UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CICLO 2019-II

ESCUELA DE MEDICINA Setiembre 2019

SANGREII: EVALUACION DE LA INMUNIDAD Y HEMOSTASIA

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I.COMPETENCIAS
1. Evaluación del sistema inmune
2. Interpretar cada caso clínico y correlacionar con sistema inmune
3. Leer el hemograma
4. Evaluación e interpretación del sistema de coagulación mediante pruebas de coagulación.

II.MARCO TEORICO

El sistema inmunológico es el encargado del reconocimiento y la diferenciación entre lo que

forma parte de un individuo o lo que es "propio" y lo que es ajeno a él o lo "no propio':
término acuñado por Peter Medawar y definido como aquellas moléculas ausentes durante
el desarrollo del individuo. La respuesta inmunológica protege al individuo de infecciones,
además de que ayuda a mantener la homeostasis del cuerpo al eliminar las células
transformadas y las células muertas.
Los glóbulos blancos de la sangre, o leucocitos, son las células encargadas de la respuesta
inmunológica. Se dividen en diferentes estirpes celulares, provenientes en particular de dos
líneas generadas desde un precursor hematopoyético común. A partir de la línea mieloide se
generan los neutrófilos, basófilos, eosinófilos, así como los monocitos y macrófagos.
Las células provenientes de la segunda línea o estirpe linfoide son linfocitos B, linfocitos T,
células NK (del inglés Natural Killer), linfocitos NKT y células linfoides innatas. Para
caracterizar a los leucocitos fenotípicamente, se utilizan diferentes marcadores de
membrana denominados CD (del inglés Cluster of Differentiation), así como el perfil de
secreción de diferentes moléculas.
Debido a la gran variedad de funciones que desempeñan, los leucocitos deben trabajar de
forma coordinada para establecer una respuesta inmunológica eficaz que proteja al
hospedero de agentes infecciosos o daños. Con el fin de comunicarse, las células secretan
moléculas de bajo peso molecular, llamadas citocinas y quimiocinas. Según el tipo de
citocinas que se generan, la respuesta inmunológica puede adaptarse para responder contra
microorganismos intracelulares o extracelulares de forma especializada, mientras que un
gradiente de concentración de quimiocinas las atrae al sitio en donde deben realizar su
función. Los leucocitos se encuentran distribuidos en la sangre, la piel y otros órganos que
representan una barrera del cuerpo contra el exterior, como el tejido epitelial del intestino y
la mucosa respiratoria.

La hemostasia es el fenómeno fisiológico que detiene el sangrado. La hemostasia es un

mecanismo de defensa que junto con la respuesta inflamatoria y de reparación ayudan a
proteger la integridad del sistema vascular después de una lesión tisular. En condiciones
normales la sangre circula en fase líquida en todo el organismo. Después de una lesión
vascular la sangre se coagula sólo en el sitio de la lesión para sellar únicamente el área
lesionada. La transformación de sangre líquida en coagulo sólido está regulada por el sistema
hemostático y depende de una interacción compleja entre la sangre (que contiene las células
y los factores que intervienen en la coagulación) y pared vascular (el endotelio vascular tiene
un papel fundamental dentro de la coagulación y la fibrinolisis, y en condiciones fisiológicas
tiene propiedades anticoagulantes pero puede presentar propiedades procoagulantes cuando
se rompe el equilibrio). Por una parte está el sistema de la coagulación que junto con sus
mecanismos de retroalimentación asegura la eficacia hemostática y, por otro lado, hay el
sistema fibrinolítico que actúa como regulador del sistema de la coagulación, eliminando la
fibrina no necesaria para la hemostasia.
 El sistema tiene mecanismos de seguridad: cada componente es inactivo y se tiene que
activar, la mayoría de los componentes forman complejos con la superficie de las membranas
que están localizados sólo en la región del vaso lesionado y, finalmente, existen los inhibidores
del proceso para evitar una activación de la coagulación y fibrinolisis más allá de la lesión.
La hemostasia resultante siempre depende del equilibrio entre ambos sistemas, así vemos
que:
• En las personas sanas el equilibrio es perfecto.
• Si disminuyen los factores de coagulación o el potencial fibrinolítico sobrepasa el
potencial de coagulación se producirá una hemorragia.
• Si el potencial de coagulación sobrepasa el fibrinolítico o bien disminuyen los factores
inhibidores de la coagulación se producirá una trombosis.
La lesión quirúrgica estimula la respuesta hemostática que en condiciones patológicas puede
conducir a una hemorragia incontrolable durante la cirugía. Para evitar una hemorragia
excesiva y el riesgo que supone la transfusión es importante un conocimiento de los
problemas de la coagulación con el objetivo de conseguir un manejo óptimo de la hemostasia
durante el periodo perioperatorio y minimizar así las pérdidas hemáticas y la necesidad de
transfusión.
LOS ANTICOAGULANTES:
Anticoagulantes de acción directa: aquellos que por sí solo son capaces de inhibir la
cascada de coagulación.
Los anticoagulantes de mayor uso dentro de los laboratorios de análisis clínicos son tres y
estos pueden ser líquidos o liofilizados.

