NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Mi compañero Uber les acaba de hablar un poco sobre los cuidados o medidas generales que hay
que llevar a cabo en lo posible en un paciente con NAC. Ahora a partir de mi persona y el resto de mi
grupo nos enfocaremos en el tratamiento específico de bacterias causantes de la NAC.

 Streptococcus Pneumoniae
 Anaerobios
 Gram negativos
 Atípicos
 Staphylococcus

Partimos del hecho de que cuando implementamos el manejo especifico de alguna de estas bacterias,
es porque ya conocemos el resultado del cultivo y del antibiograma del paciente. Los cuales nos
indican que germen especifico es el causante y a cuáles antibióticos es sensible y resistente y de esta
manera escogemos el grupo de ATB correctos.

Cabe recordar algo…y es que mientras estuvimos esperando ese cultivo y ese antibiograma, el
paciente si o si debería de haber estado en un tto empírico. Dicho tto basado en nuestro criterio
clínico y presunción de las bacterias más probables causantes de la neumonía. En este punto nos
ayudamos del índice CURB-65.

Lo que quiero decir con todo esto, es que esta mesa terapéutica se trata de un tratamiento antibiótico
dirigido a las bacterias causantes de NAC.

NEUMONIA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

EPIDEMIOLOGIA:

 Es el principal agente etiológico de la NAC del adulto (seguido por Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus). Identificado en el 20-60% de los casos.
El tratamiento empírico (Ambulatorio u hospitalización) se centran en la utilización de
antibióticos contra streptococcus Pneumoniae.
 Según la Asociación Colombiana de Infectología, en Colombia, es una de las principales causa
de mortalidad responsable de 13 por cada 100.000 habitantes al año. En estudios nacionales
se ha establecido que la mortalidad por Streptococcus pneumoniae es del 3%.

MORFOLOGIA DEL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

 FORMA OVAL REDONDEADA. Generalmente se presenta en forma de diplococo, por lo que

inicialmente fue denominado Diplococcus pneumoniae,
 BACTERIA GRAM POSITIVA tiñen de azul oscuro o violeta por la tinción de
Gramcomprende la membrana citoplasmática y una pared celular compuesta por una
gruesa capa de peptidoglucano, que rodea a la anterior. Por lo que retiene la tinción.
 De las estructuras más internas a externas
 CAPSULA compuesta de polisacáridos y es el principal factor de virulencia. La cápsula
no parece tener ningún papel en los fenómenos de adherencia, invasión o
inflamación, es esencial para la virulencia de la bacteria debido a su capacidad para
 bloquear el reconocimiento de neumococo por parte del hospedador, impidiendo
así su fagocitosis.
 PARED CELULAR: Malla en la que hay muchas capas de peptidogicanos entrecruzados
y unidos entre si. Los peptidoglicanos son polímeros de aminoácidos unidos a N-
acetilglucosamina y a N-acetilmurámico.
Si tiene un papel los procesos de colonización, adherencia, inflamación e invasión
bacteriana
 MEMBRANA CITOPLASMATICA: Membrana lipídica.

ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN Y ALTERNATIVOS PARA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVO
Penicilina G Cefalosporina (G1)
PENICILINO SENSIBLE Amoxicilina, Ampicilina Clindamicina
Macrólidos Trimetoprim-sulfa
Clindamicina
Quinolona
Ceftriaxone o Cefotaxime
PENICILINO RESISTENTE Trimetoprim-sulfa
Vancomicina
Meropenem
Tigeciclina

PENICILINAS

HISTORIA:

La penicilina fue descubierta por Alexander Fleming un científico británico, en 1928. Mientras estaba
estudiando cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus en el sótano del laboratorio del Hospital
St. Mary en Londres, observó que un moho contaminaba uno de los cultivos y que este mismo
ocasionaba la lisis de las bacterias (Alrededor de él se había creado un halo de transparencia,
indicativo de destrucción celular)

Posteriormente aisló y cultivó el hongo identificandolo como Penicillium notatum, razón por la cual
Fleming llamó a la sustancia antibacteriana Penicilina

Años más tarde se empezó a sintetizar penicilina para estudios experimentales en seres humanos,
luego por su gran porcentaje de éxito sobre muchas bacterias, se empezó la producción a gran escala
constituyendo un antes y un después en la medicina (Dando fin a la “era pre-antibiotica”)

TIPOS:

Para el tratamiento de la NAC ocasionada por Streptococcus Pneumoniae; podemos utilizar 3 tipos de
penicilinas. Una natural, Penicilina G, y 3 semisinteticas, Ampicilina , Amoxicilina y Piperacilina.

