29/8/2019 Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo

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Med Intensiva. 2012; 36 (8) : 540 --- 547

www.elsevier.es/medintensiva

ORIGINAL

Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico:

Variación del tratamiento en el tiempo

A. Navas a , ∗ , R. Ferrer b , M. Martínez a , ML Martínez a , C. de Haro a , A. Artigas a

un Centro de Crítica, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí (CSIUPT), Universitat Autònoma
de Barcelona, Sabadell, CIBER Enfermedades Respiratorias, España
b Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Universitat de Barcelona, Terrassa, CIBER Enfermedades

Respiratorias, España

Recibido el 1 de agosto de 2011; aceptado el 14 de enero de 2012

Disponible en línea el 22 de noviembre de 2012

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29/8/2019 Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo

PALABRAS CLAVE Resumen

Reemplazo renal Objetivos: analizar la evolución de los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal (TRR),
terapia; y para determinar los factores de riesgo asociados con la mortalidad y la recuperación de la función renal.
Intermitente Diseño: un estudio prospectivo y observacional de pacientes críticos.
hemodiálisis; Lugar: Clínica --- Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) quirúrgica del Hospital Sabadell (España).
Hemofiltración; Pacientes: inclusión de todos los pacientes tratados en nuestra unidad debido a insuficiencia renal aguda (IRA) que requiere
Shock séptico RRT.
Variables primarias de interés: Registramos datos epidemiológicos, severidad usando el APACHE II
puntuación, días de la técnica, mortalidad en la UCI y recuperación de la función renal. El periodo de estudio fue
dividido en 2 partes: parte 1 (2000 --- 2004) y parte 2 (2005 --- 2009). Los 2 períodos fueron comparados
usando la prueba t de Student para variables continuas y la prueba de ji cuadrado para categóricas
variables Se realizó un análisis de regresión múltiple para determinar los factores de riesgo de mortalidad.
y recuperación de la función renal.
Resultados: se trató a un total de 304 pacientes. La sepsis fue la principal etiología de la IRA (61%), involucrando
ing principalmente focos respiratorios y abdominales. En el segundo período la técnica convectiva.
y la FRA adquirida en la comunidad fueron mucho más frecuentes que en el primer período. Había
menos días de terapia en el segundo período (19.7 versus 12.3 días; p = .015). Mortalidad total en la UCI
fue de 52.3%, con una disminución en el último período (61.9 --- 45.5%: p = .003). Los factores de riesgo asociados.
con mortalidad fueron creatinina al ingreso (odds ratio [OR] 0,77; intervalo de confianza del 95%
[IC del 95%] 0,61 --- 0,97) y tratamiento con DHI solo (OR 0,37; IC del 95%: 0,16 --- 0,87). Los sobrevivientes tenían
función renal normal al alta de la UCI en el 56,7% de los casos en el segundo período, frente al 72,9%
en el primer período, con más pacientes sometidos a CI en el segundo período (10.4% versus
26,8%). Los factores relacionados con la recuperación de la función renal fueron creatinina al ingreso
(OR 1.98, IC 95% 1.12 --- 3.48), insuficiencia renal aguda (OR 0.11, IC 95% 0.04 --- 0.34) y tratamiento con
técnicas continuas (OR 0.18, IC 95% 0.03 --- 0.85).

Cite este artículo como: Navas A, et al. Terapia de reemplazo renal en paciente crítico: cambios evolutivos del tratamiento en los
últimos años Med Intensiva. 2012; 36: 540 --- 7.
∗ Autor correspondiente.

Dirección de correo electrónico: anavas@tauli.cat (A. Navas).

2173-5727 / $ - ver portada © 2011 Elsevier España, SL y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

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Conclusiones: la mortalidad entre pacientes críticos sometidos a TSR ha mejorado en los últimos años.
años.
© 2011 Elsevier España, SL y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

CLAVE DE PALABRAS Terapia de reemplazo renal en paciente crítico: cambios evolutivos del tratamiento
Tratamiento de en los últimos años
reemplazo renal;
Hemodialisis Resumen

intermitente; Objetivos: Analizar la evolución de los pacientes con insuficiencia renal aguda tratados con

Hemofiltración; terapia de reemplazo renal (TRR) y determinar los factores de riesgo asociados a mortalidad y

Choque séptico recuperación de la función renal.

