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net/publication/318440183
Meniscal Suture
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Projeto Social de Orientação Cinesioterapêutica para Pacientes Pós-Cirúrgicos do Grupo de Ombro do HCPA View project
All content following this page was uploaded by Jacqueline Vieira de Castro on 15 July 2017.
■■ INTRODUÇÃO
A população em geral tornou-se mais ativa, e o aumento das práticas esportivas e a intensa
exposição aos desportos tornaram as lesões meniscais frequentes entre atletas profissionais e
amadores, sendo, hoje, uma das práticas cirúrgicas mais comumente realizadas no joelho.
A literatura atual nos possibilitou a compreensão dos efeitos deletérios das meniscectomias,
havendo ênfase crescente na preservação dos meniscos.
entendimento das funções dos meniscos para a biomecânica articular, mostrando a importância
de seu reparo, permitindo que cirurgiões ortopédicos preservem os meniscos, que, no passado,
eram extirpados, levando, assim, à degeneração da cartilagem articular.
Este artigo propõe uma revisão aprofundada e atualizada do processo cirúrgico e de reabilitação
pós-sutura meniscal.
■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■■ descrever as noções básicas das técnicas cirúrgicas, da localização das lesões e dos
questionamentos quanto ao número de incisões;
■■ reconhecer as funções dos meniscos e seu comportamento biomecânico;
■■ realizar avaliação clínica fisioterapêutica adequada;
■■ prescrever técnicas fisioterapêuticas ajustadas ao modelo cirúrgico realizado, bem como
controlar os sintomas e proporcionar o reestabelecimento funcional.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Abordagem médica
Abordagem fisioterapêutica
Mecanismo de lesão
Caso clínico
Conclusão
11
■■ ABORDAGEM MÉDICA
Com o advento da artroscopia e a visualização rotineira de todo o menisco, inclusive da zona cega
da cirurgia aberta, que era o corno posterior (CP) tanto do medial como do lateral, os ortopedistas
foram, aos poucos, ficando cada vez mais audaciosos no manejo dessas lesões, transformando o
procedimento da sutura meniscal de excepcional para eventual.2–6 Portanto, a evolução da sutura
meniscal ocorreu alicerçada em conceitos desenvolvidos há mais de um século. Isso é importante
de ser salientado para que fique bem claro que esses progressos são, essencialmente, avanços
tecnológicos, sem ter havido um concomitante avanço biológico.7–9
Como não houve avanço biológico, as regras de cicatrização tecidual continuam inalteradas e
vigentes. Assim sendo, é extremamente importante que se conheça a anatomia e a vascularização
do menisco para que se faça uma indicação cirúrgica com maiores chances de cicatrização.
Cabe aqui, portanto, uma breve revisão da anatomia meniscal.2,10–14 Os meniscos costumam ser
divididos em corno anterior (CA), corpo e CP15,16 (Figura 1).
Corpo
CP
CA
2 3
Então, por um portal medial, um fio de Vicryl 2/0 era passado por dentro das duas laçadas (Figura
4).
13
Nesse ponto do procedimento, puxavam-se as duas agulhas com as respectivas laçadas, de tal
maneira que os fios ficassem para fora da pele (Figura 5).
Repetia-se a manobra uma ou mais vezes, dependendo da extensão da lesão. Simples e barata,
a grande limitação dessa técnica eram as lesões do CP, pois a presença de estruturas nobre
nessa área, como nervos, tendões e vasos sanguíneos, obrigava a que se fizesse uma exposição
cirúrgica do canto posteromedial, para se evitarem lesões iatrogênicas.
14
As técnicas de dentro para fora, nas quais as agulhas que transfixavam a lesão eram passadas
|
SUTURA MENISCAL
pelo portal medial, simplificaram a técnica, pois dispensaram a passagem do fio de sutura pelas
laçadas de Mononylon, mas continuaram com as mesmas limitações, devido ao risco de lesão de
estruturas nobres do canto posteromedial.
No primeiro grupo, sabendo-se que o tecido conectivo leva de 6 a 8 semanas para cicatrizar, a
flexão máxima e a extensão forçadas devem ser evitadas durante esse período de tempo, para
não haver uma sobrecarga das suturas realizadas. No segundo grupo, prevalece o protocolo de
reabilitação de uma reconstrução convencional intra-articular do LCA. O terceiro grupo é o mais
propenso a falhas, pela mobilidade rotacional resultante da insuficiência do LCA.
Por que então suturar sem reconstruir o LCA? Porque alguns pacientes podem ter sofrido a
rerruptura do seu ligamento de uma forma pontual, quer dizer, em uma atividade excepcional fora
da sua rotina normal, que o paciente não deseja repetir. Nesse caso, a manutenção do menisco,
se viável, não só teria uma função estabilizadora, como preventiva de uma artrose pós-traumática.
ATIVIDADES
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a III
D) Apenas a III.
Resposta no final do artigo
15
2. Analise as afirmativas a seguir com relação ao reparo das lesões meniscais.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
■■ ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
A fibrocartilagem meniscal é uma estrutura fundamental para manter a qualidade
biomecânica e a função femorotibial do joelho.
