FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *

1 11-Jul-2019 6202097112640001 Norhayat 31-Dec-1964

2 11-Jul-2019 6202095005610002 Ernawat 10-Mei-1961
3 11-Jul-2019 6202095501650001 Kasturi 15-Jan-1965
4 11-Jul-2019 6202095010700001 Bahiah 10-Oct-1970
5 11-Jul-2019 Norhayat / B
6 11-Jul-2019 6202094112620002 Kartni 1-Dec-1962
7 11-Jul-2019 6202096004570002 Irus 20-Apr-1957
8 11-Jul-2019 6202095206660002 Cahya 12-Jun-1966
9 11-Jul-2019 6202094905600001 Masraniah 9-May-1960
10 11-Jul-2019 6202094710570002 Bahriah 7-Oct-1957
11 11-Jul-2019 6202094809690001 Hj. Norhayat 8-Sep-1969
12 11-Jul-2019 6202094406710001 Norbah 4-Jun-1971
13 11-Jul-2019 6202095011610001 Rosidah 10-Nov-1961
14 11-Jul-2019 6202094507550002 Samah 5-Jul-1955
15 11-Jul-2019 6202096008560001 Kamah 20-Aug-1956
16 11-Jul-2019 6202095201500001 Rusbaniah 12-Jan-1950
17 11-Jul-2019 6202095504590001 Kasum 15-Apr-1959
18 11-Jul-2019 6202094107422001 Ijum 1-Jul-1942
19 11-Jul-2019 6202096003640001 Mursidah 20-Mar-1964
20 11-Jul-2019 6202095903670001 Salasiah 15-May-1973
21 11-Jul-2019 6202096004490001 Hj. Mariah 20-Apr-1949
22 11-Jul-2019 6202095510500001 Bustaniah 15-Oct-1950
23 11-Jul-2019 6202095206770001 Jumiat 12-Jun-1977
24 11-Jul-2019 6202094707400001 Masnah 6-Jan-1943
25 11-Jul-2019 Sala 5-Oct-1979
26 11-Jul-2019 62020971123440001 Ma'nawiyah 31-Dec-1934
27 11-Jul-2019 Juhriah
28 11-Jul-2019 6202094109490001 Hamisah 1-Sep-1949
29 11-Jul-2019 6202094107640002 Kartaniah 1-Jul-1964
30 11-Jul-2019 6202095107340001 Aminah 11-Jul-1934
31 11-Jul-2019 6202094610430001 Jahrani 6-Oct-1943
32 11-Jul-2019 6202091005470002 Hasan 10-May-1947
33 11-Jul-2019 6202091006450001 M.Sukri 10-Jun-1945
34 11-Jul-2019 6202091101590001 Ibrahim 11-Jan-1959
35 11-Jul-2019 62020902011670002 Akhmad Joidi 2-Jan-1967
36 11-Jul-2019 Syamsuni
37 11-Jul-2019 6202090501530001 Haderi 5-Jan-1953
38 11-Jul-2019 6202090107460002 Syahrun 1-Jul-1946
39 11-Jul-2019 6202090708420001 Kaspul 7-Aug-1942
40 11-Jul-2019 6202090709600003 Zumri 7-Sep-1960
41 11-Jul-2019 6202091201640001 Ardian 12-Jan-1964
42 11-Jul-2019 620209010740003 Pa'al 1-Jul-1940
43 11-Jul-2019 6202091805530001 Anang Aini 18-May-1953
44 11-Jul-2019 6202090107630002 Arnila 1-Jul-1963
45 11-Jul-2019 6202091806550001 Samli 18-Jun-1955
46 11-Jul-2019 6202091206630001 Aspuri 12-Jun-1963
47 11-Jul-2019 6202090107470003 Ariminsyah 1-Jul-1947
48 11-Jul-2019 6202090107500011 Sarli 1-Jul-1950
49 11-Jul-2019 6202090107620002 Anang 1-Jul-1962
50
 Identitas Peserta

Jenis Kelamin * Provinsi Asal Pasien* Kota / Kab Asal Pasien* Agama

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 06 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 05 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 06 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Men

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK YA TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
OSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

150 90 153 46 90
130 80 155 51 78
170 100 156 63 85
170 90 153 79 106
100 70 156 54 89
100 60 153 49 66
110 70 144 35 70
150 90 139 44 75
120 80 153 57 81
110 70 152 35 57
150 90 146 59 91
140 100 156 45 76
110 90 154 54 81 163
160 100 149 56 94
180 70 149 56 79
120 70 143 41 77
130 80 152 40 73
150 100 149 49 86
160 110 157 59 79
110 80 152 54 89
130 80 151 43 83
140 80 147 39 71 207
100 60 153 66 88
200 110 148 50 91
170 100 154 50 85
180 70 127 32 82
120 90 151 70 98
160 80 146 56 95
150 80 143 34 78
170 100 145 43 87
160 100 143 41 80
160 100 164 41 68
140 80 160 65 94 165
150 100 166 65 89 149
110 80 157 49 74
140 80 155 44 80
170 80 158 54 84
170 90 160 42 80
150 100 153 40 74
150 90 162 58 77
120 80 154 48 75
170 90 150 43 79
130 70 160 85 115 170
110 80 155 52 70
120 70 155 35 71
110 80 143 51 74
160 80 155 46 71
140 80 164 45 66 67
130 80 160 50 76
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
 HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura