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Lilian Toledo.
Antecedentes.
La disfagia es un síntoma frecuente en personas con trastornos del movimiento.
La enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo mas frecuente luego de la
enfermedad de Alzheimer.
Tipos de alteraciones.
Hipercinesia: Aumento del movimiento.
Disquinesia: Movimientos anormales.
Hipocinesia: Disminución.
Bradicinecia: Movimientos lentos.
Akinesia: Ausencia de movimiento.
Muchos de estos trastornos no va a afectar la deglución, esto dependerá del grupo muscular
que se vea afectado.
No degenerativas:
ACV.
TEC
TU
Otros.
Degenerativas.
Demencias
Trastornos del movimiento.
Curso variable.
Enfermedad de Parkinson.
Síndrome clínico que puede tener diversas causas.
Parkinson idiopático es el más común.
La disfagia esta presente en al menos 1/3 de los sujetos con EP que viven en la comunidad.
Cuando se incluye a personas institucionalizadas aumenta a 4 de cada 5.
El Parkinson va muy relacionado con la edad, va aumentando la probabilidad de presentarlo
a medida que se es más viejo.
Contexto nacional.
Se describe la presencia de disartria hipocinética, disfagia y TCC.
Se garantizan 5-10 sesiones anuales, dependiendo de grado de severidad.
Guía clínica Auge enfermedad de Parkinson.
Se presenta un video de un adulto mayor que esta deglutiendo VFC, y pareciese que tuviese
una disfagia, pero es un adulto mayor con alteraciones deglutorias producto de la edad.
Eficacia se ve alterada cuando el movimiento del hioides vertical esta alterado. La apertura
del efinter cricofarinfeo inferior se abre cuando el hioides se eleva.
Gusto.
La población AM demuestra una reducción en la sensibilidad para la mayoría de los sabores,
incluyendo el ácido, dulce, amargo, salado y aminoácido.
Condición considerada como menor en el AM libres de condiciones médicas o uso de
medicamentos (no siendo aparentemente una condición primaria).
Sin embargo, puede ser importante, incluso ante un mínimo consumo de medicamentos.
Mientras mas medicamentos ingiero, mas se ve alterado el gusto.
La percepción de los sabores (en su amplio espectro) es menos intensa que en los jóvenes.
Aroma.
Muchas veces la alteración asociada a un sabor, esta coordinada por la incapacidad para
olerlo.
Cambio mas significativo durante el envejecimiento que los cambios en el gusto.
Los umbrales en el AM sanos se describen entre 2 a 15 veces mas altos que en jóvenes.
El reconocimiento de los aromas también resulta un desafío para la población a los 80 años
un 75% reporta dificultades significativas, incluso confunden aromas pocos comunes.
Sensación Somática.
Aumento significativo en el umbral de detección, mientras mas grande es el bolo mas lo
identifica, si es pequeño se dificulta la detección.
Acompañado de una disminución en la sensación lingual.
Sin embargo, el aumento de la estimulación lingual, mejora la respuesta sensorial.
Estudios mas recientes, no pesquisaron diferencias significativas a nivel de propiocepción o
sensación termal o somestéstica.
Producción de saliva.
Cambios estructurales en las glándulas salivales, con aumento de los tejidos grasos y
fibrovascular, con una reducción del acino, con una reducción del parénquima glandular. Es
decir aumenta el tejido graso.
Existen resultados contradictorios en relación al flujo salival en el AM sano, encontrando
algunos de ellos una disminución relacionada con la edad, especialmente cuando esta es
levemente o no estimulada.
La evidencia sobre los cambios faríngeos proviene de diferentes fuentes y refleja una amplia
variedad de herramientas de investigación. FEES, VFC, entre otras.
Desplazamiento.
Se observa que la aproximación entre la laringe y el hioides es mayor en AM, mecanismo
de compensación para acercar estas estructuras que están mas alejadas durante la
deglución, se tiene que acercar la laringe para que se presente la respuesta motora,
pensando en que tengo una laringe más larga y además pueda cerrarse la epiglotis.
Se describe además una disminución en la amplitud, velocidad y presión de la peristalsis
faríngea.
Características temporales.
El tiempo del transito del bolo y la coordinación entre el transito del bolo y los movimientos
deglutorios, han sido investigados con mayor presión estos últimos años.
Características:
psiquiátricas.
Motoras.
Cognitivas.
Psiquiátrico.
Depresión
Apatía, ansiedad, irritabilidad, impulsividad.
Comportamiento obsesivo-compulsivo, alteraciones del sueño y aislamiento social.
De vez en cuando también se observan ilusiones (o falsas creencias).
Y alucinaciones, ver, oír o sentir algo realmente no existen.
Ojo con la situación familiar: suicidios.
Trastornos Cognitivos.
Alteración progresiva de la capacidad cognitiva-previa 15 años al diagnóstico.