São altas a incidência e a prevalência das lesões meniscais na prática esportiva em ambos
os sexos, principalmente em atletas jovens. Portanto, justifica-se repensar as estratégias de
tratamento e de prevenção.17,18
LEMBRAR
O sucesso do reparo do menisco depende da correta aplicação dos critérios
para sutura, da qualidade técnica da intervenção e de programas e processos de
reabilitação adequados para o retorno ao esporte.21,22
Tornou-se mais claro nas últimas décadas que a retirada do menisco conduz à degeneração da
cartilagem articular.25,26 Essas alterações degenerativas foram encontradas e são diretamente
proporcionais à quantidade do menisco removido.27
Estudos demostram que a remoção de 16 a 34% do menisco diminui a área de contato femorotibial
de 33 a 50%, resultando em 200 a 350% de aumento das cargas de contato.28 Por isso, tem sido
reconhecido que a quantidade de tecido meniscal removido deve ser minimizada, reparada ou
substituída.29,30 Outro estudo reporta que 70 a 99% do total de carga que atua sobre um joelho
intacto é transposto aos CPs dos meniscos na flexão da articulação a 75°.
A população em geral tornou-se mais ativa, e o aumento das práticas esportivas e a intensa
exposição aos desportos tornaram as lesões meniscais frequentes entre atletas profissionais
e amadores, sendo, hoje, uma das práticas cirúrgicas mais comumente realizadas no joelho.31
A literatura atual nos possibilitou a compreensão dos efeitos deletérios das meniscectomias,
havendo portanto, ênfase crescente na preservação dos meniscos.
Embora a incidência das lesões meniscais seja difícil de estimar, um estudo relatou que sua
incidência anual média é de 9, para homens, e 4,2, para mulheres, por 10 mil habitantes, sendo
as lesões agudas prevalentes na faixa etária dos 20 aos 30 anos em homens e as lesões
degenerativas frequentes em ambos os sexos, com idade superior a 40 anos.32,26
Estudos clínicos têm demonstrado que as taxas de cura depois do reparo de menisco
lateral são melhores do que aquelas após os reparos do menisco medial.33, 34
O fator mais importante e determinante para o reparo do menisco, como afirmado anteriormente, é
a localização da lesão, sendo as lesões periféricas as com melhor prognóstico. A sutura deve ser a
17
primeira opção utilizada pelo cirurgião nas lesões de menisco e suas vantagens são a manutenção
ATIVIDADE
A) F—V—V—V
B) F—V—V—F
C) V—F—V—V
D) V—V—V—F
Resposta no final do artigo
■■ MECANISMO DE LESÃO
As lesões meniscais ocorrem mais frequentemente devido a traumas indiretos (entorses)
ou como resultados de mudanças rápidas de direção, com movimentos de rotação.36
Anatomicamente, as lesões dos meniscos ocorrem com uma flexão, combinando com uma
rotação femorotibial. Nos esportes que exigem corrida e agilidade, como futebol, futsal, ginástica,
esqui, handebol e tênis, as lesões podem ocorrer durante um drible, pela desaceleração ou parada
brusca e/ou pela mudança de direção. Nos esporte que exigem mais saltos, como basquete, vôlei
e atletismo (saltos), o momento de angulação seguido de rotação femorotibial pode ser a causa
da lesão.36
As lesões meniscais podem ser agudas ou crônicas. Padrões específicos relacionados com as
rupturas meniscais são de etiologia desconhecida. Em um estudo realizado com 50 pacientes,
constatou-se que os mesmos apresentavam lesão completa do menisco medial e que 75% dos
casos de lesões do menisco lateral ocorrem de forma isolada durante prática esportiva.
18
As lesões mediais são 5,8 vezes mais propensas à lesão condral associada do que as lesões laterais.
|
SUTURA MENISCAL
No entanto, as laterais apresentam 10,3 vezes mais probabilidade de uma lesão concomitante de
LCA.37 Lesões concomitantes a lesões de cartilagem podem impactar no processo de reabilitação,
e as lesões do menisco medial (37%) e rupturas do LCA (36%) são as mais comuns.38
Durante o exame físico, serão verificadas as ADMs articulares de forma ativa e passiva. A perimetria
deve ser realizada acima e abaixo da patela, em ambos os membros inferiores, para efeito de
comparação — o teste manual de força pode revelar uma extremidade proximal ou distal mais
fraca ou um desequilíbrio muscular. Se o instrumento usado para mensuração da ADM articular
for o goniômetro, este é dependente de um posicionamento correto do instrumento e do paciente.
Na avaliação, a integridade neurovascular deve ser verificada. A avaliação patelar pode nos
fornecer valiosas informações, principalmente quando forem implementados os exercícios para o
quadríceps, posteriormente. A avaliação da flexibilidade é parte integrante do processo avaliativo,
pois os músculos encurtados podem alterar as forças em outra articulação, comprometendo a
cadeia cinética do movimento.
O paciente precisa compreender a importância da sua cirurgia e o prazo estabelecido para sua
recuperação, bem como deve estar ciente da necessidade de sua participação ativa durante todas
as fases do processo de reabilitação.
19
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
5. Assinale a alternativa correta com relação aos critérios relevantes para a avaliação
fisioterapêutica do paciente submetido à sutura meniscal.
