DECLARACIONES DE PATOLOGÍAS

FRECUENTES

¿Usted o alguno de sus asegurados dependientes padece o ha padecido de alguna de las

enfermedades que se detallan a continuación?

En caso de ser afirmativa alguna de las patologías indicadas en el cuadro anterior, por favor llenar
los siguientes renglones con la información que se le solicita y de acuerdo al propuesto
asegurado que la presente:
 Nombre del Propuesto Cédula de Parentesco Patología Presentada Duración de
Asegurado Identidad Patología
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

De acuerdo a la Patología declarada, la empresa de Seguros podrá solicitar al propuesto asegurado,

informe y exámenes médicos, que no tengan una vigencia mayor a 3 (tres) meses, que avalen el
padecimiento de dicha patología.

Nombre del Propuesto Asegurado Titular: ________________________________________

Firma y Número de Cédula de Identidad: _________________________________________

Fecha: ____________________

Huella