Form Lplpo Sub Unit Marga - 19

LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UNIT : PUSTU MARGAMUKTI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T
1 3 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet
1 6 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet
1 7 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml Botol
1 8 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Ampul
1 9 Aminofillin Tablet 200 mg Tablet
1 10 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg Tablet
1 11 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet
1 13 Amoksisillin Kapsul 250 mg Kapsul
1 14 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet
1 16 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml Botol
1 17 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol
1 18 Ampisilin Kapsul 250 mg Kapsul
1 19 Ampisillin Kaplet 500 mg Tablet
1 20 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml Botol
1 22 Analgetik Plus (Neuroval) Tablet

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium Hidroksida 200 mg+
23 Botol
1 Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml
Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida 200 mg+
24 Tablet
1 Alumunium Hidroksida 200 mg
1 25 Antasida Plus Tablet (Miloxam) Tablet
26 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet

1
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi : Basitrasin
28 Tube
1 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
29 Anti Hemoroid Doen komb Supp

1
30 Anti Fungi DOEN Kombinasi Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Pot

1
1 31 Antimigren DOEN Kombinasi Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet
1 32 Anti Diare Suspensi (Novadiar) Botol
1 33 Anti Diare Tablet (Diaform) Tablet
1 34 Anti Dotum Oral Tablet Tablet
1 35 Anti Hipertensi Kapsul (Tensigard) Tablet
1 36 Antihistamin Tablet kombinasi (Soldextam) Tablet
1 37 Antispasmodik Tablet Tablet
1 38 Antitusiva Sirup (Dextrofan Syr) Botol
1 41 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Tablet
1 42 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg Kapsul
1 44 Asetosal Tablet 100 mg Tablet
1 46 Asiklovir Krim 5 % Tube
1 47 Asiklovir Tablet 200 mg Tablet
1 49 Attapulgit Tablet
1 50 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml Ampul
1 51 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml Vial
1 53 Betahistin Mesilat 6 mg Tablet
1 54 Betametason Krim 0,1 %- 5g Tube
1 55 Bisakodil suppositoria 10 mg Supp
1 56 Bisoprolol Tablet 5 mg Tablet
1 57 Bromheksin 8 mg (Novaheksin) Tablet
1 59 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet
1 61 Diazepam tablet 2 mg Tablet
1 69 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tablet
1 70 Domperidon Tablet 10 mg Tablet
1 71 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml Botol
1 72 Efedrin Hcl Tablet 25 mg Tablet

1 73 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg Tablet
1 74 Epinefrin HCl / Bitartrat (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml Ampul
1 75 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul
1 77 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml Botol
1 79 Etanol 70 % 100 ml Botol
1 82 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul
1 83 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
1 85 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet Tablet
1 87 Fenol Gliserol TK Botol
1 88 Fitomenadion tablet 10 mg Tablet
1 90 Furosemid Tablet 40 mg Tablet
Garam Oralit I serbuk, kombinasi : ( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
92 Kantong
1 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70 g )200 ml Air
1 94 Gentian Violet Botol
1 96 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Tube
1 98 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet
1 99 Glimepiride 2 mg Tablet
1 100 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet
1 101 Gliseril Guayakolat sirup Botol
1 103 Glukosa Larutan Infus 5 % Botol
1
105 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized Tablet
1 106 Haloperidol Tablet 0,5 mg Tablet
1 108 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet
1 109 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Tablet
1 110 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
1 111 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet
1 113 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml Botol
1 114 Ichtyol salep Kulit Pot
1 118 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet

1 120 Kalsium Laktat Tablet 500 mg Tablet
1 121 Kaptopril 12,5 mg Tablet
1 122 Kaptopril 25 mg Tablet
1 123 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet
1 124 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr Tube
1 125 Ketokonazole Tablet 200 mg Tablet
1 130 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul

1 132 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul
1 133 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml Botol
1 134 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g Tube
1 135 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % Tube
1 136 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml (Reco TM) Botol
1 137 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml (Reco TT) Botol
1 138 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet
1 139 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg Tablet
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet,Kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg +
144 Tablet
1 Trimetroprim 20 mg
Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi : Sulfametoksazol 400
145 Tablet
1 mg + Trimetroprim 80 mg
Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi : Sulfametoksazol 200
146 Botol
1 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
1 147 Lansoprazole 30 mg Kapsul Tablet
1 151 Lidokain injeksi 2 % Ampul
Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi : Lidokain Hcl
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
1 153 Loperamid Tablet 2 mg Tablet
1 154 Loratadin tablet 10 mg Tablet
1 157 Meloksikam tablet 15 mg Tablet
1 159 Metformin Hcl Tablet 500 mg Tablet
1 160 Methisoprinol 500 mg Tablet
1 161 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg Tablet
1 163 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
1 164 Metoklopramid 10 mg Tablet

