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Escrito : 01

DEMANDA ARBITRAL
Exp. N° 000999-2019-
ARB-CS

SENOR PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ARBITRAL - CECONAR SUSALUD:


X- Y-, identificado con DNI N° 12345678, con domicilio en Ayacucho N° ,
Urb. ….. y señalando domicilio procesal en la Av. …….. N° , provincia y
departamento de ……; en el arbitraje seguido contra SANITAS EPS, domiciliado
en Calle ……………., distrito de ………, provincia y departamento de
……………., ante usted me presento y digo:

I. PETITORIO

Solicitamos al Tribunal Arbitral que en su oportunidad ampare mi pretensión en


el marco del Contrato N° 0000123 celebrado entre mi empleadora SA y
SANITAS EPS (en adelante, el Contrato) y de la Póliza emitida por SANITAS
EPS (en adelante, la Póliza):

PRIMERA PRETENSION PRINCIPAL: Se ordene a ………… EPS a


reembolsarme la suma de S/. 40,000.00 (CUARENTA MIL con 00/00 Nuevos
Soles) más los intereses legales que se devenguen hasta la fecha efectiva de
pago, correspondiente a los gastos que he tenido que realizar para la
recuperaci6n de mi c6nyuge, gastos sobrevinientes por el servicio no id6neo
que …….. nos ofreci6, al prescribirle una medicina sin considerar que era una
paciente con insuficiencia renal, ocasionándole una neuritis óptica que
le impide tener visión en ambos ojos.

SEGUNDA PRETENSION PRINCIPAL: Se ordene a SANITAS EPS el pago de


la suma de S/. 60,000.00 (SESENTA MIL con 00/00 Nuevos Soles) como
indemnización por el DANO AL PROYECTO DE VIDA considerando la pérdida
o el grave menoscabo de oportunidades de desarrollo personal en forma muy
difícilmente reparable por parte de mi c6nyuge y familia.

TERCERA PRETENSION PRINCIPAL: Se ordene a EPS asumir el costo


del tratamiento en el país o en el extranjero, cuyo objetivo sea la
recuperaci6n de la Visión de XX, considerando la actual situaci6n de mi
c6nyuge.

Asimismo, el Tribunal deberá ordenar a EPS el pago de las costas y costos


que se deriven de este arbitraje.

II. ANTECEDENTES

2.1 El 18 de febrero de 2012, mi c6nyuge XX identificada con DNI N° ………,


luego de haber sido diagnosticada con insuficiencia renal, inici6 su proceso
de diálisis en la Clínica que forma parte del plan de salud contratado a EPS.
2.2 En mayo de 2013 mi c6nyuge comenz6 con una tos muy fuerte, la cual
según se indic6 en la Clínica respondía a un problema de laringe,
ocasionando la pérdida de su voz. Luego de hacer la biopsia, los médicos no
encontraron nada y, posteriormente mi c6nyuge parecía haberse recuperado,
es decir en ningún momento se diagnostic6 tuberculosis.

2.3 En octubre de 2013, la referida Clínica recién diagnostic6 tuberculosis


y, sin considerar que la paciente padece de insuficiencia renal, el Dr.
…..

(nefr61ogo) recet6 tres (3) unidades diarias de Etambutol de 400 gr, tres (3)
unidades diarias de isoniacida de 100 mg, dos (2) unidades diarias de
Rifampicina, y tres (3) unidades diarias de Pirazinamida. Aquí empiezan los
graves problemas para mi esposa, con las terribles consecuencias posteriores
ante la falta de una evaluaci6n medica id6nea que no tom6 en consideraci6n la
insuficiencia renal que sufre hace doce (12) anos.

2.4 El 20 de noviembre de 2013, mi c6nyuge fue internada por hacer constante


y alta fiebre, estando cinco (5) dias internada. El diagnostico de la clínica
una supuesta infecci6n urinaria, es decir se omiti6 verificar que los
medicamentos para la tuberculosis producen alta fiebre.