Diseño: Estudio prospectivo y observacional en pacientes críticos.
Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente del Hospital de Sabadell.
Pacientes: inclusión de los pacientes con insuficiencia renal que precisa TRR en nuestra
unidad.
Principales variables de interés: Registro de variables epidemiológicas, de gravedad (APACHE
II) así como el tipo y duración de la TRR, mortalidad y recuperación de la función renal al
Alta de UCI. El periodo de estudio comprende 10 años, repartiendo la muestra en 2 periodos:
inicial (2000-2004) y reciente (2005-2009). Análisis estadístico comparativo de ambos periodos
y análisis de regresión logística múltiple para determinar factores de riesgo de mortalidad y de
recuperación de función renal.
Resultados: Análisis de 304 pacientes. Principal causa de ingreso la sepsis (61%), siendo el foco
Respiratorio y abdominal los más frecuentes. El origen comunitario de la insuficiencia renal y
La técnica convectiva se incrementaron en el período reciente. Destaca un descenso de días de
terapia (19,7 a 12,3; p = 0,015). La mortalidad global en UCI fue de 52,3%, siendo la principal
causa el Fallo multiorgánico, objetivando un descenso entre ambos periodos (61,9 a 45,5%;
p = 0,003). Los factores relacionados con la mortalidad fueron la creatinina al ingreso ( cuotas
relación [OR] 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,61-0,97) y el tratamiento solo con
IDH (OR 0,37; IC95% 0,16-0,87). De los supervivientes, al alta de UCI, en el periodo reciente
destaca un aumento de los pacientes que quedan con dependencia de HD (10,4 versus 26,8%).
Los factores relacionados con la recuperación de la función renal fueron la creatinina al ingreso
(OR 1,98; IC95% 1,12-3,48), insuficiencia renal aguda versus la crónica agudizada (OR 0,11;
IC95% 0,04-0,34) y el tratamiento con técnicas continuas (OR 0,18; IC95% 0,03-0,85).
Conclusiones: La mortalidad de los pacientes críticos con TRR ha mejorado en los
últimos años
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Introducción A pesar del conocimiento obtenido, las mejoras en

el manejo de estos pacientes y los años de
Los diferentes estudios realizados hasta la fecha revelan una alta incidencia experiencia adquirida en el uso de tecnología de reemplazo renal

