METABOLISMO FOSFO-CÁLCICO

En la regulación del metabolismo fosfo-cálcico intervienen varios órganos, como la

piel, el intestino, hueso y riñones. (1)

1. CALCIO:
- El calcio corporal total es de aproximadamente 1 – 1,2 Kg y se encuentra distribuido
de la siguiente manera: (2)
o 99%  en los huesos (grandes reservorios de calcio)
o 1%  intracelular
o 0,1%  en la sangre
- A su vez, el calcio plasmático (1000 mg) se encuentra fraccionado de la siguiente
manera: (3)
 Calcio plasmático no difusible (40%): Es el que se encuentra unido a proteínas
de la sangre, principalmente albúmina (4/5) y el resto a las globulinas. Al no
difundir fuera de la membrana capilar es considerado una reserva plasmática de
calcio. (1) (3)
 Calcio plasmático difusible (60%): Está constituido por fracciones ionizadas y no
ionizada.
 Calcio difusible no ionizado (10%), se encuentra formando complejos con
aniones, como por ejemplo: fosfatos, bicarbonatos, citratos y sulfatos. (3)
 Calcio iónico (50%), es de particular importancia ya que es la porción
biológicamente activa y regulada directamente por hormonas, que participa en
los intercambios con hueso, riñón y tubo digestivo. (2) (3)
- La concentración de calcio normal (normocalcemia) en el líquido extracelular es
aproximadamente 9,4 mg/dl o 2,4 mmol/L y normalmente dicha concentración está
regulada de forma muy precisa y solo raramente varía mucho más que un pequeño
porcentaje respecto de su valor normal (8,5 – 10,5 mg/dL). Este control es
esencial, debido a que el calcio desempeña un papel importante en varios procesos
fisiológicos como: la contracción del músculo esquelético, cardiaco y liso, la
coagulación de la sangre, la trasmisión del impulso nervioso, formación del hueso y
actividad de muchas enzimas. (2)
- La hipocalcemia es una disminución de la concentración plasmática de calcio. Los
síntomas de la hipocalcemia son hiporreflexia, fasciculaciones espontáneas,
calambres musculares, hormigueo y entumecimiento (efectos sobre los nervios
sensoriales). Los indicadores específicos de la hipocalcemia son el signo de
Chvostek y el signo de Trousseau. (1)
- La hipercalcemina es un aumento en la concentración plasmática de calcio. Las
manifestaciones clínicas incluyen estreñimiento, poliuria, polidipsia, y signos
neurológicos de hiporreflexia, letargo, coma y muerte. (1)
- Los cambios en la concentración de proteínas plasmáticas, los cambios en la
concentración de complejos aniónicos y los trastornos en el equilibrio ácido básico
 pueden alterar las formas de calcio en el plasma; no obstante, estos cambios serán
fisiológicamente significativos solo si alteran la concentración de calcio ionizado, ya
que es la forma con actividad biológica. (1)

Homeostasis del calcio:

 En la homeostasis del calcio comporta la interacción coordinada de tres órganos o

sistemas (huesos, riñones e intestino) y tres hormonas (PTH, vitamina D y
calcitonina). Se busca que no haya una ganancia o pérdida neta de calcio.
 Si la persona ingiere 1 200 mg de calcio diariamente, alrededor de 400 mg/día se
absorben en el tracto gastrointestinal (33% de lo ingerido), proceso que es
estimulado por la forma activa de la vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol), y los
800 mg restantes se excretan por las heces. Sin embargo, de lo absorbido unos
150 mg/día son secretados al tracto gastrointestinal en los líquidos salivales,
pancreático e intestinal. Además los riñones excretan una aproximadamente 200
mg/día y en el sudor se elimina 50 mg/día.

