FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 22-Jul-2019 3601114107710009 MAR'AH

2 22-Jul-2019 3601114406670005 DATI
3 22-Jul-2019 3601114107630018 ENING
4 22-Jul-2019 3601114078000007 SARAH
5 22-Jul-2019 3601113112400001 HABSAH
6 22-Jul-2019 3601114107630104 JUNARIAH
7 22-Jul-2019 3601114107660018 SAPINAH
8 22-Jul-2019 3601114107760033 ARYATI
9 22-Jul-2019 3601114506860006 JUMINAH
10 22-Jul-2019 3601111708710002 AGUS W
11 22-Jul-2019 3601116502820003 MAEMUNAH
12 22-Jul-2019 3601114107730024 ECIH
13 22-Jul-2019 3601110107850305 ADHARI
14 22-Jul-2019 3601114107580007 AMI
15 22-Jul-2019 3601114107660009 MASNI
16 22-Jul-2019 3601114107620006 DURIAH
17 22-Jul-2019 3601116005940005 NURAENI
18 22-Jul-2019 3601114107820008 SARINAH
19 22-Jul-2019 3601114107790002 JAWARIAH
20 22-Jul-2019 3601114405780003 SARPIAH
21 22-Jul-2019 3601114107730080 ARIYAH
22 22-Jul-2019 3601114107680071 SUMIYATI
23 22-Jul-2019 3601114107620022 SARMI
24 22-Jul-2019 3601110107800003 SAMAD
25 22-Jul-2019 3601114107760013 MISNAENI
26 22-Jul-2019 3601113107620005 SUHAETI
27 22-Jul-2019 3601114306690001 TITI SALWA
28 22-Jul-2019 3601114107730009 WATI R
29 22-Jul-2019 3601115801980001 SELA M
30 22-Jul-2019 3601114107730034 SUNAIYAH
31 22-Jul-2019 3601114107830041 TIT HAYATI
32 22-Jul-2019 3601115207710002 ROH R
33 22-Jul-2019 3601114107710018 ADE S
34 22-Jul-2019 3601114107530019 EDAH J
35 22-Jul-2019 3601110107750134 SARHANI
36 22-Jul-2019 3601111504934004 SUKIA P
37 22-Jul-2019 3601114203870010 ROHANAH
38 22-Jul-2019 3601114107950003 RISTA
39 22-Jul-2019 3601118708810004 ROHANAH
40 22-Jul-2019 3601114206580001 KARMAH
41 22-Jul-2019 3601115506730001 SANAIYAH
42 22-Jul-2019 3601114107680013 ANIMAH
43 22-Jul-2019 3601114107760034 MARNAH
44 22-Jul-2019 3601110107780003 ADANG S
45 22-Jul-2019 3601115202800003 JUMIATI
46 22-Jul-2019 3601116512980001 NURAENI
47 22-Jul-2019 3601110107760018 HADI
48 22-Jul-2019 3601114601840002 SITI
49 22-Jul-2019 3601114197630039 SARMAAH
50 22-Jul-2019 3601114107550080 ISUN
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1-Jul-1971 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

13-Jun-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jun-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
31-Dec-1940 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Dec-1955 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Oct-1966 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Aug-1971 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Aug-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-May-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jul-1988 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Jun-1960 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
24-Sep-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-May-1994 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1979 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jun-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-May-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-May-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-Nov-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Dec-1975 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-May-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Dec-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
30-Aug-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Feb-1979 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
18-Jan-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Sep-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Jul-1971 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Dec-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Dec-1954 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Aug-1974 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Apr-1993 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Aug-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jun-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-May-1979 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Dec-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Jul-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Mar-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Feb-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Dec-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-May-1978 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jan-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Feb-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1955 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Terakhir

