Evaluación diagnóstica de mujeres con sospecha de cáncer

de seno
Autores
Laura J Esserman, MD, MBA
Bonnie N Joe, MD, PhD
Editores de sección:
Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C)
Dr. Daniel F Hayes
Subdirector:
Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 30 de mayo de 2019.

INTRODUCCIÓN Aproximadamente 230,480 mujeres estadounidenses son

diagnosticadas con cáncer de seno anualmente, y 39,520 mujeres mueren por esta enfermedad
[ 1 ]. Las estadísticas mundiales sobre el cáncer muestran que el cáncer de seno es el cáncer
diagnosticado con mayor frecuencia y la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres,
representando el 23 por ciento del total de casos de cáncer y el 14 por ciento de las muertes por
cáncer [ 2]. ]. El cáncer de mama ahora es también la principal causa de muerte por cáncer entre las
mujeres en los países económicamente en desarrollo.

A pesar de las crecientes tasas de incidencia, las tasas anuales de mortalidad por cáncer de seno
han disminuido en la última década (1.9 por ciento anual entre 2008 y 2012) [ 3 ]. La disminución ha
sido más pronunciada en las mujeres caucásicas que en las afroamericanas. (Ver "Factores que
modifican el riesgo de cáncer de seno en las mujeres").

Una parte significativa de la disminución de la mortalidad es atribuible al impacto de la mamografía

de detección, que permite el diagnóstico en una etapa más temprana de la enfermedad [ 4-7 ]. El
cáncer de mama preinvasivo (carcinoma ductal in situ [DCIS]) ahora representa del 25 al 30 por
ciento de todos los cánceres de mama recién diagnosticados y detectados por
mamografía. (Consulte "Detección de cáncer de mama: estrategias y
recomendaciones" y"Carcinoma ductal de mama in situ: Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Detección mamográfica' ).

La mayoría de los cánceres de seno se diagnostican como resultado de una mamografía anormal,
pero no todos los hallazgos mamográficos representan cáncer. Las mujeres que tienen una
mamografía de detección anormal a menudo necesitan una evaluación diagnóstica adicional con
vistas mamográficas adicionales, como vistas de aumento de compresión puntual o vistas de
tomosíntesis puntual y / o ecografía dirigida para determinar la necesidad de muestreo de tejido o
biopsia. Además, no todos los cánceres son detectables en la mamografía. También se debe realizar
una biopsia de una masa clínicamente sospechosa, independientemente de los hallazgos de las
imágenes, ya que aproximadamente el 15 por ciento de tales lesiones pueden ser
mamográficamente ocultas [ "Biopsia de seno"8 ]. El objetivo de la biopsia inicial es obtener
suficiente material de diagnóstico utilizando el enfoque menos invasivo y evitar la escisión quirúrgica
de las lesiones benignas. (Ver .)

Esta revisión discutirá la evaluación diagnóstica y el manejo de una mujer con sospecha de cáncer
de seno debido a imágenes anormales o hallazgos físicos. El estudio de estadificación inicial de
pacientes con cáncer de seno recién diagnosticado, el enfoque general para la evaluación de masas
de seno en mujeres y las técnicas de biopsia de seno se analizan por
separado. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de seno recién
diagnosticado" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de una masa de seno palpable" y"Biopsia
de seno" ).

IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA Una sospecha de

cáncer de mama requiere que la atención se coordine entre los médicos de varias
especialidades. Un enfoque integrado con imágenes mamarias y cirujanos mamarios puede
minimizar las biopsias innecesarias y acelerar el diagnóstico para la mujer que recibe un diagnóstico
de cáncer de mama. Del mismo modo, una vez que se realiza el diagnóstico de cáncer, la
coordinación multidisciplinaria entre cirujanos de mama y reconstructivos, oncólogos radioterapeutas
y médicos, radiólogos y patólogos facilita la planificación del tratamiento y agiliza la atención al
paciente [ 9 ].

MAMOGRAMAS La mayoría de los cánceres de seno están asociados con hallazgos

mamográficos anormales [ 10,11 ]. Como ejemplo, en el Proyecto de demostración de detección de

cáncer de mama (BCDDP), menos del 10 por ciento de los cánceres se detectaron únicamente
mediante un examen físico, y más del 90 por ciento se identificaron mamográficamente [ 10 ].

Si se encuentra una anormalidad en el examen mamográfico, se deben usar vistas mamográficas

suplementarias y posiblemente ultrasonido para una caracterización adicional. Una variedad de
técnicas mamográficas, incluidas las vistas de compresión puntual y aumento ( imagen 1 ) y vistas
en ángulo variadas, pueden caracterizar una lesión con mayor precisión antes de hacer una
recomendación final para el tratamiento. (Ver "Imágenes de seno para detección de cáncer:
mamografía y ecografía", sección sobre 'El examen mamográfico' ).

Algunos de los cánceres más agresivos aparecen entre mamografías de detección normales y, por lo
tanto, se denominan cánceres de intervalo [ 12 ]. Las mujeres más jóvenes pueden presentar
tumores grandes antes de la edad a la que generalmente se recomienda la detección. En
consecuencia, cuando las mujeres presentan una nueva masa sospechosa, las mamografías de
diagnóstico deben ser parte de la evaluación inicial, a pesar de la corta edad o de que la paciente
haya tenido una mamografía de detección de rutina negativa.

La mamografía de diagnóstico se asocia con una tasa de interpretación anormal más alta y una tasa
de detección de cáncer más alta en comparación con la mamografía de detección. Los datos sobre
mamografía digital del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (BCSC) mostraron una tasa de
interpretación anormal (AIR) del 12.6 por ciento para la mamografía de diagnóstico y la tasa de
detección del cáncer (CDR) de 34.7 por 1000 en comparación con el AIR del 11.6 por ciento y CDR
de 5.1 para la detección mamografía [ 13,14 ]. Tales resultados se esperan ya que las pacientes de
diagnóstico tienen signos o síntomas de cáncer de seno mientras que las pacientes de detección son
asintomáticas.

La mamografía de detección se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Detección de cáncer de

mama: estrategias y recomendaciones" .)

Categorías de evaluación de BI-RADS : el radiólogo resume los hallazgos mamográficos

utilizando las categorías de evaluación de diagnóstico final BI-RADS (Sistema de informes y datos de
imágenes de mama) del American College of Radiology (ACR), que indican la probabilidad relativa
de una enfermedad normal, benigna o maligna diagnóstico [ 15 ].
Las categorías de evaluación final de BI-RADS estandarizan tanto el informe de hallazgos
mamográficos como las recomendaciones para un manejo adicional (es decir, detección de rutina,
seguimiento a intervalos cortos o biopsia). Las evaluaciones están incompletas (categoría 0) o una
de las categorías de evaluación final (categorías 1 a 6) como se describe en la tabla ( tabla 1 ) [ 15 ].

Si a una mamografía se le asigna la categoría 0, se requiere una evaluación adicional para una
caracterización adicional, que puede incluir vistas mamográficas adicionales y / o ultrasonido y, rara
vez, imágenes de resonancia magnética (IRM). Una designación BI-RADS de 4c o 5 debe alertar al
patólogo de que se sospecha fuertemente un diagnóstico maligno y que se necesita una evaluación
adicional de la muestra (y una posible nueva biopsia) si la biopsia se interpreta inicialmente como
benigna. (Consulte "Imágenes de mama para detección de cáncer: mamografía y ecografía", sección
sobre "Categorías de evaluación final de BI-RADS" ).

Características mamográficas del cáncer de seno : existen dos categorías generales de

hallazgos mamográficos que sugieren un cáncer de seno: masas de tejidos blandos y
microcalcificaciones sospechosas.