2. FÓSFORO:
- En el cuerpo humano se hallan de 600 a 650 g de fósforo, en su totalidad en forma
de fosfatos. Se encuentra distribuido de la siguiente manera: (4)
o 85%  huesos
o 14-15%  intracelular
o < 1%  sangre
- La cantidad total de fosfato sérico es aproximadamente 500 mg. El fosfato
inorgánico se encuentra en el plasma en dos formas: HPO 4-2 y H2PO4-1. La
concentración de HPO4-2 es cuatro veces la concentración de H2PO4-1. El fosfato se
encuentra distribuido en la sangre de la siguiente manera: (2)
 Fosfato plasmático no difusible (10%) es la fracción que está unido a proteínas
de la sangre.
 Fosfato plasmático difusible (90%):
 Fosfato difusible no ionizado (40%) circula combinado con cationes como
Na+1, Ca+2 y Mg+2.
 Fosfato ionizado (50%)
- La concentración media total de fósforo inorgánico representada por ambos iones
fosfato es aproximadamente de 2,5 a 4,5 mg/dL. Aunque la concentración del
fosfato en el plasma no está tan estrechamente regulada como la del calcio, el
fosfato también desempeña funciones importantes y está controlado por muchos de
los mismos factores que regulan el calcio. (2)
- El fosfato es un ion muy importante de todos los sistemas biológicos dado que es
un componente integral en el metabolismo intermedio de hidratos de carbonos,
lípidos y proteínas, forma parte de estructuras de transferencia de alta energía
 como el ATP o de cofactores como el NAD y NADP, de segundos mensajeros como
el AMPc y el trifosfato de inositol. (4)

Homeostasis del fósforo:

 En la homeostasis del fósforo se encuentra la interacción coordinada de tres

órganos o sistemas (huesos, riñones e intestino) y dos hormonas (PTH y vitamina
D). Se busca que no haya una ganancia o pérdida neta de fósforo. (2)
 La ingesta diaria habitual de fósforo es de aproximadamente 1200 mg,
absorbiéndose en el tracto gastrointestinal 900 mg/día (75% de lo ingerido) y lo
restante es excretado por las heces (300 mg/día). Sin embargo, de lo absorbido
unos 200 mg/día son secretados al tracto gastrointestinal en los líquidos salivales,
pancreático e intestinal. Además se elimina por el riñón (que es el órgano que
ejerce sobre el fósforo un control más importante) aproximadamente 700 mg/día.
Su reabsorción renal es variable (50-90%), ya que la cantidad de fosfato eliminada
en la orina depende de la dieta, por lo tanto, si la sobrecarga de fósforo disminuye,
aumenta la reabsorción tubular proximal y disminuye la fosfaturia; si la cantidad de

fósforo que llega al riñón aumenta, ocurrirá lo contrario. La PTH favorece la

eliminación de fosfato en la orina. (4)

3. LA HORMONA PARATIROIDEA O PARATOHORMONA (PTH):

- Las células principales de las glándulas paratiroides sintetizan y secretan PTH, un
polipéptido monocatenario con 84 aminoácidos. La actividad biológica de la
molécula reside por completo en los 34 aminoácidos N-terminales. (1)
- La PTH es sintetizada en los ribosomas como preproPTH que tiene 115 aa. Cuando
se está completando la síntesis en los ribosomas se escinde un péptido señal de 25
aa. A continuación, la ahora proPTH de 90 aa es transportada al aparato de Golgi
donde se escinden otros 6 aa, dando una forma final de 84 aa de la hormona
(PTH). La PTH es empaquetada en gránulos secretores para su posterior
liberación. (1)
- La secreción de la PTH está regulada por la concentración plasmática de calcio,
aunque es realmente la concentración de calcio ionizado la que regula la secreción
por las glándulas paratiroides. La respuesta de la glándula paratiroides a una
disminución de la concentración de calcio ionizado extracelular es notablemente
rápida, produciéndose en cuestión de segundos. (1)
- El mecanismo de la secreción de PTH se explica de la siguiente manera: la
membrana de la célula principal de la glándula paratiroides contiene “receptores
sensores o detectores de calcio (RSCa)” que están unidos por medio de una
proteína G (Gq) a la Fosfolipasa C. Cuando la concentración de calcio extracelular
aumenta, el calcio se une al receptor y activa la Fosfolipasa C. La activación de la
Fosfolipasa C lleva a un
aumento de IP3/Ca+2, lo que
inhibe la secreción de PTH.
Cuando disminuye la
concentración de calcio
extracelular, hay una
disminución de la unión del
calcio al receptor, lo que
estimula la secreción de PTH.
(1)
- El receptor sensor del calcio
(RSCa), se expresa en la
membrana de las células
paratiroideas y en diversos
segmentos del nefrón, además
de en otros tejidos, como la
médula ósea, las mamas, los osteoclastos y osteoblastos, las células C tiroideas,
las células secretoras de gastrina en el estómago, el intestino y en algunas áreas
cerebrales. (5)
- Además de estos cambios agudos (rápidos) en la secreción de PTH, los cambios
crónicos (a largo plazo) en la concentración plasmática de calcio alteran la
 transcripción del gen para la preproPTH, para la síntesis y el almacenamiento de
PTH y para el crecimiento de las glándulas paratiroides. (1)
 La hipocalcemia crónica  provoca hiperparatiroidismo crónico, que se
caracteriza por el aumento de la síntesis y del almacenamiento de PTH, e
hiperplasia de las glándulas paratiroides. (1)
 La hipercalcemia crónica  provoca un hipoparatiroidismo crónico, que causa
una disminución de la síntesis y del almacenamiento de PTH, aumento de la
degradación de la PTH almacenada y la liberación de fragmentos de PTH
inactiva a la circulación. (1)
- El magnesio tiene efectos semejantes al calcio, aunque menos importantes, sobre
la secreción de la PTH. Así la hipomagnesemia estimula la secreción de PTH y la
hipermagnesemia inhibe la secreción de PTH. (1)
- El 1,25-dihidroxicolecalciferol inhibe directamente la síntesis y secreción de PTH.
(1)