Las penicilinas hacen parte de los antibióticos B-lactamicos (Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenemas, monobactamas e inhibidores de las betalactamasas, ). Por lo que dentro de su
estructura básica encontramos un anillo betalactámico junto con un anillo de tiazolidina, formando el
ácido 6-aminopenicilánico. Este doble anillo es el responsable de la actividad antimicrobiana de las
penicilinas y cuando es modificado químicamente pierde su actividad.Esto es lo que ocurre cuando
es hidrolizado por las B-lactamasas de las bacterias. Además, tienen una cadena lateral (R), que varía
de unas penicilinas a otras en la posición 6 del anillo betalactámico y que es la que define sus
propiedades. Es decir, el cambio de cadenas laterales les confieren diferencias antimicrobianas y
farmacocinéticas (Cambios en absorción después de su digestión, resistencia a las B-lactamasas,
espectro antimicrobinao etc)

La penicilina G es la única penicilina natural utilizada en seres humanos. Es obtenida directamente

del hongo sin intervención en su estructura química.

La Ampicilina, Amoxicilina y Piperacilina son penicilinas semisinteticas ya que el Ácido 6-

aminopenicilánico se sigue obteniendo de manera natural mediante la producción del hongo, pero
biotecnológicamente se utilizan enzimas que degraden la cadena lateral y se añaden otras distintas.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO:
 PENICILINA ESPECTRO
 Cocos gram (+) aeróbicos: S. Pyogenes, S.agalactiae, S.viridans,
S.Pneumoniae
 Coco gram (-): Neisseria meningitidis
 Bacilos gram (+): Bacilus anthracis, Corynebacterium diphtheriae,
PENICILINA G Listeria monocytigenes
 Anaerobios: Fusobacterium,Peptococcus, Pectostreptococcus,
Clostridium perfringers, C. tetani, Bacteroideas.
 Otros: Treponema pallidum, T. pertenue Actynomices israelii,
Borelia, Leptospira.
PENICILINAS DE AMPLIO
ESPECTRO (AMOXICILINA,
AMPICILINA) Similiar a penicilina G:
+ INHIBIDORES DE  >Cocos gram (-): H.influenzae, E.coli, Proteus mirabilis,
BETALACTAMASAS Salmonella, Shigella,Gardnerella vaginalis, H. pylori
(SULBACTAM/ ÁCIDO
CLAVULÁNICO)
PENICILINAS
ANTIPSEUDOMONAS
 >Bacilos gram (-): Pseudomonas aeruginosa.
 Gram (+)
+
(PIPERACILINA) INHIBIDORES  Gram (-)
DE BETALACTAMASAS  Aerobios
(TAZOBACTAM) (Mayor espectro de todas las penicilinas)

MECANISMO DE ACCIÓN:

Las penicilinas son antibioticos bactericidasOcasionan la lisis bacteriana mediante 2 mecanismos:

 INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR:

Inhiben “proteínas de unión a penicilinas” o PBPs (Penicillin binding proteins) son enzimas
bacterianas que cumplen funciones en la síntesis de la pared (Transpeptidasas,transglicosilasas,
carboxipeptidasas,etc)  Inhiben la síntesis del peptoglicano Lisis osmótica de la bacteria.

Las PBPs, se ubican en la membrana citoplasmática de las bacterias y forman enlaces covalentes con
las penicilinas y los demás B-lactamicos. Aunque existen varias PBP sobre las que actúan las
penicilinas, la transpeptidasa ha sido la más estudiada. La transpeptidasa es una enzima que ejerce
su función en la última(3era) fase de la síntesis de la pared celular y es la encargada de la
transpeptidación de los peptidogliganos es decir, del entrecruzamiento de estos mediante cadenas
peptídicas. Las penicilinas inhiben las transpeptidasas Inestabilidad de la pared Lisis osmótica
bacteriana.

Cada especie bacteriana tiene su propio grupo de PBPs y la mayor o menor afinidad de las penicilinas
por estas enzimas hacen que varie la sensibilidad de los microorganismos a los diferentes tipos de
penicilinas, y asi que ellas tengan diferentes espectros de actividad; también influye en ello el que las
bacterias gram (-) sean menos sensibles a algunas penicilinas por el hecho de que la estructura de su
pared es mucho más compleja y tiene una membrana exterior que impide la penetrancia del
antibiótico y su posterior unión a las PBPs.