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Dences de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes hospitalizados.
y particularmente entre pacientes críticos. 1Además,
dado que la IRA en el paciente crítico está asociada con múltiples
síndrome de disfunción del gan (MODS), la tasa de mortalidad entre
tales individuos son mucho más altos (35 --- 53% dependiendo del
fuente) que en pacientes sin IRA admitidos en la Inten-
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 2,3 E ven la necesidad de reemplazo renal
Se ha demostrado que la terapia (TSR) en el paciente crítico es
Un predictor independiente de mortalidad.4,5
En los últimos años ha habido muchos cambios en RRT
que a su vez han llevado a importantes mejoras. Desde el
publicación en el año 2000 del artículo de Ronco et al.,6 i n
que aumentaron las dosis de diálisis se correlacionaron con mejoras
supervivencia, la TRR continua se ha diseñado principalmente para aplicar
altas dosis de diálisis convectiva para el paciente, y esto sub
secuencialmente ha llevado a la introducción de nuevos catéteres y
máquinas que permiten flujos tan altos.
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Pacientes y métodos
Estudiar población y periodo
Incluimos prospectivamente a todos los pacientes ingresados en nuestro
Unidad con IRA o insuficiencia renal crónica exacerbada (previo
creatinina> 1.8 mg / dl) que requiere RRT (tanto intermitente como
continua) durante su estancia en cuidados intensivos.
Solo excluimos a aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica.
que ya estaban inscritos en un programa previo de DHI.
La nuestra es una unidad polivalente con 26 camas (16 en la UCI más 10
en atención semicrítica) que recibe clínica, posquirúrgica y
Casos de trauma. Dada la logística de nuestra Unidad, y depende-
Sobre la carga de la actividad de enfermería, podemos realizar DHI
y técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) en todos
16 cajas de la UCI. En el área de cuidado semicrítico solo podemos
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niques, la tasa de mortalidad sigue siendo alta en estos pacientes.
Esto podría explicarse por el hecho de que los pacientes
tratados hoy son mayores, con mayores comorbilidades y
en condiciones más graves que en el pasado.5 5 En efecto,
Dadas las características actuales de los pacientes, el
las necesidades de hemodiálisis intermitente (IHD) al alta tienen
aumentado.7 --- 9
Entre los pacientes que sobreviven, la mayoría se recuperará de
fracaso con buena calidad de vida al alta, mientras que 5 --- 20%
requerirá IHD después de salir del hospital. 4 4
El objetivo principal de este estudio fue describir el
características de los pacientes ingresados en la UCI con IRA
y quién requirió RRT, y para analizar los cambios evolutivos
de los pacientes y del tratamiento recibido a lo largo de los años.
El objetivo secundario era identificar los factores de riesgo asociados.
citado a la mortalidad y la recuperación de la función renal en el
estudio de cohorte.
A. Navas y col.
inestabilidad (que requiere drogas vasoactivas) y en esos sujetos
presentando intolerancia (hipotensión con sangre sistólica
presión (PAS) <90 mmHg) a la técnica intermitente. Como
por protocolo, la técnica continua siempre se inició
en pacientes sépticos en forma de CVVHF, y a partir de 2006
Con el cambio a PrismaFlex ® , se inició en forma de
CVVHF de alto volumen (35 ml / kg / h). En pacientes con obesidad,
catabolismo severo o hiperpotasemia con implicación clínica:
ment, se inició CVVHDF.
La administración y supervisión de la terapia continua.
fueron realizadas por enfermeras y médicos de la UCI.
En aquellos pacientes que muestran un buen curso siguiendo
abstinencia de fármacos vasoactivos y con necesidades persistentes de
RRT, cambiamos de tecnología continua a intermitente
niques
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realizar IHD (supervisado por personal de enfermería de nefrología) en
una de las cajas alternativamente, los pacientes son trasladados a
El área de pacientes agudos de Nefrología para DHI. Pacientes en
DHI mientras se encuentra en el área de atención semicrítica y sufre clínica
empeoramiento ical con la necesidad de cambiar a CRRT se mueven
a la UCI.
La insuficiencia renal aguda se definió como un aumento de creatinina
a> 2 mg / dl (si previamente era normal), con urea 150 --- 200 mg / dl
y diuresis preservada, oliguria o anuria (en el momento de los datos
colección referida a estos pacientes, los criterios RIFLE tenían
aún no se ha definido).
A su vez, se diagnosticó insuficiencia renal crónica exacerbada
en aquellos pacientes con empeoramiento de la creatinina basal en el
tiempo de ingreso, con una concentración de> 1.8 mg / dl. Esta
El parámetro se verificó a partir de admisiones anteriores de
pacientes o en base a sus antecedentes. Creatinina
el despacho de los pacientes no fue registrado.
En un porcentaje muy bajo de pacientes, y debido a la
ausencia de datos o informes anteriores, la creatinina basal fue
no conocida.
Los pacientes críticos de origen séptico fueron tratados de acuerdo con
a las pautas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis 10desde
el momento en que se publicaron en 2004.
El período de inclusión del estudio se extendió desde enero
2000 a diciembre de 2009.
Terapia de reemplazo renal
Las indicaciones de TSR fueron hipervolemia con respiración.
compromiso tory refractario al tratamiento con diuréticos, uremia
150 --- 200 mg / dl con afectación clínica, hiperpotasemia,
pericarditis y / o encefalopatía urémica y severa
acidosis metabólica (pH <7).
En los últimos años, y sobre la base del litro publicado
ature, se indicó RRT (particularmente en modo continuo)
ambos basados en los criterios clásicos previamente definidos y
en el contexto de ARF con falla multiorgánica secundaria a
shock séptico. No hubo pacientes con shock séptico sin ARF
tratado
El tipo de RRT (IHD, venosa continua --- hemofil venosa-
Tración (CVVHF), venosa continua --- hemodiafil venoso
Tración (CVVHDF), venosa continua de alto volumen --- venosa
hemofiltración) se decidió según criterio médico,
siguiendo un protocolo homogéneo utilizado en la unidad.
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La DHI en nuestro centro es realizada por enfermeras y fisioterapeutas.
Cians del Departamento de Nefrología, con discusión diaria
del caso por ambos equipos médicos.
Se insertaron catéteres de RF de doble luz de 11.5 en la estación
pacientes sanos programados para IHD, mientras que doble RF 13 RF
Se utilizaron catéteres en los pacientes sometidos a
Técnicas propias. Estos últimos catéteres se introdujeron en
nuestra Unidad en el año 2006. El sitio de inserción era generalmente el
vena yugular interna y vena femoral.
Durante el período de estudio inicialmente utilizamos el monitor BSM,
seguido en el período 2003 --- 2004 por el monitor Prisma ® ,
y desde 2005 solo hemos usado el sistema PrismaFlex ®
para terapia continua (todo de Gambro-Hospal). El filtro
utilizado desde el momento de la introducción del sistema PrismaFlex ®
tem ha sido el filtro M100 (AN69) con un biocompatible
membrana de poliacrilonitrilo (0,9 m 2 ).
Durante los años de tratamiento con el monitor Prisma ® ,
Se realizó una ultrafiltración de 20 --- 25 ml / kg / h (la marcación diaria-
las dosis de sis no están registradas) con ajustes de bomba arterial
de 150 --- 180 ml / min. Después de la introducción de PrismaFlex ®
dispositivo, la ultrafiltración se incrementó a 35 ml / kg / h, con
ajustes de la bomba arterial de 280 --- 330 ml / min.
En ausencia de contraindicaciones, la anticoagulación
utilizado durante la terapia consistió en heparina sódica en una dosis
de 300 --- 500 UI / h, de acuerdo con el trombo parcial activado
controles de tiempo de boplastina (aPTT).
Recopilación de datos
Desde el momento del ingreso del paciente y después de
confirmando el cumplimiento de los criterios de inclusión, registramos
diariamente las siguientes variables: epidemiológica
parámetros (sexo, edad), factores de riesgo de insuficiencia renal
(hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, postopera-
período de tiempo, neoplasia asociada), puntaje APACHE II, origen
de ARF (nosocomial o adquirido en la comunidad), etiología de
ARF (prerrenal, renal u obstructiva) y producción de orina
(anuria <100 ml / 24 h, oliguria <400 ml / 24 h, y conservado
diuresis). Asimismo, documentamos el motivo de admisión
a la UCI, la terapia recibida (intermitente, continua
o ambos) y la duración del RRT en días, mortalidad (en el
UCI) y recuperación de la función renal antes del alta del
La UCI. Las complicaciones de la TSR no se registraron en el
efectos del estudio.
La recuperación de la función renal se definió en el
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De acuerdo con el protocolo mencionado, continua- datos descriptivos y en el análisis comparativo como
Se proporcionó apy en todos los pacientes con hemodinámica recuperación completa de la función renal (creatinina normal

