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Trauma psíquico y psicosis. Implicaciones en la etiopatogenia, clínica,

pronóstico y tratamiento

Article  in  Anales de Psiquiatria · January 2009

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Maria-Jose Alvarez A. Valiente

Consorci Hospitalari de Vic Consorci MAR Parc de Salut de Barcelona
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Ana OSES Rodríguez Quintí Foguet-Boreu

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ANALES DE PSIQUIATRIA
Copyright © 2009 ARAN EDICIONES, S. L.
Trauma psíquico y psicosis. Implicaciones en la etiopatogenia,
clínica, pronóstico y tratamiento
M. J. ÁLVAREZ ALONSO, A. VALIENTE GÓMEZ, A. OSES RODRÍGUEZ, Q. FOGUET BOREU,
F. X. ARRUFAT NEBOT, J. M. SANTOS LÓPEZ
Osona Salut Mental. Consorci Hospitalari Vic. Vic, Barcelona
RESUMEN
El trauma infantil se ha asociado con enfermedades
mentales en la edad adulta, como trastornos de ansie-
dad, depresión, trastornos de personalidad, trastorno por
estrés postraumático (TEPT), trastornos alimentarios y
dependencia a drogas.
Hay un interés creciente en el estudio de los factores
ambientales en el desarrollo de esquizofrenia y trastor-
no bipolar. Sin embargo no es hasta el 2004 cuando
comiezan a aparecer estudios con alta rigidez metodoló-
gica en los cuales se analiza la relación entre trauma y
psicosis.
Estudios previos ya habían detectado que los pacien-
tes con comorbilidad entre trastorno mental grave
(TMG) y TEPT, tienen un curso clinico y una peor evo-
lución, más trastornos por abuso de alcohol y otras sus-
tancias, más hospitalizaciones psiquiátricas, más tenta-
tivas suicidas y una peor reinseción laboral.
Respecto al tratamiento los pacientes con comorbili-
dad TMG y TEPT existen pocos estudios. Se propone
incluir de forma rutinaria en la anamnesis los antece-
dentes de sucesos traumáticos.
PALABRAS CLAVE: Trauma. Psicosis. Esquizofrenia.
Trastorno bipolar.
INTRODUCCIÓN
El trauma psíquico como concepto clínico tiene
su origen en los comienzos de la teoría psi-
coanalítica de finales del siglo XIX. En 1895, en el
trabajo “Estudio sobre la histeria”, realizado con-
juntamente por Breuer y Freud, refieren que
”cualquier suceso que provoque los efectos
Recepción: 03-11-2008
Aceptación: 20-11-2008
Correspondencia: María José Álvarez Alonso. Salut Mental. Hospital
General Vic. C. Arquebisbe Alemany, 38, 3º, 1ª. 08500 Vic, Barcelo-
na. e-mail: mlaalonsohotmail.com
AN. PSIQUIATRIA (Madrid)
Vol. 25. N.º 2, pp. x-x, 2009
ABSTRACT
In many reports, childhood trauma (physic, psycho-
logical and sexual abuse), has been associated with
adulthood’s mental diseases like anxiety disorders,
depression, personality disorders, alcohol and other
drugs abuse, stress posttraumatic disorder (SPTD) and
eating disorders.
Increassing interest in environmental factors in the
development of bipolar dosorder and schizophrenia
have been notes in recent reports. Otherwise untill 2004
there are no accurate studies in which the relationship
between psychological trauma and severe mental illness
(SMI) is analyzed.
Previous studies just detected that SMI and SPTD
comorbidity had a worse clinical outcome , a higher fre-
quency of achohol and drug abuse, more hospital admi-
sions, more suicide temptations and a poorer laboral
reinsertion.
Very few studies about SMI and SPTD comorbitity
treatment have been reported and a prospect in the clini-
cal review about a traumatic events is propossed.
KEY WORDS: Trauma. Psychosis. Schizophrenia.
