Patología Quirúrgica

Patología Quirúrgica - -2017

2017
MedUfro 14’

Generalidades de Fracturas
Dr. Enrique Pavez

DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN
Una fractura se define como la interrupción de la Los traumatismos se pueden clasificar según energía
continuidad del tejido óseo. Generalmente o según el mecanismo, dentro de éste último
secundarias a traumatismos o insuficiencias. existen 2 subtipos:

 Directo: donde la fractura se produce en el

CLÍNICA
mismo lugar donde se recibe la energía, el
Clínicamente tienen 4 características:
mecanismo en sí provocó la fractura
 Dolor  Indirecto: fractura se produce distal al lugar
 Aumento de volumen donde se recibió la energía, por ejemplo un
 Deformidad mecanismo torsional.
 Impotencia funcional
Según los rasgos de las fracturas se pueden clasificar
La impotencia funcional es una de las cosas más en simples o complejas.
importantes de las fracturas, por ejemplo la
impotencia funcional en las piernas es la I. Rasgo simple
incapacidad de bipedestación. Las fracturas de rasgo simple se pueden
subclasificar, desde más inestable a más estable en
La deformidad igual es frecuente en las luxofracturas transversa, oblicua y espiral. (Figura 1)
o luxaciones.
La de tipo espiral es más estable por 2 cosas, la
Al examinarlas es importante constatar el estado de primera es porque tiene una mayor superficie de
las partes blandas anexas, función y estado contacto por lo que es más difícil que se desplace y
neurovascular distal. por otro lado, las 2 partes tienden a calzar como si
fueran legos. El tipo transverso es el más inestable
Diagnóstico
puesto que tiene una menor zona de contacto, no se
El diagnóstico de una fractura se realiza en base a 2
pueden enganchar en nada.
cosas: la sospecha clínica y el estudio
imagenológico. Las Oblicuas tienen más de 30° de inclinación y los
transversos menos de 30 ° de inclinación.
La mayoría de las fracturas son diagnosticables con
la radiografía en 2 planos. Algunas de rasgos más
complejos pueden requerir estudios más
específicos, como la tomografía computada en el
caso de fracturas articulares o con gran conminución
(múltiples fragmentos). La resonancia magnética y
ecografía se utilizan principalmente para el estudio
de lesiones de partes blandas