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Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo 543

concentración al alta) o recuperación parcial de la función renal

tabla 1 Características basales de los pacientes.
funciona pero sin necesidad de IHD (concentración de creatinina
a la descarga> 1.5 mg / dl) o con la necesidad de IHD a IP (n = 126) RP (n = 178) pag
alta de la UCI.
Años de edad) 64,7 ± 13,8 66 ± 14,2 0,43
Para establecer los predictores de la recuperación de
Género (%) ♂ 65,9 66,3 0,52
función renal, y en relación con la publicada anteriormente
Apache II 24 ± 10 22 ± 8 0.13
literatura, dividimos a los pacientes en solo dos grupos: DHI
ARF (%) 82,5 78,1 0,21
dependencia o no dependencia al alta de la UCI.
ECRF (%) 17,5 21,9
Debido a la complejidad causada por la variabilidad de
Creatinina basal 1.38 ± 0.75 1.37 ± 1.08 0.9
Al inicio de ARF, no pudimos documentar con precisión
(mg / dl)
El inicio de RRT. Además, el protocolo de la unidad no
Creatinina sobre 2,41 ± 2,06 2.84 ± 2.06 0,07
Definir con precisión el tiempo para introducir dicha terapia.
admisión
Desde la publicación (en 2004) del puntaje RIFLE,11 nosotros
(mg / dl)
comenzó a grabar este último junto con el resto de los datos,
Creatinina en el 4.3 ± 2 4.2 ± 1.8 0,59
de forma prospectiva. Además, se realizó una revisión de
inicio (mg / dl)
historias de casos ingresadas previamente, realizando una retrospectiva
Análisis tivo de la puntuación RIFLE de estos pacientes. RF (%) 81,7 88,2 0,08
El intervalo de estudio abarca 10 años, divididos en dos. AHT 40,5 57,3 0.003
períodos: inicial (2000 --- 2004) y reciente (2005 --- 2009). Esta Neoplasma 11,9 19,7 0,049
la división se hizo con el propósito de comparar los dos > 2 RF 22,2 29,2 0,02
períodos, ya que fue en el período reciente cuando la terapia con Origen (%)
Se inició CVVHF de alto volumen en nuestra unidad. Comunidad 34,9 63,5 <0.005
Hospital 65,1 36,5
análisis estadístico
RIFLE (%)

Se realizó un estudio estadístico descriptivo de la población de estudio. Riesgo 2,4 2.8 0,94

información de datos, informando las variables cuantitativas como la media Lesión 10,3 11,2
Fracaso 87,3 86
y desviación estándar, y las variables categóricas como per-
centavos RF: factores de riesgo de insuficiencia renal; HTA: hipertensión arterial; ARF:
Después de dividir la muestra en los dos mencionados anteriormente fallo renal agudo; ECRF: insuficiencia renal crónica exacerbada; IP:
períodos, se realizó un estudio comparativo de ambos períodos periodo inicial; RP: periodo reciente.