Comprensión, razonamiento, juicio y memoria.
Lentitud de pensamiento.
Dificultad para la concentración, la organización, la planificación, la toma de decisiones, la
capacidad para responder a preguntas.
Pródromatico: capacidad para reconocer emociones en los otros, expresiones faciales.
Evolución de la enfermedad.
Estado inicial: la persona tiene diagnostico de EH y puede realizar todas sus tareas
tanto casa como en el trabajo, se ve desde lo funcional.
Estadio intermedio inicial: la persona puede realizar su trabajo pero con menor
capacidad, puede seguir haciendo frente a las tareas diarias pero con algunas
dificultades.
Estadio intermedio tardío: la persona ya no puede realizar un trabajo remunerado
ni hacer frente a sus responsabilidades domésticas. Precisa supervisión o ayuda para
poder llevar su contabilidad diaria. Puede encontrar problemas para realizar otras
actividades diarias para las cuales solo requiere una pequeña ayuda.
Estadio avanzado inicial: la persona es dependiente para sus actividades de la vida
diaria, pero puede seguir siendo atendida en casa por sus familiares o cuidadores
profesionales.
Estadio avanzado: la persona requiere ayuda para sus actividades de la vida diaria y
normalmente se hacen necesarios cuidadores de enfermería profesionales.
Clasificación: Dr. Ira Shoulson.
Trastornos de la alimentación.
Estamos ante un contexto donde hay un alto gasto calórico, porque estamos ante un
trastorno del movimiento, donde hay un exceso de movimiento, Se dice que estos usuarios
gastan lo que gasta un deportista de alto rendimiento por lo que se ven usuarios con bajo
peso, pero además tienen disfagia, es decir necesitan comer mucho, pero tienen riesgo al
momento de alimentarse.
Necesidades alimenticias.
Gasto calórico
Proteínas
Acceso a modificaciones alimenticias.
Disfagia.
Retraso a nivel del reflejo de la deglución.
Residuos de alimentos solidos y derrames antes o después de la deglución en la mayoría de
los pacientes.
También se encontraron correlaciones significativas entre puntuación UHDRS total, la
puntuación de tos volitiva y la puntuación de la carga de la enfermedad de SWAL-QOL.
Si tienen dificultad para masticar, manejo del alimento, vamos a cambiar la consistencia. En
un estudio personas que se alimentaban con papillas, puré presentaban irritabilidad,
porque siempre comían lo mismo. Se fue por ende cambiando la presentación de los
alimentos, para que así fuese mas gustoso.
La mayoría de las personas pueden mantenerse con alimentación oral a lo largo del curso
de la enfermedad.
En etapas avanzadas la perdida de coordinación de los músculos orales y faríngeos requerirá
alimentación lenta y cuidadosa.
Alimentos tipo puré, líquidos espesados para reducir la asfixia.
En algunos casos, las personas tienen hambre.
Esta es una enfermedad crónica que avanza hacia lo negativo. Es una persona que cada vez
va a presentar mas dificultades, por ende hay que realizar evaluaciones permanentes. Por
que uno tienen que estar presente en el transcurso de la enfermedad y situaciones.
Consecuencias.
Asfixia
Aspiración
Desnutrición
Deshidratación.
Disminución de las actividades sociales.
Se recomienda pedirle a la familia los alimentos que comen, verlos tocarlos, para que cosas
realmente consume el usuario, cual es la silla que ocupa en la casa, tratar de simular lo mas
posible la hora de comer.
Higiene oral.
Reflejo mordida.
75% presenta mala higiene oral
71% no han recibido atención dental hace mas de un año.
Aspiración saliva-bacterias-aumento riesgo neumonía.
Evaluación de trastornos de la deglución en personas con enfermedad de Parkinson y
otros trastornos de movimiento.
Muestra un video de un pequeño que al tomar liquido, luego tose, mostrando que existe
una protección de la vía aérea.
Luego muestra un video de VFC de un paciente con Parkinson, donde presenta aspiraciones,
y el paciente nunca intenta toser para proteger la vía aérea, para despejar la vía respiratoria,
estas personas entonces presentan una alteración en la tos.
Pensemos que la protección de la vía aérea debe ser mas allá de la deglución. Debe haber
un cambio en la respiración al momento de deglutir, se dice que cuando se va a deglutir uno
realiza una espiración mas profunda, porque el cuerpo se esta preparando para el momento
de la deglución por si tiene que expulsar algo de la vía respiratoria.
Por mucho tiempo pensamos que deglutir sucesivamente era algo automático, siendo que
es un control a nivel cortical.
Sabemos que una vez que una persona va a tragar va a volver a tragar aunque no sea
necesario, cuando estamos al dentista por ejemplo y no debemos tragar porque un tubo
absorbe nuestra saliva. Tenemos esta habilidad de poder regular esta habilidad, por en de
podemos enseñar a regular a nuestros pacientes esta habilidad.