Bipolar disorder.
penosos del miedo, la angustia, la vergüenza o el
dolor, puede actuar como trauma. De la sensibili-
dad del sujeto depende que el suceso adquiera o no
importancia traumática” (1)
Judith Herman, comienza su libro “Trauma and
recovery”, con las siguientes palabras:”el estudio
del trauma psíquico tiene una historia curiosa, una
amnesia episódica. El estudio del trauma psi-
cológico no languidece a causa de falta de interés,
sino que el tema provoca una controversia tan
intensa que con frecuencia se convierte en un
anatema” (2). Esto podría explicar que a pesar de
las descripciones realizadas por Freud y Breuer (1)
a finales del siglo XIX del trauma psíquico como
causante de reacciones emocionales insoportables,
2 M. J. ÁLVAREZ ALONSO ET AL.
que producirían la disociación , origen de la histe-
ria, y posteriormente la descripción realizada por
psiquiatras militares entre los que destaca Kardiner
(3) sobre los estados de disociación frecuentes en
soldados de las dos guerras mundiales “neurosis de
guerra”, no es hasta el año 1980 que la asociación
psiquiátrica americana incluye entre las enfer-
medades mentales el trastorno por estrés pos-
traumático.(4)
En el DSM III (4) se describen los acontec-
imientos traumáticos como “fuera del ámbito de la
experiencia humana habitual”, términos que ya no
figuran en el DSM IV. Por desgracia los traumas
interpersonales dentro del ámbito doméstico no
son tan infrecuentes como se suele pensar.
Estudios epidemiológicos realizados en difer-
entes países coinciden en la alta frecuencia de vio-
lencia intrafamiliar y en concreto de maltrato en la
infancia, que es uno de los traumas psicológicos
que provocan mayor sufrimiento. En un estudio
reciente realizado en Reino Unido se estima que la
prevalencia del abuso sexual infantil en un 11% y
del abuso físico en 24% (5). En nuestro país, un
estudio de Abril del 2007, realizado sobre
población universitaria de Barcelona, refleja que la
prevalencia del abuso sexual antes de los 18 años
se sitúa en un 17,9% (6).
Hay numerosos estudios donde se detecta una
relación entre el trauma infantil (abuso físico, psi-
cológico y sexual) y la enfermedad mental en la
edad adulta, como trastornos de ansiedad (7),
depresiones (8), trastorno de personalidad (9),
trastorno por estrés postraumático (9), trastornos
alimentarios (10), dependencia al alcohol y a otras
drogas (11). Además se incrementa la probabilidad
de realizar intentos de suicidio, de repetirlos una
vez realizados, así como un inicio más temprano
de las tentativas (12-15).
Se han postulado diferentes teorías
etiopatogénicas. Parece haber una relación entre el
abuso infantil y la disregulación neurobiológica
entre las mujeres con trastornos afectivos y de
ansiedad. En animales de laboratorio se ha
demostrado el efecto que produce el estrés crónico,
en etapas tempranas de la vida, sobre el sistema
nervioso central, particularmente en el aumento de
la secreción crónica del factor liberador de corti-
cotropina (CRF). En mujeres, la evidencia sugiere
que el estrés severo ocurrido en la infancia, posi-
blemente durante la época de alta plasticidad neu-
ronal, puede producir una disregulación a largo
plazo del eje hipotalamo-hipofisis adrenal (HPA),
lo cual contribuiría a una atrofia hipocampal. Los
estresores que aparecen posteriormente en la edad
adulta, tanto agudos como crónicos, empeorarían
aún más los efectos del mal funcionamiento del eje
HPA, potenciando y agravando los efectos del abu-
so infantil (16).
AN. PSIQUIATRIA
Si bien la atención al trauma y sus secuelas ha
tenido un curso episódico, la relación entre trauma
infantil y psicosis ha sido olvidada y criticada has-
ta hace poco tiempo. Entre las causas de esta lagu-
na se postulan varias hipótesis: la rígida adherencia
de los clínicos al paradigma biológico simplista, el
miedo de ser acusados de culpabilizar a la familia,
y la evitación de los clínicos de una posible
traumatización vicaria (reprodución en el terapeuta
de los síntomas referidos por la víctima) (17).
En un artículo de Read, 2005 (18) se revisan los
51 artículos (desde 1987 a 2005), que relacionan el
trauma infantil y psicosis, encuentra cifras muy
altas de abuso infantil en poblaciones clínicas:
abuso sexual infantil (el 48% en mujeres, el 28%
en hombres) y maltrato físico infantil (48% y 50%
respectivamente).
