Sei sulla pagina 1di 456

Compendio di

ANATOMIA UMANA
Ho raccolto qui tutte le nozioni acquisite durante gli esami di anatomia 1 e 2. Per ovvi motivi di copy-
right, non ho potuto inserire immagini del Netter né di altri libri, nonostante vi siano alcuni riferimenti
ad immagini lungo il documento. Per motivi di dimensioni del file, non c’è la microanatomia.

Ho utilizzato più libri per fare questo compendio, principalmente essi sono:
1. “Atlante di neuroscienze di Netter”, 3° ed. italiana
2. “Embriologia , Barbieri - Carinci”, 3° ed. italiana
3. “Principi di neuroscienze, Kandel”, 4° ed. italiana
4. “Anatomia del Gray, S. Standring”, 41° ed. inglese
5. “Atlante di anatomia umana, Netter”, 5° ed. inglese1. “Istologia” di V. Monesi (6a ed.);
6.“Atlante di istologia funzionale” (di J.B.Kerr);

7. “Wheater: Istologia e anatomia microscopica” (di Young, Woodford, O’Dowd);
8. “Istologia” (di L.P. Gartner).

! di !456
1
Introduzione all’anatomia .................................................................................................................26
Piani del corpo ...............................................................................................................................26

Osteologia ...................................................................................................................................... 26

Sezione 1: colonna e dorso ..............................................27


Colonna vertebrale ........................................................................................................................... 27
Segmenti della colonna vertebrale ................................................................................................27

Struttura di una generica vertebra ................................................................................................28

Lussazione e frattura dell’epistrofeo ..............................................................................................33

Sindromi atlanto/assiali .................................................................................................................33

Rottura delle vertebre .................................................................................................................... 33

Lato sacrale ...................................................................................................................................33

Midollo spinale ...............................................................................................................................34

Dermatomeri ..................................................................................................................................35

Vascolarizzazione arteriosa ............................................................................................................35

Vascolarizzazione venosa .............................................................................................................. 37

Anatomia di superficie ................................................................................................................... 37

Ossificazione delle vertebre ...........................................................................................................37

Anomalie di sviluppo delle vertebre ...............................................................................................37

Muscoli del dorso..............................................................................................................................39


Estrinseci superficiali .....................................................................................................................39

Muscoli estrinseci intermedi .......................................................................................................... 40

Muscoli intrinseci superficiali .........................................................................................................40

Muscoli intrinseci intermedi ...........................................................................................................40

Muscoli intrinseci profondi .............................................................................................................41

Triangolo suboccipitale ..................................................................................................................41

Sezione 2: pelvi e perineo ................................................ 43


Nozioni introduttive........................................................................................................................... 44
Funzioni della pelvi ........................................................................................................................ 44

Il tronco gonfiabile .........................................................................................................................44

Aperture della pelvi ........................................................................................................................... 45


Apertura superiore della pelvi ........................................................................................................45

Apertura inferiore della pelvi .......................................................................................................... 45

Bacino e anca .................................................................................................................................... 45


Ileo .................................................................................................................................................46

Ischio .............................................................................................................................................46

Pube ..............................................................................................................................................
46

Legamenti ...................................................................................................................................... 47

Diaframma pelvico ............................................................................................................................ 48


Differenze maschi-femmine ...........................................................................................................48

Triangoli urogenitale e anale .......................................................................................................... 49

! di !456
2
Organi pelvici..................................................................................................................................... 49
Embriologia di utero e strutture associate .....................................................................................50
Rapporto fra peritoneo e strutture associate all’utero ...................................................................51

L’utero ................................................................................................................................................51
Visione topografica corretta dell’utero ...........................................................................................53

L’ovaio ............................................................................................................................................54

Posizione e orientamento dell’utero ..............................................................................................54

Le tube uterine ..................................................................................................................................54


Uretere pelvico ..................................................................................................................................55
Vescica ............................................................................................................................................... 55
Origine embrionale .........................................................................................................................55

Caratteristiche generali ..................................................................................................................55

Struttura generale ..........................................................................................................................56

Vescica femminile ..........................................................................................................................56

Vescica maschile ...........................................................................................................................56

Uretra .................................................................................................................................................57
Uretra femminile ............................................................................................................................. 57

Uretra maschile ..............................................................................................................................57

Uretra prostatica ............................................................................................................................ 57

Uretra membranosa .......................................................................................................................58

Uretra peniena ...............................................................................................................................58

Uretra: paragone fra i due sessi ..................................................................................................... 58

Prostata.............................................................................................................................................. 59
Rapporti .........................................................................................................................................60

Ghiandole annesse ........................................................................................................................ 60

Suddivisione strutturale .................................................................................................................60

Continenza urinaria........................................................................................................................... 61
Muscoli uretrali ...............................................................................................................................61

Sfinteri uretrali esterni in maschi e femmine ..................................................................................61

Complesso muscolare uretrale in maschi e femmine ....................................................................61

Retto, canale anale e continenza delle feci.................................................................................... 62


Il retto .............................................................................................................................................62

Struttura del retto ...........................................................................................................................63

Il canale anale ................................................................................................................................63

Lo sfintere anale interno ................................................................................................................64

Sezione frontale di retto e canale anale .........................................................................................64

Innervazione e vascolarizzazione del canale anale ........................................................................64

Defecare che passione ..................................................................................................................65

Vascolarizzazione arteriosa della pelvi ........................................................................................... 65


Arteria ipogastrica o iliaca interna ................................................................................................. 66

Arteria iliaca esterna ......................................................................................................................66

! di !456
3
Drenaggio venoso ..........................................................................................................................66

Vascolarizzazione ovaio, tube, utero e vagina ............................................................................... 66

Vascolarizzazione dell’uretere ........................................................................................................67

Vascolarizzazione del retto ............................................................................................................67

Arterie pudende interna ed esterna ...............................................................................................67

Strutture passanti per l’apertura superiore della pelvi.................................................................. 68


Condotti .........................................................................................................................................68

Vasi ................................................................................................................................................68

Legamenti ...................................................................................................................................... 68

Nervi ............................................................................................................................................... 69

Vasi linfatici ....................................................................................................................................69

Cenni clinici .......................................................................................................................................69


Prostata: patologie associate ........................................................................................................69

Strumenti di indagine vaginale .......................................................................................................70

Complicazioni cliniche di utero e vagina .......................................................................................71

Strumenti diagnostici e complicazioni dell’uretra .......................................................................... 71

Lesioni dell’uretra ...........................................................................................................................72

Lesione dell’uretra nel perineo .......................................................................................................73

Il perineo ............................................................................................................................................73
Geometria perineale .......................................................................................................................73

Membrana perineale - triangolo anteriore .....................................................................................74

Spazi perineali ...................................................................................................................................74


Spazio perineale profondo .............................................................................................................74

Spazio perineale superficiale .........................................................................................................75

Fosse ischioanali o ischiorettali ..................................................................................................... 76


Recesso anteriore delle fosse ischioanali ......................................................................................77

Sistema fasciale della pelvi .............................................................................................................. 77


Fascia pelvica o membranosa .......................................................................................................77

Fascia endopelvica o extraperitoneale ..........................................................................................78

Guaina ipogastrica .........................................................................................................................78

Mesoretto .......................................................................................................................................79

Sistema fasciale del perineo ............................................................................................................79


Eponimi della fascia superficiale ....................................................................................................79

Eponimi della fascia profonda .......................................................................................................80

Fasce superficiale e profonda nella donna .................................................................................... 80

Fasce superficiale e profonda nell’uomo .......................................................................................80

Inserimenti fasciali e muscolari sul bacino osseo .......................................................................... 81

Paragone con i rivestimenti fasciali di tronco, perineo e arti .........................................................81

Sezione 3: torace e collo .................................................. 83


Torace ................................................................................................................................................83

! di !456
4
Struttura di una costa tipica (dalla 3a alla 9a) ................................................................................83

Sterno ............................................................................................................................................84

Articolazioni della gabbia toracica ................................................................................................. 84

Movimenti del torace .....................................................................................................................84

Muscoli della regione intercostale ................................................................................................. 86

Innervazione della parte toracica ...................................................................................................86

Vascolarizzazione della parete toracica .........................................................................................86

Stretto toracico superiore (imbocco) e inferiore. ........................................................................... 87

Muscolatura della parete del torace ..............................................................................................88

Fasce della parete toracica ............................................................................................................89

Diaframma ......................................................................................................................................... 91
Strutture che attraversano il diaframma ........................................................................................ 92

Innervazione e vascolarizzazione diaframma ................................................................................93

Movimento paradosso del diaframma ...........................................................................................93

Mediastino ......................................................................................................................................... 94
Rapporti del mediastino .................................................................................................................94

Pleure .............................................................................................................................................94

Margine pleurico ............................................................................................................................ 95

Mammella .......................................................................................................................................... 96
Vascolarizzazione arteriosa ............................................................................................................96

Vascolarizzazione venosa .............................................................................................................. 97

Innervazione ...................................................................................................................................97

Drenaggio linfatico .........................................................................................................................97

Ginecomastia ................................................................................................................................. 98

Carcinoma alla mammella .............................................................................................................98

IL CUORE ....................................................................99
Il pericardio ........................................................................................................................................99
Pericardio fibroso: posizione .........................................................................................................99

Pericardio fibroso: funzioni ............................................................................................................99

Pericardio fibroso: rapporti ............................................................................................................99

Pericardio sieroso ........................................................................................................................100

Rimozione del pericardio: i solchi pericardici ..............................................................................100

Divisione generale del cuore e nozioni di base............................................................................ 101


Facce e margini del cuore ............................................................................................................ 101

Atrio dx............................................................................................................................................. 102


Rapporti .......................................................................................................................................103

Ventricolo dx.................................................................................................................................... 103


Atrio sx ............................................................................................................................................. 105
Struttura ......................................................................................................................................105

Rapporti ......................................................................................................................................105

Ventricolo sx .................................................................................................................................... 105


! di !456
5
Rapporti .......................................................................................................................................105

Le valvole cardiache .......................................................................................................................105


Tricuspide .....................................................................................................................................106

Bicuspide o mitrale ...................................................................................................................... 106

Semilunare polmonare ................................................................................................................. 107

Semilunare aortica .....................................................................................................................107

Scheletro fibroso del cuore............................................................................................................ 108


Trigono fibroso dx ........................................................................................................................109

Trigono fibroso sx ........................................................................................................................109

Vascolarizzazione arteriosa del cuore .......................................................................................... 110


Rapporti porzione posteriore arteria interventricolare anteriore (risalita posteriore dall’apice): ..111

Riassunto strutture vascolarizzate ............................................................................................... 111

Drenaggio venoso ........................................................................................................................... 111


Innervazione cardiaca ....................................................................................................................112
Plesso cardiaco anteriore ............................................................................................................ 112

Plesso cardiaco posteriore .........................................................................................................113

Muscolatura del cuore....................................................................................................................113


Muscolatura atriale .....................................................................................................................113

Muscolatura ventricolare ............................................................................................................. 113

Sistemi di conduzione del cuore ................................................................................................... 114


Nodo senoatriale .......................................................................................................................... 114

Nodo atrioventricolare ................................................................................................................. 115

Fascio di His, o atrioventricolare comune ...................................................................................116

Istologia cardiaca............................................................................................................................116
Ciclo cardiaco .................................................................................................................................118
Toni cardiaci all’auscultazione .....................................................................................................119

Soffi diastolici ............................................................................................................................... 119

Soffi sistolici .................................................................................................................................119

Circolazione fetale prenatale .........................................................................................................120


Sviluppo del cuore .......................................................................................................................... 123
Settazione .................................................................................................................................... 124

Malformazoni cardiache congenite ..............................................................................................125

Polmoni ............................................................................................................................................ 126


Lobi e segmenti broncopolmonari ............................................................................................... 126

Scissure .......................................................................................................................................127

Ilo polmonare ............................................................................................................................... 127

Arteria bronchiale .........................................................................................................................128

Impronte polmonari ...................................................................................................................... 128

Legamento polmonare ................................................................................................................. 129

Albero polmonare ........................................................................................................................129

Sistemi di difesa del polmone ......................................................................................................130

! di !456
6
Percussione .................................................................................................................................131

Fremito vocale tattile ...................................................................................................................131

Vascolarizzazione del polmone .....................................................................................................131


Drenaggio linfatico del polmone ................................................................................................... 132
Innervazione polmonare................................................................................................................. 133

SISTEMA CIROLATORIO: GROSSI VASI ...............134


Vasi del mediastino ...................................................................................................................... 134

Tronco comune polmonare ..........................................................................................................134

Aorta ascendente .........................................................................................................................134

Arco dell’aorta ..............................................................................................................................135

Aorta toracica ..............................................................................................................................136

Caso clinico: coartazione dell’aorta .............................................................................................136

Tronchi epiaortici ............................................................................................................................139


Arteria brachiocefalica (o anonima) .............................................................................................139

Arterie carotidi comuni .................................................................................................................. 139


I rapporti del tratto toracico (solo a sinistra) ................................................................................139

Rapporti del tratto cervicale ........................................................................................................ 140

Carotide esterna .......................................................................................................................... 141

Rami anteriori ............................................................................................................................... 141

Carotide interna ........................................................................................................................... 144

Arteria succlavia ........................................................................................................................... 144

Grossi vasi venosi .......................................................................................................................... 146


Sistema delle vene azygos ..........................................................................................................147

Dotto toracico ..............................................................................................................................149

Collo ................................................................................................................................................. 150


Compartimentazione in fasce del collo .......................................................................................150

Muscoli superficiali ...................................................................................................................... 151

Muscoli sopraioidei ...................................................................................................................... 151

Muscoli sottoioidei .......................................................................................................................152

Sistema delle vene giugulari ........................................................................................................ 153

Triangoli del collo ............................................................................................................................157


Vascolarizzazione arteriosa: arterie cervicali ...............................................................................159

Ghiandole salivari .........................................................................................................................159

Faringe ............................................................................................................................................. 161


Deglutizione .................................................................................................................................162

Laringe ............................................................................................................................................. 164


Legamenti intrinseci pari ..............................................................................................................165

Legamenti intrinseci impari ..........................................................................................................165

Legamenti estrinseci ....................................................................................................................165

Membrana elastica della laringe ..................................................................................................165

Rima della glottide .......................................................................................................................166

! di !456
7
Trachea ............................................................................................................................................ 167
Tiroide ............................................................................................................................................. 167
Vascolarizzazione .........................................................................................................................168

Carcinoma tiroideo .....................................................................................................................168

Esofago ............................................................................................................................................ 171


Rapporti cervicali .........................................................................................................................171

Rapporti toracici .......................................................................................................................... 171

Rapporti addominali ....................................................................................................................171

Vascolarizzazione .........................................................................................................................172

Innervazione .................................................................................................................................172

Sezione 4: arto superiore ...............................................174


Cenni introduttivi .............................................................................................................................174
Scheletro appendicolare ..............................................................................................................174

Articolazioni .................................................................................................................................174

Regioni dell’arto superiore ..........................................................................................................175

Fascia profonda .............................................................................................................................. 175


Spalla................................................................................................................................................ 176
Clavicola ......................................................................................................................................176

Scapola ........................................................................................................................................ 177

Articolazioni principali dell’arto superiore....................................................................................178


Articolazione sterno-clavicolare ................................................................................................... 178

Articolazione acromio-clavicolare ................................................................................................179

Traumi all’articolazione acromio-clavicolare ................................................................................179

Omero ..............................................................................................................................................180
Faccia anteriore: epifisi prossimale .............................................................................................180

Faccia anteriore: diafisi ................................................................................................................180

Faccia anteriore: epifisi distale .................................................................................................... 180

Faccia posteriore: epifisi prossimale ........................................................................................... 181

Faccia posteriore: diafisi ..............................................................................................................181

Faccia posteriore: epifisi distale ..................................................................................................181

Articolazione gleno-omerale..........................................................................................................181
Legamenti articolazione gleno-omerale .......................................................................................182

Muscoli articolazione gleno-omerale ........................................................................................... 182

Articolazioni della spalla ..............................................................................................................182

Articolazioni spurie: sub-acromiale ..............................................................................................183

Borse sinoviali .................................................................................................................................183


Borsa sottoacromiale e sottodeltoidea ........................................................................................183

Borsa sottocutanea .....................................................................................................................184

Borsa sottoscapolare ...................................................................................................................184

Muscoli della spalla ........................................................................................................................184

! di !456
8
Muscoli scapolo-omerali ..............................................................................................................184

Azione dei muscoli scapolo-omerali ............................................................................................184

Muscoli spino-appendicolari .......................................................................................................185

Movimenti dei muscoli spino-appendicolari ................................................................................185

Muscoli toraco-appendicolari ......................................................................................................185

Movimenti dei muscoli toraco-appendicolari ..............................................................................185

Movimenti di rotazione della scapola ........................................................................................... 186


Rotazioni esterne della scapola ................................................................................................... 186

Rotazioni interne della scapola .................................................................................................... 186

I tre tempi del movimento di abduzione ...................................................................................... 186

Rapporto del movimento tra omero e scapola ............................................................................187

Cavità ascellare............................................................................................................................... 187


Forma e limiti ............................................................................................................................... 187

Apice ............................................................................................................................................ 187

Base ............................................................................................................................................ 187

Parete anteriore ........................................................................................................................... 187

Parete posteriore .........................................................................................................................188

Parete mediale .............................................................................................................................188

Parete laterale ..............................................................................................................................188

Contenuti della cavità ascellare .................................................................................................... 188


Arteria ascellare ........................................................................................................................... 188

Contenuti cavità ascellare: vena ascellare ...................................................................................190

Contenuti cavità ascellare: rami del plesso brachiale ..................................................................190

Contenuti della cavità ascellare: linfonodi ...................................................................................190

Vascolarizzazione della spalla ....................................................................................................... 191


Vascolarizzazione arteriosa ..........................................................................................................191

Vascolarizzazione venosa ...........................................................................................................191

Avambraccio.................................................................................................................................... 191
Ulna ..............................................................................................................................................191

Radio ............................................................................................................................................ 192

Articolazioni del gomito ................................................................................................................. 192


Muscoli prono-supinatori di radio e ulna...................................................................................... 193
Logge muscolari del braccio .........................................................................................................193
Loggia anteriore ........................................................................................................................... 193

Loggia anteriore: bicipite ...........................................................................................................194

Loggia anteriore: brachiale ..........................................................................................................194

Loggia anteriore: coracobrachiale ............................................................................................... 194

Loggia posteriore: tricipite ...........................................................................................................194

Scheletro della mano...................................................................................................................... 194


Regione del polso ........................................................................................................................194

Regione metacarpale ...................................................................................................................195

! di !456
9
Regione delle dita ........................................................................................................................195

Articolazione radio-carpica ..........................................................................................................195

Articolazioni nelle ossa della mano ..............................................................................................195

Muscoli intrinseci della mano ........................................................................................................ 196


Muscoli dell’eminenza tenar ........................................................................................................ 196

Muscoli dell’eminenza ipotenar ................................................................................................... 196

Muscoli intermedi ........................................................................................................................196

Muscoli dell’avambraccio ..............................................................................................................196


Loggia anteriore: strato superficiale ............................................................................................197

Loggia anteriore: strato intermedio ..............................................................................................197

Loggia anteriore: strato profondo ................................................................................................197

Loggia posteriore: strato superficiale .......................................................................................... 198

Loggia posteriore: strato profondo .............................................................................................198

Formazioni legamentose e fasciali di polso e mano ................................................................... 198


Legamento palmare del carpo .....................................................................................................199

Aponeurosi palmare .....................................................................................................................199

Retinacula dei flessori .................................................................................................................. 199

Tunnel carpale ..............................................................................................................................199

Canale di Guyton .........................................................................................................................199

Retinacula degli estensori ............................................................................................................ 200

Canali osteofibrosi digitali ............................................................................................................ 200

Vascolarizzazione dell’arto superiore ........................................................................................... 200


Vascolarizzazione arteriosa della mano .......................................................................................201

Vascolarizzazione venosa della mano .........................................................................................201

Innervazione dell’arto superiore.................................................................................................... 202


Cenni clinici .....................................................................................................................................205
Riduzione dello spazio subacromiale .......................................................................................... 205

Lacrima della cuffia dei rotatori ................................................................................................... 205

Lussazione e sublussazione del capitello radiale ........................................................................ 205

Area di auscultazione ...................................................................................................................206

Sindrome del tunnel carpale ........................................................................................................ 206

Sindrome del pronatore ...............................................................................................................206

Sindrome del canale di Guyton ................................................................................................... 207

Paralisi del muscolo dentato anteriore e lesione del nervo toracico lungo .................................207

Lesioni del nervo ulnare ...............................................................................................................207

Compressione del nervo ulnare ................................................................................................... 208

Lesione del nervo ascellare .........................................................................................................208

Riduzione dello spazio interscalenico .......................................................................................... 208

Casi clinici delle esercitazioni........................................................................................................ 209


3. “Non si può stare attenti su uno skate” (lesione nervo ulnare) ................................................209

4. Energumeni ..............................................................................................................................210

! di !456
10
5. “Il black humor è come un paio di gambe. Non tutti ce l’hanno” (lesione arteria radiale) .......210

Sezione 5: arto inferiore ...............................................212


Generalità ....................................................................................................................................... 212
Funzioni ........................................................................................................................................ 212

Origine embriologica ....................................................................................................................213

Regione della coscia: femore ........................................................................................................ 213


Vascolarizzazione del femore .......................................................................................................214

Articolazione coxo-femorale..........................................................................................................214
Capsula fibrosa ............................................................................................................................215

Stabilizzazione dell’articolazione coxo-femorale ......................................................................... 215

Movimenti dell’articolazione coxo-femorale ................................................................................216

Regione della coscia: muscoli e nervi........................................................................................... 216


Loggia anteriore ........................................................................................................................... 217

Loggia anteriore: innervazione .....................................................................................................218

Loggia mediale ............................................................................................................................218

Loggia mediale: innervazione ......................................................................................................218

Loggia posteriore .........................................................................................................................218

Loggia posteriore: innervazione ................................................................................................... 219

Tendine della zampa d’oca ..........................................................................................................219

Regione della coscia: triangolo di Scarpa ....................................................................................219


Formazioni passanti per la loggia muscolare ..............................................................................219

Formazioni passanti per la loggia vasale .....................................................................................220

Decorso delle strutture nella loggia muscolare ............................................................................220

Decorso delle strutture nella loggia vasale .................................................................................. 221

Regione glutea ................................................................................................................................221


Strato superficiale ........................................................................................................................221

Strato profondo ............................................................................................................................222

Il ginocchio ......................................................................................................................................222
Articolazione femoro-patellare ......................................................................................................222
Epifisi distale del femore ..............................................................................................................223

Patella ..........................................................................................................................................223

Funzioni della patella ...................................................................................................................223

Articolazione femoro-tibiale ..........................................................................................................223


Epifisi distale del femore ..............................................................................................................224

Epifisi prossimale della tibia .........................................................................................................224

Capsula articolare del ginocchio................................................................................................... 224


Borse sinoviali del ginocchio .........................................................................................................224
Borse comunicanti del ginocchio ................................................................................................224

Borse non comunicanti del ginocchio .........................................................................................225

Stabilizzazione del ginocchio ........................................................................................................ 225

! di !456
11
Stabilizzatori anteriori .................................................................................................................. 225

Stabilizzatori laterali ....................................................................................................................226

Stabilizzatori mediali ....................................................................................................................226

Stabilizzatori posteriori ................................................................................................................226

Legamenti del ginocchio ................................................................................................................ 226


Collaterali .....................................................................................................................................226

Crociati .........................................................................................................................................227

Menischi .......................................................................................................................................227

Movimenti del ginocchio ................................................................................................................ 228


Flesso estensione del ginocchio ..................................................................................................228

Rotazione del ginocchio ..............................................................................................................228

Ossa della gamba: tibia ................................................................................................................. 229


Epifisi prossimale della tibia .........................................................................................................229

Diafisi della tibia ........................................................................................................................... 229

Epifisi distale della tibia ...............................................................................................................229

Ossa della gamba: fibula o perone ................................................................................................229


Regione della gamba: muscoli ......................................................................................................230
Loggia anteriore ........................................................................................................................... 230

Loggia laterale .............................................................................................................................230

Loggia posteriore .........................................................................................................................230

Caviglia ............................................................................................................................................ 230


Articolazione tibio-astragalica .....................................................................................................230

Articolazione subtalare ................................................................................................................231

Articolazione talo-calcaneo-clavicolare .......................................................................................231

Movimenti della caviglia ...............................................................................................................231

Tunnel tarsale ............................................................................................................................... 231

Regione del piede: ossa ................................................................................................................. 231


Vascolarizzazione arteriosa dell’arto inferiore............................................................................. 232
Regione glutea: vascolarizzazione ............................................................................................... 232

Drenaggio venoso dell’arto inferiore.............................................................................................232


Innervazione dell’arto inferiore ......................................................................................................233
Innervazione arto inferiore: plesso lombare................................................................................. 233
Nervo ipogastrico ........................................................................................................................233

Nervo ileoinguinale ...................................................................................................................... 234

Nervo genitofemorale .................................................................................................................. 234

Nervo cutaneo laterale della coscia .............................................................................................234

Nervo femorale ............................................................................................................................234

Nervo otturatorio .......................................................................................................................... 234

Innervazione arto inferiore: plesso sacrale .................................................................................. 235


Rami anteriori: nervo ischiatico ................................................................................................... 235

Componente tibiale del nervo ischiatico .....................................................................................235

! di !456
12
Componente peronea comune del nervo ischiatico .................................................................... 235

Divisioni anteriori: nervo del quadrato del femore .......................................................................236

Divisioni anteriori: nervo dell’otturatore interno ...........................................................................236

Divisioni anteriori: nervo pudendo ............................................................................................... 236

Divisioni posteriori: nervo gluteo superiore ................................................................................. 236

Divisioni posteriori: nervo gluteo inferiore ....................................................................................236

Regione glutea: passaggio dei nervi ............................................................................................236

Riassunto delle innervazioni sensitive di gluteo e coscia ............................................................237

Cenni clinici .....................................................................................................................................237


Lesione nervo gluteo superiore ................................................................................................... 237

Sublussazione della rotula/patella ............................................................................................... 237

Lesione dei collaterali .................................................................................................................. 238

Lesione ai menischi .....................................................................................................................238

Valgismo e varismo del ginocchio ............................................................................................... 238

Area sicura per le iniezioni intraglutee .........................................................................................238

Complicanze dell’ernia femorale .................................................................................................239

Casi clinici delle esercitazioni........................................................................................................ 239


1. Luigi delle Bicocche ...............................................................................................................239

2. Che cosa inquietante (ernia femorale) .....................................................................................240

Sezione 6: addome ........................................................241


Addome............................................................................................................................................ 241
Parete addominale anteriore ........................................................................................................ 242

Parete posteriore .........................................................................................................................242

Borsa omentale ............................................................................................................................242

Grande omento ............................................................................................................................243

Mesentere .................................................................................................................................... 243

Stomaco........................................................................................................................................... 244
Vascolarizzazione .........................................................................................................................244

Rapporti .......................................................................................................................................245

Fegato ..............................................................................................................................................246
Vie biliari........................................................................................................................................... 247
Intestino ..........................................................................................................................................248
Intestino tenue ............................................................................................................................248

Tenue mesenteriale ...................................................................................................................... 249

Intestino crasso ........................................................................................................................... 250

Colon ...........................................................................................................................................250

Sigma ...........................................................................................................................................251

Retto ............................................................................................................................................ 251

Vascolarizzazione sottomesocolica .............................................................................................251

Diverticolosi del colon .................................................................................................................. 252

! di !456
13
Drenaggio venoso ........................................................................................................................252

Milza ................................................................................................................................................ 253


Generalità ....................................................................................................................................
253

Rapporti ......................................................................................................................................253

Struttura ......................................................................................................................................254

Legamenti splenici .......................................................................................................................254

Vascolarizzazione .........................................................................................................................255

Innervazione ................................................................................................................................255

Drenaggio linfatico .......................................................................................................................256

Rene ................................................................................................................................................. 256


Generalità .....................................................................................................................................256

Suddivisione ............................................................................................................................... 256

Struttura .......................................................................................................................................256

Rapporti ......................................................................................................................................257

Vascolarizzazione ........................................................................................................................258

Vascolarizzazione ghiandole surrenali .........................................................................................259

Uretere ........................................................................................................................................ 259

Mezzi di fissità del rene ................................................................................................................259

Canale inguinale.............................................................................................................................. 261


Testicolo........................................................................................................................................... 262
Struttura ......................................................................................................................................262

Vascolarizzazione arteriosa ..........................................................................................................263

Vascolarizzazione venosa ............................................................................................................ 263

Nutcracker e varicocele ...............................................................................................................264

Funicolo spermatico e nervo genitofemorale ............................................................................. 264

Termoregolazione .........................................................................................................................264

Muscoli e parete antero-laterale dell’addome ............................................................................. 265


Parete posteriore ............................................................................................................................266

Sezione 7: cranio .......................................................... 267


Splancnocranio ............................................................................................................................... 267
Cavità orbitaria .............................................................................................................................268

Osso zigomatico .......................................................................................................................... 269

Osso palatino ............................................................................................................................... 269

Palato duro ..................................................................................................................................269

Osso mascellare .......................................................................................................................... 269

Vomere .........................................................................................................................................270

Cavità nasale ............................................................................................................................... 270

Osso frontale ................................................................................................................................270

Osso temporale ........................................................................................................................... 270

Seni paranasali ............................................................................................................................270

! di !456
14
Fosse extracraniche .....................................................................................................................271

Mandibola ........................................................................................................................................ 272


Vascolarizzazione ed innervazione ..............................................................................................273

Articolazione temporo-mandibolare ............................................................................................273

Frattura della mandibola ..............................................................................................................273

Movimento ................................................................................................................................... 274

Lingua ..............................................................................................................................................275
Muscoli della lingua .....................................................................................................................275

Muscoli masticatori ...................................................................................................................... 276

Palato ...............................................................................................................................................277
Neurocranio .....................................................................................................................................277
Articolazioni del cranio ................................................................................................................. 277

ATM ..............................................................................................................................................278

Volta e pavimento cranici ............................................................................................................. 278

Punti craniometrici .......................................................................................................................278

Norme del cranio .........................................................................................................................279

Volumi relativi del neurocranio .....................................................................................................279

Suture craniche ............................................................................................................................280

Sinostosi e craniosinostosi ..........................................................................................................280

Singole ossa del neurocranio disarticolate .................................................................................. 281


Osso frontale ................................................................................................................................281

Osso etmoide ............................................................................................................................... 281

Osso sfenoide ..............................................................................................................................281

Osso temporale ........................................................................................................................... 282

Rocca petrosa del temporale e struttura generale dell’orecchio ................................................. 282

Innervazione padiglione auricolare ..............................................................................................283

Osso occipitale ............................................................................................................................284

Osso parietale ..............................................................................................................................284

Fosse craniche ................................................................................................................................284


Fossa cranica anteriore ...............................................................................................................285

Fori della fossa cranica anteriore .................................................................................................285

Fossa cranica media ...................................................................................................................285

Fori della fossa cranica media .....................................................................................................286

Anello dello Zinn .........................................................................................................................286

Foro lacero e canale carotico ......................................................................................................287

Fossa cranica posteriore ............................................................................................................. 287

Fori della fossa cranica posteriore ............................................................................................... 288

Fosse esocraniche.......................................................................................................................... 288


Fossa temporale .......................................................................................................................... 288

Fossa infratemporale ...................................................................................................................288

Fossa pterigopalatina .................................................................................................................. 289

! di !456
15
Cavità orbitaria .............................................................................................................................289

Meningi ............................................................................................................................................ 290


Pachimeninge: dura madre ..........................................................................................................290

Leptomeningi: aracnoide e pia madre .........................................................................................291

Decorso dell’arteria mascellare interna .......................................................................................291


Vascolarizzazione arteriosa delle meningi ...................................................................................292
Arteria vertebrale .........................................................................................................................292

Carotide interna ........................................................................................................................... 292

Carotide esterna .......................................................................................................................... 293

Ematoma epidurale ...................................................................................................................... 293

Ematoma subdurale .....................................................................................................................294

Drenaggio venoso delle meningi ................................................................................................... 294


Innervazione della dura madre ......................................................................................................295
Esempio di via nervosa con coinvolgimento della dura madre ...................................................295

Setti della dura madre ....................................................................................................................295


Falce cerebrale ............................................................................................................................295

Tentorio del cervelletto ................................................................................................................. 296

Falce cerebellare .......................................................................................................................... 297

Diaframma della sella turcica .......................................................................................................297

Plessi corioidei e liquido cerebrospinale ...................................................................................... 297


Localizzazione ..............................................................................................................................297

Produzione e drenaggio ...............................................................................................................297

Barriera sangue-liquor ................................................................................................................. 298

Barriera sangue-liquido extracellulare o ematoencefalica ........................................................... 298

Percorso del liquor .......................................................................................................................298

Meccanismi di compensazione di un aumento del liquor ........................................................... 300

Funzioni del liquor ........................................................................................................................300

La rachicentesi .............................................................................................................................301

Idrocefalia .................................................................................................................................... 301

Vascolarizzazione arteriosa del SNC ............................................................................................302


Analisi del distretto posteriore .....................................................................................................302

Analisi del distretto anteriore .......................................................................................................303

Poligono di Willis .......................................................................................................................... 304

Vascolarizzazione venosa del SNC ............................................................................................... 304


Drenaggio tronco encefalico ........................................................................................................ 304

Drenaggio diencefalo e telencefalo .............................................................................................304

Anastomosi venose anteriori .......................................................................................................305

Seni della dura madre..................................................................................................................... 306


Generalità sui seni della dura madre ........................................................................................... 306

Seno sagittale superiore ..............................................................................................................307

Seno sagittale inferiore ...............................................................................................................307

! di !456
16
Seno retto .................................................................................................................................... 307

Seni trasversi e sigmoidei ............................................................................................................ 307

Seni cavernosi .............................................................................................................................308

Anastomosi fra circolo venoso esocranico ed endocranico ........................................................309

Anastomosi fra seni della volta e seni della base ........................................................................ 309

Sezione 8: neuroanatomia .............................................310


Embriologia del sistema nervoso centrale ...................................................................................311
Tubo neurale ................................................................................................................................311

Cresta neurale ..............................................................................................................................311

Neuroistogenesi ........................................................................................................................... 312

Nozioni introduttive......................................................................................................................... 312


Sistema nervoso: suddivisione anatomica e definizioni ..............................................................312

Suddivisione in base a sostanza grigia e bianca ......................................................................... 312

Classi di neuroni .......................................................................................................................... 313

Termini in uso nella neuroanatomia .............................................................................................313

Schema funzionale semplificato del sistema nervoso ................................................................ 314


Via afferente .................................................................................................................................314

Via efferente .................................................................................................................................315

Analisi di una via sensitiva o motoria ............................................................................................315


Sensitiva/afferente .......................................................................................................................315

Motoria/efferente .........................................................................................................................315

Anatomia comparata dell’encefalo ..............................................................................................316

Confronto midollo spinale/tronco encefalico...............................................................................316


Il tronco encefalico ......................................................................................................................... 317
Generalità ....................................................................................................................................
317

Rapporti .......................................................................................................................................317

Anatomia descrittiva del tronco encefalico.................................................................................. 318


Bulbo ............................................................................................................................................ 318

Bulbo: nuclei grigi secondari .......................................................................................................318

Anatomia descrittiva del bulbo in veduta antero-inferiore ........................................................... 318

Ponte ............................................................................................................................................ 319

Ponte: nuclei grigi secondari .......................................................................................................319

Anatomia descrittiva del ponte in veduta antero-inferiore ........................................................... 319

Mesencefalo ................................................................................................................................319

Mesencefalo: nuclei grigi secondari ............................................................................................320

Anatomia descrittiva del mesencefalo in veduta antero-inferiore ................................................320

Anatomia descrittiva del bulbo in veduta postero-laterale .......................................................... 320

Anatomia descrittiva del ponte in veduta postero-laterale/posteriore ......................................... 321

Anatomia descrittiva del mesencefalo in veduta posteriore ........................................................321

Differenze veduta anteriore e posteriore ...................................................................................... 321

! di !456
17
Funzioni del tronco encefalico....................................................................................................... 321
Distretti anatomo-funzionali del tronco encefalico .....................................................................322
Regione inferiore o basilare .........................................................................................................322

Regione posteriore .......................................................................................................................322

Cavità ventricolare .......................................................................................................................323

Regione centrale: il tegmento ......................................................................................................323

Embriologia e sviluppo del prosencefalo ..................................................................................... 324


Sviluppo del diencefalo ...............................................................................................................324

Diencefalo: nuclei grigi secondari ................................................................................................324

Telencefalo: nuclei grigi secondari ............................................................................................... 324

Differenze fra midollo spinale e telencefalo ................................................................................. 324

Anatomia descrittiva di diencefalo e telencefalo......................................................................... 324


Sezione sagittale del cranio .........................................................................................................325

Diencefalo........................................................................................................................................ 326
Diencefalo: talamo .......................................................................................................................... 326
Descrizione macroscopica ...........................................................................................................326

Descrizione anatomica dei nuclei talamici ...................................................................................326

Diencefalo: ipotalamo..................................................................................................................... 327


Limiti ............................................................................................................................................ 327

Suddivisione anatomica dell’ipotalamo ...................................................................................... 327

Suddivisione funzionale dell’ipotalamo ...................................................................................... 327

Telencefalo....................................................................................................................................... 328
Corteccia telencefalica o cerebrale .............................................................................................. 328
Aree di Brodmann .......................................................................................................................329

Principali aree del linguaggio .......................................................................................................330

Funzioni principali del lobo temporale .........................................................................................330

Breve analisi filogenetica ............................................................................................................. 330

Citoarchitettura della corteccia telencefalica ...............................................................................331

1. Strato molecolare .....................................................................................................................331

2,3. Strati granulare esterno e piramidale esterno .......................................................................331

4. Strato granulare interno ...........................................................................................................331

5. Strato piramidale interno .........................................................................................................332

6. Strato polimorfo .......................................................................................................................332

Classificazione delle efferenze corticali .......................................................................................332

Classificazione delle connessioni corticali ...................................................................................332

Sistema ventricolare dell’encefalo ................................................................................................332


Embriologia ..................................................................................................................................333

Ventricoli laterali ........................................................................................................................... 333

Terzo ventricolo ............................................................................................................................333

Acquedotto di Silvio .....................................................................................................................334

Quarto ventricolo .........................................................................................................................334

! di !456
18
Il midollo spinale .............................................................................................................................334
Generalità ....................................................................................................................................
334

I nervi spinali ................................................................................................................................335

Sostanza grigia ............................................................................................................................335

Sostanza bianca .......................................................................................................................... 336

Rami comunicanti grigi e bianchi .................................................................................................336

Sistemi sensitivi fondamentali ....................................................................................................... 336


Sistemi sensitivi fondamentali: meccanocezione ........................................................................ 336

Sistemi sensitivi fondamentali: nocicezione ................................................................................337

Neuroni del midollo spinale .........................................................................................................337

Fasci sensitivi del midollo spinale ................................................................................................338

Sistemi e modalità sensoriali .........................................................................................................338


La sensibilità ............................................................................................................................... 339

Innervazione somatico-sensitiva della cute ................................................................................. 339


Innervazione sensitiva dei muscoli ............................................................................................... 340
Terminazioni non fusali e nervose libere ...................................................................................... 340

Fuso neuromuscolare ................................................................................................................340

Organo tendineo del Golgi ...........................................................................................................342

Classificazione dei riflessi spinali .................................................................................................342

Anatomia del sistema somatico sensitivo ....................................................................................343


Sistema somatico sensitivo spinale .............................................................................................343

Fascio spinotalamico (controlaterale) .......................................................................................... 344

Fascio spinoreticolare (ipsilaterale e controlaterale) .................................................................... 344

Fascio spinomesencefalico (ipsilaterale e controlaterale) ........................................................... 344

Sistemi motori .................................................................................................................................345


Controllo motorio somatico .........................................................................................................345

Controllo del sistema somatosensitivo ........................................................................................345

Controllo motorio viscerale ..........................................................................................................346

Componenti fondamentali del SNC per il controllo di muscoli e tronco .....................................346

Complessità del controllo del movimento ...................................................................................346

Somatotopia delle vie motorie a livello midollare ........................................................................ 347

Capsula interna ............................................................................................................................... 348


Analisi dei fasci discendenti motori .............................................................................................. 348
Fasci discendenti dal tronco mesencefalico ...............................................................................349

Circuiti del talamo........................................................................................................................... 350


Sistema visivo .................................................................................................................................351
Embriogenesi ............................................................................................................................... 352

Struttura dell’occhio in generale ..................................................................................................352

Innervazione e muscolatura dell’occhio .......................................................................................352


Innervazione viscerale dell’occhio ............................................................................................... 353

Accomodazione ........................................................................................................................... 353

! di !456
19
Riflesso fotomore .........................................................................................................................354

Sindrome di Horner ...................................................................................................................... 354

Tumore di Pancoast .....................................................................................................................354

Architettura oculare ........................................................................................................................355


Anatomia ossea della cavità orbitaria .......................................................................................... 355

Cenni di anatomia comparata del globo oculare ......................................................................... 355

Cavità e camere oculari ...............................................................................................................356

Umor acqueo ............................................................................................................................... 356

Anatomia macroscopica della retina ........................................................................................... 356

Distacco della retina ....................................................................................................................357

Vascolarizzazione della retina ......................................................................................................357

Anatomia microscopica della retina .............................................................................................357

Muscoli della cavità orbitaria .........................................................................................................358


I muscoli estrinseci ...................................................................................................................... 358

Innervazione muscoli estrinseci ................................................................................................... 359

Muscolo elevatore della palpebra superiore ................................................................................359

Muscoli retti .................................................................................................................................359

Muscolo obliquo superiore ..........................................................................................................360

Muscolo obliquo inferiore ............................................................................................................ 360

Muscoli intrinseci .........................................................................................................................361

Innervazione costrittore della pupilla ........................................................................................... 361

Innervazione dilatatore della pupilla ............................................................................................361

Innervazione ciliare ...................................................................................................................... 361

Riflesso fotomotore ...................................................................................................................... 361

Alterazioni del riflesso fotomotore ............................................................................................... 362

L’accomodazione .........................................................................................................................362

Percorso generale della luce nell’occhio...................................................................................... 362


Percorso dell’impulso nervoso nell’occhio .................................................................................. 363
Fibre ottiche a proiezione genicolata ............................................................................................364
Corteccia visiva ............................................................................................................................365

Campo visivo ............................................................................................................................... 365

Fibre ottiche a proiezione non genicolata ....................................................................................365


Lesioni dei nervi dell’oculomozione .............................................................................................. 366
Lesione del nervo abducente ......................................................................................................366

Lesione del nervo trocleare ..........................................................................................................367

Lesione dell’oculomotore ............................................................................................................. 367

Sistema gustativo ........................................................................................................................... 368


Percorso dell’impulso nervoso .................................................................................................... 368

Sistema olfattivo .............................................................................................................................368


Percorso dell’impulso nervoso .................................................................................................... 369

Sistema uditivo ................................................................................................................................369


! di !456
20
Regione dell’orecchio .................................................................................................................. 369

Orecchio esterno .........................................................................................................................369

Sistema uditivo: orecchio medio ................................................................................................... 370


Membrana timpanica ...................................................................................................................371

Tuba di Eustachio ........................................................................................................................372

Catena ossiculare ........................................................................................................................372

Cellette mastoidee .......................................................................................................................373

Sistema uditivo: orecchio interno..................................................................................................374


Labirinto osseo ............................................................................................................................374

Chiocciola .................................................................................................................................... 374

Il labirinto membranoso o vestibolare .......................................................................................... 375

Approfondimento: equilibrio ........................................................................................................ 375

La scala media .............................................................................................................................377

Perilinfa ed endolinfa ...................................................................................................................377

Organo del Corti .......................................................................................................................... 378

Anatomia delle cellule ciliate e delle ciglia ...................................................................................378

Innervazione delle cellule ciliate ................................................................................................... 380

Il nervo cocleare ........................................................................................................................... 380

Breve analisi neuro-fisiologica del sistema uditivo .....................................................................381


Approfondimento: tonotopia ........................................................................................................ 382

Il cervelletto .....................................................................................................................................384
Embriogenesi ............................................................................................................................... 384

Filogenesi .....................................................................................................................................384

Funzioni ........................................................................................................................................ 384

Anatomia del cervelletto ................................................................................................................ 384


Rappresentazione per “appiattimento” .......................................................................................385

Suddivisione in lobi ...................................................................................................................... 385

Suddivisione anatomo-funzionale ..............................................................................................385

Nuclei cerebellari .........................................................................................................................386

Nuclei vestibolari .......................................................................................................................... 386

Sistemi vestibolospinali ...............................................................................................................387

Proiezioni talamocorticali (ascendenti) dei nuclei vestibolari .......................................................388

Proiezioni corticovestibolari discendenti dei nuclei vestibolari ....................................................388

Anatomia microscopica del cervelletto ........................................................................................388


Corteccia cerebellare ...................................................................................................................388

Citoarchitettura della corteccia .................................................................................................... 389

Input cerebellari ........................................................................................................................... 389

Glomerulo cerebellare .................................................................................................................. 390

Afferenze ed efferenze cerebellari.................................................................................................391


Afferenze spinocerebellari ad origine extraspinale ......................................................................391

Afferenze spinocerebellari ad origine intraspinale ......................................................................391

! di !456
21
Efferenze dello spinocerebello .....................................................................................................392

Afferenze del cerebrocerebello .................................................................................................... 392

Efferenze del cerebrocerebello .................................................................................................... 392

Afferenze ed efferenze del vestibolocerebello ............................................................................. 393

Sunto dei circuiti e peduncoli cerebellari .....................................................................................393

Nuclei della base .............................................................................................................................393


Striato ..........................................................................................................................................394

Globus pallidus ............................................................................................................................395

Substantia nigra ........................................................................................................................... 395

Nucleo subtalamico .....................................................................................................................395

Classificazioni e definizioni varie dei nuclei della base ............................................................... 396

Anatomia descrittiva dei nuclei della base .................................................................................. 396

Capsule interna, esterna, estrema ............................................................................................... 397

Aspetti anatomo-funzionali e circuiti dei nuclei della base .......................................................... 397

Elaborazione interna ....................................................................................................................398

I nervi cranici ................................................................................................................................... 398


Embriogenesi ............................................................................................................................... 398

Generalità ....................................................................................................................................
398

Fibre dei nervi cranici ...................................................................................................................398

Nervo accessorio spinale ............................................................................................................. 399

Distribuzione dei nuclei cranici lungo il tronco encefalico .........................................................400


Dominio sensitivo .........................................................................................................................400

Dominio motorio .......................................................................................................................... 401

Il nervo oculomotore (3°) ................................................................................................................ 402


Branche dell’oculomotore ..............................................................................................................402
Il nervo trocleare (4°).......................................................................................................................403
Il nervo trigemino (5°) ..................................................................................................................... 403
Branche del trigemino ....................................................................................................................403
Trigemino nel SNP: branca oftalmica ............................................................................................404
1. Nervo nasociliare .....................................................................................................................405

Rami del nasociliare: etmoidale anteriore e posteriore ................................................................ 405

Rami del nasociliare: infratrocleare ..............................................................................................405

Rami del nasociliare: ciliari lunghi ................................................................................................405

2. Nervo frontale .......................................................................................................................... 405

Rami del frontale: sovraorbitale ................................................................................................... 405

Rami del frontale: sovratrocleare .................................................................................................405

3. Nervo lacrimale ........................................................................................................................405

Trigemino nel SNP: branca mascellare .........................................................................................406


1. Rami pterigopalatini ...............................................................................................................406

Rami dei rami pterigopalatini .......................................................................................................406

2. Nervo infraorbitario .................................................................................................................. 406

! di !456
22
3. Nervo zigomatico .....................................................................................................................407

Trigemino nel SNP: branca mandibolare ...................................................................................... 407


Branca mandibolare: tronco anteriore .........................................................................................407

Branca mandibolare: tronco posteriore .......................................................................................407

1. Tronco posteriore: nervo linguale ...........................................................................................408

2. Tronco posteriore: nervo auricolo temporale ...........................................................................408

3. Nervo alveolare inferiore ..........................................................................................................408

Riassunto: rami trigeminali che fuoriescono dal cranio ............................................................... 408

Riassunto: innervazione trigeminale delle mucose ......................................................................409

Il trigemino nel tronco encefalico..................................................................................................409


Nucleo sensitivo trigeminale ........................................................................................................ 409

Zona di Ramsey-Hunt .................................................................................................................. 410

Somatotopia trigeminale ..............................................................................................................410

Nucleo motorio trigeminale ..........................................................................................................411

Nervo abducente (6°) ...................................................................................................................... 411


Il nervo faciale (7°)........................................................................................................................... 411
Fibre afferenti ed efferenti del faciale ........................................................................................... 411

Il faciale nel tronco encefalico ....................................................................................................... 412


Il faciale nel SNP .............................................................................................................................412
Segmenti del nervo faciale............................................................................................................. 413
1. Intracranico ..............................................................................................................................413

2. Infratemporale .......................................................................................................................... 413

3. Extratemporale o extracranico ................................................................................................414

Riferimenti clinici .......................................................................................................................... 414

Il nervo vestibolo-cocleare (8°) ......................................................................................................415


Nuclei cocleari .............................................................................................................................415

Complesso olivare superiore .......................................................................................................415

Efferenze delle cellule ciliate esterne ........................................................................................... 417

Collicolo inferiore della lamina quadrigemina ..............................................................................417

Il nervo glossofaringeo (9°) ............................................................................................................ 418


Decorso e rami del glossofaringeo ..............................................................................................419

Cenni clinici ..................................................................................................................................420

Il nervo vago (10°)............................................................................................................................420


Decorso e rami del nervo vago......................................................................................................421
Nella fossa giugulare ....................................................................................................................422

Tratto cervicale .............................................................................................................................422

Tratto toracico ..............................................................................................................................423

Tratto addominale ........................................................................................................................424

Il nervo ipoglosso (12°) ...................................................................................................................424


Il sistema limbico ............................................................................................................................424
Nozioni introduttive ...................................................................................................................... 424

! di !456
23
Funzioni del sistema limbico ........................................................................................................ 425

Componenti del sistema limbico ................................................................................................... 425


Componenti corticali del sistema limbico ....................................................................................426
Ippocampo ................................................................................................................................... 426

Afferenze ed efferenze dell’ippocampo .......................................................................................427

Componenti sottocorticali del sistema limbico ...........................................................................428


Amigdala ......................................................................................................................................428

Nuclei dell’amigdala .....................................................................................................................429

Afferenze ed efferenze dell’amigdala ........................................................................................... 429

Regione settale ............................................................................................................................430

Prosencefalo basale ....................................................................................................................430

Nuclei della base .......................................................................................................................... 430

Strutture diencefaliche: talamo .................................................................................................... 431

Strutture diencefaliche: ipotalamo ............................................................................................... 431

Afferenze ipotalamiche ................................................................................................................431

Efferenze ipotalamiche ................................................................................................................. 431

Strutture mesencefaliche: formazione reticolare ......................................................................... 432

Generica suddivisione in aree della formazione reticolare ........................................................... 432

Anatomia della formazione reticolare, afferenze ed efferenze .....................................................433

Strutture mesencefaliche: sistema olfattivo ................................................................................. 434

Riassunto generico sulle funzioni della formazione reticolare .....................................................434

Modalità generali di risposta del sistema limbico ....................................................................... 435


Riassunto discorsivo sul sistema limbico ....................................................................................435
Il sistema nervoso autonomo ........................................................................................................ 436
Cenni introduttivi sul SNA ..............................................................................................................436
Bersagli del SNA .......................................................................................................................... 436

Funzioni del SNA .........................................................................................................................436

Origine embriologica in breve ......................................................................................................436

Anatomia del simpatico ...............................................................................................................436

Anatomia del parasimpatico ........................................................................................................ 437

Breve sintesi del tratto toracico del nervo vago ..........................................................................437

I plessi nervosi.................................................................................................................................437
Componente simpatica dei plessi ............................................................................................... 438

Componente parasimpatica dei plessi ........................................................................................439

Regione toracica: plesso cardiaco ................................................................................................439


Componente simpatica del plesso cardiaco ...............................................................................439

Componente parasimpatica del plesso cardiaco ........................................................................ 440

Effetti delle componenti del plesso cardiaco ...............................................................................440

Regione toracica: plesso polmonare ............................................................................................440


Componente simpatica del plesso polmonare ............................................................................440

Componente parasimpatica del plesso polmonare .....................................................................441

! di !456
24
Effetti delle componenti del plesso polmonare ...........................................................................441

Plesso esofageo.............................................................................................................................. 441


Componente simpatica del plesso esofageo ..............................................................................441

Componente parasimpatica del plesso esofageo .......................................................................441

Regione addominale: plesso celiaco ............................................................................................442


Componente simpatica del plesso celiaco .................................................................................. 442

Componente parasimpatica del plesso celiaco ...........................................................................442

Regione addominale: plessi mesenterici (superiore, intermesenterico, inferiore) ...................442


Componente simpatica dei plessi mesenterici ............................................................................443

Componente parasimpatica dei plessi mesenterici .....................................................................443

Regione addominale: plesso ipogastrico superiore .................................................................... 443


Componente simpatica del plesso ipogastrico superiore ........................................................... 443

Componente parasimpatica del plesso ipogastrico superiore ....................................................444

Regione pelvica: plesso ipogastrico inferiore ..............................................................................444


Componente simpatica del plesso ipogastrico inferiore .............................................................444

Componente parasimpatica del plesso ipogastrico inferiore ...................................................... 444

Sistema nervoso enterico ............................................................................................................ 445

Plessi del sistema nervoso enterico ............................................................................................445

Connessioni fra SNA e SNC ...........................................................................................................446


Esempio: innervazione della vescica ........................................................................................... 447

Sensibilità viscerale ........................................................................................................................447


Sensibilità somatica........................................................................................................................449
Il dolore addominale .......................................................................................................................450
Innervazione del peritoneo ...........................................................................................................450

Dolore addominale somatico .......................................................................................................450

Dolore addominale viscerale ........................................................................................................ 450

Dolore viscerale riferito al soma (inganno centrale) .....................................................................451

Pseudo inganno periferico ............................................................................................................. 453


Cenni clinici sul SNA: la manovra di Blumberg ............................................................................454

Testa ................................................................................................................................................. 454


Articolazioni cranio-vertebrali (5) .................................................................................................455

Limite testa-collo e protezione di strutture sensibili .................................................................... 455

! di !456
25
Introduzione all’anatomia
Piani del corpo
- frontale, passa per la sutura coronale del cranio e divide il corpo in due meta non speculari. Di-
rezione latero-laterale;
- mediano: divide il corpo in due metà simmetriche, in direzione antero-posteriore;
- sagittale: piano parallelo al piano mediano.
- trasverso: perpendicolare all’asse longitudinale è quindi una “fetta” (spesso nelle tac).
Posizioni:
- anteriore, quando una parte considerata è più vicina alla superficie anteriore di un’altra parte con-
siderata;
- posteriore, quando una parte considerata si trova più vicino al dorso;
- inferiore o caudale, quando si trova più vicina ai piedi;
- superiore o craniale, quando si trova più vicino al cranio.
- mediale, quando si trova più vicino al piano mediano (più vicina al centro)
- laterale, quando si trova più lateralmente rispetto al piano mediano
- prossimale, quando una porzione considerata si trova più vicino al tronco rispetto a qualcos’altro;
- distale, quando si trova più distante;
- superficiale, intermedio e profondo.
Movimenti del corpo (con riferimento alla colonna vertebrale):
1) flessione: riduzione dell’angolo formato da due segmenti ossei. Estensione: aumento dell’ango-
lo. Flessione anteriore ed estensione posteriore. Esistono anche flessione ed estensione laterale.
2) rotazione e circonduzione. Rotazione è il movimento di una parte del corpo lungo il suo asse
longitudinale, si divide in rotazione mediale (avvicinamento) e rotazione laterale
(allontanamento). Nella colonna vertebrale la rotazione è un movimento di sintesi (flessione ante-
riore, laterale ed estensione posteriore). La circonduzione è un movimento circolare che combina
i movimenti di flessione, estensione, abduzione e adduzione per far compiere un cerchio.
3) elevazione, movimento verso l’alto, e depressione, verso il basso.
4) protrusione e retrusione, solo della mandibola. Movimento diretto in avanti o indietro.

Osteologia
Il sistema scheletrico si divide in due macroaree:
- scheletro assile, ovvero che si trova sull’asse centrale: cranio, colonna vertebrale, gabbia toracica e
osso ioide;
- scheletro appendicolare, che diparte dallo scheletro assile: cingolo pelvico, scapolare e i due arti.

Articolazioni
- fibrose: le ossa sono unite mediante tessuto connettivo fibroso che consente scarso movimento.
Si dividono in suture (cranio), gonfosi (dente sull’alveolo), sindesmosi (sacroiliaca).
- cartilaginee: mantengono un ridotto grado di movimento. Si distinguono in primarie (sincon-
drosi, con cartilagine ialina) e secondarie (sinfisi, oltre alla ialina disco di fibrocartilagine, es inter-
vertebrale)
- sinoviali o diartrosi: movimenti liberi. Costituita da capsula articolare (capsula fibrosa esterna e
membrana sinoviale interna, che produce il liquido sinoviale, un film fondamentale per evitare
l’usura delle cartilagini che causa infiammazione temporanea, l’artrite, o permanente, l’artrosi),
cavità articolare e cartilagine articolare (che ricopre l’osso). Spesso troviamo legamenti acces-
sori. 

Si dividono in:

! di !456
26
•Enartrosi: è l'articolazione in assoluto più mobile, con le superfici articolari a forma di sfera (una
concava, una convessa). Esempi tipici di enartrosi sono l'articolazione scapolo-omerale (spalla) e
l'articolazione coxo-femorale (anca).
•Ginglimi: le superfici che si affrontano sono a perno. Si suddividono a loro volta in ginglimi an-
golari e ginglimi laterali.
•Condilartrosi: simili alle enartrosi, le superfici articolari sono ellissoidali. Esempi di condilartrosi
sono l'articolazione del polso e l'articolazione temporo-mandibolare.
•Artrodie: le superfici articolari sono piatte. I movimenti sono scarsi, limitati allo scorrimento rec-
iproco dei capi ossei (ad es zigapofisarie).
•A sella: poco mobili, ogni superficie articolare ha una parte concava e una convessa, che si in-
castrano fra loro. Esempio di articolazione a sella è la sterno-clavicolare.
L’articolazione più importante nella colonna vertebrale è articolazione atlanto-epistrofea fra C1 e
C2. E’ un’articolazione a perno o ginglimo laterale, uniassiale.

Sezione 1: colonna e dorso


Colonna vertebrale
La colonna vertebrale presenta quattro curvature:
- due a convessità anteriore, ovvero lordosi. Si tratta della lordosi cervicale e lordosi lombare.
- due a convessità posteriore, ovvero cifosi. Si tratta della cifosi toracica e cifosi sacrale.
Le cifosi sono curvature primarie in quanto durante la vita fetale si ha una grande curvatura a conves-
sità posteriore per adattarsi alla forma dell’utero. Le lordosi sono curvature secondarie. La lordosi
cervicale appare al 3° mese di vita quando il neonato inizia a sorreggere autonomamente la testa,
mentre quella lombare compare intorno al 12° mese quando inizia la deambulazione.

Segmenti della colonna vertebrale


Le vertebre sono totale 33:
- 7 cervicali
- 12 toraciche
- 5 lombari
- 5 sacrali
- 4-5 coccigee.
La visione frontale mostra una forma perfettamente rettilinea (altrimenti si avrebbe una scoliosi) e
tutte le vertebre sono in continuità. Sul piano laterale, lordosi cervicale e lombare sono sullo stesso
livello e le due lordosi formano un angolo aperto in avanti, fondamentale per il movimento. Vi è un
terzo angolo, l’angolo lombo-sacrale fra L5 e S1, di circa 140° e che quindi rappresenta un punto
critico a causa della brusco cambio di direzione e del grande peso che verte su di esso.
Il bacino trova due punti di repere:
- spina iliaca anteriore superiore: il punto più alto e avanzato della cresta iliaca;
- sinfisi pubica: punto in cui le due ossa coxali si incontrano a formare il bacino.
Entrambi i punti sono sullo stesso piano verticale per cui il bacino è ruotato in avanti in basso, un
presupposto necessario per la deambulazione.
La colonna vertebrale ha la funzione di:
- sostegno meccanico in quanto sostiene il peso;
! di !456
27
- ammortizza il movimento della deambulazione e salto (grazie alle curvature e ai dischi);
- protegge il midollo spinale (prosecuzione del SNC)

Struttura di una generica vertebra


1) corpo vertebrale nella porzione anteriore;
2) arco neurale posteriore (dx+sx) che delimita (con il perimetro posteriore del corpo vertebrale) il
foro vertebrale;
3) peduncolo (o radice): che diparte dal corpo vertebrale in direzione postero-laterale;
4) lamina: si diparte dal peduncolo in direzione postero mediale, in direzione del processo spinoso.
5) n. 3 leve, ovvero processi ossei che aumentano la superficie per l’inserzione della muscolatura: 

A) processi trasversi (pari) che dipartono lateralmente dalla giunzione peduncolaminare

B) processo spinoso (impari), diparte dall’unione dei due archi neurali in direzione postero medi-
ale

C) processi articolari inferiori e superiori che garantiscono l’articolazione fra le vertebrale.
Vi saranno quindi 6 superfici articolari: due superfici articolari superiori sui processi articolari superi-
ori, due superfici articolari su quelli inferiori e due superfici articolari sul corpo vertebrale per il disco
intervertebrale.
Il disco forma con il corpo vertebrale una sinfisi particolare, in quanto l’articolazione ha un minimo
range di movimento.

Foro intervertebrale: partendo dal disco cartilagineo (1), risaliamo sul corpo vertebrale della ver-
tebra superiore (2), incisura vertebrale inferiore (del peduncolo, più marcata) (3) (margine supe-
riore), processo articolare inferiore (4) (margine postero laterale). Si passa alla vertebra inferiore in
cui troviamo il processo articolare superiore (5), proseguendo inferiormente troviamo l’incisura ver-
tebrale superiore (sempre sul penduncolo, meno marcata) (6), una piccola porzione di corpo ver-
tebrale (7) e di nuovo il disco. Questo foro è comporto dall’85% da tessuto osseo e dal 15% dal dis-
co.
Il disco è formato da due porzioni: la più interna, il nucleo polposo, e quella più esterna, l’anello
fibroso, in cui le fibre sono perpendicolari (lamelle concentriche fibrose) e vanno a formare una serie
di anelli concentrici. Il nucleo polposo è composto dall’88% di acqua e rappresenta circa il 40% della
struttura del disco, e ha la funzione di:
- ammortizzatore
- distanziare le vertebre
- giunzione articolare
- elasticità
- perno, per i movimenti di flesso-estensione e flessione laterale, permettendo i movimenti.
Il disco rappresenta una particolare sinfisi, in quanto non è del tutto fissa. Il disco è alloggiato nella
conca del corpo vertebrale, circondata dal rilievo osseo dell’anello epifisario (o epifisi anulare).
Quando il nucleo polposo viene schiacciato o subisce un colpo, o si protrude per poi rientrare, o si
ernia rompendo l’anello fibroso. Solitamente questo avviene in direzione postero-laterale sia perché
le lamelle posteriori sono più sottili sia perché il legamento longitudinale posteriore è meno largo e
spesso di quello anteriore. Un’ernia molto spesso va a comprimere un nervo (si tratta del nervo che
esce nel foro successivo in quanto a livello di un disco il nervo corrispondente è già uscito dal foro).

! di !456
28
Tratto Processo spinoso, corpo Processi e faccette Extra
e foro

Cervicale: - processo spinoso - processi articolari - il processo trasverso C1 non ha corpo


corto e bifido tranne con faccette presenta un forame vertebrale ma due
per C7 (spesso articolari (superiori e trasverso (pari), in archi, ognuno con un
asimmetrico) inferiori) parallele al cui passano vena e tubercolo. Sul margine
- processo traverso piano traverso arteria vertebrale posteriore dell’arco
molto ridotto (poca (orizzontali): le (l’arteria salta C7) anteriore troviamo la
muscolatura) inferiori presentano - processo trasverso faccetta articolare per
- corpo vertebrale faccette rivolte con tubercolo il dente
ridotto inferiormente anteriore e dell’epistrofeo.
- ampio foro vertebrale mentre le superiori posteriore (C6 Troviamo sull’arco
e lunghe lamine faccette rivolte tubercolo carotideo) posteriore due solchi:
superiormente - processi uncinati per il nervo C1 (più
- Le faccette articolari (prominenze laterale) e arteria
dei processi dell’anello epifisario) vertebrale più mediale
superiori di C1 —>articolazioni (ramo della succlavia).
(ampia superficie uncorvertebrali Il foro è molto ampio e
ellittica) si articolano (Luschka) suddivisibile secondo
con il condilo - C7 ha un processo la regola dei 3i di
dell’osso occipitale spinoso molto Steel:
pronunciato e viene - midollo spinale
chiamata per questo - dente
vertebra prominens, dell’epistrofeo
anche C6 è - altre strutture
parecchio (meningi e reti
pronunciata, mentre vascolari).
C5-4-3 non si C2 presenta il dente
possono sentire alla dell’epistrofeo, con
palpazione, che due faccette articolari,
riprende con C2. una per l’arco
anteriore e una per il
legamento trasverso.
Dalla giunzione
pedunco-laminare
partono dei brevi
processi trasversi, che
contengono il forame
trasverso, in cui
scorrono le arterie
vertebrali. A parte C1
e C2 (le cui porzioni
laterali prendono il
nome di masse
laterali), ogni processo
trasverso presenta due
tubercoli, uno
anteriore e uno
posteriore, che
aumentano la
superficie di inserzione
muscolare.

! di !456
29
Toraciche: - processo spinoso - i processi articolari - faccetta costale T1, T11 e T12 hanno
verso il basso inferiori e superiori superiore (sul una sola faccetta
(corrispondente alla sono paralleli al peduncolo, più costale in quanto
vertebra sottostante) piano frontale: 
 grande) e inferiore corrispondono a due
- corpo vertebrale più A) le superiori (più piccola, sul coste fluttuanti. Le
ridotto rivolte corpo vertebrale) coste dalla 2a alla 10a
- foro vertebrale più posteriormente
 - faccetta costale si articolano con due
rotondeggiante B) le inferiori trasversaria (sul vertebre, mentre la 1a,
anteriormente. processo trasverso) 10a e 11a solo con la
Entrambe rivolte vertebra
lateralmente per corrispondente. T1 ha
consentire una sola faccetta
l’articolazione con le articolare costale per
coste la 1a costa
(centralmente, sul
corpo vertebrale) e la
faccetta articolare
inferiore per la 2a.

Lombare: - processo spinoso - processi articolari - processo accessorio


quadrangolare, inferiori e superiori (sulla radice
terminazione con faccette posteriore del
posteriore netta articolari parallele al processo trasverso)
(ascia) e verticale piano mediano: le - processo
- corpo vertebrale superiori hanno mammillare (sulla
consistente (quello in faccette rivolte terminazione
L5 è il più grande) verso il piano posteriore del
- foro vertebrale mediano mentre le processo art.
triangolare inferiori sono rivolte superiore)
lateralmente

Sacro - Unico osso piatto - nella base i processi - i processi traversi Le fibre terminali del
risultante dalla articolari superiori sono modificati in legamento
fusione delle 5 con faccette una larga massa longitudinale anteriore
vertebre sacrali concave dirette inclinata che prende si inseriscono nella
- sulla faccia anteriore postero medialmete il nome di ala, superficie ventrale del
mostra le linee per consentire sviluppata primo corpo sacrale,
trasversali l’articolazione di L5. soprattutto nella mentre quelle del
(reminiscenze delle Il sacro è sistemato porzione superiore longitudinale
vertebre sacrali) e 4 obliquamente per - presenza di tre creste posteriore nella
paia fori sacrali cui S1 sporge nella superficie superficie dorsale. I
- sulla faccia posteriore molto, con un posteriore:
 margini laminari
ci sono 4 paia di fori angolo di circa 140° cresta mediana
 superiori ricevono
sacrali posteriori, il determinando il creste sacrali mediali l’ultima coppia di
canale sacrale non è promontorio del (fusione dei processi legamenti gialli
chiuso caudalmente sacro articolari)

lasciando lo iato - la base consente creste sacrali laterali
sacrale e le superfici l’articolazione (fusione dei processi
articolari laterali sono lombo-sacrale trasversi).

molto ampie e (ultima sinfisi con Da S5 la mediana si
prendono il nome di disco) perde e le altre sono
superfici auricolari, - l’apice caudale meno visibili
con cui si articola con smusso si articola (presenza dello iato
l’ileo con il coccige sacrale)
- superficie pelvica - presenta una
concava e superficie superficie auricolare
dorsale convessa per per l’articolazione
aumentare la capacità con l’ileo, nella
pelvica (definiscono la parte postero
cifosi sacrale) laterale dell’ala
- canale sacrale stretto
e triangolare

Il fatto che le faccette articolari cambino orientamento determina la libertà di movimento.

! di !456
30
Articolazioni della colonna vertebrale
Atlanto-occipitale tra i condili dell’osso occipitale e le condoloideo, lo scivolamento
faccette articolari superiori dei antero-posteriore (basculamento)
processi articolari dell’atlante permette movimenti di flessione, f
laterale ed estensione

Atlando-epistrofea dente dell’epistrofeo si articola con ginglimo laterale, permette


la faccetta articolare posta nella movimenti di rotazione
parte posteriore dell’arco anteriore
dell’atlante, permette i movimenti
di rotazione della testa

Unco-vertebrali (Luscka) tra i processi uncinati delle dubbio su artodia, riguardante il


vertebre cervicali fino a C7 liquido sinoviale.

Intervertebrale tra il disco intervertebrale e i due sinfisi


piatti articolari dei corpi vertebrali.

zigapofisaria si trovano nella regione cervicale, Sono articolazioni sinoviali, in


toracica e lombare, non in sacrale quanto sono tenute assieme da
e coccigea. Sono formate da una capsula articolare e superfici
processo articolare inferiore e articolari (le faccette) rivestite da
processo articolare superiore della cartilagine articolare. Sono
vertebra sottostante. artrodie, in quanto sono
limitatamente mobili.

sincondrosi 1a costa La prima costa si articola col


manubrio dello sterno. Questa
articolazione è piuttosto fissa per
permettere il movimento a manico
di pompa dell’acqua (che aumenta
il diametro antero-posteriore)

Costo-vertebrale la testa della costa articola artrodie


l’emifaccetta inferiore con la
faccetta costale superiore della
vertebra corrispondente e col
disco sovrastante, mentre
l’emifaccetta articolare superiore si
articola con la faccetta costale
inferiore della costa sovrastante.

costo-trasversaria pestero lateralmente la costa artrodie


evolve nel tubercolo, che
attraverso la propria faccetta si
articola con la faccetta posta sul
processo trasverso della costa
corrispondente.

Lombo-sacrale fra L5 e il sacro ultima sinfisi

ileo-sacrale fra la faccetta auricolare del sacro artrodia


e quella dell’ileo

! di !456
31
Strutture legamentose.
Legamento da C7 (vertebra collega tutti gli apici dei processi Composto da fibre
sovraspinoso prominens) a L4. Ad spinosi da C7 a L4 superficiali intermedie e
altezza di L4 è profonde. Si inseriscono i
sostituito dalle fibre tendini di muscoli
declussanti del semispinale, lunghissimo,
muscolo grande trapezio e grande dorsale.
dorsale, mentre a
livello di C7 si
completa con
legamento nucale

Legamento nucale da C7 all’osso collega i processi spinosi da C7 a


occipitale C2 e aumenta la superficie per
l’inserzione dei muscoli dorsali.

Legamento dall’osso occipitale Collega tutte le superfici anteriori


longitudinale fino alla faccia dei corpi vertebrali e sfinfisi
anteriore anteriore della intervertebrali. Molto robusto e
porzione superiore ampio, forma un angolo di 180° e
del sacro si oppone all’iperestensione. Evita
la protrusione anteriore dei dischi.

Legamento Da C2 al sacro. Collega le superfici posteriori dei E’ più stretto nella zona del
longitudinale Cranialmente a C2 corpi e dischi. Non molto largo e corpo mentre le fibre (lisce e
posteriore si espande nella resistente, giace nella porzione lucide) si espandono nella
membrana tectoria posteriore dei corpi vertebrali, tra zona del disco, delle
(che si inserisce nel i peduncoli di ogni vertebra, cartilagini ialine di
grande forame anche se è molto più stretto della rivestimento e dei margini di
occipitale). A livello distanza. corpi vertebrali adiacenti,
di L5 va ad inserirsi rimanendo comunque
nella faccia separate dalle vene
posteriore del basivertebrali e dai canali
sacro. venosi

Legamenti gialli (o da C2 al sacro Collega le lamine di due vertebre è composto da tessuto


flavi) consecutive in modo da garantire elastico giallo, con fibre
una continuità nella zona perpendicolari. Si trova
posteriore del foro vertebrale. esattamente dove le due
Impediscono la separazione delle lamine si incontrano per fare
lamine in flessione e facilitano il un processo spinoso
recupero della postura

Legamenti da C2 al sacro Uniscono il margine inferiore di


interspinosi un processo spinoso al
margine superiore del
processo spinoso della
vertebra sottostante,
riempiendo lo spazio fra le due
strutture, adagiati
posteriormente ai legamenti
gialli. Separano i muscoli delle
docce vertebrali.
membrana anteriore e compensa, assieme Viene perforata nella zona
atlanto-occipitale posteriore, unisce all’aumento delle capsule posteriore dall’arteria
l’osso occipitale alla articolari delle altre vertebre, la vertebrale
C1. diminuzione del legamento
longitudinale anteriore.
Circonda tutta la circonferenza
tra atlante e osso occipitale
legamento corre fra la porzione Tiene bloccato il dente Forma una particolare
trasverso anteriore del dell’epistrofeo in una posizione articolazione: metà della
dell’atlante peduncolo dx e sx fissa sull’arco anteriore superficie articolare è
di C1, dell’atlante cartilagine articolare sull’osso
posteriormente al e metà superficie articolare è
dentre. il legamento.

! di !456
32
legamento alare Tra apice del dente limita i movimenti di rotazione
(pari) e margine del del capo
grande forame
occipitale

Legamento E’ composto da Si origina dal legamento


cruciforme fibre aggiuntive del trasverso: le fibre longitudinali
legamento traverso superiori si inseriscono sul forame
dell’atlante: collega occipitale mentre quelle inferiori
quindi il legamento sul corpo dell’epistrofeo
di C1 all’occipitale
(supriormente) e a
C2 (inferiormente).

Fibre aggiuntive Uniscono il corpo


della membrana dell’epistrofeo
tectoria all’arco anteriore
dell’atlante

Lussazione e frattura dell’epistrofeo


Sono traumi spesso dovuti a tamponamento. Con la lussazione si ha la rottura del legamento
trasverso dell’atlante che non tiene più bloccato il dente. Questo avviene quando la testa viene iper-
flessa in avanti, e comporta una ipermobilità del cranio e una traslazione anteriore di C1 rispetto a
C2, con una conseguente compressione posteriore del midollo. Quando invece si ha una iperesten-
sione, l’arco anteriore di C1 si appoggia al dente e spingendolo posteriormente comporta la rottura,
con annesso il rischio di recidere l’arteria vertebrale, e nel caso di una frattura a becco di flauto
(trasversale), si rischia di lesionare il midollo. Si parla di rottura di 1° tipo quando si frattura la parte
superiore del dente, di 2° quando si rompe alla base del dente o di 3° se proprio si rompe anche la
porzione di arco anteriore.
Un altro tipo di lussazione può riferirsi ai processi articolari: solitamente a livello delle vertebre toraci-
che nel caso di un tamponamento può verificarsi la rottura del legamento interspinoso, causando lo
scivolamento anteriore di una vertebra su quella sottostante. In questo caso le faccette articolari su-
periori che di solito si trovano posteriormente vengono a trovarsi anteriormente a quelle inferiori,
con la conseguente compressione posteriore del midollo.
Sindromi atlanto/assiali
Nella sindrome di Marfan o spesso in casi di trisomia 21 (20%) si assiste ad una lassità legamentosa
e quindi un’ipermobilità articolare, che a livello dell’articolazione atlanto-epistrofea si traduce in las-
sità sul legamento trasverso e quindi si avrà un perno mobile.
Rottura delle vertebre
In un urto assiale della testa (es tuffo) si avrebbe uno schiacciamento supero-inferiore che potrebbe
causare la rottura dell’atlante, spesso verificato a livello di congiunzione due archi, che causa spinta
laterale delle masse laterali (che contengono processo trasverso e forame trasverso) di C1.
Altri punti fragili sono i processi spinosi, il punto di congiunzione delle lamine con l’origine del pro-
cesso trasverso o i peduncoli. Le fratture possono esse monolaterali e bilaterali.

Lato sacrale
Apertura nella superficie posteriore del sacro che immette direttamente nel canale sacrale, dovuto al
termine della cresta sacrale mediana. E’ facilmente individuabile con un dito (perimetro costituito da
cresta mediana, e corna del sacro) ed è un’ottima porta per l’analgesia epidurale, ovvero extra du-
rale, dove l’anestetico essendo iniettato nello spazio epidurale del canale sacrale (al di fuori della

! di !456
33
dura madre) viene assorbito per osmosi dai nervi del sacco durale. Si possono fare anche analgesie
epidurali transacrali attraverso i fori sacrali.

Midollo spinale

Il midollo spinale si trova fra C1 e L2. A livello di T11 e L1 abbiamo la dilatazione lombare e il midol-
lo termina a livello di L2 con il cono midollare, da cui si dipartono i nervi della cauda equina (si
trovano contenuti nel sacco durale), che contiene i nervi lombari, sacrali, il nervo coccigeo e il filum
terminale piale.
Il midollo è rivestito da tre meningi: dura madre, aracnoide e pia madre. La dura madre e l’arac-
noide dopo il cono midollare costituiscono da L2 a S2 la cisterna lombare (o sacco durale) che
avvolgono le radici nervose della cauda equina, continuando infine da S2 con il filum terminale du-
rale .
Nello spazio subaracnoideo (quindi anche all’interno del sacco durale), troviamo il liquido cefalo-
rachidiano (o cerebrospinale), che circonda tutto il SNC con funzione di protezione e nutrizione. Il
prelievo di liquor viene effettuato fra L2 e L5 inserendo l’ago sopra il processo spinoso di una verte-
bra, col paziente in iperflessione anteriore, in modo da aumentare lo spazio intervertebrale, con la
perforazione dei muscoli dorsali, legamenti gialli e meningi. Lo stesso avviene per l’anestesia spinale.
Internamente troviamo la pia madre che riveste il midollo fino al al cono midollare, da cui diparte il
filum midollare piale, ovvero la parte craniale del filum terminale, che contribuisce a tenere disteso il
midollo e la cisterna lombare. A questa funzione contribuiscono inoltre i nervi spinali che escono dal-
la struttura metamerica scheletrica e il legamento denticolato: tralci fibrosi, espansioni della pia
madre, che la collegano all’aracnoide saltando la zona di origine dei nervi (è continuo medialmente e
presenta espansioni fra un foro intervertebrale e l’altro).
Nel mezzo troviamo l’aracnoide che non sta a contatto con la pia madre ma con il liquido cere-
brospinale che esercitando pressione tiene unito l’aracnoide e la dura madre. L’aracnoide è sottile e
morbida e molto vascolarizzata, per cui si possono riscontrare ematomi subdurali, anche se lo spazio
subdurale è in pratica solo virtuale in quanto dura madre e aracnoide sono strettamente adesi a
causa della pressione e trovano in mezzo solo tralci fibrosi.
Esternamente troviamo quindi la dura madre, più spessa e resistente.
Le tre meningi seguono i nervi spinali nella loro nascita, ovvero in radicole e radici, fino al foro inter-
vertebrale in cui radice anteriore e ganglio spinale (parte distale della radice posteriore, ancora
bagnata da dal liquor e contenuta nelle meningi) vanno a fondersi formando il nervo spinale. Di qui
in poi il nervo è rivestito da epinevrio, mesonevrio e endonevrio.
Il midollo spinale ha una struttura cilindrica costituita da sostanza grigia (pirenofori), che costituisce
un’H all’interno della sostanza bianca (assoni). Dall’estremità dell’H, ovvero dalle corna anteriori e
posteriori, emergono le radicole. Le corna anteriori formano la radice anteriore del nervo mentre
quelle posteriori formano la radice posteriore, che presenta nella parte distale un ganglio spinale.
A livello del foro intervertebrale radice anteriore e posteriore si uniscono andando a formare il nervo
spinale.
Le radici posteriori sono di tipo sensitivo (afferenti) mentre quelle anteriori di tipo motorio (efferenti).
Radici anteriori e posteriori si uniscono al livello del foro intervertebrale per originare i nervi spinali,
che si classificano in:
- 8 cervicali (C1 esce superiormente alla vertebra C1 mentre C8 esce inferiormente a C7)
- 12 toracici
- 5 lombari
- 5 sacrali

! di !456
34
- 1 coccigeo.
Ogni nervo spinale viene classificato col nome della vertebra che forma il margine superiore del foro
vertebrale, tranne che per i nervi cervicali che prendono il nome della vertebra che forma il margine
inferiore, in quanto superiormente a C1 troviamo il nervo spinale C1 e tra C7 e T1 troviamo il nervo
C8.

Dermatomeri
Il corpo umano è composto da visceri e parete somatica, ovvero ciò che li circonda (muscoli, cute
scheletro ecc): vengono definiti dermatomeri le zone del soma innervate dallo stesso nervo. Essi si
formano in quanto durante la vita embrionale l’abbozzo del corpo è un insieme di segmenti già
dotati di fasci nervosi che creano appunto i 31 dermatomeri una volta sviluppati. Per questo parti
lontane dell’organismo possono essere innervate dallo stesso nervo. I dermatomeri sono importanti
nel caso del dolore riferito dove i casi principali sono:
- dolore riferito cardiaco, che causa possibile dolore al braccio sx (C8), alla mandibola (C3-4) e inter-
scapolare (C5)
- colica biliare, dove il dolore si localizza non solo nella zona dell’ipocondrio di destra dov’è localiz-
zata la colecisti, ma anche (a volte più intensamente) nella regione scapolare o sottoscapolare dx
(C5).
Il motivo di questa continuità nervosa risiede nel midollo spinale: le fibre afferenti entrano attraverso
le radici posteriori nelle corna posteriori del midollo (sostanza grigia), le quali formano una struttura
tridimensionale dotata di verticalità. Vi sono quindi delle connessioni verticali tra i singoli metameri,
e quindi tra i singoli dermatomeri associati ai nervi spinali, mediate da un neurone ad ampio spettro,
che riceve stimoli dai due nervi diversi e invia al cervello il segnale “doppio”, generando quello che
è definito inganno centrale dove il cervello percepisce segnale da neuroni non necessariamente at-
tivati.

Vascolarizzazione arteriosa

Nome Zona Origine Sboccamento (suddivisioni), funzioni e


decorso

arteria intercostale Toracica Aorta toracica circa a metà del corpo vertebrale stacca il
posteriore ramo dorsale dell’arteria intercostale
(una dx, più lunga e una sx posteriore, che a sua volta prosegue nel
per ogni corpo vertebrale) solco sottocostale. A livello lombare sono
sostituite dalle arterie lombari.

Ramo dorsale dell’arteria Toracica Ramo Ogni ramo dorsale costeggia lateralmente il
intercostale posteriore (uno intercostale corpo vertebrale. Dopo aver staccato il ramo
per ogni ramo, dx e sx, posteriore spinale prosegue posteriormente
quindi due per ogni corpo vascolarizzando muscoli e cute del dorso
vertebrale)

! di !456
35
Ramo spinale del ramo Toracica Ramo dorsale Si divide in:
dorsale dell’arteria - ramo per il corpo vertebrale e dura
intercostale posteriore madre (anteriore)
- arteria radicolare anteriore (intermedio)
- arteria radicolare posteriore

Arterie radicolari anteriori
 Toracica Ramo spinale Segueno il corso della radice anteriore del
del ramo nervo spinale, si portano sul midollo spinale e
dorsale quando raggiungono il solco anteriore
dell’arteria sfioccano a T, e si anastomizzano fra loro
intercostale nell’arteria spinale anteriore.
posteriore Vi sono alcune arterie più importanti, tra cui
l’arteria dell’Adamkiewicz (radicolare magna)

Arteria spinale anteriore Cervicale e Anastomosi Inizialmente due rami si originano a livello di
toracica delle arterie C1 dalle arterie vertebrali, per poi unirsi
radicolari subito dopo in un’unica arteria che
anteriori. 
 inferiormente arriva fino al cono midollare
Origine craniale dove si ramifica in anse per le arterie spinali
dalle due posteriori e arterie della cauda equina. E’ la
arterie più importante per la vascolarizzazione del
vertebrali midollo

Arterie radicolari posteriori Toracica Ramo spinale Sia quella destra che quella sinistra di ogni
del ramo vertebra seguono il corso della radice
dorsale posteriore del nervo spinale, sfioccano
dell’arteria ognuna a T ma non a livello del solco
intercostale mediano, ma lateralmente. In questo modo
posteriore vanno a formarsi due arterie spinali posteriori,
dx e sx (che hanno un decorso simile a quella
anteriore).

Arterie spinali posteriori cervicale e Anastomosi Come per l’arteria spinale anteriore,
toracica delle arterie originano a livello cervicale da due rami
radicolari inferiori (questa volta posteriori) delle arterie
posteriori. vertebrali. Sono inoltre il risultato delle
Origine craniale anastomosi delle arterie radicolari posteriori.
dalle due Sono due, sinistra e destra.
arterie
vertebrali

Rami centrali Cervicale e Arteria spinale Si originano ad angolo retto all’interno del
toracica anteriore midollo spinale.

Rami delle arterie spinali Cervicale e Arterie spinali Dipartono dalle arterie spinali posteriore dx e
posteriori toracica posteriori sx, ma non proprio ad angolo retto, ma a
ventaglio.

Arterie lombari e ileo- Lombare Aorta Vascolarizzano la prima porzione del tratto
lombari addominale lombare staccando il ramo dorsale (che
stacca poi il ramo spinale ecc).

L’ischemia del midollo spinale può portare a necrosi con conseguente paralisi più o meno estesa. Si
può verificare in ambito chirurgico in casi di circolazione extracorporea o di clampaggio aortico, op-
pure nel caso di un drastico calo di pressione che duri dai 3 ai 6 minuti.
! di !456
36
Vascolarizzazione venosa

Per quanto riguarda la vascolarizzazione venosa, abbiamo la formazione di due plessi.


Il primo plesso è il plesso vertebrale, che si divide in:
- interno, che circonda esternamente la dura madre (quindi non a contatto col midollo), riceven-
done il drenaggio venoso, e vascolarizzando le parti più interne delle vertebre;
- esterno, che a sua volta si divide in anteriore (ai corpi vertebrali) e posteriori (dietro ai processi
zigaposfisari e interposto fra i vari processi spinosi).
In ogni vertebra troviamo una vena intervertebrale (pari) che attraversa i fori intervertebrali, la
quale:
• nel tratto cervicale si congiunge al plesso vertebrale che circonda l’arteria vertebrale,
• nel tratto toracico la vena intervertebrale destra sfocia nella vena azygos mentre quella sinistra
nella vena emyagzigos accessoria;
• nel tratto lombare drena nelle vene lombari ascendenti e ileo-lombari (pari), che si collegano al
plesso emorroidario superiore.
Il plesso emorroidario si divide in porzione inferiore, media e superiore. Ha la caratteristica di toc-
care diversi organi, fra cui la prostata, causando la relazioni coi tumori.

Anatomia di superficie
La vertebra prominens C7 si trova poco al di sotto della linea delle spalle, e assieme a C6 e T1 con-
sentono il conteggio delle vertebre.
Nel bacino troviamo la linea sopracrestale, sopra le creste iliache, che sono facilmente riconoscibili
(margine superiore dell’osso coxale). Questa linea passa per il disco fra L4 e L5.
Notiamo due fossette in corrispondenza della porzione prossimale delle spine iliache posteriori su-
periori, che con lo iato sacrale formano il cosiddetto triangolo sacrale.

Ossificazione delle vertebre


Nella fase embrionale e fetale abbiamo 3 centri di ossificazione primaria, ovvero i primi da cui si
sviluppa (si spengono al 9° anno di età):
- centrum, al centro del corpo vertebrale
- arco neurale dx (comprende peduncolo e lamina)
- arco neurale sx (comprende peduncolo e lamina)
Gli archi neurali fino alla nascita non sono ancora fusi col corpo vertebrale, ma sono uniti da tessuto
fibrocartilagineo.
I due archi andranno a chiudersi posteriormente (nella regione anteriore del processo spinoso) dal 3°
al 6° anno di vita, partendo dalla zona lombare risalendo a quelle cervicali (a causa del maggior peso
da sostenere).
I centri di ossificazione secondaria sono 7 e si pensa siano attivi fino al 25° anno: le due epifisi anu-
lari (a partire dal 6° anno per lo sviluppo in altezza), l’apice dei processi articolari, l’apice dei pro-
cessi trasversi e l’apice del processo spinoso.

Anomalie di sviluppo delle vertebre


1) sacralizzazione di L5 con S1. Comporta una maggiore rigidità e dolore in quanto viene a
diminuire l’angolo lombo-sacrale
2) lombarizzazione S1 con L5. S1 rimane mobile causando ipermobilità del bacino e dolore in quan-
to vi sarà un carico maggiore fra S1 e S2, in cui è solitamente presente un disco incompleto

! di !456
37
3) meningocele, causato dalla mancata saldatura posteriore degli archi neurali che compare già
alla nascita, lasciando la dura madre e aracnoide libere di espandersi. In questo caso il cele resta
comunque sottocutaneo.
4) mielomeningocele, in cui si ha anche la protrusione anche della pia madre e del midollo, che
comunque continua per tutta la lunghezza della colonna (grazie anche al filo terminale). Questo
causa scorretta innervazione con problemi di movimento e sensibilità agli arti inferiori e inconti-
nenza degli sfinteri.
5) spondilolisi, in cui non si sviluppa (o si rompe) la saldatura tra peduncoli e corpi vertebrali, di
solito in L5.
6) spondilolistesi, che è una complicanza della spondilolisi in quanto il corpo vertebrale scivola in
avanti provocando il distacco delle due parti ossee, con una compressione posteriore del midol-
lo.
7) scoliosi, ovvero curvatura anomala sul piano frontale. Ha diverse cause: miogenica, ovvero mus-
colatura asimmetrica; osteogenica, ovvero si ha la formazione solo di un’emivertebra provocan-
do mancanza di sostegno per la muscolatura; neurogenica, in cui a causa di una scorretta inner-
vazione i muscoli dorsali presentano differenti livelli di trazione, e idiopatica.
8) osteoporosi, ovvero una rarefazione del volume osseo che porta ad un avvallamento per il disco
molto accentuato. Può causare la gobba di Dowger, che comporta un’abbassamento anteriore
del corpo vertebrale con conseguente aumento della cifosi toracica.
9) generazione di osteofiti, ovvero la formazione di escrescenze ossee
10) stenosi del canale midollare, ovvero la presenza di un foro vertebrale stenotico (ridotto) causato
dal deposito di tessuto osseo. Si verifica maggiormente nell’adulto ma può presentarsi fin dalla
nascita. Si diagnostica tramite mielografia.

! di !456
38
Muscoli del dorso
Origine: solitamente il capo prossimale di un muscolo che resta fisso durante la contrazione.
Inserzione: solitamente il capo distale del muscolo che determina la contrazione.
Origine ed inserzione sono strutture tendinee, solitamente a forma di cilindro affusolato e formate da
tessuto connettivo cilindrico.
Quando i tendini formano bande/lamine appiattite prendono il nome di aponeurosi, presenti soprat-
tutto in muscoli larghi e piatti.
I muscoli grandi generano movimenti ampi ed approssimativi, quelli più piccoli movimenti più precisi
e presentando un’alta concentrazione di fusi neuromuscolari, sono adibiti alla propriocezione.
Per quanto riguarda la colonna vertebrale, i muscoli che si trovano anteriormente all’articolazione
provocano flessione, quelli posteriori estensione e quelli laterali flessione laterale e rotazione.
Si dividono in:
estrinseci: hanno l’origine o l’inserzione nell’elemento osseo di riferimento (es la colonna vertebrale),
ma non entrambe. 

Superficiali: trapezio, grande dorsale, elevatore della scapola, grande e piccolo romboide. 

Intermedi: dentato posteriore superiore e inferiore.
intrinseci: hanno sia l’origine sia l’inserzione a livello dell’elemento osseo considerato. Nel caso della
colonna sono i più importanti.

Estrinseci superficiali
Muscolo Origine Inserzione Innervazione vascolarizzazione azione

Trapezio Linea nucale Terzo laterale Nervo Arteria cervicale Eleva, ritira e
superiore, della clavicola, accessorio 11 traversa e ramo ruota la scapola
legamento nucale e acromion e spina dorsale perforante (con le fibre
processo spinoso della scapola. dell’arteria superiori), con
C7-C12 (con intercostale quelle inferiori
aponeurosi) posteriore deprime la
scapola.

Grande dorsale Processo spinoso Omero (nel solco Nervo toraco- Ramo dorsale estende, adduce
T7-T12, fascia intertubercolare) dorsale perforante della 9a, e ruota l’omero
toraco-lombare, 10a e 11a arteria
cresta iliaca e ultime intercostale
3-4 coste posteriore, prime tre
arterie lombari e
arteria torace
dorsale

elevatore della tubercolo posteriore bordo mediale ramo ventrale Arteria dorsale della eleva la scapola
scapola dei processi trasversi della scapola di C3 3 C4 e scapola, arteria mediamente
di C1-7 sopra la spina nervo dorsale cervicale traversa e
scapolare arteria cervicale
ascendente

grande Processo spinoso bordo mediale Nervo dorsale arteria dorsale della Fissa la scapola
romboide T2-5 della scapola della scapola scapola, cervicale alla parte
trasversa, ramo toracica, la ritrae
dorsale perforante e ruota per
delle 6 arterie deprimere la
intercostali posteriori cavità glenoidea.

! di !456
39
Piccolo legamento nucale, margine mediale nervo dorsale arteria dorsale della Fissa la scapola
romboide processo spinoso di della spina della della scapola scapola, cervicale alla parte
C7 e T1 scapola trasversa, ramo toracica, la ritrae
dorsale perforante e ruota per
delle 6 arterie deprimere la
intercostali posteriori cavità glenoidea.

Muscoli estrinseci intermedi

Muscolo Origine Inserzione Innervazione vascolarizzazione azione

Dentato Legamento nucale e Faccia superiore Ramo ventrale dei Arteria intercostale eleva le coste
posteriore processo spinoso delle coste 2-4 nervi del torace posteriore
superiore C7-T3 inferiore

Dentato Processo spinoso Faccia inferiore Ramo ventrale dei Arteria intercostale Deprime le
posteriore T11-L2 delle coste 9-12 nervi del torace posteriore coste
inferiore superiore

Muscoli intrinseci superficiali


Muscolo Origine Inserzione Innervazione vascolarizzazione azione

Splenio della Legamento Processo mastoideo ramo dorsale ramo discendente estende la testa
testa nucale e processi dell’osso temporale e dei nervi dell’arteria (bilateralemnte) o
spinosi C7-T3 terzo laterale della cervicali medi occipitale e arteria monolateralement
linea ducale superiore cervicale profonda e piega ed inclina
dal lato la testa

Splenio del Processo spinoso Processi trasversi C1- ramo dorsale ramo discendente estende il collo
collo T3-T6 C3 dei nervi dell’arteria (bilateralemnte) o
cervicali inferiori occipitale e arteria monolateralement
cervicale profonda e piega ed inclina
dal lato il collo

Muscoli intrinseci intermedi


Il muscolo erettore della colonna (muscolo lungo) giace nel solco laterale della colonna, fra i pro-
cessi spinosi e l’angolo delle coste. Con l’azione bilaterale si ha l’estensione di dorso e testa, con
l’azione unilaterale si ha flessione laterale. E’ innervato dal ramo dorsale di ciascuna regione e origina
inferiormente con aponeurosi dalla superficie posteriore del sacro, dalla cresta iliaca, dal legamento
sacro-spinoso e dal sovraspinoso, dal processo spinoso delle vertebre lombari e spina mediana del
sacro, per poi dividersi in tre porzioni:
- ileo-costale, il più laterale, che a livello lombare (ileo-costale dei lombi) non ha inserzione, a livello
toracico nell’angolo delle coste (ileo-costale del torace) e a livello del collo (iloe-costale del collo)
sui processi trasversi delle vertebre cervicali

! di !456
40
- lunghissimo, intermedio, si inserisce tra i tubercoli e gli angoli delle coste inferiori e nei processi
trasversi delle toraciche (lunghissimo del torace), nei processi trasversi cervicale (e toracico) e nel
processo mastoideo (lunghissimo del collo)
- spinale, più mediano, si inserisce tra i processi spinosi delle vertebre toraciche (spinale del torace)
e delle cervicali (spinale del collo)

Muscoli intrinseci profondi

Principali:
Formato da muscoli dediti al movimento chiamarti trasversospinali che si estendono fra processi
spinosi e trasversi andando a formare la doccia paravertebrale. Essi sono:
- semispinale, che origina dai processi trasversi di C4-T12 e si inserisce nel processo spinoso delle
vertebre 4-6 posizioni sopra, è innervato dal ramo dorsale dei neri spinali e ha la funzione di es-
tendere la testa, il collo e il torace e ha la funzione di ruotarli verso il lato opposto
- multifido, origina dalla superficie posteriore del sacro, dalla spina iliaca superiore posteriore,
aponeurosi dell’erettore, dai legamenti sacro-iliaci, dai processi mammillari (sui processi articolari)
e dai processi trasversi di T1-T12 e dai processi articolari C4-C7. Ha una direzione supero mediale
e si inserisce nei processi spinosi delle vertebre che si trovano 2-4 posizioni superiori all’origine, ha
la funzione di stabilizzare la colonna ed è innervato dal ramo dorsale di ogni regione.
- muscoli rotatori: originano dai processi trasversi delle vertebre e sono più sviluppati nella regione
toracica. Si inseriscono nella giunzione fra lamina con processo spinoso/trasverso della vertebra
immediatamente superiore (rotatori brevi) o di quella due posizioni superiore (rotatore lungo).
Hanno la funzione di stabilizzare le vertebre e contribuire ai movimenti di estensione e rotazione
della colonna, oltre che avere la funzione di propriocezione. Sono innervati dal ramo dorsale dei
nervi spinali e vascolarizzati dal ramo dorsale delle arterie segmentali.
-
Secondari, muscoli di minore importanza:
- interspinosi: dalla superficie superiore di una vertebra e la superficie inferiore della vertebra supe-
riore, contribuendo all’estensione e rotazione. SI trovano nella regione cervicale e lombare
- intertrasversari: dai processi trasversi delle vertebre cervicali e lombari ai processi trasversi della
vertebra superiore, contribuendo alla flessione laterale e stabilizzare il rachide.
- elevatori delle coste: da C7 a T11 originano dagli apici dei processi trasversi per giungere sulla
superficie tra tubercolo e angolo costale, e elevano le coste nella respirazione.

Triangolo suboccipitale

Triangolo che mostra un lato inferiore, uno supero-laterale e uno supero-mediale ed è visibile sotto il
muscolo semispinale della testa.
Il lato inferiore è costituito dal muscolo obliquo inferiore della testa, che origina dal processo spin-
oso di C2 e si inserisce nel processo trasverso dell’atlante.
Il lato supero-laterale è costituito dal muscolo obliquo superiore della testa, che origina dal proces-
so trasverso di C1 e si inserisce nell’osso occipitale tra le linee nucali superiore e inferiore.
Il lato supero-mediale è costituito dal muscolo grande e piccolo retto superiore della testa. Il
grande origina dal processo spinoso di C2 e si inserisce nella parte laterale della linea nucale inferi-
ore dell’osso occipitale, mentre il piccolo origina dal tubercolo posteriore nell’arco posteriore dell’at-
lante e si inserisce nella parte mediale della linea nucale inferiore. Il triangolo suboccipitale presenta

! di !456
41
un pavimento, la membrana atlanto-occipitale posteriore, e un tetto, il muscolo semispinale della
testa.
All’interno del triangolo troviamo invece:
- l’arteria vertebrale che origina dalla succlavia, salta il foro di C7 e passa attraverso i fori dei pro-
cessi trasversi da C6 a C1, dove uscendo si appoggia all’arco posteriore lasciando un solco per poi
andare a forare la membrana atlanto-occipitale posteriore, da cui si dirige superiormente per at-
traversare il foro occipitale.
- il nervo suboccipitale, ossia il ramo dorsale del nervo spinale di C1. Questo nervo si anastomizza
con il ramo dorsale del nervo spinale di C2 andando a costituire il nervo grande occipitale, che
sfiocca a T andando sia cranialmente che caudalmente.

! di !456
42
Sezione 2: pelvi e perineo

! di !456
43
Nozioni introduttive
“Pelvi” significa conca, per via della sua forma a coppa, e indica diverse strutture. La pelvi è
una cavità corporea, in continuità con la cavità addominale. L’insieme delle due, detto cavità
addominopelvica, contiene gli organi di tre apparati diversi: urinario, genitale e il tratto ter-
minale del canale alimentare. Tuttavia, a causa della ridotta capacità della cavità pelvica,
spesso gli organi in essa collocati si dilatano in base al grado di riempimento, sconfinando
nella cavità addominale. La pelvi giace su un piano inclinato secondo un angolo detto lom-
bo-sacrale (140°), pertanto per un orientamento corretto del bacino bisogna porre sullo
stesso piano i tubercoli pubici e la spina iliaca anteriore superiore. La parete posteriore della
pelvi corrisponderebbe al sacro e all’ileo, ma a causa dell’inclinazione della stessa essi finis-
cono per divenirne il tetto.
A dire il vero, con il termine pelvi si identifica più che altro la piccola pelvi, contenente gli
organi pelvici propriamente detti ed estesa dall’apertura superiore del bacino al pavimento
pelvico, coincidente con il pavimento della cavità addominopelvica e soprastante rispetto al
perineo, costituito da strutture muscolo-fibrose e protetto da porzioni ossee: rami ischiopu-
bici, tuberosità ischiatiche, sacrali e coccigee.
La grande pelvi è in parte coincidente con la cavità addominale, ed è estesa dall’artico-
lazione lombo-sacrale all’apertura superiore.
Invece la pelvi ossea /bacino osseo presenta un versante interno viscerale in cui sono col-
locati organi dell’apparato urogenitale e del canale alimentare, e un versante esterno lo-
comotorio in cui trovano inserzione le grandi masse muscolari per il movimento degli arti
inferiori. Sul versante interno viscerale si inseriscono muscoli destinati a mediare il rapporto
fra gli organi e le pareti, in una sorta di imbottitura muscolare che è in parte propria di pelvi
e perineo e in parte in comune con l’arto inferiore. Saranno visti nel diaframma pelvico.
Si ricorrerà ad alcune descrizioni rispetto ad una specifica posizione del corpo simile a quella
che si assume durante il parto, definita posizione litotomica, visibile nell’immagine. Il
paziente, in passato veniva messo in tale simpatica posizione per estrarre i calcoli passando
per l’uretra, con un esito spesso fatale a causa di infezioni ed emorragie.

Funzioni della pelvi


☕ Strutturale e di sostegno → per il tronco, nel punto in cui la colonna vi si inserisce; e
per gli organi pelvici tramite il diaframma pelvico.
☕ vincolante fra tronco e arti inferiori → sulla superficie esterna dell’acetabolo c’è la sec-
onda articolazione più mobile del corpo, la prima è la scapolo-omerale
☕ Funzione locomotoria
☕ Inserzione muscolare → i muscoli della parete addominale anterolaterale si inseriscono
sulla pelvi: obliqui interno ed esterno, trasverso e retto dell’addome.

Il tronco gonfiabile

Sistema attuabile tramite il trattenimento del fiato con la chiusura della glottide, il blocco del
diaframma e l’impedimento della fuoriuscita di solidi, liquidi e gas contraendo il pavimento
pelvico: il risultato è un aumento della pressione nelle cavità interne del corpo che si scarica

! di !456
44
sulla colonna. È diverso dal torchio addominale che si attua in caso di minzione defecazione
e parto.

Aperture della pelvi

Apertura superiore della pelvi


In visione antero-superiore, in quanto il bacino è ruotato in avanti e la sinfisi pubica si trova
infero-anteriormente al promontorio. E’ totalmente osseo. Inizia dal promontorio del sacro
(1), continua lateralmente con le ali del sacro (2) e con l’articolazione sacro-iliaca (3) (che è
coperta dal legamento sacro-iliaco anteriore), continua con la linea arcuata dell’ileo (4).
Successivamente troviamo lateralmente l’eminenza ileo-pettinea (5) (o ileo-pubica) mentre
mediamente la cresta pettinea (6) che giunge fino al tubercolo pubico (7), ai lati della sin-
fisi pubica (8).
I legamenti che stabilizzano la struttura sono: il legamento longitudinale anteriore, che
scendendo dalla colonna vertebrale giunge fino al sacro e si divide formando il legamento
ileo-lombare che partendo dal processo trasverso di L4 e L5 va ad inserirsi sull’articolazione
sacro-iliaca. In questo percorso incontra il legamento sacro-iliaco, soprattutto anteriore ma
anche posteriore, che collegano il sacro all’ileo trasversalmente (passando per i fori). Quello
anteriore nonostante si trovi sulla cresta iliaca non modifica il perimetro dello stretto superi-
ore.
Questi legamenti hanno la funzione di impedire la divaricazione delle ossa del bacino sotto
la spinta della colonna vertebrale.

Apertura inferiore della pelvi


In parte osseo e in parte legamentoso. Inizia posteriormente con l’apice e il margine lat-
erale del coccige (1), continua con il legamento sacro-spinoso (origina dalle superfici later-
ali di sacro e coccige e si inserisce sulla spina ischiatica,assente nell’immagine). Questo
legamento è incrociato da un legamento più grosso che cranialmente prende il nome di
legamento sacro-iliaco posteriore, mentre caudalmente prende il nome di legamento sacro
tuberoso(2) che origina dalla spina iliaca posteriore e dalla faccia posteriore del sacro e si
inserisce sulla tuberosità ischiatica (3). Successivamente ci sono il ramo dell’ischio (4), il
ramo inferiore del pube (5) per arrivare alla sinfisi pubica (6).

Bacino e anca
L’osso coxale, ossia l’osso dell’anca, ha la funzione di scarico su due articolazioni: sacro-iliaca e
coxo-femorale.
L’osso coxale è una sinostosi, ossia la fusione completa di tre porzioni: ileo, ischio e pube, senza
che però vi sia alcuna rimanenza di queste giunzioni (in caso contrario si parla di displasia dell’anca).
La zona più fragile è l’acetabolo, dove s’inserisce la testa del femore: in caso di caduta l’energia ci-
netica, se non dovesse rompersi il femore, rischierebbe di romperlo.

! di !456
45
Ileo
E’ un’osso piatto il cui corpo prende il nome di ala, zona liscia, dove col termine liscio s’intende l’as-
senza di inserzioni muscolari. L’ala è confinata superiormente da una cresta iliaca, caratterizzata a sua
volta da 3 linee di confine:
- interna (labbro interno, visibile col bacino visto mediamente)
- intermedio (labbro intermedio, il più craniale)
- esterna (labbro esterno, visibile visto lateralmente).
Questa cresta a differenza dell’ala è lobosa, ossia vi si inserisce molta muscolatura, e addirittura pre-
senta all’estremità
4 spine, luogo di inserzione di muscoli e legamenti:
- spina iliaca anteriore, superiore e inferiore, nella parte antero-distale
- spina iliaca posteriore, superiore ed inferiore, nella parte più postero-prossimale.
Entrambe le spine superiori sono punti di repere in quanto la spina iliaca posteriore superiore va a
formare con l’articolazione sacro-iliaca le fossette di Michaelis (o comunemente di Venere), mentre
la spina iliaca anteriore superiore è la parte più laterale del bacino, riconoscibile in ogni paziente.
Il fatto che la parte anteriore dell’ileo sia più distale mentre quella posteriore più prossimale (rispetto
al sacro) deriva dal fatto che l’osso coxale è ruotato in avanti ed in basso in modo da legarsi anteri-
ormente all’osso coxale contro-laterale (nella sinfisi pubica) e posteriormente al sacro. Questo com-
porta che le due superfici dell’ala dell’ileo prendano il nome di fossa iliaca (rivolta verso la cavità
pelvica) e di superficie glutea (rivolta posteriormente).
Sulla fossa iliaca troviamo la linea arcuata, un ispessimento che parte posteriormente, dalla faccia
auricolare per l’articolazione con il sacro, e si dirige fino all’eminenza ileo-pubica o ileo-pettinea.
Questa linea arcuata segna il confine fra addome e pelvi.
Analizzando la superficie dorsale dell’ileo, quindi la superficie glutea, troviamo 3 linee per l’in-
serzione dei muscoli glutei: posteriore (più arretrata), anteriore (intermedia) e inferiore (in prossim-
ità dell’acetabolo). L’ileo inferiormente si conclude con la porzione centrale dell’acetabolo e lateral-
mente prosegue in ischio e pube.
Ischio
Osso con forma virgolare, che presenta nella porzione postero mediale la spina ischiatica, che funge
da confine fra grande insicura ischiatica (superiormente, formata da ischio e ileo) e piccola incisura
ischiatica (inferiormente). La parte centrale, prende il nome di corpo dell’ischio, mentre inferior-
mente troviamo la tuberosità ischiatica (su cui ci si siede). Infero-anteriormente troviamo il ramo
dell’ischio che si continua con il ramo inferiore del pube.

Pube
Osso piatto, che presenta ramo superiore (a livello dell’acetabolo, in continuità con il corpo dell’is-
chio) e ramo inferiore (in continuità con il ramo dell’ischio), separati dal tubercolo pubico, inferior-
mente al quale troviamo la faccetta sinfisiana che va a creare un’articolazione con l’osso contro-lat-
erale mediata da una porzione di tessuto fibroso. Il ramo superiore del pube presenta la cresta (o
linea) pettinea, che è la prosecuzione della linea arcuata
Ramo superiore e inferiore del pube e corpo e ramo dell’ischio vanno a delineare il perimetro del
forame otturatorio.

! di !456
46
Visione d’insieme
Sulla fossa iliaca (interna) possiamo notare, vista medialmente, una prominenza detta linea arcuata
che caratterizza il confine fra pelvi e addome. Questa prosegue lateralmente con l’eminenza ileo-pu-
bica (o ileo-pettinea) mentre medialmente prosegue con la cresta pettinea (sulla faccia mediale del
pube) che si conclude con tubercolo e sinfisi pubica.

Legamenti
Il bacino è stabilizzato anteriormente dal:
- legamento ileo-lombare che collega i processi trasversi di L4 e L5 alla porzione prossimale della
cresta iliaca e fossa iliaca;
- legamento sacro-iliaco anteriore, che collega il sacro all’ileo andando a coprire l’articolazione
sacro-iliaca.
Posteriormente troviamo:
- i legamenti sacro-iliaci posteriori, che dal sacro saltano i fori sacrali posteriori e si inseriscono sul-
l’ala (fossa glutea)
- il legamento sacro-spinoso, che collega la parte inferiore del sacro alla spina ischiatica
- il legamento sacro-tuberoso, che è la continuazione caudale dei legamenti sacro-iliaci posteriori e
va ad inserirsi nella tuberosità ischiatica

Diametri stretto superiore:


• antero-posteriore (coniugata vera): 10-11cm, tra il punto medio del promontorio sacrale e il mar-
gine superiore della sinfisi pubica (punto critico)
• trasverso: 13cm, tra le due line arcuate dell’ileo
• obliquo: 12,5cm, tra l’articolazione sacro-iliaca e l’eminenza ileo pettinea

Diametri stretto inferiore:


• antero-posteriore: 9,5 M e 11,5F tra apice del coccige e sinfisi pubica. Aumenta durante il parto a
causa dell’azione della relaxina
• trasverso: 9,5M e 11F, tra le due tuberosità ischiatiche;
• obliquo: 11M e 13F
• linea disischiatica (punto critico): 10,5cm tra le due spine ischiatiche.

Differenza pelvi maschile e femminile:


1) nell’uomo il bacino si sviluppa maggiormente in altezza (forma a cuore di carta da gioco), as-
sumendo una forma più verticale, mentre nella donna si sviluppa maggiormente in larghezza as-
sumendo una forma ovoidale (prevale il diametro trasverso (tra le due linee arcuate).
2) nell’uomo l’ileo e il sacro sono più spessi anche a causa della muscolatura più importante.
3) le ali dell’ileo nell’uomo sono sviluppate più verticali (causando una cavità pelvica più ridotta);
nella donna invece presentano un’inclinazione più obliqua (causando sia una cavità pelvica più
profonda sia una maggiore ampiezza 110° vs 70°.

! di !456
47
Diaframma pelvico
È una lamina muscolare incompleta nella porzione mediana che chiude in parte la piccola
pelvi, nel suo settore inferiore. È formata da:

⚕ Muscolo elevatore dell’ano → Non planare, in quanto composto da più porzioni che
originano in profondità dalle strutture osteofibrose dell’apertura inferiore e dalla fascia del-
l’otturatore interno mediante l’arco tendineo dell’elevatore dell’ano:
✓ Porzione puborettale → origina dalla superficie interna del pube e circonda la giunzione
anorettale come una specie di fionda congiungendosi con la porzione puborettale contro-
laterale, segna il confine fra retto superiormente e canale anale inferiormente. Agisce
come una specie di laccio muscolare che rinforza la giunzione anorettale, favorendo la
continenza fecale;
✓ Porzione puboprostatica/pubovaginale → le loro fibre si perdono rispettivamente nella
prostata e sulla vagina. Nessuna funzione sfinteriale.
✓ Porzione puboperineale → fibre situate posteriormente
✓ Porzione puboanale → va a perdersi nella muscolatura longitudinale del canale anale.
✓ Porzione pubococcigea → si estende dalla faccia interna del pube ala superficie laterale
del coccige, congiungendosi con la porzione pubococcigea controlaterale in corrispon-
denza del rafe del muscolo elevatore dell’ano;
✓ Porzione ileococcigea → origina dall’arco tendineo dell’elevatore dell’ano e si porta me-
dialmente congiungendosi al controlaterale, e inserendosi sul coccige.
⚕ Muscolo ischio-coccigeo → si estende dalla spina ischiatica al coccige e al rafe anoret-
tale
⚕ Muscolo otturatore interno → origina da: 1) faccia intrapelvica della membrana ottura-
toria, 2) contorno interno del foro otturatorio, 3) superficie ossea compresa fra foro otturato-
rio e spina ischiatica. I tre fasci convergono decorrendo in maniera trasversolaterale fino a
raggiungere il grande trocantere del femore, fondendosi con il tendine dei due gemelli
(superiore e inferiore). Nella sua porzione intrapelvica il muscolo otturatorio interno con-
tribuisce a delimitare, insieme al muscolo elevatore dell’ano, la fossa ischiorettale; nella
parte extrapelvica, dove decorre tra i muscoli gemelli, è coperto dal muscolo grande gluteo
e, a sua volta, ricopre l’articolazione dell’anca. Il foro otturatorio è parzialmente chiuso dalla
membrana otturatoria (su cui si inseriscono l’otturatore esterno ed interno), la quale presenta
il canale otturatorio per il passaggio del fascio vascolo-nervoso otturatore.

⚕ Parte del muscolo piriforme → origina dalla faccia anteriore dell’osso sacro, dal lega-
mento sacrotuberoso e dalla circonferenza superiore della grande incisura ischiatica, i fasci si
dirigono lateralmente e in fuori, escono dal bacino attraverso il grande forame ischiatico e si
inseriscono sull’estremità superiore del grande trocantere. Forma la parete laterale della
pelvi.

Differenze maschi-femmine
L’elevatore dell’ano lungo la linea mediana è assente nel triangolo anteriore, per cui in pro-
fondità è visibile nell’uomo la prostata e nella donna la vagina (più esternamente è co-

! di !456
48
munque presente la membriana perineale). Vi sono poi dei fascetti muscolari interdigitanti
che concorrono a coprire la mancanza di muscolatura, ed in direzione anteroposteriore
(rispetto alla visione litotomica) sono:
- puboprostatico/pubovaginale
- puboperineale
Nel triangolo posteriore, nonostante sia presente il muscolo elevatore dell’ano si vede la
presenza del muscolo puboanale che chiude anteriormente l’ano.

Triangoli urogenitale e anale

Immaginando una linea che collega le due tuberosità ischiatiche questa regione viene divisa
due porzioni. Anteriormente vi è il triangolo anteriore o urogenitale in cui si collocano ure-
tra, vagina e passaggio retto-canale anale per la donna, uretra (funzione urogenitale) e pas-
saggio retto-canale anale per l’uomo, circondati da strutture fibrose.
Al di sotto del tetto costituito dal diaframma pelvico, quindi nella regione perineale, si os-
serva la membrana perineale, estesa solo a livello del triangolo anteriore. Seguono i lati del
ramo ischiopubico con fibre trasversali, staccandosi in prossimità del piano mediano a livello
dell’angolo sottopubico lasciando spazio anteriormente per il passaggio di strutture vas-
colonervose (soprattutto vena dorsale del pene e vena dorsale profonda del clitoride). La
membrana perineale è robusta e dà attacco sia ai genitali esterni visibili, sia ai corpi contrat-
tili del pene (tre) e del clitoride (due).
Lungo la linea fra le due tuberosità ischiatiche si individua in posizione mediale il corpo per-
ineale, un nodo fibroso in cui si attaccano diverse strutture (mezzi di fissità del canale anale,
muscoli del perineo anteriori ecc).
Posteriormente vi è invece il triangolo posteriore o anale, il cui apice posteriore coincide
con il coccige, per cui si porta posterosuperiormente.

Organi pelvici
In un discorso introduttivo, è importante considerare sempre la derivazione embrionale degli
organi che verranno trattati. Come anticipazione, si può dire che - ad esempio - il rene nasce
più in basso della sua sede in età adulta, la vescica origina in tutt’altro distretto, l’ovaio e il
dotto deferente originano a livello lombare. La cavità pelvica può essere immaginata come
suddivisa in tre compartimenti: anteriore o urinario, posteriore o del canale alimentare, e in-
termedio o genitale. Nel comparto intermedio vi sono contenuti diversi in base al sesso: nel
maschio sono presenti le vie spermatiche, prostata e uretra, con tutte le ghiandole as-
sociate; nella femmina vi sono utero e canale vaginale. Il comparto anteriore contiene la
vescica, che riceve il tratto pelvico dell’uretere, organo retroperitoneale. In generale, si può
affermare che l’uomo presenta una maggiore complessità dal punto di vista topografico e
strutturale rispetto alla donna nel comparto urinario. Infatti, nell’uomo, le vie spermatiche
originanti a livello del testicolo hanno uno stretto rapporto con la vescica, perforando la
prostata per convergere nell’uretra prostatica. Posteriormente, sempre nell’uomo, vi sono
anche ghiandole associate alle vie spermatiche dette ghiandole vescicolose, e l’ultima
parte del dotto deferente.

! di !456
49
Nella donna, invece, se non si considera il complesso rapporto fra ovaio e il resto delle vie
genitali femminili, si può affermare che a sviluppo terminato queste ultime presentino un
percorso totalmente diverso dalle vie urinarie.

Nella sezione sagittale a lato si può avere già una vaga idea di come appaia la regione in
esame nella femmina. Per delimitare il confine fra addome e pelvi in mancanza dei riferimen-
ti ossei del bacino si utilizza la vena iliaca esterna, anche se nell’immagine bisognerebbe
risalire fino alla biforcazione della vena iliaca comune. Quando l’uretere incrocia la vena ilia-
ca esterna portandosi medialmente verso ovaio e tuba e convergendo verso la vescica,
viene suddiviso da tale confine vascolare in due tratti, detti tratto addominale e tratto pelvi-
co dell’uretere. Un altro riferimento che scavalca tale confine ritrovandosi antero-superior-
mente ad esso è il legamento rotondo dell’utero, uno dei suoi elementi di fissità. Vi è an-
che il peduncolo funzionale dell’ovaio. Si analizzeranno anche vescica, utero, vagina, retto
e canale anale. Si anticipa da ora che l’utero fornisce una comoda via d’accesso al perineo,
mentre nel maschio bisogna passare per l’uretra, operazione molto difficoltosa.

Embriologia di utero e strutture associate1


Si consideri una donna adulta qualsiasi. Per quanto riguarda l’ovaio:
☕ Arteria ovarica → fa capo all’aorta nel suo settore addominale/lombare
☕ Vena ovarica → fa capo in ultima istanza alla vena cava nel suo settore addominale
☕ Vasi linfatici ovarici → fanno capo ai linfonodi profondi della regione addominale
☕ Nervi simpatici ovarici → provengono dalla porzione lombare del tronco dell’ortisimpati-
co.

Risulta evidente che l’abbozzo embrionale dell’ovaio non è a livello pelvico ma a livello lom-
bare, con una successiva discesa.
Infatti, l’abbozzo delle gonadi per un certo periodo va di pari passo con l’abbozzo del sis-
tema escretore, che inizia con il pronefro (un rene molto primitivo), che evolve in mesonefro,
più avanzato, per finire col il metanefro, ossia il rene definitivo.
I tubuli e i dotti del mesonefro degenerano, il dotto paramesonefrico o di Muller sviluppa
al suo apice un ampio orifizio, detto orifizio della tuba uterina, che si apre nella cavità peri-
toneale. Poi i dotti si fondono e dal seno urogenitale, una struttura embrionale, si separa la
camera comune che formerà l’utero.
Sia le gonadi maschili che quelle femminili sono collegate alla parete inferiore del corpo da
un cordone di mesenchima, chiamato gubernaculum. Proprio come il testicolo discende
fino allo scroto usando il gubernaculum come guida, anche le ovaie discendono. Nel mas-
chio poi tale legamento si assottiglia e atrofizza sul fondo dello scroto, mentre nella femmina
non si restringe, aumentando invece le sue dimensioni e, quando la tuba si raccorda con
l’ovaio, dà origine ai legamenti di ovaie e utero: nello specifico, la parte superiore del gu-

1 Lezione incomprensibile, grossa integrazione dal Barbieri per tutto il capitolo, pagg 58 e successive
! di !456
50
bernaculum dà origine al legamento sospensorio dell’ovaio, quella inferiore sia al legamento
proprio dell’ovaio sia al legamento rotondo dell’utero. L’immagine a lato è riferita al 2° mese
di gestazione circa, nell’immagine seguente, oltre il 3° mese, si possono già osservare le dif-
ferenze appena descritte.

Rapporto fra peritoneo e strutture associate all’utero


Dall’immagine a lato si può intuire il rapporto fra utero e peritoneo: tutti gli organi pelvici
sono definiti sottoperitoneali, in quanto hanno uno stretto rapporto col diaframma pelvico e
sono più o meno immobilizzati quando vengono ricoperti dal peritoneo. Nello specifico, il
peritoneo riveste l’utero, si espande lateralmente andando a ricoprire il legamento utero-
ovarico e il legamento rotondo, oltre a rivestire completamente le tube. Nell’ancorarsi alla
parete della cavità pelvica, genera dei mesi, ossia ripiegamenti peritoneali contenenti vasi
linfatici, sanguigni e fibre nervose. In generale il meso dell’utero viene detto mesometrio, e
ostituisce la gran parte del legamento largo dell’utero stesso, tuttavia in corrispondenza di
due strutture prende altri nomi:
✓ Tuba o salpinge → mesosalpinge
✓ Ovario → mesovario, più piccolo
Non esiste un meso per il legamento rotondo, dato che è sul versante anteriore.

Il rapporto fra peritoneo e utero con strutture associate è importante quando si analizza il
legamento largo dell’utero, affrontato più avanti.

L’utero
È una struttura complessa da descrivere. Esso è adagiato sul collo della vescica, assecon-
dandone gli spostamenti in base al grado di riempimento. Se lo si separasse dalle strutture a
cui è connesso e lo si mettesse “in piedi” su un piano orizzontale (quindi non sarebbe più
piegato in avanti, come è in situ), e in seguito si conducesse una sezione frontale dell’utero
stesso, in veduta posteriore si avrebbe l’immagine seguente. È una distorsione topografica
assoluta che fa venire le ischemie agli anatomisti, ma è utile per memorizzare la struttura del-
l’utero.
Si possono sin da subito distinguere diverse porzioni:
⚕ Il collo o cervice dell’utero(1) → porzione cervicale che si raccorda con la cavità vagi-
nale, sporgendo parzialmente in essa. La parte che sporge è detta vaginale/intravaginale,
mentre tutta la parte rimanente è definita sopravaginale e non è visibile con il comune
esame ginecologico. È la parte meno mobile dell’utero, per via del suo legame con la vagi-
na e con strutture che riducono la sua capacità di movimento.

! di !456
51
⚕ L’istmo dell’utero(2) → porzione intermedia fra collo e corpo, a livello del quale la cavità
interna si restringe
⚕ Il corpo dell’utero(3) → porzione più voluminosa, terminale, che termina con il fondo
dell’utero(4). È la parte più mobile dell’organo, a causa del contatto con la vescica.
⚕ Orifizio tubarico(5) → punto di congiunzione fra tuba e utero posta al confine fra corpo
propriamente detto e fondo, supportato da svariati legamenti che danno fissità a questa
porzione:
✓ Legamento utero-ovarico o proprio dell’ovaio(6) → non è molto efficace nel con-
dizionare la mobilità del fondo dell’utero, portando a possibili anomalie di posizione di
quest’ultimo, di origine primaria/morfogenetica o di origine secondaria.
✓ Legamento rotondo(7) → non viene mai messo in tensione, quindi non impedisce il
rovesciamento all’indietro dell’utero in caso di anomalie.
Vi sono poi svariati altri legamenti:

⚕ Legamento largo dell’utero → Estremamente ampio e non vincolante dal punto di vista
della mobilità. Avvolge gran parte delle strutture trattate. 



Si immagini di prendere la tuba e il legamento rotondo dell’utero , sollevarle alla stessa al-
tezza e poi sezionare frontalmente: si otterrebbe una sezione del legamento largo dell’utero
e di tutte le strutture che accoglie. Si procede con la loro elencazione.
1 → Tratto ampollare della tuba
2 → Mesosalpinge
3 → Ovario inserito nel suo mesovario
4 → Legamento rotondo
5 → Mesometrio
6 → Arteria e vene uterine, arteria vaginale
7 → Uretere

Di estrema rilevanza clinica è l’incrocio fra uretere e arteria uterina, che viene da esso scaval-
cata mentre il vaso si sta dirigendo al margine laterale dell’utero.

Se si analizza l’utero nella sua posizione anatomica si individuano due restringimenti, ossia:
☕ Orifizio esterno → visibile all’ispezione vaginale poiché sporge nella cavità vaginale
stessa e di maggior interesse per fini diagnostici, primo punto di restringimento. Le sue di-
mensioni variano in base allo stato della paziente, ossia se ha partorito o no.
☕ Orifizio interno → segna il passaggio fra canale cervicale e il resto della cavità sviluppa-
ta nel corpo della vagina

Vescica e vagina sono in stretto rapporto con l’utero, la vagina per continuità canalicolare
delle vie genitali femminili e la vescica perché sostiene l’utero stesso, che vede anche le
anse dell’intestino tenue sopra di esso. Con la vagina ha come rapporto un doppio fascio di
! di !456
52
fibre muscolari ricurvo detto fornice della vagina. Dato il diverso orientamento della vagina
rispetto all’utero è normale che il fornice posteriore sia più profondo, oltre che pericolosa-
mente vicino al recesso retrouterino, che dà sulla cavità peritoneale. Essendo la cavità peri-
toneale connessa a quella buccale e alle varie cavità del corpo, la perforazione del fornice
posteriore - frequente negli aborti clandestini - porta spesso a infezioni, emorragie gravi e
peritonite.

Ora che è stata data la definizione di fornice, si procede con l’elencazione degli altri lega-
menti del collo dell’utero:
⚕ Legamenti cervicali trasversi(1) → detti anche cardinali, ad andamento trasversale. Si
portano dal collo e dalle porzioni centrali dei fornici della vagina alle pareti laterali della
pelvi.
⚕ Legamenti sacrocervicali(2) → detti anche uterosacrali o rettouterini, ad andamento
sagittale. Si dirigono dai margini laterali del collo dell’utero alla regione centrale posteriore
del sacro, possono essere palpati durante un’esplorazione rettale.
⚕ Legamenti pubocervicali(3) → vanno dal collo dell’utero al pube, anteriormente

Visione topografica corretta dell’utero

In una sezione su un piano obliquo si nota bene come il fondo dell’utero appaia proiettato
in avanti, e il decorso della tuba sia latero-posteriore, fino all’inserzione della tuba sull’o-
vaio. Posteriormente rispetto alle strutture nell’immagine, vi sono i legamenti utero ovarico e
rotondo dell’utero.

L’utero cambia molto di forma nel caso di una gravidanza: durante il periodo della ges-
tazione si spinge verso l’alto e invade ampiamente il settore addominale, arrivando molto in
alto verso il termine della gravidanza, con il collo uterino che rimane in sede e corpo e fon-
do aumentano di dimensioni. I legamenti che si trovano a livello dell’angolo superiore lat-
erale, di solito lassi, tendono durante la gravidanza ad allungarsi, consentendo l’importante
aumento volumetrico che avviene dietro controllo del progesterone. Il feto si colloca preva-
lentemente a livello addominale, impegnandosi a livello pelvico verso la fine della gravidan-
za. Se poi è opportunamente orientato, quindi a testa in giù con presentazione normale,
comincia a percorrere il canale del parto.

! di !456
53
L’ovaio

Osservando l’utero in veduta posteriore, si nota l’ovaio sul suo dorso, di colore violaceo.
Esso non è ricoperto da peritoneo a causa della sua origine retroperitoneale e successiva
discesa a livello lombare, similmente al testicolo. È ricoperto invece da un epitelio, detto
epitelio germinativo. Tale termine è improprio, poiché risale a quando ancora si pensava
che fosse il tessuto stesso a produrre ovuli.
L’ovaio aderisce alla parete laterale della pelvi, anteriormente all’uretere, in una sorta di for-
cella vascolare formata dalla biforcazione dei vasi iliaci comuni. Rimuovendo l’ovaio, si os-
servano i vasi otturatori e il nervo otturatore, passanti per il canale otturatorio.

Posizione e orientamento dell’utero


È necessario stabilire degli assi passanti sempre per gli stessi punti di riferimento per de-
scriverne la posizione:
✓ Asse vaginale
✓ Asse del collo dell’utero
✓ Asse del corpo dell’utero
Fra asse vaginale e asse del collo dell’utero c’è un angolo poco superiore a 90°, fra asse del
collo e asse del corpo dell’utero l’angolo è più ampio. L’orientamento complessivo del-
l’utero viene definito con il concetto di versione e flessione.

L’angolo fra asse vaginale e asse del collo è l’angolo di antiversione. Il normale angolo fra
asse del collo e asse del corpo è detto angolo di antiflessione.

Per cui l’utero è, in condizioni normali, fisiologicamente antiflesso e antiverso.


L’utero può anche presentare anomalie di posizione, a causa dell’elevata mobilità del corpo
dell’utero, tali anomalie hanno conseguenze sul funzionamento uterino e sulla capacità
riproduttiva:
☕ Retroversione e retroflessione → inversione delle ampiezze degli angoli di antiversione
e antiflessione
☕ Retroversione → senza modificare l’angolo di antiflessione si modifica l’angolo di an-
tiversione, che aumenta di ampiezza fino a far scivolare l’utero nei pressi del vestibolo della
vagina nei casi limite.
☕ Retrocessione → l’utero si sposta all’indietro alterando entrambi gli angoli
☕ Retroflessione → l’utero si ripiega all’indietro
☕ Antiflessione → l’utero si ripiega su se stesso

Le tube uterine
Si compongono di:
✓ Istmo
! di !456
54
✓ Ampolla
✓ Infundibulo → porzione terminale dilatata posteriormente
✓ Fimbrie

Il dotto di Muller rimane aperto, basta l’esempio del mezzo di contrasto che arriva alle anse
dell’intestino tenue

Uretere pelvico
Come affermato precedentemente, la porzione pelvica dell’uretere inizia in corrispondenza
della biforcazione dei vasi iliaci - peraltro punto di riferimento nel passaggio generale fra
addome e pelvi - dirigendosi verso la vescica con un percorso abbastanza simile nei due
sessi, accompagnando l’arteria iliaca interna:
✓ Maschio → l’uretere contrae rapporto con le vie spermatiche, che provengono dall’anello
inguinale addominale, si porta dietro alla vescica incrociando il dotto deferente per poi
formare i condotti eiaculatori
✓ Femmina → l’uretere, oltre a incrociare l’arteria uterina, forma una sorta di rilievo con i
condotti vascolare e urinario, che delimitano la posizione dell’ovaio, localizzato anterior-
mente alle due strutture

Vescica
Origine embrionale
Deriva dall’allantoide, nei primi stadi della sua formazione - così come nei primi anni di vita -
è ancora in gran parte nel comparto addominale e si presenta come un sacco allungato che
solo più avanti subirà un restringimento andando a collocarsi all’interno della pelvi. Tale pro-
cesso può presentare complicazioni dovute ad uno sviluppo anomalo, come la fuoriuscita di
urina dall’ombelico. Quest’ultimo, infatti, presenta strutture di transito che alla nascita cam-
biano:
✓ Superiormente → residuo della vena ombelicale, detto legamento rotondo
✓ Inferiormente → due rilievi detti legamenti ombelicali laterali, corrispondenti alle arterie
ombelicali obliterate
✓ Centralmente → si forma una continuità legamentosa fra l’apice della vescica e la cicatrice
ombelicale, o legamento ombelicale mediano

Caratteristiche generali
Può contenere fino a 6-7 litri di liquido senza lacerarsi, sia nel vivente che nel cadavere.
Raggiunta la quantità di 300-350 ml di liquido, viene generato lo stimolo della minzione
tramite l’attivazione dei sensori di tensione nella parete della vescica.Di norma è in stretto
rapporto con la parete addominale anteriore, ad una dissezione che mira ad esporre
l’organo in esame è ben visibile l’uraco, residuo embrionale all’apice della vescica. Quando
è vuota, il peritoneo che riveste la parete addominale anteriore scivola sulla parte superiore
della vescica, che da vuota assume la forma di una coppa a doppia parete. Quando inizia a
riempirsi, si solleva formando una cavità detta cavo parieto-vescicale, tra parete addominale
! di !456
55
anteriore e la cupola vescicale, di profondità direttamente proporzionale all’aumento di vol-
ume della vescica stessa. Lo scivolamento verso l’alto sfrutta un piano di scorrimento forma-
to da tessuto adiposo e connettivo lasso che favorisce lo slittamento.

Struttura generale
La porzione triangolare corrispondente alla base della vescica e che è delimitata superior-
mente dai due orifizi ureterali e inferiormente dall’ostio interno dell’uretra, è detta
trigono vescicale. Tale regione è molto più liscia e regolare del resto della vescica, poiché
presenta un’origine morfogenetica diversa e dei fasci muscolari lisci, che favoriscono l’uscita
dell’urina.
Fra i due orifizi ureterali c’è la piega interureterica, un rilievo non molto accentuato che nel
maschio può aumentare sensibilmente le sue dimensioni quando la prostata, aumentando di
volume a causa dell’ipertrofia prostatica, spinge verso l’alto contro il bordo posteriore del
trigono vescicale sollevando così tale piega, che impedisce lo svuotamento completo della
vescica.

Vescica femminile
La parete anteriore della vescica femminile presenta uno spazio, detto spazio pubovesci-
cale, che è ripieno di grasso e media il rapporto anteriore della vescica con il pube, as-
sumendo importanza anche nel primo tratto dell’uretra. Grazie a questo spazio e a una
grande quantità di plessi venosi, tutte strutture facenti parte della fascia pelvica, la vescica
può espandersi sensibilmente aumentando di volume.
Il peritoneo non raggiunge la base vescicale, delimitando superiormente un ampio spazio
laterale in cui sono presenti strutture che fanno da riempimento agevolando i movimenti
vescicali.

Vescica maschile
È divisibile in due aree, una superiore detta spazio pubovescicale e una inferiore detta
puboprostatico. L’uretere percorre obliquamente la parete vescicale per poi infilarvisi, ter-
minando con un’apertura obliqua che è importante nell’impedire il reflusso urinario al suo
interno. La prostata, invece, si trova inferiormente rispetto alla vescica e accoglie alcune
strutture alla sua base. Il dotto deferente incrocia posteriormente l’uretere mentre quest’ul-
timo sta penetrando la parete vescicale, poi si dilata e assume una forma irregolare: sezio-
nandolo si osservano delle cavità simili a quelle delle ghiandole vescicolose, annesse alle vie
spermatiche e convergenti in un tratto comune con la porzione terminale del dotto defer-
ente. Dall’unione del dotto deferente con le ghiandole vescicolose si origina un esile con-
dotto di piccolo calibro che attraversa la parete della prostata, sboccando nella parte prosta-
tica dell’uretra.

! di !456
56
Uretra
Uretra femminile
L’uretra femminile è semplice, breve e ad andamento rettilineo. Non presenta particolari
problematiche quando si effettua un cateterismo e non ha gran rilevanza clinica.

Uretra maschile
Essa si rapporta con la prostata inferiormente e ha un percorso molto più lungo e arzigogo-
lato della controparte femminile prima di raggiungere l’orifizio esterno. Nel maschio, dopo
l’origine nel trigono vescicale e un breve tratto intravescicale, entra nella prostata. All’incirca
a metà di quest’ultima riceve le vie spermatiche assumendo una doppia funzione, sia di uri-
nazione che eiaculazione. Successivamente prosegue in un tratto molto delicato attraverso il
piano muscolare dove è contenuto lo sfintere uretrale esterno, e superatolo percorre il pene
per la sua intera lunghezza - quindi sia la parte fissa che quella mobile - fino all’apertura del
glande, all’apice del pene.

Si procede con una breve tabella introduttiva prima di analizzare alcuni tratti singolarmente.
Denominazione Lunghezza Localizzazione/disposizione Caratteristiche

Parte 0,5-1,5 cm Estesa quasi verticalmente Circondata dalla sfintere uretrale interno, i
intramurale o attraverso il collo della vescica suoi diametro e lunghezza variano nelle fasi
preprostatica di riempimento e svuotamento della vescica

Parte prostatica 3-4 cm Discende attraverso la parte Porzione più ampia e dilatabile. Questa
anteriore della prostata parte è caratterizzata dalla cresta uretrale
formando una leggera curva a con il collicolo seminale, fiancheggiato dai
concavità anteriore, delimitata seni prostatici, dove si aprono i dotti delle
anteriormente da una parte ghiandole prostatiche. I condotti eiaculatori
verticale - simile a un canale - si aprono sul collicolo seminale, è da qui in
dello sfintere uretrale esterno poi che vie urinarie e genitali hanno un
tratto in comune.

Parte 1-1,5 cm Passa attraverso lo spazio Porzione di minor calibro e meno dilatabile,
intermedia o perineale profondo, circondata ad eccezione dell’orifizio uretrale esterno.
membranosa da fibre circolari dello sfintere
uretrale esterno e perfora la
membrana perineale

Parte 15 cm Decorre all’interno del corpo Parte più lunga e più mobile, nella parte
spongiosa spongioso e si dilata nel tratto corrispondente al bulbo del pene sboccano
iniziale a livello del bulbo del le ghiandole bulbouretrali, mentre
pene, presenta poi un’altra distalmente le ghiandole uretrali si aprono in
dilatazione a livello del glande piccole lacune che comunicano con il lume
del pene, detta fossa navicolare di questa porzione dell’uretra.

Uretra prostatica

La porzione di interesse è racchiusa dal rettangolo rosso. Un rilievo osservabile è l’utricolo


prostatico, che non ha nessuna funzione ed è solo una piccola escavazione a fondo cieco,
probabile residuo morfogenetico dell’utero che - ovviamente - non ha potuto svilupparsi nel
maschio. Il collicolo diviene più piccolo proseguendo nel percorso della prostata e si es-
pande in due rilievi che si biforcano espandendosi posteriormente. Prosegue infine con la

! di !456
57
cresta uretrale, ed è fiancheggiato lateralmente dagli orifizi del dotto eiaculatore. Nei seni
prostatici si aprono i dotti delle ghiandole prostatiche.

Uretra membranosa

Il tratto di interesse è circoscritto dal rettangolo rosso, ed è in grado di attraversare lo spazio


perineale profondo. È una buona anticipazione della topografia perineale. 

Lo spazio perineale profondo è delimitato inferiormente dalla membrana perineale, una
lamina fibrosa abbastanza robusta. È un punto critico in quanto implicato nella contenzione
urinaria, qui si trova infatti il muscolo sfintere uretrale esterno (striato, volontario). Vi sono
anche due ghiandole dette bulbouretrali, che in quanto annesse alle vie spermatiche -
quindi ai condotti genitali maschili - sono in grado di emettere un secreto che precede
l’eiaculazione, contribuendo a preparare il canale uretrale al transito del liquido seminale.
Esse attraversano la membrana perineale, e con il loro condotto escretore vanno ad aprirsi a
livello della porzione bulbare dell’uretra peniena, tratto terminale dell’uretra stessa che at-
traversa il corpo spongioso del pene.

Uretra peniena

Regolare nel suo transito, la lunghezza varia in base a quella del pene, con una stima
grossomodo di 15 cm, considerando sia la parte perineale fissa sia quella mobile. L’uretra in
questo tratto presenta due dilatazioni: una a livello del bulbo nella porzione iniziale, più
gonfia per la presenza di maggiore tessuto spongioso, e una detta fossa navicolare nella
porzione finale. Sono presenti anche ghiandole variamente distribuite nello spessore della
mucosa, dette ghiandole uretrali, in comunicazione con il lume dell’uretra per tutta la sua
porzione peniena.

Gli elementi di sostegno per uretra e pene in erezionesono fondamentalmente due: corpi
cavernosi e una sorta di involucro circondante l’uretra, il corpo spongioso.

Uretra: paragone fra i due sessi

In entrambi i casi è presente una serie di muscoli lisci, quindi ad innervazione autonoma. A
monte di tale assetto muscolare involontario ci sono altri muscoli di tipo volontario, che van-
no a formare l’anello muscolare già visto precedentemente. La distanza fra i due gruppi
muscolari appena citati - volontari e involontari- è maggiore nel maschio rispetto alla femmi-
! di !456
58
na, a causa della presenza della prostata. Osservando l’immagine a lato si può definire il
confine fra pelvi e perineo come lo spazio compreso fra le due linee nere, detto spazio per-
ineale profondo, che viene attraversato dalla porzione membranosa dell’uretra ed è delimi-
tato dalla membrana perineale. Esso comprende al suo interno lo sfintere uretrale esterno. I
due sfinteri uretrali sono abbastanza vicini fra loro, nonostante il primo sia da considerare
pelvico e il secondo perineale: sono lo sfintere uretrale interno (involontario) e lo sfintere
uretrale esterno (volontario) sono collocati rispettivamente fra porzione preprostatica/prosta-
tica dell’uretra e nella porzione membranosa dell’uretra nel maschio, mentre nella donna è
leggermente diverso.

Il successivo tratto dell’uretra si sviluppa a valle della membrana perineale, nello spazio per-
ineale superficiale. Il canale uretrale viene quindi distribuito su due livelli, uno profondo a
monte della membrana perineale e uno più superficiale a valle della stessa. Quest’ultimo
tratto è ancora una volta più breve nella femmina.


Nella femmina sono presenti le ghiandole parauretrali o di Skene, e nel comparto genitale
femminile - e non più urinario - si osserva la ghiandola vestibolare maggiore o del Bartoli-
ni.
Nel maschio invece è presente una ghiandola, detta ghiandola bulbouretrale, che per il
tipo di secrezione è considerabile come affine alla ghiandola vestibolare femminile della
femmina. Si riportano in una tabella le differenze e le analogie, per semplificarne la memo-
rizzazione2 .

Caratteristica Ghiandola bulbouretrale (maschio) Ghiandola vestibolare maggiore
(femmina)

Sede A monte della membrana perineale, riversa A valle della membrana perineale ,
anatomica il secreto a livello della porzione bulbare spostata posteriormente rispetto al
dell’uretra. complesso dell’uretra. Riversa il
secreto nel vestibolo vaginale.

Tipo di secreto Lubrificante Lubrificante.

Funzione del Facilitare il passaggio dello sperma Facilitare l’accoppiamento


secreto lubrificando l’uretra prima dell’eiaculazione lubrificando l’ingresso della vagina.
(5-10% del volume spermatico totale).

Prostata
È associata al gruppo ghiandolare delle vie spermatiche ed è situata inferiormente alla base
della vescica. Presenta una forma vagamente a castagna rovesciata e si inserisce sul piano
perineale, insistendo sullo spazio perineale profondo e integrandosi efficacemente al canale
uretrale, che la attraversa. È rivestita da una capsula fibromuscolare semirigida che, in caso

2La funzione delle ghiandole bulbouretrali è stata definita dal professore come un semplice “lubrificare”. Definizione ag-
giunta da pag 1280 del Gray inglese.
! di !456
59
di ipertrofia prostatica, la costringe ad espandersi verso l’interno compromettendo l’uretra e
quindi la minzione.

Rapporti
Davanti, la prostata presenta uno spazio con i seguenti limiti:
⚕ Posteriormente → vescica e, com’è ovvio, prostata. Tale regione spaziale è infatti divisa
in pubo-vescicale e pubo-prostatica.
⚕ Anteriormente → pube

Per quanto riguarda i rapporti effettivi della prostata:


⚕ Posteriormente → fascia fibrosa, visibile nell’immagine, detta retto-vescicale o di De-
nonvilliers, si inserisce a livello della zona perineale diretta superiormente, è una sorta di
sottile lamina fibrosa tra comparto genitale anteriormente e comparto rettale posterior-
mente. Data la sua vicinanza col perineo, è possibile - mediante una manovra di pertinenza
dell’urologo - condurre un’esplorazione rettale finalizzata ad apprezzare eventuali modifiche
di forma e volume della prostata in caso di patologie.

Ghiandole annesse
La prostata riceve l’ultimo tratto del canale deferente e le ghiandole vescicolose (o vesci-
chette seminali), strutture con localizzazione sottoperitoneale. Queste strutture generano un
esile canale che attraversa obliquamente la prostata, aprendosi a livello del collicolo semi-
nale. Gran parte delle ghiandole prostatiche riversa il secreto a livello dei seni uretrali, situati
lateralmente al collicolo seminale.

Suddivisione strutturale
È stata anatomicamente descritta nel corso degli anni in vari modi. La vecchia suddivisione
in lobi di Lowsley divideva in modo semplice ma razionale la prostata in vari lobi: anteriore,
posteriore, medio, laterali dx e sx. Recentemente McNeal ha dato una diversa classificazione
che presenta una maggiore utilità in termini clinici, tale divisione è detta ad anatomia
zonale o di mcNeal:

☕ Unità ghiandolari principali → (1)zona periferica (70%), (2)zona centrale (20%). La zona
periferica è postero-laterale e si può individuare meglio mediante palpazione durante l’es-
plorazione rettale, è la più soggetta a prostatiti ed è sede dell’adenocarcinoma prostatico.
☕ (3) Zona di transizione(10%) → definita anche prostata interna, è presente al suo inter-
no un manicotto di muscolatura liscia definito sfintere preprostatico, in continuità con lo
strato muscolare della vescica, ha lo scopo di impedire l’eiaculazione retrograda, ossia den-
tro la vescica. Questa zona è la sede più comune di ipertrofia prostatica benigna (BHP/IPB).
☕ (4) Stroma fibromuscolare → aghiandolare, meno soggetta ad alterazioni patologiche
proprio per questa caratteristica. È la zona in cui si appoggia la prosecuzione della musco-

! di !456
60
latura dello sfintere, che si sviluppa verso l’alto anche sulla superficie anteriore e laterale del-
la prostata.

Continenza urinaria
É una serie di meccanismi che entra in campo quando bisogna regolare il flusso dell’urina,
provvedendo alla minzione volontaria.

Muscoli uretrali
La regione dei muscoli uretrali e in particolare i meccanismi sfinteriali, costituiscono un tema
di dibattito ancora attivo, tanto che spesso sono rappresentati o con eccessiva semplifi-
cazione o proprio in maniera diversa dai vari testi.

Sfinteri uretrali esterni in maschi e femmine


Si procede con un riassunto schematico3 delle caratteristiche dei due sfinteri uretrali esterni
nei due sessi, considerando che tale sfintere ha una forma genericamente tubulare.
Maschi Femmine

Forma un rivestimento circolare ad azione È più propriamente definibile come


sfinteriale nella porzione intermedia dell’uretra, “urogenitale”: si forma infatti un vero sfintere
sotto alla prostata.
 anulare attorno all’uretra, unendosi ad un
Ha una parte più ampia, a forma di coppa, sistema muscolare più ampio. La porzione
estesa verticalmente verso la base della vescica, superiore di questo sistema è lo sfintere uretrale
ricoprendo anteriormente e anterolateralmente la propriamente detto, che si porta verso la base
porzione prostatica dell’uretra (anche se in della vescica. Vi sono poi il muscolo
maniera indiretta).
 compressore dell’uretra e lo sfintere
Può essere presente una parte che si spinge uretrovaginale, che sono trattati di seguito.
infero-lateralmente verso il ramo dell’ischio su
ciascun lato

Complesso muscolare uretrale in maschi e femmine


Nel maschio la situazione è meno complessa: vi sono lo sfintere uretrale esterno e il mus-
colo compressore dell’uretra. Quest’ultimo è localizzato a valle del manicotto muscolare
che lo sfintere uretrale esterno crea a livello della prostata, e nel maschio è ridotto o as-
sente. Un altro muscolo, detto trasverso profondo del perineo, va ad attaccarsi a livello del
corpo perineale, un nodulo fibroso abbastanza voluminoso, dividendosi in due ventri che si
attaccano alle due tuberosità ischiatiche. Nell’immagine a lato, sempre riferita al maschio,
sono evidenziati i muscoli appena nominati visti dall’alto: bisogna immaginare che agli es-
tremi dei due ventri del trasverso perineale profondo vi siano le tuberosità ischiatiche. Vi è

3 Tratto interamente dalle slide.


! di !456
61
poi il sistema anulare di contenzione dato dallo sfintere uretrale esterno. A dimostrare l’in-
certezza che vi è sulla regione anatomica in esame, alcuni atlanti (il Netter, ad esempio) in-
seriscono inopportunamente un piano muscolare nello spazio perineale profondo, sempre
visibile nell’immagine.

Nella femmina c’è un complesso muscolare molto più articolato, e lo sfintere uretrale ester-
no avvolge di più l’uretra, in stretta associazione con la parete vaginale. Qui, oltre al musco-
lo compressore dell’uretra (inserito anch’esso nei pressi delle tuberosità ischiatiche) molto
più sviluppato e potente che nel maschio, vi è un ulteriore muscolo che va ad avvolgere sia
uretra che vagina: è il muscolo sfintere uretrovaginale, che coordina entrambi i muscoli.
Oltre ad avere un palese ruolo nella contenzione urinaria, assume rilevanza anche durante
l’accoppiamento. In una visione dall’alto dello spazio perineale profondo nella femmina, si
nota la maggiore presenza muscolare, con il muscolo compressore dell’uretra molto più
sviluppato e in contatto con il sistema di contenimento anulare dato dallo dallo sfintere ure-
trale esterno, analogo a quello del maschio. Entrambi i muscoli sono poi ben avvolti dal
muscolo sfintere uretrovaginale, anch’esso nominato sopra.

A conclusione del discorso, si mostra un’immagine che riassume l’integrazione di più ele-
menti muscolari nella compressione di uretra e vagina, oltre che nella continenza urinaria e
fecale, vi sono anche muscoli ulteriori come il pubococcigeo e il puborettale.

Retto, canale anale e continenza delle feci


La regione di interesse è il comparto posteriore, si analizzeranno in particolare il retto (a livel-
lo pelvico) e il canale anale (a livello perineale). Successivamente si analizzeranno i meccan-
ismi della contenzione fecale.

Il retto
Immediatamente successivo al colon sigmoideo, compie una curva a concavità anteriore e,
attraversato il piano muscolare del pavimento pelvico, cambia direzione divenendo canale
anale, aprendosi a livello dell’ano. Il nome deriva dal fatto che, se confrontato con le curva-
ture del resto del canale alimentare, risulta abbastanza rettilineo quando osservato frontal-
mente, anche se da una veduta laterale risulta concavo e in avanti.


Rapporti
I suoi rapporti sono simili a quelli della vescica, posta più anteriormente. Non vi sono grandi
differenze di localizzazione anatomica del retto fra maschi e femmine, variano però i rapporti
con gli organi: nelle femmine si rapporta con utero e vagina, nel maschio con strutture meno
voluminose che si inseriscono in questo settore, intermedio fra canale alimentare e compar-
to uropoietico.
Alla sua origine, dopo il colon sigmoideo, è circondato sulla sua faccia anteriore e su en-
trambi i lati dal peritoneo. Più avanti quest’ultimo riveste soltanto la faccia anteriore del ret-
! di !456
62
to, e ancora più avanti non c’è più rapporto fra i due, dato
che il retto diviene sottoperitoneale a causa del percorso del
peritoneo rispetto agli organi (differenti, ovviamente, fra
maschi e femmine: rispettivamente vi sono il cavo retto-
vescicale e il cavo retto-uterino).
Contestualmente alla femmina, nonostante si affermi che il
cavo retto-uterino (o del Douglas) sia la parte più caudale/
declive della cavità peritoneale, la porzione più caudale di
tale cavità non è sul piano sagittale mediano ma più lateral-
mente, dove si trovano le fosse pararettali.

Struttura del retto

L’ampolla rettale, formata da un ispessimento del retto nel suo terzo inferiore4 , ha il compito
di accumulare le feci prima della loro emissione. Aumenta così di volume, dilatandosi lat-
eralmente a spese di un tessuto connettivo lasso con estesi plessi venosi, che viene stirato
dall’aumento di volume dell’ampolla stessa.
Si notano i plessi emorroidari, già visti nelle anastomosi portocavali.
Si nota un’estesa muscolatura che dal pavimento pelvico va ad integrarsi con i prolunga-
menti provenienti da potenti muscoli striati, come il muscolo elevatore dell’ano nelle sue
varie porzioni e come muscoli lisci involontari, tutti concorrenti alla contenzione fecale in-
volontaria e volontaria. Nell’immagine 18 sono visibili - evidenziate da rettangoli- le tre
pieghe rettali (superiore, media , inferiore) che coinvolgono la componente circolare del
canale digerente. La sorta di “catino muscolare”, a forma di V, che fa il muscolo elevatore
dell’ano coincide con il punto di transizione fra retto e canale anale, ossia la giunzione
anorettale.

Il canale anale
Esso è caratterizzato da rilievi di forma longitudinale detti colonne anali o di Morgagni, al
loro interno contengono plessi venosi caratteristici. Fra le colonne vi sono infossature dette
seni anali, delimitati da sporgenze dette valvole anali. Nonostante sembri un controsenso la
presenza di valvole in un luogo dove transitano le feci, esse proteggono ghiandole a se-
crezione lubrificante che favoriscono l’emissione fecale. Nel loro limite inferiore, le colonne
presentano una linea seghettata, detta linea pettinata, formata dall’unione di colonne e
seni anali, e saldamente ancorata alla sottomucosa.5 

Proseguendo verso l’apertura anale, si assiste ad un’importante variazione istologica: l’epite-
lio monostratificato cilindrico tipico del canale intestinale inizia a cedere il passo a un epite-
lio pavimentoso pluristratificato, fino ad arrivare alla cute.
Si osserva il muscolo elevatore dell’ano che si aggiunge alla muscolatura longitudinale più
esterna, rappresentante lo strato muscolare superficiale del retto derivante dalle tenie del
colon. Una tenuta efficace delle feci è assicurata da tre livelli di muscolatura sfinteriale striata

4 Il professore ne ha parlato senza specificare cos’è. Definizione tratta da pag 1136 del Gray inglese.

5Il professore ha detto “rappresenta l’assemblaggio morfologico di colonne di cavità di tasche”. Non aveva molto senso, è
stata inserita la definizione a pag 1153 del Gray inglese.
! di !456
63
(sfinteri profondo, superficiale e sottocutaneo, elencati dall’interno all’esterno), a cui si
aggiunge una parte del muscolo elevatore dell’ano. L’esteso nastro muscolare volontario si
unisce superiormente al muscolo puborettale, ed è innervato ad opera di S4 tramite il nervo
rettale inferiore, ramo del nervo pudendo. Uno dei rami di tale nervo attraversa il territorio di
localizzazione delle fosse ischio anali.

Lo sfintere anale interno6


É un ispessimento delle fibre muscolari circolari del canale anale nei suoi 2/3 superiori, non
si spinge fino alla porzione più esterna dove è presente lo sfintere striato sottocutaneo. L’in-
nervazione dello sfintere anale interno è ad opera di nervi splancnici pelvici, che lo manten-
gono in contrazione tonica per evitare flatulenze e perdite di liquidi/solidi. Esso si rilassa in
risposta alla pressione esercitata da feci, liquidi o gas che distendono l’ampolla rettale, con
un meccanismo analogo a quello vescicale per il controllo della minzione: una certa disten-
sione della parete attiva dei sensori/meccanocettori che rilasciano lo sfintere. Per evitare la
defecazione è necessaria la contrazione volontaria del muscolo puborettale, visibile nell’im-
magine, e dello sfintere anale esterno, ed è per questo che soggetti in tenera età si defe-
cano addosso: non hanno ancora il controllo dei muscoli volontari.

Sezione frontale di retto e canale anale

Difficilmente una sezione frontale taglia entrambi, poiché il retto effettua una curva concava
in avanti rispetto all’apertura anale, ed è per questo che nell’immagine è stata tagliata via la
parte inferiore del canale anale assiema a una piccola parte del retto, usciti dal piano di
taglio per via del loro percorso.

Innervazione e vascolarizzazione del canale anale


Precedentemente si era detto che il confine anatomico fra retto e canale anale è la giun-
zione anorettale. Se invece si considerano i territori di innervazione, vascolarizzazione e
drenaggio linfatico, è bene ridefinire tale confine spostandolo a livello della linea pettinata.
Si osservi l’immagine, estremamente esplicativa:
Al di sopra della linea pettinata:
✓ Vascolarizzazione arteriosa → arteria mesenterica inferiore
✓ Vascolarizzazione venosa → sistema portale
✓ Drenaggio linfatico → convogliato ai linfonodi iliaci interni per poi defluire la linfa nei lin-
fonodi iliaci profondi.
Al di sotto della linea pettinata:
Vascolarizzazione arteriosa → arteria iliaca interna
Vascolarizzazione venosa → fa capo in ultima istanza alla vena cava
Drenaggio linfatico → indirizzato ai linfonodi inguinali superficiali.

6 Tratto interamente dalle slide.


! di !456
64

Anche l’innervazione è differente, e merita un approfondimento a parte: sopra la linea petti-
nata vi è un’innervazione motoria viscerale e sensitiva, mentre sotto la linea pettinata
un’innervazione somatica motoria e sensitiva. La differenza fra l’innervazione motoria e vis-
cerale verrà approfondita in seguito, per ora si sappia che è notevole, e lo dimostrano
fenomeni come fistole ed emorroidi.
Una fistola è una comunicazione patologica, in genere di forma tubulare, fra due porzioni
anatomiche o fra una porzione anatomica e l’esterno. Le fistole anali superficiali, quindi nella
porzione ad innervazione somatica, sono estremamente più dolorose di quelle in regioni ad
innervazione viscerale, tanto da compromettere la qualità di vita del paziente. Allo stesso
modo, le emorroidi interne sono nella regione ad innervazione viscerale, e non provocano
particolare dolore, mentre le emorroidi esterne sono nella regione ad innervazione somatica
e sono estremamente dolorose.

Defecare che passione


A dispetto di quanto possa sembrare, fare la cacca è un’attività complessa, che coinvolge
svariati sistemi. Vi è un coinvolgimento del nervo faciale nella classica smorfia da defe-
cazione, che può variare in base alla stipsi. Il nervo vago chiude la glottide per esercitare il
torchio addominale, e il nervo frenico blocca il diaframma, comprimendo la cavità ad-
dominopelvica. Lo sfintere liscio interno è già fisiologicamente rilassato, si rilassa lo sfintere
esterno striato e il muscolo elevatore dell’ano solleva eventualmente il complesso muscolare
a cui è legato, facilitando il transito delle feci. Se invece del classico water si utilizzasse una
turca, l’atto sarebbe più semplice per via di un maggior coinvolgimento muscolare. Espulso
il 💋 puzzolente intruso💋 , il sistema nervoso autonomo renderà nuovamente tonico lo sfin-
tere anale interno, consentendo l’accumulo di altro materiale fecale.

Vascolarizzazione arteriosa della pelvi


Principalmente deputata all’arteria iliaca interna, per questo saranno trattati qui anche ovaio,
tube, utero e vagina. L’iliaca interna contribuisce anche alla vascolarizzazione prossimale del-
l’arto inferiore, oltre a quella della pelvi mediante una serie di articolate ramificazioni. Origi-
na dall’aorta addominale come arteria iliaca comune, poi si divide in arteria iliaca interna
(che dà rami sia viscerali sia parietali) ed esterna. I rami pelvici sono staccati con un ordine
abbastanza costante e prendono il nome dagli organi irrorati. Ad ogni modo, le due arterie
hanno comportamenti differenti.

! di !456
65
Arteria ipogastrica o iliaca interna
Discende in modo abbastanza costante avvicinandosi più volte all’uretere, rappresenta un
elemento importante per determinare la posizione dell’ovaio. Attraversata l’apertura superi-
ore della pelvi, si divide in due grossi rami diretti uno anteriormente e uno posteriormente.

☕ Ramo diretto posteriormente → parietale, così come le sue diramazioni. Stacca l’arte-
ria ileo-lombare che torna indietro al compartimento addominale, e l’arteria sacrale lat-
erale che accompagna l’arteria sacrale media, ramo terminale dell’aorta. Staccato il ramo
sacrale, il ramo posteriore esce dalla cavità pelvica tramite il grande foro ischiatico e prende
il nome di arteria glutea superiore, andando a vascolarizzare le strutture muscolari della re-
gione glutea.

☕ Ramo diretto anteriormente → più voluminoso, si dirige caudalmente staccando i
seguenti rami, in quest’ordine:

1. Arteria otturatoria → si infila nel canale otturatorio ed è parietale. In tale canale passa
anche il nervo otturatorio.

2. Arteria ombelicale → dopo la nascita si oblitera in parte divenendo legamento ombeli-
cale mediale, vicino alla vescica nonostante non contragga con essa rapporti.
3. Arteria uterina → stacca a sua volta alcuni rami secondari, come l’arteria vaginale
4. Arteria vescicale inferiore → vascolarizza la porzione inferiore della vescica
5. Arteria rettale media → vascolarizza la regione del retto. Arriva all’ampolla rettale e si
spinge fino al pavimento pelvico. Esiste anche l’arteria rettale superiore, ma è un ramo della
mesenterica inferiore
6. Arteria pudenda interna → esce dal cavo pelvico tramite il grande foro ischiatico, gira
attorno alla spina ischiatica e rientra nel perineo per adagiarsi nel canale di Alcock. Emette il
ramo rettale inferiore che perfora la guaina del fascio vascolo-nervoso (o fascio pudendo
del canale di Alcock), attraversa la fossa ischio-anale e si porta ad irrorare il canale anale. La
denominazione di tale arteria è in un certo senso impropria
7. Arteria glutea inferiore → si spinge inferiormente fino ad uscire dalla pelvi, è parietale.
SI dirige assieme all’arteria glutea superiore, ramo della branca posteriore, alla regione
glutea.

Arteria iliaca esterna


Fondamentalmente si dirige all’arto inferiore.

Drenaggio venoso
Il sistema venoso ricalca quello arterioso, oltre all’ovvia ed estesa presenza di reti, maglie e
plessi venosi

Vascolarizzazione ovaio, tube, utero e vagina


☕ Arteria iliaca interna → arteria uterina → ✓ Ramo ascendente o uterino
! di !456
66
✓ Ramo discendente o vaginale
L’arteria uterina è piuttosto ondulata nel suo percorso, si porta all’angolo supero laterale del-
l’utero e si distribuisce a tuba e ovaio, percorrendo lo spazio virtuale della mesosalpinge.
☕ Al di sotto delle arterie renali → arterie testicolari/ovariche, le ovariche sono con-
tenute le legamento sospensore dell’ovaio (ha vena e arteria ovariche, vasi linfatici e inner-
vazione autonoma) ed effettuano un’anastomosi a pieno canale con i vasi derivati dall’arteria
uterina.
La vagina ha una doppia vascolarizzazione: presenta infatti un’arteria vaginale vera e pro-
pria derivante dall’iliaca interna, e un ramo vaginale dell’arteria uterina, oltre al ramo
vaginale della pudenda interna.

Per quanto riguarda l’arteria pudenda interna, nell’uomo si divide in due arterie terminali
dopo aver proseguito sulla membrana perineale, dette arteria dorsale del pene e arteria
profonda del pene. La prima scorre dentro i corpi cavernosi del pene, l’altra è dorsalmente
al pene assieme a vena e nervo dorsali, dentro la fascia di Buck.
Anche qui, nonostante alcune varianti, il distretto venoso ricalca quello arterioso.

Vascolarizzazione dell’uretere

Esso non ha arterie proprie, sfrutta quelle degli organi vicini. Ciò è intuibile dalla sua morfo-
genesi: l’uretere infatti si allunga seguendo lo spostamento verso l’alto del rene e prende
rapporti via via coi vasi che incrocia, generando una situazione chirurgicamente molto deli-
cata.

Vascolarizzazione del retto


I vasi rettali sono tre:
✓ Mesenterica inferiore → arteria rettale superiore, si colloca in alto, sul confine con la
cavità addominale
✓ Iliaca interna → Arteria rettale media, si colloca a livello pelvico al di sopra del pavimen-
to pelvico
✓ Pudenda interna → arteria rettale inferiore, si colloca a livello perineale

Arterie pudende interna ed esterna


Meritano un approfondimento a parte: quando si parla del canale di Alcock e del suo fascio
vascolo nervoso, si fa riferimento ai vasi pudendi interni, proprio perché esistono anche dei
vasi pudendi esterni che non formano il fascio.
⚕ Iliaca interna → pudenda interna
⚕ Femorale → pudenda esterna, decorre medialmente dalla coscia per raggiungere la
superficie anteriore del triangolo urogenitale del perineo e si distribuisce alla porzione ante-
riore dello scroto nel maschio e alla superficie anteriore delle grandi labbra della femmina.

! di !456
67
Strutture passanti per l’apertura superiore della pelvi
Un’eccezione è l’appendice, che può assumere dimensioni considerevoli spostandosi nel
compartimento pelvico, invece di rimanere nella classica posizione retrociecale.
Di seguito un elenco delle strutture che entrano ed escono dalla pelvi.

Condotti
Originano tutti in luoghi diversi rispetto alla loro localizzazione a sviluppo ultimato:
✓ Intestino retto → segue il sigma, entrando nel comparto pelvico.
✓ Ureteri → provengono dal comparto addominale e cambiano di denominazione nel pas-
saggio al settore pelvico. 

✓ Condotto deferente → presenta un tratto addominale, dopodiché si sposta verso il bas-
so, scavalca i vasi epigastrici inferiori e penetra nella pelvi. 


Vasi
✓ Peduncolo vascolare dell’ovaio → con questa terminologia si intendono tutti i vasi ovarici
contenuti nel legamento sospensore dell’ovaio. In realtà, Il legamento in questione non ha
grandi funzioni di ancoraggio, ma viene definito in questo modo perché arriva dall’alto e
giunge all’ovaio in una posizione che richiama questa potenziale attività di vincolo sospen-
sorio.
✓ Vasi iliaci interni → in molte immagini l’arteria iliaca interna appare come un vaso di mis-
ere dimensioni, in verità è un vaso di grosso diametro.
✓ Arteria ricorrente o ileolombare → attraversata l’apertura superiore della pelvi si dis-
tribuisce alle strutture parietali a livello della fossa iliaca e della regione lombare. È un vaso
che “torna indietro” e quindi dal compartimento pelvico si dirige a quello addominale.
✓ Vasi sacrali medi → funzione parietale, originano dall’arteria iliaca comune
✓ Vasi rettali superiori → provengono dalla mesenterica inferiore


La vascolarizzazione venosa ricalca quella arteriosa.

Legamenti
✓ Rotondi dell’utero → passano attraverso il canale inguinale e terminano in prevalenza
nelle grandi labbra, ma possono raggiungere anche il tubercolo pubico. Tale legamento
esce e scavalca l’arteria iliaca esterna, simulando il percorso del canale deferente nel mas-
chio.
✓ Uraco → si trova sul piano mediano, ha significato funzionale nei primi tre mesi di vita, poi
si oblitera divenendo un cordone fibroso detto legamento ombelicale mediano. Esso è in
continuità con l’apice della vescica, ed è strutturalmente integrato con la parete addomi-
nale, determinando la plica peritoneale mediana.
✓ 2 Arterie ombelicali obliterate → rimangono pervie nel tratto prossimale e vanno a for-
mare le vescicali superiori

I legamenti mediano e ombelicali determinano 3 delle 5 pieghe peritoneali nella parete an-
teriore dell’addome.

! di !456
68
Nervi
✓ Tronco lombosacrale → è una specie di ponte fra plessi sacrale e lombare, dedicato quasi
del tutto all’arto inferiore. È formato da voluminose fibre provenienti da L4 ed L5 che,
assieme ai rami anteriori dei nervi sacrali, formando il grosso plesso sacrale.
✓ Nervo otturatore → è un ramo destinato fondamentalmente all’arto inferiore, origina dal-
l’unione di due diversi rami provenienti dal settore intermedio del plesso lombare. Tale
nervo scavalca l’apertura superiore del bacino in corrispondenza delle ali del sacro, si por-
ta al canale otturatorio e lo attraversa.
✓ Tronco dell’ortosimpatico → è una struttura formata da una serie di gangli disposti an-
tero-lateralmente rispetto ai corpi vertebrali. La corrispondenza tra i gangli e le vertebre è
assente a livello cervicale, dove risultano sfasati.
✓ Plesso ipogastrico superiore → è un plesso del sistema nervoso autonomo, generato dal-
la commistione di fibre simpatiche e parasimpatiche. Si forma a livello lombare e prosegue
nella pelvi dividendosi in due ulteriori plessi, detti ipogastrici inferiori. Più specificatamente
il plesso ipogastrico si trova in corrispondenza dell’apertura superiore della pelvi, mentre i
plessi ipogastrici inferiori sono a livello della fascia pelvica.

Vasi linfatici
I tronchi linfatici e i linfonodi intercalati sono associate ai vasi sanguigni, confluendo nel dot-
to toracico.
Cenni clinici

Prostata: patologie associate


Le più diffuse sono:
⚕ Ipertrofia, generalmente benigna → spesso dovuta all’età del soggetto, causa delle
modificazioni locali della prostata, con conseguenze sulle strutture adiacenti di grado vari-
abile in base alla gravità della patologia. L’ipertrofia provoca inizialmente difficoltà nella
minzione e quindi espulsione dell’urina, che però continua ad accumularsi nella vescica.
Quest’ultima quindi può fare due cose:
✓ Dilatazione passiva a causa dell’accumulo di urina, assenza di reazione muscolare da parte
della vescica → vescica atonica.
✓ Dilatazione a causa dell’accumulo di urina contrastata da un aumento di massa muscolare
della vescica, con cambiamenti morfologici → vescica ipertrofica.