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
LEMBRAR
O estado físico prévio do paciente à lesão deve ser levado em consideração, pois
haverá pacientes apresentando diferentes condições físicas durante a avaliação. O
paciente pode ser um atleta de elite, um atleta de prática esportiva semanal ou um
não atleta sem condições físicas apropriadas.40
O paciente tem um papel importante na reabilitação — ele deve aderir às orientações do cirurgião
e do fisioterapeuta, o que inclui a conformidade com os exercícios prescritos e as modificações
recomendadas em sua rotina diária. O paciente pode estar sobre a supervisão do fisioterapeuta
de 3 a 5 vezes por semana, durante 3 a 5 horas, e isso deixa o paciente responsável por seu
próprio cuidado durante as demais horas do dia. O comprometimento do paciente, portanto, é
importantíssimo para um bom resultado da reabilitação.39
O fisioterapeuta deve usar seus conhecimentos para garantir que o programa de exercícios ou
atividades prescritas não venha a comprometer o reparo cirúrgico realizado. A reabilitação no
pós-operatório deve ser individualmente adaptada ao tipo de lesão e à estabilidade do reparo
do menisco. O fisioterapeuta também deve abster-se de seguir um tratamento do tipo “livro de
receitas” para o paciente, pois cada paciente irá reagir e avançar em ritmos diferentes ao processo
de reabilitação.48
Estudos biomecânicos constataram que cargas de compressão nos meniscos ocorrem em todo o
movimento de flexão e de extensão do joelho. Isso ajuda a entender que, se não for colocado peso
durante a flexão do joelho, a flexão ativa sem carga poderá ser realizada, e isso não irá interferir
no reparo do menisco.
LEMBRAR
É fundamental saber quando e como os meniscos são colocados em estresse
durante as AVDs e como os exercícios específicos ajudarão durante o processo
de reabilitação e se é possível avançar com segurança ao longo da reabilitação e
otimizar os resultados funcionais.49
do menisco.
As suturas periféricas têm resolução mais rápida do que suturas mais complexas que
se estendam até o centro da região avascular e que curam mais lentamente e exigem maior
cuidado no processo de reabilitação. As suturas radiais devem ser especialmente protegidas do
excesso de carga, pois podem lesionar o local do reparo. Além disso, modificações poderão ser
necessárias se um procedimento for realizado concomitantemente (como reconstrução ligamentar
ou cartilagem).43,50–52
Em geral, todos os cuidados e critérios são importantes, mas três pontos são fundamentais:
■■ a descarga de peso;
■■ a recuperação da amplitude de movimento (ADM);
■■ o início da periodização do treinamento de força.
LEMBRAR
Não existem protocolos de reabilitação amplamente aceitos ou validados para
pacientes que se submetem a um procedimento cirúrgico de sutura meniscal.
Medidas mais conservadoras têm sido questionadas pelo sucesso dos protocolos
acelerados de reabilitação, os quais não têm demostrando nenhum prejuízo quando
empregados de forma consciente, mas mais dados são necessários para embasá-
los e para que os fisioterapeutas trabalhem com segurança.42
Não foram encontrados estudos que tenham comparado o sucesso de protocolo de reabilitação
após sutura de menisco com a sustentação de peso, arco de movimento (ADM) e início do
treinamento de força. Portanto, os conceitos de reabilitação descritos neste artigo são, em grande
parte, com base na anatomia, nas respostas fisiológicas de cicatrização tecidual, na adaptação
muscular, na biomecânica e nos resultados das artroscopias e também das avaliações clínicas e
dos diferentes protocolos.53,54
No entanto, é preciso ter cautela, individualizar cada plano de tratamento, tendo conhecimento
do tipo de lesão, sabendo se o paciente apresenta ou não lesões simultâneas e conhecendo as
condições específicas de cada paciente. Na fase de proteção, quando o menisco está suscetível,
os fatores mais controversos são a imobilização e a amplitude com carga. Embora essas perguntas
não tenham sido respondidas de forma definitiva, tem havido muito trabalho para examinar seus
efeitos sobre a cicatrização meniscal.55
Alguns trabalhos vêm advertindo que a imobilização após o reparo prejudica a cura
biológica do menisco,56 e os benefícios dos movimentos passivos para a cartilagem
articular vêm sendo bem documentados.57
23
Quando a sutura meniscal for combinada com outros procedimentos, tais como o tratamento de
Uma revisão sistemática recente demonstrou uma prevalência média nas lesões condrais, que
ocorreram em aproximadamente 36% dos atletas. Essas lesões são predominantemente no
compartimento fêmur-patelar (37%), nos côndilos femorais (35%) e, com menos ocorrência, no
platô tibial (25%). Essa avaliação ocorreu por meio de avaliações em associação com outras
lesões, como ligamentares, meniscos, traumáticas, luxações patelares e lesões osteocondrais —
esses achados foram identificados com a realização de ressonância nuclear magnética (RNM).59
A recuperação da cartilagem em indivíduos mais velhos pode ser mais lenta, devido a
alterações metabólicas e ao processo de reparo, da mesma forma em pacientes obesos
que apresentam índice de massa corporal (IMC) superior a 30kg/m2, os quais podem
necessitar de uma progressão mais lenta durante a reabilitação.60,61
Embora a relação entre o IMC e o reparo da cartilagem não esteja bem esclarecida, indivíduos
com IMC maior do que 30kg/m2 apresentaram os piores resultados após microfraturas.62 O IMC
maior também é um fator de risco para as osteoartrites do joelho63 e para as erosões na cartilagem,64
uma vez que essas lesões estão relacionadas com a diminuição do volume da cartilagem.65
Nos indivíduos de meia-idade, com dor no joelho e lesão degenerativa no menisco, evidências
sugerem que um trabalho inicial de fortalecimento deva ser o primeiro passo para o
tratamento.66,67 A fase pré-operatória, que é considerada fundamental para um bom resultado,
pode necessitar de várias semanas, no entanto, 21 dias já seriam adequados para um melhor
prognóstico.68
ATIVIDADES
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
25
9. Analise as afirmativas a seguir a respeito de estudos sobre diretrizes do tratamento
A) F —F — V
B) F —V — V
C) V —F — F
D) V —F — V
Resposta no final do artigo
10. Assinale a alternativa correta com relação às fases pré e pós-operatória da sutura
meniscal.