 ACTIVACIÓN DE AUTOLISINAS DE LA PARED CELULAR:

Las bacterias tienen un control en la síntesis de su pared. No todos los péptidos formados al final
participan en los entrecruzamientos. Una parte son eliminados mediante enzimas conocidas con el
nombre de autolisinas (Enzimas autoliticas de la pared celular)

Las penicilinas al inhibir los entrecruzamientos de los peptidoglicanos acumulación de los

precursores  activación de las autolisinas  Degradación de peptidglicanos  Autolisis bacteriana.

Ojo: Las penicilinas solo tienen efecto en bacterias en crecimiento. Tienen poco o ningún efecto sobre
bacterias que carecen de pared celular, bacterias en estado latente o intracelulares.

FARMACOCINETICA:
ADMINISTRACIÓN/ABSORCIÓN:

La ingestión de alimentos puede interferir en la absorción de todas las penicilinas por el intestino,
posiblemente por adsorción del antibiótico en las partículas de alimento

La penicilina G no se administra de manera oral ya que solo la tercera parte de una dosis ingerida se
absorbe del tubo digestivo en condiciones adecuadas. El jugo gástrico con PH de 2 destruye
rápidamente el antibiótico.

Las otras formas de administración de la penicilina G dependerá de la gravedad de la infección y por

ende de la necesidad de utilizar una u otra vía para alcanzar niveles plasmáticos deseados: Cuando
se requieran grandes dosis de las formas acuosas de penicilina G (Sódica y potásica) como en
infecciones graves debe utilizarse en vía intravenosa en dosis periódicas cada 2 a 4 horas o en infusión
continua, en cuestión de 15 a 30 minutos se alcanzan concentraciones máximas en plasma, cifra que
disminuye con rapidez porque la semivida de dicho antibiótico es de 30 minutos; las formas de
depósito (Clemizólica procainica, benzatinica) deben utilizarse cuando sean necesarios niveles séricos
prolongados por vía intramuscular y los niveles útiles séricos útiles que se obtienen permanecen por
3 a 4 semanas.

Las penicilinas de amplio espectro o aminopenicilinas se pueden administrar ampliamente por vía oral
ya que son estables en el PH acido gástrico y se absorben perfectamente después de ingeridas. La
amoxicilina es absorbida con mayor rapidez y de manera más completa del tubo digestivo que la
ampicilina, lo cual constituye la principal diferencia entre las dos.

La piperacilina se administra/absorbe via intavenosa.

DISTRIBUCIÓN:

En general, las penicilinas se distribuyen de manera extensa pero muy diferente en los tejidos del
cuerpo: LCR (Solo cuando las meninges están inflamadas), articulaciones, espacio pleural pericardio
y bilis. No pueden alcanzar LCR con meninges normales, próstata, ni el interior del ojo.

METABOLISMO Y EXCRECIÓN:

La penicilina G, la ampicilina y la amoxicilina se eliminan de forma activa por el riñón. Solo una
pequeña fracción de la penicilina G es metabolizada a ácido peniciloico, antes de ser excretada.

La piperacilina se elimina en gran parte en forma activa por el riñón (70%) y el otro 30% se elimina
en forma de metabolito inactivo desetil-piperacilina.

Los inhibidores de las betalacmasas también se eliminan en su mayoría en formas activas por el riñón
y en su minoría en metabolitos inactivos.

La piperacilina, su metabolito inactivo y los inhibidores de las belactamasas también se eliminan por
la bilis.

INDICACIONES TERAPEUTICAS:

PENICILINA G:
La penicilina G sigue siendo el agente de elección para el tratamiento de infecciones causadas por
cepas sensibles de S. pneumoniae:

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS EN ADULTOS

PENICILINA G Fármaco ampolla 1-5 millones de unidades/ 4-6
CRISTALINA SÓDICA 1.000.000 y 5.000.000 horas I.V o por infusión
UI intravenosa continua.
Dosis máxima: 80 millones
de unidades diarias

Para la terapia parenteral de neumococos sensibles aislados, se prefiere la penicilina G. El tratamiento

debe continuarse durante 5 días como mínimo, incluidos al menos 2-3 días después de que la
temperatura del paciente haya vuelto a la normalidad.

La penicilina G sódica tiene 1,7 a 2 mEe de sodio por cada millón de unidades administrades.