Morgan 2007(19), hace una revisión crítica de la
revisión de Read. De los 51 artículos, excluye los
que se han realizado sobre muestras clínicas het-
erogéneas, con diagnósticos poco definidos. Según
Morgan, sólo 20 estudios de los revisados por
Read tienen un diagnóstico certero de enfermedad
mental psicótica. El análisis de esta selección de
artículos reduce la relación entre trauma y psicosis.
Se detectan porcentajes de abuso físico en mujeres
del 35% y en hombres del 38%. También se reduce
las tasas de abuso sexual en mujeres (42%) y sólo
se mantiene las prevalencia de abuso sexual en
hombres (28%). Aun así las cifras siguen siendo
muy elevadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios prospectivos de de muestras
amplias sobre la relación entre trauma y psicosis
no salen a la luz hasta el 2004.
Sparato, Australia, 2004, en una muestra de
niños con abuso sexual documentado, no encuen-
tra diferencias estadísticamente significativas en la
incidencia de esquizofrenia entre niños abusados y
controles (20). Sin embargo, dado que la mayor
parte de los abusos sexuales no son detectados, es
de prever que en el grupo control se hayan incluido
numerosas personas con abusos. Además los casos
de abusos habían sido detectados y por tanto se
habría realizado algún tipo de soporte , que podría
haber tenido un efecto protector en la futura apari-
ción de psicopatología.
Bebbington y cols. (21), Inglaterra 2004: uti-
lizando una muestra de 8.580 individuos entre 16 y
74 años del British National Survey of Psychiatric
Morbility, concluyen que hay una relación signi-
ficativa entre el trauma sexual infantil y el diag-
nóstico de psicosis en la edad adulta: los individu-
os con diagnóstico de trastorno psicótico tenían 15
veces más de posibilidades de haber sido víctimas
Vol. 25. N.º 2, 2009 TRAUMA PSÍQUICO Y PSICOSIS
de abusos sexuales en la infancia. La relación con
antecedentes de trauma sexual infantil resultó ser
mayor en psicosis que otras patologías psiquiátric-
as como los trastornos de ansiedad y adicciones
(que también resultaron significativas) y de las que
hay mucha más literatura médica.
El tercer trabajo es un estudio prospectivo en
población general holandesa, realizado por Jansen
y cols. (22) sobre 4.045 individuos adultos extraí-
dos del estudio Netherlands Health Survey and
Incidence Study. Encuentran que el trauma infantil
precoz incrementa el riesgo de desarrollar sín-
tomas psicóticos positivos en la edad adulta y que
esta relación se mantiene después de ajustarla con
variables demográficas y de patología previa a la
evaluación basal.
Spauwen y cols. en el 2006 (23), utilizando una
muestra de 2.524 individuos, asociaron la experi-
encia de cualquier trauma a lo largo de la vida, no
sólo durante la infancia, con el desarrollo de tres o
más síntomas psicóticos en 42 meses de
seguimiento.
Un estudio prospectivo, publicado en 2007 con
población turca (24), asocia la relación entre el
trauma infantil: abuso físico, sexual, psicológico y
negligencia y la aparición de primeros episodios
psicóticos y relaciona la presencia de dicho evento
con un inicio más precoz y con síntomas de mayor
gravedad respecto a la ausencia de trauma.
IMPLICACIONES TEÓRICAS Y CLÍNICAS DE LA
RELACIÓN TRAUMA-PSICOSIS
Se han elaborado varias hipótesis de trabajo
para intentar explicar la relación entre trauma y
psicosis.
Por un lado se apunta que la esquizofrenia es un
factor de riesgo para el abuso en adultos. Las man-
ifestaciones cognitivas y de comportamiento de la
esquizofrenia que limitan un análisis de la reali-
dad, dificultan la planificación y las relaciones
sociales e implican un juicio erróneo. Todo ello
conlleva un incremento de la vulnerabilidad indi-
vidual al abuso físico o a las relaciones sexuales
coercitivas o explotadoras (25,26).
