Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica - Metodologia Didactica PDF

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Contenido
TEMA. Pág.
lntroduc.ción 1
l . Relación médico-paciente J
2. Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo.

Introducción 13
Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo 17
2.1. Interrogatorio 17
2 11 Ejcbo de jdcntifjcoción 21
2.1.2. Inspección ~eneral 22
' 13 R.ldecimieoro actmd 27
2.1.3.1. Principales síntomas 28
2.1.3.2. Relato del padecimiento actual 29
2 1.3.3. lnterrogmorio por 3plrntos v sistemas JO
2.1.3.4. Síntoma.~ generales 31
2.1.3.5. Terapéutica empleada 32
2.1.4. Antecedentes o f:JCtores de riesgo del podecimiento actual 32
rvlateria prolegldo por derechos de autor

XII 1/ii!IJiia cHni<'<l
2.2. Exploración físjca, generalidades 34

2.2. 1. Signos vitales y antropomélricos 34
2.2.2. Proccdimieotos de exploración llsica 34
2.2.3. ExplordCión de la piel 37
2.2.3. 1. Morfología de las lesiones cutáneas 38
2.2.3.2. Sccrecione~ cutáneo~ 40
2.2.3.3. Pelo y ,·ello 41
2 23 4 Las uñas 41
2.4. Exploración física por reglones 43
24 1 C abt:'.ta 46.
2 4 11 Cráneo
2 41 1 1 Frente
2.4.1.1.2. Región superciliar 47
2.4. 1.1.3. Regiones temporales 47
2.4. 1.1 .4. Regiones ma.•toideas 47
2.4.1.2. Cara y pares craneanos 47
2.4.1.2. J. Regiones orbitarias y ojos 50
2.4.1.21.1. Anexo.• de Jos ojos: cejas, pesta~as. párpados 51
2412 12 Globos oculares 53
2.4.1.2.2. Región nasal o nariz 6()
2.4. 1.2.3. Boca 62
2.4. 1.2.4. Región mcntoniana 71
2.4. 1.2.5. Regione.s gcnianas o mejillas 72
2.4.1.2.6. Regiones maseterinas 72
2.4. 1.2.7. Regio~ auriculnrc~ 73
2.2.4.3. Cuello 76
2.2.4.3. 1. Región prevertebml, antevenebral o amero lateral 77
2.2.4.3.2. Región de la nuca o posterior del cuello 81
2.2.4.4. Tórax y mamas 82
2.2.4.4.1. Inspección del tórax (apamto respiratorio) 85
2.2.4.4.2. Palpación del tórax (aparato respiratorio) 88
2 2.4.4 3 Pcn:usjón de tórax 90
2.2.4.4.4. Auscultación de tórdJC (aparato respiratorio) 93
2.2.4.4.5. Región precordi:ll 98
2.2.4.4.6. Pulso anerial JOS
2.2.4.4.7. Presión arterial /07
2.2 4 4 8 Presjóo venosa /JO
2.2.4.5. Abdomen lll
2.4.5. 1. Inspección del abdomen 112
2.4.5.2. Palpación del abdomen 114
2.4.5.3. Percusión del abdomen 117
2.4.6. Perlné. órganos genilales 124
2.4.7. Columno vertebral 125
2.4.8. Extremidades superiores 132
2.4.8. J. Hombro 132
2.4.8.2. Axila 134
2.4.8.3. Codo 134
2.4 8,4 Mui\eca 137
248'\ Mano /38
2.4.9. Extremidades o mjeJnbms in[erjores 142
2.4.9.1. Cadera 146
2.4.9.2. Muslo 155
2493 Rndjlla ISR
2.4.9.4. Pierna 167
Material prolegldo oor derechos de autor

Ct~ntenitlo XIII
2,4.9.5. Tnbjlln 170

2496 Pie 174
3. Lista de problemas 183
4 . Listas de cotejo 185
5. Integración de diagnósticos 189

6 Historias clínicas 199
7. Conclusiones 249
8. Addendum 1 Electrocardiograma 253

9. Addendum 2 Exploración física 261
1O. Bibliografía 305
1 1 Índice analítico 317

Introducción
Vicente B. Cerecedo Corlina

Consultor técnico de McdiciMlntemn.
Hospital General de México. O. D.
La teoría general de la historia clfnica forma un sistema de conceptos normativos.

