Sei sulla pagina 1di 14

DATA SASARAN BALITA

PROVINSI : Kalimantan Timur


KABUPATEN/KOTA : Paser
KECAMATAN : Muara Samu
DESA / KELURAHAN : Luan
PUSKESMAS : Muser
POSYANDU : Ceria

NIK (Nomor Induk Anak Tanggal Lahir


No No. Kartu Keluarga Nama Anak JK
Kependudukan) Ke- (YYYYMMDD)

1 2 3 4 5 6 7
1 6401101610170002. 640106100510002 1 RAIHAN SUFYAN 10-May-15 L
2 6401101404150002. 6401100212150001 1 RAKHA ABI PRAMANA 2-Dec-2015 L
3 Belum masuk kk 1 AZKA AZFAR RABANI 3-Mar-2018 L
4 6401013108160002. 6401105302170001 1 WIDYA FEBRIANI 13-Feb-2017 P
5 6401101208110004. 6401107108140001 1 SYIFA NIKMATUL K 31-Aug-2014 P
6 6401101801110004. 640110120515001 3 M. FAJRIANSYAH 12-May-2015 L
7 6401102406080256. 6401106604150002 2 ANZANI ADINDA S 26-Apr-2015 P
8 6401101806120004. 6401104805150001 2 MEYLANI AULIA PUTRI 8-May-2015 P
9 6401101603170001. 6401100306150001 4 M. ALFATH NUR 3-Jun-2015 L
10 blm msuk kk 1 DELON ROHMATULLOH 24-Aug-2015 L
11 6401102803130008. 6401102709150001 2 AQIL ALFAREZA 27-Sep-2015 L
12 6401101011150006. 6401106612150002 1 ADIBA NUR SHAKIRA 26-Dec-2015 P
13 6401102406080261. 6401106612150001 2 AFIRA BALQIS 26-Dec-2015 P
14 6401101003160001. 6401101903160001 1 A. FARIH SEHUDIN 19-Mar-2016 L
15 6401100809110006. 6401106809160001 2 RANIA QURATU AINI 28-Sep-2016 P
16 6401102406080276. 6401104908160001 2 YUNIKA ABABIL 9-Aug-2016 L
17 6401101103160001. 640110150160001 1 M. MIRZA IBNU R 15-Jun-2016 L
18 6401100108170002. 6401104302180001 1 SYABILLA INAYA VIRLIN 3-Feb-2018 P
19 6401102406080252. 6401105409140002 5 NADYA LAYSA KHAIRA 14-Sep-2014 P
20 6401100401110002. 6401105207140001 4 SUCI WULANDANI 12-Jul-2014 P
AIDA ZAHRATUS
21 6401102304120005. 6401106206180001. 2
SHOLEHA
20-Jun-2018 P

22 1 FATA AL BARA L

23 6401100910090001. 6401104512170001. 2 NAURA SHAKILA 5-Dec-2017 P


24 Belum punya kk 3 M. HAYKAL ALSYABANA 2-Oct-2017 L
25 Belum masuk kk 1 ADIFA WAHYU PURNAMA 1-Feb-2018 P
ADIFA DHAAFIYAH
26 6401101407140001. 6401106901180001. 2
RUMAIZA
29-Jan-2018 P

27 6401102406080876. 6401102709170001 3 ABIZAR YUSRIL A 27-Sep-2017 L


28 6401100112100001. 6401106308170001 2 RUSNAWATI 23-Aug-2017 P
29 Belum masuk kk 1 CHYNTIA ADILA P 24-Apr-2017 P
30 6401100209100001. 6401106303170001 2 KAYLA ADENA RAISHA 23-Mar-2017 P
31 6401103003150001. 64011007004170001 2 SYAFIRA NASIDA S 30-Apr-2017 P
32 6401102406080270. 6401104204170001. 2 NAZWA PUTRI AWIDIA 2-Apr-2017 P
33 6401102304150001. 6401102304150001. 1 ANINDITA KEYSHA Z 14-Dec-14 P
34 6401102406080246. 6401107112180001. 2 HANI SAFIRA 31-Dec-18 P
35 RAINA NUR ALHUJNA 3/22/2019 P
36 6401100108170002. Belum masuk kk 2 SYABINA ISYANA V 5/4/2019 P
37 6401102911180001. Belum masuk kk 1 M.WILDAN FARRAS.R 5/26/2019 L
38 Belum masuk kk M.NUR ALVIN 11/3/2018 L
39 MUHAMMAD FATIH 1/8/2019 L
40 ALFI NUR RAHMAD 6/4/2015 L
No.
Berat Tlp/
Badan Nama Orang Tua Hp Tanggal
NIK Ayah Ora Alamat RT BB (Kg) TB (Cm)
Lahir (Ayah) Pengukuran
(Kg) ng
Tua