Para otros el abuso temprano puede ser visto
como un factor estresante que podría precipitar el
inicio de la esquizofrenia en individuos vulnera-
bles. Esto sería compatible con el modelo estrés-
vulnerabilidad de la esquizofrenia (27,28).
Y por último la tercera hipótesis sería que los
supervivientes del abuso pueden ser diagnostica-
dos erróneamente de un trastorno del espectro de la
esquizofrenia cuando en realidad el diagnóstico de
TEPT o disociativo seria más apropiado (29).
Janssen y cols. (2004) (30) realizaron un estudio
que sugería que el abuso infantil predecía los sín-
3
tomas psicóticos en la edad adulta en cierto modo
dosis-respuesta, es decir la intensidad y repetición
del trauma en la infancia se relacionaría con la fre-
cuencia y dimensión de los síntomas psicóticos.
Apuntan teorías explicativas psicológicas y biológ-
icas. De acuerdo con modelos cognitivos de psico-
sis, las experiencias adversas tempranas como
marginación social, pérdidas de figuras afectivas
significativas durante la infancia o abuso infantil
pueden crear una vulnerabilidad cognitiva perma-
nente caracterizada por modelos esquemáticos
negativos de sí mismo y de mundo que faciliten
atribuciones externas. Estos resultados son com-
plementarios a los de Birchwood y cols. (2000)
(31) que enfatiza en que la experiencia infantil de
adversidades permite desarrollar esquemas nega-
tivos que involucran la humillación social y la sub-
ordinación, los cuales pueden impulsar las alucina-
ciones auditivas en forma de voces y la paranoia.
En un reciente estudio (32), realizado en
población general, se comprobó que los
antecedentes de vivencias traumáticas y la presen-
cia de trastorno de estrés postraumático se rela-
cionaba con la predisposición a las alucinaciones y
la paranoia. Se postulan como factores causales la
asociación entre los síntomas de reexperi-
mentación postraumática con las alucinaciones y
las cogniciones negativas sobre uno mismo y los
otros, con las ideas paranoides.
Janssen y cols. (30) también analizan las conse-
cuencias biológicas que condicionan esta vulnera-
bilidad psicológica. Teorizan que la exposición a
estresores persistentes y de elevada intensidad,
induce una secreción crónica de glucocorticoides
que produce cambios permanentes en el eje HPA.
Esta desrregulación a nivel del eje HPA induciría
anormalidades en los niveles dopaminérgicos,
implicados en la psicosis. Estos cambios no sólo
los vemos en la psicosis sino también en
numerosas condiciones como los trastornos de per-
sonalidad, los trastornos de ansiedad y la depresión
(33-35).
Así mismo en la población general el abuso sex-
ual infantil se ha relacionado con rasgos de
esquizotipia, que corresponderían con trastornos
del espectro psicótico (36). Existen pocos estudios
que hayan investigado la relación entre el abuso
infantil y el tipo de síntomas psicóticos. Ross y
cols. (37) encontraron que los síntomas positivos
de la esquizofrenia se relacionaban con una histo-
ria de abuso en la infancia, incluyendo ideación
autorreferencial, alucinaciones auditivas de
comentario e imperativas, ideación paranoide,
inserción de pensamiento y alucinaciones visuales.
Así pues, Read y cols. (18) han concluido que el
abuso infantil es un factor causal para psicosis y
esquizofrenia y más específicamente para la apari-
ción de determinados síntomas como las alucina-
4 M. J. ÁLVAREZ ALONSO ET AL.
ciones, particularmente las voces de comentario y
las de orden. Los traumas más asociados con aluci-
naciones han sido el abuso sexual infantil y el
bulling (38).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y
PSICOSIS. REPERCUSIONES Y PRONÓSTICO
La tasa de prevalencia del TEPT en pacientes
con TMG es aproximadamente de 29-43% (39,40),
una cifra muy alta si tenemos en cuenta que la
prevalencia de TEPT en población general se cifra
en un 8-10% (41,42). Hay evidencia de que TEPT
es normalmente infradiagnosticado en la práctica
diaria en los TMG (43-45).
Las repercusiones del TEPT en pacientes con
TMG están bien documentadas en la literatura.