1 166 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet
1 167 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet
1 168 Metronidazole Sirup 125 mg Botol
1 170 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr Tube
1 171 Multivitamin + Mineral tablet Tablet
1 172 Multivitamin sirup Botol
1 174 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Tablet
1 175 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg Tablet
1 176 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet
1 177 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml Botol
1 178 Nipedifin Tablet 10 mg Tablet
1 179 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina Tablet
1 180 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut Tablet
1 185 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak Paket
1 187 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III Paket
1 189 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml Botol
1 190 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran) (Coredryl) Botol
1 191 Obat Batuk Hitam Plus Sirup Botol
1 192 Obat Flu Sirup (Flutop-C) Botol
1 194 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g Tube
1 196 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml Ampul
1 198 Omeprazole Kapsul 20 mg Tablet
1 200 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml) Botol
1 201 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml Botol
1 203 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
1 206 Permetrin krim 5 % (Scabimite) Tube
1 209 Piroksikam Tablet 20 mg Tablet
1 210 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa) Tablet
1 211 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg Tablet
1 213 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol
1 216 Prednison Tablet 5 mg Tablet
1 219 Propanolol Hcl Tablet 40 mg Tablet

1 220 Propilturasil Tablet 100 mg Tablet
1 222 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet
1 223 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul Kapsul
1 227 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml Botol
1 228 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet
231 Salep 2-4 Kombinasi : Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30 gram Pot
1
1 232 Salisil bedak 2% -50 gr Kotak
1 233 Salep Luka Bakar (Neocenta) Tube
1 234 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup Botol
1 235 Sefadroksil Tablet 500 mg Tablet
1 236 Sefiksim Kapsul 100 mg Kapsul
1 240 Setirizin Tablet 10 mg Tablet
1 241 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml Botol
1 245 Simetidin 200 mg Tablet Tablet
1 246 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet
1 247 Siprofloksasin 500mg Tablet
1 249 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml Botol

Tablet Tambah Darah Kombinasi: Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25
250 Tablet
1 mg
1 253 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul
1 256 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg Tablet
1 257 Thiamfenikol Kapsul 500 mg Kapsul
1 260 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Tablet
1 261 Vitamin B .Komplek Tablet Tablet
1 262 Vitamin Neurotropik Tablet Tablet
1 263 Zinc Tablet 20 mg Tablet
1 274 Propanolol HCl Tablet 10 mg Tablet
1 B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

1 1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 ) Buah

1 6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set
1 7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml Set
1 10 Alkohol Swab Pcs
1 14 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic) Sachet
1 15 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml Botol
1 16 Etanol 70 % 1.000 ml Botol
1 20 Infus set Anak Set
1 21 Infus set Dewasa Set
1 24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram Bungkus
1 25 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm Rol
1 26 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol
1 28 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16 Kotak
1 26 Kassa Kompres 40 x 40 steril Bungkus
1 31 Lysol 1,000 ml Botol
1 32 Masker Buah
1 33 Plester 5 yard x 2 inchi Rol
1 34 Polifix 5 cm x 5 m Rol
1 41 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0 Sachet
1 43 Sarung tangan Steril No 6 Pcs
1 45 Sarung tangan Steril No 7,5 Pcs
1 46 Sarung tangan Non Steril S Pcs
1 47 Sarung tangan Non Steril M Pcs
1 48 Sarung tangan Non Steril L Pcs
1 55 Cairan Antiseptik Hand Rub Botol
C. SERUM DAN VAKSIN

1
1 1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I ) Vial
1 2 Serum Anti Rabies untuk manusia Vial
1 3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul Ampul

1 4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul Vial
1 15 Serum ATS 250 IU Vial
UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
BAYAR
17
BARU 0
LAMA 17
LAKI-LAKI 2
PERREPUAN 15
Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesamas
( ………………………....................………….. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2019