Acciones de la hormona paratiroidea:

 La función principal de la PTH es mantener la concentración plasmática de calcio

y sus acciones están coordinadas para aumentar la concentración de calcio
ionizado hacia la normalidad.
 La HPT tiene acciones sobre el hueso, el riñón y el intestino, y todas ellas están
coordinadas para aumentar la concentración plasmática de calcio. Las acciones
sobre el hueso y el riñón son directas, y están mediadas por AMPc; la acción
sobre el intestino es indirecta por activación de la vitamina D. (1)
 Hueso y Riñón: El mecanismo de acción de la PTH sobre el hueso y el riñón se
inicia cuando la PTH se une a su receptor (receptor para la PTH) en la
membrana celular de la célula diana. El receptor para la PTH se acopla a adenil-
ciclasa por medio de una proteína G (Gs). Cuando se activa la adenil-ciclasa,
cataliza la conversión de ATP a AMPc que activa una serie de proteínas cinasas.
Las proteínas cinasas activadas fosforilan las proteínas celulares intracelulares.
(1)
 Hueso: La PTH tiene varias acciones sobre el hueso, algunas directas y otras
indirectas. Los receptores de PTH se localizan en los osteoblastos pero no en
los osteoclastos. Inicialmente y de forma transitoria, la PTH incrementa la
formación de hueso por una acción directa sobre los osteoblastos. A largo
plazo actúa sobre los osteoclastos de forma indirecta, provocando un
aumento de la resorción ósea. Esto es debido a que la PTH al actuar sobre
los osteoblastos genera que estos liberen citoquinas que actúan sobre los
osteoclastos en la resorción ósea. El efecto global de la PTH sobre el hueso
es promover la resorción ósea, liberando tanto calcio como fosfato al LEC. El
 fosfato liberado procedente del hueso se une al calcio del LEC limitando la
elevación de la concentración de calcio ionizado. (1)
 Riñón: La PTH tiene dos acciones sobre el riñón: Acción fosfatúrica y acción
hipocalciúrica.
 Inhibir la reabsorción de fosfato: Inhibe por fosforilación el cotransporte de
Na+-fosfato en el túbulo contorneado proximal, esto genera fosfaturia
(excreción de fosfato en orina). La acción fosfatúrica de la PTH es
fundamental porque el fosfato reabsorbido procedente del hueso es
excretado en la orina; de otro modo, este fosfato se habría unido al calcio
del LEC. La excreción de fosfato en orina permite que aumente la
concentración plasmática de calcio ionizado. El AMPc generado en las
células del túbulo contorneado proximal se excreta en la orina y se
denomina AMPc nefrógeno o urinario. (1)
 Estimular la reabsorción de calcio: Ocurre en el túbulo contorneado distal
inicial. Activan por fosforilación los canales de calcio (TRPV-5) ejerciendo
una acción hipocalciúrica. Esta acción complementa el aumento de la
concentración en plasma de calcio resultante de la combinación de
resorción ósea y de fosfaturia. (1) También actúa en las células del túbulo
contorneado proximal, estas células sirven como glándula endocrina para
la hormona vitamina D. En ellas la concentración de 1α-hidroxilasa está
marcadamente elevada y se produce la activación de esta enzima por
parte de la PTH, formando la 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol. El
calcitriol estimula la absorción intestinal de calcio. (1)
 Intestino: La PTH no tiene acciones directas sobre el intestino delgado, aunque
indirectamente estimula la absorción intestinal de calcio por acción de la vitamina
D. La PTH estimula la 1α-hidroxilasa renal, la enzima que convierte el 25-
hidroxicolecalciferol a la forma activa de la vitamina D (1,25-
dihidroxicolecalciferol). A su vez, el 1,25-dihidroxicolecalciferol estimula la
absorción intestinal de calcio. (1)