KP. NAMBO ANYAR DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP

KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. NAMBO ANYAR DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. NAMBO ANYAR DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. NAMBO ANYAR DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. CIHUJAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP.CIHUJAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. MONGGOR SAGA DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. RANCAMULYA DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. PASINDANGAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. PASINDANGAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. PASINDANGAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. NAMBO MASJID DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
 KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. RANCAMULYA DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. NAMBO MASJID DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP.SEUTI PAASIR DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. GEBLUG DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. CIHUJAN DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. MONGGOR WARU DESA PASIRSSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. TARIKOLOT DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SLTA
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
KP. SEUTI DESA PASIRSEDANG TIDAK SD/SLTP
 DIISI OLEH POSB
R

Golongan Penyakit
Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
LAINNYA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
DOSEN/GURU MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan

Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWA

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

TIDAK YA TIDAK 115 70 148.00 50.00

TIDAK TIDAK TIDAK 131 85 159.00 52.00
TIDAK YA TIDAK 138 84 139.00 44.00
TIDAK YA TIDAK 117 70 148.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 112 69 144.00 33.00
TIDAK TIDAK TIDAK 136 84 156.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 148 92 152.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 152 83 143.00 42.00
TIDAK TIDAK TIDAK 115 75 151.00 63.00
TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 168.00 66.00
TIDAK YA TIDAK 110 667 159.00 64.00
TIDAK YA TIDAK 130 68 145.00 50.00
YA YA TIDAK 129 68 166.00 86.00
TIDAK YA TIDAK 140 74 152.00 42.00
TIDAK TIDAK TIDAK 142 82 151.00 55.00
YA TIDAK TIDAK 130 84 142.00 44.00
TIDAK TIDAK TIDAK 120 76 150.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 122 73 141.00 40.00
TIDAK YA TIDAK 117 74 150.00 44.00
TIDAK YA TIDAK 125 87 149.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 165 80 141.00 40.00
TIDAK YA TIDAK 118 77 155.00 44.00
TIDAK YA TIDAK 213 111 148.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 150 83 151.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 146 88 155.00 54.00
TIDAK YA TIDAK 214 101 145.00 45.00
TIDAK TIDAK TIDAK 113 66 148.00 62.00
TIDAK TIDAK TIDAK 115 74 156.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 114 75 151.00 59.00
TIDAK TIDAK TIDAK 100 57 163.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 125 75 153.00 52.00
TIDAK TIDAK TIDAK 155 84 152.00 71.00
TIDAK TIDAK TIDAK 111 60 149.00 51.00
TIDAK TIDAK TIDAK 113 70 147.00 46.00
TIDAK YA TIDAK 188 119 159.00 75.00
TIDAK TIDAK TIDAK 125 83 165.00 65.00
TIDAK YA TIDAK 105 69 157.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 125 80 147.00 56.00
TIDAK YA TIDAK 141 99 152.00 58.00
TIDAK YA TIDAK 166 95 147.00 46.00
TIDAK TIDAK TIDAK 140 86 159.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 157 81 154.00 53.00
TIDAK TIDAK TIDAK 124 84 143.00 40.00
TIDAK YA TIDAK 138 86 170.00 58.00
TIDAK YA TIDAK 140 90 156.00 70.00
TIDAK YA TIDAK 96 60 148.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 112 72 159.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 110 71 155.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 110 62 149.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 110 71 159.00 52.00
 Pemeriksaan

Lingkar
Perut(CM) Gangguan Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

91.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

85.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93.00 0.00 193.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85.00 0.00 169.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87.00 0.00 158.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
110.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76.00 0.00 178.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
64.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
91.00 0.00 200.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 170.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 0.00 173.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 0.00 165.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90.00 0.00 209.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 0.00 171.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 158.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92.00 118.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 0.00 157.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 0.00 151.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92.00 0.00 230.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
88.00 0.00 169.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
89.00 0.00 173.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 Rujuk
Edukasi Benjolan Abnormal Hasil
FKTP Riwayat Pemeriksaan IVA
Payudara Periksa IVA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP

Terapi
Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi

TIDAK YA YA
TIDAK YA YA

TIDAK YA YA

YA YA

TIDAK YA YA

YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA

TIDAK YA YA

YA YA

TIDAK YA YA
TIDAK YA YA

TIDAK YA YA
LEH : FKTP
DIAGNOSA

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

OBESITAS

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI OBESITAS

HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK
YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura