Un proyecto de hospital de día

Horacio Silva - Matías Apestey

hojasi@hotmail.com - matiasapestey@yahoo.com.ar

Este, es un proyecto de creación de un hospital de día dentro de un hospital

psiquiátrico de Tucumán. En tanto propuesta concreta, ya fue presentada y
rechazada. En cuanto propuesta general, intenta enmarcarse en un movimiento
más amplio de desmanicomialización en la provincia, y en ese sentido las ideas
aquí volcadas tienen absoluta vigencia para sus autores.

Ubicación: este proyecto fue presentado por sus autores dentro de un Proyecto
de Jefatura de Residencias para el período 2005/2006. Por tanto, el proyecto
está diseñado pensando en la formación de recursos humanos (residentes)
para la prosecución temporal de las estrategias planteadas. La apuesta era
partir del concurso de jefaturas de residencias, para extenderse por medio de la
implementación del proyecto hacia toda la comunidad hospitalaria en busca de
estrategias consensuadas de desmanicomialización.
Las herramientas propuestas están todas sumamente conectadas al desarrollo
de las residencias, pero sus preceptos éticos, científicos e ideológicos son
efectos de una propuesta societal más amplia.
A continuación pueden leerse esquemáticamente sus principales características
(diagnóstico, objetivos y recursos); luego, e igualmente abierto a la lectura,
reproducimos el proyecto tal cual fue presentado en su momento.

Diagnóstico de situación: el hospital Obarrio es un hospital psiquiátrico situado

en la periferia de S. M. de Tucumán, siendo uno de los dos hospitales
psiquiátricos públicos de la provincia. La principal estrategia terapéutica esta
basada en la internación psiquiátrica prolongada. Más de la mitad de la población
de los pacientes internados constituyen internaciones sumamente prolongadas
que pueden ubicarse de 5 a 30 años. Existe a su vez, numerosos elementos de
índole social (pobreza, marginación, desempleo, vínculos familiares estallados,
carencia de proyectos, desigualdades de origen) que no permiten pensar solo en
trastornos psicopatológicos.
En la actualidad no existen dispositivos de externación, reinserción,
rehabilitación y des-institucionalización. Pero sí pueden observarse
"experiencias" de este tipo, muy vinculadas principalmente a la presencia de las
Residencias de Psiquiatría y Psicología en dicho nosocomio.

Objetivo General: vehiculizar la instauración de un proyecto de hospital de día

que permita otra manera de pensar la terapéutica y la institución asilar. Generar
condiciones para el debate de toda la comunidad sanitaria, sobre estrategias de
desmanicomialización.

Objetivo Específico: creación de un hospital de día que trabaje con un número

acotado de pacientes (30), durante un período inicial de un año, dividido en tres
estrategias de trabajo: resocialización de pacientes crónicos, prevención al
asilamiento del paciente agudo y oferta terapéutica diurna más compleja que la
consulta externa.
Enmarcar esta primera experiencia dentro de un Proyecto de Jefatura de
Residencias, contando principalmente con tales recursos humanos para la
prosecución de tal empresa.

Recursos: todo el proyecto esta pensado en función de los recursos ya

existentes: instalaciones, personal, amoblamiento, etc. Las inversiones a ser
realizadas son todas de un costo mínimo (más asociadas a la buena voluntad
que a los recursos financieros). Los recursos humanos involucran a los
residentes de Psiquiatría y Psicología, a trabajadores de planta de la institución,
y a profesionales externos a la institución y dispuestos a formar parte del
proyecto.

Proyecto Hospital de Día

Introducción.

¿Como pensar a la Institución Psiquiátrica, hoy?. Nos ayudaría a contestar esta

pregunta la propia historia de esa institución. En términos generales podemos
marcar dos grandes momentos, en los cuales acontecieron los cambios
estructurales de la Institución Psiquiátrica. El primero es el nacimiento de la
Psiquiatría y de la Institución Psiquiátrica, de la mano de Pinel. Con él nace la
Psiquiatría como ciencia y la institución manicomial, la cual se piensa como una
entidad "filantrópica y social, que apuntaba a una reforma de las costumbres, a
una sociedad sana y reglada" [1]. Fundamentos que se entienden en correlación
al contexto histórico de la revolución francesa, con sus ideales de libertad,
igualdad, y fraternidad. Esta institución abría un campo de estudio y tratamiento
para un problema que se agudizaba en la sociedad de fines del siglo XVIII, "la
locura".

Pasado algo más de un siglo de ese momento, comienza a suceder otro cambio.
La Institución Psiquiátrica deviene un organismo de reclusión y control social, de
características claramente represivas. Comienzan a aparecer, desde distintos
sectores de la sociedad, críticas a estas instituciones. Entonces, como
alternativa frente a la declinación de la Institución Psiquiátrica, se comienza a
gestar el segundo momento al cual hacíamos referencia, el nacimiento de lo que
se dio en llamar, en la década del 60, el Campo de la Salud Mental.

Con esto, el terreno "Psi" fue comenzando a ser transitado por otras disciplinas:
Psicología, Servicio Social, Terapia Ocupacional, Antropología, Arte, y lo que
era la Clínica Psiquiátrica clásica, derivo en prácticas más complejas,
interdisciplinarias, y tendientes a devolver la locura a la sociedad, a estar más
cerca de la comunidad, a cerrar los Hospitales Psiquiátricos como institución de
reclusión y transformarlos en Centros de Salud Mental. Estos centros nacían
con el fin de tratar personas con trastornos mentales, promoviendo una
recuperación no solo clínica sino también vincular, social. Todos estos cambios
se produjeron en el marco político sanitario de reformas psiquiátricas, en el
periodo posterior a la segunda guerra mundial. Es así como, desde los años 60
en adelante podemos encontrar varias experiencias en el mundo (Italia, Francia,
Inglaterra, Brasil) y en nuestro país (San Luis y Río Negro), de transformación
institucional. Este tipo de reformas quedan plasmadas en la declaración de
Caracas de 1990 (Venezuela, Caracas, Conferencia convocada por La OMS y la
OPS); y actualmente son retomadas y retrabajadas en el documento del
Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nación del año 2005 "Propuestas
para una Política en Salud Mental".
Hoy, estas experiencias, nos marcan un norte hacia donde dirigir nuestros
recorridos. Estas experiencias no fueron ajenas a las prácticas de residentes, y
jóvenes profesionales que compartían una cierta inquietud institucional, y que en
muchos casos formaron parte de estos movimientos. Es por esto que
consideramos sumamente importante orientar esas inquietudes y ansiedades
de aquellos que recién se adentran al Hospital Psiquiátrico, para desarrollar un
campo clínico institucional complejo, como lo es la cultura, y así lograr dar paso
a un Proyecto Institucional.

Propuesta

Nuestra propuesta es crear un dispositivo de Hospital de Día. Esta propuesta

nace de las inquietudes mismas de quienes firman este proyecto, a través de lo
que fue nuestro propio recorrido por el Hospital Juan M. Obarrio como residentes
en práctica y formación.

Se trata de un diseño piloto de lo que sería el funcionamiento de un dispositivo

continuado de Hospital de Día, según parámetros clínico-terapéuticos que dan
cuenta de la necesidad y relevancia de dicha creación. A su vez, se proponen
diseños de estrategias prácticas para su implementación y prosecución
temporal; teniendo en cuenta recursos ya existentes y recursos a producir.

La creación de un Hospital de Día implicaría acciones a desplegarse en

diferentes campos: ideológicos, clínicos, organizativos, edilicios, entre otros.
Cada uno de estos ítems se complejizan en un sinnúmero de aristas que
intentaremos desplegar y fundamentar en el presente escrito.

Justificación.

Las Residencias de Psicología Clínica y Psiquiatría creadas como espacio de

formación y practica clínica en nuestra provincia, tienen como sede desde sus
inicios al Hospital Psiquiátrico Juan M. Obarrio. Esto quiere decir que el residente
ingresante comienza su desempeño en dicho hospital para luego (por un período
de tres años) realizar rotaciones en diferentes efectores de salud. Aún así, y a
menos que se trate de una rotación electiva externa correspondiente al último
año de residencia; el residente conserva el Hospital Juan M. Obarrio como sede
formativa, administrativa y espacio para el desarrollo de actividades
grupales. Con esta vaga descripción queremos resaltar que la formación clínica
comienza del lado del trabajo con las psicopatologías graves, la internación
aguda y el enigma de la reinserción de pacientes crónicos.

Es durante ese tránsito por diferentes servicios del hospital (servicios de

crónicos, agudos, alcoholismo y toxicomanías, guardias, consultorios externos y
rehabilitación) donde hemos encontrado dificultades que hacen al desarrollo de
una dirección en los tratamientos. Dificultades que durante el tránsito de tres
años por este hospital, sumado a rotaciones por otros efectores de la provincia,
el país y el exterior; nos han permitido pensar posibilidades de cambio en pos de
una mejora en la situación sanitaria de nuestra provincia, específicamente en el
Campo de la Salud Mental.

La modalidad de ingreso de un paciente al hospital psiquiátrico, es a través de

una evaluación en guardia y su derivación a un servicio de internación. Se trata
generalmente de un cuadro de psicosis (en cualquiera de sus manifestaciones
psicopatológicas descriptas por una nosología mas específica), de una neurosis
descompensada o bien de un cuadro relacionado a alcoholismo y toxicomanía.
Es decir: situaciones clínicas agudas que justifican una internación. A posteriori
al trabajo de estabilización del cuadro agudo (clínica psicofarmacológica,
psicoterapia, estrategias de rehabilitación), un número de pacientes pueden
reintegrarse en su medio social sin mayores dificultades. Pero en otros casos,
esta estrategia terapéutica no resulta suficiente: las manifestaciones
sintomáticas más severas han cedido, pero, se requiere aún de un trabajo
terapéutico más prolongado como estrategia de tratamiento y reinserción social.
En estos casos una internación psiquiátrica prolongada declinaría en la
cronificación del paciente, mientras que la externación y seguimiento por
consultorios externos resultaría insuficiente.
¿Cómo pensar un dispositivo de asistencia en este nivel?, ¿cómo evitar la
prolongación innecesaria de una internación psiquiátrica que podría declinar en
la cronificación?, ¿Como brindar un dispositivo de asistencia más abarcativo que
el de consultas externas?

Para poder abordar estas preguntas que suponen gran complejidad, lo que se
propone es pensar en un dispositivo que medie entre una internación psiquiátrica
y una consulta externa; de manera que evite la prolongación innecesaria en las
internaciones. La propuesta es la creación de un dispositivo de Hospital de Día,
como herramienta terapéutica que complejice la asistencia en internación y
consulta externa.

Características. ¿Qué es un Hospital de Día?

A la hora de responder a esta pregunta seguramente podremos recoger

respuestas diversas y opiniones diferentes, teniendo en cuenta que el campo
teórico-práctico de la Salud Mental es (históricamente) heterogéneo
y problemático. No sería el objetivo producir una homogeneidad de criterios, o
definir un objeto inamovible y único a las diferentes disciplinas involucradas en
el Campo de la Salud Mental; sino encontrar un punto de convergencia
axiomática en lo que respecta a una praxis en este campo: trabajar desde la
interdisciplina para evitar la exclusión y cronificación del enfermo mental.

Partiendo de estas premisas, podemos entonces especificar más aún este

interrogante de la siguiente manera: ¿Qué sería hoy en nuestro hospital, en
nuestra provincia, la creación de un Hospital de Día en Salud Mental?

Ensayaremos varias respuestas:

1. Sería diseñar un nuevo espacio terapéutico que posibilite la inclusión de

pacientes que han superado un estado agudo de la patología, en grupos de
trabajo continuados tendientes a su restitución psicológica, social y familiar.
2. Dicho espacio posibilitaría, a su vez, la inclusión de pacientes que no hayan
transitado por una internación, pero cuyo cuadro demandara un trabajo más
abarcativo que el de consultorio externo.

3. Apunta a un lugar donde puedan desplegarse diferentes propuestas

terapéuticas a desarrollarse durante el día, efectivas en cuanto tal, prescindiendo
de la internación psiquiátrica.

4. Incluiría propuestas constituidas por dispositivos grupales

(Talleres, Asambleas y Espacios de Convivencia), dando lugar a la participación
y el aporte de diversas disciplinas: artes plásticas, educación física, teatro, taller
literario, huerta y jardinería, etc. Todo esto supone la rehabilitación, teniendo en
cuenta la subjetividad de cada quien a la hora de diseñar la participación de
pacientes en los diversos dispositivos.

5. Plantea la constitución de un equipo de trabajo: lo grupal también en el terreno

de los profesionales.

6. Un Hospital de Día propone la coexistencia de diferentes dispositivos:

tratamiento individual (psicoterapéutico y psicofarmacológico), entrevistas a
familia, intervenciones de soporte social y actividades terapéuticas grupales. Por
lo que el Hospital de Día plantea una posible intervención restitutiva en Salud
Mental, e idónea en cuanto tal más allá de otros dispositivos hospitalarios de
diferente complejidad. En ese punto, los miembros de todos los dispositivos
terapéuticos del Hospital de Día, constituirían el equipo profesional.

7. Un Hospital de Día debería incluir desde lo profesional y desde lo asistencial,

el campo de lo grupal. Es por ello que la creación de un Hospital de Día
demandaría el debate y el trabajo en conjunto por parte de los profesionales
implicados en el proyecto: residentes, profesionales de planta, profesionales
agregados y profesionales del medio invitados a pensar esta praxis. Esto quiere
decir que existiría la necesidad de desarrollar un gran trabajo de formación y una
práctica en equipo entre los mismos profesionales para producir la
implementación, y el sostenimiento del proyecto.
8. Marcaremos como un elemento de relevancia la intervenciones de soporte
social, esto es, la participación de Servicio Social. Recordemos que es un
objetivo primario evitar la ruptura de los vínculos familiares y sociales para
posibilitar una adecuada reinserción del paciente en su medio. Como así también
la generación de vínculos en aquellos que han quedado absolutamente al
margen de ellos.

9. Un Hospital de Día demandaría además, la creación de un campo de

encuentros con el Servicio de Rehabilitación. Un Hospital de Día no es un
Servicio de Rehabilitación, sino un grupo de acciones terapéuticas para
determinados pacientes; acciones entre las cuales se incluye la rehabilitación.
En tanto un Servicio de Rehabilitación, abarca una asistencia compleja dirigida
a toda la comunidad hospitalaria. Es decir que, habrían acciones terapéuticas
que tocarían a ambos servicios y en las cuáles resultaría de sumo provecho un
trabajo en conjunto.

10. De la misma manera, la creación de un Hospital de Día, demandaría un

campo de encuentro con los servicios de Guardia, Agudos, Crónicos y
Consultorios Externos. Es decir, establecer parámetros de trabajo que puedan
actuar como redes a la hora de pensar un tratamiento posible para cada quien.
Por ejemplo, un médico de guardia concientizado de los alcances del Hospital
Día, podría diferenciar un paciente para internación de un paciente para concurrir
al Hospital de Día.

11. Finalmente, la creación de un Hospital de Día coincide con la necesidad de

desarrollar nuevas estrategias en el Campo de la Salud Mental. Estas estrategias
destinadas a los pacientes "psiquiátricos", tienden a restituir un lugar subjetivo y
de derechos que como ciudadanos merecen ser reconocidos y readjudicados.
La multiplicidad de abordajes planteados encuentran su sentido terapéutico en
el trabajo en equipo, posibilitando al sujeto diferentes espacios para la
reanudación del lazo social, y la creación de autonomía.

Hacia una Definición Operativa.

¿Cómo operativizar una definición tan compleja? La importancia de poder definir
operativamente al Hospital de Día, tiene que ver con el pasaje del campo
intelectual a la acción. Para esto, diseñamos una escala centrada en valorar
la gravedad de los cuadros en función de la elección de los dispositivos.
Sin duda se trata de una metáfora, pero que permitiría una diferenciación mucho
más aprensible para los profesionales implicados.

Esquema de la escala:

· La "Internación Psiquiátrica" sería la estrategia terapéutica utilizada en función

de los cuadros que presenten la mayor gravedad; allí podrían establecerse
indicadores del tipo: estados psicopatológicos agudos, riesgo de vida para el
paciente o su entorno, sintomatología aguda que vuelve insoportable la vida
(agitación, alucinación, delirios desorganizados, intoxicaciones, angustia
generalizada e ideas suicidas, etc.). Por lo cual esta internación presentaría
dentro de los dispositivos hospitalarios en Salud Mental, el objetivo de producir
una estabilización del cuadro que por otras vías no resultaría eficiente o se
correrían severos riesgos. En este tipo de internaciones el paciente recibe
generalmente tratamiento psicofarmacológico, psicológico, acciones desde
servicio social y rehabilitación.