4. LA VITAMINA D:
- Junto con la PTH, la vitamina D es la segunda hormona reguladora del metabolismo
del calcio y del fosfato. (1)
- Varios compuestos derivados de los esteroles pertenecen a la familia de la vitamina
D y todos ellos realizan más o menos las mismas funciones. El más importante es
la vitamina D3 (colecalciferol), dicha vitamina por sí misma no es una sustancia
activa, para ello debe convertirse primero, mediante reacciones sucesivas en el
hígado y en el riñón, en el producto final activo, el 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-
(OH)2D3 o calcitriol). (2)
- La vitamina D3 se puede obtener de:
  La dieta: La vitamina D3 contenida en los alimentos, es absorbida en las
porciones proximales del intestino delgado en presencia de sales biliares
mediante la difusión a través de micelas, incorporada por su carácter liposoluble
a los quilomicrones y transportada por el sistema linfático para ser almacenada
en el tejido adiposo, hígado y músculo. (1)
 Producido en la piel: A partir del colesterol se forma 7-dehidrocolesterol (pro-
vitamina D3), el cual se encuentra repartido por igual en el citoplasma de las
células de la epidermis y la dermis. Con la exposición a la luz solar, los fotones
de la luz ultravioleta (λ=290-315nm) producen la escisión del anillo B del 7-
dehidrocolesterol, formando la pre-vitamina D3, una forma intermedia e inestable.
Esta previtamina se transforma casi inmediatamente en vitamina D3
(colecalciferol) que, bien pasa a los capilares de la dermis y con ellos a la
circulación. (4)
- Al pasar a la circulación, debe tomarse en cuenta que el colecalciferol es una
molécula lipofílica con baja solubilidad acuosa que necesita ser transportada por la
circulación unida a proteínas, por ello es que son transportadas por una “proteína
transportadora de vitamina D (DPB) o transcalciferina”. Ésta es una de las α-
globulinas, sintetizadas en el hígado y que tienen una alta afinidad por la vitamina
D3. Sin embargo, otras proteínas, como la albúmina y las lipoproteínas también
pueden contribuir a su transporte. Sólo la vitamina D libre entra a las células diana y
ejerce su acción. (4)
- Primer paso de activación: Ocurre en el hígado. Transportada por la DPB, la
vitamina D3 es hidroxilada en su carbono 25 por la enzima 25-hidroxilasa, localizada
en el retículo endoplásmico y requiere NADPH, O2 y Mg+2, pero no citocromo P450,
originándose así la 25-hidroxicolecalciferol (25-OH-D3 o calcidiol) que es una forma
poco activa. (1)
- Segundo paso de activación:
Ocurre en el riñón, en las
mitocondrias de las células del
túbulo contorneado proximal.
A continuación, la 25-OH-D,
también transportada por
transcalciferina. Las células
del túbulo contorneado
proximal obtienen la 25-
hidrocolecalciferol no desde la
circulación, sino desde el filtrado glomerular, a través de un proceso activo de
 endocitosis mediado por megalina, el cual es un receptor de DPB. Puede ser
hidroxilada en el riñón de dos formas: (5)
o Por la 1α-hidroxilasa, enzima que hidroxila en el C1, originando la forma activa
de la vitamina D3: la 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-(OH)2-D3 o calcitriol),
metabolito de 500 a 1000 veces más activo biológicamente que su precursor. (4)
o Por la 24α-hidroxilasa, enzima que hidroxila en el C24, produciendo la forma
inactiva de la vitamina D3: la 24,25-dihidroxicolecalciferol. (1)
- Que las células renales produzcan el metabolito activo o el metabolito inactivo
depende de la calcemia en el organismo. Si el calcio es suficiente, se sintetiza de
modo preferente el metabolito inactivo porque no hay necesidad de más calcio.
Cuando el calcio es insuficiente, se sintetiza de manera preferente el metabolito
activo para asegurarse de que sea absorbido más calcio en el tracto
gastrointestinal. La actividad de la enzima 1α-hidroxilasa aumenta por cada uno de
los tres factores siguientes: disminución de la concentración plasmática de calcio,
aumento de las concentraciones circulantes de PTH y disminución de la
concentración plasmática de fosfato. (1)
- Por otra parte, aunque el riñón es clave en la síntesis de esos metabolitos, se ha
demostrado actividad de 1α-hidroxilasa de 25-OH-D en otros muchos tejidos, como
placenta, hueso, intestino, macrófagos activados, queratinocitos, etc., donde el
calcitriol probablemente cumpla una función autocrina o paracrina. (4)

