BLOQUE II.

ONCOLOGÍA

TEMA 01. INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA

Sandra Jiménez Peinado – 19/09/17 Dr. Paz - Ares

1. INTRODUCCIÓN
1.1 ¿QUÉ ES EL CANCER Y CÓMO SE PRODUCE?

El cáncer engloba un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento incontrolado y la diseminación de

las células.

Asimismo se trata de una enfermedad genética, ocurre como consecuencia de cambios en la composición del
material genético de las células, que alteran su división y funcionalidad (mutaciones, alteraciones en la reparación
del DNA, etc.).

Esencialmente, existe un factor carcinógeno (como el tabaco o la luz UV) que induce un daño en el DNA. En
condiciones normales, la célula es capaz de detectar este año y repararlo; si no es capaz de repararlo, la célula entra
en apoptosis. En el caso de que estos mecanismos fracasen y la célula no sea capaz de resolverlo “por sí misma”
vendrá el sistema inmune, detectará esta anomalía y se encargará de destruir estas células. Pero si esto no ocurre, la
célula no se elimina y sigue dividiéndose, transmitiendo estas anomalías a sucesivas líneas celulares, dando paso así
a la proliferación descontrolada.

1.2 HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER

Para que se produzca un cáncer es necesario que los factores cancerígenos actúen de forma continuada y se
produzcan alteraciones celulares acumulativas durante un largo periodo de tiempo, generalmente años. Por
ejemplo, si ante un tumor pequeño en el que se ha alterado una de las vías de reparación del DNA, sigue actuando el
factor cancerígeno, se van acumulando más y más alteraciones genéticas. De manera que cuantas más alteraciones
se acumulen, mayor es la probabilidad de que el comportamiento de la célula se aleje de su comportamiento
fisiológico, y en definitiva, el tumor progrese hacia estadios muy avanzados.
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Así, un tumor en su crecimiento y evolución pasa por una serie de etapas, lo que puede verse diariamente en la
clínica.

- Fase de inducción: es la fase inicial con la que comienza todo tumor, donde hay una célula alterada que no
da lugar a sintomatología, lo que por norma general dificulta el diagnóstico.

- Fase ‘’in situ’’: no produce síntomas, sin embargo ya puede llevarse a cabo un diagnóstico precoz, por lo que
el tratamiento en esta fase del tumor resulta muy satisfactorio.

- Fase de invasión: comienzan a aparecer los primeros síntomas como consecuencia de la progresiva
expansión del tumor. El tratamiento en este caso depende del tamaño tumoral y de la afectación del órgano
donde se localice.

- Fase de diseminación: la sintomatología es muy compleja y aparecen tanto en el órgano diana como en
otros. Las probabilidades de tratamiento son muy limitadas dado el avanzado estado del tumor, por lo que
en la mayoría de los casos el único tratamiento posible es el paliativo.

Así, algunos tumores se detectan en estadio precanceroso, como es el caso del de cáncer de útero, el de colon o el
melanoma; otros, sin embargo, se detectan en un estadío muy avanzado, prácticamente ya intratable, en los cuales
se llega al diagnóstico a través de la cínica que presenta el paciente.

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER

Actualmente, el cáncer es un problema de gran impacto en nuestra sociedad. Globalmente, la mitad de la población
tendrá cáncer y 1/3 de los mismos morirá a causa de él. Cada año se diagnostican cerca de 250.000 nuevos casos de
cáncer en España, de los cuales 100.000 se dan en mujeres y 150.000 en varones. Hoy en día, se estima que la tasa
de mortalidad por cáncer en España es de un 30%.

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Incidencia de los distintos tumores y su evolución

A lo largo de la historia puede verse como la incidencia de los distintos tumores va cambiando, de manera que hay
algunos que crecen de forma importante mientras que otros disminuyen. Por ejemplo, a nivel global el cáncer de
pulmón tiene tendencia a disminuir debido al menor tabaquismo; aunque hay un pequeño repunte en el hábito
tabáquico en adolescentes, particularmente en las chicas. Mientras que otros, como el colorrectal, siguen
aumentando en incidencia, probablemente por los hábitos alimenticios.