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(inicial versus reciente), utilizando la prueba de chi-cuadrado para
variables cualitativas, y la prueba t de Student para el quan-
variables titativas
Los resultados se muestran comparando el período inicial versus
El periodo reciente.
Para la terapia variable proporcionada, dividimos la muestra
en tres subgrupos: pacientes que reciben solo IHD; pacientes
recibiendo solo la modalidad continua; y pacientes que reciben
ing ambas técnicas.
Los predictores de mortalidad y de recuperación de las funciones renales
se establecieron utilizando la prueba t de Student, chi-cuadrado
prueba y prueba exacta de Fisher. Los sobrevivientes fueron comparados
versus los pacientes que murieron, y por otro lado, com
También se hicieron parisones entre aquellos pacientes que
el alta de la UCI seguía dependiendo de IHD versus
aquellos que no dependían de IHD.
Se realizó un análisis de regresión logística múltiple de la
variables encontradas como significativas en el análisis univariante
( p <0.05), así como de aquellos que se consideran significativos en
La base de la literatura previamente descrita --- con una visión
para determinar posibles predictores de la vari dependiente
capaz bajo estudio. Los resultados se informan como odds ratio
(OR) y el intervalo de confianza del 95% correspondiente (IC del 95%).
Resultados
Características de los pacientes / análisis evolutivo.
Características basales de la población
Durante el período de estudio, 304 pacientes con IRA o exacerbación
La insuficiencia renal crónica contenida requirió RRT.
Página 5
544
Tabla 2 Técnicas de terapia de reemplazo renal (TRR) y
días de terapia.
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Los datos demográficos y las características clínicas de la
pacientes, comparando ambos períodos, se muestran en la Tabla 1 .
La principal causa de ingreso fue sepsis, con la respiración
sistema ratorio y región abdominal como los más frecuentes
focos Los factores de riesgo (RF) de insuficiencia renal al ingreso fueron
registrado en el 85.5% de los pacientes. De nota en este sentido fue
un aumento en la hipertensión arterial en el período reciente,
la presencia de neoplasias y un aumento en el número
de pacientes con dos o más RF. Un origen comunitario de
ARF se vio aumentar en el período reciente. Con respecto a
Criterios de RIFLE, al comienzo de la TSR, el más predominante fue
''fracaso''. La FRA fue prerrenal en el 94% de los casos, la principal
causas subyacentes son shock séptico y cardiogénico.
Tipos y duración de la terapia de reemplazo renal.
La mitad de los pacientes en el estudio se sometieron a DHI, principalmente
porque este último es el método utilizado en la unidad para el destete
De la técnica.
En cuanto a las técnicas continuas, CVVHF y alta-
Se observó que el volumen CVVHF aumentaba significativamente en
comparando ambos períodos, con una disminución en CVVHDF. Hasta
El 75% de los pacientes utilizaron técnicas continuas (solo o
combinado con IHD), y se registró un aumento en el
Número de pacientes que combinan más de uno continuo
técnica (16.7% versus 26.4%; p = 0.01).
En cuanto a los días de tratamiento, una disminución significativa
se observó en el período reciente al sumar toda la tecnología
niques recibidos por los pacientes ( tabla 2 ) .
A. Navas y col.
Predictores de mortalidad y recuperación renal.
En los 10 años del estudio, un total de 159 de los 304 pacientes
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IP (n = 126) RP (n = 178) pag

murió (52,3%).enLas
de mortalidad variablesunivariado
el análisis encontradas como
fueron predictores
creatinina significativos
sobre
admisión y creatinina al inicio de la técnica --- ambos
HD (%) 50 48,3 0.431
siendo más alto entre los sobrevivientes. Asimismo, el origen de
CVVHF (%) 36,5 50 0,013
la insuficiencia renal se identificó como una variable significativa; especif
CVVHF AF (%) 00 23,6 <0.005
icamente, los pacientes con IRA que se originaron en el hospital sufrieron
CVVHDF (%) 53,2 37,1 0.004
mayor mortalidad que aquellos con ARF adquirida en la comunidad
2 continuos 16,7 26,4 0,01
(Tabla 3 ).
técnicas (%)
El shock séptico como causa de ARF también resultó significativo en
Días de terapia 19,7 ± 7,7 12,3 ± 7 0,01
el análisis univariado (57.9% versus 44.4%; p = 0.014).
HD: hemodiálisis; CVVHDF: venoso continuo --- hemodi venoso
Otro factor que se sumó a la mortalidad fue el reemplazo renal.
afiltración CVVHF: venoso continuo --- hemofiltración venosa;
técnica de ment utilizada. En efecto, la tasa de mortalidad fue
IP: período inicial; RP: período reciente.
mayor entre los pacientes sometidos a tecnología continua
niques versus solo el modo intermitente o esos pacientes
Mortalidad y recuperación de la función renal. sometido a ambos modos de tratamiento.
La tasa de mortalidad global en la cohorte del estudio fue de 52.3% --- el En el análisis multivariante ( Fig. 3 ) , y después de ajustar
la principal causa de muerte es MODS, con la observación de un para la edad y el puntaje APACHE II al ingreso, las variables
disminución significativa entre los dos períodos (61.9% versus independientemente relacionados con la mortalidad fueron los siguientes:
45,5%; p = 0,003) ( Fig. 1 ).
Remitido a los sobrevivientes (145 pacientes) al alta del
En la UCI, registramos una disminución con el tiempo en la resolución - Creatinina al ingreso ( p = 0.02; OR 0.77; IC 95%
ción de insuficiencia renal, un aumento en el número de pacientes 0,61 --- 0,97). Los sobrevivientes mostraron mayor creatinina al
depende de IHD, y un número estable de casos crónicos admisión.
sin necesidad de IHD ( Fig. 2 ). - La terapia de reemplazo recibida. Específicamente, entre
el tratamiento mitigante fue un predictor de mortalidad versus
100 aquellos sometidos a terapia continua o ambas técnicas
( p = 0.015; OR 0.37; IC 95% 0.16 --- 0.87).
80