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI 2019
STOK AWAL PENERI-MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN STOK AKHIR
4 5 6 7 8
20 200 220 50 170

- 200 200 100 100
- 5 5 3 2
- - - -
- - - -
- 5 5 5
- 20 20 6 14
- - - - -
120 - 120 20 100
220 - 220 100 120
5 - 5 1 4
- 100 100 - 100
- - - -
- - - -
- - - -
- 200 200 100 100
- - - 4 (4)
80 - 80 180 (100)
- - - -
60 - 60 60
6 - 6 6
2 - 2 2
5 - 5 5
- - -
- - -
- 100 100 30 70
- - -
- - -
80 80 80
100 100 100
6 6 6
80 80 80
30 30 30
- - -
3 3 3
- - -
100 100 100
- - -
- - -
- - -
- - -
5 5 10 2 8
- - -
- - -
- - -
- 200 200 100 100
- - -
100 100 100
- - -
5 5 5
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
50 50 50
- - -
2 2 2
50 100 150 150
200 200 200
- 100 100 60 40
- 5 5 5
- - -
100 100 9 91
- - -
- - -
- - -
- - -
5 5 5
- - - -
- 300 300 210 90
- - -
- 1 1 1 -
90 200 290 150 140
- - -
20 20 20 -
- 100 100 50 50
- - -
2 - 2 2 -
20 20 20 -
- 20 20 10 10
- 30 30 15 15
100 100 10 90
- - -
3 3 1 2
- - -
- 3 3 1 2
- 3 3 - 3
100 200 300 150 150
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
10 10 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
200 200 100 100
- - -
200 200 50 150
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 10 10 10 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 5 5 5 5
- 300 300 270 30
- - -
30 100 130 100 30
- - -
300 - 300 300

- - - -
- - -
- 200 200 100 100
- - -
- - -
100 100 100 -
- - -
- - -
- - -
100 100 100
100 100 100
7 - 7 3 4
2 5 7 3 4
2 2 1 1
- -
50 50 50
- - -
70 70 70
3 3 3
- - -
- 30 30 10 20
- - -
- -
- -
- -
- -
200 200 200 -
- -
- -
100 - 100 10 90
100 100 100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
20 20 15 5
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
50 0 67
0 2 0 2
0 48 0 65
13 15
0 37 0 52
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
H. TATANG MUHTAR, SKM. M. Mkes

NIP. 19740301 199403 1 002
STOK OPT. KEBUTUHAN PERMINTAAN
9 10 11
100 (70) 100

200 100 200
6 4 0
- -
- -
- (5)
12 (2) 100
- 100 100
40 (60) 100
200 80 100
2 (2) 0
- (100) 5
- -
- -
- -
200 100 200
8 12 5
360 460 300

- -
- (60)
- (6)
- (2)
- (5) 5
- -
- -
60 (10)
- -
- -
- (80)
- (100)
- (6)
- (80)
- (30) 100
- -
- (3)
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
4 (4)
- -
- -
- - 100
200 100 100
- -
- (100) 100
- -
- (5) 5
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (50)
- -
- (2)
- (150)
- (200)
120 80 200
- (5)
- -
18 (73) 100
- -
- -
- -
- -
- (5) 5
- -
420 330 100
- -
2 2
300 160
- -
40 40
100 50 100
- -
4 4
40 40
20 10
30 15
20 (70)
- -
2 - 5
- -
2 - 5
- (3)
300 150 200
- -
- -
5 5
- -
- -
30 30
5 5
- -
- -
100 100
50 50
100 100
- -
- -
100 100
- -
20 20
100 100 100
5 5
5 5
100 100
5 5
- -
- -
200 100 300
- -
100 (50)
5 5
100 100
- -
- -
5 5 5
5 5
20 20 10
- - 5
- - 5
- -
30 30 30
- -
10 5 5
540 510 400
- -
200 170
- -
- (300) 200
3 3 2
- -
200 100
- -
- -
200 200 100
- -
- -
- -
- (100)
- (100)
6 2
6 2 5
2 1 2
- -
- (50) 100
- -
30 (40)
- (3)
- - 30
20 - 30
- -
- -
- -
- -
- -
400 400 300
- -
- -
20 (70) 300
200 200 200
100 100
30 30
- -
- -
2 2
- -
- -
10 10
100 95 20
1 1 1
2 2
2 2 2
1 1
- -
2 2
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- - 1
5 5 10
1 1
1 1
2 2
- -
3 3
- - 5
- -
- - 1
5 5
1 1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
RINA MAELINA AMd.Keb

NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UN
UNIT : PUSTU MARGAMUKTI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI 2019

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : MARET 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UNIT : PUSTU GUNUNGSARI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : MARET 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : APRIL 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : APRIL 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : MEI 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : MEI 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JUNI 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : JUNI 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JULI 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : JULI 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
LAPORAN PEMAKAIA
PUSKESMAS : CIMAHI
NO. DOKUMEN :
NO NAMA OBAT SATUAN
1 2 3
A. O B A T

23 Botol
24 Tablet

1
28 Tube

1

1

92 Kantong
1


144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml


1

250 Tablet
1 mg


1 32 Masker Buah
C. SERUM DAN VAKSIN

1

UMUM
BAYAR
BARU
LAMA 0
LAKI-LAKI
PERREPUAN 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. )
NIP.
SUB UNIT
PELAPORAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER 2018

PERMINTAAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2018
4 5 6 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - 120 (120)
- - -
- - -
- - 200 (200)
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
UMUM
BPJS ASKES JUMLAH
TIDAK BAYAR
0
0
0 0 0 0
0
0 0 0 0
Mengetahui

NIP. 19740301 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
240 360
- -
- -
400 600 200
- - 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 5
- -
- -
- - 5
- -
- -
- -
- -
- -
- - 5
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
SUB UNIT
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UNIT : PUSTU GUNUNGSARI PELAPORAN BULAN / PERIODE : OKTOBER 2018
NO. DOKUMEN : PERMINTAAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER 2018
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERI-MAAN PERSE-DIAAN PEMA-KAIAN STOK AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8
A. O B A T
1 3 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet - - -

1 6 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet - - -
1 7 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml Botol - - -
1 8 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Ampul - - -
1 9 Aminofillin Tablet 200 mg Tablet - - -
1 10 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg Tablet - - -
1 11 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet - - -
1 13 Amoksisillin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
1 14 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet - - -
1 16 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml Botol - - -
1 17 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol - - -
1 18 Ampisilin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
1 19 Ampisillin Kaplet 500 mg Tablet - - -
1 20 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml Botol - - -
1 22 Analgetik Plus (Neuroval) Tablet - - -

23 Botol
Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml
1 - - -
24 Tablet
1 Alumunium Hidroksida 200 mg - - -
1 25 Antasida Plus Tablet (Miloxam) Tablet - - -

1 - - -
28 Tube
1 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g - - -

1 - - -

1 - - -
1 31 Antimigren DOEN Kombinasi Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tablet - - -
1 32 Anti Diare Suspensi (Novadiar) Botol - - -
1 33 Anti Diare Tablet (Diaform) Tablet - - -
1 34 Anti Dotum Oral Tablet Tablet - - -

1 35 Anti Hipertensi Kapsul (Tensigard) Tablet - - -
1 36 Antihistamin Tablet kombinasi (Soldextam) Tablet - - -
1 37 Antispasmodik Tablet Tablet - - -
1 38 Antitusiva Sirup (Dextrofan Syr) Botol - - -
1 41 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Tablet - - -
1 42 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg Kapsul - - -
1 44 Asetosal Tablet 100 mg Tablet - - -
1 46 Asiklovir Krim 5 % Tube - - -
1 47 Asiklovir Tablet 200 mg Tablet - - -
1 49 Attapulgit Tablet - - -
1 50 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml Ampul - - -
1 51 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml Vial - - -
1 53 Betahistin Mesilat 6 mg Tablet - - -
1 54 Betametason Krim 0,1 %- 5g Tube - - -
1 55 Bisakodil suppositoria 10 mg Supp - - -
1 56 Bisoprolol Tablet 5 mg Tablet - - -
1 57 Bromheksin 8 mg (Novaheksin) Tablet - - -
1 59 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet - - -
1 61 Diazepam tablet 2 mg Tablet - - -
1 69 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tablet - - -
1 70 Domperidon Tablet 10 mg Tablet - - -
1 71 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml Botol - - -
1 72 Efedrin Hcl Tablet 25 mg Tablet - - -
1 73 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg Tablet - - -
1 74 Epinefrin HCl / Bitartrat (Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml Ampul - - -
1 75 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
1 77 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml Botol - - -
1 79 Etanol 70 % 100 ml Botol - - -
1 82 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul - - -
1 83 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet - - -
1 85 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet Tablet - - -
1 87 Fenol Gliserol TK Botol - - -
1 88 Fitomenadion tablet 10 mg Tablet - - -
1 90 Furosemid Tablet 40 mg Tablet - - -
92 Kantong
1 Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70 g )200 ml Air - - -
1 94 Gentian Violet Botol - - -
1 96 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Tube - - -
1 98 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet - - -
1 99 Glimepiride 2 mg Tablet - - -
1 100 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet - - -
1 101 Gliseril Guayakolat sirup Botol - - -
1 103 Glukosa Larutan Infus 5 % Botol - - -
105 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized Tablet -
1 - -
1 106 Haloperidol Tablet 0,5 mg Tablet - - -
1 108 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet - - -
1 109 Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Tablet - - -
1 110 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube - - -
1 111 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet - - -
1 113 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml Botol - - -
1 114 Ichtyol salep Kulit Pot - - -
1 118 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - - -
1 120 Kalsium Laktat Tablet 500 mg Tablet - - -
1 121 Kaptopril 12,5 mg Tablet - - -
1 122 Kaptopril 25 mg Tablet - - -
1 123 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet - - -
1 124 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr Tube - - -
1 125 Ketokonazole Tablet 200 mg Tablet - - -
1 130 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul - - -
1 132 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul - - -
1 133 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml Botol - - -
1 134 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g Tube - - -
1 135 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % Tube - - -
1 136 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml (Reco TM) Botol - - -
1 137 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml (Reco TT) Botol - - -
1 138 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet - - -
1 139 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg Tablet - - -
144 Tablet
1 Trimetroprim 20 mg - - -
145 Tablet
1 mg + Trimetroprim 80 mg - - -
146 Botol
1 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml - - -
1 147 Lansoprazole 30 mg Kapsul Tablet - - -
1 151 Lidokain injeksi 2 % Ampul - - -
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml - - -
1 153 Loperamid Tablet 2 mg Tablet - - -
1 154 Loratadin tablet 10 mg Tablet - - -
1 157 Meloksikam tablet 15 mg Tablet - - -
1 159 Metformin Hcl Tablet 500 mg Tablet - - -
1 160 Methisoprinol 500 mg Tablet - - -
1 161 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg Tablet - - -
1 163 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet - - -
1 164 Metoklopramid 10 mg Tablet - - -
1 166 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - - -
1 167 Metronidazole Tablet 500 mg Tablet - - -
1 168 Metronidazole Sirup 125 mg Botol - - -
1 170 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr Tube - - -
1 171 Multivitamin + Mineral tablet Tablet - - -
1 172 Multivitamin sirup Botol - - -
1 174 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Tablet - - -
1 175 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg Tablet - - -
1 176 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet - - -
1 177 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml Botol - - -
1 178 Nipedifin Tablet 10 mg Tablet - - -
1 179 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina Tablet - - -
1 180 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut Tablet - - -
1 185 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak Paket - - -
1 187 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III Paket - - -
1 189 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml Botol - - -
1 190 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran) (Coredryl) Botol - - -
1 191 Obat Batuk Hitam Plus Sirup Botol - - -
1 192 Obat Flu Sirup (Flutop-C) Botol - - -
1 194 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g Tube - - -
1 196 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml Ampul - - -
1 198 Omeprazole Kapsul 20 mg Tablet - - -
1 200 Parasetamol drop 100 mg/ml btl @ 15 ml (60 mg/0,6 ml) Botol - - -
1 201 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml Botol - - -
1 203 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet - - -
1 206 Permetrin krim 5 % (Scabimite) Tube - - -
1 209 Piroksikam Tablet 20 mg Tablet - - -
1 210 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa) Tablet - - -
1 211 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg Tablet - - -

