19/08/2019 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIA…

FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS
ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058­2003­MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHICULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041­2003­MTC/02

LLENAR TODO LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número 
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS  http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS­263174
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
CORPORACION PEREZ & CHANG E.I.R.L. 2201438CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

NEIRA SANTA CRUZ JACKS FRANCOY 20572198741

DOMICILIO TELEF.

JR. JUNIN TERCER PISO AMPLIACIÓN BE BELLAVISTA - SAN MARTIN - BELLAVISTA 945336568
II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

SAN MARTIN-BELLAVISTA-BELLAVISTA 19/08/2019

ORIGEN FECHA SALIDA
SAN MARTIN-BELLAVISTA-BELLAVISTA

HUANUCO-AMBO-SANRAFAEL  21/09/2019
DESTINO FECHA LLEGADA
HUANUCO-AMBO-SANRAFAEL
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta
SANMARTIN-PE-5N/HUANUCO-PE-5N-PE-18A

IV) DATOS DEL VEHICULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCION
MARCA MODELO PLACA LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)

TRACTO IVECO STRALIS NR 740 C7M896 7.16 2.50 4.00 3 10 8000

CAMA BAJA KVR TRAILER SC3-04 TFS980 13 .2 0 2 .6 0 1.1 0 3 12 10000

V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)

CARACTERÍSTICAS DEL VEHICULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCIA: LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) PESO(KG.)

EXCAVADORA 10.30 3.30 3.80 29000

Tipo de Transporte: Normal        
 
Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mercancía) 21.60 3.30 4.80 47000
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHICULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACION POR PLACA:

Placa Permiso Peso

     

IX) APROBACION (Uso exclusivo de la Gerencia de Operaciones)
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL ­ MTC
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058­2003­MTC,
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041­2003­
MTC/02. Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVIAS NACIONAL ­ MTC
ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN CADA ESTACION DE PESAJE
VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS PELIGROSAS,
SOLO EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:

19/08/2019 21/09/2019
RECEPCION DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.

http://190.116.43.46:8080/provias48a60tn/verFormDetalleSolicitudes48tn?idSol=267534 1/1