontrabili con i metodi attualmente a
disposizione. Soggettivamente i pazienti soffrono per i disturbi funzionali quanto per le
lesioni organiche.
Disturbi nello sviluppo dell’identità femminile, unitamente a disturbi nello sviluppo
del desiderio sessuale portano, nelle pazienti con i sensi di colpa inconsci, a una
carente integrazione della sessualità e dell’erotismo. Ne conseguono dolori al ventre
che si manifestano in una grande quantità di singoli sintomi funzionali, quali dolori
addominali diffusi, dolori mestruali, perdite inframestruali, dolori durante il rapporto
sessuale, bruciori nell’orinare, stipsi, ecc. Ciò che accomuna questi sintomi è il fatto di
essere tutti localizzati nel basso ventre. Dei sensi di colpa inconsci dovuti alla pulsione
sessuale e al desiderio sessuale, uniti a fallimenti e delusioni reali nella vita come
donna, portano a disturbi di questo tipo.
La grande tragedia di molte pazienti sta nel fatto che esse incalzano i medici finché
questi non cedono alla loro esigenza inconscia di punizione e, secondo la legge del
taglione, le operano al basso ventre, cioè a quegli organi che particolarmente
simboleggiano la femminilità. All’asportazione chirurgica si offrono soprattutto l’utero,
le ovaie, l’appendice o la cistifellea. L’operazione accontenta provvisoriamente il
super-Io troppo severo, ma i turbamenti dell’identità femminile e i conflitti istintivi
inconsci permangono, come dimostrano i dolori postoperatori al ventre o gli ulteriori
disturbi alla cicatrice. Inoltre, circa il 50% delle donne reagisce con depressioni alla
perdita dell’utero (Lehtinen)16.
Nell’esempio che segue un ginecologo si è lasciato indurre a essere l’esecutore
della pena.

Esempio: un sospetto di appendicite

Una donna di 29 anni viene trasportata d’urgenza in ospedale con il soccorso aereo
per un sospetto di appendicite acuta. I chirurghi non possono confermare la diagnosi e
comunicano alla paziente che non deve essere operata. La donna è molto delusa e nei
giorni seguenti si reca da molti specialisti, tutti professori universitari. Va dal
gastroenterologo, dal ginecologo, dall’urologo, dal medico psicosomatico, dal
cardiologo e dall’internista. Fa pressione su tutti questi medici con il suo desiderio di
essere operata ma questi non cedono, bensì le spiegano che il trattamento dei suoi
dolori addominali è piuttosto di competenza dello psichiatra. La paziente rimane molto
delusa e consulta un altro collega. Alla fine va ancora da un ginecologo, anch’egli un
professore d’università, e questo le asporta l’utero. Si è a malapena rimessa
dall’operazione che già soffre di nuovo di dolori addominali e ricomincia a recarsi da
vari medici.

Commento e interpretazione. Alla base del pressante desiderio di essere operata di


questa paziente, che ha colpito tutti i medici per i suoi pianti disperati, c’erano dei forti
sensi d’insufficienza come donna, Essa aveva l’impressione di non bastare come
partner al marito e soffriva di violenti sensi di colpa perché i suoi tre figli erano
sempre malati e perché, inoltre, ne aveva perso un altro. Si riteneva responsabile della
debolezza fisica dei figli e sperava inconsciamente di liberarsi con un’operazione, che
viveva come una punizione, dei suoi tormentosi rimorsi dì coscienza. Come i fatti
dimostrano, questa autopunizione sotto forma di isterectomia non ha però giovato.

La malattia come espiazione è facilmente comprensibile da un punto di vista


concettuale. Difficile è il trattamento psicoterapeutico di pazienti in cui la malattia
serve a ripristinare un equilibrio turbato tra l’Io e il super-Io. Solo in condizioni
favorevoli, come nel caso del pianista che era fortemente motivato alla psicoterapia,
può aver luogo un trattamento psicologico utile e produttivo.
Perché con questi pazienti gli sforzi psicoterapeutici sono spesso vani? Perché la
posizione di un super-Io severo, le proibizioni e gli imperativi interiorizzati della prima
infanzia e le strutture dell’io a essi collegate sono difficili da modificare. Una
modificazione può verificarsi tutt’al più in una lunga psicoanalisi o, più raramente, in
condizioni esistenziali particolarissime, per esempio in un profondo incontro umano. Se
ha luogo una ristrutturazione, il paziente da severo e rigido diviene più tenero, benevolo
e indulgente. Scompaiono allora le tendenze di autopunizione e l’asservimento dell’io a
una coscienza troppo severa.
Se non si verifica nel paziente nessuna ristrutturazione interiore, la maggior parte
dei tentativi di attuare con la malattia una riparazione nella sfera della coscienza fa
parte dei tentativi falliti di autoguarigione. Ciò significa che la persona, dopo la
malattia, rimane la stessa, e che in seguito si ripeterà la stessa dinamica. Il paziente è
infatti prigioniero di una coscienza troppo severa che, come un giudice malvagio,
richiede continuamente una punizione.

POSSIBILITÀ N. 4: LA MALATTIA SOMATICA COME RIPARAZIONE


NARCISISTICA

La malattia somatica con i suoi sintomi insorge quando sono stati feriti il Sé e
l’organizzazione narcisistica del paziente. La sofferenza è una reazione riparatoria a
offese narcisistiche. Dopo tali offese si. ha una regressione a precedenti modi funzionali
psichici, e la funzione adattiva della malattia somatica consiste nel riparare il Sé ferito.
Il Sé è un’istanza all’interno della personalità che, dopo un riuscito sviluppo
narcisistico, garantisce all’adulto la stima di sé, il piacevole rapporto con il proprio
corpo e il senso d’identità psichica. All’inizio dello sviluppo psichico esiste un
rapporto simbiotico con la madre, in cui il bambino sperimenta un piacere senza
tensioni e una unione paradisiaca. Con le inevitabili separazioni dalla madre, nei primi
mesi di vita, insorgono nel bambino delle tensioni che portano alla suddivisione del
mondo in Io e non-Io e alla formazione di rappresentazioni di sé e di rappresentazioni
oggettuali. Nell’ambito del narcisismo s’instaurano provvisoriamente le due
configurazioni dell'imago idealizzata dei genitori e del Sé grandioso. L’imago
idealizzata dei genitori si trasforma in seguito nell’adulto nell’ideale dell’Io, mentre il
Sé grandioso diventa un’immagine piacevole della propria persona, che ha ambizioni e
persegue degli obiettivi (Kohut)17.
Quando, dopo ferite e offese narcisistiche, si ha la regressione e il riflusso
dell’energia libidica a precedenti fasi organizzative psichiche, le configurazioni dell
'imago idealizzata dei genitori o del Sé grandioso possono essere riportate in vita. Nel
caso della malattia somatica si fa rivivere il Sé grandioso e ci si riappropria
narcisisticamente dell’io corporeo, una struttura psichica precedente in cui soma e
psiche non sono ancora separati. Nello stato di malato il paziente si sente al centro del
mondo. Per via della sofferenza fisica egli è concentrato solo su se stesso e revoca la
maggior parte delle relazioni oggettuali.
La riappropriazione del corpo prodotta dal dolore rappresenta un tentativo di
ripristinare i confini violati del Sé. L’esperienza dolorosa durante un attacco di
emicrania o di crampi al ventre permette al paziente, analogamente allo schizofrenico
che batte continuamente la testa contro il muro, di sperimentare fisicamente i confini del
Sé.
A illustrazione di questa costellazione psicodinamica desidero presentare due
esempi.

Esempio: dolori addominali cronici

Un chirurgo, rifiutandosi di operarla per la quarta volta, manda una commessa


sposata di 32 anni dallo psicoterapeuta. In un anno e mezzo la paziente aveva già subito
tre operazioni (appendicectomia con resezione delle tube, laparatomia, blocco di un
nervo) ed era stata visitata da dieci medici diversi, ma senza alcun giovamento. La
donna soffriva di dolori addominali cronici.
Otto anni prima aveva avuto un parto con il forcipe, dopo di che aveva sofferto di
tanto in tanto di mal di pancia, I dolori violenti, per i quali consultava ora i medici,
erano iniziati però solo un anno e mezzo prima e avevano portato, oltre che alle tre
operazioni, a innumerevoli esami clinici infruttuosi. La paziente premeva di nuovo per
un’operazione e trovò anche un medico che la mandò nuovamente dal chirurgo
diagnosticando una dubbia ernia inguinale. Il chirurgo si oppose però a una quarta
operazione.
Cosa aveva questa donna di 32 anni che fino a un anno e mezzo prima era stata sana
e ora improvvisamente veniva mandata da un medico all’altro e da una clinica
specialistica a un’altra senza che i suoi dolori al ventre migliorassero in alcun modo?
Otto anni prima la paziente aveva avuto un figlio rimasto danneggiato al cervello
per via del parto con il forcipe. Questo figlio rappresentava per lei un’indicibile offesa.
Poiché lei stessa era stata indesiderata fin dalla nascita ed era stata affidata in custodia
ad altre famiglie perché il padre era carcerato, non si era mai sentita una donna
completa. La madre le aveva fatto capire fin da piccola che non solo non l’aveva
desiderata ma che così com’era non si poteva accettare neppure adesso. Sebbene la
paziente avesse avuto esteriormente uno sviluppo normale, con scuola, apprendimento
professionale e matrimonio, si sentiva comunque carente e si identificava con
l’atteggiamento di rifiuto della madre. Aveva la sensazione di non essere una vera
donna e sperava di poter dimostrare un giorno alla madre che aveva torto. La lesione al
cervello del figlio in seguito al parto con il forcipe fu quindi per la paziente la prova
evidente della sua imperfezione, che avrebbe voluto compensare proprio con l’atto del
parto. Fu come se fossero state confermate le parole della madre secondo cui lei, come
donna, era un fallimento.
Non sorprende quindi che essa abbia cercato in maniera quasi grottesca di negare a
sé e agli altri il danno cerebrale del figlio. Non credette agli ostetrici che, constatata
immediatamente la lesione al cervello, le predissero che il bambino sarebbe stato
ritardato nello sviluppo. La paziente non si turbò neppure per il fatto che il bambino
tardasse a stare seduto, a camminare e a parlare, ma lo considerò un fatto normale.
Neanche le convulsioni di origine cerebrale, che si verificavano più volte al mese, la
preoccuparono, anzi mandò il bambino da uno psichiatra infantile solo quando il
medico di famiglia si trovò ad assistere per caso a uno di questi attacchi. Gli psichiatri
infantili riscontrarono un difetto di sviluppo e prognosticarono di nuovo alla paziente
che il bambino non sarebbe riuscito a frequentare la scuola. La donna non volle
accettare neppure questo, finché il bambino a sette anni, mandato a scuola, non riuscì di
fatto a tenere il passo con gli altri. Ora non poteva più nascondersi il difetto del figlio e
a questo punto iniziarono i suoi dolori al ventre.

Commento e interpretazione. I dolori al ventre erano espressione di una grave


offesa narcisistica. Con il palesarsi della malattia del figlio, la paziente aveva
sperimentato la perdita di una parte di se stessa. Il figlio rappresentava quella parte del
Sé idealizzata che doveva rendere completa la paziente come donna. Quando questa si è
rivelata un’illusione, i dolori al ventre sono insorti come unica forma di esperienza
della perdita della parte buona del Sé. Il dolore addominale ha la funzione di far
avvertire maggiormente i confini del Sé attraverso l’autostimolazione dolorosa.
Rappresenta insomma un tentativo di ripristinare la coerenza del Sé. L’altro esempio
inteso a dimostrare che una sofferenza fisica ha la funzione di compensare una perdita
nella sfera del Sé si riferisce al disturbo non raro dell’emicrania.

Esempio: emicrania

Un paziente di 40 anni afflitto da emicrania riferisce nella seduta psicoanalitica di


un lunedì di aver avuto la domenica un attacco di emicrania. La figlia di otto anni
faceva la prima comunione. Il paziente racconta che per lui la sua prima comunione, a
otto anni, era stata un evento eccezionale. Quel giorno, oltre trent’anni prima, lui era al
centro della famiglia, era ammirato da tutti e aveva avuto per la prima volta la
sensazione di essere protetto da Dio e che il mondo fosse perfetto, mentre di solito da
ragazzo si era sempre sentito in qualche modo minacciato. Parla poi dello strano
comportamento della moglie il giorno prima. Mentre lui, eccitato e commosso, voleva
comunicare alla figlia, nel giorno della sua prima comunione, tutto ciò che di bello e di
straordi-natio egli aveva sperimentato nella stessa occasione, la moglie si era tirata
indietro, disinteressata. Non lo aveva aiutato a sistemare il soggiorno e a preparare e
decorare la tavola per gli ospiti attesi, ma se n’era andata in camera da letto e aveva
iniziato a truccarsi a lungo e abbondantemente e a mettersi lo smalto alle unghie, senza
mostrare il minimo interesse per la festa. Il paziente la incitava a collaborare, ma lei
non reagiva, cosicché egli aveva preso in mano con maggior impegno i preparativi.
Improvvisamente era iniziato un violento mal di testa, un attacco di emicrania, e lui
aveva dovuto prendere un calmante e chiudersi in una stanza buia.

Commento e interpretazione: Era accaduto che il paziente aveva sperimentato una


notevole offesa narcisistica in seguito al disinteresse della moglie per i preparativi
della festa. Il paziente aveva periodicamente un rapporto molto stretto, fusionistico, con
la moglie. Durante queste fasi la moglie era una parte di lui, fusa inseparabilmente in un
tutto unico con lui. Quando s’instaurava questo rapporto di fusione, il paziente era
grande e potente, lei invece era piccola, ed egli si poteva percepire meglio
rispecchiandosi in lei. Rifiutando di partecipare attivamente alla festa per la prima
comunione, la moglie negava al paziente la comprensione dell’importanza che la festa
aveva per lui. Gli negava quel completamento e quell’apporto narcisistici che gli erano
tanto necessari per la sua sicurezza e il suo benessere psichico. Egli perdeva così
quella parte presa in prestito dalla moglie per il completamento di se stesso e quindi la
sua sicurezza. Questa parte perduta di sé veniva dunque sostituita dall’attacco di
emicrania.
Anche qui l’attacco di emicrania insorge come conseguenza di un'offesa
narcisistica. L’offesa comprende la perdita dell’apporto narcisistico che la moglie
concedeva al paziente nelle fasi di immedesimazione e ammirazione empatica. Con
l’attacco di emicrania il paziente percepisce improvvisamente con molta forza e
intensità la propria testa. Si rifugia a letto e nella stanza buia viene creato un mondo
fetale. L’iperstimolazione dolorosa della testa e il ritiro dalle relazioni oggettuali sono
un tentativo di riparazione per il Sé ferito. Una volta passato l’attacco di emicrania il
paziente si sente particolarmente bene e come rinato, cioè particolarmente coesivo dal
punto di vista narcisistico.

Sulla base di questi due esempi ho messo in risalto la regressione, che va fino alla
primitiva fase psichica dell’io corporeo. Si deve però sottolineare anche l’aspetto
libidico della regressione prodotta dalla malattia. Con la malattia ha luogo cioè anche
un reinvestimento libidico del corpo, che porta alla separazione delle pulsioni e alla
ricomparsa di processi primari. Schur 18 riassume questo processo con l’espressione «
risomatizzazione ». Al proprio corpo spettano amorevoli cure, in ospedale gli
infermieri soddisfano nel paziente, con l’igiene del corpo e i contatti intimi, esigenze di
dedizione e di protezione derivanti dall’infanzia, e il mondo del malato si suddivide in
oggetti buoni e cattivi, La regressione porta inoltre sollievo dalle preoccupazioni
quotidiane. Viktor von Weizsäcker 19 parla della « liberazione dal dovere di qualsiasi
esigenza morale ». Si rivive il rapporto genitori-figlio, e questo rende più difficile la
comunicazione adulta con il partner.
Riassumendo si può dire che la malattia somatica porta a una regressione al
servizio dell’io, regressione che riattiva precedenti funzioni psichiche e consente il
reinvestimento libidico del corpo. Insieme alla soddisfazione di esigenze infantili e al
sollievo dalle pressioni della realtà, il processo regressivo rappresenta un tentativo di
rendere nuovamente coerente il Sé ferito da determinate offese.

L’interpretazione che considera le malattie somatiche come una riparazione


narcisistica sembra trascurare il fatto che la sofferenza fisica rappresenti anch’essa
spesso una grave offesa narcisistica. Un’influenza, un incidente o un infarto sono
innanzitutto un colpo all’amor proprio e il paziente è avvilito e profondamente turbato
di essere stato sorpreso, proprio lui, da questa malattia. Il suo amor proprio ne soffre
notevolmente.
Come vedremo, non tutte le malattie sono tentativi di autoguarigione psichica. È
però effettivamente possibile che nel paziente coesistano tendenze contraddittorie. A
livello conscio l’emicrania o i dolori addominali cronici possono ferire l'amor proprio
del paziente, ma a livello inconscio possono ciò nonostante avere la funzione di
ripristinare l’omeostasi narcisistica. L’esperienza conscia e i processi inconsci non
sempre sono in armonia,
Il fenomeno dell 'autoriparazione mediante una malattia fisica dovrebbe contribuire
a chiarire un altro fenomeno osservato talvolta in psichiatria. Mi riferisco all'insorgere
alterno di psicosi endogene e di malattie psicosomatiche. Spiegelberg20 e altri hanno
osservato che una crisi schizofrenica o una depressione endogena possono guarire con
l’insorgere di malattie fisiche quali l’asma bronchiale o la colite ulcerosa. Le
sofferenze fisiche subentrano alle malattie psichiche. La guarigione psichica viene
pagata con l’insorgere di una malattia. Al cambiamento di sintomo dalla psicosi alla
malattia somatica va attribuita quindi una funzione riparatoria per l’equilibrio psichico.
Ho descritto separatamente quattro possibilità psicodinamiche che dimostrano come
delle malattie somatiche possano rappresentare un tentativo di ampliare emotivamente
l’io e di compensare perdite interiori, conflitti di coscienza o ferite psichiche. Nei
singoli casi sono possibili delle sovrapposizioni. Queste quattro costellazioni
psicodinamiche sono quelle che ho riscontrato più spesso nel lavoro con i miei
pazienti. Ce ne possono però essere anche altre, più rare o che io non ho mai osservato.
Desidero sottolineare che l’io può ricorrere per la riparazione psichica a ogni genere di
malattia. Il concetto del tentativo di autoguarigione con l’ausilio di un disturbo fisico
non coincide con la cosiddetta sofferenza psicosomatica o funzionale. Ogni malattia del
corpo può fungere da stabilizzatore in una crisi psichica. Tuttavia la tesi
dell’autoguarigione non è un principio generalmente valido, nel senso che ogni malattia
ha anche il carattere di una riparazione psichica. Nel prossimo capitolo esamineremo le
condizioni in cui l’io ricorre alla malattia fisica o la impiega per superare una crisi
psichica.
Per concludere questa parte teorica va detto inoltre che esistono sostanzialmente
due tipi di dolore: il dolore fisico e quello psichico. Nelle quattro possibilità
psicodinamiche da me menzionate si tratta sempre di stati dolorosi fisici. Se si parte da
una gerarchia dell’organizzazione psichica, il dolore fisico è proprio di una fase
primitiva di tale organizzazione, mentre la capacità di provare sofferenze e offese
psichiche presuppone la presenza nell’io di strutture più differenziate. Da questa
gerarchia si capisce che una ripsichizzazione di fantasie inconsce somatizzate è
connessa a un’oppressione dell’io che manca nello stato della conversione o della
somatizzazione. Applicato al paziente ciò significa che può essere per lui più
sopportabile avere l’emicrania, i dolori addominali o ferirsi un dito che non essere
messo di fronte alla propria desolazione, al proprio vuoto, alla propria sofferenza o
disperazione.
Capitolo secondo

