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PRINCIPIOS GENERALES DEL

TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON PLACAS
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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano Temboury

Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”

INTRODUCCIÓN: El uso de placas requiere un amplio abordaje y por

La osteosíntesis con placas, al igual que los tornillos, el
cerclaje alámbrico en banda de tensión o el enclavado in-
tramedular, están entre las técnicas de fijación interna
para tratar las pseudoartrosis asépticas de forma similar a
la utilizada en el tratamiento de la fractura. La infección
corno causa de pseudoartrosis requiere un enfoque dife-
rente, combatir la infección del hueso precisa de proce-
dimientos complejos, a veces radicales, y sólo en casos
excepcionales deben ser usadas estas técnicas.
La tendencia actual de implantes los llamados fijadores
internos funcionalmente se asemejan más a los fijadores
externos que a las placas. Por otra parte, la posibilidad de
bloquear el tornillo a la placa da una estabilidad adicional
al montaje que evitan que los tornillos se desanclen un as-
pecto de interés para tratar el hueso osteopénico.
PRINCIPIOS DE LA OSTEOSÍNTESIS CON PLACA
La placa es probablemente el implante mas adecuado
para estabilizar una pseudoartrosis, pues permite aplicar
compresión interfragmentaria, realizar la corrección de
cualquier deformidad y otras técnicas reconstructoras
(aporte de injertos, etc.) en un solo tiempo quirúrgico (1),
otra ventaja es que al abordar el foco de pseudoartrosis
se puede retirar el material de osteosíntesis. Para Weber
y Cech (2) es necesario adaptar la placa a la forma de la
deformidad para corregirla y por otro lado recomienda
utilizar placas más anchas y largas para neutralizar fuer-
zas más intensas que en las fracturas(2).
ende más posibilidades de infección(3), no obstante se
han obtenido resultados similares en pseudoartrosis dia-
fisarias que con los clavos(4). Actualmente se prefiere em-
plear los clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la
extremidad inferior y placas en la extremidad superior. Es
necesaria una correcta planificación preoperatoria antes
de la intervención. Las placas pueden aplicarse en las
pseudoartrosis metafisarias tanto corno en las diafisarias
según diversos principios propuestos por la AO.
Hay diferentes tipos de placas y debe tenerse en
cuenta cuál es la mejor posición de la placa, qué se debe
colocar en la cara de tensión del hueso (lado convexo de
la deformidad), lo que es especialmente importante
cuando existen deformidades.
1. Placa a tensión (convexidad del foco)
Para conseguir una compresión adecuada en el foco se
aconseja la utilización del tensor articulado, pues la excur-
sión de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP es dema-
siado corta para generar el nivel de compresión requerido.
La placa así puede producir compresión en la pseudoar-
trosis y al mismo tiempo corregir la deformidad convir-
tiendo fuerzas de tracción en compresión (Figura 1).
2. Placa a compresión
Cuando no se puede emplear la placa a tensión realiza-
mos una compresión axial con la placa. En el antebrazo,
cuando la deformidad de uno de los huesos es hacia el otro

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fija
primero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con un
tornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensión del lado lateral conseguiremos
la corrección de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresión. La
osteotomía del peroné sólo es necesario si está muy deformada. (b) y (c) este modelo
ilustra como la corrección del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma a
pesar del acortamiento que se produce con la compresión axial.
Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged
AO manual" 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer
Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 731, fig.19.18 y 19.19. This
work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the
material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations,
recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data
banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the
provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and
a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the
German Copyright Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992
Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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Cursos de Actualización

y no permite colocar la placa en el sitio de la deformidad, TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SEGÚN EL TIPO DE