Masa de tejido blando / distorsión arquitectónica : la característica mamográfica más específica

de malignidad es una masa de tejido blando espiculada; casi el 90 por ciento de estas lesiones
representan cáncer invasivo ( imagen 2 ).

Aproximadamente un tercio de los cánceres no calcificados aparecen como masas espiculadas; 25

por ciento como masas con contorno irregular; 25 por ciento como masas redondas, ovales o
lobuladas menos específicas; menos del 10 por ciento como masas redondas, ovales o lobuladas
bien definidas; y 5 por ciento como áreas de distorsión arquitectónica de tejido denso sin una masa
obvia [ 16 ].

Se ha demostrado que las masas sólidas identificadas por ultrasonido que son ovales y circunscritas
con características de imágenes benignas tienen menos del 2 por ciento de probabilidad de
malignidad, y el seguimiento a corto plazo (seis meses) y luego la vigilancia periódica pueden ser un
manejo adecuado en lugar de biopsia [ 17 ]. Tenga en cuenta que este estudio fue principalmente de
mujeres jóvenes (menos de 50 años).

Microcalcificaciones : las microcalcificaciones agrupadas son partículas de calcio de varios

tamaños y formas que miden entre 0.1 y 1 mm de diámetro y suman más de cuatro a cinco por
centímetro cúbico. Se observan microcalcificaciones en aproximadamente el 60 por ciento de los
cánceres detectados mamográficamente ( imagen 3A-B ). Histológicamente, estos representan
calcificaciones intraductales en áreas de tumor necrótico ( imagen 1 ) o calcificaciones dentro de
tumores secretores de mucina como el subtipo cribiforme o micropapilar de cáncer
intraductal. (Ver "Patología del cáncer de seno" ).

Las microcalcificaciones de ramificación lineal ( imagen 3A-B ), más comúnmente asociadas con el
subtipo histológico de comedón, tienen un valor predictivo más alto para malignidad que las
microcalcificaciones gruesas heterogéneas (es decir, calcificaciones irregulares no lineales de
diferente tamaño y forma), particularmente para ductos de alto grado carcinoma in situ (DCIS). Sin
embargo, los cánceres de seno, incluido el DCIS, se presentan con mayor frecuencia con el tipo
granular de calcificaciones [ 11 ]. Las calcificaciones que no son sospechosas de malignidad y que
se consideran benignas incluyen calcificaciones vasculares y de la piel, calcificaciones del borde,
calcificaciones grandes y gruesas ( imagen 4 ) y calcificaciones lisas redondas u ovales ( imagen 5 ).

A pesar de la asociación de microcalcificaciones con DCIS, la apariencia mamográfica por sí sola no

puede diferenciar entre cánceres de seno ductales puramente intraductales e invasivos; no hay
correlación mamográfica de la invasión de la membrana basal [ 18 ]. Aproximadamente el 20 por
ciento de los cánceres invasivos diagnosticados por mamografía se presentan solo como
microcalcificaciones [ 19 ]. Un tercio de los carcinomas invasivos están asociados con
microcalcificaciones, con o sin una masa de tejido blando, y el 10 por ciento de los cánceres
intraductales se presentan como una masa de tejido blando sin microcalcificaciones
[ 11 ]. (Ver "Carcinoma ductal de seno in situ: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Mamografía' ).

Los hallazgos mamográficos, como masas y calcificaciones, pueden estratificarse por sospecha de
malignidad, y las categorías BI-RADS 4a, 4b y 4c son útiles para alertar a los médicos, patólogos y
cirujanos referentes sobre el riesgo subyacente de malignidad [ 15,20 ] Las calcificaciones
heterogéneas gruesas agrupadas tienen una probabilidad de malignidad de poco menos del 15 por
ciento, mientras que las calcificaciones amorfas tienen una probabilidad de malignidad del 20 por
ciento. Ambos se evaluarían como BI-RADS 4b ( tabla 1 ) [ 21 ]. Las calcificaciones agrupadas y
puntiformes al inicio del estudio tienen una probabilidad de malignidad de menos del 2 por ciento y
se pueden ubicar de manera segura en una categoría de seguimiento de intervalo corto (seis meses)
como BI-RADS 3: Probablemente benigno. (Ver'Categorías de evaluación BI-RADS').

Evaluación de la extensión de la enfermedad : la evaluación mamográfica de la extensión del

DCIS y el carcinoma invasivo temprano comienza durante la mamografía de diagnóstico y continúa a
través de la biopsia, el manejo de la muestra y la mamografía posterior a la extirpación [ 11]] La
mamografía de ambos senos es particularmente importante en la paciente con DCIS o cáncer
invasivo que está considerando la conservación de los senos. La mamografía diagnóstica
preoperatoria puede ayudar a definir el alcance de la enfermedad y puede identificar el cáncer
multifocal o multicéntrico que podría impedir la conservación del seno o indicar una posible dificultad
para lograr márgenes quirúrgicos claros. La enfermedad multifocal generalmente se define como la
participación de varias áreas dentro de un cuadrante mamario, que probablemente representa la
enfermedad a lo largo de todo un conducto. En contraste, la enfermedad multicéntrica involucra
múltiples áreas dentro de diferentes cuadrantes, probablemente representando la participación de
múltiples conductos.

Aunque la extensión de las microcalcificaciones de ramificación no lineales mamográficas con

frecuencia subestima la extensión patológica de la neoplasia maligna, la discrepancia es inferior a 2
cm en 80 a 85 por ciento de los casos [ 22 ]. Varios grupos de microcalcificaciones separadas por
tejido de apariencia normal no deben interpretarse como enfermedad multifocal o multicéntrica. A
menudo, estas representan áreas de tumor contiguo que solo está parcialmente calcificado dentro de
un lóbulo ductal [ 22,23 ]. Además, se debe confirmar que múltiples grupos de calcificaciones
separadas por tejido mamario normal son malignos antes de usar la información como base de qué
resecar si cambia el enfoque quirúrgico.

La combinación de una masa y calcificaciones asociadas a menudo indica la presencia de un

componente intraductal (EIC) extenso. EIC se define patológicamente como DCIS que se encuentra
adyacente a un carcinoma invasivo, lo que representa más del 25 por ciento del volumen de la
enfermedad. Este hallazgo puede ser un predictor de tumor residual más extendido (generalmente
DCIS) después de la escisión macroscópica de la lesión [ 24 ]. (Ver "Carcinoma ductal de seno in
situ: Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Las mamografías postoperatorias para buscar calcificaciones residuales después de la resección

quirúrgica deben realizarse cuando las microcalcificaciones no están documentadas clara o
completamente en la radiografía de la muestra o cuando los márgenes están cerca o son positivos
[ 25-27 ]. Si se recomienda una nueva escisión sobre la base de calcificaciones residuales, se debe
tener cuidado para garantizar que las calcificaciones estén asociadas con malignidad en la
histopatología y no con tejido benigno. La enfermedad multifocal no es necesariamente una
contraindicación para la conservación de los senos, pero es uno de los factores que deben tenerse
en cuenta junto con el tamaño de los senos en relación con el alcance de la enfermedad en las
imágenes. (Ver "Terapia de conservación del seno" y"Carcinoma ductal de mama in situ:
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Una limitación significativa de la evaluación mamográfica de la extensión de la enfermedad es el

oscurecimiento de los bordes o extensión del tumor primario por el tejido denso suprayacente. Los
senos densos pueden limitar la sensibilidad de la mamografía tanto para la detección de cánceres de
seno como para delinear el alcance de la enfermedad [ 28,29 ]. En este contexto, la resonancia
magnética (RM) de mama con contraste puede complementar la estadificación mamográfica. Si la
extensión clínica de la enfermedad es mayor de lo que se puede apreciar con la mamografía, se
puede considerar una resonancia magnética. (Ver 'MRI de mama' a continuación).