IL MOMENTO BIOGRAFICO DELLA MALATTIA

Le malattie o gli incidenti raramente capitano per caso. Hanno per lo più un
retroscena biografico. Tuttavia il medico non si fa subito un’idea precisa della
collocazione storica della sofferenza. E riesce a farsela tanto meno, quanto più la sua
attenzione è rivolta esclusivamente all’aspetto organico è quanto meno è l’interesse che
nutre per il paziente come persona globale. Quei medici disposti a rapporti a più lungo
termine, che si accostano ai propri pazienti con tatto, solidarietà umana e apertura a uno
sviluppo interiore e che cercano di capirli al di là della sfera puramente organica,
riescono spesso a riconoscere l’importanza biografica della malattia. Possono così
comprendere perché il malato si è ammalato proprio in quel momento, e non prima o
dopo. Sono queste intuizioni a rendere particolarmente affascinante e ricca la
professione del medico, il quale allora non solo presta aiuto, ma partecipa attivamente
a uno sviluppo esistenziale, spesso a un dramma, e talvolta si riconosce nel paziente e
nei suoi conflitti.
Come ho già sottolineato, però, non tutte le malattie somatiche sono un tentativo di
autoguarigione psichica. La collocazione biografica può indicare un significato
completamente diverso da quello di un’autoriparazione. Una malattia può, per esempio,
essere l’inizio dell’attesa fine della vita. È comunque possibile comprendere meglio
l’esito di varie malattie se le si considera innanzitutto dal punto di vista dell’auto-
guarigione. Freud21 ha posto molto presto la questione del momento biografico di una
malattia. Nel suo breve trattato Ueber neurotische Erkrankungstypen (i tipi di malattia
nevrotica), si è occupato più dettagliatamente di questo argomento. Egli ha enucleato il
fatto che le malattie nevrotiche insorgono in situazioni conflittuali rilevanti da un punto
di vista psicodinamico. Si tratta di condizioni esistenziali in cui l’Io, per via di un
fallimento esterno, non può più effettuare un nuovo adattamento alla realtà (conflitto tra
l'Io e la realtà) o di condizioni in cui l’Io è tentato di affrontare desideri libidici fino ad
allora repressi (conflitto tra l’Io e l’Es), oppure si tratta di occasioni in cui una
coscienza troppo severa impedisce la soddisfazione minima degli istinti (conflitto tra
l’Io e il super-Io). In tutti questi casi un sintomo nevrotico insorge come mezzo per
sfuggire a un tale conflitto.
Se si analizza dal punto di vista psicodinamico il momento biografico della
malattia, si riscontra spesso, prima del manifestarsi del sintomo somatico, un fallimento
delle capacità di difesa e di adattamento che servono alla compensazione di ferite
narcisistiche, alla stabilizzazione del Sé o alla difesa da conflitti pulsionali. Il solo
fallimento delle capacità di difesa e adattamento non è però sufficiente a provocare
delle malattie somatiche. Perché l’Io possa ricorrere al corpo e alla sua sofferenza per
una riparazione psichica sono necessarie particolari condizioni che sono costituite, da
una parte, dalla capacità di regressione e conversione dell’io e, dall’altra, dalla
disponibilità del corpo a reazioni patologiche. Con ciò s’intende, per esempio, il
periodo d’incubazione di una malattia infettiva, cioè la fase preparatoria di un’influenza
o di una polmonite, o la caratteristica preesistente nel corpo a reagire in genere agli
stimoli con disturbi organici funzionali, come nel caso dell’emicrania o della colite, E-
siste allora uno stretto rapporto tra il disturbo psichico e il corpo, che sono l’uno
rispetto all’altro in un rapporto di complementarità. L’esempio che segue, relativo al
momento biografico della malattia, mostra l’aspetto riparatorio di un disturbo piuttosto
raro. Si tratta di sensibili variazioni di peso per le quali non si è potuta trovare alcuna
causa organica.

Esempio: sensibili variazioni di peso

Una segretaria trentenne, sposata, soffriva fin dalla pubertà, in determinate fasi
della vita, di un diffuso malessere fisico e di sensibili variazioni di peso, accompagnati
da stipsi e dall’abuso di diuretici e lassativi. Si trovava a periodi troppo grassa,
informe e gonfia, pesava improvvisamente qualche chilo più del giorno prima e sperava
allora, con l’aiuto di diuretici o lassativi, di dimagrire tornando al peso di prima.
Gli internisti, che non erano riusciti a individuare nessuna malattia somatica, le
consigliarono - la psicoterapia. Fin dall’inizio del trattamento la paziente parlò del
proprio corpo e del proprio aspetto come di un essere delicatissimo e sensibile, come
di un neonato che aveva bisogno di infinite cure, Questa immagine contrastava con
quella della madre, che la donna descriveva come un colosso, una donnona grassa e
potentissima dalla quale la paziente ancora dipendeva. I sintomi di diffuso malessere
fisico con. sensibili variazioni di peso si erano manifestati per la prima volta nella
pubertà, all’età di 16 anni. Proprio in quel periodo il padre era morto improvvisamente.
Era stato il suo alleato segreto contro la massiccia madre. Con la sua morte, la paziente
aveva perso ogni protezione. Il conflitto centrale emerso durante la psicoterapia era il
rapporto della paziente con la madre, che lei viveva come una grave minaccia. Risultò
che la paziente rappresentava il Sé negativo della- madre ed era resa responsabile di
tutti gli errori e le manchevolezze di quest'ultima. Con la sua sensibilità lei, era stata
ben presto pronta a sostituirsi alla madre assumendo su di sé tutti i sensi di cattiveria,
tristezza e malessere che questa rifiutava. Rivestendo il ruolo dei capro espiatorio la
paziente si assicurava — seppure a caro prezzo - l’intensa attenzione della madre, ma
anche la totale dipendenza da lei, e di conseguenza talvolta il loro rapporto assumeva il
carattere di una fusione. La paziente riusciva di tanto in tanto a staccarsi, ma era ben
presto nuovamente soggiogata da questa grande madre, divenendone l’indifeso organo
di completamento: « Allora la seguo come un cane al guinzaglio ». A proposito del
momento biografico della malattia, è importante il punto in cui si manifesta la
sintomatica. Ogni volta che la paziente si trovava a dipendere in maniera fusionistica
dalla madre ed era « inglobata » dalla madre, si sentiva grassa, indisposta e a disagio.
Aumentava allora di peso - probabilmente per la maggiore assunzione e ritenzione di
liquidi - era « gonfia » e cercava di curare il proprio malessere fisico con lassativi e
diuretici. Questa dipendenza totale dalla madre l’aveva sperimentata per la prima volta
a 16 anni, dopo la morte del padre.

Commento e interpretazione: Accanto alla possibilità, discussa nel paragrafo


precedente, di una reazione alla perdita provocata dalla morte del padre, il fatto di
ingrassare e gonfiarsi va interpretato come un tentativo simbolico di staccarsi, in un
determinato periodo della vita, dalla madre troppo potente, e di affermare la propria
personalità. Finché il padre era vivo, la paziente riusciva a sostenere il ruolo di alter-
ego negativo della madre, Non si manifestavano scompensi psichici, perché
nell’alleanza con il padre reale trovava una protezione nei confronti della madre. Le
sue fantasie edipiche e il rapporto gratificante con il padre erano un baluardo contro gli
aspetti pericolosi della madre. Venendo a mancare, con la morte del padre, questa
protezione psichica, insorsero, come nuovo tentativo di compensazione della donna,
allora sedicenne, i suddetti sintomi fisici.
La rafforzata attenzione al corpo e l’accentuato controllo del proprio peso sono un
tentativo simbolico di realizzare nella sfera somatica quella dominanza che la paziente
non riusciva a ottenere in campo psichico nel rapporto con la madre. Le manovre sul
terreno neutro del corpo erano una sorta di prova generale per le successive azioni in
campo psichico.

Questo esempio illustra una sofferenza cronica che durava da diversi anni. Il
momento biografico è, nei disturbi cronici, molto meno drammatico che nelle malattie
acute come un’influenza o un incidente. Nei disturbi cronici si tratta di conflitti
recidivanti, ai quali il paziente risponde con la sofferenza fisica, ed è spesso difficile
comprenderli, come nel caso dei tentativi di autodelimitazione della nostra paziente nei
confronti della madre. Sono necessarie una comprensione psicoanalitica e delle nozioni
sul funzionamento dell’inconscio.
Nei disturbi acuti, al contrario, come nel caso del ferimento del dito del pianista
precedentemente citato, la comprensione del momento biografico è più semplice. I
pazienti colpiti da disturbi acuti offrono maggiormente al medico, sotto l’impressione
dell’improvviso insorgere della malattia, l’opportunità di conoscere la loro situazione
esistenziale e il loro stato d’animo. Lo shock della malattia e la regressione acuta
privano il paziente del suo ruolo sociale, permettendogli di allentare l’abituale sistema
difensivo. Quando il medico riesce, grazie a un rapporto che dura da anni, come nel
caso del medico di famiglia, o per essere stato interpellato all’improvviso, come nel
caso del medico ospedaliero, a essere aperto al linguaggio simbolico della malattia
fisica acuta, questa sua comprensione ne fa un compartecipe, che accompagna il
paziente e non lo abbandona, anche se la malattia è l’inizio di un lungo dramma umano.
Il momento biografico in cui si manifesta per la prima volta una data sofferenza ha
quindi per ogni paziente un particolare significato individuale. Nella vita di tutti gli
uomini ci sono determinate fasi che predispongono a reazioni conflittuali. A proposito
del momento biografico, desidero occuparmi dell’età in cui una persona si ammala, Se
si suddivide il ciclo vitale nelle quattro fasi dell'infanzia, adolescenza, maturità e
vecchiaia, è pensabile che ci sia in particolare un periodo della vita in cui ha luogo la
somatizzazione come tentativo di riparazione. Finora questa questione è stata sollevata
di rado e non è stata oggetto di molti studi. Basandomi sulle mie esperienze
psicoanalitiche desidero porre in rilievo soprattutto un periodo della vita con i suoi
problemi specifici: la maturità.
I principali problemi psichici che affliggono ogni persona tra i 40 e i 50 anni
s’incentrano su delle perdite e delle offese narcisistiche. Questo periodo è definito a
ragione « midlife-crisis ». In esso ognuno è messo di fronte alle occasioni mancate e
alle perdite non più sostituibili. La gioventù, la bellezza è la freschezza se ne sono
irrimediabilmente andate, ' molti sogni non si sono realizzati e non è più possibile
negare l'inevitabilità della vecchiaia e della morte. Le donne sposate sperimentano la
separazione dai figli ormai adulti, gli uomini giungono al limite del rendimento
professionale e della potenza sessuale. Spesso chi invecchia, si vede soppiantato da
persone più giovani e prova tutta l’amarezza di essere messo da parte. Qualunque forma
assuma nei singoli casi la problematica della mezza età, da un punto di vista
psicodinamico si tratta molto spesso della perdita di oggetti narcisisticamente molto
importanti, come la bellezza, la forza, la professione, i figli, la potenza sessuale,
l’attrazione erotica, ecc., perdita che dà luogo a una crisi nella comprensione di sé, a
una crisi d’identità. Ci sono diverse possibilità di reazione alla separazione da questi
oggetti molto importanti, che sono spesso oggetti del Sé, La risposta adeguata sarebbe
la tristezza per la perdita, non nel senso di un accesso acuto di afflizione, quanto
piuttosto di una maggiore gravità in seguito agli infiniti processi di invecchiamento del
proprio corpo e ai cambiamenti nel rapporto con i propri simili e il proprio ambiente.
L’elaborazione e il superamento di queste perdite, cioè l’elaborazione del lutto,
richiedono un tempo piuttosto lungo, spesso degli anni, e portano nel caso favorevole a
nuove conquiste psichiche, come il senso dell’umorismo, la bontà, la saggezza e la
pacatezza.
Raramente si riesce ad affrontare senza particolari difficoltà i problemi della
maturità e dell’invecchiamento, più spesso si hanno dapprima violenti gesti di difesa.
Reazioni frequenti a questi cambiamenti sono la negazione e la difesa maniacale
mediante l’iperattività professionale o le innumerevoli avventure sessuali. Altre
reazioni sono i malumori depressivi, la tendenza all’alcolismo o le paure
ipocondriache, in cui il paziente teme di essere malato fisicamente.
Possono inoltre insorgere malattie funzionali e organiche, volte a riparare l’offesa
narcisistica del cambiamento fisico o le perdite nei rapporti interpersonali. Illustriamo
questo caso con un esempio.

Esempio: crampi all’addome

Una graziosa pittrice di 43 anni viene portata d’urgenza in chirurgia con crampi
acuti al ventre. L’indagine somatica non dà alcuna indicazione per un’operazione al
ventre. Il chirurgo, insospettito, viene a sapere che la paziente aveva avuto sei mesi
prima un aborto spontaneo. Calcola che gli attuali crampi al ventre coincidono con
quello che avrebbe dovuto essere il termine della gravidanza. Comunica alla paziente
che questo nesso nel tempo gli sembra importante e che la perdita del bambino aveva
forse significato per lei più di quanto non credesse.
La paziente è contenta che il chirurgo si preoccupi del nesso con la sua gravidanza e
l’aborto e accetta il suo suggerimento di rivolgersi a un medico psicosomatico.
Un tale lavoro preliminare da parte del medico che opera nel campo somatico, in
questo caso il chirurgo che individua già con la paziente la sfera del conflitto, è la base
migliore di una futura collaborazione psicoterapeutica. L’individuazione di un conflitto
che il paziente sente emotivamente, e che non è solo una spiegazione intellettuale o una
comunicazione razionale al paziente stesso, fornisce la motivazione necessaria per la
collaborazione con lo psicoterapeuta.

Commento e interpretazione : Per la pittrice di 43 anni i crampi al ventre erano


doglie simboliche. La gravidanza inattesa, nove mesi prima, aveva da un lato riattivato
il desiderio di altri figli, ai quali la paziente aveva già rinunciato, e dall’altro aveva
riportato in vita un complesso edipico non risolto. La gravidanza aveva inoltre
attualizzato tutta l’ambivalenza nei confronti dell’invecchiamento e aveva rappresentato
una tentazione regressiva. Da circa quattro anni la paziente aveva intensificato la
propria attività artistica, trovando in essa un nuovo contenuto vitale, ora che i figli
avevano 12 e 15 anni. Da allora aveva rinunciato dentro di sé a una nuova maternità.
Ora era tentata di mettere nuovamente in secondo piano la pittura e di avere un altro
figlio. Poi, con l’aborto spontaneo, il conflitto pareva risolto. Le « doglie » al « termine
della gravidanza », cioè i crampi al ventre sei mesi dopo, dimostravano però che il
confronto con l’invecchiamento e con i conflitti riattivati non si era ancora concluso.
C’erano ancora delle tensioni emotive di cui la paziente non era cosciente.
I crampi al ventre e le « doglie » erano un tentativo di sostituzione per la gravidanza
interrottasi e il bambino perduto. La linea conduttrice del trattamento fu la problematica
della perdita e dell’offesa narcisistica che, accanto alla viva disponibilità della
paziente, consentì una riuscita psicoterapia di sole poche sedute 22.
Nella maturità, quando ognuno si trova a dover affrontare delle offese narcisistiche
e delle perdite, la malattia somatica rappresenta una possibile risposta ai conflitti
specifici di questa età. Se il medico tiene presenti questi nessi psicosomatici può
talvolta - come nel caso citato - prestare al paziente un aiuto specifico e sensato. Al
paziente sono così risparmiati esami e interventi terapeutici che non nuocerebbero solo
a lui ma anche, data la loro infruttuosità, al medico e alla sua reputazione.
PARTE SECONDA

MANIFESTAZIONI DELLE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE


Capitolo terzo

LA FUNZIONE STABILIZZATRICE DEI SINTOMI

Dopo aver esaminato le possibilità psicodinamiche che possono aver luogo nella
moratoria della malattia fisica, nella seconda parte di questo libro intendo addurre
degli argomenti a riprova dell’esistenza di processi autoriparatori. In questo capitolo
mi occuperò dell’aspetto adattivo e della funzione stabilizzatrice dei sintomi.
È sorprendente e' quasi incredibile come la fede nella nostra onnipotenza medica
renda spesso noi medici ciechi e acritici nei confronti del nostro operato e come i
pazienti ci confermino nelle nostre fantasie di grandezza e ci inducano a terapie
insensate. Niente ferisce di più che ammettere la propria impotenza terapeutica, perciò
- stimolati dai pensieri di onnipotenza - curiamo spesso anche là dove la cura non giova
ma nuoce. E, nonostante la nostra inutilità terapeutica, i pazienti continuano a venire da
noi, perché cercano tutta un’altra cosa e accettano quindi la terapia inefficace, Cosa sia
quest’altra cosa lo vedremo in seguito.
Servirebbe a ben poco accusare i medici per l'acriticità del loro operato o i pazienti
per la loro propensione a indurci ad agire terapeuticamente; è invece importante
comprendere meglio il senso più profondo di questa interazione nonché l’intima
dinamica psichica in atto nel paziente. Intendo presentare innanzitutto alcuni esempi che
dimostrano che la cura desiderata dal paziente e avviata dal medico con le migliori
intenzioni può essere dannosa. Il sintomo affrontato terapeuticamente scompare, ma il
paziente sviluppa una malattia nuova e più grave.
Quando si trattano con una cura dimagrante dei pazienti che soffrono di lipofilia fin
dall’infanzia, in una parte di essi insorgono sintomi psichici specifici della personalità,
quali ossessioni, depressioni, tendenza al suicidio, alluci-nazioni od omosessualità, che
non erano presenti quando il paziente era ancora grasso (Glucksman e Hirsch, Grinker,
Hirsch e Levin) 1. La cura dimagrante rende il paziente più malato, sebbene il sintomo
bersaglio del sovrappeso, che il medico ha combattuto, sia stato attaccato con successo.
Hilde Bruch2, la grande conoscitrice americana della psicosomatica dell’adiposità,
scrive a proposito di tali malati che in ogni persona grassa sonnecchia uno
schizofrenico più magro. Anche se questa frase non ha validità generale e ci sono cure
dimagranti riuscite che non producono dannose conversioni del sintomo - soprattutto in
pazienti divenuti adiposi solo in età adulta -, i peggioramenti del sintomo dimostrano
comunque che la lipofilia ha in questi pazienti una sorta di funzione protettiva nei
confronti delle ossessioni, delle depressioni, della tendenza al suicidio o
dell’omosessualità. Hilde Bruch dice: « La lipofilia assolve un’importante funzione
positiva. Rappresenta un meccanismo di compensazione in una vita piena di frustrazioni
e di tensioni ». Il trattamento orientato esclusivamente al sovrappeso misurato in
chilogrammi trascura evidentemente il paziente come persona globale. Si potrebbe
anche metterla in questi termini: chi mette su pancia per i dispiaceri non viene curato
dalla sua tristezza calando di peso, anzi questa si manifesta ancora più acutamente dopo
il dimagrimento. Zauner3 descrive un analogo spostamento del sintomo nel caso di
un’altra malattia, l’ulcera gastrica. Sulla base di 87 pazienti affetti da ulcera, egli ha
constatato che in seguito all’operazione allo stomaco, nella quale venivano asportati
due terzi dello stomaco, più della metà dei malati mostravano un mutamento del sintomo
nel senso di un esaurimento ansioso, di tossicodipendenza (alcool o pillole),
depressione e disintegrazione della personalità. Una parte di questi malati, inoltre, non
fu più in grado di sostenere il proprio ruolo sociale e andò in pensione. Con l’aiuto
della medicina psicosomatica psicoanalitica questo mutamento del sintomo in pazienti
ulcerosi è facilmente comprensibile. Per questi pazienti la perdita dello stomaco
significa la perdita dell’organo di assunzione del nutrimento. Questa perdita attualizza
la paura della morte per inanizione risalente alla prima infanzia, che non è più
compensabile e porta alla resa totale, con depressione, sviluppo di tossicodipendenze e
invalidità totale.
Anche in questo esempio, l’interesse rivolto esclusivamente all’ulcera gastrica e al
suo trattamento chirurgico è stato dannoso per più della metà dei pazienti. Va osservato
in proposito che spesso è il paziente che spinge il medico ad agire chirurgicamente,
mettendolo praticamente con le spalle al muro. Oggi i pazienti ulcerosi sono operati
spesso in un altro modo, cosicché lo stomaco rimane intatto e il malato non si sente più
mutilato. Gli esiti psicologici e psicosociali di questo tipo di operazione sono quindi un
po’ migliorati.
Quando una decina di anni fa è stata scoperta la terapia medicamentosa Dopa contro
il morbo di Parkinson (paralisi agitante), in molti pazienti che avevano recuperato
improvvisamente la piena libertà di movimento si verificarono malumori depressivi e
suicidi. Perciò in alcuni ospedali americani i pazienti, prima della terapia Dopa,
dovevano firmare una dichiarazione in cui si diceva che erano stati informati del rischio
e che prendevano la medicina sotto la propria responsabilità. Il verificarsi di umori
depressivi e di suicidi veniva spiegato — quando non si trattava delle psicosi indotte,
divenute note in seguito - con il fatto che veniva a mancare la premurosa assistenza,
durata spesso degli anni, di quelle persone che avevano avuto cura del paziente durante
la sua malattia. Una volta recuperate la mobilità fisica e la libertà motoria, i pazienti
potevano e dovevano sbrigare da soli quelle faccende che prima li legavano
strettamente ad altre persone. La dipendenza dagli altri, di cui avevano molto sofferto,
era stata però anche una fonte di calore emotivo, di cui ora sentivano la mancanza.
Anche questo esempio terapeutico dimostra che alla liberazione dalla paralisi agitante,
che limita la mobilità, fecero seguito gravi sintomi psichici,
Questi esempi mostrano un mutamento del sintomo in peggio e sono un valido
argomento a riprova del fatto che i sintomi fisici e la malattia somatica costituiscono
probabilmente un fattore stabilizzante nell’equilibrio psichico. Nel caso delle malattie
citate e del loro trattamento si è giunti alla scomparsa di una sofferenza fisica, che è
stata però sostituita da una sofferenza psichica. La privazione terapeutica dei sintomi
somatici ha portato questi pazienti al peggioramento del loro stato psichico. Ci sono
molti pazienti che non si lasciano privare della malattia e dei sintomi. Sono i cosidetti
malati resistenti alla terapia o i cui disturbi sono, a detta dei medici, trattabili solo con
una terapia sintomatica. Di queste malattie fanno parte, per esempio, l’emicrania e molti
altri stati dolorosi cronici o intermittenti al ventre, alla schiena o al collo. Pazienti con
disturbi di questo tipo vanno per anni e decenni dal medico, accusano i propri sintomi,
assumono i farmaci prescritti, sono operati o sottoposti ad altre terapie, ma il disturbo
non migliora, anzi rimane sostanzialmente immutato.
Menzioniamo due esempi di resistenza alla terapia. Di 85 pazienti operati per
calcoli biliari, dopo l’operazione 36 (il 42%) soffrivano ancora di dolori cronici al
ventre o aumentarono sensibilmente di peso. Questi pazienti non si lasciavano portar
via il loro sintomo nella regione addominale4.
L’altro esempio di resistenza alla terapia è rappresentato dai disturbi cardiaci
funzionali. Richter e Beckmann5 hanno rilevato in 125 pazienti con nevrosi cardiaca che
la malattia tende a un decorso cronico ed è difficile esercitare su di essa un’influenza
terapeutica. La resistenza alla terapia ha un più profondo senso psicologico. Gli autori
hanno riscontrato come caratteristica psicologica tipica di questi malati dei rapporti
simbiotici con il partner. La simbiosi ha luogo perché nel corso dello sviluppo della
prima infanzia i pazienti affetti da nevrosi cardiaca non si sono mai impossessati
interiormente dell’oggetto-ideale, cioè della rappresentazione della madre buona.
Perciò in seguito nella vita non è mai garantito completamente l’equilibrio interno
narcisistico, che riguarda la sicurezza di sé e una fiducia fondamentale. I legami
simbiotici con il partner hanno una funzione che gli autori così descrivono: « la
simbiosi con un partner protettivo funge in un certo qual modo da compensazione del
rischio di disintegrazione interna ». Quando poi nella vita è imminente o ha luogo una
separazione dal partner, non si verifica, come nelle persone depressive, la prevista
disintegrazione psichica, ma è il cuore a subentrare con i suoi disturbi: « Il cuore
diviene così una sorta di compagno, dal quale si è tiranneggiati, ma senza la cui
protezione si sarebbe completamente indifesi ». Risulta che questi pazienti « hanno sul
proprio cuore fantasie analoghe a quelle che si rivolgono alla figura materna ».
La nevrosi cardiaca è un esempio significativo del fatto che la resistenza alla
terapia ha il proprio senso più profondo nella funzione di riparazione psichica. I
cardiologi ne hanno un’idea quando tranquillizzano i propri malati affetti da disturbi
cardiaci funzionali dicendo loro che non hanno niente di grave al cuore.
Lasciano così al paziente il suo sintomo senza metterlo in pericolo con terapie volte
a eliminare il disturbo.
Anche quando si esaminano altri pazienti con malattie cronico-funzionali, risulta
sempre che il paziente ha bisogno del proprio sintomo somatico come di un regolatore.
Con l’insorgere dei sintomi somatici si sposta nella sfera fisica una tendenza riparatoria
che in quel momento non può sortire il proprio effetto nell’ambito psichico. Il sintomo
fisico è perciò un prezioso stabilizzatore, che il paziente difende con tutte le sue energie
dagli attacchi terapeutici del medico.
Se si riconosce questo fatto, si può anche dire che il sintomo è quasi la parte più
intatta del paziente. Una donna nubile di 30 anni divenne frigida dopo essersi trasferita
con il fidanzato in un appartamento comune. Poiché aveva bisogno di molto spazio, ora
si sentiva compressa. La sua ambivalenza nei confronti del fidanzato e le aggressioni a
essa collegate avevano precedentemente pesato meno sul rapporto per via della
separazione spaziale. Ora, con la stretta convivenza, c’erano scenate e liti. La donna si
sentiva infelice e non riusciva più a eccitarsi sessualmente.
La frigidità era quel segnale salutare che indicava alla paziente la perduta armonia
psichica. Il sintomo fisico alludeva alla possibilità di un rapporto amoroso intatto.
Gli esempi presentati finora della lipofilia, dell’ulcera gastrica, del morbo di
Parkinson e della frigidità dimostrano che le malattie fisiche possono essere uno
stabilizzatore psichico. Prima di vedere nel prossimo capitolo che accanto alle malattie
fisiche ci possono essere anche altre forme di stabilizzatori di fronte a minacce
psichiche, va menzionato ancora l’aspetto difensivo della malattia. Nel corso di
psicoterapie e psicoanalisi, l’insorgere di nuovi sintomi fisici serve spesso alla
resistenza contro il progresso del trattamento. I conflitti vengono temporaneamente
somatizzati così da rendere più difficile l’accesso psichico a essi.
Nel primo esempio abbiamo citato l’attore che dopo la rappresentazione teatrale è
crollato ed è dovuto rimanere a letto per tre settimane per un’enterite infettiva. Questo
evento può anche essere visto sotto l’aspetto difensivo. La malattia ha sì reso
accessibile al paziente l’esperienza della passività e della debolezza, cosa che è stata
per lui un bene, ma è servita anche alla tendenza inconscia di sottrarsi al confronto
psicoanalitico, di interrompere l’analisi e di punire l’analista con la sua assenza.
Capitolo quarto

ALTRE FORME DEL TENTATIVO DI AUTOGUARIGIONE

Sono partito dalla tesi che le malattie fisiche possano essere un tentativo di
riparazione nell’ambito dell’io, del super-Io o del Sé. In questo capitolo intendo
spiegare come degli psicoanalisti abbiano riconosciuto più volte nei propri pazienti
delle tendenze riparatone, apprezzandone la funzione adattiva. Non si riferivano però a
disturbi somatici, bensì ad altre configurazioni dell’evento riparatorio: la
tossicodipendenza, la perversione, la creazione artistica e determinati rapporti con il
partner. Wurmser 6, profondo conoscitore della scena americana della droga, scrive: «
In molti pazienti che ho avuto l’opportunità di conoscere meglio ho osservato un fatto
tipico, che cioè il consumo di droga rappresenta un tentativo di autoguarigione. Il
ricorso alla droga è così ossessivo, così morboso proprio perché protegge il paziente
dall’essere sopraffatto da affetti patologici.
In altre parole: per il paziente l’importanza dell’effetto della droga sta nel fatto di
rappresentare una difesa artificiale contro determinati afletti schiaccianti. Ciò comporta
tutta una serie di importanti conseguenze, una delle quali è che la privazione della droga
desiderata risolve ben poco, anzi libera di nuovo gli spiriti a malapena esorcizzati ».
Wurmser pone l’accento sugli effetti schiaccianti che assalgono il tossicodipendente
e riguardano sensi di rabbia, vergogna, solitudine, paura, noia, vuoto, nonsenso e
depressione. Poiché sono insopportabili vengono respinti mediante l'autotrattamento
con l’ausilio delle droghe. « Questa concezione, che pone l’accento sul carattere
difensivo della tossicodipendenza e non sulla sua natura di soddisfazione di un
desiderio, è piuttosto nuova per questo campo ».
Mentre Wurmser illustra le tendenze di autoguarigione nella tossicodipendenza,
Morgenthaler indica la stessa dinamica nelle perversioni. Egli interpreta la perversione
come una prestazione creativa: « Ogni sintomo può essere concepito come una
prestazione creativa dell’io ». E ancora: « Le perversioni sono - da un punto di vista
metapsicologico - in primo luogo una funzione. Questa funzione può essere descritta nel
modo migliore come un’otturazione, un tampone, come una forma eterogenea che chiude
il buco prodotto da un fallito sviluppo narcisistico, Grazie a questa otturazione è resa
possibile e conservata l’omeostasi nell’ambito narcisistico ».
Entrambi gli psicoanalisti, Wurmser e Morgenthaler, descrivono dei disturbi nello
sviluppo narcisistico dei loro pazienti e specifiche crisi narcisistiche che sono
all’inizio dello sviluppo del sintomo. Morgenthaler 7 definisce così questo sviluppo e i
suoi disturbi, facendo riferimento a Kohut8 ; « Nel processo sano di sviluppo
narcisistico il Sé si riempie di contenuti e sentimenti e si completa. In uno sviluppo
narcisistico turbato i processi di integrazione e trasformazione sono falliti. Il Sé non si
completa: resta un buco. Il Sé si svuota, diviene privo di contenuti e insensibile. Stando
così le cose, la metafora di una otturazione, di un tampone, cioè di una struttura di
collegamento o di riempimento, può essere utile a comprendere quale funzione abbia lo
sviluppo di una perversione ».
Tanto la tossicodipendenza che le perversioni, che sono entrambe conseguenze di
disturbi nello sviluppo narcisistico, hanno una funzione riparatoria. Sono anch’esse
delle configurazioni di tentativi di autoguarigione in parte riusciti e in parte falliti.
Tuttavia, nella nostra società occidentale capitalista, orientata al rendimento, le
perversioni e le tossicodipendenze sono valutate negativamente e quindi raramente
apprezzate come prestazioni riparatorie.
C’è invece una terza forma di tendenza riparatoria degna di menzione, che gode
nella nostra società di un grande prestigio sociale: si tratta dell’attività artistica. Mentre
Stierlin9 riferendosi come esempio a Hölderlin concepisce la creazione poetica come
una tendenza all'auto-guarigione, Niederland 10, basandosi su molti artisti, ha sviluppato
un concetto particolare di autoguarigione. Secondo lui, la creatività e le opere artistiche
che ne derivano rappresentano un tentativo di correggere simbolicamente delle
deformità o anomalie fisiche. Egli indica in molti artisti dei difetti fisici che hanno
costituito per loro, durante tutta la vita, una grave offesa narcisistica. Kierkegaard e
Toulou-se-Lautrec erano storpi, Omero era cieco, Mosè soffriva di una logopatia,
Edipo zoppicava, Victor Hugo era un fanciullo debole e malato « con un’enorme testa,
troppo grande per il suo corpo », Jean-Jacques Rousseau aveva una malformazione alla
vescica, i filosofi Lichtenberg e Moses Mendelssohn erano gobbi, Socrate aveva un
naso a patata e al pittore Henri Rousseau mancava un orecchio. Nelle sue ricerche
Niederland non si è basato solo sulle biografie di queste persone creative ma anche
sull’esperienza psicoanalitica con suoi pazienti artisti. Si rese così conto che la
rappresentazione del corpo, l’Io corporeo, era occupata negativamente per via del
difetto fisico e che l’artista cercava con le sue opere di compensare la ferita
narcisistica prodotta dall’anomalia fisica. Egli scrive: « Questi sforzi di spiegazione e
guarigione non cessavano mai - - almeno non nella fantasia - poiché naturalmente tutti i
tentativi riparatori nei confronti del disturbo narcisistico provocato da una
malformazione fisica immutabile rimanevano vani »; e ancora: « Gli sforzi creativi di
queste persone rappresentano, a mio avviso, un’esteriorizzazione artistica dei loro
instancabili ma vani tentativi di risolvere un conflitto ».
Niederland sottolinea anche la vanità dello sforzo incessante di compensare il
difetto e vede in ciò proprio una caratteristica essenziale della creatività, avvicinandosi
così all’idea di Stierlin che una situazione esistenziale precaria sia una condizione
della creatività: « Si deve qui sottolineare la vanità dei continui sforzi volti a eliminare
il difetto fisico e la conseguente ulteriore offesa narcisistica, che porta ai tentativi, tinti
di aggressività, di riparare l’immagine fisica deformata e turbata, di ripristinare la
propria autorappresentazione come un tutto unitario e di recuperare così un amor
proprio positivo e intatto. I miei pazienti conseguivano questo scopo riversando energie
a-stratte libidico-aggressive nell'atto creativo, che nel corso del trattamento analitico
risultava essere sostanzialmente un atto riparatorio e ri-creativo ».
L’anomalia fisica provoca un’alterazione dell’immagine del corpo e porta - per
dirla in termini psicoanalitici - a un’irregolare distribuzione dell’investimento psichico
su autorappresentazioni con superinvestimenti di altre regioni del corpo. In questi
pazienti si hanno suddivisioni all'interno del corpo tra « zone buone e cattive ».
Niederland menziona inoltre « la ricca e fiorente fantasia che si sviluppa in certi
individui danneggiati da malattie nella prima infanzia o da traumi al momento della
nascita e che si allarga in floride immaginazioni di rinascita ». Nella fantasia, come
pure nei sogni, ci si offre un’altra possibilità di compensare offese narcisistiche.
Accanto alla tossicodipendenza, alle perversioni e all’attività artistica ci sono
ancora altri e-sempi che dimostrano come le attività riparatone possano assumere altre
forme. La scelta della professione, per esempio, può essere an-ch’essa un tentativo di
autoriparazione, come nel caso dello psicoanalista che si occupa costantemente dei
difetti interni e delle tendenze conflittuali degli analizzandi e suoi propri (Miller) 11.
Altri esempi sono il gioco infantile, il girare il mondo, lo scrivere libri, la
masturbazione. Ciò che è fondamentale è la molteplicità delle possibilità esistenti di
guarire offese narcisistiche o altre ferite interiori. L’atteggiamento verso questi
fenomeni, e in particolare verso soluzioni meno favorevoli intrapsichicamente o
rifiutate socialmente, come la tossicodipendenza o le perversioni, muta nel senso di un
maggior rispetto se ne viene considerato il carattere riparatorio.
Una forma molto diffusa di compensazione di un difetto per raggiungere un
equilibrio interiore è rappresentata da unioni particolari, che hanno un carattere
riparatorio e stabilizzante. Ne sono degli esempi il matrimonio di una donna possessiva
con un alcolizzato dall’aria debole o l’unione di una segretaria attraente e piena
d’infantile ammirazione con il manager potente e borioso. Questi stabilizzatori
interpersonali si basano sul fatto che la lacuna nel proprio sistema psichico è colmata
dal partner. L’alcolizzato, che presenta un difetto dell’autocontrollo e
dell’autoconservazione, si unisce alla severa donna-madre che compensa questa sua
carenza, mentre la donna a sua volta riceve dal marito alcolizzato la dolcezza e il
calore che le mancano. La graziosa segretaria, piena d’ammirazione infantile, completa
con la propria attrattiva il carente amor proprio maschile del manager e trae a sua volta
dalla partecipazione all’imponente mondo professionale di lui la sensazione di valere
come donna quanto gli uomini. La dinamica di queste unioni in cui i partners si
integrano a vicenda è stata studiata negli ultimi anni soprattutto da Willi12. Si ricordi
anche il paziente affetto da emicrania del secondo capitolo della prima parte, al quale
venne mal di testa quando la moglie gli negò l’apporto narcisistico nella preparazione
della festa. Con la sua dedizione e il suo interesse la donna rappresentava uno
stabilizzatore per l’amor proprio e la sicurezza di sé del paziente. Gli stabilizzatori
esterni costituiti dai rapporti con il partner o da attività in campo sociale — in
organizzazioni assistenziali (Schmidbauer)13, nell’industria dello spettacolo o in
elevate posizioni economiche - rendono il loro portatore suscettibile di scompensi in
quanto lo stabilizzatore è esteriorizzato. Il paziente dipende dal proprio partner, dalla
propria attività sociale o dalla propria posizione nella società e si trova subito di fronte
il proprio difetto se lo stabilizzatore esterno viene a mancare, per esempio per la
perdita del posto, il pensionamento o il divorzio, ecc. Tuttavia anche questi tentativi di
riparazione reggono spesso per tutta una vita, proteggendo molte persone dalla malattia
e dall’infelicità.
Resta ancora aperto e irrisolto il problema della scelta dello stabilizzatore. Perché
un paziente si ammala fisicamente, mentre l’altro può stabilizzarsi con una
tossicodipendenza, con l’attività artistica o con una professione sociale? Le condizioni
che portano alla scelta dello stabilizzatore sono tanto complesse quanto, per esempio,
le condizioni che portano alla scelta del sintomo nella medicina psicosomatica. Qui il
problema ruota intorno alla questione del perché a un paziente venga l’asma, a un altro
l’ulcera, al terzo l’emicrania e a un quarto una depressione.
Le esperienze psicoanalitiche ci hanno rivelato i nessi tra l’atmosfera emotiva
durante l’infanzia, la struttura dei genitori, lo stile di interazione nella famiglia e la
forma che assumono in seguito i meccanismi di compensazione. Per esempio, un
paziente proveniente da un ambiente emotivamente e umanamente caotico tenderà in
seguito, per la propria stabilizzazione nella vita, all’attività e ad azioni impulsive,
mentre i bambini cresciuti in ambienti rigidi, in cui i sentimenti e gli affetti erano
repressi e isolati, impiegheranno piuttosto, per esprimere un conflitto, la somatizzazione
e il linguaggio del corpo. Queste sono però ancora constatazioni generiche e
aspecifiche e la questione della scelta dello stabilizzatore rimane aperta. Quando non si
riesce a procedere nella soluzione di un problema, può essere spesso utile porre di
nuovo e diversamente l’intera questione, abbandonando la prima impostazione.
Capitolo quinto

LA MALATTIA PROVOCATA ARTIFICIALMENTE

Le grandi cure fisiche nella psichiatria e il sonno sacro nelle Dottrine Mistiche