1 213 Povidon Iodida 10% 30 ml Botol - - -
1 216 Prednison Tablet 5 mg Tablet - - -
1 219 Propanolol Hcl Tablet 40 mg Tablet - - -
1 220 Propilturasil Tablet 100 mg Tablet - - -
1 222 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet - - -
1 223 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul Kapsul - - -
1 227 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml Botol - - -
1 228 Salbutamol Tablet 2 mg Tablet - - -
1 - - -
1 232 Salisil bedak 2% -50 gr Kotak - - -
1 233 Salep Luka Bakar (Neocenta) Tube - - -
1 234 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup Botol - - -
1 235 Sefadroksil Tablet 500 mg Tablet - - -
1 236 Sefiksim Kapsul 100 mg Kapsul - - -
1 240 Setirizin Tablet 10 mg Tablet - - -
1 241 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml Botol - - -
1 245 Simetidin 200 mg Tablet Tablet - - -
1 246 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet - - -
1 247 Siprofloksasin 500mg Tablet - - -
1 249 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml Botol - - -
250 Tablet
1 mg - - -
1 253 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul - - -
1 256 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg Tablet (120) (120) (120)
1 257 Thiamfenikol Kapsul 500 mg Kapsul - - -
1 260 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Tablet - - -
1 261 Vitamin B .Komplek Tablet Tablet (200) (200) (200)
1 262 Vitamin Neurotropik Tablet Tablet - - -
1 263 Zinc Tablet 20 mg Tablet - - -
1 274 Propanolol HCl Tablet 10 mg Tablet - - -
1 B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) - - -

1 1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 ) Buah - - -
1 6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set - - -
1 7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml/3 ml Set - - -
1 10 Alkohol Swab Pcs - - -
1 14 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic) Sachet - - -
1 15 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml Botol - - -
1 16 Etanol 70 % 1.000 ml Botol - - -
1 20 Infus set Anak Set - - -
1 21 Infus set Dewasa Set - - -
1 24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram Bungkus - - -
1 25 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm Rol - - -
1 26 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol - - -
1 28 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16 Kotak - - -
1 26 Kassa Kompres 40 x 40 steril Bungkus - - -
1 31 Lysol 1,000 ml Botol - - -
1 32 Masker Buah - - -
1 33 Plester 5 yard x 2 inchi Rol - - -
1 34 Polifix 5 cm x 5 m Rol - - -
1 41 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0 Sachet - - -
1 43 Sarung tangan Steril No 6 Pcs - - -
1 45 Sarung tangan Steril No 7,5 Pcs - - -
1 46 Sarung tangan Non Steril S Pcs - - -
1 47 Sarung tangan Non Steril M Pcs - - -
1 48 Sarung tangan Non Steril L Pcs - - -
1 55 Cairan Antiseptik Hand Rub Botol - - -
C. SERUM DAN VAKSIN

1 - - -
1 1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I ) Vial - - -
1 2 Serum Anti Rabies untuk manusia Vial - - -
1 3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul Ampul - - -
1 4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul Vial - - -
1 15 Serum ATS 250 IU Vial - - -
UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BPJS ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
0
BARU 0
LAMA 0 0 0 0 0
LAKI-LAKI 0
PERREPUAN 0 0 0 0 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. ) Mengetahui
NIP. Kepala UPTD Puskesmas Cimahi
NIP. 19740307 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 120
- -
- -
- 200
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
SUB UNIT
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UNIT : PUSTU GUNUNGSARI PELAPORAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER 2018
NO. DOKUMEN : PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2018
1 2 3 4 5 6 7 8
A. O B A T

23 Botol
1 Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml - - -
24 Tablet

1 150 150 150
28 Tube

1 - - -

1 - - -
1 33 Anti Diare Tablet (Diaform) Tablet 100 100 100

1 42 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg Kapsul 100 100 100
1 79 Etanol 70 % 100 ml Botol - - -
92 Kantong
1 - -
1 138 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet 150 150 150
144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml - - -
1 203 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 100 100 100

1 - - -
250 Tablet
1 mg - - -
1 261 Vitamin B .Komplek Tablet Tablet (200) (200) (200)

1 16 Etanol 70 % 1.000 ml Botol - - -
1 31 Lysol 1,000 ml Botol - - -
C. SERUM DAN VAKSIN

1 - - -
UMUM
BAYAR TIDAK BAYAR
0
BARU 15 7 0 22
LAMA 0 0 137 4 141
LAKI-LAKI 3 32 2 37
PEREMPUAN 12 0 102 2 116
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. ) Mengetahui

NIP. 19740307 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 300
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (150)
- -
- -
- -
- -
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 100
- -
- 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 300
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 3
- -
- -
- 100
- 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 2
- (150)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 5
- -
- -
- -
- -
- 30
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 5
- 3
- -
- -
- -
- 5
- (100)
- -
- -
- -
- -
- 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 120
- -
- -
- 200
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.
SUB UNIT
PUSKESMAS : CIMAHI
SUB UNIT : PUSTU GUNUNGSARI PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2018
NO. DOKUMEN : PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2019
1 2 3 4 5 6 7 8
A. O B A T