La evaluación mamográfica del tamaño del tumor para la estadificación de la enfermedad multifocal
presenta un dilema único. La mayoría de las clasificaciones de estadificación requieren que se utilice
la mayor masa tumoral para la estadificación T, incluso en casos en los que se sospecha
enfermedad multifocal. Sin embargo, otros sugieren que el área de superficie total, el volumen o las
mediciones agregadas son un mejor indicador del pronóstico [ 30-32 ]. La delimitación precisa de la
extensión de los tumores de forma irregular, irregular o multifocal es importante para la planificación
del tratamiento. (Ver "Clasificación de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM) para el
cáncer de mama" ).

Para los cánceres invasivos que son contiguos a la pared torácica y no se incluyen por completo en
las proyecciones mamográficas, pueden ser necesarias técnicas de imagen auxiliares como la
resonancia magnética para evaluar la extensión tumoral posterior y la fascia pectoral o la afectación
muscular si eso determinará un cambio en el abordaje quirúrgico o el uso de la terapia neoadyuvante
[ 33 ]. (Ver 'Evaluación de la enfermedad ipsilateral con IRM de seno' a continuación).

Importancia de los ganglios linfáticos intramamarias - ganglios linfáticos Intramamarios se

detectan en 1 a 28 por ciento de los pacientes con cáncer de mama [ 34-38 ]. Los ganglios benignos
a menudo se pueden distinguir de los ganglios linfáticos intramamarios metastásicos o infiltrados por
su aspecto mamográfico o ecográfico, pero la evaluación definitiva a menudo requiere un estudio
histopatológico [ 39 ]. La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos intramamarios parece
conferir un peor pronóstico, tanto en mujeres que tienen cáncer de mama en estadio I según el
tamaño del tumor y el estado ganglionar axilar como en aquellas con enfermedad en estadio II
[ 34 ]. Se considera que las metástasis de los ganglios linfáticos intramamarios aislados representan
la enfermedad en estadio II, incluso si los ganglios axilares no están involucrados. (Ver"Clasificación
de estadificación de tumor, nodo, metástasis (TNM) para el cáncer de mama" .)

ULTRASONOGRAFÍA El ultrasonido se puede usar para diferenciar entre masas

mamarias sólidas y quísticas que son palpables o detectadas mamográficamente. Además, la

evaluación ecográfica de la axila se puede utilizar para detectar ganglios linfáticos sospechosos de
metástasis axilares. La ecografía proporciona orientación para los procedimientos de intervención de
áreas sospechosas en el seno o la axila.

Ecografía del seno : el examen de ultrasonido (US) del seno es un complemento diagnóstico
importante para la mamografía. En pacientes con sospecha de cáncer de seno, la ecografía de seno
es más útil en las siguientes circunstancias:
●Para caracterizar aún más una masa detectada mamográficamente o un área de
distorsión arquitectónica. Breast US puede ayudar a caracterizar las masas sólidas como
benignas o malignas. En un informe, la sensibilidad de los EE. UU. Por malignidad fue del
98,4 por ciento y el valor predictivo negativo del 99,5 por ciento [ 40 ]. Resultados similares
 han sido reportados en otros estudios [ 17,41,42 ]. Hallazgos similares se han observado
en estudios posteriores [ 17 ]. Sin embargo, la US depende en gran medida del operador, y
se ha informado de una variabilidad significativa en la capacidad de los radiólogos para
caracterizar las lesiones mamarias sólidas por US [ 43-45 ]. Una apariencia sólida benigna
en EE. UU. No deberíausarse para evitar la biopsia de una masa mamográfica o
clínicamente sospechosa. (Consulte "Imágenes del seno para la detección del cáncer:
mamografía y ecografía", sección sobre "Función de la ecografía" ).
●Identificar una masa quística. Los quistes simples no necesitan más intervención porque
el riesgo de cáncer es muy bajo; Una serie no encontró tumores malignos en 223 quistes
[ 46 ]. Los quistes indeterminados se pueden aspirar bajo la guía de los EE. UU. La
presencia de una masa intraquística debe provocar una aspiración con aguja fina (FNA) o
una biopsia central de la masa. El líquido de la aspiración de quistes simples o de las
aspiraciones de quistes terapéuticos no debe enviarse a citología a menos que sea
francamente sangriento debido al rendimiento diagnóstico muy bajo, el resultado benigno
esperado y el costo asociado. (Ver "Quistes de seno: manifestaciones clínicas, diagnóstico
y manejo" .)
●Para caracterizar aún más una lesión cuando una masa detectada en el examen clínico
de los senos no se puede ver claramente en la mamografía (a menudo en mujeres con
senos densos).
●Para determinar si una lesión mamográfica sospechosa puede visualizarse y, por lo tanto,
tomarse una muestra mediante biopsia guiada por EE. UU. (Ver "Biopsia de seno" ).
●Para medir y recortar una lesión antes de la quimioterapia neoadyuvante. Para los
pacientes que presentan tumores grandes o localmente avanzados para los cuales se
considera quimioterapia neoadyuvante (inducción), la localización anatómica cuidadosa es
crítica para asegurar que el cirujano pueda localizar el área del tumor después de la terapia
neoadyuvante. Típicamente, la lesión se mide tanto clínica como ecográficamente y se
informa en términos de tamaño, la ubicación "en punto" en la superficie del seno y la
distancia de la lesión desde el pezón. El uso de clips radiopacos colocados en el momento
de la biopsia para localizar el tumor primario en caso de que haya una respuesta clínica y
radiográfica completa a la terapia de inducción se analiza a continuación. (Ver "Biopsia de
seno", sección sobre 'Colocación de clip' ).

Con frecuencia, se agrega US de seno a la evaluación diagnóstica inicial para mujeres con sospecha
de cáncer de seno si hay una masa palpable o se observa una densidad en la mamografía. El
beneficio de este enfoque se sugirió en una serie de 2020 pacientes (470 con una masa palpable)
que se sometieron a un examen clínico, mamografía y ecografía mamaria [ 41].] La adición
sistemática de US mamaria detectó ocho neoplasias malignas adicionales y degradó correctamente
332 casos de sospecha de malignidad a ninguna sospecha de malignidad (predominantemente
quistes o fibroadenoma). Por lo tanto, el principal beneficio de los EE. UU. De mama fue la
especificidad mejorada cuando se usa de manera específica. La sensibilidad, la especificidad y los
valores predictivos positivos y negativos para el examen clínico más la mamografía más los EE. UU.
Fueron 96.9, 94.8, 39.2 y 99.9 por ciento, mientras que los valores correspondientes para el examen
clínico más la mamografía fueron 91.5, 87, 19.7 y 99.7 por ciento, respectivamente .