A) as suturas periféricas têm evolução mais lenta do que as suturas mais complexas,
que se estendam até o centro da região avascular, que curam mais rapidamente e
que exigem um maior cuidado no processo de reabilitação.
B) as lesões devem ser criteriosamente suturadas e que o programa de reabilitação
deve ser baseado em um protocolo para lesões meniscais.
C) o programa de exercícios ou atividades prescritas pós-reparo de menisco não pode
comprometer o processo cicatricial; portanto, é mais seguro retardar o início do
tratamento para a fase de remodelamento cicatricial.
D) a reabilitação no pós-operatório dever ser individualmente adaptada ao tipo de lesão e
à estabilidade do reparo do menisco; porém, os exercícios de fortalecimento muscular
devem ser iniciados o mais precocemente possível, para evitar atrofia muscular
excessiva.
Resposta no final do artigo
26
|
SUTURA MENISCAL
Os pacientes foram reavaliados clinicamente e por meio de RNM em torno de 28 semanas do pós-
operatório, e em apenas 3 dos 22 pacientes foram encontrados sintomas ou falhas, o que levou os
autores a proporem uma abordagem mais acelerada com segurança.70
Com o resultado dessas observações, os autores adotaram um protocolo acelerado, que os levou
a liberar o peso mais precocemente e o aumento da ADM no período do pós-operatório imediato,
e constatou-se que tal procedimento levou à prevenção do derrame intra-articular e permitiu o
retorno à plena atividade quando os seguintes objetivos foram atingidos: amplitude completa
do movimento, pelo menos 75% da força em relação à contralateral e programa de exercícios
funcionais completo.71
O grupo do protocolo acelerado voltou ao esporte em 20 semanas (10 vezes mais rápido)
e não apresentava nenhuma diferença significativa. Os autores concluíram que a maior parte
das restrições impostas pelo protocolo convencional não são necessárias e que um programa
acelerado de reabilitação é seguro e eficaz.71
Quando a ADM nas primeiras 4 a 6 semanas após a sutura do menisco era limitada, baseava-
se na proteção da sutura, permitindo a formação de um tecido fibrovascular adequado.72 Mais
recentemente, no entanto, a literatura não conseguiu mostrar nenhum efeito deletério para o
início precoce do movimento após a sutura meniscal, e isso vem fazendo com que muitos autores
defendam a reabilitação por meio do protocolo acelerado.71,73–76
Um estudo realizado por Barber e colaboradores não viu diferenças nos resultados dos pacientes
que foram submetidos ao protocolo convencional em comparação a pacientes que foram
autorizados a realizar a sustentação imediata do peso — e com uma amplitude completa de
movimento —, exercícios ilimitados e o retorno precoce ao esporte.77
27
Na fase hospitalar, os primeiros atendimentos iniciam sempre de forma cuidadosa, ou seja, os
Figura 8 – Crioterapia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Alguns estudos demonstram que, após o procedimento cirúrgico do joelho, a crioterapia promove
redução da dor, do consumo medicamentoso e do tempo de internação hospitalar, auxiliando na
melhora da ADM articular.78,79 O tempo de aplicação do gelo varia entre 10 a 20 minutos, de 2 a 4
vezes ao dia.80,81
Warren e colaboradores demostraram que, em diversas lesões de tecidos moles do joelho, a bolsa
de gelo apresentou melhor redução da temperatura intra-articular em pacientes quando comparada
com os dispositivos de resfriamento externo do joelho (Cryocuff).82 Bleakley e colaboradores, em
uma revisão sistemática, apresentaram diversas comparações entre as modalidades de aplicação
do gelo, demonstrando que a associação da crioterapia com compressão e elevação é efetiva
quando comparada à crioterapia isolada8 (Figura 9).
obtiveram uma maior capacidade de gerar força em um curto período de tempo e apresentavam
disfunção do quadríceps. E, ainda, a implementação da crioterapia com exercícios de baixa
intensidade favoreceu o ganho de força em pacientes que apresentavam inibição do quadríceps
após a reconstrução do LCA (Figura 10).82
Pode-se utilizar carga na coxa distal para realizar a pressão e estimular a distensibilidade da
cápsula posterior, o que pode ser realizado de 4 a 6 vezes ao dia por 5 a 10 minutos (Figura 12).
LEMBRAR
É consenso que as EENMs não podem ser consideradas como um método de
treinamento substituto, mas sim como complemento ao treinamento de resistência
voluntária. A combinação dessas duas modalidades melhora a função muscular.95
Os exercícios com bandas elásticas são utilizado para trabalhar a resistência muscular (Figura
15).
31
Quando a progressão de carga evolui sobre o CP do menisco reparado com angulação entre 60°
a 70°, inicia-se a utilização do leg-press com ângulos de 70° a 10°. Os exercícios de abdução e
adução de quadril são liberados.
