Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-08-05 10:02:33
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190805193013576731

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010261201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900862766 PROTECCIÓN SALUD VITAL IPS S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 7 N 57-89 2761774

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC2254472 RODRIGUEZ MESA FIDEL
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
2254472 G824 CUADRIPLEJIA ESPASTICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [OXIDO DE ZINC] 500 GRAMO(S) TOPICA 15 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) APLICAR CON 6 / SEIS / FRASCO
25G/100G / CREMA ESPECIAL CADA CAMBIO DEL
PAÑAL.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1110447254 XIOMARA STELLA NIETO SILVA
Registro Profesional:
2180
Especialidad: Firma
CodVer: 989D-FC39-6AB0-E21E-9525-5AFF-F18E-EAB0
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.
 Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)
2019-08-05 10:02:33
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA IBAGUÉ 730010261201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900862766 PROTECCIÓN SALUD VITAL IPS S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 7 N 57-89 2761774

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC2254472 RODRIGUEZ MESA FIDEL
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
2254472 G824 CUADRIPLEJIA ESPASTICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 55 GRAMO(S) ORAL 6 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) 1 PREPARADO DE 15 / QUINCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL 55 GRAMOS QUE
NORMAL DE LA EQUIVALEN A 6
DIETA-ENSURE CUCHARADAS
POLVO POLVO 900 CADA 6 HORAS
G / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1110447254 XIOMARA STELLA NIETO SILVA
Registro Profesional:
2180
Especialidad: Firma
CodVer: 989D-FC39-6AB0-E21E-9525-5AFF-F18E-EAB0
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-05 10:02:39 Página 2