· "Hospital de Día" sería el dispositivo de gravedad intermedia: pacientes en los

que no se justifica una internación, y a su vez un tratamiento por consultas
externas resulta insuficiente. Por tanto se ofrece al paciente y su familia la
inclusión en un servicio hospitalario de actividades múltiples, pero evitando su
internación.

· "Consultorios Externos" consistiría en el abordaje de tratamientos en

dispositivos individuales y/o grupales, donde la gravedad del caso resulta leve y
no justifica ni una internación, ni la inclusión en un dispositivo de Hospital de Día.
Es decir, el tratamiento vía consultorio externo resulta de por sí eficaz.
Los vectores que van desde "IP" y " CE" hacia "HD", dan cuenta de los lugares
por los cuáles el paciente accedería al dispositivo Hospital de Día, las puertas de
entrada. Podría pensarse a posteriori de una internación o bien consecuencia de
una consulta externa, que se justifica y se cree más eficaz la inclusión del
paciente en el servicio de Hospital de Día.

Los vectores que salen de cada uno de los cuadros hacia abajo, intentan graficar
la idoneidad e incumbencia de cada servicio para designar un alta del
tratamiento. Esto es: no existiría la necesidad de que un paciente que ha pasado
por una internación y que se piensa estabilizado, pase por Hospital de Día. No
existe necesidad sino contingencia a la hora de pensar la circulación por
diferentes servicios según el caso y su desarrollo.

En todo caso, sí intentamos aclarar que la puerta de entrada al servicio de

Hospital de Día sería por Internación Psiquiátrica o por Consulta Externa. Esto
incluye, por supuesto, una entrevista de guardia o la derivación de otro efector
en salud conciente de los indicadores para tal derivación. Aún así, el servicio de
Hospital de Día contaría con un Dispositivo Interdisciplinario de Admisión, el cual
se encargaría de evaluar la inclusión o no del paciente propuesto para
derivación.

Estructura funcional del Hospital de Día.

Si tomamos los elementos que se vienen desarrollando, solo quedaría poder

definir gráficamente y con claridad la estructura de funcionamiento del Hospital
de Día. Esta sería:
Referencias:

· IP: Internación Psiquiátrica. Se entiende por la misma al dispositivo de

internación en una Institución Psiquiátrica, en este caso, los pacientes que se
encuentran en los 5 servicios del hospital; teniendo esas internaciones
características diferentes según se traten de servicios de agudos o de crónicos.

· CE: Consultas Externas. Se refiere al sistema de asistencia a pacientes de

manera ambulatoria, es decir, aquellos que realizan tratamientos pero que no se
encuentran internados en la Institución Psiquiátrica.

· DIA: Dispositivo Interdisciplinario de Admisión. Se trata de un dispositivo

constituido por al menos tres profesionales del equipo de Hospital de Día, y de
al menos dos disciplinas. Busca trabajar con minuciosidad la posibilidad de
ingreso a Hospital de Día, y por tanto, es un dispositivo idóneo para la admisión.

· PI: Psicoterapia Individual. Trabajo terapéutico en dispositivo individual, a

cargo de residentes participantes de Hospital de Día.

· TP: Tratamiento Psicofarmacológico. Trabajo terapéutico en dispositivo

individual, a cargo de residentes participantes de Hospital de Día.

· EF: Entrevistas a la Familia. Se trata de un dispositivo clínico que tiene por

objetivo incluir a la familia del paciente en las estrategias de estabilización y cura
que se están implementando por parte de los profesionales tratantes. Estas
entrevistas posibilitarían un contacto más cercano con el medio familiar del
paciente, de manera tal que ese vínculo actúe como soporte y no como
obstáculo.

· ISS: Intervenciones de Soporte Social. Desde el Trabajo Social, se denomina

a las Intervenciones de Soporte Social como aquellas que tienen como objeto a
dos tipos de acciones : 1) Atención directa del usuario, individualmente, junto a
su familia, o en dispositivos colectivos y comunitarios dando particular relevo a
los aspectos sociales, institucionales y culturales, a su reinserción en la
comunidad y en actividades productivas, bien como a su acceso a la red de
servicios. 2) Evaluar la inserción del usuario en el sistema de derechos y
seguridad social actuando en forma conjunta (con el usuario) para la conquista
de esos derechos y beneficios. Por tanto las acciones del equipo de Hospital de
Día, en conjunto con el Servicio Social, se dirigirían sobre esos puntos
planteados. [2]

· Talleres. Dispositivos grupales de abordajes terapéuticos a partir de la

participación de otras disciplinas asociadas a la Salud Mental.

Lo que ilustra el gráfico es el pasaje desde las instancias antes descriptas, (IP,
CE y otras posibles derivaciones) hacia el dispositivo de admisión de Hospital de
Día. Si desde el dispositivo de admisión se considera oportuno que el paciente
ingrese a las actividades de Hospital de Día, el mismo recibirá las actividades allí
contempladas: psicoterapia individual, tratamiento psicofarmacológico,
entrevista a la familia, intervenciones de soporte social y la inclusión a talleres.
Los talleres serían elegidos de acuerdo a cada caso: a intereses, aptitudes,
habilidades, etc. de cada paciente; y aquello que los terapeutas a cargo
consideren positivo para la prosecución de una cura. Todas las acciones
representan, desde la ideología de Hospital de Día, acciones en común y deben
realizarse en conjunto.

De esta manera tanto en el caso de un paciente saliente de una internación

aguda, como en el caso de un paciente a quien la consulta externa resulta
insuficiente; el dispositivo Hospital de Día brindaría una asistencia completa y
continua tendiente a la restauración de vínculos sociales y evitando una
internación psiquiátrica innecesaria.
En esta estructura funcional del dispositivo no se grafican las actividades
formativas de los profesionales, por lo que sería pertinente resaltar dos de ellas:

1. Reunión de Equipo Hospital de Día (pensadas para todos los martes 11:30
hs).

2. Supervisiones del Equipo de Hospital de Día ( pensadas para el último martes

de cada mes en el horario de las reuniones de equipo).

Estas reuniones tendrían como objetivo el debate en torno al desarrollo de las

actividades clínicas, y al trabajo interdisciplinario. Por lo tanto sería un espacio
de gran importancia en el terreno de la praxis concreta del equipo, en el
desarrollo de las diversas actividades planteadas.

Tres Programas.

Habíamos resaltado el carácter piloto de este programa, y bien, ¿que sería

"piloto"?. El diccionario lo define como "(...) aquello que sirve de modelo, sobre
la iniciación. Al decir: "experiencia piloto"". Por lo que el proyecto Hospital de Día
para el Hospital Juan M. Obarrio, a desarrollarse en un período anual 2005-2006
y en el marco de un proyecto de Jefatura de Residencia; debe poder acotar su
planificación hacia acciones posibles. Las cuales, a posteriori, servirán para
pensar una prosecución posible. Con lo que piloto daría cuenta no solo de lo
novedoso, de la iniciación de un proyecto nuevo; sino también de su carácter
experimental y de alcances limitados.

Pensar en una terapéutica relacionada a actividades propias de un Hospital de

Día, supone como condición sine qua non, pensar una reflexión sobre las
modalidades de internación-externación psiquiátrica. La propuesta en juego,
trata de establecer parámetros breves de internación aguda, justificada por la
gravedad del caso; y un trabajo permanente desde el momento de la internación,
hacia una externación posible.
Internaciones agudas breves que posibiliten una estabilización primaria del
cuadro psicopatológico, evitar la cronificación, y un trabajo de externación
posible para pacientes actualmente cronificados; son los preceptos de esta
propuesta.

Es necesario realizar una evaluación de las situación psicopatológica y social

de los pacientes internados actualmente en los diferentes servicios en el Hospital
Juan M. Obarrio. Las cifras de internación en este hospital, son actualmente
(aproximadamente) las siguientes:

 Servicio 1: crónicos largo plazo. 25 camas (1 con causa judicial).

 Servicio 2: crónicos corto plazo. 21 camas (4 con causa judicial).
 Servicio 3: gerontología. 20 camas (1 con causa judicial).
 Servicio 4: internación aguda. 20 camas (5 con causa judicial).
 Servicio 5: alcoholismo y toxicomanías. 19 camas (3 con tutelaje).

Es de resaltar que en los dos servicios de crónicos, un gran número de pacientes,

superan los 10 años de internación. Y que en el caso del servicio de agudos,
muchos de los pacientes superan los 6 meses de internación.

La búsqueda queda planteada entonces en un doble movimiento: externación

posible de pacientes ya cronificados; y nuevas modalidades de futuras
internaciones.

A partir del siguiente análisis, exponemos los programas de desarrollo pensados

para Hospital de Día, como la búsqueda de una respuesta efectiva ante esta
realidad.

Hemos definido una población de 30 (treinta) pacientes a quienes estaría

destinado este proyecto. Esos 30 pacientes corresponden a tres programas de
Hospital de Día:

1. Programa de Reinserción de Crónicos.

2. Programa de Reinserción de Agudos.

3. Programa de Ambulatorios.
1. El Programa de Reinserción de Pacientes Crónicos al medio social, parte del
hecho concreto de que en nuestro hospital se registran internaciones que han
devenido crónicas y sobre las cuales la internación psiquiátrica ha perdido
capacidad terapéutica. Por lo que contando con una población actual de 46
(cuarenta y seis) pacientes internos en servicios de crónicos (servicio 1 y 2) del
Hospital Juan M. Obarrio; este programa se propone un trabajo posible de
externación, reinserción socio-familiar y seguimiento de esta externación para
con 10 pacientes.

Esto implicaría un arduo trabajo en conjunto de los sectores involucrados en este

programa de Hospital de Día: la familia del paciente, Servicio Social y los
diferentes servicios de crónicos y rehabilitación del Hospital. El trabajo de
externación y reinserción de un paciente crónico, parte del supuesto de que esta
acción tendría consecuencias positivas en relación a la situación actual de esos
pacientes; en tanto mejorarían su calidad de vida y sus condiciones subjetivas.

Hospital de Día brindaría en este caso, el trabajo de coordinación hacia estas

posibles externaciones, y la asistencia y contención desde un dispositivo de
trabajo terapéutico continuado donde se asegura una persistencia de los
vínculos hospitalarios ya creados por el paciente cronificado.

El programa de reinserción de crónicos, y los que desarrollaremos a

continuación, no podría solventarse sino es desde una toma de conciencia y de
un trabajo en redes, para posibilitar cambios en el modelo de "internación-
externación".

2. El Programa de Reinserción de Agudos, se refiere a una de las dos puertas

de entrada que habíamos marcado hacia el dispositivo de Hospital de Día. Esto
sería, la posibilidad de que un paciente que viene de una internación aguda de
crisis, pueda recuperar lo antes posible su reinserción socio- familiar y continuar
con una asistencia terapéutica más compleja desde Hospital de Día. Este
programa plantea también un trabajo intensivo de equipo con los servicios de
agudos (servicios 4 y 5) y Servicio Social. Por lo que este programa también
prevé trabajar con un numero acotado de 10 pacientes provenientes de estos
servicios. El fin de este programa es también, evitar que esta población de
pacientes arriben a una situación de cronificación.

3. Finalmente, el Programa de Ambulatorios da cuenta de la otra puerta de

acceso a Hospital de Día, y se contemplaría aquí también la inclusión de 10
pacientes. Como ya lo describimos, se trata de la admisión de pacientes en
cuyos casos el dispositivo de consultorios externos de por sí resulta insuficiente;
pero no se cree conveniente recurrir a una internación psiquiátrica.

Sobre su implementación.

A la formulación de un proyecto, prosigue su implementación, acto que debe ser

igualmente diseñado y meditado según las potencialidades que los profesionales
y la institución en cuestión, previamente, poseen.

Por razones metodológicas y prácticas realizamos una división de factores,

áreas y tiempos, correspondientes a una posible implementación del proyecto en
un período temporal de 1 (un) año.

Dicha franja temporal responde justamente al período de desarrollo laboral del

cargo concursado: "Jefe de Residentes". Por lo que la implementación y
desarrollo se restringe a ese período, pero deja entrever una posible
prosecución.

El gráfico que prosigue intenta mostrar, de manera simplificada, los tiempos y

áreas de implementación. Como ya fue descrito, este proyecto piloto contará con
3 programas de pacientes; por lo que la inclusión de los mismos en el Hospital
de Día se plantea de manera escalonada.
Trabajo preliminar con los profesionales.

Para lograr poner en acto este proyecto, se propone un trabajo preliminar

con todos los profesionales que formarían parte del mismo. Para
esto pensamos en la inauguración de dos espacios:

Ø El primero, denominado "Constitución del Campo de la Salud Mental" sería

un espacio dirigido a toda la comunidad hospitalaria. El objetivo de este
dispositivo sería dar a conocer el Proyecto Hospital de Día y aunar esfuerzos
para sostener este proyecto de manera conjunta como algo que involucra a todo
el Hospital; a la vez que posibilitar el debate y la reflexión sobre temáticas que
constituyen el Campo de la Salud Mental hoy en nuestro país. Este dispositivo si
bien está planteado desde la fase preliminar, va a ser un espacio de debate a
sostenerse durante todo el año. Si bien partimos desde una idea que es propia
de un proyecto de Jefatura de Residencia, en este lugar de encuentro se
abriría la palabra para la contribución de todos aquellos que desde diferentes
lugares vienen haciendo del trabajo hospitalario su propia práctica. De esta
manera uno podría evitar el riesgo de que Hospital de Día se convierta en un
servicio aislado dentro del Hospital, y por el contrario se partiría del
reconocimiento de que no es sin los otros que la praxis en Salud Mental es
posible. "Constitución del Campo de la Salud Mental" tendría la modalidad de
grupo de trabajo donde los jefes de residentes funcionarían como coordinadores,
y donde las actividades oscilarían entre: trabajo en talleres, ponencias por parte
de los trabajadores de cada servicio para debatir las formas de entrecruzamiento
con este proyecto, invitados externos al hospital, relatos de otras experiencias
de trasformaciones institucionales (nacionales e internacionales), debates
generales, discusión de casos particulares de Hospital de Día, etc.

Ø El segundo, sería un trabajo preliminar intensivo con los residentes, para que
puedan conocer e incluirse como actores del proyecto Hospital de Día; el cual
sería uno de los ejes de su pasaje por el Hospital. Este espacio, luego de la
Fase preliminar, va a constituir la Reunión de Equipo de Hospital de Día. El
período de ingreso y adaptación de los residentes de primer año quedaría
entonces constituido por la incorporación a los diferentes servicios del hospital,
y el diseño de trabajo en Hospital de Día. Posibilitando además, la inclusión de
los residentes de segundo y tercer año en este proyecto, de acuerdo a las
posibilidades horarias que en cada rotación se planifica.

Lugar físico y adecuación edilicia.

El lugar propuesto para el desarrollo del Hospital de Día son las instalaciones
ubicadas entre el Servicio 1 y el Servicio 2 del Hospital Obarrio (ambos, servicios
de crónicos). Estas instalaciones cuentan con: dos habitaciones, una cocina, un
baño, una sala de estar y un comedor. Además poseen un patio techado y un
jardín. Es importante resaltar que todo el predio descrito se encuentra delimitado.

Este predio se encuentra actualmente como sede provisoria de las Residencias

de Psicología Clínica y Psiquiatría, por lo que se propone mudar dichas
Residencias a las instalaciones ubicadas entre el Aula y el Servicio 5 (sede
anterior de las Residencias); que se hallan actualmente desocupadas.

¿Por qué elegimos este lugar? Por varias razones:

Ø Porque podría adecuarse a lo requerido como espacio edilicio para la

prosecución de las actividades de un Hospital de Día. Esto es: un espacio de
convivencia (sala de estar y comedor), dos consultorios (habitaciones), baño,
cocina, patio cubierto y jardín para espacios recreativos y talleres.

Ø Porque sus instalaciones se encuentran ya en funcionamiento y por tanto las

reformas necesarias para Hospital de Día no demandarían grandes cambios.

Ø Porque al tratarse de un Proyecto Piloto, sería necesario evaluar la

prosecución el proyecto teniendo en cuenta posibles imprevistos. Es decir que
un espacio delimitado permitiría trabajar con cierta circunscripción espacial que
resultaría necesaria en cuanto a lo azaroso del comportamiento y reacciones de
pacientes con diversas psicopatologías que se encontrarían a nuestro cargo.