61,9 En cuanto a la recuperación de la función renal entre los

60 60 sobrevivientes (145 pacientes), solo el 21.4% del total de pacientes
% 45,5 (31 sujetos) requirieron IHD al alta. Después de excluir
40 los pacientes (34 sujetos) que ya presentaron antecedentes
insuficiencia renal conocida (creatinina> 1.8 mg / dl) del grupo
de sobrevivientes, el porcentaje de pacientes que requieren CI en
20
la descarga disminuyó a 11%.
Las variables identificadas por el análisis univariante como
00
estar significativamente asociado a la necesidad de DHI en el momento
IP RP
carga fueron creatinina al ingreso, creatinina en el
inicio de la técnica, y pacientes con antecedentes crónicos
Figura 1 Comparación de mortalidad en las dos cohortes de estudio
insuficiencia renal.
( p = 0,003). IP: período inicial; RP: período reciente.
Las variables significativamente asociadas a la recuperación de
100
la función renal fue shock séptico como el origen de ARF y
La terapia de reemplazo recibida. Específicamente, las asignaturas
quienes recibieron tratamiento continuo requirieron IHD en el momento
80
72,9 cobrar con menos frecuencia que aquellos que recibieron ambas técnicas

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60 60 56,7 (7.1% versus 26.5%; p = 0.003). No hubo significativos
IP diferencias entre la tecnología continua e intermitente
% niques ( tabla 4 ) .
RP
40 En el análisis de regresión logística multivariante ( Fig. 3 ) ,
26,8
Las variables que se muestran están relacionadas independientemente con la necesidad
16,7 16,5
20 para IHD al alta de la UCI fueron los siguientes:
10,4

00
- Creatinina al ingreso ( p = 0.01; OR 1.98; IC 95%
Curación Crónico HD crónica
1.12 --- 3.48).
Figura 2 Evolución de la recuperación de la función renal en - El tipo de insuficiencia renal: aguda versus exacerbada
los sobrevivientes (n = 145). Curación: recuperación completa; crónico: parcial falla crónica ( p <0.005; OR 0.11; IC 95% 0.04 --- 0.34).
recuperación (creatinina> 1.5 mg / dl); HD crónica: necesidad de IHD en - La técnica continua como tratamiento recibido versus
descarga de la UCI ( p = 0.06). IP: período inicial; RP: reciente el grupo sometido a ambas técnicas ( p = 0.03; OR 0.18;
período. IC 95% 0.03 --- 0.85).

Página 6

Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo 545

Tabla 3 Variables relacionadas con la mortalidad.

Sobrevivientes (n = 145) Fallecido (n = 159) pag

Creatinina al ingreso (mg / dl) 3,22 (2,4) 2,16 (1,4) <0.005

Creatinina al inicio de RRT (mg / dl) 4,58 (2,2) 3,92 (1,4) 0,02

RIFLE (%)
Riesgo 62,5 37,5
Lesión 45,5 54,5 0,68
Fracaso 47,5 52,5

Origen ARF (%)

Hospital 38,1 61,9 0.001
Comunidad 56,7 43,3

Shock séptico (%) 42,1 57,9 0,014

Terapia (%)
Continuo 36,4 63,6
Intermitente 70,1 29,9 <0.005

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Ambos 47,2 52,8
Producción de orina (%)
Anuria (<100 ml / 24 h) 40,9 59,1
Oliguria (<400 ml / 24 h) 52,3 47,7 0.25
Diuresis preservada 49 51

Los valores de creatinina se informan como la media y la desviación estándar.

Discusión
El presente estudio muestra que la supervivencia de pacientes críticos
requerir RRT debido a insuficiencia renal ha mejorado con el tiempo.
Todos los pacientes fueron tratados de acuerdo con el homogéneo
protocolo utilizado en nuestra Unidad, con la variabilidad limitada a
cambios en la terapia proporcionada de acuerdo con
erature publicado durante estos años y las mejoras
en los tratamientos globales provistos en nuestra Unidad.
Aunque la mortalidad global de nuestros pacientes ha sido
similar al descrito en la literatura, el principal hallazgo
En nuestro estudio se observó la disminución de la mortalidad observada
a pesar del hecho de que se trata de patentes más antiguas, con mayor
comorbilidad y en estado muy grave (APACHE II> 20).
Estos hallazgos contrastan con los datos publicados que afirman:
ing que la mortalidad en pacientes con IRA sigue siendo alta a pesar de
los avances médicos, debido a la mayor edad de los
pacientes, mayor comorbilidad y un paciente más grave
condición. 5 5
Si bien es antiguo, varias publicaciones ofrecen resultados similares a
nuestra propia.12,13 Turney y col .14 pacientes comparados con ARF
(admitido o no en la UCI) tratado en dos tiempos diferentes
períodos, e informó una disminución en la tasa de mortalidad del 51%
a 42%, a pesar de un aumento en la edad y en la gravedad de
La condición del paciente. Bisenbach y col .15 a su vez comparado
tres períodos de tiempo consecutivos y del mismo modo encontraron un progreso
sive caída en la tasa de mortalidad del 69% al 54% y 48%, a pesar de
Un aumento en la edad del paciente.