23 Botol
1 Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml - - -
24 Tablet

1 150 150 150
28 Tube

1 - - -

1 - - -
1 33 Anti Diare Tablet (Diaform) Tablet 100 100 100

1 42 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg Kapsul 100 100 100
1 79 Etanol 70 % 100 ml Botol - - -
92 Kantong
1 - -
1 138 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Tablet 150 150 150
144 Tablet
145 Tablet
146 Botol
152 Tablet
1 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml - - -
1 203 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 100 100 100

1 - - -
250 Tablet
1 mg - - -
1 261 Vitamin B .Komplek Tablet Tablet (200) 300 100 100

1 16 Etanol 70 % 1.000 ml Botol - - -
1 31 Lysol 1,000 ml Botol - - -
C. SERUM DAN VAKSIN

1 - - -
UMUM
BAYAR TIDAK BAYAR
0
BARU 0
LAMA 0 0 0 0 0
LAKI-LAKI 0
PERREPUAN 0 0 0 0 0
Yang Menyerahkan
( ………………………....................………….. ) Mengetahui
NIP. 19740307 199403 1 002
9 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (150)
- -
- -
- -
- -
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (150)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 120
- -
- -
- (100)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Yang Menerima
Petugas Sub Unit
( ................................................................. )
NIP.

Form Lplpo Sub Unit Marga - 19

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Form Lplpo Sub Unit Marga - 19

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

LAPORAN PEMAKAIA

NO NAMA OBAT SATUAN

1 3 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet

1 6 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet

1 7 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml Botol

1 8 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Ampul

1 9 Aminofillin Tablet 200 mg Tablet

1 10 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg Tablet

1 11 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet

1 12 Amlodipin Tablet 10 mg Tablet

1 13 Amoksisillin Kapsul 250 mg Kapsul

1 14 Amoksisillin Kaplet 500 mg Kaplet

1 16 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml Botol

1 17 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml Botol

1 18 Ampisilin Kapsul 250 mg Kapsul

1 19 Ampisillin Kaplet 500 mg Tablet

1 20 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml Botol

1 22 Analgetik Plus (Neuroval) Tablet

26 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet

29 Anti Hemoroid Doen komb Supp

30 Anti Fungi DOEN Kombinasi Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Pot

1 32 Anti Diare Suspensi (Novadiar) Botol

1 33 Anti Diare Tablet (Diaform) Tablet

1 34 Anti Dotum Oral Tablet Tablet

1 35 Anti Hipertensi Kapsul (Tensigard) Tablet

1 36 Antihistamin Tablet kombinasi (Soldextam) Tablet

1 37 Antispasmodik Tablet Tablet

1 38 Antitusiva Sirup (Dextrofan Syr) Botol

1 41 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Tablet

1 42 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg Kapsul

1 44 Asetosal Tablet 100 mg Tablet

1 46 Asiklovir Krim 5 % Tube

1 47 Asiklovir Tablet 200 mg Tablet

1 48 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet

1 50 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml Ampul

1 51 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml Vial

1 53 Betahistin Mesilat 6 mg Tablet

1 54 Betametason Krim 0,1 %- 5g Tube

1 55 Bisakodil suppositoria 10 mg Supp

1 56 Bisoprolol Tablet 5 mg Tablet

1 57 Bromheksin 8 mg (Novaheksin) Tablet

1 59 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet

1 61 Diazepam tablet 2 mg Tablet

1 69 Dimenhidrinat Tablet 50 mg Tablet

1 70 Domperidon Tablet 10 mg Tablet

1 71 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml Botol

1 72 Efedrin Hcl Tablet 25 mg Tablet

1 75 Eritromisin Kapsul 250 mg Kapsul

1 76 Eritromisin Kapsul 500 mg Kapsul

1 77 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml Botol

1 79 Etanol 70 % 100 ml Botol

1 82 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg Kapsul

1 83 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet

1 85 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet Tablet

1 86 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet Tablet

1 87 Fenol Gliserol TK Botol

1 88 Fitomenadion tablet 10 mg Tablet

1 90 Furosemid Tablet 40 mg Tablet

1 94 Gentian Violet Botol

1 96 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Tube

1 98 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet

1 100 Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Tablet