Se centran en diferentes aspectos, desde el punto
de vista médico los pacientes con esta comorbili-
dad presentan síntomas psiquiátricos más
severos, más trastornos por abuso de alcohol y
otras sustancias, y tienen más visitas y más hos-
pitalizaciones psiquiátricas (46). Además estos
pacientes responden peor a tratamientos rehabili-
tadores como puedan ser el soporte al empleo
(47), el tratamiento asertivo comunitario (48), la
psicoeducación familiar (49), el tratamiento inte-
gral para patologia dual (50) y el entrenamiento
en habilidades para manejar síntomas psicóticos
(51) y tienen peor adherencia al tratamiento far-
macológico (52).
Ya Bleuler en 1911 acuñó y definió el término
”las esquizofrenias” como un grupo de distintos
trastornos psicóticos, con diferentes etiologías y
cursos evolutivos (53). En esta línea diferentes
estudios apuntan que pueda haber una
esquizofrenia trauma-inducida, que se caracteri-
zaría por una fuerte presencia de síntomas posi-
tivos. Otros defienden el término “psicosis
traumática” en la cual el trauma ocuparía un
papel primordial en el curso y síntomas de la
enfermedad. La típica presentación de esta enti-
dad sería con alucinaciones auditivas imperativas
y críticas, alucinaciones cenestésicas y visuales.
Otros síntomas típicos serían depresión con
ideación suicida, delirios de persecución y abuso
sustancias (54,21).
RELACION TRAUMA, TEPT Y TRASTORNO BIPOLAR
Leverich y cols. (2002) observaron una preva-
lencia de abuso severo infantil en pacientes bipo-
lares de un 49% (55). En estos pacientes con histo-
ria de trauma en la infancia, el trastorno bipolar se
asoció con una menor edad de inicio, una peor
evolución de la clínica, más intentos de suicidio,
AN. PSIQUIATRIA
más porcentajes de pacientes con patrón ciclador
rápido y mayor comorbilidad con el abuso de sus-
tancias. Golbert y Garno en 2005 (56), encuen-
traron historia de trauma infantil grave en el 51%
de una cohorte de 100 pacientes bipolares. Un 35%
desarrollaron un TEPT comórbido. Estos mismos
autores (57) también encontraron que en el subtipo
de pacientes gravemente traumatizados en la infan-
cia, presentaban un comienzo más precoz y un
peor curso de su trastorno bipolar.
Tanto en el estudio de Leverich como en los tra-
bajos de Golbert y Garno se encuentraron diferen-
cias significativas en diferentes variables clínicas
de la enfermedad bipolar. En el subgrupo de
pacientes con antecedentes de trauma se encontró
un mayor número de episodios maniacos y depre-
sivos, mayor número de pacientes con patrón
ciclador rápidos, más intentos de suicidio y mayor
número de enfermedades psiquiátricas y físicas
comórbidas, incluyendo mayor abuso de alcohol y
otras drogas.
Es bien conocido el largo lapso de tiempo medio
entre la aparición de los primeros síntomas de
trastorno bipolar y el diagnóstico correcto. Este
intervalo de tiempo en pacientes con adversidades
en la infancia es mayor, de manera que existe una
demora entre el inicio de los síntomas y el diagnós-
tico de trastorno bipolar de 13 años, mientras que
en el grupo no traumatizado el tiempo medio hasta
el diagnóstico fue de 8 años (55).
Así como hemos hablado de la alta frecuencia
de síntomas positivos, sobretodo alucinaciones, en
pacientes esquizofrénicos con historia de abuso en
la infancia, también se constata una fuerte aso-
ciación entre historia de abuso sexual y historia de
alucinaciones, sobretodo auditivas, en muestras de
pacientes bipolares. La hipótesis explicativa de
este hallazgo sería que estos pacientes bipolares
con historia de abuso podrían tener un incremento
de la vulnerabilidad para padecer alucinaciones
auditivas (58).
Dilsaver y cols. (2007) (59) describen en una
muestra de pacientes adolescentes mayor comor-
bilidad de TEPT en pacientes bipolares (38,2%)
que en la depresión mayor (13,9%). También con-
cluyen que hay una mayor incidencia de intentos
de suicidio en los pacientes con ambos trastornos y
que el TEPT sería un factor de riesgo independi-
ente del trastorno bipolar para las tentativas
autolíticas. El TEPT también permanece relaciona-
do con los intentos de suicidio después de contro-
lar las variables de comorbilidad de otros
trastornos de ansiedad (trastorno de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social).