Mortalidad:

1. Creatinina elevada al ingreso

2. Técnica intermitente

Recuperación de la función renal.

3. Creatinina al ingreso

4. Insuficiencia renal aguda.

5. Técnica continua

00 0.5 0.5 1 1,5 2 2.5 3 3.5

Cociente de probabilidades

figura 3 Análisis multivariante de mortalidad y de recuperación de la función renal. OR y 95% CI. Variables de mortalidad (1 y 2), variables
referido a la recuperación de la función renal (3, 4 y 5).

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Página 7

546 A. Navas y col.

Tabla 4 Variables relacionadas con la recuperación de la función renal.

Dependencia IHD IHD sin dependencia pag

Creatinina al ingreso (mg / dl) 4,89 (2,1) 2,77 (2,4) <0.005

Creatinina al inicio (mg / dl) 5,48 (2,2) 4,33 (2,2) 0.003
Fallo renal agudo (%) 9,9 90,1 <0.005
Insuficiencia renal crónica exacerbada 58.8 41,2
Shock séptico (%) 10,7 89,3 0.001

Terapia (%)
Intermitente 33,3 66,7
} }
Continuo 7.1 92,9 0.003
Ambos 26,5 73,5
Producción de orina (%)
Anuria (<100 ml / 24 h) 31,6 68,4
Oliguria (<400 ml / 24 h) 16,1 83,9 0,18
Diuresis preservada 19,6 80,4

Los valores de creatinina se informan como la media y la desviación estándar.

Además de la disminución de la mortalidad, registramos un
reducción significativa en los días de terapia entre los dos
períodos de tiempo. En nuestro caso, considerando características similares
en ambos grupos y sabiendo que la mayoría de los pacientes presentaron
FRA secundaria a shock séptico, atribuimos la disminución
en mortalidad y en días de terapia para la implementación de la
recomendaciones de tratamiento establecidas a partir de la publicación de
las guías de manejo de sepsis. 10
Esto se justifica por el mayor número de casos de IRA
originario de la comunidad durante el segundo período de tiempo,
que correspondería a los pacientes sépticos ingresados durante
ing ese período.
Es de destacar la observación de que a pesar de la disminución en
días de terapia y en mortalidad, el número de pacientes
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publicado donde a pesar de las limitaciones involucradas, el efi-
El cuidado y la seguridad del tratamiento aplicado en los últimos años ha
sido cuestionado, e incluso nuevos conceptos han surgido tales
como '' diálisis '', lo que nos hace reflexionar y analizar
cómo las altas dosis de diálisis afectan a nuestros pacientes y al resto de
su tratamiento (antibióticos, nutrición, etc.).19 En el presente,
Esto nos ha llevado a evaluar los requisitos de dosis de diálisis de
nuestros pacientes diariamente, introduciendo cambios de acuerdo
a su evolución en el tiempo.
Al analizar los predictores de mortalidad en nuestro estudio, la población
ción, una de las variables correlacionadas con el aumento de la mortalidad
fue creatinina al ingreso --- con valores más altos entre
los supervivientes. Como la mayoría de los pacientes eran casos sépticos,
probablemente podríamos deducir que dado que estos sujetos tenían
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dependiente de IHD al alta fue mayor en el reciente
período. Esto probablemente está relacionado con el mayor número de
pacientes con insuficiencia renal crónica exacerbada, edad avanzada
y un mayor número de RF para el desarrollo de insuficiencia renal
fracaso.
Aunque esto puede ser incongruente, menos días de
apy pero más pacientes que requieren IHD al alta podrían ser
explicado por el pequeño número de pacientes que necesitan RRT en
alta de la UCI, junto con el hecho de que muchos
de estos pacientes no requerirán IHD antes de la hospitalización
cargar.
Estas conclusiones son complejas y pueden deberse a la
definición difícil y escasa de los conceptos de ARF y
insuficiencia renal crónica exacerbada.
En cuanto a la técnica aplicada, es bien sabido que
El artículo publicado por Ronco et al. en el año 20006 6 LED
a cambios importantes en el manejo de nuestros pacientes,
con la incorporación de un mayor uso de convección,
y una disminución en la difusión. Además, la diálisis aguda
Iniciativa de calidad, en ocasión de su tercer consenso conferir
ence, se recomienda una dosis de 35 ml / kg / h en pacientes sépticos
(nivel de evidencia II y grado de recomendación C). dieciséis
Esto causó que muchas Unidades reemplazaran sus máquinas RRT
con sistemas caracterizados por flujos de ultrafiltración más altos,
y consecuentemente implicando presiones más altas, y
gran aumento en la utilización de la terapia convectiva. UNA
década más tarde, en 2008 y 2009,17,18 dos estudios han sido
Página 8
Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo
En nuestro caso, valores elevados de creatinina al momento de la admisión
La representación representaba un factor de riesgo para la dependencia de DHI en
descarga (OR 1.98). Por otro lado, ARF versus exac-
La insuficiencia renal crónica erbada se identificó como un protector
factor, de la misma manera que las técnicas continuas como RRT ver-
Sus es el grupo de pacientes que reciben ambos modos de tratamiento.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
niveles más altos de creatinina, se sometieron a diálisis antes
(aunque en nuestro trabajo, y como elemento limitante del estudio,
la hora de inicio del RRT no fue documentada).
Recientemente, sin embargo, Chou et al.20 h he publicado un propen-
Análisis de puntuación de ciudad de la relación entre el RIFLE
criterio 11y el inicio temprano o tardío del reemplazo
apy Los autores concluyen que la clasificación mencionada
es un mal predictor de los beneficios del inicio temprano o tardío
de RRT en el paciente séptico.
El otro hallazgo importante en nuestro estudio fue que el
la terapia proporcionada se asocia independientemente con un aumento
mortalidad --- la provisión de terapia intermitente solo es
un factor protector contra la mortalidad en comparación con
tratamiento lento o una combinación de ambas técnicas (O
0,77). El nuestro es un estudio observacional; este resultado por lo tanto
no se puede inferir del análisis de regresión logística.
A pesar del ajuste para el puntaje APACHE II y la edad, hay
son limitaciones muy importantes; dado el protocolo utilizado en
nuestra Unidad, era obvio que aquellos pacientes que solo estaban
sometido a tratamiento intermitente, ya que está menos gravemente enfermo
individuos, también sufrieron menor mortalidad.
En cuanto a los predictores de la recuperación de la función renal
al alta de la UCI, nuestros hallazgos no son muy diferentes
de los publicados hasta la fecha. 4,5,7 Al alta de la UCI,
solo el 21.4% de los pacientes requirieron CI, y si de estos
excluimos los casos crónicos (creatinina basal> 1.8 mg / dl),
entonces el porcentaje cae al 11%.
547
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12/14
29/8/2019 Terapia de reemplazo renal en el paciente crítico: variación del tratamiento a lo largo del tiempo
Aquí aparece otra limitación importante, ya que el
el grupo de sobrevivientes no incluyó a los pacientes que murieron, y
la gran mayoría de los que murieron lo hicieron mientras recibían
Tratamiento con técnicas continuas. Los pacientes
solo sometido a un tratamiento continuo y que mejoró
eran por lo tanto más propensos a recuperar una mejor función renal
que los pacientes que estaban previamente en IHD. Aqui otra vez,
sin embargo, no podemos inferir que las técnicas continuas son
relacionado con la recuperación mejorada de la función renal.
Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones importantes. Una primera
la limitación es la complejidad de las variables y de la definición
Iniciones involucradas --- una situación aún en espera de mejora
Después de todos estos años de investigación en el campo de la insuficiencia renal,
ure. Por otro lado, el momento del inicio de RRT tiene
no se ha registrado y no se ha realizado ningún análisis de
evolución de la puntuación SOFA del paciente en la UCI, o de
otros puntajes de gravedad en el momento del inicio de la TSR. Como un
resultado, no se puede hacer extrapolación al puntaje APACHE II
del mismo paciente 24 h después del ingreso a la UCI.
A pesar de los resultados del análisis de regresión, podemos:
no relacionar independientemente las diferentes técnicas con el paciente
mortalidad y / o recuperación de la función renal, ya que esto
es un estudio observacional y el protocolo utilizado en nuestra Unidad
impide tal inferencia.
Por último, otra limitación importante es el hecho de que no
Se ha realizado un registro de las complicaciones de la TRR, para
aunque tales complicaciones están bien definidas y son pocas,
también podrían haber sido analizados según la tecnología
nique usado.
En conclusión, los pacientes críticos que requieren TSR han demostrado
menores tasas de mortalidad en los últimos años y requieren menos
días de terapia. Esta situación es probablemente atribuible a
mejoras en el manejo global de estos pacientes,
ya que muchos otros factores además de la TRR influyen en el paciente
Salir.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
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