Si vemos las gráficas, a nivel mundial el cáncer más frecuente es el del pulmón (sin hacer distinciones entre sexos), y
en España el más frecuente es el colorrectal, seguido del de próstata, pulmón y mama.

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Por otro lado, cuando vemos la distribución por sexos de los distintos tumores podemos apreciar que el más
frecuente en varones es el de próstata, seguido del colorrectal y pulmón, aunque realmente hay poca diferencia
entre ellos. En el caso de las mujeres, destaca el cáncer de mama, seguido del colorrectal y el cáncer de útero.

Mortalidad y supervivencia

En cuanto a la evolución de la mortalidad, vemos como hace unos años la supervivencia por cáncer a los 5 años
estaba en el 35%, mientras que a día de hoy supera el 50%. Esto tiene que ver con la experiencia, y es que a pesar de
que la incidencia del cáncer siga aumentando, la mortalidad disminuye gracias a las mejores técnicas diagnósticas y
terapéuticas. (En la gráfica inferior está representada la evolución de la mortalidad estandarizada por año por
tumores en España).

El cáncer supone la segunda causa de muerte en España, provocando en torno a 100.000 defunciones al año, 40.000
en mujeres y 60.000 en varones. El cáncer de pulmón es el que más muertes causa, con una supervivencia a los 5
años del 15%.

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En España, la supervivencia a los 5 años es mayor en mujeres que en hombres (59% y 49,5% respectivamente). Esto
se debe a que entre las mujeres el cáncer más frecuente es el de mama, que a día de hoy tiene muy buen
pronóstico; a diferencia del de pulmón, con bastante peor pronóstico y de mayor frecuencia entre el sexo masculino.

Ante estas cifras, debemos llevar a cabo medidas para mejorar las tasas de supervivencia:

a) Prevención: disminuir el número de casos a través del control de los factores de riesgo. Por ejemplo, si
eliminamos el tabaco se disminuye en un 30% la incidencia de tumores.

b) Diagnóstico precoz: el diagnóstico debe ser antes y mejor, a través de las campañas de screening. Éstas
resultan especialmente útiles en el cáncer de cérvix y colon; en el caso del cáncer de mama también se lleva
a cabo pero hay más dudas en cuanto a la utilidad real de este screening (este aspecto se explicará en el
tema de Ca de mama).

Recientemente, se realizó en América un estudio en el que se hacía un TAC anual a 50.000 individuos, siendo
todos ellos fumadores importantes mayores de 40 años. Esto permitió ver que la mortalidad por cáncer de
pulmón disminuía en un 25% con un seguimiento anual en pacientes con factores de riesgo. En Europa aún
no se ha adoptado esta medida de screening porque no está claro el impacto que tiene.

c) Optimizar los tratamientos sistémicos: la mayor parte de la gente que se muere por cáncer se muere por el
fracaso en el manejo de la enfermedad a distancia, responsable de más del 70% de las muertes por cáncer, y
no por la enfermedad de manera directa. Por eso en los últimos años se ha dado tanta importancia al
estudio de los fármacos dirigidos contra dianas específicas.

Frentes en la lucha contra el cáncer

 Aumento de los conocimientos sobre la biología del cáncer (incremente de la investigación básica y clínica).
 Prevención primaria (hábitos saludables, fármacos, cirugía, etc.).
 Prevención Secundaria, por medio del screening.
 Mejora del diagnóstico, a través de los avances en tecnología.
 Mejora del tratamiento, que sea individualizado y administrado por profesionales bien entrenados.

Por lo tanto, en definitiva, es importante ver qué podemos hacer en las fases iniciales pre-sintomáticas de la
enfermedad, entenderla y conocer por qué se produce, cómo la diagnosticamos y qué pruebas tenemos que hacer
al paciente. Para después saber cuál es el mejor tratamiento que podemos planificar para el individuo.

3. ONCOLOGÍA MÉDICA

La oncología médica es la especialidad médica que se encarga del manejo de pacientes con problemas relacionados
con el cáncer, basando su actuación en la atención del enfermo como un todo. Su base formativa reside en la
medicina interna y su actuación abarca todo el proceso evolutivo, hasta la curación o el periodo terminal.