Os pacientes com reparo de uma lesão isolada na periferia do menisco devem exibir
aproximadamente 90° a 100° de flexão na segunda semana, 105° a 115° na terceira semana,
e 120° a 135° na quarta semana. Os que realizarem reparo de lesão meniscal mais complexa e
extensa devem seguir uma abordagem mais lenta, com 90° a 100° na 2ª semana, 105° a 110°
na 3ª semana e de 115° a 120° na quarta semana — esses mesmos pacientes com reparos mais
complexos poderão ter a necessidade de utilizar muletas durante uma ou duas semanas.97
à perda da extensão.98 A mobilização patelar deve ser realizada de forma suave, nos sentidos
látero- lateral, cefalocaudal, diariamente, durante a sessão de fisioterapia, para evitar aderências
e artrofibrose (Figura 16).99
O apoio total do membro inferior, com a colocação de peso com o joelho em extensão total e
com ADM de flexão limitado, pode estimular a cicatrização. Além disso, os reparos das lesões
em alça de balde com a colocação do peso corporal reduzem e estabilizam o menisco. Por outro
lado, a atividade que envolve as cargas da tibiofemoral por meio de uma flexão do joelho mostra
compressão e carga de cisalhamento, mostrando uma pressão quatro vezes maior no CP do
menisco, quando apresenta uma flexão de 90º em comparação com extensão completa.100–103
As Figuras 17 e 18, a seguir, apresentam, respectivamente, exercícios com apoio bipodal e com
apoio unipodal e descarga de peso.
33
Agachamentos profundos e rotação tibial devem ser evitados nas primeiras fases da
reabilitação após a sutura meniscal.104
34
|
SUTURA MENISCAL
ATIVIDADES
( ) Os autores descobriram que o grupo que não respeitou o repouso evoluiu mais
lentamente do que o grupo que se manteve em repouso.
( ) Quando os autores adotaram um protocolo acelerado, constatou-se que tal
procedimento levou à prevenção do derrame intra-articular.
( ) O grupo do protocolo acelerado voltou ao esporte 10 vezes mais rápido do que o
grupo em tratamento conservador.
( ) Os autores concluíram que um programa acelerado de reabilitação é seguro e
eficaz.
A) F—V—V—V
B) F—V—V—F
C) V—F—V—F
D) V—F—F—V
Resposta no final do artigo
13. Assinale a alternativa correta com relação à utilização da crioterapia e aos ganhos
obtidos com essa técnica.
A) Devem-se levar em conta as suturas periféricas, que têm por característica serem
avasculares e terem processo de reabilitação mais lento.
B) Não se deve levar em consideração a zona de sutura.
C) O foco da reabilitação deve ser o LCA, com tratamento mais lento, gradativo e
evolutivo.
D) Lesões meniscais periféricas devem ser protegidas de excesso de carga, pois podem
lesionar o local do reparo.
Resposta no final do artigo
A) V—F—V—V
B) V—V—V—F
C) F—F—V—V
D) F—V—V—F
Resposta no final do artigo
A) Apenas a II.
B) Apenas a III.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a II e a III.
Resposta no final do artigo
17. Após o procedimento cirúrgico de sutura meniscal, quais são os fatores que
determinarão o retorno do paciente à prática esportiva?
A) Os pacientes com reparo de uma lesão isolada na periferia do menisco devem exibir
aproximadamente 60° a 80° de flexão na segunda semana, 90° a 100° na terceira
semana, e 110° a 115 ° na quarta semana para retorno à prática esportiva.
B) É consenso que as EENMs podem ser consideradas como um método de treinamento
substituto e também como complemento ao treinamento de resistência voluntária. A
combinação dessas duas modalidades melhora a função muscular e facilita a volta
à prática esportiva.
C) O retorno ao esporte passa pela estabilização, pela aquisição de força do membro
operado e também pelo condicionamento aeróbico. A força na fase estática e os
avanços na formação do equilíbrio ocorrem com a progressão dos exercícios.
D) Os exercícios são, inicialmente, com movimentos rápidos, instáveis e com baixa carga,
evoluindo para pliometria, que deve ser enfatizada desde o início do tratamento,
visando ao retorno à prática esportiva.
Resposta no final do artigo
Os critérios para a progressão para o retorno ao esporte em alta performance iniciam por:
■■ ausência de edema,
■■ ADM articular completa,
■■ força de quadríceps e membro inferior operado com, no mínimo, 70% de força de extensão e
flexão e no leg-press em relação ao membro contralateral.
LEMBRAR
O atleta deve, também, sentir-se pronto e confiante, assim poderá progredir para a
fase ativa e dinâmica do processo de reabilitação.
37
Na avaliação de Lysholm, o atleta/paciente terá que obter pontuação acima de 75 pontos. Quando
A força na fase estática e os avanços na formação do equilíbrio ocorrem com a progressão dos
exercícios. Esses avanços iniciam com exercícios básicos e com movimentos lentos, estáveis
e com força baixa, evoluindo para mais rápido, passando para forças mais altas e recriando
progressivamente as tensões às quais serão submetidas a articulação do joelho durante a
atividade esportiva.
Deve-se enfatizar que o objetivo de implementar o leg press nesta fase não é para obter força
agressiva e com cargas crescentes, mas, em vez disso, o leg press pode servir como uma carga
intermediária para estimular o crescimento e reforçar a cura dos tecidos e ajudar na transição para
a próxima fase110 (Figuras 19 e 20).