Ø Y porque pensamos que la ubicación de Hospital de Día entre los servicios

de crónicos, fomentaría la circulación de actividades en un entre-servicios
tendiente a impulsar la participación de los pacientes implicados en esta
propuesta de cambio.

En cuanto a las transformaciones edilicias del predio elegido, pensamos en

cambios que favorezcan la utilización práctica del lugar en función de las
actividades programadas, y el embellecimiento de un espacio pensado además
como recreativo. Las acciones propuestas en este punto serían:

 Recuperación del jardín: limpieza, nivelación, sembrado de césped

y armado de canteros.
 Recuperación de patio techado: limpieza, pintura y alisado en
paredes aledañas, colocación de sillas y mesas de jardín y
colocación de macetas.
 Mobiliario adecuado para consultorios: dos escritorios, 8 sillas, dos
lámparas de escritorio, dos armarios y cortinas para ventanas.
  Mobiliario adecuado para sala de esparcimiento y convivencia:
juego de living, mesa grande con 12 sillas, armario y biblioteca,
equipo de música, televisión y video casetera (o Reproductor de
DVD). Cortinas para ventanas, ventiladores y estufas.
 Recuperación de cocina y baño: limpieza, desinfección, heladera,
calefón, cortina de ducha, vajilla para desayuno (tasas, pava, jarro,
vasos, cucharas, cuchillos, platos) y anafe.
 Colocación de puerta de entrada amplia para el acceso central.

Elección pacientes para Primer Programa.

Es justamente el trabajo continuo en lo que se ha denominado preparación del

equipo, lo que aportaría la visión clínica necesaria para pensar en los pacientes
a incluir en el primer programa. Como ya fue definido se trata de la inclusión de
10 (diez) pacientes provenientes de servicios de internación 1 y 2 (crónicos) del
Hospital Juan M. Obarrio; y que actualmente continúan cursando tal internación.
La apuesta gira en torno de poder definir entre los jefes de servicios y los
residentes rotantes por esos servicios, cuáles serían a su criterio, los pacientes
con características clínicas, familiares y sociales más adecuadas para la
inclusión en el Hospital de Día. Para pensar dicha inclusión sería necesario un
trabajo previo con el paciente, que el mismo pueda conocer el proyecto y que
acepte tal empresa. De tal manera, para la elección de estos pacientes se
conformaría el Dispositivo Interdisciplinario Admisión (DIA). Este dispositivo
estaría conformado por al menos tres profesionales que pertenezcan a Hospital
de Día, de al menos dos disciplinas. Dichos profesionales trabajarían la
incorporación de los pacientes al dispositivo, en un estrecho trabajo con los
profesionales de cada servicio, y con los pacientes posibles de incorporar.

Siendo equitativos deberíamos pensar en 5 pacientes del servicio 1 y 5 pacientes

del servicio 2. Pero vamos a resaltar una vez más lo primordial del juicio clínico
y de la adhesión voluntaria de los pacientes al programa, antes que los objetivos
en torno a parámetros de planificación. Por lo que si este grupo de 10 pacientes
resulta conformado por cantidades no idénticas entre ambos servicios, no
existirían inconvenientes para su prosecución.

Estos pacientes comenzarían con las actividades a partir de Julio, es decir, en lo

que denominamos 1° Fase.

Fase 1

Inauguración del 1º programa

En la etapa preliminar ya se designó a los 10 pacientes que participarían en este

programa. Estos pacientes, comenzarán a frecuentar las instalaciones de
Hospital de Día, y en torno a ellos, el equipo terapéutico planteará un trabajo
general, y un trabajo individual para cada uno de ellos, el cual será planificado y
debatido en las Reuniones de Equipo del Hospital de Día. Los objetivos
generales de este programa ya fueron planteados. Con respecto a la
implementación concreta de este programa, se designará, para cada paciente,
un residente a cargo de la psicoterapia individual, otro a cargo del tratamiento
psicofarmacológico, otro a cargo de las Entrevistas a Familia, se ofrecerá al
paciente la inclusión en al menos un taller, y se comenzará la planificación de las
intervenciones de soporte social específicas para cada paciente.

En este momento la reunión de equipo de Hospital de Día, dejaría de ser un

espacio de trabajo preliminar, para constituirse en un espacio de discusión
clínica.

Elección de pacientes para segundo y tercer programa

En este momento se realizará la elección de pacientes para el segundo y tercer

programa. De manera tal que, en la segunda Fase (mes de octubre), se
incorporen a Hospital de Día a la mitad de los pacientes elegidos para cada
programa (cinco pacientes del 2° programa, y cinco pacientes del 3° programa).
La otra mitad, se incorporará en la tercera Fase (mes de febrero).
Para la elección de los pacientes del segundo programa se trabajará,
favoreciendo un vínculo con los servicios N° 4 y servicio N° 5: servicios de
agudos del Hospital Obarrio. El personal que constituya el
Dispositivo Interdisciplinario de Admisión, trabajará directamente con los
profesionales de dichos servicios, y los residentes que tienen por tales a su
servicio de referencia,. Se discutirán las características clínicas y posibilidades
de incorporación de estos pacientes a Hospital de Día, teniendo en cuenta que
dicha inclusión debe ser pensada como una estrategia terapéutica positiva para
el paciente y tendiente a su alta en internación psiquiátrica. En este punto cabe
aclarar, que los pacientes provenientes de servicios de agudos a Hospital de Día
pueden, o bien haber sido dados de alta de su internación, o bien estar
internados aún, siendo trabajada su alta vía Hospital de Día.

Para la elección de los pacientes del tercer programa, se establecerá un contacto

con todos aquellos profesionales, residentes y personal de planta, que realizan
asistencia en consultorios externos. Esto favorecería la amplitud de criterios
sobre posibles derivaciones a Hospital de Día. Los parámetros de decisión sobre
dichas derivaciones son los mismos que para los demás programas; pero en este
caso se trataría de pacientes que por sus características clínicas necesitarían
más que una atención por consultas externas.

Propuesta de talleres

Una primera cuestión sería echar luz sobre la modalidad de los talleres y sus
objetivos en tanto dispositivos de intervención terapéutica. Los talleres grupales
que se realizan desde hace mucho tiempo en diversas instituciones de Salud
Mental, representan espacios de intervenciones terapéuticas no convencionales
que invitan a la participación de otras disciplinas como opciones de trabajo y
rehabilitación en el paciente psiquiátrico. Es fundamental resaltar que los talleres
poseen, entonces, dos características:

1- son de carácter grupal

2- tienen un fin terapéutico

Esto quiere decir que la grupalidad favorecería la reestructuración del lazo social
y la conciencia de la presencia del otro en el campo subjetivo. Elemento
necesario a la hora de pensar en la externación de un paciente al medio social.
Y si se hace énfasis en sus objetivos terapéuticos es para precisar que estos
dispositivos convocan a la intervención de estrategias de cura y estabilización en
pacientes que han agotado los dispositivos formales de tratamiento.

De esta manera, las disciplinas convocadas a participar de los talleres están

asociadas al trabajo con las artes, el ejercicio del cuerpo y la producción en
equipo. Los talleres buscan poder acotar un padecimiento que produce la
involución y el retraimiento del paciente sobre si, para facilitar la conexión con
los objetos y los sujetos que coexisten en el espacio de taller. El seguimiento de
los talleres por parte de los terapeutas, posibilitaría así retomar cuestiones
trabajadas en el taller en los demás dispositivos terapéuticos; o bien introducir
estas cuestiones clínicas en el espacio de taller. Además, las producciones de
los pacientes (una pintura, una escena dramática, el trabajo sobre el cuerpo, un
escrito, etc.) funcionan como espejamiento en un paciente que ha perdido su
sostén imaginario y cree no poder valerse como sujeto autónomo en un mundo
social. Un paciente psicótico que tiene una actividad delirante continua, y que
puede plasmar algo de ese delirio en un escrito para ser leído por otros; hace de
esa "distorsión del pensamiento" una producción artística y la acerca a la lectura
de los otros: la socializa.

¿Bajo qué modalidad de coordinación se desarrolla un taller? Existen diferentes

propuestas en este ámbito de los talleres terapéuticos, aquí vamos a proponer
una: aquella que nos parece de mayor eficacia en su modo de accionar bajo los
objetivos ya planteados. El taller estaría coordinado por un tallerista idóneo en la
disciplina del mismo (por Ej., "Taller de Artes Plásticas" coordinado por un artista
plástico), y co-coordinado por profesionales en Salud Mental que constituyan el
equipo de Hospital de Día. Esta propuesta se fundamenta en la necesidad de
contar con una coordinación por personas con un buen manejo técnico en su
disciplina de taller y una empatía para con el trabajo terapéutico con pacientes
psiquiátricos. Los residentes que trabajen en Hospital de Día funcionarían como
operadores en los distintos talleres en que se incluyan; para permitir el desarrollo
del taller desde una co-coordinación del mismo. Esto es: ayudar en la
participación de los pacientes a las actividades propuestas por el tallerista,
contención de pacientes con manifestaciones de excitación o inhibición,
propuestas de trabajo en torno a intereses que conoce de determinados
pacientes, introducir al tallerista en características propias de las patologías
tratadas, etc.

Existirían además, dos espacios pensar la clínica de los talleres: las

evaluaciones periódicas de cada taller, y las reuniones de equipo de Hospital de
Día.

¿En base a qué parámetros se incluiría un paciente en un taller? En base a

parámetros clínicos y a intereses personales de cada paciente. En este punto
resulta imposible prever la adhesión de los pacientes a los diferentes talleres, ya
que eso estaría supeditado a los intereses de cada quién. Si es necesario
resaltar que el Hospital de Día es un dispositivo complejo de intervención, y por
tanto su eficacia está pensada por la acción de múltiples estrategias
terapéuticas. Es por ello que en la admisión a Hospital de Día debe plantearse
al paciente la posibilidad de inclusión en los talleres, pero resaltando que debe
incluirse en al menos uno.

Los talleres pensados para el Hospital de Día son cuatro:

1- Taller de Artes Plásticas

2- Taller Literario

3- Taller de Arte Dramático y Expresión Corporal

4- Taller de Jardinería y Horticultura.

Cada uno de estos talleres se desarrollarían una vez a la semana (lunes,

miércoles, jueves y viernes) de 14:00 a 15:00 hs. El lugar físico para su desarrollo
sería la sede de Hospital de Día, y en caso de los talleres que incluyan otros
pacientes del hospital y que por su número y la necesidad de espacios amplios
para su desarrollo demanden otras instalaciones se recurrirá a cualquiera de las
siguientes alternativas: salón de esparcimiento de los servicios 1 y 2, sala de
rehabilitación, aula de la escuela, cancha de básquet.

Retomando lo planteado anteriormente, quisiéramos resaltar la posibilidad que

otros pacientes del Hospital Juan M. Obarrio (no asistidos en Hospital de Día) en
los cuatro talleres brindados por este proyecto. Para esto sería de suma
relevancia mantener un estrecho lazo de trabajo con el Servicio de
Rehabilitación, recibiendo sus propuestas y derivaciones.

Sistema de pasantías para talleristas

Como se dijo antes, la coordinación estaría a cargo de un tallerista idóneo en las

disciplinas de los talleres. Para ello hemos diseñado un sistema piloto de
pasantías para talleristas, consistente en:

Ø Coordinación de un taller, una hora a la semana, durante un período de 8

(ocho) meses.

Ø Asistencia a las reuniones de equipo de Hospital de Día, a realizarse una vez

a la semana los días martes a las 11:30 hs.

Ø Pago de viáticos por traslados en taxis o remisses al Hospital Obarrio, a saber:

2 viajes (ida y vuelta) por semana a razón de $5 pesos por viaje. Es decir que se
otorgaría en concepto de viáticos por traslado un total de $40 mensuales para
cada tallerista. Recursos económicos que serían gestionados en colaboración
con la administración del Hospital Juan M. Obarrio.

Ø Un certificado de Coordinación de Taller para pacientes del Hospital Juan M.

Obarrio con detalle de horas de desempeño y avalado por el Comité de Docencia
e Investigación y la Dirección del Hospital Juan M. Obarrio, al finalizar los 8
meses de coordinación de talleres.

Ø Modalidades de pasantías a ser cubiertas según lo requirieran las autoridades

Hospitalarias y del Si.Pro.Sa.
Ø La posibilidad de pensar su práctica como un trabajo de investigación para su
disciplina, siempre y cuando comprenda y respete la identidad y privacidad de
los pacientes participantes de los talleres.

Sistema de pasantías para asesoramiento en Trabajo Social

Esta propuesta parte del supuesto de que las Intervenciones de Soporte

Social en torno a los pacientes de Hospital de Día deben tener un carácter
continuo y fundamental. La importancia que revisten estas acciones se deben al
hecho de que una propuesta de Hospital de Día intenta posibilitar al paciente la
reinserción en el medio social. De manera tal, que ese vínculo debe volver a
establecerse o bien reforzarse en caso de no hallarse aún disuelto.

Para todo esto el lazo con Servicio Social necesita ser constante y estrecho. Pero
reconocemos el hecho de que existen intervenciones de soporte social que
pueden ser llevadas a cabo por los mismos profesionales que constituyen el
equipo de Hospital de Día, y para ello sería necesario contar con un
asesoramiento desde el Trabajo Social, que pudiera ser amplio y abocado a esta
tarea. Se propone por tal, contar con el apoyo y el trabajo en conjunto con el
Servicio Social del Hospital Juan M. Obarrio; a la vez que convocar (como en el
terreno de los talleres) a una pasantía en Trabajo Social de dedicación específica
al dispositivo de Hospital de Día.

Un asesoramiento en Trabajo Social posibilitaría al equipo de Hospital de Día

estar advertido de situaciones propias a tener cuenta en la clínica con cada
paciente; e incluso capacitar a los profesionales acerca de la relevancia que
posee el Servicio Social en el Hospital Psiquiátrico.

A diferencia de otras residencias del país (Buenos Aires, Salta, Río Negro,
Córdoba, etc.), en nuestra residencia no se cuenta con un sistema de Residencia
en Trabajo Social. Por lo que el trabajo interdisciplinario del residente se reduce
al campo de la Psicología y la Psiquiatría. De alguna forma la propuesta busca
poner en juego el trabajo en Interdisciplina, incluyendo al equipo pasantes en
Trabajo Social, intentando establecer un vínculo de trabajo que una residencia
de ese tipo otorgaría.

El sistema de pasantías de asesoramiento en Trabajo Social consistiría en:

Ø Asistencia a Hospital de Día dos veces a la semana durante un período de 8

(ocho) meses.

Ø Asistencia a las reuniones de equipo de Hospital de Día, a realizarse una vez

a la semana los días martes a las 11:30 hs.

Ø Pago de viáticos por traslados en taxis o remisses al Hospital Obarrio, a saber:

2 viajes (ida y vuelta) por semana a razón de $5 pesos por viaje. Es decir que se
otorgaría en concepto de viáticos por traslado un total de $40 mensuales para
cada pasante en Trabajo Social. Recursos económicos que serían gestionados
en colaboración con la administración del Hospital Juan M. Obarrio.

Ø Un certificado de Pasantía en Trabajo Social en el Servicio de Hospital de Día

del Hospital Juan M. Obarrio, con detalle de horas de desempeño y avalado por
el Comité de Docencia e Investigación y la Dirección del Hospital Juan M.
Obarrio, al finalizar los 8 (ocho) meses de pasantía.

Ø Modalidades de pasantías a ser cubiertas según lo requirieran las autoridades

Hospitalarias y del Si.Pro.Sa.

Ø La posibilidad de pensar su práctica como un trabajo de investigación para su

disciplina, siempre y cuando comprenda y respete la identidad y privacidad de
los pacientes participantes de Hospital de Día.

Fase 2

Esta fase comenzaría en el mes de Octubre, y sería consecuencia del trabajado

realizado hasta este momento. El despliegue de Hospital de Día iría tomando
así, mayor complejidad gradualmente, para alcanzar el máximo de desarrollo en
la tercera fase. En esta fase segunda, se plantean básicamente dos puntos de
trabajo:

Inauguración mitad de 2º y 3º programa.

En este momento, luego de haber realizado un proceso de elección de los 10

pacientes (5 pertenecen al Programa de Reinserción de Agudos, y 5 al Programa
de Ambulatorios), se inaugurarían el 2º y 3º programa. Estos pacientes
comenzarían a asistir y participar de las propuestas de Hospital de Día, las
cuales ya se encontrarían en desarrollo, y se hallarían constituidas en
dispositivos asistenciales, recreativos y de resocialización.