Se è valida la tesi secondo cui le malattie fisiche sono talvolta un tentativo di


autoguarigione, dovrebbe essere anche possibile imitare la natura e, provocando
artificialmente una malattia fisica, avviare un processo riparatorio nell’ambito del Sé.
E questo è effettivamente possibile ed è stato praticato in grande stile in psichiatria.
Fino al 1952, anno in cui furono scoperti e impiegati i nuovi farmaci neuroletti-ci, il cui
effetto era fino ad allora sconosciuto, l’unico trattamento della schizofrenia, la
principale rappresentante dei disturbi della personalità e delle depressioni endogene,
era costituito dalle grandi terapie fisiche: la cura della febbre, la cura del sonno, il
coma insulinico e il trattamento convulsivo con lo shock al Cardiazol e l’elettroshock.
Mentre in seguito la cura della febbre è stata applicata maggiormente alle psicosi
sifilitiche, la cura del sonno e l’elettroshock hanno tuttora un ruolo importante nel
trattamento di pazienti schizofrenici o maniaco-depressivi, nei casi in cui la
farmacoterapia, da sola, non giova.
Il principio del trattamento sta nel giungere alla riparazione del grave difetto
psichico nella sfera dell’io e del Sé mediante un’oppressione, ottenuta artificialmente,
nella sfera somatica, e la conseguente maggiore cura e attenzione al paziente. Bleuler 14,
a proposito della discussione sui motivi per cui sono efficaci in psichiatria le grandi
cure fisiche, scrive: « 3 - Tutte le cure comportano l’intenso interesse di medici e
infermiere per il paziente. Esse consentono un contatto interpersonale con lui, e in un
modo avvincente ed elementare. 4 - Le cure hanno l’effetto di un’oppressione
dell’organismo ("stress”) e invocano reazioni "aspecifiche” di adattamento fisico e
psichico ».
Abbiamo così menzionato in breve i principali processi psicodinamici che
favoriscono la guarigione: la soddisfazione del desiderio regressivo mediante l’intenso
ed elementare contatto interpersonale, l’ampliamento narcisistico del Sé e il
reinvestimento degli affetti sul corpo sotto forma di uno stress fisico.
Ho già accennato precedentemente a malattie fisiche, come l’asma bronchiale o la
colite ulcerosa, che insorgono involontariamente e possono far scomparire una psicosi.
E citiamo anche l’esperienza, comune a ogni psichiatra, che un’influenza, una
tromboflebite o una polmonite possono guarire - sia pure temporaneamente - una
depressione o una schizofrenia. In psichiatria, con le grandi cure si provoca,
intenzionalmente, artificialmente e in condizioni controllate, una sofferenza somatica
allo scopo di ottenere una guarigione psichica. Mi sembra una questione di
nomenclatura chiedersi se in questi casi si debba parlare di malattia o di una grave
oppressione fisica prodotta artificialmente.
Come per il tentativo spontaneo di autoguarigione, anche la malattia fisica indotta
artificialmente talvolta ha successo, cioè ripristina l’omeostasi psichica, e a volte
fallisce. Può darsi che il fallimento dipenda dalla non accettazione interiore della cura
psichiatrica da parte del paziente. Se il paziente non è interiormente pronto a effettuare
la regressione al servizio dell’io, se c’è troppa paura e se non si è instaurato un
rapporto di fiducia con il personale sanitario o i medici, la cura fallisce, La malattia
fisica « fatta » dal di fuori è, come tentativo di riparazione psichica, molto più debole e
fragile di quella che insorge spontaneamente. Bleuler a tale proposito dice: « A mio
avviso la prescrizione di tali cure va rivista e spesso abbandonata se suscita nel
paziente e nei suoi familiari paura e raccapriccio. La paura e il raccapriccio possono
infatti ridurre il successo della cura ». Mentre oggi le forme di trattamento psichiatrico
sono comunemente note, anche se non comunemente accettate, e-siste un altro tipo di «
malattia » prodotta artificialmente e seguita con interesse dagli e-sperti, che non è
generalmente conosciuto. Si tratta del sonno iniziatico di tre giorni dei discepoli di
dottrine misteriche, esistito da sempre a Babilonia, in Persia, in Egitto, presso i greci,
nel medioevo cristiano e che è tuttora presente in altri ambienti culturali (Bock15,
Eliade 16 e Schuré 17 ).
Una volta che l’adepto o il miste ha percorso per mesi o anni le diverse fasi di
preparazione, il coronamento ha luogo sotto forma di iniziazione, che consiste in un
sonno sacro simile alla morte che dura tre giorni ed è collegato alla sepoltura e alla
risurrezione. Quando il discepolo è richiamato in vita dallo ierofante e tirato fuori dalla
bara, la sua anima ha gettato uno sguardo in un mondo spirituale altrimenti precluso
all’uomo. La trasformazione dell’essere e la coscienza ampliata di cui ora è portatore
l'iniziato lo rendono capace, tra l’altro, di ispirazioni profetiche e veggenti.
Senza addentrarci nei particolari delle diverse dottrine esoteriche e delle fasi
preparatorie affrontate dai discepoli, occupiamoci qui del sonno sacro simile alla morte
come metodo iniziatico. Il totale ripiegamento sul corpo e la completa esclusione della
lucidità dello stato di veglia consentono l’esperienza dell’individuazione e portano,
dopo il lungo cammino preparatorio, all’ampliamento del Sé. A seconda della cultura e
dell’epoca si è ricorso per queste iniziazioni a mezzi vegetali che favoriscono il sonno
e lo stato simile alla morte.
Come il medico nelle grandi cure fisiche della psichiatria, così anche il sacerdote
conduce il suo adepto attraverso il sonno sacro individuante e sorveglia gli avvenimenti
per il bene del suo protetto.
Rifacendosi al sonno sacro simile alla morte, in cui ha luogo una morte e
risurrezione simbolica, ci si può chiedere a proposito dei nostri pazienti se la vicinanza
alla morte connessa con una grave malattia fisica sia un presupposto particolare perché
una persona possa trarre profitto dalla malattia nel senso di una riparazione interiore. Si
potrebbe credere infatti che il pericolo mortale rappresentato dalla malattia renda
possibili mutamenti e ampliamenti che non si sono ancora compiuti nella personalità di
un individuo.
Sorprendentemente, di rado è così. È al contrario impressionante come un grave
incidente o una malattia potenzialmente mortale, che richiedono in sala operatoria e nel
reparto di rianimazione la massima competenza da parte dei medici, possano passare
sul paziente senza lasciare apparentemente tracce psichiche di rilievo. Spesso per il
paziente rimane solo l’eccitante ricordo dell'importanza che la sua persona aveva avuto
in ospedale in quella situazione di emergenza. La malattia non ha prodotto un impulso a
un moto interiore o alla crescita psichica. Dopo la guarigione questo impulso è stato
frenato da altre energie psichiche, oppure non se n’è avvertita la necessità.
La vicinanza alla morte e la gravità della malattia non sono quindi presupposti
necessari per un cambiamento psichico, come si può dedurre del resto anche dagli
esempi clinici finora presentati. Inoltre, sono spesso più le persone intorno al malato a
rendersi conto della vicinanza alla morte e a esserne impressionate che non il paziente
stesso, in quanto l’osservatore può ricavare la reale situazione da dati fisiologici
misurabili.
Viceversa, una malattia non pericolosa, come una leggera influenza o un attacco di
emicrania, può portare soggettivamente il paziente al limite della vita, così da farlo
sentire, nella sua miseranda condizione, mortalmente malato e fargli desiderare di
morire. Vengono allora attivate le fantasie di morte e mobilitate le tendenze regressive.
Il fattore decisivo per la gravità della malattia e la vicinanza alla morte è quindi
l’esperienza soggettiva, l’impulso regressivo e le fantasie a esso collegate che derivano
dalla sofferenza. Quanto più è forte e profondo il moto regressivo suscitato dalla
malattia, tanto più è possibile una ristrutturazione psichica. Ciò può accadere tanto in
seguito a una sofferenza clinicamente innocua, come una ferita a un dito, quanto in
seguito a una malattia obbiettivamente grave, come un infarto, una tubercolosi
polmonare o un’asma. Ne troveremo degli esempi in Thomas Bernhard, Che Guevara e
C. G. Jung.
Capitolo sesto

IL TENTATIVO RIUSCITO DI AUTOGUARIGIONE

All’inizio ho fatto notare che il tentativo di autoguarigione rappresentato dalla


malattia può riuscire o fallire. Fallire significa che l’autoguarigione rimane limitata nel
tempo e che dopo un certo periodo è necessario l’insorgere di una nuova sintomatica
fisica come rinnovato tentativo di riparazione : vedi gli esempi dell’emicrania, dei
dolori cronici all’addome, dell’ulcera o delle coliche biliari. Fallire può significare
che la persistenza della sintomatica fisica è l’unico modo possibile per raggiungere
un’omeostasi psichica, come nel caso dei pazienti adiposi, nei quali la
disorganizzazione psichica è arrestata dalla lipofilia. Fallire significa anche che la
malattia fisica sviluppa tutta la sua potenza distruttiva, come illustrerò dettagliatamente
in seguito.
Ci sono comunque anche sofferenze fisiche le cui componenti di autoguarigione si
lasciano dietro un cambiamento psichico permanente che si può definire una guarigione.
Con guarigione non si vuole intendere qui uno stato normale o abnorme, perché questi
concetti generano più che altro confusione. Con guarigione psichica s’intende il
verificarsi nel paziente di progressi psichici verso l’autonomia e il benessere psichico,
progressi che però nella loro configurazione concreta possono contrastare con le norme
sociali. Le sofferenze fisiche che portano alla guarigione in questo senso hanno un
decorso limitato nel tempo e terminano poi definitivamente. Non sono disturbi cronici o
recidivanti. Facciamo due esempi.

Esempio: influenza con torcicollo

Una fotografa divorziata di 35 anni soffriva da molti anni di dolori allo stomaco,
diarrea e stati di ansietà. Il divorzio l’aveva talmente sconvolta che si era dovuta
ricoverare per alcuni mesi in una clinica psichiatrica e si era poi sottoposta per cinque
anni a un trattamento psicoterapeutico ambulatoriale. In seguito venne in terapia da me.
I suoi principali disturbi erano all'incirca quelli di prima; inoltre lamentava esperienze
di frammentazione: si sentiva divisa in una « parte anteriore e una posteriore », «
perdeva la testa e la portava sottobraccio », iniziava a « ruotare internamente », vedeva
la sua ombra sempre accanto a sé e incontrava la sua strega interna, dalla quale si
credeva talvolta posseduta.
Nelle fasi acute queste esperienze interiori paralizzavano quasi completamente la
paziente, che rimaneva allora a Ietto, dormiva e si tormentava tutto il giorno. Tuttavia
riusciva sempre a far fronte ai suoi impegni di lavoro.
I giorni peggiori erano i fine settimana, le vacanze o i giorni festivi.
Intorno a Natale si ammalò di un’influenza con torcicollo. Non potè quindi andare in
vacanza e dovette, suo malgrado, rimanere a letto. Quando, cominciato l’anno nuovo,
venne alla seduta successiva, riferì quanto segue: « È stato terribile durante le feste.
Ero malata e avevo l’influenza, la febbre e il torcicollo. Il medico mi mandò perciò a
fare della fisioterapia. Ma durante questa malattia è successo qualcosa di nuovo e di
particolare: ho scoperto me stessa, o più preziosamente ho scoperto la parolina "io
voglio”. Per il nuovo anno non mi prefiggo altro, ma voglio "essere me stessa”. Non
sapevo cosa stesse succedendo. Alla fine l’influenza ha rappresentato una nascita, la
mia nascita: sono come uscita da una tomba e ho fatto capolino da un mucchio di
sabbia.
Mentre stavo così male ho iniziato a chiedermi quale potesse essere il senso della
mia influenza e del mio torcicollo. Può sembrare stupido, ma il senso che ci ho visto è
che “io ero” e che non potevo perdere la testa perché era come avvitata saldamente al
corpo dal torcicollo e perciò l’ho sentita con tanta intensità. Ho notato - e anche questo
è nuovo ed è forse anche sciocco - che posso aiutare me stessa. Tutte queste sono per
me delle scoperte nuove. Ho pianto terribilmente, tutto è venuto fuori con le lacrime,
mentre di solito avevo sempre la diarrea e tutto se ne andava da sotto. Ho registrato
inoltre in me esigenze primarie che possono sembrare infantili. Ma io le ho e gliele
voglio comunicare. Voglio avere fame e sentire appetito e non dovermi costringere a
mangiare ogni due ore, voglio saltare e gioire, voglio vivere ».

Commento e interpretazione: Nel corso di un lungo processo psicoterapeutico, che


la paziente aveva condotto per oltre cinque anni con un collega e aveva poi proseguito
con me, si è verificata in occasione di un’influenza con febbre e torcicollo una svolta
decisiva. La donna dall’io molto debole, che sperimentava stati di tipo psicotico e
aveva sofferto per anni di notevoli disturbi funzionali gastrointestinali, aveva scoperto
durante l’influenza con torcicollo una nuova consapevolezza dell’io. Aveva sempre
avuto un accesso molto diretto al proprio inconscio. Ora dava al torcicollo, che aveva
sperimentato come un avvitamento della testa al collo, un senso individuale: « non
posso perdere la testa » e « voglio essere "me stessa” ».
In questa fantasia interpretativa si esprimeva una nuova consapevolezza dell’io. Era
la nascita di un nuovo senso di sé che la paziente ha espresso immaginificamente con la
descrizione della testa che si erge dal tumulo. L’esperienza fisica dell’influenza con il
torcicollo dava un’evidenza materiale alla sua maturazione psichica.
L’altro esempio si riferisce a una figura biblica, l’apostolo Paolo.
Sulla via da Gerusalemme a Damasco il persecutore dei cristiani Saulo è colpito da
una malattia somatica che, secondo il Nuovo Testamento, presentava la seguente
sintomatica: « Or, mentre nel suo cammino si trovava già vicino a Damasco,
all’improvviso rifulse intorno a lui una luce dal cielo. Caduto a terra, udì una voce che
gli diceva: "Saulo, Saulo, perché mi perseguiti”? ... Saulo si alzò da terra, e sebbene i
suoi occhi fossero aperti, non vedeva niente; sicché dovettero prenderlo per mano e lo
condussero a Damasco, ove per tre giorni rimase senza vedere e senza mangiare né bere
» (Nuovo Testamento, At 9, 3 ss).

Commento e interpretazione·. È qui descritto come Saulo vide una luce nei pressi
di Damasco, udì una voce e fu malato poi per tre giorni di cecità e di inappetenza. Non
ci interessa qui speculare sulle varie diagnosi somatiche possibili. Quello che è
importante è che dopo questo episodio patologico Paolo divenne un altro uomo, o per
meglio dire se stesso: si trasformò e da persecutore dei cristiani divenne un predicatore
del vangelo. Dopo questa malattia di tre giorni ci fu un completo dietro-front nel suo
orientamento interiore. Questa trasformazione fu evidente e chiaramente percepibile
dalle persone intorno a Paolo.

Questi due esempi dovrebbero essere sufficienti a illustrare dei tentativi riusciti di
autoguarigione. Partendo da questi, desidero ora esporre il processo psichico e le
condizioni interiori che contribuiscono a far sì che una malattia fisica consenta una
ristrutturazione permanente in campo psichico. In questo processo vanno distinte tre
fasi:
A. la preparazione inconscia
B. il confronto conscio con la malattia
C. la successiva trasformazione.

A - La fase di preparazione inconscia

Si tratta di un intenso confronto interiore di mesi o di anni con il proprio problema,


i cui sforzi non portano però a una soluzione. Alla fine le energie psichiche e le
possibilità di elaborazione si esauriscono, e si ricorre di conseguenza alla malattia
fisica. Nel caso della fotografa ci sono voluti alcuni anni di psicoterapia prima che
questa, in seguito all’influenza e al torcicollo, potesse scoprire il suo nuovo io e la sua
ostinazione. Di Paolo si sa che era un ebreo molto religioso e che il suo zelo
persecutorio era il frutto di una convinzione religiosa praticata per anni.
La mancanza di una via d’uscita interiore e la sensazione che i tentativi di soluzione
intrapresi fino ad allora non abbiano prodotto cambiamenti sostanziali preparano il
terreno per la regressione al servizio dell’io e per la moratoria. Con l’insorgere della
malattia fisica e della regressione hanno luogo nell’io e nel Sé investimenti energetici
nuovi che consentono soluzioni nuove.

B - II confronto conscio con la malattia

Nel confronto conscio con la malattia il paziente pone la questione dell’origine e


del senso della propria sofferenza, e della causa scatenante. Nel fare questo non si sente
vittima passiva di forze oscure e della potenza del destino da sopportare pazientemente,
bensì coinvolge il proprio Io nel processo patologico. Le domande interiori che il
malato si pone sono: cosa vuole dirmi la malattia, quale messaggio racchiude, qual è
per me il suo senso più profondo, perché è arrivata proprio ora? La fotografa si è
chiesta quale potesse essere il senso della sua influenza e del suo torcicollo e ha
trovato una risposta valida solo per lei, cioè l’« io voglio », « io sono » e « non posso
perdere la testa perché è saldamente avvitata al corpo ». Questo senso ha per la
paziente carattere di evidenza e di verità individuale. Porsi la questione del senso e
trovare una risposta è possibile solo se nel paziente si è già verificato il lungo processo
di preparazione inconscia. La questione di quale significato abbia la malattia per la
propria vita è fondamentalmente una questione psicoanalitica. In psicoanalisi
l’analizzato cerca la propria verità interiore. Lo sguardo indietro alla prima infanzia
con i rapporti e sentimenti conflittuali verso il padre, la madre e i fratelli, la scoperta
delle proprie inclinazioni al conflitto, delle proprie paure e della propria tristezza, la
loro ripetizione nei rapporti interpersonali e le loro ricollocazioni nel presente sono
tutte scoperte che da ultimo dicono all'analizzato chi e come veramente è. Nel corso del
processo psicoanalitico l’analizzato apprende anche che nella vita praticamente nulla è
lasciato al caso. Per ogni novità e sorpresa nella sua vita si chiederà scetticamente se
non ne sia lui stesso l’autore o se non abbia avuto comunque un ruolo determinante in
queste sorprese. In base a questo spirito, che attribuisce al Sé un enorme potenziale
nella formazione del proprio destino, si pone allora la questione del significato della
malattia somatica.
In passato questo interrogativo era posto dalla religione e dalle chiese. Le loro
risposte appaiono però oggi superate, vengono date troppo in fretta e sono orientate
unilateralmente verso l’aspetto punitivo della malattia. Le concezioni correnti sono
quelle della malattia come prova o monito, come punizione o purificazione. Il senso e il
significato di cui si parla qui sono invece individuali, sorgono nuovi in ogni paziente e
vanno oltre il principio della punizione. La risposta alla ricerca della causa non può
venire al paziente dal di fuori. La verità interiore scoperta da soli attraverso la malattia
e la regressione è sempre unica e non ha mai una validità generale.