teórico-prácticos, cuyo enlace lógico y significativo se necesita abordar como parte im-
portante del ejercicio médico.
La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Impres-
cindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental en epidemiología,
puede servir para divulgación, reviste importancia médico-legal y constituye un instru-
mento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el
razonamiento clínico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonam iento
médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con
modnlidcs de ratificación o rectificación.
En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se publicó la "Norma Técnica para la
Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clfnico"', del cual fonna parte esencial la
historia clínica, por lo que se considera que, si la Norma Técnica fundamenta el marco
legal, coincide, por otro lado. con la historia clínica desarrollada con las nonnas del mé-
todo científico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las
escuelas de medicina, en la instrucción, adiestramiento y educación de todos los recursos
humanos dedic:ldos a la asistencia, docencia e investigación médicas.
El 24 de noviembre de 1998 se presentó el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana
del Expediente Clínico", menos precisa que la Norma 52 de 19862 y a la que suponemos
debe substituir.
Material proleg do por derechos de autor

2 /li.I/11/"Í(/ ( //1/Í< "(/
Es imperativo ajustar y elaborar las historias clínicas dentro del método científico
para que constituyan un documento que permita superación académica, por una parte, y
contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutirá
seguramente en los índices de costo-beneficio, por reducción de días de hospitalización,
prescripciones más adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete,
así como realización de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de prevención y
rehabilitación indispensables.
Todo esto lleva implícita una labor educativa continua en médicos y estudiantes de
medicina, así como en todo el personal que interviene en la atención de los pacientes,
dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor
cortesía, metas que a veces vemos diffciles de alcanzar en un ejercicio médico cada vez
más deshumanizado, pero no por ello dejan de marcar nuestra actuación frente al paciente.
En cada aplicación de la histo¡ia clínica resaltan ciertas características que conforman
su estructura y le dan modalidades necesarias o específicas para uso determinado, de tal
manera que proporcionen una utilidad óptima en las diversas ramas de la profesión médica.
Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a
ciertas características peculiares para un empleo especial, según el área médica a que se
aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implícitas en
toda historia clínica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables
para sus propósitos, de ahf que sea imponante una historia clínica completa, veraz, pre-
cisa, sencilla y con cierta flex ibilidad al mismo tiempo.
En la enseñanza y el aprendizaje de la medicina. la historia clínica desempeña un
papel importante, ya sea que su aplicación didáctica comience junto con su elaboración
o, cuando ya esté terminada, se aplique con fmes de enseñanza; en estos y en otros casos,
van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que deberán ser conocidos y
puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el
proceso de enseñanza-aprendizaje y a cono o largo plazos sea su propio mentor, cum-
pliendo así con la meta de autoaprendizaje.
Este escrito gira en tomo a esta~ ideas; su objetivo más alto es mejorar la función de
servicio asistencial y, en segundo término, que el alumno y el médico logren obtener
enseñan.zas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarán
estos temas:
l. Relación médico-paciente
2. Historia clínica. Con hipótesis al margen de cada capítulo
3. Lista de problemas (activos e inactivos)
4. Listas de cotejo de los problemas activos o principales
Capftulo
5. Integración de diagnósticos. pronósticos. planes de tratamiento. rehabilitación
y medidas preventivas
6. Historias clínicas con diagmmas (secuencial. en árbol de decisiones. como
mapa semántico o conceptual)

l. Relación médico-paciente
"La Medicina es, como profesión, excelsa;
pero, como ciencia, humildíslma."
G. Maraftón'
Ha sido, desde épocas remotas, una preocupación reiterada la relación médico-