hay que corregirla previamente y luego pretensar la placa
para que la compresión sea uniforme en el foco de pseudo-
artrosis. Se puede usar el tensor articulado si el recorrido de
la compresión así lo requiere. En un trazo oblicuo se puede
utilizar tras la compresión axial un tornillo de tracción a tra-
vés de la placa. Otra forma de usar la placa a compresión es
usando dos placas a compresión, a la vez esto se emplea en
el tercio superior o inferior de la tibia o epifisario. No se debe
emplear en la diáfisis bajo riesgo de devascularización.
3. Placa de neutralización
Con tornillos a compresión a través del foco de pseu-
doartrosis, bien a través de la placa o fuera de ella, la
placa simplemente neutraliza o anula las fuerzas en el
foco. Para ello se requieren trazos oblicuos (Figura 2).
4. Placa de sostén
Se emplean en fracturas con fragmentos epifisarios par-
cialmente articulares pero previamente se debe resecar el
tejido fibroso para reestablecer la congruencia articular.
5. Placa puente
Es aquella que puentea un defecto óseo, como pérdi-
das de sustancia que se rellenan con injerto. La placa
mantiene la longitud, el eje y las rotaciones. Un tipo es-
pecial de placa puente es la placa ondulada (figura 3) que
se moldea como un puente, con un doble beneficio bio-
lógico y mecánico, el aporte de injerto óseo esponjoso
entre la placa y el hueso para una reparación más rápida
y proporciona un tirante en la cortical externa distribu-
yendo la tensión por toda la zona doblada (5).
Una desventaja de la osteosíntesis con placas es la ne-
cesidad de realizar la marcha sólo con carga parcial, según
la evolución de la consolidación, durante 2 a 5 meses.
PSEUDOARTROSIS
Se ha descrito las técnicas de fijación más frecuentes
con placas. Mencionaremos las técnicas a emplear según
el tipo y la localización de la pseudoartrosis.
La pseudoartrosis hipertrófica, en «pata de elefante»
o en «pezuña de caballo», son frecuentes en las extre-
midades inferiores. El método más efectivo de trata-
miento es una placa a compresión o un clavo
intramedular fresado bloqueado. El aporte de injerto óseo
no suele ser necesario, aunque la decorticación osteope-
rióstica puede acelerar la consolidación. La resección del
foco de pseudoartrosis hipertrófica es un error. Por su
parte, la pseudoartrosis avascular se produce por la des-
vascularización de los fragmentos óseos adyacentes al
foco de fractura debida al traumatismo o a la interven-
ción. Para que el hueso consolide, deben crearse zonas de
contacto viables. El tratamiento debe planificarse de
acuerdo con el estado de la remodelación local y la ex-
tensión de las pérdidas óseas. En estos casos la osteosín-
tesis con placa debe ser empleada con el abordaje de la
decorticación osteoperióstica descrita por Judet.
La decorticación osteoperióstica es la forma más sim-
ple y efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar
una importante desvascularización y aumenta, además, la
sección transversal local del hueso (6).
PSEUDOARTROSIS METAFISARIA
La pseudoartrosis en las metáfisis son diferentes de las
diáfisis, pues éstas asientan en hueso esponjoso, general-
mente con un fragmento articular pequeño con probable
osteoporosis que puede ser difícil de fijar y al no tener ape-
nas periostio el fragmento epifisario no encontraremos
callo en la zona articular . Con frecuencia, el único movi-
miento residual se produce en la pseudoartrosis y no en la

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralización con
tornillo de tracción a través de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para
un mejor agarre de los tornillos con al menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara
decorticación y aporte de injerto si se tratara de una pseudoartrosis no reactiva.(c)
Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetración vascular e incor-
poración del injerto por debajo de la placa y además evita la concentración del es-
trés pues este se distribuye por el sector doblado de la placa.
Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro “Manual of Internal fixation Abrid-
ged AO manual” 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger ,
Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 725, fig.19.6 y pá-
gina 739 figura 19.19. This work is subject to copyright. All rights are reserved,
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many. con el amable permiso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrófica con defor-

midad en valgo de tibia distal tras enclavado con peroné consolidado (a).
Intervención quirúrgica osteotomía de peroné corrección de la deformi-
dad y fijación con placa a tensión con tornillo de tracción tibia distal y fi-
jación adicional del peroné con la placa de neutralización (b). Buena
evolución a los dos meses (c). Consolidación completa osificación del foco
con remodelación del callo en los dos planos (d).

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Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas

articulación, de modo que cualquier tratamiento debe in-
cluir una artrólisis concienzuda. La rigidez de la articulación
vecina puede o no ser importante. La pseudoartrosis puede
ser extraarticular o intraarticular, resultando, en este úl-
timo caso, la articulación dividida en 2 partes.
Antes de la intervención se deben evaluar la articula-
ción y la metáfisis, si hay un fragmento articular se debe
exponer la articulación y posteriormente curetear, reducir
y fijar anatómicamente el fragmento a compresión inter-
fragmentaria y una placa de sostén adicional. En la me-
táfisis se debe evaluar la alineación y la extensión de la
pseudoartrosis, la intervención consistirá en una limitada
decorticación local que evite la desvascularización del
fragmento articular. Si no hay defecto óseo se debe co-
rregir la deformidad y fijación de los fragmentos princi-
pales con compresión interfragmentaria (Figura 4). Para
una estabilización adecuada del fragmento epifisario se
puede reforzar mediante la utilización de placas angula-
das o doble placa que se pueden poner a compresión
axial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesa-
rio el aporte de injerto óseo sobre todo en los defectos
corticales metafisarios y colocar la placa en puente. A me-
nudo es necesario realizar una cuidadosa artrólisis de las
adherencias intraarticulares, que no debe comprometer la
vascularización (1). En el periodo postoperatorio se debe
movilizar la articulación activa y pasivamente con férula
motorizada, se pueden utilizar férulas o yesos articulados
que protejan externamente la osteosíntesis. Hay que des-
cargar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadas
hasta que se haya conseguido la consolidación.
En el caso de pseudoartrosis del cuello del fémur es ne-
cesario realizar una osteotomía valguizante del fémur proxi-
mal para orientar a la no unión perpendicularmente a las
fuerzas de carga de la cadera, evitando las furezas cizallan-
tes nocivas par la consolidación de la fractura. Para realizar
esta técnica se requiere una cabeza femoral viable (7).
PRECEDENTES HISTÓRICOS
Para casi todos los autores del principio del siglo XX,
Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseudoar-
trosis era incapaz de curar y provocar la unión. Para Witt
(1952) la pseudoartrosis era un producto final, que sólo
con un estímulo biológico podría curar.
Uno de los precedentes fundamentales de que los fac-
tores mecánicos influían en la producción de pseudoar-
trosis han sido los conceptos introducidos por Pauwels
(1935,1940). Una situación mecánica desfavorables
puede provocar la producción de una pseudoartrosis, un
ejemplo es el cuello de fémur y también la tibia. Pawels
provó que mejorando las condiciones biomecánicas, las
fuerzas perturbadoras de la unión podrían ser eliminadas
y la pseudoartrosis podía unir. De esta manera Pawels
creó las bases de la concepción biomecánica del trata-
miento de las pseudoartrosis.
La biomecánica de la pseudoartrosis fueron influidas
también en otra dirección con el advenimiento de la os-
teosíntesis estable, con los clavos intramedulares por
Küntscher (1940, 1962), con los fijadores externos con
compresión por Greifensteiner, Klarmann, Wustmann
(1948), Müller, Allgöwer (1958), R and J Judet (1959,
1962) y las placas a compresión: Coaptor de Danis
(1939), Razeman (1955), Decoult and Razeman (1956) y
Müller (1960).
Schenk RK, Muller ME and Willenegger H en 1968 de-
mostraron empíricamente que el tejido de la pseudoar-
trosis no era inviable sino que podía reaccionar y osificarse
tan pronto como la osteosíntesis proporcionaba una
ayuda mecánica. J Judet y Roy Camile en 1958 describie-

Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrófica con rotura de la placa, véase la ausencia de callo distal por la devascularización del fragmento atorni-
llado (a). Planificación preoperatoria con tornillo placa DCS con compresión axial (b). Intervención quirúrgica abordaje con decorticación osteoperiostica, ex-
tracción del material de osteosíntesis y fijación con placa DCS a compresión axial y tornillo de tracción al trazo oblicuo e injerto esponjosa autólogo puenteando
el defecto, resultado al mes (c). Evolución del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puen-
teando el foco en tres planos (c).

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ron que algunas de las pseudoartrrosis podrían tener una
capacidad inferior para la curación, aceptando así la teo-
ría clásica. En 1960 los hermanos Judet diferenciaron los
dos tipos de pseudoartrosia: la avascular con hueso ne-
crótico en los extremos y la hipervascular cuyos extremos
escleróticos podrían llegar a simular una “pata de ele-
fante”
BIBLIOGRAFÍA
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Thieme editor AO principles of fracture management. Thieme
Stuttgart – New York; 2000. Pag.: 749-763.
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4. Babhulkar S, Pande K, and Babhulkar S. Non-union of the Diaphy-
sis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res; 431, pp. 50–56.
Los trabajos de M. Müller y la escuela AO promulgaron
unos principios del tratamiento de las fracturas y de las
pseudoartrosis desde las dos concepciones mecánicas,
mediante la osteosíntesis estable (placas a compresión y
enclavado IM ) y biológicas, estimulando la osteogénesis
(decorticación y aporte de injerto).
5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R,
et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated
by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79
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6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by
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wer M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of in-
ternal fixation. 2nd ed. Berlin. Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.