38
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SUTURA MENISCAL
Os exercícios pliométricos devem ser aplicados com muito cuidado, para evitar reações
adversas, tais como aumento de dor e edema articular, sendo estes utilizados para
guiar e limitar a progressão desses exercícios. Se uma resposta adversa for encontrada,
então o período de recuperação deve ser prorrogado até que o comprometimento esteja
completamente resolvido.113–117
O volume total de trabalho realizado dentro de uma sessão (séries e repetições) é chamado de
volume de exercícios. Esse volume é frequentemente definido pelo número de contatos feitos,
quer com o chão ou em um objeto, como o bosu, por exemplo. Com base no nível de experiência,
os volumes recomendados aos atletas com pouca experiência devem ser de 80 a 100 contatos
por sessão; de 100 a 120 contatos para atletas com alguma experiência; e de 120 a 140 contatos
para os que apresentam experiência.120
Por outro lado, em recomendações da intensidade dos exercícios pliométricos, sugere-se que até
400 contatos são de baixa intensidade, 350, de moderada e 300, de alta intensidade.120
Os exercícios na fase dinâmica são saltos e manobras de pousos que irão adicionar mais exercícios
complexos para que o atleta esteja preparado para os trabalhos de campo. Os exercícios iniciam
com os dois pés em um único plano e, posteriormente, evoluem para unipodal, saltos verticais,
saltos horizontais e múltiplos com quedas pequenas (heights).
41
O agachamento unipodal e os saltos variados são atividades de fortalecimento
A B C
A supervisão, na fase inicial, é muito importante para garantir que o paciente esteja realizando
a técnica corretamente, e, a cada nova variação dos exercícios, deve-se buscar corrigir os
movimentos que não estiverem adequados, para que ele não incorpore maus hábitos posturais.
Não é incomum um atleta reclamar, inicialmente, de sentimentos subjetivos na instabilidade
quando executa uma flexão superior a 30°. Atingir a meta de 60° na flexão e ter a capacidade de
manter a posição por cinco segundos sem tremer antes de realizar a extensão é uma indicação de
progresso e controle da força do quadríceps.75
O atleta obtém um bom aproveitamento a cada novo conjunto de exercícios, e novas atividades
pliométricas de alta velocidade são introduzidas no programa para restaurar o equilíbrio e a
42
resistência, que serão essenciais, mais tarde, na aplicação funcional e na avaliação objetiva do
|
SUTURA MENISCAL
seu desempenho, que será avaliado como o uso de técnicas de distração que obrigam o atleta a
tirar o seu foco, como tocar com um bastão em um objeto durante a realização de um agachamento
unipodal (Figura 25).121
Se o um atleta não executar a técnica de distração nesta fase, o fisioterapeuta pode continuar
enfatizando os fundamentos e justificar o não retorno para a prática esportiva, mesmo que
o atleta esteja ansioso para retornar. A maioria dos atletas progride ao atingir as metas de
desempenho, especialmente a confiança estabelecida a partir das fases anteriores da reabilitação.
O atleta estará pronto para avançar quando estiver normalizado em 15% com o lado não lesionado
e estiver apresentando firmeza da mecânica corporal e da velocidade.75
Devem-se observar sinais sutis, tais como diminuição da flexão do joelho, controle postural
inadequado ou déficit muscular no membro oposto. Caso algum destes ocorra, deve ser
reconhecido e tratado durante esta fase, antes que o atleta seja liberado para retornar à atividade
plena. Nesse ponto da progressão, há uma forte relação de trabalho entre o fisioterapeuta, o
preparador físico e o atleta, o que facilita a detecção de fraqueza, de falta de confiança para
executar determinados exercícios e de algumas compensações.
A fase final é o retorno à prática esportiva com limitações, na qual o atleta participa, mas não
tem contato direto (físico) com outro atleta — atua como “coringa”. Essa política é adotada entre
os membros da comissão técnica para que se tenha o controle da intensidade, do volume e da
duração da atividade e para que se possa observar o atleta em ambiente competitivo contra o
oponente. Quando a resposta é positiva, permite-se um aumento das atividades e o contato direto.
O resultado final será um atleta pronto para ser liberado para as atividades irrestritas, pois tem-se a
43
certeza de que todos os passos do programa de reabilitação foram tomados para se reestabelecer
Quadro 1
6ª–14ª semana
Atingir amplitudes articulares O treino consiste em:
completas e um padrão de ■ retomada da mobilidade articular, da amplitude, da força e da propriocepção;
marcha normal, desempenhar ■ carga axial: retirada de auxiliares de marcha na lesão completa, subir e descer escadas a partir da 9ª – 12ª semana (marcha em linha reta após a 11ª semana);
atividades quotidianas sem ■ fortalecimento muscular: manter trabalho estático dos diferentes grupos, quadríceps em CCF, 0º–80º, isquiotibiais 0º–90º, diversificar o trabalho dinâmico nos
restrição, promover força, restantes dos grupos do membro inferior e manter a estimulação elétrica do quadríceps;
propriocepção e tolerância ao ■ treino proprioceptivo e de coordenação em CCF com apoio bi e unipodal bilateral;
esforço são os objetivos a serem ■ alongamento estático dos diferentes grupos musculares;
alcançados no período entre a 6ª ■ condicionamento aeróbio (pelo menos três vezes por semana, por 30 minutos, 60–80% da frequência cardíaca máxima, adaptado à idade): bicicleta estática com
e a 14ª semanas de recuperação. baixa resistência, elíptica e marcha na água após a 9ª semana na lesão complexa.
14ª–23ª semanas
No intervado da 14ª a 23ª Deve-se introduzir, de forma progressiva, as exigências inerentes à prática do esporte praticado:
semana, deve-se continuar
■ promover a mobilidade articular, a amplitude, a força e a propriocepção;
o fortalecimento muscular, o
■ fortalecer a musculatura do quadríceps, dos isquiotibiais, dos gastrocnêmios, dos adutores e dos abdutores, em solicitação concêntrica (CCA e CCF, 0º–90º).
trabalho proprioceptivo e o
■ iniciar, na lesão periférica, trabalho isocinético (velocidades mais elevadas), excêntrico e pliométrico (progressão lenta em intensidade, velocidade e frequência);
condicionamento aeróbio.