Acciones de la Vitamina D:

 La función general de la vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol) es aumentar las

concentraciones plasmáticas tanto de calcio como de fosfato y aumentar el
producto calcio x fosfato para promover la mineralización del hueso nuevo. (1)
 Dado que la vitamina D es una hormona esteroide, su mecanismo de acción
comporta la estimulación de la transcripción génica y la síntesis de nuevas
proteínas. Ejerce su acción coordinada sobre el intestino, riñón y el hueso. (1)
 Intestino: Las principales acciones del 1,25-dihidroxicolecalciferol se centran en
el intestino. En él aumenta tanto la absorción de calcio como la del fosfato. (1)
 Mecanismo de absorción de Calcio en el intestino: Se produce por dos vías:
- Vía intracelular o transcelular: Es un transporte activo, de importancia
principalmente en duodeno, saturable y de alta eficacia a bajas
concentraciones de Ca luminal. (6)
El canal de calcio (TRPV-6) se encuentra principalmente en el intestino,
aunque también se ubica en otros órganos como por ejemplo placenta. La
entrada de calcio está favorecido por el gradiente de concentración (10-3 M
en la luz intestinal y 10-7 en el citosol). (7)
El 1,25-dihidroxicolecalciferol actúa como una hormona, llegando hasta el
núcleo de las células del epitelio intestinal. El VDR (receptor de vitamina D)
 es un factor de transcripción que regula la expresión de los genes
responsables de su actividad biológica. Se trata de un péptido de 427 aa
miembro de la familia de receptores nucleares hormonales, un mismo
receptor media todas las acciones de la vitamina D, incluidas las no
genómicas. Su acción genómica consiste sobre todo en incrementar
(durante unos 2 días) la síntesis o formación de: (2) (5)
o El canal TRPV-6, aunque también lo puede estimular. (6)
o Calbindina D9K-28K, la cual es una proteína citosólica de unión al
calcio dependiente de la vitamina D a la que pueden fijarse cuatro
iones de calcio. Su papel en la absorción de calcio, se cree que
puede actuar como lanzadera, moviendo el calcio a través de la
célula desde el lumen a la sangre, o puede actuar como un
tamponador de calcio para mantener bajo el calcio intracelular libre,
manteniendo así el gradiente de concentración para la difusión del
calcio a través de la membrana luminal. (1)
o ATPasa estimulada por calcio (PCMA-1b), para bombear el calcio
hacia la sangre. (6)
o Intercambiador o simporte Na+/Ca+2 (NCX-1): También bombea el
calcio hacia el espacio extracelular. (6)
o Fosfatasa alcalina: Su localización principalmente duodenal y su
expresión está regulada por la vitamina D. Para su función se
plantea que podría estar actuando como sensor de la concentración
de Ca luminal y regulador del ingreso masivo de Ca por
modificación de la actividad del TRPV6. (1) (6)
- Vía paracelular: El calcio también es absorbido desde la luz intestinal a
través del espacio paracelular, es un transporte pasivo, no saturable y
efectivo en yeyuno-íleon por la longitud de este segmento, en un proceso
dirigido por sus gradientes eléctrico y de concentración. La ruta paracelular
no tiene la regulación fisiológica controlada a través del sistema endocrino