Ecografía axilar : para las mujeres con ganglios linfáticos clínicamente sospechosos, la ecografía
axilar preoperatoria con aspiración con aguja fina o biopsia central de áreas sospechosas
proporciona un medio para identificar pacientes que tienen ganglios positivos. Esta información se
puede usar para guiar futuras cirugías adicionales, radiación o terapia
sistémica. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de mama recién
diagnosticado", sección sobre "Ganglios linfáticos" y "Descripción general de la biopsia de ganglio
linfático centinela en cáncer de mama", sección sobre "Indicaciones" ).
 MRI DE MAMA Casi todos los carcinomas de mama invasivos mejoran con imágenes de

resonancia magnética (MRI) con contraste de gadolinio [ 47-61 ]. La sensibilidad de la resonancia

magnética mamaria para los carcinomas de mama es entre 88 y 100 por ciento [ 55,62-64 ]. Sin
embargo, una desventaja importante es la especificidad limitada de la resonancia magnética debido
a la mejora de las lesiones mamarias benignas [ 47,49,51-55,65-72 ]. En un metaanálisis de 44
estudios que evaluaron la RM de diagnóstico de mama en pacientes con lesiones mamarias, la
especificidad combinada fue del 72 por ciento [ 73] La especificidad se puede mejorar, hasta cierto
punto, mediante alteraciones en la técnica. La técnica de resonancia magnética mamaria se analiza
en otra parte. Sin embargo, incluso utilizando una técnica óptima, la especificidad sigue siendo
insuficiente para obviar la necesidad de confirmar la biopsia de una anomalía en la resonancia
magnética. Al igual que con la mamografía, existe una variación internacional en las tasas de
especificidad, lo que demuestra oportunidades para adoptar estrategias que limitan la biopsia para
los hallazgos con un rendimiento diagnóstico extremadamente bajo. La opción para el seguimiento
de seis meses es una alternativa de valor de atención médica a la biopsia que se puede considerar,
especialmente cuando la preocupación es la presencia de carcinoma ductal in situ (DCIS) donde no
hay necesidad emergente de hacer un diagnóstico. (Ver "Resonancia magnética del seno y
tecnologías emergentes" ).

Evaluación de la enfermedad ipsolateral con IRM de mama : la IRM es más sensible que la
mamografía, el ultrasonido o el examen físico e identifica una enfermedad ipsolateral adicional en
aproximadamente el 16 por ciento de las mujeres con un cáncer de mama conocido
[ 18,43,52,56,62,74-78 ]

Debido a que la resonancia magnética es tan sensible, se supuso que la resonancia magnética
preoperatoria estimaría la extensión de la enfermedad con mayor precisión que las imágenes
convencionales, mejorando así la planificación quirúrgica (por ejemplo, provocando un cambio en la
mastectomía cuando la terapia de conservación del seno se había considerado previamente [ 79 ]) y
permitiendo a los cirujanos obtener mejores márgenes limpios en la cirugía conservadora de seno.

Sin embargo, los datos disponibles han demostrado que la RM preoperatoria de mama de rutina no
ha mejorado los resultados generales de supervivencia, mejoró la tasa de logro de la cirugía de
conservación de la mama o disminuyó las tasas de recurrencia locorregional [ 80-93 ]:

●Se sabe por estudios de patología postmastectomía que sitios adicionales de tumor están
frecuentemente presentes en el seno ipsilateral [ 80 ]. De hecho, el propósito completo de
la radioterapia (RT) en mujeres sometidas a cirugía conservadora de seno es erradicar
sitios de enfermedad clínicamente oculta en el seno ipsilateral. Múltiples ensayos
aleatorios prospectivos de cirugía conservadora de seno con y sin RT han demostrado que
el alto riesgo de recurrencia en el seno (40 por ciento) sin RT se reduce a <10 por ciento
con RT [ 81-86 ].
Dado el riesgo ya bajo de recurrencia locorregional en el contexto de la cirugía
conservadora de seno con radiación de seno completo (<10 por ciento), se requeriría un
gran ensayo con un gran número de pacientes para probar cualquier beneficio adicional
relacionado con el uso rutinario de la RM preoperatoria de seno . Un ensayo controlado
aleatorio en curso (Efecto de la RM preoperatoria de mama en los resultados quirúrgicos,
los costos y la calidad de vida en mujeres con cáncer de mama) [ 94] se dirige a mujeres
con alto riesgo de recurrencia. Este ensayo comparará las tasas de recurrencia local en
mujeres con cáncer de seno triple negativo o cáncer de seno enriquecido con HER-2 en la
mamografía (brazo de control) con mamografía más resonancia magnética de seno (brazo
de MRI).
 ● Laevidencia de que el uso rutinario de la RM de seno produce menos márgenes positivos
en el momento de la mastectomía parcial o una tasa más baja de reoperación para lograr
márgenes claros es mixta [ 79,87 ]. Un ensayo aleatorizado del Reino Unido (Reino Unido)
(COMICE) que evaluó el papel de la resonancia magnética de mama en 1623 mujeres con
cáncer de mama recién diagnosticado no mostró diferencias en la tasa de reoperación con
o sin el uso de resonancia magnética preoperatoria (18,7 y 19,3 por ciento,
respectivamente) [ 87 88 ]. La falta de una diferencia en las tasas de reoperación podría
reflejar la baja tasa de re-escisión informada del Reino Unido del 10 por ciento en contraste
con las instituciones de los Estados Unidos donde las tasas están más cerca del 25 por
ciento, presumiblemente debido a los intentos de eliminar el menor volumen de tejido
posible para el seno conservación [ 89] Además, muchas mujeres tenían mastectomías
(27,6 por ciento en el grupo aleatorizado para resonancia magnética) sin verificación
patológica de la enfermedad, ya que no todos los centros en este ensayo realizaron biopsia
o localización por resonancia magnética. Otros estudios encontraron tasas más bajas de
re-escisión en pacientes que se sometieron a resonancia magnética de seno en
comparación con aquellas que no [ 95-97 ]. En un estudio, los investigadores observaron
que las pacientes con senos extremadamente densos o cánceres mamográficamente
ocultos tenían más probabilidades de ser derivadas para resonancia magnética de mama
[ 96 ], lo que sugiere que la selección adecuada de pacientes puede mejorar los resultados.
● Laresonancia magnética puede retrasar el tratamiento al requerir biopsias adicionales
[ 43,79 ]. En un estudio, la resonancia magnética se asoció con un retraso significativo de
22 días en el tratamiento definitivo [ 79 ]. Si la resonancia magnética mamaria se usa en el
entorno preoperatorio, se necesita una biopsia rápida y un seguimiento para evitar tales
demoras en la atención de la paciente.
●En un estudio de más de 2000 pacientes con cáncer de seno recientemente
diagnosticado que se sometieron a resonancia magnética y biopsia de seno, el cáncer de
seno multicéntrico detectado por IRM fue invasivo el 76 por ciento de las veces y fue más
grande que el cáncer índice conocido el 23 por ciento de las veces [ 98 ]. Por lo tanto, la
enfermedad multicéntrica encontrada en la RM de mama puede ser tan clínicamente
relevante como la enfermedad encontrada en la mamografía.

Evaluación de la enfermedad contralateral con resonancia magnética de seno : la resonancia

magnética del seno contralateral identifica un hallazgo sospechoso y clínicamente oculto en 9 a 12
por ciento de las mujeres con cáncer de seno unilateral, pero no puede distinguir entre lesiones
benignas y malignas. En general, se detectará una neoplasia maligna sincrónica clínica y
mamográfica en el 3 al 5 por ciento de los casos, aproximadamente la mitad de los cuales son
cáncer invasivo y el resto de cáncer intraductal [ 42,57,99-108 ], y da como resultado
aproximadamente un 12 porcentaje de probabilidad de biopsia [ 42,57,99-106,109 ].