paciente, como se observa a través de la historia de la medicina Múltiples ejemplos surgen
en torno a esta idea, como las implicaciones jurídicas y las sanciones de un ejercicio
médico erróneo consignadas en el Código de Hammurabi4 • La idea de codificar el tra-
bajo médico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curación del
paciente pero el médico las ha obedecido estrictamenle, no se hace acreedor a sanciones,
como en el antiguo Egiptcf. Del mismo 1enor son los Consejos de Esculapio6 , que perma-
necen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramelllo
hipocrático' . En la Invocación o Plegaria de Maimónides8, se expresa el deseo del médico
de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesión con elevadas miras.
En forma similar, lo dejó escrito en una poesía el maestro Ricardo Pérez GaiJardo en su
Libera 110s Domine9 • Con la concepción actual del Consentimiento informado10, se pre-
tende que el paciente conozca, a través de la información que su médico le imparta, su
estado de enfermedad, riesgos, opciones lerapéuticas y un pronóstico probable, por lo
que autoriza al médico a practicarle los estudios y terapéutica que le aconseja.
Es derecho del paciente, cuando recurre al médico, ser tratado como sujeto merecedor
de la mayor consideración y gran sentido humanitario, en su búsqueda de auxilio para la
solución de sus problemas. El médico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste
también un valor tentpéutico, pues hay una gran influencia mutua del médico sobre el
enfermo y. a la inversa, no sólo del lenguaje oral, modulación de la voz, elección de las
palabras empleadas, sino también del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud,
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presentación, gestos, sitio donde se efecula la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha
llamado transferencia y contratransferencia. 11
El inicio de esta relación médico-paciente está rodeado de un ambiente emocional;
por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya
respuesta al1n no conoce, pero que desea esté acorde con sus esperanzas, anhelando del
médico su compresión y también su simpatía y que le dé el apoyo que espera.
Además, el médico está enfrente de una serie de incógnitas, cuyo reto son solucionar
los problemas del paciente, los que, desde el primer momento de la entrevista, comien-
zan a surgir como hipótesis diagnósticas que buscan una metodologfa que permita destacar
los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones más adecuadas. 12. 13
El médico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus con-
diciones, le brindará su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos. experiencia y
toda su buena voluntad.
El paso inicial de la relación médico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes
para el médico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentación del
médico como un sujeto que pretende ayudar, al que iJJteresa se le conozca también como
persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con
libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es también cuando se inician
circunstancias propicias para que el médico manifieste su interés por el paciente, expre-
sándole su respeto, compresión y deseo de servirle, quedando a su disposición en todo
momento, con preocupación sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud
libre de críticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misión
del médico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente interés y simpatía.
Así que, en estos primeros momentos, el médico con sus sentidos abiertos capta no
sólo datos de inspección general o habirus exterior, sino que comienza a interrogar con la
ficha de identificación, que le permitirá dirigirse al paciente por su nombre e incluso
también por su estado civil o profesión, con lo que dará a su interrogatorio un toque más
humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento será identificado por
su nombre y no por un número. Este registro de la ficha de identificación y de inspección
general, con separación de los datos obtenidos, permitirá conocer simultáneamente sexo,
edades aparente y cronológica, co11dición socioeconómica, ocupación, lugar geográfico de
donde procede, institución o médico que lo refieren, número de expediente y, si está hos-
pitalizado, los nl1meros de expediente, cama y servicio al que pertenece. Será 11til contar
con datos de la institución de donde procede, desde el expediente. incluidos historia
clínica previa, esrudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirl1rgicas, endoscopias,
biopsias, tratamientos con fármacos y sus reacciones, fisoterápicos, inmunológicos, vacu-
naciones, grupo sanguíneo y Rh, además de constitución, conformación, complexión,
facies, movimientos anormales. marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar
sobre orientación en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre,
puesto y firma del médico que recibe al paciente y que autorizó su estudio o internamien-
to, así como el nombre de la instirución que se encarga del paciente.
Estos momentos iniciales conducen al médico a mostrar interés por su enfermo, lo que
establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicación

· Rclaci,ín mt'di< ·o-¡mci!'llll' 5
frucúfera. La actitud serena y cordial del médico puede comunicar al enfenno una sensación
de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o
consecuencias de su enfennedad sobre su familia. así como repercusiones económicas
o sociales.
Aquí, el paciente, en una breve tribuna libre, expondrá su padecimiento, con las
limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enwnerar y destacar
sus problemas, con el propósito de fijar su cronología y características, a fin de que el
médico les adjudique el valor semiológico que les corresponda. No siempre es posible
hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarán a
obtener los datos a través de otra persona que conozca al enfenno, que puede estar impo-
sibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeño o con edad
muy avanzada. También por trastornos neuropsiquiátricos que obstaculizan la comuni-
cación, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre médico y paciente.
Cada problema debe ser identificado a través de sus características, que no son otra
cosa que las categorías establecidas por Aristóteles 14 , a saber: "substancia, cantidad, cua-
lidad, relación. lJCción, pasión, lugar, tiempo. situación. hábito". para que. plenamente
reconocido, constituya una base para integrar los principales síntomas, con lo cual se
llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del Método15 cuando
indica: "el primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con
toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los
prej uicios, y no aceptando como cierto sino lo preseme a mi espíritu de manera tan clara
y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda". Est.e pensamiento
fue retomado tres siglos después, cuando Weed 16, entre los años cincuenta y setenta del
siglo pasado, propuso su sistema de Oriemación por problemas. Con la misma idea de
tener una base firme en estudios previos, se configuró un poco más tarde lo que se
conoce como Medicina basada en evidencias o en pmebas. 11
De esta manera, a partir de los síntomas, agregará los signos, plenamente identifica-
dos, y le permitirá llegar a síndromes, más completos cuando añada los datos de laboratorio
y gabinete necesarios para lograr este objetivo.
La enfennedad provoca en el paciente mecanismos de defensa, que pueden presionar al
médico a fonnarse juicios erróneos, como estados depresivos que inducen a pensar que
está gravemente enfermo o. por el contrario, el enfermo tratará de desviar el juicio médico,
induciéndolo a in ferir que sus molestias son triviales.
El trabajo en equipo borra la imagen del médico de cabecera, que debe coordinar las
instrucciones, opiniones, estrategias y opciones terapéuticas mejores para el pacient.e.
Por tanto, este médico de cabecera debe persistir en beneficio del enfermo e incluso del
sistema de salud, pues de otra manera los esfuerzos multidisciplinarios se pierden por
falta de una coordinación inteligente que pennita aprovecharlos en fonna óptima.
Además, esto exige un registro cuidadoso de los datos obtenidos, coordinando siempre
todos los detalles clfnico-terapéuticos que surjan de esta relación médico-paciente.
Por ello, es necesario que el médico se sujete a un sistema de investigación clínica que
sea lógico. preciso y favorezca su razonamiento. Así que, cuando el médico integra los
síndromes del paciente, ha sido capaz de estructurar el padecimiento actual, configurándolo

por etapaS, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso será redondear esta
anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los síntomas generales y
la terapéutica empleada.
El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes,
que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos capítulos emergen
datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos
dentro del padecimiento actual para reconstruirlo. 18• 19
Los síntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un
vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir
en fonna más o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.
Interrogar sobre la terapéutica empleada proporciona datos valiosos para evaluar trata-
mientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han
provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o
lesión.
Asf, recapitulando, se tendrá el panorama del padecimiento actual y se estará en
condiciones de investigar los factores condicionantes de él, es decir, el médico deberá
indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el núcleo que forma el padecimiento
actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congénitos, familia-
res, de consanguinidad; los personales no patológicos como habitación, ocupación, vestido,
hábitos de higiene, alimentación, interrogando lo consumido en el curso del día para
evaluar estado nutricional; hábitos alcohólico, tabáquico u otras toxicomanías; antece-
dentes personales patológicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a la época
actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan
convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfu-
siones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunológicos y alérgicos. Son
también relevantes las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, pérdidas de conocimiento,
convulsiones. Los antecedentes ginecológicos y obstétricos se deben interrogar con detalle,
cuando así lo ameriten, y con referencia también a la administración de sangre o derivados,
así como las repercusiones endocrinológicas y tratamientos hormonales.
El interrogatorio es tal vez la parte más difícil de la historia clínica, puesto que el
médico está sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables,
pue.~ está colocando los cimientos de una buena historia clínica; así, su lenguaje deberá adap-
tarse a la inteligencia y conocimientos del paciente y cada término deberá tener el mismo
significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respues-
tas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen más que una sola respuesta.
Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para formular en orden cronológico
los síntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.
Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carácter confidencial; el
médico debe dar ejemplo de discreción, evitando en sus conversaciones referirse a datos
confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequeña
demostración de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido
relatado por su paciente.