EP, sabemos que es la enfermedad más prevalente. En hombres que en mujeres. Síntomas
clásicos.
Movimientos lentos bradiquinecia
Rigidez.
Inestabilidad postural.
Disfunción sexual.
Problemas de sueños
Problemas para regular la presión sanguínea.
Disfagia.
PSP. También tienen alteraciones a nivel del ganglio basal. Pero esta es más agresiva en
comparación a la EP.
Síndrome cortico basal. Son similares en relación a las expectativas de vida, en comparación
a la PSP.
Evaluación.
Entrevista. Registro medico.
Examen de mecanismo oral para identificar signos.
Evaluación instrumental.
Resultados centrados en el paciente, información a recopilar.
La evaluación instrumental, puede ser en lo único que pensamos y creemos que lo es todo.
Si bien nos puede dar información sobre la etiología, fisiopatología, síntomas y señales de
la deglución.
LA VFC puede ser la que nos de mayor información sobre la etapa mas importante, sobre la
coordinación, tiempo y fuerza. El problema es la exposición a la radiación, muchas clínicas
no tienen acceso a este examen. Algunos problemas de validez, pues no nos muestra el
momento de alimentación de un contexto natural, alimentarse en el hogar.
Escala de penetración y aspiración (PA Scale, Rosenbek, 1996).
VFSS-MBSImP.
Rebecca Leonerd
En una persona con trastorno del movimiento no solo bastara con una evaluación
instrumental, porque además podrán presentar alteraciones sensoriales.
Fortaleza de la lengua.
No tiene sentido darle a todos este tipo de ejercicios. Solo en los casos que estén débiles.
Se realiza con el “iopy”. Se ingresa el triangulo de presión sobre la lengua y la paciente debe
presionarlo contra el paladar y se tiene una valoración de la fuerza de los músculos
linguales. Que tan fuerte es la presión lingual cuando esta tragando, porque esta es la que
nos importa. La fuerza lingual de cuando esta tragando. Deglución de saliva.
EP. Se estudió la tos. En etapas tempranas tienen una tos voluntaria normal.
En cuanto a la tos refleja. Se les entregaba un estimulo, pero estos pacientes no sintieron
estos estímulos. La percepción del estimulo estaba alterada. Podríamos entonces pensar en
que tienen alguna alteración sensorial. Pues si sentimos este material podemos responder
en forma conforme.
La presencia de la tos refleja nos predice la seguridad del paciente a la hora de alimentarse.
Medidores de flujo. Digitales y análogos.
Nos entregan una medida de que tan fuerte es esa tos. Nos entrega un pic máximo. Esa cifra
puede predecir los resultados de la deglución. Debemos encontrar formas objetivas de
evaluar la tos, no solo a nivel perceptual, pues ya se sabe que no nos entrega mayor
información.
Los pacientes con trastornos del movimiento tienen alteraciones motoras y sensoriales.
Los pacientes con Parkinson tendrán mejor tos refleja que tos voluntaria pues no hay que
olvidar que tienen dificultades con los movimientos voluntarios, de coordinación.
Compensación.
Ayudas, como por ejemplo una muleta, que te puede ayudar para caminar, la cual puede
ser temporal, no tiene por que ser por siempre, en este caso para la deglución puede ayudar
al paciente a deglutir durante un tiempo. El mejor ejercicio para los pacientes es tragar.
Modificación de la dieta. Estudio de logemann. 2008. Algunos usaban liquido espeso como
la miel, néctar y barbilla hacia abajo, esperando mejorar la deglución. Los pacientes con
mayor demencia no tuvieron mejora producto de la demencia.
Limpieza Oral. Para evitar neumonías por aspiración. Es bueno que los pacientes nos
muestren como ellos realizan su cuidado oral, de lo contrario para enseñarles. Se les sugiere
que lo realicen antes de comer, para poder eliminar el acumulo de bacterias, por si llegasen
a aspirar no aspiren además con las bacterias a diferencia de como lo realizamos todos y si
va a volver a comer nuevamente que se lave sus dientes y lengua muy importante.
Una persona que se le cambia la vía de alimentación de igual manera continuara aspirando,
no se solucionó su dificultad, por en de hay que abordarlo, trabajarlo independientemente
que se alimente por otra vía.
Lo que se sugiere siempre es una alimentación mixta, por boca y por la gastro.
Biofeedback o Retroalimentación, puede ser una VFC, una naso, alguna actividad
respiratoria en donde podemos ofrecerle el biofeedback a los pacientes.
Terapia por videos endoscopios. Ahora se supone que tiene que ser en tiempo real, muestra
un estudio en donde se realizaron videos y posteriormente fueron mostrados a sus
pacientes.