Como fue planteado en relación al primer programa, se trabajaría a partir de un

vínculo estrecho con los servicios de agudos y los profesionales de planta y
residentes que realizan asistencia en consultorios externos.

Continuación de 1º programa.

Desde el momento de su implementación, el primer programa con pacientes de

servicios de crónicos, continuaría su prosecución en pos de crear condiciones
de rehabilitación para la externación de los pacientes a su medio socio-familiar.

Es así que en esta etapa ya estaríamos trabajando con una población de 20

pacientes, y preparando el terreno para incorporar en la próxima etapa (la cual
comenzaría en febrero), a 10 pacientes más, para arribar al funcionamiento pleno
del proyecto.

Receso parcial

Durante el mes de enero se produciría un receso parcial de las actividades de

Hospital de Día, debido a las licencias por vacaciones de los profesionales; y
para generar también un periodo de vacaciones para los pacientes. Es por esto
que cesarían ciertas actividades, para retomarse nuevamente en el mes de
febrero: los talleres terapéuticos y la pasantía en asesoramiento en Trabajo
Social. Las demás actividades seguirían desarrollándose según las necesidades
clínicas de cada caso. Seguramente habrían casos en los cuales no sería
conveniente el corte total de actividades, y por eso crearíamos un sistema de
guardias diurnas, durante las horas en que abre sus puertas el Hospital de Día,
para ofrecer a estos pacientes los espacios de convivencia, el tratamiento
Psicoterapéutico y Psicofarmacológico, así como otras modalidades a construir
en ese lapso de tiempo según las vicisitudes del momento.

Teniendo en cuenta que el equipo de Hospital de Día estaría conformado

principalmente por residentes de ambas disciplinas, y que sus licencias por
vacaciones tienen un promedio temporal de 15 (días); se propone establecer un
sistema de licencia por vacaciones en dos bloques: la mitad de los residentes y
un jefe de residentes entraría en licencia en la primera quincena de enero, la otra
mitad en la segunda. El personal, parte del equipo que cubrirá el trabajo en
Hospital de Día en estos tiempos, tendría la posibilidad de convocar a reuniones
de equipo según demanda, para debatir los problemas que puedan surgir.

A partir del mes febrero se retomarían las actividades de una forma plena.

Fase 3

Continuación de 1º programa y primera mitad de 2º y 3º programa

Siguiendo con lineamientos ya definidos, es esta tercera fase (mes de febrero)

continuarían desarrollándose las actividades asistenciales y de resocialización
para con los 20 (veinte) pacientes incorporados en fases anteriores.

Las actividades serían las mismas que las previstas en instancias precedentes.

Inauguración segunda mitad de 2º y 3º programa.

Durante la segunda fase se vendría trabajando sobre la posibilidad de
incorporación de los 10 pacientes restantes al Hospital de Día (5 pertenecientes
al Programa de Reinserción de Agudos, y 5 al Programa de Ambulatorios). Al
igual que con los pacientes incorporados en la segunda fase, estos pacientes
comenzarían a asistir y participar de las actividades propuestas de Hospital de
Día.

Se inauguraría en esta tercera fase el desarrollo pleno de las actividades de

Hospital de Día en torno a la cantidad de pacientes pensada como población
propia de este Proyecto.

Aquí, al igual que en fases anteriores, la actividad clínica, las reuniones de

equipo y las acciones de resocialización; irían permitiendo pensar las altas y
externaciones. Recordemos que según los objetivos clínicos e ideológicos de
este Proyecto, conseguir la resocialización del paciente psiquiátrico en
condiciones de estabilización psicopatológica, es el fundamento de este
emprendimiento. Por tal, las acciones tenderían en esta fase a trabajar los
dispositivos de asistencia y rehabilitación para con los pacientes y sus familias,
de manera tal que puedan adecuarse a estas altas. La idea es poder arribar a
altas clínicas sentidas como óptimas por el paciente, su familia y los
profesionales tratantes.

Para esto sería necesario desarrollar un trabajo en Red con las instituciones del
medio socio-cultural de los pacientes. Nos referimos a: CAPS u otros centros de
asistencia en salud, instituciones vecinales, instituciones educativas,
instituciones deportivas, grupos religiosos, y posibles ámbitos laborales. La idea
es poder establecer un vínculo y un trabajo en red con estas instituciones, de
manera tal que cada paciente pudiera arribar a una situación de autonomía lo
mas lograda en función de sus propias características y posibilidades.

Proceso de evaluación del Proyecto.

Desde de los inicios del Proyecto los profesionales implicados en el equipo de

Hospital de Día y la comunidad hospitalaria participante del grupo "Constitución
del Campo de la Salud Mental"; establecerían temáticas y desarrollos en
discusiones formales referentes a Hospital de Día. Todo esto sería recogido por
aquellos que lleven actas de estos desarrollos, y en ese punto, habría ahí ya un
material sumamente complejo a pensar a la hora de evaluar este proceso.

Por otro lado, los residentes participantes de Hospital de Día, los talleristas y los
pasantes en Trabajo Social aportarían a partir de sus miradas y sus prácticas
todo lo documentado y pensado durante la prosecución del Proyecto.

Teniendo en cuenta estas múltiples fuentes, es que pensamos en un proceso de

evaluación del Proyecto.

Ahora bien, ¿a qué denominamos proceso de evaluación? Este proceso de

evaluación tiene para nosotros tres vertientes: una referida a la evaluación del
Proyecto como dispositivo institucional; otra referida al dispositivo Hospital de
Día como eficacia terapéutica; y por último en torno al impacto del Proyecto
Hospital de Día en la Residencia de Psiquiatría y Psicología Clínica.

La evaluación como Dispositivo Institucional se refiere al análisis que puede

hacerse de como fue el desarrollo y funcionamiento del Hospital de Día en
relación a los demás servicios del Hospital Obarrio (en particular) y en relación
al Sistema de Salud (en general). Es decir, su impacto en la comunidad sanitaria.
Para este análisis se tomaría en cuenta las producciones del espacio
"Constitución del Campo de la Salud Mental", más todo aquello que pueda ser
recogido como crónicas y comentarios por parte de la comunidad sanitaria.

La evaluación del Proyecto como eficacia terapéutica, implicaría un análisis

cualitativo y cuantitativo de los casos asistidos en Hospital de Día en función a
variables clínicas, psicopatológicas, temporales, etc; evaluadas por los
diferentes profesionales tratantes. Se incluiría en este eje la investigación de
cada dispositivo en particular: entrevistas individuales, tratamientos, entrevistas
a familia, talleres terapéuticos e intervenciones de soporte social.

Por último, el tercer eje definido como impacto del Proyecto en la Residencia,
parte de la idea de analizar qué efectos formativos tuvo este diseño como modelo
de aprendizaje clínico e institucional en el residente de cada año. Esto supone
un análisis desde la Jefatura, pero también un análisis desde la residencia hacia
el proyecto y la Jefatura. Se incluye en este tercer eje toda investigación
desarrollada de manera personal por cualquier residente participante de Hospital
de Día, que quiera ser expuesta.

Si hablamos de un proceso, es porque en esta tercera fase se comenzaría a

trabajar en base a estas tres vertientes de análisis de una manera metodológica
y continuada durante los cuatro últimos meses del Proyecto, para poder arribar
así, a un escrito que dé cuenta de este recorrido. De esta forma, al finalizar este
proyecto de Jefatura y este Proyecto Institucional, arribaríamos a un escrito que
de cuenta de las tres vertientes planteadas para ser divulgado y analizado por
toda la comunidad hospitalaria, científica y sanitaria.

Cronograma de trabajo en Hospital de Día

Bibliografía

Ø Actas do "V Encontro Nacional do Movimento da Luta Antimanicomial". Miguel

Pereira. Rio da Janeiro- Brasil; 2001.
Ø Actas do "VII Encontro Nacional de Usuarios e Familiares do Movimento da
Luta Antimanicomial". Xerém- Duque de Caxias. Rio de Janeiro- Brasil; 2003.

Ø Alberdi, José. "Reformas e Contrarreformas na Saúde Mental Argentina".

Tesse de Mestrado em Serviço Social. UFRJ. Rio de Janeiro; 1996.

Ø Basaglia, Franco. Basaglia Ongaro, Franca. "La mayoría marginada. La

ideología del control social". Ed. Laia. Barcelona- España; 1973.

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Saber Psiquiátrico" Ed. Manantial. Buenos Aires- Argentina; 1986.

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Ø Fernández Bruno, Mónica. Gabay, Pablo. M. "Rehabilitación Psiquiátrica y

Reinserción Social de la Personal con Trastornos Mentales Graves" Ed.
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Ø Fernández, Elida. "Diagnosticar las Psicosis" Ed. Letra Viva. Buenos Aires-
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Ø Mourao Vasconcelos, Eduardo. "Saude Mental e Serviço Social. O desafio da

subjetividade e da interdisciplinaridade. Ed. Cortez. Sao Paulo- Brasil; 2002.

Ø Programa de Formação Integrada em Saúde Mental. Programa de

Residência Médica em Psiquiatria . Programa de Especialização em Saúde
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Instituto Philippe Pinel. Secretaria Municipal de Saúde. Rio de Janeiro- Brasil ;
2004
Ø "Proposta de atuaçao do Serviço Social no Programa de Saúde Mental do
Municipio do Rio de Janeiro" Forum de Serviço Social e Saúde Mental. Rio de
Janeiro- Brasil ; Setembro de 2002.

Ø Propuestas para una Política en Salud Mental. Ministerio de Salud y Medio

Ambiente de la Nación. Unidad Coordinadora, Ejecutora de Salud Mental y
Comportamiento Saludable. http://www.msal.gov.ar/htm/site/salud_mental.asp.
Buenos Aires- Argentina; 2005

Ø Propuestas para la formación de los residentes de Salud Mental, elaboradas

por los residentes con la coordinación de la lic. Elina Dabas en las X Jornadas
de Residentes en Salud Mental del área Metropolitana. Publicada en Clepios 35.
Vol X Nº 3; Septiembre de 2004 Febrero de 2005.

Ø Rojas Soriano Raúl. "Formación de Investigadores Educativos. Una Propuesta

de Investigación" 2º Edición. Ed. Plaza y Valdez. Distrito Federal- México; 1993.

Ø Saidon, Osvaldo. Troianovski, Pablo. "Políticas en Salud Mental". Ed. Lugar.

Buenos Aires- Argentina; 1994.

Ø Secretaría de Desarrollo Social. "Manual de los animadores comunitarios". Ed.

Caligraf. Buenos Aires- Aires; 1998.

Ø Spinelli, Hugo. "Salud Colectiva. Cultura, Instituciones y Subjetividad.

Epidemiología, Gestión y Políticas". Ed. Lugar. Buenos Aires- Argentina; 2004.

Notas

[1] Bercherie, Paul. "Los Fundamentos de la Clínica. Historia y estructura del

Saber Psiquiátrico" Ed. Manantial. Buenos Aires- Argentina; 1986.