C — La trasformazione
Il frutto del confronto interiore è un cambiamento evidente. La fotografa, che fino ad
allora era stata spesso indecisa e troppo malleabile nella vita, dopo l’influenza con la
riscoperta del suo « io », apparve agli altri, e anche a me nella psicoterapia,
chiaramente più consapevole di sé e meglio definita. E Saulo si trasformò dopo tre
giorni di malattia in Paolo, da persecutore a predicatore del vangelo.
Nel caso di un tentativo riuscito di autoguarigione, le trasformazioni psichiche in
seguito alla malattia fisica sono chiaramente percepibili dall’ambiente e vengono
recepite come benefiche e come una maturazione o un divenire più umano del paziente.
Il paziente stesso, guardando indietro, considera la sua malattia come una soglia
determinante nel suo sviluppo esistenziale. Attraverso questa esperienza è divenuto se
stesso, ha trovato la propria identità e individualità.
Per concludere desidero far notare che, delle quattro concezioni psicodinamiche
menzionate, nel tentativo riuscito di autoguarigione se ne riscontrano soprattutto due: la
malattia come nuova esperienza emotiva e la malattia come elaborazione di una perdita.
Le altre possibilità psicodinamiche, che consistono nell’impiegare la malattia come
riparazione narcisistica o come espiazione, non comportano in genere una riparazione
permanente ma solo provvisoria e limitata nel tempo e si trovano soprattutto in malattie
croniche e recidivanti o nei disturbi funzionali.
Capitolo settimo

IL TENTATIVO FALLITO DI AUTOGUARIGIONE E L’ASPETTO


NEGATIVO DELLA MALATTIA

L’esposizione fatta finora potrebbe dare l’impressione che io veda la malattia solo
nei suoi aspetti positivi. Non è così. Nell’ultimo capitolo di questo libro presenterò il
fallimento del tentativo di autoguarigione in base all’esempio di Che Guevara. Quando
il rivoluzionario si trovò sempre più impigliato nei suoi conflitti interni ed esterni, i
suoi attacchi di asma aumentarono minacciosamente e la sua malattia progredì in fretta.
Non solo nel caso dell’asma, ma anche nel caso di molte altre malattie il tentativo
di riparazione può fallire. Si manifesta allora pienamente l’aspetto negativo della
malattia, il suo volto distruttivo e crudele. Il senso racchiuso nel tentativo riuscito di
autoguarigione non esiste più. La distruzione, la sofferenza e la morte afferrano il
paziente, un turbamento e uno sgomento indicibili assalgono i familiari. Non si può
assolutamente più parlare di un’esperienza di arricchimento o di riparazione per il Sé
del malato. Tutto diviene duro destino, penosa oppressione e insensato tormento. La
malattia, che sia inguaribile o che porti alla morte, ci mostra in tutta la sua durezza il
limite delle nostre possibilità e della nostra comprensione, Ci vuole un rapporto
particolare con se stessi e una, particolare forza interiore per poter dire con Groddeck
davanti a malati gravi o incurabili: « Si creda tuttavia che il grande, nobile, santo
lavoro del medico inizia solo là dove cessa la speranza, dove c’è chi non può essere
guarito, chi muore » 18. Questo lavoro è per noi medici particolarmente difficile, perché
la malattia cronica o incurabile ci ricorda la nostra stessa debolezza, impotenza e
caducità.
Se ci si chiede in quali condizioni l’autoriparazione fallisce e la malattia sviluppa
in pieno la sua potenza distruttiva, si possono distinguere in generale tre costellazioni.
Nel primo caso la lesione del Sé che avrebbe dovuto essere riparata dalla malattia
fisica è talmente estesa che il corpo reale rimane sconvolto nel processo di distruzione.
Che Guevara, che fu in effetti ucciso e non morì per l’affezione polmonare, aveva però
subito nei suoi ultimi tre anni di vita offese e umiliazioni tali che l’asma assunse forme
pericolose e si arrivò allo sfacelo fisico.
Nel secondo caso la perdita interiore che dovrebbe essere compensata con il
tampone della sofferenza fisica è insostituibile, e di conseguenza la malattia non può
assolvere alla propria funzione riparatoria. Potrebbero avere qui un ruolo particolare
quelle perdite che riattivano delle separazioni verificatesi nella prima infanzia. Citiamo
come esempio alcune forme di carcinoma. Undici donne su venticinque che soffrivano
di cancro della mammella avevano perso, poco prima del manifestarsi del carcinoma
mammario, la persona vicina più importante, per lo più la madre. Questa perdita
riattivava un senso di abbandono e una disperazione sperimentati per la prima volta
nell’infanzia. Ma, a differenza di allora, la perdita attuale non era più compensabile con
alcun rapporto nuovo. Unitamente ad altri fattori, questa e-sperienza della separazione
portava a un senso di resa, di « given-up » e « giving-up », e all’insorgere del cancro
mammario 19.
Nel terzo caso l’autoriparazione fallita e la malattia mortale sono la spietata
punizione di un super-Io crudele. Fanno parte di questa categoria gli incidenti mortali e
determinate forme di magrezza patologica o di tubercolosi, che portano alla morte.
Meng 20, ex titolare della cattedra di igiene psichica dell’università di Basilea, ha
coniato nel 1934 il concetto di psicosi organica. Egli ha descritto diversi disturbi fisici
cronici (come gastroenteriti, colecistiti, malattie croniche del sangue, congiuntiviti e
cheratiti recidivanti, disfunzioni della tiroide e magrezza patologica), insensibili a
qualsiasi procedimento terapeutico e che Meng aveva tentato alla fine di trattare
psicoanaliticamente, riuscendovi anche nei due terzi dei casi, Senza la psicoterapia, per
la cui riuscita Meng ritiene responsabili tra l’altro l’età e la maturità del medico e del
paziente, nonché « l’accordo personale tra medico e malato », questi pazienti avrebbero
sofferto cronicamente di una malattia fisica e forse sarebbero morti.
Meng chiamò questi disturbi psicosi organiche « per sottolinearne l’aspetto
essenziale: il danneggiamento dell’io. Queste personalità regrediscono profondamente
nei loro sintomi organici a stadi precedenti di sviluppo, il loro Io si estranea, come
quello degli psicotici, dal mondo esteriore ». « L’Io si riunisce all’Es pulsionale, dal
quale è cresciuto e con il quale è sempre stato in relazione ». « In questi casi singoli
organi del corpo si ammalano primariamente attraverso processi psicotici, per esempio
attraverso una profonda regressione, con il ritiro o l’aumento della carica psichica ... ».
Le psicosi organiche di Meng sono significativi esempi di tentativi falliti di
autoguarigione. La regressione non ha luogo qui al servizio dell’io, ma danneggia il
corpo stesso e gli organi. « Alla regressione sono connessi danni degli organi e dei
sistemi organici ... Gli organi sono anch’essi portatori del cambiamento psicotico della
carica psichica. La loro funzione muta qualitativamente ».
La regressione danneggia gli organi stessi, non ne cambia solo i corsi funzionali
come nelle nevrosi. Questo processo ricorda la « regressione maligna » di Balint21, che
così definiva una disintegrazione del rapporto tra analista e analizzato quando viene a
mancare, in psicoanalisi, l’atmosfera di innocenza. Il paziente manifesta allora infinite
esigenze regressive e preme per la loro soddisfazione mediante un’azione esterna. Nel
caso delle psicosi organiche si potrebbe parlare di una regressione maligna
intrapsichica, che non porta alla disintegrazione del rapporto con il medico, bensì alla
disintegrazione del corpo.
È possibile tracciare un grafico delle tendenze di autoguarigione. A sinistra c’è il
tentativo riuscito' di autoguarigione e vi vanno collocati i disturbi acuti, nei quali le
tendenze di autoguarigione sono molto forti. A destra si trovano le malattie che portano
alla morte, nelle quali le tendenze di autoguarigione falliscono. Nel mezzo ci sono le
malattie croniche e recidivanti, dove le tendenze di autoguarigione e autodistruzione
all'incirca si uguagliano.

Fondamentalmente sappiamo ancora molto poco sul come, quando e in quali


condizioni psichiche si giunge al crollo delle tendenze autoriparatorie nell’Io e al
decorso mortale della malattia. Le ricerche psicosomatiche sulla formazione del cancro
ci hanno dato una prima idea, e sono state formulate ipotesi di lavoro che consentono
qualche progresso nella comprensione; tuttavia, il problema della resa interiore del
paziente, le cause psichiche dello scompenso di un disturbo cronico, per esempio di un
diabete mellito, di un’insufficienza cardiaca o di un’asma e la loro trasformazione in
malattia mortale, sono quasi inesplorati. Spesso influiscono esperienze di perdita di
persone vicine o di attività svolte fino a quel momento, come nel caso della morte in
seguito al pensionamento. Manca però una comprensione più differenziata.
La malattia inguaribile non è solo una sfida per ulteriori ricerche e sforzi
terapeutici, ma è al tempo stesso anche un colpo all’orgoglio del medico che crede di
potere o dover essere lui stesso a guarire. Ci vuole una grande modestia e tolleranza
verso ciò che è imperfetto per potersi dedicare con uguale partecipazione e curiosità
tanto ai malati guaribili quanto a quelli inguaribili. Talvolta si scopre che il confronto
con la morte libera nel paziente delle forze creative di cui non disponeva, in quella
forma, quand’era sano. Le creazioni e le opere d’arte che ne derivano sono un
arricchimento per chi resta, come ad esempio la storia della paziente Beth di Kubler-
Ross22 o i libri di Zorn23 e Diggelmann24.
Zorn e Diggelmann morirono entrambi di cancro. Nelle ultime fasi delle loro vita
essi riuscirono a esprimere letterariamente la paura, la rabbia e la disperazione di
fronte alla morte, coinvolgendo noi lettori nelle loro esperienze e nel loro conflitto
interiore con la morte. Quando la malattia vince nonostante tutti i tentativi di guarigione,
ci troviamo infine di fronte al paziente moribondo e alla morte. Dopo il lavoro da
pioniere di Kubler-Ross 25, è apparso negli ultimi anni un numero crescente di
pubblicazioni su pazienti moribondi e anche su bambini colpiti da malattie mortali
(Burgin)26. I medici, le infermiere e il personale sanitario parlano ora più apertamente
dei sentimenti e delle oppressioni che devono superare quando accompagnano un
paziente fino alla morte. In questo caso si riattivano le proprie paure ed esperienze di
separazione e si avverte la propria tristezza. Al medico interessato, alle infermiere e ai
familiari viene imposto anche il pensiero della propria morte, su cui sono spinti a
riflettere di fronte alla malattia del paziente. La malattia grave e la morte di una persona
consentono talvolta all'interno della famiglia un’esperienza comunitaria mai esistita
precedentemente. Persone che hanno convissuto per anni rimanendo però estranee l’una
all’altra si conoscono di fronte alla morte in modo nuovo, così come trovano
espressione sentimenti fino ad allora repressi o negati. All’interno della famiglia
rivivono però anche vecchi conflitti che sono in relazione alla separazione e al lutto e
che portano poi ad azioni di difesa.
Negli interessati c’è un’elaborazione riuscita o fallita del lutto, che inizia spesso già
prima della morte del malato. Quando questa riesce, il familiare colpito dal lutto è
arricchito psichicamente dalla prova.
Groddeck27 a proposito del medico e della morte scrive: « Ci sono delle persone
che credono che il medico si abitui alla morte e diventi quasi insensibile di fronte a
essa. Chi pensa una cosa simile non conosce né la morte né il medico. Nessuno conosce
la grandezza della morte quanto il medico; di fronte a ogni nuovo decesso, cresce il
sacro timore di questo amico dell’uomo ».
Silenzio, stupore e modestia prendono gli interessati quando il paziente muore.
Seguono poi le lacrime e il cordoglio. E le forze del Sé, amanti della vita, consentono
al medico, alle infermiere e al personale sanitario di mettersi di nuovo a disposizione
del successivo paziente mortalmente malato per accompagnarlo nel suo cammino.
PARTE TERZA

IL MEDICO E LE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE


Capitolo ottavo

IL MEDICO, LE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE E LA MINACCIA


RAPPRESENTATA DALLA MEDICINA UNIVERSITARIA

Nella terza parte di questo libro discuteremo l’atteggiamento del medico e della
medicina moderna di fronte alla capacità dell’io di utilizzare le malattie fisiche per la
riparazione psichica. Evidenzieremo anche i rischi che il malato può correre se il
medico non tiene conto di questa capacità dell’Io.
Se un paziente, affetto da trent’anni da diabete, andasse dal medico chiedendogli di
guarirlo, qualunque medico cercherebbe di spiegare al paziente che non è possibile. Gli
direbbe che la medicina odierna può molto, ma non è ancora in grado di guarire il
diabete. E se questo paziente, deluso, si recasse da un altro o da molti altri medici,
otterrebbe sempre la stessa risposta. Come medici non ci vergognamo di ammettere, nel
caso del diabete, i limiti delle nostre capacità, anzi, accettiamo questa malattia come un
destino immutabile del paziente. Paradossalmente, le cose tra medico e paziente vanno
in modo diverso quando si tratta di una malattia che non è guaribile perché i suoi
sintomi hanno carattere riparatorio. Facciamo l’esempio di malati con stati dolorosi
funzionali cronici. Se un paziente ha da dieci anni mal di testa e in questo periodo si è
recato da 15 medici, il medico successivo, il sedicesimo, stranamente non si dirà che se
i 15 medici che lo hanno preceduto, tutte persone preparate, non hanno ottenuto nulla,
neppure lui come sedicesimo potrà aiutare il paziente. Infatti, la convinzione del
paziente di aver trovato in quel medico il primo e unico che può aiutarlo stimola
quest’ultimo nelle sue fantasie di grandezza e lo rafforza nell’illusione che lui, a
differenza dei 15 precedenti, riuscirà ad aiutare il paziente. Si offusca l’atteggiamento
solitamente critico che ha verso se stesso e il proprio operato. Un misto di compassione
per il paziente e di senso di superiorità nei confronti dei colleghi che hanno fallito lo
spinge a nuove attività terapeutiche tanto più aggressive quanti più sono i medici che
hanno già visitato e avuto in cura il paziente.
Si instaura un rapporto medico-paziente caratterizzato, da una parte, dall’impaziente
bisogno di aiuto e dall'atteggiamento idealizzante del paziente e, dall’altra, dalle
fantasie di grandezza riattivate nel medico. La cosa paradossale è che il medico ben
presto fallisce, come tutti i precedenti, nelle sue attività diagnostiche e terapeutiche. I
nuovi referti non portano alcun risultato e i nuovi tentativi terapeutici non cambiano la
sofferenza del paziente. Di conseguenza, l’idealizzazione del paziente si capovolge in
un rifiuto del medico. Il medico si sente ora un fallito. È il momento in cui ne hanno
ormai abbastanza l’uno dell’altro, Il medico manderà allora il proprio paziente da uno:
specialista, magari un professore universitario o un luminare della medicina, cioè lo
indirizzerà verso l’alto nella gerarchia medica perché un collega migliore o più potente
possa aiutarlo, oppure sarà il paziente stesso a cercarsi un altro medico. Ricomincia
allora la stessa dinamica e si svolge tra i nuovi partners la stessa interazione. Nel corso
della storia di dolori del paziente si trovano molti luminari della medicina, che però
falliscono tutti dimostrandosi impotenti a guarirlo. Ho perciò descritto i pazienti con
stati dolorosi cronici e la loro interazione con i medici « sindrome da killer di luminari
» 1.
Ci si deve chiedere ora perché a questo medico non viene in mente, essendo il
sedicesimo, di chiedere al paziente cosa si aspetta da lui se già 15 medici prima di lui
sono stati incapaci di prestargli aiuto. Il medico dovrebbe in realtà chiarire se il
paziente crede davvero che lui, il sedicesimo, possa liberarlo dai suoi dolori. Se si
pone effettivamente questa domanda al malato, lo si sente spesso rispondere in modo
sbalorditivo che non si aspetta affatto un alleviamento dei suoi sintomi. E se gli si
chiede allora perché si rechi ciò nonostante dal medico, il paziente non saprà
rispondere. Cerca infatti nel medico qualcosa che non sa esprimere. Questa è la
dinamica che si stabilisce tra il paziente resistente alla terapia e il suo medico, se ci si
pone con il solito atteggiamento anti-sintomo e con l’immagine appresa di dover essere
un guaritore di fronte a quei pazienti i cui sintomi hanno carattere riparatorio.
Il rapporto medico-paziente, nel caso di malati resistenti alla terapia, è
completamente diverso se il medico tiene conto del fatto che nel paziente sono presenti
tendenze di autoguarigione. Prendere sul serio le funzioni riparatorie nel paziente porta
innanzitutto al rispetto dei sintomi in quanto prestazione dell’io del paziente e per la
loro funzione di protesi. Sono infatti un tampone contro uno scompenso psichico o il
sostituto di una depressione. Da questo punto di vista il sintomo non è più un nemico,
bensì una sorta di alleato del medico. L’idea dell’esistenza, nel paziente, di tendenze
riparatorie non è in fondo una novità. I medici sanno da sempre che non sono loro a
guarire, ma il paziente stesso. « Natura sanat, medicus curat » (la natura guarisce, il
medico cura) è un noto motto medico, e Groddeck2, il pioniere della medicina
psicosomatica e il primo poeta psicoanalitico, nella sua opera « Nasamecu » ha
indicato instancabilmente, e forse anche esageratamente, le tendenze di autoguarigione
del paziente: « In ogni malattia sono racchiuse tendenze di autoguarigione; persino nel
cancro, persino nella morte la vita fa ancora ordine, cerca di guarire, di portare alla
totalità, all’esistenza migliore possibile in cattive condizioni », e: « Nessuno può né
deve credere che questo o quel medico abbia guarito. Non è in suo potere. La natura
guarisce, il medico cura ». Un’altra frase in proposito è il motto del chirurgo citato da
Freud: « Je le pansais, Dieu le guérit » (io lo medicavo, Dio l’ha guarito). Pur non
addicendosi del tutto alla serietà del nostro tema, ma contenendo nella sua ironia un
nocciolo di verità, citiamo anche Molière, che fa dire al suo Malato immaginario·. «
Da un punto di vista filosofico non esiste per me buffone più farsesco e ridicolo di chi
si illude di poter guarire un altro ». E il fratello Béroald risponde: « Chi vuole guarire
deve farlo da solo ».
Il medico può solo creare le condizioni più favorevoli per la guarigione, ma alla
guarigione stessa provvede il paziente. Ciò vale anche per la maturazione psichica e
per i processi di guarigione psichica. Il giusto atteggiamento del medico è quindi quello
di un accompagnatore. La rinuncia alla grandiosità terapeutica e il rispetto dei tentativi
autonomi di riparazione del paziente creano nel rapporto medico-paziente un clima che
ha anch’esso una funzione riparatoria. Soprattutto nel caso di pazienti con sintomi
funzionali cronici si tratta di un atteggiamento di condivisione, accompagnamento ed
empatia che dà al malato un senso di sicurezza e di fiducia. Il medico assume per il
paziente una « holding function ». Egli si mette a disposizione, nella configurazione
psichica del malato, per quella parte che il paziente proietta su di lui. Si sforza di
assumere, con discrezione, senza parlarne e senza difendersi, questa funzione di oggetto
parziale. Quanto agli oggetti parziali proiettati, può trattarsi della grandiosità del
paziente, che questi è in grado di percepire solo nel medico, oppure del suo Sé negativo
rifiutato, cosicché il malato deve continuamente criticare il medico e screditarlo. In
ogni caso, sono parti del Sé di cui il paziente ha bisogno per il proprio benessere.
Poiché in lui non sono integrate, egli « usa » il medico come portatore di queste parti
scisse. Il paziente ha sempre bisogno della funzione riparatoria del rapporto medico-
paziente quando si sono esaurite le sue riserve narcisistiche. Perciò va dal medico. I
suoi sintomi sono solo una sorta di patto tacito in base al quale ci si può incontrare.
Questa regolazione all’interno del rapporto medico-paziente è riscontrabile -come già .
detto - soprattutto iti quei pazienti considerati affetti da dolori funzionali resistenti alla
terapia. In questi casi non ha molta importanza cosa il medico faccia concretamente, se
cioè prescrive analgesici, fisioterapia o nuove indagini. L’elemento decisivo è la sua
presenza e il suo interesse per il malato. I pazienti dicono allora: « Questo medico mi
capisce », « ho fiducia in lui », « fa del suo meglio e questo mi fa bene ».
L’assunzione di una determinata funzione per la stabilità psichica del malato lascia
spesso nel medico sensi di insicurezza, dubbio, malessere e vuoto. Dopo la
consultazione il paziente sta meglio, il medico peggio, Apparentemente non ha fatto
nulla per il suo paziente, era « solo lì » e secondo il corrente concetto manipolatorio
della terapia non gli ha dato assolutamente niente.
La sensazione di non aver fatto nulla è valutata differentemente quando il medico ha
compreso che in realtà non deve, né può, fare niente. Quando si è distanziato dall’idea
di « dover guarire a ogni costo » e ha sviluppato in sé la parsimonia terapeutica,
quando ha realmente capito che solo il paziente può guarire se stesso e il suo contributo
non è minore ma spesso diverso da quello che ha appreso all’università, allora si
sentirà meglio come medico. Forse allora capirà anche che quei metodi paramedici che
ha fino ad allora respinto e disprezzato - come l’attività dei guaritori, l’imposizione
delle mani o la divinazione -debbono il loro effetto temporaneo al rapporto particolare
tra paziente e guaritore e che anche la funzione riparatoria del suo rapporto con il
paziente si basa sulla stessa identica dinamica.
I guaritori, quelli che impongono le mani, gli indovini e le streghe, se non sono solo
dei ciarlatani, hanno una capacità empatica, molto meglio sviluppata, di rappresentare
quelle parti integranti del paziente di cui questo ha bisogno proprio in quel momento
per ripristinare la propria omeostasi narcisistica.
Per l’orientamento intellettuale ricevuto durante gli studi di medicina all’università,
per il disprezzo del mondo emotivo e per le proprie limitazioni psichiche o nevrosi,
molti medici non sono in grado di stabilire con i propri pazienti un rapporto emotivo ed
empatico, Ciò che non possono comprendere intellettualmente e razionalmente, ciò che
non possono verificare numericamente o statisticamente, lo rifiutano a detrimento
proprio e dei propri pazienti. Non si instaura così un armonioso rapporto medico-
paziente e il vero aiuto resta escluso. « Tra medico e malato esiste uno strano segreto,
una comprensione senza parole, Lina simpatia che non si può afferrare e comprendere.
Dove manca questa comprensione, il medico farebbe meglio a dire apertamente al
malato che lui, lui personalmente, non può aiutarlo. Non è crudeltà, ma un dovere. Ci
sono abbastanza medici al mondo perché ognuno possa trovare il medico di cui ha
bisogno » (Groddeck)3.
Molti medici avvertono questa carenza in se stessi e nel rapporto con i propri
pazienti. Si cercano perciò dei modi per essere maggiormente all’altezza di se stessi e
del paziente. Accanto a un nuovo orientamento nella comprensione e nell’atteggiamento
nei confronti della malattia, sono stati sviluppati anche metodi prammatici, come i
gruppi Balint, incentrati su una più profonda comprensione de! rapporto medico-
paziente. In quest’ottica, il lato emotivo del medico non è più un fattore di disturbo ma
una parte importante nella dinamica della malattia.
Un rapporto particolarmente problematico lo hanno quei medici che esercitano
principalmente come consulenti. Si tratta di professori universitari e superspecialisti ai
quali i pazienti vengono mandati dal medico di famiglia per un’unica visita, e si tratta
spesso anche di pazienti famosi, diplomatici, re, capi di stato, sceicchi del petrolio, le
loro mogli e amanti, che vogliono essere visitati per una volta da un importante medico
dell’Europa occidentale. La problematicità di questo rapporto sta nel fatto che il
consulto ha luogo in un momento particolare, quando cioè qualcosa non va più nel
rapporto tra medico abituale e paziente e la reciproca fiducia ha subito dei danni. A
differenza di quello che accade con i pazienti « killer di luminari » già menzionati, qui
non si arriva alla rottura totale con il medico di fiducia, ma è in atto una crisi. Il
consulto deve allora servire alla riparazione del rapporto turbato medico-paziente.
Spesso però ha l’effetto contrario. Per il paziente infatti il significato latente della visita
al famoso medico consulente è spesso questo: « La mia delusione nei tuoi confronti e i
miei dubbi sulle tue capacità mediche sono dunque fondati, altrimenti non mi manderesti
da un altro », mentre per il medico il senso latente è: « Vedi, non sono così scarso come
credi. Chiamo a consulto degli specialisti che del resto non possono fare più di quello
che ho già fatto io ».
Da entrambe le parti, dai medico come dal paziente, il consulto è utilizzato per
rafforzare la propria posizione, senza che si arrivi a un chiarimento del rapporto turbato
e della sfiducia presente.
Il medico consulente ha dunque l'opportunità particolare di occuparsi, accanto alla
sua attività specialistica, di questa possibile crisi nel rapporto tra il paziente e il suo
medico. Non è però sempre una cosa facile, ed è ancora più difficile nel caso di
pazienti famosi e molto ricchi. Essi inducono infatti il medico a sopravvalutarsi, a
sentirsi potente e pronto a fare concessioni, cosicché questo non porta il discorso sui
motivi della crisi che ha provocato la consultazione. Rimane allora sul terreno più
sicuro della propria specializzazione, sprecando l’opportunità di chiarire con il
paziente il rapporto con il suo medico di fiducia e di indurlo a una più attiva
collaborazione. Le tendenze di autoguarigione possono essere trascurate perché il
medico ha di sé l’immagine di un « onniscente » e « onnipotente ». Possono però anche
essere disdegnate e negate perché contraddicono le ambizioni dell’istituzione, Ciò
avviene talvolta in reparti specialistici e nei centri universitari. Le cliniche
specialistiche e i reparti di ricerca hanno un proprio spirito che può nuocere alle
esigenze psichiche del paziente e alle sue tendenze autoriparato rie. Indagini aggressive
e trattamenti rischiosi sotto la protezione della specializzazione e in nome della scienza
non lasciano al paziente un sufficiente tempo di maturazione psichica durante la
malattia.
La miopia dello specialista, che per inesperienza o imperizia non trova il contatto
con il paziente come persona globale, unito alla rapida rotazione dei medici del
reparto, ostacola l’instaurarsi di un rapporto medico-paziente più lungo e più profondo.
Manca così la base di un vero processo di guarigione che sfrutti le possibilità della
malattia. Nei rapporti specialistici s’instaurano spesso pseudorapporti tra medico e
paziente, la cui fragilità appare evidente non appena il malato rifiuta di sottoporsi
incondizionatamente agli esami o ai programmi terapeutici. A questo punto non è più
interessante come paziente e viene dimesso, magari con la sua firma sotto la
dichiarazione: « contro il parere dei medici e sotto la propria responsabilità ». Prima
viene spesso consultato anche lo psichiatra o il medico psicosomatico, il quale in una
tale situazione deve servire da alibi per il fatto che il paziente, per la propria
psicopatologia particolare, non era adatto all’esame specialistico o al trattamento.
Riconoscere che in questi casi non è il paziente ma il sistema a essere malato richiede
molto amore della verità.
I reparti specialistici e le cliniche universitarie sono importanti e necessari e non
dappertutto è praticata una medicina senz’anima. La giustificazione dell’istituzione con
un funzionamento espansivo nonostante la recessione, il tributo alle autorità preposte e
all’università sotto forma di sempre maggiori opere scientifiche, l’ossessione di fare, il
disprezzo dei sentimenti e dell’unicità del paziente sono però grandi pericoli che si
possono affrontare solo se vengono visti con chiarezza e distacco. Più di un medico
esercita perciò nella pratica privata una medicina completamente diversa, più
rispondente a lui e ai suoi pazienti, rispetto a quella che è costretto a praticare nella
gerarchia di una clinica o nell’attività scientifica universitaria.