Figura 1. Fracturas rasgo simple

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II. Complejas
Se pueden subclasificar en fractura en cuña,
segmentarias o conminuta. (Figura 2)
La fractura en cuña es aquella donde el tercer
fragmento es triangular, donde una parte de él no
permite el contacto entre los dos fragmentos
principales, pero la parte más central si permite
contacto, aunque los fragmentos principales estén
fracturados. Es el más benigno, más estable
Las tipo Segmentarias están compuestas por 2
rangos oblicuos o transversos que forman un tercer
fragmento central, que no permite contacto entre
los dos fragmentos principales.
Las tipo Conminutas incluye más de 3 fragmentos.
Figura 2. Fracturas rasgo complejas
CONSOLIDACIÓN
La consolidación es el proceso reparativo de las
fracturas, difiere de la clásica cicatrización al lograr
un tejido igual al nativo, donde predominan los
osteocitos, y no un tejido de predominio fibrilar
abundante en fibroblastos. Existen 2 tipos de
consolidación:
I. Primaria
Es aquella en la cual se produce el paso de conos
perforantes, poseen un vaso central, en la base
están los osteoblastos formando hueso y en la punta
van los osteoclastos comiéndose el hueso dejando
tejido que se puede ir renovando (Figura 3). Estos
conos están constantemente en los huesos largos,
en partes que no estén sometida a estrés. Esto logra
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la recanalización de las trabéculas y la migración de
osteoblastos a las zonas sin tejido óseo. Esta
consolidación sólo se logra al conseguir una
reducción anatómica perfecta o totalmente
congruente y con una estabilización que no permita
ningún grado de micromovimiento. Depende
principalmente de la circulación endostal por lo que
también recibe el nombre de consolidación
endostal.
La consolidación primaria sola no ocurre en la
naturaleza.
Figura 3. Partes de un cono perforante
II. Secundaria
La consolidación secundaria, es aquella en la cual se
forma un callo óseo para la estabilización, ocurre
normalmente en la naturaleza. Las etapas de la
consolidación secundaria son (Figura 4):
 Callo de Hematoma: hematoma de fractura
con coagulación subsiguiente, las fibras de
fibrina estabilizan el hematoma. Dentro del
hematoma, se forma una estructura
gelatinosa por el trabajo de autolisinas. Los
capilares penetran en el hematoma, y el
hematoma se convierte en tejido de
granulación inmaduro.
 Callo blando: formado principalmente por
fibrocartílago. Este se fabrica ya que los
osteoclastos eliminan el hueso muerto y
necrótico, los fibroblastos, condroblastos y
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osteoblastos proliferan. La matriz ósea y
condral ya está formada. Una característica
metabólica importante del cartílago es que es
a vascular.
 Callo duro: el callo se revasculariza desde la
periferia; antes se denominaba a la
consolidación secundaria periostal porque la
circulación que predomina es la del periostio
quien limita al hematoma y lo nutre. A
medida que los vasos van migrando hacia el
cartílago aparecen los osteoblastos quienes
Figura 4. Cuatro etapas de la consolidación secundaria: formación callo óseo
PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS
Anatomía de un Hueso Largo
Las partes de un hueso largo son la Epífisis,
Metáfisis, Diáfisis; los límites entre cada una de ellas
son (Figura 5):
- Entre Epífisis y Metáfisis: remanente cartílago
del crecimiento, la línea epifisiaria.
- Entre Metáfisis y Diáfisis: cuando aparece el
canal medular. La Metáfisis está hecha de un
hueso esponjoso que tiene un trabeculado
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secretan su matriz y se transforman a
osteocitos. (osificación endocondral)
 Remodelación del hueso: finalmente el callo
duro tiene a remodelar en la cual el hueso
fibrilar con trabéculas desorganizadas se
reorganiza y toma las características del
hueso nativo, reconstituyendo el canal y grasa
medular. Este proceso de remodelación,
mediante la creación de conos perforantes en
el callo duro, lo dirige el osteoclasto mediado
por el estímulo físico: si hay estímulo físico se
inactivan y si no hay estrés se activan.
múltiple con muchos agujeros, cuando éstos
confluyen forman el canal medular.
Figura 5. Anatomía hueso largo
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La epífisis es una estructura que es única puesto que
forma parte de las articulaciones sinoviales. Las
partes de una articulación sinovial son cartílago
hialino, cápsula, ligamentos, líquido sinovial
membrana sinovial (que secreta el líquido) (Figura 6).
Figura 6. Componentes articulación sinovial
- La importancia del líquido, además de la
lubricación es nutrir al cartílago.
- El cartílago hialino no se regenera, sólo
cicatriza con fibrocartílago, por lo tanto es
muy importante cuidarlo. Una vez que se
rompió es imposible regenerarlo, y el resto
del cartílago queda inestable, por lo tanto al
estabilizarlo rápidamente, es decir, reducirlo
en la posición correcta, permite que el
cartílago sobreviva.
Pregunta de Eunacom: ¿Por qué se operan las
fracturas articulares? Para evitar la Artrosis.
Estabilidad de la fractura
La estabilidad no sólo es ausencia de movimiento,
puesto que el movimiento es relativo dependiendo
del punto de referencia que se tome.
La estabilidad de una fractura se define cuando es
capaz de resistir las fuerzas funcionales habituales,
propias de su zona anatómica, sin deformarse.
Cada hueso del cuerpo tiene sus propios criterios de
estabilidad.
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Es importante establecer la estabilidad de la fractura
puesto que si:
 Fractura es estable: manejo ortopédico, es
decir se van a inmovilizar.
 Fractura Inestable: manejo quirúrgico.
Reducción de la fractura
Se define como el conjunto de técnicas que
permiten reconducir o restaurar su posición
anatómica a una determinada estructura, por
ejemplo; hueso, articulación, víscera desplazada
(hernia), Etc.
En cuanto a las fracturas, la reducción puede ser de
dos tipos:
 Anatómica: La Reducción anatómica es
aquella en la cual se recupera una anatomía
estructural congruente e idéntica a la nativa.
Es difícil de logar, generalmente para logarlo
hay que abrir el foco de la fractura y
reordenarlo, es decir, necesita de una
reducción abierta.
 Funcional: es aquella en la cual, si bien, no se
logra restablecer la congruencia nativa
perfecta, se logra obtener una posición
suficiente para suplir la función anatómica de
la estructura en cuestión. Para lograr ese
objetivo se deben cumplir 3 condiciones
geométricas: conservación del Largo, Eje y
Rotación. Generalmente se puede lograr sin
abrir el foco (reducción cerrada).
Estabilización de la fractura
A las fracturas que eran inestables se les aporta
estabilidad o a las estables se les otorga mayor
estabilidad, la cual puede ser de 2 tipos:
 Absoluta: es aquella en la cual la fijación
aportada no permite el micromovimiento
(menos de 0,5 mm) en el foco de fractura. Es
ideal para lograr la consolidación primaria.
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 Relativa: es aquella en la cual la fijación