de la vitamina D, que posee la ruta transcelular, y su absorción depende
del aporte dietético de Ca2+ difusible. (6)
 Mecanismo de absorción del Fosfato en el intestino: Se produce por dos vías:
- Vía transcelular: Se realiza a través de un cotransporte activo Na +/fosfato
localizado en la membrana luminal del enterocito y estimulado por la 1,25-
dihidroxicolecalciferol. La energía necesaria para ese cotransporte es
facilitada por el gradiente de Na+, mantenido a su vez por la ATPasa
dependiente de Na+/K+. El fosfato sale del enterocito a través de su
membrana basolateral por un mecanismo pasivo por canal de fosfato, a
favor de su gradiente eléctrico y de concentración. (4)
 - Vía paracelular: se produce principalmente mediante difusión simple entre
enterocitos, cuando su concentración en la luz intestinal supera los 4.7
mg/dL, como ocurre tras las comidas. (4)
 Riñón: Las acciones del 1,25-dihidroxicolecalciferol sobre el riñón son estimular
la reabsorción de calcio y de fosfato. (1)
 Reabsorción de calcio: En las células del túbulo contorneado proximal, se
produce la activación de la vitamina D. Una vez activado, esta hormona
estimula la producción de receptores de calcio que ayudan en la reabsorción
a nivel renal. Sin embargo, su función en el riñón es débil, no es trascendental
como en el intestino. (2)
 Reabsorción de fosfato: El transporte de fosfato a través de las células del
epitelio tubular proximal se produce por una proteína presente en su
membrana apical y basolateral, que lo cotransporta con Na+. La reabsorción
es saturable, de forma que, a medida que aumenta su concentración en
plasma, aumenta la cantidad reabsorbida hasta alcanzar el denominado
transporte máximo de fosfato, superado el cual todo el fosfato filtrado es
excretado.
 Huesos: La acción ósea de la vitamina D es directa sobre los osteoblastos y, a
través de estos, indirecta sobre los osteoclastos. El VDR se encuentra en los
osteoblastos. El calcitriol promueve la diferenciación de los mismos y regula la
producción de proteínas como el colágeno, la fosfatasa alcalina y la
osteocalcina. Además de su rol en la promoción de la formación ósea, la 1,25-
dihidroxivitamina D también promueve la resorción al aumentar el número y la
actividad de los osteoclastos. (5)
La estimulación de la osteoclastogénesis está mediada por los osteoblastos.
Estos producen una proteína de membrana conocida como RANKL que se une
al RANK en los osteoclastos y sus precursores hematopoyéticos. Este contacto
célula a célula estimula la diferenciación de los precursores a osteoclastos y
promueve su actividad. La 1,25-dihidroxivitamina D regula este proceso
induciendo RANKL como también lo hace PTH, PGE2, e IL-11. (5)
Entonces, cuando no hay suficiente ingesta de calcio para satisfacer los
requerimientos corporales, la 1,25-dihidroxivitamina D estimulada por la PTH,
interactúa con el VDR en los osteoblastos para inducir la estimulación
osteoclástica y de esta manera disolver la matriz mineral y liberar calcio a la
circulación. Por lo tanto, la vitamina D actuaría tanto en la formación como en la
resorción ósea. (5)