L’ipertrofia vescicale si manifesta con un’aumento non disordinato di massa muscolare,
tanto da poter riconoscere delle strutture colonnari nella nuova massa aggiunta.

In generale, ci sono ulteriori conseguenze:


☕ Il lobo mediano della vescica nella vecchia suddivisione, coincidente con la parte cen-
trale-posteriore della porzione media della stessa, può andare incontro ad un aumento vol-
umetrico e quindi deformare il trigono vescicale: essendo la prostata al di sotto di tale
trigono, ingrossandosi lo solleva, aumentando così la piega interuretrica e impedendo uno
svuotamento completo della vescica e portando al ristagno dell’urina con ovvie conseguen-
ze di tipo infiammatorio ed infettivo.

! di !456
69
☕ Idronefrosi e pielonefrite → la vescica non si svuota abbastanza e l’urina si accumula
nell’uretere, dilatandolo. In casi estremi, se il paziente non viene monitorato, l’urina risale
fino al rene compromettendone gravemente le funzioni.
⚕ Cancro della prostata → è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rap-
presenta circa il 15% di tutti i tumori diagnosticati nell’uomo: le stime, relative all’anno 2015,
parlano di 35.000 nuovi casi l’anno in Italia, ma il rischio che la malattia abbia un esito nefas-
to non è particolarmente elevato, soprattutto se si interviene in tempo. Nel caso si trascuri il
problema, a causa del drenaggio linfatico di questa regione vi può essere una metastatiz-
zazione alla colonna vertebrale. Si interviene di solito in laparotomia addominale, entrando
direttamente in vescica, oppure con un approccio di tipo perineale o interuretrale.

La bassa mortalità del tumore è dimostrata dai dati relativi al numero di persone ancora vive
dopo cinque anni dalla diagnosi -in media il 91% - una percentuale tra le più elevate tra i
tumori, soprattutto se si tiene conto dell’età avanzata dei pazienti e quindi delle altre possi-
bili cause di morte. 

Stando ai dati più recenti, nel corso della propria vita un uomo su 8 nel nostro Paese ha la
probabilità di ammalarsi di tumore della prostata. L’incidenza è cresciuta fino al 2003, in
concomitanza della maggiore diffusione del test PSA (Antigene prostatico specifico, in in-
glese Prostate Specific Antigen) quale strumento per la diagnosi precoce, e successivamente
ha iniziato a diminuire. Prima si faceva anche più fatica ad effettuare in tempo la diagnosi,
dato che il carcinoma è inizialmente silente e non incide molto sul flusso urinario. La diffu-
sione è simile a quella del cancro della mammella nelle donne.

Strumenti di indagine vaginale

Per l’esplorazione vaginale si usa uno speculum, ossia uno strumento in grado di dilatare il
canale vaginale. Versioni più antiche tendevano ad effettuare una divaricazione laterale,
quelle moderne sul piano sagittale.
Si può utilizzare anche un colposcopio per l’esame diretto non tanto della vagina quanto
della porzione intravaginale dell’utero. Effettuando un’analisi con colposcopio, si osserva
come in una donna nullipara l’orifizio esterno dell’utero sia di forma ridotta e regolare, nella
donna primipara è già più slabbrato mentre nella donna multipara è a “muso di tinca”, ossia
presenta due vistose labbra simili, per la forma, alla bocca di una tinca.
L’osservazione del collo dell’utero e il prelievo di cellule da tale regione, in particolare nel
punto in cui vi è la transizione fra rivestimento epiteliale esterno e interno, consente di effet-
tuare la diagnosi del cancro della cervice uterina mediante il PAP test, ideato da Georgios
Papanicolau (1883-1962).
Si osservano sotto gli orifizi uterini esterni rispettivamente di una donna nullipara, primipara,
multipara.

Più interessante è l’esplorazione manuale, grazie alla quale si possono apprezzare posizione
e orientamento dell’utero, cervice uterina e, attraverso la pressione esercitata con le dita a
livello addominale, si può valutare se il fondo dell’utero è correttamente orientato.
! di !456
70
Vi è poi la culdoscopia, manovra che interviene sulla posizione definita “cul-de-sac”, rag-
giungibile con un laparoscopio tramite il fornice posteriore. Tale pratica è stata oggi sostitui-
ta dagli approcci addominale ed ombelicale.
Nella laparoscopia pelvica si passa dalla parete addominale dopo aver gonfiato la cavità
peritoneale con dell’anidride carbonica, rendendola una cavità reale.

Complicazioni cliniche di utero e vagina


Le gravidanze ectopiche sono tutte quelle gravidanze dove l’embrione non si impianta cor-
rettamente nell’utero: possono essere cervicali, interstiziali, ovariche, infundibolari, tubariche
istmiche, tubariche ampollari e infine il caso più estremo, ossia quelle addominali (ad esem-
pio sulla parete dell’intestino tenue).

La rimozione dell’utero, detta isterectomia, è un’operazione opportuna soprattutto dopo la


menopausa e può essere fatta attraverso il canale vaginale o attraverso la parete addomi-
nale, ed è soggetta al rischio di ledere l’uretere visto il suo rapporto con l’arteria uterina
(ramo dell’iliaca interna) che scavalcando l’uretere si divide, ormai in corrispondenza del-
l’utero, in un ramo principale diretto superiormente e un ramo diretto alla vagina.
Nella parte anteriore della cavità addominale possono formarsi ascessi con raccolta di pus,
drenabili mediante un ago fatto passare attraverso la fornice vaginale posteriore.

Fra i rischi associati all’esplorazione vaginale, vi sono ad esempio il sospingere uno strumen-
to oltre il collo dell’utero senza pensare che esso potrebbe essere fortemente antiverso e
antiflesso, provocando una perforazione della parete uterina che sfocia nella cavità peri-
toneale; oppure un raschiamento eccessivo che può portare a estrarre un’ansa dell’intestino
tenue.

Altra complicazione è il prolasso uterino: l’organo, assumendo una posizione anormale che
favorisce il transito vaginale, accompagnato dalla natura non vincolante dei legamenti e del
diaframma pelvico, può affiorare dal vestibolo vaginale.

Strumenti diagnostici e complicazioni dell’uretra

Questo esempio lascia intuire come il percorso dell’uretra del maschio sia decisamente più
complesso di quello femminile, quindi le manovre che vanno da un banale cateterismo fino
ad altri interventi più o meno difficoltosi e/o invasivi, hanno a che fare con un condotto che
non è lineare nel suo percorso e che può presentare punti di restringimento, dovuti alla con-
trazione della muscolatura. Nell’esaminare l’uretra nella sua totalità non bisogna immagi-
narla come un canale anatomicamente delimitabile rispetto al tessuto circostante, sarebbe
! di !456
71
infatti un’operazione difficilissima isolare fisicamente l’uretra dal tessuto che la circonda, con
cui è fortemente integrata soprattutto a livello prostatico. Pertanto, la linea di demarcazione
visibile nelle immagini fra uretra e ciò che le sta attorno è molto sfumata nella realtà, ed essa
non deve essere immaginata come una sorta di tubo immerso nel tessuto che la circonda.

Nel caso di utilizzo per vari scopi di strumenti rigidi, ad esempio un cistoscopio come nel-
l’immagine a lato, bisogna ridurre le due curve che caratterizzano l’uretra per poter accedere
alla vescica urinaria. Le strutture che circondano l’uretra non la proteggono particolarmente
dalla penetrazione di oggetti rigidi fatti scorrere al suo interno, come il cistoscopio dell’im-
magine: si rende quindi necessario fare alcune manovre di pertinenza dell’urologo, soprat-
tutto per ridurre la curva che si forma fra il tratto membranoso (dove c’è lo sfintere, che può
anche chiudersi a causa di contrazioni muscolari spastiche) e il tratto prostatico, che lo pre-
cede.

Lesioni dell’uretra
L’uretra può essere ovviamente soggetta a traumi, soprattutto quella maschile, e per palesi
ragioni: presenta un transito superficiale e abbastanza esteso, dato che prosegue all’interno
del pene. Nell’immagine a lato è visibile una lesione da compressione, che può letteral-
mente rompere l’uretra. Nella trattazione del perineo, si vedrà anche come lesioni di questo
genere ad uretra e tessuti circostanti possano provocare la diffusione di urina e/o sangue
nelle zone circostanti. I meccanismi di diffusione dei liquidi all’interno dei compartimenti
peritoneali, che spingono urina e/o sangue in una data regione piuttosto che un’altra, ver-
ranno anch’essi trattati in seguito. Nell’immagine seguente, dove è ancora riconoscibile la
membrana perineale, si può apprezzare una frattura del bacino, con lesione del corpo per-
ineale (la grande massa fibrosa centrale). Si apprezza anche il transito dell’uretra, anche se
schematicamente rappresentato e non troppo realistico.


Nell’immagine ancora successiva si osserva un’altra lesione perforata dell’uretra penetrando


nel bulbo del pene, che presenta abbondante tessuto erettile di tipo spongioso: anche solo
osservando la forma dello strumento utilizzato si può comprendere quanto sia difficile as-
secondare la forma del canale uretrale. Nell’immagine a lato si osserva un’ulteriore per-
forazione, nelle immagini seguenti si osservano un ascesso, ossia uno dei fenomeni infettivi
che possono compromettere l’integrità dei tessuti, e un trauma diretto al pene.

! di !456
72
Lesione dell’uretra nel perineo
Si supponga che vi sia stata una lesione a livello perineale. Osservando la diffusione dello
stravaso di sangue (esagerato in figura) si vede che esso non va sotto il legamento inguinale,
poiché a tale livello vi è la convergenza di strutture e sistemi fasciali. L’accumulo si ha pro-
prio a livello di scroto e pene, e anche a livello sottocutaneo nella porzione inferiore della
parete addominale.

Osservando invece una rottura dell’uretra spongiosa, lo stravaso invade l’area delimitata in
superficie dallo strato membranoso della fascia di Scarpa, mentre non c’è diffusione a livello
dello spazio profondo, dato che è chiuso da strutture fibrose più robuste collegate alla
membrana perineale.

Il perineo
Viste alcune delle strutture che sono contenute nel perineo, ci si propone di analizzare nello
specifico l’intera regione perineale, delimitandola e definendone tutti i contenuti.

Geometria perineale
Il perineo è esternamente suddivisibile in due triangoli, detti triangolo urogenitale /anteri-
ore e triangolo anale/posteriore. I vertici del triangolo urogenitale sono sinfisi pubica e le
due tuberosità ischiatiche, quelli del triangolo anale sono le due tuberosità ischiatiche e la
punta del coccige. Nel maschio, come nell’immagine, è necessario sollevare lo scroto, che
altrimenti penderebbe oscurando il campo.
Triangolo urogenitale o anteriore
Su tutti i suoi lati decorrono muscoli, anche se con differenze nei due sessi. Possono essere
muscoli con funzione motoria e contrattile o muscoli che fanno da involucro di strutture
erettili.

Triangolo anale o posteriore


Presenza di spazi comunicanti ripieni di grasso inferiormente, medialmente e posteriormente
alle tuberosità ischiatiche.

! di !456
73
Membrana perineale - triangolo anteriore
È una lamina piatta e leggermente ripiegata alle estremità, immaginabile come un trapezio
con la base minore rivolta anteriormente, che delimita nel triangolo anteriore del perineo
una porzione superficiale e una profonda. La porzione o comparto superficiale arriva fino
alla cute e al tessuto sottocutaneo, la porzione o comparto profonda/o è ovviamente situa-
to inferiormente al comparto superficiale ed è di dimensioni più modeste (all’inglese “tasca
perineale profonda”).
Adese a tale membrana vi sono alcune strutture, parte delle quali è stata già citata. Nella
donna si osserva in rosa l’equivalente del pene, in viola il corpo spongioso in corrispondenza
dell’adito vaginale. Posteriormente ai corpi spongiosi, nella femmina sono presenti le ghian-
dole del Bartolini già nominate.

Passando ora ai muscoli che rivestono le strutture appena nominate, sempre nel triangolo
anteriore:
☕ Muscoli ischiocavernosi (1, avvolgenti strutture erettili) → sono sui due lati del trian-
golo e decorrono sul ramo ischiopubico inserendosi sull’ischio, circondano i corpi cavernosi,
che nell’uomo hanno una funzione palese all’interno del pene mentre nella donna avvolgo-
no un corpo cavernoso detto clitoride.
☕ Muscolo bulbospongioso (2, avvolgente strutture erettili) → nell’uomo c’è un involu-
cro muscolare attorno al corpo spongioso, nella porzione peniena dell’uretra, costituito da
due porzioni simmetriche unite da un rafe mediano. Nella donna le due porzioni del musco-
lo sono separate e localizzate attorno al vestibolo della vagina, consentendo al settore de-
limitato dalle piccole labbra l’apertura dell’orifizio esterno dell’uretra. Circondano comunque
dei corpi spongiosi che però non avvolgono un condotto come nell’uomo.
☕ Muscoli trasversi superficiali del perineo (3, non avvolgenti strutture erettili) → visi-
bili dopo aver rimosso i piani cutanei e sottocutanei e localizzati tra le due tuberosità ischi-
atiche e il corpo perineale o fibroso del perineo: uguali in entrambi i sessi, formano la base
del triangolo anteriore, inserendosi sulla porzione mediale e anteriore della tuberosità ischi-
atica

Spazi perineali
Come già accennato sono due, superficiale e profondo, sono localizzati nel triangolo anteri-
ore e sono separati dalla membrana perineale. In generale lo strato profondo comprende i
muscoli urogenitali profondi delimitati inferiormente dalla membrana perineale e si estende
superiormente in corrispondenza dei recessi anteriori delle fosse ischioanali (in pratica sono
le grandi cavità del perineo posteriore al cui centro c’è il canale anale, esse possono espan-
dersi per un breve tratto in due piccoli spazi a livello dello spazio perineale profondo, scon-
finando nel triangolo anteriore )

Spazio perineale profondo


Limiti:
Inferiormente → membrana perineale
Superiormente → fascia inferiore del diaframma pelvico, ossia le fasce dei muscoli formanti
il diaframma pelvico
! di !456
74
Lateralmente dx e sx → muscolo otturatore interno con fascia otturatoria.

Contenuti nel maschio


1. Porzione membranosa o intermedia dell’uretra.
2. Muscolo sfintere uretrale esterno (striato).
3. Muscolo trasverso profondo del perineo, che decorre in sede posteriore della mem-
brana perineale.
4. Muscolo compressore dell’uretra, quando presente (nell’uomo può non essere presente
e comunque, se presente, è di dimensioni minori rispetto alla donna).
5. Ghiandole bulbouretrali, che col dotto escretore attraversano la membrana perineale;
6. Vasi e nervi corrispondenti
7. Recessi anteriori delle fosse ischioanali, che sono da immaginare come recessi che
scavalcano il margine posteriore della membrana perineale piegando in avanti e espanden-
do il volume delle fosse ischioanali (che appartengono al triangolo posteriore del perineo)
nel triangolo anteriore.

Contenuti nella femmina
1. Porzione prossimale dell’uretra, prima che attraversi la membrana perineale.
2. Muscolo sfintere uretrale esterno
3. Muscolo trasverso profondo del perineo, come nell’uomo si sviluppa in corrispondenza
del margine posteriore della membrana perineale, ancorandosi sul nodo fibroso centrale del
perineo.
4. Muscolo compressore dell’uretra, nella donna sempre presente e voluminoso.
5. Vasi e nervi di questa regione.
6. Recessi anteriori delle fosse ischioanali, come nell’uomo abbiamo una progressione in
alto e in avanti del contenuto della cavità denominate fosse ischioanali.

Spazio perineale superficiale


Limiti
Limite profondo → membrana perineale
Limite superficiale → strato membranoso del tessuto sottocutaneo

Contenuti nel maschio


1. Le radici del pene, il bulbo dell’uretra e i muscoli ad essi associati, quindi i muscoli is-
chiocavernosi che si associano ai corpi cavernosi uno per ogni lato, e il muscolo bul-
bospongioso che si associa al bulbo dell’uretra.
2. Porzione prossimale dell’uretra spongiosa: perché la parte del pene che topografica-
mente attribuiamo al perineo è la parte prossimale che è fissa e non mobile, cioè quella
prima della piega che il pene assume quando non è in posizione eretta, ma in posizione di
flaccidità.
3. Muscoli trasversi superficiali del perineo: analogamente ai muscoli trasversi profondi del
perineo, su un piano più superficiale si collocano lungo il bordo posteriore della membrana
perineale ancorandosi lateralmente alla tuberosità ischiatica e sul piano mediano con il cor-
po perineale.
4. I rami dei vasi pudendi interni.
! di !456
75
5. I rami dei nervi pudendi (nervi perineali).

Contenuti nella femmina


1. Radici del clitoride con i muscoli ischiocavernosi.
2. Bulbi del vestibolo: qui non abbiamo nulla che riguardi i corpo spongiosi associati all’ure-
tra, ma abbiamo i corpi spongiosi che si chiamano BULBI DEL VESTIBOLO. Il termine bulbo
richiama quello che era il bulbo del pene, qui però abbiamo due entità più piccole, sempre
di corpo spongioso, che vengono a trovarsi lateralmente in profondità rispetto alle piccole
labbra e che si trovano in qualche modo connessi sulla parete dell’adito vaginale, cioè del
vestibolo della vagina, da cui il nome. Vi sono due muscoli bulbospongiosi distinti che,
come è stato visto, rivestono queste porzioni erettili spongiose.
3. Muscoli trasversi superficiali del perineo.
4. Nervi e vasi associati.
5. Ghiandole vestibolari maggiori: una delle differenze fondamentali con il maschio, in
quanto queste sono superficiali mentre le bulbouretrali sono profonde.

Fosse ischioanali o ischiorettali

Si trovano nel triangolo anale o posteriore del perineo e sono ben visibili in sezione frontale.
Presentano un profilo grossomodo prismatico, i cui limiti sono:
☕ Tetto → abbastanza spiovente, dato dalla fascia del muscolo erettore dell’ano
☕ Pareti laterali → fascia del muscolo otturatore interno
☕ Medialmente → sistemi fibrosi detti setti trasversi fibrosi che circondano l’ultimo tratto
del canale anale e lo sfintere anale esterno
☕ Inferiormente → porzione molto meno strutturata, dato che arriva al tessuto sottocuta-
neo.

A un certo punto la fascia del muscolo otturatore interno si duplica creando una sorta di
canale detto canale pudendo o di Alcock. Questo canale contiene i vasi pudendi interni
(arteria e vena) e il nervo pudendo.

! di !456
76
Le fosse ischioanali sono riempite di grasso. Se si rimuovesse, con il paziente posto in po-
sizione litotomica si osserverebbe una cavità come nell’immagine a lato (donna), coi seguen-
ti limiti:
✓Tetto → molto spiovente, formato dal muscolo elevatore dell’ano
✓ Lateralmente → muscoli otturatori interni
✓ Anteriormente → progressione delle fosse ischioanali in due recessi detti anteriori
✓ Posteriormente → muscolo grande gluteo, che copre il legamento sacrotuberoso

Recesso anteriore delle fosse ischioanali

Se si schematizzasse l’immagine a inizio capitolo si arriverebbe ad una situazione del genere,


che rende visibile lo spazio reale fra il muscolo elevatore dell’ano e l’otturatore interno.
Questi recessi sono riempiti anch’essi di grasso, spinto qui dalle fosse ischioanali. In gen-
erale si può dire che esse sono prive di importanti piani muscolari e che vedono il transito
dell’uretra. Presentano un profilo concavo superiormente, e inferiormente sono delimitate
dalla membrana perineale e dalle altre strutture dello spazio perineale profondo.
Possono essere soggette a fenomeni infettivi e suppurativi, infatti un ascesso in questo
spazio può diffondersi in tutta la fossa ischioanale e anche in quella controlaterale.

Sistema fasciale della pelvi


Tutte le strutture descritte fino ad ora sono sottoperitoneali, a parte le strutture intraperi-
toneali (come la tuba con il suo meso). La parete della pelvi non viene quindi coperta dal
peritoneo, da cui anzi è separata nettamente a causa del tessuto di riempimento abbon-
dante in questo spazio. Vi sono però molte altre fasce associate a muscoli e svariati inspes-
simenti legamentosi associati ad organi. Il sistema fasciale della pelvi va però distinto dal sis-
tema fasciale perineale, più complicato.

Fascia pelvica o membranosa


È formata da tessuto connettivo e viene descritta come una lamina membranosa a due
foglietti:
✓ Foglietto viscerale → riveste gli organi pelvici e coincide con la tonaca avventizia. Ha un
breve rapporto col peritoneo, come si vede dall’immagine.
✓ Foglietto parietale → sulla parete della cavità pelvica. Si può descrivere come una lami-
na fibrosa piuttosto omogenea che ricopre i muscoli e viene nominata in modo diverso in
base al muscolo che ricopre nel tratto di interesse (fascia otturatoria, fascia piriforme, fas-

! di !456
77
cia del coccigeo, fascia dell’elevatore dell’ano, fascia dello sfintere uretrale esterno7). Si
continua anteriormente con la fascia trasversale dell’addome, la più interna nel sistema di
fasce dell’addome, e posteriormente con la fascia del muscolo ileopsoas.

I due foglietti convergono(x) continuando poi insieme a livello del punto in cui gli organi
pelvici attraversano il pavimento pelvico: proprio in tale punto si forma una struttura più ro-
busta somigliante a un cordone fibroso, detta arco tendineo della fascia pelvica(1), che cir-
conda le parti degli organi pelvici inserite nel pavimento pelvico. Altro esempio di arco
tendineo è quello dell’arco tendineo dell’elevatore dell’ano(2), formato anch’esso dall’u-
nione delle fasce del muscolo omonimo che si inseriscono sulla fascia dell’otturatore interno.

Fascia endopelvica o extraperitoneale


Non è una lamina fibrosa ma un insieme di strutture connettivali che, pur presentando una
componente fibrosa, formano principalmente una matrice di consistenza variabile che
avoolge gli organi. Tale matrice, composta prevalentemente di tessuto connettivo lasso in
cui sono inseriti imponenti plessi venosi, accompagna l’espansione degli organi, quindi le
modifiche volumetriche degli stessi. É particolarmente abbondante nelle seguenti zone:
✓ Spazio prevescicale o retropubico → interposto fra parete antero inferiore della vescica e
le ossa de pube unite mediante sinfisi pubica. Presenta adipe e modesti plessi vascolari, si
estende lateralmente entrando in continuità con lo spazio paravescicale
✓ Spazio presacrale o retrorettale → lateralmente è in continuità con lo spazio pararettale

Guaina ipogastrica
Insieme di strutture fibrose che vincolano gli organi inseriti nel pavimento pelvico, tale fun-
zione diventa critica quando tali legamenti si rilassano favorendo il cambio di posizione pa-
tologico degli organi, come il prolasso. Fanno anche da guida per i fasci vascolari e nervosi
ce devono raggiungere gli organi, e sono definiti in base ai tre compartimenti del livello
pelvico:
⚕ Legamenti laterali della vescica → anteriormente, non si presentano come un cordone
fibroso ben identificabile ma più come tratti fibrosi immersi nella matrice che vincolano lat-
eralmente la vescica
⚕ Legamento, nella donna, di Mackenrodt/cardinale dell’utero/cervicale trasverso del-
l’utero → il più noto, assume maggior importanza in campo ostetrico-ginecologico poiché
mantiene in sede l’utero mediante stabilizzazione del collo uterino, ostacolandone così il
prolasso assieme ai legamenti utero-sacrali: si attacca al collo dell’utero e si spinge lateral-
mente per ancorarsi a strutture solide della parete pelvica.
⚕ Nell’uomo, legamento di Denonvillers/setto retto-vescicale
⚕ Legamento laterale del retto → posteriormente, in questa sede oltre a tale vincolo fi-
broso c’è anche il mesoretto

7 Moore, pag 345


! di !456
78
Mesoretto
Nei pressi dell’ampolla rettale, fra le due fasce pelviche parietale e viscerale si descrivono i
plessi venosi, nervosi e anche uno spazio, che circonda l’ampolla rettale, detto spazio
mesorettale o mesoretto, compreso all’interno del foglietto viscerale della fascia pelvica e
coincidente con la tonaca avventizia del canale rettale. In generale lo si può definire come
una struttura prevalentemente adiposa in continuità con la matrice all’interno del mesosig-
ma, ossia la porzione precedente al retto, sede addomino-pelvica, che avvolge il terzo infe-
riore del retto stesso. Nel mesoretto, stabilizzato dal legamento laterale del retto, decorrono
i rami terminali delle arterie. Posteriormente è separato dal piano presacrale da tessuto con-
nettivo lasso privo di vasi.

Sistema fasciale del perineo8


I sistemi fasciali qui si complicano ulteriormente, in particolare nel maschio dove tali porzioni
fibrose andranno a rivestire i genitali esterni, più complessi della controparte femminile. È
utile, per la loro trattazione, un richiamo alle fasce della parete addominale.
Per quanto riguarda la parete addominale anteriore, la fascia superficiale ha due compo-
nenti:
✓ Foglietto adiposo o di Camper → più superficiale
✓ Foglietto membranoso o di Scarpa → più in profondità

Entrambi sono in grado di raggiungere la regione perineale. Spostandosi in profondità,


quindi oltre il livello di tale fascia superficiale ci si imbatte nella fascia profonda, coincidente
con la fascia che riveste le strutture sia aponeurotiche, sia muscolari della parete addominale
(come i muscoli obliqui esterni). Essa ha lo stesso scopo della fascia, ad esempio, a livello
della coscia che va ad avvolgere come una calza fibrosa i muscoli in quel distretto corporeo.

Si prosegue con le fasce della pelvi vere e proprie:


La linea blu descrive l’andamento del peritoneo, la linea verde al di sotto di essa è la fascia
trasversale, in grado di proseguire in profondità integrandosi così con le varie fasce degli
organi. Si osservi come la fascia superficiale, composta da strato membranoso e adiposo,
passi anteriormente alla struttura del pube andando poi a rivestire diverse strutture perineali.
Il punto oltre cui non va nessuna di tali fasce è il margine posteriore della membrana per-
ineale.
Ad ogni modo, nel maschio la situazione viene complicata dalla presenza di genitali esterni
molto più sviluppati. I vari tratti della fascia prendono degli eponimi, ossia hanno lo stesso
nome di chi, per primo, li ha descritti.

Eponimi della fascia superficiale


☕ Adiposa (o di Camper, nell’addome) → presente anche a livello perineale
☕ Membranosa → definita come:
✓ Di Scarpa, nell’addome

8L’argomento è complesso, e i diversi testi riportano abbastanza spesso nozioni discordanti. Spero
di non aver fatto schifo nel spiegarlo.
! di !456
79
✓ Di Colles, nel perineo, definita anche fascia perineale superficiale
✓ Dartoica o di Dartos, nello scroto e nel pene., va a determinare il setto scrotale e con-
tribuisce alla formazione del legamento fundiforme, uno dei legamenti che sospendono il
pene e che va poi a integrarsi - dopo la sinfisi pubica - con la linea alba. Unicamente a livello
dello scroto c’è una trasformazione funzionale di tale fascia, perché viene strettamente inte-
grata a muscolatura liscia che consente allo scroto di contrarsi durante i fenomeni termore-
golativi.

Eponimi della fascia profonda


✓ di Gallaudet → nel perineo, detta anche fascia perineale profonda
✓ Di Buck, nel pene → fondamentale per l’erezione del pene, assieme ad altre strutture di
contenimento dei corpi cavernosi
✓ Di rivestimento dei muscoli della parete addominale → ad esempio l’aponeurosi del-
l’obliquo esterno
✓ Di rivestimento dei muscoli degli arti → ad esempio la fascia lata nella coscia, interes-
sante per gli stravasi di sangue, urina o altri fenomeni a livello perineale. È l’involucro fi-
broso a livello della coscia che corrisponde alla fascia profonda della parete addominale
ed è in continuità con il sistema fasciale pelvico.

Fasce superficiale e profonda nella donna


Come detto precedentemente, il piano fibroso della membrana perineale rappresenta il
punto di aggancio di varie strutture, anche muscolari, che sono rivestite dalla fascia per-
ineale profonda. Tali muscoli, come l’ischiocavernoso lateralmente e il bulbospongioso più
medialmente, soddisfano un criterio generale applicabile ad ogni muscolo striato, ossia la
presenza di una fascia. In questo settore, tutti i muscoli hanno come fascia la fascia profonda
del perineo.
La fascia perineale superficiale si distribuisce invece come fascia profonda del Colles, non è
molto rilevante nella femmina.

Fasce superficiale e profonda nell’uomo


La fascia membranosa superficiale va prima a circondare il pene a livello sottocutaneo nella
parte libera (fascia di Dartos), poi si porta a circondare anche la parte fissa del pene (fascia di
Colles) ed infine raggiunge la linea fra le due tuberosità ischiatiche, ossia sul margine poste-
riore della membrana perineale, in corrispondenza della quale si unisce alla controlaterale
chiudendo il compartimento.
Passando poi ad una sezione frontale, la fascia perineale profonda essa va a raggiungere e
rivestire il pene nella sua componente erettile, passando dietro al pube e fornendo ulteriore
contenimento ai corpi cavernosi. Rivestito il corpo spongioso dell’uretra, tali strutture si rac-
cordano controlateralmente sul piano della membrana perineale, chiudendo il sistema. Ciò
consente di capire come stravasi di sangue e/o urina causati da rotture dell’uretra durante il
suo percorso nel perineo saranno contenuti in questo spazio e non potranno diffondere né
posteriormente verso il traingolo posteriore o anale del perineo né verso la coscia. Si dif-
fonderanno invece sulla parete scrotale, in spazi a varia profondità nel pene, a livello della
parete addominale.

! di !456
80
Anche qui, tutti i muscoli striati in gioco sono in continuità con i sistemi fasciali.

Inserimenti fasciali e muscolari sul bacino osseo

Si procede con la descrizione del percorso che vincola l’arto inferiore a cingolo pelvico, al fine di
rappresentare i vincoli fasciali e fibrosi fra ossa del bacino e strutture muscolari che vi si ancorano. Un
legamento molto importante, individuato dalla linea nera a doppia freccia, è il legamento inguinale,
che identifica il confine fra addome (sopra) e dominio della coscia (sotto): va dalla spina iliaca anteri-
ore superiore al tubercolo pubico ed è di estrema importanza per la parete addominale anteriore,
perché rappresenta il bordo inferiore dell’aponeurosi dell’obliquo esterno, da cui si determina il
tragitto dell’inguine.
Il percorso da descrivere, coincidente in gran parte con la cresta iliaca, da anterolaterale diviene via
via posteriore e passa anche lungo il legamento inguinale. Proseguendo in tale percorso, a livello del
pube si inseriscono altri muscoli propri della coscia, formando la radice dell’arto inferiore.
Passando alla veduta posteriore, posteriormente alla cresta iliaca si trovano tratti fibrosi dell’aponeu-
rosi toraco lombare, si procede poi verso l’apice del coccige e si segue infine il profilo del legamento
sacrotuberoso, che contribuisce a delimitare le fosse ischioanali, che risultano molli e senza un
sostegno inferiore.

Paragone con i rivestimenti fasciali di tronco, perineo e arti

Ingrandendo la zona evidenziata, si osserverebbero i vari strati dell’addome già illustrati, individuan-
do dall’esterno all’interno:
✓ Cute
✓ Tessuto sottocutaneo
✓ Fascia superficiale

⚕ Di Camper

⚕ DI Scarpa
✓ Fascia profonda (rossa) che ricopre gli strati muscolari.
Ciò vale anche per gli arti superiori e inferiori per quanto riguarda la parte profonda, mentre i piani
superficiali degli arti sono diversi rispetto a quelli dell’addome.

! di !456
81
! di !456
82
Sezione 3: torace e collo
Torace
Le coste sono una parte fondamentale della gabbia toracica, servono da sostegno dei tessuti molli,
da protezione degli organi interni e permettono la respirazione. Sono 12 in totale e si dividono in:
- n. 7 coste vere (1-7), che si articolano sia con lo sterno anteriormente che con la colonna posteri-
ormente;
- n. 3 coste false (8,9,10), che si articolano con la colonna vertebrale posteriormente e con la carti-
lagine delle rispettive coste superiori.
- n. 2 coste fluttuanti (11,12), che si articolano solamente alla colonna vertebrale.

Struttura di una costa tipica (dalla 3a alla 9a)


• testa: la testa è la parte posteriore che si articola con la colonna vertebrale. Presenta due emifac-
cette articolari costali: quella inferiore, più ampia, e superiore più ridotta. Qui la situazione è con-
traria a quanto accade nelle vertebre, dove la faccetta costale superiore è più ampia, mentre quella
inferiore è più contenuta. Questo perchè ciascuna costa si articola con la propria faccetta articolare
inferiore con la faccetta articolare costale superiore della vertebra corrispondente (4a costa con T4),
col disco intervertebrale, mentre con l’emifaccetta articolare superiore si articola con la faccetta
costale inferiore della vertebra sovrastante (T3). Questa è l’articolazione costo-vertebrale;
• collo, fra testa e tubercolo;
• tubercolo, porzione ingrossata, che presenta una faccetta articolare che forma l’articolazione cos-
to-trasversaria;
• angolo della costa, ovvero dove si presenta la maggiore curvatura della costa, dove l’osso si
trasforma da prevalentemente cilindrico ad appiattito verticalmente;
• corpo, la porzione ossea che si sviluppa a partire dall’angolo. A causa dell’appiattimento verticale
del corpo, si può parlare di faccia anteriore e posteriore, e di conseguenza di margine superiore
ed inferiore.
La faccia interna di ogni costa, a partire dal collo, presenta nel margine inferiore il solco sotto-
costale, che accoglie e protegge il VAN. Le coste quindi si sviluppano seguendo un andamento an-
teriore, inferiore e mediale (partendo dalla testa della costa).
La 1a e la 2a costa sono considerate atipiche, dato che l’appiattimento dell’osso dopo l’angolo
costale è orizzontale, identificando una faccia superiore ed inferiore. Sulla porzione mediale della
1a costa è presente un solco per la vena succlavia, il tubercolo per l’inserzione tubercolare per il
muscolo scaleno anteriore e il solco per l’arteria succlavia.

Articolazioni delle coste tipiche


1) articolazione costo-vertebrale: la testa di ogni costa si articola con la faccetta costale superiore
della vertebra corrispondente, col disco intervertebrale e con la faccetta costale inferiore della
vertebra sovrastante;
2) articolazione costo-trasversaria: posteriormente e lateralmente, la costa evolve nel tubercolo
costale che attraverso la propria faccetta si articola con la faccetta posta sul processo trasverso
della vertebra corrispondente.

! di !456
83
Sterno
Lo sterno è un osso piatto formato da tre porzioni: manubrio, corpo e processo xifoideo (che alla
nascita è cartilagineo e tende ad ossificarsi con l’età). Sul margine superiore del manubrio è presente
l’incisura giugulare, mentre lateralmente troviamo superiormente un’insicura per l’articolazione con la
clavicola e inferiormente con la prima costa. Ancora più inferiormente troviamo l’articolazione con la
seconda costa, la quale prosegue sull’angolo sternale e sul corpo. 

Tra il manubrio e il corpo è presente l’angolo di Louis, un importante punto di repere. Il piano
trasverso che passa per l’angolo di Louis e il disco fra L4 e L5 divide la regione della gabbia toracica
in due porzioni: il mediastino inferiore e mediastino superiore.
Nei primi anni di vita si possono ancora riconoscere sul corpo i 4 segmenti ossei che andranno poi a
saldarsi, le sternebre.
Le articolazioni fra sterno e coste non sono dirette in quanto troviamo nell’estremità antero-mediale
delle coste 1-7 le cartilagini costali. Le coste 8,9 e 10 invece essendo coste false presentano arti-
colazioni intercondrali (cartilaginee) con la porzione cartilaginea della costa superiore. In questo
modo si ottiene flessibilità, mentre la mobilità delle coste è data dall’articolazione costo-vertebrale.

Articolazioni della gabbia toracica


1) sinfisi (cartilaginee di secondo tipo, con disco intervertebrale) fra due diversi corpi vertebrali,
questa è particolare in quanto si muove parzialmente grazie al disco;
2) costo-vertebrale, fra il corpo di una vertebra e la costa;
3) costo-trasversaria che la faccetta articolare anteriore sul processo trasverso forma con la fac-
cetta articolare del tubercolo della costa;

Queste ultime due sono artrodie, ovvero articolazioni sinoviali (o diartrosi)
4) costo-condrali: sono sincondrosi, ossia articolazioni cartilaginee di primo tipo (solo cartilagine
ialina), fra l’estremità antero mediale di una costa con la cartilagine che la connette allo sterno.
Questa articolazione è fissa in quanto la flessibilità deriva dalla cartilagine stessa.
5) sternocostale, fra la cartilagine costale delle coste vere e lo sterno. Le articolazione 1-7 e sterno
sono artrodie, mobili
6) intercondrali, ovvero le articolazioni cartilaginee fra 7-8,8-9,9-10a cartilagine costale, che rapp-
resentano la prosecuzione dell’articolazione fra sterno e cartilagine costale. Sono artrodie.
7) articolazione manubrio-sternale
8) articolazione xifosternaria
9) articolazione sterno-clavicolare, articolazione mobile (diartrosi) a sella, tra manubrio e clavicola,
caratterizzata dalla presenza di un menisco.
Questo garantisce una mobilità allo sterno, ma la mobilità non deriva dalle articolazioni costocon-
drali ma dalle intercondrali e sternocostali.

Movimenti del torace


Le coste eseguono due tipi di movimento:
- rotazione, visibile maggiormente nella parte superiore (1a-5a costa) in quanto a questo livello le
articolazioni costo-trasversarie sono caratterizzate da una maggiore concavità e permettono un
movimento di rotazione, andando a modificare soprattutto il diametro antero-posteriore. 

Questo movimento viene definito a manico di pompa ed è reso possibile dalla sincondrosi fra 1a
costa e manubrio dello sterno, un’articolazione fissa, che permette così allo sterno di spostarsi in
avanti.
! di !456
84
- scorrimento, visibile maggiormente nella parte inferiore (6a-10a costa) dove le superfici articolari
sono più planari ed estese permettendo al tubercolo uno scivolamento in avanti sulla faccetta cos-
to-trasversaria. 

Questo scorrimento modifica il diametro trasverso secondo un movimento definito a manico di
secchio. Questo movimento è più ampio del precedente in quanto le coste sono più lunghe e
permettono leve più efficienti.
In entrambe i casi vengono a formarsi degli angoli di circa 45°:
- nelle coste superiori l’angolo si forma tra l’asse del movimento passante per il collo e il piano fron-
tale passante per il corpo della vertebra
- nelle coste inferiori l’angolo si forma tra l’asse di movimento passante per il collo e il piano medi-
ano. Quest’angolo nell’inspirazione tende a diminuire a causa dello scorrimento e dell’aumento
del diametro trasverso.
Vi è infine un diametro verticale, tra lo stretto toracico superiore e il diaframma che viene invece
modificato dalla contrazione del diaframma.

Nelle articolazioni sternocostali abbiamo dei legamenti raggiati in quanto, in forma radiata, unis-
cono la parte cartilaginea alla parte ossea dello sterno.
Le faccette articolari delle vertebre toraciche sono parallele al piano frontale (le superiori rivolte pos-
teriormente e le inferiori anteriormente) e grazie a questo consentono i movimenti di rotazione a
semicerchio, in cui il corpo vertebrale funge da perno.
Presa una costa, a livello del tubercolo, il collo per svolgere i movimenti della respirazione ruota pos-
teriormente sull’asse che congiunge articolazione costo-trasversaria e costo-vertebrale, in modo da
innalzarsi. Ovviamente si ha una rotazione posteriore per l’inspirazione (dalla situazione di riposo a
una particolare) e rotazione anteriore per l’espirazione (ritorno alla situazione di riposo).
La gabbia toracica è dotata di elasticità che consente il ritorno in posizione di riposo senza il compi-
mento di lavoro da parte dei muscoli, visibile ad esempio nel massaggio cardiaco dopo la compres-
sione si ha un ritorno spontaneo alla posizione di riposo. Nel torace a botte, situazione presente
negli anziani, si passa da una gabbia toracica a sviluppo verticale ad una in cui l’asse trasverso e an-
tero-posteriore sono più sviluppati (quindi a sviluppo laterale). Questo è dovuto ad un’alterazione
della posizione delle coste, che non si sviluppano più inferiormente, anteriormente e mediamente
ma tendono ad avere un’inclinazione più alta. Questo comporta che la gabbia è già espansa quando
è in posizione di riposo, quindi si è persa capacità respiratoria. Inoltre il diaframma perde la sua fun-
zionalità in quanto il polmone si espande soprattutto lateralmente che verticalmente. Queste sono
alcune delle cause che portano all’insufficienza respiratoria. In questi casi i muscoli intercostali sono
soggetti a maggiore sforzo.
Abbiamo tre tipi di respirazione: tranquilla (diaframmatica), forzata (muscolare) e dispnoica (fame
d’aria).
C’è un altro legamento raggiato, il legamento raggiato della testa della costa che si trova nell’arti-
colazione costo-vertebrale. Troviamo inoltre il legamento intrarticolare (che coadiuva il raggiato) e
quelli costo-trasversari, che uniscono il processo trasverso alla costa sottostante (inserendosi a livel-
lo del collo). Si dividono in:
- superiore, che si dirige dal margine inferiore del processo trasverso fino al collo della costa sot-
tostante
- inferiore, che ha un decorso orizzontale articolando la porzione più mediale del collo della costa
con la regione anteriore del processo trasverso e della lamina (direzione postero-mediale).
Un altro legamento che unisce testa della costa al processo trasverso (della vertebra corrispondente)
è il legamento costo-trasversario laterale, che avvolge la capsula articolare costo-trasversaria dal
processo trasverso fino al tubercolo costale garantendo una maggiore stabilità.
Quindi si ha un insieme di legamenti che garantiscono elasticità e fissità.
! di !456
85
Muscoli della regione intercostale
In una sezione trasversale possiamo notare tre muscoli:
- muscolo intercostale esterno, che non essendo completo anteriormente si continua con la fascia
intercostale esterna (più chiara). Le fibre sono in direzione supero-posteriore
- muscolo intercostale interno e profondo, che iniziando a livello dell’angolo non chiudono poste-
riormente e sono quindi sostituiti dalla fascia intercostale interna (che fa da pavimento per il
VAN, mentre il solco sottocostale fa da tetto)

Innervazione della parte toracica


A livello toracico il nervo spinale dopo essere uscito dal foro intervertebrale genera subito 3 rami:
1) in direzione posteriore un ramo dorsale che a livello del grande romboide stacca un ramo lat-
erale (appunto per il grande romboide) e un ramo mediale che sfiocca a T (dx e sx, innerva i
muscoli del dorso) in un ramo cutaneo posteriore e anteriore che innerva la cute del dorso;
2) in direzione laterale un ramo anteriore (o nervo intercostale) che percorre tutta la gabbia
toracica fino allo sterno, scorrendo nel solco sottocostale dopo vena ed arteria: di qui l’acronimo
VAN.
3) Questo ramo a livello della linea ascellare stacca un ramo cutaneo laterale che attraversa mus-
coli intercostali per poi sfioccare a T in un ramo anteriore e posteriore;
4) In direzione anteriore il nervo spinale stacca subito dopo il foro intervertebrale i due rami comu-
nicanti grigio e bianco, che costituiscono il ganglio del simpatico.
Inoltre il nervo intercostale (anteriore), giunto in posizione parasternale stacca un ramo anteriore cu-
taneo perforante che si divide a T in un ramo mediale e uno laterale.
Alcune particolarità:
- i rami posteriori/dorsali del 1° e 2° spazio innervano la regione succlavia
- il 2° e a volte 3° nervo intercostale ramo laterale continua con il nervo inter-costobrachiale che
portandosi fino alla regione ascellare fanno anastomosi con il nervo cutaneo mediale del braccio,
un sottoramo del nervo mediano (un ramo del plesso brachiale)
- i nervi 7-11 prendo il nome di nervi sottocostali, che dirigendosi infero-medialmente abbando-
nano la regione toracica innervano la regione dell’ipocondrio ed epigastica.

Vascolarizzazione della parete toracica

L’arteria succlavia genera superiormente l’arteria vertebrale e il tronco tireocervicale, da cui si origi-
nano la tiroidea inferiore, la soprascapolare e la cervicale trasversa, mentre inferiormente genera un
tronco costocervicale, da cui originano la cervicale profonda e l’intercostale suprema, da cui origi-
nano la 1a e 2a arteria intercostale posteriore, mentre le arterie intercostali dalla 3 alla 12 origi-
nano dall’aorta discendente, in direzione postero laterale seguendo inizialmente la superficie del
corpo vertebrale (per cui le arterie di destra sono più lunghe dato che l’aorta si trova spostata verso
sinistra). 

Dopo i due terzi del corpo vertebrale stacca posteriormente il ramo dorsale dell’arteria intercostale
posteriore. L’arteria intercostale posteriore continua scorrendo fra fascia del muscolo intercostale in-
terno e solco sottocostale, si inserisce nella zona di origine del muscolo profondo ed interno a livello
dell’angolo della costa e poco dopo stacca il ramo sopracostale (o collaterale), che decorre sopra il
margine superiore della costa inferiore e andrà poi a anastomizzarsi nuovamente con l’arteria inter-
costale anteriore sottocostale in posizione parasternale, dopo di che vanno ad anastomizzarsi con la
toracica interna.
! di !456
86
L’intercostale posteriore (sottocostale) al livello della linea ascellare, stacca un ramo cutaneo laterale
che sfiocca a T in un ramo cutaneo posteriore (per il dorso) ed anteriore (che a sua volta, nelle ar-
terie intercostali 2-7 origina rami mammari laterali che vascolarizzato la regione laterale della mam-
mella).
Ritornando al ramo principale dell’arteria intercostale posteriore sottocostale questo continua diven-
tando intercostale anteriore.
Le arterie intercostali anteriori dalla 1a alla 6a (compresa la relativa quella sopracostale) originano
dalla arteria toracica interna (o mammaria, ramo inferiore della succlavia che si sviluppa profonda-
mente alle cartilagini costali e genera anche un ramo perforante che vascolarizza la regione anteri-
ore e parasternale e stacca dei rami mediali e laterali, funzionali per la vascolarizzazione dei quadran-
ti mediali della mammella (mentre la toracica interna prosegue inferiormente con l’epigastrica supe-
riore). 

Le arterie intercostali posteriori 7a alla 10a sono anch’essi rami dell’aorta toracica, ma le relative ar-
terie intercostali anteriori sono rami dell’arteria muscolofrenica (che si anastomizza mediamente con
la toracica interna, vascolarizza anche diaframma e muscoli addominali). La 11a intercostale e la 12a
arteria sottocostale non si raccordano anteriormente con la muscolo-frenica. L’arteria intercostale
posteriore prende il numero della vertebra corrispondente.
La vascolarizzazione venosa è asimmetrica, in quanto non avendo a disposizione un percorso unico
come l’aorta (ci sono la vena cava superiore ed inferiore), sfrutta due percorsi impari posteriori:
- a sinistra la prima vena intercostale drena solitamente nella vena brachiocefalica; inferiormente la
vena intercostale superiore riceve le vene intercostali 2-3, e può sia drenare in vena brachiocefal-
ica sinistra sia proseguire inferiormente anastomizzandosi all’altezza di T4 con la vena emiazygos
accessoria, la quale riceve le vene intercostali 4-7 e al livello di T8 si congiunge alla azygos. Le
vene intercostali 8-11 e la sottocostale 12 sboccano invece nella emiazygos, che procede inferi-
ormente con la lombare ascendente e emiazygos lombare, mentre a livello di T9 si congiunge
con la azygos
- a destra troviamo invece solamente la vena intercostale superiore destra e la vena azygos, che
prosegue anch'essa inferiormente con la vena lombare ascendente e azygos lombare.
Le vene intercostali seguono il decorso delle arterie intercostali (sfociando nella vena toracica inter-
na) e anche il nervo intercostale parte appoggiato alla fascia intercostale interna ed entra assieme a
vena ed arteria fra il muscolo interno e profondo, e anche lui a livello della linea ascellare stacca un
ramo cutaneo laterale, che sfiocca a T in un ramo anteriore e posteriore, ecc. Tutte e 3 le strutture
danno origine al ramo sopracostale a livello della linea ascellare.
Questo tipo di vascolarizzazione evita ischemie durante torsioni e compressioni, molto pericolose a
livello toracico.
Gli spazi intercostali ricevono contributi anche da due rami inferiori dell’arteria ascellare: l’arteria
toracoacromiale e arteria toracica laterale, che decorrono lungo la linea ascellare, importanti anche
nella vascolarizzazione della mammella.

Le due grandi arterie deputate alla vascolarizzazione sono quindi:


- aorta toracica, da cui partono le arterie intercostali posteriori dal 3o al 12o spazio
- succlavia, che dal tronco costocervicale origina superiormente l’arteria cervicale ascendente e infe-
riormente l’arteria intercostale suprema, la quale vascolarizza 1o e 2o spazio

Stretto toracico superiore (imbocco) e inferiore.


- Lo stretto toracico superiore (imbocco) è planare ed inclinato nella sua parte anteriore verso il
basso. Il suo perimetro parte dalla vertebra T1, l’articolazione costo-vertebrale con la testa della

! di !456
87
1a costa, collo, tubercolo angolo e corpo della 1a costa, cartilagine costale, manubrio dello sterno
e insicura giugulare medialmente.
- Lo stretto toracico inferiore posteriormente è molto più basso che anteriormente. Posterior-
mente troviamo il corpo di T12 che si articola con la 12a costa: testa, collo, tubercolo, angolo e
corpo, ma essendo fluttuante prosegue con muscolatura (muscolo trasverso dell’addome), che si
inserisce fino alla superficie interna della gabbia toracica sulla costa 10. Successivamente il
perimetro continua con la costa 10, la cartilagine delle articolazioni intercondrali che va a formare
l’arcata sottocostale con l’articolazione xifosternale e processo xifoideo (che formano tra loro l’an-
golo sottocostale/sottosternale).

Muscolatura della parete del torace

MUSCOLO Inserzione Inserzione Innervazione Funzione


PROSSIMALE DISTALE

Scaleno Tubercoli anteriori dei Tubercolo scaleno, Ramo anteriore Solleva la prima costa
anteriore processi trasversi C3-C6 1a costa dei nervi cervicali e flessione antero-
(C5-8) laterale del collo dal
proprio lato

Scaleno Tubercoli posteriori dei Superficie superiore Ramo anteriore Solleva la prima costa
medio processi trasversi C2-C11 1a costa, porzione nervi cervicali nell’inspirazione
mediale C3-7 forzata e flessione
laterale del collo dal
proprio lato

Scaleno Tubercoli posteriori dei Superficie esterna Ramo inferiore Solleva la 2a costa e
posteriore processi trasversi C4-C6 2a costa C5-8 flessione antero-
laterale del collo dal
proprio lato

Intercostali Dal margine inferiore di margine superiore Nervi intercostali Elevazione coste
esterni una costa di quella sottostante 1-11 nell’inspirazione
(ant. membrana int forzata
esterna)

Intercostali Margine inferiore di una margine superiore Nervi intercostali Abbassamento


- interni costa, posizione mediale della costa 1-11 nell’espirazione
- profondi (sternale) sottostante, forzata e sostegno
(intimi) decorso obliquo agli spazi intercostali
verso il basso fino
all’angolo costale,
fibre perpendicolari
a quelle degli interc.
esterni

Sottocostali Superficie inferiore delle ultime coste alla Nervi intercostali Abbassamento le
superficie interna di quella successiva a quella 1-11 coste nell’espirazione
sottostante forzata

Trasverso Faccia posteriore del Faccia interna Nervi intercostali Abbassamento le


del torace corpo dello sterno (margine inferiore) 2-11 coste nell’espirazione
(porzione inferiore) e proc delle cartilagini forzata
xifoideo costali 2a-6a costa

! di !456
88
MUSCOLO Inserzione Inserzione Innervazione Funzione
PROSSIMALE DISTALE

strnclmstd Superficie anteriore del Superficie laterale Nervo accessorio Unilaterale: gira la
manubrio del processo XI faccia verso il lato
superficie superiore del mastoideo e opposto
3o mediale della clavicola porzione laterale Bilaterale: flette la
della linea nucale testa e solleva il
dell’occipitale torace

Trapezio Linea nucale superiore, Terzo laterale della Nervo accessorio Elevazione e
protuberanza occipitale clavicola, acromion XI rotazione della
esterna, legamento e spina della scapola - respirazione
nucale e processo scapola dispnoica (elevazione
spinoso C7-C12 costale)

Obliquo superfici esterne coste Linea alba, Rami ventrali dei Compressione
esterno 5-12 tubercolo pubico e sei nervi toracici bilaterale dei visceri
cresta iliaca inferiori addominali e
flessione/rotazione del
tronco dal proprio lato
(monolater.),
abbassamento delle
coste

Obliquo fascia toraco-lombare, Margine inferiore Rami ventrali dei Compressione


interno metà laterale del coste 10-12, linea sei nervi toracici bilaterale dei visceri
legamento inguinale e alba, cresta pubica inferiori e primi addominali e
porzione anteriore cresta (direzione latero- lombari flessione/rotazione del
iliaca mediale) tronco dal proprio lato
(monolater.),
abbassamento delle
coste

Trasverso Superficie interna delle Linea alba, cresta Rami ventrali dei Abbassa le coste e
dell’addome cartilagini coste 7-12, pubica e linea sei nervi toracici debole flessione,
fascia toraci-lombare e pettine inferiori e primi decorso cranio-
cresta iliaca, terzo laterale lombari mediale
del legamento inguinale.
Profondo all’obliquo

Linee del corpo


- Linea mediana o medio-sternale;
- emiclaveare, dal punto medio della clavicola
- parasternale, che corre sul margine laterale dello sterno
- margino-sternale, che corre lungo le articolazioni fra cartilagini e coste;
nella regione ascellare (cavo ascellare):
- linea ascellare anteriore
- linea ascellare media
- linea ascellare posteriore
posteriormente:
- linea mediana posteriore (spondiloidea)
- linee scapolari
Fasce della parete toracica
- fascia endotoracica, tra coste e la pleura parietale, riveste le porzioni laterali dei corpi vertebrali,
le coste, il muscolo trasverso e i muscoli intercostali permettendo un miglior scivolamento. Con-

! di !456
89
tinua con la fascia trasversalis nell’addome, che riveste internamente il muscolo trasverso dell’ad-
dome.
- fasce toracoappendicolari: grande pettorale, che avvolge le strutture vascolari che appartengono
al cingolo scapolare e della parete anteriore della gabbia toracica, del dentato anteriore e clavi-
colopettorale.

! di !456
90
Diaframma
Il diaframma è il muscolo legato alla respirazione, soprattutto quella fisiologica tranquilla (volume di
500ml) dovuto appunto alla modificazione principalmente del diametro verticale ma anche trasverso,
ed è coadiuvato nell’inspirazione forzata da altri muscoli. E’ suddiviso in 3 parti:
- anteriormente una parte legata alle ultime 4-5 coste;
- posteriormente una parte legata alla colonna vertebrale mediante i pilastri muscolo-tendinei;
- una piccola parte legata al processo xifoideo.
Il diaframma forma la cupola diaframmatica, che seguendo la disposizione dei visceri addominali si
trova più alta a destra (fegato sottodiaframmatico) e inclinata in basso verso sinistra (cuore sopradi-
aframmatico).
Il diaframma si inserisce sulle ultime 4-5 coste, con interdigitazioni rispetto al muscolo trasverso del
torace e alla fascia endotoracica, separando la cavità toracica da quella addominale. La cavità toraci-
ca presenta infatti una pressione negativa circa -8/-10 mmHg mentre a livello addominale troviamo
una pressione positiva che va dai 24mmHg agli 80.
Il diaframma però non è interamente muscolare ma troviamo due zone tendinee:
1) il legame con la colonna vertebrale, costituito da pilastro destro (più grande e corposo, si in-
serisce da L2 a L4) e pilastro sinistro (più esiguo, si inserisce solo su L2 e L3)
2) regione centrale di tipo tendineo, costituita dalle 3 fogliole destra, sinistra e centrale, la quale
coincide con il centro tendineo del diaframma.
Per descrivere la posizione del diaframma ricorriamo alla posizione delle strutture che lo attraver-
sano.
- la sua parte più alta coincide a destra con l’orifizio della vena cava inferiore, interamente tendi-
neo, la quale dopo un breve tratto (circa 0,5cm) entra nell’atrio dx. Si trova all’altezza di T9.
- verso sinistra il diaframma scende obliquamente verso il basso e a livello di T10 troviamo, poste-
riormente alla fogliola centrale, l’orifizio esofageo del diaframma, il cui perimetro è interamente
muscolare. Può essere descritto come una fionda muscolare che staccandosi dal pilastro destro
descrive l’orifizio esofageo per poi ritornare sul pilastro dx.
- a livello di T12 troviamo l’orifizio aortico, che è osteo-tendineo.
Il funzionamento del diaframma è dovuto al fatto che le fibre muscolari sono attaccate sia ad un capo
osseo (le coste, dalla 7-8 alla 12 e le colonne vertebrali, sia ad uno tendineo, ovvero il centro tendi-
neo del diaframma che essendo in posizione centrale funge da fulcro. La contrazione non è solo su-
pero-inferiore, ma anche laterale: i seni costo-diaframmatici sono infatti quelli di maggiore riserva
funzionale. Questa particolare contrazione è garantita dalla presenza degli stessi visceri addominali,
che venendo compressi dal diaframma, costituiscono loro stessi un perno facendo comprimere mag-
giormente le zone laterali.

Quando il diaframma si contrae i tre orifizi subiscono una modificazione:


- l’orifizio esofageo essendo muscolare si restringe durante la contrazione del diaframma andando
ad impedire il reflusso gastro-esofageo, nonostante si trovi superiormente al cardias. Ma soprattut-
to l’orifizio esofageo impedisce la risalita dell’esofago durante la contrazione del diaframma,
definita ernia iatale. La giunzione gastro-esofagea (cardias) è leggermente più bassa del diafram-
ma (2cm) e grazie ai legamenti freno-esofagei, si collega al diaframma contribuendo ad impedire
la risalita.
- l’orifizio aortico è osteotendineo in quanto è osseo nella sua porzione posteriore corrisponde a
T12, mentre nel suo margine laterale e anteriore è costituito da un arco tendineo teso fra pilastro
destro e sinistro, ovvero il legamento arcuato mediano. La porzione tendinea non si modifica a
sufficienza da diminuire il lime del vaso, eventualità problematica per un vaso come l’aorta.

! di !456
91
- l’orifizio della vena cava inferiore, interamente tendineo, tende a dilatarsi come il resto del centro
tendineo durante la contrazione in fase inspiratoria. Durante questa fase quindi il ritorno venoso al
cuore aumenta sia per la dilatazione del lume, sia perché aumentando il diametro verticale aumen-
ta la pressione negativa che favorisce il ritorno venoso (contro gravità) al cuore. Questo meccan-
ismo fisiologico prende il nome di pompa toracica.
Con un’espirazione forzata la cupola diaframmatica risale fino alla 4a cartilagine costale con
l’emicupola destra e alla 5a con l’emicupola sinistra. Con un’inspirazione forzata invece la cupola di-
aframmatica arriva fino alla 6a costa, su cui origina la porzione muscolare che continua a tendersi fino
a riempire i seni costo-mediastinici.

Oltre al legamento arcuato mediano che è impari, troviamo il legamento arcuato mediale e laterale,
entrambi pari. Il legamento arcuato mediale è teso fra il corpo di L2 e il processo trasverso di L1, e
serve per scavalcare il muscolo grande psoas. Il legamento arcuato laterale decorre dall’apice del
processo trasverso di L1 fino alla 12a costa e serve per scavalcare il muscolo quadrato dei lombi. Il
quadrato dei lombi si inserisce sulle ultime coste e finisce sulla cresta iliaca, facendo parte dei mus-
coli espiratori. Il muscolo grande psoas forma, assieme al piccolo, l’ileo psoas, che si inserisce sul
piccolo trocantere del femore, per cui è un flessore della gamba e del tronco.
Superiormente al legamento arcuato laterale sinistro troviamo una regione tendinea che prende il
nome di trigono vertebro-costale (o lombo-costale), ed è una zona in cui non viene a svilupparsi
muscolatura e viene definito come locus minoris resistentiae. E’ impari e a sinistra.
L’inserzione sternale del diaframma a livello dell’articolazione xifosternale presenta una porzione
muscolare non completa, in cui i fasci muscolari si alternano a fasci fibrosi definendo il trigono ster-
no-costale, che rappresenta una comoda via d’accesso al pericardio ed è la zona di passaggio delle
arterie epigastriche superiori. Se durante la nascita il trigono non si consolida, l’aumento di pressione
addominale può causare l’ernia del Morgagni.
Sulla fogliola centrale si inseriscono inoltre i legamenti freno-pericardici, tre legamenti (anteriore,
destro e sinistro) che uniscono pericardio al diaframma. Cuore e polmoni sono appoggiati sul di-
aframma con l’interposizione rispettivamente di pericardio e pleure.

Strutture che attraversano il diaframma


Le strutture che attraversano il diaframma sono:
1) vena cava inferiore
2) aorta
3) esofago
4) azygos a destra
5) emiazygos a sinistra, Queste due vene possono anche attraversare il diaframma in posizione
retrocrurale (adiacenti all’aorta) o possono attraversare i due pilastri. Sono la prosecuzione verso
l’altro delle vene lombari ascendenti di dx e sx.
6) nervo frenico, che presenta una porzione superiore (fibre diaframmatiche, oltre alle peri-
cardiche). Quello destro passa in prossimità del foro della vena cava inferiore, quello sinistro ha
un foro proprio
Troviamo inoltre la presenza di tre nervi (tre a dx e tre a sx), descritti dal più anteriore al più posteri-
ore e conseguentemente da quello che attraversa il diaframma nella regione più superiore a quello
più inferiore:
7) nervo grande splancnico
8) nervo piccolo splancnico
9) nervo minimo splancnico
Strutture che non attraversando direttamente il diaframma entrano nella cavità toracica sono:

! di !456
92
10) arteria e vena toracica interna, che passando nel trigono sterno-costale, proseguono nella re-
gione addominale come epigastrica superiore, che decorrono nel muscolo retto dell’addome.
11) dotto toracico, che passa dietro all’aorta.
12) cisterna del chilo, che riceve tre tronchi linfatici: tronco linfatico intestinale, lombare di destra e
di sinistra (che provengono dai due arti inferiori. Riceve la linfa di pelvi, addome, metà sinistra di
torace e collo e arti inferiori, ha una lunghezza di circa 2cm e si trova in posizione para-aortica (tra
aorta e legamento longitudinale anteriore), quindi all’altezza dell’orifizio aortico del diaframma.
13) tronco del simpatico, che passa sotto al legamento arcuato mediale scorrendo tra colonna ver-
tebrale e grande psoas.

Innervazione e vascolarizzazione diaframma


Il diaframma presenta un’innervazione propria dovuta ai nervi frenici destro e sinistro, che vanno
quindi a innervare l’emicupola (o emidiaframma) destra e sinistra.
Il nervo frenico è un nervo misto, sia motorio che sensitivo. La funzione motoria è coperta intera-
mente dal nervo frenico, quella sensitiva (afferente) innerva la regione centrale del diaframma, anche
se la porzione laterale del diaframma è innervata dal ramo cutaneo laterale del 10° e 11° paio di
nervi intercostali e dal nervo sottocostale.
La vascolarizzazione dipende nella superficie toracica dalle arterie freniche superiori destra e sinis-
tra (rami laterali dell’aorta toracica), dalla pericardicofrenica dx e sx (rami della toracica interna, che
decorrono assieme alle vene pericardio freniche e al nervo frenico - triade pericardicofrenica) e mus-
colofreniche (ramo del 7° spazio intercostale della porzione terminale dell’a.t.interna); mentre nella
regione addominale dalle arterie freniche inferiori destra e sinistra (rami laterali dell’aorta addomi-
nale).

Movimento paradosso del diaframma


Patologia che comporta la salita di un emidiaframma durante l’inspirazione a causa di una paralisi
dovuta alla lesione del nervo frenico: quando la metà sana comprime i visceri da un lato, l’altra metà
non oppone resistenza e lascia i visceri risalire.

! di !456
93
Mediastino
Compartimento anatomico che occupa la parte entrale del torace, localizzato fra le due logge pleu-
ropolmonari. Il limite inferiore è rappresentato dal centro frenico del diaframma. Il limite superiore è
rappresentato dallo stretto toracico superiore. I limiti laterali sono rappresentati dalle pleure parietali.
Il limite anteriore è la superficie interna dello sterno e comprende anche la superficie interna delle
cartilagini costali, soprattutto quelle di sinistra (dalla 3ª alla 6ª costa comprese). Il limite posteriore è
rappresentato dal limite posteriore del torace, ovvero dalla superficie anteriore del corpo vertebrale
Ie il legamento longitudinale anteriore).

Rapporti del mediastino


- inferiormente il diaframma
- superiormente 1a costa e T1, che costituiscono il margine superiore (che segue l’andamento
obliquo in avanti e verso il basso della costa)
- posteriormente troviamo la colonna vertebrale (cifosi toracica)
- anteriormente troviamo il manubrio e il corpo dello sterno, e quindi il muscolo trasverso del torace
che originando dal corpo dello sterno termina sulle cartilagini costali (a raggiera)
- lateralmente troviamo i polmoni con l’interposizione della pleura parietale.
Può essere diviso in due compartimenti: mediastino inferiore e mediastino superiore dalla linea
passante per l’angolo di Louis e fra il disco di T4-T5.
Il mediastino inferiore è a sua volta diviso in 3 compartimenti:
- compartimento anteriore: contiene le strutture che si trovano davanti al cuore: sterno, arterie e
vene toraciche interne, muscolo traverso del torace e il timo (che va in regressione dopo il 1° anno
diventando tessuto adiposo che serve solo a maturare linfociti T)
- compartimento medio: contiene il cuore e i seni dei grossi vasi, oltre che alla trachea che si trova
sopra di esso
- compartimento posteriore: contiene tutte le strutture che si dirigono verso l’addome, come esofa-
go, azygos (a dx) e emiazygos e e.accessoria a sinistra, il dotto toracico, il tronco del simpatico e
grande, piccolo e minimo splancnico. Termina posteriormente con i legamenti vertebrali, i muscoli
del dorso e la colonna vertebrale.
Il mediastino superiore è delimitato dalla linea che passa per l’angolo di Louis e il disco fra T4 e T5.
In esso decorrono i grandi vasi cardiaci: da sinistra troviamo la vena cava superiore, aorta e vasi
epiaortici, vene brachiocefaliche, emiazygos accessoria e intercostale superiore (vena). Infatti la 1a,
2a e a volte 3a vena intercostale posteriore drenano nell’intercostale superiore, la quale a sinistra
drena in brachiocefalica (ma può anastomizzarsi con l’emiazygos accessoria), mentre a destra drena
in azygos.

Pleure

Le pleure sono costituite da tessuto mesoteliale e rivestono i polmoni, per questo vengono chiamate
logge pleuropolmonari. Ogni polmone presenta due pleure che vanno a formare la cavità pleurica:
- pleura viscerale: interna e strettamente adesa al parenchima polmonare tanto da seguirlo nelle
scissure (le separazioni dei lobi)
- pleura parietale: più esterna, si trova addossata alla fascia endotoracica.
Le pleure sono in continuità l’una rispetto all’altra. Il polmone presenta nella sua faccia mediale un
ilo, ovvero il punto di ingresso di vasi arteriosi, venosi, linfatici e nervosi. Il foglietto viscerale quindi

! di !456
94
non racchiude tutto il polmone e si riflette sul contorno dell’ilo a formare la pleura parietale. In
questo modo garantisce quindi la chiusura della cavità pleurica, che contiene il liquido pleurico che
ha lo scopo di ridurre l’attrito. In questa cavità la pressione è negativa e uguale a circa -8mmHg e ha
una duplice funzione:
- ha una funzione di trattenimento contro l’espansione della gabbia toracica;
- estendono verso l’esterno il polmone nell’eventualità di un collasso polmonare.
La pleura viscerale coincide quindi con la superficie polmonare mentre la pleura parietale si distacca
dal polmone andando a formare dei seni, ovvero le zone di riserva funzionale.
Da notare è l’apice del polmone, una zona che sporge di circa 2,5 cm dalla linea emiclaveare.

Margine pleurico
Il punto di partenza corrisponde all’apice del polmone, di qui la piega medialmente e in avanti fino
all’angolo di Louis (circa 2a costa), in cui le due pleure vanno a toccarsi fino alla 4a costa, scendendo
parallelamente. In questo modo si forma il seno costo-mediastinico (regione parasternale superiore
anteriore, che arriva fino alla 6a cartilagine costale a dx e fino alla 4a a sx).
La pleura parietale della faccia mediastinica del polmone dx scende verticalmente fino alla 6a carti-
lagine costale (continuando il suo seno), mentre quella del polmone sinistro piega all’altezza della 4a
costa verso sinistra, staccandosi dalla pleura viscerale che rientra maggiormente per alloggiare il
cuore. Le due pleure nel polmone sinistro torneranno allo stesso livello a livello della linea emi-
claveare della 6a costa.
In corrispondenza della linea ascellare media il margine inferiore del polmone (e della pleura vis-
cerale) si trova a livello dell’8a costa, mentre la pleura parietale arriva alla 10a costa. Allo stesso
modo, posteriormentel’andamento si fa orizzontale: la pleura parietale incrocia la 12a costa mentre il
polmone si ferma a livello della 10a. Questo spazio antero laterale e posteriore fra le due strutture
forma il seno costo-diaframmatico, lo spazio di riserva funzionale maggiore.
Troviamo infine nella regione posteriore il seno costo-vertebrale, piccola regione fra pleura parietale
e viscerale che corre parallelo alla colonna.

! di !456
95
Mammella

La mammella è un carattere sessuale secondario femminile e risulta funzionale per la riproduzione:


consente l’allattamento del bambino. Si trova sulla parete toracica anteriore e protrude da essa.
Si localizza anteriormente al muscolo grande pettorale (che origina a livello della metà sternale della
clavicola, dallo sterno, e dalle cartilagini costali e dalla porzione distale dell’aponeurosi dell’obliquo
esterno per inserirsi sul labbro laterale del solco intertubercolare dell’omero per permetterne la sua
adduzione e rotazione mediale), il quale a sua volta si torva anteriormente al piccolo pettorale (che
originando dalla superficie esterna delle coste 3-4-5 si inserisce nel processo coracoideo della scapo-
la per permettere il suo abbassamento). La mammella poggia quindi per i suoi 2/3 sulla fascia del
grande pettorale, mentre la porzione più laterale poggia sulla fascia del dentato anteriore. Va det-
to che la mammella non si localizza solo sulla parete anteriore della gabbia toracica ma spesso si
porta postero lateralmente attraverso il processo ascellare della mammella o Coda di Spence. In-
oltre alcune donne presentano del tessuto ectopico (ovvero in più), che si porta superiormente verso
l’ascella causando, durante il ciclo mestruale, una tensione mammaria che può essere male interpre-
tata durante la palpazione.
La mammella è composta da tre porzioni:
- ghiandolare: dove i lobuli, le strutture alveolari ghiandolari, secernono il latte durante l’allatta-
mento. Il latte finisce nei dotti galattofori che, in prossimità del capezzolo, convergono nell’am-
polla del dotto galattoforo, in cui il latte si accumula. Quando il bambino inizia ad alimentarsi
causa la restrizione dell’ampolla innescando un meccanismo a feedback ormonale.
- adiposa, che costituisce il volume della mammella
- troviamo inoltre del tessuto fibroso che costituisce i legamenti sospensori o di Cooper, che col-
legano il derma alla mammella profonda, dando forma e orientazione alla mammella. Questi
legamenti col tempo diventano lassi, causando una discesa della mammella.
La mammella, superficialmente, può essere pensata come una circonferenza con centro sul capezzo-
lo, divisa in 4 quadranti:
- 2 superiori: superomediale e superolaterale
- 2 inferiori: inferomediale e inferolaterale
Il processo ascellare, invece, è a sé stante e ha nome omologo.
Si può notare infine il capezzolo, che a sua volta protrude dalla mammella, il quale è circondato dal-
l’areola, la quale presenta piccole ghiandole areolari che secernono un fluido lubrificante che pro-
tegge areola e capezzolo durante l’allattamento.
Vascolarizzazione arteriosa

- alla vascolarizzazione arteriosa nella regione supero ed infero mediale sono deputati principal-
mente i rami mammari mediali, rami mediali staccati dall’arteria toracica interna.
- per quanto riguarda il quadrante superolaterale (soprattutto nella porzione craniale) troviamo l’ar-
teria toracica laterale (ramo dell’arteria ascellare), che a sua volta stacca rami mammari laterali
- per la restante porzione laterale (sia superolaterale che inferolaterale) troviamo i rami mammari
laterali del ramo cutaneo anteriore delle arterie intercostali posteriori del 2-3-4° spazio inter-
costale (si stacca lateralmente a livello della linea ascellare media)
L’arteria toracica laterale origina dall’arteria ascellare, prosecuzione dell’arteria succlavia che precede
invece l’arteria omerale (o brachiale): abbiamo quindi tre segmenti di un unico vaso che prendono
nomi diversi.

! di !456
96
Vascolarizzazione venosa

Il sangue venoso proveniente dalla ghiandola mammaria viene drenato principalmente nella vena
ascellare e solo una piccola parte nella vena toracica interna. La vena ascellare segue il discorso
fatto sulla relativa arteria.

Innervazione
L’innervazione avviene principalmente a carico dei nervi cutanei laterali dei nervi intercostali dei 2-
3-4° spazio intercostale. In particolare questi nervi staccano, come le arterie, il ramo cutaneo lat-
erale a livello della linea ascellare media. Questo ramo si divide a T in posteriore e anteriore, che a
sua volta stacca dei rami mammari laterali che innervano la mammella.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico è molto importante in quanto nel caso di carcinoma mammario le cellule tu-
morali percorrono queste vie. La linfa viene raggiunge 3 vie principali:
1) il 5-10% della linfa raggiunge i linfonodi sottodiaframmatici ed epatici (scorre quindi fino infe-
riormente al diaframma)
2) il 15-20% raggiunge i linfonodi parasternali e mediastinici anteriori
3) il 75% raggiunge i linfonodi del cavo ascellare, che a loro volta possono essere divisi in tre
gruppi:

- linfonodi ascellari anteriori, o pettorali, che si trovano sul margine laterale del grande pet-
torale,

- linfonodi ascellari interpettorali, che si trovano fra grande e piccolo pettorale,

- infondi ascellari posteriori, o sottoscapolari. Questi vanno a circondare la vena succlavia e la
sua prosecuzione e possono a loro volta essere divisi in 3 gruppi: i più mediali sono i linfonodi
ascellari apicali o succlavi (circondano appunto la succlavia), troviamo poi gli ascellari laterali o
omerali (circondano la vena omerale/brachiale) ed infine abbiamo gli ascellari centrali.
Decorso linfatico.
Il cavo ascellare può essere paragonato ad una piramide a base triangolare. Il vertice anteriore della
base è rappresentato dai linfonodi pettorali anteriori, mentre i due vertici posteriori sono costituiti
dai linfonodi laterali (omerali) e dai linfonodi sottoscapolari, che non sono coinvolti nel drenaggio
della mammella ma dell’arto superiore e del dorso. 

La linfa da questi tre gruppi di linfonodi scorre verso il centro della base, dove raggiunge i linfonodi
centrali per poi raggiungere quelli apicali (o succlavi). 

Da qui la linfa raggiunge i linfonodi sopraclavicolari per andare a costituire il tronco succlavio, un
vaso linfatico che drena nell’angolo venoso che si forma dall’unione di succlavia e giugulare interna a
formare la brachiocefalica, che rappresenta la destinazione della linfa della ghiandola mammaria e
dell’arto superiore.
I linfonodi, soprattutto quelli del cavo ascellare, vengono rimossi in caso di carcinoma alla mammella.
Questa procedura oggi trova minor impiego in quanto provoca il ristagno della linfa nella regione
sottocutanea della spalla che provoca una tensione dolorosa dell’arto superiore. Questo è tipico del
primo periodo post-operatorio in quanto non si sono ancora formati dei circoli collaterali. Oggi viene

! di !456
97
effettuata la biopsia del linfonodo sentinella, che occupa la prima stazione linfonodale, e indica la
presenza di cellule tumorali.

Ginecomastia
Condizione caratteristica maschile che consiste nello sviluppo anormale della ghiandola mammaria.
Può essere sia idiopatica che patologica, come nel caso del tumore al testicolo o surrene, che por-
tano ad una produzione anomala di estrogeni che sollecitano la proliferazione della ghiandola
mammaria. Altre cause possono essere malattie genetiche come la sindrome di Klinelfelter (XXY).
Politelia: presenza di capezzoli soprannumerari.
Polimastia: ghiandole mammarie soprannumerarie. In queste due patologie la formazione degli ec-
cessi si forma lungo la direttrice che collega il cavo ascellare all’inguine, che prende il nome di cresta
lattea embrionale. Infatti lo sviluppo degli eccessi si ha nello sviluppo embrionale, ma vengono rias-
sorbiti solitamente, tranne che in queste patologie.
Amastia: mancanza di sviluppo di una sola ghiandola mammaria nella donna.

Carcinoma alla mammella


Tumore più diffuso: (nel 2016) 50’000 casi di donne e 550 di uomini, che causano un alto tasso di
mortalità a causa di una difficile diagnosi.
Alla palpazione si può riferire di un addensamento, ovvero l’aumento di tessuto fibroso diffuso, senza
margini netti. La sensazione di un vero e proprio nodulo potrebbe riferirsi ad una ciste (benigna,
piena di liquido), un fibroadenoma (benigno) o carcinoma (maligno). Si potrebbe notare inoltre una
detrazione cutanea (dimpling, visibile come una raggrinzamento della pelle), oppure una detrazione
del capezzolo nel caso di un tumore localizzato sotto l’areola (che risucchia il capezzolo) e secrezione
di latte (anomala), cambiamento del colore della cute (arrossamento), irritazione, mastite carcino-
matosa o edema a buccia d’arancia.
Il tumore diffonde principalmente per via linfatica, le cellule tumorali ostruiscono poi i vasi causando
un edema e un gonfiore, arrossamento e dolore.

Gli strumenti per una diagnosi di tumore alla mammella sono l’ecografia (operatore-dipendente) e
l’RX (e TAC). Con l’RX la mammella, soprattutto nelle giovani donne, appare più radiopaca a causa
della maggiore presenza di tessuto ghiandolare, per cui è più opportuna l’eco.

! di !456
98
IL CUORE
Il pericardio
Pericardio fibroso: posizione
È un triplo strato di fibre collagene intrecciate a 120° ed è consistente, robusto, protegge il cuore
dagli urti. Spessore medio 1-2 mm.

Pericardio fibroso: funzioni


1. Si oppone alla sovradistensione del cuore, quindi ad una sua dilatazione, nel momento in cui il
ritorno venoso al cuore è tale da provocare una eccessiva distensione con conseguente sfianca-
mento delle pareti cardiache. Tale situazione può essere di natura acuta (ad esempio durante uno
sforzo fisico intenso) o cronica, quando una patologia sovraccarica una o più parti del cuore →
perdita della resistenza del pericardio fibroso e alterazione ombra cardiaca.

2. Stabilizzazione del cuore in situ tramite una cintura a 3 punti:


✓ Superiormente è in continuità con la tonaca avventizia dei grossi vasi: nell'ordine da dx a sx sono:
l’arrivo della vena cava superiore; il bulbo dell'aorta e aorta scendente che prende origine dal ventri-
colo sx; l’arteria polmonare o tronco comune della polmonare che prende origine dal ventricolo dx.
✓ Inferiormente tramite l’inserzione sul centro tendineo del diaframma e su una piccola porzione
muscolare della fogliola sx
✓ Anteriormente è separato dalla parete toracica da polmoni e pleure, eccetto per un punto di con-
tatto diretto con la gabbia fra la quarta e la quinta cartilagine costale.

3. Collegamento fra strutture vicine mediante legamenti



✓ Legamenti frenopericardici, che lo collegano al diaframma
✓ Legamenti sternopericardici superiori e inferiori, che lo collegano allo sterno
✓ Legamenti vertebropericardici, che lo collegano alla colonna vertebrale

Pericardio fibroso: rapporti


Il pericardio fibroso è intermediario di tutti i rapporti che il cuore ha con le strutture vicine. È localiz-
zato (quindi anche il cuore lo è, ovviamente) all’altezza fra la seconda e la sesta costa e fra la 5° e l’8°
vertebra toracica.
Posteriormente → contatto con bronchi primari, esofago e plesso venoso vagale, aorta toracica
discendente e pleure dei polmoni

Anteriormente → polmoni e pleure lo separano dalla parete toracica, eccetto per un punto di con-
tatto visto sopra
Superiormente→si trova davanti l’estremità inferiore del timo
Inferiormente →ll diaframma lo separa da fegato e fondo dello stomaco.
Lateralmente→polmoni, in questa zona passa il fascio neuromuscolare frenico

! di !456
99
Pericardio sieroso
Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti di mesotelio: uno viscerale (adeso alla muscolatura
miocardica, detto anche epicardio) e uno parietale, analogamente a quanto visto per le pleure.

Si forma quindi una cavità pericardica compresa tra i due foglietti; ha un compito antiusura e antiat-
trito per evitare che i singoli movimenti del cuore possano nel tempo generare un'infiammazione. Si
ha qui, come nei polmoni, il problema dell'impossibilità da parte dei due foglietti di un totale avvol-
gimento del cuore: il foglietto viscerale si riflette in quello parietale e questo punto è lo stesso in cui
incontra i grossi vasi nella parte anteriore dell'organo. Si realizzano così delle situazioni di ripiega-
mento e di mancanza di pericardio che danno origine a dei seni, cioè a delle tasche in cui il dito del
chirurgo può andare a lavorare durante un intervento senza dover lesionare o tagliare il pericardio.
Esse sono:


✓ Seno trasverso del pericardio sieroso


Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo può infilare un dito trasversalmente a quello che è il
margine superiore del cuore. Siamo all'interno del pericardio fibroso e quest'area presenta quattro
facce: 

Pavimento!è costituito dalla parete atriale degli atri sinistro e destro

La parete anteriore! è invece costituita dai due vasi aorta ascendente a destra e arteria pol-
monare a sinistra

La parete posteriore! è ampiamente incompleta ed è costituita dalla vena cava superiore

Il tetto! è costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non fa parte della
struttura. Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non è rivestita da
pericardio: in questo modo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un
limite inferiore appartenente al seno obliquo del pericardio.

✓Seno obliquo del pericardio sieroso


Si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed è una regione in cui il chirurgo
può andare senza dover ledere il pericardio, raggiungendo così la regione delle vene polmonari e in
particolare nella regione della riflessione del pericardio sieroso, tesa tra queste due paia di vene. È
come una lettera J rovesciata: si parte dalla vena cava inferiore, risale verso l'alto per collegarsi alla
vena polmonare inferiore dx, vena polmonare superiore dx. siamo all'altezza della sx, si passa alla
vena polmonare superiore sx, infine discende andando a circondare la vena polmonare inferiore di
sx. questa J è detta seno obliquo, ed è postero inferiore rispetto al cuore.

Rimozione del pericardio: i solchi pericardici


Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi:

I. Il solco atrioventricolare (o solco coronario) → separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la
circonferenza del cuore su ogni faccia e su ogni margine) , tale solco (nel cuore in situ) è orientato
secondo un angolo di circa 45° rispetto alla linea mediana del corpo, angolo comune anche all'asse
longitudinale cardiaco II. Due solchi interventricolari, sono collocati invece in corrispondenza dei due
setti interventricolari anteriore e posteriore. La porzione anteriore del cuore è costituita per la massi-
ma parte dal ventricolo destro e in misura minore da quello sinistro cui appartiene l'apice del-
l'organo.

III. Un solco interatriale → non è visibile anteriormente, ma solo posteriormente: inizia in alto in
corrispondenza dello sbocco della vena cava superiore e termina in basso nella parte sinistra del sol-
co coronarico, quindi non si continua direttamente nel solco interventricolare posteriore.
! di !456
100
Divisione generale del cuore e nozioni di base
Il cuore, dalla base all'apice, è lungo circa 10-12 cm e ha un diametro trasverso di 7-8 cm, peso 280-
340 g uomo, 250-300 g donna.

La base del cuore è la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto
è costituita dalle superfici dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra è
presente il seno delle vene cave cioè una regione dell'atrio destro che è compresa tra la vena cava
superiore e la vena cava inferiore e che durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mante-
nendo una sua identità anche nell'adulto. Una porzione importante della base è occupata dai tre
grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco (e biforcazione) dell'arteria polmonare.

L'atrio destro è quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa re-
gione vi è la presenza delle vene polmonari di destra e di sinistra.

Facce e margini del cuore

Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce:
A) Sternocostale (o anteriore) → osservandola si notano:
I. Piccola parte di ventricolo sx (apice), corrispondente quasi del tutto all’itto della punta, localiz-
zato medialmente rispetto alla linea emiclaveare, a 9 cm circa dalla linea mediana in un mas-
chio adulto medio.
II. Porzione centrale, ventricolo dx
III. Due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra. 