[2] "Proposta de atuaçao do Serviço Social no Programa de Saúde Mental do

Municipio do Rio de Janeiro" Forum de Serviço Social e Saúde Mental. Rio de
Janeiro- Brasil ; Setembro de 2002.
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 1
1
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
Expressive factory: example of work in equipment in a day hospital
Autores: María José Calderón Serrano (1), Ana María Ruiz Galán (2), Álvaro
Gómez Galindo (3)
Fecha recepción: 08/11/2007
Aceptado para su publicación: 20/06/2008
Resumen:
El Hospital de Día de Psiquiatría para Adolescentes es una unidad donde los
pacientes de entre 12-18 años con
psicopatología activa acuden para recibir una terapia más continuada. Es debido
a la intensidad y gravedad del
tratamiento y la complicación de los pacientes, que el trabajo en equipo es tan
importante y necesario. Aquí
pretendemos exponer una actividad: El Taller Expresivo, que presenta especial
relevancia para ayudar a los
adolescentes a resolver situaciones estresantes para ellos y favorecer que
puedan expresar sus sentimientos.
Dicha actividad será llevada a cabo por un Terapeuta Ocupacional, Monitor de
Terapia Ocupacional y Enfermera,
y en ella cada uno aporta sus conocimientos y sus diferentes puntos de vista,
para tratar al paciente de una
forma más global e individualizada.
Palabras clave: Hospital de Día, Adolescentes, Taller Expresivo, Terapeuta
Ocupacional, Enfermera.
Abstract:
The Day Hospital of Psychiatry for Adolescents is a unit where the patients
between 12-18 years old with active
psychopathology receive more intense therapy. It is due to the intensity of the
treatment and the complication
of the patients, who the work in equipment is so important and necessary. Here
we try to expose an activity:
The Expressive Factory, that it presents special relevance to help the adolescents
to solve stressful situations
them and to favour that they can express his feelings. That it will be carried out
by Occupational Therapy,
Monitor of Occupational Therapy and Nurse, in which each one contributes to its
knowledge and their different
points of view, to deal with the patient one more global and individualized form.
Key words: Day Hospital, Adolescents, Expressive Factory, Occupational
Therapist, Nurse.
Centro de Trabajo: (1) Monitora de terapia ocupacional, (2) Diplomado en
Enfermería. Especialista en Salud
Mental, (3) Terapeuta Ocupacional. Hospital de día de Psiquiatría "Puerta de
Madrid" (Madrid, España)
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 2
2
INTRODUCCIÓN
El tratamiento en el Hospital de día está siendo en los últimos años una de las
intervenciones más
valorada para niños y/o adolescentes con trastornos psicopatológicos graves (1,
2, 3).
El Hospital de Día Psiquiátrico es un programa de tratamiento a nivel
ambulatorio, activo y por un
tiempo limitado, que ofrece servicios estructurados, coordinados y
terapéuticamente intensivos
dentro de un medio terapéutico estable y seguro, con un esquema integrado,
global y
complementario de enfoques reconocidos de tratamiento. En él se trata a
personas con dificultades
en su manejo funcional, derivado del trastorno psiquiátrico, emocional o
conductual, y se ofrece un
apoyo importante al paciente y la familia. El hospital debe ser un servicio
organizado, separado e
identificable, pero siempre integrado en la continuidad de servicios de salud
mental (4).
La Guía de Gestión del Hospital de Día Psiquiátrico del INSALUD entiende éste
como “un dispositivo
asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día. Es
por tanto un
instrumento de prevención secundaria” (5).
En adolescentes el tratamiento de hospital de día (parcial) tiene mayores
ventajas que el
tratamiento de hospitalización completa, por diferentes motivos (6):
1. Ayuda a mantener el contacto de los pacientes con sus familiares y amigos,
ayudando así a la
reintegración socio-familiar tras el alta (7,8,9).
2. Hace que la familia y el colegio se involucren en mayor medida (10,11).
3. Permite reducir el coste sanitario, por dos razones: por un lado el paciente
regresa a su
domicilio tras la jornada de tratamiento (12,13); y por otro lado disminuye el
número de ingresos y
asistencias a urgencias u otros dispositivos sanitarios (9).
Los hospitales de día psiquiátricos ofrecen una atención que es menos restrictiva
que la
hospitalización, pero que es más intensa que la atención ambulatoria. Pueden
utilizarse para
proporcionar un tratamiento más intenso y especializado a aquellos pacientes
ambulatorios con
resistencia al tratamiento, debido a la gravedad de su patología. También pueden
ser un puente
entre la atención bajo hospitalización y la atención ambulatoria (14).
Se han observado en varias investigaciones los buenos resultados en el
tratamiento de
adolescentes con problemas emocionales y trastornos de conducta (15,16,17),
en trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (18,19), en trastornos de la conducta
alimentaria (7,20), en
adicciones con tóxicos (21), en problemas psicopatológicos por abandono de
padres (22) y en
trastornos generalizados del desarrollo (23).
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 3
3
Los pacientes que acuden para tratamiento al hospital de día son aquellos
pacientes cuyos padres
han firmado el consentimiento para recibir el tratamiento en el hospital, que son
adolescentes
entre 12 y 18 años de edad, con patología activa y grave, que necesitan
tratamiento intensivo, no
respondiendo sólo con el que reciben en su centro de salud mental y con un
cociente intelectual
adecuado, para poder atender y participar en el tratamiento (6). Las principales
patologías en las
que existe mayor consenso son:
- Trastornos neuróticos: como consecuencia de situaciones traumáticas, y han
provocado un
bloqueo a nivel social, en las relaciones interpersonales.
- Trastornos psicóticos: siendo de utilidad el HD para favorecer la conciencia de
enfermedad y
suponer el soporte en momentos de crisis, de igual modo favorecer la reinserción
social. Y en
los primeros brotes para evitar el aislamiento y la pérdida de autoestima.
- Trastornos de personalidad: la indicación que parece mas aceptada es en
aquellos pacientes
con evolución subaguda o crónicamente conflictiva, pacientes con rasgos fóbicos
o evitativos,
con base obsesivo-compulsivo, con rasgos histriónicos y/o límites. Teniendo
cuidado en los
rasgos de personalidad antisocial, en especial con los rasgos de explotación
interpersonal e
impulsividad, entonces es preciso estudiar las ventajas e inconvenientes.
- Trastornos depresivos, afectivos y del humor: el objetivo en los adolescentes
que se
encuentran en fase hipomaniaca es el ajuste y seguimiento de su tratamiento y
adaptación
social. En los que se encuentran en fase depresiva el objetivo sería potenciar su
autoestima y
sus recursos afectivos.
- Trastornos de Conducta Alimentaria, en principio el objetivo era favorecer una
adecuada
nutrición; pero actualmente se intenta identificar el problema de base y tratar
adecuadamente
(24).
Los pacientes en los que no está indicado el hospital de día:
- Trastornos mentales de base orgánica.
- Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tóxicos.
- Retraso mental.
- Trastornos graves del comportamiento con base antisocial, que presenten un
peligro para sí
mismo o el resto de pacientes.
- Tentativas de suicidio o la existencia de riesgo autolítico activo.
Existen desacuerdos en unir diferentes tipos de pacientes o tratar en unidades
específicas según su
patología. En nuestro hospital de día trabajamos con diferentes patologías.
Dada la dificultad que presenta este tipo de pacientes y de la intensidad del
proceso, el trabajo en
equipo es necesario y permite simultanear diversos tratamientos.
Cada profesional en el hospital de día en el que trabajamos tiene unas funciones:
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 4
4
- El Monitor de Terapia Ocupacional: apoyo y colaboración a terapia ocupacional
y enfermería y
acompañamiento a los pacientes.
- El Terapeuta Ocupacional: dotar de recursos para disminuir los déficits de los
pacientes y
elaboración de diferentes talleres como son: Psicomotricidad, Sociabilización y
Taller Creativo.
- La Enfermera: administración y control de medicación, cuidados físicos y la
realización de los
talleres de: Habilidades Sociales, Habilidades de la Vida Diaria, Taller de Salud
y Relajación.
Además existen unas funciones comunes que son entre otras: Contención,
facilitar un entorno
seguro, escuchar y transmitir la información a sus terapeutas (25).Cada vez
hemos ido percibiendo
con más intensidad la importancia de compartir conocimientos, aumentando
nuestro bagaje de
intervenciones y nuestra competencia. Así ha surgido la idea de un taller llevado
por terapia
ocupacional, enfermería y monitor de terapia ocupacional, que fue el Taller
Expresivo.
Hemos detectado que la gran parte de los pacientes presentaban problemas en
la interacción con
los iguales y en las relaciones personales, de igual modo no tenían
suficientemente desarrollada su
empatía. También presentaban otras carencias que dificultaban su adaptación a
un medio
normalizado, como puede ser la baja capacidad de frustración ante situaciones
estresantes y su
incapacidad para percibirla. Por este motivo en el taller expresivo decidimos
intentar desarrollar
habilidades para la interacción social. De igual modo con éste taller intentamos
que analicen sus
pensamientos y detecten sus emociones, los expresen y actúen de forma
coherente, a través de
diversas técnicas de modelado, role-playing; valorando la expresividad,
creatividad y
espontaneidad, dentro de las normas sociales de convivencia.
En relación con esto observamos un bajo nivel de atención y concentración,
convirtiéndose en una
de nuestras prioridades en el taller. Trabajando desde distintas perspectivas
como son su propia
percepción, la cual la expresarán de forma escrita y posteriormente desde un
lenguaje corporal.
De este modo el tratamiento es más global, individualizado y completo, sufriendo
menos sesgos
profesionales.
OBJETIVOS
GENERALES
- Expresar los sentimientos y emociones de los pacientes.
- Valorar diferentes situaciones estresantes para los pacientes.
- Desarrollar la empatía de los pacientes.
ESPECIFÍCOS
- Potenciar la capacidad de atención y concentración.
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 5
5
- Obtener información sobre lo que piensa cada paciente en relación a su calidad
de vida y
preferencias.
- Desarrollar habilidades para su interacción social.
- Reproducir actividades de la vida diaria desde su propia dificultad.
- Dotar de recursos para poder afrontar situaciones problemáticas para ellos.
- Aumentar la tolerancia ante situaciones de frustración.
- Observar las emociones de otros compañeros y como se comportarían ellos en
esa situación.
- Favorecer el interés por las personas de su alrededor.
- Comparar las experiencias de los pacientes ante una misma situación,
valorando la más
positiva.
RECURSOS
HUMANOS:
- Monitor de Terapia Ocupacional.
- Terapeuta Ocupacional.
- Enfermera.
MATERIALES:
- Habitáculo: consta de una sala suficientemente amplia e iluminada; así como
con mesas y
sillas dependiendo de la actividad a realizar, y de una pizarra con rotuladores,
como material
auxiliar para explicar alguna sesión.
- Material de disfraces: telas, tijeras, cartulinas, algodones, pinturas, gomas,
pegamento, picas…
- Rotuladores, bolígrafos, lápices, gomas, pinturas, papel, acuarelas…,
dependiendo de la
actividad.
- Tablón de anuncios para exponer los trabajos realizados.
METODOLOGÍA
Criterios de inclusión: Pacientes que acuden al hospital de día.
Criterios de exclusión: Aquellos en los que no está indicado el tratamiento en
hospital de día.
Partimos de una información previa, resultado de la observación de los pacientes
por parte de
todos los miembros del equipo, que ponemos en común al principio de cada día
en una reunión que
tiene lugar todos los días. Con esta información recibida de toda la semana
podemos establecer los
objetivos y plantear la sesión.
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 6
6
Teniendo en cuenta los objetivos establecidos expondremos situaciones que les
han supuesto
dificultades, y como un role-playing los pacientes tendrán que interpretar
diferentes papeles y de
este modo poder experimentar distintas emociones cada una desde un punto de
vista. Igualmente
observarán como reacciona el resto de compañeros.
Proporcionaremos material: rotuladores, cartulinas, telas, picas... para que se
caractericen,
fabricando ellos mismos el traje, para favorecer que puedan ponerse en el lugar
y situación.
En las primeras sesiones se intentan motivar a los participantes realizando tareas
muy sencillas y
con menos exposición. En función de la evolución se incrementará la dificultad
de la tarea.
Se recuerda que el objetivo es la expresión de sentimientos y resolver
situaciones estresantes; no
conseguir una gran técnica. Al finalizar la sesión se hará una puesta en común
para compartir el
trabajo de cada uno, comparando sus experiencias ante una misma situación,
destacando cual les
parece la respuesta mas positiva y adecuada. Cuando terminemos el taller
registraremos los
comentarios, las experiencias verbalizadas y la expresión no verbalizada por los
pacientes, en qué
ha consistido la sesión y cómo se ha ido desarrollando, en la hoja de evaluación
de la actividad
(Anexo 1). Además de archivar los trabajos realizados.
El Taller Expresivo se lleva a cabo una vez a la semana con los adolescentes
que acuden al hospital
de día. El día elegido es el jueves por diferentes motivos:
1. Observar el comportamiento, evolución y posibles situaciones problemáticas
que aparecen
durante la semana.
2. Si durante el taller se remueven emociones o problemas, en el transcurso de
la actividad se
trabajarán y de igual modo contaremos con el día siguiente, para solucionarlo
antes del fin de
semana, ya que los pacientes no cuentan con el apoyo profesional tan directo.
Para una mejor comprensión de lo desarrollado anteriormente expondremos en
los anexos 2 y 3
dos sesiones.
OBSERVACIONES
En ocasiones como consecuencia de algún acto no adecuado o conducta de
provocación realizado
durante la actividad nos vemos obligados a sacar a algún paciente del taller para
el correcto
funcionamiento de éste, así como disminuir su estado de excitación, evitando
que interfiera en el
trabajo de sus compañeros o sus compañeros en él.
Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
María José Calderón et al.
Nure Investigación, nº 47, Julio– Agosto 10 7
7
En estos casos, el paciente permanecerá fuera de la actividad un tiempo
determinado, o sí no hay
cambios en su conducta, durante toda la sesión. Mientras, un miembro del
equipo tratará de
contenerlo.
También destacar que los pacientes excluidos, que no está indicado su terapia
en el hospital de día,
estarán en tratamiento en otros dispositivos más adecuados para su trato.
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Taller expresivo: ejemplo de trabajo de equipo en un hospital de día
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9
ANEXOS
Anexo 1: Evaluación grupal
EVALUACIÓN GRUPAL
Actividad: TALLER EXPRESIVO
Fecha: Observaciones:
Objetivos:
Componentes del grupo:
Manifestaciones del grupo
Iniciativa (motivado)
Pasividad (no motivado)
Necesidad de estímulos
Cohesión de grupo
Si
No
Aparición de conflictos
Valoración del grupo
Positiva
Negativa
RECURSOS MATERIALES:
SESIÓN:
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Anexo 2: Bote salvavidas
OBJETIVOS:
- Valorar sus características positivas, sin menospreciar las del resto de sus
compañeros.
- Aumentar la capacidad de tolerar la frustración.
- Conseguir trabajar individualmente, evitando dependencias.
RECURSOS:
HUMANOS:
- Enfermera.
- Terapeuta Ocupacional.
- Monitora de Terapia Ocupacional.
MATERIALES:
- Colchonetas.
- Telas.
- Cartulinas.
- Rotuladores, tijeras, pegamento.
- Picas.
- Mesas.
- Sala amplia y bien iluminada, que permita a los participantes moverse
libremente.
DESARROLLO:
1. Explicaremos en qué consiste la actividad a los pacientes: imaginaos que
habéis tenido un
accidente de avión y estáis en una isla desierta, con un bote salvavidas. Pero
sólo podéis
montar todos menos uno. Entonces cada uno de vosotros tiene que explicar por
que razón
creéis que debéis iros en el bote y no quedaros en la isla.
2. Daremos a cada adolescente un papel al azar, que será una profesión.
3. Tendrán que caracterizarse dependiendo de cada profesión con el material
que administramos.
Con el fin de que se involucren más en la actividad y personalicen su papel.
4. Una vez que todos se hayan caracterizado tendrán que dar razones de porqué
deben quedarse
en el bote y no permanecer en la isla.
5. El grupo decidirá de forma anónima quién no se va en el bote.
6. En ningún momento permitiremos que critiquen cómo se defienden el resto de
compañeros, ni
que influyan en las decisiones de los demás pacientes.
7. Inducimos al grupo a discutir el proceso y los sentimientos que han surgido
durante la
actividad.
8. Posteriormente se preguntará qué hubiera sentido si se hubieran quedado en
la isla o si se
hubieran ido en el bote.
9. Si les ha generado algún recuerdo de alguna experiencia o situación vivida
con anterioridad.
10. Para finalizar recogerán entre todos el material y dejaremos la sala como
estaba.
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11
Anexo 3: Crear una ciudad
OBJETIVOS:
- Ver quién se el líder del grupo.
- Ver quién no es valorado en el grupo.
- Planificar la actividad.
- Respetar turnos de palabras.
- Defender su postura ante los demás y ser capaz de exponerlo.
- Conseguir la realización de un trabajo grupal desde un trabajo individual.
RECURSOS:
HUMANOS:
- Enfermera.
- Terapeuta Ocupacional.
- Monitora de Terapia Ocupacional.
MATERIALES:
- Folios.
- Rotuladores.
- Mesas.
- Sala amplia y bien iluminada, que permita a los participantes moverse
libremente.
DESARROLLO:
1. Explicaremos en que consiste la actividad a los pacientes: A cada uno de los
participantes le
daremos una lista con 20 cosas que creemos necesarias para crear una ciudad.
2. Primero las tendrán que ordenar de forma individual, siendo la numero uno la
más importante
y la numero veinte la menos importante.
3. Después tendrán que ponerse de acuerdo haciendo una ciudad única.
4. Se les preguntara a los participantes cómo se han sentido al tener un mayor
numero de
coincidencias entre su ciudad individual y la ciudad grupal. También
preguntaremos por el
menor número de coincidencias.
5. Preguntaremos si anteriormente, habían tenido una experiencia similar.
6. Para finalizar deben recoger el material y la sala.

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El dispositivo de taller en el tratamiento de pacientes psicóticos: algunos trazos

23/11/2004- Por Gabriela Schtivelband -

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La pregunta «¿Qué es un dispositivo?» sirve como punto de partida para un

trayecto hecho de preguntas. Un dispositivo es un artificio ficcional destinado a
la producción de efectos. Ahora bien: ¿cómo es posible que una ficción produzca
efectos sobre lo real? Pregunta gigantesca, de la cual podría decirse que es
precisamente la que comandó, en forma principal, los trayectos de Freud y de
Lacan. Lacan la formuló en estos términos: un dispositivo es un artificio destinado
a intervenir sobre lo real por medio de lo simbólico. El dispositivo de taller, por
su parte, introduce una dimensión que le es específica. Respecto de la noción
de maquinaria destinada a producir efectos, común a todo dispositivo, el taller
hace su centro en el trabajo del operario

Introducción

El rumbo de cierto movimiento tendió un hilo conductor entre dos experiencias

realizadas en el marco de la Residencia hospitalaria del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires: la circulación por una sala de internación psiquiátrica de
pacientes agudos y por un servicio de hospital de día —ambos dispositivos
pertenecientes a la red de instituciones públicas de Salud Mental de la ciudad—
tuvieron en común, desde el punto de vista de los modos en que elegí insertarme
en el trabajo, la inclusión dentro de cierto tipo de dispositivo que, en un caso,
recibía el nombre de «Taller literario» y, en el otro, el de «Taller de lectura y
escritura». Dar cuenta de los puntos de contacto entre ambas experiencias me
ha permitido, a su vez, trazar también algunas diferencias. En lo que sigue,
entonces, propongo algunos trazos mediante los cuales he intentado cernir un
trayecto que partió de la pregunta acerca de la función del dispositivo de taller
en el tratamiento de pacientes psicóticos, especialmente en el ámbito de la salud
pública.

¿Qué es un dispositivo? La sala de internación, el hospital de día

En sentido amplio, un dispositivo constituye un artificio, un mecanismo

dispuesto para la producción de determinado efecto, destinado y preparado para
ello. Como todo mecanismo, el efecto esperado es cierto movimiento; como todo
artificio, funda su eficacia en una ficción.

La sala de internación y el hospital de día son ya en sí dispositivos. Cada uno

de ellos ha sido montado para tratar la enfermedad mental, producir ciertos
efectos, ciertos movimientos. Sus diferencias son múltiples; señalaré algunas de
ellas.

En primer lugar, se trata de dispositivos que surgen como respuesta al modo

en que la locura se plantea como problema (social, económico y político) en
coyunturas históricas diferentes. El hospital psiquiátrico es el heredero del asilo,
aquella institución que vino a solucionar el problema de qué hacer con cierto
sector poblacional peligroso y económicamente improductivo; el movimiento que
este primer dispositivo produjo, en tanto mecanismo de encierro, fue el de la
segregación. Partiendo de dicho comienzo, el hospital psiquiátrico ha ido
incluyendo en su seno otras prácticas terapéuticas —pues el encierro era ya una
de ellas—, prácticas promovidas a partir del surgimiento de nuevos dominios de
saber. Foucault articula la solidaridad entre dichos saberes —disciplinas— y las
prácticas implementadas, y lee la historia de dicha implementación sirviéndose
de un concepto que denomina, precisamente, dispositivo, pero acuñando una
acepción particular, más restringida y compleja, en tanto maquinaria de control
social. La solidaridad entre saberes y prácticas conllevará desarrollos
correlativos y la concomitante creación de dispositivos nuevos, pero dicho
«avance» estará siempre regido por una función estratégica: la de responder a
cierto problema, a cierta urgencia.

Desde esta misma lógica puede leerse la aparición del dispositivo de hospital
de día. Éste surge en Norteamérica durante el período de posguerra bajo el
modelo de cierta experiencia instrumentada en Moscú en la década del ‘30, y es
concebido como modo de respuesta al incremento de la demanda de atención
psiquiátrica luego de la contienda. Su montaje obedece claramente a razones de
índole económica: ofrece una alternativa de tratamiento más barato que el de la
internación, puesto que suprime las horas de hospedaje y alimentación más
costosas, requiriendo, a su vez, menor cantidad de recursos humanos,
materiales e infraestructurales.