Esempio: magrezza patologica

Una donna di 22 anni soffriva di magrezza patologica e pesava ormai solo 34 chili.
Accanto alla perdita di peso e alla stipsi, uno dei sintomi della magrezza patologica,
che è una malattia psicosomatica, è l’amenorrea. La paziente fu curata in un reparto
specialistico e le furono prescritti degli ormoni per ripristinare il flusso mestruale.
Questo procedimento si preoccupa esclusivamente dell’aspetto organico, trascurando il
senso autoprotettivo dell’amenorrea: la paziente dev’essere protetta dalla propria
femminilità. È il tentativo del corpo di risolvere con i propri mezzi un conflitto. In
questa donna la magrezza patologica si era sviluppata a causa di una paura inconscia
della propria femminilità ed esprimeva il rifiuto interiore di diventare come la madre,
che la paziente sentiva come istintiva e sensuale. Provocando artificialmente il flusso
mestruale il medico e la paziente s’ingannano sulle cause reali della malattia e limitano
l’attenzione a un organo isolato. Alcune settimane dopo la paziente, a cui erano tornate
le mestruazioni, è morta per la magrezza patologica, come il 10-20% delle sue
compagne di sventura.
Capitolo nono

LA STRUTTURA CARATTERIALE DEL MEDICO COME PERICOLO PER LE


TENDENZE AUTORIPARATORIE DEL PAZIENTE

Le tendenze di autoguarigione e la particolare capacità adattiva dell’io di


intraprendere regressioni e somatizzazioni al servizio della riparazione sono forze
autonome del paziente e vengono favorite nel modo migliore se il medico riconosce e
comprende il senso del gioco di forze tra la crisi psichica e la malattia fisica. È preso
allora da stupore ed è discreto nelle sue attività, È rispettoso del modo in cui il suo
paziente cerca con la malattia di risolvere in modo individuale il proprio problema
psichico. In questo processo la struttura psichica del medico può essere d’ostacolo e
intendo perciò occuparmi delle interferenze tra la struttura caratteriale del medico e il
processo di guarigione del paziente.
La struttura psichica, che noi tutti abbiamo, si esprime nei nostri sentimenti, nelle
nostre azioni e negli atteggiamenti specifici di fronte alla malattia. Ognuno di noi
acquista, secondo il proprio sviluppo, un atteggiamento e una concezione dell’essenza
della malattia che rimangono per lo più inconsci. Talvolta vi riflettiamo e discutiamo
sopra, ma più spesso influenzano, incontrollati, il nostro operato di medici e il nostro
rapporto con il paziente. Nella maggior parte dei casi il proprio atteggiamento è
considerato l’unico giusto e opportuno. La propria struttura e il proprio essere possono
essere benefici per l’attività medica, ma possono anche opprimere il rapporto medico-
paziente e arrivare a danneggiare il paziente. Per la descrizione della struttura mi
atterrò alla suddivisione, corrente in psicoanalisi, in caratteri schizoidi, depressivi,
ossessivi e isterici. Ne indicherò i vantaggi per la professione medica e il concetto di
malattia che ne deriva, per poi descrivere i pericoli per le tendenze autoriparatorie o le
conseguenze negative per il paziente.
Va comunque sottolineato che le descrizioni della struttura caratteriale sono sempre
delle astrazioni ideali e che nella vita esistono solo miscugli e intrecci. Le seguenti
trattazioni, inoltre, non si riferiscono solo ai medici ma anche al resto del personale
sanitario, infermiere, infermieri e altri assistenti.
Le qualità del medico schizoide sono l’esattezza, l’autonomia e l’oggettività. Il
concetto di malattia che scaturisce dalla sua struttura può far diventare la sofferenza del
paziente un persecutore e un nemico da distruggere, costi quel che costi. Il proprio
persecutore interno, il negativo e il male che è in se stessi, è esteriorizzato e acquista
forma nella malattia. Il medico ha la sensazione di essere malato e cattivo finché il
paziente non corrisponde ai suoi ideali di salute e di bontà.
Il pericolo per il paziente sta nel fatto che il medico schizoide, in quanto persona
singolare, perde il contatto con la realtà del paziente, lo tormenta per esempio in
maniera megalomane con esami o terapie energetiche e non gli dà pace finché non si
sottomette alle sue idee autistiche di indagine totale o di guarigione. Prendiamo come
esempio la paziente affetta da anoressia del capitolo precedente, nella quale il flusso
mestruale fu provocato in modo autistico, mentre era stato ciecamente messo da parte il
disturbo principale dell’anoressia con il suo tormento psichico. O pensiamo ai malati
con la « sindrome da killer di luminari », che stimolano nel medico le fantasie
narcisistiche di grandezza per indurlo poi all’impiego totale delle sue capacità con
interventi esagerati e ripetute operazioni spesso non opportune.
I medici con una struttura prevalentemente depressiva hanno la loro forza in una
sottile facoltà di immedesimazione, nella capacità di identificarsi con chi soffre e nel
loro grande spirito di sacrifìcio. Nella loro concezione della malattia, la sofferenza del
paziente è vista spesso come una conseguenza della colpa e del fallimento. Accuse e
deprezzamento latenti per la condotta di vita del malato rendono impossibile la
tolleranza per tutto ciò che è diverso. La propria incapacità di vivere spensieratamente
è elevata a virtù, perché il medico crede di vedere ogni giorno nella malattia del suo
paziente le conseguenze della leggerezza.
II pericolo per il paziente sta nel fatto che il medico, in quanto persona indulgente,
arriva alla fusione simbiotica con il paziente e gli sta troppo vicino per guarirlo e
salvarlo, trascurando la distanza creativa e soffocando le tendenze autoriparatorie con
la sua iperattività di sacrificio, di diagnosi e di terapia. Poiché la dedizione al paziente
gravemente malato serve spesso come difesa dalla propria depressione, il medico, e
ancora più spesso l’infermiera, sperimentano, come dolorosi, il processo di guarigione
e la conseguente separazione dal paziente. Vengono così introdotte procedure che
servono a prolungare il rapporto medico-paziente e che non hanno più alcun valore
terapeutico, con la giustificazione che si vuol essere sicuri di aver fatto tutto per il
paziente. Il malato viene in tal modo ostacolato nel proprio sviluppo autonomo.
Citiamo come esempio una dottoressa con struttura depressiva che era molto
materna con tutti i pazienti, ma per la quale il processo di autonomizzazione del
paziente e il distacco da lei rappresentavano sempre un fallimento personale. Nella vita
era una donna molto sola e non riusciva a trovare altri contatti con il prossimo se non
nell’esercizio della professione.
I pregi del medico ossessivo sono la sua precisione, scrupolosità e fedeltà. La sua
concezione della malattia ha due volti ed egli sente la malattia in modo contrastante e
ambivalente: essa è da una parte una proprietà da difendere e dall’altra una punizione
per l’impurità interiore. Con un impegno ferreo e con pignoleria, ma anche con
titubanza, questo medico cerca di sconfìggere il male.
II pericolo per il paziente sta nel fatto che il medico ossessivo, in quanto persona
pedante, si limita, rigido, dogmatico e iperansioso, alla propria specialità somatica,
trascurando la forza espressiva psichica della sofferenza. Cercherà con esattezza
aggressiva di far scomparire i sintomi fisici senza curarsi delle conseguenze umane del
suo operato, perché per lui la malattia è la macchia impura che i suoi ideali puristi lo
spingono a eliminare. Il suo continuo dubbio che la guarigione non sia veramente
completa può trasmettersi al paziente generando in questo timori ipocondriaci. Il
trattamento assume spesso anche i caratteri di un’autoritaria lotta per il potere tra
medico e paziente. Il malato, con i suoi sintomi, è il bambino disubbidiente, mentre il
medico è il Dio-padre sapiente e potente che, se necessario, punisce. La cura si svolge
spesso in rituali forzati che non lasciano spazio alla vitalità spontanea e agli sviluppi
imprevisti.
Come esempio di limitazione dogmatico-timo-rosa al campo di specializzazione
citiamo un libro di testo di cardiologia in cui compaiono solo malattie cardiache
organiche. I disturbi cardiaci funzionali o le nevrosi cardiache, che s’incontrano con
tanta frequenza nell’esercizio della professione, non vengono presentate perché
evidentemente l’autore non si sente sufficientemente competente in fatto di psicologia.
I pregi del medico con struttura isterica sono la spontaneità, la flessibilità e
l’apertura a tutto ciò che è nuovo. Il suo atteggiamento nei confronti della malattia e del
paziente ha del brio-giocoso. Nella sua concezione della malattia, la sofferenza è sì
qualcosa di spiacevole, ma ci sono molte possibilità terapeutiche. Anche nei casi più
gravi questo medico diffonde sempre ottimismo e vede ovunque un barlume di speranza.
La malattia è sentita spesso dal medico con struttura isterica come un oggetto d’amore
personificato e seducente, per esempio un figlio proprio, di cui si ha cura e a cui si
porta molto affetto. La propria fantasia viene stimolata e ogni paziente rappresenta un
grande arricchimento e una grande sfida.
Il pericolo sta nel fatto che il medico, in quanto sonny-boy, avvii procedimenti
irrealistici con la sua fantasiosa vivacità, provochi un eccessivo ottimismo o
prescrizioni terapeutiche affrettate. La fuga in avanti e la polipragmasia terapeutica
(operosità inconcludente) non ponderata comportano, nel rapporto medico-pazien-te,
un’inquietudine e un ritmo che nuocciono alle forze autoriparatorie. Il medico sempre
attivo e pieno di idee acquista inoltre una preponderanza che rende il paziente
disperatamente piccolo e dipendente. Il medico è molto ammirato dal paziente, ma nella
sua irrequietezza e futilità non può dare a sua volta al malato l’ammirazione, la
tranquillità e l’empatia di cui questi ha bisogno per il proprio processo di
autoguarigione. Particolarmente pericolosa è poi l’ossessione del successo di cui
soffrono le persone a struttura isterica. Al paziente non viene così lasciato il tempo di
affrontare a modo proprio e con il proprio ritmo la sua malattia.
Come esempio positivo di un medico che non ha ceduto alle tentazioni derivanti
dalla sua struttura caratteriale ricordiamo quel chirurgo descritto in un capitolo
precedente, il quale ha ascoltato tranquillamente la paziente con dolori addominali
simili a doglie, ha cercato di capire la sua storia e ha resistito alla tentazione di
verificare chirurgicamente il disturbo. Ha condotto invece molto abilmente con la donna
un colloquio che ha permesso a questa di affrontare con successo una breve
psicoterapia.
Possiamo riassumere brevemente la concezione della malattia, per lo più inconscia,
che deriva dalla struttura caratteriale del medico e che influenza l’atteggiamento umano
nei confronti del paziente, come segue:

la malattia come persecuzione nel medico schizoide;


la malattia come colpa nel medico depressivo; la malattia come punizione nel
medico ossessivo;
la malattia come seduzione nel medico isterico.

Desidero però ribadire che queste descrizioni e formule non si presentano quasi mai
in forma così unilaterale o pura. Abbiamo in noi qualcosa di tutte queste strutture ed è
la preponderanza dell’uno o dell’altro aspetto a fare l’individuo.
Sarebbe illusorio credere che si possa cambiare sostanzialmente la propria struttura
psichica, e non sarebbe neppure auspicabile.
È invece auspicabile che il medico conosca i punti forti e deboli della propria
personalità nel rapporto con il prossimo, il partner e i suoi pazienti, in modo da
risparmiare a sé e agli altri la delusione a cui è andato incontro più volte nella vita
secondo una stessa dinamica. Conoscendo le caratteristiche specifiche della sua
personalità, il medico può contribuire a far sì che il paziente abbia con la propria
malattia un rapporto creativo, mettendo per esempio a disposizione del paziente la sua
capacità di immedesimazione e di identificazione per la comprensione dei problemi
interiori, oppure fungendo, con la sua obiettività e il suo ordine mentale, da analista
chiarificatore per il paziente che vede la propria vita interiore come un incomprensibile
caos.
Capitolo decimo

LA RESPONSABILÌTÀ E IL VANTAGGIO DELLA MALATTIA

Negli ultimi tempi, in connessione con l’esplosione dei costi sanitari, le compagnie
di assicurazione hanno cominciato a porre sempre più al medico la questione della
responsabilità. Si vuol sapere cioè se la malattia possa essere imputata a una colpa del
malato. In caso di chiara colpa del paziente, infatti, chi sostiene le spese può ridurre o
rifiutare la prestazione assicurativa.
Dalle considerazioni qui fatte risulta che in certi pazienti la malattia fisica è un
tentativo di autoguarigione e una prestazione dell’io e che il paziente partecipa
creativamente a questa nuova creazione. È quindi corresponsabile della malattia?
Facciamo innanzitutto un altro esempio.

Esempio: influenza

Un insegnante di 42 anni, sposato, ha da cinque anni un rapporto extraconiugale con


un’eurasiatica dalla bellezza esotica. Negli ultimi tempi avverte maggiormente il peso
di questa situazione triangolare. Vorrebbe arrivare a una spiegazione, ma non sa come
ed è irresoluto. La sua tensione interiore cresce sempre più. A questo punto si ammala
improvvisamente di una grave influenza. Per otto giorni ha 39 di febbre, dolori agli arti,
bronchite e mal di testa. Poi si sente meglio, ma per quasi altre due settimane si sente
stanco, debole e non perfettamente in grado di lavorare. Quando infine guarisce è in
grado di prendere una decisione. Si separa dalla moglie e per qualche mese anche
dall’amante esotica.
La psicoterapia aveva rivelato in questo paziente una chiara ambivalenza nei
confronti delle donne, dovuta a paure di castrazione suscitate dalla madre molto attiva e
a una carente identificazione con il padre. Questo conflitto infantile era riattivato nel
paziente ogni volta che il rapporto con una donna si faceva stretto e intenso.