HEPARINA.
Es anticoagulante excelente y natural. Es el mejor anticoagulante (seco) cuando se busca
reducir al mínimo la hemolisis (por ejemplo, para mediciones de electrolitos y estudios de la
fragilidad de glóbulos rojos).
La heparina es un carbohidrato ácido complejo; puede obtenerse bajo forma de sus sales de
sodio, calcio o amonio. Se utiliza para las gasometrías (análisis de gases en sangre).
No altera el tamaño de los eritrocitos (hematocrito).
Actúa formando un complejo con la antitrombina III del plasma; que inhibe la actividad de la
trombina (trombosis) sobre el fibrinógeno u otras etapas de la activación de los factores de la
coagulación.
No es satisfactoria para recuentos leucocitarios o plaquetarios debido a que produce
agregación celular.

ACIDO ETILENDIAMINATETRAACETICO (EDTA).

El EDTA se utiliza a una concentración de 1-2 mg/ml de sangre y es el anticoagulante preferido
para los recuentos celulares y los estudios morfológicos cuando nos es posible hacer
directamente extensiones a partir de sangre fresca.
El EDTA evita la agregación plaquetaria y es el anticoagulante para el recuento plaquetario.
No afecta la morfología de las células hemáticas. No modifica la velocidad de sedimentación
globular.
Se le llamo secuestreno ya que secuestra al calcio y la separa de la cascada de la
coagulación, impidiendo que la sangre se coagule.
Se prefiere la sal tripotásica a la disódica, ya que es más soluble y ello hace más efectiva la
mezcla del anticoagulante con la sangre. Impide que las plaquetas se aglutinen.

CITRATO.
El citrato trisódico se utiliza para la coagulación de la sangre y estudios de la función
plaquetaria, su función es precipitar al ion Calcio. La proporción es una parte de 3.8 o 3.2%
de solución acuosa y 9 partes de sangre total. En la actualidad se utiliza el citrato tamponado
(citrato sódico y ácido cítrico) porque ayuda a estabilizar el pH del plasma.
Velocidad de sedimentación globular de Westergren, para estudiar los trastornos de la
coagulación.
IV. MATERIAL Y MÉTODOS
 Cuadernillo de Trabajo.
 Guantes estériles
 Algodón paquete (1 por grupo).
 Alcohol (frasco pequeño).
 Aguas N° 20
 Tubos capilares
 Lanceta para obtener gota de sangre (4)
 Microscopios
 Tubos con citrato, EDTA y heparina

V.PROCEDIMIENTOS:
Va. CASOS CLINICOS

CASO CLINICO: Infeccion y reacción inflamatoria

Mujer de 23 años, con antecedente de artritis reumatoidea juvenil que fue tratada
con antiinflamatorios no esteroideos, corticoides infliximab (inhibidor de TNG alfa).
Como mejoró, abandonó el tratamiento hace dos meses.
Desde hace algunos días presenta dolor en la planta del pie derecho que atribuye al
calzado. Como el dolor aumenta y le imposibilita apoyar el pie decide consultar al
médico y al examinarla éste comprueba un bulto con edema y enrojecimiento de la
planta del pie, una pequeña solución de continuidad de piel de bordes rojizos en la
raíz del primer dedo, una delgada línea roja en la cara interna del tobillo y nódulos
(ganglios) palpables en la región poplítea.
Cursa con temperatura elevada de 38°C.

1. ¿Cómo explica el aumento de volumen de los ganglios?

2. ¿Qué es una linfangitis?
Hemograma: Recuento de leucocitos y formula leucocitaria o recuento diferencial
Leucocitos: 15 000/mm3
-Abastonados (Ab): 10%
-Neutrófilos (PMN segmentados): 58%
-Basófilos: 0%
-Eosinofilos: 3%
-Linfocitos 26%
-Monocitos:3%

3. ¿Que tipo de infección puede tener el paciente?

Paciente es tratada con antibióticos, elevación del miembro y reposo. A las 48 hrs el
cuadro clínico empeora. Persiste con fiebre y se encuentra taquicardia, con deterioro
del estado general y se palpan hígado y bazo aumentados en tamaño. Un nuevo
análisis de sangre muestran un recuento de leucocitos de 17 000 con desviación
izquierda. Una VSG: 50 mm.
4. ¿Qué le sugiere esta nueva situación clínica, correlacione con los
nuevos datos de laboratorio?
5. Que puede estar sucediendo con la medula ósea roja?
6. ¿Los leucocitos como ha sido su actuación en la zona de la infección?
La paciente presentaba en su piel todos los signos clásicos de la inflamación:
enrojecimiento y calor por vasodilatación, edema por la transvasacion de líquidos y
dolor por la sensibilización de los receptores polimodales. Sin embargo la fiebre, el
deterioro del estado general y la esplenomegalia reflejan la extensión del proceso
sistémico.
Con este cuadro se decide hospitalizarla, administración de antibióticos
endovenosos y drenaje quirúrgico de la lesión de la cual se extrae abundante pus.
7. ¿A que debe la presencia de pus?
8. ¿Cómo explica el incremento de volumen del bazo?