Esta alternativa se hace posible en función, nuevamente, de la solidaridad

entre el despliegue de saberes y prácticas. En efecto, la utilización de un
dispositivo de internación parcial en el tratamiento de patologías que hasta
entonces requerían de una institución total resulta viable gracias a la evolución
de la psicofarmacología, que contribuye a mitigar los aspectos más inquietantes
de la sintomatología psiquiátrica y permite, por tanto, la admisión social de la
libre circulación del loco por el ámbito público. Solidariamente, entonces, la
perspectiva terapéutica se desliza hacia un nuevo enfoque, dentro del cual son
otros los movimientos que se avizoran como efectos posibles a los que la
práctica habrá de disponerse. La rehabilitación y la resocialización del enfermo
mental se erigen como objetivos del tratamiento, y por tanto presenciamos el
surgimiento de dispositivos que, como el de hospital de día, conciben el
tratamiento como una práctica que sitúa lo comunitario en su horizonte.

En segundo lugar, internación psiquiátrica y hospital de día, que coexisten hoy

en tanto recursos diferentes de un sistema cuya distribución respondería a los
criterios de determinada política de salud mental (el uso del modo condicional se
impone para el caso de Argentina), constituirían dispositivos de tratamiento
disponibles o aplicables a diferentes coyunturas vinculadas, nuevamente, a
factores sociales y económicos (el hospital psiquiátrico, al menos en este país,
funciona muchas veces como su antecesor, el asilo, cuando el paciente no
cuenta con familiares o medios para subsistir por fuera de la institución total),
pero, también se trataría de dispositivos que atenderían diferentes coyunturas
propias de la evolución de la patología. En mi experiencia de trabajo en un
hospital psiquiátrico, dado que tuvo lugar en una sala de pacientes agudos que
estipula un plazo máximo para la internación y erige un requisito de admisión
excluyente que comparte con el hospital de día (la existencia de un familiar
responsable que pueda acompañar al paciente en su proceso terapéutico), es
aquella última cuestión la que determina una diferencia significativa. Se trataría,
entonces, de dispositivos destinados a producir efectos sobre distintos
momentos de la enfermedad. Esta diferencia resulta notoria al constatarse la
frecuencia con que los pacientes de hospital de día poseen el antecedente de
una o varias internaciones, y, recíprocamente, la frecuencia con la que la
derivación a un hospital de día es invocada como recurso a la hora de concebir
una estrategia de externación. Para los profesionales de un hospital de día, por
otra parte, considerar que, en tal o cual caso, el trabajo allí realizado ha impedido
la reactualización de la necesidad de internación, suele ser un motivo de orgullo
y, en términos estadísticos, autoevalúan el funcionamiento del dispositivo en
función de la tasa de reinternación entre sus pacientes.

Vemos que, por un lado, la evolución de la enfermedad pediría, en sus

distintos momentos, dispositivos de tratamiento distintos, pero, por el otro, que
el tratamiento se propone intervenir sobre la evolución de la enfermedad
acotando sus peticiones: la re-petición de un brote floridamente sintomático que
actualice la necesidad de una internación es tácitamente vivida como un fracaso
terapéutico, aunque explícitamente se la refiera al ciclo propio de la enfermedad.
La intervención sobre dicho ciclo o sobre dicho curso es susceptible de recibir
dos lecturas diversas, coexistentes pero incompatibles: la primera, en términos
de una pretensión de disciplinamiento de la enfermedad —lectura que sería más
cara a Foucault—; la segunda, en términos de una apuesta, en tanto maniobra
destinada a detener la repetición en algún punto y propiciar cierta inscripción.
Veremos más adelante en qué reside dicha apuesta a la que el psicoanálisis
adscribe, y el modo en que ésta puede comandar la dirección de la cura.

Pero volvamos al eje de nuestro movimiento. Hasta el momento, hemos

ubicado algunas diferencias entre el dispositivo de internación y el de hospital de
día, así como la posibilidad de cierto pasaje, pero nada hemos dicho en relación
a la clase de micro-dispositivo (el taller) que se encuentra incluido dentro de
estos dispositivos más amplios. Aparentemente, nos fuimos por las ramas. Sin
embargo, creo que la desviación no nos ha deparado el extravío sino cierto
encuentro. En efecto, este recorrido nos permite arribar a la estación de una
pregunta, que ahora parece imponerse por sí misma: ¿de qué modo incidirán las
diferencias hasta aquí mencionadas en el funcionamiento del dispositivo de
taller? Y supongo que la elección que determinó el modo de inserción dentro de
los lugares por los que realicé mi recorrido hospitalario estuvo comandada, entre
otras, por dicha pregunta. Después de todo, dar razones de un movimiento, ¿no
es acaso hallar las preguntas que lo encaminaron?

La otra pregunta, la que da título a este apartado («¿Qué es un dispositivo?»),

sirve también como punto de partida para otra rama del trayecto, siempre hecho
de preguntas. Dijimos ya que un dispositivo es un artificio ficcional destinado a
la producción de efectos. Ahora bien: ¿cómo es posible que una ficción produzca
efectos sobre lo real? Pregunta gigantesca, de la cual podría decirse que es
precisamente la que comandó, en forma principal, los trayectos de Freud y de
Lacan. Abordarla en toda su complejidad excede, evidentemente, los límites de
este trabajo. Capitalicemos, por lo pronto, el modo en que Lacan la formuló para
apuntar la siguiente precisión: un dispositivo es un artificio destinado a intervenir
sobre lo real por medio de lo simbólico.

El dispositivo de taller, por su parte, introduce una dimensión que le es

específica. Respecto de la noción de maquinaria destinada a producir efectos,
común a todo dispositivo, el taller hace su centro en el trabajo del operario.

El dispositivo de taller

El psicoanálisis ha teorizado profusamente en torno de la escritura como

suplencia, o como modo de estabilización en la psicosis. El examen de Lacan de
los textos de Joyce, así como el análisis de la función esencial que cumplió para
Schreber la escritura de sus Memorias…, constituyen los casos princeps en este
sentido. Un rasgo invariablemente se destaca en los estudios de este tipo: se
trata siempre de sujetos «geniales». Como es evidente, ninguno de ellos
necesitó concurrir a un taller literario para producir su obra. No descarto, sin
embargo, la posibilidad de que la expectativa de hallar pacientes geniales haya
obrado en cierta medida como una motivación a la hora de elegir mi inserción en
dicha clase de dispositivo. La suerte me concedió la oportunidad de conocer sólo
algunos pacientes escritores, pero en seguida caí en la cuenta de que su relación
con la escritura era anterior e independiente respecto de su participación en éste
o cualquier otro taller. Dicho espacio cumple, incluso para estos pocos, una
función concerniente a otro tipo de trabajo, pero ¿cuál?
 Lo que está en juego es, en efecto, un tipo particular de trabajo. Y tratándose
de pacientes psicóticos, resulta inevitable la pregunta en torno de la relación
entre el trabajo del taller y el trabajo propio de la psicosis de acuerdo a los
distintos momentos de la enfermedad.

El desencadenamiento de la psicosis constituye un momento de ruptura.

Alguna vez Freud lo describió en términos de una ruptura entre el yo y la realidad;
Lacan, por su parte, lo caracterizó como afectando la imbricación entre los tres
registros: aparición del significante en lo real, cataclismo imaginario y puesta en
cuestión del orden simbólico en toda su extensión. Una vez acontecida dicha
ruptura, el trabajo de la psicosis apuntaría a efectuar cierta reconstrucción. Freud
situó en este punto el delirio, en tanto trabajo de reconstrucción de las relaciones
con la realidad o, más precisamente, de construcción de una realidad nueva, e
interpretó dicho trabajo como una tentativa de curación.

Una vez puesto en cuestión el conjunto de los significantes, se opera una

profunda transmutación a nivel del lenguaje, y el delirio instaura una trama
ficcional que, en tanto tal, implica un tratamiento de lo real por un simbólico así
transformado. En función de dicho tratamiento, podría decirse que el delirio
constituye en sí mismo un dispositivo. En ciertos casos, el delirio alcanza
progresivamente un grado de organización tal que logra apaciguar los efectos de
padecimiento de la irrupción de lo real o poner cierto freno a dicha irrupción.
Cuando un analista toma en tratamiento a un paciente psicótico, explora la
posibilidad de que el armado de un delirio advenga como regulador de las
relaciones del sujeto con el mundo. De ser viable, interviene sobre dicho trabajo
ya en curso, propiciando su organización y su acotamiento, lo cual, sin embargo,
no significa de ningún modo que el analista propicie —ni que pueda propiciar—
el delirio mismo. Lacan problematiza su propiedad «curativa», cuando advierte
que el delirio no cumple esa función primariamente, sino que su aparición
responde al mismo género de irrupción que el de la alucinación; ambos
fenómenos poseen la misma estructura. Por lo tanto: «En relación […] al delirio,
el sujeto parece a la vez agente y paciente. El delirio es más sufrido que
organizado por él. Desde luego, como producto terminado, este delirio hasta
cierto punto puede ser calificado de locura razonante […] pero [sólo] desde un
punto de vista secundario. Que la locura alcance una síntesis de esta índole, no
es un problema inferior al de su existencia misma».[1]

Ahora bien: ¿constituye el taller un dispositivo que propicia también, si no el

delirio mismo, su organización? Es posible, pero no nos apresuremos a situar allí
sus efectos. Después de todo, ¿qué sentido tendría la inclusión de un nuevo
dispositivo si no se tratara en él sino del mismo trabajo que la psicosis realiza
por sí sola o del que el sujeto realiza con ayuda de su secretario, el analista? El
trabajo puesto en juego por el taller reclama otro estatuto.

Dije que las teorizaciones en torno de la función de la escritura en la psicosis

no parecen resultarnos útiles en este punto. Al menos en los dispositivos de taller
en los que participé, la escritura no constituye ni remotamente la actividad
principal. La mayor parte de las veces, la tarea se limita a la lectura y discusión
de textos no escritos por los pacientes, y previamente, la selección de lo que
habrá de leerse plantea ya de por sí un problema cuya resolución no demora
simplemente la labor del taller sino que forma parte de ella. Indiferencia,
propuestas, enojos, votaciones, todo esto resulta ser parte esencial del asunto.
Una cuestión parece, además, divorciar tajantemente lo que pudiera discernirse
respecto del trabajo de un escritor, del trabajo que se realiza en el taller literario:
la escritura constituye un trabajo solitario por excelencia; el taller, en cambio, es
un dispositivo grupal. No obstante esta aparente disparidad de escenas,
propongo que es precisamente en este punto donde las conceptualizaciones de
Lacan a propósito de Joyce y de Schreber parecen poder aportarnos alguna
orientación.
 En efecto, la escritura no es una labor absolutamente solitaria. Si, en el caso
de Joyce —en tanto ejemplo de una estructura psicótica que no ha
desencadenado una enfermedad—, la misma ha cumplido una función esencial
en la constitución de aquello que vino a corregir la relación faltante de lo que
anuda borromeanamente los tres registros —aquello que Lacan sitúa en el ego—
, si ha servido para la construcción de un nombre propio, el advenimiento de la
escritura a este lugar fundamental fue correlativo de determinada aspiración que,
según cuenta Lacan, Joyce manifestó expresamente: la de que los universitarios
se ocuparan de él durante trescientos años.

El caso de Schreber resulta aún más esclarecedor, puesto que se trata de una
psicosis desencadenada. Aquí la escritura posee la función del testimonio. Si
Schreber se ve en la necesidad de dar testimonio, este hecho evidencia que
aquellos a los cuales se dirige (en principio, su esposa; más tarde, los científicos,
ambos destinatarios de sus Memorias… que Lacan ubica en tanto pequeños
otros), no forman parte de la realidad sobre la que él testimonia. Entre la realidad
del psicótico —aquélla que hemos situado en tanto «reconstrucción» operada
por el delirio— y los otros imaginarios, se ha consumado una ruptura; en otras
palabras, asistimos a la ausencia de lazo social.

Es esta ausencia la que determina la relación de exterioridad del sujeto

psicótico respecto del discurso. Lacan, sin embargo, en innumerables ocasiones
habló del delirio en términos de discurso, y vinculó la función propia del yo, en
tanto discurso de la libertad, con el lugar que el delirio ocupa en la psicosis.[2] Y
si bien entendemos que mientras que el neurótico habita el lenguaje —o cree
habitarlo—, el psicótico es habitado, invadido, por él, resulta evidente que el acto
de testimoniar funda, para el sujeto psicótico, una posición de orden diferente: el
testimonio, a la vez que señala la ausencia de lazo social, apunta a la
construcción o al mantenimiento de cierto vínculo con el otro.
 El delirio, entonces, se distingue de cualquiera de los cuatro discursos por el
hecho de que no establece lazo social; el testimonio, en cambio, aún si es el
testimonio de un delirio, parece constituir un trabajo a contrapelo de este último.
Más allá del trabajo de la psicosis, encontramos aquí el trabajo del psicótico.

Ahora bien: ¿podemos decir que el trabajo del taller es un trabajo de testimonio?
Absolutamente, no. Por el contrario, cuando algo de esto aflora, la intervención
del coordinador apuntará regularmente a acotar su aparición, remitiendo la
pertinencia de tal o cual comentario a otro dispositivo, en calidad de «temática a
ser tratada en el espacio de la terapia individual». Sin embargo, propongo que el
testimonio y, asimismo, la escritura, en tanto artificios que fundan un vínculo con
el otro (aquél que recibe el testimonio, el lector que se ocupará de lo escrito
durante trescientos años) no son las únicas modalidades posibles dentro de las
que el trabajo del psicótico puede inscribirse.

Realidad, delirio, escritura y verdad poseen una misma estructura, la ficcional.

El taller literario parece diseñado para aportar ficciones que resulten
propiciatorias de cierto vínculo al otro, herramientas ficcionales puestas a
disposición de lo que los pacientes puedan hacer con ellas en un ámbito grupal.
El grupo es también una ficción, aún más evidentemente en el caso de la
psicosis, y constituye la ficción principal: es aquella que se monta para ofrecer,
no sólo una herramienta, sino el dispositivo mismo de trabajo.

¿Y qué es lo que los pacientes hacen con aquellas herramientas en dicho

dispositivo? En este punto parece necesario distinguir el modo en que los
pacientes hacen uso de este montaje en distintos momentos de su tratamiento,
esto es, señalar las diferencias que presenta la utilización del dispositivo de taller
en una sala de internación y en un hospital de día. Veremos que,
fundamentalmente, es la ficción grupal la que es acogida de un modo diferente.
Intentaré dar cuenta de esta disparidad.
La implementación del dispositivo de taller en la sala de internación y en el
hospital de día

Los cuentos, los poemas, incluso los artículos del diario, constituyen, a
diferencia del delirio, ficciones en las que se puede entrar y de las que se puede
salir… para entrar en otra. La ficción grupal redobla, además, esta misma
propiedad, en tanto que recorta un tiempo y un espacio de trabajo común cuyo
deslinde de un antes y un después, de un adentro y un afuera, compone, a su
vez, el diseño del dispositivo de tratamiento in extenso. En efecto, tanto el
dispositivo de internación como el de hospital de día sustentan su lógica en
función de la entrada y la salida, en función de la alternancia entre ámbitos
individuales y ámbitos grupales, entre ficciones singulares y ficciones que se
proponen como compartidas, entre la institución y la comunidad.

Sin embargo, el dispositivo de internación parece el encargado de instalar

ciertas condiciones para la implementación de dicha lógica en forma paulatina,
al menos, en lo que respecta a una sala de internación de corto plazo de
pacientes agudos, cuyo funcionamiento se orienta partiendo del ingreso,
pasando luego por la instalación de los denominados «permisos de salida»,
hasta arribar a la externación. Se ve claramente que dicho recorrido se
corresponde con la construcción de una ficción que presta su eje al tratamiento,
pues desde el principio al fin del mismo la sala constituye un dispositivo de
puertas abiertas, y los pacientes lo saben.
 El hospital de día, por su parte, recibe al paciente desde una lógica cuya
implementación instala ciertas condiciones a las que el paciente, si desea
ingresar, deberá adherir. La dimensión contractual, aquí explicitada, aparece por
tanto de una manera más nítida en este dispositivo que en el de internación, y
los términos de la ficción, allí sabidos, se impregnan aquí de la connotación
propia de un contrato que conlleva una firma y que, si bien concierne a la
inclusión del paciente en un dispositivo público (en este caso, más aún,
tratándose de una institución financiada y regulada por el gobierno de la ciudad),
se celebra en el estilo que la práctica contractual asume en el ámbito jurídico de
lo privado.