B) Diaframmatica (o posteriore → è principalmente costituita da


I. Ventricolo di sinistra
II. Parte del ventricolo di destra. 


In realtà queste facce sono tra loro continue e i confini (margini) che vi si possono definire sono fittizi,
due di questi sono:
I. Il margine acuto del cuore → segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmati-
ca: si ha qui un brusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di
destra. Il suo percorso parte da 1,2-1,5 cm a destra del margine sternale di destra e prosegue
verso sinistra orizzontalmente per arrivare a 9 cm dal piano mediale nel 5° spazio intercostale. Il
margine acuto del cuore è quindi occupato nel primo tratto dal ventricolo destro e nel tratto più
laterale dal ventricolo sinistro
II. Il margine ottuso del cuore → È una linea che va dalla seconda cartilagine costale di sinistra (es-
tremità superiore del margine sinistro) fino alla terza cartilagine costale di destra (estremità superiore
del margine destro). È dato dai due atri, dalle rispettive auricole e dall’emergenza dei grossi vasi (in
posizione centrale aorta e tronco comune della polmonare, a destra la vena cava superiore).
III. Margine dx → formato da una linea che da margine superiore della terza cartilagine costale di
dx a 1.2 cm dallo sterno, scende fino alla sesta cartilagine costale. Tale distanza è indicativa poiché
essendo l'atrio una struttura arcuata, nel suo punto medio attorno alla 4°-5° costa si trova a circa
3-4cm dalla linea sternale. Nelle immagini radiografiche presenta due curvature:
1. Corrisponde all’atrio destro;
2. Corrisponde alla vena cava superiore. 


! di !456
101
IV. Margine sx → formato da una linea che dalla sede dell’itto si4.porta in alto e medialmente fino al
Corrisponde all’arco dell’aorta.
margine inferiore della seconda cartilagine costale di sx (1.2 cm dallo sterno). Nelle immagini radi-
ografiche presenta quattro curvature: La proiezione dei 4 margini del cuore sul torace delim
1. Corrisponde al ventricolo sinistro; riferimenti:
2. Corrisponde all’auricola dell’atrio sinistro; L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della
3. Corrisponde all’arteria polmonare di sinistra; alla palpazione e nei soggetti estremamente magri è v
4. Corrisponde all’arco dell’aorta. emiclaveare o leggermente mediale ad essa, a circa 9
vena cava superiore va dalla 1° alla 3° costa, mentre in
decorre per circa 1 cm.
La proiezione dei 4 margini del cuore sul torace delimita un’area detta AIA CARDIACA, che presenta
4. Corrisponde all’arco dell’aorta.
altri riferimenti:

La proiezione dei 4 margini del cuore sul torace delimita un’area detta AIA CARDIACA, che presenta altri
L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della punta, un punto che nelle persone magre è
riferimenti:

2. ATRIO DX
L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della punta, un punto che nelle persone magre è apprezzabile
apprezzabile alla palpazione e nei soggetti estremamente magri è visibile: si trova nel 5° spazio in-
alla palpazione e nei soggetti estremamente magri è visibile: si trova nel 5° spazio intercostale sulla linea
tercostale sulla linea emiclaveare o leggermente mediale ad essa, a circa 9 cm dalla linea sagittale
emiclaveare o leggermente mediale ad essa, a circa 9 cm dalla linea sagittale mediale. La proiezione della
vena cava superiore va dalla 1° alla 3° costa, mentre in basso è presente la vena cava inferiore che nel torace
mediale. La proiezione della vena cavadecorre per circa 1 cm.
superiore va dalla 1° alla 3° costa, mentre in basso è presente
la vena cava inferiore che nel torace decorre per circa 1 cm. L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due r

regione rivolta verso l'orifizio atrioventricolare. In una
2. ATRIO DX vede l’atrio dx. Procedendo con un’incisione lungo la
Per semplificare l’apprendimento dell’atrio destro, lo
Atrio dx
L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due regioni tra loro distinguibili: il seno delle vene cave e la
regione rivolta verso l'orifizio atrioventricolare. In una veduta laterale destra del cuore (Netter , tav. 217) , si

L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due regioni tra loro distinguibili: il seno delle vene
vede l’atrio dx. Procedendo con un’incisione lungo la cresta terminale si va a sezionare l’atrio come in figura.
Per semplificare l’apprendimento dell’atrio destro, lo si può immaginare come un cubo a 6 facce privo di
cave e la regione rivolta verso l'orifizio atrioventricolare. In una vedu- spigoli, che avrà quindi parete anteriore, posteriore,
ta laterale destra del cuore (Netter , tav. 217) , si vede l’atrio dx.
Procedendo con un’incisione lungo la cresta terminale si va a
sezionare l’atrio come in figura. Per semplificare l’apprendimento
dell’atrio destro, lo si può immaginare come un cubo a 6 facce privo
di spigoli, che avrà quindi parete anteriore, posteriore, laterale dx,
laterale sx, parete apicale, “pavimento”.

Setto interatriale! divide atrio dx e atrio sx


laterale dx, laterale sx, parete apicale, “pavimento


Fossa ovale e lembo della fossa ovale! depressione ben visibile
al centro della parete posteriore dove la muscolatura è di fatto quasi
laterale dx, laterale sx, parete apicale, “pavimento
Parete anteriore:
assente, che presenta nel suo margine superomediale
muscoli pettinati,
un lembo che
è definito lembo della fossa ovale. Questa
fossa
è la reminiscenza
cresta terminale

di una struttura fetale, il forame ovale (distinto in ostium primum e


ostium secundum) che favoriva il passaggio del sangue in direzione

destra-sinistra durante la vita fetale: prima della nascita infatti le Parete anteriore:
due circolazioni non sono separate e il sangue passa liberamente muscoli pettinati,
dall'atrio destro a quello sinistro.
cresta terminale

Seno della vena cava! sinus venorum,



parete liscia frutto di
114

un’acquisizione nel periodo fetale di dotti venosi che sono stati



assorbiti dall’atrio destro quando ancora era bulbo primitivo.

Ostio atrioventricolare dx! orifizio chiuso dalla valvola tricuspi-
de, che presenta 3 lembi detti per l’appunto cuspidi.


Foro della vena cava superiore

! di !456
102
Auricola di dx! è una tasca muscolare che in caso di aumentato ritorno venoso al cuore fa da cas-
sa di espansione.

Orifizio della vena cava inferiore! orifizio con un lembo valvolare poco efficace detto valvola del-
l’Eustachio, ha lo scopo di indirizzare il sangue all’interno dell’atrio dx ed è teso a separare la vena
cava inferiore dal resto dell’atrio. Non è in grado di garantire un reflusso di sangue verso la vena
cava inferiore ( è una volva incontinente), con la sua posizione si limita ad indirizzare il sangue e a fa-
vorirne la distribuzione verso il ventricolo destro , oltre ad opporsi al ritorno di sangue verso la vena
cava inferiore.

Orifizio del seno coronario! orifizio con un lembo valvolare poco efficace detto valvola del Tebe-
sio, per cui vale quanto detto per la valvola dell’Eustachio.
Cresta terminale! marcata linea di separazione tra il seno delle vene cave e la parte cardiaca
propriamente detta dell'atrio destro, parte da una giunzione e attraversa andando in avanti, sx, in
basso nello spessore della parete dell'atrio perdendosi a metà dello stesso.
Muscoli pettinati ! trabecole carnee muscolari parallele tra loro, prendono il nome di muscoli
pettinati per via del loro andamento regolare ed equiverso.

Triangolo di Koch! Posizionato al confine tra faccia posteriore e inferiore dell'atrio di destra , in
questo triangolo è compresa una struttura di valenza chirurgica: il nodo atrioventricolare del sistema
di conduzione del cuore. Ha tre lati:
1. Lato sx: l’inserzione della cuspide settale (o mediale) della valvola tricuspide
2. Lato inferiore :l’inserzione del margine della valvola del seno coronario
3. Lato dx: dall'ultimo lato il tendine del Todaro, un robusto fascetto di fibre originanti dal trigono
fibroso centrale destro del cuore che si portano alla valvola dell'Eustachio in basso e lateral-
mente.

Rapporti
Posteriormente! atrio sx

Lateralmente a dx! faccia mediastinica del polmone dx
Lateralmente sx! ventricolo dx

Superiormente! vena cava superiore, timo
Inferiormente! vena cava inferiore, diaframma

Ventricolo dx
Il ventricolo destro viene suddiviso in due grandi porzioni separate (analogamente a quanto avviene
nell'atrio) da una cresta,detta cresta sopraventricolare:

1. Cono di afflusso , fronteggia l’arrivo del sangue dell’atrio e quindi si trova al di sotto e a sinistra
! di !456
103
(con questo orientamento del cuore) rispetto alla valvola atrioventricolare. Presenta una serie di rilievi
carnei di miocardio di vario tipo detti muscoli papillari, che possono essere di 1°,2°,3° ordine:

I ordine! sono i muscoli che vanno a collegare la parete muscolare del ventricolo con i lembi
valvolari. I muscoli papillari di I ordine, nel ventricolo destro, sono tre: uno per ogni cuspide della
valvola. Nel caso della valvola tricuspide sono:

I) Un muscolo papillare anteriore (che si collega alla cuspide anteriore)
II) Un muscolo papillare mediale o settale (che si collega alla cuspide mediale)

III) Un muscolo papillare posteriore (che si collega alla cuspide posteriore).

Questi tre sono di grandezza diversa, quello mediale è molto corto, mentre molto più grandi sono il
papillare anteriore e posteriore. Il collegamento tra questi muscoli papillari e i lembi valvolari è dato
da delle corde tendinee, dei tralci tendinei fibrosi, che si sfioccano generando un piccolo ventaglio
fibroso (nascono con una radice unica e poi diventano multipli) e vanno a inserirsi in più punti sul
margine libero del lembo valvolare. Queste corde sono robustissime (è possibile tirare su un cuore di
bovino di 4-5 kg sollevandolo per tali corde).

II ordine!sono i muscoli che collegano tra di loro, a ponte, parti diverse della parete ventricolare. In
particolare si nota un grosso muscolo papillare che prende il nome di fascio moderatore o trabecola
settomarginale. Si chiama in due modi perché:
1. “trabecola setto-marginale” perché va dal setto intra-ventricolare (che si trova posteriormente,
perché il ventricolo sinistro sta dietro il destro) e si dirige, dall’indietro in avanti, verso il margine
acuto del cuore, che appartiene al ventricolo destro.
2. “fascio moderatore” perché si pensava (oggi meno) che questo fascio avesse la capacità di
moderare, ossia contenere, la distensione del cuore. Un fascio che quindi, contraendosi, trat-
teneva la parete del ventricolo destro da un’eccessiva dilatazione.

III ordine!sono i muscoli che aderiscono per tutta la loro lunghezza alla parete del ventricolo, ven-
gono chiamati anche trabecole carnee. Assomigliano vagamente ai muscoli pettinati sulla faccia an-
teriore dell’atrio di dx. E’ da notare come la regione del cono di deflusso o cono arterioso, oltre ad
essere ben distinta, sia anche caratterizzata da una parete completamente liscia. Il cono arterioso è
l’imbocco verso l’orifizio della valvola polmonare ed è interamente liscio.

2. Cono di deflusso (o cono arterioso), regione completamente liscia e porzione più anteriore del
cuore, lo scheletro fibroso cardiaco la tiene ancorata tramite il tendine del cono arterioso, coincide
con la zona dove è presente la valvola polmonare dx.

Rapporti
Anteriormente! sterno, pleure, polmoni
Posteriormente! ventricolo sx

Superiormente! timo, cono di deflusso, tronco polmonare
Inferiormente! piccola parte del diaframma

! di !456
104
Atrio sx


Struttura
Presenta una muscolatura sottile e pareti interne lisce. Strutture anatomiche rilevanti:

1. Auricola sx, stessa funzione di quella dx. A differenza dell’auricola dx, inoltre, la sx appare nelle rm
al torace.

2. Foro ovale con un lembo, localizzato in una depressione del setto interatriale

3. Posizione delle 4 vene polmonari :
∆ la coppia sx arriva sul margine sx dell’atrio al di sopra del solco coronario

∆ La coppia dx arriva poco dopo aver scavalcato la regione del setto interatriale
Rapporti
Posteriormente ! esofago

Lateralmente a dx! faccia mediastinica del polmone dx

Lateralmente a sx! ventricolo sx

Anteriormente! atrio dx

Superiormente! biforcazione del tronco comune della polmonare nelle due arterie polmonari dx
e sx. è il pavimento del seno trasverso pericardico

Ventricolo sx9 ‑

Organizzazione strutturale finalizzata al pompaggio del sangue. Il regime pressorio del ventricolo sx
è 120 mmHg, cioè la pressione max nei vasi (sistole), la pressione minima corrisponde alla diastole.

Nota: nel misurare la pressione lo sfigmomanometro va sempre all’altezza del cuore, perché è pro-
prio la pressione all’altezza del cuore che ci interessa.
Peculiarità del ventricolo sx:

1. Presenta muscoli papillari solo del I e III ordine

2. I musocli papillari posteriori originano dalla faccia postero inferiore del cuore

Rapporti
Posteriormente ! polmone
Inferiormente ! diaframma
Superiormente! pleura parietale sx
Anteriormente! ventricolo dx

Le valvole cardiache

9 (Gray, 1047)
! di !456
105
Tricuspide
È fra atrio e ventricolo dx. diametro = 4,5 cm; circonferenza = 11 cm circa. Inizia sul piano mediano
portandosi in basso a destra, a partire dalla quarta cartilagine costale. Il punto centrale di questa lin-
ea dovrebbe coincidere con il punto di mezzo del quarto spazio intercostale. È da considerarsi incon-
tinente, non impedisce il reflusso sanguigno. In una visione superiore del cuore con atri asportati si
notano 3 cuspidi, da sx verso dx:

1. Cuspide anteriore

2. Cuspide mediale o settale

3. Cuspide posteriore

La cuspide mediale è più piccola sia della cuspide posteriore che di quella anteriore.

Orientamento: angolo di 45° rispetto al piano sagittale e guarda antero-lateralmente e in basso ver-
so sinistra.

Bicuspide o mitrale
Fra atrio e ventricolo sx. Diametro 3,5 cm, circonferenza circa 9 cm. Parte leggermente più in alto, si
trova dietro alla metà sinistra dello sterno e incrocia il punto di mezzo della quarta cartilagine
costale, con un andamento inclinato di circa 45° rispetto al piano mediano, quindi sale in alto verso
sinistra e il suo punto medio coincide con il quarto spazio intercostale. Grazie agli ecocardiografi di
ultima generazione si è visto che anche la mitrale è incontinente, anche se il reflusso è marcatamente
inferiore.
costituita da due cuspidi tra di loro molto simili in termini di dimensioni:
1. Anteromediale (o anteriore)
2. Posterolaterale (o posteriore)

Orientamento: inclinata di 45° rispetto al piano sagittale (naturalmente è più spostata verso sinistra e
guarda antero lateralmente verso il basso a sinistra.
Fra una cuspide e l’altra vi sono punti di connessione detti commessure, che prendono il nome dalle
cuspidi che collegano. Ad esempio, nella tricuspide abbiamo:

1. Commessura postero settale!unisce cuspide posteriore e cuspide settale

2. Commessura antero settale!unisce cuspide anteriore a cuspide settale
3. Commessura antero posteriore!unisce cuspide anteriore a cuspide posteriore
Inserzione dei muscoli papillari sulle cuspidi di entrambe le valvole:

I muscoli papillari di I ordine inviano le loro corde tendinee non solo su una cuspide, ma su 2. Questa
strategia multi-inserzione è utile a favorire il coordinamento delle operazioni di apertura e chiusura in
modo tale da garantire la coordinazione valvolare più alta possibile.

Ogni cuspide di entrambe le valvole è divisa in 3 zone:



1. Zona rugosa ! vicina al margine libero, è una zona irregolare, frastagliata, che serve per dare
una migliore inserzione delle corde tendinee sul lembo vascolare;

2. Zona chiara! deve il suo nome al fatto che in questa zona le cuspidi sono quasi trasparenti, è
molto sottile;
3. Zona basale! più vicina allo scheletro fibroso del cuore, è l’unica zona vascolarizzata.

Funzione dei muscoli papillari e delle corde tendinee:



La fase di diastole è la fase di riempimento di sangue del cuore e si svolge a parete muscolare car-
diaca rilassata: con essa sono rilassati anche i muscoli papillari. Dall'altro lato, la sistole è la fase di
contrazione dei ventricoli e provoca l'apertura della valvola polmonare e di quella aortica a causa
della pressione idrodinamica: anche in questo caso i muscoli papillari seguono l'andamento generale
! di !456
106
della muscolatura e si contraggono.

In pratica, muscoli papillari e corde tendinee ancorano le cuspidi delle valvole atrioventricolari ai ven-
tricoli: nella fase di sistole i ventricoli sono pieni di sangue e contraendosi lo spingono verso le valv-
ole semilunari, quindi le valvole atrioventricolari devono essere per forza chiuse. Per impedire che la
pressione elevata vinca la resistenza delle valvole atrioventricolari, facendo ribaltare le loro cuspidi
verso l’interno degli atri, i muscoli papillari e le corde tendinee trattengono le cuspidi stesse in po-
sizione. Il controllo è passivo: infatti durante la diastole i muscoli papillari sono rilassati come il mio-
cardio, durante la sistole essi si contraggono assieme ai ventricoli.

Ragione anatomica della fisiologica incontinenza atrioventricolare:



Essa è da ricercarsi nelle corde tendinee: queste si proiettano a ventaglio fin dentro alle connessure
e in alcuni casi anche fino all'area basale, pertanto creano i presupposti per delle zone lacunose.

Semilunare polmonare

Fra ventricolo destro e tronco dell’arteria polmonare , l’ostio della valvola polmonare si trova dietro a
strutture solide (ossee-cartilaginee): sta in parte dietro al margine superiore della terza cartilagine
costale di sinistra e in parte dietro allo sterno. Esso può essere raffigurato da una linea orizzontale
della lunghezza di 2,5 cm. Se da questo segmento tracciamo due linee parallele, che arrivano fino
all’altezza della seconda cartilagine costale (attraversando tutto il secondo spazio intercostale), abbi-
amo la proiezione topografica dell’arteria polmonare comune.
Nella valvola polmonare si ha una semiluna anteriore, una sinistra e una destra. Esse sono definibili
come cieche, poiché non danno origine ad alcun ramo collaterale proprio come il lembo posteriore
della valvola aortica.

Orientamento : ha un’inclinazione di circa 30° rispetto al piano orizzontale.
Queste due valvole sono costituite da tre lembi valvolari detti a nido di rondine per la somiglianza
con una circonferenza (nonostante l’inserzione dei lembi non sia planare, cioè sullo stesso livello nella
circonferenza), e si riconosce nettamente il passaggio da ventricolo a vaso poiché si passa dal mio-
cardio ad una zona totalmente liscia rivestita da endotelio e ricca di fibre elastiche, utili a far resistere
la struttura alle estreme dilatazioni cui è soggetta durante la sistole ventricolare. Le valvole semilunari
sono come delle tasche che si uniscono in un punto centrale, dove c’è un piccolo nodulo, detto
nodulo dell’Aranzio, che favorisce il loro combaciare quando si chiudono. In condizioni fisiologiche il
reflusso è nullo, ossia sono totalmente continenti. In conclusione: tre valvole su quattro sono intera-
mente dietro allo sterno, una è metà dietro allo sterno e metà dietro la terza cartilagine costale.

Semilunare aortica
Fra ventricolo sinistro e l’aorta; si trova un pochino più a destra, dietro allo sterno. Anche questo
misura 2,5 cm. Dall’estremità mediale del terzo spazio intercostale di sinistra (si trova un pochino più
in basso rispetto all’ostio della valvola polmonare) si porta in basso e un po’ a destra, Se da questa
linea facciamo partire due linee parallele, come per il tronco della polmonare, siamo in grado di de-
scrivere il tragitto dell’aorta ascendente, che si dirigerà verso la metà destra dell’angolo sternale di
Lewis. La cosa che noi possiamo sottolineare in particolar modo per questa valvola è che è intera-
mente dietro allo sterno, mentre la polmonare è in parte dietro lo sterno e in parte no.
Nella valvola aortica sono presenti :

1,2. Lembo sinistro e un lembo destro ! hanno due aperture per le coronarie rispettivamente sx e
dx (dette per questo cuspidi coronarie)

! di !456
107
3. Lembo posteriore!privo di vasi.

Orientamento: la valvola aortica forma un angolo di 45° rispetto al piano sagittale, orientata supero
lateralmente e verso destra. Le due atrioventricolari e l’aortica fanno tutte e tre un angolo di 45°
rispetto al piano sagittale e per questo sono complanari.
La percussione diretta del cuore produce un suono di tipo sordo, cupo, grave, mentre il polmone
tutt'attorno produce un suono timpanico molto più acuto. La valvola tricuspide con i suoi circa 4,5cm
di diametro presenta un orientamento di circa 45° rispetto al piano sagittale mediano: in una parte è
nascosta dallo sterno e inizia a livello della IV cartilagine costale per portarsi verso il basso e a destra.
Questo orifizio di fatto sta in corrispondenza, perlomeno nella sua parte terminale, del IV spazio in-
tercostale. La valvola mitrale si trova leggermente più in alto, nella metà sinistra dello sterno all'altez-
za della IV cartilagine costale; ha anch'essa un andamento a 45°, è lunga circa 3-3,5cm e rappresenta
in qualche modo la continuazione della linea tracciata dalla tricuspide Il tronco della polmonare si
trova al conne tra l'articolazione manubrio-sternale e la III cartilagine costale di sinistra: si presenta
come una linea di circa 3 cm per metà sotto la III cartilagine e per metà sotto il corpo dello sterno. La
valvola aortica si trova molto vicina a quella polmonare ma è più centrale: si trova all'altezza del III
spazio intercostale e si porta in basso e a sinistra per circa 2,5cm. Queste sedi anatomiche non sono
utili per l'attività clinica in quanto i rumori cardiaci sono difficilmente apprezzabili: è quindi necessario
posizionarsi in sedi diverse dove i suoni possono essere uditi più facilmente. Per auscultare i rumori
cardiaci è necessario posizionare lo stetoscopio in zone che non presentano ingombri ossei/carti-
laginei ma solo muscolari ed è necessario tenere presente che il rumore delle valvole è trasmesso dal
flusso sanguigno. Il rumore della valvola aortica si apprezza posizionando lo stetoscopio sull'aorta
ascendente: la sede è a destra dello sterno all'altezza del II spazio intercostale. Il rumore della valvola
polmonare si percepisce nettamente sul II spazio intercostale a sinistra dello sterno. Vale la pena sot-
tolineare che i punti di repere dei suoni cardiaci devono essere sufficientemente lontani per evitare
inquinamenti e non sono necessariamente legati alla distanza topografica delle valvole: l'aortica e la
polmonare sono vicinissime ma i loro punti di auscultazione sono considerevolmente più lontani.
L'auscultazione della valvola mitrale viene solitamente eseguita in corrispondenza dell'itto della pun-
ta, ma è possibile apprezzarla anche più lateralmente verso la linea ascellare anteriore. La valvola tri-
cuspide presenta più posizioni di auscultazione: a livello del V spazio intercostale sulla linea margin-
osternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e infine vicino al processo xifoideo dello ster-
no.

Scheletro fibroso del cuore 10 ‑

Gli spazi fra cellule contrattili ed elementi di conduzione sono occupati da tessuto connettivo, vari-
abile in quantità e disposizione. A livello di tutte e 4 le valvole si ha una complessa rete di fibre col-
lagene dense con propaggini membranose che avvolge ogni singola valvola, tale avvolgimento è
detto anello fibroso e varia:
A) Nelle valvole atrioventricolari gli anelli fibrosi sono più che altro dei fasci circolari che coincidono
con la circonferenza delle valvole . I fasci non sono completi, ma nella regione opposta a al corpo
fibroso centrale sono fatti da isolotti di tessuto connettivo fibroso. Questa configurazione anatomica
porta ad una maggiore estensibilità: quando aumenta il ritorno venoso al cuore, quindi in caso di
sovraccarico emodinamico, queste valvole possono dilatarsi con la spinta del sangue permettendo il
passaggio di un maggior quantitativo di sangue.

10 Gray, 1053

! di !456
108
B) Nelle valvole semilunari l'anello fibroso non è planare ma presenta tre festoni che sono corrispon-
denti alle tre cuspidi delle valvole, e che ripercorrendo l’andamento delle semilune, fanno da sup-
porto e inserzione per le valvole semilunari stesse.
Trigono!sistema di ancoraggio fibroso per tenere unite delle strutture che ad ogni contrazione car-
diaca tenderebbero ad allontanarsi. Nello scheletro fibroso cardiaco sono presenti due trigoni:

Trigono fibroso dx


Fra tricuspide, aortica e bicuspide, che sono complanari. Si può considerare un punto di partenza e
anche di incrocio delle fibre collagene che vanno a costituire gli anelli fibrosi dei relativi orifizi.

Il trigono fibroso dx è una sorta di struttura a T con una parte orizzontale tra gli orifizi valvolari e una
parte verticale che costituisce il primo tratto del setto interventricolare, che quindi non è interamente
fibroso ma presenta una porzione membranosa: un’espansione inferiore che si dirige in basso verso il
setto stesso e che ha uno specifico significato funzionale, e una diretta verso l’alto, molto più piccola,
non ha significato funzionale.

Importante è la presenza del nodo atrioventricolare, che poggia sul trigono fibroso destro ed è sor-
montato dal tendine del Todaro. Quest’ultimo è uno dei lati del triangolo di Koch. Inferiormente al
nodo atrio ventricolare è posto il margine di inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide,
nell’anello della valvola tricuspide stessa si vede anche una porzione della valvola del Tebesio o
valvola del Seno Coronario che chiude l’ostio del seno coronario.

Trigono fibroso sx

Fra mitrale e aortica, molto più piccolo del destro, ne riprende la struttura e vi si collega prolungan-
dosi posteriormente.
Stabilizzazione valvole polmonare!La valvola semilunare polmonare non è collegata a nessun
trigono e viene stabilizzata da una struttura tendine detta tendine del cono o tendine dell’infundibo-
lo. È un cordone fibroso che va a unirsi al cono arterioso del ventricolo destro e trattiene la valvola
polmonare in posizione.
Una delle caratteristiche della pulsazione è che ad ogni sistole le due valvole, aortica e polmonare, e
di conseguenza l’arteria aorta e l’arteria polmonare tendono ad essere divaricate e quindi allon-
tanate, provocando nel tempo una dilatazione del cuore, patologia che colpisce soprattutto chi fa
sport agonistico. Questo tendine del cono ha il compito di evitare una eccessiva divaricazione e
tenere in sede il complesso della valvola polmonare ad ogni sistole cardiaca.

Funzioni scheletro fibroso del cuore:


1. Fornisce inserzione per le cuspidi valvolari sia semilunari che atrioventricolari
2. Fornisce inserzione alla muscolatura e in particolar modo a quella ventricolare
3. Isola elettricamente gli atri dai ventricoli in modo tale da garantire una contrazione organizzata in
successione in cui gli atri si contraggono per primi
4. Fornisce inserzione al foglietto viscerale del pericardio sieroso per mantenere il cuore in asse, dato
che potrebbe essere destabilizzato dal liquido mesoteliale fra i foglietti del pericardio sieroso.

! di !456
109
Vascolarizzazione arteriosa del cuore
Vengono dette coronarie perché formano una sorta di corona attorno al cuore. Sono arterie di tipo
terminale, cioè non fanno anastomosi, o meglio fanno piccolissime anastomosi che per questo non
sono funzionali: in caso di ostruzione non si ha una variante arteriosa per continuare la perfusione del
miocardio.
Sono tre e le descriviamo da destra a sinistra, e quindi da quella più anteriore a quella più posteriore.
1) la coronaria destra origina dall’orifizio sulla cuspide destra dell’aorta e imbocca subito il solco
coronario (di destra), dirigendosi inferiormente verso destra.

Stacca per primo un ramo ascendente per l’aorta (detta anche terza coronaria), e subito dopo
l’arteria destra del cono polmonare (o infundibolare, decorso antero-inferiore), che può anas-
tomizzarsi con l’arteria sinistra del cono polmonare, proveniente dall’arteria interventricolare
anteriore, formando l’anello del Vieusseus.

Successivamente (sempre nel primo tratto) stacca sia l’arteria del nodo seno-atriale, che sale in
alto dirigendosi in corrispondenza del nodo seno-atriale, in prossimità della cresta terminale, da-
vanti allo sbocco della vena cava superiore, sia il ramo atriale destro che vascolarizza l’atrio dx. 

La coronaria destra prosegue e stacca la branca ventricolare destra che va a vascolarizzare la
parete anteriore del ventricolo dx. Successivamente stacca sul margine acuto l’arteria marginale
destra, che va a vascolarizzate la parete del ventricolo e la quale origina una serie di rami ven-
tricolari (sia sulla faccia anteriore in numero di 2-3 che posteriore del ventricolo). La coronaria dx
prosegue nel solco coronario e si porta sulla faccia posteriore (staccando da uno a tre rami ven-
tricolari posteriori) fino alla crux cordis, dove piega a U e origina il ramo interventricolare
posteriore. E’ in questo passaggio, ovvero il vaso arterioso che occupa il solco interventricolare
posteriore, che si determina la dominanza del cuore:

- dominanza destra: entra nel solco interventricolare la coronaria destra (65% dei soggetti)

- dominanza sinistra: entra la coronaria sinistra (20%)

- dominanza mista: entrano entrambe parallelamente (15%).

In corrispondenza della crux cordis origina l’arteria del nodo atrioventricolare che si dirige in-
ternamente con decorso antero-infero-laterale vascolarizzando la regione del nodo atrio-ventri-
colare.



La coronaria sinistra origina dall’orifizio della coronaria sinistra sulla cuspide semilunare sinistra,
ma è invece un vaso unico per soli 2cm dopo cui si divide in due rami principali:
2) arteria interventricolare anteriore: il ramo più grosso (tanto che viene considerato come la
prosecuzione della coronaria sinistra), che decorre sotto l’auricola sx (per un breve tratto) e lat-
eralmente (a sinistra) rispetto al tronco della polmonare, scendendo lungo il solco interventrico-
lare anteriore. Raggiunge l’apice del cuore e risale posteriormente leggermente sulla faccia pos-
teriore. Dato che la parete del ventricolo sx è molto spessa e necessita di una maggiore vasco-
larizzazione, l’arteria interventricolare anteriore stacca ad altezze diverse vari rami diagonali (5-7
rami), che scendono diagonalmente verso la parete sinistra del cuore.

La funzione dell’arteria interventricolare anteriore è anche quella di vascolarizzare la porzione
anteriore del setto interventricolare, originando i rami settari, o perforanti, che si dirigono in-
ternamente ad angolo retto nella muscolatura del miocardio.
! di !456
110
3) l’arteria o ramo circonflesso (di un calibro minore), che nella porzione prossimale è ricoperta
dall’auricola sinistra, curva attorno al margine ottuso del cuore e scorre nel solco coronario pos-
teriore (in rapporto con il seno coronario e la grande vena cardiaca). Origina sul margine sinistro
il ramo marginale sinistro, che ha anch’esso la funzione di aumentare la vascolarizzazione del
ventricolo sx. Origina sulla faccia posteriore 2 o 3 rami ventricolari posteriori sinistri, che scen-
dono paralleli al ramo marginale sinistro verso l’apice del cuore. 

Può terminare in 3 modi:

- In prossimità del solco atrioventricolare, prima della crux cordis

- Proseguendo inferiormente lungo la parete posteriore del ventricolo sx, terminando nella re-
gione dell’apice 

- Imboccando la crux cordis formando l’arteria interventricolare posteriore (dominanza sinistra)

Rapporti porzione posteriore arteria interventricolare anteriore (risalita


posteriore dall’apice):

1. Con decorso supero-inferiore giungono in prossimità dell’apice i rami ventricolari posteriori sin-
istri (rami dell’arteria circonflessa), che vascolarizzato la porzione posteriore del ventricolo sinistro.
2. L’arteria circonflessa stessa, che anche nel caso di dominanza sinistra, scende inferiormente fino a
giungere all’apice del cuore.
3. Nel più frequente caso di dominanza destra, l’interventricolare posteriore, costituita dal ramo
terminale della coronaria destra, scende inferiormente fino a raggiungere la zona in cui termina
l’interventricolare anteriore, formando il ciclo anastomotico di Kugel.

Riassunto strutture vascolarizzate
Coronaria destra:
I. Aorta ascendente
II. Cono della polmonare (circolo di Vieusseus)
III. Ventricolo destro
IV. Atrio destro e porzione atrio sinistro
V. Terzo posteriore del setto interatriale
VI. Nodo atrioventricolare e nodo senoatriale
Coronaria sinistra:
I. Porzione anteriore del setto interventricolare
II. Piccola porzione adiacente al setto interventricolare anteriore appartenente al ventricolo destro
III. Ventricolo sinistro
IV. Apice del cuore
V. Atrio sinistro per mezzo del ramo atriale sinistro

Drenaggio venoso
Il drenaggio venoso è svolto principalmente sulla faccia posteriore dal seno coronario, una grossa
struttura lunga 5-6cm, che scorre nel solco coronario. Questo vaso incrocia la crux cordis per andare
a gettarsi nell’atrio destro, attraverso la valvola del seno coronario (di Tebesio), in prossimità della
vana cava inferiore.
Il seno coronario si costituisce per l’unione di 3 vene sul lato sinistro e di 2 sul lato destro:

! di !456
111
- Sul lato destro la piccola vena cardiaca, che ricalca tutto il solco coronario dall’origine della coro-
naria destra fino al seno coronario fino al punto in cui si unisce alla vena cardiaca media, che
scorre lungo il solco interventricolare posteriore.
- Sul lato sinistro la grande vena cardiaca, che risale dal solco interventricolare anteriore, la vena
posteriore del ventricolo sinistro, che porta il sangue refluo dalla parte posteriore del ventricolo
sinistro e che scorre parallela al ramo ventricolare posteriore sinistro della coronaria sinistra, e in-
fine la vena di Marshall, vena proveniente dall’atrio sinistro. Queste vene drenano nell’estremità
laterale di sinistra del seno coronario, poco dopo il margine ottuso del cuore.
La disposizione delle vene è indipendente dalla dominanza cardiaca e il sangue arterioso e venoso,
presente rispettivamente nel ramo circonflesso della coronaria sinistra e nel seno coronario, va nella
stesa direzione.

Innervazione cardiaca
L’origine degli impulsi elettrici nel sistema di conduzione del cuore è miogena, ma viene coordinata
in termini di frequenza, forza e gittata da nervi autonomi che agiscono sui tessuti nodali e sui loro
prolungamenti, sui vasi coronarici e sul miocardio comune atriale e ventricolare. Tali nervi autonomi
sono distinguibili come appartenenti al sistema parasimpatico (tutti i rami cardiaci del vago) o ap-
partenenti al sistema simpatico. Tutti i nervi sopracitati possiedono fibre sia afferenti che efferenti, ad
esclusione del ramo cardiaco del ganglio simpatico cervicale superiore che è formato da sole fibre
efferenti.
Di seguito l’origine dei nervi simpatici e parasimpatici, poi si passerà alle strutture che formano e ai
loro effetti su cuore e polmoni.

Origine dei nervi simpatici!primi 4-5 segmenti spinali toracici e spesso dai primi 5-6 gangli del sis-
tema simpatico toracico; oltre a fibre che arrivano dal simpatico cervicale.

Origine nervi parasimpatici ! corpi cellulari neuronali situati ne nucleo dorsale del vago.
Effetto nervi simpatici ! accelerano il ritmo cardiaco e dilatano le coronarie (inotropo e
cronotropo positivo), nei polmoni distendono la muscolatura liscia bronchiale quindi ha effetto bron-
codilatatore
Effetto nervi parasimpatici!rallentano il ritmo cardiaco e restringono le coronarie (inotropo e
cronotropo negativo), nei polmoni contraggono la muscolatura liscia bronchiale quindi hanno effetto
broncocostrittore.

In prossimità del cuore, i nervi autonomi formano un plesso cardiaco misto, che di solito si considera
diviso in una parte anteriore e una posteriore.

Plesso cardiaco anteriore



Posizione! sotto l’arco aortico, davanti all’arteria polmonare sx

Struttura! formato da 2 nervi principali, il nervo cardiaco cervicale superiore (simpatico) e il ramo
cardiaco inferiore del vago (parasimpatico).

Dal plesso cardiaco anteriore partono tre fasci di fibre che vengono indirizzati nella zona circostante:
1. Il primo si connette con il plesso cardiaco posteriore;
2. Il secondo va al plesso polmonare anteriore sinistro;
! di !456
112
3. Il terzo va al plesso coronario destro.

Plesso cardiaco posteriore


Diviso in metà dx e sx.

Metà dx! origina 2 rami: uno va al plesso coronario dx unendosi alle fibre del plesso cardiaco an-
teriore, poi stacca fibre che si collegano al plesso polmonare dx; l’altro ramo si dirige all’atrio dx e al
plesso coronario sx.
Metà sx!stacca un grosso ramo che si collega al plesso polmonare anteriore di sx e all’atrio sx.

I plessi principali vanno quindi a formare altri 3 plessi: due plessi coronari e un plesso atriale.

Plesso coronario sx! formato principalmente dal prolungamento della metà sx della parte pro-
fonda del plesso cardiaco, ricevendo anche poche fibre dal plesso coronario dx. accompagna la
coronaria sx supportando atrio e ventricolo di sx.

Plesso coronario dx! formato dalle parti anteriori e posteriori del plesso cardiaco e accompagna
la coronaria dx per il trofismo dell’atrio e del ventricolo dx.

Plessi atriali! derivati da estensioni verso dx e sx del plesso cardiaco lungo il decorso delle arterie
coronarie. Tali estensioni si distribuiscono a quelle dei corrispondenti atri, sovrapponendosi a quelle
dei plessi corona

Muscolatura del cuore

Muscolatura atriale
Fasci propri di ogni atrio → si dispongono in modo circolare e formano degli anelli intorno alle
vene polmonari, si notano per questo inspessimenti del miocardio anulare nell'atrio sinistro, intorno
alle vene polmonari di sinistra

Interatriale → I fasci interatriali decorrono trasversalmente dall’atrio dx verso il sx e viceversa, an-
dando a costituire il setto interatriale e coinvolgendo quindi entrambi gli atri.

Muscolatura ventricolare
Se confrontata alla muscolatura atriale, la muscolatura ventricolare ha una costituzione molto più
complessa e organizzata su sei strati di fasci fibrosi ad andamento incrociato ( aumenta la robustezza)
sovrapposti e concentrici, tre superficiali e tre profondi.

Strati superficiali della muscolatura ventricolare(3)


1° strato superficiale → Origina dal tendine del cono arterioso (o dell’infundibolo), dal tronco pol-
monare nei pressi della semilunare polmonare al primo tratto dell’aorta, nei pressi della valvola aorti-
ca. Dividendo il tendine in parte anteriore e parte posteriore distinguiamo ulteriormente il punto di
arrivo delle fibre muscolari del 1° strato:
•Le fibre che originano dalla metà anteriore del tendine del cono!muscoli papillari anteriori e pos-
teriore del ventricolo sinistro

•Le fibre che originano dalla metà posteriore!muscolo papillare anteriore ventricolo sx.
Decorso del fascio: origina dal tendine del cono in posizione anteriore destra e, incrociando la faccia
diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo fino ad incrociare il solco interven-

! di !456
113
tricolare anteriore formando un vortice muscolare attorno all'apice del cuore.

2° strato superficiale!origina dal nodo atrioventricolare dx .
Decorso del fascio : prima sulla faccia diaframmatica, quindi posteriormente al cuore, e poi successi-
vamente sale in avanti sulla faccia sterno-costale. Quindi incrocia dal basso il fascio muscolare del 1°
strato che inizialmente ha un decorso simile, terminando poi attorno all’apice cardiaco, più in pro-
fondità, terminazione!papillare posteriore del ventricolo sinistro.
3° strato superficiale!origina dal nodo atrioventricolare sx.

Decorso del fascio: Il terzo fascio di fibre si porta in direzione posteriore, incrocia il solco interventri-
colare posteriore, risale e termina nei tre muscoli papillari, quindi non ha a che fare con l’apice del
cuore.

Strati profondi della muscolatura ventricolare


I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un origine sfalsata: a sinistra ad
esempio lo strato più interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermedio dal-
la porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore. Queste fibre hanno un
andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversa il setto interventricolare e con
un andamento circolare va ad abbracciare il ventricolo di destra. I fasci ventricolari profondi hanno
quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, compiere un percorso sinuoso e
di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto. In questo percorso vi è una parti-
colarità fondamentale: lo strato che si trova più internamente nel ventricolo di sinistra diventa lo stra-
to più esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era più esterno diventa il più in-
terno; questa organizzazione è tesa a creare una contrazione il più possibile coordinata dei due ven-
tricoli.
Il primo strato (il più esterno), descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi com-
pletamente il ventricolo e, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si
unisce ai fasci superficiali provenienti dall'anello atrioventricolare dx formando il muscolo papillare
posteriore di sinistra.
Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la metà circa
della circonferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione più ampia nel ventricolo sin-
istro: si unisce ai fasci superficiali della metà anteriore del tendine del cono per formare i muscoli
papillari del setto.
Il terzo ed ultimo strato, quello più interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete
esterna del ventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla metà posteriore del tendine del
cono e forma il muscolo papillare anteriore del ventricolo di sinistra.

Sistemi di conduzione del cuore

Nodo senoatriale
Dà il via alla contrazione cardiaca. Ha un ritmo sinusale (72-80 bpm) perché è nel nodo senoatriale.

Localizzazione → Si trova alla confluenza della vena cava superiore con l'atrio dx, anteriormente –
anche se di poco - alla fine della cresta terminale.
! di !456
114
Vascolarizzazione ed individuazione chirurgica → Il cardiochirurgo lo trova più facilmente tramite
l'arteria del nodo senoatriale, che può:

a) sfioccarsi in più rami (3,4,5) e attraversarla con una struttura a forcone

b) formare un anello vascolare attorno al nodo e vascolarizzarlo con piccoli rami secondari

c ) Staccare un ramo principale che arriva ad una estremità del nodo e forma una specie di spirale,
aggirandolo.

Dimensioni → Diametro 20 mm, alto 3 mm, largo 7-8 mm.

Ultrastruttura → È formato da gruppi di cellule diverse con funzioni diverse:


1. Cellule P → miocardiche modificate, si trovano soprattutto attorno alle ramificazioni dell'arteria
del nodo. Si ritiene che possano percepire la pO2, sono dotate di una alta velocità di depolariz-
zazione e quindi sono considerate cellule ad alta velocità di conduzione del segnale.
2. Cellule T → di transizione. Sono a bassa velocità di depolarizzazione, è un sistema per rallentare
la velocità degli stimoli. L'organizzazione è tale per cui ad un gruppo di cellule P si sostituiscono
delle cellule T.
3. Cellule di Purkinje → ad altissima velocità di depolarizzazione, per portare il segnale in maniera
uniforme e rapida in tutto il cuore.
4. Cellule da lavoro → simili alle fibrocellule del miocardio, a bassa velocità di depolarizzazione, da
qui la depolarizzazione arrivata dal nodo senoatriale si espande ad onda.

Fasci internodali fibrosi e conseguenze della loro interruzione → Problema: gli atri si contraggono
prima dei ventricoli, ci deve essere il ritardo atrioventricolare. Quindi la depolarizzazione non arriva ai
ventricoli perché c'è lo scheletro fibroso, ecco perché dal nodo senoatriale la depolarizzazione va
solo agli atri. Come si scavalca lo scheletro fibroso del cuore? Tramite 3 fasci internodali fibrosi che
collegano il nodo senoatriale al nodo atrioventricolare:

I. Fascio di Bachmann, il più anteriore, che passa lungo il setto interatriale e davanti alla fossa
ovale
II. Fascio di Wenkenbach, quello intermedio, passa in prossimità della fossa ovale e arriva vicino
alla cuspide settale per gettarsi nel nodo atrioventricolare
III. Fascio di Thorel, il più posteriore, scorre nella cresta terminale per arrivare fino al nodo atrioven-
tricolare I fasci ci aiutano a ricostruire la posizione del cuore. Interruzione dei fasci: non si
trasmette l'impulso al nodo atrioventricolare, che comunque ha una certa autonomia, portando
alla contrazione corretta solo degli atri, a ristagno di sangue, a reflusso delle vene cave.

Nodo atrioventricolare
Ha una capacità di depolarizzazione autonoma di 40-60 bpm, nettamente inferiore a quella del nodo
atrioventricolare. Ad esempio nella fibrillazione atriale il nodo atrioventricolare inizia a lavorare da
solo.
Il nodo senoatriale governa il nodo atrioventricolare perché ha una frequenza più alta. Se c'è una pa-
tologia che non fa funzionare il nodo senoatriale, quello atrioventricolare va da solo a 40-60 bpm, in
condizioni normali invece il nodo senoatriale stimola l'altro sulla sua frequenza , cioè 72-80 bpm cir-
ca, forzandolo a “seguirlo”.

Localizzazione

! di !456
115
È dentro lo scheletro fibroso del cuore, protetto dal tendine del Todaro, creando così una zona elet-
tricamente schermata.

Vascolarizzazione e individuazione chirurgica


Arteria del nodo atrioventricolare, di difficile individuazione per la sua profondità. Il chirurgo individ-
ua il nodo atrioventricolare tramite il Triangolo di Koch, di cui il tendine del Todaro è un lato.

Dimensioni
Meno esteso, rotondeggiante ed ovalare del nodo senoatriale: lungo 10 mm, largo 5-6 mm e alto 3
mm.
Ultrastruttura: stesse 4 tipologie di cellule del nodo senoatriale

Fascio di His, o atrioventricolare comune11


Lunghezza: 1 cm; larghezza: 2 mm
Posizione e struttura: dall'estremità supero laterale sinistra del nodo atrioventricolare parte un fascio
circolare detto fascio di His o fascio atrioventricolare comune, penetra nel corpo fibroso centrale e,
attraversandolo, si biforca sulla cresta del setto interventricolare muscolare, originando due branche
(dx e sx) che rimangono comunque comprese tra le componenti membranosa e muscolare del setto.
Si trova sul versante destro del cuore. Il nodo si trova nell'atrio destro, mentre il suo solco terminale
sbocca nel ventricolo destro adiacente alla parte membranosa del setto. Al livello in cui termina la
parte membranacea del setto interventricolare ed inizia la sua parte muscolare, il fascio comune di
His si divide in due branche: una branca destra e una sinistra, che durante il loro decorso formeranno
un plesso subendocardico di conduzione costituito da cellule del Purkinje.

BRANCA DX
Distribuzione al miocardio ben precisa:

1° punto raggiunto!muscoli papillari di primo ordine e l’apice del cuore (dove comincia la con-
trazione cardiaca), in modo che avvengano in contemporanea due azioni muscolari, ossia la con-
trazione dei vortici dei fasci muscolari superficiali.

2° punto raggiunto!distribuzione al resto del miocardio

BRANCA SX
Molto più voluminosa, perfora il punto di giunzione fra il setto membranoso e la parte muscolare del
setto atrioventricolare, decorrendo nella cavità del ventricolo sinistro. Assume la forma di un nastro
appiattito che si sfiocca in vari fasci collaterali, da cui origina una miriade di esili diramazioni che
formano una rete subendocardica che circonda prima i muscoli papillari anteriore e posteriore, poi
tutti i settori del ventricolo sx.

Istologia cardiaca
Si distinguono principalmente:
✓ Miocardiociti comuni → striati, giunzioni strette e sinapsi chimiche
✓ Miocardiociti nodali → cellule più piccole con diversa origine embriologica disposte attorno ad
un’arteria centrale proveniente spesso dalla coronaria sx, fanno sinapsi elettriche, che a livello car-
diaco sono bidirezionali a causa della bassa resistenza. Anche qui, ovviamente, le sinapsi elettriche

11 (Gray, 1058)
! di !456
116
non sono modulabili e sono sincronizzanti, ossia trasmettono la stessa frequenza di potenziale
d'azione in una regione (studiate per la prima volta nella razza).


! di !456
117
Ciclo cardiaco

Un ciclo cardiaco ha una durata circa di 0,8s ed formato per 1/3 dalla fase sistolica e per 2/3 dalla
fase diastolica. Si ha quindi una media di 72-80bpm.
All’auscultazione si hanno due toni principali:
- il primo tono è un rumore sordo (100Hz max, “tum”) che corrisponde alla chiusura delle valvole
atrioventricolari. Vi è uno sfasamento di circa 25-30msec tra la chiusura della mitrale e della tricus-
pide (avviene dopo), che può essere accentuato da un aumentato ritorno venoso. Il 1° tono cor-
risponde all’inizio della sistole ed è ben apprezzabile sull’apice del cuore. Nell’elettrocardiogram-
ma corrisponde al complesso d’onda P-R.
- pausa sistolica (fra 1° e 2° tono), in cui si ha il completamento della sistole
- Il secondo tono è un rumore più acuto (150Hz max, “ta”) corrispondente alla chiusura delle semi-
lunari (e alla brusca decelerazione del sangue). Segna la fine della sistole e l’inizio della diastole.
Nell’elettrocardiogramma corrisponde alla fine dell’onda T. Si può avere uno sdoppiamento del
secondo tono, specialmente nel momento di inspirazione e soprattutto nei giovani.
- pausa diastolica, fra il 2° tono e il 1° successivo e rappresenta la diastole, ovvero il rilassamento
del cuore che permette al sangue di fluire. La pause devono essere libere e silenti.
Per quanto riguarda la pressione, nell’aorta la pressione si aggira sui 70mmHg per poi salire a 120 in
fase sistolica e per tornare poi a 80 in diastole, mentre nel ventricolo sx si ha un escursione maggiore
in quanto in diastole il ventricolo si riempie e si ha una pressione di circa 10mmHg, che poi sale a
120 in contrazione.
Possiamo avere inoltre dei suoni cardiaci secondari:
- un terzo tono: udibile immediatamente dopo il secondo tono (200ms) e corrisponde al rapido
riempimento del ventricolo. E’ prodotto dalla brusca decelerazione del flusso ematico nei ventri-
coli e dalle vibrazioni che causa su mitrale e tricuspide. E’ ben apprezzabile, soprattutto nei
soggetti ad alta gittata cardiaca, nell’area mitralica in decubito laterale sx.

! di !456
118
- quarto tono: precede immediatamente il primo tono (circa 100ms, quindi nella fase finale della
diastole) e corrisponde ad una forte contrazione atriale. Il suono è prodotto dall’improvvisa ten-
sione dei lembi valvolari di tricuspide e mitrale (quindi dal sistema dei muscoli papillari e corde
tendinee) a causa della compressione atriale. E’ ben apprezzabile nell'area mitralica in decubito
laterale sx.
-
Toni cardiaci all’auscultazione
- normali
- con intensità ridotta, quando il cuore non si espande abbastanza (tamponamento, pericardite) o
pleurite
- sdoppiamento del secondo tono cardiaco, che prende il nome di ritmo di galoppo. Può essere
causato da un blocco di branca sinistra, ovvero il ventricolo sinistro si contrae dopo il destro e
quindi l’aorta si chiude dopo la polmonare (deve essere il contrario)
- ritmo di galoppo con terzo suono cardiaco. In questo caso, provocato dalla brusca decelerazione
nel ventricolo sinistro del flusso ematico proveniente dall’atrio sinistro, si ha un primo tono con
intensità ridotta e il secondo tono con intensità aumentata.
- click mesosistolico: nella pausa sistolica si avverte un rumore dovuto o ad un blocco di branca o a
patologia pregressa infartuate in cui il cuore non si muove in una porzione.
- prolasso dei lembi valvolari della mitrale: l’anello della mitrale si posizione più in basso verso il
ventricolo. Per questo la mitrale si chiude in ritardo provocando un reflusso turbolento che causa
un murmure sistolico (rigurgito mitralico). Questo è un soffio, in quanto il sangue attraversa piccoli
spazi causando rumore.
Soffi diastolici
- rigurgito aortico: l’aorta non è perfettamente continente e causa un murmure decrescente nella
pausa sistolica.Il sangue refluo può sbattere contro il lembo anteriore della mitrale causando il sof-
fio di Flint.
- stenosi mitralica: la mitrale è ristretta per cui si ha un rumore nella diastole, quando il sangue deve
passare da atrio sx a a ventricolo sz.
Soffi sistolici
- rigurgito mitralico: il sangue dal ventricolo sx torna in atrio sx attraverso una piccola apertura mi-
tralica durante la sistole e pausa sistolica;
- stenosi valvola aortica: la valvola si restringe e il sangue nel suo passaggio fa rumore. Si ha un
murmure a diamante nella pausa sistolica.
Soffi continui:
- forame ovale pervio;
- dotto arterioso pervio;
I murmuri (o soffi) possono essere innocui nel caso siano presenti solo sotto sforzo, o patologici nel
caso siano continui e quindi riferiti ad un difetto cardiaco.

! di !456
119
Circolazione fetale prenatale
La fase embrionale termina con l’organogenesi, con cui inizia la fase fetale. Questa fase coincide con
l’ottava settimana (2°-3°mese). Durante la fase embrionale l’embrione non necessita di una circo-
lazione e viene nutrito per diffusione semplice. Lo sviluppo della circolazione fetale si ha nella 20a
settimana, periodo in cui il feto si trova nel liquido amniotico (fase anfibia) per cui il feto non utilizza i
polmoni e utilizza la placenta e villi coriali per ossigenare il sangue proveniente dal feto e per effet-
tuare gli scambi metabolici. In questo periodo l’obiettivo centrale è l’accrescimento dell’SNC, per cui
lo sviluppo di arti e altre parti avverrà in seguito.
Col fatto che i polmoni sono collassati, non ci sarà uno sviluppo completo delle arterie polmonari e
la mancanza di un grosso lume in cui far fluire il sangue genera una resistenza sul ventricolo dx,
definita ipertensione retrograda. Inoltre in atrio destro giunge molto più sangue rispetto alla circo-
lazione adulta, in quanto è presente il sangue che attraverso la cava inferiore, dotto venoso ecc
giunge ossigenato dalla madre. Per questi due motivi nel cuore fetale ci sarà maggiore pressione nel
cuore destro e per ridurre la pressione si avrà sia una comunicazione diretta col ventricolo sx (forame
ovale e foramen secundum ) sia la presenza di uno shunt nei grossi vasi, dotto arterioso di Botallo.
Strutture in più rispetto alla circolazione adulta:
1) vena ombelicale sinistra. In realtà all’inizio della fase fetale abbiamo anche una vena ombelicale
di destra, che però si chiude. La vena ombelicale sinistra attraversa l’ombelico e si addentra nel
mesogastrio ventrale (pagina legamentosa embrionale) per portarsi al fegato.
2) dotto venoso, una vena che serve per bypassare il fegato. Il fegato infatti è molto attivo e il pas-
saggio del sangue attraverso il fegato causerebbe un consumo spropositato di ossigeno
3) nell’atrio dx troviamo poi il forame ovale, il quale degenererà poi in fossa ovale, che permette la
comunicazione fra gli atri;
4) dotto arterioso (di Botallo), che diventerà poi il legamento arterioso dell’aorta, è uno shunt che
nella circolazione fetale permette lo scambio di sangue da tronco comune polmonare (pressione
maggiore) all’aorta. E’ lungo tra gli 8 e i 12mm e forma un angolo di 30-35° rispetto al tronco
comune polmonare (si dirige quindi supero posteriormente e leggermente verso destra) e termi-
nando antero lateralmente (o inferiormente) rispetto all’origine della succlavia, nella porzione
discendente di sinistra dell’arco dell’aorta. A differenza degli altri vasi è composto da muscolatu-
ra liscia;
5) arterie ombelicali, che trasportano il sangue povero di ossigeno e ricco di sostanze di scarto
verso la placenta. Scorrono nella porzione inferiore dell’addome.
Quando la vena ombelicale entra nell’addome, attraversa il mesogastrio ventrale, e decorre lungo il
margine inferiore del fegato, e all’inizio della sua faccia posteriore riceve la vena porta (che drena il
sangue del tratto gastrointestinale nel fegato per la detossificazione) per cui si ha una commistione
fra sangue ossigenato della placenta e quello venoso della vena porta, per cui nessun tessuto ricev-
erà sangue perfettamente ossigenato.
Dopo aver ricevuto la vena porta da destra, la vena ombelicale stacca (sempre posteriormente al fe-
gato) anche il dotto venoso, che si trova quindi sulla faccia posteriore del fegato e connette la vena
ombelicale con la cava inferiore, nel tratto in cui anche le vene sovraepatiche drenano nella vena
cava inferiore. Queste vene, generalmente 2-3, drenano il fegato portando il sangue portale nella
vena cava inferiore. Quindi il sangue dalla vena ombelicale giunge nella vena cava inferiore e poi
nell’atrio dx attraverso due vie:
- o si unisce alla vena porta per fluire nel fegato e viene drenato poi dalle sovraepatiche in cava in-
feriore (o raramente nella porzione terminale del dotto venoso),
- oppure prende il dotto venoso e poi cava inferiore, con il risparmio di metaboliti e ossigeno.
In questo modo al cuore giungono tre diversi tipi di sangue:

! di !456
120
- quello che dalla vena ombelicale si è unito alla vena porta e ha attraversato il fegato e imboccan-
do le vene sovraepatiche è entrato nella cava inferiore;
- quello che tramite il dotto venoso ha bypassato il fegato ed è entrato nella cava inferiore, è il
sangue più ricco di ossigeno.
- quello che deriva dal drenaggio canonico della cava inferiore, tra cui arti inferiori e regione pelvi-
co-perineale.
Il sangue ora dalla vena cava inferiore giunge all’atrio dx, dove nel setto interatriale troviamo il
forame ovale e il forame secundum (o ostium secundum). Il sangue giunge dalla vena cava inferiore,
e per il 70% viene direzionato verso il forame ovale sia per la presenza della valvola di Eustachio sia
per gradiente pressorio, fluendo cosi nell’atrio di sx.

Per quanto riguarda il sangue proveniente dalla vena cava superiore, sangue venoso “puro” prove-
niente da testa, arti inferiori e torace (l’azygos drena in cava superiore), entra nell’atrio dx e passa poi
nel ventricolo dx, per andare poi nel tronco comune della polmonare.
Dato che i polmoni sono collassati e poche cellule necessitano di ossigeno, vi è il dotto arterioso o
di Botallo che funge da comunicazione fra il tronco comune polmonare (nella zona della sua bifor-
cazione) e il tratto distale inferiore dell’arco dell’aorta (o il primissimo tratto dell’aorta discendente),
in posizione antero laterale sinistra rispetto all’emergenza della succlavia sinistra. Grazie al dotto ar-
terioso il 70% del sangue proveniente dal ventricolo destro (quindi sangue venoso), entrato nel tron-
co comune polmonare giunge in aorta, col fine di distribuire il poco ossigeno presente nella circo-
lazione sistemica e per mandarlo poi ad ossigenare in placenta e col fine di abbassare la pressione
(aumentano i battiti, il feto ha circa 130bpm). L’arco dell’aorta, da destra a sinistra, stacca tre tronchi
epiaortici, in cui fluisce il 70% del sangue durante la circolazione prenatale: la brachiocefalica, la
carotide comune di sinistra e la succlavia di sinistra.
Il restante 30% del sangue fluisce quindi in aorta discendente, che ha un tratto toracico e uno ad-
dominale, che corrono in posizione paravertebrale. A livello di L4 l’aorta addominale si divide nelle
arterie iliache comuni: le arterie iliache esterne si dirigono agli arti inferiori mentre le arterie ili-
ache interne (o ipogastriche) si dirigono nella regione pelvica. Queste ultime si dividono ulterior-
mente in una branca anteriore e una posteriore. Quella anteriore stacca come primo ramo l’arteria
ombelicale: avremo quindi un’arteria ombelicale di destra e una di sinistra che trasportano il
sangue ormai povero di ossigeno verso la placenta (il 20%). Nel decorso stacca l’arteria vescicale
superiore, presente anche nell’adulto.
Solo il 10% del sangue totale ossigenato viene quindi distribuito alla periferia del corpo.


! di !456
121
Le varie strutture presenti nella circolazione fetale vengono sostituite da altre:
- il forame ovale si chiude e rimane solo la fossa ovale, sulla faccia destra del setto interatriale.
- il dotto arterioso dopo la nascita viene colonizzato da fibroblasti che lo trasformano il legamento
arterioso in poche settimane
- dotto venoso che metteva in comunicazione vena ombelicale e sovraepatica di sinistra diventa il
legamento venoso, che si torva sulla faccia posteriore del fegato, nel suo margine sinistro nella
porzione superiore
- la vena ombelicale dopo la nascita diventa il legamento rotondo del fegato, ossia il margine infe-
riore libero del legamento falciforme del fegato, come residuo del mesogastrio ventrale
- le arterie ombelicali diventano pieghe ombelicali, piccole creste nella faccia interna della parete
addominale.
Nella parete addominale anteriore, nella sua faccia posteriore, possiamo riconoscere 5 pieghe ad-
dominali: una mediana, 2 mediali e 2 laterali. Quella mediana è un residuo dell’uraco, una struttura
che metteva in comunicazione la vescica fetale con l’esterno del corpo. Le pieghe laterali sono in-
vece rappresentate, anche nella vita adulta, dalle arterie epigastriche superiori.

I meccanismi che iniziano immediatamente dopo il parto e che comportano la chiusura del dotto
venoso, arterioso e dei vasi ombelicali sono:
- bradichinina: un potente vasocostrittore, che fa collassare soprattutto i vasi ombelicali.
! di !456
122
- adrenalina e noradrenalina: neurotrasmettitori con molti recettori sulla parete del dotto arterioso
e che fungono da vasocostrittori
- prostaglandina E: è un vasodilatatore la cui produzione viene persa nei vasi fetali dopo la nascita

Il legamento arterioso trova rapporto con il nervo laringeo ricorrente di sinistra. I due nervi laringei
sono diramazioni superiori del 10° nervo, il nervo vago, che passa per collo e torace fino all’ad-
dome. I due nervi laringei ricorrenti sono detti tali in quanto dopo che il frenico raggiunge l’addome,
stacca questi due nervi che risalgono posteriormente.

Sviluppo del cuore


Ricordiamo che il cuore è costituto da 4 camere, si trova nel mediastino medio-inferiore ed è com-
posto da 3 strati: endocardio, miocardio ed epicardio.
L’organogenesi segue la gastrulazione e la collochiamo fra la 3a e l’8a settimana, momento in cui
l’embrione diventa feto (continua l’organogenesi fetale). Per questo è molto importante che farmaci
che interagiscono con gli organi embrionali non vengano assolutamente somministrati entro tale
data.
Nella 3a settimana, dal 19° giorno, inizia la formazione del cuore e il 22esimo giorno coincide con il
battito cardiaco, mentre la formazione dei vasi sanguigni per mezzo di angolasti incomincia dal
18°gg.
Verso il 19° giorno si formano i due tubi endocarditi primitivi, che sono due vasi ematici precoci
con un’estremità arteriosa (craniale) e venosa (caudale). Si trovano uno fianco all’altro, e alla fine 3a
settimana (21°giorno) i due tubi si fondono a formare il tubo cardiaco primitivo, formato da solo
endocardio, che si collega cranialmente al primo arco aortico e caudalmente alle vene cardinali
comuni. Questo tubo endocardio primitivo si appoggia con la parete posteriore al mesocardio dor-
sale.
I foglietti embrionali sono 3:
- ectoderma, da cui si sviluppa pelle e sistema nervoso;
- mesoderma: che costituisce l’intestino primitivo (polmoni, gastrointestinale e fegato e pancreas);
- mesoderma.
Il tubo cardiaco primitivo deriva dal mesoderma splancnico e contiene le cellule da cui derivano atri,
ventricoli ed endocardio, mentre il pericardio ha uno sviluppo a parte.
Partendo dall’estremità caudale troviamo il seno venoso, in cui confluiscono le vene cardinali comuni
che diventeranno le vene cave. Successivamente troviamo l’atrio primitivo che costituirà entrambi
gli atri, troviamo poi il solco atrio-ventricolare e poi il ventricolo primitivo che originerà il ventricolo
sinistro, mentre il bulbo cardiaco (separato dal ventricolo dal solco bulbo-ventricolare) formerà
quasi tutto il ventricolo di destra. Successivamente troviamo il tratto di efflusso (o deflusso, o Seg-
mento Cono-Truncale), la zona che si trova sotto le valvole in cui il sangue lascia il ventricolo per
finire nei vasi di riferimento, che si trova nella regione tra bulbo e arteria polmonare e tra bulbo e
aorta ascendente (che rimane un po’ dilatato anche nell’adulto). Questo tratto ha lo scopo di essere
il tratto di efflusso di entrambi i ventricoli e di costituire l’arteria polmonare da una parte e il sacco
aortico dall’altra, una dilatazione in continuità con il primo arco aortico (molto primitivo). Contiene
anche cellule delle creste neurali.
Tra il 21° e il 28° giorno, il tubo cardiaco primitivo cresce in senso longitudinale, ma mantiene i vin-
coli delle sue estremità:
- nella parte superiore c’è l’arco aortico primario
- inferiormente troviamo le vene cardinali comuni
- posteriormente troviamo il mesocarpo dorsale
! di !456
123
Essendo vincolato il tubo crescendo si piega su se stesso andando ad assumere una forma a C, con
la convessità rivolta verso destra.
Nelle 5e settimane successive il tubo si svilupperà ancora di più longitudinalmente e rimanendo vin-
colato alle estremità tenderà a ripiegarsi ancora di più su sé stesso. In questo modo l’atrio primitivo
(all’estremità caudale) tende ad essere posteriorizzato e ad essere spostato superiormente. Per quan-
to riguarda il ventricolo primitivo, queste ad essere spostato verso sinistra rispetto al piano mediano,
fino a che non si troverà inferiormente all’atrio primitivo (esso costituirà infatti il ventricolo di sinistra).
Il bulbo cardiaco (che diventerà il ventricolo di dx) si sposta in posizione inferiore destra. Il cono di
efflusso si troverà invece in una posizione più centrale, compreso fra i due atri e in comunicazione coi
due ventricoli.

Settazione
Il tubo cardiaco primitivo è ancora cavo, per cui si vengono a creare i setti fra le varie parti, lasciando
aperto il forame ovale e cercando di dividere arteria polmonare e aorta.
La settazione comincia all’incirca al 26esimo giorno, quando il miocardio inizia a produrre matrice
extracellulare che proietta l’endocardio all’interno della cavità. Inoltre in questo momento alcune cel-
lule endoteliali, diventando mesenchimali si specializzano in fibroblasti che aiutano nella settazione.
Tutti i setti si realizzano contemporaneamente.
Il setto interatriale si trova tra atrio dx e sx ed è costituito da 3 forami e 2 setti interatriali. Il primo che
si forma è il septum primum (fibroso e fino), che scende dalla linea mediana del tetto, scendendo
inferiormente come una falce lasciando perciò al suo interno l’ostium primum. Contemporanea-
mente dalla faccia posteriore dell’atrio dx cresce la spina vestibolare (o spina atri) che completa il
septum primum.
Nel frattempo inizia a formarsi il setto atrio-ventricolare. Esso si forma a partire dai cuscinetti endo-
cardici, delle protuberanze di endocardio spinte dalla proliferazione di matrice. I cuscinetti sono 4 e
sono anteriore, posteriore, sinistro e destro. Quello anteriore e posteriore sono i principali respons-
abili della formazione del setto, in quanto crescendo l’uno verso l’altro si incontrano formando il sep-
tum intermedium. Durante la formazione di questo setto atrioventricolare le proliferazioni cellulari
vanno ad obliterare il forame primo, per cui alcune cellule in posizione posterosuperiore del septum
primum vanno in apoptosi formando delle lacune che tendono a convergere formando l’ostium se-
cundum.
Successivamente si forma il septum secundum (muscolare), che appartiene all’atrio di destra (si trova
a dx del septum primum), e scende anch’esso a mezzaluna in direzione anteroinferiore. Questo setto
presenta il forame ovale (che permane nell’adulto come fossa ovale).
In questo modo il sangue che giunge dalla vena cava inferiore, attraversa il forame ovale e poi il
forame secundum, anche se questi due fori sono sfalsati in quanto il l’ostium secundum si trova pos-
tero superiormente al forame ovale (questa discrepanza permette la perfetta chiusura alla nascita, col
l’inversione di pressione). Questo avviene perché nell’atrio destra c’è una pressione maggiore e
quindi il sangue per gradiente pressorio andrà verso sinistra. Alla nascita però la respirazione causa
un crollo della pressione nella parte destra del cuore (i polmoni si dilatano) e avremo quindi un’inver-
sione di flusso e nonostante la pressione tenderebbe a spingere del sangue dall’atrio sx a quello dx, i
due forami non corrispondono esattamente per l’eiezione proveniente dall’atrio sx, per cui il sangue
interagisce solamente col foramen secundum.
Per quanto riguarda la settazione interventricolare, dalla parete posteriore del ventricolo sale la cres-
ta interventricolare dorsale che si proietta antero superiormente formando il setto interventricolare
posteriore (septum inferius), che non chiude interamente il setto fino al setto atrioventricolare perché
in questo momento non sono ancora distinte arteria polmonare e aorta ascendente.

! di !456
124
A questo punto si formano due creste conutroncali che hanno la funzione di separare il tronco pol-
monare dall’aorta. Queste si si sviluppano in direzione disto-prossimale rispetto ai ventricoli, e scen-
dendo con un andamento a spirale formano la settazione. La distribuzione a spirale è fondamentale
per far si che il tronco polmonare comunichi con il ventricolo destro e l’aorta con il sinistro.
Ora che è stata garantita la giusta comunicazione vaso-ventricolo si ha il completamento del setto
interventricolare con la porzione membranacea, che chiude cuore destro e sinistro il maniera comple-
ta verso la 5a settimana.

Malformazoni cardiache congenite


- I difetti più comuni si trovano nel foro interatriale in quanto vi è la comunicazioni fra i due atri: in
caso di forame ovale pervio (PFO) si avrebbe una commistione fra sangue arterioso e venoso, che
porta ad un aumento di pressione nel cuore destro. Se questo fenomeno non viene trattato si va
incontro ad ipertrofia di atrio e ventricolo dx che faticano per mantenere questo regime e
l’ipertrofia comporta a sua volta occlusione delle coronarie. Un altro problema relativo a questa
patologia potrebbe esse causato da un trombo, che risalito dagli arti inferiori invece di entrare nel
circolo polmonare, finisce nell’atrio dx per finire poi nell’aorta e prende poi la via dei vasi epiaorti-
ci, con la possibilità di un ictus.
- La trasposizione dei grossi vasi si verifica quando la polmonare comunica col ventricolo sx e l’aorta
con il ventricolo dx. Però l’atrio dx riceve la circolazione sistemica per cui l’aorta trasposta riceve
sangue venoso. Questo difetto è compatibile con la vita solo se fosse presente un difetto interven-
tricolare che permette la commistione fra sangue venoso e arterioso (magari facilitata anche dalla
presenza del dotto arterioso) in modo che l’aorta possa ricevere anche sangue ossigenato.
- tetralogia di Fallot: si verifica quando la porzione infundibolare del tronco polmonare (la regione
più bassa che prende rapporto con cono arterioso) si trova più in alto del normale. Questo com-
porta 4 difetti: (1)non avviene la chiusura del setto interventricolare perché appunto non si forma la
porzione di efflusso del setto interventricolare. Questo causa un sovraccarico del ventricolo destro
(in quanto vi fluisce anche il sangue del ventricolo sx che ha pressione maggiore), che causa
(2)ipertrofia del ventricolo destro. Inoltre troviamo un coinvolgimento dell’aorta, che si trova later-
alizzata (quindi mal posizionata rispetto al ventricolo sx) e a cavaliere (superiormente) del difetto
del setto, e quindi riceve sangue sia dal ventricolo sinistro che dal ventricolo destro. Infine abbi-
amo una stenosi del cono di efflusso destro, nella porzione precedente alla valvola polmonare e
stenosi della valvola stessa, che causa un’ulteriore aumento di pressione nel ventricolo dx a causa
di un aumento di resistenza (con relativo suono).
- persistenza del dotto arterioso di Botallo, che forma uno shunt che permette il trasferimento di
sangue arterioso (alta pressione) finisca nel tronco della polmonare.
- cono arterioso persistente: l’aorta non si separa dalla polmonare per cui il tratto di efflusso rimane
comune
- ritorno venoso polmonare anomalo: le vene polmonari non si formano per cui il sangue ricco di
ossigeno proveniente dai polmoni finisce o in cava superiore, o in atrio dx, o in cava inferiore. Per
questo è necessario un forame ovale aperto in modo da mandare sangue in atrio sx. Questo difet-
to è facilmente operabile.
- Coartazione aortica: è una stenosi (restringimento).
Tutte queste patologie sono operabili.

! di !456
125
Polmoni
Il polmone è un organo pari, differente nella sua versione di destra (630g) e sinistra (550g). Presenta:
- un apice
- una base
- 2 facce: costale e mediastinica
- 3 margini: posteriore, inferiore ed anteriore.
L’unità funzionale del polmone è l’alveolo. Alla nascita ne abbiamo circa 20 milioni mentre nell’adul-
to circa 300, per una superficie di circa 70-100m2 che rende i polmoni facilmente esposti a infezioni e
patologie.
L’apice ha una forma conica smussa, collocato fra il terzo mediale e il terzo intermedio della clavicola
e sporge al di sopra della gabbia toracica (in questo caso dalla clavicola) per circa 2,5cm.
L’apice destro si rapporta medialmente con l’arteria brachiocefalica destra (che scorre posterior-
mente alla vena brachiocefalica) e lateralmente a destra con il muscolo scaleno medio, che si in-
serisce sulla 1a costa.
L’apice sinistro trova rapporto medialmente con la vena brachiocefalica di sinistra e lateralmente
sempre con il muscolo scaleno medio. Sulla superficie anteriore dei due apici, appena sotto la som-
mità, possiamo notare il decorso della succlavia, che forma un arco portandosi lateralmente che
separa l’apice dal muscolo scaleno anteriore.
Dall’apice partono 3 legamenti: anteriore, medio e posteriore che lo uniscono alla 7a vertebra cer-
vicale, contribuendo a mantenere in situ il polmone.
La base del polmone ricalca invece la cupola diaframmatica e presenta quindi un andamento conca-
vo. Dato che il diaframma risale più nella porzione di destra he in quella di sinistra, la concavità del
polmone destro risulta più pronunciata. Antero lateralmente la base presenta un margine affilato che
si insinua nel seno costo-diaframmatico
Le facce del polmone sono due: su quella costale possiamo leggermente osservare le impronte
costali, mentre sulla faccia mediastinica vediamo l’ilo polmonare.
Per quanto riguarda i tre margini:
- il margine posteriore è il margine vertebrale che arriva precisamente in corrispondenza della testa
delle coste;
- margine inferiore, è il margine costo-diaframmatico, un sottile margine acuto che si insinua nel
seno costo-diaframmatico (5cm) lasciato dalla separazione fra base e faccia anteriore (costale),
mentre rimane più arrotondato nella separazione, nella porzione mediale, fra base e faccia medi-
astinica.
- margine anteriore o mediastinico o sternocostale, divide la faccia anteriore da quella mediastini-
ca. E’ più rettilineo nella parete destra, dove coincide quasi con la pleura parietale, mentre nel
polmone sinistro ha un’indentatura molto ampia. Questo margine va a ricoprire sia a destra (in
misura maggiore) che a sinistra il cuore.

Lobi e segmenti broncopolmonari

Una delle macrosuddivisioni dei polmoni è quella in lobi. Il polmone destro presenta tre lobi: supe-
riore, intermedio e inferiore, mentre il polmone sinistro solo due: superiore e inferiore. Questa
suddivisione ricalca quella dei bronchi lobari, ossia la porzione bronchiale successiva al bronco pri-
mario (principale), che sono appunto tre nel polmone destro e due in quello sinistro.
Oltre a questa macrosuddivisione troviamo la suddivisione in segmenti broncopolmonari, un’unità
autonoma sotto due punti di vista: ha una propria insufflazione, per cui presenta un bronco segmen-
tale proprio, e ha una vascolarizzazione propria, sia di tipo polmonare che bronchiale. Complessiva-
mente abbiamo 10 segmenti a destra e 9-10 segmenti sinistra.
! di !456
126
Polmone destro Polmone sinistro

3 lobi 2 lobi

Lobo superiore: segmento apicale, anteriore e lobo superiore: segmento apicale-posteriore (che
posteriore (che dalla faccia mediastinica si porta occupa la regione dalla scissura obliqua
comunque anteriormente) espandendosi medialmente, occupando la regione
che nel polmone dx è occupata dai segmenti apicale
e posteriore del lobo superiore), anteriore, superiore
e inferiore.

Lobo medio: segmento mediale (chedall’ilo si lobo inferiore: segmento superiore (posteriormente),
sviluppa sulla faccia mediastinica e gira leggermente basale anteriore, mediale laterale e posteriore
su quella costa) e segmento laterale (che prosegue
fino alla scissura orizzontale)

lobo inferiore: superiore (in corrispondenza dell’ilo si A volte vengono descritti anteriore e mediale
trova sotto la scissura obliqua che lo separa dal assieme (antero-mediale), quindi possiamo avere 3
segm. posteriore del lobo superiore: si trova segmenti inferiori.
posteriormente), poi segmenti basali anteriore,
laterale, posteriore e mediale che costituiscono la
base.

Scissure
Possiamo distinguere i lobi grazie alle scissure. In entrambi i polmoni troviamo la scissura obliqua.
Questa origina dall’ilo e risale posteriormente in alto sulla faccia mediastinica e gira sul margine pos-
teriore (vertebrale), all’altezza della 2a costa (che si trova però anteriormente). Si trova ora sulla faccia
costale del polmone, in cui scende obliquamente (in direzione latero mediale) fino al terzo mediale
del margine inferiore. Di qui attraversa la faccia diaframmatica (base) e successivamente lungo quella
mediastinica per tornare all’ilo.
Sul polmone destro troviamo anche la scissura orizzontale, che si stacca (sulla faccia costale a livello
dell’angolo della 6a scosta) dalla scissura obliqua, leggermente inclinata verso il basso, gira attorno
al margine anteriore (medisatinico) e risale fino all’ilo.

Ilo polmonare
L’ilo si trova sulla faccia mediastinica del polmone, fra T4-T5-T6 corrisponde alla zona di ingresso e
uscita dell’arteria polmonare, che nell’entrata inizia la sua divisione nei tre rami (corrispondenti ai tre
lobi), all’uscita delle vene polmonari (una superiore e una inferiore per ogni polmone) e all’entrata
del bronco primario (principale), che inizia a dividersi. In questa regione troviamo inoltre i linfonodi
bronco-polmonari, che nella rete polmonare precedono quelli tracheali.
Tra l’ilo destro e quello sinistro troviamo differenze e analogie:
- analogie: la vena polmonare superiore occupa la porzione più anteriore, la vena polmonare inferi-
ore occupa invece la regione più caudale. La porzione più posteriore dell’ilo è occupata dal bron-
co primario.
- differenze: l’arteria polmonare nell’ilo sinistro occupa la porzione più craniale, mentre nell’ilo de-
stro si trova interposta fra la vena polmonare superiore e il bronco principale destro. 

Inoltre nell’ilo sinistro entrano due arterie bronchiali, mentre una sola nell’ilo destro.

! di !456
127
Arteria bronchiale
Il polmone necessita di un sistema di nutrimento proprio, e questo è fornito dall’arteria bronchiale.
Questa è diversa fra lato destro e sinistro: nel polmone sinistro abbiamo 2 arterie bronchiali, mentre
nel polmone destro una sola.
L’arteria bronchiale nella maggior parte dei casi origina dal primo tratto dell’aorta toracica, ma può
comunque originare dall’arteria intercostale del 3° spazio.
L’ arteria bronchiale (sia a sx che dx) scorre posteriormente alla struttura dei bronchi primari, utiliz-
zandoli come sostegno.

Impronte polmonari
Essendo un organo molle il polmone risulta cedevole sulle strutture vicine, le cui impronte risultano
diverse fra polmone dx e sx. Le seguenti impronti sono visibili principalmente sulla faccia mediastini-
ca, ma alcune (soprattutto i solchi per 1a costa, vena brachiocefalica e arteria succlavia) sono leg-
germente visibili anche sulla faccia anteriore.
Sul polmone destro possiamo notare:
1) un’evidente impressione cardiaca nel mediastino inferiore
2) superiormente alla quale troviamo l’impressione del timo (che infatti scende sul pericardio)
3) che risale superiormente fino al solco della 1a costa
4) posteriormente a questa impronta troviamo il solco della vena cava superiore, (che inferior-
mente drena in atrio destro). Questa vena nasce a livello della 1a costa dall’unione delle due
brachiocefaliche: quella di sinistra ha un andamento obliquo che taglia il piano mediano con un
angolo di circa 30°, mentre quella di destra, più breve, è quasi verticale e per questo motivo i
due solchi sono in continuità
5) e questo solco continua superiormente fino al solco per la brachiocefalica destra (vena che
nasce dalla giunzione fra succlavia, lateralmente, e giugulare interna, superiormente, e drena in
vena cava)
6) postero superiormente a questo solco troviamo un piccolo solco per l’arteria succlavia
7) inferiormente al quale troviamo il solco per la trachea (anteriormente) e esofago (posterior-
mente)
8) troviamo infine, posteriormente al solco della vena cava superiore e inferiormente al solco per
trachea ed esofago, il solco per l’arco della vena azygos, che drenando anteriormente in bra-
chiocefalica destra, circonda antero superiormente l’ilo polmonare destro e si porta posterior-
mente, dove il solco continua condividendo l’impronta con l’esofago. Precisamente l’azygos si
torva più lateralmente (quindi più spinta il polmone) e leggermente posteriorizzata rispetto all’e-
sofago.
9) anteriormente a questo solco comune, nella porzione inferiore della faccia mediastinica, trovi-
amo un leggero solco per la vena cava inferiore che risale in atrio dx

Sul polmone sinistro possiamo notare:


1) l’impronta maggiore è l’impressione cardiaca (nel mediastino inferiore)
2) superiormente alla quale troviamo l’impressione del timo, che scende appunto sul pericardio
3) supero posteriormente troviamo una prima indentatura data dal solco della 1a costa
4) supero posteriormente troviamo il solco per la vena brachiocefalica di sinistra (vena che nasce
dalla giunzione fra succlavia, lateralmente, e giugulare interna, superiormente, e drena in vena
cava)
5) supero posteriormente alla quale troviamo il solco per l’arteria succlavia, che rispetto al pol-
mone destro risulta più marcato in quanto il decorso della succlavia sinistra origina dall’aorta e
! di !456
128
compie un arco che la porta lateralmente (mentre sul polmone destro l’arteria succlavia è il ramo
laterale del tronco brachiocefalico)
6) supero posteriormente alla quale troviamo un’impronta mista (i cui margini sono poco definiti)
data dal passaggio di esofago e trachea
7) questo perché è molto più marcato. inferiormente, il passaggio dell’arco dell’aorta che si trova
nel mediastino superiore, e dall’aorta discendente che si trova nel mediastino inferiore.

Legamento polmonare
Il legamento polmonare è un’espansione verso il basso della riflessione fra pleura viscerale e pari-
etale che circonda l’ilo. Questo legamento, lungo circa 7-8cm, arriva quasi fino al margine inferiore
che separa la base dalla faccia mediastinica, e non ha un significato funzionale ma serve solo a di-
videre il l’impressione cardiaca e il solco della vena cava inferiore dal solco lasciato dall’esofago e
dall’azygos.

Albero polmonare
Il polmone presenta una suddivisione dell’albero polmonare particolare che si collega al ai sistemi di
difesa e alle differenze riferite all’auscultazione.
La trachea si divide nei due bronchi primari (principali), che entrano nell’ilo del polmone. Questi
due bronchi primari vedono la presenza di cartilagine che assume, analogamente alla trachea, una
forma semicircolare a C, che ha la funzione di mantenere aperto il lume. Nella pratica clinica nel caso
di aspirazione d un corpo estraneo, se questo dovesse superare le corde vocali, ha una maggiore
probabilità di finire nel bronco di destra (lungo 2,5cm) in quanto il calibro è maggiore e l’andamento
è più verticale (anche se rimane all’altezza di T5, mentre quello di sinistra, lungo circa 5-6cm, arriva
obliquamente fino a T6). Se quindi il corpo estraneo prosegue nei bronchi segmentali o sottoseg-
mentali non pregiudica l’intera ossigenazione, ma la porzione di polmone che non incontra più venti-
lata andrà incontro ad epitelizzazione. Lo stesso ragionamento vale per l’intubazione, che non deve
terminare troppo in profondità col rischio di ventilare solo il polmone destro.
Rapporti dei bronchi: il plesso polmonare è un rapporto prima superiore e poi anteriore ai bronchi
posteriormente l’ azygos e inferiormente troviamo le vene polmonari. Mentre l’arteria polmonare ri-
mane un rapporto inferiore a destra a sinistra è prima inferiore e poi anteriore. Nel bronco sinistro
troviamo il rapporto posteriore con l’esofago e con la porzione discendente dell’arco dell’aorta e in-
feriormente le due vene polmonari.
All’interno del polmone i bronchi principali si dividono nei bronchi segmentali, che perdono questa
disposizione semicircolare di cartilagine, ma vedono la compresenza di cartilagine diffusa a placche
immersa in una componente muscolare liscia.
I bronchi segmentali scendendo nei polmoni si dividono in grandi bronchi sottosegmentali (in cui le
placche cartilaginee sono meno numerose), i quali proseguono con i piccoli bronchi sottosegmen-
tali, in cui trova spazio solamente la muscolatura liscia.
La distinzione fra i bronchi sottosegmentali è data dal fatto che i grandi bronchi sottosegmentali pre-
sentano circa 5 diramazioni per ciascun segmento, mentre i piccoli bronchi sottosegmentali presen-
tano circa 15 diramazioni. La componente cartilaginea rimane presente nella porzione dove questi
bronchi si diramano.
Infine dai piccoli bronchi sottosegmentali si diramano i bronchioli, all’interno dei quali non troviamo
cartilagine, che rimane presente solo nei colletti degli alveoli assieme alle fibre elastiche, ma solo
muscolatura liscia.
Dal bronchiolo continua il bronchiolo terminale (che presenta 2-5 diramazioni), mentre l’ultimo trat-
to è dato dai bronchioli respiratori che costituiscono l’impalcatura attorno alla quale si aggregano i
sacchi alveolari, che sono in numero da 3 a 8 attorno ad ogni bronchiolo respiratorio, costituiti dagli
! di !456
129
alveoli. Gli alveoli inoltre presentano i pori di Konh, fori attraverso cui l’aria può passare da un alve-
olo all’altro per equilibrare la pressione.
Il bronchiolo respiratorio è molto importante in quanto non avendo cartilagine si restringe in seguito
a reazione allergica, impedendo il passaggio dell’aria. Questo è il caso dell’asma, che provoca un
broncospasmo (la contrazione della muscolatura), anche se bisogna dire che questa è una patologia
soprattutto espiratoria in quanto avendo una muscolatura inspiratoria più forte si riesce opporsi alla
contrazione in inspirazione.