5. LA CALCITONINA:
- La calcitonina es un péptido de 32 aa. Es sintetizada y secretada por células
parafoliculares o células C (“C” de Calcitonina) de la glándula tiroides. El gen de la
calcitonina dirige la síntesis de preprocalcitonina y un péptido señal es escindido
para producir procalcitonina; a continuación, se eliminan otras secuencias
peptídicas y la hormona final, la calcitonina, se almacena en gránulos secretores
para su posterior liberación. (1)
- El estímulo principal para la secreción de calcitonina es el incremento de la
concentración plasmática de calcio iónico. En general, sus efectos se oponen a la
PTH. (2)
- El ascenso de la concentración plasmática de calcio de alrededor del 10% provoca
un aumento inmediato de la secreción de calcitonina, que llega al doble o más. (2)
- Las células parafoliculares tiroideas poseen en su plasmolema el sensor-receptor
de Ca2+, y son las concentraciones de este catión en el líquido extracelular las que
regulan la secreción de CT. La elevación de la calcemia estimula la secreción de
CT, y la hipocalcemia la inhibe. (4)

Acciones de la calcitonina:

- La principal acción de la calcitonina es inhibir la resorción osteoclástica ósea, que

disminuye la concentración plasmática de calcio. Esto lo realiza mediantes 2
mecanismos:
 Mecanismo inmediato: Reducir la actividad absortiva de los osteoclastos y,
quizás, el efecto osteolítico de la membrana osteocítica en todo el hueso,
desplazando así el equilibrio a favor del depósito de calcio en las sales de calcio
óseas intercambiables. (2)
 Mecanismo prolongado: Consiste en reducir la formación de nuevos
osteoclastos. También, debido a que la resorción osteoclástica del hueso induce
secundariamente la actividad osteoblástica, cuando disminuye el número de
osteoclastos, lo hace también la población de osteoblastos. Por tanto, cuando el
efecto se prolonga durante mucho tiempo, el resultado neto es tan solo una gran
reducción de la actividad osteoclástica y osteoblástica; en consecuencia, no
existe un efecto prolongado significativo sobre la concentración plasmática de
calcio iónico. (2)
- La calcitonina tiene también efectos menos importantes sobre la manipulación del
calcio por los túbulos renales y el intestino, pero cuantitativamente parecen tener
tan poca importancia que rara vez se les tiene en cuenta. (2)
- La calcitonina tiene un efecto débil sobre la concentración plasmática de calcio y
ello se explica por dos razones:
(1) La calcitonina no participa en la regulación “minuto a minuto” de la
concentración plasmática de calcio. Si hay una reducción de concentración de
 calcio iónico causada por calcitonina, la poderosa estimulación de la secreción
de PTH lo supera en efecto. Tras una tiroidectomía, la concentración sanguínea
de calcio iónico a largo plazo no presenta alteraciones cuantificables, lo que
demuestra una vez más la superioridad del sistema control de la PTH. (1) (2)
(2) Los ritmos diarios de resorción y depósito de calcio son bajos e incluso, aunque
la calcitonina reduzca la velocidad de absorción, el efecto sobre la
concentración plasmática de calcio iónico seguirá siendo escaso. (2)

6. FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO (FGF-23):

Se trata de una fosfatonina, término que recoge a los factores inhibidores de la

reabsorción renal de fosfato y reguladores de la forma activa de la vitamina D. El FGF-
23 es una de ellas, junto a sFRP-4, FGF-7 y la fosfoglucoproteína de la matriz
extracelular (MEPE). El FGF23 es una proteína secretada y producida por los
osteocitos y osteoblastos que forma parte del eje hueso-riñón; actúa como factor
fosfatúrico, inhibe el CTR y
regula la síntesis y secreción
de PTH. Sus acciones se
realizan por el extremo C-
terminal y que se une a
receptor FGFR1-Klotho. La
proteína klotho que actúa
como correceptor aumentado
la afinidad de FGF-23 por su
receptor FGF-R. El complejo
FGFR1 -klotho se encuentra
en el túbulo renal, glándula
paratiroidea y plexo coroideo.
Las acciones biológicas tienen lugar en varios órganos: (8)
1) Inhibe la expresión de cotransportadores Na/P tipo II del túbulo proximal
disminuyendo la reabsorción tubular de P y favoreciendo su eliminación.
2) Disminuye el CTR, suprimiendo la actividad de la 1-hidroxilasa y aumentando la
degradación estimulando la 24-hidroxilasa.
3) Sobre la glándula paratiroidea disminuye la PTH.
En su regulación el P oral, PTH, CTR y Ca estimulan la síntesis de FGF23.
En la ERC, la concentración plasmática de FGF-23 está aumentada con el fin de
aumentar la fosfaturia, pero con ello se suprime la síntesis de CTR. Existe resistencia
de la PTH al efecto supresor por FGF-23 mediado por una disminución de kloto en la
glándula paratiroidea. Así FGF-23 es un factor central en la patogénesis del
hiperparatiroidismo secundario. (8)
La sFRP-4, MEPE y FGF-7 se expresan de manera abundante en tumores asociados
a pérdida renal de fosfato y osteomalacia, aunque MEPE no se ha encontrado
modifique la vitamina D. (8)