8 9 10 11 12 13 15 16 17
3.1 HARTONO 6401060806840002 LUAN 2 8/13/2019
3 A. RIJAL 6401032810960001 LUAN 1 8/13/2019
2.7 ARJUDIN 6401101504870001 LUAN 1 8/13/2019 9 74
3 ARTONO 6401100807920001 LUAN 1 8/13/2019 11.7 82
3 SUPRI 6401100311850001 LUAN 1 8/13/2019 16.1 110
3.2 RIDUAN S 640110270583002 LUAN 2 8/13/2019 13.2 99
3.5 M. ASEP 6401100907780001 LUAN 1 8/13/2019 16 102
4.1 A. ZAINI 6401100107860003 LUAN 1 8/13/2019 15.9 102
3 ASIKIN 6401102902880001 LUAN 1 8/13/2019
3.4 ENDANG 6401101901750001 LUAN 1 8/13/2019
3.1 ARDIMANSYAH 6401100207810001 LUAN 1 8/13/2019
2.9 EPERDIANSYAH 6401012806910001 LUAN 1 8/13/2019 14.2 96
3 M.AFANDI 6401101008860001 LUAN 1 8/13/2019 11.4 94
3.5 SLAMET SEHUDIN 3301200409780003 LUAN 1 8/13/2019 14.6 103
3.2 SUHERDI 6401101007810001 LUAN 1 8/13/2019 9.3 87
2.4 SUBARDI 6401101605770001 LUAN 1 8/13/2019 12 95
4.1 HERU MAHFUD R 6401101803920001 LUAN 2 8/13/2019
2.5 IRMANTO 6401102303910001 LUAN 2 8/13/2019 10.4 81
3.7 HARPIN MUNGGAI 6401100101680001 LUAN 2 8/13/2019 15.3 104
2.3 SYUKUR 3506101708650001 LUAN 2 8/13/2019 15 103

3.2 AIDIL 6401101211840001 LUAN 2 8/13/2019 8.1 73


LUAN (KK
2 8/13/2019
RB)
2.7 JUMAING 6409012504850001 LUAN 2 8/13/2019
3.3 UCI Belum punya kk LUAN 2 8/13/2019
3.1 SUMARDI Belum punya kk LUAN 2 8/13/2019 9.3 93

2.9 M. ABU BAKAR 6401031204620005 LUAN 2 8/13/2019

2.7 YUSMILA 6401106009350001 LUAN 2 8/13/2019 9.1 82


3.1 SUPRANSYAH 6401101702840001 LUAN 2 8/13/2019 11 87
1.9 ADI Belum punya kk LUAN 2 8/13/2019
3.1 KASMAN 6401101605850002 LUAN 2 8/13/2019 10.1 84
2.5 YAHMAN 6309060602840006 LUAN 2 8/13/2019 11.2 87
2.7 SYARMIN 6401100305870001 LUAN 2 8/13/2019 9.1 84
3.6 MEDIONO 6401030311910002. LUAN 2 8/13/2019 23 113
2.8 BADRIANSYAH 6401100103740001. LUAN 1 8/13/2019 7.4 62
1.8 LUAN 1 8/13/2019 4.9 51
2.5 IRMANTO 6401102303910001. LUAN 1 8/13/2019 5.2 52
3.2 DIAN KRISWANTO 6401040712920004. LUAN 2 8/13/2019 5.2 54
3.4 ASIKIN 6401102902880001 LUAN 1 8/13/2019
3.2 DIDI YUSRA 8/13/2019
3.2 8/13/2019
ASI Eksklusif Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur Buku KIA IMD Penjelasan Pengisian Kolo
(6 bln) (Pebruari) (Agustus)
1 = Ya 1 = Ya
1=Telentang 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya berapa berapa 1
jumlah jumlah
2 = Berdiri 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2
18 19 20 26 27 28 3
2 1 2 2 1 1 4
2 1 2 2 1 1 6
2 1 2 2 1 7
2 1 2 2 1 1 8
2 1 2 1 1 1 9
2 1 2 1 1 1 12
2 1 2 1 1 1 13
2 1 2 2 1 1 14
2 1 2 2 1 1 15
2 1 2 2 1 1 16
2 1 2 2 1 1 17
2 1 2 1 1 1 18
2 1 1 2 1 1 19
2 1 1 1 1 1 21
2 1 2 1 1 1 22
2 1 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1
2 1 2 1 2 1
2 1 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1

2 1 1 2 1

2 1 2 2 1 1

1 1 2 1 2 1
1 1 2 2 2 1
1 1 1 1 2 1

1 1 2 2 2 1

1 1 2 2 2 1
1 1 1 2 1 1
1 1 2 2 1 1
1 1 2 1 1 1
1 1 2 2 1 1
1 1 2 2 1 1
1 1 2 2 1 1
1 1 2 2 1
1 1 2 2 1
1 1 2 2 2
1 1 2 2 1
1 1 2 2 1
1
1
Penjelasan Pengisian Kolom :