Sistemi di difesa del polmone


Abbiamo 5 sistemi di difesa:
1) umidificazione e riscaldamento dell’aria, che protegge gli alveoli. Questo abbiente nelle cavità
nasali (i turbinati), dove l’aria sbatte sulla mucosa. L’aria fredda infatti è un costrittore dei bron-
chioli.
2) flusso ciliare. L’epitelio dell’apparato respiratorio è un epitelio pseudostratificato ciliato, in-
framezzato da cellule mucipare che producono continuamente muco acido contenente con-
droitin solfati e mucopolisaccaridi. Questo muco ha funzione meccanica (intrappola sostanze in-
alate) e antibatterica. Questo tipo di difesa funziona quando le ciglia non sono paralizzate (fuma-
tore) e in base alla carica batterica.
3) BALT (tessuto linfatico associato ai bronchi): aggregati linfatici che si trovano nei bronchi seg-
mentari e sottosegmentari tra muscosa e sottomucosa.
4) monociti macrofagi: a livello degli alveoli, anche se non sempre riescono a smaltire la carica
batterica (es tubercolosi)
5) anello linfatico del Waldeyer, un anello costituito da una una serie di stazioni linfatiche che pro-
teggono le vie aeree e digerenti. E’ costituito da 6 stazioni tonsillari: (1) tonsilla faringea (o ade-
noidi, impari), appoggiata al margine inferiore del corpo dello sfenoide (coana e rinofaringe, che
quando si infiamma può atrofizzarsi, causando un palato che si espande ad “arco gotico” cau-
sando una chiusura delle tube di Eustachio o delle coane, con una conseguenza difficoltà a res-
pirare e disturbi uditivi), (2) tonsille tubariche (pari), appoggiate inferiormente all’orifizio interno
delle tube di Eustachio, (3) tonsille palatine (pari), nella fossa palatina fra l’arco del muscolo
palatofaringeo (posteriormente) e l’arco del palatoglosso (anteriormente), (4) tonsilla linguale, in
realtà formata da tanti isolotti in corrispondenza della radice della lingua.

! di !456
130
Percussione
Si effettua nello spazio intercostale, e nel nostro caso una ipersonorità ci indica la presenza di aria
nella cavità pleurica. Nel caso di idro o emotorace si sarebbe sentita una iposonorità. La percussione
sul polmone emette un suono timpanico, mentre un suono ottuso ci indica il confine fra l’aia pol-
monare e quella cardiaca.
Fremito vocale tattile
L’analisi si effettua facendo dire al paziente una parola con molte consonanti (trentatrè) e si appoggia
il palmo della mano sul torace o sul dorso, e si va a vedere la vibrazione delle corde vocali e come
questa si trasmetta nell’aria. Le vibrazioni vengono trasportate dall’aria nei bronchi, per cui ci viene
fornita la disposizione dei bronchi.
Nel caso di pneumotorace si avrà una diminuzione del fremito vocale, mentre nel caso di accumulo
di liquidi si avrà un aumento di questo fremito.
Il drenaggio viene effettuato nel mezzo (per non danneggiare il VAN sopra e sottocostale) del 4°
spazio intercostale (è in una posizione elevata per drenare aria), all’interno del “triangolo
sicuro” (cavità ascellare, linea ascellare posteriore e bordo laterale del grande dorsale entrambi all’al-
tezza del capezzolo), sicuro in quanto in questa zona non si rischia di danneggiare linfonodi, vasi e
nervi e soprattutto il diaframma. Nei casi di idro o emotorace il drenaggio viene inserito nel 9° spazio
intercostale, con l’ago rivolto verso l’alto per non danneggiare il diaframma.
Il dolore pleurico riferito dal paziente è dovuto all’innervazione sensitiva della pleura parietale, as-
sente in quella viscerale. Il dolore si trova nella zona retrosternale perché la pleura è innervata dai
rami del nervo intercostale, che arriva fino allo sterno.
Il paziente mostra difficoltà nella deglutizione perché essendoci un’infezione batterica, questa causa
un ingrossamento dei linfonodi laterali cervicali, che provocano gonfiore nella zona del collo. Questo
gonfiore comprime l’esofago e di conseguenza si ha difficoltà nella deglutizione.

Vascolarizzazione del polmone


Il polmone presenta una doppia vascolarizzazione: quella polmonare propriamente detta (data da
tronco polmonare e arterie e vene polmonari) e quella bronchiale, che ha lo scopo di nutrire i
bronchi e il parenchima. Questo sistema è differente fra lato destro e sinistro: nel polmone sinistro
abbiamo due arterie bronchiali, mentre nel polmone destro una sola. L’arteria bronchiale nella mag-
gior parte dei casi origina dal primo tratto dell’aorta toracica, ma può comunque originare dall’arte-
ria intercostale del 3° spazio e (sia a sx che dx) scorre posteriormente alla struttura dei bronchi pri-
mari, utilizzandoli come sostegno.
Il sangue venoso della circolazione bronchiale viene drenato per quanto riguarda i capillari dei
bronchi più piccoli nelle vene polmonari, mentre i rami dei bronchi più grossi drenano nelle vene
bronchiali, in cui viene drenato anche il sangue dei linfonodi dell’ilo, della faccia posteriore del peri-
cardio e di alcuni piccoli rami anastomotici fra vene polmonari e bronchiali.

Per questo, nonostante l’autonomia, le due circolazioni entrano in minima parte in contatto fra loro
(per questo motivo la saturazione non è mai il 100%). La vascolarizzazione bronchiale segue l’anda-
mento e la suddivisione del polmone, per terminare con una rete vastissima di capillari (1240km) che
permette lo scambio gassoso.
Gli alveoli infatti sono completamente circondati da una rete capillare, che presenta un versante non
ossigenato ed uno ossigenato, che ritorna verso l’atrio sinistro con le vene polmonari.
Per quanto riguarda l’ematosi (l’ossigenazione del sangue), entrano in gioco vari fattori:
- barriera gas sangue, barriera che si trova tra il versante vascolare ed aerifero. Questa barriera è
costituita da epitelio e lamina basale, con due particolari tipi di cellule all’interno dell’alveolo. I

! di !456
131
pneumociti di I tipo sono il 10% ma costituiscono circa il 90% della superficie, in quanto hanno un
citoplasma molto espanso che ricopre quasi tutto l’alveolo, mentre i prenumociti di II tipo sono il
90% ma vanno a costituire solo il 10% della superficie, in quanto sono cellule cubiche/cilindriche
che hanno il compito di produrre il surfactante (tensioattivo). Il surfactante forma un sottile film di
liquido all’interno dell’alveolo che permette diverse modificazioni dell’alveolo in base allo spes-
sore del liquido: se il film è molto spesso contrasta al massimo la tensione superficiale, impedendo
all’alveolo di collassare; se invece il film è molto assottigliato la forza della tensione superficie au-
menta ed impedisce all’alveolo di esplodere. 

La barriera è quindi costituita da liquido, pneumociti e epitelio di rivestimento e lamina basale del-
l’alveolo e lamina basale ed endotelio del capillare nel versante vascolare. Le due lamine basali,
per ridurre lo spessore e favorire lo scambio gassoso, sono fuse fra loro.
- la parete dell’endotelio fenestrata, per cui favorisce lo scambio.
La barriera gas-sangue presenta uno spessore di circa 0.1um, anche se ci sono alcune patologie
come le pneumoconiosi (silicosi e asbestosi) che causano un ispessimento della parete alveolare, che
da 0.1 può arrivare anche a 1um, causando difficoltà ad ossigenare. La SARS invece, provocata da un
rotavirus, causa un’infiammazione di questa membrana provocando la morte per insufficienza respira-
toria.
I capillari alveolari hanno un diametro di circa 6um, più piccolo di quello di un eritrocita, e questo
causa una modificazione della conformazione dell’eritrocita e l’incolonnamento degli stessi dovuto
all’azione della proteina spettrina. Questo comporta un rallentamento della velocità di circolo (fa-
vorendo gli scambi gassosi) e una diminuzione del liquido fra globulo rosso ed endotelio (per cui
l’ossigeno passa direttamente all’alveolo).

Drenaggio linfatico del polmone


Si distingue il drenaggio linfatico periferico, svolto dal plesso linfatico sottopleurico (che fa co-
munque capo ai linfonodi dell’ilo) e drenaggio linfatico profondo, costituito da vasi linfatici in-
tralobulari e intrapolmonari, che si trovano adiacenti alla parete dei bronchi e dei vasi, formando un
anello linfatico più profondo rispetto a quello più superficiale costituito dai linfonodi bronco-pol-
monari (o ilari) che si trovano in prossimità dei bronchi principali.
Risalendo la linfa giunge fino ai linfonodi tracheobronchiali, divisi in inferiori (o carenali, adiacenti
alla biforcazione della trachea) e superiori.
Successivamente troviamo i linfonodi tracheali, di destra e di sinistra, da cui partono i vasi linfatici
che drenano nel tronco linfatico bronco-mediastinico corrispondente, destro e sinistro.
Da questo punto il drenaggio linfatico cambia per la regione destra e sinistra: a destra questo dotto
si unisce al tronco linfatico cervicale (giugulare) e al tronco linfatico succlavio (proveniente dall’ar-
to superiore) per formare il dotto linfatico di destra (molto corto) che drena nella succlavia. Bisogna
sottolineare che a volte il lobo inferiore del polmone sinistro può scaricare a destra, per cui invece di
andare a cercare eventuali patologie a livello del dotto toracico (responsabile della regione sinistra),
dovremo andare a vedere a destra.
A sinistra invece il tronco linfatico bronco-mediastinico drena direttamente nella vena brachiocefalica
perché abbiamo anche il drenaggio dato dal dotto toracico (che passa a livello dell'orifizio aortico
del diaframma e ciò significa che è un vaso che dall'altezza di T12 risale fino alla regione cervicale e
si getta nel sistema venoso, a livello dell'angolo venoso). Questo dotto toracico è quello che porta
al circolo venoso la linfa di arti inferiori, pelvi, addome, metà sinistra del torace, e poi anche della
metà sinistra del collo e della testa, perché riceve il tronco linfatico giugulare che drena la linfa dalla
metà corrispondente di collo e testa.
! di !456
132
I tre vasi linfatici principali di sinistra quindi sono:
- il tronco linfatico bronco-mediastinico che raccoglie la linfa dai polmoni e da tutti i linfonodi tra-
cheobronchiali e tracheali, di questo tronco esiste una corrispondente anche a destra, ma, mentre a
destra si riunisce con gli altri tre dotti linfatici a formare il dotto linfatico di destra, a sinistra questo
tronco sbocca direttamente nella vena brachiocefalica di sinistra.
- L'arto superiore ha un proprio tronco linfatico succlavio che esiste sia a destra che a sinistra: a sin-
istra sbocca dentro il dotto toracico e a destra si unisce con il tronco linfatico bronco-mediastinico.
- Il terzo vaso linfatico è quello giugulare che viene dall'alto e drena il cranio e il collo nella metà de-
stra.
Queste vie linfatiche sono importanti nel caso di metastasi al polmone, riscontrabile nel caso di una
tosse insistente e continua, possibile indice di una compressione di un nervo polmonare a causa di
un linfonodo ingrossato. Inoltre i linfonodi mediastinici

Innervazione polmonare
Il polmone ha un’innervazione polmonare interna data dal plesso polmonare, che presenta come
tutti gli organi un’innervazione parasimpatica, che in questo caso agisce come broncocostrittore (es
asma), vasodilatatore e eccitosecretore, e ortosimpatica (o simpatica) che agisce come broncodilata-
tore, vasocostrittore e inibitore della secrezione.
Le fibre terminali del plesso polmonare giungono agli alveoli dove svolgono un ruolo importante nel
riflesso di Hering-Breuer, che impedisce l’esplosione degli alveoli limitando l’espansione del torace
oltre un certo limite: durante un respiro profondo vengono stirati i fusi neuromuscolari presenti nel-
l’albero bronchiale, che attraverso un riflesso limitano l’inspirazione, per cui possiamo dire che le fi-
bre nervose hanno la percezione sulla pervietà dell’albero bronchiale.

! di !456
133
SISTEMA CIROLATORIO:
GROSSI VASI
Vasi del mediastino

Mediastino: compartimento anatomico contenuto fra le logge pleuropolmonari, dalla superficie su-
periore della 1a costa al diaframma. Viene suddiviso il mediastino superiore da quello inferiore dalla
linea orizzontale passante per l’angolo sternale di Louis e il disco T4-5. Il mediastino inferiore possi-
amo suddividerlo a sua volta in tre compartimenti: anteriore (dalla superficie posteriore dello sterno
alla superficie anteriore del cuore), medio (che coincide con il cuore) e posteriore (dalla superficie
posteriore del cuore alla colonna vertebrale).

Tronco comune polmonare


Nella regione del mediastino inferiore medio, si trova in un’evagainazione del pericardio fibroso,
comune con l’aorta ascendente. Ha una lunghezza di circa 5cm con un diametro di 2,5 cm.
Origina in corrispondenza della 3a cartilagine costale, con una porzione restrosternale ed una
sporgente verso la cartilagine costo-sternale. Di qui si dirige verso l’alto e a sinistra, fino all’altezza
della biforcazione della trachea (T5). Nonostante si fosse detto che il cuore si trovi fra T5-6 e T8-9
non bisogna sorprendersi per il fatto che il tronco polmonare arrivi a livello di T5: il tronco polmonare
nasce dal cono arterioso del ventricolo destro, nella porzione più anteriore della cavità cardiaca,
mentre posteriormente il cuore si espande verso l’alto con gli atri (specialmente il sinistro). Per
questo un primo rapporto si ha con l’aorta ascendente, che all’origine del tronco polmonare si trova
posteriormente, dopodiché il tronco si porta a sinistra per cui diventa un rapporto laterale destro, ma
si ha anche un rapporto posteriore con l’atrio sinistro.
Il tronco comune polmonare si divide poi in due rami (in questa zona prende il nome di biforcazione
del tronco polmonare), dando origine all’arteria polmonare destra (più lunga) e sinistra, che con un
decorso più o meno orizzontale, giungono all’ilo del rispettivo polmone, e coadiuvati dai bronchi
principali, conducono i plessi nervosi all’interno dei polmoni.
Il legamento arterioso di Botallo con la crescita tende a spostarsi verso sinistra e trova rapporto lat-
erale a sinistra con nervo laringeo ricorrente (staccato dal vago) che passa sotto l’arco aortico.

Aorta ascendente
L’aorta ascendente, che dalla valvola aortica (dietro lo sterno a livello del 3° spazio intercostale,
scende con inclinazione di 30° in basso a dx) si proietta verso l’alto, indietro e a destra per circa 5cm,
arrivando all’altezza della metà di destra dell’angolo di Louis. E’ contenuta nel sacco del pericardio
fibroso, in un’evagainazione comune al tronco polmonare. La porzione prossimale, contenente l’ostio
dell’aorta e i relativi seni di Valsava è leggermente dilatata e prende il nome di bulbo dell’aorta. Ha
un diametro medio di 3cm.
Rapporti:
anteriormente:
- timo (superiormente), con l’interposizione del pericardio fibroso
! di !456
134
- cono arterioso (infundibulo) e porzione inferiore del tronco polmonare (inferiormente)
- auricola di destra (antero lateralmente a destra)
posteriormente:
- biforcazione della trachea (T5-T6), bronco principale destro e arteria polmonare destra
- un probabile rapporto con nella porzione più caudale dell’aorta con l’atrio sx
lateralmente a destra:
- vena cava superiore
- pleura mediastinica e polmone destro
lateralmente a sinistra:
- tronco polmonare
- auricola sinistra (posteriormente alla polmonare, appartiene all’atrio sx)
- pleura mediastinica e polmone sinistro
Tra aorta e polmonare troviamo la presenza di due glomi nervosi aortopolmonari o aortici, ap-
partenenti al plesso cardiaco: quello inferiore si trova all’origine dell’aorta ascendente, quello supe-
riore si trova nella porzione terminale, in corrispondenza dell’arco. Sono composti da fibre miste,
simpatiche ed ortosimpatiche, con una probabile ma non certa funzione chemo e barocettiva.
Arco dell’aorta
L’arco dell’aorta è interamente compreso nel mediastino superiore, dato che il suo punto più alto si
trova a circa 2,5 cm dal giugulo, ossia più o meno a metà del manubrio.
Origina all’altezza dell’angolo di Louis, a livello del margine superiore della 2a articolazione sterno-
costale di destra. Si porta indietro, in alto e a sinistra davanti alla trachea, poi si porta indietro sul lato
sinistro della trachea e infine discende a sinistra della T4, inclinato verso destra, terminando nel-
l’estremità sternale della 2a cartilagine costale di sinistra, dove continua come aorta toracica.
Presenta due convessità: una rivolta verso l’alto e sinistra, l’altra in avanti a sinistra. Nella sua sede
prossimale misura circa 4 cm ma termina con un diametro di 2cm: questa zona viene chiamata istmo,
e continua con l’aorta toracica.
Rapporti:
anteriormente a sinistra:
- pleura mediastinica sinistra sotto cui passano i 4 nervi, che dal più anteriore al più posteriore sono:
- nervo frenico sinistro (scende dal collo e innerva pleura, pericardio e diaframma)
- ramo cardiaco cervicale inferiore del vago di sinistra
- ramo cardiaco cervicale superiore di sinistra (simpatico)
- nervo vago di sinistra, che quando incrocia l’arco aortico emette il ramo laringeo ricorrente sin-
istro che gira sotto l’arco aortico, a sinistra e posteriormente al legamento arterioso, per poi
risalire a destra dell’arco aortico.
- vena intercostale superiore di sinistra, che si trova superiormente, il cui rapporto è più significa-
tivo nella porzione distale dell’arco. Questa vena può drenare sia in drena in brachiocefalica sinis-
tra sia in emiazygos accessoria (a livello di T4). Questa riceve solitamente 2a e 3a (a volte 4a) vena
intercostale posteriore, in quanto la 1a drena direttamente in brachiocefalica. A livello di T4 (in cui
può sfociare nell’emiazygos accessoria) risale sulla superficie destra dell’arco (fino a T3) e poi si
dirige in supero anteriormente (obliquamente) affiancando l’ansa della succlavia di sinistra per
drenare in brachiocefalica sinistra, nell’angolo venoso in cui giungono vena giugulare interna e
succlavia, inserendosi posteriormente al frenico e anteriormente al vago.
posteriormente a destra:
- trachea
- plesso cardiaco posteriore
- nervo laringeo ricorrente sinistro (che ha girato sotto l’arco e risale sulla parete destra dell’arco)
- esofago

! di !456
135
- dotto toracico
- colonna vertebrale
inferiormente:
- biforcazione dell’arteria polmonare, collegata attraverso il legamento arterioso
- bronco principale sinistro
- legamento arterioso (questo durante un incidente in cui il cuore viene spinto in avanti può causa
un cosiddetto bottone aneurismatico)
- parte anteriore del plesso cardiaco
- nervo laringeo ricorrente sinistro
Superiormente, dall’arco si staccano i tre tronchi epiaortici: arteria brachiocefalica, carotide comune
sinistra e succlavia sinistra, incrociate anteriormente dalla vena brachiocefalica sinistra.

Aorta toracica
Origina a livello di T4 e termina a livello dell’orifizio aortico del diaframma, anche se possiamo con-
siderare la sua fine a livello transpilorico. Presenta un andamento obliquo verso destra: nella sua
sede prossimale si trova lateralmente a sinistra della colonna vertebrale, ma nella sua porzione dis-
tale si trova direttamente davanti alla colonna Rapporti:
- la colonna vertebrale nel primo tratto (fino a T8) è un rapporto laterale destro, e poi diventa un
rapporto posteriore
- a livello di T8 si insinua dietro all’esofago, che quindi è un rapporto anteriore. L’esofago è la strut-
tura che la separa dal cuore
- pleura e polmone solo di sinistra (su cui lasca un’impronta)
- a sinistra tornivamo la catena del simpatico e le due emiazygos
- a destra troviamo il dotto toracico e l’azygos
- entra inoltre in rapporto (anteriore) col tronco vagale posteriore, formato dal vago di sinistra
Rami dell’aorta toracica:
1) rami pericardici, che che vascolarizzato la parete posteriore del pericardio fibroso
2) rami mediastinici, che vascolarizzato il tessuto adiposo, connettivo e le stazioni linfatiche pre-
sente nel mediastino
3) arterie bronchiali (che vascolarizzano il polmone) a livello di T5: due rami per il polmone sinistro
e un per quello destro (questo ramo può nascere anche dalla 3a arteria intercostale posteriore).
4) arterie intercostali posteriori
5) rami frenici superiori destro e sinistro
6) rami esofagei: sono 4-5 rami che nascono dalla superficie anteriore dell’aorta. Fanno parte della
colonna vascolare dell’esofago, la quale è composta da: rami esofagei delle arterie tiroidee
inferiori, arteria frenica superiore di sinistra e arteria gastrica di sinistra (uno dei tre rami del
tripode celiaco).

Caso clinico: coartazione dell’aorta


E’ un’anomalia congenita che consiste nel restringimento del lume aortico localizzato nella regione
terminale dell’arco, dopo l’origine della succlavia sinistra. Ci troviamo quindi nella regione di in-
serzione del dotto arterioso di Botallo: questa regione fra arco dell’aorta e aorta toracica prende il
nome di istmo.
Può essere di due tipi: semplice (senza lesioni associate) o complessa (associata ad altri difetti car-
diaci).
Può essere di due tipi:
- preduttale (infantile, grave): in prossimità del dotto arterioso che rimane pervio
! di !456
136
- postduttale (adulta): il restringimento è distale all’inserimento del dotto arterioso ed è probabil-
mente il risultato dell’estensione del dotto nell’aorta durante la fase fetale. Quando, nella fase
adulta, il dotto si contrae e inizia la fibrosi, questa va a restringere il lume aortico.
Fisiopatologia:
- diminuita pulsazione (ipotensione) arti inferiori
- ipertensione distretto superiore
- murmure sistolico
- ipertrofia ventricolare sx
- formazione di circoli collaterali che fungono da bypass fra la porzione a monte della coartazione
con quella a valle successiva (aorta toracica). Queste anastomosi diminuiscono i problemi finora
descritti
- erosione costale a causa delle arterie toraciche e intercostali posteriori dilatate
Sintomi: vertigini, epistassi, affaticamento respiratorio, dovuti all’ipertensione del distretto superiore
Terapia chirurgica: flap della succlavia, resezione del tratto e anastomosi termino-terminale, allarga-
mento della parete, aortoplastica.
La coartazione nasce dalla tonaca media, come l’aneurisma. Vi sono tre tonache:
- tonaca esterna, o avventizia, composta da fibre di collagene ed elastiche
- tonaca media, composta da muscolatura liscia
- tonaca intima, composta da fibre endoteliali (lunghe e piatte)
Nelle grandi arterie (diametro dai 3cm ai 7mm) troviamo soprattutto fibre collageni ed elastiche, in
quanto devono resistere alla forte pressione interna, mentre nelle arterie più piccole (7-0.2mm) abbi-
amo una prevalenza di muscolatura liscia in quanto è necessario un movimento di peristalsi arteriosa
per far fluire il sangue nelle zone in cui la pressione è più bassa.

Si possono fare 4 circoli collaterali molto importanti:


1) circolo scapolare-cervicale: il sangue mentre nella succlavia sinistra, prima della coartazione. Da
qui può seguire tre percorsi diversi. 

- tronco tireo-cervicale, da cui si diramano le arterie tiroidee, la soprascapolare e l’arteria trasver-
sa del collo.

- arteria dorsale della scapola

- arteria soprascapolare

Questi tre vasi si anastomizzano nella zona posteriore della scapola e nel collo, formando dei
vasi discendenti che si anastomizzano con i rami dorsali e laterali delle arterie intercostali poste-
riori.
2) circolo della toracica interna: dopo la succlavia in sangue va nell’arteria mammaria, ramo inferi-
ore del tratto prossimale della succlavia. Questo circolo genera più circoli collaterali:

- arterie intercostali anteriori che si anastomizzano con le arterie intercostali posteriori generate
dall’aorta 

- arterie freniche, soprattutto superiori, che originano dall’aorta toracica (distale), le quali entrano
in contatto con le arterie muscolofreniche staccate dalla toracica interna

- rami mediastinici della toracica interna che fanno anastomosi con i rami mediastinici dell’aorta

- arterie epigastriche superiori che sono il prolungamento inferiore delle toraciche interne, che si
anastomizzano con le arterie epigastriche profonde (o inferiori), dei rami dell’iliaca esterna (la
quale deriva dall’iliaca comune, i rami che nascono dalla separazione dell’aorta addominale)
3) circolo intercostale: il sangue della succlavia prende la via del tronco costo-cervicale, da cui orig-
ina l’arteria intercostale suprema, che emette la 1a e 2a arteria intercostale posteriore. Questa
arteria crea delle anastomosi con l’arteria intercostale posteriore del 3° spazio intercostale, origi-
nata dall’aorta

! di !456
137
4) circolo spinale (o midollare): dalla succlavia il sangue prende la via dell’arteria vertebrale. Le due
arterie vertebrali, passano attraverso il forame trasverso presente nei processi trasversi dei corpi
vertebrali cervicali, staccando lateralmente le arterie vertebro-midollari segmentali, ossia le radi-
colari anteriori e posteriori, che si anastomizzano nell’arteria spinale anteriore e nelle due arterie
spinali posteriori, la cui origine craniale è dovuta alle due stesse arterie vertebrali e dalla cervi-
cale ascendente. 

Le arterie radicolari anteriori e posteriori nel tratto toracico e lombare originano invece dal ramo
spinale del ramo dorsale delle arterie intercostali posteriori originate dall’aorta. Nel caso della
coartazione il sangue andato nelle arterie spinali a livello cervicale torna nell’aorta proprio grazie
a questa via.

! di !456
138
Tronchi epiaortici
Arteria brachiocefalica (o anonima)

E’ il primo ramo che esce dall’arco dell’aorta ed è anche il più grosso perché inizialmente contiene le
portate di carotide comune e succlavia sinistra, che appunto si staccano da questo vaso, lungo circa
4-5cm.
Origina dietro la regione centrale (leggermente a sinistra) del manubrio e si porta in alto, indietro e a
destra.
Dietro l’articolazione sterno-clavicolare destra si divide in arteria carotide comune destra e succlavia
destra.
Rapporti:
antero inferiormente:
- vena brachiocefalica sinistra
- vena tiroidea inferiore destra
- rami cardiaci del vago
antero superiormente:
- muscolo sternoioideo
- muscolo sternotiroideo (questi distanziano l’arteria dal manubrio
posteriormente:
- trachea
postero lateralmente a destra:
- pleura del polmone destro e nervo vago (il nervo vago passa superiormente all’arteria nella sua
porzione supero-distale, vi scende adagiato per circa metà della lunghezza per scorrere poi poste-
riormente ad essa, lateralmente alla trachea)
lateralmente a destra:
- vena brachiocefalica destra (metà superiore)
- vena cava inferiore (metà inferiore)
lateralmente a sinistra:
- biforcazione a V tra arteria brachiocefalica e arteria carotide comune di sinistra, in cui troviamo
residui del timo, vene tiroidee inferiori e trachea.

Arterie carotidi comuni

La destra origina dall’arteria brachiocefalica (o anonima) mentre la sinistra dall’arco dell’aorta, per cui
presenta un tratto toracico che termina a livello dell’articolazione sterno-clavicolare sinistra. Nonos-
tante la carotide comune sinistra origini davanti alla trachea, si porta lateralmente a sinistra subito
dopo.
I rapporti del tratto toracico (solo a sinistra)
anteriormente:
- muscolo sternoioideo
- muscolo sternotiroideo
- pleura di sinistra
- vena brachiocefalica sinistra
posteriormente:
- trachea (postero medialmente a destra)
- succlavia sinistra
! di !456
139
- margine sinistro dell’esofago
- nervo laringeo ricorrente di sinistra (postero medialmente)
- dotto toracico (che sta compiendo l’arco)
medialmente a destra:
- arteria brachiocefalica (soprattutto all’origine dei due vasi)
- trachea (superiormente)
- vene tiroidee inferiori
- residui del timo
lateralmente a sinistra:
- pleura e polmone sinistro
- nervo vago (un può più arretrato)
- nervo frenico (più a sinistra)
Rapporti del tratto cervicale
Il tratto cervicale è presente in egual modo nelle due carotidi comuni. In questo tratto la carotide si
porta superiormente e posteriormente, dall’fino al margine superiore della cartilagine tiroide a livello
di C4, dove si divide in carotide esterna ed interna.
questo punto di divisione presenta due strutture:

1) seno carotideo, maggiormente visibile all’inizio della carotide interna, visibile come una piccola
dilatazione: la tonaca media è più sottile mentre la tonica avventizia più spessa. Qui vi arrivano molte
terminazioni del nervo glossofaringeo. Questa è una struttura barocettiva, ovvero percepisce con
rapidità le variazioni di pressione arteriosa determinando in via riflessa modifiche adeguate. Il mas-
saggio del seno carotideo consente di abbassare la frequenza. (cfr plesso cardiaco).
2) Esiste un secondo aggregato, un glomo carotideo (il primo appunto era il seno carotideo) che si
trova un po’ di più nella sella della biforcazione. Questo ha una funzione diversa: è un chemorecet-
tore, responsabile del rilevamento della pressione parziale di ossigeno nel sangue (ha perciò un ruo-
lo importante), inoltre la sua posizione è strategica visto che si trova sul percorso del sangue che an-
drà a vascolarizzare l’encefalo.
Le due carotidi comuni nel tratto cervicale si trovano inizialmente in una porzione più anteriore nel
collo, ma poi si portano all’indietro lasciando lo spazio anteriore a tiroide, laringe, faringe. La
carotide comune si trova nella guaina carotidea, sulla quale si appoggia l’ansa del nervo ipoglosso
(che può anche trovarsi all’interno della guaina in rapporto con la vena giugulare interna).

antero laterale:
- incrociato dal muscolo omoioideo all’altezza della cartilagine cricoide, che la divide metà inferiore
(profonda) e superiore (superficiale)
- la metà inferiore è protetta da omoioideo, sternocleidomastoideo, sternoioideo e sternotiroideo
- la metà superiore (l’arteria rimane più superficiale) è protetta da platysma e margine mediale dello
sternocleidomastoideo,
- nella regione superiore incrocia il ramo sternocleidomastoideo dell’arteria tiroidea
- nella porzione distale (superiore) troviamo la vena tiroidea superiore mentre a livello della carti-
lagine cricoide vena la tiroidea media.
- la vena giugulare interna si trova lateralmente, e si porta su un piano più anteriore (prima di
drenare in brachiocefalica, poco sopra la clavicola) soprattutto a sinistra, dove le due strutture
sono sovrapposte, mentre a destra dato che la carotide comune (tratto cervicale) origina dal tron-
co brachiocefalico, la giugulare interna si trova si anteriormente, ma leggermente più laterale.
posteriormente:

! di !456
140
- è separata dai processi trasversi di C4-5-6 dai muscoli lungo della testa, e dall’origine dello
scaleno anteriore, con l’interposizione del tronco del simpatico e dell’arteria cervicale ascendente.
A livello di C6 si trova nell’angolo fra scaleno anteriore e il lungo del collo, davanti ai vasi verte-
brali, arteria tiroidea inferiore, succlavia, tronco del simpatico e dotto toracico a sinistra

Posteriormente troviamo strettamente il rapporto con il vago (rapporto condiviso con la giugulare
interna, ricordare il fascio vascolonervoso).
medialmente:
- esofago
- trachea
- nervo laringeo ricorrente
- arteria tiroidea inferiore
- laringe e faringe (superiormente)
- antero mediale: lobo laterale della tiroide
La carotide comune, arrivata lateralmente alla cartilagine tiroide (C3-C5), si separa nei due rami.

Carotide esterna
La carotide esterna è lunga 7cm e si porta cranialmente e posteriormente fino alla parotide (poste-
riormente al ramo mandibolare), dove si divide nei due rami terminali dell’arteria temporale superfi-
ciale e arteria mascellare interna (più grande). In questo decorso si trova separata, mediante il pro-
cesso stiloideo e alle strutture che vi si inseriscono, dalla carotide interna (carotide interna in profon-
dità al processo, l’intera è superficiale). Diminuisce di calibro lungo il decorso in quanto emette sei
rami collaterali (oltre ai due terminali), rispetto alla carotide interna, in quanto non genera rami col-
laterali.
Nella sua origine si trova nel triangolo carotideo (una fossa) e si trova antero medialmente alla
carotide interna, poi, poco più superiormente a dove viene incrociata dal ventre posteriore del di-
gastrico, si porta anteriormente e poi piega lateralmente. Qui è esposta, ossia superficiale, quindi
possiamo sentire la pulsazione.
Anteriormente, soprattutto per quanto riguarda il triangolo carotideo, si trova cute, fascia superfi-
ciale, margine mediale dello sternocleidomastoideo, fascia cervicale profonda, ed è incrociata dal
nervo ipoglosso (XII) che sta andando verso la lingua. 

I suoi rapporti laterali sono con il ventre posteriore del digastrico, con il muscolo stiloioideo e con il
margine posteriore del ramo della mandibola. 

Medialmente troviamo la faringe, la laringofaringe e il costrittore medio della faringe, e ovviamente
la carotide interna per quanto riguarda la porzione superiore, in quanto all’origine la carotide interna
è un rapporto posteriore (o postero laterale).
La carotide esterna origina sei rami collaterali, quelli uscenti dalla superficie anteriore sono (dal più
caudale al più craniale): tiroidea superiore, linguale e facciale. Quelli uscenti dalla superficie posteri-
ore sono: faringea ascendente, occipitale, auricolare posteriore.

Rami anteriori
Tiroidea superiore: origina al di sotto del grande corno dell’osso ioide e perfora la fascia cervicale
media e raggiunge la regione della tiroide (e dà rami per la laringe), dove si insinua da retro. In ques-
ta regione si insinua da retro fra i muscoli sottoioidei: tiroioideo (medialmente) e inferiormente lo
sternotiroideo (postero medialmente), sternoioideo (anteriormente) e ventre superiore dell’o-
moioideo (antero lateralmente). Mediamente troviamo inoltre rapporto con il costrittore inferiore del-
la faringe.
In rapporto postero mediano troviamo il nervo laringeo superiore..

! di !456
141
Quest’arteria dà origine ad altri rami come: il ramo cricotiroideo e laringeo superiore (deputato alla
vascolarizzazione della laringe), ramo per lo sternocleidomastoideo e ramo sottoioideo (corre sotto
l’ode ioide e si anastomizza con la controlaterale).
L’arteria linguale nasce dalla superficie anteriore e si dirige medialmente, anteriormente e superior-
mente, effettua un arco dopodiché decorre piuttosto verticale verso la lingua (quindi anche un po’
anteriormente) che si trova più superiormente rispetto all’origine dell’arteria.

Viene coperto dopo la sua origine da tre muscoli, che dal più superficiale al più profondo (quindi lat-
erale e mediale) sono: stiloioideo, ventre posteriore del digastrico, muscolo ioglosso.
Quando arriva in prossimità del margine posteriore dello ioglosso, decorre separato dallo stesso
muscolo assieme alla vena linguale. Anteriormente allo ioglosso troviamo la giugulare anteriore e il
nervo ipoglosso in arrivo dalla carotide esterna. Il rapporto con lo ioglosso lo divide in tre segmenti:
- pre muscolo ioglosso: si appoggia medialmente sul costrittore medio (più posteriormente) e sullo
ioglosso
- internamente al muscolo ioglosso: corre nel triangolo linguale (di Pirogov), che vede come mar-
gine superiore il nervo ipoglosso, margine anteriore il margine posteriore del miloioideo e infero
posteriormente il tendine intermedio del digastrico.
- tratto profondo dell’arteria linguale: scavalcato il muscolo ioglosso, in cui stacca anche un ramo
sottolinguale per il frenulo (il quale scorre fra salivare sottolinguale lateralmente e genioglosso lat-
eralmente, arriva al frenulo e scorre orizzontale per anastomizzarsi con la controlaterale). il ramo
profondo della linguale invece risale verso l’alto, inserendosi fra longitudinale inferiore della lingua
(posterolateralmente) e genioglosso (anteromedialmente). Di qui raggiunge l’apice e fa anasto-
mosi con la controlaterale.
L’arteria facciale (o mascellare esterna) è il ramo anteriore più superiore della carotide esterna e vas-
colarizza lo splancnocranio assieme alla mascellare interna. Nasce all’altezza dell’angolo della
mandibola e fin dalla sua origine ha un decorso tortuoso, funzionale all’adattamento durante la deg-
lutizione e i movimenti facciali.
Dalla sua origine decorre cranialmente e in avanti, con un rapporto laterale e quindi in profondità al
ventre posteriore del digastrico e allo stiloioideo mentre medialmente è in rapporto col muscolo
stiloglosso superiormente e il costrittore medio della faringe inferiormente. Dirigendosi anterior-
mente incontra medialmente e inferiormente la ghiandola sottomandibolare, si porta poi legger-
mente lateralmente per poi fare un ginocchio attorno al margine inferiore del corpo della mandibola
e risalire sulla sua superficie anteriore, anteriormente all’inserzione del muscolo massetere, decor-
rendo sulla superficie del buccinatore, fino all’angolo della bocca dove si divide in arteria labiale infe-
riore e superiore, oltre a dare il ramo terminale dell’ala del naso, che può fare anastomosi con l’arte-
ria oftalmica.
Nel suo decorso stacca diversi rami minori, tra cui il palatino ascendente per i muscoli costrittore
medio e inferiore della faringe e il palato molle, un ramo tonsillare per la tonsilla palatina, rami ghi-
andolari per la salivare sottomandibolare e un ramo sottomentale.
Rami posteriori.
L’arteria faringea ascendente origina posteriormente poco dopo l’origine della facciale, compresa
fra la carotide esterna (anteriormente) e la carotide interna (posteriormente) e si dirige in alto e pos-
teriormente, dopodiché piega medialmente andandosi ad appoggiare sul costrittore inferiore e
medio della faringe, mantenendo come rapporto laterale la carotide interna.
Quest’arteria termina dando un ramo meninge posteriore, che entra nella scatola cranica attraverso il
foro giugulare (in cui passa anche la carotide interna) e va a vascolarizzare la dura madre nella fossa
cranica posteriore, fungendo da collegamento tra splancno e neuorocranio.
L’arteria occipitale è il secondo ramo posteriore della carotide esterna e origina a circa 2 cm dalla
divisione della carotide comune. Dalla sua origine, in cui viene anche incrociata da dietro in avanti
superficialmente dall’ipoglosso, si trova prima inferiormente al ventre posteriore del digastrico, poi si
! di !456
142
porta in posizione mediale e infine profondamente al muscolo stesso. Vascolarizzando il cuoio capel-
luto, corre poi nel solco occipitale del processo mastoideo, si dirige posteriormente passando nelle
vicinanze del margine superiore del retto laterale della testa e lunghissimo della testa, coperta super-
ficialmente dallo sternocleidomastoideo. Infine raggiunge il margine occipitale del muscolo trapezio
e risale per vascolarizzare il cuoio capelluto della nuca.
Nel suo decorso emette numerosi rami:
- rami sternocleiodomastoidei
- ramo mastoideo
- ramo auricolare
- ramo discendente
- rami meningei
- rami occipitali
L’arteria auricolare posteriore è la più importante delle tre arterie auricolari (le altre sono auricolare
anteriore ramo della temporale superficiale e auricolare profonda ramo della mascellare interna). 

Origina dalla superficie posteriore della carotide esterna, posteriormente o internamente alla
parotide. Risale superiormente nel solco auricolo-mastoideo (che vede anteriormente il padiglione
auricolare e posteriormente il processo mastoideo) e si divide nei due rami terminali: ramo occipitale
e ramo auricolare.

A differenza dell’occipitale che scorre nel margine inferiore del ventre posteriore del digastrico,
questa vi scorre sulla superficie e per un breve tratto iniziale vede rapporto mediale con con la re-
gione della faringe (costrittore superiore). Origina anche un ramo stilomastoideo.
Rami terminali della carotide esterna: originano a circa 4cm al di sopra dell’angolo della mandibola,
in prossimità della parotide e del condilo.
L’arteria temporale superficiale è il ramo terminale di calibro minore. Passa davanti al trago, un tri-
angolo che copre il meato acustico esterno, e si dirige superiormente nella fossa temporale, dove si
divide in un ramo anteriore e posteriore. E’ un’arteria molto superficiale, coperta solamene dalla
cute, e dà infatti rami per il cuoio capelluto (oltre che a rami trasversi per faccia e fronte).
L’arteria mascellare interna, o mascellare, è il ramo terminale di calibro maggiore. Origina in prossim-
ità della parotide e nonostante la sua lunghezza di 4,5cm è divisa in tre porzioni dal muscolo
pterigoideo esterno:
- mandibolare, fino al margine inferiore dello pterigoideo
- infratemporale o pterigoidea, in cui giace sulla superficie del capo inferiore del muscolo
pterigoideo esterno
- pterigopalatina, dopo il muscolo, che penetra nella fossa omonima.
Raggiunge il foro sfenopalatino per raggiungere le cavità nasali.
La porzione mandibolare vascolarizza la ragione auricolare, le meningi e l’arcata dentale inferiore.
Dalla sua origine è orizzontale e diretta in avanti e vede in rapporto laterale il condilo della mandibo-
la, il legamento sveno-mandibolare e il nervo auricolo-temporale. E’ incrociata anteriormente dal
nervo alveolare inferiore e raggiunge il margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno vedendo
come rapporto mediale il muscolo pterigoideo interno. Stacca i rami meningea media (vascolarizza
la regione dell’orecchio), meningeo accessorio, alveolare inferiore, auricolare profonda e timpanica
anteriore.
Il tratto pterigoideo scorre sotto al ventre inferiore del muscolo pterigoideo esterno (oppure può
passare attraverso i due capi) e si dirige anteriormente e superiormente. Vascolarizza i muscoli masti-
catori e quelli guanciali. Emette rami per il muscolo temporale, rami pterigoidei per lo pterigoideo
esterno, ramo masseterino per il massetere e l’arteria buccinatoria per il buccinatore.
Il tratto pterigopalatino piega medialmente (rapporto anteriore con il processo mascellare) ed entra
nella fossa pterigopalatina, fino al foro sfenopalatino dove entra nelle cavità nasali. Stacca i rami: ar-
teria alveolare superiore posteriore, infrarobitaria (che stacca a sua volta il ramo oftalmico che fa
! di !456
143
anastomosi con la facciale), l’arteria palatina maggiore, rami faringei (per il muscolo costrittore supe-
riore), arteria per il canale pterigoideo e arteria sfenopalatina vascolarizza la parte posteriore delle
cavità nasali.

Carotide interna
Non emette rami in quanto deve vascolarizzare il neurocranio, in cui entra attraverso il canale caroti-
co della rocca petrosa del temporale. Viene divisa in 4 tratti: cervicale, pietroso, cavernoso e cer-
brale. 

Nel tratto cervicale sale davanti ai processi trasversi di C3,2,1 con direzione superiore, posteriore e
mediale, in quanto il foro del canale caotico è più mediale. Si trova compresa nel triangolo
carotideo. All’origine si trova medialmente al ventre posteriore del digastrico e poi si porta posteri-
ormente.
Rapporti:
- medialmente vede la parete della faringe
- lateralmente la giugulare interna, il vago e la carotide esterna nel tratto superiore
- anteriormente: sternocleidomastoideo e il ventre posteriore del digastrico (che coprono superfi-
cialmente l’arteria), arteria carotide esterna nella parte iniziale: la carotide esterna prima si trova
anteromedialmente, poi diventa anteriore e infine laterale, in quanto la carotide interna piega leg-
germente medialmente per entrare nel foro carotideo e l’esterna si porta lateralmente).
- posteriormente il ganglio cervicale superiore del simpatico, il muscolo lungo della testa e i 4 nervi
glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso.

Arteria succlavia
Nasce dall’arteria brachiocefalica a destra mentre a sinistra è il terzo tronco epiaortico. Si può di-
videre in tre tratti: il primo fino al margine mediale dello scaleno anteriore, il secondo tratto si trova
dietro lo scaleno anteriore, e il terzo va dal margine laterale dello scaleno anteriore al cavo ascellare,
dove continua come arteria ascellare.
Succlavia sinistra: il primo tratto nasce dall’arco dell’aorta a livello del disco intervertebrale tra T3-T4,
posteriormente alla carotide comune di sinistra, si porta superiormente fino alla base del collo (livello
di T1) e poi piega lateralmente per portarsi verso lo scaleno anteriore.
Rapporti:
- anteriormente la carotide comune di sinistra e ancor più anteriormente il primo tratto della bra-
chiocefalica sinistra, mentre più lateralmente abbiamo la giugulare interna e la vena vertebrale. E’
separata da questa strutture da nervo frenico (in prossimità del margine mediale dello scaleno an-
teriore), vago e i rami cardiaci del simpatico cervicale. 

Anteriormente troviamo tre muscoli che si inseriscono sul manubrio: sternoioideo, sternotiroideo e
sternocleidomastoideo
- posteriormente abbiamo il margine sinistro dell’esofago, il dotto toracico e il muscolo lungo del
collo, oltre che ad una porzione di pleura e polmone di sinistra (apice)
- medialmente abbiamo a trachea, il nervo laringeo ricorrente di sinistra e l’esofago
- lateralmente pleura e polmone mediastinico di sinistra
A destra nasce dalla brachiocefalica, e contrae gli stessi rapporti eccetto con la vena brachiocefalica
Il secondo tratto è più breve e si localizza posteriormente allo scaleno anteriore (anteriormente al
quale troviamo la giugulare esterna), medialmente al margine della prima costa. Oltre al muscolo
scaleno è coperto dallo sternocleidomastoideo. Posteriormente e inferiormente abbiamo l’apice del
polmone. Abbiamo infine il plesso brachiale, con cui la succlavia più passarvi inferiormente, anteri-
ormente o attraverso. La vena succlavia decorre anteriormente e inferiormente all’arteria, separata
dallo scaleno anteriore.
! di !456
144
Nel terzo tratto si trova lateralmente allo scaleno, lascia un solco sull’angolo della prima costa (con-
tenuta nel triangolo omoclavicolare/e succlavio) e si porta nel cavo ascellare. Il questo tratto è abbas-
tanza superficiale, ricoperta solo da platisma e fasce cervicali superficiale e media, superiormente
viene incrociata dai nervi sopraclavicolari e dal ventre inferiore dell’omoioideo. Anteriormente (e
leggermente più inferiormente) troviamo la vena succlavia per tutta la sua lunghezza, mentre nel trat-
to finale è incrociata anteriormente dalla clavicola e dal muscolo succlavio.
Rami della succlavia.
Arteria vertebrale: origina dalla succlavia anteriormente all’apice del polmone, fra la carotide co-
mune e il tronco tireocervicale. Il suo decorso è divisibile in tre tratti:
- si porta posteriormente e medialmente, tra i muscoli lungo del collo e scaleno anteriore. Anteri-
ormente vede la vena vertebrale (che dal plesso venoso vertebrale drena nella succlavia) e la
tiroidea inferiore che sta compiendo il ginocchio, mentre posteriormente il processo trasverso di
C7 e il ganglio cervicotoracico. Entra poi, a differenza della vena vertebrale che entra in C7, nei
fori trasversari dei processi trasversi da C6 a C1, dove gira sull’arco posteriore dell’atlante forman-
do un solco che condivide con il nervo C1. Di qui risale, perfora la membrana atlanto-occipitale ed
entra nel cranio attraverso il forame occipitale, dove inferiormente al ponte (che collega i due em-
isferi inferiormente) si anastomizza con la controlaterale per dare l’arteria basilare.
- arteria toracica interna: si trova posteriormente alla parete anteriore del torace, davanti alle carti-
lagini costali. Stacca le arterie intercostali anteriori dalla 1a alla 6a, e a livello del 6° spazio inter-
costale si divide in arteria muscolofrenica (che vascolarizza gli spazi intercostali dal 7° alla 10°, in
quanto nelle ultime due coste fluttuanti abbiamo solo le intercostali posteriori e arteria epigastrica
superiore (attraversa il diaframma e si porta nell’addome dove diventa epigastrica inferiore)
- tronco tireo-cervicale: stacca la tiroidea inferiore e l’arteria soprascapolare (che vascolarizza la fos-
sa sovraspinata e sottospinata (cuffia dei rotatori, faccia posteriore della scapola, dove è separata
dai nervi soprascapolari dal legamento trasverso superiore) e l’arteria cervicale trasversa (che va
verso il trapezio).
- più lateralmente troviamo il tronco costo-cervicale, che stacca: l’intercostale suprema (che origina
le prime due arterie intercostali posteriori), la cervicale profonda (che si porta posteriormente ai
processi trasversi fino a C2 vascolarizzando i muscoli dorsali e le strutture nervose) e l’arteria scap-
olare dorsale (variabilmente staccata dal tireo-cervicale, che si porta posteriormente compiendo
un arco e seguendo il margine mediale della scapola va ad irrorare la fossa sovraspinata).


! di !456
145
Grossi vasi venosi

Il drenaggio venoso è composto prevalentemente dalle vene brachiocefaliche di destra e sinistra,


che originano dalla confluenza fra giugulare interna e succlavia, che a destra si trova esattamente
dietro all’articolazione sterno-clavicolare mentre a sinistra è più laterale.
La vena brachiocefalica destra, lunga circa 2,5cm inizia dietro l’articolazione sterno-clavicolare de-
stra e si porta quasi verticalmente (leggermente inclinata a sx) in basso fino alla prima cartilagine
costale destra (dietro al manubrio) dove sfocia assieme alla sua contro laterale nella vena cava supe-
riore. Nel tratto distale è leggermente inclinata all’indietro.
Si riporta anteriormente con lo sterno e antero lateralmente a sinistra il timo.
Si rapporta posteriormente con:
- l’arteria brachiocefalica e il vago di destra, che incrocia i due vasi nella porzione più apicale per
poi rientrare posteriormente.
- la pleura destra (cupola pleurica del-
l’apice) Queste 4 strutture si rapportano nella porzione superiore del vaso posterior-
- nervo frenico mente, per poi scendere lateralmente a destra nel tratto inferiore: sinonimo di
- arteria mammaria come il vaso si dirige all’indietro

Questa vena riceve:


- la vena tiroidea inferiore destra
- vena giugulare interna destra
- vena vertebrale destra
- vena toracica interna destra (inferiormente)
- la prima vena intercostale posteriore destra che drena il 1° (nel caso frequente in cui l’intercostale
superiore destra non raggiunga tale spazio, la quale drena in azygos)

La vena brachiocefalica sinistra è lunga circa 6cm: inizia leggermente laterale all’articolazione ster-
no-clavicolare sinistra davanti alla cupola pleurica. Decorre quindi obliquamente, verso il basso e
verso destra oltre che inclinata in avanti, dietro la metà superiore del manubrio, sino all’estremità
sternale della 1a cartilagine costale destra dove confluisce nella vena cava superiore.
Anteriormente:
- muscoli sotto-ioidei: sterno-ioideo e sterno-tiroideo
- timo e tessuto connettivo lasso che la separano dal manubrio e dall’articolazione sterno-clavico-
lare
Posteriormente (da sx verso dx):
- arteria toracica interna sinistra
- pleura parietale di sinistra
- succlavia sinistra e carotide comune sinistra
- nervo frenico sinistro (nella porzione prossimale a sx della vena)
- nervo vago sinistro (che passa davanti alla carotide comune per scendere fino alla porzione lat-
erale dell’arco dell’aorta per poi formare l’ansa e risalire come ricorrente)
- trachea (che si trova nella V formata da carotide comune sinistra e arteria brachiocefalica)
- infine l’arteria brachiocefalica destra
Inferiormente: arco dell’aorta e l’origine dei tronchi epiaortici.
Riceve:
- vena vertebrale sinistra
- vena tiroidea inferiore di sinistra
! di !456
146
- vena toracica interna sinistra
- vena intercostale superiore sinistra che riceve solitamente 1a-2a-3a (a volte 4a) vena intercostale
posteriore. A livello di T4 (in cui può drenare in emiazygos accessoria) risale sulla superficie poste-
riore destra dell’arco dell’aorta (fino a T3) e poi si dirige in supero anteriormente (obliquamente)
affiancando l’ansa della succlavia di sinistra per drenare in brachiocefalica di sinistra, dove questa
si separa in vena giugulare interna e succlavia, inserendosi posteriormente al frenico e anterior-
mente al vago.
- la prima vena intercostale posteriore di sinistra

La vena cava superiore raccoglie il sangue della metà superiore del torace e non possiede valvole.
Ha un calibro di 2cm e si porta dal margine inferiore della 1a cartilagine costale destra al margine
inferiore della 3a cartilagine costale destra (è lunga circa 7cm): si trova quasi interamente dietro lo
sterno se non per una breve porzione lateralmente a destra che forma l’arco superiore del margine
destro dell’aia cardiaca. E’ per buona parte della sua lunghezza rivestita dal pericardio, e si rapporta:
- anteriormente: timo (che la ricopre) e arteria toracica interna, che nella porzione superiore della
vena cava decorre lateralmente per portarsi più anteriormente
- postero lateralmente: nervo frenico destro e arteria e vena pericardiofrenica, che costituiscono
un rapporto laterale destro per tutto il decorso della vena, e con la pleura mediastinica e pol-
mone di destra (che si porta medialmente) tanto da lasciare un solco, separandola da vena e arte-
ria toracica interna
- postero medialmente: il vago e la trachea
- postero inferiormente: arteria polmonare destra e bronco principale destro (più staccato)
- mediamente (lateralmente a sinistra): postero lateralmente troviamo arteria brachiocefalica per
quanto riguarda la porzione più craniale, mentre per la parte caudale troviamo più lateralmente la
porzione terminale dell’aorta ascendente e l’origine dell’arco dell’aorta (prossimale).

Sistema delle vene azygos


Il sistema dell’azygos rappresenta il circolo posteriore venoso, e si localizza infatti nel mediastino in-
feriore posteriore.
La vena azygos drena il sangue della regione posteriore destra del torace mentre il complesso del-
l’emiazygos e dell’emiazygos accessoria drena la regione sinistra posteriore.
L’azygos e l’emiazygos originano dall’unione di tre vene localizzate nel retro-peritoneo: vene lom-
bari ascendenti, azygos lombare (vena che corre sulla superficie posteriore della cava inferiore) e la
vena sottocostale di destra (che corre sotto la 12a costa). Originano a livello di T12-L1, anterior-
mente al pilastro destro e sinistro del diaframma (che si inseriscono sulla colonna vertebrale), risalgo-
no e perforano il pilastro destro del diaframma (A), ma possono anche passare sia in una posizione
retrocrurale ossia dentro l’orifizio aortico del diaframma (posteriormente ad essa, B) oppure possono
passare posteriormente al pilastro destro (C), addossate alla colonna. Prima dell’ingresso nella cavità
toracica, ricevono come già detto la vena sottocostale (che corre sotto la 12a costa).
L’azygos risalendo verso l’alto drena tutto il sangue della gabbia toracica nella vena cava superiore,
dato che riceve sia l’emiazygos che l’emiazygos accessoria.
Questa vena si posiziona anteriormente alle ultime otto vertebre toraciche (T4-T12), anteriormente al
legamento longitudinale anteriore e alle arterie intercostali posteriori destre (12a sottocostale e
4a-11a intercostale): in questo modo si trovano antero-lateralmente a destra rispetto alle vertebre. Si
rapporta:
- lateralmente a destra: con il nervo splancnico di destra, la pleura e il polmone destro su cui lascia
un’impronta molto evidente. Entra inoltre in rapporto con il tronco del simpatico

! di !456
147
- medialmente a sinistra: dotto toracico fino a T5, compreso tra azygos e aorta addominale inferi-
ormente, mentre superiormente si perde il rapporto con l’aorta poiché troviamo l’esofago, trachea
e vago di destra (si inseriscono anteriormente al dotto).

A livello di T5 il rapporto col dotto si perde dato che il dotto toracico si porta mediamente, a sinis-
tra dell’esofago, arrivando postero lateralmente a destra sull’arco aortico, fino a portarsi superior-
mente ad esso e risalire con la succlavia. 

NB Inferiormente, l’esofago si trova intero lateralmente a sinistra dell’aorta discendente, mentre
risalendo superiormente si trova antero lateralmente a destra dell’aorta, per cui le due strutture si
“attorcigliano”
Arrivati nel mediastino superiore, all’altezza di T5, l’azygos compie un arco in avanti scavalcando il
bronco principale destro, arterie e vene polmonari di destra e quindi scavalca le strutture che si in-
seriscono nell’ilo (ricordare che la struttura più posteriore è il bronco, anteriormente al quale trovi-
amo l’arteria polmonare nel polmone destro, la quale nel polmone sinistro invece è la struttura più
craniale dell’ilo, antero inferiormente troviamo la vena polmonare superiore, infero posteriormente
alla quale troviamo quella inferiore). L’azygos entra nella parete posteriore della vena cava superiore,
poco prima del suo rivestimento pericardico (fibroso).
Si ritiene che i rapporti fra aorta toracica e complesso delle azygos siano funzionali alla spremitura
del sangue venoso: la pulsazione dell’aorta che una compressione intermittente che aiuta il ritorno di
sangue ed evita il reflusso (queste vene non hanno valvole). Altri meccanismi di ritorno sono: attività
muscolare (negli arti inferiori) dove il muscolo scheletrico nella sua contrazione costringe le vene, a
loro volta dotate di valvole a coda di rondine; nella cavità addominale troviamo il cambio di pres-
sione: la depressione durante l’inspirazione causa un risucchio di sangue verso il cuore.
La vena azygos riceve il sangue dal distretto esofageo, dalle vene intercostali e dall’intercostale
superiore destra (che drena il 1°-2°-3° e a volte 4° spazio intercostale ed entra più spesso nell’azy-
gos che nella brachiocefalica destra), dalle vene del plesso vertebrale, dalle vene bronchiali, dalle
vene mediastiniche e pericardiche (oltre che da emiazygos in T8 e emiazygos accessoria in T7). Un
fatto molto importante riguarda il fatto che questa vena è la prosecuzione superiore del drenaggio
delle lombari ascendenti, nate dall’iliaca comune, in cui drenano loro volta le ileolombari o co-
munque vene che drenano le regioni inferiori, compresa la zona prostatica: vengono così spiegate le
metastasi ossee alla colonna vertebrale nei casi di tumore prostatico.

L’emiazygos nasce anch’essa dall’unione di lombare ascendente, emiazygos lombare e sottocostale.


Anch’essa passa nel pilastro sinistro o più raramente attraverso l’orifizio aortico. Risale fino a livello di
T8 drenando il sangue degli ultimi tre/quattro spazi intercostali (8°/9°-11°). A livello di T8 attraversa il
piano mediano spostandosi verso destra e si getta nella vena azygos (in questo percorso scosta dalla
colonna vertebrale l’ aorta toracica, esofago, dotto toracico)
L’emiazygos accessoria drena in modo variabile il 4° spazio intercostale che a volte viene drenato
dalla vena intercostale superiore sinistra. Drena quindi 4°-5°-6°-7° e a volte 8° spazio intercostale e a
livello di T7 si sposta verso destra facendo la stessa cosa dell’emiazygos. A volte le due emiazygos
posso essere in continuità (nella regione sinistra).
Rapporti:
medialmente: colonna vertebrale (non c’è il dotto toracico)
lateralmente: tronco del simpatico e pleura mediastinica e polmone di destra
antero medialmente: aorta toracica, che nella sua porzione inferiore è a contatto coi corpi vertebrali
(rapporto incostante).
Le due emiazygos ricevono il drenaggio degli spazi intercostali di sinistra e più frequentemente che a
destra le vene bronchiali: a destra infatti la vena bronchiale sfocia o in azygos, o brachiocefalica de-
stra o intercostale superiore.

! di !456
148
Riceve inoltre tutto il plesso esofageo, determinando una via preferenziale di disseminazione neo-
plastica.

Dotto toracico
Il dotto toracico è una struttura che nella sua porzione prossimale ha un diametro di 5mm, che tende
a diminuire lungo il suo percorso. Appartiene al sistema linfatico ed è il più importante dotto del
corpo: drena la metà inferiore del cuore e la metà sinistra della gabbia toracica. Origina dalla
porzione superiore della cisterna del chilo, una struttura di circa 5cm che si trova fra pilastro destro
del diaframma e colonna vertebrale (T12, L1 tanto da essere un rapporto mediale della azygos), che
funge da raccolta di tre tronchi linfatici: tronco linfatico lombare di dx e sx e tronco linfatico lombare
intestinale (il più a sx). Il dotto toracico si colloca sul la destro e scorre appoggiato anteriormente alle
vertebre (davanti al legamento longitudinale anteriore), contraendo come rapporto mediale l’aorta e
laterale l’azygos (per questo a livello di T7 e T8 viene incrociato dalle due emiazygos). Entra nella
cavità toracica attraverso l’orifizio aortico del diaframma e scorre fino a T5 vedendo come rapporti
l’esofago medialmente, azygos e tronco del simpatico lateralmente.
A livello di T5 curva a sinistra e attraversando il piano mediano giunge fino alla parete postero lat-
erale destra dell’arco dell’aorta, e risalendo su esso, si porta all’origine dell’arteria succlavia sinistra.
A questo punto si trova davanti al processo trasverso di sinistra di C7 e, seguendo l’andamento della
succlavia, compie un arco (a forma di C inclinata, che la riporta quindi a sinistra), che nella parte su-
periore si porta anteriormente fino all’angolo venoso fra vena giugulare interna e succlavia, 3-4 cm
sopra la clavicola. Decorre quindi anteriormente a vena e arteria vertebrale sinistra (rami di vena e
arteria succlavia) e tronco tiro-cervicale a sinistra. Si trova inoltre anteriormente al nervo frenico e
tronco del simpatico, posteriormente al fascio vascolo-nervoso del collo (vago, arteria carotide co-
mune e giugulare interna).

! di !456
149
Collo
Compartimentazione in fasce del collo

Le fasce cervicali sono lamine fibrose rigide ed inestensibili, per cui se un organo contenuto all’inter-
no si infiamma e spinge contro la parete genera dolore (caso della parotide negli orecchioni).
La fascia cervicale superficiale, è la più robusta e forma un manicotto circolare attorno al collo. Si
ancora anteriormente al margine inferiore della mandibola e dell’arcata zigomatica e procede poste-
riormente fino alla linea nucale superiore. Questa ultima inserzione, così craniale, dà la possibilità alla
fascia di slaminarsi, andando ad avvolgere il trapezio postero lateralmente e lo sternocleidomas-
toideo anteriormente. Inoltre va ad avvolgere due ghiandole (parotide e sottomandibolare), andan-
do così a delimitare le due logge parotidea e sottomandibolare.
Riveste inoltre il muscolo massetere. 

La sua funzione, oltre a quella di rivestimento, è quella di dare efficacia alla contrazione dello stern-
ocleidomastoideo e del trapezio, che essendo muscoli lunghi e piatti rischierebbero di deformarsi.
Viene perforata dalla vene giugulare esterna, anteriore e dai vasi faciali.
La fascia cervicale media ha una forma trapezoidale, con il lato superiore sull’osso ioide. Abbraccia
in questo modo i 4 muscoli sottoioidei e si espande lateralmente andando ad avvolgere il fascio vas-
colonervoso del collo, che comprende carotide comune (antero medialmente), giugulare interna (an-
tero laterale) e nervo vago (posteriormente).

Nel suo decorso, avvolgendo i muscoli sottoioidei, va ad inserirsi anteriormente sul manubrio ster-
nale e sulla clavicola.

La fascia viscerale è divisa in due porzioni. La fascia pre-tracheale avvolge la tiroide e si localizza
dietro la fascia cervicale media, tanto che nel caso di infiammazione alla tiroide provoca doloro noto
come tiroidite. Questa fascia ha la particolarità di estendersi inferiormente fino al pericardio, creando
un collegamento fra il collo e il cuore. Questo è funzionale nella trasmissione della pulsazione fra
mediastino inferiore (cuore) e quello superiore, in cui troviamo i tronchi epiaortici. La fascia bucco-
faringea collega invece i lobi della tiroide, decorrendo posteriormente all’esofago e racchiudendo
(con la fascia pre-tracheale) quindi anche la trachea. Questa fascia separa la faringe e l’esofago dai
muscoli profondi del collo e dorsali. Va a formare a causa della scarsa vascolarizzazione una zona
adatta al diffondersi delle malattie, in quanto gli antibiotici fanno fatica a penetrare.
La fascia cervicale profonda invece abbraccia tutta la muscolatura del dorso e i muscoli profondi
(anteriori e laterali) del collo, oltre che a numerosi fasci nervosi: la contrazione dei muscoli sui nervi
rende questa zona particolarmente esposta a nevralgie.

Anteriormente questa fascia si slamina senza contenere alcunché e va a formare la fascia alare che
delimita lo spazio retro-faringeo (superiormente) e retro-esofageo (inferiormente). Questi spazi sono
funzionali alle peristalsi esofagee per il passaggio del bolo. Questa fascia anteriormente si aggancia
sui corpi vertebrali delle vertebre cervicali e posteriormente sui processi spinosi, superiormente alla
base dell’occipitale e posteriormente sulla linea nucale superiore.

La muscolatura del collo è organizzata in strati.


1. Strato superficiale: platisma, sternocleidomastoideo, trapezio.
2. strato profondo: semispinale della testa, splenio della testa, semispinale del collo, splenio del
collo. Lunghissimo del collo, lunghissimo della testa, ileocostali del collo. Sono i muscoli terminali
del dorso, si trovano posteriormente alla colonna, sotto al trapezio.
3. sopraioidei: digastrico, genioioideo, miloioideo, stiloioideo
4. sottoioidei: omoioideo, sternoioideo, sternotiroideo, tiorioideo
5. prevertebrali: lungo della testa, lungo del collo, retto del capo anteriore e posteriore
6. laterali del collo (strato profondo): scaleno anteriore, medio e posteriore.
! di !456
150
Muscoli superficiali
1) Il platisma è un muscolo sottocutaneo responsabile dell’espressione mimica. 

Origina dalla cute e dalla fascia della parte superiore del torace e della spalla e si inserisce sul
margine inferiore della mandibola.

Ha la funzione di tendere la cute del collo e di abbassare la mandibola (poco efficace).
2) Lo sternocleidomastoideo ha una doppia origine: il capo sternale origina dalla porzione anteri-
ore del manubrio, quello clavicolare origina dal terzo mediale della clavicola. Si inserisce sulla
linea laterale del processo mastoideo dell’osso temporale e sulla metà laterale della linea nucale
superiore. 

La sua contrazione bilaterale flette la testa e ha un ruolo nell’alzare le coste nell’inspirazione
forzata, la contrazione unilaterale flette la testa dal propio lato (poco efficace) e soprattutto ruota
la testa controlateralmente. 

E’ innervato dal nervo accessorio (11) che in realtà non è un nervo cranico ma origina dai primi
mielomeri del midollo per poi rientrare nel cranio tramite il forame magno.

E’ vascolarizzato dalla tiroidea superiore e dall’arteria occipitale, rami della carotide esterna.

Rapporti: posteriormente la giugulare interna e antero lateralmente la giugulare esterna
3) Il trapezio origina sulla linea nucale superiore dell’occipitale, legamento nucale e processi spin-
osi da C1 a T12 con un’aponeurosi, per inserirsi sul terzo laterale della clavicola, sull’acromion e
sulla porzione distale della spina della scapola. Nel suo decorso è composto da tre porzioni di
fibre: superiori, intermedie e inferiori.

La contrazione delle fibre superiori comportano l’elevazione di clavicola e scapola e l’estensione
del capo.

La contrazione delle fibre intermedie comporta l’adduzione della scapola.

La contrazione delle fibre inferiori comporta la depressione della scapola.

E’ innervato dal nervo accessorio (11) e vascolarizzato dal ramo dorsale perforante delle arterie
intercostali posteriori e dall’arteria cervicale trasversa.

Muscoli sopraioidei
1. Il digastrico è composto da due ventri: il ventre posteriore origina a livello del processo mas-
toideo dell’osso temporale e continua col tendine intermedio/congiunto che lo porta sull’osso
ioide senza inserirvisi, ma è tenuto in posizione dall’occhiello formato dal muscolo stiloioideo. Il
ventre posteriore del digastrico (assieme al muscolo sternocleidomastoideo) costituisce la parete
postero laterale della loggia parotidea, mentre lo stiloioideo (assieme a ++) la parete antero me-
diale. Il ventre anteriore (che si trova inferiormente al miloioideo) si porta dal tendine intermedio
fino alla fossetta digastrica, nella faccia posteriore della mandibola, vicino alla sinfisi mentoniera. 

E’ innervato dal ramo mandibolare del trigemino (5) e dal nervo facciale (7).

Ha la funzione di elevare l’osso ioide (importante nella deglutizione) e abbassa la mandibola.
2. lo stiloioideo origina a livello del processo stiloioideo del temporale e si porta sulla faccia interna
dell’osso ioide, nella giunzione fra corpo e grande corno.

Ha la funzione di elevare l’osso ioide.

E’ innervato dal nervo facciale (7).
3. il miloioideo origina sulla linea miloioidea della faccia posteriore interna della mandibola e si in-
serisce sull’osso ioide tramite il rafe miloioideo. 

Eleva l’osso ioide (deglutizione), tende e solleva il pavimento della cavità orale.

E’ innervato dal nervo miloioideo (ramo del trigemino).

! di !456
151
4. Il genioioideo origina dall’apofisi geni inferiore della faccia posteriore della mandibola (sulla sin-
fisi mentoniera) e si inserisce sull’osso ioide.

Eleva l’osso ioide (deglutizione) e abbassa la mandibola.

Muscoli sottoioidei
1) lo sternoioideo origina dalla faccia posteriore del manubrio e dall’estremità sternale della clavi-
cola e si inserisce sul corpo dell’osso ioide.

Abbassa la laringe e l’osso ioide, funzionale per la fase terminale della deglutizione.
2) l’omoioideo origina sul margine superiore della scapola e si inserisce sul corpo dell’osso ioide.
E’ diviso in due ventri (superiore e inferiore) da un tendine intermedio a livello del terzo inferiore
dello sternocleidomastoideo, dove c’è un piccolo ispessimento della fascia di quest’ultimo.

Abbassa la laringe e l’osso ioide, funzionale per la fase terminale della deglutizione. Il tendine
intermedio tende la fascia cervicale media.
3) sternotiroideo: in profondità allo sternoioideo, origina dalla faccia posteriore del manubrio e sul
margine della prima cartilagine costale e si inserisce sul margine anteriore della linea obliqua
della cartilagine tiroide. 

Abbassa la laringe e la cartilagine tiroidea.
4) tiroioideo: origina sul margine posteriore della linea obliqua della cartilagine tiroide e si in-
serisce sul margine inferiore del corpo e del grande corno dell’osso ioide.

Abbassa la laringe e l’osso ioide, solleva la cartilagine tiroidea.

Muscoli profondi anteriori e laterali. Si trovano all’interno della fascia cervicale profonda, che li sepa-
ra e li fa scorrere su strutture più superficiali come l’esofago.
I. Muscolo lungo della testa: collega il rachide all’occipite. Origina dai tubercoli anteriori dei pro-
cessi trasversi C3-C6 e si inserisce sul margine inferiore dell’occipite antero-lateralmente.
II. lungo del collo: è diviso in fibre mediali e laterali, superiori ed inferiori, fungendo da collega-
mento fra tratto cervicale e toracico della colonna.

Le fibre mediali sono adese alla colonna e originano dai corpi vertebrali di C5,6,7 e T1,2,3 e
risalgono per inserirsi sui corpi di C2,3,4.

Le fibre laterali inferiori origina dal corpo di T1,2,3 e si inserisce sui tubercoli anteriori di C5,6

Le fibre laterali superiori originano dai tubercoli anteriori dei processi trasversi di C3,4,5 e si in-
seriscono sul tubercolo anteriore dell’atlante.

Ha la funzione di stabilizzare collo e testa, nella flessione bilaterale flette la parte cervicale e in
quella unilaterale flette la colonna lateralmente.
III. retto anteriore della testa: origina dalla massa laterale di C1 e si inserisce sulla porzione basilare
dell’osso occipitale, anteriormente al forame magnum.

Ha la funzione di flessione anteriore e laterale della testa.
IV. retto laterale della testa: origina dal processo trasverso di C1 e si inserisce sul processo giugu-
lare dell’occipitale, trovandosi lateralmente al forame magnum.
V. muscoli scaleni:

- anteriore: origina dai tubercoli anteriori dei processi trasversi C3,4,5,6 e si inserisce sul tuberco-
lo scaleno sulla faccia superiore della prima costa. Importante il rapporto anteriore con il nervo
frenico, racchiuso insieme al muscolo (e agli altri scaleni) nella fascia cervicale profonda.


! di !456
152
- medio, il più grande: origina dai tubercoli posteriori dei processi trasversi da C1 a C7 e si in-
serisce sulla prima costa dietro al solco per l’arteria succlavia, sulla faccia superiore

- posteriore, origina inferiormente, dai tubercoli posteriori di C4,5,6 e si inserisce in prossimità
dell’angolo della 2a costa

La loro funzione dipende da quale punto si considera fisso: possono si flettere anteriormente la
colonna, si sollevare le coste nell’inspirazione forzata. 


Sistema delle vene giugulari

Il sistema delle giugulare raccoglie il sangue refluo dello splancnocranio e del neurocranio. E’ costitu-
ito da giugulare esterna, interna ed anteriore (ve n’è una posteriore accessoria).
La vena giugulare esterna è localizzata lateralmente: origina a livello dell’angolo mandibolare sotto
la parotide e drena il sangue delle vene retromandibolari e della regione facciale.
Perfora la fascia cervicale superficiale (che viene perforata inoltre dalla giugulare anteriore e dai vasi
faciali).
E’ ricoperta dal platisma e passa anteriormente allo sternocleidomastoideo e quindi ai nervi trasversi
del collo (plesso cervicale) che appunto formano un ansa dietro al capo clavicola e risalgono sulla
superficie anteriore del muscolo, fra muscolo e giugulare esterna.

Drena nella vena succlavia.

La vena giugulare interna è quella di calibro maggiore, ha un andamento caudale, anteriore e me-
diale. Origina dal foro occipitale (fra occipitale e temporale) e scende fino all’angolo venoso del col-
lo, dove con la succlavia drena in brachiocefalica. In questo decorso va ad occupare si la regione
craniale che quella cervicale.

Drena il sangue dei vasi del seno petroso, delle tiroidee superiori e medie, la vena facciale che gen-
era un ramo anche per la giugulare interna). Presenta nel suo decorso due dilatazioni, il bulbo
prossimale e il bulbo distale, che hanno la funzione seppur limitata di impedire il reflusso.
Presenta una serie di rapporti:
posteriormente, dall’alto in basso, troviamo il retto laterale della testa e il processo trasverso dell’at-
lante, l’elevatore della scapola, lo scaleno medio e il plesso cervicale, lo scaleno anteriore e il frenico
(anteriormente allo scaleno), il tronco tirocerviale (postero lateralmente, ramo della succlavia), vena e
arteria vertebrale e la prima parte dell’arteria succlavia. Inoltre a sinistra troviamo postero lateral-
mente l’arco del dotto toracico che si dirige verso l’angolo venoso.
Anteriormente è protetta dallo sternocleidomastorideo, che segue più meno l’andamento della vena
soprattutto nel capo clavicolare, più inferiormente viene incrociata dal ventre posteriore del muscolo
digastrico e poi dal ventre superiore dell’omoioideo, successivamente nella sua porzione più distale,
poco prima dell’ingresso in brachiocefalica, trova rapporto anteriore (soprattutto nella parte mediale
della vena) con lo sternoioideo e sternotiroide.
Alla base del cranio (sottomandibolare) la carotide interna si trova anteriormente alla giugulare inter-
na, mentre alla base del collo la giugulare interna si trova esattamente anteriormente alla carotide
comune a sinistra, mentre a destra la carotide comune si trova si su un piano posteriore, ma in po-
sizione più mediana.
Tra carotide interna e giugulare troviamo 4 rapporti nervosi, che dall’alto in basso sono:
- glosso faringeo (IX)
- vago (X)
- accessorio (XI)
- ipoglosso (XII)

! di !456
153
Carotide comune (anteromedialmente), giugulare interna (anterolateralemente) e nervo vago (poste-
riormente) vanno a definire il fascio vascolonervoso del collo, ricoperto dalla guaina carotidea che è
un’evaginazione della fascia cervicale media. Su questa guaina troviamo adagiata l’ansa dell’ipoglos-
so, che si porta da mediale a laterale.
La giugulare anteriore decorre invece dall’osso ioide inferiormente, sulla superficie dello sterno
tiroideo e drena il sangue della sottomentale, della facciale e delle laringee. Queste due arterie sono
le principali sedi di anastomosi fra il sistema giugulare destro e sinistro, soprattutto grazie all’arco
venoso del giugulo (inferiormente).
Nella loro terminazione piegano lateralmente per drenare o nella porzione terminale della giugulare
esterna o direttamente nella succlavia.

Innervazione del collo.


Plesso cervicale.
Un plesso è una connessione continua di radici nervose, per cui è un’insieme di fibre che tendono ad
aumentare progressivamente.
Il passo cervicale è costituito rami anteriori/ventrali dei 4 nervi cervicali superiori: C1, C2, C3, C4 che
vanno a formare connessioni continue che prendono il nome di anse cervicali. Ogni radice aggiunge
le proprie fibre alle anse, per cui quelle inferiori sono più sviluppate.
Si trova in una doccia (ossia un’avvallamento, fossa) formata dai muscoli che si inseriscono sui tuber-
coli posteriori e anteriori dei processi trasversi: nei processi posteriori si inseriscono lo scaleno poste-
riore e medio, l’elevatore della scapola e il splenio del collo, mentre su quelli anteriori scaleno ante-
riore e lungo del collo. E’ inoltre ricoperto da giugulare interna, fascia cervicale profonda e stern-
ocleidomastoideo.

Ricordiamo che in questa posizione è localizzato anche il tronco del simpatico (porzione cervicale).
Questo plesso formato dai rami anteriori/ventrali origina rami sensitivi e motori.
I rami sensitivi in prossimità del punto nervoso del collo (al confine tra il terzo superiore e il terzo
medio del collo) escono dallo sternocleidomastoideo si fanno superficiali, aggirano il muscolo e in-
nervano la cute della porzione antero laterale del collo.
Sono in numero di 4 e tre originano dall’ansa fra C2-C3, in serie cranio-caudale:
- nervo piccolo occipitale (si distribuisce supero posteriormente alla nuca)
- nervo grande auricolare (si distribuisce supero anteriormente al padiglione auricolare e regione
antistante)
- nervo cutaneo del collo (o cervicale trasverso, aggira lo sternocleidomastoideo e di dirige oriz-
zontalmente verso la linea alba dividendosi in branca superiore, media e inferiore, innervando la
regione cutanea anteriore del collo)
uno origina dall’ansa fra C3 e C4:
- nervo sopraclavicolare (o soprascapolare), che origina subito tre branche: mediale, intermedia e
laterale, che si dirigono inferiormente raggiungendo la base del collo, la clavicola e la regione sot-
toclavicolare.
In realtà anche il nervo accessorio esce dal punto nervoso del collo per poi dirigersi infero lateral-
mente fino al trapezio.
I rami motori invece (sempre di questi nervi) formano un’ansa cervicale che prende il nome di ansa
dell’ipoglosso (in passato si credeva fosse un’espansione dell’ipoglosso) e va ad innervare la regione
dei muscoli sottoioidei (escluso il tiroioideo), anche se in realtà C1 stacca delle fibre che, decorrendo
assieme all’ipoglosso, vanno ad innervare il genioioideo (unico sopraioideo con tale innervazione). I
rami motori da C3-C5 contribuiscono alla formazione del nervo frenico.

! di !456
154
Per quanto riguarda i rami posteriori/dorsali, i quali non formano il plesso cervicale, troviamo:

- da C1 il suboccipitale
- da C2 il grande occipitale
- da C3 il terzo occipitale
Questi nervi si dividono anch’essi in una componente sensitiva e motoria. 

La componente sensitiva va ad innervare i dermatomeri corrispondenti. Quella motoria, data da fibre
motrici, dette metameriche, che va ad innervare la muscolatura profonda quale lungo della testa,
lungo del collo, scaleni, retto anteriore della testa e retto laterale della testa.

Plesso brachiale.
Si estende dal collo fino alla fossa ascellare e origina la maggior parte dei nervi dell’arto superiore.
E’ formato dai rami anteriori degli ultimi quattro nervi cervicali C5,6,7,8, dal primo toracico T1 e a
volte da T2 e T3. 

Le sue radici si uniscono a formare tre tronchi nervosi, che quando entrano nel cavo ascellare
ruotano:
- tronco superiore, dato dall’unione di C5 e C6 (ruoterà a formare il fascicolo laterale)
- tronco medio, dato da C7 (ruoterà a formare il fascicolo posteriore)
- tronco inferiore, dato da C8 e T1 (T2,3 variante) (ruoterà a formare il fascicolo mediale).
Il plesso brachiale si trova fra scaleno anteriore e scaleno posteriore, similmente al decorso dell’arte-
ria succlavia. La succlavia può rapportarsi in diversi modi: può passarvi inferiormente, anteriormente
o lo può attraversare. Vi è inoltre rapporto anteriore del plesso con l’arteria cervicale trasversa o
trasversa del collo (ramo del tronco tireo-cervicale o della succlavia stessa) e la dorsale della scapola,
che possono comunque attraversare il plesso.
Nel primo tratto il plesso brachiale stacca il nervo soprascapolare, che si dirige posteriormente
seguendo il decorso dell’arteria dorsale della scapola, e il nervo succlavio che innerva la regione suc-
clavia.

Sistema simpatico.
Il tronco del simpatico si trova anteriormente al plesso cervicale, appoggiandosi sul muscolo scaleno
anteriore e per una parte sullo scaleno medio. 

La porzione cervicale è composta da 3 gangli:
- superiore, anteriormente ai processi trasversi di C1 e C2 (variante C3). Dietro a questo si può no-
tare il ganglio del vago (parasimpatico), che stacca principalmente fibre afferenti che produco sti-
moli viscerali.
- medio, all’altezza della tiroide (C4), e spesso può mancare
- inferiore (o cervicotoracico o stellato, in quanto spesso si trova fuso con il primo toracico), che
vede come rapporto anteriore con l’apice del polmone e come posteriore il processo trasverso di
C7 (ricordando he il polmone ha 3 legamenti che lo collegano al processo trasverso). Questi gan-
gli originano rami sia per organi confinanti che distali.
L’innervazione distale è costituita dai rami cardiosplancnici. Il nervo cardiaco cervicale superiore orig-
ina dal ganglio cervicale superiore e scende verso il basso, rapportandosi anteriormente a destra con
l’arteria brachiocefalica e l’arco dell’aorta, mentre a sinistra segue il decorso della carotide comune.
L’innervazione distale è data dal ganglio cervicale superiore dal quale si staccano fibre che rivestono
le carotidi, formando il plesso carotideo, che con uno stimolo adrenergico ha un effetto vasocostrit-
tore (eccetto in alcuni casi, come ad esempio le coronarie).
! di !456
155
Il ganglio cervicale medio innerva la tiroide staccando fibre che seguono il tronco tireo-cervicale e
l’arteria tiroidea inferiore, che raggiunge la parte inferiore della tiroide. Queste fibre, assieme ad al-
cune provenienti dal ganglio superiore, formano il plesso nervoso tiroideo, che innerva la porzione
interna della ghiandola seguendo il decorso dei rami arteriosi.

Nervo frenico
E’ un nervo misto, sia afferente che efferente. Origina principalmente dal nervo spinale di C4 (quindi
fra C3 e C4), ma riceve contributi anche da C3 e C5, e scende caudalmente fino al diaframma (per
questo ha un tratto cervicale e uno toracico). Questo è dovuto al fatto che nell’embrione il diafram-
ma si trova a livello di C2/C3 e poi scende, portando co sé il nervo (stessa cosa che succede con la
succlavia e l’arco dell’ora con i due nervi laringei ricorrenti).
Decorso: tende a comportarsi come il plesso brachiale: origina fra lo scaleno anteriore e medio, si
porta sullo scaleno anteriore lateralmente al vago. 

Scende fino all’altezza dell’arteria succlavia, che viene incrociata anteriormente (quindi rapporto pos-
teriore), mentre vede anteriormente (rapporto anteriore) a destra la vena succlavia e a sinistra la vena
brachiocefalica di sinistra (portandosi dietro a queste due vene viene incrociato, soprattutto a sinis-
tra, dalle vene intercostali superiori). 