7. OSTEODISTROFIA RENAL:

Es útil seguir las recomendaciones de la conferencia internacional Kidney Disease:

Improving Global Outcomes (KDIGO), publicadas por la Sociedad Internacional de
Nefrología durante el año 2006, la cual, en un intento de estandarizar y unificar los
criterios para la osteodistrofia renal, plantea la definición de los siguientes conceptos:
(9)

- Osteodistrofia renal (ODR): conjunto de alteraciones morfológicas del tejido óseo

esquelético asociadas a la ERC.

- Trastornos del metabolismo y la mineralización ósea asociados a ERC (Enfermedad

renal crónica): concepto más amplio que incluye: 1. Trastornos del metabolismo del
calcio y el fósforo. 2. Alteración de la estructura y la composición del hueso. 3.
Calcificaciones extraesqueléticas.

Mecanismos fisiopatológicos:

Las distintas manifestaciones radiológicas de los trastornos de la mineralización y el

metabolismo óseo asociados a la ERC obedecen a mecanismos fisiopatológicos
distintos. Siguiendo la clasificación TMV (del inglés «T» de «turnover» o reabsorción
ósea, «M» de «mineralization» o mineralización, y «V» de «volume» o masa ósea)
para osteodistrofia renal, se describen clásicamente los siguientes modelos: (9)

a) Osteítis fibrosa quística: la forma más clásica de osteodistrofia renal, caracterizada

por manifestaciones propias del hiperparatiroidismo secundario. Existe una alta
remodelación del hueso, producto de una elevada resorción ósea secundaria, por
un aumento tanto del número como de la actividad de los osteoclastos; ambos
efectos son producto de una elevada secreción de la hormona paratiroidea (PTH),
la cual es perpetuada por la hipocalcemia y la hiperfosfatemia crónicas que
presentan los pacientes con ERC. (9)
b) Osteomalacia: trastorno de baja remodelación ósea asociada a una mineralización
ósea anormal secundaria a una actividad disminuida de los osteoblastos. En los
 pacientes con ERC existe una menor síntesis de calcitriol (1-alfa, 25-
dihidroxicolecalciferol, forma activa de la vitamina D) a nivel renal, hormona
esencial para los procesos de remodelación ósea que actúa potenciando la
actividad osteoblástica y osteoclástica, y aumentando la absorción de calcio a nivel
intestinal e inhibiendo la secreción de PTH. Otro factor importante en el desarrollo
de osteomalacia es la intoxicación por aluminio y otros metales pesados asociados
al tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, los cuales
actúan directamente disminuyendo la actividad de osteoclastos y la diferenciación
de osteoblastos. La eliminación de la exposición al aluminio y la optimización de las
actuales terapias de manejo de estos pacientes ha llevado a una disminución en
este tipo de manifestaciones. (9)
c) Enfermedad ósea adinámica: trastorno de baja remodelación ósea, a pesar de que
puede ser causada por intoxicación de aluminio secundaria a terapia dialítica;
actualmente la mayoría de los casos se debe a una excesiva supresión de las
glándulas paratiroideas en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
tratados con análogos de la vitamina D. (9)
d) Osteodistrofia urémica mixta: se caracteriza por la coexistencia de algunas
manifestaciones de osteítis fibrosa quística y una mineralización anormal típica de
la osteomalacia. (9)