Se debe reiterar que, durante el interrogatorio, la observación del médico le lleva a
descubrir manifestaciones que el paciente trata de ocultar. o bien pasan inadvertidas por
razones múltiples, desde la ignorancia del paciente. el considerarlas como algo tan habi-
tual que no representan o no tienen significado; así pueden ser la tos, el tinte ictérico de
las escleróticas, la hipertrofia de las parótidas, los dedos hipocráticos, las arañas vasculares,
la ginecomastia, temblores y otros muchos signos o síntomas que la disciplina y cono-
cimientos del médico le permiten evaluar y destacar, volviendo al interrogatorio para~ituarlos
en el orden que les corresponde y dar el giro de orientación a la exploración física.
Todos los médicos estamos acordes en que un buen interrogatorio es básico para una óp-
tima historia clfnica, la que nos permitirá realizar una exploración física intencionada,
tanto de la anatomía como de la fisiología aplicadas, por planos o elementos de la región
afectada, al mismo tiempo que explicamos al enfermo la necesidad de realizar las maniobras
indispensables pard evidenciar las alterdciones o trdstomos propios de su padecimiento,
cuidando de no lastimar o provocar dolor o male-star innecesarios con estas maniobras en el
paciente, de tal manera que se realicen con rapidez y la mayor habilidad posibles.20 Se puede
aconsejar, con buenos resultados, explicar paso a paso los elementos anatómicos que se van
reconociendo para que el paciente sienta que está justificada la exploración.
La exploración física proporciona datos objetivos, verificables, que pueden ligarse
con los obtenidos en la anamnesis, haciéndolos más claros al brindar evidencias que
pueden ser corroboradas. Exige orden, método, atención, cuidado y cierta agudeza sen-
sorial. Durante esta exploración tanto el médico como el paciente deben estar cómodos,
cuidando el pudor y la privacidad del enfermo. Aunque la exploración se cemre en el
Jugar. órgano o región afectadas, la exploración debe ser de cabeza a pies, en la búsqueda
de datos útiles en el diagnóstico?'· 22
Terminada nuestra historia clínica, estamos en posibilidad de plantear qué exámenes
de laboratorio o gabinete apoyan nuestro razonamiento clínico, o sean las hipótesis plan-
teadas, con la finalidad de integrar nuestros diagnósticos e iniciar la formación de una
hoja de problemas, por una parte, y por otra, lanzamos a la elaboración de nuestros
planes de terapéutica, médica, quirúrgica, de prevención o rehabilitación; el enfermo debe
tener conocimiento de las opciones, procedimientos y riesgos de ellos, así como también
otorgar su consentimiento para aceptarlos con su firma y la de dos testigos, principalmente
cuando se trate de hospitalización o participación en protocolos de investigación clfnica.
La hoja de problemas es fundamental en el expediente médico, si se agrupan estos
problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que
integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido
actualidad. Además, esta hoja de problemas se comporta como el índice del expediente,
ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del
padecimiento en donde se registró.
Esta tarea lleva implícitos intercambios de opiniones enirc médicos, que deben sujetarse
a ciertas nonnas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias;
estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor. en la hoja
de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolución. 23· ' •