Scende e incrocia posteriormente (rapporto anteriore) l’arteria toracica interna e inizia a piegare me-
dialmente, fino a trovarsi a sinistra compreso fra arco dell’aorta e pleura mediastinica e a destra fra
vena cava superiore e pleura mediastinica. 

Da questo punto decorre caudalmente sui margini destro e sinistro del cuore fino a raggiungere il
diaframma (che innerva sia superiormente che inferiormente) assieme ai vasi pericardiofrenici, stac-
cati da arteria e vena toracica interna, andando a costituire una triade che vede più internamente la
vena, il nervo e poi l’arteria.
Scende inferiormente al diaframma, passando a destra per l’orifizio della vena cava inferiore mentre
a sinistra per l’orifizio esofageo, andando poi a costituire il plesso addominale assieme a rami celiaci,
lombari e intestinali.
Si ricorda che il frenico ha l’esclusività per l’innervazione motoria della cupola diframmatica (in cui i
due nervi arrivano sulle rispettive fogliole), mentre per quanto riguarda l’innervazione sensitiva inner-
va solo la regione centrale, in quanto le porzioni più periferiche sono innervate dai rami cutanei lat-
erali degli ultimi tre nervi intercostali (10, 11 e sottocostale 12)

Nervo vago
Il nervo vago è un nervo più mediale rispetto al frenico: origina dal midollo allungato, attraversa il
foro giugulare e va a formare il ganglio giugulare e il ganglio nodoso, e decorre inferiormente nel
collo, fra vena giugulare interna (postero laterale) e arteria carotide interna (antro mediale) all’interno
della guaina carotidea, per poi ruotare antero lateralmente alla carotide comune (a sinistra rimane
più laterale) rimanendo comunque posteriore alla vena giugulare interna fino a portarsi alla base del
collo.
Successivamente scende:
- a destra dietro alla giugulare interna incrociando anteriormente il terzo mediale della succlavia
staccando il nervo laringeo ricorrente di destra che forma un ansa attorno all’arteria succlavia per
poi risalire
- a sinistra fra arteria carotide comune (postero medialmente) e arteria succlavia (posteriormente) e
anteriormente troviamo il tratto d’origine della vena brachiocefalica sinistra. Scende lateralmente
alla carotide comune fino all’arco dell’aorta, dove stacca inferiormente il nervo laringeo ricorrente
di sinistra che forma un ansa sotto l’arco per poi risalire.
Da entrambi i lati scende poi posteriormente e medialmente, portandosi sull’esofago (e inizialmente
dietro alla trachea) dove va a formare il plesso esofageo.
! di !456
156
Triangoli del collo
Possiamo divide il collo in tre regioni principali:
A) regione sternocleidomastoidea, in cui troviamo:

1) fossa sopraclavicolare minore
B) regione cervicale posteriore
C) regione cervicale laterale o triangolo posteriore del collo, in cui troviamo due triangoli divisi dal
capo inferiore del muscolo omoioideo: 

2) triangolo occipitale 

3) triangolo omoclavicolare (succlavio)
D) regione cervicale anteriore o triangolo anteriore del collo, in cui troviamo:

4) triangolo sottomandibolare o digastrico

5) triangolo sottomentale

6) triangolo carotideo

7) triangolo muscolare o omotracheale

A) La prima regione che troviamo è la regione sternocleidomastoidea, i cui contenuti sono:



- muscolo sternocleidomastoideo stesso 

- poco più della metà inferiore della vena giugulare interna che passa posteriormente al muscolo

- sulla superficie del muscolo vediamo una porzione del nervo grande auricolare e trasverso del
collo (abbiamo altri nervi che escono dal punto nervoso del collo, ossia il piccolo occipitale e il
sopraclavicolare, ma questi però decorrono parallelamente al margine posteriore del muscolo
senza attraversarlo)

1) troviamo la fossa sopraclavicolare minore, tra i due capi sternale e clavicolare dello stern-
ocleido e dalla clavicola stessa. In essa transita il tratto terminale della giugulare interna, che va a
drenare in brachiocefalica.


B) regione cervicale posteriore: in cui troviamo il muscolo trapezio, i rami cutanei posteriore dei
nervi cervicali (neri non ne ha parlato di questo, ha incluso i contenuti nel triangolo posteriore).


C) regione cervicale laterale o triangolo posteriore del collo, compreso fra il terzo medio della
clavicola (margine inferiore), il margine posteriore dello sternocleidomastoideo come margine
anteriore (il capo clavicolare del muscolo inferiormente) e il margine anteriore del trapezio come
margine posteriore del triangolo. Possiamo dire di avere una piccola porzione di osso occipitale
come margine superiore (fra le inserzioni dei due muscoli.

Questo triangolo è diviso in due triangoli dal capo inferiore del muscolo omoioideo:

2) triangolo occipitale, il triangolo superiore che vede come confini il margine anteriore del
trapezio, in ventre inferiore dell’omoioideo, e lo sternocleidomastoideo (oltre che una piccola
porzione di occipitale superiormente). 

Il pavimento è dato, dall’alto in basso, dal muscolo splenio della testa, elevatore della scapola, e
i tre scaleni.

Il tetto è dato dalla fascia cervicale superficiale e dal platisma.

Questo triangolo corrisponde alla parte più ampia e superiore della regione cervicale laterale e
vede come contenuti: 

°i rami dorsali del plesso cervicale che si dirigono al trapezio e alla muscolatura del dorso

° soprattutto il nervo accessorio che esce anch’esso dal punto nervoso del collo e poi transita
appoggiato sull’elevatore della scapola

° I tronchi del plesso brachiale, la quale porzione inferiore viene condivisa con il triangolo suc-
clavio ricordando i rapporti che il plesso ha con la succlavia

! di !456
157
° arteria cervicale trasversa (o trasversa del collo), che è un ramo del tronco tireo-cervicale (o
della succlavia)

3) Il triangolo omoclavicolare (o succlavio), i cui confini sono il margine inferiore del ventre infe-
riore dell’omoioideo (superiormente), il margine posteriore del capo clavicolare dello sternoclei-
domastoideo e il margine superiore della clavicola (inferiormente).

Come pavimento abbiamo solo lo scaleno anteriore e come tetto il platisma. 

I contenuti di questo triangolo che costituisce la porzione inferiore della regione cervicale laterale
troviamo l’arteria succlavia e l’arteria soprascapolare che origina dal tronco tireo-cervicale e corre
parallelo alla clavicola e alla succlavia almeno fino alla scapola (dove scende nella grande insicura
scapolare per anastomizzarsi con l’arteria circonflessa della scapola). 

In questo triangolo abbiamo una grande presenza di linfonodi sopraclavicolari, ossia linfonodi
sentinella.


D) regione cervicale anteriore o triangolo anteriore del collo.



4) triangolo sottomandibolare (o digastrico), che ha come confini i ventri anteriore e posteriore
del digastrico e il margine inferiore del corpo della mandibola superiormente. Ha come pavimen-
to il muscolo miloioideo e come tetto il platisma e la faccia cervicale superficiale. Contenuti: 

° ghiandola sottomandibolare

° arteria e vena facciale

° nervo ipoglosso

° nervo miloioideo

° linfonodi

5) triangolo sottomentale, impari, che ha come confini i due ventri superiori del digastrico e il
margine superiore dell’osso ioide inferiormente. Come pavimento vediamo il muscolo miloioideo
e come tetto il platisma e la fascia cervicale superficiale. All’interno troviamo:

° linfonodi sottomentali

° piccole vene che confluiscono a formare la vena giugulare anteriore

6) triangolo carotideo: ha come confini il margine anteriore dello sternocleidomastoideo (poste-
riormente), il ventre posteriore del digastrico (superiormente) e il ventre superiore dell’omoioideo
(anteriormente). Si trova fra C3 e C6, portandosi posterolateralmente. Contenuti:

° guaina carotidea che contiene il fascio vascolonervoso: carotide comune, giugulare interna e
vago

° vene e arterie tiroidee medie e superiori

° biforcazione della carotide comune (a livello di C4, margine superiore della cartilagine
cricoide)

° carotide interna

° carotide esterna e i relativi rami anteriori (superiore, linguale e occipitale) e rami posteriori
(faringea ascendente e occipitale, non troviamo l’auricolare posteriore). L’auricolare posteriore
scorre sul margine superiore del ventre posteriore del digastrico (non appartiene al triangolo) ,
mentre l’occipitale sul margine inferiore (quindi appartiene al triangolo)

° nervo ipoglosso che si dirige verso il triangolo sottomandibolare (l’ansa si appoggia sul fascio
vascolonervoso), tanto che andiamo a sentire la pulsazione della carotide sul tubercolo anteriore
del processo trasverso di C6 

° ramificazioni dell’ansa dell’ipoglosso (plesso cervicale), soprattutto il ramo per l’omoioideo

° nervo cervicale trasverso (o cutaneo del collo), che attraversa lo sternocleidomastoideo ed en-
tra in questa regione per portarsi verso il piano mediano

° sul vertice postero superiore nervo accessorio, che si dirige verso la spalla

° lobi della tiroide (la quale si estende da C5 a T1, nel vertice infero anteriore)

° parte laterale della laringe

! di !456
158
° faringe (più internamente)

° linfonodi cervicali profondi

7) triangolo muscolare o omotracheale, che vede come confine mediale la linea alba, latero in-
feriormente la porzione finale dello sternocleidomastoideo (che prosegue col capo sternale) e
latero superiormente il ventre superiore dell’omoioideo, come pavimento vediamo il muscolo
sternoioideo e come tetto la fascia superficiale e il platisma. Contenuti: sternotiroideo, ster-
noioideo, istmo della tiroide, linfonodi. Le paratiroidi sono in corrispondenza del margine poste-
riore dei lobi, per cui non sono comprese in questo triangolo che rima superficiale.

Vascolarizzazione arteriosa: arterie cervicali


Abbiamo tre arterie cervicali:
- cervicale ascendente: ramo del tronco costo-cervicale che ordina direttamente lì dove l’arteria
tiroidea inferiore da verticale piega medialmente verso la tiroide, e si localizza anteriormente ai
processi trasversi
- cervicale profonda: ramo del tronco costo-cervicale che sale posteriormente sulla prima artico-
lazione costovertebrale e si porta superiormente, localizzandosi posteriormente ai processi
trasversi. Si anastomizza con un ramo dell’occipitale creando un collegamento con la carotide es-
terna.
- cervicale superficiale: origina dall’arteria trasversa del collo, che si divide nell’arteria scapolare
dorsale e in questa cervicale superficiale, risalendo nel triangolo posteriore del collo.

Ghiandole salivari

1) la ghiandola salivare parotidea pesa all’incirca 25-30g e presenta un’unico dotto escretore, il
dotto di Stenone, il quale scorre sul massetere e poi sul buccinatore, per perforarlo e entrare nel-
la cavità boccale all’altezza del 2°molare. Questa loggia ha 4 pareti:

- parete anteriore: in ordine latero mediale abbiamo il margine posteriore del muscolo mas-
setere, del ramo della mandibola e del pterigoideo interno.

- parete mediale: la porzione mediale della ghiandola ha un recesso che medialmente arriva fino
al muscolo costrittore superiore della faringe e il muscolo stilofaringeo.

- parete posteriore: in ordine latero mediale abbiamo lo sternocleidomastoideo, il ventre poste-
riore del digastrico, il muscolo stiloglosso lo stiloioideo e il legamento stilomandibolare (che
decorrono poi verso la sua superficie mediale) e il processo stiloideo

- parete laterale: platisma e fascia cervicale superficiale che forma una capsula attorno alla ghi-
andola.

- tetto: articolazione temporo mandibolare e processo zigomatico dell’osso frontale (anterior-
mente) e meato acustico esterno del temporale (posteriormente) 

All’interno della parotide passa la carotide esterna che si divide nei suoi due rami terminali (tem-
porale superficiale e occipitale) e il nervo facciale (VII) che all’interno della parotide si divide nei
rami temporofacciale e cervicofacciale.
2) la ghiandola salivare sottomandibolare pesa circa 8-10g e è molto superficiale, per la maggior
parte all’esterno della cavità boccale nel triangolo sottomandibolare, esternamente al miloioideo
e in parte coperta dal corpo della mandibola. Si trova in una loggia triangolare.

- parete laterale in rapporto con il corpo della mandibola anteriormente e col margine mediale
dello pterigoideo interno

! di !456
159
- parete mediale: posteriormente troviamo lo ioglosso, la porzione finale del ventre posteriore
del digastrico e il tendine intermedio mente anteriormente vediamo il miloioideo e il ventre an-
teriore del digastrico (che va a chiudere la ghiandola anteroinferiormente).

- parete inferiore: fascia cervicale superficiale che si inserisce in questa zona vicino all’inserzione
del ventre anteriore del digastrico

Questa loggia anteriormente è chiusa dalla fascia cervicale superficiale e il digastrico, mentre
posteriormente abbiamo il setto che la separa dalla parotidea. Abbiamo inoltre:

- posteriormente l’arteria facciale, che fa un ginocchio sulla ghiandola per portarsi sulla superficie
facciale

- lateralmente la vena facciale

- medialmente il nervo ipoglosso, che si appoggia fra il muscolo ioglosso e l’arteria sottolinguale

- superiormente il nervo linguale, originato dal trigemino

Questa ghiandola si espande anteriormente con una porzione superiore, a cavaliere del muscolo
miloioideo. Da questa porzione nasce il dotto di Wharton, un dotto unico che sbocca lateral-
mente alla radice del frenulo della lingua, passando lateralmente al nervo e alla ghiandola sot-
tolinguale e medialmente al genioglosso e il muscolo longitudinale inferiore della lingua.
3) ghiandola sottolinguale: pesa circa 3-5g e si trova in una loggia compresa fra due pareti:

- lateralmente abbiamo il corpo della mandibola, in particolare la fossetta sttolinguale appena
sopra la linea miloioidea

- medialmente abbiamo il muscolo genioglosso e il longitudinale inferiore della lingua. 

Superiormente vede la mucosa del pavimento della bocca, inferiormente il miloioideo e me-
dialmente il dotto di Wharton, il nervo linguale, la vena e l’arteria sottolinguale. Ha 15-30 brevis-
simi dotti escretori, che sboccato nella cavità boccale perforando la mucosa, più arretrati rispetto
al dotto di Wharton.

! di !456
160
Faringe

La faringe è un canale muscolo membranoso che garantisce la giusta distribuzione dell’aria e del
bolo alimentare. Infatti in questa regione le strutture che si trovano posteriormente (nella regione
superiore, esempio le cavità nasali) si portano anteriormente (la trachea si trova anteriormente all’e-
sofago) mentre quelle anteriori della regione superiore (la cavità boccale) si porta posteriormente.
Questo va a costituire il chiasma faringeo: le via aerea da posteriore diventa anteriore e quella diger-
ente da anteriore va posteriormente.
Posteriormente la faringe è chiusa, mentre anteriormente abbiamo tre aperture che vanno a definire i
tre segmenti:
- rinofaringe: che comprende la parte posteriore delle cavità nasali, ossia le coane, che prosegue
poi col palato molle. Nella sua porzione inferiore troviamo l’orifizio interno della tuba di eustachio,
compreso fra il muscolo elevatore (postero lateralmente) e tensore del velo palatino (inferome-
dialmente). Dalla cartilagine dell’orifizio origina il muscolo salpingofaringeo, che determina due
pieghe nella superficie interna della rinofaringe.
- orofaringe, posteriormente all’istmo delle fauci, il cui perimetro è dato dal margine inferiore del
palato molle (compresa l’ugola), lateralmente l’arco dei due muscoli palatoglosso (anteriormente)
e palatofaringeo (posteriormente, tra i due c’è la tonsilla palatina) e inferiormente dalla cartilagine
epiglottide e dall’insicura faringoepiglottica.
- laringofaringe (o ipofaringe): compresa tra l’adito laringeo (posteriore alla cartilagine epiglottide)
e lo sfintere cricoesofageo, dove inizia l’esofago. Nella porzione più inferiore di questa notiamo la
sporgenza della cartilagine cricoidea, la quale è circondata dai seni piriformi, ossia delle insenature
che favoriscono lo scorrimento del bolo (sul fondo di questi possiamo notare la piega data dal
nervo laringeo superiore che innerva il muscolo cricotiroideo).
L’adito laringeo è sagomato superiormente dalla cartilagine epiglottide, da cui lateralmente origi-
nano il legamento faringo-epiglottico e la piega ari-epiglottica, che la collega alle cartilagini
aritenoidi, che medialmente si unisce alla piega controlaterale formando l’incisura intraritenoidea, fra
le due cartilagini. Prima dell’incisura trovino due tubercoli: quello posteromediale è il tubercolo
cornculato (delle cartilagini curnicolate) quello posterolaterale è il tubercolo cuneiforme, dato dalla
cartilagine sesamoide all’interno della membrana quadrangolare).
La tuba di eustachio è un collegamento fra la rinofaringe e la regione dell’orecchio medio e serve a
garantire un’uniformità di pressione fra il versante interno ed esterno del timpano: quando abbiamo
le orecchi “tappate” sbadigliamo e deglutiamo mettendo in funzione i muscoli elevatore e tensore
del velo palatino che muovono la tuba facendo passare aria per riequilibrare la pressione.
Rapporti (craniocaudali):

la porzione superiore, ossia la regione faringomandibolare è contenuta posteriormente fra la fascia
cervicale profonda e il muscolo pterigoideo interno. Contenuti:
- carotide interna
- giugulare interna
- nervo vago, glossofaringeo, e ipoglosso
- porzione mediale della ghiandola parotidea
più inferiormente:
- stiloglosso e ioglosso
- arteria carotide esterna e rami anteriori
- fascio vascolonervoso
- grande e piccolo corno dell’osso ioide
- membrana tiroioidea
! di !456
161
- cartilagine tiroide
- cartilagine cricoide
- lobi delle tiroidi
La faringe è una struttura muscolo-membranosa in quanto fra la sottomucosa e la porzione musco-
lare abbiamo la membrana buccofaringea. Questa origina dal tubercolo faringeo dell’osso
occipitale , davanti al grande forame occipitale, scende inferiormente verso il margine posteriore
della lamina mediale del processo pterigoideo, si inserisce sull’uncino pterigoideo e poi sul rafe
pterigo-mandibolare che si porta dall’uncino alla mandibola. Di qui si inserisce sul corpo della
mandibola (posteriormente, al termine della linea miloioidea). Scende ancora fino al grande e picco-
lo corno dell’osso ioide e in fine sulla membrana tiroioidea, sulla cartilagine tiroidea e cricoide.
La muscolatura intrinseca, ricalca l’andamento di questa membrana e si divide in tre porzioni: costrit-
tore superiore (rinofaringe), costrittore medio (orofaringe) e costrittore superiore (laringofaringe).
Questi muscoli posteriormente si inseriscono sul rame faringeo posteriore che decorre per tutta la
lunghezza della faringe. Inoltre sono sovrapposti solo in parte in quanto fra le varie porzioni vi si in-
seriscono altri muscoli, come ad esempio quegli estrinseci.
Il muscolo costrittore superiore consta di 4 gruppi muscolari:
- muscolatura pterigofaringea che si inserisce silla lamina mediale del processo pterigoideo e sul-
l’uncino
- muscolatura bucco-farinfea, che si inserisce sul rafe pterigomandibolare
- muscolari milo-faringea, che si inserisce sul corpo della mandibola dietro alla linea miloioidea
- muscolatura glosso-faringea, le cui fibre si inseriscono fra la muscolatura della radice della lingua
In questo modo l’andatura delle fibre del muscolo è sostanzialmente orizzontale.
Alcune fibre di questo muscolo nel lattante si ipertrofizzano, per ovviare alla carenza di coordinazione
del palato molle, al fine di evitare l’entrata di liquido nelle cavità nasali (attraverso le coane).
Il muscolo costrittore inferiore è il più piccolo, quasi triangolare e si inserisce sul margine superiore
del grande corno dell’osso ioide.
Il muscolo costrettore inferiore ha fibre oblique verso il basso, che si inseriscono sulla faccia posteri-
ore della linea obliqua della cartilagine tiroide e scende fino alla cricoide.

Deglutizione

La deglutizione consta di tre fasi: la prima è volontaria e avvia il processo, che non può più fermarsi,
caratterizzato da altre due fasi involontarie.
Bisogna dire che i due archi palatofaringei (posteriori, dal palato al margine posteriore della carti-
lagine tiroidea laterale) presentano un’innervazione che al contatto stimola il riflesso emetico, ma
questa ovviamente non viene coinvolta nella deglutizione.
La prima fase inizia con la lingua che (a partire dall’apice) schiaccia contro il palato (prima duro e poi
molle) il bolo, portandolo verso l’istmo delle fauci in prossimità dell’arco palatofaringeo. Questa fase
interessa i muscoli intrinseci della lingua, che originano un’onda peristalsica fino alla radice.
La seconda fase inizia quando il bolo ha raggiunto il palato molle e dà il via a una serie di con-
trazioni.
1) contrazione del muscolo miloioideo, che sollevandosi solleva il pavimento della cavità buccale, e
contemporaneamente il palato molle viene sollevato e teso rispettivamente dal muscolo eleva-
tore e tensore del velo palatino, andando a chiudere le coane. 

La faringe va a chiudere poi l’adito laringeo per evitare che il bolo vada nelle vie aeree possibile.
Questo è dovuto all’accorciamento della faringe stessa grazie alla contrazione dei muscoli
costrittori della faringe, che consentono anche di alzare la laringe, movimento molto importante

! di !456
162
che va a incastrarsi con l’epiglottide chiudendo l’adito laringeo. Per alzare la laringe vediamo
anche l’attività dei muscoli sopraioidei, che alzano l’osso ioide che tira su con sé la laringe.
2) il secondo movimento è la modifica dell’orientamento: quando si è a riposo abbiamo una sorta
di angolo retto fra la cavità buccale e l’asse della faringe, ma durante la deglutizione la con-
trazione dei muscoli palatofaringeo e stilofaringeo che tirano in alto e indietro la faringe formano
un canale corto e obliquo, che vede come tetto il palato molle e come pavimento l’epiglottide e
l’adito laringeo chiuso.
La terza fase inizia quando il bolo è all’altezza della cartilagine cricoide, superato l’adito laringeo, e
consiste in una fase si rilasciamento, in cui la faringe si allunga e la laringe si abbasa, grazie alla con-
trazione dei muscoli sottoioidei che abbassano l’osso ioide.


! di !456
163
Laringe

La laringe è un organo che si trova fra C6 e C4 ed è formata da una varietà di cartilagini, fra cui la
rima della glottide, ossia lo spazio fra i margini delle corde vocali, che è lo spazio più stretto dell’ap-
parato respiratorio.
1) cartilagine tiroide, è quella più palpabile, formata da due lamine che si uniscono medialmente
formando un angolo che nell’uomo è conosciuto come pomo d’adamo. Le due lamine superi-
ormente sono separate da unincisura mente il margine inferiore è orizzontale. 

La faccia esterna è liscia e presenta solamente la linea obliqua, il cui margine anteriore serve da
inserzione per il muscolo sternotiroideo mentre quello posteriore per il muscolo tiroiodeo. 

La cartilagine presenta inoltre due corna inferiori e due corna superiori: quest’ultime sono libere
(ossia legate esclusivamente a legamenti e non ad altre cartilagini) mentre quelle inferiori pre-
sentano una faccetta mediale per articolarsi con la cartilagine cricoide.
2) cartilagine cricoide, che costituisce la base della laringe e va a formare lo sfintere cricoesofa-
geo. Viene descritta come un anello con castone, in quanto nonostante il suo margine inferiore
sia orizzontale quello superiore è obliquo. Infatti la parte più alta si trova posteriormente mentre
anteriormente abbiamo l’arco della cartilagine cricoide . Al di sopra dell’arco c’è uno spazio vuo-
to che lo separa dalla porzione posteriore. Presenta 4 superfici articolari:

- due laterali per le corna inferiori della cartilagine tiroide

- due superiori per le cartilagini aritenoidi
3) epiglottide. E’ la cartilagine più alta (si trova a metà fra orofaringe e laringofaringe) e ha la for-
ma di foglia di mirto che inferiormente prende il nome di picciuolo, che si lega alla porzione in-
terna della cartilagine tiroide grazie al legamento tireopiglottico. Presenta inoltre due margini
laterali e una struttura perforata, in cui passano i dotti delle ghiandole che la perforano.
L’epiglottide durante la respirazione si estende antero superiormente sulla radice della lingua
per permettere il passaggio dell’aria nella laringe, mentre durante la masticazione scende poste-
riormente chiudendo l’adito laringeo al fine di permettere al bolo di scendere nella laringo
faringe e poi nell’esofago
4) cartilagini aritenoidi, a forma di piramide triangolare, che quindi posseggono 3 facce: antero
mediale, postero mediale e postero laterale. Nella faccia antero mediale troviamo (dall’alto in
basso):

- cartilagine corniculata, una piccola espansione cartilaginea

- il collicolo, una prominenza cartilaginea

- la fossa triangolare, la fossa superiore, con un asse principale verticale

- la cresta arcuata, che divide le due fosse

- la fossa oblunga, la fossa inferiore con asse principale orizzontale

- il processo vocale, il processo più mediale, che dà inserzione alle corde vocali (legamento vo-
cale)

- il processo muscolare, il più laterale, che dà inserzione ai muscoli che lavorano sulle corde vo-
cali modificando la rima della glottide
Nel tempo le due cartilagini possono avvicinarsi, andando a diminuire le vibrazioni delle corde vocali
e modificando la voce.
Le corde vocali possono essere vere, ossia corrispondono al legamento vocale (più caudale, si in-
serisce a livello del processo vocale, o false, che corrispondono al legamento vestibolare (più cra-
niale, si inserisce a livello della fossa triangolare).
Discontinuità della laringe e legamenti.

! di !456
164
Anteriormente notiamo una discontinuità fra cartilagine tiroide e cricoide, mentre posteriormente
abbiamo una parete posteriore nella cartilagine tiroide, quindi la cavità risulterebbe aperta. Per
tenere uniti vari segmenti cartilaginei della laringe abbiamo due tipi di legamenti: intrinseci (6, pari
ed impari) ed estrinseci (4).
Legamenti intrinseci pari
- legamento vocale, teso fra il processo vocale delle cartilagini aritenoidi e l’angolo della carti-
lagine tiroide
- legamento vestibolare, superiormente, teso fra la fossa triangolare e l’angolo della tiroide.
- legamento ariepiglottico: è teso fra la porzione superiore della faccia antero mediale delle carti-
lagini aritenoidi fino al margine laterale della cartilagine epiglottide. E’ sormontato dal muscolo
ariepiglottico e insieme vanno a formare la piega ariepiglottica, che costituisce il confine dell’adito
laringeo.

Legamenti intrinseci impari


- legamento cricotiroideo, che scende a coprire anteriormente la discontinuità fra cartilagine
tiroide e cricoide
- legamento tiroepiglottico, che unisce il picciuolo dell’epiglottide alla cartilagine tiroide
- legamento cricocornculato: parte dall’apice delle due cartilagini corniculate e quindi va a formare
una Y, e si inserisce sul margine superiore della lamina anteriore della cartilagine cricoide. Presenta
al suo interno la cartilagine sesamoide (o crocricoidea) e ha lo scopo di rinforzare il legamento.
Legamenti estrinseci
- legamento tiroioideo: teso fra il margine superiore della cartilagine tiroide e il margine inferiore
dell’osso ioide. E’ caratterizzato da due rinforzi laterali legamentosi(legamenti tiroioidei laterali)
che sono la prosecuzione delle corna superiori della cartilagine tiroide. Troviamo anche qui una
porzione di cartilagine sesamoide di rinforzo all’interno del legamento che prende il nome di carti-
lagine triticea. 

Questa membrana presenta un foro a destra e sinistra per il passaggio dell’arteria laringea superi-
ore (ramo della tiroidea superiore) e nervi laringei superiori e inferiori (rami del vago).
- legamento ioepiglottico, teso fra osso ioide e epiglottide e ha la funzione di impedire l’eccessivo
abbassamento dell’epiglottide. Questo è sormontato superiormente dalla piega glosso-epiglotti-
ca mediana, che con le pieghe glosso-epiglottiche laterali forma delle vallecole fra radice della
lingua e epiglottide.
- legamenti glossoepiglottici: forma delle pieghe che dalla faccia anteriore dell’epiglottide fino alla
lingua. Sono tre e delimitano le vallecole glossoepiglottiche
- legamento faringoepiglottico, che dall’estremità laterale dell’epiglottide si collega al muscolo
faringeo.

Membrana elastica della laringe


La membrana elastica della laringe copre le discontinuità fra le varie cartilagini della laringe, ed è
suddivisibile in tre segmenti (dall’alto al basso):
1) membrana quadrangolare, tesa fra il margine laterale dell’epiglottide (margine anteriore) e il
margine anterolaterale delle cartilagini aritenoidi (margine posteriore). Il margine superiore si in-
spessisce e origina il legamento ariepiglottico, mentre inferiormente si inspessisce a formare il
legamento vestibolare (piega vocale falsa o vestibolare, che si inserisce sulla fossa oblunga)

! di !456
165
2) il vestibolo della laringe, porzione membranosa tesa tra le corde vocali false/legamento vesti-
bolare (superiormente) e vere/legamento vocale (inferiormente). Questo ci indica che i legamen-
ti intrinseci pari della laringe sono derivanti dall’ispessimento della membrana stessa.
3) cono elastico: membrana che dal legamento vocale si inserisce sul margine superiore della carti-
lagine cricoide

Rima della glottide


Regione triangolare che va dalla cartilagine tiroide (faccia posteriore della cartilagine, nel punto me-
diale in cui si uniscono i due legamenti vocali) fino alla lamina della cartilagine cricoide (faccia anteri-
ore della porzione posteriore, più alta di quella anteriore), compresa la base delle cartilagini
aritenoidi. E’ quindi formata da una porzione membranosa, ossia le corde vocali, e una cartilaginea,
ossia i processi vocali delle cartilagini aritenoidi e la porzione postero superiore della cartilagine
cricoide. 

I muscoli che agiscono sulla rima determinano il suo allargamento o restringimento, e sono:
1. muscolo crico-aritnoideo posteriore (pari): va dalla parete posteriore della porzione posteriore
della cartilagine cricoide al processo muscolare dell’aritenoide. Quando si contrae tira indietro e
medialmente il processo muscolare facendo ruotare la piramide dell’aritenoide. In questo modo
abduce le corde vocali e allarga la rima della glottide
2. muscolo crico-aritnoideo laterale (pari): dal margine superiore della porzione laterale della carti-
lagine cricoide fino alla faccia anteriore del processo muscolare. Quando si contrae fa ruotare
anteriormente e lateralmente il processo muscolare, e quindi posteriormente e medialmente il
vocale adducendo le corde vocali, chiudendo la rima della glottide. Rimane aperta un piccolo
triangolo triangolo cartilagineo respiratorio in cui continua a passare aria, formato da cartilagine
cricoide posteriormente e i processi vocali delle aritenoidi.
3. muscolo aritnoideo trasverso (impari): teso fra i due processi muscolari delle cartilagini aritenoi-
di, e invece che far ruotare le due cartilagini, le fa traslare avvicinandole. E’ quindi sempre un ad-
duttore delle corde vocali, ma avvicinando le due cartilagini chiude il triangolo respiratorio per-
mettendo il bisbiglio.
4. muscolo crico-tiroideo: agisce sulla tensione delle corde vocali ed è l’unico muscolo innervato
dal nervo laringeo superiore. Unisce il margine inferiore della porzione laterale della cartilagine
tiroide al margine superiore di quella cricoide. Ha due ventri: quello anteriore, quasi verticale,
abbassa la cartilagine tiroide, quello posteriore, obliquo, sposta in avanti la cartilagine tiroide. In
questo modo i legamenti vocali, tesi nella porzione mediale della faccia posteriore della carti-
lagine tiroide, vengono messi in tensione rendendo il suono più cuto.
5. muscoli laterali alle corde vocali: abbiamo il muscolo vocale, teso fra la porzione laterale della
faccia posteriore della cartilagine tiroide alla porzione supero laterale della faccia anteriore della
cricoide, inoltre abbiamo il muscolo tiro-aritnoideo teso fra la cartilagine tiroide (lateralmente al-
l’inserzione dei legamenti vocali)

! di !456
166
Trachea

Origina da C6 e arriva a T5 o T6 durante un’inspirazione forzata. Nei primi anni ha un diametro di


2mm mentre arriva a 1,2cm in età adulta. E’ composta da un tratto cervicale e uno toracico. E’ com-
posta da angeli cartilaginei incompleti (a forma di C), chiusi posteriormente dal muscolo tracheo-es-
ofageo. E’ composta in parte da muscolatura liscia e mucosa e sottomucosa nel versante luminare.
Nella sottomucosa troviamo delle ghiandole a secrezione propria.
Rapporti del tratto cervicale:
- anteriormente abbiamo il timo e il manubrio sternale, su cui si inseriscono sternoioideo e ster-
notiroideo (sempre un rapporto anteriore della trachea)
- posteriormente troviamo l’istmo tiroideo (a livello del 3°-4° anello cartilagineo) che si espande poi
in lobi verticali che si espandono fino al 5°-6° anello. Il rapporto fra trachea e tiroide è mediato
dalla fascia pre-tracheale.
- lateralmente (a dx e sx) trova rapporto con la carotide interna (superiormente) e arteria carotide
comune (inferiormente)
Rapporti del tratto toracico.
- posteriormente si rapporta con l’esofago
- anteriormente troviamo rapporto con l’arco dell’aorta (più verso sinistra), con l’arteria brachiocefal-
ica (a destra) e con la carotide comune di sinistra (questi rapporti si portano lateralmente). Trova
rapporto anche con la vena brachiocefalica sinistra, col plesso cardiaco posteriore e il timo
- lateralmente a destra troviamo il nervo vago (più posteriormente) che scende sull’esofago, la vena
cava superiore e l’arco finale della vena azygos. Troviamo poi (soprattutto a destra, in quanto a
sinistra troviamo l’arco aortico) la pleura e il polmone mediastinico di destra.

A sinistra torviamo l’arteria carotide comune di destra, il nervo vago di sinistra. Il nervo laringeo
ricorrente è un rapporto toracico soprattutto a sinistra, in quanto qui origina inferiormente all’arco
dell’aorta mentre a destra inferiormente all’arteria succlavia

Tiroide

La tiroide è una ghiandola endocrina che si trova anteriormente nel collo fra C5 e T1, avvolta nella
fascia pretracheale della fascia viscerale. E’ composta da due lobi (dx e sx, divisibili in porzione supe-
riore e inferiore) a forma approssimativamente conica, uniti nella porzione più craniale da un istmo
mediano che si trova fra la 2a e la 3a cartilagine tracheale.

I lobi, che si sviluppano superiormente a partire dalla 4a e 5a cartilagine tracheale, divergono pos-
tero lateralmente per cui la loro superficie posteromediale è connessa alla cartilagine cricoide per
mezzo del legamento laterale della tiroide (di Berry). A volte si può trovare un lobo piramidale che
origina dall’istmo e decorre superiormente verso l’osso ioide.
Rapporti:
l’istmo è scoperto, ossia è avvolto solo dalla fascia pretracheale, dal platisma e dalla cute.
La restante superficie antero laterale si rapporta anteriormente col muscolo sternotiroideo, che in-
serendosi sulla linea obliqua della cartilagine tiroide tiene in sede il lobo. Più anteriormente (e leg-
germente più centrale) troviamo il muscolo ternoioideo, mentre più lateralmente il ventre superiore
dell’omoioideo, che viene sostituito dal margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. 

Medialmente la ghiandola si adatta alla laringe e alla trachea. 

I lobi superiori superiormente si articolano medialmente con il muscolo costrittore inferiore della

! di !456
167
laringe e con il cricotiroideo (che unisce cartilagine tiroide e cricoide), separando la ghiandola dalla
porzione laterale della cartilagine tiroide. Lobi (medialmente) e istmo (postero laterlamente essendo
centrale) si rapportano con il nervo laringeo ricorrente che sta risalendo verso le corde vocali, il quale
si insinua tra trachea ed esofago (rapporto più posteriore/lontano, leggermente spostato a sinistra-
mentre lateralmente è in rapporto con la guaina carotidea (che avvolge carotide comune, giugulare
interna e vago, il fasciovascolonervoso) e col ramo esterno del nervo laringeo superiore che va ad
innervare il muscolo cricotiroideo. Infine a sinistra c’è un rapporto inferiore, seppure un po’ distante,
con il dotto toracico.
Un rapporto posteriore dei lobi sono le ghiandole paratiroidi.

Vascolarizzazione

La tiroide è riccamente vascolarizzata.

L’arteria tiroidea inferiore è il ramo di calibro maggiore del tronco tireocervicale dell’arteria succlavia.
Risale verticalmente (appoggiata sullo scaleno anteriore) e poi piega medialmente incrociando ante-
riormente la guaina carotidea per portarsi sulla superficie posteriore della tiroide, vascolarizzando la
porzione postero inferiore. Posteriormente vede il laringeo ricorrente (postero mediale), il simpatico
cervicale (soprattutto inferiore) e nervo vago (e le strutture del fascio fascolonervoso), inclusi però
nella fascia cervicale profonda.
L’arteria tiroidea superiore è il primo ramo dell’arteria carotide esterna, e giunta in prossimità della
tiroide si divide in un ramo anteriore e posteriore, che da origine a una importante anastomosi con la
tiroidea inferiore.
L’arteria tiroidea ima, presente solo nel 10% dei pz, origina dal tronco brachiocefalico e va a vascolar-
izzare la regione dell’istmo.
Le vene tiroidee superiori e inferiori seguono il decorso delle relative arterie e drenano in giugulare
interna la superiore, nella brachiocefalica l’inferiore. Troviamo inoltre le tiroidee medie (al posto della
ima), che drenano la porzione dell’istmo risalendo lateralmente nella giugulare interna.

I vasi linfatici della tiroide comunicano con il plesso linfatico tracheale e si dirigono ai linfonodi
prelaringei posti al di sopra dell’istmo, pretracheali e paratracheali. Altri vasi possono drenare nei
linfonodi brachicefali. I lobi vengono drenati soprattutto nei linfonodi cervicali profondi. Alcuni vasi
possono drenare direttamente nel dotto toracico.
Nonostante la tiroide sia circondata da un doppio strato fasciale (superficiale e pretracheale) che la
rende protetta da patologie, è inversamente predisposta alla diffusione di metastasi nel caso di un
tumore in quanto è riccamente vascolarizzata. 

Innervazione: è innervata dai rami cardiaci del tronco del simpatico (medio e inferiore cervicale) che
staccano dei rami nella loro discesa verso il cuore che vanno a formare il plesso periarterioso
tiroideo. Inoltre troviamo il passaggio laterale del nervo laringeo superiore e del laringeo ricorrente
posteriormente. Le fibre non sono vasomotorie na secretomotorie ossia provocano la costrizione dei
vasi.
Embriologia: la tiroide origina dal forame ciaecum, un’invalidazione fra primo e secondo arco
branchiale. Questo scende verso l’abbozzo della trachea, generando un’infossatura posteriore alla
trachea, detta dotto tiroglosso. Questo normalmente si oblitera, se ciò non avviene dà orine ad
un’anomalia genetiche che causa dispnea (70% dei problemi del collo profondo).

Carcinoma tiroideo
Nel caso di un tumore questo metastatizza velocemente a causa della grande vascolarizzazione. Una
prima verifica consiste nell’analisi della mobilità: se la massa si muove con la tiroide è un bene in
quanto la fissità è data dalla metastasi con la trachea o la cartilagini cricoide.
! di !456
168
L’esame molto utile nella diagnosi è la scintigrafia, che utilizza lo iodio 123 o il tecnezio rilevando le
radiazioni emesse.

Il paziente spesso ha difficoltà nella deglutizione e respiratoria in quanto il tumore può comprimere
l’esofago, i nervi laringei ricorrenti o la trachea (anche se in quest’ultimo caso la compressione è
mengrave in quanto gli anelli cartilaginei attutiscono la pressione). 

Nel caso di intervento chirurgico si isola il nervo laringeo ricorrente, che nell’1% dei pazienti può
originare dal vago (nervo ricorrente che non ricorre), sfruttando i rapporti che questo mantiene con il
tubercolo di Zuckerkandl, una proliferazione cellulare che si protrae lateralmente alla tiroide. 

Oltre al carcinoma possiamo avere un gozzo, sia un ingrossamento iperplastico della tiroide non di
natura tumorale né infiammatoria. Può essere un gozzo diffuso o uni/multinodulare, dovuto all’iper-
produzione di TSH da parte della tiroide in seguito ad una mancanza di ioidio.

! di !456
169
! di !456
170
Esofago
E’ divisibile in tre tratti: cervicale, toracico e addominale. E’ lungo circa 25cm, di cui 6 cervicali, 2
addominali e circa 15toracici. E’ un organo membranoso, cavo, con dei rapporti che variano in base
alla regione in cui si trova.

Rapporti cervicali
- posteriormente con lo spazio retroesofageo occupato dalla fascia bucco-faringea e la fascia
alare, posteriormente alle quali troviamo la colonna vertebrale con il muscolo lungo del collo
- anteriormente troviamo la trachea, con un rapporto mediato dal muscolo tracheoesofageo
- lateralmente (a dx e sx) troviamo il nervo laringeo ricorrente (rapporto anterolaterale, il nervo poi
risale verso la laringe) il quale scorre nell’angolo diedro fra esofago e trachea. Questo rapporto è
più importante a sinistra, dove il nervo passa sotto l’arco dell’aorta mentre a destra passa sotto
l’arteria succlavia. 

Troviamo inoltre (più superiormente) le due carotidi comuni (struttura mediale del fascio vascolo-
nervoso), mentre (più inferiormente) i lobi della tiroide
Rapporti toracici
- posteriormente troviamo i muscoli lungo del collo (dx e sx) che lo separano dalla colonna verte-
brale, più inferiormente troviamo un rapporto posteriore con le vene e arterie intercostali destre e
ancora più inferiormente il dotto toracico, che incrocia il piano mediano all’altezza di T5. Ancora
più inferiormente (T7-T8) viene incrociato posteriormente dalle due emiazygos. Trova, a partire da
T8, rapporto posteriore con l’aorta toracica.
- anteriormente tra rapporto con la trachea (mediato dal muscolo tracheoesofageo). Inferiormente
ad essa è in rapporto con l’arteria polmonare di destra, dato che il tronco comune polmonare dal-
la sua origine si porta indietro, in alto e a sinistra, per cui l’arteria destra attraverserà completa-
mente il piano mediano. Troviamo più inferiormente rapporto con il bronco principale destro e
l’atrio sinistro.

Vi è infine il rapporto con il nervo vago (sx e dx), che usa l’esofago per scendere nell’addome,
generando il plesso esofageo: il vago di sinistra genera il tronco vagale anteriore, mentre quello di
destra genera il tronco vagale posteriore, vi è quindi una sorta di rotazione fra i due nervi.
- lateralmente a sinistra trova un rapporto importante con l’arco dell’aorta e con la succlavia sinistra.
Poco più inferiormente troviamo il dotto toracico (quando questo si è portato a sinistra posteri-
ormente all’arco) e il nervo laringeo ricorrente di sinistra: il primo più posteriormente mentre il
nervo ricorrente sinistro più anteriormete. Infine troviamo un rapporto con l’aorta toracica, più in-
feriormente con la pleura mediastinica di sinistra (verso il diaframma)
- lateralmente a destra: pleura mediastinica e polmone destro, l’azygos soprattuto per quanto
riguarda l’arco che questa compie per drenare in brachiocefalica (quindi abbastanza superior-
mente). Inferiormente, a partire da T5 in giù, trova rapporto con il dotto toracico che si inserisce
fra esofago ed azygos (un po’ più posteriormente).
Rapporti addominali
- anteriormente troviamo il lobo sinistro del fegato
- posteriormente il pilastro sinistro del diaframma e l’arteria frenica inferiore sinistra
- lateralmente a destra il piccolo omento del peritoneo
! di !456
171
- lateralmente a sinistra il fondo dello stomaco
Presenta 4 restringimenti:
1) inferiormente alla faringe in corrispondenza della cartilagine cricoide
2) dove si rapporta postero lateralmente a sinistra con l’arco dell’aorta
3) in corrispondenza del bronco sinistro
4) in corrispondenza dell’orifizio esofageo del diaframma

Vascolarizzazione

L’esofago è vascolarizzato da 4-5 arterie esofagee che originano dalla faccia anteriore dell’aorta, le
quali formano un plesso esofageo (esterno) che si anastomizza con il ramo esofageo dell’arteria gas-
trica di sinistra (uno dei tre rami del tripode celiaco). La vascolarizzazione venosa è a carico del sis-
tema delle azygos, e ha delle particolarità:
- il plesso esofageo venoso periesofageo, che si anastomizza a livello cervicale con le vene tiroidee
(soprattutto inferiori), a livello toracico nel sistema delle azygos e a livello addominale con la vena
gastrica sinistra.
- è presente un plesso esofageo sottomucoso, più sviluppato. Questi due plessi sono in collega-
mento fra loro. Le varici esofagee, ossia la dilatazione del plesso sottomucoso che riduce il lume
dell’esofago, sono un sintomo dell’ipertensione portale

Innervazione
L’innervazione simpatica è data dai vari livelli della catena del simpatico e dal nervo grande splancni-
co toracico, l’innervazione parasimpatica è data dal tronco vagale anteriore e posteriore.

! di !456
172
! di !456
173
Sezione 4: arto superiore
Cenni introduttivi
Nell’uomo si è evoluto perdendo la funzione locomotoria e acquisendo una grande mobilità
finalizzata alla funzione prensile e manipolatoria, oltre che alla sensibilità tattile della mano.
Quest’ultima rappresenta, funzionalmente parlando, l’estremità operatrice dell’arto superi-
ore facendogli anche da supporto.

Scheletro appendicolare
Corrisponde alle formazioni scheletriche che sostengono gli arti. Le articolazioni associate a
questi ultimi sono strutturalmente analoghe, se si esclude una maggiore mobilità dell’arto
inferiore. A livello dell’arto inferiore vi è poi un sistema muscolare e legamentoso più po-
tente, che ne ostacola i movimenti ma lo stabilizza. Il cingolo toracico e il cingolo pelvico
sono formazioni scheletriche che collegano le parti libere degli arti allo scheletro assile.
☕ Cingolo toracico (detto anche scapolare o pettorale) → formato da clavicola, epifisi
prossimale dell’omero e scapola. La clavicola collega direttamente parte libera dell’arto
superiore e scheletro assile, mentre medialmente si articola con lo sterno e mantiene lat-
erale il resto dell’arto superiore assieme alla scapola.

Articolazioni12
- fibrose: le ossa sono unite mediante tessuto connettivo fibroso che consente scarso
movimento. Si dividono in suture (cranio), gonfosi (dente sull’alveolo), sindesmosi (sacroil-
iaca).
- cartilaginee: mantengono un ridotto grado di movimento. Si distinguono in primarie
(sincondrosi, con cartilagine ialina) e secondarie (sinfisi, oltre alla ialina disco di fibrocarti-
lagine, es intervertebrale)
- Sinoviali o diartrosi: movimenti liberi. Costituita da capsula articolare (capsula fibrosa
esterna e membrana sinoviale interna, che produce il liquido sinoviale, un film fonda-
mentale per evitare l’usura delle cartilagini che causa infiammazione temporanea, l’artrite,
o permanente, l’artrosi), cavità articolare e cartilagine articolare (che ricopre l’osso).
Spesso si trovano legamenti accessori. 

Si dividono in:
1. Enartrosi: è l'articolazione in assoluto più mobile, con le superfici articolari a forma di
sfera (una concava, una convessa). Esempi tipici di enartrosi sono l'articolazione scapolo-
omerale (spalla) e l'articolazione coxo-femorale (anca).
2. Ginglimi: le superfici che si affrontano sono a perno. Si suddividono a loro volta in gin.
glimi angolari e ginglimi laterali.
3. Condilartrosi: simili alle enartrosi, le superfici articolari sono ellissoidali. Esempi di condi-
lartrosi sono l'articolazione del polso e l'articolazione temporo-mandibolare.
4. Artrodie: le superfici articolari sono piatte. I movimenti sono scarsi, limitati allo scorrimen-
to reciproco dei capi ossei (ad es zigapofisarie).

12 A cura di Marco Palmieri.


! di !456
174
5. A sella: poco mobili, ogni superficie articolare ha una parte concava e una convessa, che
si incastrano fra loro. Esempio di articolazione a sella è la sterno-clavicolare.
L’articolazione più importante nella colonna vertebrale è articolazione atlanto-epistrofea fra
C1 e C2. E’ un’articolazione a perno o ginglimo laterale, uniassiale.

Regioni dell’arto superiore


In direzione cranio caudale:
1) Cingolo toracico → forma la regione della spalla, che raccorda le parti libere con lo
scheletro assile.
2) Braccio → sostenuto dall’omero
3) Avambraccio → sostenuto da ulna e radio, che in posizione anatomica (palmo rivolto in
avanti) sono rispettivamente in posizione mediale e laterale, paralleli fra loro.
4) Polso → detta anche regione carpica, perché sostenuta dalle ossa del carpo
5) Regione metacarpica → corrisponde a palmo e dorso della mano, sostenuta dalle ossa
metacarpali
6) Dita → sostenute dalle falangi

Tutte le ossa elencate sono lunghe, con l’eccezione di:


☕ Clavicola → di classificazione incerta, dato che strutturalmente è un osso lungo ma pre-
senta un’ossificazione intramembranosa tipica delle ossa piatte.
☕ Carpo → le otto ossa che lo compongono sono corte, come i corpi vertebrali.

Un’altra classificazione prettamente clinico-chirurgica vede invece 3 regioni:


1. Ascellare → si sviluppa in profondità a livello della spalla;
2. Fossa cubitale → nel punto di collegamento fra braccio e avambraccio, formata da una
leggera depressione analoga alla fossa poplitea dell’arto inferiore, che collega coscia e
gamba;
3. Tunnel carpale → canale osteofibroso a livello del polso, critico in quanto è attraversato
dal nervo mediano, responsabile dell’innervazione sensitiva di gran parte dei territori
della mano e motoria per molti muscoli intrinseci della mano.

Fascia profonda
Muscoli, vasi e nervi circondanti le ossa sono organizzati all’interno di precisi compartimenti
delimitati da un sistema fasciale detto fascia profonda o fascia muscolare comune. Essa è
localizzata al di sotto della fascia sottocutanea o ipoderma, particolarmente ricca di tessuto
adiposo, ed è formata da tessuto connettivo propriamente detto denso, pieno di fibre col-
! di !456
175
lagene. Già vista a livello del collo, dove va a formare le fasce neurovascolare, viscerale,
prevertebrale e sottocutanea, è particolarmente sottile nell’addome ed è invece spessa a
livello degli arti, cambiando nome a seconda dell’arto stesso: nel braccio è detta brachiale,
nell’avambraccio antibrachiale, nella coscia è detta fascia lata.
Questo involucro connettivale rigido si organizza in compartimenti o logge osteofasciali,
formati perché dalla superficie interna di tale involucro si dipartono dei setti trasversali diretti
in profondità, verso le sottostanti ossa. In tali logge sono contenuti muscoli agonisti, ossia
concorrenti allo stesso movimento, assieme ai rispettivi vasi e nervi (vi sono, ad esempio, la
loggia dei muscoli flessori e quella dei muscoli estensori).
Anche a questo livello la fascia profonda può “slaminarsi” in ulteriori guaine avvolgenti le
strutture vascolo nervose, proprio come la guaina vascolonervosa (o carotica) del collo: un
esempio è l’epimisio, ossia lo strato connettivale più esterno che riveste i muscoli scheletri-
ci, nient’altro che una delaminazione della fascia profonda.
In generale, si può dire che la sua funzione sia quella di contenere i muscoli sostenendo la
loro attività di pompa muscolare scheletrica nei confronti del sangue venoso che, essendo
a livello degli arti, deve tornare al cuore contro gravità.

Spalla
Formata da clavicola e scapola, che sono articolate fra loro mediante l’articolazione acromio-
clavicolare, la scapola poi si collega all’estremità libera dell’arto superiore mediante l’artico-
lazione gleno-omerale e infine lo scheletro assile si collega alla clavicola mediante l’artico-
lazione sternoclavicolare.

Clavicola

Osso molto superficiale e palpabile lungo tutto il suo percorso, viene ricoperto solo dal
muscolo platisma ed ha una forma ad S che presenta medialmente una convessità anteriore,
seguita lateralmente da una concavità anteriore. È disposta trasversalmente fra sterno e
acromion della scapola, fa da sostegno e mantiene la scapola stessa in posizione latero-pos-
teriore. Trasferisce le forze meccaniche che agiscono sull’arto superiore allo scheletro assile.
Come accennato precedentemente, nonostante si tratti di un osso allungato ha un’origine
intramembranosa, infatti molte patologie riguardanti l’ossificazione delle ossa del neuro-
cranio coinvolgono anche la clavicola.
Presenta due estremità e due facce:
✓ Estremità sternale → mediale e appiattita
✓ Estremità acromiale → laterale e arrotondata
✓ Faccia superiore → liscia

! di !456
176
✓ Faccia inferiore → particolarmente rugosa

La clavicola fornisce inserzione a moltissimi muscoli, come:


✓ Trapezio, sternocleidomastoideo, deltoide, grande pettorale e succlavio
Fornisce inserzione ad alcuni legamenti stabilizzanti le articolazioni, solo sulla faccia inferiore:
✓ medialmente → legamento costo-clavicolare
✓ Lateralmente → legamento coraco-clavicolare

Scapola
È un osso piatto sviluppato a ridosso della parete toracica posteriore, si estende circa dalla
2° alla 7° costa e il suo apice inferiore corrisponde solitamente al processo spinoso di T7 o
T8. Ha una forma triangolare in cui sono distinguibili 2 facce, 3 margini e 3 angoli:

Facce
✓ Posteriore o dorsale → percorsa da un rileivo detto spina della scapola, che suddivide la
faccia posteriore in due parti. Essendo essa vagamente concava, si definiscono le due parti
fossa sovraspinata e fossa infra/sottospinata. Dalle due fosse originano rispettivamente i
muscoli sovraspinato e sottospinato.
✓ Anteriore o costale → in rapporto con le coste, leggermente concava e corrispondente
alla fossa sottoscapolare, da cui origina il muscolo omonimo

Margini
✓ Mediale o vertebrale → in rapporto con le vertebre
✓ Laterale o ascellare → in rapporto con la regione ascellare
✓ Superiore → presenta un’incisura detta incisura soprascapolare, chiusa grazie al lega-
mento trasverso della scapola, lasciando soltanto un foro detto foro soprascapolare. In
tale foro transita il nervo soprascapolare, diretto ai muscoli sovraspinato e sottospinato.
Quest’ultimo può rimanere intrappolato quando, con l’età, il legamento sopracitato ossifi-
ca. Un piccolo processo risale lungo la porzione laterale del margine superiore, come una
specie di dito messo a uncino sul margine: è il processo coracoideo della scapola, che fa
anch’esso da attacco per muscoli e legamenti.

Angoli
✓ Superiore
✓ Inferiore
✓ Laterale → presenta un’importante superficie articolare, una faccetta concava detta cavità
glenoidea della scapola che accoglie la testa dell’omero formando l’articolazione scapo-
lo-omerale/gleno-omerale, la più mobile dell’intero corpo. La faccetta presenta anche due
rilievi, uno superiore e uno inferiore, detti tubercolo sopraglenoideo e tubercolo sottog-
! di !456
177
lenoideo, a cui si attaccano muscoli e legamenti; ed è sovrastata da un processo detto
acromion della scapola, corrispondente alla prosecuzione latero-superiore della spina
scapolare e avente una faccetta articolare piatta che si articola con l’estremità laterale della
clavicola nell’articolazione acromio-clavicolare.

La scapola si sviluppa a ridosso della parete toracica posteriore ed è situata suun piano qua-
si frontale, ma spostata postero-lateralmente. La faccia anteriore della scapola è rivestita dal
muscolo sottoscapolare e si muove sulla superficie posterolaterale della gabbia toracica, che
è rivestita da muscolo grande dentato o dentato anteriore. Per muoversi, la scapola scorre
sulla parete toracica grazie all’azione di specifici muscoli e delle articolazioni sterno-clavico-
lare, acromio-clavicolare e scapolo-toracica.

Articolazioni principali dell’arto superiore


La clavicola partecipa alla formazione di due articolazioni: la sterno-clavicolare e la
acromio-clavicolare.

Articolazione sterno-clavicolare
Localizzata fra l’estremità sternale della clavicola e l’incisura clavicolare dello sterno, è una
delle due diartrosi a sella del corpo assieme alla carpo-metacarpale laterale. Le artico-
lazioni a sella sono molto mobili lungo i due assi principali consentendo il movimento di
flesso-estensione e abduzione/adduzione oltre a leggere rotazioni, possono essere consid-
erate quindi una via di mezzo fra condilartrosi ed enartrosi. Nello specifico, l’articolazione in
esame è a sella in quanto la superficie mediale della clavicola è convessa verticalmente, ma
leggermente concava in direzione antero-posteriore consentendo l’incastro con l’incisura
clavicolare dello sterno.
Come tutte le diartrosi, questa articolazione è stabilizzata da:
✓ Capsula fibrosa → circonda le due estremità articolari, fra le quali sussiste una cavità arti-
colare con un film di liquido sinoviale. È presente anche un disco fibrocartilagineo intrar-
ticolare di forma circolare che aumenta la congruenza fra le due superfici articolari e di-
vide l’articolazione in due compartimenti.
✓ Elementi muscolari e tendinei attivi→ attraversano l’articolazione e per questo sono detti
stabilizzatori attivi, tanto che aumentando il tono muscolare aumenta la stabilità articolare.
✓ Elementi legamentosi passivi → costituiti tipicamente da fibre collagene inestensibili che
non attraversano l’articolazione, sono detti quindi stabilizzatori passivi. Si dividono in:

⚕ Legamento sterno-clavicolare anteriore → si estende dalla superficie anterosuperiore
dell’estremità sternale della clavicola, decorrendo inferomedialmente ed inserendosi sulla
superficie superoanteriore del manubrio, estendendosi fino alla prima cartilagine costale. 

⚕ Legamento sternoclavicolare posteriore → si estende dalla superficie posteriore del-
l’estremità sternale della clavicola, decorrendo inferomedialmente ed inserendosi sulla su-
perficie posteriore del manubrio, estendendosi fino alla prima cartilagine costale.


I due appena descritti sono legamenti intrinseci, che quindi collegano le estremità delle
due ossa che partecipano alla stessa articolazione e sono solitamente esterni alla capsula
fibrosa, portando di solito a un ispessimento della stessa. 

! di !456
178
⚕ Legamento costo-clavicolare → si porta dalla superficie superiore della prima costa alla
superficie inferiore della porzione mediale della clavicola.

⚕ Legamento inter-clavicolare → origina dalla porzione superiore dell’estremità sternale
di ogni clavicola decorrendo in corrispondenza dell’incisura sternale a livello del margine
superiore dello sterno e collegando di fatto le articolazioni sternoclavicolari di dx e sx. 


Gli ultimi due legamenti descritti sono estrinseci, perché si portano ad ossa che non
partecipano alla formazione della stessa articolazione.

Articolazione acromio-clavicolare
Sussiste fra l’estremità laterale/acromiale appiattita della clavicola e l’estremità mediale ap-
piattita dell’acromion. Visto che entrambe le superfici articolari sono appiattite, si tratta di
una artrodia che non permette movimento angolari ma solo limitati movimenti di scivola-
mento.

Oltre alla capsula fibrosa i legamenti che partecipano alla stabilizzazione dell’articolazione
sono:
✓ Legamenti acromioclavicolari superiore e inferiore → considerabili anch’essi come is-
pessimenti della capsula fibrosa stessa, in quanto si estendono fra le due superfici articolri.
✓ Legamento coraco-clavicolare → formato da due porzioni, conoide e trapezoide. È un
legamento estrinseco che origina dal processo coracoideo della scapola e si porta superi-
ormente alla clavicola.

Traumi all’articolazione acromio-clavicolare


Tale articolazione è spesso soggetta a distorsione (detta anche slogatura o stiramento) e
lussazione (o dislocazione). Nel caso di una distorsione i due capi articolari perdono il loro
normale rapporto, mentre in una lussazione vengono lesionati i legamenti e/o i muscoli pas-
santi per la capsula fibrosa, ad esempio in caso di caduta sulla spalla o sul braccio esteso si
determinano spesso lussazione dell’articolazione acromioclavicolare e lesione dei legamenti
acromioclavicolare e coracoclavicolare.

✓ Rottura legamento acromio clavicolare → è una distorsione, perché i legamenti estrinseci


coraco-clavicolari (conoide e trapezoide) riescono a tenere la scapola sollevata anche in
caso di rottura dei legamenti intrinseci, in una sospensione passiva di tutto l’arto superiore.
✓ Disgiunzione della spalla → nel caso di una lesione dei legamenti coraco-clavicolari in se-
guito ad un trauma diretto o indiretto, c’è una doppia distorsione perché sono coinvolti sia
i legamenti intrinseci che estrinseci, e anche una lussazione. La scapola e parte dell’arto

! di !456
179
superiore si dislocano sotto l’estremità acromiale della clavicola, che si lussa superior-
mente.
✓ Frattura della clavicola → una delle ossa più soggetta a fratture, dato che trasmette le
forze meccaniche che gravano sulla parte libera dell’arto allo scheletro assile, con cui lo
collega. La porzione più fragile è quella fra il terzo medio e i due terzi laterali, dato che la
parte mediana dà attacco al muscolo sternocleidomastoideo, mentre la parte più laterale
al muscolo trapezio.

Omero
Come tutte le ossa lunghe, presenta un’epifisi prossimale e un’epifisi distale, collegate da
una diafisi.

Faccia anteriore: epifisi prossimale


In visione frontale e in situ, presenta in direzione cranio caudale:
✓ Testa dell’omero → porzione rivestita di cartilagine corrispondente circa a 1/3 di una
sfera, va ad articolarsi con la scapola.
✓ Collo anatomico → limite della cartilagine articolare, punto di attacco della capsula fibrosa
nell’articolazione scapolo-omerale
✓ Grande tubercolo /tuberosità laterale dell’omero → dà attacco a muscoli scapolo-omerali
✓ Solco intertubercolare o bicipitale → fra i due tubercoli, accoglie il tendine del capo lungo
del bicipite
✓ Piccolo tubercolo /tuberosità mediale dell’omero → dà attacco a muscoli scapolo-omerali

Faccia anteriore: diafisi


Antero-lateralmente è presente il tubercolo deltoideo, che dà inserzione al deltoide.

Faccia anteriore: epifisi distale


Si allarga formando due sporgenze, che delimitano la regione del gomito, e sono:
✓ Epicondilo laterale → dà inserzione ai muscoli estensori dell’avambraccio
✓ Epicondilo mediale → dà inserzione ai muscoli flessori dell’avambraccio

Fra i due epicondili si sviluppano delle superfici articolari:

! di !456
180
☕ Condilo omerale o capitello → lateralmente, è una superficie ellissoidale che si articola
con la testa del radio nell’articolazione radio omerale
☕ Troclea omerale → medialmente, è una superficie a forma di puleggia che si articola
con l’incisura trocleare dell’ulna (articolazione radio-omerale)

Superiormente a tali superfici articolari sono presenti, invece:


✓ Fossa coronoidea → accoglie il processo coronoideo dell’ulna in completa flessione del-
l’avambraccio
✓ Fossa radiale → accoglie la testa del radio

Faccia posteriore: epifisi prossimale


Qui si vede bene il collo chirurgico, che circonda tutta l’epifisi ed è la parte più debole del-
l’omero. Il nome deriva dall’elevata tendenza dell’omero a fratturarsi in questa regione, dove
nel periodo di sviluppo dell’osso (fino a 18-20 anni in media) era presente cartilagine di co-
niugazione.

Faccia posteriore: diafisi


Si vede il solco radiale, percorso dal nervo radiale, che innerva tutti i muscoli dell’arto su-
periore, e dall’arteria omerale profonda.

Faccia posteriore: epifisi distale


Qui è situata la fossa oleocranica, che accoglie un processo ulnare molto voluminoso detto
oleocrano quando l’avambraccio è completamente esteso.

Articolazione gleno-omerale
È l’articolazione più mobile e instabile del corpo umano: sussiste fra la testa dell’omero e la
cavità glenoidea dell’angolo laterale della scapola. Le due componenti articolari non sono
propriamente compatibili l’una con l’altra, infatti la testa dell’omero è quasi del tutto fuori
rispetto alla cavità, che non è morfologicamente adatta ad accoglierla ed è anche piccola. vi
è quindi un collegamento fibrocartilagineo, detto cercine glenoideo, inserito sui margini
della cavità glenoidea (il cerchietto nell’immagin sotto)
Essendo una diartrosi, l’articolazione gleno-omerale ha una capsula fibrosa - internamente
sostenuta da un film di liquido sinoviale - che mantiene le due superfici articolari unite, por-
tandosi dal collo anatomico dell’omero alla faccia esterna del cercine glenoideo e quindi
della cavità glenoidea della scapola.

! di !456
181
Legamenti articolazione gleno-omerale
Sono legamenti lassi e non sussistono posteriormente, considerando anche che la testa del-
l’omero è quasi tutta esterna alla cavità glenoidea: per questo l’articolazione è instabile.
✓ Anteriormente → legamenti gleno-omerali (intrinseci), che stabilizzano la capsula fibrosa
e si possono considerare come suoi ispessimenti: sono il legamento gleno-omerale supe-
riore, medio e inferiore. Si sviluppano esternamente alla capsula fibrosa e impediscono
lussazioni ulteriori della testa omerale.
✓ Superiormente → legamento coraco-omerale, origina dal processo coracoideo della
scapola e diverge per suddividersi in due legamenti che si portano al grande e al piccolo
tubercolo. Tra le due porzioni di tale legamento decorre il tendine del capo lungo del
bicipite, che si sta impegnando nel solco intertubercolare dell’omero. Impedisce lussazioni
verso il basso.
✓ Superiormente → legamento coraco-acromiale, si porta dal processo coracoideo della
scapola all’acromion della scapola. Insieme all’acromion e al processo coracoideo, tale
legamento va a formare il tetto della spalla (o arco coraco-acromiale). Si tratta di un po-
tente mezzo di fissità (cercando di sollevare il proprio tronco con gli arti superiori tesi
come quando si fanno trazioni alla sbarra, si rischia più di danneggiare la testa dell’omero
che questo legamento, tanto è forte); e impedisce lussazioni dell’omero verso l’alto.

Muscoli articolazione gleno-omerale


Sono coloro che contribuiscono maggiormente alla stabilità dell’articolazione, costituendo
un gruppo di muscoli detto cuffia dei rotatori, che in sostanza riveste la capsula fibrosa del-
l’articolazione tenendo la testa dell’omero più dentro possibile alla cavità glenoidea. Sono 4,
fondamentalmente scapolo-omerali, dato che si portano dalla scapola all’omero:
1. Muscolo sottoscapolare → origina dalla faccia anteriore della scapola e si porta al pic-
colo tubercolo dell’omero. Protegge anteriormente l’articolazione.
2. Muscolo sovraspinato → origina dalla fossa sopraspinata della faccia dorsale della
scapola, si porta al grande tubercolo dell’omero e riveste superiormente la capsula del-
l’articolazione glenoidale.
3. Muscolo sottospinato → origina dalla fossa sottospinata della scapola e si porta al
grande tubercolo dell’omero. Protegge posteriormente l’articolazione.
4. Muscolo piccolo rotondo → si porta dai 2/3 superiori della superficie posteriore del
bordo della scapola al grande tubercolo dell’omero.
Articolazioni della spalla
Sono cinque (3 vere, 2 spurie) e assieme permettono i massimi movimenti dell’omero.


Articolazioni vere (3, diartrosi)


⚕ Articolazione sterno-clavicolare → a sella, si comporta come un’enartrosi e permette
di elevare, abbassare, protrarre e retrarre la clavicola lungo il suo asse.
⚕ Articolazione acromio-clavicolare → artrodia, considerata come un’articolazione passiva
in quanto non viene attraversata da muscoli specifici tesi fra acromion e clavicola. I movi-
menti a livello delle articolazioni del cingolo toracico, quindi a livello delle articolazioni ster-
no/acromio-clavicolare, agiscono in coppia: tutti i movimenti della clavicola permessi dall’ar-
ticolazione sterno-clavicolare determinano movimenti della spalla a livello dell’articolazione
! di !456
182
acromio-clavicolare. Allo stesso modo, movimenti della scapola generati dai muscoli che vi
si inseriscono determinano indirettamente movimenti della clavicola, influenzando l’artico-
lazione in esame.
⚕ Articolazione scapolo-omerale → è una diartrosi, nello specifico un’enartrosi.

Articolazioni spurie (2)


⚕ Articolazione scapolo-toracica → fra faccia anteriore della scapola e parete toracica
⚕ Articolazione sub-acromiale /spazio sotto-acromiale → è un luogo di passaggio dei
tendini, viene analizzato a parte.

Articolazioni spurie: sub-acromiale


È uno spazio dove passano i tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori, portandosi dalla
scapola all’omero e passando dunque fra arco coraco-acromiale e testa dell’omero. L’artico-
lazione sub-acromiale, quindi, può essere definita come lo spazio individuato fra l’arco cor-
co-acromiale e l’articolazione gleno-omerale. Il punto più stretto di tale spazio si trova sotto
l’acromion stesso, ed è una formazione rigida osteofibrosa a forma di ponte. In particolare,
sotto tale ponte passano:

✓ Tendine del muscolo sovraspinato → si sta protando al tubercolo dell’omero


✓ Fibre superiori del muscolo sottospinato
✓ Tendine del capo lungo del bicipite → origina dal tubercolo sovraglenoideo. Nel mo-
mento in cui passa dentro l’articolazione, si forma un’evaginazione della membrana
sinoviale che lo va a rivestire formando la guaina bicipitale, che lo accompagna per un
certo tratto lungo il suo decorso a livello del solco intertubercolare.

Borse sinoviali
Sono sacchettini pieni di liquido sinoviale che si sviluppano a livello delle articolazioni, nelle
zone più critiche, e hanno una funzione lubrificante: tipicamente si trovano fra due tendini in
stretto rapporto, fra tendine ed osso, fra tendine e capsula fibrosa. A livello della spalla vi
sono più di 20 borse sinoviali delimitate da tessuto fibroso, che possono comunicare o
meno con la cavità sinoviale dell’articolazione. In caso di comunicazione processi infettivi a
carico delle borse possono trasmettersi all’articolazione. Vi è anche un recesso della cavità
sinoviale in corrispondenza dell’ascella detto recesso ascellare, ha la funzione di permettere
il movimento di abduzione e fa da strato di riserva.

Borsa sottoacromiale e sottodeltoidea


La prima si sviluppa al di sotto dell’arco coracoacromiale, rapportandosi in particolare con
l’acromion, decorrendo sotto il muscolo deltoide. La seconda è solo sotto il deltoide.
Il tendine del muscolo sovraspinato passa sotto l’acromion per portarsi al grande tubercolo
dell’omero: tale tendine consente l’azione del muscolo sovraspinato, ossia l’elevazione della
spalla, e la borsa sottoacromiale facilita la scorrimento del tendine del sovraspinato al di sot-
to dell’acromion. Non comunica con la cavità sinoviale dell’articolazione gleno-omerale in
condizioni fisiologiche.
! di !456
183
Il foglietto superiore di questa borsa aderisce al processo coracoideo della scapola e quindi
alla faccia inferiore del muscolo deltoide. Il foglietto più profondo aderisce al tendine del
sovraspinato, facilitando lo scorrimento.

Borsa sottocutanea
Così come a livello del ginocchio fra cute e patella c’è una borsa sottopatellare, a livello del-
la spalla ce n’è una fra cute e acromion della scapola

Borsa sottoscapolare
Si sviluppa fra capsula fibrosa e tendine del muscolo sottoscapolare. Comunica con la cavità
sinoviale perché fra i legamenti gleno-omerali superiore e medio c’è un punto di discontinu-
ità, quindi la membrana sinoviale della cavità articolare evagina per andare a formare la bor-
sa sottoscapolare.

Muscoli della spalla


I muscoli che, complessivamente, vanno a formare la regione della spalla sono gli scapolo-
omerali, spino-appendicolari e toraco appendicolari.

Muscoli scapolo-omerali
Corrispondono ai muscoli intrinseci dell’articolazione gleno-omerale. Comprendono i mus-
coli della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare) e si
aggiungono il deltoide e il grande rotondo. Sono muscoli che dall’omero si portano princi-
palmente all scapola e in misura minore all clavicola.
✓ Deltoide → origina dal terzo laterale della clavicola, dall’acromion e dalla faccia inferiore
della spina della scapola ha fibre anteriori, intermedie e posteriori e riveste del tutto la
cuffie dei rotatori. Si inserisce sul tubercolo deltoideo della faccia anteriore dell’omero.
✓ Grande rotondo → si porta dalla scapola alla cresta mediale del solco bicipitale o intertu-
bercolare.

Azione dei muscoli scapolo-omerali


✓ Sovraspinato → inizia l’abduzione ed extraruota l’omero
✓ Sottospinato → extraruota l’omero
✓ Piccolo rotondo → extraruota l’omero e lo adduce
✓ Sottoscapolare → dato che si inserisce più medialmente del piccolo rotondo, adduce ed
intraruota
✓ Grande rotondo → concorre nell’adduzione e nell’intrarotazione.
✓ Deltoide → azione variabile in base al tipo di fibra contratta:

⚕ Tutte le fibre insieme → abduzione

⚕ Solo le fibre anteriori → flette ed antepone

⚕ Solo le fibre posteriori → estende e retropone

! di !456
184
Muscoli spino-appendicolari
Detti anche assio-appendicolari posteriori, si portano dallo scheletro assile al cingolo toraci-
co e all’omero. Agiscono sui segmenti scheletrici dell’arto superiore, formando lo strato su-
perficiale della muscolatura dorsale:
✓ Trapezio → vagamente triangolare, origina dai processi spinosi delle vertebre cervicali in
corrispondenza del legamento nucale e dei legamenti sovraspinosi, dai processi spinosi
delle vertebre toraciche fino alla L1/L2, e dalla protuberanza occipitale esterna della linea
nucale. Per quanto riguarda le fibre:

⚕ Fibre inferiori → dirette superiormente, si inseriscono sulla spina della scapola

⚕ Fibre intermedie → dirette orizzontalmente, si inseriscono sull’acromion

⚕ Fibre superiori → dirette inferiormente, si inseriscono sul terzo laterale della clavicola
✓ Gran dorsale → origina dai processi spinosi di alcune vertebre toraciche, dal sacro e dalla
cresta iliaca. Si inserisce assieme al muscolo grande rotondo sulla cresta mediale del solco
bicipitale
✓ Elevatore della scapola → dall’angolo superiore della scapola si porta ai processi superi-
ori delle prime 4 vertebre cervicali.
✓ Romboidi → si portano al margine mediale vertebrale

Movimenti dei muscoli spino-appendicolari


✓ Trapezio → quando le fibre si contraggono tutte insieme, si adduce la scapola principal-
mente, nonostant ele fibre raggiungano poi i muscoli romboidi. Quando si contraggono le
fibre superiori e inferiori assieme c’è extrarotazione della scapola, ossia l’angolo inferiore
della scapola esternamente.
✓ Gran dorsale → estende, intraruota e adduce il braccio partendo da una situazione di ab-
duzione.
✓ Elevatore della scapola → solleva e concorre all’extrarotazione della scapola
✓ Romboidi → concorrono all’abduzione della scapola

Muscoli toraco-appendicolari
Dallo scheletro assile si portano alle formazioni scheletriche della spalla. Rivestono la parete
toracica anteriore, e sono:
✓ Grande pettorale → si porta dal terzo mediale della clavicola e dallo sterno alla cresta
laterale del solco bicipitale dell’omero.
✓ Piccolo pettorale → Origina dalla base esterna di alcune coste portandosi al processo
coracoideo. È sviluppato al di sotto del muscolo grande pettorale.
✓ Succlavio → piccolo muscolo che si porta dalla prima costa alla faccia inferiore della clavi-
cola
✓ Gran dentato → costituisce, assieme al muscolo sottoscapolare, il piano di scorrimento
dell’articolazione scapolo-toracica. Si porta sul margine vertebrale della scapola.

Movimenti dei muscoli toraco-appendicolari


✓ Grande pettorale → partendo da una situazione abdotta, adduce ed intraruota
✓ Piccolo pettorale → abbassa ed extraruota la scapola
! di !456
185
✓ Succlavio → stabilizza clavicola e cingolo scapolare
✓ Gran dentato → abduce ed extraruota la scapola

Movimenti di rotazione della scapola13


Poiché l’omero abbia l’ampiezza massima di movimento, bisogna posizionare la cavità gle-
noidea della scapola nella posizione ottimale.
I movimenti di rotazione sono detti a campana interna ed esterna, perché si paragona la
scapola ad una specie di campana che ruota internamente. Sono movimenti di rotazione
lungo un asse che passa all’incirca per il punto di mezzo della spina della scapola.

Rotazioni esterne della scapola


Determinate dai muscoli:
☕ Trapezio → fibre superiori ed inferiori
☕ Gran dentato
Sono movimenti di extrarotazione, e sono necessari per elevare, abdurre e flettere l’omero.

Rotazioni interne della scapola


Determinate dai muscoli:
☕ Elevatore della scapola
☕ Romboidi
Sono movimenti di intrarotazione della scapola per aumentare adduzione ed estensione del-
l’omero.

I tre tempi del movimento di abduzione


Si verifica in tre tempi perché fino a 60° si riesce a lavorare solo con deltoide e sovraspinato
(infatti, in caso di paralisi del sovraspinato, si tende a usare i deltoidi). Si entra allora nella
seconda fase, poiché se non si extraruota la scapola la tetsa dell’omero va a sbattere contro
il processo coracoideo: è necessario posizionare la cavità glenoidea della scapola in modo
da liberarlo. Più nel dettaglio:
1. [0-60/90°] → inizialmente lavora solo l’articolazione gleno-omerale, quindi i muscoli ab-
duttori (deltoide e sovraspinato)
2. [90-150°] → interviene l’articolazione scapolo-toracica (spuria) attivata dalle articolazioni
vere (scapolo clavicolare, sterno-clavicolare, acromio-clavicolare). Deltoide e sovraspina-
to continuano a lavorare, ma la scapola deve extraruotare (lo si verifica afferandosi l’an-
golo inferiore della scapola con la manco ipsilaterale. L’arto si solleva fino a circa 60°, poi
se si sale verso l’alto l’angolo inferiore extraruota: agiscono le fibre superiori ed inferi-
ori del trapezio e del gran dentato.
3. [150-180°] → si può extraruotare la scapola fino a circa 180°, usando la muscolatura
spino-dorsale intrinseca controlaterale, che inclina la colonna.

13 Frequente domanda d’esame.


! di !456
186
Rapporto del movimento tra omero e scapola
Nel movimento di abduzione, il rapporto fra i movimenti dell’arto e della scapola è 2:1, ciò
equivale a dire che con un’abduzione di 90° si ha un movimento di 60° a livello dell’artico-
lazione scapolo omerale, e contemporaneamente uno di 30° a livello del cingolo scapolare.
Quanto detto vale solo quando l’omero accompagna la scapola nel movimento di ab-
duzione. Eventuali patologie della spalla possono influenzare tale rapporto, spesso la ro-
tazione scapolare inizia prima del movimento omerale. In casi particolari di rigidità totale
della spalla, come dopo d
artrodesi, i movimenti delle parti libere dell’arto sono l’abduzione per circa 40-60° tramite il
solo cingolo scapolare, mentre antiversione e retroversione possono raggiungere un terzo
dell’ampiezza normale.

Cavità ascellare
Rappresenta una delle tre regioni dell’arto superiore particolarmente importanti clinica-
mente parlando, a causa delle formazioni vascolo nervose che vi transitano attraverso.

Forma e limiti
È una regione assimilabile ad una piramide con base quadrata ed apice diretto superior-
mente e base diretta inferiormente. L’apice corrisponde al canale cervico ascellare, un’aper-
tura che permette la comunicazione fra collo e regione ascellare. Quest’ultima è situata in
profondità a livello della spalla, ed è compresa tra l’articolazione gleno-omerale e la fascia
ascellare, che si prolunga dalla parete laterale del torace all’omero e chiude inferiormente la
base della cavità ascellare.

Apice
Rappresenta la via di transito fra collo e regione ascellare, è delimitato medialmente dal
margine laterale della prima costa, anteriormente alla clavicola e posteriormente al margine
superiore della scapola.

Base
È sostenuta da cute, sottocutaneo e fascia ascellare, ha forma concava e corrisponde perciò
al cavo ascellare o fossa ascellare, una cavità che si mantiene anche in completa ab-
duzione. La base dell’ascella è delimitata anteriormente da un pialstro, detto pilastro ante-
riore, palpabile e sostenuto dal muscolo grande pettorale, mentre posteriormente è
sostenuta dal pilastro posteriore, sempre palpabile, e dato dal muscolo gran dorsale.

Parete anteriore
Dietro al muscolo grande pettorale sono presenti dall’alto verso il basso il muscolo suc-
clavio, che collega la prima costa alla clavicola, e il piccolo pettorale.
A questo livello si sviluppa una fascia, detta clavipettorale, che superiormente si inserisce
sulla clavicola, sdoppiandosi da subito per rivestire il muscolo succlavio divenendo il suo
! di !456
187
epimisio, poi i due foglietti si riuniscono per poi sdoppiarsi nuovamente formando l’epimisio
del muscolo piccolo pettorale e, giunta a tale livello, la fascia si inserisce inferiormente sulla
abse dell’ascella prendendo il nome di legamento sospensorio dell’ascella, continuandosi
con la fascia ascellare. Così facendo, solleva quest’ultima, il tessuto sottocutaneo e la cute. Il
cavo ascellare è una concavità rivolta inferiormente che, grazie al legamento appena citato
che fa da sostegno, mantiene la sua forma anche in caso di abduzione completa dell’omero.

Parete posteriore
La parete posteriore della regione ascellare è ssotenuta dalla scapola, rivestita anterior-
mente dal muscolo sottoscapolare e inferiormente dai muscoli gran rotondo e gran dorsale.
Pertanto, la parete è del tutto muscolare.

Parete mediale
Corrisponde alla parete laterale del torace, rivestito lì dal muscolo dentato anteriore, che
riveste le prime coste per portarsi al di sotto della scapola.

Parete laterale
Corrisponde alla parte superiore del solco inter-tubercolare o bicipitale, dove si colloca il
capo lungo del bicipite brachiale.

Contenuti della cavità ascellare


Essi sono arteria e vena ascellari, rami del plesso brachiale e linfonodi ascellari intersparsi in
un tessuto adiposo di riempimento.
I muscoli scaleni dividono in due spazi l’interno della cavità ascellare: gli scaleni anteriore e
medio sono muscoli del collo che si inseriscono sulla prima costa e formano uno spazio
prescalenico dove transita la vena succlavia, e uno spazio postscalenico dove transitano
arteria succlavia e parti del plesso brachiale.

Arteria ascellare
L’arteria succlavia è l’unica ad irrorare tutto l’arto superiore, cambiando nome a seconda del-
la zona. In base al suo rapporto con il muscolo piccolo pettorale è possibile suddividere l’ar-
teria succlavia in tre tratti: mediale, intermedio e laterale.

✓ Tratto mediale → dalla prima costa al margine mediale del piccolo pettorale
✓ Tratto intermedio → posteriormente al piccolo pettorale
✓ Tratto laterale → passa per il margine laterale del piccolo pettorale fino al margine inferi-
ore del gran dorsale /o grande rotondo /o grande pettorale. La variabilità nei testi
dipende dalle variazioni anatomiche, dato che tutti e tre i muscoli elencati si inseriscono
alla stessa altezza nel solco itertubercolare.
Quando tale arteria supera la clavicola, all’altezza della prima costa, prende il nome di arte-
ria ascellare.Oltre il margine inferiore dei tre muscoli, l’arteria ascellare cambia nome e di-
venta arteria brachiale entrando nella regione del braccio.
L’arteria ascellare è a sua volta divisibile in 3 tratti, da cui originano rami diversi:
I. Primo tratto → arteria toracica superiore, che si distribuisce alla parte superiore della
parete toracica, in corrispondenza dei muscoli che riempiono i primi spazi intercostali.
! di !456
188
II. Secondo tratto 

✓ Arteria toraco-acromiale → si divide subito in 4 rami, detti pettorale, clavicolare,
acromiale e deltoideo, diretti alle formazioni omonime.

✓ Arteria toracica laterale → decorre lateralmente al muscolo piccolo pettorale, con-
corre al’irrorazione della parete toracica anteriore, in particolare i muscoli pettorali e il
muscolo gran dentato
III. Terzo tratto

✓ Arteria sottoscapolare → ramo di maggior calibro dell’arteria ascellare, ed è anche il
più corto. Subito dopo la sua origine si divide a sua volta in due rami:


☕ Arteria circonflessa della scapola → si porta dorsalmente a livello della scapo-
la tramite un foro triangolare detto foro
omotricipitale, compreso fra i muscoli
grande rotondo, piccolo rotondo e capo
lungo del tricipite.


☕ Arteria toraco dorsale → Accompagnata dal nervo toraco-dor-


sale, si porta inferiormente. L’obiettivo di
entrambe le strutture è il muscolo gran
dorsale.


✓ Arteria circonflessa anteriore → decorre più anteriormente, in corrispondenza del



collo chirurgico
✓ Arteria circonflessa posteriore dell’omero → si porta posteriormente mediante il 

foro quadrangolare o foro del Velpeau , si porta la muscolo deltoide, innervato dal

nervo ascellare. Il perimetro del foro nominato sopra è delimitato dai muscoli piccolo

e grande rotondo, capo lungo del tricipite e omero. 


