TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CIRURGIA: BLEFAROPLASTIA (PLÁSTICA DAS PÁLPEBRAS)

INSTRUÇÕES:
Este é um TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, preparado para ajudar o seu
cirurgião à informá-lo sobre a sua plástica de pálpebras, riscos e benefícios deste
tratamento. É o instrumento que garante à você o acesso à informação de maneira
clara e objetiva para que possa, livremente, decidir-se pela realização da sua
cirurgia. As informações aqui contidas já foram discutidas oralmente com você
durante a consulta médica.

INTRODUÇÃO:
A blefaroplastia é indicada
e inferiores juntamente com
idosos pela remoção da pele
as rugas ao redor dos olhos
sobrancelhas caídas.
para remover o excesso de pele das pálpebras superiores
gordura (bolsas). Pode ainda, melhorar a visão em
sobre a fenda palpebral. A blefaroplastia não melhora
(“pés-de-galinha”), olheiras e nem vai levantar as

RISCOS DE UMA BLEFAROPLASTIA (PLÁSTICA DE PÁLPEBRAS):

1)Em relação à saúde global do paciente: Não existe procedimento cirúrgico sem
risco. Este risco varia conforme o tipo de cirurgia, condições clínicas pré-
cirúrgicas do paciente, características individuais, predisposições hereditárias,
tempo de duração da cirurgia e tipo de anestesia. O fumo, uso de anticoncepcionais
oral e hormônios, consumo de drogas lícitas e ilícitas, medicamentos usados pelo
paciente e não informados ao cirurgião podem trazer complicações. A decisão
voluntária de submeter-se à cirurgia deve ser feita considerando a possibilidade,
ainda que remota, de ocorrerem complicações leves, moderadas ou graves, podendo
trazer prejuízo transitório ou permanente à saúde do paciente, tais como tromboses
venosas profundas, embolias pulmonares, infartos, arritmias cardíacas, derrames,
isquemias cerebrais e, mais raramente, óbito (morte).
2)Sangramento: é possível, apesar de pouco comum, ocorrer sangramentos durante e
após a cirurgia. O acúmulo de sangue embaixo das pálpebras pode retardar a
cicatrização.
3)Infecção: Apesar de rara nesta cirurgia, pode necessitar de uso de antibióticos.
4)Cegueira: Extremamente rara após a plástica palpebral. Entretanto, pode ser
causada por sangramento interno ao redor do olho durante ou após a cirurgia.
5)Cicatrização: apesar de uma boa cicatriz ser esperada, a sua presença será
permanente. Existe a possibilidade que ela seja visível e de que se formem pequenos
cistos devido a sutura. Em casos raros, formação de cicatrização excessiva
(hipertrófica ou quelóide), demorada ou com abertura de pontos. Nestes casos,
tratamentos adicionais podem ser necessários.
6)Lesão de estruturas profundas: estruturas profundas como nervos, músculos e vasos
sanguíneos podem ser lesadas, causando prejuízos temporários ou permanentes.
7)Anestesia: todo tipo de anestesia envolve algum nível de risco. Existe a
possibilidade de complicações, lesões e, até mesmo, óbito com qualquer tipo de
anestesia.
8)Assimetria: a face humana e a região dos olhos é normalmente assimétrica.
Assimetrias entre um lado e outro podem existir no pós-operatório.
9)Reações alérgicas: em casos raros, podem ocorrer alergias localizadas
relacionadas à fios de sutura e anti-sépticos tópicos. Reações sistêmicas, mais
sérias, podem ocorrer pela anestesia.
10)Resultados: apesar de bons resultados serem esperados, não há como o cirurgião
garantir que todas as expectativas do paciente sejam alcançadas. Eventualmente,
serão necessários outros procedimentos para alcançar o objetivo.
11)Cirurgias adicionais: apesar de pouco comum, pode haver necessidade de cirurgia
complementar.
12)Efeitos de longo prazo: podem ocorrer alterações subsequentes nas pálpebras
devido processo natural do envelhecimento, perda ou ganho de peso. Não há como
prever tempo de duração dos resultados.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
O paciente deverá obedecer todas as orientas médicas de cuidados pós-operatórios
para diminuir risco de complicações e garantir uma recuperação satisfatória.

CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PLÁSTICA DE PÁLPEBRAS

Eu,
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solicito e autorizo a Dra. Juliana Rosa Pompêo de Camargo, Médica, portadora do
título de especialista em oftalmologia registrada no Conselho Regional de Medicina
do Estado do Tocantins sob número 1611, a realizar a cirurgia de blefaroplastia
(plástica de pálpebras) baseada no diagnóstico de dermatolcálaze (excesso de pele
em pálpebras superiores).
Declaro que, após leitura consciente e detalhada do exposto nas páginas 1 e 2
deste documento, compreendi o seu conteúdo, tendo sido esclarecidas todas as
dúvidas sobre o procedimento cirúrgico e anestésico em questão.

Gurupi, _____ de _________de ______.

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paciente

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testemunha / acompanhante