Los hospitales modernos, con instalaciones de tecnologfa avanzada, crean un ambiente
que infunde terror a los pacientes, por lo que se debe tener en cuenta que es el médico el
elemento humano que permite sentir al enfermo confianza en que todas estas instalacio-
nes que lo rodean son estructuras creadas en su beneficio y que giran en tomo a él, quien
es a su vez el centro de todo un sistema para la búsqueda y encuentro de la salud.
La historia clínica es el vínculo mayor entre paciente y médico; su persistencia histó-
rica implica una gran evolución, que va desde sus esbozos en épocas antiguas, hasta su
concepción actual, con múltiples modalidades de acuerdo a la etapa histórica que le
corresponde, y que está influida tanto por la tecnología correspondiente, como por la
escuela filosófica imperante. Actualmente, el marco de la historia clinica está dentro del
método científico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.
Con frecuencia se olvida que la historia clfnica debe ser elaborada concienzudamente,
sin postergarla ante estudios de tecnologías complejas que aún no pueden suplir el buen
j uicio del clínico, con la insistente recomendación de no dejar anotaciones pendientes y
escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es rMO que, pasado algún tiempo,
existan omisiones trdSCendentes.
En tiempos remotos, la relación médico-paciente implicaba un conocimiento mutuo,
personal, que permitía al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento
de grandes instituciones encargadas de la salud, esta elección se ha hecho cada vez más
difícil, quedando a cargo de una maquinaria burocrática tanto la selección del médico
como la asignación de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un orde-
nador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, Jo
que implica instalación y uso de tecnología avanzada. tanto para diagnósticos como para
tratamientos; en éstos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un
potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades,
y que deben ser empleados por médicos altamente calificados.
Esto implica la creación de equipos de trabajo multidiscipli narios que, si bien están
acordes a los avances tecnológicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser
tratado como sujeto humano.
Los libros de normas y procedimientos penniten fijar, mediante listas de cotejo, la
siste-matización de procedimientos médicos o quirúrgicos, facilitando su evaluación, y
al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeño del personal médico, a quien reite-
mn la idea de una metodología que dé más consistencia a sus labores tanto de diagnóstico
como de tratamiento y prevención.
Todo esto se complica cuando las nom1as del trabajo médico se supeditan a criterios de
reducción de costos de asistencia. sin imponar el sufrimiento o las molestias que el pa-
ciente pueda sufrir.
Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como
el médico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atención en centros
muy especializados, lo que conlleva aumentos imponantes de erogaciones para asistencia.
El acto médico es diffcil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcio-
nar medicamentos, cuidados, atención o asistencia que mejoren la salud del paciente. aunque
vayan implícitos cienos riesgos, accidemes, efectos secundarios o indeseables, que están

muy lejos de que el médico desee que se presenten. pero que al surgir constituyen la iatro-
genia, frecuentemente confundida con el error médico, que se presenta por ignorancia,
fatiga, negligencia. incompetencia. ineptitud, descuido, imprevisión, dentro de los eslabo-
nes que forman la cadena de la atención médica y que, por tanto, es otra cosa muy diferente
a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la
asistencia, pero nunca como un equívoco o error'. Hay l.íbros voluminosos consagrados
a iatrogenia, en los que se cae en la confusión con el error.
Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error médico nos evita grandes
problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclama-
ciones por mal praxis médica y otros. Pero también el estudio de los errores puede ser una
fuente de realimentación para una práctica médica eficiente, por lo que cada institución
deberá tener una comisión de estudio de errores, de donde nacerán medidas correctivas
basadas en su realidad, sin fines punitivos que, en vez de estimular un trabajo eficiente,
causan desaliento y frustración en la más noble de las ocupaciones humanas: la medicina.
Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas
del proceso interactivo médico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el
médico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta
la angustia del paciente. A esto se ha confundido con iatrogenia, lo que en realidad es un
error de conducta en el explorador. Así, en esta búsqueda, pueden multiplicarse errores y
iatrogenia en diagnósticos, tratamientos, rehabilitación, actuación ética y otros, con la
necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias suti.les.
Por tanto, el error médico exige atención, estudio, prevención, capacitación, sentido de
solidaridad para que el médico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus
conocimientos y colabore en la instrucción y educación con sus colegas que se inician. 2.s
Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clínica, los exámenes de
laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnóstico, siempre a partir de la
identificación de los problemas, esbozado esto desde la época de los presocráticos con
Parménides. la conceptuali7.ación con Sócmtes, el aporte de las categoría~ de A1istóteles, las
bases del método con Descartes, la orientación de clínica por problemas de Weed. hasta
la medicina por evidencias o pruebas con el aux.il.io de bases de datos y tratamiento con
recursos de computación. Toda esta metodología con larga historia conlleva el reiterado
propósito de identificación de los problemas, base de sustentación no sólo para el diagnós-
tico, sino también para que el tratanliento esté acorde a bases científicas que lienden a
proporcionar la mejor atención al paciente, a partir de su presentación al médico que le
recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr
una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la
curación, al menos el alivio de sus molestias será siempre gratificante. 26
En los casos difíciles. es conveniente recurrir a la representación gráfica de la historia
clínica por medio de diagramas de flujo, árboles de decisiones, mapas conceptuales e
incluso algoritmos.27· 2"
Así que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta terapéutica,
planeada en los textos clásicos a u-avés de un régimen higiénico, dietético y medicamentoso,
agregando el tratamiento quirúrgico para establecer las bases de rehabilitación y preven·
ción o profilaxis.
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1o lfi,ltll io t l/111c u
Es una gran responsabilidad del médico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel
humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben
prescribirse en gran número de padeciiJ.Iientos, especialmente en los infecto-contagiosos.
En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pañuelo. En hepatitis virales B o C
evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos,
en las A y E, lograrán el objetivo. Si bien los trasplantes de hígado son un logro de la
medicina actual, un mayor triunfo sería la abolición del alcoholismo y la prevención de
hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la preven-
ción de salmonelosis, shigelosis. amibiasis y otras. Así, los ejemplos del importante
papel de las reglas de higiene se multiplica.
El régimen dietético es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero
también en enfermos cardiópatas o renales, obesos o desnutridos. De ahí que, ante un
paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en calorías, proteí-
nas, hidratos de carbono, grasas y minerales.
Otro gran capítulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del médico
no sólo conocimientos de farmacodinamia, farmacocinética y farmac01erapémica, sino
también adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea niño o anciano, con sus particu-
laridades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimáticos; en los segundos.
por el desgaste orgánico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o
eliminarlos. Estos medicamentos también deben adaptarse a las condiciones fisiológicas
del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad,
resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorción y del sitio de adminis-
trdción o bien las de las vías de eliminacióny a las peculiaridades del paciente, que puede
sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las
cada vez mejor diagnosticadas del anciano, como depresión, osteoporosis, hiper/o hipotiroi-
dismo, demencia, incontin.encia, neoplasias y el gran capítulo de la prevención y tratamiento de
las caídas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la detección y a veces el tratamiento
de enfermedades hereditarias y congénitas, destacando las metabólicas. Por otra parte, hay
que tener en cuenta las característica~ del medicamento, su dosificación, absorción, transporte,
acción en receptores, metabolismo y eliminación. así como la presentación farmacéutica.
El tratamiento quirúrgico también lleva impücita una explicación al paciente, aunque sea
elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan.
Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervención plantea y, cuando
es necesario, también la carga económica que representa, incluso invalidez o muerte. Por
otra parte, el médico tiene que soportar las presiones que repre.sentan la preparación del
paciente, el riesgo quirúrgico. la técnica transoperatoria y los cuidados pos toperatorios; en
todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditación.
Casi cerrando el esbozo del panorama de la relación médico-paciente, encontramos
los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno fami-
liar, económico y social. El médico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente,
de sus familiares. y a diversos dilemas como la suspensión del tratamiento. hacer o no
reanimación, la donación de órganos y el diagnóstico de ''muerte cerebral". Otra com-
pleja situación, condenada en forma unánime desde épocas antiguas, se plantea cuando
el médico se involucra sexual mente con sus pacientes. para lo cual el respeto que debe

