TERAPIAS Y TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN

FUNDAMENTO TEÓRICO

El uso de la exposición no supone más que poner al individuo en contacto con

el estímulo temido, con el objetivo de producir la habituación al estímulo, la
extinción de la respuesta de miedo y así proveer oportunidades de establecer
nuevas asociaciones, es decir, de facilitar un nuevo aprendizaje en relación con
el estímulo temido.

Quizá uno de los intentos más significativos de explicar los mecanismos

subyacentes a la reducción del miedo durante la exposición procede la teoría
bifactorial de Mowrer (1947, 1960). Esta teoría establece que los miedos son
adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento
operante, debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo
durante la respuesta de escape o evitación del estímulo temido. De forma
simple, el condicionamiento del miedo daría lugar a la respuesta de evitación (o
escape) que a su vez se mantendría por el reforzamiento negativo que
conlleva. Según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación, que
subsecuentemente daría lugar a la extinción del miedo aprendido.

Por otra parte, los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, 1958; Lazarus,
1963) propusieron la inhibición recíproca como mecanismo responsable del
proceso de desensibilización al miedo. El mecanismo de inhibición recíproca
supone que la exposición repetida al estímulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (e.g.
relajación), llevaría a la disminución o eliminación del miedo aprendido. No
obstante, subsecuentes estudios han mostrado que la desensibilización se
produce independientemente de la presencia de la respuesta de relajación
durante la exposición, poniendo en entredicho la explicación de la reducción del
miedo mediante el mecanismo de inhibición recíproca.

TIPOS O FACTORES

Las técnicas de exposición que se utilizan en la Terapia Cognitivo Conductual

tiene como elemento común la exposición al elemento temido, y difieren en
cuanto a alguno de estos parámetros: a) forma de presentación del estímulo
temido (real o simbólica), b) intensidad de la presentación (Inundación frente a
exposición gradual), c) duración de la presentación, d) frecuencia de las
presentaciones (masiva frente a espaciada), y e) ayuda o apoyo para la
presentación del estímulo temido.

A continuación describiremos las formas de exposición más utilizadas:

a) Exposición en vivo: consiste en tomar contacto directo con la

situación o estímulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en
contacto desde el principio con situaciones productoras de un alto nivel
de ansiedad, en este caso la exposición se denomina inundación.
b) Exposición simbólica: La exposición simbólica hace referencia a la
toma de contacto con el estímulo o situación temida no de forma real
sino a través de representaciones mentales (imaginación), visuales
(dibujos, fotografías, películas), estímulos físicos auditivos (grabaciones
de sonidos) o mediante programas informáticos de generación de
realidad virtual.
La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT de Foa, Hembre y
Rothbaum (2007), incluye entre sus elementos la Exposición Prolongada
en imaginación para los recuerdos traumáticos, además de exposición
en vivo y otros elementos terapéuticos, cuenta con los mayores avales
empíricos de eficacia y efectividad y está considerada como primera
línea de intervención en este trastorno.
 Exposición a través de la realidad virtual: es un tipo de exposición
simbólica, pues trabaja con representaciones de la realidad y no
con la realidad misma. Un programa de ordenador genera un
entorno virtual que simula la situación temida e integra gráficos en
tiempo real, imágenes, dispositivos que captan las señales
psicofsiológicas del sujeto expuesto. Este tipo de procedimientos
tiene ventajas sobre la exposición en vivo en aquellas situaciones
que son de difícil acceso o cuando existe rechazo a la exposición
en vivo, proporcionando no sólo una fácil accesibilidad sino
también un mayor grado de control sobre la exposición, y también
sobre la exposición en imaginación, al procurar un entorno de
 exposición más cercano a la realidad que el que pueda generarse
en la imaginación.
En cuanto a las aplicaciones clínicas de la exposición mediante
realidad virtual, la investigación ha estado centrada básicamente
en los trastornos de ansiedad.
c) Exposición en grupo: Se refiere a la planificación y evaluación de
las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la propia
exposición de forma individual. Este formato permite optimizar el tiempo
de la intervención al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes
con problemas similares y que se pueden beneficiar de la experiencia y
retroalimentación de otros participantes. A su vez, es importante
destacar los efectos motivacionales que en general suelen tener las
intervenciones en grupo y que desde luego son también aplicables a
este ámbito concreto.