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El objetivo principal de esta especialidad es curar, y si no es posible cuidar (supervivencia, control de síntomas y
calidad de vida), donde entra el juego el tratamiento de soporte y paliativo como arma terapéutica de gran
importancia.

Por lo tanto, las principales metas de la oncología son: buscar la curación, aumentar la supervivencia, aumentar el
intervalo libre de enfermedad, paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Para poder conseguir esto se necesita
de un equipo multidisciplinar que actúe en conjunto por el bien del enfermo.

4. METODOLOGÍA DE TRABAJO EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Ante un paciente con cáncer, lo primero que debemos hacer, antes de iniciar un tratamiento, son tres cosas básicas:
hacer un correcto diagnóstico histológico del tumor, valorar su extensión (que a su vez será lo que nos determine el
pronóstico y tratamiento) y evaluar el estado del paciente.

Diagnóstico histológico

Cada vez hay más pruebas que nos permiten afinar al máximo el diagnóstico y poner más apellidos al tumor, y, en
consecuencia, establecer mejor el pronóstico y tratamiento. Esto se ha convertido en un pilar fundamental, ya que a
día de hoy existen tratamientos dirigidos a dianas concretas, por eso es fundamental conocer con precisión las
características histológicas y moleculares del tumor.

El estudio histológico de un tumor puede realizarse a través de una biopsia, PAAF (que sea negativa no descarta
cáncer) o pieza operatoria. Las técnicas de anatomía patológica empleadas también son variadas:
inmunohistoquíma, microscopía electrónica, citogenética y genómica (donde se lleva a cabo un análisis
mutacional).

Evaluación del paciente

Como en todo proceso clínico, es necesario hacer una minuciosa evaluación del paciente, que debe incluir:

 Historia y exploración física completas.

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  Antecedentes personales.

 Hábitos y exposición a tóxicos.

 Evaluación de la función medular, hepática y renal.

 Estado nutricional.

 Evaluación del dolor.

 Estado emocional.

 Estado general: la escala ECOG1 es una forma práctica de medir la calidad de vida de un paciente oncológico,
cuya función principal es la de objetivar la calidad de vida del paciente o "performance status".

Pruebas complementarias

También es necesario hacer estudios analíticos (hemograma, bioquímica hepática y renal, proteinograma y
marcadores tumorales) y pruebas de imagen (Rx, TC, RM, PET y rastreo óseo) para confirmar el diagnóstico y
establecer el plan terapéutico, que dependerá de los resultados obtenidos en las distintas pruebas.

1Fue diseñada por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de Estados Unidos y validada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS). También se llama a la escala ECOG, escala WHO o Zubrod score. Fue publicada en 1982 por
Oken et al.
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Estudio de extensión

Se trata de un conjunto de exploraciones y técnicas que nos sirven para obtener información sobre la diseminación
tumoral. Debe definir la afectación local, regional y sistémica, así como seguir una metodología reglada.

El estudio ideal es aquel que con las mínimas exploraciones complementarias logra definir el estadio tumoral, el
pronóstico y el tratamiento. Se usan sistemas de clasificación que agrupan los tumores según su pronóstico y
tratamiento, estableciendo distintos estadios tumorales.

Los elementos necesarios para realizar un buen estudio de extensión son:

1. Tipo de cáncer: hay 5 tipos principales:

- Carcinomas: se originan en células que recubren la superficie interna o externa de los órganos.
Incluye adenocarcinomas (células glandulares) y epidermoides (células epiteliales no glandulares),
que suelen ser indiferenciados.
- Sarcomas: derivan de tejido conectivo (hueso, tendón, cartílago, vasos, grasa y músculo).
- Linfomas: derivan de células de ganglios linfáticos.
- Leucemias: derivan de células hematopoyéticas.
- Mieloma: derivados de células plasmáticas con asiento en médula ósea.

2. Localización y tamaño: mediante exploración física, pruebas de imagen o resultados de cirugía y análisis del
patólogo.