Commento e interpretazione: l’influenza era quella moratoria e quella proroga


della decisione di cui parla Mitscherlich. Durante la malattia fisica ha luogo il « reculer
pour mieux sauter ». Dopo l’influenza il paziente fu in grado di trovare una soluzione
soddisfacente per il suo conflitto di ambivalenza. Si distanziò da entrambe le donne.
Evitare l’altro sesso comportava una provvisoria limitazione dell’io, ma il paziente
aveva bisogno di questo distacco per la sua maturazione interiore e per la sua
autodelimitazione, dato che fino ad allora era dipeso ed era sempre stato manipolato
dalle due donne e, prima, dalla madre molto energica. Risultò anche che, al di là del
conflitto infantile di ambivalenza, l’influenza era stata la reazione a un’offesa
narcisistica che l’aveva immediatamente preceduta. L’amante gli aveva fatto capire
poco prima di avere una relazione anche con un altro uomo. Questo aveva molto ferito
il docente sensibile e vulnerabile. L’influenza era quindi anche un tentativo di sanare
questa acuta ferita narcisistica.

Torno alla questione iniziale della responsabilità. Se nella vita di un uomo


praticamente nulla accade per caso e se le malattie fisiche possono essere una
prestazione creativa dell’io nel senso di un tentativo di autoguarigione, come
nell’esempio citato, allora anche il paziente ne è responsabile. È la « sua » malattia, la
« sua » influenza o il « suo » mal di testa. La prestazione dell’io si basa su processi
consci e inconsci che si compiono nel paziente come un sogno o una buona idea.
Quando le compagnie di assicurazione pongono la questione della responsabilità si
pensa per lo più ad autolesioni consce, quali il suicidio o l’abuso continuo di alcool. In
base alle considerazioni qui fatte, non è possibile conservare la distinzione tra
autolesioni consce e inconsce, dal momento che anche le tendenze inconsce sono
proprie dell'uomo. S. Agostino si chiedeva tormentosamente se era o no responsabile
dei propri sogni, perché questi avevano spesso un contenuto sessuale e aggressivo. Per
lui non era ovvio che anche l’incoscio e le fantasie oniriche fanno parte dell’uomo.
Nel caso di un’influenza, come per l’insegnante, la compagnia di assicurazione non
pone la questione della responsabilità, perché questa malattia è socialmente
riconosciuta. Le cose sarebbero diverse se il tentativo di autoguarigione avesse luogo
sotto forma di eroinomanla o di comportamento perverso. L’accettazione o il rifiuto di
una sofferenza dipende quindi dalle norme sociali.
Se però all’insorgere di una malattia si vuole porre la questione della
responsabilità, questa dev’essere posta per principio, qualunque sia la malattia,
indipendentemente dal riconoscimento o dalla discriminazione sociali di una
sofferenza, cioè sia nel caso della bronchite dei fumatori sia nel caso del
raffreddamento di un bambino trascurato dalla madre o dell’ipertensione di uno
scienziato ambizioso. Risulta dunque che ognuno è corresponsabile della propria
sofferenza, anche se è praticamente impossibile valutare di volta in volta fino a che
punto. Mi è impossibile prendere posizione di fronte alla questione della
responsabilità, così come è posta dalle compagnie di assicurazione, perché così
facendo assumerei la funzione di un giudice e dovrei negare la mia identità di medico e
di psicoanalista.
In questo contesto va menzionata anche la « fuga nella malattia ». Alcuni malati
sono sospettati dai familiari, ma anche dai medici o dal personale sanitario, di
rifugiarsi nella malattia per evitare presumibili difficoltà e conflitti esistenziali. Il
sospetto della fuga nella malattia viene sempre nel caso di malati scomodi ed esigenti,
che non corrispondono alle nostre aspettative di guarigione e restano malati nonostante
tutti gli sforzi.
Chi parla della fuga nella malattia dice qualcosa sia di se stesso sia del malato. Di
sé dice che il suo rapporto con il malato è turbato e più difficile del solito, mentre nel
malato rileva, accanto alla sofferenza somatica, problemi psichici che non è però facile
riconoscere data la difesa della somatizzazione, che provoca a sua volta in molti
osservatori impazienza e rabbia.
La definizione « fuga nella malattia » è esatta da un punto di vista concettuale - che
cioè le malattie fisiche possono essere un tentativo di autoguarigione psichica - se il
fuggire nella malattia non significa nascondersi vilmente, ma è interpretato come l'unica
possibilità di cui l’Io dispone in quel momento per affrontare un conflitto interiore.
La fuga nella malattia viene spesso messa in relazione con il vantaggio della
malattia, che ha una fama altrettanto cattiva. Freud4 distingue tra vantaggio primario e
vantaggio secondario della malattia. Il vantaggio primario della malattia deriva dalla
formazione del sintomo come tale, che risparmia all’io dei conflitti e porta quindi a un
allentamento della tensione psichica. Il vantaggio primario della malattia e la fuga nella
malattia sono quindi entrambi forme particolari di elaborazione di un conflitto. Il
vantaggio secondario della malattia si riferisce a benefici esterni che il paziente riceve
quando la malattia già esiste. Laplanche e Pontalis 5 spiegano che si tratta più di una
soddisfazione narcisistica e legata all’autoconservazione che di una soddisfazione
libidica. Sappiamo ancora relativamente poco sul modo in cui le esperienze del
bambino malato influenzano le successive reazioni alla malattia nell’età adulta. Se
nell’infanzia la malattia è stata tollerata e ha comportato una maggiore attenzione
emotiva da parte della madre, in seguito una fuga nella malattia o il desiderio di un
vantaggio secondario della malattia sarà probabilmente maggiore che nel caso in cui la
malattia è stata rifiutata come debolezza e ha comportato la solitudine e l’abbandono da
parte dei genitori. Le esperienze dei pazienti venuti qui da noi in Svizzera dai paesi
mediterranei sembrano confermare questi nessi. Nell’Italia meridionale, nel sud della
Spagna, in Jugoslavia o in Grecia il bambino è il centro della famiglia. Una malattia del
bambino provoca molta agitazione in tutta la famiglia e una più intensa dedizione,
soprattutto da parte dei membri femminili della famiglia, madre, nonna, zie e sorelle.
Il paziente che vive ora nel nostro paese più freddo mostra apertamente,
all’insorgere della malattia, il desiderio di questa dedizione sperimentata un tempo,
cosicché l’assicuratore, il datore di lavoro e la nostra società dovrebbero fare per lui
simbolicamente le veci della madre che lo assisteva. Questo desiderio di dedizione e di
assistenza appare esagerato o addirittura smodato a molti svizzeri realisti e produttivi.
Alcuni psichiatri tendono a etichettare questi pazienti con diagnosi che equivalgono a
diffamazioni, Queste etichette parlano di « nevrosi da rivendicazione d’indennizzo », di
« pretese nevrotiche di assistenza », di « psicopatia querulomane », di « pigrizia
patologica », ecc. Una volta che dei pazienti del sud sono stati così etichettati non
possono più sperare di ottenere niente dagli assicuratori svizzeri. La loro diversità è
fatale a loro stessi e alla fine anche agli psichiatri che hanno fatto la perizia, che sono
ciechi di fronte alle loro identificazioni con le norme sociali.
In questo capitolo, in base alla questione della responsabilità e al problema del
vantaggio della malattia, ho voluto relativizzare, con l’aiuto dell’ipotesi principale di
questo libro, gli atteggiamenti screditanti e aggressivi nei confronti del paziente.
Quando hanno luogo nel rapporto medico-paziente delle polarizzazioni aggressive, e
quando un partner diventa sempre più nemico dell’altro, nella maggior parte dei casi il
medico ha trascurato qualcosa o ha una concezione della malattia e della salute del suo
paziente che non si addice a quest’ultimo.
PARTE QUARTA

ESEMPI STORICI E LETTERARI


Capitolo undicesimo

ESEMPI STORICI E LETTERARI: THOMAS BERNHARD, CHE GUEVARA,


C. G. JUNG

Giunto quasi al termine del libro, desidero accennare ora a tre personalità della
letteratura e della storia che hanno sperimentato nella propria vita, sotto forma di
malattia fisica, un tentativo di autoguarigione psichica che talvolta è riuscito e talvolta
no. Nelle biografie e nei romanzi s’incontra molto spesso questo fenomeno. Si pensi ad
esempio a Francesco di Assisi o a Ignazio di Loyola, che abbandonarono entrambi la
vita mondana e divennero frati mendicanti in seguito a una grave malattia fisica. Con
l’ausilio della malattia somatica fu possibile un ritrovamento di sé che garantiva nella
vita monastica e nella fondazione dell’ordine una stabilizzazione del Sé.
Desidero discutere un po’ più dettagliatamente altri tre esempi: il romanzo Der
Atem di Thomas Bernhard, l’evoluzione del rivoluzionario Che Guevara e un episodio
della vita di C. G. Jung. Tutti e tre questi esempi dimostrano significativamente come
delle malattie fisiche possano avviare o portare a termine un processo di autoguarigione
psichica.
Thomas Bernhard, nel suo romanzo autobiografico Der Atem, descrive l’episodio,
importantissimo per la sua vita, del ritrovamento di sé sperimentato all'età di 18 anni1.
A quel tempo si ammalò gravemente di tubercolosi polmonare e fu ricoverato in
condizioni disperate all’ospedale di Salisburgo, dove rimase diverse settimane tra la
vita e la morte, assistendo quotidianamente alla morte di altri pazienti, tutti uomini
anziani mortalmente malati.
La malattia di Bernhard si manifestò quando suo nonno, l’unico con cui avesse un
importante rapporto profondo, si ammalò e fu ricoverato nello stesso ospedale. « Non
ero cresciuto con loro, ma con mio nonno, a lui dovevo tutto ciò che mi aveva reso
capace di vivere e in larga misura anche felice »... « Una vita senza di lui mi era
sembrata per molto tempo inimmaginabile, era quindi logico seguirlo all’ospedale ».
Come già a casa, anche in ospedale il paziente parla quasi ogni giorno con il nonno,
fa progetti per il futuro e filosofeggia con lui sulla vita. « Di tanto in tanto quelle
malattie, reali o no, sarebbero, come lui diceva, necessarie per poter fare quelle
riflessioni a cui l’uomo non indulge senza una tale temporanea malattia ». « Il malato è
un chiaroveggente, per nessun altro è più nitida l’immagine del mondo ». « L’artista, e
in particolare lo scrittore, che non visitasse di tanto in tanto un ospedale, questo luogo
cioè che suscita pensieri determinanti e necessari all’esistenza, si perderebbe a lungo
andare in cose insulse, perché rimarrebbe impigliato nella superficialità ».
Improvvisamente e inaspettatamente il nonno muore e Bernhard è completamente
solo. Nella sua grande disperazione e solitudine dà alla propria pena un senso
individuale che gli salva la vita: « La morte del nonno, che mi si era mostrata e mi
aveva colpito in modo tanto orribile, fu tuttavia anche una liberazione. Per la prima
volta in vita mia ero libero, e oggi mi rendo conto di essermi servito di questa
improvvisa libertà totale in un senso che mi ha salvato la vita. Dal momento di questa
consapevolezza e della sua applicazione pratica, avevo vinto la battaglia con la mia
malattia. Avevo la netta sensazione di essere salvo dal momento in cui avevo
riconosciuto e fatto mia la possibilità di essere completamente solo ». Nel suo libro,
Bernhard descrive con grande efficacia il complicato processo dell’individuazione e
del ritrovamento di sé avviatosi con la grave malattia polmonare. Si era ammalato
identificandosi con il nonno e come reazione al suo ricovero in ospedale. Quando il
nonno muore, riesce a superare il lutto, sopravvive alla separazione e trova nella totale
solitudine la propria individualità e la propria strada verso il futuro.

Completamente diverso è l’esempio di Che Guevara, l’idolo del movimento


studentesco degli anni ’60 2. Che era nato in Argentina nel 1928 e soffriva d’asma fin
dall’età di due anni. Sua madre era una donna aristocratica e molto energica, che a
Buenos Aires, all’inizio degli anni ’20, fu la prima signora a portare i capelli corti, a
firmare assegni di proprio pugno e a guidare l’automobile. Che era il figlio prediletto e
il loro rapporto era molto stretto. Dopo la scuola e gli studi di medicina, a 25 anni si
unì come argentino a Fidel Castro nella rivoluzione cubana; a 30 anni (alla fine del
1958) riuscì a sconfiggere definitivamente le truppe governative di Batista. Dopo un
ingresso trionfale all’Avana, Che fu riconosciuto « cittadino cubano di nascita ».
Arrivò a ricoprire la carica di ministro dell’industria di Fide! Castro e in questa sua
funzione s’incontrò con i capi di governo dei grandi stati comunisti, tra cui Kruscev e
Mao Tse-tung.
Sette anni dopo la vittoria rivoluzionaria -nel marzo 1965 - si giunse
improvvisamente alla rottura tra Che Guevara, che aveva allora 37 anni, e Fidel Castro.
Che cadde in disgrazia. Si ritirò da tutte le cariche e rinunciò alla cittadinanza cubana.
Due mesi dopo — nel maggio 1965 - sua madre muore di cancro. Che scomparve e si
parlò di un soggiorno in clinica per un esaurimento psicofisico. Poi, nel 1966, iniziò
il suo disperato tentativo di organizzare la rivoluzione in Bolivia. Con qualche decina
di persone combattè nella Bolivia meridionale, fu preso prigioniero e, dopo neppure un
anno di guerriglia, fu ucciso nell’ottobre del 1967.
Se si leggono le annotazioni riportate da Che Guevara nel suo diario negli ultimi
undici mesi di vita, salta agli occhi che quanto più si fa disperata la situazione dei
guerriglieri, tante più sono le annotazioni riguardanti il peggioramento della sua asma; «
La mia asma peggiora sempre », « mi preoccupa seriamente », « mi rende la vita
difficile », « è insopportabile », « grave attacco d’asma », sono appunti sempre più
frequenti a partire dal giugno 1967.
Che stava attraversando una gravissima crisi esistenziale: aveva perso la sua
posizione sociale di ministro dell’industria e tutto il prestigio a essa connesso; il suo
amico Fidel Castro lo aveva ripudiato, la. sua straordinaria madre era morta, e il
disperato tentativo di far rivivere in Bolivia il glorioso passato della rivoluzione
cubana rischiava di fallire per il crescente accerchiamento da parte delle truppe
governative boliviane. Se si considerano tutte queste perdite e umiliazioni, la minaccia
fisica e la paura suscitata dalla guerriglia, si può interpretare la violenta ricomparsa
dell’asma come un ricorso alla « saggezza biologica del corpo » (Mitscherlich), che
doveva aiutare Che a riparare, mediante un maggiore interesse per il corpo, il suo amor
proprio narcisistico gravemente ferito e ad attenuare la sua paura con occupazioni
autoerotiche. Prima che questo processo potesse essergli d’aiuto, però, Che fu ucciso.

Come terzo esempio ricordiamo C. G. Jung3. Egli si ammalò a 69 anni, all’inizio


del 1944, poco dopo essere stato chiamato all’università di Basilea come ordinario di
psicologia medica. In un incidente si ruppe un piede. Poi ebbe un infarto cardiaco, Fu in
pericolo di vita, ebbe deliri e visioni che definì in seguito « imponenti immagini ».
Superata la malattia, ricorda: « Dopo la malattia iniziò per me un fruttuoso periodo di
lavoro. Molte delle mie opere principali sono nate solo dopo. La consapevolezza - o
l’esperienza della fine di tutte le cose -mi dette il coraggio per nuove formulazioni. Non
cercai più di imporre la mia opinione, ma mi affidai al flusso dei pensieri. Così un
problema dopo l’altro mi si presentava e acquistava forma.
Anche un’altra cosa mi era venuta però dalla malattia. Potrei formularla come un
dire di sì all’essere, un sì incondizionato a ciò che è, senza obiezioni soggettive.
Accettare le condizioni dell’esistenza, così come le vedo, così come le comprendo.
Accettare il mio stesso essere, proprio così come sono. All’inizio della malattia avevo
la sensazione di aver commesso un errore nel mio atteggiamento e di essere quindi in un
certo qual modo responsabile io stesso dell’incidente. Ma se si percorre la via
dell'individuazione, se si vive la vita, bisogna accettare anche l’errore, altrimenti la
vita non sarebbe completa.
Non esiste la garanzia - in nessun momento - di non incorrere in un errore o in un
pericolo mortale. Si può credere forse che ci sia una via più sicura, ma sarebbe la via
dei morti. Allora non accade più nulla, o comunque non ciò che è giusto. Chi percorre
la strada più sicura è già morto.
Solo dopo la malattia ho compreso l’importanza del dire di sì al proprio destino. In
questo modo infatti è presente un Io che non fallisce neppure quando accade qualcosa di
incomprensibile. Un Io che resiste, che sopporta la verità e che è all’altezza del mondo
e del destino. Allora con la sconfitta si sperimenta anche la vittoria. Niente è turbato, né
fuori, né dentro, perché la propria continuità ha retto al flusso della vita e del tempo.
Ciò può accadere però solo se non ci si immischia con impertinenza nei disegni del
destino ».
Da questi ricordi risulta quanto fu importante l’esperienza della grave malattia di C.
G. Jung per il ritrovamento di sé.
Se, riassumendo, consideriamo queste tre personalità, Thomas Bernhard ci dà nel
suo romanzo l’esempio di un tentativo riuscito di autoguarigione. La malattia consente e
accelera come un fermento il processo di individuazione, già avviato e conclusosi nella
malattia dopo la perdita del nonno. In Che Guevara, invece, fallisce il processo
riparatorio che, con il peggioramento dell’asma, avrebbe dovuto compensare le gravi
perdite e le ferite narcisistiche. I ricordi di C. G. Jung infine dimostrano l’importanza,
per il ritrovamento di sé, della malattia fisica, che non solo gli fa dire « sì » a sé e al
suo destino, ma avvia anche una nuova fase creativa.
EPILOGO

Giunto al termine desidero accennare gli a-spetti ancora irrisolti, non chiariti e
problematici. Perché in un paziente riesce il tentativo di autoguarigione psichica con
l’aiuto di una malattia fisica, mentre in un altro fallisce? Perché un paziente ha questa
possibilità di elaborazione e l’altro no? Deutsch4, a proposito della conversione,
parlava del « misterioso salto dallo spirito al corpo », « the mysterious leap from the
mind to the body ». Resta sempre qualcosa di misterioso nella malattia, nella guarigione
o nella morte, anche se oggi, con l’aiuto delle cognizioni psicoanalitiche,
comprendiamo meglio di prima i rapporti e i decorsi psico-fisici.
Per Socrate lo stupore era il principio di ogni filosofia. Solo l’atteggiamento
fondamentale della meraviglia e del meravigliarsi di nuovo per cose che si sanno da
tempo spinge a una nuova comprensione. Ho scritto questo libro in qualità di medico
psicosomatico in un grande centro medico universitario e in qualità di psicoanalista che
avverte spesso una tensione interiore nel confronto con l’essere umano malato e con la
professione medico-scientifica. La malattia, la sofferenza e la morte sono quegli aspetti
incomprensibili e spesso assurdi della nostra esistenza che vengono negati, rimossi e
repressi in maniera particolare. Richter5 ha efficacemente dimostrato che viviamo in
un’epoca suddivisa nelle categorie potere-impotenza, gigante-nano, forte-distrutto,
sano-malato. Ciò che è debole, negativo, malato è visto come qualcosa di provvisorio
che sarà compieta-mente eliminato con la crescente ricerca medica e con lo sviluppo
tecnologico. Con l’aiuto di un’illusione di onnipotenza si dissimula la reale impotenza.
Latenti illusioni di eternità intendono risparmiarci lo shock della caducità. Nella
malattia e nella morte, nell’incontro con l’uomo che soffre e con i suoi familiari, però,
ci si manifesta con particolare evidenza la nostra impotenza.
Le considerazioni fatte fin qui potrebbero dare l’impressione che io veda la
medicina odierna con occhio esclusivamente critico. Non è proprio così. Molte cose
sono cambiate negli ultimi anni. Un tempo il mio lavoro consisteva quasi unicamente
nel tentativo, per lo più fallito, di curare pazienti con disturbi funzionali cronici. Si
trattava di persone che soffrivano da anni o decenni, si erano recate da molti,
moltissimi medici e nonostante tutti gli sforzi continuavano a essere malate. Erano quei
pazienti scomodi che con la cronicità del loro male ci fanno sentire i limiti delle
conoscenze e delle possibilità mediche. Per i pazienti era una pretesa, un’offesa o un
inaudito allontanamento il fatto che i medici li mandassero dallo psichiatra o dal
medico psicosomatico. Così erano le cose fino a 10-15 anni fa. Da allora molto è
cambiato nella preparazione dei medici e nel loro rapporto con i pazienti, stando
almeno a quanto vedo in Svizzera. Nella facoltà di medicina sono stati introdotti o
ampliati corsi di psicologia medica, gruppi Balint per studenti, corsi sul modo di
condurre il dialogo con il paziente, esposizione di casi clinici di medicina interna in
presenza di un medico psicosomatico; in psichiatria sono stati sottolineati gli aspetti
dinamici, psicoterapeutici e psicosociali. E da allora sono notevolmente aumentate le
capacità mediche, umane e specialistiche di quei giovani colleghi che hanno aderito con
passione a queste proposte di studio. La formazione, dopo la laurea, degli assistenti
medici nelle cliniche universitarie si è anch’essa differenziata per la lunga
collaborazione con uno o più medici psicosomatici, nel corso della quale questi ultimi
hanno messo a fuoco gli aspetti psichici del malato e il rapporto medico-paziente in
gruppi Balint, super-visioni singole, esposizioni di casi, conferenze o colloqui
informali. Infine molti medici, che già esercitavano e avevano concluso la formazione
dopo la laurea, si sono aggiornati nell’ultimo decennio mediante seminari Balint, gruppi
di autoesperienza e persino analisi personali. È stato fatto molto per la comprensione
umana dei pazienti e per l’approfondimento della conoscenza di sé, Ci sono anche
primari e insegnanti universitari che hanno avuto il coraggio di fare nuove esperienze
interiori per trarre da un’esperienza personale nuovi stimoli, nuove idee e l’entusiasmo
per il proprio duro lavoro.
Sottolineo tutto questo e considero questi sforzi e queste innovazioni con il massimo
rispetto. Oggi è molto più raro che un malato cronico sia mandato dal medico
psicosomatico; piuttosto molti medici assistono per anni e decenni questi difficili
pazienti, ben sapendo che non esiste una guarigione e che il loro compito è quello di
accompagnatori. Tuttavia c’è ancora molto da fare perché s’impongano una medicina e
una cura dei pazienti che aiutino a integrare meglio gli aspetti deboli e fragili in noi, nei
malati e nei nostri reciproci rapporti. Era mia intenzione dimostrare con questo libro
che la crisi della malattia, il manifestarsi della debolezza e il confronto con la caducità
possono rappresentare un tentativo di scoprire meglio se stessi o di integrare una parte
di personalità rimossa. In base alla tesi esposta, la malattia fisica non è più solo un
evento assurdo, da far scomparire quanto prima con manipolazioni chimiche e
meccaniche, ma è spesso e-spressione di una lotta piena di senso per il ripristino
psichico e fisico. La malattia viene perciò valutata più positivamente di quanto non si
faccia di solito.
Con la mia esposizione ho voluto infine tentare di incitare di nuovo il medico a
quella disponibilità nei confronti del paziente, che quasi ognuno di noi ha avvertito in
sé quand’era adolescente, studente o medico alle prime armi. Con la specializzazione,
la routine professionale e le esperienze di vita acquisiamo dei concetti che sono spesso
troppo rigidi. Quanto più si diventa vecchi ed esperti, tanto più conservatrice diventa la
propria filosofia della vita. Perciò ci poniamo di fronte ai pazienti con atteggiamenti
sempre più precostituiti, con l’idea fissa, ad esempio, che una perversione sia qualcosa
di estremamente patologico, che una influenza sia qualcosa da eliminare subito o
un’inabilità al lavoro qualcosa di moralmente abietto.
Se si esaminano questi atteggiamenti precostituiti dal punto di vista della loro
provenienza e opportunità, e se si coinvolge se stessi in questi interrogativi - per
esempio nel senso: come esperisco io una psicosi? dov’è il mio nucleo psicotico e
come mi difendo da esso? - la prima reazione è la paura. Le idee prestabilite e gli
atteggiamenti precostituiti offrono infatti una protezione come i rituali. Vale però la
pena di analizzare i concetti precostituiti e divenuti di routine, riguardanti la malattia e
il proprio rapporto con essa, perché a ciò può seguire un approfondimento della
comprensione e della conoscenza di sé.
Se sono riuscito a presentare in questo libro una concezione delle malattie fisiche in
cui vengono rispettate le capacità autoriparatorie dell’io, allora è valsa per entrambi -
per il lettore e per me - la pena di scriverlo.
POSTFAZIONE

di Elisabeth Kubler-Ross

Negli ultimi decenni ho scritto per molti libri una prefazione o una postfazione o un
commento: spesso è stata una sfida o una gradita occasione per rimanere in contatto con
gli aspetti continuamente diversi del nostro atteggiamento verso la malattia e la morte.
Tuttavia nessun altro libro ha toccato la mia vita personale e mi ha indotto a tanti
interrogativi e sentimenti personali quanto il libro di Dieter Beck, La malattia come
auto guarigione. Perché si comprendano le intenzioni e l’importanza di questo libro
debbo soffermarmi brevemente sul mio incontro personale con l’autore, avvenuto poche
settimane prima della sua tragica e inattesa scomparsa.
Dalla Svizzera, dove mi ero fatta una vasta esperienza come medico di campagna,
ero e-migrata in America all’inizio degli anni ’30. Mi si è così offerta l’eccezionale
opportunità di confrontare la pratica medica nei due continenti. Dopo aver fatto per anni
esperienze in ospedali, cliniche psichiatriche e facoltà di medicina degli Stati Uniti,
rivolsi l’attenzione -molto prima che si diffondesse negli Stati Uniti il concetto di «
medicina olistica » - principalmente alla formazione dei futuri medici e a una più
completa assistenza ai nostri malati. Quando, dodici anni fa, iniziai a limitare il mio
lavoro e la mia attività didattica all’assistenza dei malati terminali, nessuno credeva
che questa potesse diventare una nuova specializzazione della medicina e fosse
qualcosa di più del « semplice interesse privato di una dottoressa svizzera un po’
esaltata ». Non solo la mia presenza fu completamente ignorata dalla scienza medica,
ma io venivo avvicinata con un’animosità palese o nascosta quasi inimmaginabile. Solo
i pazienti, le infermiere e gli studenti di teologia e di medicina rimasero miei entusiasti
seguaci e approvarono il mio impegno e il mio insegnamento, Nell’insegnare ponevo
particolare enfasi sull’importanza di ammettere la nostra limitata comprensione della
morte e del morire e di incitare i nostri malati terminali a divenire nostri maestri.
Il primo libro che ho pubblicato - Interviews mit Sterbenden (La morte e il morire,
Citt. Ed., Assisi 1982) - è solo una raccolta dei molti insegnamenti che i malati
terminali possono impartire a noi, cioè ai medici e anche ai familiari. Durante gli ultimi
dieci anni il libro è stato un bestseller, e come conseguenza quasi immediata solo negli
Stati Uniti si sono tenuti 120.000 corsi sull’assistenza ai malati terminali. Per questi
miei sforzi, per i quali ancora dieci anni fa ero umiliata, rimproverata e schernita
pubblicamente, ho nel frattempo ricevuto sette lauree honoris causa. I tempi e le idee
sono quindi cambiati!
Da questi sforzi è scaturito un nuovo tipo di lavoro di gruppo « per i vivi », un
seminario di cinque giorni, un « workshop » esperienziale, al quale partecipano malati
terminali, genitori e coniugi sopravvissuti e anche famiglie che hanno sofferto in seguito
a un assassinio o un suicidio, nonché paraplegici e quadriplegici che vogliono imparare
a vivere bene, entro le proprie possibilità, nonostante il loro tragico destino e il loro
handicap. Vi partecipano medici e infermiere, assistenti sociali e pastori, casalinghe,
uomini d’affari, avvocati, artisti e persone in ricerca di ogni età, dai più giovani fino ai
centenari.
Con argomentazioni semplici mostriamo loro come i problemi non risolti ci rendano
impotenti, esauriti, inappagati, depressi, irritati e infine ci fanno ammalare fisicamente e
psichicamente. Mostriamo il nesso tra il loro atteggiamento negativo e le diverse forme
di .malattia fisica che vengono provocate quando non troviamo un rifugio sicuro e un
buon ambiente, dove siamo amati incondizionatamente e dove possiamo esprimere il
nostro dolore, le nostre paure, la nostra preoccupazione e altre tendenze negative che ci
consumano le forze.
Poiché ognuno porta in sé un’enorme quantità di queste oppressioni superflue, non
abbiamo bisogno di argomentazioni o teorie complicate: incoraggiamo semplicemente
uno dei pazienti presenti a parlare, e quando questo si confida coraggiosamente agli
altri si avvicina al fondo comune di ira repressa o di dolore, di vergogna o di
preoccupazione degli altri partecipanti, È una sorprendente convalida della nostra
affermazione che tutte le vere opere di bene giovano tanto a chi le fa quanto a chi le
riceve. Chi ha il coraggio di esprimere il proprio dolore e di fame partecipi gli altri, in
una situazione di ascolto e di crescente empatia, non solo insegna agli altri, ma li aiuta
anche a riconoscere e a comunicare i propri problemi irrisolti e quindi a porre fine allo
sperpero delle proprie forze e a condurre una vita più ricca e armoniosa. Naturalmente
gli esperti sapranno perché queste persone non possono essere cambiate se non hanno in
sé un fondo di tendenze negative represse; è un’importante norma pratica. I partecipanti
al corso apprendono che gli uomini sono stati creati come esseri fisici, emotivi,
intellettuali e spirituali e che la malattia, se non deriva da difetti congeniti o da traumi,
è semplicemente la mancanza di armonia tra queste quattro componenti. Se, per
esempio, una preoccupazione è repressa per molto tempo, provoca alla fine delle
malattie polmonari, e il caso di Che Guevara descritto da Dieter Beck è un esempio
classico di preoccupazione repressa.
Dieter Beck ha partecipato al nostro lavoro di gruppo e ha avuto anche
l’opportunità di trascorrere alcuni giorni di raccoglimento a Shanti Nilaya (la parola in
sanscrito significa « casa della pace »). Poi ha voluto conoscere anche un altro tipo di
gruppo di lavoro, in cui, con una forma leggermente variata di psicodramma, aiutiamo
la gente a liberarsi dai propri traumi infantili, prodottisi per lo più molto presto. Come
molti altri medici, anche Dieter Beck è venuto da noi in cerca di risposte e per trovare
nuove idee e cognizioni.
All’inizio era scettico e per un po’ si accontentò di osservare. È però quasi
impossibile « stare solo a guardare », e anche per Dieter Beck fu lo stesso. Il suo
proprio fondo di problemi fu toccato dalle molte tragedie a cui assisteva, e un giovedì,
l’ultima sera passata insieme, c’era anche lui sotto il cielo stellato, intorno al fuoco, ad
ascoltare la chitarra e il canto dei partecipanti che, uno dopo l’altro, gettavano una
pigna nel fuoco e (come una confessione pubblica) parlavano dei propri problemi di cui
volevano liberarsi.
Anche Dieter Beck fu partecipe della gioia comune e della sensazione di una
comune liberazione, del crescente entusiasmo e del vero amore che queste
settantacinque persone condividevano senza riserve. Era colpito dalla semplicità del
metodo, dalla potenza di quell’esperienza e dalla bellezza della partecipazione.
La sera, prima di lasciare la California, appariva trasformato. Era sconcertante
quanta pace irradiasse. Con grande semplicità promise di creare al suo ritorno una «
Shanti Nilaya » svizzera. Non era una vana promessa. Tornato a casa mi scrisse: «...
desidero ringraziarla ancora di cuore del meraviglioso periodo che ho potuto
trascorrere da lei e a Shanti Nilaya. Mi nutro ancora molto interiormente dei due gruppi
di lavoro, anche se qui ho trovato ad attendermi gravi problemi. Anelo spesso alla
tranquillità e alla pace, all’apertura e alla integrità interiore di Shanti Nilaya.
Mi sono recato in seguito a New York e ho visitato il famoso ospedale oncologico.
Là erano molto curiosi e sono rimasti anche molto sorpresi quando ho parlato delle mie
esperienze senza ironia né reticenza e con molta serietà. Nell’atmosfera gelida di
questo ospedale ho compreso anche meglio la durezza del contrasto tra ciò che lei ha da
offrire e la medicina puramente somatica. Credo che, da questo punto di vista, qui in
Svizzera le condizioni siano un po’ diverse.
Sarò lieto se verrà ... ».
Non ci siamo più incontrati. Poco dopo il suo ritorno in Svizzera fu ucciso a
Basilea, con un colpo di pistola, da un uomo psichicamente turbato che aveva represso
troppo a lungo il suo odio e le sue paure e che ora distruggeva la vita di uno dei più
promettenti e perspicaci medici che Basilea abbia mai avuto. È strano che Dieter Beck,
che iniziava a comprendere i nessi tra sensazioni naturali represse e il pericolo del loro
probabile scoppio distruttivo, dovesse rimanerne vittima egli Stesso prima che potesse
insegnare ad altri a prevenire tali tragedie.
II suo libro La malattia come auto guarigione, che aveva scritto prima del suo
viaggio in America, non sarebbe rimasto l’ultimo. Era l’inizio di una crescente apertura
mentale, di una simpatia e di una disponibilità a coinvolgere anche la propria
personalità nel rapporto tra paziente e medico. Il libro riflette la sua crescente.
consapevolezza del fatto che la malattia non dev’essere necessariamente valutata da un
punto di vista negativo, ma che anzi talvolta può essere un momento importante nella
vita di un uomo, un periodo in cui si può guarire la sofferenza spirituale, un periodo di
tranquillità e di riflessione, un periodo in cui si possono trovare vie nuove e meno
distruttive, e anche un periodo di crescita spirituale.
In questo senso Dieter Beck si stava evolvendo nel migliore dei modi ed è triste che
questo libro debba rimanere la sua ultima opera. Tuttavia non è vissuto invano. Il suo
lavoro ha già risvegliato migliaia di persone. Il suo coraggio di venire personalmente e
di osservare e vivere il nostro lavoro qui a Shanti Nilaya, pieno di schiettezza e di un
sano desiderio di sapere, mi ha dato nuova speranza, un nuovo slancio e il coraggio di
realizzare finalmente anche in Svizzera una Shanti Nilaya, che, naturalmente, porterà il
suo nome.

Dott. ELISABETH KUBLER-ROSS


NOTE

I. TEORIA ED ESEMPI CLINICI

(1) S. Freud., « Osservazioni psicanalitiche su un caso di paranoia (dementia


paranoides) descritto autobiograficamente », in Opere, vol. VI, pagg. 339-406,
Boringhieri, Torino 1974.
S. Freud, « Frammento di un’analisi d’isteria (Caso clinico di Dora) », in Opere,
voi, IV, pp, 305402, Boringhieri, Torino 1970.
(2) H. Nunberg, Teoria generale ielle nevrosi, Astrolabio, Roma,
(3) A, Mader, Selbsterhaltung mi Selbstbeìlung, Rascher Verlag, Zurich 1949.
(4) V. von Weizsacker, Korpergeschehe» und Neurose, Klett Verlag, Stuttgart
1947.
(5) E, Canetti, L'altro processo, Longanesi., Milano 1980.
(6) A, Mitscherlidh, Malattia come conflitto, Feltrinelli, Milano 1977,
(7) H. Kohut, Narcisismo e analisi del Sé, Boringhieri, Torino 1977.
(8) O, F, Kemberg, Sìndromi marginali e narcisismo patologico, Boringhieri,
Torino 1978.
(9) S. Freud, Gesammelte Werke, voi. I, Imago Publishing, London 1962.
(10) L. Rangell, « Das Konversionsmodell » in G. e A. Overbeck, Seelischer
Konflikt - korperliches Leiden, Rowohlt Verlag, Hamburg 1978.
(11) F. Deutsch, Body, mind and sensory gateways, Karger, Basel 1962.
(12) L, Grinberg, Culpa y depresión, Editorial Paidos, Buenos Aires 1978,
(13) W. Kemper, « "Organwahl” und psychosomatische Medizin », in Z,
Psychoth. u. Med. Psychol. 4, 101,1954.
( 1 4 ) S. Freud, «Alcuni tipi di carattere tratti dal lavoro psicoanalitico », in
Opere, voi. VIII, pp. 629-652, Boringhieri, Torino 1976.
(15) H. Zulliger, Reazioni deviate della coscienza infantile, La Nuova Italia,
Firenze 1971.
(16) T. Lehtinen, Psychische Aspekte der Hysterektomie, Diss,, Basel 1978.
(17) H. Kohut, op. cit., ved. 7.
(18) M. Schur, « Zur Metapsychologie der Somatisierung » in Einfuhrung in die
psychosomatische Medizin, a cura di Carola Brede, Athenaeum, Fischer Taschenbuch
Verlag, Frankfurt a. M. 1974.
(19) V. von Weizsacker, op. cit., ved. 4.
(20) U. Spiegelberg, B. Schirg e B. Betz, « Syndrom-wechsel (sindrome shift) und
Verstimmung » in Nervenarzt 41, 73, .1970.
(21) S. Freud, « Modi tipici di ammalarsi nervosamente », in Opere, voi. VI, pp.
547-554, Boringhieri, Torino 1974.
(22) D. Beck, Die Kurzpsychotherapie, Huber Verlag, Bern 1974.

II. MANIFESTAZIONI DELLE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE

(1) M.L. Glucksman, I. Hirsch, «The response of obese patients to weight reduction:
a clinical evaluation of behavior » in Psychosom. Med. 30,1, 1968.
I. Grinker, I. Hirsch, B. Levin, «The affettive response of obese patients to weight
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(8) H. Kohut, op. cit., ved. 1,7.
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(10) W. G. Niederland, « Klinische Aspekte der Kreativitat » in Psyche 23, 900,
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(12) J. Willi, Die Zweierbeziehung, Rowohlt Verlag, Hamburg 1975.
(13) W. Schmidbauer, Die hilfolosen Helfer, Rowholt Verlag, Hamburg 1977.
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(15) E. Bock, Das Urchristentum, Urachhaus Verlag, Stuttgart 1971.
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(17) E. Schuré, I grandi iniziati. Storia segreta delle religioni, Laterza, Bari
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(18) G. Groddeck, Là natura guarisce il medico cura, Celuc Libri, Milano 1982,
(19) A. Schmale, H. Iker, «The affect of hopelessness and the development of
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(22) E. Kubler-Ross, Leben, bis wir Abschied nehmen, Kreuz Verlag, Stuttgart,
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(24) W. M. Diggelmann, Der Schatten, Tagebuch einer Krankheit, Benziger-
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(25) E. Kubler-Ross, La morte e il morire, Cittadella, Assisi 1982.
(26) D. Burgin, Das Kind, die lebensbedrohende Krankheit und der Tod, Huber-
Verlag, Bern 1978.
(27) G. Groddeck, op. cit., ved. II, 18.

III. IL MEDICO E LE TENDENZE DI AUTOGUARIGIONE

(1) D. Beck, «Das Koryphaen-Killer-Syndrom. Zur Psychosomatik chronischer


Schmerzzustànde » in Dtsch. Med. Wschr. 102,303, 1977.
(2) G. Groddeck, op. cit., ved. II, 18.
(3) G. Groddeck, op. cit., ved. II, 18.
(4) S, Freud, op. cit., ved. I,1.
(5) J. Laplanche, J.B. Pontalis, Enciclopedia della psicoanalisi, Laterza, Bari
1981.

IV. ESEMPI STORICI E LETTERARI

(1) Th. Bernhard, Der Atem, Residenz Verlag, Salzburg 1978.


(2) E. C. Guevara, Diario del Che in Bolivia, Feltrinelli, Milano 1981.
E. May, Che Guevara, Rowohlt Verlag, Hamburg 1973.
(3) C. G. Jung, Ricordi, sogni, riflessioni, Rizzoli, Milano 1978!
(4) F. Deutsch, op. cit., ved. I, 11.
(5) Η. E. Richter, Der Gotteskomplex, Rowohlt Verlag, Hamburg 1979.