2.5 El 6 de diciembre de 2013, ante la evidente falta de idoneidad en la


atenci6n médica, mi c6nyuge empez6 a perder la Visión. La clínica indic6 que
se trataba de un problema neurol6gico, se hicieron resonancias, placas de
retina y todo era normal.

2.6 El 9 de diciembre de 2013, el neum61ogo advierte que el Etambutol podría


haber ocasionado la perdida de Visión. Ante ello, se recurri6 a un especialista
en neuroftalmologia que no pertenece a la Clínica Ricardo Palma, el Dr. ……….
quien diagnostic6 NEURITIS OPTICA.

2.7 Obtenido el diagnostico de neuritis 6ptica retornamos a la Clínica , siendo


mi c6nyuge internada del 18 al 24 de diciembre de 2013, donde después de
muchas pruebas confirmaron el diagnostico antes mencionado, recibiendo
corticoides vía intravenosa y aceptando que fue el Etambutol la causa del daño
6ptico, así como la lsionicida la causa del daño de sus piernas.

En efecto, de conformidad con el acápite D y la Tabla 14 de la Resoluci6n


Ministerial N° 715-2013/MINSA, que aprob6 la Norma Técnica de Salud N°
104-MINSA/DGSP-V.01, para la atenci6n integral de las personas afectadas
por tuberculosis, la dosis recomendada a toda persona diagnosticada de
enfermedad renal es Etambutol de 20 - 25 mg/kg, tres (3) veces por
semana, NO DIARIO. En ese sentido, queda evidenciada la mala práctica
medica que EPS inexplicablemente busca ocultar o negar, raz6n por la cual
siendo mi c6nyuge afiliado a dicha EPS corresponde asumir la responsabilidad
por los graves perjuicios que sufre, pese a que mensualmente mi empleadora
……S.A.A. me descuenta el costo del seguro de salud contratado con dicha
EPS, servicio que como explico no responde de una manera id6nea.
Adicionalmente, cabe resaltar que nunca se realizaron a mi c6nyuge: las
pruebas de sensibilidad, un examen 6ptico previo; y no se verific6 las
contraindicaciones del Etambutol para pacientes con insuficiencia renal.
Tampoco se cumpli6 con la Tabla 12 de la Resoluci6n Ministerial N° 715-
2013/MINSA, toda vez que nunca se cont6 con ayuda psicol6gica, psiquiátrica
o de alguna asistenta social, como parte del monitoreo previsto.

2.8Con fecha 04 de enero de 2014, el Dr. ………….. de Omnia Visión emiti6


un informe Medico donde se detalla la actual situaci6n de mi c6nyuge, y se
ratifica los daños ocasionados por la excesiva dosis de Etambutol e
isoniacida. El referido médico recomienda continuar con el tratamiento
neuroanab61ico y aplicaci6n del corticosteroide intraocular de acci6n
prolongada.

2.9 El 06 de febrero de 2014, procedí a interponer mi reclamo por la gravedad


de los hechos ocurridos ante EPS.

2.10 Con fecha 24 de marzo de 2014 declar6 infundado mi reclamo, toda


vez que su auditoria medica no detect6 no conformidades en el proceso de
atenci6n de mi c6nyuge.

2.11 Con fecha 28 de marzo de 2014 presenta ante SUSALUD petici6n de


arbitraje ante la negativa de EPS al no reconocer que me brind6 un servicio
deficiente que han afectado las garantías explicitas de calidad, oportunidad,
acceso y protecci6n financiera, derecho que tiene un usuario cuando exista:
(1) incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la prestaci6n del servicio
de salud o en su cobertura (2) Vulneraci6n al derecho a la seguridad social
en salud o a las garantías explicitas de calidad, oportunidad, accesibilidad y
protecci6n financiera. Asimismo, se cancelaron los Honorarias y aranceles del
presente proceso arbitral.

2.12 Finalmente, cabe informar que hasta la actualidad mi c6nyuge


no recupera la Visión, siendo EPS la responsable frente al asegurado por la falta
de idoneidad en la atenci6n médica.