Los otros tipos de penicilinas G:

 Penicilina G potásica: Ya no se utiliza en la clínica porque por cada millón de unidades

administradas se administra 1,4 mEq de potasio Hiperpotasemia
 Penicilinas procainicas, benzatinicas penicilina G clemizolSon penicilinas de deposito. Se
adminisotran intramuscular y forman un deposito del medicamento que se libera lentamente
durante horas a dias esto se hace con el fin de conservar niveles séricos prolongados. No esta
indicado en este tipo de infecciones (Sifilis)

AMINOPENICILINAS:

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS EN ADULTOS

AMOXICILINA Capsulas de 250 mg -500 mg 750 mg-1 g /6 horas. V.O
Suspensión 125 mg/ 5 ml , 250
mg/5 ml, 500 mg/5ml y 750
mg/5ml
AMOXICILINA/ ÁCIDO Tableta amoxicilina 500 mg + 500/125 mg/8 horas V.O
CLAVULÁNICO ácido clavulánico 62,5 mg 875/125 mg/12 horas V.O
Tableta amoxicilina 500 mg + 1.000/62.5 mg/ 12 horas V.O
ácido clavulánico 125 mg
Suspensión 5 ml= amoxicilina
250 mg + ácido clavulánico
62,5 mg

AMPICILINA Capsulas de 250 mg -500 mg 500 mg/6 horas. V.O

750mg-2g /6 horas. V.O
 Suspensión 125 mg/ 5 ml y
250 mg/5 ml
Ampolla 500 mg y 1 g
AMPICILINA/SULBACTAM Farmaco vial ampicilina 1 g +
sulbactam 500 mg
Farmaco vial ampicilina 2 g +
sulbactam 1 g
1-2 g/4-6 horas. I.V
1,5 g (1 g ampicilina y 0,5 g sulbactam)/ 6
horas. I.V
3 g (2 g ampicilina y 1 g sulbactam)/ 6
horas. I.V

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS EN ADULTOS

PIPERACILINA/ Ampolla piperacilina 4g + 4,5 g/6 horas I.V
TAZOBACTAM SÓDICO Tazobactam 0,5 g 4,5 g/ 8 horas I.V
Vial piperacilina 4 g +
tazobactam 0,5g

REACCIONES ADVERSAS:
 REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD (0,7%-10%)
Las reacciones de hipersensibilidad son, con mucho, los efectos adversos mas frecuentes de
las penicilinas; y estos agentes se encuentran entre las causas mas comunes de alergia a los
medicamentos.
Pueden aparecer con la primera exposición al medicamento o luego de exposiciones
anteriores. Cualquier vía de administración puede producirla (Menos frecuente por via oral).
Estas reacciones pueden ser inmediatas y tardías.
- Reacciones alérgicas inmediatas: Anafilaxia, edema angioneurotico, rinitis, disnea,
prurito, urticaria.
- Reacciones alérgicas tardías: Rash, urticaria, vasculitis, angioedema, artralgias o
enfermedad del suero. Ocurren después de unos 3 a 7 dias de iniciado el tratamiento.
 HEMATOLÓGICOS: Dosis altas de penicilina G se describen transitorios y reversibles cuadros de
leucopenia, trombocitopenia, neutropenia, alteración de la coagulación y hemorragias.
 GASTROINTESTINALES: Se observa con mayor frecuencia con penicilinas orales (Ampicilina y
Amoxicilina). Encontramos nauseas, vomitos, diarrea, gastritis, estomatitis y glositis

CONTRAINDICACIONS:

 Pacientes con conocida hipersensibilidad a penicilinas y cefalosporinas (Reacción cruzada)

 MACRÓLIDOS

HISTORIA:

Después del descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming. Era de esperarse que
despertaría el interés de muchos científicos a nivel mundial por buscar mas sustancias antibióticas
que produjeran otros microorganismos.

Es asi como se obtiene un gran interés en conocer las propiedades “antibióticas” de los organismos
que se encuentran en el suelo sobre las diferentes bacterias patógenas. Se despertó interés porque
si ustedes recuerdan la mayoría de la flora del suelo se encarga de la descomposición de los
materiales organicos, de la renovación de nutrientes Y también tienen propiedades que impiden el
crecimiento de bacterias patógenasPrueba: En el suelo prácticamente son esacos las bacterias
patógenas.

Es asi como en 1952, un científico llamado McGuire descubrió la eritromicina de los productos
metabólicos del Actinomiceto Streptomyces erythraeus obtenida en un muestra recogida del suelo
en el archipielgao de filipinas. 3 decadas después se empieza a sintetizar en grandes cantidades y
no solo eso sino a sintetizar macrolidos semisinteticos con el objetivo de superar la inestabilidad en
medio acido de la eritromicina y ampliar su espectro de acción Azitromicina y la Claritromicina.

TIPOS:

 Natural: Eritromicina
 Semisinteticas: Azitromicina y Claritromicina

ESTRUCTURA QUIMICA:

Anillo de lactosa macrociclico (Macrolidos) formado por muchas partes a las que se unirán uno o
más desoxiazucares.