■ promover o alongamento estático dos diferentes grupos musculares, com técnicas de facilitação neuromuscular propriocetivas até a 23ª semana;
■ realizar treino propriocetivo e de coordenação em CCF e introduzir treino de agilidade na lesão periférica (corrida lateral, figura em oito, entre outros);
■ propor programas de treino perturbado com estimulação postural em plataforma dinâmica (core).
■ proporcionar o condicionamento aeróbio, em programa de exigência crescente na fisioterapia aquática, natação, marcha e corrida (na lesão periférica, após a 14ª
semana, e, na lesão complexa, após a 23ª).
São referidos como critérios de qualidade e boa evolução funcional a corrida assintomática, o hop test > 85%, o teste isocinético comparativo de 85%, o step down
test e a confiança no desempenho do gesto esportivo.
23ª–52ª semanas
O tratamento no intervalo da 23ª O retorno à prática esportiva ocorre a partir da:
semana à 52ª semana visa à
■ continuação da preparação do atleta: fortalecimento muscular, alongamento estático, treino proprioceptivo e condicionamento aeróbio;
retomada do exercício físico e da
■ manutenção do trabalho de fortalecimento concêntrico, do treino proprioceptivo em CCF, do alongamento estático dos grupos musculares dos membros inferiores
prática esportiva, preservando a
e do tronco e do condicionamento aeróbico da baixa intensidade e de duração crescente (hidroterapia, marcha, corrida) em se tratando de lesões complexas.
integridade do reparo meniscal.
■ readaptação esportiva:
Deve-se evitar atividades que
• Na lesão periférica, a corrida é introduzida ainda na fase anterior (20ª semana), diversificando- se com atividades progressivamente mais exigentes.
exijam gestos explosivos, hiper-
• Na lesão complexa, os gestos técnicos mais exigentes são introduzidos de forma progressiva, entre a 30ª e a 50ª semanas.
flexão forçada, deslocamentos e
• A retomada desportiva pressupõe joelho assintomático e parâmetros de força, velocidade, pliometria e deslocação lateral sem limitações.
rotações laterais entre a 24ª e a
40ª semanas, por elevado risco
de recidiva.
45
ATIVIDADES
A) V—V—F—F
B) V—F—V—V
C) F—F—V—V
D) F—V—V—V
Resposta no final do artigo
A) O paciente deve ter quase que completa a ADM e um nível adequado de força,
resistência e controle neuromuscular para que possa executar corretamente os
exercícios pliométricos sem apresentar qualquer sintoma.
B) Os exercícios pliométricos devem ser incorporados desde o início do processo de
reabilitação.
C) Quando os exercícios pliométricos forem reiniciados, o volume e a intensidade devem
ser aumentados, para permitir a progressão do processo de reabilitação.
D) Os exercícios pliométricos não devem ser incorporados como uma atividade de
prevenção, e sim como um procedimento de reabilitação.
Resposta no final do artigo
47
20. Analise as afirmações a seguir a respeito da progressão da reabilitação dos pacientes
I — O volume de exercícios recomendado aos atletas com pouca experiência deve ser
de 80 a 100 contatos por sessão, de 100 a 120 contatos para atletas com alguma
experiência e de 120 a 140 contatos para os que apresentam experiência.
II — Na fase dinâmica, os exercícios consistem em saltos e manobras de pousos que
irão adicionar mais exercícios complexos para que o atleta esteja preparado para
os trabalhos de campo.
III — O agachamento unipodal e saltos variados são atividades de fortalecimento simples,
e são essenciais durante a fase de retorno ao esporte após uma cirurgia de lesão
meniscal.
IV — Não é comum um atleta reclamar, inicialmente, de sentimentos subjetivos na
instabilidade quando executa uma flexão superior a 30°.
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Resposta no final do artigo
■■ CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 29 anos, com sobrepeso, jogador eventual de futebol (prática de
1 a 2 vezes por semana), sofreu entorse de joelho ao disputar a bola com o oponente.
Foi submetido a testes clínicos, os quais foram positivos, e então foi encaminhado para
a RNM, por meio da qual foram constatadas lesão grau II de ligamento colateral medial
(LCM) e lesão de menisco medial.
■■ dor;
■■ limitação de ADM articular;
■■ diminuição de trofismo muscular associada a déficit de flexão de 10º.
48
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SUTURA MENISCAL
ATIVIDADE
A) A literatura afirma que pacientes com essas características podem ser submetidos a
um programa acelerado de reabilitação.
B) A flexão máxima e a extensão forçadas devem ser evitadas de 3 a 5 semanas.
C) Os exercícios de fortalecimento dos isquiostibiais (com caneleiras) devem ser evitados
entre a 4ª e a 6ª semana.
D) A mobilização patelar associada à mobilização intra-articular graus II e III serão bem
empregadas como recurso fisioterapêutico inicial.