Ill. RESPECTO A LA PRIMERA PRETENSION PRINCIPAL: SE ORDENE


A SANITAS EPS A REEMBOLSARME LOS GASTOS QUE HE TENIDO
QUE REALIZAR DESDE QUE Ml CONYUGE FUE DIAGNOSTICADA
NEURITIS OPTICA MAS LOS INTERESES LEGALES QUE SE DEVENGUEN
HASTA LA FECHA EFECTIVA DE PAGO.

Fundamentos de Hecho

3.1 Como se puede apreciar de los antecedentes, mi c6nyuge quien padece


de TBC fue diagnosticada con neuritis 6ptica debido al servicio no id6neo
que le presto la Clínica al haberse prescrito etambutol en dosis que se aleja
por complete de la Norma Técnica de Salud N° 104-MINSA/DGSP-V.01,
para la atenci6n integral de las personas afectadas por tuberculosis. Cabe
señalar que la referida clínica forma parte de la red de atenci6n medica ofrecida
por EPS a los trabajadores de S.A.A.

3.2 Al respecto, EPS lejos de reconocer el servicio no id6neo que ofreci6 la


Clínica a mi c6nyuge, en su carta del 24 de marzo de 2014 solo se ha limitado
en indicar lo siguiente:
"Precis6 que la isoniacida y etambutol/ son medicamentos de primera línea en el
tratamiento de infecciones micobacteriana siendo esenciales para eliminar a
bacterias de multiplicaci6n rápida y prevenir el desarrollo de resistencias de las
mismas, estos medicamentos tienen efectos
adversos reducidos descritos en la /literatura médica como neuropatía periférica
o neuropatía 6ptica los cual/es pueden presentarse en un porcentaje menor
en pacientes. no habiendo sido manifestada dicha sintomatología en la
primera fase del tratamiento, por lo cual/ se continu6 con la segunda fase
variándose la isoniacida por Levofloxacina
de acuerdo al protocolos.

Siendo así, debemos precisar de acuerdo a lo descrito en la literatura médica,


que la neuritis 6ptica es de causas diversas como infecciones virales previas por
mecanismos de autoinmunidad, tuberculosis, reacciones adversas a
medicamentos u otras enfermedades. pudiendo inc/uso una hipertensi6n arterial
como enfermedad cr6nica puede contribuir a la perdida de Visión. Produciendo
lesiones en el nervio
6ptico. Asimismo, las deficiencias nutricionales o la presencia de toxinas en el
organismo, la cual es factible en un paciente con tratamiento de hemodiálisis
prolongado, pueden provocar una inflamaci6n de Jos nervios interfiriendo en
las conducciones de los impulsos eléctricos, lo cual podrá ser causa también
en los síntomas presentados."

3.3 Como se puede apreciar, inexplicablemente, EPS en ninguna parte de su


carta hace menci6n a la Norma Técnica de Salud N° 104-MINSA/DGSP-V.01,
para la atenci6n integral de las personas afectadas por tuberculosis, ni mucho
menos de la dosis de etambutol que se le debi6 suministrar a mi c6nyuge,
solo se limita a señalar las bondades de este tratamiento, reconociendo que
dicha medicina tiene como efecto adverso la neuritis 6ptica, es decir reconoce la
falta de idoneidad de la atenci6n medica prestada por una Clínica afiliada a su
red de servicios.

3.4 En ese sentido, el Tribunal Arbitral deberá tener en consideraci6n el


informe Medico del Dr. ………… quien señala y advierte lo siguiente:

"El tipo de perdida de visi6n de la señora XX sugiere una infecci6n t6xica de Jos
nervios 6pticos, por la ingesta de medicaci6n anti TBC. La causa más probable
es etambutol, cuyo efecto t6xico sobre /os nervios 6pticos se potencia en casos
de insuficiencia renal y más aún cuando está en tratamiento con
hemodiálisis. Asimismo, el etambutol también puede explicar las parestesias en
sus miembros inferiores por efecto neuropático periférico t6xico. Sin
embargo, debe tenerse en consideraci6n la posible participaci6n de la
isoniacida en las manifestaciones neurot6xicas tanto penteno« como
menos común 6ptica. De otro lado, la señora presenta también cataratas Jo cual
puede haber retrasado la detecci6n de su déficit visual hasta alcanzar niveles
invalidantes."