Sulla faccia dorsale della scapola, quindi, arrivano le arterie circonflessa della scapola e cir-
conflessa posteriore dell’omero, il nervo e l’arteria sovrascapolari. Il nervo sovrascapolare ,
destinato all’innervazione di sovra e sottospinato, decorre attraverso il foro sovrascapolare,
contenuto nell’anello osteofibroso, che è delimitato superiormente dal legamento trasverso
della scapola. Se quest’ultimo calcifica va a comprimere il nervo (non l’arteria sovrascapolare
perché decorre parallela al nervo, ma superiormente). Tutti i nervi descritti fino ad ora origi-
nano dal plesso brachiale.
Un altro spazio detto spazio triangolare permette il passaggio del nervo radiale e dell’ar-
teria omerale/ brachiale profonda, ramo dell’arteria brachiale. Tale spazio è delimitato dal
grande rotondo, dal capo lungo del tricipite e dal capo laterale del tricipite. Di seguito una
tabella riassuntiva.

! di !456
189
Contenuti cavità ascellare: vena ascellare
Esso è deputato alla vena ascellare e alle sue tributarie. La vena ascellare si forma in cor-
rispondenza dei muscoli grande rotondo, grande dorsale e grande pettorale grazie all’u-
nione di due vene profonde e una superficiale. 

✎ Vene profonde → brachiali o omerali, decorrono a livello del braccio parallele all’arteria
brachiale. Dato che accompagnano l’arteria stessa, sono dette vene comitantes.
✎ Vena superficiale → vena basilica, ha un diametro più grande e si forma a livello del dor-
so della mano, decorre superficialmente mantenendosi in posizione sottocutanea, poi a liv-
ello del braccio perfora la fascia profonda (detta fascia brachiale a livello del braccio) e si
unisce alle vene brachiali profonde per fare la vena ascellare.

La vena ascellare, all’altezza della prima costa, prende il nome di vena succlavia.

Contenuti cavità ascellare: rami del plesso brachiale


Essi sono trattati nel capitolo sull’innervazione dell’arto superiore.

Contenuti della cavità ascellare: linfonodi


Essi sono sparsi nel tessuto adiposo che occupa tutto lo spazio non utilizzato dalle for-
mazioni descritte precedentemente. I linfonodi sono circa 30-40 e si organizzano in gruppi
distinti in modo tale da riflettere la forma piramidale della regione ascellare. Si distinguono:
⚕ Linfonodi pettorali o anteriori → decorrono in corrispondenza della parete mediale
dell’ascella, lungo il percorso dell’arteria toracica laterale, drenando la parete anteriore del
torace e della mammella
⚕ Linfonodi sottoscapolari o posteriori → decorrono a ridosso del muscolo sot-
toscapolre, in corrispondenza del pilastro posteriore dell’ascella, drenando la parete poste-
riore e la regione periscapolare
⚕ Linfonodi omerali o laterali → situati nel solco bicipitale, drenano tutto l’arto superiore.

I vasi linfatici efferenti provenienti da questi tre gruppi linfonodali convogliano la linfa verso
un altro gruppo di linfonodi detti linfonodi centrali, dietro al muscolo piccolo pettorale. La
linfa poi va ai linfonodi apicali, situati nel canale cervico ascellare all’apice della cavità ascel-
lare. Da qui la linfa può attraversare o meno i linfonodi sopra-clavicolari formando il tronco
linfatico succlavio, che si unisce al tronco linfatico giugulare accompagnante la vena
giugulare e al tronco bronco-mediastinico, formando il dotto linfatico che riversa la linfa
nell’angolo venoso del collo.

! di !456
190
Vascolarizzazione della spalla
Vascolarizzazione arteriosa
È effettuata da rami dei tre tratti dell’arteria ascellare, assieme ai rami derivati dal tronco
tireo-cervicale della succlavia, ossia le arterie trasversa del collo e sovrascapolare. L’incon-
tro fra le arterie appena elencate porta ad anastomosi sulla faccia dorsale della scapola, e a
tali anastomosi contribuiscono in particolare:
✓ Arteria sovrascapolare → è un ramo del tronco tireocervicale o un ramo indipendente
della succlavia, decorre superiormente al foto sovrascapolare e si porta sulla faccia dorsale
della scapola
✓ Arteria trasversa del collo → origina un ramo che decorre superiormente e uno che
decorre inferiormente. Quando il ramo inferiore giunge in corrispondenza del margine
mediale della scapola, è detto ramo dorsale della scapola.
✓ Arteria circonflessa della scapola → uno dei due rami terminali dell’arteria sottoscapolare

Le anastomosi periscapolari possono interessare anche le arterie intercostali. anteriormente,


si sviluppano anastomosi fra arteria sottoscapolare col suo ramo toraco-dorsale e rami della
triade dorsale della scapola, che può fornire rami anteriori.

Le funzioni di tali anastomosi sono principalmente 2: in caso di occlusioni patologiche si crea
un circolo alternativo, in più garantiscono afflusso di sangue a tutti i territori distali della spal-
la, che avendo 5 articolazioni viene bene o male contratta continuamente portando a occlu-
sioni fisiologiche. Il battito dell’arteria brachiale è palpabile in corrispondenza del solco
bicipitale.

Vascolarizzazione venosa
Essa è deputata all’arteria ascellare e alle sue tributarie, viste assieme ai contenuti della cav-
ità ascellare.

Avambraccio
Lo scheletro dell’avambraccio è formato da due ossa lunghe dette radio e ulna. In posizione
anatomica, quindi col palmo delle mani rivolto in avanti, il radio si dispone lateralmente e
l’ulna più medialmente, paralleli fra loro.

Ulna
L’epifisi prossimale ha una superficie articolare detta incisura ulnare o trocleare, si va ad
articolare con la troclea dell’epifisi distale dell’omero. Tale incisura è sostenuta fra due pro-
cessi, il processo oleocranico diretto verticalmente e il processo coronoideo diretto oriz-
zontalmente.
La faccia anteriore dell’olecrano e la faccia superiore del processo coronodideo (entrambi
rivestiti da cartilagine articolare), formano l’incisura radile dell’ulna, che si articolerà con la
testa del radio. Appena sotto l’epifisi c’è la tuberosità ulnare, per l’inserzione del muscolo
brachiale, il più potente muscolo flessore dell’avambraccio. Le dimensioni dell’osso
diminuiscono dirigendosi verso l’estremità dell’arto, e in corrispondenza dell’epifisi distale
l’ulna si proietta medialmente per formare il processo stiloideo dell’ulna, palpabile a livello

! di !456
191
del polso. inoltre, è presenta una superificie rivestita da cartilagine articolare detta testa del-
l’ulna, che andrà ad articolarsi con la porzione distale del radio. A livello distale l’ulna non
partecipa direttamente all’articolazione fra avambraccio e mano perché, a questo livello, fra
processo stiloideo dell’ulna e il radio si sviluppa una formazione fibrocartilaginea triangolare
simile a un legamento che rende indiretta. l’articolazione fra ulna e osso piramidale del car-
po.

Radio
Al contrario dell’ulna, le dimensioni del radio aumentano in direzione prossimo-distale,
quindi più si va verso la fine dell’arto più si ingrossa. L’epifisi prossimale è la testa o capitel-
lo del radio, una formazione cilindrica rivestita sopra e lungo il suo contorno di cartilagine.
La faccia superiore della testa è leggermente concava e si articola con il condilo omerale,
l’omero si articola a livello della troclea omerale co l’incisura trocleare dell’ulna, mentre a liv-
ello del condilo omerale si articola con il capitello del radio.
La testa del radio si articola anche con l’incisura radiale dell’ulna, formando la terza artico-
lazione del gomito, detta radio-ulnare prossimale. Al di sotto della testa del radio vi è un
breve restringimento detto collo del radio, andando caudalmente c’è la tuberosità radiale
che fornisce inserzione al tendine del bicipite brachiale.
In corrispodenza dell’epifisi distale, lateralmente si sviluppa il processo stiloideo del radio,
palpabile nel polso, più laterale e distale rispetto al processo stiloideo dell’ulna. La pal-
pazione dei processi stiloidei delle ossa dell’avambraccio è importante nella clinica in caso
di fratture, perché spesso esse si verifiano all’estremità distale del radio (frattura di Colles),
in tali casi si può avere un’inversione del rapporto fra processo stiloideo dell’ulna e processo
stiloideo del radio.
La faccia inferiore del radio presenta due faccette articolari per l’articolazione con le ossa del
carpo - in particolare scafoide e semilunare - tramite l’articolazione radio carpica, che
connette avambraccio e ossa della mano.

Articolazioni del gomito


Come detto, sono tre, riunite in un complesso articolare:
✓ Articolazione omero ulnare → ginglimo angolare, permette solo flesso-estensione
✓ Articolazione omero radiale → condiloartrosi, permette solo flesso estensione perché è
vincolata dall’articolazione omero ulnare, che non permette fra avambraccio e braccio
movimenti di abduzione-adduzione.
✓ Articolazione ulnare prossimale → è un ginglimo assiale, lavora assieme all’articolazione
radio ulnare distale (anch’essa un ginglimo assiale, situata fra testa dell’ulna e incisura
ulnare del radio). Permette i movimenti di prono-supinazione, ossia le rotazioni del radio
sull’ulna: tale movimento si evidenzia a livello della mano, che risulta solidale ai movimenti
del radio.

Lesioni di queste articolazioni rendono impossibile ruotare del tutto la mano, nonostante si
possano effettuare piccoli movimenti di rotazione grazie all’articolazione gleno-omerale
Essendo un complesso articolare, tutte e tre le articolazioni sono collegate alla stessa cavità
sinoviale, che possiede una capsula fibrosa molto lassa. Lateralmente l’articolazione è stabi-
lizzata da da legamenti:

! di !456
192
✎ Medialmente → legamento collaterale mediale o dell’ulna, origina dall’epicondilo me-
diale e si porta fino all’ulna
✎ Lateralmente → legamento collaterale laterale o del radio, origina dall’epicondilo lat-
erale e si porta a circondare la testa del radio terminando su un altro legamento, il legamen-
to anulare del radio, che mantiene in posizione la circonferenza la circonferenza articolare
del radio circondandone la testa.

Muscoli prono-supinatori di radio e ulna


I movimenti di rotazione del radio sull’ulna sono gestiti da muscoli specifici, che consentono
i movimenti di rotazione facendo leva sulle articolazioni radio-ulnari prossimale e distale.

✓ Pronatore rotondo → innervato dal nervo mediano. Origina dal capo epitrocleare/
omerale e dal processo coronoideo dell’ulna. I fasci muscolari si dirigono infero-lateral-
mente attraversando obliquamente l’avambraccio, inserendosi sulla superficie latero-cen-
trale del radio. Oltre ad agire come pronatore assieme al pronatore quadrato, flette il
gomito quando l’avambraccio è pronato.
✓ Pronatore quadrato → innervato anch’esso dal nervo mediano. Origina dalla faccia ante-
riore del quarto distale dell’ulna e si inserisce sul margine mediale e sulla faccia anteriore
del quarto distale del radio. Principalmente prona la mano, “riavvolgendo” l’ulna rispetto
al radio.
✓ Supinatore → innervato dal nervo radiale, partendo da una posizione prona, il supinatore
“srotola” il radio, assieme al bicipite omerale che, prima di svolgere la sua principale fun-
zione flessoria, effettua la supinazione (per questo una frattura dell’omero che lesiona il
nervo radiale, innervante anche tutti gli altri muscoli estensori dell’avambraccio, non com-
promette i movimenti di supinazione che vengono effettuati dal bicipite, non ad inner-
vazione del radiale).
Logge muscolari del braccio
La fascia profonda, mediante ue setti diretti all’omero, individua due compartimenti detti
logge muscolari o logge osteo-fasciali del braccio. Sono due:
✓ Anteriore → contiene i muscoli flessori, l’arteria brachiale e le venae comitantes
✓ Posteriore → contiene i muscoli estensori e il nervo radiale, che decorre in rapporto stretto
con l’omero.
A lato, una sezione piuttosto prossimale del braccio.

Loggia anteriore
I muscoli della loggia anteriore hanno funzione flessoria, ma con bersagli diversi. Sono tutti
compresi nella loggia e sono innervati dal nervo muscolo cutaneo, cosiddetto perché pre-
senta fibre motorie per questi muscoli e fibre sensitive per la cute di specifici territori del-
l’avambraccio. I muscoli sono:

! di !456
193
Loggia anteriore: bicipite
Formato da due ventri disposti in parallelo, dispone di due capi d’origine, il capo lungo che
decorre ne solco inter-tubercolare e attraversa larticolazione gleno-omerale, e il capo breve
che origina dal processo coracoideo. A livello della fossa cubitale, davanti al gomito, si di-
vide nel tendine bicipitale che si inserisce sulla tuberosità del radio, e nell’aponeurosi bicip-
itale, che a sua volta si continua con la fascia profonda dell’avambraccio o fascia an-
tibrachiale

A livello della fossa cubitale, superiormente all’aponeurosi si trovano delle vene superficiali
mentre inferiormente si trova l’arteria brachiale; l’aponeurosi funge quindi da protezione per
l’arteria, ed è anche il motivo per cui i prelievi si svolgono a questo livello.
Il bicipite, oltre a supinare, flette l’avambraccio e anche il braccio dal momento che attraver-
sa l’articolazione gleno-omerale.

Loggia anteriore: brachiale


Mono-articolare, il più potente flessore dell’avambraccio, è già ad uno strato più profondo.
È visibile sezionando il bicipite. Origina dalla diafisi omerale, anteriormente, e si inserisce
sulla tuberosità ulnare. Flette solamente l’avambraccio.
Loggia anteriore: coracobrachiale
Origina dal processo coracoideo, raggiunge medialmente la diafisi omerale. Attraversa solo
l’articolazione gleno-omerale ed è quindi un flessore del braccio.

Loggia posteriore: tricipite


Ha tre ventri disposti in parallelo: sono un capo lungo, un capo laterale e un capo mediale.
✓ Capo lungo → origina dal tubercolo sotto-glenoideo, si porta alla scapola. Sotto di esso si
nota il solco radiale, occupato dall’arteria brachiale profonda e dal nervo radiale.
I tre ventri confluiscono in un tendine comune che si inserisce sull’olecrano dell’ulna. Oltre
all’avambraccio estende anche il braccio tramite il capo lungo che attraversa l’articolazione
gleno-omerale.

Similmente il quadricipite, il più grosso e potente muscolo del nostro corpo, è un estensore
della gamba ed un flessore della coscia; anche in quel caso vengono attraversate due artico-
lazioni ed il capo lungo arriva all’osso dell’anca.
Scheletro della mano
Complessivamente la mano è sostenuta da 27 ossa ed è suddivisibile in 3 regioni: la regione
del polso, la regione metacarpale, che corrisponde al palmo/dorso propriamente detti, e le
dita. Dato il grande numero di ossa che caratterizzano lo scheletro, vi saranno moltissime
articolazioni, di cui 3 sono molto importanti da ricordare.

Regione del polso


La regione del polso (il carpo) è sostenuta da 8 ossa di tipo breve. Queste ossa vengono di-
vise in due serie, una serie prossimale e una serie distale.
! di !456
194
✓ Serie prossimale → comprende le ossa scafoide, semilunare, piramidale e pisiforme;
✓ Serie distale → comprende le ossa trapezio, trapezoide, capitato e uncinato.

L’articolazione medio-carpica articola le ossa della serie prossimale con le ossa della serie
distale.

Regione metacarpale
Seguono 5 ossa lunghe, le ossa metacarpali. In queste ossa si distinguono un’epifisi
prossimale (o base), una diafisi (o corpo) e un’epifisi distale (o testa). Le teste corrispondono
alle nocche, palpabili e ben evidenti a livello del dorso della mano.

Regione delle dita


Per quanto riguarda le dita, sono costituite da ossa lunghe, le falangi. Ce ne sono 3 per
ogni dito, distinte in prossimali, intermedie e distali. L’unico dito sostenuto da 2 sole falangi
è il pollice.
Articolazione radio-carpica

È una condiloartrosi perché lo scafoide, il semilunare e il piramidale vanno a costituire una


superficie arrotondata convessa, che si articola con la superficie concava formata dall’epifisi
distale del radio e dal legamento triangolare. Viene detta radio-carpica perchè l’epifisi dis-
tale del radio si articola direttamente con le ossa scafoide e semilunare mentre l’ulna non si
articola direttamente con l’osso piramidale a causa del legamento triangolare, che rende
l’articolazione tra l’ulna e il carpo indiretta. Anche lo scafoide, il semilunare e il piramidale
vanno a costituire una superficie arrotondata convessa, che si articola con la superficie con-
cava formata dall’epifisi distale del radio e dal legamento triangolare. L’osso pisiforme non
partecipa all’articolazione radio-carpica, viene considerato un osso sesamoide perché si in-
serisce su un tendine muscolare, il tendine del flessore ulnare del carpo.

Articolazioni nelle ossa della mano


✓ Articolazioni intercarpali → Sussistono tra le singole ossa del carpo e sono tutte
artrodie. Le articolazioni carpo-metacarpali sono fra le basi delle ossa metacarpali e le
ossa della serie distale del carpo. Sono tutte artrodie a parte l’articolazione carpo-
metacarpale laterale fra trapezio e base metacarpale sostenente il pollice, che è un’arti-
colazione a sella.
✓ Articolazioni intermetacarpali → sono artrodie, localizzate fra le basi delle ossa
metacarpali.
✓ Articolazioni metacarpo-falangee → sono condiloartrosi fra la testa delle ossa metacarpali
e la base della falange prossimale, permettono flesso-estensione e adduzione-abduzione
✓ Articolazioni interfalangee → sono ginglimi angolari, permettono solo flesso-estensione.

Le teste delle ossa metacarpali invece non sono articolate tra di loro, ma sono semplice-
mente fissate da un legamento detto legamento trasverso.
✓ Articolazione trapezio-metacarpale → responsabile dei movimenti del pollice, in partico-
lare - mediante flesso-adduzione - il movimento di opposizione. È un’articolazione chiave
per la funzionalità della mano, ed è attraversata da 8-9 muscoli specifici per il pollice.
! di !456
195
Muscoli intrinseci della mano
Sono muscoli che originano e terminano sulle formazioni scheletriche della mano. Sono or-
ganizzati in 3 gruppi:
✓ Muscoli dell’eminenza tenar
✓ Muscoli dell’emineza ipotenar
✓ Muscoli intermedi

Muscoli dell’eminenza tenar


Il tenar è un ingrossamento alla base del pollice sostenuto da 4 muscoli e rivestito dalla fas-
cia profonda, qui detta palmare. I muscoli sono:
✓Abduttore breve del pollice
✓ Flessore breve del pollice
✓ Adduttore del pollice
✓ Opponente del pollice

Muscoli dell’eminenza ipotenar


L’ipotenar è un ingrossamento meno cospicuo sviluppato alla base del mignolo. I muscoli in
esame originano medialmente dal retinacula dei flessori e si portano alla base della falange
prossimale del mignolo. Essi sono:
✓ Abduttore del mignolo
✓ Flessor breve del mignolo
✓ Opponente del mignolo → nonostante il nome, non consente l’opposizione del mignolo,
e si chiama così solo perché è situato in posizione simmetrica rispetto all’opponente del
pollice.

Muscoli intermedi
Sono divisi ulteriormente in lombricali, interossei palmari e interossei dorsali.
✓ Intermedi lombricali → sono 4, non riguardano il pollice. Originano ventralmente dal ten-
dine del flessore profondo delle dita, attraversano l’articolazione metacarpo-falangea e si
inseriscono con il loro tendine sul tendine del muscolo estensore di ogni dito, pollice es-
cluso. Essi flettono le dita a livello delle articolazioni metacarpo-falangee ed estendono le
articolazioni interfalangee.
✓ Intermedi interossei palmari e dorsali → originano a vari livelli e in modo diverso dalle fac-
ce contigue delle ossa metacarpali. Essi possono essere palmari o dorsali, e sono deputati
rispettivamente ad adduzione e abduzione delle dita. Sono innervati dal nervo ulnare, la
cui lesione deve far pensare subito a questi muscoli.

Muscoli dell’avambraccio
Essi sono divisi in due logge muscolari, anteriore e posteriore. 

✓ Loggia anteriore → È suddivisa a sua volta in tre strati muscolari: superficiale, intermedio
e profondo.

! di !456
196
✓ Loggia posteriore → contiene muscoli estensori ed è divisa in due strati muscolari, super-
ficiale e profondo

Loggia anteriore: strato superficiale


È formato dai muscoli flessori del carpo: flessore radiale del carpo, palmare lungo e flessore
ulnare del carpo. Tutti e tre originano da un tendine flessore comune inserito sull’epicondilo
mediale14 dell’omero. Per quanto riguarda le inserzioni:
✓ Flessore ulnare del carpo → osso pisiforme, uncinato e quinto metacarpale
✓ Flessore radiale del carpo → base del secondo metacarpale
✓ Palmare lungo → assente mediamente nel 14% della popolazione15 , termina in un tendine
fusiforme e appiattito che decorre davanti al legamento trasverso del carpo continuandosi
con l’aponeurosi e spesso anche coi muscoli brevi del pollice.
Tutti questi muscoli attraversano le articolazioni radio carpica e intercarpali e flettono la
mano, ma non le dita. Il flessore radiale, inserito un po’ più lateralmente, riesce ad abdurre
la mano.
Loggia anteriore: strato intermedio
Vi è un solo muscolo, detto flessore superficiale delle dita.
✓ Origine → epicondilo mediale e diafisi di radio e ulna
✓ Inserzione → arrivato a livello del polso si divide in 4 tendini che si portano alle falangi in-
termedie delle dita dal secondo al quinto
✓ Azione → flette le dita, ovviamente non la falange distale, e concorre alla flessione della
mano.

Loggia anteriore: strato profondo


Comprende 3 muscoli: flessore profondo delle dita, flessore lungo del pollice e pronatore
quadrato.

14 memo: epicondilo mediale flessori, epicondilo laterale estensori.


15Stando a wikipedia, per vedere se lo si ha basta unire pollice e mignolo flettendo poco il polso. Se
appare un rilievo lungo la faccia anteriore del polso, c’è. Io ce l’ho, ed è grossissimo.
! di !456
197
Flessore profondo delle dita
✓ Origine → sotto il flessore superficiale, dal mediastino radiale ulnare
✓ Inserzione → a livello del polso il suo tendine si divide in 4 tendini che si portano alle
falangi distali, sempre dal 2° al 5° dito.
✓ Azione → tende a flettere le dita, in particolare le falangi distali.
Flessore lungo del pollice
Si porta alla falange distale del pollice, è uno dei muscoli specifici dello stesso.
Pronatore quadrato
Insieme al pronatore rotondo permette la rotazione del radio sull’ulna.

Loggia posteriore: strato superficiale


Essi sono:
✓ Estensore radiale lungo
✓ Estensore radiale breve
✓ Estensore del mignolo
✓ Estensore ulnare
✓ Estensore comune delle dita
✓ Anconeo
✓ Brachio-radiale → a onor del vero, nonostante faccia parte della loggia posteriore - tipi-
camente con muscoli estensori - questo muscolo è flessore dell’avambraccio. Viene inseri-
to nella loggia posteriore perché è innervato, come gli altri muscoli di questa loggia, dal
nervo radiale.

Loggia posteriore: strato profondo


La maggior parte di essi origina dall’epicondilo laterale, e l’infiammazione del tendine di
origine è chiamata gomito del tennista.

Essi sono:
✓ Abduttore lungo del pollice
✓ Estensore breve del pollice
✓ Estensore lungo del pollice
✓ Supinatore
✓ Estensore dell’indice

Formazioni legamentose e fasciali di polso e mano


La fascia profonda a livello del braccio assume determinati nomi e, in corrispondenza di
specifici punti, forma ispessimenti. Viene chiamata fascia antibrachiale a livello dell’avam-
braccio e fascia palmare a livello della mano, e forma un ispessimento detto legamento
palmare del carpo in corrispondenza del polso, un ispessimento detto aponeurosi palmare

! di !456
198
in corrispondenza della mano e un ispessimento - sempre a livell odella mano - detto reti-
nacula dei flessori.

Legamento palmare del carpo


ispessimento della fascia profonda, qui detta antibrachiale, a livello del polso. Questo lega-
mento si inserisce lateralmente e medialmente ai processi stiloidei di radio e ulna.

Aponeurosi palmare
Ispessimento a livello della mano della fascia profonda, qui detta fascia palmare, chiamato
aponeurosi palmare. Quest’ultima ha forma di un triangolo con l’apice diretto prossimal-
mente e corrispondente al punto di inserzione del tendine del muscolo palmare lungo sul
legamento palmare del carpo. Il triangolo si inserisce in corrispondenza delle teste delle
ossa metacarpali, sovrapponendosi parzialmente al legamento trasverso. Superiormente
aderisce a un consistente strato di tessuto adiposo, a sua volta ricoperto dalla cute del pal-
mo.
Funzioni:
✓ Sostenere la cute sovrastante per facilitare la presa con la mano
✓ Proteggere i tendini dei muscoli flessori

Retinacula dei flessori


Altro ispessimento della fascia profonda, visibile sollevando il legamento palmare del carpo
in una posizione più distale e, ovviamente, più profonda rispetto ad esso. Si inserisce lat-
eralmente su scafoide e trapezio, passando a ponte sulle ossa del carpo, per inserirsi me-
dialmente sull’osso pisiforme e sull’uncino dell’osso uncinato.

Tunnel carpale
Le ossa del carpo - con le rispettive capsule fibrose - si dispongono in modo da formare una
concavità, che superiormente è coperta dal retinacula dei flessori. Questa concavità, quindi,
è considerabile come un canale osteofibroso con un pavimento scheletrico e un tetto lega-
mentoso: prende il nome di tunnel carpale. All’interno di tale tunnel passano:


✓ 9 tendini: tendini dei muscoli flessori superficiali, profondi e flessore del muscolo lungo del
pollice. Per facilitare il loro scorrimento in questo spazio, sono ricoperti da una guaina
sinoviale, a sua volta contenuta in una borsa tubulare cilindrica composta di un foglietto
viscerale aderente al tendine e un foglietto parietale (riflessione del viscerale) che aderisce
al pavimento e al tetto del tunnel carpale.
✓ Nervo mediano

Canale di Guyton
Detto anche canale ulnare, è uno spazio molto ridotto che si sviluppa medialmente e super-
ficialmente rispetto al tunnel carpale, fra retinacula dei flessori e legamento palmare del car-
po. Al suo interno decorrono:
✓ Arteria ulnare
✓ Nervo ulnare
! di !456
199
Retinacula degli estensori
Altro ispessimento della fascia profonda, qui detta palmare, a livello della porzione dorsale
del polso. Ha la funzione di mantenere in posizione il tendine degli estensori, avvolto an-
ch’esso in una guaina sinoviale. Non ci sono nervi che decorrono al di sotto del retinacula.

Canali osteofibrosi digitali


Tunnel osteofibrosi sviluppati a livello di ogni dito per consentire la corretta collocazione dei
tendini. Il pavimento di tali tunnel corrisponde alle falangi, il tetto è una guaina fibrosa in-
serita a ponte sui margini delle falangi stesse. I tendini flessori superficiali e profondi sono
avvolti da una guaina comune detta guaina sinoviale del carpo, mente il tendine del
flessore comune del pollice ha una guaina dedicata. 

Il tutto, comunque, presenta una grande variabilità anatomica.

Vascolarizzazione dell’arto superiore


L’arteria ascellare prosegue con il nome di arteria brachiale, in un tratto in cui è possibile
sentire il polso radiale. In prossimità della fossa cubitale l’arteria brachiale termina suddivi-
dendosi in due rami: l’arteria radiale e l’arteria ulnare, che seguono all’incirca il decorso di
radio e ulna.
A livello del gomito sono presenti delle anastomosi periarticolari (simili a quelle presenti
nella regione della spalla) che si instaurano fra rami dell’arteria omerale (vaso importantis-
simo, decorre con il nervo radiale e irrora la loggia posteriore dell’avambraccio) e del suo
primo ramo, l’arteria omerale profonda (forma dei rami che si anastomizzano con rami ri-
correnti provenienti dall’ulnare o dalla radiale), e rami provenienti dalle arterie ulnare e radi-
ale. Le anastomosi sono sostenute da rami collaterali dell’arteria omerale e vasi ricorrenti
che provengono dai due rami
terminali dell’arteria omerale, le arterie ulnare e radiale. Come le anastomosi della spalla ,
esse garantiscono l’afflusso di sangue a tutte le regioni quando i muscoli interrompono il
decorso delle principali arterie, ad esempio l’omerale profonda.

! di !456
200
Vascolarizzazione arteriosa della mano
L’arteria radiale e l’arteria ulnare, giunte in corrispondenza del polso, formano rami ventrali e
dorsali che formano le arcate carpiche, irroranti il polso e sostenute da varie anastomosi. A
livello della mano, la vascolarizzazione arteriosa è sempre deputata a queste due arterie, che
a questo livello formano due arcate dette arcate palmari superficiale e profonda. 

✓ Arcata palmare superficiale → L’arteria ulnare, arrivata in corrispondenza dell’osso piri-
forme del carpo, forma un ramo detto ramo palmare profondo dell’arteria ulnare, che
prosegue poi distalmente a livello della mano anastomizzandosi con l’arteria ulnare. Sempre
nei pressi del polso, l’arteria radiale forma un ramo che si chiama ramo palmare superficiale
dell’arteria radiale. Fornito il suo ramo superficiale, circonda il processo stiloideo del radio -
ancora in posizione dorsale - in un punto di repere superficiale detto tabacchiera anatomi-
ca, visibile estendendo e abducendo il pollice: essa è delimitata lateralmente dal tendine di
inserzione distale dei muscoli estensore lungo e breve del pollice, medialmente dal tendine
dell’estensore breve, mentre il suo pavimento corrisponde alle ossa scafoide e trapezio. In
corrispondenza della tabacchiera anatomica si percepisce il polso radiale. Attraversata tale
regione, perfora il primo muscolo interossee dorsale e si porta ventralmente a livello pal-
mare, dove assieme al ramo profondo dell’ulnare costituisce l’arcata palmare profonda.
✓ Arcata palmare profonda → si forma più in profondità grazie all’unione fra ramo palmare
profondo dell’arteria ulnare e arteria radiale.

Vascolarizzazione venosa della mano


Il circolo venoso della mano può essere diviso in due porzioni, dette circolo profondo e
circolo superficiale, con quest’ultimo drenante nel primo.
Il circolo profondo è formato dalle vene radiali e ulnari, originanti da arcate venose palmari
(che ricalcano quelle arteriose). Nella gran parte dei casi le vene profonde sono almeno due
per ogni arteria, dato che si anastomizzano sulla superficie delle arterie in modo da vedere
favorito il proprio ritorno venoso grazie alle pulsazioni delle arterie stesse. Queste vene, che
poi confluiscono nelle radiali e nelle ulnari, prendono il nome delle arterie che ricoprono e
sono in genere definite vene comitantes.
Le vene superficiali, molto grosse, decorrono a livello del sottocute. Originano a livello del
dorso della mano formando un’anastomosi venosa superficiale detta arcata venosa dorsale
della mano, che ha una variabilità individuale altissima. Da tale arcata venosa originano le
due principali vene superficiali dell’avambraccio, ossia :
✓ Vena cefalica → lateralmente, rimane superficiale per tutto il decorso dell’arto, arrivata in
corrispondenza del piccolo spazio detto triangolo deltoideo pettorale separante il mus-
colo deltoide dal muscolo grande pettorale, perfora la fascia profonda e si riversa nella
vena ascellare.
✓ Vena basilica → medialmente, termina già a livello del braccio perforando la fascia
brachiale.
Quindi, il sangue dal dorso della mano confluisce in due vene che si portano sulla faccia
ventrale di avambraccio e braccio. Qui sono presenti numerose altre vene dette in generale
vene antibrachiali, ampiamente anastomizzate fra loro. Nella situazione più comune, la vena
cefalica si anastomizza direttamente con la vena basilica mediante la vena cubitale medi-
ana, situata nella fossa omonima e usuale punto in cui sono effettuati prelievi, iniezioni en-

! di !456
201
dovenose, trasfusioni e cateterizzazione/angiografia cardiaca. Questo punto è preferito per
due motivi:
1. Comodità nell’individuazione dello stesso
2. Corrispondenza dello stesso con il punto in cui decorre l’aponeurosi bicipitale, che quin-
di potrà proteggere le strutture sottostanti, come arteria brachiale e nervo mediano.

Innervazione dell’arto superiore


Deriva quasi tutta dal plesso brachiale, che si forma mediante anastomosi nervose derivate
dai rami anteriori dei nervi spinali da C5 a T1 inclusi. È presente un’area mediale del braccio
innervata dai nervi intercosto-brachiali, rami collaterali che provengono dal primo o secon-
do nervo intercostale. Per quanto riguarda il plesso brachiale, nello specifico:
✓ Rami anteriori di C5 e C6 → si uniscono formando il tronco primario superiore del plesso
brachiale
✓ Ramo anteriore di C7 → si prolunga formando il tronco primario medio del plesso
brachiale
✓ Ramo anteriore di C8 e T1 → tronco primario inferiore del plesso brachiale

Tutti i tronchi elencati si sviluppano a livello del colo, e si sdoppiano in divisioni anteriori e
posteriori. Tutti questi rami attraversano lo spazio cervico-ascellare tra clavicola e prima cos-
ta, assieme all’arteria succlavia, per poi raggiungere la regione ascellare, dove:
☕ Tutte le divisioni posteriori si uniscono formando il fascicolo posteriore del plesso
brachiale
☕ Le divisioni anteriori dei tronchi primari superiore e medio si uniscono formando il fasci-
colo laterale del plesso brachiale
☕ La divisione anteriore del tronco primario inferiore forma da sola il fascicolo mediale del
plesso brachiale

I rami del plesso a livello del collo sono:


! di !456
202
1) RAMI SOPRACLAVICOLARI: possono originare o direttamente dalle radici del plesso
brachiale o dai tronchi primari. Sono:
✓ Nervo dorsale della scapola → origina direttamente dal ramo anteriore di C5, con un
contributo frequente da C4, accompagna l’arteria dorsale della scapola che è il ramo inferi-
ore dell’arteria traversa del collo, perfora il muscolo scaleno medio, va ad innervare il mus-
colo elevatore della scapola e i muscoli romboidei (quindi lo strato profondo degli spino-
appendicolari o asso- appendicolari posteriori dello strato profondo).
✓ Nervo toracico lungo → è costituito da fibre dei rami ventrali dei nervi da C5 a C7, si
porta al muscolo grande dentato o dentato anteriore.
✓ Nervo soprascapolare → origina direttamente dal fascicolo superiore, discende e si im-
pegna nel foro soprascapolare assieme all’arteria omonima, percorre la faccia dorsale della
scapola, innerva dunque i muscoli sovraspinato, sottospinato e l’articolazione della spalla.
✓ Nervo succlavio → origina sempre dal fascicolo superiore, riceve fibre da C5, C6 e spes-
so da C4, innerva il succlavio e l’articolazione sternoclavicolare.

2) RAMI SOTTOCLAVICOLARI: sono i rami che originano dai fascicoli. Si dividono in:
✎ Rami collaterali o brevi → sono rami che originano direttamente dai fascicoli;
✎ Rami terminali o lunghi → sono i rami che derivano dalla divisone terminale dei fasci-
coli, che infatti terminano suddividendosi in nervi specifici. Per quanto riguarda il fascicolo
mediale, esso forma due rami terminali solo sensitivi. 

In sostanza, tutti i nervi che originano dai plessi contengono sia fibre sensitive che fibre mo-
torie; tutti i plessi sono però anche caratterizzati da rami terminali solo sensitivi, nel caso del
plesso brachiale si tratta di rami sensitivi che originano dal fascicolo mediale e si chiamano
nervo cutaneo mediale del braccio e nervo cutaneo mediale dell’avambraccio.

I rami del fascicolo mediale sono:


✓ Nervo cutaneo mediale del braccio → ramo terminale che innerva la porzione mediale
della cute del braccio.
✓ Nervo cutaneo mediale dell’avambraccio → ramo terminale che innerva la porzione
mediale della cute dell’avambraccio. Essi sono gli unici due rami terminali solo sensitivi che
provengono
direttamente dal plesso brachiale.
✓ Nervo pettorale → piccolo nervo che concorre all’innervazione dei muscoli grande e
piccolo pettorale insieme al nervo pettorale che origina dal fascicolo laterale.
✓ Nervo ulnare → i muscoli saltati dal nervo mediano a livello dell’avambraccio sono di sua
pertinenza, quindi il flessore ulnare del carpo e la porzione mediale del muscolo flessore
profondo delle dita. In corrispondenza della mano innerva tutta la muscolatura intrinseca
non innervata dal mediano, quindi il terzo e il quarto muscolo lombricale16 , i muscoli interos-
sei palmari e dorsali, i muscoli dell’eminenza ipotenar e, dell’eminenza tenar innerva solo
l’adduttore del pollice.

La sua componente sensitiva innerva la parte mediale e dorsale della mano, quarto e quinto
dito compresi (con una possibile sovrapposizione del nervo mediano nella metà mediale del
quarto dito)

16 Spiegazione errata a lezione, corretta col Moore.


! di !456
203
Dal fascicolo laterale originano:
✓ Nervo muscolocutaneo → perfora il muscolo toraco-brachiale, innervando tutta la loggia
anteriore del braccio, quindi i muscoli flessori. Si chiama così perché a livello della fossa cu-
bitale prosegue con una componente solo sensitiva che si porta ad innervare una piccola
area cutanea dell’avambraccio, con il nome di nervo cutaneo laterale dell’avambraccio
(muscolo= riferito alla componente muscolare a livello del braccio, cutaneo= riferito alla
componente sensitiva a livello dell’avambraccio).
✓ Nervo pettorale laterale → innerva il muscolo grande pettorale ma invia un’ansa al
nervo pettorale mediale che innerva il piccolo pettorale.

Eccezione: il nervo mediano



Nervo mediano → è costituito da un ramo terminale del fascicolo mediale detto radice
mediale che si unisce ad un ramo terminale del fascicolo laterale detto radice laterale. Esso
è costituito da un intreccio di fibre provenienti da entrambi (proprio come il nervo radiale),
quindi riceve fibre dai nervi spinali che vanno da C6 a T1 (dato che il fascicolo laterale riceve
fibre dai nervi C6 e C7 e il fascicolo mediale dai nervi da C8 a T1). E’ il nervo del plesso
brachiale con maggior territorio di distribuzione. Non innerva niente a livello della regione
ascellare e del braccio, si occupa però di tutti i muscoli della loggia anteriore dell’avambrac-
cio ad eccezione di un muscolo e mezzo, ossia il muscolo flessore ulnare del carpo e la
porzione mediale (riguarda quarto e quinto dito) del muscolo flessore profondo delle dita
(di pertinenza dell’ulnare). 

Il nervo mediano si occupa dunque dell'innervazione di tutti i muscoli flessori di mani e dita
e dei muscoli pronatori rotondo e quadrato. 

Per quanto riguarda il suo decorso, passa fra il ventre omerale e il ventre ulnare del muscolo
pronatore rotondo. Proseguendo passa all’interno del tunnel carpale e, arrivato a livello del-
la mano, innerva alcuni muscoli intrinseci, cioè i muscoli dell’eminenza tenar, ad eccezione
del muscolo adduttore del pollice che è innervato dal nervo ulnare. Innerva quindi i muscoli
primo e secondo lombricale del secondo e del terzo dito (il pollice non ha muscoli lombri-
cali). 

Per quanto riguarda il territorio di distribuzione dell’innervazione sensitiva, il nervo mediano
si occupa solo della parte laterale del palmo della mano e quindi la cute palmare del primo,
secondo, terzo e metà del quarto dito (qui si sovrappone un po’ col territorio di dis-
tribuzione del nervo ulnare, c’è molta variabilità). Le prime tre dita sono sicuramente di per-
tinenza solo del mediano, poi vi è anche una piccola porzione dorsale che riguarda la cute
delle dita corrispondenti delle falangi distali.

I rami del fascicolo posteriore sono:


✓ Nervo sottoscapolare superiore → innerva la parte inferiore del muscolo sottoscapolare
e il grande rotondo.
✓ Nervo toracodorsale → come l’arteria omonima si porta al muscolo grande dorsale.
✓ Nervo ascellare → ramo terminale che decorre nel foro di Velpeau e, andando posteri-
ormente, innerva il piccolo rotondo e il deltoide, l’articolazione della spalla e la cute della
superficie inferiore del deltoide.

! di !456
204
✓ Nervo radiale → innerva il tricipite del braccio, l’anconeo, il brachioradiale, i muscoli es-
tensori dell’avambraccio; innerva la cute della superficie posteriore del braccio e dell’avam-
braccio. Nello specifico, decorre oltre il plesso brachiale in corrispondenza dello spazio tri-
angolare. Nei pressi del solco bicipitale, forma tre rami costituiti solo da fibre sensitive, os-
sia: nervo cutaneo posteriore del braccio, nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio e
nervo cutaneo laterale inferiore del braccio.
Poi emerge lateralmente fra muscolo radiale e brachio-radiale (percorrendo quindi il solco
radiale), e lo si ritrova lateralmente a livello della fossa cubitale, dove si divide nei suoi due
rami terminali:

1. Ramo profondo → innerva tutti i muscoli della loggia posteriore dell’avambraccio e con-
tiene solo fibre motorie articolari

2. Ramo superficiale → decorre lungo tutto l’avambraccio e si porta a livello del dorso della
mano per innervare la cute di dorso della mano, primo, secondo, terzo e metà del quarto
dito, sempre a livello delle superfici dorsali.
Cenni clinici

Riduzione dello spazio subacromiale


Una riduzione di tale spazio può portare ad infiammazione e a successiva degenerazione
delle strutture transitanti per tale spazio, ad esempio:
✓ Tendine del sovraspinato → iniziale tendinite con progressiva lesione del tendine
✓ Borsa sottoacromiale → borsite sottoacromiale

Patologie in grado di ridurre lo spazio in esame:


⚕ Fenomeni artrosici → a carico dell’acromion o del processo coracodieo
⚕ Calcificazione del tendine del sovraspinato → sviluppo di spicole ossee anomale
⚕ Calcificazione del legamento coracoacromiale
⚕ Anomali di sviluppo → della struttura dell’acromion o del processo coracoideo

Fra i tendini della cuffia dei rotatori, quello del sovraspinato è il più soggetto a lesioni, e la
sua infiammazione è una delle maggiori cause di limitazione del movimento della spalla, in
quanto associato al muscolo che inizia l’abduzione. I primi 15/20° dipendono da tale musco-
lo, e in casi di infiammazione si rileva dolore già a 10°.

Lacrima della cuffia dei rotatori


Lesionando il tendine del sovraspinato si viene a creare una soluzione di continuità fra la
borsa sottoacromiale e la cavità sinoviale dell’articolazione, facendo entrare in contatto il
contenuto della borsa sottoacromiale e il liquido della cavità articolare.

Lussazione e sublussazione del capitello radiale

! di !456
205
Area di auscultazione
È delimitata dal margine superiore de muscolo grande dorsale, dal margine infero laterale
del muscolo trapezio e dal margine mediale della scapola. Quest’area triangolare può es-
pandersi chiedendo al paziente di flettersi e abdurre le scapole. Con lo stetoscopio po-
sizionato a questo livello, si auscultano i rumori generati dall’attività degli organi toracici,
quindi rumori polmonari, cardiaci e dei grossi vasi.

Sindrome del tunnel carpale


Riduzione dell’omonimo tunnel osteofibroso che porta alla compressione del nervo medi-
ano, con conseguenze nel suo territorio di innervazione. Una grande percentuale di persone,
per predisposizione o per fattori legati al lavoro, soffre di questa patologia. Le cause pos-
sono essere:
- artrosi e osteoporosi a livello delle ossa del carpo: sono ossa frequentemente colpite da
artrosi poiché sono molto sollecitate soprattutto da forze di compressione. Si tratta di ossa
brevi quindi praticamente tutte costituite da osso spugnoso, e vengono facilmente colpite
da osteoporosi (come accade alle vertebre), ne consegue poi un non ottimale rapporto a
livello delle articolazioni per cui si sviluppano osteofiti e artrosi.
- tendiniti, tenosinoviti: interessano persone che usano molto le mani. Le tendiniti por-
tano poi all’infiammazione delle guaine tendinee, strutture tubulari che rivestono e facilitano
il decorso dei tendini a livello dei canali osteo-fibrosi; nel momento in cui si verifica un pro-
cesso infiammatorio, aumenta la quantità di liquido.

La lesione distale del nervo mediano si distingue subito dalla lesione prossimale perché nel
secondo caso è comunque possibile flettere le dita. In caso di costrizione distale viene persa
l’innervazione del nervo mediano solo a livello della mano. Il flessore superficiale delle dita,
il flessore mediale del carpo, il palmare lungo e tutti i muscoli dell’avambraccio vengono in-
nervati, quindi si verificherà un’atrofia eventuale a livello dell’eminenza tenar, flessione com-
promessa delle falangi prossimali del secondo e terzo dito e, ovviamente, perdita di sensibil-
ità nel territorio interessato dato che l’innervazione sensitiva dipende da rami del nervo me-
diano che si formano dopo che questo è entrato nel tunnel carpale. Si verificano quindi ten-
diniti, tenosinoviti, atrofia e graduale anestesia delle dita durante le guida. Sul lungo perio-
do i pazienti affette da sindrome del tunnel carpale non riescono più a sostenere gli oggetti.

Sindrome del pronatore


Ipertrofia del muscolo omonimo che comprime il nervo mediano, passante attraverso di essi.
Il nervo, danneggiato a un livello prossimale, potrà dare sintomi in base alla compromissione
! di !456
206
della sua innervazione a livello dell’avambraccio o della sua innervazione e livello della
mano.
La sintomatologia legata alla lesione del nervo mediano dell’avambraccio (innerva mm.
flessori e pronatori) comprende:
- mancanza di pronazione
- flessione limitata del polso e delle dita (solo 4 su 5): dato che si occupa di innervare il
flessore radiale del carpo, il palmare lungo, il flessore superficiale delle dita, e il flessore pro-
fondo delle dita (a parte la sua porzione mediale di pertinenza dall’ulnare). Per questo moti-
vo quando si chiede al paziente di flettere, egli sarà in grande difficoltà nel farlo.
La sintomatologia legata alla lesione del nervo mediano della mano (innerva mm. abduttore
breve, flessore breve, opponente del pollice, primo e secondo lombricale) comprende:
- atrofia dell’eminenza del tenar: innerva tutti i suoi muscoli a parte l’adduttore del pollice.
- flessione compromessa delle falangi del secondo e terzo dito: i muscoli lombricali flet-
tono a livello delle articolazioni metacarpo-falangee ed estendono a livello delle articolazioni
interfalangee. Ne consegue che, nel caso in cui venga a mancare l’innervazione del primo e
secondo lombricale, per quanto riguarda secondo e terzo dito i lobricali rimangano a livello
delle articolazioni metacarpo-falangee un po’ iperestesi.

Sindrome del canale di Guyton


Riduzione dell’omonimo tunnel osteofibroso che porta alla compressione del nervo ulnare,
con conseguenze nel suo territorio di innervazione.

Paralisi del muscolo dentato anteriore e lesione del nervo toracico lungo
Questo nervo può essere compresso nel momento in cui vengono trasportati pesi ingenti o
anche in seguito ad interventi a carico dei linfonodi ascellari (per esempio in caso di metas-
tasi del carcinoma mammario). Si vede come la scapola si stacchi dalla parete toracica e as-
suma un aspetto cosiddetto “alato”.

Lesioni del nervo ulnare


Possono essere:
☕ Prossimali → nel punto in cui il nervo decorre in corrispondenza dell’epicondilo mediale
dell’omero, dove è palpabile. Una lesione prossimale è clinicamente rappresentata dalla
mano ad artiglio, ossia chiedendo al paziente di flettere la mano egli riuscirà a farlo solo
con le prime tre dita. Questo avviene perché manca l’innervazione della porzione mediale
del muscolo flessore profondo delle dita, associato alla falange distale del quarto e quinto
dito. Sono compromessi anche terzo e quarto lombricale, quindi le articolazioni metacarpo-
falangee rimangono estese. Inoltre c’è mancanza di adduzione e abduzione delle dita, dato
che i muscoli interossei sono tutti innervati dal nervo ulnare, e la perdita di sensibilità nel ter-
! di !456
207
ritorio di innervazione di tale nervo, oltre alla perdita del movimento di opposizione fra pol-
lice e mignolo.
☕ Distali → nel punto in cui il nervo decorre nel canale ulnare. Nella lesione distale, non
viene persa la flessione di quarto e quinto dito ma mancano abduzione e adduzione, oltre al
movimento di opposizione fra pollice e mignolo a causa della completa compromissione
dell’eminenza ipotenar. Il movimento di adduzione del pollice non viene perso perché gli
altri muscoli della zona consentono il movimento.

Per distinguere rapidamente una lesione prossimale da una distale, si deve guardare l’assen-
za di innervazione sensitiva: infatti il nervo ulnare prima di entrare nel canale di Guyton stac-
ca un ramo dorsale sensitivo che innerva la cute del dorso mediale della mano e la cute
dorsale di quarto e quinto dito; e un piccolo ramo detto ramo cutaneo palmare innervante
una piccola area in corrispondenza dell’eminenza ipotenar. Pertanto, se la lesione è prossi-
male c’è perdita di sensibilità, se la lesione è distale no.

Compressione del nervo ulnare


Dato che esso innerva tutti i muscoli delle legge posteriori del braccio, la compressione del
nervo a livello dell’ascella o nella parte superiore del braccio stesso porta a una sintoma-
tologia definita mano cadente o mano del mendicante. La compressione o la lesione del
nervo a livello dell’omero porta nvece alla perdita dell’estensione del gomito, della mano e
delle dita, che a causa dell’azione degli antagonisti risultano in posizione semiflessa. Non
viene tuttavia compromessa la supinazione nonostante la perdita dell’innervazione del mus-
colo supinatore, dato che il muscolo bicipite brachiale è in grado di compiere anche questo
movimento, oltre ad essere un flessore di braccio e avambraccio.

Lesione del nervo ascellare


Perdita si sensibilità della zona ad esso associata e perdita dell’inizio del movimento di ab-
duzione.

Riduzione dello spazio interscalenico


In tale spazio decorrono arteria succlavia e plesso brachiale. In caso di ipertrofia dei muscoli
scalen, dovuta ad esempio a una loro contrazione oltre il normale tono muscolare in caso di
respirazione critica, tale spazio viene ridotto, portando a dolore e parestesie. Questi sintomi
non sempre dipende da contratture dovute a stiramento delle fibre del plesso brachiale, ad
! di !456
208
esempio un’ipertrofia dello sternocleidomastoideo può ridurre lo spazio prescalenico occlu-
dendo la vena succlavia. La sintomatologia che indica tale condizione è data da gonfiore ed
edema, in particolare a livello della mano.

CASI CLINICI ARTO SUPERIORE


Casi clinici delle esercitazioni
3. “Non si può stare attenti su uno skate” (lesione nervo ulnare)
CASO 1

Un ragazzo di 12 anni cade dallo skateboard battendo il gomito destro sul marciapiede. Dato che
provava un forte dolore al gomito e intorpidimento sul lato della mano, la mamma lo porta dal
pediatra. Il ragazzo riferisce al medico di essere caduto battendo l’ulna e di aver sentito subito dopo
un formicolio al mignolo.

Esame Fisico: il pediatra nota che il ragazzo non reagisce ai pizzicotti che dà al suo mignolo e al
margine mediale della mano, e non riesce ad afferrare un foglio di carta posto tra le dita.
Sospettando una frattura del gomito e un danno del nervo periferico il pediatra richiede una RX
gomito.

Referto radiologico: evidente una lussazione dell’epifisi dell’epicondilo mediale dell’omero e
probabilmente anche uno stiramento e compressine nervosa.

Domande:
1. Quale nervo è stato probabilmente leso?
2. Spiega perché il ragazzo presenta intorpidimento del 5° dito e incapacità di tenere un foglio
tra le dita
3. Considerando il tipo di lesione ed il nervo lesionato quali altri movimenti risulteranno
difficoltosi o del tutto assenti?
4. Secondo te quanto tempo impiegherà per il recupero della funzionalità motoria e della
sensibilità?

Lesione
CASO 2 al nervo ulnare, perché innerva mignolo e parte mediale della mano dal punto di
vista
sensitivo e, fra le altre cose, i muscoli palmari interossei dal punto di vista motorio,
ecco perché non riusciva a tenere un foglio fra le dita. Recupero probabile vista la natura del
Un giovane è stato duramente colpito con un bastone da hockey nel terzo medio del braccio sinistro.
trauma, tempi 3+ mesi.
Presenta segni di ipersensibilità, gonfiore, deformità e anomali movimenti dell’arto superiore.

Esame fisico: l’esame rileva incapacità di estendere il polso (polso cadente) e le dita e perdita di
sensibilità in una piccola area cutanea sul dorso della mano, prossimalmente alle prime due dita.
L’estensione alle articolazioni interfalangee è indebolita. L’arto, alla misurazione, è più corto.
Vengono richieste delle radiografie.

Referto Radiologico: è evidente una frattura dell’omero sotto la metà della diafisi. Il frammento
prossimale dell’osso è abdotto mentre quello distale è spostato prossimalmente.

Domande:
1. Quale nervo è stato lesionato e quale arteria potrebbe essere stata recisa?
2. Potrebbe essere indebolita la flessione del gomito?
3. Anatomicamente parlando giustifica i segni/sintomi osservati nella lesione di questo nervo
! di !456
209
4. Perché i frammenti dell’omero si dispongono in questo modo?
5. Perché le strutture osteo-muscolari non vanno incontro ad ischemia in seguito alla lesione
dell’arteria sopranominata?
1. Quale nervo è stato probabilmente leso?
2. Spiega perché il ragazzo presenta intorpidimento del 5° dito e incapacità di tenere un foglio
tra le dita
3. Considerando il tipo di lesione ed il nervo lesionato quali altri movimenti risulteranno
difficoltosi o del tutto assenti?
4. Secondo te quanto tempo impiegherà per il recupero della funzionalità motoria e della
sensibilità?

4.CASO 2
Energumeni

Un giovane è stato duramente colpito con un bastone da hockey nel terzo medio del braccio sinistro.
Presenta segni di ipersensibilità, gonfiore, deformità e anomali movimenti dell’arto superiore.

Esame fisico: l’esame rileva incapacità di estendere il polso (polso cadente) e le dita e perdita di
sensibilità in una piccola area cutanea sul dorso della mano, prossimalmente alle prime due dita.
L’estensione alle articolazioni interfalangee è indebolita. L’arto, alla misurazione, è più corto.
Vengono richieste delle radiografie.

Referto Radiologico: è evidente una frattura dell’omero sotto la metà della diafisi. Il frammento
prossimale dell’osso è abdotto mentre quello distale è spostato prossimalmente.

Domande:
1. Quale nervo è stato lesionato e quale arteria potrebbe essere stata recisa?
2. Potrebbe essere indebolita la flessione del gomito?
3. Anatomicamente parlando giustifica i segni/sintomi osservati nella lesione di questo nervo
4. Perché i frammenti dell’omero si dispongono in questo modo?
5. Perché le strutture osteo-muscolari non vanno incontro ad ischemia in seguito alla lesione
dell’arteria sopranominata?

5. “Il black humor è come un paio di gambe. Non tutti ce l’hanno” (le-
sione arteria radiale)

CASO 3

Una ragazza di 15 anni, che durante una crisi depressiva molto forte si era tagliata i polsi con
una lametta, è stata trasportata al pronto soccorso. La modesta emorragia è stata subito
fermata con una leggera compressione. I piccoli getti di sangue provenienti dal margine laterale
del polso destro sono stati molto più difficoltosi da bloccare.

Esame Fisico: l’esame della mano sinistra e del polso indica che i movimenti della mano sono
normali e che non c’è perdita di sensibilità. Il successivo esame del polso e della mano destra ha
riscontrato il taglio di due tendini superficiali e di un nervo. La paziente riusciva ad addurre il
pollice ma non il movimento di opposizione. Presentava inoltre la perdita del controllo fine dei
movimenti del 2° e 3° dito, e una zona di anestesia sulla metà laterale del palmo delle dita.

Domande:
1. Quale tendine è stato sicuramente tagliato?
2. Quale nervo è stato indubbiamente tagliato?
3. Quale ulteriore tendine potrebbe essere stato tagliato?
4. Quale arteria superficiale risulta essere lacerata?
5. La flessione del polso risulta compromessa? ! di !456
210
6. Quale può essere la terapia più idonea per questa paziente?
! di !456
211
Sezione 5: arto inferiore
Generalità
Viene diviso, come l’arto superiore, in 4 parti. Il legamento inguinale, corrispondente al
margine inferiore libero dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, passa a ponte della
spina iliaca, antero-superiormente al tubercolo pubico. Tale legamento viene considerato
come limite convenzionale per separare tronco e arto inferiore. Posteriormente si sviluppa la
regione glutea, tipica unicamente dell’essere umano, associata a modifiche riguardanti la
struttura del femore per l’andatura bipede. Anteriormente c’è la regione inguinofemorale,
sviluppata attorno al legamento inguinale (spesso sono chiamate regione inguinoaddomi-
nale quella prossimale e regione inguinofemorale quella distale). Seguono la regione della
coscia e poi la regione del ginocchio, un complesso articolare a cui concorrono l’artico-
lazione femoro-tibiale e l’articolazione femoro-patellare (la fibula non partecipa alle artico-
lazioni del ginocchio).
In direzione prossimo distale la parte libera dell’arto inferiore è divisa in coscia, gamba,
piede.
✓ Regione della coscia → sostenuta dal femore
✓ Regione della gamba → sostenuta da tibia e fibula/perone
✓ Piede → analogamente alla mano viene suddiviso in tre parti, ossia tarso, metatarso e
falangi.

Funzioni
✓ Sostenere il peso del corpo → sia nella condizione eretta statica che in quella dinamica,
mediante lo scarico del peso sull’osso dell’anca - struttura di raccordo fra scheletro assile e
arto inferiore - passando per l’articolazione sacro iliaca. Attraverso l’articolazione coxo-
femorale il peso viene poi trasferito a femore, che usa l’articolazione del ginocchio per
scaricarlo direttamente alla tibia e quindi alla gamba, che tramite l’articolazione della cav-
iglia lo trasmette al piede e questo lo trasmette a terra.
✓ Intervenire nella deambulazione → l’uomo infatti è bipede, cammina quindi solo sui due
arti inferiori
✓ Mantenere l’equilibrio

! di !456
212
Origine embriologica17

1. Durante la 4° settimana gli abbozzi degli arti superiori appaiono come protusioni dei
segmenti C5-T1 della parete anterolaterale del corpo.
2. Gli abbozzi degli arti inferiori appaiono alla 5° settimana, accrescendosi lateralmente da
basi più ampie formate dai segmenti L2-S2
3. Le estremità distali degli arti si appiattiscono formando gli abbozzi del piede e della
mano, simili a zampe palmate con l’asse maggiore diretto in senso cranio-caudale. in-
izialmente, sia pollice che alluce sono situati sui lati craniali della mano e del piede in vi
di sviluppo, diretti superiormente, on i palmi e piante orientati anteriormente. In cor-
rispondenza delle discontinuità degli abbozzi delle ossa lunghe si determinano ripiega-
menti dell’arto (gomito e ginocchio). Gli arti all’inizio sono flessi anteriormente, in modo
che gomito e ginocchio siano rivolti lateralmente mentre palmo e pianta sono diretti
medialmente, verso il tronco.
4. A 7 settimane tutti gli arti subiscono una rotazione di 90° sul loro asse longitudinale, ma
in direzioni opposte, così che i gomiti sono rivolti caudalmente e le ginocchia cranial-
mente.
5. Nell’arto inferiore la torsione della parte prossimale dell’arto è accompagnta da una
pronazione, che diventa permanente, della gamba. In tal modo i piede viene orientato
con l’alluce posto medialmente.

Regione della coscia: femore


Nel corso dell’evoluzione il femore ha subito delle modifiche finalizzate a migliorarne le ca-
pacità di sostegno nei riguardi del tronco, migliorando anche il suo contributo alle capacità
di locomozione. Esso presenta varie parti:
La testa del femore è la porzione dell’epifisi rivestita da cartilagine articolare, a cui segue
una porzione detta collo del femore. Esso è la porzione più soggetta a fratture, dato che è
formata da osso spugnoso e quindi è più debole, inoltre funziona da sostegno per la testa
del femore in modo che il peso del tronco gravante su di essa venga trasmesso per gradi
alla diafisi femorale. Dopo il collo vi sono due processi detti grande e piccolo trocantere
del femore, uniti anteriormente dalla linea intertrocanterica e posteriormente da un rilievo
pronunciato detto cresta intertrocanterica. Essi sono analoghi a grande e piccola tuberosità
dell’omero. Per quanto riguarda la diafisi femorale, essa non è diretta verticalmente ma in-
fero-medialmente secondo un paticolare angolo detto angolo di inclinazione, formato fra
l’asse che attraversa il collo del femore e l’asse passante per la diafisi femorale. Quest’ultima
nella faccia posteriore ha una cresta chiamata linea aspra del femore, che diverge superior-
mente e procede medialmente con la linea pettinea e lateralmente con la tuberosità glutea,
anche inferiormente diverge e con due biforcazioni delimita la parte superiore della fossa

17 pag. 546 del Moore


! di !456
213
poplitea, ossia la depressione situata fra gamba e coscia in posizione posteriore (analoga
alla fossa cubitale del braccio). Passando all’epifisi distale del femore, si evidenziano for-
mazioni arrotondate e convesse dette condili femorali: essi sono collegati anteriormente da
una superficie articolare detta troclea femorale o faccia patellare, a sua volta si articola con
la faccia posteriore della patella formando l’articolazione femoro-patellare. Infero posteri-
ormente i condili femorali sono separati da una fossa detta intercondiloidea, e a questo liv-
ello sono rivestiti da cartilagine articolare e si articolano con le superfici articolari comple-
mentari dei condili tibiali, detti anche cavità glenoidee della tibia, formando l’articolazione
femoro-tibiale (che quindi sussiste fra le due parti separate dei condili femorali e le cor-
rispondenti cavità glenoidee sviluppate sull’epifisi prossimale della tibia).

L’angolo di inclinazione, in condizioni fisiologiche, si aggira attorno ai 120-130°. Questa in-


clinazione ha la funzione di avvicinare fra loro e due ginocchia in stazione eretta, in modo
che il centro di gravità segua le linee verticali di gamba e piede: ciò migliora la capacità di
sostenere il peso del tronco e permette la deambulazione su due soli arti, caricando il peso
su un arto alla volta. L’intero sistema viene definito sistema a sbalzo, ed è responsabile del
valgismo fisiologico del ginocchio. L’angolo di inclinazione aumenta enormemente l’ampiez-
za dei movimenti del femore a livello dell’articolazione coxo-femorale. Alla nascita si attesta
sui 180°, poi con il passare del tempo per effetto del peso del tronco che grava a questo liv-
ello si riduce fino ai 120-130°. Tra i 115° e i 140° ci si trova ancora in una situazione fisiologi-
ca; nel momento in cui l’angolo di inclinazione si porta al di sotto dei 115° si parla di coxa
vara, condizione che favorisce la frattura del collo del femore. Nelle persone anziane, sempre
per effetto del peso del tronco, questo angolo tende a chiudersi e se si ha anche osteo-
porosi è più facile che avvenga la frattura del collo del femore. Se invece questo angolo au-
menta avvicinandosi ai 180° si parla di coxa valga ed è favorita la lussazione postero-superi-
ore della testa del femore.

Vascolarizzazione del femore


La vascolarizzazione dell'epifisi prossimale del femore è sostenuta da un ramo dell'arteria
otturatoria e da rami dell'arteria femorale, che corrisponde alla prosecuzione dell'arteria
iliaca esterna. L'arteria femorale ha in un certo senso la stessa funzione dell'arteria succlavia,
in quanto concorre a irrorare praticamente tutto l'arto inferiore. Traumi che si sviluppano in
seguito a incidenti automobilistici frontali, ma anche ad una caduta dalla bicicletta, e che
provocano la rottura dell'articolazione coxo-femorale possono lesionare il legamento roton-
do con conseguente rottura dei vasi che esso trasporta, il che si traduce nella necrosi della
testa del femore.

Articolazione coxo-femorale
Sussiste fra cavità acetabolare e testa del femore, è un’enartrosi, quindi in teoria consente
movimenti su tutti i piani, anche se l’apparato legmentoso che la circonda ne limita la mobil-
ità.
✓ Cavità acetabolare → si sviluppa sulla faccia esterna dell’osso dell’anca, ha solo una
porzione rivestita di cartilagine articolare con forma a semiluna, detta per questo superfi-
! di !456
214
cie lunata. Presenta un anello fibrocartilagineo inserito sul margine libero per ampliare la
cavità stessa. La parte più profonda della cavità è piena di adipe, e la superficie lunata
viene completata dal legamento trasverso dell’acetabolo (a sua volta rivestito di carti-
lagine articolare), che ne collega le due estremità formando un anello completo. Dal
legamento trasversi si diparte il legamento rotondo del femore, che si porta alla fovea
capitis.
✓ Testa del femore → corrisponde ai 2/3 di una sfera, viene contenuta del tutto nella cavità
acetabolare. Presenta sulla superficie cartilagine articolare, ad eccezione di un’area detta
fovea capitis o fovea della testa del femore, raggiunta dal legamento rotondo del femore.
Tale legamento è importante perché sostiene vasi che devono raggiungere la testa del
femore, in particolari rami provenienti dall’arteria otturatoria e un ramo dell’arteria iliaca
interna.

Capsula fibrosa
La capsula fibrosa dell’articolazione sembra il manicotto di una clessidra e si inserisce sul-
l’anello fibrocartilagineo, portandosi sulla linea intertrocanterica nella parte anteriore del
femore, mentre posteriormente si porta sopra la cresta intertrocanterica. È formata da 4 tipi
di fibre:
✓ Fibre longitudinali → decorrono parallele all’asse longitudinale della capsula
✓ Fibre oblique
✓ Fibre arciformi → si dispongono ad arco inserendosi sull’osso dell’anca, in pratica quando
le superfici articolari entrano in rapporto queste fibre circondano la testa del femore man-
tenendola in posizione.
✓ Fibre anulari → non hanno inserzioni ossee, nell’articolazione in sede vanno a circondare il
collo del femore e sono responsabili del restringimento della capsula in corrispondenza
del collo.

Stabilizzazione dell’articolazione coxo-femorale


Essa è un’enartrosi, quindi è molto meno mobile dell’articolazione gleno-omerale dato che
la testa del femore è contenuta quasi interamente nella cavità acetabolare. I legamenti che
stabillano l’articolazione sono esterni alla capsula, e sono:
✓ Legamento ileo-femorale, o del Bigelow, o di Bertin → che si porta dalla spina iliaca
anteriore inferiore alla linea intertrocanterica. Ha una forma ad "Y" rovesciata.
✓ Legamento pubo-femorale → che si porta dalla porzione pubica alla parte mediale del
legamento ileo-femorale;
✓ Legamento ischio-femorale → che proviene dalla porzione ischiatica dell’osso dell’anca,
si porta alla fossa trocanterica al di sotto del grande trocantere.

Posteriormente, tra il legamento ileo- femorale e ischio-femorale, si sviluppa un'area debole


della capsula fibrosa in quanto non protetta da legamenti, che è responsabile delle lus-
sazioni postero- superiori della testa del femore che caratterizzano l'articolazione coxo-
femorale.
Anche anteriormente, tra il legamento ileo-femorale e pubo-femorale, si sviluppa un’area
debole della capsula in cui scorre il tendine del muscolo ileo psoas, il più potente flessore
della coscia. L'ileo psoas si inserisce sul piccolo trocantere del femore e viene in rapporto
! di !456
215
con l'articolazione coxo- femorale in corrispondenza di questo punto non coperto da lega-
menti, dove si sviluppa una borsa sinoviale chiamata borsa ileo-pettinea. Quest’ultima fa-
vorisce lo scorrimento del tendine del muscolo ileo psoas al di sopra dell'articolazione coxo-
femorale.
Questo sistema articolare viene definito a sbalzo, perché per consentire di scaricare il peso
sull’arto inferiore l’angolo fra asse del collo del femore e asse della diafisi deve essere di
125°. Nel bambino l’angolo è circa 145°, negli anziani è quasi un angolo retto e ciò favorisce
le fratture.
Movimenti dell’articolazione coxo-femorale
L'articolazione coxo-femorale è attraversata da numerosi muscoli che si portano dalla pelvi al
femore.
Mantenendo il bacino fisso, si classificano diversi movimenti del femore:
☕ Flessione del femore → anteriormente.
☕ Estensione del femore → posteriormente.
☕ Abduzione del femore → si interrompe ad un certo punto a meno che non sia accom-
pagnata da un'extrarotazione del femore, perché il collo del femore sbatte contro l’anello
fibrocartilagineo.
☕ Adduzione del femore
☕ Rotazione, divisa in:
✎Extrarotazione → si evidenzia con una rotazione esterna del piede.
✎Intrarotazione → si evidenzia con una rotazione interna del piede.
Bisogna specificare che il ginocchio esteso non permette dei movimenti di rotazione della
gamba o del femore, quindi questi movimenti che si evidenziano a livello dei piedi dipen-
dono dall'articolazione coxo-femorale. Con il ginocchio flesso invece il movimento di ro-
tazione esterno/interno del piede può dipendere dall'articolazione del ginocchio.

Tenendo il femore fisso, si possono invece classificare diversi movimenti del bacino:
☕ Antiversione, cioè rotazione anteriore della pelvi (flessione). Questo movimento aumenta
la lordosi lombare tramite i movimenti di nutazione del sacro.
☕ Retroversione, cioè rotazione posteriore della pelvi. Diminuisce la lordosi lombare grazie
ai movimenti di contronutazione del sacro.
☕ Inclinazioni laterali.
☕ Rotazioni.
I movimenti dell’articolazione coxo-femorale verranno approfonditi in seguito.

Regione della coscia: muscoli e nervi


La coscia è divisa in tre ulteriori regioni, dette logge osteofasciali, grazie alla fascia profonda
che a questo livello prende il nome di fascia lata. Essa is inserisce:
✓ Antero-superiormente → legamento inguinale, in continuità con la fascia di Scarpa, ossia
la fascia sottocutanea dell’addome

! di !456
216
✓ Latero-posteriormente → su cresta iliaca, sacro e tuberosità ischiatica. Lateralmente forma
un ispessimento detto tratto ileo-tibiale, verso cui convergono la gran parte delle fibre
muscolari del grande gluteo, e quindi quelle del tensore della fascia lata.
La fascia lata forma 3 setti, due più piccoli e uno più sostenuto, che si dirigono alla linea as-
pra del femore individuando le tre logge: anteriore, mediale, posteriore.

Loggia anteriore
Composta da muscoli che flettono la coscia. Nello specifico:
✓ Muscolo pettineo → si porta dalla cresta pettinea del pube alla linea aspra del femore,
che posteriormente diverge;
✓ Muscolo ileo – psoas → in realtà questo muscolo non appartiene alla loggia anteriore, è
formato da due porzioni: il muscolo psoas, appartenente alla parete addominale posteri-
ore e il muscolo iliaco, un muscolo della regione pelvica.
Queste due componenti muscolari si uniscono per andarsi ad inserire, tramite un tendine
comune, al piccolo trocantere del femore, stabilizzando anteriormente l’articolazione cox-
ofemorale (formando inferiormente una borsa sinoviale).
Pur essendo il più potente flessore della coscia, nel momento in cui viene invertito il punto
fisso (cioè fissando l’arto inferiore e il femore), in contrazione bilaterale, antiverte la pelvi.
✓ Muscolo sartorio → è il muscolo più lungo del corpo umano; permette di accavallare gli
arti. Si porta dalla spina iliaca antero-superiore al condilo mediale della tibia. Flette la coscia
e la gamba ( inserendosi medialmente, concorre ad intraruotare la gamba). Costituisce la
zampa d’oca, insieme ad altri due tendini muscolari che appartengono a due logge diverse.

✓ Muscolo quadricipite → formato da 4 ventri disposti in parallelo:



1,2,3. Vasti mediale, intermedio e laterale → originano rispettivamente dalla faccia medi-
ale, intermedia e laterale della diafisi femorale e raggiungono la linea pettinea, posterior-
mente. 

4. Retto del femore → è l’unico ventre biarticolare del quadricipite che attraversa l’artico-
lazione coxo-femorale, poiché origina dalla spina iliaca antero-inferiore.

Tutti i ventri muscolari, tramite la porzione tendinea aponeurotica, si portano sulla patella,
che centralizza le forze del quadricipite. Il muscolo quadricipite è un flessore della coscia
ed un estensore della gamba, tramite l’unico ventre che attraversa l’articolazione coxo-
femorale. Dalla patella verso la tuberosità tibiale si sviluppa il proseguimento del tendine
del quadricipite, il tendine patellare.
✓ Muscolo tensore della fascia lata → condiviso fra la regione glutea e la loggia anteriore
della coscia. È innervato dallo stesso nervo che innerva i muscoli grande e piccolo gluteo,
il nervo gluteo superiore. Questo muscolo è in grado di abdurre nel momento in cui lavo-
ra con il muscolo medio e i piccoli glutei e diventa un flessore della coscia quando lavora
con i muscoli della loggia anteriore.

! di !456
217
Loggia anteriore: innervazione
L’innervazione dell’intera loggia anteriore è ad opera del nervo femorale, originante dal
plesso lombare.

Loggia mediale
È la loggia degli adduttori, originano tutti dalla porzione pubica (ramo superiore o ramo is-
chio-pubico) dell'osso dell'anca e si inseriscono posteriormente a livello della linea aspra:
✓ Muscolo pettineo → può essere innervato dal femorale, dall'otturatore o può ricevere fi-
bre da entrambi i nervi.
✓ Muscolo adduttore lungo → si inserisce più in basso dell’adduttore breve.
✓ Muscolo adduttore breve → ovviamente, si inserisce più in alto dell’adduttore lungo.
✓ Muscolo grande adduttore → comprende due porzioni:

− adduttoria propriamente detta, origina dal pube e si porta alla linea aspra del femore. In-
nervata dal nervo otturatore;
− estensoria, più piccola e più profonda che origina dalla tuberosità ischiatica e si porta a
livello del condilo mediale del femore inserendosi sul tubercolo degli adduttori. Innervata
dal nervo tibiale.
Le estremità inferiori dei punti di inserzione sia della porzione adduttoria che di quella es-
tensoria individuano un foro chiamato iato degli adduttori, esso permette alle formazioni
vascolari (vasi femorali) che decorrono a livello della regione anteriore della coscia di portarsi
in fossa poplitea. Nel canale formato dalle due porzioni transitano:

1. Arteria femorale;
2. Vena femorale;
3. Arteria femorale profonda (ramo dell’arteria femorale);
4. Vena femorale profonda (ramo della vena femorale).

Entrambi i vasi profondi si esauriscono all’interno del canale dopo aver formato dei rami
perforanti per l’irrorazione dei muscoli della loggia anteriore della coscia.

✓ Otturatore esterno → si trova nella loggia profonda glutea, viene annoverato tra i mus-
coli della loggia mediale nonostante non sia un adduttore perché è innervato dal nervo
otturatore, che innerva tutti i muscoli di questa loggia. E' un extrarotatore del femore,
come l'otturatore interno, i gemelli, il piriforme e il quadrato del femore. Per la precisione,
origina dal contorno del forame otturato e dalla membrana otturatoria, e si porta alla fossa
trocanterica del femore

Loggia mediale: innervazione


È innervata quasi del tutto dal nervo otturatore.

Loggia posteriore
Formata da 3 muscoli, tutti originanti dalla tuberosità ischiatica.:
✓ Muscolo semitendinoso, muscolo semimembranoso → si inseriscono in corrispondenza
del condilo mediale della tibia. Contribuiscono all'intrarotazione, a differenza del bicipite

! di !456
218
femorale che contribuisce all'extrarotazione (intrarotazione ed extrarotazione sono movi-
menti possibili a ginocchio flesso)
✓ Muscolo bicipite femorale → costituito da due ventri, uno origina dalla tuberosità ischiat-
ica, l'altro (il capo breve) origina dalla faccia posteriore della diafisi femorale, quest'ultimo
capo non attraversa l'articolazione coxo- femorale. Il bicipite femorale si inserisce sull'epi-
fisi prossimale della fibula, anche detta testa della fibula.

Loggia posteriore: innervazione


Essa è innervata dalla componente tibiale del nervo ischiatico quando esso non si è ancora
suddiviso.

Tendine della zampa d’oca


È costituito dai tendini di tre muscoli:

✓ Muscolo sartorio (loggia anteriore, innervato dal nervo femorale);


✓ Muscolo gracile (loggia mediale, innervato dal nervo otturatore);
✓ Muscolo semitendinoso (loggia posteriore, innervato dal nervo tibiale).
Questo tendine stabilizza il compartimento mediale del ginocchio.

Regione della coscia: triangolo di Scarpa18


Detto anche triangolo femorale. È uno spazio fasciale molto superficiale che si sviluppa nella
parte antero-superiore della coscia.
I suoi limiti sono:
✓ Base → legamento inguinale;
✓ Apice → punto di incontro tra i muscoli sartorio e adduttore lungo;
• Pavimento → sostenuto dai muscoli pettineo e iliaco.
• Tetto → il tetto di questo triangolo è sostenuto da cute, tessuto sottocutaneo e fascia lata,
le formazioni in esso contenute si sviluppano al di sotto della fascia profonda senza però
essere rivestite da muscoli, quindi si tratta di strutture abbastanza superficiali

Per il triangolo di Scarpa, a livello piuttosto superficiale, passano in direzione latero-mediale


arteria, vena e nervo femorali. 

Tra legamento inguinale ed eminenza ileo-pettinea dell’anca decorre una formazione con-
nettivale detta banderella ileo-pettinea. Tale struttura connettivale divide il triangolo di
Scarpa in due compartimenti, detti loggia/lacuna muscolare e loggia/lacuna vasale. Il tutto
è visibile con una sezione trasversale della coscia, che evidenzia le due lacune.

Formazioni passanti per la loggia muscolare


Muscolo ileopsoas e nervo femorale, derivante dal plesso lombare.

18 Pessima lezione, orrida sbobina. Quasi tutto fatto dal moore, pag 583.
! di !456
219
Formazioni passanti per la loggia vasale
Le formazioni passanti per tale loggia sono avvolte da una guaina connettivale detta guaina
femorale, che le accompagna solo per un breve tratto. La guaina femorale origina dalla fas-
cia trasversalis, che evagina a livello del legamento inguinale per accompagnare i vasi iliaci
esterni nel loro percorso verso l’arto inferiore.
Più precisamente la guaina femorale è formata da due foglietti: un foglietto anteriore e uno
posteriore.
1.Il foglietto anteriore corrisponde alla vera e propria evaginazione della fascia trasversalis;
2. Il foglietto posteriore corrisponde alla fascia di rivestimento del muscolo iliaco sot-
tostante.
Ad ogni modo, lo spazio delimitato dalla guaina femorale viene nuovamente suddiviso in 3
parti mediante dei setti fibrosi originanti dal setto extraperitoneale dell’addome:

✓ Parte laterale → occupata dall’arteria femorale e dal nervo femorale (il nervo femorale qui
nominato è il ramo femorale del nervo genitofemorale, non il nervo femorale che accompa-
gna l’ileopsoas)
✓ Parte intermedia → occupata dalla vena femorale
✓ Parte mediale → occupata da grasso, linfonodi e i vasi linfatici profondi dell'arto inferiore
che si distribuiscono sotto la fascia profonda assieme al linfonodo sentinella di Cloquet; i
linfonodi inguinali superficiali sono collocati lungo il decorso del legamento inguinale,
quindi sottocutanei. Tutti poi convogliano la linfa verso i linfonodi iliaci esterni.
La parte mediale è detta anche canale femorale e costituisce un punto debole della parete
addominale. Esso presenta un’apertura superiore/ prossimale detta anello femorale. Si trat-
ta di una struttura rigida, con un diametro di circa 1 cm e leggermente più largo nelle
donne.

Limiti dell’anello femorale:

✓ Lateralmente: setto extraperitoneale (che separa anello dalla vena femorale);


✓ Medialmente: legamento lacunare (che corrisponde alla riflessione del legamento in-
guinale);
✓ Anteriormente: porzione infero-mediale del legamento inguinale;
✓ Posteriormente: cresta pettinea (da cui origina il muscolo pettineo);
✓ Superiormente: risulta chiuso da un setto femorale costituito da tessuto extraperi-
toneale, a sua volta rivestito da peritoneo parietale.

In questa regione è molto comune riscontrare la presenza di ernie di anse intestinali rives-
tite da peritoneo che penetrano nel canale femorale attraverso l’anello femorale, e per
questo sono dette ernie femorali (colpiscono maggiormente le donne).

Decorso delle strutture nella loggia muscolare


Il nervo femorale passa sotto al legamento inguinale nella loggia vasale, perfora la fascia
lata e quella superficiale e innerva solo sensitivamente la cute del triangolo femorale,
esaurendosi a livello della loggia anteriore della coscia. Il muscolo ileopsoas viene affronta-
to in seguito.

! di !456
220
Decorso delle strutture nella loggia vasale
Arteria e vena femorali superano il triangolo femorale e raggiungono il canale degli addut-
tori, un canale delimitato dai muscoli della loggia posteriore che permette ai vasi femorali
di raggiungere la fossa poplitea, dopo essere usciti per lo iato degli adduttori.
Regione glutea
La regione glutea è una regione muscolare di transito situata, posteriormente, tra il tronco e
la coscia. Compare nella specie umana con l'assunzione della stazione eretta e con l’andatu-
ra bipede, e si è sviluppata in seguito alle modificazioni della struttura del femore citate al-
l’inizio del capitolo corrispondente. È fondamentalmente una regione muscolare, in cui si
distinguono due strati, superficiale e profondo, in generale questi muscoli hanno la funzione
di abdurre, intraruotare o extraruotare il femore.
Strato superficiale, formato dai muscoli glutei propriamente detti:
⚕ Grande gluteo
⚕ Medio gluteo
⚕ Piccolo gluteo
⚕ Si considera anche il muscolo tensore della fascia lata perché funzionalmente lavora con
i muscoli medio e piccolo gluteo.

Strato profondo, costituito dai muscoli pelvici trocanterici:


⚕ Gemello superiore e inferiore,
⚕ Otturatore esterno e interno,
⚕ Quadrato del femore
⚕ Piriforme.
Questi ultimi muscoli si chiamano pelvici trocanterici perché si portano più o meno tutti dalla
pelvi al grande trocantere del femore.
Si procede con l’analisi nel dettaglio dei muscoli glutei.

Strato superficiale
Muscolo Origine Inserzione Azione

Grande Sacro e 1/3 fibre → Tuberosità glutea della faccia È un importante stabilizzatore laterale del
gluteo cresta posteriore del femore
ginocchio, ed estende la coscia a partire da
iliaca 2/3 fibre → confluiscono nel tratto ileo- una situazione di flessione. Interviene solo
tibiale( un ispessimento della fascia lata, quando ci si alza e quando c’è una
nome della fascia profonda a livello della situazione di sforzo. Estende ed extraruota
coscia), che inferiormente si inserisce sul la coscia e, invertendo il punto fisso,
tubercolo del Gerdy della tibia estende il tronco.

Medio e Linee Stando sotto il muscolo grande gluteo, si Abducono ed intraruotano il femore usando
piccolo glutee inseriscono sul grande trocantere del la pelvi come punto fisso; fissando il
dell’ala femore. femore, invece, sono in grado di inclinare la
gluteo
dell’ileo pelvi e sono molto importanti per la
deambulazione. Hanno la stessa
Tensore Parte Checché ne dicano i vari testi che lo innervazione.
della anteriore mettono nella loggia anteriore della
cresta coscia, funzionalmente lavora coi glutei.
fascia
iliaca Contribuisce al tratto ileo tibiale.
lata

! di !456
221

Strato profondo
Muscolo Origine Inserzione Azione

Piriforme Faccia anteriore del Passa nel grande foro Sono tutti stabilizzatori attivi
sacro ischiatico e si inserisce sul dell’articolazione, mimando la
grande trocantere del femore cuffia dei rotatori. In generale,
extraruotano il femore.I
Otturatore Faccia interna della Passa nel piccolo foro muscoli gemelli superiore e
interno membrana otturatoria ischiatico e si inserisce sul inferiore racchiudono fra loro
grande trocantere del femore l'otturatore interno e

Faccia esterna della Si inserisce sul grande nell’insieme questi 3 muscoli


Otturatore
membrana otturatoria trocantere del femore vengono detti tricipite
esterno dell'anca perché
confluiscono tramite un
Gemelli superiore Rispettivamente da spina Si inseriscono sul grande
e tuberosità ischiatica trocantere del femore tendine comune nella fossa
ed inferiore trocanterica, che si sviluppa
Tuberosità ischiatica Cresta intertrocanterica del medialmente al grande
Quadrato del
femore trocantere del femore.
femore

Il ginocchio
È l’articolazione più grande e complessa del corpo, posizionata fra articolazione dell’anca
superiormente e articolazione della caviglia inferiormente. Vi sono 3 strutture coinvolte:
✓ Epifisi distale del femore
✓ Epifisi prossimale della tibia
✓ Rotula o patella

Tutte e tre le strutture sono rivestite da cartilagine articolare e sono unite da 2 articolazioni:
✓ Anteriormente → articolazione femoro-patellare, fra superficie posteriore della patella
rivestita di cartilagine articolare, e l’epifisi distale del femore.
✓ Postero-inferiormente → articolazione femoro tibiale, fra epifisi distale del femore e epi-
fisi prossimale della tibia

Articolazione femoro-patellare
Sussiste fra epifisi distale del femore e patella. È un’artrodia, quindi un’articolazione fra due
superfici piane che permette lo scivolamento reciproco fra le rispettive superfici articolari.-
Durante l’estensione del ginocchio la patella scivola verso l’alto, mentre nella flessione
scivola verso il basso. E’ la cresta verticale all’interno dell’incisura intercondiloidea che per-
mette tale scivolamento.