Sudah jelas

Didisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang tertera pada Kartu Keluarga
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan anak yang ada di Kartu Keluarga
Diisi dengan Nomor Urut Anak
Diisi dengan tanggal lahir anak
Diisi dengan Jenis Kelamin Anak (L/P)
Diisi dengan Berat Badan Anak saat lahir dalam Kg
Diisi dengan Nama Orang Tua (Ayah)
Diisi dengan Alamat Balita menetap minimal 6 bulan pada wilayah Puskesmas
Diisi dengan RT
Diisi dengan RW
Diisi dengan tanggal saat pengukuran
Diisi dengan BB saat pengukuran dalam Kg
Diisi dengan TB Balita saat pengukuran dalam Cm
Diisi dengan Cara pengukuran yang digunakan dalam angka, 1 = Telentang dan 2 = Berdiri
Diisi dengan menanyakan pada orang tua Balita apakah Balita mendapatkan ASI Eksklusif
Diisi dengan melihat Buku KIA Balita
Diisi dengan melihat Buku KIA Balita
DATA SASARAN IBU HAMIL

PROVINSI KALTIM
KABUPATEN/KOTA PASER
PUSKESMAS MUSER
POSYANDU LUAN CERIA

BB
NIK (Nomor Induk sebelu
No No. Kartu Keluarga Nama Alamat RT
Kependudukan) m
hamil

1 2 3 4 5 6 7
1 6401105603840000. YETI 54 LUAN 1
2
3
Tanggal
RW Tanggal Lahir BB (Kg) TB (Cm) LiLA (Cm) Kehamilan Nama Suami
Pengukuran

8 9 10 11 12 13 14 15
3/6/1984 8/13/2019 55 149 28 3 M.ASEF RAHMAT
TTD (Tablet
Buku KIA Tambah Jika YA,
berapa butir Berapa TTD
No Telp/Hp Darah) Pemberian
NIK Suami Yang di
Suami 1 = Ya 1 = Ya TTD yang ke-
Konsumsi
didapat
2 = Tidak 2 = Tidak
16 17 18 19 20 21 22
EF RAHMAT 1 1 30 1
Jumlah PMT di Jumlah PMT Penjelasan Pengisian Kolom :
Sumber PMT
(Pusat/Daera Pemberian Terima
Tanggal dari di Terima dari
Pusat Daerah 1 Sudah jelas
h) (bungkus) (Kalori)
2 Didisi dengan Nomor Kartu K
23 24 25 26 3 Diisi dengan Nomor Induk Ke
8/13/2019 10 4 Diisi dengan Nama Lengkap i
5 Diisi dengan BB sebelum ham
6 Diisi dengan Alamat Ibu Ham
7 Diisi dengan RT
8 Diisi dengan RW
9 Diisi dengan Tanggal , bulan
10 Diisi dengan tanggal saat pen
11 Diisi dengan BB saat penguku
12 Diisi dengan TB saat penguku
13 Diisi dengan Lingkar Lengan
14 Diisi dengan jumlah kehamila
15 Diisi dengan nama lengkap s
16 Diisi dengan Nomor Induk Ke
17 Diisi dengan nomor telepon/
18 Diisi dengan menanyakan ke
19 Diisi dengan menanyakan ap
20 Diisi dengan menanyakan be
21 Diisi dengan menanyakan be
elasan Pengisian Kolom :

Sudah jelas
Didisi dengan Nomor Kartu Keluarga yang tertera pada Kartu Keluarga
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan ibu hamil yang ada di Kartu Keluarga
Diisi dengan Nama Lengkap ibu hamil sesuai yang tertulis di Kartu Keluarga
Diisi dengan BB sebelum hamil dengan melihat Buku KIA
Diisi dengan Alamat Ibu Hamil dimana menetap minimal 6 bulan pada wilayah Puskesmas
Diisi dengan RT
Diisi dengan RW
Diisi dengan Tanggal , bulan dan tahun kelahiran ibu hamil
Diisi dengan tanggal saat pengukuran
Diisi dengan BB saat pengukuran dalam Kg
Diisi dengan TB saat pengukuran dalam Cm
Diisi dengan Lingkar Lengan Atas saat pengukuran dalam Cm
Diisi dengan jumlah kehamilan sampai saat ini
Diisi dengan nama lengkap suami sesuai yang tertulis di kartu keluarga
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan suami yang ada di Kartu Keluarga
Diisi dengan nomor telepon/ HP suami / jika tidak ada diisi dengan no HP Bidan desa/ TPG yang membina
Diisi dengan menanyakan kepemilikan Buku KIA, jika 1 = Ibu Hamil memiliki Buku KIA 2= Ibu Hamil tidak memiliki Buku KIA
Diisi dengan menanyakan apakah Ibu Hamil Menerima Tablet Tambah Darah, jika 1 = Menerima Tablet Tambah Darah 2= Tidak Menerima
Diisi dengan menanyakan berapa butir Tablet Tambah Darah yang diterima ibu hamil
Diisi dengan menanyakan berapa butir Tablet Tambah Darah yang dikonsumsi ibu hamil
memiliki Buku KIA
mbah Darah 2= Tidak Menerima Tablet Tambah Darah