Con este diagn6stico, aparte de suspender el etambutol y la isoniacida


(sugiriendo sustituirlos por otros de segunda línea) leemos prescrito uso
intensivo de neuro anabólicos.(. ..)" (subrayado agregado)

3.5 En vista de ello, está acreditado que la Clínica afiliada a EPS no brind6 un
servicio id6neo a mi c6nyuge toda vez que indebidamente le suministro
medicina sin tener en cuenta la Norma Técnica de Salud N° 104-MINSA/DGSP-
V.01, para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis, toda
vez que la dosis recomendada a toda persona diagnosticada de
enfermedad renal es Etambutol de 20 - 25 mg/kg, tres (3) veces por semana
y NO A DIARIO, conforme le prescribi6 indebidamente el médico tratante de mi
c6nyuge.

3.6 El pron6stico médico adverse se cumpli6 en mi c6nyuge conforme lo


reconoce la propia EPS, contraindicaciones que jamás fueron informadas a la
paciente ni a mi familia, pues de haber tornado conocimiento oportuno de dichos
efectos adverses, nos hubiéramos opuestos rotundamente a suministrarle el
etambutol y evitar así las graves perjuicios. En efecto, de la revisión de la
Historia Clínica
055403 no se observa ninguna advertencia sabre la medicina brindada a
mi c6nyuge.

3. 7 Como resultado del servicio no idóneo brindado por la red de atención de


EPS, actualmente, mi cónyuge se encuentra sin Visión en ambos ojos, debiendo
recibir tratamiento en el extranjero a fin de que pueda recuperar la Visión.

3.8 Finalmente, es importante resaltar que EPS conoce los gastos que vengo
soportando con mi escaso patrimonio, toda vez que luego de su lamentable
prestaci6n del servicio médico se gener6 una deuda, la misma que está siendo
descontada por mi empleador a través de mi remuneraci6n mensual, bajo el
concepto PRESTAMO EPS. Adicionalmente, existen los gastos que debo
afrontar para mejorar la salud de mi c6nyuge.

Fundamentos de Derecho

Contrato N° E0000381 celebrado entre mi empleadora SAA y EPS, acto jurídico


que sustenta la correspondiente P61iza emitida por EPS.
Resoluci6n Ministerial N° 715-2013/MINSA, que aprob6 la Norma Técnica de
Salud N° 104-MINSA/DGSP-V.01, para la atenci6n integral de las personas
afectadas por tuberculosis, publicada en El Peruano el 14 de noviembre de
2013.

Ley General de Salud, Ley N° 26842.

Ley de Modernizaci6n de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790 y su


Reglamento, Decreto Supremo N° 009-97-SA.

Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344 y su

Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

Decreto Legislativa N° 1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento


y cambio de denominaci6n de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA), normas vinculadas al Sistema Nacional de Salud.

IV. RESPECTO A LA SEGUNDA PRETENSION PRINCIPAL: SE ORDENE


A SANITAS EPS EL PAGO INDEMNIZATORIO POR EL DANO AL
PROYECTO DE VIDA DE Ml CONYUGE.

Fundamentos de Hecho

4.1 Como se puede apreciar de los antecedentes, así como de la evaluaci6n


medica actual de mi c6nyuge, no existe certeza sobre la oportunidad y fecha de
su recuperaci6n, raz6n par la cual tampoco existe fecha de cuando podría
retomar su vida cotidiana.

4.2 En ese sentido, el Tribunal Arbitral debe evaluar y considerar el grave


daño material que implica una rehabilitaci6n y tratamiento con cuidados
especializados y constantes que par culpa de SANITAS EPS se ha ocasionado
a mi c6nyuge.

4.3 La reparaci6n solicitada también debe considerar el daño moral a mi


persona y nuestros hijos, quienes hemos sufrido intensamente el infortunio
causado por SANITAS EPS. Es fácil imaginar, los sufrimientos que
padecemos frente a un prolongado tratamiento y poder lograr, cierta
adaptaci6n, dentro de sus limitaciones visuales sin fecha de recuperaci6n.