3. Extensión: puede ser local (infiltración de órganos vecinos y ganglios adyacentes al tumor) o a distancia
(metástasis en otros órganos o ganglios linfáticos alejados).

4. Factores pronósticos.

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En cuanto al grado histológico, consiste en el análisis cuantitativo de la diferenciación de un tumor. Se expresa como
grado de parecido de las células tumorales al tejido sano, de manera que los tumores de mayor grado son aquellos
con un comportamiento más agresivo y de crecimiento más rápido. Los grados son: Gx - no se puede valorar el
grado, G1 - bien diferenciado, G2 - moderadamente diferenciado, G3 - mal diferenciado, G4 - indiferenciado.

Otros factores importantes para determinar tratamientos y evaluar el pronóstico son los marcadores tumorales y el
análisis molecular de las células tumorales.

5. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

 Detallar los principales mecanismos etiológicos y patogénicos que contribuyen a la transformación de una
célula normal en una célula cancerosa y las interrelaciones entre tumor y huésped.

 Conocer la incidencia, prevalencia, mortalidad y supervivencia del cáncer en general. Identificar los factores
de riesgo. Conocer la prevención primaria y secundaria del cáncer.

 Describir la historia natural del cáncer, su estadificación y el diseño de un plan terapéutico.

 Describir los principios generales de:

a) El tratamiento quirúrgico del cáncer, incluyendo las técnicas, indicaciones y complicaciones más
frecuentes
b) La radioterapia, incluyendo el conocimiento de los efectos de la radiación en los órganos y tejidos
normales, sus interacciones con la quimioterapia y el papel paliativo y curativo de la radioterapia en
los tumores malignos,
c) La quimioterapia y las terapias biológicas, incluyendo su mecanismo de acción, las indicaciones y sus
efectos secundarios, así como de su prevención y tratamiento.

 Describir los tratamientos de soporte con sus técnicas e indicaciones más frecuentes.

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  Demostrar la capacidad para detectar una urgencia en oncología. Conocer su tratamiento más eficaz e
inmediato.

 Saber cuáles son los tumores malignos curables, tanto en estadios iniciales como en estadios avanzados.

6. DEFINICIONES2

- Tratamiento adyuvante: se administra después de la cirugía para reducir el riesgo de que el cáncer
reaparezca, sin metástasis previas. Puede ser local (RT) o sistémico (QT).

- Tratamiento neoadyuvante: tratamiento sistémico que se administra antes de la cirugía para reducir el
tumor primario. Permite una cirugía más conservadora, el análisis de biomarcadores y la sensibilidad a
tratamientos, pero requiere unidades multidisciplinares.
- Factor pronóstico: determina la evolución natural del tumor en sin tratamiento adyuvante.

- Factor predictivo: determina la respuesta a un tratamiento determinado (nos sirven para pensar en cuál es
el tratamiento más adecuado). Es una herramienta de la medicina personalizada. Muchos factores
pronósticos también son predictivos, permiten tomar decisiones terapéuticas.

- Supervivencia libre de enfermedad (SLE/DFS): tiempo que transcurre entre el tratamiento del tumor
primario y la recaída (en pacientes que no eran metastásicos).

- Supervivencia libre de progresión (SLP/PFS): en pacientes con metástasis, es el tiempo que pasa entre que
se aplica un tratamiento y la progresión (el empeoramiento en pacientes metastásicos).

- Supervivencia global (SG/OS): tiempo que transcurre entre el diagnóstico del tumor primario (precoz) o
entre la aplicación de un tratamiento (metastásico) y la causa de la muerte que sea.

- Tasa de respuesta: proporción de pacientes que consiguen que el tumor se reduzca.

- Beneficio clínico: proporción de pacientes que consiguen una respuesta completa o parcial, o una
estabilización durante un determinando periodo del tumor gracias a la aplicación de un tratamiento.

- Progresión: proporción de pacientes que sufren una progresión (>20% aumento).

2Este apartado lo he sacado de apuntes de años anteriores, porque me parece importante saber la definición de algunos
de los conceptos que iremos viendo a lo largo del temario.

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