Como ejemplo, en un metaanálisis de 22 estudios (3253 mujeres) de mujeres con cáncer de mama
recién diagnosticado, la estimación conjunta para detectar una anormalidad sospechosa que estaba
oculta en las imágenes convencionales fue del 9,3 por ciento [ 100 ]. La tasa de detección de cáncer
incremental con MRI fue solo del 4 por ciento porque más de la mitad de las anormalidades
sospechosas detectadas por MRI solo resultaron ser benignas. La estimación resumida del valor
predictivo positivo fue del 48 por ciento. Curiosamente, 10 mujeres se sometieron a una mastectomía
contralateral basada en hallazgos de resonancia magnética sin una biopsia preoperatoria. De estos,
solo tres tenían malignidad y los siete restantes eran benignos. De las 42 mujeres que se sometieron
a una mastectomía profiláctica a pesar de una resonancia magnética negativa, cinco (12 por ciento)
tumores malignos inesperados se identificaron en la patología final.

No se ha abordado la importancia clínica, especialmente el beneficio de supervivencia, de detectar

estos cánceres. Como es el caso con la resonancia magnética de la mama afectada, el hallazgo de
una neoplasia maligna contralateral en la resonancia magnética de la mama puede conducir a un
sobretratamiento. Muchos de estos cánceres subclínicos se tratan efectivamente con la terapia
sistémica utilizada para el tratamiento del cáncer inicial. Como ejemplo, en el análisis general del
Grupo de Colaboradores Tempranos de Prueba de Cáncer de Mama (EBCTCG), la incidencia de
cáncer de mama contralateral se redujo en un 50 por ciento en pacientes que recibieron cinco años
de tamoxifeno adyuvante y en un 20 por ciento en pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante
[ 110] Sin embargo, en el metanálisis previamente descrito de 22 estudios, el 65 por ciento de los
cánceres contralaterales observados solo en la RM de mama fueron invasivos con un diámetro
medio de aproximadamente 1 cm [ 100 ].

Finalmente, la detección de estos cánceres contralaterales debe compararse con el tiempo adicional
y los costos adicionales asociados con la MRI y la biopsia guiada por MRI. De las lesiones
detectadas por IRM recomendadas para biopsia, solo aproximadamente uno de cada cinco
demuestra ser maligno [ 111 ]. Los datos disponibles no muestran que las tasas de detección o la
utilidad clínica difieran en cualquier subconjunto de patrón de seno (incluidos los senos densos) o
tipo histológico (DCIS, carcinoma ductal o lobular) [ 22,39,41,43,112 ]. (Ver "Carcinoma ductal de
seno in situ: Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Imágenes por
resonancia magnética' ).

Por todas estas razones, el papel de la resonancia magnética para evaluar la mama contralateral es
controvertido y no puede recomendarse de forma rutinaria para la mayoría de las mujeres con un
cáncer de mama recién diagnosticado.

Existen algunos escenarios clínicos en los que se puede considerar la RM de mama antes de la
terapia para evaluar la enfermedad contralateral.

Mujeres de alto riesgo : la resonancia magnética de los senos para detectar el seno contralateral
es razonable para las mujeres con cáncer de seno recién diagnosticado que se consideran con un
riesgo muy alto de cáncer de seno contralateral según los siguientes criterios:

●La paciente es portadora conocida de una mutación genética del cáncer de seno
en BRCA1 o BRCA2 (síndrome hereditario de cáncer de seno y de
ovario). (Consulte "Asesoramiento genético y pruebas para las personas en riesgo de
cáncer de mama y ovario hereditario" ).
●El paciente es un pariente de primer grado de un portador de
mutación BRCA1 o BRCA2 conocido .
●La paciente tiene un riesgo estimado de cáncer de seno de por vida de 20 por ciento o
más, según se estima utilizando el modelo BRCA-PRO, utilizado para identificar a las
mujeres para las pruebas genéticas de cáncer de seno [ 113 ]. La disponibilidad de
pruebas genéticas de bajo costo ha cambiado el umbral para ordenar una prueba
genética. En el entorno donde se conoce el estado de la mutación, uno de los modelos de
riesgo conocidos debe reservar el examen de resonancia magnética para mujeres que
tienen una mutación o un riesgo similar (> 6 por ciento de riesgo a cinco años) [ 114 ]. Esta
es la estrategia adoptada por un ensayo aleatorio de riesgo individualizado versus
detección anual. Los datos que demuestran una disminución de la escala con la
resonancia magnética y la mamografía anuales pertenecen al grupo de mujeres con> 40
por ciento de riesgo de por vida [ 115 ]. (Ver"Detección de cáncer de mama: estrategias y
recomendaciones", sección sobre "Uso clínico de modelos de predicción de riesgos" .
●El paciente fue tratado previamente con radiación en la pared torácica (p. Ej., Para el
linfoma de Hodgkin). (Ver "Segundos tumores malignos después del tratamiento del
linfoma de Hodgkin clásico", sección sobre "Cáncer de mama" .)
●El paciente tiene antecedentes personales o un pariente de primer grado con síndrome de
Li-Fraumeni o uno de los síndromes tumorales de hamartoma PTEN, como el síndrome de
 Cowden. (Consulte "Descripción general de los síndromes hereditarios de cáncer de mama
y de ovario asociados con genes distintos de BRCA" y "Síndrome de Li-
Fraumeni" y "Síndromes tumorales de hamartoma PTEN, incluido el síndrome de
Cowden" ).

Problemas relacionados con la reconstrucción mamaria : algunos cirujanos prefieren una

resonancia magnética preoperatoria para evaluar el seno opuesto en una mujer que se somete a
procedimientos reconstructivos significativos, como una mastectomía parcial con reducción mamaria
contralateral o una mastectomía con reconstrucción con colgajo:

●Un colgajo abdominal solo se puede levantar una vez, y la técnica reconstructiva utilizada
puede diferir si se planea la reconstrucción bilateral en lugar de la reconstrucción unilateral.
●Cuando se planifica una reducción contralateral como parte del proceso reconstructivo, la
resonancia magnética del seno contralateral puede evitar una enfermedad inesperada,
particularmente si hay una condición que hará que el examen mamográfico sea menos
sensible, como los senos densos.

Efecto de la histología tumoral en la RM : la histología tumoral no parece ser un predictor de la

utilidad de la RM de mama. Aunque algunos estudios han informado que la resonancia magnética
determina con precisión la extensión de la enfermedad para los cánceres lobulares invasivos, que a
menudo se asocian solo con cambios mamográficos sutiles, este no es el caso uniforme
[ 22,39,41,43,112 ].

Aunque los primeros estudios informaron dificultades para detectar carcinomas ductales in situ
(DCIS) en la resonancia magnética, los estudios posteriores sugieren que la resonancia magnética
puede determinar con precisión la extensión del DCIS de alto grado, con sensibilidades del 89 al 94
por ciento [ 43,57,116 ]. Se ha demostrado que la detección por IRM de DCIS mejora con la
experiencia [ 117 ].

Efecto de la resonancia magnética en las tasas de mastectomía : varios estudios han informado
que la resonancia magnética produce cambios en el tratamiento quirúrgico y puede ser un factor en
el aumento del uso de la mastectomía y la mastectomía bilateral en mujeres con cánceres de seno
recién diagnosticados [ 43,57-59,76,108,118,119 ] Como ejemplo, en una población de 3606 mujeres
con cáncer de seno recién diagnosticado, las mujeres que se sometieron a resonancia magnética
tenían el doble de probabilidades de realizarse una mastectomía profiláctica contralateral [ 101 ].