4.4 En el Perú la judicatura ordinaria ha sustentado sus fallos favorables en la


doctrina, "el diario a la persona es aquel que genera la anulaci6n de un
proyecto de vida, lo que en este caso se ha reconocido y acreditado haberse
producido ya que, conforme a los reportes médicos, la historia clínica
correspondiente,

Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú del 5 de octubre del
2000.
Ley General de Salud, Ley N° 26842.
Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790 y su
Reglamento, Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344 y su
Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Decreto Legislativa N° 1158, que dispone medidas destinadas al
fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA), normas vinculadas al Sistema Nacional
de Salud.

V. RESPECTO A LA TERCERA PRETENSION PRINCIPAL: SE ORDENE


A SANITAS EPS ASUMIR EL COSTO DEL TRATAMIENTO EN EL PAIS OEN
EL EXTRANJERO DE Ml CONYUGE, CUYO OBJETIVO SEA LA
RECUPERACION DE SU VISION.

Fundamentos de Hecho

5.1 Como se puede apreciar de los antecedentes, así como de la evaluación


medica actual de mi cónyuge, existe la posibilidad de revertir o recobrar la Visión,
mediante un tratamiento que podría ser efectuado en el Perú o en el extranjero.

5.2 En ese sentido, una medida importante para aliviar el grave perjuicio
ocasionado consiste en identificar el tratamiento que le permita a mi
c6nyuge su plena recuperación de la Visión.

Fundamentos de Derecho

Código Civil.

Contrato N° E0000381 celebrado entre mi empleadora SAA y SANITAS EPS,


acto jurídico que sustenta la correspondiente P61iza emitida por SANITAS EPS.
Ley General de Salud, Ley N° 26842.
Ley de Modernizaci6n de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790 y su
Reglamento, Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344 y su
Reglamento, Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Decreto Legislativo N° 1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento
y cambio de denominaci6n de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA), normas vinculadas al Sistema Nacional de Salud.

VI. MEDIOS PROBATORIOS

En calidad de medios probatorios, ofrecemos los siguientes:

Resoluci6n Ministerial N° 715-2013/MINSA, que aprob6 la Norma Técnica de


Salud N° 104-MINSA/DGSP-V.01, para la atenci6n integral de las personas
afectadas por tuberculosis.
Historia Cl[nica N° 055403 que la Clínica deberá proporcionar al Tribunal.
lnformaci6n actualizada de los gastos que deberá proporcionar SANITAS
EPS al Tribunal, los mismos que son asumidos con mi patrimonio al
descontarse de mi remuneraci6n mensual el concepto PRESTAMO EPS.

Orden de Atenci6n Ambulatoria de fecha 28 de octubre de 2013 y Boleta de")


Venta 123049, mediante los cuales se acredita la prescripci6n de Etambutol
con la frecuencia de TRES (3) al día.
informe Medico del Dr. Ernesto Ríos Montenegro del 04 de enero de 2014,
mediante el cual se acredita la indebida medicaci6n a mi c6nyuge cuyo resultado
fue la perdida de la Visión.

Petici6n arbitral de fecha 15 de abril de 2014, mediante la cual se adjuntan al


presente expediente, copia de mi Reclamo N° 14-EPS257, la respuesta de
SANITAS EPS, y el informe Medico de Omnia Visión.

Boleta de Pago del mes de abril de 2014 que acreditan el descuento por

PRESTAMO EPS de SI. 695.00 Nuevos Soles. Gastos asumidos hasta el día de
hoy.

PORTANTO:

Solicitamos al Tribunal Arbitral se sirva ADMITIR la presente demanda y


declararla FUNDADA en su oportunidad.

SEGUNDO OTROSI DECIMOS: Delegamos nuestra representaci6n a los


letrados que autorizan el presente escrito, concediéndoles las facultades
generales de representaci6n.

Para estos efectos, ratificamos nuestra direcci6n domiciliaria indicada en el


principal del presente escrito, y, asimismo, declaramos estar instruidos de la
delegaci6n que otorgamos y de sus alcances.

Lima, 15 de septiembre de 2018