! di !456
222
Epifisi distale del femore
Anteriormente ha due condili detti condilo laterale e mediale, appartengono a una strut-
tura definita troclea femorale, solcata al centro dall’incisura intercondiloidea.

Patella
Osso sesamoide, ossia contenuto in un tendine. Di solito le ossa sesamoidi sono del tutto
avvolte dal tendine, la patella invece non è rivestita completamente dal tendine ad essa as-
sociato, ossia il tendine del quadricipite. Il quadricipite ha 4 ventri muscolari (vasto laterale,
vasto intermedio, vasto mediale e muscolo retto del femore), ogni ventre ha un tendine e
tutti i tendini confluiscono in un tendine comune, il tendine del quadricipite nominato sopra.
Il tendine in questione si inserisce sulla patella, e da essa prosegue inserendosi sulla
tuberosità tibiale come legamento patellare. Si parla di legamento poiché si va da osso ad
osso, nonostante la struttura sia quella di un tendine.
Strutturalmente la patella ha una forma triangolare con base rivolta superiormente e apice
rivolto inferiormente. La superficie posteriore è rivestita da cartilagine articolare e presenta
una cresta al centro detta cresta verticale, che si posiziona nell’incisura intercondiloidea
didivendo la superficie articolare della patella in due faccette, una mediale un po’ più
grande e una laterale.

Funzioni della patella


✓ Borsa sinoviale → il quadricipite è uno dei muscoli più potenti del corpo, e la funzione di
borsa permette un corretto scivolamento del tendine del quadricipite sul femore. Anche la
rotula scorre in tale movimento, infatti la sua superficie posteriore presenta cartilagine arti-
colare.
✓ Puleggia → aumenta il braccio di leva permettendo al quadricipite di aumentare del 50%
la forza sviluppabile
✓ Guida per i tendini del quadricipite → i 4 tendini confluiti nel singolo tendine che si in-
serisce sulla patella subiscono una centralizzazione delle forze che li percorrono da parte
della patella.

Articolazione femoro-tibiale
Si sviluppa postero-inferiormente rispetto all’articolazione femoro-patellare e sussiste tra
l’epifisi prossimale della tibia e l’epifisi distale del femore, ma questa volta nella sua parte
posteriore. Condivide la stessa borsa sinoviale dell’articolazione femoro-patellare. Nonos-
tante sia una condilartrosi doppia (perché ci sono due condili che si inseriscono in due fac-
cette, o glene, tibiali), i movimenti di flesso estensione e adduzione-abduzione normalmente
permessi da questo tipo di articolazione vengono impediti da un sistema legamentoso es-
tremamente robusto, che rende tale articolazione -funzionalmente parlando - un ginglimo
angolare, a cui sono associati solo movimenti di flesso-estensione.

! di !456
223
Epifisi distale del femore
Anteriormente vi è la troclea femorale con i due condili rivestiti da cartilagine, posterior-
mente i condili, rimanendo comunque rivestiti da cartilagine articolare, sono separati dalla
fossa intercondiloidea.

Epifisi prossimale della tibia


Formata da due condili rivestiti superiormente da cartilagine articolare e detti faccette/
glene tibiali mediale e laterale. Le due glene sono separate dall’eminenza intercondiloidea,
struttura ossea con due tubercoli, uno laterale e uno mediale. Davanti e dietro all’eminenza
intercondiloidea sono presenti due zone dette aree intercondilodee anteriore e posteriore
che danno inserzione ai legamenti crociati e ai menischi.

Capsula articolare del ginocchio


Essa forma posteriormente due gusci, detti gusci mediale e laterale, che si inseriscono so-
pra e sotto i condili femorali e tibiali. Anteriormente presenta fibre più lasse, inserendosi an-
tero-lateralmente sulla patella. Antero-superiormente la capsula non si inserisce diretta-
mente sulla superficie superiore della patella, ma forma un ‘cul-de-sac’, una riflessione, per
permettere movimenti di flessione.
La membrana sinoviale all’interno della capsula segue l’andamento di quest’ultima, e anche
la cavità sinoviale si espande verso l’alto formando un recesso detto borsa sovrapatellare.
Vi sono poi due strutture intrarticolari detti menischi e crociati. Nello specifico, i menischi
sono anche intrasinoviali, mentre i crociati sono extrasinoviali.

Borse sinoviali del ginocchio


Oltre alla patella ne esistono molto altre, divisibili - come ogni borsa sinoviale - in borse
sinoviali comunicanti con la cavità sinoviale e borse non comunicanti. Quando il ginocchio è
flesso le strutture elencate fino ad ora (capsule, borse e cavità sinoviali) sono distese. Quan-
do il ginocchio è esteso, quindi se si è in posizione eretta, le cavità sinoviali e le borse, so-
prattutto quella sovrapatellare, tendono a ‘collassare’ per effetto della gravità.
Quindi la superficie del ginocchio quando questo è flesso si presenta liscia, mentre quando
è esteso presenta delle pieghe. Esistono per questo motivo delle fibre che originano dal
vasto intermedio (uno dei quattro ventri del muscolo quadricipite) che portano alla for-
mazione del muscolo articolare del ginocchio, il quale va a “pizzicare” la borsa sopra-patel-
lare al fine di mantenerla distesa in estensione del ginocchio.

Borse comunicanti del ginocchio


✓ Borsa sopra-patellare → si estende tra il tendine del quadricipite e il femore, permet-
tendo lo scivolamento reciproco dell’uno sull’altro.
! di !456
224
✓ Borsa del muscolo popliteo → posizionata sotto al muscolo popliteo, piccolo muscolo
della loggia posteriore della gamba.
✓ Borsa del muscolo gastrocnemio → il gastrocnemio è un muscolo anch’esso della log-
gia posteriore della gamba, si tratta fondamentalmente del polpaccio, e si va ad inserire sui
condili femorali. La borsa è posizionata tra il femore e il tendine del muscolo gastrocnemio,
serve per limitare l’attrito tra il femore e il tendine del gastrocnemio quando questo si con-
trae.

Borse non comunicanti del ginocchio


✓ Borsa pre-patellare sottocutanea → posizionata tra cute e superficie anteriore della
patella, permette alla patella di muoversi liberamente durante i movimenti della gamba.
✓ Borsa infra-patellare sottocutanea → tra la cute e la tuberosità tibiale, dove si inserisce
il legamento patellare.
✓ Borsa infra-patellare profonda → tra la superficie anteriore della tibia e il legamento
patellare. E’ separata dalla cavità articolare del ginocchio dal grasso infra-patellare. La
membrana sinoviale ha una struttura tale per cui si viene a creare anteriormente ad essa una
zona a forma triangolare (la cui base si trova anteriormente a livello della patella e del lega-
mento patellare e l’apice a livello della fossa
intercondiloidea). Questa zona triangolare è ricca di grasso ma anche di vasi per l’irrorazione
del tendine del quadricipite (a livello della patella e del legamento patellare) e soprattutto
del crociato anteriore.
✓ Borsa anserina → Si sviluppa fra il pes anserinus e il legamento collaterale tibiale. 

Pes anserinus o zampa d’oca: confluenza tendinea di tre muscoli (sartorio, gracile e semi-
tendinoso) che si inseriscono medialmente a livello della tibia formando una struttura che
ricorda quella di una zampa d’oca.

Stabilizzazione del ginocchio


L’articolazione del ginocchio è l’articolazione più grande e più complessa del corpo, ma è
anche meccanicamente debole, motivo per cui ha necessità di essere stabilizzata da stabi-
lizzatori attivi (muscoli) e passivi (legamenti, capsula articolare).

Stabilizzatori anteriori
✓ Tendine del quadricipite
✓ Retinacoli mediale e laterale della patella → espansioni connettivali che derivano dal vasto
laterale e dal vasto mediale, vanno ad inserirsi tra la patella e il condilo del femore superi-
ormente mentre inferiormente tra la patella e il condilo tibiale, lateralmente tra il condilo
laterale del femore e la patella e inferiormente tra il condilo laterale della tibia e la patella.
✓ Legamento patellare

! di !456
225
Stabilizzatori laterali
✓ Tratto ileo tibiale → espansione fibrosa laterale della fascia profonda, che a livello della
coscia viene chiamata fascia lata.
✓ Tendine del muscolo bicipite → muscolo dellaloggia posteriore della coscia, costituito
da due capi uno che origina a livello della tuberosità ischiatica e uno che origina dalla super-
ficie posteriore del femore, entrambi i capi si vanno a inserire sulla testa della fibula.
✓ Collaterale laterale (o fibulare)
✓ Retinacolo laterale stabilizza l’articolazione anteriormente ma anche lateralmente
✓ Tendine del popliteo

Stabilizzatori mediali
✓ Tendine della zampa d’oca, a livello della parte mediale dell’epifisi prossimale della tibia
ed è costituito dal gracile, semimembranoso e semitendinoso
✓ Tendine del muscolo semimembranoso, muscolo della loggia posteriore della gamba
✓ Collaterale mediale (o tibiale)
✓ Retinacolo mediale della patella

Stabilizzatori posteriori
✓ La capsula con i suoi due gusci
✓ Legamento popliteo obliquo → origina dal tendine del muscolo semimembranoso e si
porta supero-lateralmente
✓ Legamento popliteo arcuato → origina dalla testa della fibula e va verso l’alto, assume
quasi una forma di Y e si inserisce sul legamento popliteo obliquo

Questi due legamenti stabilizzano i gusci della capsula e sono extrarticolari (esterni all’artico-
lazione), si tendono quando il ginocchio è esteso.

Legamenti del ginocchio


Collaterali
✓ Collaterale laterale (o fibulare) → va dall’epicondilo laterale del femore alla testa della
fibula, è un legamento sottile.
✓ Collaterale mediale (o tibiale) → va dall’epicondilo mediale del femore alla tibia, tra l’epi-
fisi e la parte più prossimale della diafisi. Legamento abbastanza spesso.

L’andamento dei due legamenti contribuisce ad impedire i movimenti di lateralità interna ed


esterna del ginocchio, detti movimenti di vacillazione. Nello specifico, il collaterale laterale
impedisce i movimenti di lateralità interna (o “in varo”) e il mediale impedisce i movimenti di
lateralità esterna (o “in valgo”). I collaterali sono sempre tesi in estensione e rotazione
esterna della tibia o in rotazione interna del femore: quando la gamba non appoggia per
terra ed è possibile fare la rotazione esterna della tibia i collaterali sono tesi, mentre se la
gamba è poggiata a terra sono tesi a causa della rotazione interna del femore.

! di !456
226
Crociati
I legamenti crociati sono chiamati in questo modo perché si incrociano all’interno della fossa
intercondiloidea. Sono dei legamenti intra-articolari ed extra-sinoviali. Per facilitare origine
ed inserzione dei crociati si può utilizzare l’acronimo AePi , perché il legamento crociato an-
teriore origina dall’area intercondiloidea anteriore
(A) e si inserisce sulla superficie interna del condilo esterno (e) del femore. Mentre il crocia-
to posteriore origina dall’area intercondiloidea posteriore (P) ma si inserisce sul condilo
mediale o interno (i) del femore. Quindi entrambi originano dalle aree intercondiloidee,
tutte e due si inseriscono nella superficie interna dei condili ma l’anteriore su quell’esterno e
il posteriore su quello interno.
Questi legamenti sono un ulteriore stabilizzazione per il ginocchio, stabilizzazione otteni-
bile anche aumentando la componente fibrosa capsulare, ma in questo modo i movimenti
sarebbero stati ridotti eccessivamente, per questo vi sono questi legamenti all’interno del-
l’articolazione.
I crociati sono sempre tesi e si detendono solo in parziale flessione e in parziale rotazione
esterna. Essi impediscono i movimenti a cassetto, in pratica prendendo la tibia non si riesce
a spostarla in avanti (movimento a cassetto anteriore) perché il crociato anteriore lo im-
pedisce e allo stesso modo non si riesce a spostare indietro la tibia (cassetto posteriore) per-
ché il crociato posteriore lo impedisce.Quando si rompono i crociati si sentono proprio
questi movimenti della tibia che si sposta in avanti o indietro.

Menischi
Sono due lamine fibrocartilaginee a localizzazione intrarticolare e intrasinoviale, poggianti
sulle glene della tibia in aderenza con la capsula articolare. Il menisco mediale è adeso an-
che al collaterale mediale, contrastando la fisiologica tendenza del ginocchio a valgare. I
menischi hanno una forma a C, sono detti menisco mediale e menisco laterale. Le estremità
di entrambi i menischi sono detti corna anteriore e posteriore . Il menisco mediale è leg-
germente più aperto del menisco laterale e le corna di entrambi sono collegate dai lega-
menti menisco-tibiali anteriore e posteriore, che li fissano alle aree intercondiloidee. Dai
menischi alla patella si estendono i legamenti menisco patellari.
Quando si flette il ginocchio i menischi scivolano posteriormente:
✓ I menischi sono spinti posteriormente dai condili femorali
✓ I menischi sono tirati dalle inserzioni del semimembrnaoso e del popliteo, flessori del
ginocchio
✓ Il menisco interno è tirato dal legamento collaterale mediale

Quando si estende il ginocchio i menischi avanzano:


✓ i menischi sono spinti in avanti dai condili femorali
✓ Sono tirati dai legamenti menisco-rotulei, spinti essi stessi in avanti dall’avanzamento ro-
tuleo.
! di !456
227
Quando si ruota il ginocchio, il menisco si sposta in avanti dal lato della rotazione, spinto dal
condilo femorale e trattenuto dal legamento menisco rotuleo.
Funzioni dei menischi
✓ Aumentare la convergenza fra condili e glene tibiali
✓ Ammortizzazione
✓ Distribuzione del carico sull’intera articolazione
Movimenti del ginocchio

Stando in posizione eretta, quindi con il ginocchio esteso, in sostanza tutti i legamenti
precedentemente nominati (i crociati, i collaterali, il popliteo obliquo, il popliteo arcuato),
sono tutti tesi e impediscono l’iper-
estensione, anche perché essendo in piedi, ad appoggiare sulla glena è la parte anteriore
del condilo, meno curva rispetto alla parte posteriore. In pratica è più piatto davanti, quindi
più stabile. In questa posizione il ginocchio non solo è stabilizzato ma è anche meccanica-
mente bloccato: con il piede appoggiato il femore è intra ruotato di circa 5° sulla tibia (o se la
gamba è sollevata la tibia è extra ruotata di 5° sul femore) quindi non è possibile fletterlo e
nemmeno ruotarlo perché i condili mediali e laterali tra loro sono diversi (diverso raggio di
curvatura e morfologia) e lo stesso vale per le glene (mediali e laterali).
Quindi per garantire la massima stabilità e congruenza tra i condili e le glene tibiali ci sono
piccoli movimenti automatici di intra rotazione del femore o extra rotazione della tibia.
Per poter flettere il ginocchio è necessario utilizzare il muscolo popliteo. Esso extra ruota il
femore di 5° (allo stesso modo, se è stata raggiunta l’estensione con il piede sollevato, intra
ruota la tibia di 5°) permettendo ai muscoli della loggia posteriore della coscia di flettere la
gamba.

Flesso estensione del ginocchio


Dal punto di vista meccanico l’articolazione del ginocchio funziona come un ginglimo ango-
lare e quindi permette i movimenti di flesso-estensione e rotazione quando la gamba è
flessa. Sono dati dal movimento del condilo del femore sulla glena quindi si suppone che
siano movimenti di rotolamento (il condilo ruota sulla glena anteriormente in estensione e
posteriormente il flessione). In realtà non è un semplice movimento di rotazione poiché i
condili sono molto grandi, quasi il doppio delle glene e se fosse solo una rotazione il femore
rischierebbe di cadere posteriormente alla tibia (ciò è impedito dall’apparato fibroso). Allo
stesso modo se il movimento fosse solo scivolamento la parte posteriore del condilo an-
drebbe a impattare in un unico punto sulla glena originando l’artrosi.
Di fatto, il movimento di flesso-estensione è un movimento misto tra rotolamento e
scivolamento del condilo sulla glena.

Rotazione del ginocchio


Quando il ginocchio è esteso la gamba non riesce a ruotare poiché i legamenti sono tesi, e
si crea anche un conflitto di spazio tra eminenza intercondiloidea e incisura intercondiloidea.

! di !456
228
Quando il ginocchio è flesso l’eminenza intercondiloidea si viene a trovare nella fossa inter-
condiloidea, dove si può muovere.
Con il ginocchio esteso a muoversi è l’articolazione dell’anca; se il ginocchio è flesso si
potrebbe confondere il movimento di rotazione della gamba con i movimenti di abduzione-
adduzione del piede. Per discriminarli si deve osservare la tuberosità tibiale (punto in cui si
inserisce il legamento patellare): se si sposta è la rotazione della gamba, altrimenti è ab-
duzione-adduzione del piede.

Ossa della gamba: tibia


Si descrivono epifisi distale, diafisi ed epifisi prossimale.

Epifisi prossimale della tibia


Presenta due formazioni rotondeggianti dette condili tibiali, rivestiti superiormente da carti-
lagine articolare che va a formare le cavità glenoidee della tibia, superfici articolari che
partecipano all’articolazione femoro-tibiale. Le due cavità sono separate da un’eminenza,
che davanti ha l’area intercondiloidea anteriore e dietro ha l’area intercondiloidea poste-
riore. A livello di tali aree si inseriscono i crociati alla stessa altezza della fossa inter-
condiloidea (crociato anteriore nell’area anteriore, posteriore nell’area posteriore), e le corna
dei menischi.

Diafisi della tibia


Nella sua porzione prossimale si individua una tuberosità molto evidente che fornisce in-
serzione al legamento patellare.

Epifisi distale della tibia


Si proietta medialmente in un processo palpabile a livello della caviglia, detto malleolo me-
diale. È coinvolta direttamente nell’articolazione con talo/astragalo.

Ossa della gamba: fibula o perone


Non partecipa all’articolazione del ginocchio, articolandosi a livello prossimale e distale con
la tibia, formando rispettivamente un’artrodia e una sindesmosi. L’epifisi distale della fibula si
proietta nel malleolo laterale a livello della caviglia, alla cui articolane partecipa.

! di !456
229
È coinvolta direttamente nell’articolazione con talo/astragalo.

Regione della gamba: muscoli


A livello della gamba è presente una fascia profonda che avvolge le formazioni dei tessuti
molli e prende il nome di fascia crurale. Questa fascia invia dei setti che, insieme alla mem-
brana interossea, individua tre logge osteofasciali: anteriore, laterale, posteriore.

Loggia anteriore
Contiene muscoli flessori dorsali (o estensori): si muovono flettendo dorsalmente il piede
ed estendendo le dita. Tutti questi muscoli sono innervati dal nervo peroneo profondo
(ramo del nervo peroneo comune). Contiene anche dei retinacula: ispessimenti della fascia
crurale che mantengono in posizione i tendini mentre si portano alle formazioni scheletriche
del piede.

Loggia laterale
Contiene i principali muscoli eversori del piede, innervati dal nervo peroneo superficiale
(ramo del nervo peroneo comune).
− Muscolo peroneo lungo;
− Muscolo peroneo breve;

Loggia posteriore
Contiene i muscoli flessori plantari ed è formata da due strati, superficiale e profondo. Tra i
due scorre il nervo tibiale e l’arteria tibiale posteriore, che stacca l’arteria peronea comune.
✓ Strato superficiale → presenta alcuni muscoli, tutti innervati dal nervo tibiale:

✓ Muscolo gastrocnemio;
✓ Muscolo soleo;
✓ Muscolo tricipite della sura;
• Tendine comune;
• Tendine calcaneo o di Achille

✓ Strato profondo → contiene il muscolo popliteo, innervato dal tibiale.

Caviglia
È un complesso articolare formato da 3 articolazioni: tibio astragalica, subtalare e taleo-cal-
caneo-clavicolare.
Articolazione tibio-astragalica
È detta anche articolazione superiore della caviglia o articolazione talo-crurale, ad essa
partecipano:
! di !456
230
✓ Faccia esterna del malleolo mediale
✓ Estremità inferiore della tibia
✓ Faccia mediale del malleolo laterale

Si tratta di un ginglimo angolare, permette movimenti lungo il piano sagittale di flessione


dorsale (estensione del piede) e flessione plantare (estensione del piede)

Articolazione subtalare
Detta anche inferiore della caviglia, è un’artrodia.

Articolazione talo-calcaneo-clavicolare
È un’enartrosi.

Movimenti della caviglia


L’azione congiunta di queste tre articolazioni che coinvolgono le ossa talo (o astragalo),
scafoide (o navicolare) e calcagno, e di tutte le altre articolazioni presenti tra le ossa che
costituiscono il piede, permettono complessivamente i seguenti movimenti:
✓ Flesso estensione → riguardano l’articolazione superiore della caviglia;
✓ Inversione del piede → dato dalla sommatoria di un movimento di adduzione e uno di
supinazione/rotazione interna;
✓ Eversione → dato dalla sommatoria di un movimento di abduzione e un movimento di
pronazione/di extra-rotazione.

Tunnel tarsale
Corrisponde al tunnel carpale a livello della mano; è situato in corrispondenza della superfi-
cie mediale della caviglia ed è attraversato da:
1) Retinacula dei flessori → tendini che si portano ai muscoli della loggia posteriore, diretti
alla pianta del piede);
2) Nervo tibiale → tramite il ramo plantare mediale;
3) Arteria tibiale posteriore → infatti premendo in questo punto è possibile percepire il pol-
so di questa arteria.

Regione del piede: ossa


Il piede è formato da 7 ossa brevi, suddivisibili in:
☕ 2 prossimali → talo/astragalo e calcagno
☕ 5 distali → scafoide, cuboide, e tre ossa cuneiformi dette mediale, intermedio e laterale
A sostegno delle dita vi sono poi 5 ossa metatarsali e 3 falangi per ogni dito (non l’alluce, ne
ha 2).

! di !456
231
Tutte le ossa elencate, nel loro complesso si dispongono in modo da sviluppare lungo l’asse
longitudinale del piede un’arcata a concavità inferiore detta arco o volta plantare. Essa è
estremamente importante per quanto riguarda l’ammortizzazione del peso corporeo, ed è
sostenuta da muscoli e legamenti. Se l’arco plantare scompare, insorge il piede piatto, in
sostanza il peso grava sulla colonna.
La volta plantare si basa sull’articolazione talo-crurale, formata da entrambe le ossa della
gamba -tibia e fibula - e il talo. Su di esso viene scaricato il peso, e a sua volta lo dis-
tribuisce:
✓ Posteriormente → verso il calcagno → tuberosità del calcagno, o pilastro posteriore →
terra
✓ Anteriormente → verso la parte anteriore del piede → teste dei metatarsali, o pilastro an-
teriore → terra

Vascolarizzazione arteriosa dell’arto inferiore


Deputata principalmente all’'arteria femorale, che è la prosecuzione dell'arteria iliaca es-
terna che, superato il legamento inguinale, cambia nome.
In pratica l'arteria che irrora l'arto inferiore è l'iliaca esterna, ma contribuisce anche l'arteria
iliaca interna, fornendo le arterie glutee superiore e inferiore e l’arteria otturatoria.
L'arteria femorale, subito dopo il legamento inguinale, stacca un ramo che prende il nome
di arteria femorale profonda. Prosegue poi nella porzione anteriore e tramite lo iato degli
adduttori raggiungerà la fossa poplitea dove prenderà il nome di arteria poplitea. Quest’ul-
tima termina a livello della fossa poplitea dividendosi in 2 rami:
1. Arteria tibiale anteriore: perfora la membrana interossea e si porta nella loggia anteriore
della gamba.
2. Arteria tibiale posteriore → rimane nella loggia posteriore della gamba e stacca un ramo
detto arteria peronea posteriore;
Ogni arteria è accompagnata da 2 vene profonde che prendono lo stesso nome
dell’arteria corrispondente, sono quindi venae comitantes.

Regione glutea: vascolarizzazione


L'arteria dedicata alla vascolarizzazione dell'arto inferiore è l'arteria femorale. Alcune parti
però, come la regione glutea e la regione mediale della coscia, sono irrorate da rami dell'ar-
teria ipogastrica, come le arterie glutee superiore ed inferiore e l'arteria otturatoria.
✓ Arteria otturatoria → fornisce un ramo che attraversa il legamento rotondo della testa
del femore, passa per la membrana otturatoria e si dirige alla loggia mediale della coscia;
non è diretto quindi alla regione glutea.
✓ Arteria pudenda

Drenaggio venoso dell’arto inferiore


Ricalca il drenaggio venoso dell’arto superiore: ci sono un circolo superficiale e un circolo
profondo. Il circolo superficiale è formato da due grosse vene dette grande e piccola vena
safena.
! di !456
232
✓ Grande vena safena:
- Origina più medialmente;
- Decorre anteriormente al grande malleolo mediale;
- Risale lungo la faccia mediale della gamba e poi della coscia;
- Arriva a livello dell’apertura della fascia lata dove entra per poi gettarsi nella vena
femorale.
Il suo decorso corrisponde al decorso del nervo safeno (=ramo terminale sensitivo del ner-
vo femorale).

✓ Piccola vena safena:


- Origina dall’arcata venosa dorsale più lateralmente;
- Decorre posteriormente al malleolo laterale (o fibulare);
- Risale al centro della faccia posteriore della gamba;
- Termina prima della vena grande safena, a livello della fossa poplitea! perfora la fas-
cia profonda (a questo livello detta fascia crurale) e in fossa poplitea si getta nella vena
poplitea.

Sono presenti numerosi vasi perforanti, ovvero vasi che mettono in comunicazione a livello
sottocutaneo le vene superficiali con quelle profonde, perforando la fascia profonda.
I vasi perforanti sono caratterizzati dalla presenza di valvole che rendono il flusso sanguigno
unidirezionale, dalla superficie alle zone profonde.
Se le valvole delle vene perforanti si sfiancano, il sangue si accumula all’interno delle vene
superficiali: si parla allora di vene varicose.

Innervazione dell’arto inferiore


Essa è deputata al plesso sacrale e al plesso lombare. I rami anteriori di L1, L2, L3 e parte di
L4 partecipano alla costituzione del plesso lombare. Esso si forma all'interno dello spessore
del muscolo grande psoas, che costituisce parte della parete posteriore dell’addome. La
porzione di L4 che non partecipa alla formazione del plesso lombare si unisce al ramo ante-
riore di L5 per formare il tronco lombo-sacrale, che scende e passa davanti all'articolazione
sacro-iliaca e si unisce ai rami anteriori di S1, S2, S3 e S4 ed S5 per costituire il plesso
sacrale.
L'innervazione della maggior parte dell'arto inferiore dipende da rami che originano dal
plesso sacrale, sono svariati.

Innervazione arto inferiore: plesso lombare


Nervo ipogastrico
Origina da L1, inizialmente decorre posteriormente al grande psoas ed emerge lateralmente
ad esso, decorre addossato al muscolo trasverso dell’addome, lo perfora trovandosi fra
trasverso ed obliquo interno, perfora quest’ultimo e va ad innervare la muscolatura della
parete anterolaterale dell’addome e una regione di cute a livello della regione ipogastrica.

! di !456
233
Nervo ileoinguinale
Proviene anch’esso da L1, si dirige verso il legamento inguinale fino alla spina iliaca antero-
superiore. Innerva a livello sensitivo la regione delle grandi labbra/dello scroto e una piccola
porzione superomediale della coscia.

Nervo genitofemorale
Proviene dall’unione di due rami originanti da L1 e L2, perfora il grande psoas. A livello del
legamento inguinale si divide in due rami, un ramo femorale che decorre nella loggia dei
vasi del triangolo di Scarpa, perfora la fascia lata andando a livello sottocutaneo per inner-
vare l'area cutanea del triangolo femorale; e un ramo genitale che va nel canale inguinale,
innervando in modo motorio il muscolo cremastere e in modo sensitivo cute dello scroto/
delle grandi labbra.

Nervo cutaneo laterale della coscia


Dalle divisioni posteriori di L2-L3, decorre sopra il muscolo iliaco e si porta nella loggia
muscolare del triangolo di Scarpa, va ad innervare sensitivamente la porzione laterale della
cute della coscia.

Nervo femorale
Origina da fibre provenienti da L2, L3 ed L4 , passa al di sotto del legamento inguinale e
termina subito sotto di esso formando tutti i suoi rami motori e sensitivi.
Stacca una serie di rami destinati ai muscoli della loggia anteriore, ma anche alcuni rami
sensitivi che innervano la cute anteriore della coscia: si divide subito in divisione anteriore e
posteriore a livello del triangolo di Scarpa. La divisione anteriore darà rami anteriori per la
cute della regione anteriore della coscia e della regione mediale superiore della coscia non
innervata dall'ileoinguinale, e innerva anche il muscolo sartorio. La divisione posteriore in-
nerva i muscoli della loggia anteriore della coscia, in sostanza il quadricipite femorale. Il ner-
vo femorale forma il vasto mediale (che decorre nel canale degli adduttori) e il nervo safeno,
che si prolunga oltre la coscia e si distribuisce alla cute mediale (antero-mediale e postero-
mediale) della gamba e al margine mediale del piede.
Assume questa denominazione perché accompagna il decorso della più grande vena super-
ficiale dell'arto inferiore, la vena grande safena. Tramite un solo ramo sensitivo, quindi, il
nervo femorale concorre all'innervazione di parte della regione mediale della gamba e del
piede.

Nervo otturatorio
Origina dalle divisioni anteriori di L2,L3,L4. I muscoli della loggia mediale, partendo da una
posizione estesa, concorrono alla flessione della coscia. Il territorio di innervazione sensitiva
del nervo otturatore è molto ridotto, si parla di plesso subsartoriale, alla cui innervazione
contribuiscono anche rami del nervo femorale:innerva tutti gli adduttori tranne il muscolo
pettineo e metà del grande adduttore, si impegna il canale otturatorio con i vasi otturatori;
innerva oltre agli adduttori anche l'otturatore esterno e sensitivamente la cute della regione
mediale ed inferiore della coscia.

! di !456
234
Innervazione arto inferiore: plesso sacrale

Rami anteriori: nervo ischiatico


I rami anteriori formanti il plesso sacrale si dividono immediatamente in due divisioni, una
posteriore e una anteriore.
Divisione anteriore → si uniscono a formare il nervo tibiale
Divisione posteriore → si uniscono a formare il nervo peroneo comune
I due nervi, insieme, sono detti nervo ischiatico, e decorrono nella loggia posteriore della
coscia uniti da una guaina connettivale passando per il grande foro ischiatico e il canale sot-
topiriforme. Giungono poi nella loggia posteriore della coscia, fra tuberosità ischiatica e
grande trocantere del femore, passando fra capo lungo del bicipite femorale e quadricipite.
In corrispondenza della fossa poplitea nella maggior parte dei casi i due nervi si separano,
con il tibiale che prosegue posteriormente rimanendo nel canale sottopiriforme, e il pero-
neo comune che si porta lateralmente in regione glutea, attraverso il muscolo piriforme. Nel
10-12% dei casi a seconda delle fonti si ha la divisione alta del nervo ischiatico: le due
componenti si separano a livello della pelvi. Nell’1% dei casi il nervo tibiale ha sempre lo
stesso percorso, mentre il peroneo comune emerge passando sopra al canale sottopiri-
forme. Ad ogni modo, a un certo punto si separano.

Componente tibiale del nervo ischiatico
Dopo essersi separato decorre tra lo strato superficiale e lo strato profondo della loggia del-
la gamba.Innerva:
♣ Strato profondo e superficiale della loggia posteriore della gamba !muscoli flessori
plantari;
♣ I muscoli ischio-crurali della loggia posteriore,
♣ La parte sensoria del muscolo grande adduttore.
Poi discende fino a livello del piede passando sotto al retinacula dei flessori(= inspessimen-
to della fascia profonda, e si esaurisce dividendosi in due rami terminali:
1) Ramo plantare mediale;
2) Ramo plantare laterale;
I rami terminali del nervo tibiale innervano tutti i 20 muscoli della pianta del piede (con in-
nervazione mista, che si sviluppa tramite fibre motorie e sensitive).

Componente peronea comune del nervo ischiatico


Dopo essersi separato, circonda la testa della fibula, risultando a questo livello estrema-
mente superficiale e pertanto risulta palpabile e facilmente esposto a lesioni. Poi arriva a liv-
ello della regione laterale della gamba dove si suddivide nei suoi due rami terminali:
1) Nervo peroneo superficiale → innerva i muscoli eversori (che appartengono alla loggia
laterale della gamba);

! di !456
235
2) Nervo peroneo profondo → innerva i muscoli flessori dorsali/estensori (che apparten-
gono alla loggia anteriore della gamba).
Divisioni anteriori: nervo del quadrato del femore
Origina da L4 a S2, innerva quadrato del femore e gemello inferiore.

Divisioni anteriori: nervo dell’otturatore interno


Da L4 a S2, innerva otturatore interno e gemello superiore.

Divisioni anteriori: nervo pudendo


Da S2 a S4, esce dal grande foro ischiatico, gira attorno alla spina ischiatica e rientra dal piccolo foro
ischiatico portandosi nel canale di Alcock. Prima di entrare nel canale di Alcock dà il nervo rettale
inferiore per la cute perianale e lo sfintere anale esterno, dentro al canale dà nervi perineali per la
muscolatura perineale e per la cute di grandi labbra e scroto, e anche un nervo dorsale del pene o
del clitoride.

Sempre dalle divisioni anteriori, come detto sopra, c’è la componente tibiale del nervo is-
chiatico.

Divisioni posteriori: nervo gluteo superiore


Emerge nel compartimento sovrapiriforme e innerva i muscoli gluteo medio, gluteo piccolo e ten-
sore della fascia lata. La lesione di questo nervo comporta zoppìa del gluteo medio visibile clinica-
mente con il segno di Trendelenburg. Il gluteo medio contraendosi mantiene la pelvi in asse durante
la deambulazione, se viene meno l'innervazione la pelvi cadrà controlateralmente.

Divisioni posteriori: nervo gluteo inferiore


Nel comparto sottopiriforme, innerva il muscolo grande gluteo che non ha ruolo nella
deambulazione ma ha funzione di iperestensione dell'arto inferiore.

Sempre dalle divisioni posteriori, vi è anche il nervo per il muscolo piriforme e la compo-
nente peronea comune del nervo ischiatico, sopra descritta.

Regione glutea: passaggio dei nervi


I nervi della regione glutea originano dal plesso sacrale e arrivano in questa zona passando
per il grande e per il piccolo foro ischiatico. Il plesso sacrale si sviluppa a ridosso del musco-
lo piriforme e quindi del sacro. Si portano alla regione glutea nervi come il gluteo superiore,
il gluteo inferiore, l’ischiatico, il pudendo, il cutaneo posteriore della coscia e tanti altri.
La formazione che riempie il grande foro ischiatico è il muscolo piriforme, sopra e sotto di
esso all'interno del grande trocantere del femore si evidenziano degli spazi detti canale
sovrapiriforme e canale sottopiriforme, è in questi canali che passano i nervi diretti alla re-
gione glutea:
✓ Canale sovrapiriforme → qui passano arteria, vena e nervo gluteo superiore. Il nervo glu-
teo superiore decorre nel canale sovrapiriforme, arriva in regione glutea e va a innervare i
! di !456
236
muscoli piccolo gluteo, medio gluteo e tensore della fascia lata, cioè gli abduttori della
coscia.
✓ Canale sottopiriforme → si inserisce fra i muscoli piriforme e gemello superiore. Qui pas-
sano tutte le altre formazioni che arrivano nella regione glutea come l'arteria e la vena glu-
tee inferiori, oltre a 3 nervi:

✎ Nervo cutaneo posteriore della coscia → origina dal plesso sacrale ed è a componente
solo sensitiva, si dirige alla regione glutea e alla porzione posteriore della coscia. È l’unico
ramo terminale sensitivo del plesso sacrale.

✎ Nervo pudendo → attraversa il grande foro ischiatico sotto al muscolo piriforme e rien-
tra per il piccolo foro ischiatico, impegnandosi nel canale di Alcock assieme ai vasi asso-
ciati. Circonda la spina ischiatica, tornando poi nella pelvi.

✎ Nervo ischiatico o sciatico → è il nervo più grosso del corpo umano, non innerva strut-
ture a livello della regione glutea. Nel suo decorso viene accompagnato medialmente dal
nervo cutaneo posteriore della coscia.

Riassunto delle innervazioni sensitive di gluteo e coscia


La regione glutea è innervata dai nervi cluneali superiori, medi e inferiori, che sono rami pos-
teriori di alcuni nervi spinali (che non vanno quindi a innervare muscoli del dorso in questo
caso). In particolare i nervi cluneali superiori originano come rami cutanei dei rami posteriori
di L1-L3, i nervi cluneali medi come rami cutanei dei rami posteriori di S1-S3, i nervi cluneali
inferiori invece vengono dal nervo cutaneo posteriore della coscia. La regione posteriore è
innervata dal nervo cutaneo posteriore della coscia, la regione laterale dal nervo cutaneo
laterale, la regione anteriore dal nervo femorale, la regione mediale è innervata superior-
mente dai nervi ileoinguinale e femorale, e inferiormente dal nervo otturatorio. Il nervo gen-
itofemorale innerva la cute del triangolo dello Scarpa.

Cenni clinici
Lesione nervo gluteo superiore
A → peso scaricato su entrambi i piedi, pelvi uniformemente sorretta e non inclinata
B → peso su un solo piede, i muscoli dello stesso lato trattengono la pelvi impedendole di
inclinarsi verso il lato dell’arto sollevato.
C → lesione del nervo gluteo superiore, i muscoli grande e piccolo gluteo sono inattivi e
non stabilizzano, la pelvi allora si inclina dal lato dell’arto sollevato. Questo segno è detto
segno di Trendeleburg.
Sublussazione della rotula/patella
Essa tende a sublussarsi verso la parte laterale dell’articolazione durante la contrazione del
quadricipite, il motivo è incerto: forse il vasto laterale è più forte di quello mediale, o forse la
superficie articolare laterale della patella è maggiore di quella mediale. Ad ogni modo per
evitare ciò esiste il muscolo vasto mediale obliquo, formato da fibre del ventre vasto medi-
ale e del quadricipite, che serve ad opporsi all’azione delle fibre del vasto mediale mante-
nendo così in sede la patella.

! di !456
237
Lesione dei collaterali
Clinicamente visibile perché risultano possibili i movimenti che, in condizioni fisiologiche, i
due legamenti impediscono.

Lesione ai menischi
I vari movimenti dei menischi accompagnano flessione, estensione e rotazione della gamba.
Durante rapidi movimenti di estensione - come nel calcio - i menischi possono rimanere
schiacciati fra i condili femorali e le cavità glenoidee tibiali, specie il menisco interno che è
meno mobile.
Ci si accorge di una lesione del menisco perché ruotando la tibia si sente dolore.

Valgismo e varismo del ginocchio


L’obiettivo principale dell’arto inferiore è scaricare il peso a terra.
Ciò avviene attraverso una linea virtuale chiamata asse meccanico o linea da carico, che
passa per l’articolazione dell’anca, l’articolazione del ginocchio e l’articolazione della cav-
iglia. Questa linea non passa lungo tutta la diafisi del femore poiché tra il collo del femore e
l’asse della diafisi si sviluppa un angolo di circa 120°, costituendo il sistema a sbalzo nomina-
to precedentemente che permette al peso di essere scaricato meglio a terra. Se quest’ango-
lo si chiude si parla di coxa vara, se si apre di coxa valga. Quindi la diafisi femorale ha un an-
damento infero- mediale per congiungersi - a livello del ginocchio - con l’asse meccanico
formando un angolo aperto verso l’esterno di circa 170-175°, pertanto è fisiologicamente
valgo.

In condizioni patologiche il valgismo (<170°) ed il varismo (>180°) possono essere più o


meno accentuati. Con il ginocchio valgo il peso si scaricherà sulla parte laterale dell’artico-
lazione; con il ginocchio varo tenderà a scaricarsi sulla parte mediale.
Se l’articolazione è stressata in un solo punto si incorre in un processo degenerativo chiama-
to artrosi.

Area sicura per le iniezioni intraglutee


Le diverse possibilità di suddivisione del nervo ischiatico nelle sue due componenti compor-
tano la presenza di un’area sicura in cui eseguire iniezioni a livello della regione glutea. Per
eseguire questa manovra è essenziale ricordarsi il decorso di alcuni nervi, in particolare il
nervo gluteo superiore e il nervo ischiatico (che decorre tra il grande trocantere del femore e
la tuberosità ischiatica).
L’individuazione più semplice dell’area sicura consiste nella suddivisione della regione glutea
in quattro quadranti.

! di !456
238
Si considera quale area sicura il quadrante supero laterale del gluteo. In realtà, proprio per
il fatto che può esserci una suddivisione alta del nervo ischiatico, l’area realmente sicura si
riduce ad uno spazio triangolare detto triangolo di Hochstetter.

Con riferimento all’immagine, si consideri la regione glutea di destra, utilizzando la mano di


sinistra:
1. Una volta individuato il triangolo, si poggia il palmo della mano in corrispondenza della
tuberosità ischiatica (ben individuabile in stazione flessa e da seduti: in questo stato, infatti,
il grande gluteo si solleva; in stazione eretta, invece, il muscolo grande gluteo copre la
tuberosità ischiatica);
2. Si posiziona il palmo sul grande trocantere del femore e l’indice in corrispondenza della
spina iliaca anterosuperiore;
3. Si fa poi scorrere posteriormente il dito medio, tenendolo divaricato;
4. INFILZA LA CHIAPPA, tenendo l’ago ipodermico nella direzione più perpendicolare pos-
sibile alla cute.

Complicanze dell’ernia femorale


Essa procede attraverso il canale femorale. Le sue possibili complicanze sono:
1. Strozzatura delle anse erniate → a causa della natura rigida dell’anello femorale;
2. Ernie sottocutanee → l’ernia si impegna attraverso il canale femorale, attraversa il
canale femorale fino al punto in cui la guaina femorale termina. A questo livello è presente
un’apertura della fascia lata (= tetto del triangolo femorale) detta foro ovale o iato della
grande safena che permette alla vena grande safena di raggiungere la vena femorale.
L’ingresso di anse intestinali nel foro ovale/iato della grande safena porta dunque ad un’er-
nia sottocutanea.

Casi clinici delle esercitazioni


1.ARTO INFERIORE
Luigi delle Bicocche

CASO CLINICO 1
Mentre stava trasportando una pesante cassa, un operario di 26 anni è caduto battendo il ginocchio.
Egli sente un fortissimo dolore e non riesce ad alzarsi. La squadra di pronto intervento lo porta in
barella all’ambulatorio medico. Dopo l’esame fisico il medico richiede una Rx ginocchio.

Esame fisico: è visibile una frattura comminuta dell’estremità prossimale della tibia. Vi è inoltre
frattura del collo della fibula.

Diagnosi: frattura dell’estremità prossimale della tibia e del collo della fibula, con lesione nervosa
periferica.

Domande:
1. Quale o quali arterie potrebbero essere state lesionate dai frammenti ossei della tibia?
2. Usando le vostre conoscenze anatomiche, dove cerchereste il polso del paziente per
determinare se queste arterie sono state danneggiate?
3. Con la frattura della fibula, quale nervo potrebbe essere stato danneggiato?

CASO CLINICO 2 ! di !456
239
Un uomo di 55 anni è preoccupato per la presenza di un gonfiore rotondeggiante a livello
dell’inguine destro. Egli dichiara che il gonfiore si riduce quando si stende, ma non scompare mai
del tutto. Riferisce anche che la massa diventa a volte più grossa e sporgente sotto la cute della
Diagnosi: frattura dell’estremità prossimale della tibia e del collo della fibula, con lesione nervosa
periferica.

Domande:
La lesione interessa probabilmente l’arteria tibiale anteriore. Il polso del paziente lo si
1. Quale o quali arterie potrebbero essere state lesionate dai frammenti ossei della tibia?
cercherà a livello
2. Usando le del malleolo
vostre mediale,
conoscenze posteriormente
anatomiche, ad esso. il polso del paziente per
dove cerchereste
determinare se queste arterie sono state danneggiate?
2. Che cosa inquietante (ernia femorale)
3. Con la frattura della fibula, quale nervo potrebbe essere stato danneggiato?

CASO CLINICO 2
Un uomo di 55 anni è preoccupato per la presenza di un gonfiore rotondeggiante a livello
dell’inguine destro. Egli dichiara che il gonfiore si riduce quando si stende, ma non scompare mai
del tutto. Riferisce anche che la massa diventa a volte più grossa e sporgente sotto la cute della
superficie anteriore della coscia. Quando gli capita, sente dolore in basso all’interno della coscia.

Esame fisico: All’esame, il medico nota che il gonfiore si trova inferiormente al terzo mediale del
legamento inguinale e lateralmente al tubercolo pubico. Quando inserisce il dito indice nell’anello
superficiale del canale inguinale del paziente e gli chiede di tossire, il medico non apprezza alcuna
massa o protrusione intestinale; tuttavia, si accorge di un piccolo aumento delle dimensioni del
gonfiore. Quando il medico chiede al paziente di indicargli il punto dove era comparso inizialmente
il gonfiore, egli mette un dito sopra la sede dell’anello femorale. Quando gli chiede in che direzione
il gonfiore “viene giù” nel momento in cui sente dolore, egli scorre il dito lungo la coscia, fino alla
sede dell’apertura safena. Il medico applica una lieve pressione manuale al gonfiore con la coscia
flessa e ruotata medialmente; comunque, non riesce a ridurre la protrusione.

Diagnosi: Ernia femorale completa e irriducibile

Domande:
1. Definisci i termini: anello femorale, canale femorale e ernia femorale
2. Quali sono gli usuali contenuti del canale femorale?
3. Usa le tue conoscenze anatomiche per spiegare perché un’ernia femorale curva
superiormente
4. Puoi pensare a una ragione anatomica perché le ernie femorali sono più frequenti nelle
donne che nei maschi?
5. Spiega perché è frequente lo strangolamento di questa ernia
6. L’ingrossamento di quale struttura del canale femorale potrebbe essere confusa con
un’ernia femorale?

L’ernia femorale surva superiormente a causa della pressione dei muscoli e della fascia lata. Sono più
frequenti nelle donne perché presentano un anello femorale più ampio, e lo strangolamento di tale
ernia è frequente perché spesso essa si tira dietro il mesentere: il ristagno del sangue venoso porta a
congestione venosa. L’ingrossamento del linfonodo sentinella nel terzo “slot” della loggia vasale del
triangolo di Scarpa può essere confuso con un’ernia femorale.


! di !456
240
Sezione 6: addome
Addome
La regione dell’addome è costituita, procedendo dall’esterno all’interno, da:
- cute
- strato superficiale, diviso a sua volta in fascia di Scarpa (tessuto fibroso) e fascia di Camper (tessuto
adiposo), le quali rivestono anche lo scroto e i testicoli
- muscoli dell’addome
- fascia trasversalis, traslucida (prosecuzione della fascia endotoracica)
- peritoneo parietale, che costituisce il confine parietale anteriore, laterale e posteriore della cavità
addominale
Le regioni esterne al peritoneo sono esterne alla cavità addominale, quelle interne invece costituis-
cono la cavità addominale propriamente detta.
La superficie antero-laterale dell’addome può essere divisa in 9 quadranti/regioni, divise da:
- linea emiclaveare, dx e sx, che passa per il punto medio della clavicola e per la 9a cartilagine
costale
- linea sottocostale, tangente alla 10a costa (piano transpilorico, che si trova all’altezza di L1)
- linea interspinosa, tra le due spine iliache anteriori superiori
ipocondrio destro epigastrio ipocondrio sinistro
fegato, fondo della colecisti, flessura stomaco, fegato, piloro (livello di L1, Fondo dello stomaco, milza e flessura
colica di destra (più bassa della sul confine ma molto variabile), aorta colica di sinistra
sinistra, funge da confine con il fianco addominale e vena cava inferiore
destro)
laterale/lombare/fianco destro mesogastrio laterale/lombare/fianco sinistro
Colon ascendente e matassa intestinale matassa intestinale e porzione inferiore C o l o n d i s c e n d e n t e e m a t a s s a
del duodeno intestinale
inguinale/fossa iliaca destra ipogastrio inguinale/fossa iliaca sinistro
Appendice porzione terminale del sigma (colon Colon sigmoideo/sigma
stigmatico) e colon retto
L’addome è diviso dal peritoneo in due porzioni distinte:
- cavità addominale
- regione retroperitoneale
di conseguenza si avranno organi intraperitoneali e retroperitoneali, che sono fissi e legati alla parete
posteriore, mentre quelli intraperitoneali hanno capacità di espandersi.

Gli organi retroperitoneali a loro volta distinti in primariamente retroperitoneali (di origine embriolog-
ica retroperitoneale) e secondariamente retroperitoneali (origine embriologica intraperitoneale e poi
si sono spostati).
La regione della cavità addominale confina con la cavità pelvica tanto che sono separate solo perito-
neo, che inferiormente si chiude come un “sacco”. La cavità pelvica è chiusa inferiormente da un di-
aframma muscolare che prende il nome di perineo. La regione addominale è indifesa, ossia non pre-
senta una copertura ossea come la cavità toracica, ma presenta a protezione una muscolatura più
spessa.
In realtà troviamo due organi che si trovano protetti (supero anteriormente) dalla gabbia toracica:

! di !456
241
- il fegato, localizzato nell’ipocondrio destro e che non sporge in condizioni fisiologiche dall’arata
costale
- milza
Questi due organi sono pieni di sangue, per cui in seguito a traumi si rompono piuttosto facilmente.
La cavità addominale comprende anche una piccola porzione del bacino fino allo stretto superiore di
quest’ultimo.

Parete addominale anteriore


La parete addominale interiore è rivestita internamente (profondamente) dal peritoneo parietale,
liscio e sollevato solo in alcuni punti da pieghe collegate all’ombelico (riferimento alla circolazione
fetale).
La vena ombelicale nell’adulto si oblitera e diventa il legamento rotondo del fegato, sopra cui
(quindi anteriormente) passa il peritoneo che va a formare una struttura a falce semilunare, il lega-
mento falciforme, che da verticale si estende posteriormente portandosi dietro al peritoneo, for-
mando due lamine che a destra e sinistra decorrono dal diaframma fino al legamento rotondo. Il
legamento rotondo è quindi un legamento intraperitoneale che costituisce la porzione inferiore della
falce (legamento falciforme) che collega la parete anteriore della cavità addominale al fegato.
I legamenti vescicali mediali (o pieghe ombelicali) sono i risultati dell’obliterazione delle due arterie
ombelicali che dalle arterie iliache interne giungevano fino all’ombelico. Queste due pieghe sono
comprese fra peritoneo parietale (anteriore) e fascia trasversalis e sono perciò extraperitoneali (ante-
peritoneali).
Il legamento vescicale mediano è invece il residuo dell’uraco ed è anch’esso extraperitoneale. Infat-
ti il peritoneo passa sopra la vescica, che è quindi un organo pelvico extraperitoneale (anteperi-
toneale).

Parete posteriore
Sono visibili strutture retroperitoneali come il diaframma superiormente, la vescica inferiormente e
altre strutture come reni, pancreas, gran parte del duodeno, la vena cava inferiore e l’aorta addomi-
nale, colon ascendente e discendente. Possiamo notare poco sotto il piano transpilorico una sezione
del peritoneo che con un andamento quasi orizzontale va da un’estremità all’altra della cavità ad-
dominale.

Il peritoneo prende nomi diversi secondo il medo in cui abbraccia gli organi:
- meso, mette in collegamento un organo con la parete addominale e contiene al suo interno vasi
arteriosi, venosi, linfatici e nervi. E’ quindi funzionale (esempio mesocolon trasverso)
- legamento: il peritoneo non ha alcun contenuto e risulta come semplice collegamento tra parete e
viscere (es legamento falciforme)
- epiploon: legamento fra organi viscerali contigui

Borsa omentale
La borsa omentale è uno spazio virtuale situato tra stomaco e colon trasverso, spazio che si sviluppa
inferiormente e anteriormente ed è funzionale all’espansione posteriore dello stomaco (che può però
espandersi anche anteriormente).
Ha un foro d’ingresso rappresentato dal canale epiploico (nascosto inferiormente al lobo caudale del
fegato).

! di !456
242
E’ delimitato superiormente e inferiormente da dei recessi, quello superiore si infila infero posterior-
mente al fegato (dato dal peritoneo parietale posteriore che si infila dietro al fegato) e quello inferi-
ore (inferiormente alla grande curvatura dello stomaco) all’interno del grande omento.
La parete anteriore è costituita (oltre che inferiormente dallo stomaco) dal piccolo omento, una lami-
na di peritoneo che collega l’io del fegato alla piccola curvatura dello stomaco, alla regione del duo-
deno superiore e all’ampolla duodenale. La porzione più sottile (pars flaccida) corrisponde al lega-
mento epato-gastrico (epiploon tra fegato e stomaco), mentre la porzione più consistente e fibrosa
(pars tensa) corrisponde al legamento epato-duodenale e nonostante sia anch'esso un epiploon con-
tiene la triade portale. 

La parete posteriore è invece costituita inizialmente dal peritoneo parietale (posteriore) che scende
saltando duodeno e pancreas e continua inferiormente col mesocolon trasverso, che arriva al colon
trasverso portando vasi e nervi. Avendo un andamento inclinato verso il basso il mesocolon si con-
sidera parte della parete posteriore.
Il mesocolon trasverso continua inferiormente per dare il grande omento e si distingue infatti in re-
gione sottomesocolica e sovramesocolica, che hanno due origini e vascolarizzazioni diverse (grande
e piccolo sacco).
Sopra al colon abbiamo fegato, colecisti, stomaco, una piccola porzione di esofago e il pancreas (an-
che un po sottomesocolico). Sotto abbiamo la matassa intestinale, il colon e tutto il crasso.
Abbiamo di conseguenza due sistemi di vascolarizzazione:
- per la regione sovramesocolica il tripode celiaco, costituito da arteria gastrica di sinistra, arteria
lienale o splenica e l’arteria epatica comune
- per la regione sottomesocolica l’arteria mesenterica superiore e inferiore

Grande omento
Il grande omento, o grembiule omentale, è il recesso inferiore della borsa omentale e si appoggia
davanti alla matassa intestinale ricoprendola interamente. Se lo si solleva trascina con sé il colon
trasverso mettendo a nudo la matassa intestinale. Il grande omento ha principalmente la funzione di
isolamento termico essendo pieno di tessuto adiposo e minimamente funzione di protezione.
E’ costituito da 4 foglietti: dalla grande curvatura dello stomaco origina il lembo anteriore del grande
omento e siccome abbiamo nello stomaco foglietto anteriore e posteriore, anche il lembo anteriore
del grande omento sarà formato da due foglietti. Analogamente il lembo posteriore scende dal
colon trasverso, il quale è abbracciato da due foglietti di peritoneo (anteriore e posteriore). In sintesi
quindi il lembo anteriore è formato dai due foglietti anteriore e posteriore che rivestono lo stomaco,
mentre il lembo posteriore deriva dai foglietti anteriore e posteriore del colon trasverso, per un to-
tale di 4 foglietti.

Il punto in cui lo stomaco e il colon si toccano è sempre più alto nel corso della vita per cui il grande
omento risulterà uno spazio chiuso in quanto il lembo anteriore e quello posteriore si fondono, men-
tre la borsa omentale rimane uno spazio aperto (virtuale).

Mesentere
Il mesentere è il meso che riveste la matassa dell’intestino tenue e collega tutte le anse (ogni ansa ha
un proprio meso), portando i vari vasi. Togliendo il mesentere è possibile identificare la radice del
mesentere (che scende verso destra seguendo il decorso dei vasi mesenterici) , si vede la flessura
duodeno-digiunale e la valvola ilocecale con in mezzo la matassa del tenue. Il recesso inferiore
scende un po’ a partire dal punto di contatto fra stomaco e colon trasverso mentre il grande omento
scende su tutta la matassa intestinale.
Si può notare sulla parete posteriore il punto di riflesso del peritoneo quando da parietale diventa
viscerale riflettendosi sugli organi. E’ visibile un area triangolare in cui non è presente peritoneo:
! di !456
243
l’area nuda del fegato, direttamente contatto col diaframma e i legamenti castro-frenici, tra la parete
della cupola diaframmatica e lo stomaco.

Stomaco
Lo stomaco è un organo che a riposo è appiattito, per cui ha una faccia anteriore e una posteriore.
Di conseguenza abbiamo un margine sinistro e inferiore (grande curvatura) e un margine destro (pic-
cola curvatura).
Possiamo dividere lo stomaco in tre porzioni:
- il fondo, solitamente pieno di aria che costituisce la bolla gastrica
- il corpo
- regione pilorica, divisa in antro pilorico e canale pilorico
Lo stomaco va quindi dal cardias (sfintere gastro-esofageo) al piloro, uno sfintere muscolare che im-
pedisce il reflusso.
Il cardias non è del tutto efficace nell’impedire il reflusso ed è coadiuvato in questo compito dall’insi-
cura cardiale, l’angolo acuto fra esofago e fondo dello stomaco.
Contrariamente al resto del tratto digerente lo stomaco ha tre strati di muscolatura: muscolatura
longitudinale esterna (comune a tutti gli organi), muscolatura obliqua intermedia (propria unica-
mente dello stomaco) e muscolatura circolare interna (comune a tutti).
Vascolarizzazione

Lo stomaco ha bisogno di molta vascolarizzazione e per quanto riguarda la vascolarizzazione so-


pramesocolica abbiamo 5 vie d’accesso:

! di !456
244
1) arteria gastrica di sinistra: arteria minore del tripode celiaco che arriva alla piccola curvatura
(prima stacca il ramo esofageo) e scende inferiormente dove si anastomizza con
2) l’arteria gastrica di destra, derivante dall’arteria epatica propria la quale deriva a sua volta dal-
l’epatica comune, ramo del tripode celiaco.
3) Nella grande curvatura (superiormente) abbiamo l’arteria gastroepiploica sinistra, ramo dell’ar-
teria lienale o splenica (ramo del tripode celiaco) che scende e si anastomizza con
4) la gastroepiploica di destra, ramo dell’arteria gastroduodenale che è un ramo inferiore dell’ar-
teria epatica comune
5) arterie gastriche brevi e gastriche dorsali, piccoli rami dell’arteria lienale che vanno a vascolar-
izzare il fondo dello stomaco.
Lo stomaco presenta una regione anteriore porzione terminale del corpo e antro pilorico a diretto
contatto con il peritoneo della faccia anteriore dell’addome.

Rapporti
Rapporti anteriori dello stomaco:
- muscolo trasverso dell’addome, al di sotto del quale troviamo fascia trasversali e peritoneo pari-
etale
- lobo sinistro del fegato (rapporto diretto solo con la porzione superiore del corpo)
- arcata costale (9a e 10a cartilagine costocondrale)
- grande omento (inferioremente)
Rapporti posteriori:
- borsa omentale
- letto dello stomaco, costituito da organi retroperitoneali rivestiti quindi dal peritoneo parietale
posteriore. In particolare troviamo il rene e surrene sinistro, la milza (su cui lascia l’impronta gastri-
ca), colon e mesocolon trasverso, pancreas (corpo e coda), tripode celiaco e relative arterie (epati-
ca comune, lienale e gastrica sinistra)
- arterie freniche inferiori, rami dell’aorta addominale originate fra il diaframma e l’arteria celiaca (lo
stomaco si appoggia sul pilastro sinistro del diaframma).
Facce dello stomaco:
- faccia anteriore e posteriore
- margine destro (piccola curvatura), in cui troviamo il piccolo omento (legamento epato-gastrico,
pars flaccida e tensa)
- margine sinistro (grande curvatura), in cui troviamo l’origine del grande omento (i due foglietti an-
teriore e posteriore dello stomaco che costituiscono la parete anteriore)
- margine superiore del fondo

Abbiamo dei legamenti fra stomaco e fegato:


- epato-gastrico, che coincide con la pars flaccida
- epato-duodenale, che coincide con la pars tensa
- gastro-frenico, che unisce il fondo alla cupola diaframmatica (posteriormente, è una linea di rifles-
sione del peritoneo
- gastro-lineale, fra stomaco e milza (è una lamina di foglietto viscerale del peritoneo che si porta
dallo stomaco per avvolgere la milza, e la mantiene in sede)
- gastro-colico, tra grande curvatura e flessura colica sinistra (splenica)

! di !456
245
Fegato
Il fegato è un organo di circa 1,5kg a cui si aggiunge circa il 25% (circa 400g) di sangue al suo inter-
no. La lunghezza trasversale è di 27cm, quella antero-posteriore 18cm e quella verticale 9cm.
Si colloca nell’ipocondrio di dx e nell’epigastrio, interamente sotto l’arcata costale, localizzandosi al-
l’altezza del 4° spazio intercostale in espirazione (anche per questo la toracentesi si effettua a livello
del 4° spazio intercostale con l’ago rivolto in alto). Si localizza anteriormente a T10 e T11, in rapporto
con i due pilastri del diaframma (soprattutto il destro), con la cupola diaframmatica stessa (tra cui il
trigono sternocostale).
E’ diviso nei lobi destro e sinistro dal legamento falciforme del fegato, ben visibile sulla faccia an-
teriore dello stesso. Abbiamo inoltre due fessure epatiche, destra e sinistra, che danno alloggiamen-
to a varie strutture, e sono unite medialmente (formando un’H) dall’ilo del fegato. 

Le due porzioni divise così da questi solchi vanno a definire altri due lobi sulla faccia infero-posteri-
ore: il lobo quadrato del fegato infero-anteriormente, e il lobo caudato supero-posteriormente
(margine superiore del forame di Winslow..
Facce del fegato:
- anteriore
- superiore
- inferoposteriore
Margini:
- sinistro
- destro
- superiore
- posteriore
- anteriore
Strutture nelle fessure epatiche:
- nella fessura epatica di sinistra abbiamo posteriormente il legamento venoso, residuo obliterato
del dotto venoso (di Aranzio) che serviva per bypassare il fegato nella circolazione fetale, dopo il
quale (superato l’ileo ) nella parte anteriore abbiamo il legamento rotondo del fegato (residuo
della vena ombelicale).
- nella fessura epatica di destra abbiamo la parte più posteriore adesa intimamente alla vena cava
inferiore (che quindi viene accolta dal fegato, particolare importante durante il trapianto di fega-
to: viene rimossa anche questa porzione di vena), mentre anteriormente è alloggiata la colecisti
Impronte del fegato:
- nel lobo sinistro: impronta gastrica e impronta esofagea
- nel lobo destro (supero-inferiormente): impronta surrene destro, rene di destra e impronta coli-
ca, da cui diparte il legamento epato-colico che collega la porzione inferolaterale destra alla
flessura colica sinistra. Medialmente abbiamo l’impronta duodenale.
Legamenti del fegato:
- legamento epato-gastrico e legamento epato-duodenale. Sono due legamenti della faccia vis-
cerale che si inseriscono nella regione dell’ilo
- il fegato nonostante sia un organo intraperitoneale presenta una piccola porzione triangolare det-
ta area nuda del fegato in cui è direttamente adesso al diaframma, data dalla riflessione del peri-
toneo da parietale a viscerale. I limiti di questa porzione triangolare sono più spessi e vanno a
formare il legamento coronario del fegato
- i margini anteriori e posteriori del peritoneo del legamento coronario si uniscono: nella porzione
postero-inferiore a formare il legamento triangolare destro; nella porzione supero-laterale sinistra
abbiamo il legamento triangolare sinistro.
! di !456
246
Con la riflessione del peritoneo la porzione superiore della vena cava inferiore, in questa zona allog-
giata nella fessura epatica destra, e le vene sovraepatiche, si trovano in posizione retroperitoneale.
La vena cava inferiore però ha una porzione ancora più caudale, inferiormente al legamento coro-
nario del fegato, in cui è coperta dal peritoneo la cui radice è data dal legamento epatico inferiore.
In corrispondenza del lobo caudato, a sinistra della vena cava inferiore, abbiamo una risalita del peri-
toneo che si porta verso la faccia posteriore dello stomaco ed è il recesso superiore della borsa
omentale. Questo recesso superiore si inserisce tra il lobo caudato del fegato e i pilastri destro e
sinistro del diaframma, e ha molto spazio a disposizione dato che l’orifizio della vena cava inferiore a
T9.

Perimetro forame epiploico:


- anteriormente legamento epato-duodenale, ossia la pare pensa del piccolo omento, che con-
tiene la triade portale: anterolateralmente troviamo il dotto coledoco, anteromedialmente l’ar-
teria epatica propria e posteriormente la vena porta epatica. E’ una triade in cui il sangue scorre
nello stesso verso in arteria e vena.
- posteriormente abbiamo il margine anteriore della vena cava inferiore e il pilastro destro del
diaframma, rivestiti dal foglietto posteriore del peritoneo parietale che prende il nome di lega-
mento posteriore/inferiore del fegato.
- superiormente: il lobo caudato del fegato, rivestito dal foglietto viscerale
- inferiormente: ampolla duodenale (prima parte del duodeno, intraperitoneale e mobile) e la
lamina di foglietto parietale del peritoneo che si porta dalla parete posteriore al duodeno, por-
tando con sé l’arteria gastroduodenale, che dalla parete posteriore si porta al duodeno e stacca
l’arteria gastro-epiploica destra, la quale risale la grande insicura (margine sinistro) per anas-
tomizzarsi con quella sinistra (ramo dell’arteria lineare)

Per determinare un’infiammazione della colecisti usiamo il segno di Murphy: posizioniamo la mano e
andiamo a spingere sul punto in cui scatta il fegato e la colecisti durante l’espirazione. Questo è dato
dal fatto che vie biliari e colecisti vengono spinte in avanti e inferiormente all’arcata costale (e quindi
palpabili) dal movimento del diaframma che è collegato all’area nuda del fegato.

Vie biliari
La colecisti una struttura lunga 7/10cm che alloggia nella fossa cistica della fessura epatica destra ed
è formata da fondo, corpo e infundibulo. Segue il condotto cistico, che presenta una porzione spi-
rale e una liscia. Questo viene già considerato una struttura extraepatica e incontra il condotto
epatico comune, risultante dall’unione del condotto destro e sinistro. Nell’incontro si forma il dot-
to coledoco, che decorre inferiormente nel legamento epato-duodenale (vaso antero mediale),
scorre posteriormente al piloro, attraversa il mesocolon trasverso per portarsi nella regione sottome-
socolica, dove sbocca nella parete laterale della seconda porzione (discendente) del duodeno.
Il dotto coledoco e il dotto pancreatico principale (di Wirsung) si inseriscono nell’ampolla duodenale
(o di Vater, nella parete mediale della 2a porzione del duodeno, mobile e intraperitoneale, in quanto
ancora vicina allo stomaco anche se ha attraversato la radice del mesocolon), dove entrano sia bile
che dotto pancreatico, attraverso lo sfintere di Oddi. Questo sfintere presenta un sistema a fascia
muscolari:
1) porzione muscolare propria del dotto colodoco
2) porzione muscolare propria del dotto di Wirsung
! di !456
247
3) porzione comune.
Questo sistema impedisce al succhi pancreatici di risalire le vie biliari e viceversa, impedendo la di-
gestione di cellule dell’uno o dell’altro organo. Su questo sistema intervengono ormoni digestivi, che
stimolano o riducono la secrezione pancreatica (nel fatto non si parla di secrezione ma di escrezione).

Questa di Vater è papilla duodenale maggiore, ma superiormente troviamo una papilla duodenale
minore, o condotto pancreatico accessorio di Santorini.
Rapporti colecisti:
- fondo: anteriormente la faccia interna della parete anteriore dell’addome e postero inferiormente
il colon trasverso
- corpo: anteriormente il peritoneo viscerale e faccia infero posteriore del fegato, posteriormente la
faccia anteriore della 2a porzione del duodeno
- infundibolo: infero posteriormente la 1a porzione del duodeno, medialmente (a sinistra) il pedun-
colo epatico (ilo)
La colecisti è innervata dai rami del plesso epatico, che fanno anastomosi con rami del plesso frenico
e rami di quello celiaco. Arrivano inoltre fibre del grande splancnico toracico (T5-T9), che raggiun-
gendo poi la catena del simpatico responsabili del dolore riferito sottoscapolare.
Vascolarizzazione: la colecisti è vascolarizzata dall’arteria cistica, ramo dell’epatica propria. L’arteria
cistica scorre posteriormente al dotto epatico comune poi superiormente al dotto cistico, per ar-
rivare al collo della colecisti dove si divide un ramo superficiale (tra colecisti e peritoneo) e uno pro-
fondo (tra colecisti e la fossa cistica). Questi rami fanno comunque anastomosi per garantire un flus-
so di sangue corretto.
Il dotto coledoco è vascolarizzato da una rete arteriosa proveniente da arteria pancreatico-duode-
nale superiore posteriore, retroduodenale e un ramo della mesenterica superiore (che decorre poste-
riormente alla vena porta). 

Il drenaggio venoso è dovuto a piccole vene presenti sul corpo e collo che sfociano nel sistema por-
tale, mentre fondo e corpo sono drenati dalle vene cistiche che sfociano nei plessi intraepatici della
porta.
E’ un organo intraperitoneale a parte una piccola del dotto cistico. Bisogna dire però che è addossa-
ta al fegato dal peritoneo per cui è fissa, eccetto che nella porzione del fondo in cui sporge dalla
faccia infero posteriore del fegato (è mobile) e quindi dall’arcata costale, a contattato anteriormente
con il muscolo trasverso, a livello della linea emiclaveare (in corrispondenza della 9a cartilagine):
questa zona è detto punto cistico, e risulta palpabile.
Il riempimento della colecisti è un processo retrogrado: si produce in continuazione bile nel fegato,
che giunge nel dotto coledoco grazie al dotto epatico comune (unione di sinistro e destro). Quando
però non si ha il passaggio di alimenti, lo sfintere di Oddi si chiude, impedendo il passaggio alla bile
che quindi risale il dotto coledoco e poi quello cistico, va nel collo e in fine corpo e fondo della cole-
ciste.

Intestino
Intestino tenue
Il duodeno è la prima porzione dell’intestino tenue e va a circondare la testa del pancreas formando
una C.

In questo modo viene diviso in 4 porzioni: superiore, discendente, orizzontale e ascendente.
Quest’ultima parte è collegata al digiuno tramite la flessura duodeno-digiunale, nella quale si in-
serisce il legamento sospensorio del Treitz che originando dal diaframma ha il compito di mantenere
in sede la flessura. Questa flessura si localizza inferoanteriormente al corpo del pancreas e anterosat-
eralmente a sinistra rispetto alla testa.


Il legamento rappresenta un elemento per la distinzione tra emorragie delle alte vie digestive (emor-
! di !456
248
ragie superiori) ed emorragie delle basse vie digestive (emorragie inferiori), che originano rispetti-
vamente a monte e a valle di questa struttura anatomica.

Il duodeno, così come il rene posterolateralmente a destra e il pancreas posteromedialmente a sinis-
tra, viene incrociato anteriormente dalla radice del mesocolon trasverso, ben visibile nella porzione
discendente del duodeno, che quindi lo divide in una regione sottomesocolica e una sovramesocoli-
ca.

Rapporti:
-  anteriormente: nella regione sovramesocolica vede rapporti con la colecisti e con il fegato (su cui 

lascia l’impronta duodenale), viene poi incrociato dal mesocolon trasverso, mentre nella parte sot-
tomesocolica si rapporta con il colon trasverso (orizzontale e leggermente discendente verso destra)
e la matassa intestinale. Ultimo rapporto anteriore, specialmente per quanto riguarda la 3a porzione
orizzontale, è dato dall’arteria e vena mesenterica superiore, che scavalcano testa del pancreas e
questa porzione 

-  posteriormente: il duodeno si trova collocato fra il rene destro, tanto che la parte discendente è
un suo rapporto anteromediale, la vena renale di destra e posteromedialmente la cava inferiore e poi
l’aorta addominale. Il rapporto con vena cava inferiore e l’aorta è di pertinenza soprattutto della
porzione orizzontale a livello di L3 

-  Si trova quindi in una doccia formata da rene destro lateralmente, vena cava inferiore medial-
mente e muscolo grande psoas posteriormente, con l’interposizione dei vasi renali. 


Tenue mesenteriale
• L’intestino tenue mesenteriale è costituito da digiuno e ileo, che proseguono formando un
unico canale lungo 6-7m ripiegato su sé stesso a formare delle anse, con diametro medio di
2,5cm, in cui il chimo dello stomaco si trasforma in chilo. Il digiuno occupa principalmente la
regione del mesogastrio e della fossa iliaca sinistra ed è chiamato in questo modo in quanto
nel cadavere si trova vuoto, mentre l’ileo si trova più spostato verso la fossa iliaca destra. L’ileo
termina nella parete mediale del cieco con la valvola ileo-ciecale.

Dal punto di vista macroscopico digiuno e ileo sono quasi indistinguibili, ma abbiamo differen-
ze microscopiche: 

-  in entrambi torviamo pliche della mucosa che aumentano la superficie di assorbimento,
ma le 

pliche nel nel digiuno sono più fitte che nell’ileo, in quanto la funzione di assorbimento va 

riducendosi lungo la lunghezza dell’intestino. 

-  l’ileo possiede le placche del Peyer, ossia noduli linfatici che costituiscono il tessuto
linfoide 

extralinfoidale

Come nel resto dell’apparato digerente (eccetto lo stomaco) abbiamo uno strato di muscolatu-
ra circolare interna e una longitudinale esterna, la quale a livello del colon dà origine alle tre
tenie. Questa muscolatura ci consente due tipi di movimento:

- movimento peristaltico, ossia la contrazione che favorisce l’avanzamento del contenuto 

intestinale 

- movimento di segmentazione, che crea a monte e a valle del contenuto intestinale delle
contrazioni (strozzature) dello strato circolare, isolando determinati segmenti, favorendo così
sia il mescolamento che l’assorbimento.

! di !456
249
L’intestino tenue è un organo intraperitoneale in quanto possiede il mesentere che lo rende mobile.
La radice del mesentere è una linea obliqua (a differenza del mesocolon che è pressoché
orizzontale). 


Inizia in corrispondenza della flessura duodeno-digiunale e quindi l’intestino tenue diventa da
retroperitoneale a intraperitoneale (il duodeno a parte la 1a porzione superiore è retroperitoneale),
incrocia aorta e vena cava inferiore dove all’origine dei vasi mesenterici superiori (che appunto vas-
colarizzano lo spazio sottomesocolico), prosegue poi incrociando l’uretere di destra e i vasi testicolari
e varici di destra fino ad arrivare quasi alla fossa iliaca destra (infatti l’ileo è spostato verso questa
zona).

Intestino crasso
L’intestino crasso consta di cieco, appendice vermiforme, colon (ascendente, trasverso e discen-
dente, sigmoideo), retto e termina col canale anale.

Intestino cieco vede nella parete mediale la valvola ileo-ciecale, che può assumere forma a papilla o
a labbro (meno frequente) e nella maggior parte dei casi è incontinente. 


Il cieco ha un diametro di circa 8cm, maggiore rispetto al resto del colon (a parte sigmoideo e retto).

Appendice.

L’appendice è un diverticolo intestinale a fondo cieco che origina dalla porzione inferiore del cieco,
questo punto di origine è dettoc punto di McBurney e si colloca fra il terzo laterale e quello mediale
della linea che unisce l’ombelico alla spina iliaca anteriore superiore.
Ha un diametro di 7mm e una lunghezza media di 5-6cm ma che può arrivare a 20cm. Può trovare in
varie posizioni, anche se nei 2/3 dei casi è in posizione retrociecale. In questa posizione può risalire
fino al fegato e diventare sottoepatica. Può anche scendere verso la pelvi e prende così il nome di
appendice pelvica.
L’appendice come il cieco presenta il suo meso, il mesoappendice, di forma triangolare e contenente
i vasi appendicolari, che la rende perciò intraperitoneale.

L’appendice presenta nella sottomucosa molto tessuto linfoepiteliale, che va ad infiammarsi nel caso
dell’appendicite. 


L’appendicite è un’infiammazione dei questo tessuto e il dolore inizalmente periombelicale non lo-
calizzato viscerale, ma quando interessa anche il peritoneo parietale migra in fossa iliaca destra (va
detto che l’appendicite sottoepatica può dare sintomi simili alla colecistite).


Alla base del processo infiammatorio vi è un’ostruzione, seguita dalla stasi del contenuto che provo-
ca la proliferazione batterica, creando un’aumento di pressione che comprime i vasi. Il corpo cerca di
localizzare l’infiammazione con raccolta di pus, ma se questa situazione non venisse risolta o in caso
di pazienti immunodepressi si può arrivare alla perforazione appendicolare: la peritonite.

Colon

Il colon è organizzato in 4 porzioni:
1)  colon ascendente, secondariamente retroperitoneale, si fissa lungo il lato destro della parete 

posteriore dell’addome (anteriormente ai muscoli posteriori), che termina con la flessura destra 


! di !456
250
del colon (o epatica) 


2) Colon trasverso, intraperitoneale per via del mesocolon trasverso, su cui scende il grande 

omento
3) Colon discendente, secondariamente retroperitoneale e quindi appoggiato alla muscolatura 

posteriore
4) colon sigmoideo, intraperitoneale grazie al mescolo sigmoideo, che lo rende particolarmente 

mobile. 


Le tenie del colon sono bande ispessite di muscolatura liscia che originano a livello dell’appendice e
rappresentano la maggior parte dello strato longitudinale esterno, che quindi non è continuo, ma
forma delle austrature che conferiscono al colon il suo aspetto sacculato. Notiamo tre tenie: libera,
omentale e mesocolica: l’omentale è rivolta verso il grande omento mentre quella mesozoica verso il
mesentere.

A livello del colon ascendente e discendente, sigmoideo e fino alla giunzione sigma-retto la tenia
libera è anteriore, l’omentale è posteriore, ma a livello della flessura epatica abbiamo un cambio di
posizione per cui l’omentale si porta anteriormente e la libera posteriormente. La mesozoica è in-
vece rivolta medialmente.
Sigma
Il sigma viene chiamato in questo modo perché solitamente ha una forma ad S. E’ la porzione più
mobile dell’intestino intraperitoneale in quanto il suo meso è molto lungo, e questa mobilità lo
espone a rotazioni che possono portare a volvoli, ossia rotazioni e occlusioni dei vasi che decorrono
nel meso e ciò può portare ad ischemia.
Retto

Il retto è chiamato in questo modo perché sul piano frontale ha un andamento rettilineo che non
mantiene nel piano sagittale. Comunica con il canale anale e il limite fra queste due regioni è il
pavimento pelvico.

Dal punto di vista dei rapporti con il peritoneo è intraperitoneale solo nella prima porzione. Infatti
dividendo il retto in tre parti:
1)  rivestito dal peritoneo completamente (anteriormente e lateralmente) 

2)  rivestito solo anteriormente 

3)  non è rivestito 


Vascolarizzazione sottomesocolica
L’arteria mesenterica superiore è la più importante per la vascolarizzazione sottomesocolica. Origina
a livello di L1 dall’aorta, passa posteriormente al pancreas e alla vena renale sinistra, scavalca anteri-
ormente la 3a porzione del duodeno e si inserisce all’interno del mesentere: per questo la prima
porzione della mesenterica è retroperitoneale ma poi intraperitoneale. Vascolarizza, digiuno e ileo e
tramite i rami colici cieco, appendice, cono ascendente e due terzi prossimali del colon trasverso.

A livello intestinale stacca ad angolo retto dei rami intestinali che quindi decorrono perpendicolar-
mente all’intestino tenue. Questi rami formano delle arcate anastomotiche che invece decorrono
parallelamente all’intestino le quali staccano le arterie rette, che si dirigono al tenue. Queste arcate
anastomotiche sono funzionali come garanzia di vascolarizzazione data la mobilità. Il digiuno è mag-
giormente vascolarizzato rispetto all’ileo perché ha un maggior carico di assorbimento, per cui le ar-
cate anastomotiche e i vasi retti sono di calibro maggiore nella porzione del digiuno.

A livello del colon abbiamo più o meno la stessa vascolarizzazione presente a livello dell’ileo, dove le
arterie rette sono stacca anche dalle arterie colica destra e ileo-colica (e la porzione inferiore della
! di !456
251
stessa mesenterica superiore) che formano arcate anastomotiche che giungendo quasi al margine
colico originando l’arteria marginale, che risale tutto il colon e stacca verso esso dei rami propri per il
colon.

Il ramo più superiore della mesenterica superiore è la colica media, che vascolarizza i 2/3 prossimali
del colon trasverso e si anastomizza con la colica sinistra, ramo ascendente staccato dalla mesenteri-
ca superiore, a formare l’arcata arteriosa di Riolano, che quindi è un’anastomosi fra la vascolariz-
zazione della mesenterica superiore e inferiore.

Inferiormente la mesenterica superiore stacca l’arteria colica destra, che vascolarizza il colon ascen-
dente e la flessura epatica (colica destra).

L’arteria mesenterica superiore stacca a livello dell’ileo l’arteria ileo-colica che si dirige a destra, stac-
cando un ramo colico che si dirige superiormente, l’arteria ciecale anteriore e l’arteria cicale posteri-
ore e un ramo appendicolare che si dirigono al cieco e all’appendice (vaso che va calmato durante
l’operazione). Dopo aver staccato questo ramo la mesenterica superiore forma un loop vascolare
formando un’arcata aanstomotica con la stessa ileo-colica.

Il ramo più superiore della mesenterica superiore è la colica media, che vascolarizza i 2/3 prossimali
del colon trasverso e si anastomizza con la colica sinistra, ramo ascendente staccato dalla mesenteri-
ca superiore, a formare l’arcata arteriosa di Riolano, che quindi è un’anastomosi fra la vascolariz-
zazione della mesenterica superiore e inferiore.

Arteria mesenterica inferiore

Emerge dalla superficie anterolaterale dell’aorta a livello di L3, 3-4cm al di sopra della biforcazione
nelle arterie iliache comuni, medialmente all’uretere di sinistra. Ovviamente è di origine retroperi-
toneale e entra nel mesocolon per vascolarizzare il terzo distale del colon trasverso e il colon ascen-
dente.
Stacca l’arteria colica sinistra che si anastomizza con la colica media a formare l’arcata di Riolano.

Stacca poi da 3 a 5 rami sigmoidei che entrano nel mesosigma e vascolarizzato il sigma.

Infine stacca l’arteria rettale superiore, che vascolarizza il terzo superiore del retto, la cui vascolariz-
zazione inferiore è garantita dalla rettale media e inferiore, rami dell’iliaca interna.

Diverticolosi del colon


Le arterie rette nel crasso devono perforare la muscolatura circolare, in quanto quella longitudinale è
ridotta alle tre tenie.La muscolatura circolare è molto spessa, in quanto deve far avanzare materiale
molto compatto (l’acqua è stata prevalentemente assorbita) per cui quando va a creare le strozzature
va a strozzare le arterie rette, che però normalmente sono protette nel punto in cui perforano la
parete del crasso da tessuto adiposo. Con l’età o a causa di eccessivo dimagrimento questo grasso
si perde, andando a lasciare un vuoto nel calibro del foro. La pressione all’interno dell’intestino sp-
inge il materiale contro le pareti, che quindi tendono a cedere con la porzione di mucosa e sottomu-
cosa che vanno a formare dei diverticoli, delle estroflessioni sacciformi che partono dal lume intesti-
nale. Il diverticolo è a stretto contatto con l’arteria. Questo può provocare infiammazioni (diverticol-
ite), che può andare a consumare l’arteria portando a sanguinamento.

Drenaggio venoso
Oltre al plesso lombare del piano postero laterale abbiamo vene deputate al drenaggio localizzate
nel piano laterale. Oltre alle vene renali che entrano nella cava inferiore abbiamo le vene surrenali e
per le gonadi che a destra drenano direttamente in vena cava inferiore e sinistra nella vena renale
sinistra. Questo è un presupposto anatomico per lo sviluppo del varicocele, che si manifesta più
spesso a sinistra in quanto il drenaggio venoso è meno diretto.

! di !456
252
Sul piano anteriore invece abbiamo la vena mesenterica superiore e mesenterica inferiore, non esiste
una vena celiaca ma è sostituita direttamente dalla vena splenica. La vena mesenterica inferiore
drena nella vena lienale, mentre la vena splenica e e mesenterica superiore confluiscono a formare la
vena porta dietro alla testa del pancreas. I rapporti della vena porta sono quindi la testa del pancreas
anteriormente, vena cava inferiore e aorta posteriormente.

La vena porta fa parte della triade portale (assieme a arteria epatica propria e dotto coledoco) che si
ramifica a livello del fratto nello spessore del legamento epato-duodenale.

La maggior parte del sangue refluo della porzione intestinale giunge nella vena cava: direttamente
dalla mesenterica superiore e dalla splenica, indirettamente quello della mesenterica inferiore che
prima drena in splenica. Il fegato utilizza questo sangue sia per detossificarlo sia per produrre
glicogeno come riserva.

Dal fegato poi si rigenerano 3 vene, dette sovraepatiche, che confluiscono poi nella vena cava inferi-
ore sotto l’orifizio diaframmatico.

La vena mesenterica inferiore drena il sangue della porzione superiore del retto (vena rettale superi-
ore), del sigma (vena sigmoidea), del colon discendente e della parte distale del colon trasverso
(vena colica di sinistra) e va a drenare nella lienale.

La vena mesenterica superiore preleva il sangue del terzo prossimale del colon trasverso, colon as-
cendente, cieco e intestino tenue mesenteriale.

La vena gastrica sinistra, che drena la parte superiore dello stomaco (piccola curvatura) e il tratto fi-
nale dell’esofago, invece può sia drenare direttamente nella porta sia nella lienale. La vena gastrica
destra (piccola curvatura) inve