Las diferencias entre estas 3 esta en la cantidad de carbonos que tenga el anillo y de alguna otra
sustitución de un grupo químico diferente.
Por ejemplo, la de eritromicina y claritromicina está constituida por 14 átomos, sin embargo la
azitromicina tiene 15 y ubicados en otras posiciones.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO:

A pesar de que sea una droga de elección para infecciones por microorganismos intracelulares
(Neumonias por atípicos) Mycoplasma Pneumoniae, Moraxella Cartarrhalis y Bordetella pertusis,
Tambien tienen acción sobre el neumococo y otros Streptococcus.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la síntesis de proteínas en la bacteria a nivel

ribosómico, se fijan a la unidad 50 S del mismo, e impiden la reacción de translocación en la cual la
cadena de péptido en crecimiento se desplaza del sitio aceptor al donadorImpide que el ARNt con
su respectivo a.a lo aporte a la síntesis del péptido. Sintesis de proteínas Crecimiento bacteriano.

Su efecto bactericida o bacteriostático depende de su concentración, del microorganismo, del

inóculo, su sensibilidad, y de la fase de proliferación en que se encuentren.

FARMACOCINETICA:

ABSORCIÓN:

Se absorbe en la parte superior del intestino delgado (Duodeno y yeyuno) Es inactivada por el ácido
estomacal y por ello se expende en tabletas con cubierta entérica.

DISTRIBUCIÓN:

penetra y dinfunde en casi todos los tejidos, excepto en encéfalo y líquido cefalorraquídeo. Penetra
el líquido prostático, atraviesa la barrera placentaria, sin embargo, no es teratógena

METABOLIZACIÓN Y EXCRECIÓN:

Metabolizan a metabolitos inactivos en el hígado y se excretan por la bilis

INDICACIONES TERAPEUTICAS:

Tienen como ventajas: cuentan con un espectro más amplio, mejoran los parámetros
farmacocinéticos, y además, son menos frecuentes los efectos adversos y la interacción con otras
drogas. Son más estables frente a la acción de los ácidos, tienen mayor vida media plasmática y
alcanzan mayores concentraciones intracelulares. Los nuevos macrólidos constituyen las drogas de
elección en el tratamiento de las neumonías extrahospitalarias por las características anteriores,
además, su magnífica penetración al tejido y secreciones pulmonares.

Caso de alergias a penicilinas

n alimentos. La vida media en el suero es muy superior en esta nueva generación, lo que permite su
administración en dosis única o con intervalos de 12 horas

La azitromicina tiene, además, una alta penetración en los tejidos, y una vida media hística de 2-4
días.

NOMBRE PRESENTACIÓN DOSIS EN ADULTOS

ERITROMICINA Tabletas 500 mg 250mg – 1g /6 horas. V.O
Tabletas 600mg
Suspensión 250 mg/5ml
CLARITROMICINA Tabletas 250 mg 500 mg/ 12 horas V.O
Tabletas 500 mg
Suspensión 250 mg/ 5ml
AZITROMICINA Tabletas 500 mg 500 mg/ día V.O por 3 dias
Suspensión 200 mg/5 ml

REACCIONES ADVERSAS:

Hepatotoxicidad Hepatitis colestasica

GI Diarrea, nausea, vomitos, dolor abdominal

Cardiaco Arritmias cardiacas (Prolonagicón ventricular y taquicardia ventricular

Reacciones alérgicasFiebre, eosinofilia y erupciones en piel

Daño auditivo transitorio

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad, Enfermedad hepática grave y QT prolongado

Con base en los estudios hechos en Colombia de neumonía adquirida en la comunidad, es

recomendable que todo paciente que requiera hospitalización reciba terapia combinada
con un betalactámico y un macrólido. Esta recomendación no se aplica para los pacientes
en quienes se hace tratamiento ambulatorio
Con respecto a los pacientes alérgicos a
la penicilina, la recomendación, basada en
su espectro, sería los macrolidos (azitro-
micina) la cual incluye, a

 Neumonía: Ceftriaxona 1gr/IV/24/12h o Cefotaxima 1-2gr IV/6-8h. VO: Amoxicilina 2-

3gr/día, Cefpodoxima 200mg/12h, Cefprozil 500mg/12h, Claritromicina 1gr/d, o
500mg/12h, Azitromicina 500mg después 500 o 250mg/d, o Doxiciclina: 100mg VO/d.
Resistentes a penicilina: Levofloxacino 500-750mg IV VO/d; Gatifloxacino 400mg IV o VO/d,
moxifloxacino 400mg IV o VO, Telitromicina 800mg/d