aportada permite el micromovimiento del
foco de fractura. Ideal para lograr una
consolidación secundaria.

En traumatología los implementos que otorgan

estabilidad absoluta son las placas y los tornillos
(tienen rosca que permite agarre y se colocan de
lado a lado generando una compresión
interfragmentaria) (Figura 7). Y los utilizados para
genera estabilidad relativa son los Clavos
endomedulares, Tutores externos, Agujas de
Kirschner, Yesos y órtesis, entre otros (Figura 8).

Figura 8. Imagen superior izquierda: tutor externo.

Imagen superior derecha: Agujas de Kirschner.
Imagen inferior yeso.

Con todo lo que se ha conversado se puede dar

Figura 7. Placas y Tornillos para estabilización
respuesta a casi todo en traumatología
absoluta

RESUMEN
¿LA FRACTURA ES ESTABLE?

SI, es estable No, es inestable

Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico

Depende de la anatomía del hueso ¿QUÉ CONSOLIDACIÓN NECESITO?

Articular No Articular

Consolidación Primaria* Consolidación Secundaria Requiere de

Reducción Anatómica Reducción funcional y

Requiere de y Estabilidad Absoluta Estabilidad Relativa**

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*Un callo óseo es incongruente en una articulación, además para logar una consolidación secundaria se necesita del periostio y las
articulaciones no lo tienen.

** La consolidación secundaria se favorece de una estabilidad relativa, ya que los micromovimientos estimulan al callo blando a
transformarse a callo duro. La diferencia entre el callo blando y duro es la vascularización y el micromovimiento permite que migren más
rápido los vasos.

Por lo tanto el tratamiento de las fracturas

EJEMPLOS
Fractura de fémur diafisiaria, que por definición son
inestables:
- Tratamiento: Quirúrgico
- Consolidación: Secundaria
- Reducción: basta con una Funcional, que se
puede lograr sin abrir el foco, lo que es
bastante bueno, porque si se abre el foco se
rompe el hematoma y se retrasa todo el
proceso.
- Estabilidad: relativa con un clavo
endomedular (no rompe al hematoma)
Por lo tanto el tratamiento de las fracturas diafisiaria
de fémur es: reducción cerrada más fijación interna
con clavo endomedular.
Paciente de 70 años con fractura articular inestable
de muñeca:
- Tratamiento: Quirúrgico
- Consolidación: Primaria
- Reducción: Anatómica, se va a tener que abrir
el foco.
- Estabilidad: Absoluta con tornillos y placas
articulares inestables de muñeca en adultos es:
reducción abierta más fijación interna con placa y
tornillo.
Paciente de 25 años con fractura estable de pierna:
- Tratamiento: Ortopédico
- Reducción: Funcional
- Estabilidad: Relativa con yeso, el cual para
logar una estabilización correcta debe ser
bien moldeado y cubrir las articulaciones
proximales y distales (cubrir rodillas y tobillo)
por las inserciones musculares que pasan por
las articulaciones.
Las diáfisis de los huesos del brazo, se consideran
una articulación, se le aporta siempre reducción
anatómica y estabilidad absoluta
Las articulaciones que sólo rompen una cortical del
hueso son súper estables, casi no se mueven y no las
clasificamos en esta clase, porque ocurren más en
niños, se denominan en “tallo verde”. En adultos
puede ocurrir en fracturas expuestas, cuando por
ejemplo una cierra corta sólo una cortical.

Transcripción adaptada por Rocío Pinilla Mora