Resposta no final do artigo
■■ CONCLUSÃO
A precisão da técnica cirúrgica, aliada a um atualizado e bem orientado programa de reabilitação,
são fundamentais para o paciente submetido a reparo meniscal. O padrão de tratamento
proposto neste artigo visa à promoção da restauração completa do indivíduo, sem restrições de
funcionalidade, ao regresso ao nível pré-lesão e à minimização das consequências em longo
prazo.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: Os reparos são necessários, pois houve avanço tecnológico, e não biológico. Como
não houve alteração nas regras de cicatrização tecidual, as mesmas continuam inalteradas e
vigentes.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: A reabilitação é um processo demorado, podendo variar de 24 semanas, nas lesões
periféricas, a 52 semanas, nas lesões complexas, sendo, por isso, um desafio para atletas, fisio-
terapeutas, equipe médica e clubes.
Atividade 4
49
Resposta: C
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Os critérios para avaliação devem ser detalhados, pois é por meio da avaliação que
serão obtidos os subsídios necessários para a elaboração de um adequado programa de reabi-
litação. Por meio de uma criteriosa avaliação, serão obtidos dados como: queixas do paciente,
sintomatologia, derrame articular, ADM, padrão de marcha, desvios de alinhamentos segmentares,
sendo estes achados importantes para o fisiotepeuta no momento de traçar os objetivos de cada
uma das fases do processo de reabilitação.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A realização do teste do quadríceps muitas vezes não é apropriada no pós-operatório
imediato. A avaliação da flexibilidade é parte integrante do processo avaliativo, uma vez que os
músculos encurtados podem alterar as forças em outra articulação, o que compromete a cadeia
cinética do movimento.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário:.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: As suturas radiais devem ser especialmente protegidas do excesso de carga, pois
podem lesionar o local do reparo.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Ainda não existem protocolos de reabilitação amplamente aceitos ou validados para
pacientes que se submetem a um procedimento cirúrgico de sutura meniscal.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Indivíduos com IMC ≥ 30kg/m2 apresentaram os piores resultados após microfraturas.
Para um bom prognóstico, 21 dias de fase pré-operatória já seriam adequados. A ponte e as
pranchas frontal e lateral (exercícios de core) devem ser realizadas em todo o período pós-opera-
tório, embora com modificações, mas sem interrupções, para garantir a manutenção da força.
Atividade 11
Resposta: D
Comentário: Todo o processo de reabilitação deve ser individualizado, pois cada paciente terá
características fisiológicas distintas, consequentemente, havendo variação no processo cicatricial.
As lesões meniscais e suas suturas variam conforme sua localização. A indicação primária do
fortalecimento tem como objetivo melhorar a função do quadríceps e retardar a atrofia muscular,
facilitando o recrutamento muscular, que pode estar inibido por dor, pelo derrame articular ou,
ainda, pelo trauma cirúrgico.
50
Atividade 12
|
SUTURA MENISCAL
Resposta: A
Comentário: Muitos dos 65 pacientes avaliados por Shelbourne e colaboradores não cumpriram
as recomendações para um tratamento conservador, e os autores encontraram que o grupo que
não respeitou o repouso evoluiu mais rapidamente do que o grupo que se manteve em repouso.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: A aplicação de gelo por um período de 10 a 20 minutos, de 2 a 4 vezes ao dia, promove
a diminuição do edema e do quadro álgico e, quando associada à elevação e à compressão,
será mais efetiva, porque diminui o metabolismo local e minimiza a hipóxia secundária à lesão,
diminuindo o grau de risco sobre os tecidos. Primariamente, alivia a dor e facilita a introdução
precoce dos exercícios.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Ao se escolher o programa adequado de reabilitação, deve-se levar em conta o local
da sutura meniscal, pois, em lesões periféricas em região vascularizada, a resolução será mais
rápida do que em suturas complexas que se estendam até o centro da região avascular, uma vez
que estas curam mais lentamente e exigem maior cuidado no processo de reabilitação, a exemplo
do LCA.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: É fundamental que os pacientes iniciem os exercícios para o estímulo de quadríceps
imediatamente ao pós-operatório, a fim de manter a força muscular e evitar atrofia muscular.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: A utilização das EENMs é uma opção convencional para a estimulação dos quadrí-
ceps, tendo como indicação primária restaurar e melhorar a função do quadríceps e retardar a
atrofia muscular. Estudos encontraram que as EENMs são mais eficazes quando associadas ao
exercício do que quando aplicadas isoladamente durante os exercícios isométricos para melhorar
a força de extensão e podem ser sugeridas para controlar a dor e causar menor déficit na fase
aguda e subaguda.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: Os fatores que determinarão o retorno à prática esportiva dependerão da evolução
do ganho de força, do controle sensório motor e da provável correção biomecânica alcançada.
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: A aptidão aeróbica nunca deve ser um fator determinante para a progressão.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Os exercícios pliométricos foram inicialmente utilizados para melhorar o desempenho
esportivo e, mais recentemente, foram incorporados na reabilitação de atletas lesionados com o
51
objetivo de ajudar na preparação ao retorno à prática esportiva e como uma modalidade profilática,
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: Pode ser que, no início, o atleta reclame de sentimentos subjetivos na instabilidade
quando executa uma flexão superior a 30°. Contudo, atingir a meta de 60° na flexão e ter a
capacidade de manter a posição por 5 segundos sem tremer antes de realizar a extensão é uma
indicação de progresso e controle da força do quadríceps.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: O atleta estará pronto para avançar quando estiver normalizado em 15% com o lado
não lesionado e estiver apresentando firmeza da mecânica corporal e da velocidade.
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: O objetivo das técnicas propostas no caso clínico deverá ser o de reduzir os riscos de
aderência de tecido cicatricial e o de restringir a mobilidade articular, evitando, assim, a artrofibrose.
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