Esto podría ser mediado en parte por las cogni-
ciones de desesperanza respecto al futuro propias
del TEPT, que están correlacionadas con los com-
portamientos suicidas (60).
Vol. 25. N.º 2, 2009 TRAUMA PSÍQUICO Y PSICOSIS
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO EN PACIENTES CON TRASTORNO
MENTAL SEVERO
Harris (61) ha sido una de las primeras psiquia-
tras clínicas en publicar recomendaciones para
modificar los servicios psiquiátricos en mujeres
con trastorno mental severo que también habían
sido supervivientes de trauma por abuso sexual.
Entre estas propone indagar de forma rutinaria si
existe historia de trauma ,un mejor entrenamiento
del personal, cambios de los servicios para conced-
er seguridad y control a estas pacientes, y coordi-
nación entre los dispositivos terapéuticos de los
múltiples cuidados que precisan estas pacientes
(tratamiento de los síntomas psicóticos, de los sín-
tomas postraumáticos y del abuso de sustancias
comórbido en muchos de estos casos).
Existen guías clínicas basadas en la evidencia
sobre el tratamiento del TEPT. Múltiples ensayos
controlados muestran que las intervenciones más
efectivas son las basadas en los planteamientos de
la terapia cognitivo conductual, incluyendo la
incluyendo la terapia de exposición y la restruc-
turación cognitiva (62).
La terapia de exposición ayuda a disminuir la
evitación de estímulos relacionados con el trauma,
ayudando a los pacientes a afrontar pensamientos,
sentimientos y memorias temidas. Sin embargo no
hay estudios de terapia de exposición aplicada a
pacientes con síntomas psicóticos persistentes.
La restructuración cognitiva en TEPT ayuda a
identificar distorsiones de pensamiento que sue-
len acompañar a las experiencias traumáticas
como ”nadie es de fiar”. También ha sido usada
con éxito en síntomas psicóticos, como en la
ideación delirante.
Los ensayos clínicos randomizados, demuestran
que los antidepresivos, especialmente los ISRS,
mejoran los síntomas de reexperimentación y
evitación (63,64). Pero al igual que en los
tratamientos psicológicos, tampoco existen estu-
dios farmacológicos específicos en pacientes con
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5
comorbilidad TEPT y psicosis .
Resumiendo, hasta la fecha no hay estudios
sobre el tratamiento del TEPT en pacientes con
TMG. Sólo han sido publicados algunos casos
clínicos y ensayos abiertos. En un revisión de
Rosemberg y cols. (65) refieren las limitaciones de
estos estudios: falta de medidas cuantitativas pre y
post tratamiento, no identificar síntomas diana
específicos, no especificar síntomas de inclusión y
exclusión claros, no inclusión de varones, ni super-
vivientes de traumas no sexuales.
Frueh y cols. (66) proponen un modelo de
tratamiento cognitivo conductual con varios com-
ponentes: psicoeducación de los trastornos pos-
traumáticos, entrenamiento en el manejo de la
ansiedad, manejo de habilidades sociales, terapia
de exposición y seguimiento a largo plazo.
CONCLUSIONES
Debido a la elevada prevalencia de acontec-
imientos traumáticos graves en la infancia en
pacientes con trastorno mental severo, existe
actualmente un interés creciente respecto al estu-
dio de los posibles factores biológicos y psicológi-
cos que puedan intervenir en este hecho.
También existe un campo abierto en el estudio
de las características clínicas y evolución de los
pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que
a la vez presentan historia de trauma vital, sobreto-
do en la infancia, o un TEPT.
Hasta la fecha no hay estudios sobre el
tratamiento del TEPT en pacientes con TMG. Sólo
han sido publicados algunos casos clínicos y
ensayos abiertos. Hay abierto un amplio campo de
estudio
sobre tratamientos farmacológicos y psicológi-
cos específicos en este subgrupo de pacientes
psicóticos, que redundarían en una mejoría de la
evolución de la enfermedad y lo que es prioritario
en una mejor calidad de vida.
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