Así como lo grupal constituye una ficción particularmente contraria a la

orientación que instala el trabajo de la psicosis, lo privado se presenta a su vez
como una ficción aún más difícil de construir, tratándose de sujetos que padecen,
justamente, de una total apertura a nivel del cuerpo (cuyos límites y unidad no
están garantizados en absoluto) y a nivel del pensamiento (cuya exposición a la
iniciativa invasiva del Otro, reducido a una dimensión imaginaria, justificó en
cierto momento la expresión de «inconsciente a cielo abierto»).

Este carácter de ficción en cierto modo a contrapelo del curso propio de la

enfermedad, su estatuto, por tanto, doblemente artificioso (algunas ficciones lo
son más que otras…), requiere un trabajo de constante oposición respecto de la
acción de cierta fuerza contraria que reconocemos en la tendencia general de la
psicosis a la marginación y a la cronificación. En este sentido, la historia de las
prácticas psiquiátricas que brevemente hemos reconstruido, desde la
segregación asilar hasta la reinserción del tratamiento en el seno de lo
comunitario, parecería ilustrar la orientación de dicho esfuerzo.

Este sesgo ostensiblemente contranatural hace que el contrato deba ser

usualmente renovado en forma cotidiana: lo grupal y lo individual, lo público y lo
privado, se perfilan como espacios cuya construcción se erige, cada vez, como
objetivos de un trabajo diario. La idea de taller aporta un marco a esta suerte de
reiteración, pero sirve además como vía por la cual el artificio adopta cierto rasgo
de lo natural —ficción absurda, si las hay— al transformarse en algo parecido a
lo que denominamos un hábito. Es entonces cuando la recurrencia adquiere los
visos de una frecuentación, práctica mediante la cual se sobreimprimen, en el
curso de la ficción natural, los avatares de una ficción nueva —aquella
doblemente artificiosa, ficción al cuadrado, si me permiten la expresión—, es
decir, se escribe cierta historia. Al menos, es ésta la apuesta de la que les hablé
al comentar cierto sentido en el que la intervención sobre el curso de la
enfermedad podía ser promovida.

(Recordemos que el otro sentido que situábamos como posible denunciaba el

carácter normatizante de objetivos tales como la rehabilitación y la
resocialización. Creo que esa denuncia es justificada en tanto señala claramente
el riesgo de toda práctica cuya dirección deje por fuera una suposición de sujeto;
si esta suposición, por el contrario, se constituye en eje de la dirección, nada
impide que dichos términos sirvan como modo de inscribir dicha práctica en el
seno de una política de Salud Mental.[3] Hablar de rehabilitación, por ejemplo,
hasta parece una expresión bastante justa a la hora de situar el horizonte de la
cura bajo la perspectiva de un diagnóstico estructural, puesto que si las
estructuras no se curan, el tratamiento apunta, por qué no, a la rehabilitación de
un derecho avasallado por la enfermedad, el derecho a la toma de la palabra, el
derecho al reconocimiento de la propia palabra por una escucha que le dé lugar
en tanto palabra habilitada. Además, la habilitación, en su acepción jurídica,
armoniza perfectamente con la elección de otros términos de los que ya hemos
hecho uso, como el de contrato.[4])

Retomando la pregunta que nos convoca, diré que la diferencia entre los
modos en que el dispositivo de taller funciona en la sala de internación y en el
hospital de día, tal como hemos pretendido vincularla a diferentes momentos, ya
no de la enfermedad sino de la intervención sobre su curso, parece íntimamente
concernida por el tipo de tratamiento que recibe, en uno y otro macro-dispositivo,
la dimensión de lo cotidiano. Como hemos visto, el hospital de día funda su
eficacia en una ficción de frecuentación. Respecto de la internación, por el
contrario, y si bien este dispositivo no es ajeno a dicha lógica, resulta imposible
olvidar que su eficacia parte de una operación de corte que afecta, justamente,
a la continuidad de la vida cotidiana. Dicho corte, en principio, resulta correlativo
de la ruptura que el desencadenamiento o el brote psicótico introduce en tanto
primer momento en el curso propio de la enfermedad, y si bien, además, el
trabajo apuntará luego a cernir dicha ruptura como un suceso a historizar,
poniéndolo en relación con un pasado y un futuro, dichas coordenadas
temporales se perfilan en general como proyectadas por fuera del tiempo de la
internación. Cuando algo de esta historización se logra, la lógica del dispositivo
indica que ha llegado, precisamente, el momento de la externación: la internación
a corto plazo ha logrado entonces recubrir la ruptura mediante una ficción de
acontecimiento.

Respecto del curso de una enfermedad que hace del psicótico un objeto a
disposición del Otro, propongo, entonces, al acontecimiento y la frecuentación
como dos momentos de una intervención que apuesta, a contrapelo, a suponer
allí un sujeto: en la ficción de acontecimiento, se apuesta a que un sujeto
advenga en la diferencia (a semejanza del testimonio, que señala una realidad-
otra respecto de la del que lee o escucha), mientras que en la ficción de
frecuentación, la apuesta se juega en torno de lo que, sin ser idéntico, se reitera
(modalidad en cierto punto comparable a la que posibilita la construcción de un
estilo, del que luego los universitarios habrán de ocuparse). En el recorrido, el
sujeto producirá ciertos objetos, cuya firma constituirá una marca de fábrica
desde la cual podrán lanzarse a la circulación: algún trazo, algún escrito, algún
comentario oral acerca del escrito de otro… e incluso en el punto en el que
parecerá toparse con un vacío, una ficción podrá venir a sancionar allí la
producción de un silencio.

La puesta en circulación dentro del grupo, aporta la ficción de un

reconocimiento social del sujeto productor, ya sea de algo completamente nuevo
o de algo que se inscribe en cierta serie («Aldo siempre escribe sobre fútbol» —
me comenta un paciente sobre otro; Ana dice: «Yo no escribo, a mí me gusta
opinar sobre lo que los otros escriben», y casi siempre lo hace). La producción
de un objeto es, por tanto, solidaria de una rehabilitación del paciente en su
estatuto de sujeto.

Existen diversos artículos donde se reflexiona acerca de la función de la

producción en talleres de pintura, de artesanías, donde el tipo de herramientas y
materiales propicia la lectura de dicho trabajo en términos de una intervención
sobre lo real, y donde se conceptualiza la función del objeto producido en tanto
condensador de goce[5]. En el caso del taller literario, donde se trabaja con
herramientas y materiales netamente simbólicos, podemos, tal vez, ubicar más
claramente una dimensión sutilmente distinta. Allí también se trata de una
intervención sobre lo real, pues la ficción funciona como un objeto en el que cierta
porción de goce encontraría alojamiento, posibilitándose su extracción del
cuerpo. Pero la estructura propia de lo ficcional, que en tanto herramienta,
material y objeto constituye el único soporte en este caso, parece propiciar un
alojamiento en el que el goce quedaría afectado por una operación de
distribución más que de condensación.[6]

Resultaría interesante, sin embargo, preguntarse, a propósito del estatuto del

objeto producido en un taller literario, qué diferencias podrían establecerse entre
la producción de un comentario oral, o de un silencio, y la producción de un
escrito, o incluso de una hoja de papel que se toma y se deja en blanco. Que
esta última pregunta por la realización o la abstención de alguna producción
susceptible de ser volcada a un papel sirva como punto de partida para nuevos
trayectos y, tal vez, para algunos otros trazos.
Trabajo presentado en las IX Jornadas de Residentes de Salud Mental del Área
Metropolitana (noviembre de 2002). Gabriela Schtivelband es ex-residente del
Hospital «Cosme Argerich». Correspondencia a: gschtivel@fibertel.com.ar.

NOTAS

[1] Lacan, Jacques (1955-1956), El Seminario. Libro 3. Las psicosis, Buenos

Aires, Paidós, 1993, p. 311.

[2] Cf. Lacan, Jacques, op. cit.

[3] Salvo, tal vez, por el hecho de que el re- que ostentan como prefijo parece
poco adecuado, si pensamos que no se trata de recuperar algo perdido sino de
construir algo nuevo.

[4] El psicoanálisis recurre muy asiduamente a la jerga jurídica: «forclusión»,

«denegación», etc.

[5] Cf. Vegh, I. et al, Una cita con la psicosis, Rosario, Homo Sapiens Ediciones,
1995.

[6] Dicha distribución podría ser puesta en relación con la lógica que comanda la
inclusión de un dispositivo como el de taller en el seno de un dispositivo más
amplio de tratamiento o, más aún, el diseño integral de dicho dispositivo más
amplio, tal como Isidoro Vegh concibe el diseño del hospital de día como un
dispositivo cuya maniobra, a nivel transferencial, funciona operando lo que
denomina una «demultiplicación de la transferencia». (Cf. Vegh, Isidoro,
«Fundamentos de la práctica en el Hospital de Día», en I. Vegh et. al., op. cit.)

Taller 1

Nombre del taller: “Taller de restauración de objetos”

Día y horario: Lunes 15 hs.

Objetivo del taller: El taller pretende alcanzar un objetivo principal, que es el lazo
social por medio del uso del taller como modo posible de un hacer con el síntoma.
También objetivos específicos, que, al igual que el objetivo principal, dependerá
del uso singular que haga de él cada participante: pensar la restauración de
muebles y objetos como posibilidad de una producción propia. Teniendo en
cuenta que se trata de una producción que se realiza a partir de un objeto ya
existente, el mismo puede adquirir para cada quien distintos sentidos, en tanto
se le puede atribuir una historia, o un determinado valor (incluso un valor de
desecho). De esta manera, por medio de una transformación creadora y con
otros, se abrirán las condiciones de posibilidad para que el mismo cobre una
nueva significación, siempre dependiendo del caso por caso.

Actividades a realizar:

- Invitación a que cada participante- paciente pueda traer algún objeto o

mueble que quiera restaurar: puede ser un objeto propio, regalado o
encontrado, en cualquier condición, de madera o plástico (otros
materiales, como metal o vidrio, serán utilizados en alguna actividad
especial y mediante una técnica específica, debidamente autorizado).
- Durante el taller podrán comentar cómo se llegó a la elección del objeto
traído para restaurar/reciclar, y si tienen alguna idea sobre qué quisieran
hacer para transformar el objeto.
- Durante la actividad de restauración se llevarán a cabo distintos pasos y
técnicas: limpieza, lijado, pintura, desgastado, decapado, dibujo, tapizado,
etcétera.
 - Se evaluará la posibilidad de ampliar los objetivos del taller produciendo
las restauraciones para personas del hospital no participantes del taller, o
mismo objetos de algún espacio del hospital, siempre que se encuentre
fundamentado como estrategia.

Taller 2

Nombre del taller: “Taller de cine”

Día y horario: Lunes 17 hs.

Objetivo del taller: Darle uso a un tiempo y espacio como oportunidad para
compartir con otros un interés común: ver una película.

Actividades a realizar: La película como disparador para el intercambio con

otros: un primer momento, implicará la planificación, la invención del modo
de la elección de la película, y la determinación del modo de distribución del
tiempo. Un segundo momento, el de ver la película, momento en silencio pero
compartido, con la posibilidad de la circulación de objetos, como el mate, o
por qué no, un balde de pochoclos.

Un tercer momento, el espacio de intercambio propiamente dicho, donde se

podrá tomar la palabra, comentar desde un criterio propio, y permitir el
entrecruzamiento de distintos puntos de vista.

Proponer el intercambio con otros talleres, por ejemplo el de radio, mediante

la apertura de una sección especial de “crítica de cine”.

Coordinación: Lic. Romina Masotta

Hospital Central de San Isidro

Taller Literario - Año 2018

Horario: viernes 14-15hs.

Psicólogas a cargo del espacio: Mariela Lello, María Soledad Ares.

Objetivos:
 Promover el intercambio de ideas, interpretaciones, experiencias, afectos y
opiniones a partir de la lectura de historias, poemas, escenas de obras de teatro
y ensayos.
 Descubrir preferencias y fomentar espacios de encuentro a partir de intereses
en común.
 Elegir y compartir material de lectura con compañeros y otros miembros de la
comunidad.
 Trabajar en conjunto con el taller de biblioteca para promover un espacio en
que los pacientes puedan acceder a la lectura, tanto para su propio interés como
para compartirlo con otros.

Actividades:

En una primera etapa, se buscará que los pacientes puedan compartir sus
experiencias hacia la lectura y sus intereses previos. Asimismo, las actividades
se orientarán a conocernos y a fomentar el placer por la literatura, utilizándola
como un punto de encuentro y como una oportunidad para conversar sobre
vivencias.

En una segunda etapa, las talleristas aportarán material y se conversará

acerca de lo leído. Se tendrá en cuenta la comprensión del material, los efectos
y las emociones suscitadas por el mismo, las preferencias y las temáticas de
interés de los pacientes. Se buscará incluir diversos géneros - historias, poemas,
escenas de obras de teatro y ensayos, así como también utilizar diferentes
recursos - la lectura en voz alta, la exploración directa de libros y la escucha de
historias relatadas.
* La selección del material y de las actividades dependerá del interés que
despierten las propuestas en los pacientes.

En una tercera etapa (y en función de la cantidad de participantes), se

trabajará simultáneamente en grupos reducidos, tanto para favorecer el
encuentro con otros en función de los intereses compartidos, como para
intercambiar opiniones a partir de las diferencias.
 Se evaluará la posibilidad de organizar cafés literarios a lo largo del año.

Muestra de fin de año:

Los pacientes realizarán una compilación de material, según lo trabajado en

el año, y la presentarán en el formato de un cuadernillo.

Taller de Orientación Vocacional y Ocupacional (OVO)

Lunes de 14 Hs. a 15 Hs.

Objetivo general : Ofrecer un espacio para pensar lo vocacional y lo ocupacional

relacionados a la construcción de un lugar en el mundo.
Objetivos específicos : Que los participantes reconstituyan lazos sociales,
revaloricen sus experiencias y conocimientos previos, anticipen posibles
estrategias frente a desafíos ocupacionales, cuestionen creencias, exploren la
realidad ocupacional, dispongan de un espacio de escucha que posibilite la
invención y creatividad.
Temáticas a abordar : lo vocacional, lo ocupacional, gustos e intereses,
habilidades, expectativas, anticipación, organización del tiempo, mitos familiares
y sociales, recursos, obstáculos y estrategias, redes de contactos, proyecto de
vida. Algunas temáticas tienen diferentes ejes, que serán abordados en
diferentes días.

DISPOSITIVO
Primer momento : Charla / debate de la temática propuesta, un recorte de tema
a la vez; por ejemplo, ¿Qué es el trabajo? Las coordinadoras se sentarán entre
los participantes. Se presentará el tema mediante preguntas abiertas que
funcionen como disparadores, por ejemplo ¿Qué piensan que es trabajar?,
¿Alguno trabajó alguna vez?, ¿Para qué trabajamos?, etc.. Dependiendo de la
temática se ofrecerán imágenes para promover la participación, por ejemplo
imágenes de personas realizando diferentes trabajos. Se promoverá
activamente la participación de todos, uno a la vez. Aquellos participantes que
no quieran expresarse en voz alta podrán escribir. Se espera lograr un ambiente
distendido y cordial, respetando los tiempos y el turno de cada participante,
revalorizando sus opiniones y experiencias, promoviendo el respeto entre ellos.
La puesta en común de opiniones y experiencias, el hecho de escuchar a otros,
podría ser enriquecedor. Si surge algún tema que les interese, una coordinadora
lo agregará al Cuaderno de Temas, para ser retomado otro día. En el último mes
se propondrá la técnica de rol-playing como disparador.
Segundo momento : Escritura individual sobre la temática propuesta. Todos los
participantes podrán escribir sus experiencias y opiniones en relación al tema.
Las coordinadoras circularán entre los participantes para tomar distancia de la
actividad y acompañar a alguno de manera individual de ser necesario. Al
finalizar, cada uno guardará su escrito en una carpeta.
Comentarios : Se diseña este taller en el contexto de talleres que acompañan la
lógica de la cura en el Servicio de Salud Mental. Con el compromiso de sostener
‘un taller para cada participante’, acompañándolos en la posibilidad de continuar
estudios, buscar trabajo, conservar el trabajo que tienen o pensar en su proyecto
de vida.
Materiales :
- 2 Block de 80 hojas rayadas (oficio)
- 10 Biromes
- 20 Folios (oficio)
- 1 Carpeta negra (oficio)

Taller de lectura y construcción de diario

Jueves 14 a 15 Hs

Objetivos:

Alentar la construcción de un pensamiento crítico, respecto a la presentación por

los medios de comunicación de acontecimientos actuales.