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN

La clave del tratamiento de la exposición es impedir que la evitación o escape

se convierta en señal de seguridad, más que impedir el escapa en sí mismo. La
exposición interrumpe la cadena de comportamientos de evitación y permite
hacer frente a los síntomas psicofisiológicos y cognitivos de la ansiedad.

El éxito de la exposición depende del autocontrol, por parte del paciente, de la

ansiedad en la situación mediante la práctica regular de la exposición a
distintas tareas o situaciones y con un grado de dificultad creciente.

Se pueden distinguir cuatro fases:

1-Explicación de la técnica al paciente.

2-Planificación de la exposición en vivo.

3-Realización de las tareas prescritas.

4-Registro del desarrollo de las tareas.

EJEMPLO DE APLICACIÓN EN TRASTORNO

1. Fobia social
Los tratamientos de exposición diseñados para reducir la ansiedad
social establecen la confrontación de los pacientes con las situaciones
temidas, bien mediante imaginación o bien mediante la confrontación
con situaciones en vivo.
Los ejercicios de exposición en vivo pueden ser realizados en el ámbito
controlado de la consulta, mediante exposición simulada, o bien
plantearse con situaciones sociales reales que deben afrontarse entre
sesiones. La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de
jerarquización de las situaciones ansiógenas, para comenzar con
aquellas que producen niveles más bajos de malestar. Es aconsejable
comenzar, no sólo con las situaciones menos provocadoras de
ansiedad, sino también por representarlas en la consulta. Cada situación
debe ser expuesta un número suficiente de veces y tener una duración
que permita eliminar el malestar que genera.
Sin embargo, la técnica de exposición suele asociarse a técnicas de
reestructuración cognitiva, dada la importancia del núcleo cognitivo de la
ansiedad social, y el miedo a la evaluación negativa, y suelen preceder
el inicio de la exposición, pues de esta forma, el paciente cuenta con
herramientas cognitivas que le permiten enfrentar la situación social a la
que se expone de forma más adecuada.
2. Trastorno por angustia y agarofobia
Exposición en vivo
En este caso, la exposición en vivo se refiere a la confrontación
sistemática y repetida de contextos del entorno generadores de
ansiedad (puentes, supermercados, transporte público, cines, etc.) y que
son evitadas por los afectados por agorafobia. En la mayor parte de las
ocasiones, la exposición se realiza de forma graduada.
Este tipo de exposición, gradual y demorada en el tiempo, es tan
efectiva como una exposición no graduada (comenzando por las
situaciones más aversivas) y masiva, es decir a lo largo de varios días
consecutivos (p. ej. entre 6 y 10), tanto en el pos tratamiento, como
después de casi un año después de haber realizada la intervención. Sin
embargo los datos en el seguimiento a largo plazo cambian. En el
estudio de Feigenbaum (1988), a los 5 años de la intervención, un mayor
porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y
masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los
pacientes sometidos a un procedimiento de exposición gradual (35%).
Además, sorprendentemente, los pacientes sometidos a la exposición no
graduada manifestaron menos malestar durante el tratamiento que el
grupo de exposición gradual.
Procedimiento de exposición interoceptiva:
Entre los objetivos de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los
trastornos de angustia se encuentra el desensibilizar al paciente de los
síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico que
caracterizan estos trastornos, y reestructurar las interpretaciones
catastróficas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis de
angustia. Uno de los procedimientos más útiles para estos fines es el
procedimiento de exposición interoceptiva. Considerada un componente
básico de los programas de intervención cognitivo conductuales para el
pánico, ha mostrado mayor efectividad que otros procedimientos, tanto
de forma aislada, como en combinación con otras técnicas (Craske y
Barlow, 2008).
La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico
para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado.
La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas debilita la
respuesta emocional ante ellas (condicionamiento interoceptivo). El
propósito es, al igual que en el caso de la exposición a los estímulos
fóbicos externos, el romper las asociaciones entre las señales somáticas
específicas y las reacciones de pánico, se trata de que el paciente
pierda el miedo a dichos síntomas experimentando como se pueden
generar de una forma normal y cómo, además, su aparición no implica
consecuencias catastróficas.
En general, el procedimiento consiste en generar síntomas durante
aproximadamente un minuto, mediante ejercicios que tratan de
mimetizar los síntomas más comunes y temidos de las crisis de angustia
 que padece el paciente. Para ello se utiliza alguna de las siguientes
estrategias:
 Hiperventilación intencional: Provoca sensación de aturdimiento,
desrealización, visión borrosa y mareo.
 Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y
desorientación.
 Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción de
aire.
 Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.
 Correr en el lugar de la exposición: Provoca incremento de la
frecuencia cardiaca, de la respiración, sudoración.
 Tensión de zonas musculares: Provoca la sensación de estar
tenso e hipervigilante.
 Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el
cuello.

Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de

condicionamiento interoceptivo, indicando al paciente que va a realizar
una serie de ejercicios que persiguen la inducción de diversas
sensaciones somáticas, y que después él deberá practicar entre las
sesiones.

3. Trastorno de estrés postraumático

La terapia de exposición en general ha sido designada como primera
opción de intervención para el TEPT debido al peso de la evidencia
(Rothbaum, Meadows, Resick y Foy, 2000) y también al consenso de
expertos en el trastorno (Foa, Davidson y Frances, 1999). La eficacia de
estos procedimientos, unidos o no a otras técnicas cognitivas y/o
conductuales, se ha demostrado en muy diferentes poblaciones:
accidentes de tráfico, víctimas de violación y abuso sexual infantil,
tortura, combate, etc. (Cahill, Hembre, y Foa, 2006). Como se ha
señalado anteriormente, entre los programas de intervención basados
en la exposición que han recibido la mayor evidencia empírica de su
 eficacia y efectividad, destaca la Terapia Prolongada de Exposición para
el TEPT (Foa et al., 2007).
Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del
material traumático (Foa y Kozak, 1986), y enfatiza el papel central que
tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la
eliminación o disminución de los síntomas. Se trata de un programa de
tratamiento individual estructurado que se lleva a cabo en 10 sesiones,
con una frecuencia semanal. Este tratamiento cuenta con un amplio
cuerpo de investigación en apoyo a su efectividad, siendo considerado
en EEUU un programa modelo de diseminación nacional (Foa et al.,
2007).
Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición para TEPT son
los siguientes:
 Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma.
 Entrenamiento en respiración, dirigido a conseguir una forma de
respirar que induzca calma.
 Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el
paciente evita debido a la ansiedad que produce el trauma.
 Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos
traumáticos, reviviendo y revisando el recuerdo de la experiencia
traumática en la imaginación.
4. Trastorno obsesivo compulsivo
El TOC se caracteriza básicamente por la presencia de pensamientos y/
imágenes de carácter obsesivo que provocan una gran cantidad de
ansiedad debido a las consecuencias que el paciente teme que sucedan
a causa de su aparición, y que el paciente trata de eliminar mediante la
utilización de rituales conductuales y/o cognitivos (compulsiones)
que pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de
las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función
ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del
contenido obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en: 1)
la exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento
obsesivo y a las propias obsesiones, 2) previniendo la ejecución de
 cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido
obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta comienza entrenándose en
la consulta con el terapeuta, para después asignar tareas concretas de
exposición entre sesiones. La prevención de respuesta no implica que el
terapeuta sea quién impida la ejecución de la compulsión, sino que debe
ser el propio individuo quien, conociendo los mecanismos del trastorno,
resista la urgencia de poner en práctica de sus rituales compulsivos.

BIBLIOGRAFÍA:

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Craske, M.G. y Barlow, D. (2008). Panic and agoraphobia. En D. Barlow (Ed.),

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Foa, E.B., y Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to

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