CASO CLINICO: Infección por VIH

Varón de 31 años de edad, con diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana/sida,

atendido regularmente en hospital MINSA.
Desde hacía un mes aproximadamente, fiebre en el horario vespertina de 38,5°- 39°C,
acompañada de escalofríos, tos escasa, con poca expectoración y secreción blanquecina,
hiporexia, pérdida de peso.
Examen físico: se constató murmullo vesicular disminuido en el tercio inferior de hemotórax
derecho y crepitantes. Se realizó radiografía de tórax donde se visualiza una radiopacidad
del lóbulo medio, por lo cual se le administró antibiótico de amplio espectro durante 10 días,
pero se mantuvo la fiebre diaria en el horario habitual, sin mejoría clínica; asimismo, en la
radiografía anteroposterior del tórax se visualizaron nuevas lesiones, totalmente atípicas.
* Antecedentes personales y factores de riesgo: promiscuidad.
* Datos positivos:
- Aparato respiratorio: tos seca, expectoración blanquecina y escasa
- Aparato digestivo: diarreas semilíquidas, sin sangre y moco (6 veces/ día).
- Síntomas generales: astenia, anorexia y pérdida de peso.
* Examen físico: - Mucosas: pálidas
- Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en el tercio inferior del
hemitórax derecho, con crepitantes.

*Exámenes auxiliares:
- Hemograma : leucocitos: 7000/ml; segmentados:82%,
Eosinofilos:2%;abastonados:0%. Linfocitos:16%
-VSG: 50 mm/h, hemoglobina: 10 g/dL
- Heces : no se observan protozoos, hongos, ni helmintos.
- Esputo BAAR :+++
- Radiografía tórax: radiopacidad en lóbulo medio e inferior del hemitórax derecho
con imagen cavitada en su interior
- Linfocitos CD4: 74 células/ml
1. Que es el recuento de CD4
2. En la carga viral de VIH que resultados esperaría encontrar Ud.
3. Como interpreta los valores de hemoglobina, leucocitos.
4. Como interpreta Ud. El hemograma del paciente
5. Que componentes del sistema inmune está afectado.

CASO CLINICO: INFECCION DE VIAS URINARIAS

Mujer de 22 años ingresa a emergencia por presentar dolor en hipogastrio y disuria de 3

días de evolución. Además refiere malestar general, escalofríos y fiebre 39 oC. No
antecedentes de importancia.
Examen físico: PA 90/60 mmHg, FC: 143 latidos p.m., T° 39 oC y SatO2 97%.
Orientada en tiempo y espacio.
Abdomen: doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo. Puño-percusión renal
izquierda positiva.
Exámenes auxiliares:
Hemograma: leucocitos 20 000/ml, neutrófilos: 86%, abastonados: 9%, linfocitos: 5%, Hb 13
g/dl, plaquetas 213.000. Tiempo de protrombina: 14 seg.
Sedimento urinario: piuria, bacterias abundantes. En urocultivo: Escherichia coli > 100.000
ufc/ml.

1. Como interpreta los valores de hemoglobina, leucocitos.

2. Como interpreta Ud. El hemograma del paciente
3. Que componentes del sistema inmune está afectado.

V.b Tiempo de Coagulación: el tiempo de coagulación representa una medida del

funcionamiento de la vía intrínseca de la coagulación de la sangre entera. Su valor normal es
de 5-12min.
Colocar en un tubo de ensay 2 ml de sangre. Tomar el tiempo 0 en el momento de concluir la
extracción de sangre y cada 2 minutos, inclinar el tubo suavemente y anotar el tiempo en que
se produce el coágulo.

V.c Tiempo de sangría: Evalúa la integridad de las primeras etapas de la formación del tapón
hemostático, es decir el espasmo vascular y la formación del tapón plaquetario (cantidad y
calidad de plaquetas). Mide el tiempo necesario para que se detenga la hemorragia, en
respuesta a la incisión de vasos subcutáneos pequeños. Su valor normal oscila entre 1-4
minutos.
Técnica :
Realizar una incisión en el lóbulo inferior de la oreja, secar por absorción (sin presión) con un
papel de filtro cada 30 segundos. Anotar el tiempo de cese de la hemorragia.
V.d. LECTURA DEL HEMOGRAMA

VI. CONCLUSIONES
Establezca las conclusiones finales de toda la práctica