Ofrecer un espacio de creatividad, a partir del encuentro singular que cada

participante tenga con las actividades del taller.

Motivar el lazo social entre los participantes y fuera del espacio del taller.

Justificación:

El fin del taller es ofrecer un espacio (entre otros dispositivos) en que cada
participante pueda encontrar un tratamiento de aquello que padece. Se tendrá
como estrategias la de-consistencia de transmisiones que se presentan como
absolutas/completas, pesquisar la subjetividad de cada participante alentando,
de esta manera la invención y el lazo social. Para llevarlo a cabo, se realizaran
distintas actividades.

Planificación:

1- En un primer momento:
Se presentara el taller y luego se abrirá un espacio de intercambio acerca de las
experiencias de los participantes.

Se propondrá leer una noticia desde distintos diarios, ubicando la diferencia de

la transmisión de la misma.

Se trabajaran distintas secciones en cada encuentro.

Selección de noticia de la semana.

2- En un segundo momento, a partir de la lectura se abrirá un debate,

intercambio y escritura.
Se interrogara la transmisión de los diferentes medios de comunicación. Se
valorara la opinión personal y la escritura de la interpretación de una noticia. Las
cuales podrán ser publicadas en la cartelera del hospital. Se alentara la lectura
de diario a compañeros internados.

3- En un tercer momento
Se comenzara a construir, desde el lazo entre los participantes y el trabajo
realizado, el proyecto de la invención de un diario del Hospital. Se realizara la
invitación de un periodista o estudiante de dicha área.

Materiales:

 Block de hojas rayadas oficio.

 10 biromes
 10 folios oficio
 1 capeta negra oficio
Proyecto: “Taller de Biblioteca”
(Pensamos en poner al taller el nombre “Biblioteca Activa”, pensando en que
puede resultar más atrayente porque la propuesta no será solamente el ir a
buscar un libro para leer sino el armado de biblioteca y demás actividades
que irán surgiendo, haciéndolo más activo, más participativo.)

Día y horario: miércoles 17hs.

El primer día se les explicará la propuesta: armado y puesta en marcha de la

Biblioteca del Servicio.

Objetivos:

La idea es armar la biblioteca con los pacientes, a partir de sus propuestas e

ideas, dado que el fin primero de los talleres es trabajar el lazo social.

Se tratará de ir conociendo quiénes asistirán para evaluar actividades más

adecuadas para cada uno de ellos.

Se les preguntará por sus gustos: qué temas, qué les gustaría hacer allí, etc.

Se tratará asimismo, de llevar algunas ideas para desarrollar: cómo armarla,

qué tipo de libros les gustaría que estén en sus estantes, cómo ordenarla (por
rubros?, cuáles rubros?), cómo armar el inventario de libros, cómo registrar
quién se los lleva prestados, armar un fichero, etc.

Pensar si es sólo libros, o además revistas y diarios.

Será importante trabajar los cuidados de los libros, el poder acondicionarlos

y repararlos.
 Fomentar la posibilidad de interactuar con los otros talleres (coordinación de
actividades).

Se tendrá en cuenta también los días del libro: Nacional (15 de junio) y
Mundial (23 de abril) como disparadores de algunas actividades: armado de
afiches, difusión de la biblioteca, etc.

Lic. Cecilia Fernández – Lic. Laura Reale

Dispositivo de Hospital de Día: ficción para un afuera posible…

13 Mayo, 2017 Dispositivos terapéuticos de atención en Salud Mental y

Adicciones, Ponencias
Autor@s
SICCARDI, Sandra / Centro de Salud mental y Hospital de Dia Dr. Enrique
Pichón Riviere.

NOVARA, Mariana / Centro de Salud mental y Hospital de Dia Dr. Enrique Pichón
Riviere.

Eje de trabajo: 4) Dispositivos terapéuticos de atención en Salud Mental y

Adicciones
Palabras clave: dispositivo-resocialización-ciudadano de derecho.

En el presente trabajo se tomara el eje Dispositivos terapéuticos de atención en

salud mental y adicciones especialmente en relación a la externacion
sustentable, para ello haremos la presentación del dispositivo
interdisciplinario de Hospital de día Enrique Pichón Riviere que se inicia en la
década del 80, contemporáneo al Hospital Alvear pero en el Partido de San
Martin en la Provincia de Buenos Aires.

Trabajamos con pacientes adultos y adolescentes con patologías graves en su

mayoría esquizofrenia paranoide.

La modalidad de abordaje es mediante talleres, terapia individual, familiar y

multifamiliar.

Mediante los talleres de resocicializacion construimos y fortalecemos andamiajes

para que los pacientes puedan circular por fuera del dispositivo. Se focaliza en
talleres de producción que luego son ofrecido en la feria de microemprendedores
del municipio, pasantías laborales través del municipio, cursos de formación
laboral, etc.

En este trabajo contamos nuestra experiencia y las modificaciones que vamos

realizando a través del tiempo atentos al contexto socio económico.

Sostenemos un trabajo en Equipo interdisciplinario que implica no solo el

tratamiento con cada paciente en su singularidad y en su tránsito por los
diferentes talleres ofrecidos en el dispositivo, sino un trabajo con cada uno de
nosotros como parte de la sociedad. En primer lugar, como trabajadores de la
salud mental insertos en el dispositivo de Hospital de Día, fundamentalmente
enmarcados en una lógica que intenta que el paciente se logre posicionar como
ciudadano de derechos.
Es por esto que consideramos como uno de los objetivos principales reparar la
trama social. Para ello entendemos que en primer lugar necesitamos reconstruir
un afuera posible, tejer la red para poder circular, propiciar la experiencia -
laboral, educativa, artística, etc.- y retornar al hospital de día si fuera necesario.

Dispositivo de Hospital de Día como una experiencia en constante movimiento.

Se trata de un inicio siempre renovado
Atravesando muros…desde adentro
En esta presentación daremos a conocer el trabajo que venimos realizando en
el dispositivo de Hospital de Día Enrique Pichón Riviere ubicado en el partido de
San Martin. El cual se inicia en los años 80 contemporáneos a la creación de los
primeros Hospitales de Día como por ejemplo el del Hospital Alvear.

En estos años y en función de una lógica que nos convoca a estar atentos y
advertidos de los cambios históricos, políticos, sociales, económicos que nos
atraviesan como parte de la sociedad, hemos ido interrogando y repensando
elementos del dispositivo que al no estar ajenos al contexto quedan obsoletos o
se transforman en modalidades expulsivas. En este sentido resulta
imprescindible el trabajo que hacemos como equipo con nosotros mismos, en
las reuniones en las que nos interrogamos y ponemos en juego el trabajo
interdisciplinario, así como los espacios de supervisión y los de formación.

Trabajamos con pacientes adultos y adolescentes con patologías graves en su

mayoría esquizofrenia paranoide.

La modalidad de abordaje es mediante talleres, terapia individual, familiar y

multifamiliar.

En los espacios de talleres y actividades de resocicializacion construimos y

fortalecemos andamiajes para que los pacientes puedan circular por fuera del
dispositivo.

“Un dispositivo se define como la conjunción de elementos fijos que en sus

diferentes combinatorias permiten operar con ellos. Espacio que soporta el
armado de tácticas y estrategias…”
Se piensa al Hospital de día como en constante movimiento, como una
comunidad artificial, para que exista movimiento se requiere de una andamiaje,
el cual si bien no garantiza ausencia de caídas, si provee de un espacio en el
cual desplazarse.

La táctica está constituida por el andamiaje de actividades grupales (grupo de

apertura, taller de periodismo, taller de juego, taller de canto, taller de percusión,
taller de percusión) como de actividades comunitarias (entrevistas familiares,
asambleas multifamiliares, feria, pintada de murales, muestras de percusión en
actividades abiertas a la comunidad, revista ,salidas recreativas, etc.).

La estrategia pensando al hospital de día como estructura de ficción, el velo a lo

real, donde es posible alguna maniobra en lo simbólico sostenida en un equipo
interdisciplinario que soportara el texto del sujeto por venir.

Aspiramos a que un dispositivo de Hospital de Día ofrezca constituirse en

soporte de escenarios posibles para restituir lazos que se encuentran afectados.

Se apunta a que cada sujeto en su paso por el espacio ofrecido, pueda armar
nuevos lazos: con otros pacientes, terapeutas, acompañantes; como así también
pueda restituir lazos anteriores pero dañados: con su familia, personas
significativas, la comunidad.

A lo largo del tiempo observamos que el dispositivo y el grupo de pacientes y

terapeutas requiere una posición de flexibilidad necesaria y casi
permanente repensando los elementos de este dispositivo y su puesta en
marcha nos permiten trabajar el caso por caso. Es cada vez, puesto a prueba no
solo en relación a cada paciente en su singularidad sino también en relación al
momento que atraviesan los pacientes como grupo y los terapeutas como
Equipo, así como también teniendo en cuenta que estamos inmersos y llevamos
impresas las marcas de la época en tanto coordenadas sociales, culturales,
políticas y económicas que nos atraviesan.

En relación a la pregunta de si es posible armar red desde un dispositivo de

Hospital de Día, sostenemos que: un taller puede pensarse como un sistema
porque arma siempre un adentro y un afuera, también el Hospital de Día es un
sistema y en el Equipo se decide a trabajar en redes, y las redes lo modifican al
Equipo.

Por ejemplo en los proyectos que venimos realizando en la pintura de murales

se pone en funcionamiento la red entre los diferentes talleres de hospital de día,
donde se trabaja la temática del mural el sentido, diseño, la posibilidad de
publicar el trabajo en la revista e interconectar los talleres por ejemplo realizando
entrevistas durante la pintada. Además se activa la red con el municipio que hace
de puente entre la institución que solicita u ofrece el espacio para el mural y
nosotros. Dicha institución se visita previamente, se establece contacto con la
gente que asiste (trabajadores y usuarios). Y por otra parte también se activa y
ejercita la red con una fábrica de pinturas en aerosol que hemos hecho contacto
y nos dona los aerosoles para los murales, teniendo conocimiento del proyecto
previamente.

Se ha pensado en que este dispositivo de grupo en el hospital de día con las

diversas actividades que se plantean permite el despliegue en lo grupal, entre
otros, da un marco de referencia de un equipo interdisciplinario de trabajo y un
marco que se genera en cada reunión, en cada grupo. Que queda delimitado por
un espacio, un tiempo, un terapeuta a cargo, una propuesta. Coordenadas que
ordenan.

Espacios donde se despliegan cuestiones que se van abordando en el espacio

individual o a la inversa cuestiones que se acotan allí en lo público para dar lugar
a que se continúe el trabajo en lo privado de lo individual.

Pensando en función del objetivo principal de resocialización sustentable

pensando al decir de Saraceno a los pacientes como ciudadanos de derecho, se
trabaja desde la posibilidad de acceder y participar, habilitar y habitar los
espacios. Pensamos a la ciudadanía como forma de tolerancia. La
tolerancia como Ética del Respeto a la Igualdad. La ética del acceso a las
oportunidades. Incorporación a tratamiento, a ser escuchados, a ser
atendidos, a tener los apoyos necesarios, a poder acceder a diferentes recursos.
Para ello debemos trabajar sobre este nuevo Paradigma de la inclusión.
Necesitamos a todos los sectores de la Ciudadanía interaccionando en redes.
 La resocialización como un efecto, que le permite tomar su lugar en la comunidad
y desde ahí la posibilidad de rehabilitar un decir, a partir de habitar un lugar.

Trabajamos específicamente la resocialización a través de: un taller de

producción de artesanías que se ofrecen a la venta en la feria de
microemprendedores del municipio, participación y acompañamiento a los
pacientes y familiares en el proyecto de pasantías Laborales a través del área
de Discapacidad del Municipio.

 Participación en el baile mensual, que se lleva a cabo en un boliche de la zona.

 Participación en la actividad de cine mensual en el Cine Municipal.
 Orientación y acompañamiento en cursos de formación laboral.
 Intervenciones artísticas en la comunidad: muestra de taller de percusión,
pintada de murales en edificios pertenecientes a la comunidad (casa de VIH,
Hospital Municipal Diego Thompson).
 Muestra del taller de percusión en actividades abiertas a la comunidad.
 Revista confeccionada por los pacientes en el taller de periodismo de distribución
gratuita.
Del taller a la plaza
Un camino que transitamos pacientes y terapeutas hacia el afuera. Venimos de
una institución endogámica, con altos muros durante muchos años. La paradoja
de la Salud Mental, no son necesarios los muros reales, “los muros estaban ahí”.
Departamentos estancos, hablamos de redes, grupos, familias, instituciones, sin
embargo algo estaba cortado, obstruido, no circulaba bien.

Comenzar a participar en una red abrió caminos, y no solamente para los

pacientes. Así fue como apareció la feria, una vía habilitada y protegida entre el
adentro y el afuera. Mostrarse, exponerse, jugarse.

Nace de esta manera la propuesta dentro del taller de TO producir para vender,
para trabajar. En definitiva, encontrar un lugar, “un lugar en el mundo”. Parte de
un proyecto grupal en donde la elección de la producción tenía que ver con una
antigua experiencia que había sido buena pero había quedado trunca.
La realización de velas, un proyecto del antiguo hospital de día en donde todos
producían pero sólo algunos vendían (dos o tres pacientes que tenían
conservadas las habilidades sociales necesarias para esa tarea).

Adentro del taller

Los pacientes estaban entusiasmados sin saber muy bien por qué. Creo que se
debía al entusiasmo de los terapeutas que hablábamos de todo lo que esta
actividad nos brindaba. Se organizó una actividad reglada, dividida en pasos.
Cortar, encolar, hacer trenzas, pintar. “Fragmentos”, pasos sin sentido hasta ver
el objeto terminado. Trabajo que los terapeutas de hospital de día hacemos
diariamente juntos, fragmentos desorganizados buscando coherencia o sentido
al sin sentido.

Dentro del grupo algunos “hacían sin preguntar”, otros “preguntaban sin hacer”,
ese es el caso de Cristian, que sentado rascándose la panza decía “¿y esto se
va a vender? ¿Y cuánto lo van a cobrar?”, como algo ajeno a él. O Marina, que
sólo cebaba mate hablando de su suegra.

Se ayudaban, se explicaban, teñido por una poesía de Pascuala que aparecía

irruptiva y desenganchada en medio de la tarea.

Organizamos horarios y grupos, se hicieron suvenires para entregar a los

visitantes. El ritmo era activo, las tareas se rotaban entre mates y anécdotas, y
por qué no llantos y alucinaciones. Una Liliana perpleja que de vez en cuando
quedaba con la mirada perdida y alguien salía al rodeo tocándole la espalda y
tratando de lograr el extraño desafío de hacerla volver al aquí y ahora. Sebas,
como de costumbre, un poco dormido sorprendió un día a todo el mundo
trayendo frases para los suvenires, y Maxi, recién llegado, hizo su adaptación en
medio de tanto trajín.

Finalmente llegó el día y con miles de dudas, preguntando un sinfín de veces

lugar y hora, marchamos con cajas y manteles a la plaza. Julia, Laura, la
directora, los alumnos de TO, estábamos allí junto a la primera posta de
pacientes. Héctor, alias “el callado”, y Carolina, la tímida, parados detrás de mí
levantando una vela sin emitir sonido, cuando caían en la cuenta de que alguien
se acercaba.
Se trabajó sobre la marcha el speach y la actitud para interactuar mostrándoles
con algunos clientes. Datos precisos que ellos fueron pasando de boca en boca
a cada nueva comitiva. Perfeccionando a cada paso sus actitudes para
vincularse. Parecía una escena subrrealista, teniendo en cuenta talleres llenos
de delirios, personas que no se escuchan, seres aislados que sólo piensan en lo
que no pueden hacer mostrando su creación y además vendiendo ahí en la
plaza.

Y pensamos “ahí donde no puedas verte, seré tu espejo, pondré luz a tu

oscuridad para que puedas mirarte”. ¿Acaso no es esto el proceso terapéutico?
En este caso la plaza fue el espejo, dio espacio, miró, la famosa mirada del otro
estaba ahí habilitando. En un rol fuera de enmarque o con un enmarque dudoso
paseamos, nos reímos, hasta improvisamos y se desdibujaron los miedos. Sus
miedos, nuestros miedos, y los miedos de los que se acercaban tímidamente a
comprarles a los locos del Pichón.

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