Efecto de la resonancia magnética en las tasas de recurrencia y supervivencia : una pregunta

no resuelta es si el uso rutinario de la resonancia magnética para detectar enfermedades
multifocales o multicéntricas produce menos recurrencias locales y una mejor supervivencia a largo
plazo [ 44,45 ]. En una revisión retrospectiva de 756 pacientes tratadas por cáncer de mama recién
diagnosticado, 215 pacientes se sometieron a resonancia magnética de mama como parte de su
evaluación inicial y 541 no [ 120 ]. Las tasas de ocho años de cualquier falla local o primera falla solo
local fueron del 3 y 4 por ciento con y sin IRM, respectivamente, y las tasas fueron similares en las
mujeres que tenían cánceres invasivos o intraductales. Además, tampoco hubo diferencias en las
tasas de supervivencia global o específica de la causa a ocho años.

Pautas para el uso de la RM preoperatoria de mama : El uso de IRM de seno en la evaluación

preoperatoria de un cáncer de seno recientemente diagnosticado ha aumentado significativamente
en los últimos 10 años, en gran parte debido a la alta sensibilidad para detectar cáncer de seno
oculto en los senos afectados y contralaterales. Los defensores de la resonancia magnética citan
como posibles beneficios una mejora en la selección de pacientes para cirugía conservadora de
seno, una disminución en el número de procedimientos quirúrgicos necesarios para obtener
márgenes claros y la detección sincrónica de cánceres contralaterales. Sin embargo, no hay datos
de ensayos aleatorios prospectivos que demuestren mejores resultados de la adición de resonancia
magnética de mama a la evaluación diagnóstica del cáncer de mama recién diagnosticado. Además,
el uso de resonancia magnética mamaria aumenta la cirugía innecesaria, puede retrasar el
tratamiento definitivo y puede conducir a un tratamiento excesivo.

La RM preoperatoria de rutina no está indicada para la mayoría de las pacientes con cáncer de
mama en estadio temprano. De acuerdo con las pautas basadas en el consenso de la Red Nacional
Integral del Cáncer (NCCN) y los datos disponibles, nosotros y otros consideramos el papel de la RM
de mama en la evaluación de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado de la siguiente
manera [ 27,90,107,111,121-123 ]:

●La evaluación de una mujer con un cáncer de mama recién diagnosticado en el que la
extensión clínica de la enfermedad es mayor que la apreciada por la mamografía
(particularmente en el contexto de senos densos, que disminuyen la sensibilidad de la
mamografía). (Ver 'Evaluación de la extensión de la enfermedad' más arriba).
●Para los cánceres invasivos que son contiguos a la pared torácica y no se incluyen por
completo en las proyecciones mamográficas, puede ser necesario realizar una resonancia
magnética para evaluar la extensión del tumor posterior y la fascia pectoral o la afectación
muscular si eso determina un cambio en el abordaje quirúrgico o el uso de terapia
neoadyuvante [ 33 ] (Ver 'Evaluación de la extensión de la enfermedad' más arriba).
●Para pacientes con metástasis ganglionares axilares y un tumor primario clínicamente
oculto, la resonancia magnética del seno puede facilitar la identificación del cáncer oculto
de seno y ayudar a seleccionar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de
la cirugía. (Consulte "Metástasis de ganglios axilares con cáncer de mama primario oculto",
sección sobre 'RM de mama' ).
●Para las mujeres con enfermedad de Paget del seno que tienen un examen físico y una
mamografía negativos, la resonancia magnética del seno puede definir la extensión de la
enfermedad y ayudar en la planificación del tratamiento [ 124,125 ]. (Ver "Enfermedad de
Paget de la mama", sección "Imágenes por resonancia magnética" ).
●En mujeres con cáncer de seno localmente avanzado que están siendo consideradas
para una terapia sistémica inicial (neoadyuvante), la resonancia magnética de seno puede
usarse para definir el alcance de la enfermedad y el potencial para la terapia de
conservación del seno. Sin embargo, después de la terapia neoadyuvante, la resonancia
magnética del seno puede sobreestimar el cáncer invasivo residual y no es precisa para
predecir la respuesta patológica. Los métodos para controlar la respuesta a la terapia
sistémica neoadyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado se analizan en detalle
en otra parte. (Ver "Principios generales de la terapia neoadyuvante para el cáncer de
mama", sección sobre "Evaluación en el tratamiento" y "Principios generales de la terapia
neoadyuvante para el cáncer de mama", sección sobre "Evaluación clínica e indicaciones
para imágenes" .)
●Para mujeres con un riesgo muy alto de enfermedad contralateral (por ejemplo, debido a
una condición predisponente hereditaria o irradiación previa de la pared
torácica). (Ver 'Mujeres de alto riesgo' más arriba).
●Para las mujeres que planean una cirugía reconstructiva extensa, la resonancia
magnética del seno puede usarse para identificar cánceres contralaterales
ocultos. (Ver 'Problemas relacionados con la reconstrucción mamaria' más arriba).
●Se debe informar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de la RM preoperatoria de
seno. Los límites de la precisión de la RM deben discutirse con los pacientes para que
comprendan la necesidad de una biopsia de las lesiones detectadas por RM antes de la
cirugía definitiva. Los radiólogos expertos en imágenes mamarias deben realizar una
resonancia magnética del seno con una bobina de seno dedicada en instituciones que
 tengan la capacidad de realizar una biopsia con aguja guiada por IRM y / o una localización
por cable de los resultados.
●Las decisiones quirúrgicas no deben basarse solo en los hallazgos de la resonancia
magnética. Los hallazgos de la resonancia magnética por sí solos no deben usarse para
cambiar la planificación quirúrgica y la conversión de la conservación del seno a la
mastectomía. Todos los hallazgos sospechosos en la RM requieren confirmación
patológica.

ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO Existe una variabilidad significativa en la

evaluación diagnóstica de mujeres con sospecha de cáncer de seno. Los patrones de derivación
varían drásticamente, al igual que las tasas de recuperación de mamografías de detección. El
estudio y la evaluación pueden diferir, según el médico que se vea primero. Los algoritmos de
diagnóstico son útiles como pautas generales, pero deben adaptarse para incluir las preferencias del
paciente.

Anormalidades mamográficas : la figura ( algoritmo 1 ) describe un enfoque algorítmico para la

evaluación de una anomalía mamográfica, que integra las categorías de evaluación del Sistema de
información y datos de imágenes mamarias (BI-RADS) ( tabla 1 ).

Mujeres con masas palpables : los algoritmos para la evaluación clínica y de imágenes de las
masas palpables se estratifican según la edad de la mujer. Incluso en el contexto de masas
palpables, la guía de imagen puede mejorar la precisión del diagnóstico. Se debe realizar una
biopsia de una masa clínicamente sospechosa independientemente de los hallazgos de imágenes,
ya que del 10 al 15 por ciento de tales lesiones pueden ser mamográficamente ocultas [ 12 ].

Mujeres más jóvenes : el enfoque de diagnóstico para la evaluación de masas palpables en

mujeres más jóvenes difiere entre los expertos.

El enfoque que defiende la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) es una ecografía mamaria
inicial (EE. UU.) ( Algoritmo 2 y algoritmo 3 ) [ 27 ]. Si el examen es indeterminado o sospechoso, a
menudo se realiza una mamografía, aunque su utilidad en mujeres jóvenes con masas mamarias o
nodularidad es limitada [ 126 ], y una biopsia probablemente esté justificada incluso si la mamografía
es negativa. Si los EE. UU. No pueden visualizar la masa, se puede considerar la mamografía o,
como alternativa, una biopsia de tejido o un período de observación, según el nivel de sospecha
clínica. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de una masa mamaria palpable"y "Biopsia de
mama" .)

Alternativamente, la aspiración puede seleccionarse como un enfoque inicial para una masa
mamaria en una mujer más joven ( algoritmo 2 ) [ 27 ]. Si no se aspira líquido y la revisión citológica
de los bloques celulares de los lavados con aguja no es diagnóstica, se realiza una ecografía. Si la
capacidad para realizar o interpretar la aspiración con aguja fina (FNA) es limitada en una institución,
este enfoque no es óptimo. (Ver "Biopsia de seno" ).

Si la evaluación inicial muestra cáncer, las imágenes mamarias bilaterales deben realizarse con
prontitud y antes de cualquier cirugía definitiva para excluir una enfermedad no sospechada o más
extensa.

Mujeres mayores : si se aprecia una masa palpable, se debe realizar una mamografía de
diagnóstico bilateral antes de la biopsia, incluso si la masa es clínicamente sospechosa de cáncer
( algoritmo 3 y algoritmo 4 ) [ 27 ]. La biopsia con aguja gruesa o FNA puede alterar tanto la
apariencia mamográfica como la estadounidense. El objetivo de las imágenes en este entorno no es
establecer un diagnóstico de cáncer, sino identificar otras áreas sospechosas o calcificaciones en
cualquiera de los senos que puedan afectar el tratamiento. Esta evaluación debe realizarse antes de
la biopsia percutánea, de modo que se pueda realizar una biopsia de lesiones sospechosas
adicionales al mismo tiempo. Si la lesión es grande y la conservación del seno no es una opción,
esto es menos importante. (Ver "Biopsia de seno".)

BIOPSIA En la paciente con una anormalidad mamográfica sospechosa o una masa

palpable del seno, la técnica diagnóstica obligatoria es la biopsia. La biopsia quirúrgica no debe
utilizarse como herramienta de diagnóstico a menos que la biopsia percutánea guiada por palpación
o guiada por imagen no sea factible [ 127,128 ]. Un diagnóstico histológico preoperatorio de
carcinoma invasivo puede permitirle al cirujano planificar una sola operación para tratar el cáncer,
incluida la biopsia de ganglio linfático centinela o la disección axilar completa, según las
circunstancias clínicas. La escisión de áreas más extensas de carcinoma ductal in situ (DCIS)
también se puede planificar de manera óptima si el diagnóstico se ha establecido mediante biopsia
percutánea con aguja gruesa. (Ver "Biopsia de seno" ).

Es importante tener en cuenta que una biopsia con aguja puede causar hematoma e inflamación en
el sitio de la masa y agrandamiento de los ganglios axilares, lo que puede dificultar la evaluación
clínica y la planificación quirúrgica. Los cambios en el examen físico de la biopsia con aguja a
menudo se resuelven en el momento de la cirugía. Si la lesión palpable es pequeña o sutil, es útil
organizar la localización con alambre del clip colocado en el momento de la biopsia para facilitar la
cirugía conservadora del seno. (Ver "Terapia de conservación del seno" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La mayoría de los cánceres de seno se diagnostican como resultado de una mamografía
anormal, pero la mayoría de los hallazgos mamográficos representan tejido
benigno. (Ver 'Introducción' más arriba).
●Se debe realizar una biopsia de una masa clínicamente sospechosa, independientemente
de los hallazgos de las imágenes, ya que del 10 al 15 por ciento de tales lesiones pueden
ser mamográficamente ocultas. (Ver 'Introducción' más arriba).
● Lasmujeres que tienen una mamografía de detección anormal necesitan una evaluación
diagnóstica adicional con vistas mamográficas adicionales y / o una ecografía dirigida para
determinar la necesidad de una muestra de tejido o una biopsia. (Ver 'Introducción'
más arriba).
●Las categorías de evaluación de diagnóstico final de BI-RADS (Sistema de información y
reporte de imágenes mamarias) del American College of Radiology (ACR) indican la
probabilidad relativa de un diagnóstico normal, benigno o maligno y estandarizan tanto el
informe de hallazgos mamográficos como las recomendaciones para más
administración. (Ver 'Categorías de evaluación BI-RADS' más arriba).
●Si bien se recomienda la intervención para todas las lesiones de categoría 4 de BI-RADS,
la probabilidad de malignidad puede estratificarse como baja, moderada o alta en las
subclasificaciones de BI-RADS 4 como 4a, b o c. El uso de estas subclasificaciones
proporciona una estimación útil del riesgo de que una lesión sospechosa resulte maligna.
●El examen de ultrasonido (US) del seno es un complemento diagnóstico importante para
la mamografía y se utiliza para diferenciar entre masas sólidas y quísticas y para
 proporcionar orientación para los procedimientos de intervención. (Ver 'Ecografía mamaria'
más arriba).
●La resonancia magnética mamaria (IRM) es muy sensible y puede identificar focos de
cáncer que no son evidentes en el examen físico, la mamografía o la ecografía. Aunque los
defensores de la resonancia magnética citan como beneficios potenciales una mejor
selección de pacientes para cirugía conservadora de seno, una disminución en el número
de procedimientos quirúrgicos necesarios para obtener márgenes claros y la detección
sincrónica de cánceres contralaterales, no hay datos de ensayos aleatorios prospectivos
que demuestren mejores resultados de la adición de resonancia magnética mamaria a la
evaluación diagnóstica del cáncer de mama recién diagnosticado. El uso de la RM de
mama conlleva el riesgo de biopsias positivas falsas y puede retrasar el tratamiento
definitivo y provocar un sobretratamiento. Como resultado, la resonancia magnética
mamaria no se recomienda como un componente de rutina de la evaluación diagnóstica
del cáncer de mama para la mayoría de las mujeres. (Ver'MRI de mama' arriba.)
●Nosotros y otros consideramos el papel de la resonancia magnética de seno en la
evaluación de mujeres con cáncer de seno recién diagnosticado en las siguientes
circunstancias (ver 'Pautas para el uso de la RM preoperatoria de seno' más arriba):
•Para pacientes con metástasis ganglionares axilares y un tumor primario clínicamente
oculto.
•Cuando la extensión clínica de la enfermedad es mayor que la apreciada por la
mamografía (particularmente en el contexto de senos densos, que disminuyen la
sensibilidad de la mamografía).
•Evaluar la extensión tumoral posterior y la fascia pectoral o la afectación muscular si
eso determinará un cambio en el abordaje quirúrgico o el uso de terapia
neoadyuvante.
•Para mujeres con enfermedad de Paget del seno que tienen un examen físico
negativo y una mamografía.
•En mujeres con cáncer de seno en etapa II / III que están siendo consideradas para
terapia sistémica inicial (neoadyuvante).
•Para mujeres con un riesgo muy alto de enfermedad contralateral (por ejemplo,
debido a una condición predisponente hereditaria o irradiación previa de la pared
torácica) o aquellas que se someten a una mastectomía contralateral profiláctica.
•Para las mujeres que planean una cirugía reconstructiva extensa (p. Ej., Colgajo
miocutáneo del recto del abdomen), se puede usar la RM de seno para identificar
cánceres contralaterales ocultos.
● Laslesiones sospechosas observadas en la resonancia magnética deben biopsiarse para
confirmar el diagnóstico antes de planificar una cirugía definitiva. (Ver 'RM de mama'
más arriba).
●Los algoritmos de diagnóstico pueden proporcionar pautas útiles para el estudio de un
hallazgo sospechoso en imágenes mamarias o examen de mamas. (Ver 'Algoritmos de
diagnóstico' más arriba).
●En la paciente con una anormalidad mamográfica sospechosa o una masa palpable del
seno, la técnica de diagnóstico obligatoria es la biopsia. La biopsia quirúrgica no debe
utilizarse como herramienta de diagnóstico a menos que la biopsia percutánea guiada por
palpación o guiada por imagen no sea factible. (Ver 'Biopsia' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 808 Versión 37.0
GRÁFICOS
Vista mamográfica oblicua lateral medial
 Estas imágenes ilustran los beneficios de la compresión y el aumento puntuales. En el panel izquierdo (A), una imagen

mamográfica oblicua lateral medial (MLO), hay una masa en el borde posterior de la película (flechas), que se

caracteriza de manera incompleta. Los bordes de la lesión se pueden caracterizar mejor con compresión y aumento de

manchas regionales. La vista MLO de aumento puntual (B) muestra que la lesión tiene bordes irregulares y

espiculación. Además, se observan microcalcificaciones asociadas. La lesión ahora puede caracterizarse como

sospechosa, BI-RADS 4c, que requiere biopsia. La patología reveló carcinoma infiltrante de células del conducto con

características papilares.

BI-RADS: informes de imágenes mamarias y sistema de datos.

Graphic 74424 Versión 4.0

Categorías de evaluación de BI-RADS

Evaluación administración

adicional de imágenes y / o mamografías previas para comparar Recuerde las imágenes adicionales y / o la comparación con exámenes anteriores N/A

Examen de mamografía de rutina Esencialment

Examen de mamografía de rutina Esencialment

Seguimiento a corto plazo (6 meses) o mamografía de vigilancia continua > 0 pero ≤2 p

Diagnóstico de tejido * > 2 pero <95

ad > 2 a ≤1

lignidad > 10 a ≤

ad > 50 a <

d Diagnóstico de tejido * ≥95 por cient

biopsia Escisión quirúrgica cuando sea clínicamente apropiada. N/A

BI-RADS: Sistema de informes y datos de imágenes mamarias.

* Las guías de práctica recomiendan biopsia para todas las lesiones BI-RADS 4 y 5. Si hay factores clínicos (p. Ej., Edad,
comorbilidades, etc.) para los cuales el paciente, en consulta con su médico, elige diferir la biopsia, el razonamiento debe

documentarse en la historia clínica.

Reimpreso con permiso del Colegio Americano de Radiología (ACR). Ninguna otra representación de este material está

autorizada sin el permiso expreso y por escrito de la ACR. Consulte el sitio web de ACR en www.acr.org/Quality-

Safety/Resources/BIRADS para obtener la versión más actualizada y completa del BI-RADS® Atlas.
Graphic 100197 Versión 8.0

Masa espiculada de mamografía

Vista de aumento puntual de una mamografía que muestra dos pequeñas masas espiculadas interconectadas

adyacentes (flechas rojas). La patología reveló carcinoma tubular. El carcinoma tubular aparece característicamente

espiculado en la mamografía y a menudo se asocia con lesiones satélite.

Cortesía de Lisa E Esserman, MD.

Graphic 57593 Versión 2.0

Mamografía agrupada calcificaciones A

Vista de compresión puntual de una mamografía que muestra una masa espiculada de alta densidad (flecha) con

clacificaciones lineales heterogéneas en una distribución ductal (puntas de flecha). Estas calcificaciones de "fundición"

son características del carcinoma ductal in situ de alto grado (DCIS). La patología reveló carcinoma infiltrante de

células del conducto con DCIS, tipo comedón.

Cortesía de Lisa E Esserman, MD.

Graphic 75424 Versión 5.0

Mamografía agrupada calcificaciones B

Mamografía craneocaudal ampliada que muestra calcificaciones de ramificación lineal en una distribución segmentaria

(flecha roja). Las microcalcificaciones agrupadas como estas son altamente sugestivas de carcinoma, y la ramificación
lineal sugiere una lesión ductal. La biopsia confirmó un carcinoma ductal de alto grado in situ (DCIS).

Cortesía de Lisa E Esserman, MD.

Graphic 66876 Versión 3.0
Comedo carcinoma ductal in situ

La muestra microscópica ligera de carcinoma ductal comedo in situ muestra una gran área central de necrosis que

está calcificada focalmente. Los núcleos están poco diferenciados (alto grado).

Cortesía de Stuart Schnitt, MD.

Graphic 77048 Versión 2.0

Calcificaciones mamográficas

La mamografía oblicua muestra un clásico fibroadenoma benigno, parcialmente calcificado, con típicas calcificaciones

gruesas parecidas a palomitas de maíz. Estos hallazgos no son sospechosos y no requieren biopsia.

Cortesía de Lisa Esserman, MD.

Graphic 65088 Versión 2.0

Calcificaciones mamográficas redondas

Mamografía oblicua ampliada que muestra calcificaciones redondas, bien definidas y dispersas que pueden

caracterizarse como benignas. Estos hallazgos son benignos y se describirían como BIRADS-2.

BIRADS: Sistema de informes y datos de imágenes mamarias.

Cortesía de Lisa E Esserman, MD.

Graphic 52281 Versión 3.0

Algoritmo de manejo para pacientes con mamografías anormales

Este algoritmo ayuda a guiar el manejo de la paciente que se presenta con una mamografía anormal, ya sea que se

realice en su institución o fuera de ella. BI-RADS 4 es una categoría amplia que incluye pacientes con una probabilidad

de malignidad que varía del 2 al 95%. El tratamiento de las lesiones más sospechosas (> 50% de probabilidad) debe

incluir una evaluación quirúrgica antes de la biopsia percutánea. La designación a menudo implica una menor

sospecha de malignidad. Además, algunos pacientes y algunas lesiones no son candidatos apropiados para la biopsia

percutánea.

BI-RADS: sistema de datos e informes de imágenes mamarias; RM: resonancia magnética.

* Una situación en la que puede ser útil incorporar MRI por etapas.

Adaptado de: Esserman, L, et al. Current Oncology Reports 2000; 2: 572.

Graphic 65978 Versión 3.0

Algoritmo de diagnóstico para anomalías mamarias palpables en mujeres menores de

30 años.
CLIS: carcinoma lobular in situ.

* Si no hay experiencia en citología disponible, se prefiere la ecografía inicial.

¶ Si la citología indica cáncer, trátelo según corresponda. Si no es diagnóstico, es indeterminado o atípico, realice una

ecografía.

Adaptado de Esserman L, et al. Current Oncology Reports 2000; 2: 572.

Graphic 54674 Versión 3.0

Algoritmo de biopsia de seno para lesiones sólidas, indeterminadas o sospechosas

CLIS: carcinoma lobular in situ.

* No todas las lesiones mamarias de alto riesgo identificadas mediante biopsia con aguja gruesa requieren escisión. Consulte

los temas relacionados con UpToDate para obtener detalles sobre el tratamiento de las lesiones mamarias de alto riesgo

(escisión versus observación).

Adaptado de: Esserman LJ, Wolverton D, Hylton N. Integración de imágenes mamarias en el tratamiento del cáncer. Curr

Oncol Rep 2000; 2: 572.

Graphic 80301 Versión 6.0

Algoritmo de diagnóstico para anomalías mamarias palpables en mujeres de 30 años o

más
Cuando las lesiones son palpables, las biopsias clínicamente dirigidas son a menudo las más eficientes. La aspiración

con aguja fina (FNA) es la biopsia de elección, pero si no está disponible o no es confiable en una institución, la

biopsia central percutánea puede sustituirse fácilmente.

BI-RADS: sistema de datos e informes de imágenes mamarias; CLIS: carcinoma lobular in situ; RM: resonancia magnética.

* El asterisco indica una situación en la que puede ser útil incorporar una resonancia magnética por etapas en el tratamiento

de una paciente con cáncer de mama si esta técnica está disponible.

Adaptado de Esserman L, et al. Current Oncology Reports 2000; 2: 572.

Gráfico 74666 Versión 3.0