Re /adán métlil o-J1dt ·icntc 11
prevalecer es la mejor barrera en esta relación médico-paciente. Respecto de la situación

de cuándo, por qué, en qué circunstancias, el médico debe mentir a su enfermo, la verdad
debe prevalecer en todos los actos de su vida, al menos para él mismo, pues tampoco
tiene derecho a destruir la ilusión de la vida en enfermos incurables, con lo que se siente
autorizado, en este caso, a mentir. Cada uno de estos capítulos presenta múltiples consi-
deraciones de carácter ético, religioso, económico, social, con frecuencia contradictorias
y todavía con grandes dificultades para llegar a acuerdos definitivos.
En esta problemática de la relación médico-paciente, se necesita insistir en otros
a.~pectos en los cuales también hay participación y responsabilidades del médico, como es su
papel docente, con una participación activa para la formación de recursos humanos en la
medicina, no sólo en estudiantes de pregrado sino también en posgrado, labores de inves-
tigación y divulgación dedicadas a médicos, enfermeras, técnicos e incluso público ajeno a
la medicina, a través de la prensa, radio y televisión. Por otra parte, también el médico
necesita de la educación médica continua, no sólo en su afán de actualizarse, sino tam-
bién para su certificación y recertificación en Jos consejos de su especialidad. Todavía es
discutible la especialización temprana, cuando el médico aún no tiene una visión general de
la medicina y necesita encausarse dentro de las complejidades de la especialización, no
por su voluntad, sino por exigencias del sistema.
Los progresos de la tecnología actual, con la introducción de los ordenadores, la
información con lmemet y la consulta de numerosa~ ba~es de datos, que obtienen docu-
mentación en minutos, han producido un cambio en los objetivos de los libros, quedando
atrás el de actualización, que si bien un libro debe tener actualidad, ésta es efímera, y
destacará en primera fila, el de ser instrumentos de educación, normatividad, orienta-
ción, para superar los retos que plantea el ejercicio diario de la medicina, proporcionando
al médico reglas o procedimientos para encausar, evaluar, mejorar e incluso autocriticar
sus razonamientos, en lo que debe ser un anhelo de superación profesional.
Otro capítulo, cad¡t vez con mayor exigencia. es la preparación de escritos médicos.
en donde se comunica la experiencia adquirida en determinados campos de la medicina,
en los que es necesario aunar los conocimientos médicos con los de redacción, para que
Jos resultados obtenidos sean difundidos, corroborados y se consideren en su justo valor,
para considerarlos dentro de las normas internacionales a las que se sujetan las revistas
médicas. Aquí surge otra tarea imperativa para el médico, cultivarse principalmente con
buenas lecturas, cuyo ejemplo benéfico le servirá toda la vida. Además, necesita compartir
su tiempo e intereses en otros territorios de la cultura y, lo que es muy importante, con el
sostén, formación y crecimiento de su familia.
Recordando a Marañón, es necesario reiterar que, dentro de la vocación del médico y
del estudiante de medicina, si es importante cumplir con las tareas asignadas, adquiere
un especial relieve el desarrollar y cumplir tareas que uno mismo se imponga.
El médico también, en su vocación de servicio, no se confonna con un diagnóstico cer-
tero y un tratamiento adecuados. sino que recapacita en los resultados obtenidos, siente
la satisfacción de contribuir al bienestar del ertfcmlO como un resultado subjetivo, com-
prueba la eficacia de su actuación, cuando observa los síntomas atenuados o ausentes y
objetivamente. la modificación de los signos físicos o de los registrados a través del

laboratorio y gabinete. Puede, por medio de este autoanálisis, en conciencia, apreciar y
evaluar la eficacia de su actuación, incluso sujetarla a examen matemático. 29
Otros muchos temas se involucran en la relación médico-paciente; son numerosos los
referentes a la ética o a otras ramas de la actividad humana, pero su repercusión en la prác-
tica profesional obligan a su conocimiento o al menos a despertar inquietudes en la búsqueda
de soluciones, como la práctica activa del médico enfermo por trastornos mentales, toxi-
comanías, enfermedades infecciosas, edad avanzada, así como el precepto de que el
médico debe atender al paciente aun con riesgo para su salud, por lo que está obligado
siempre a prodigar sus servicios con o sin retribución. Por otra parte, la atención para el
médico enfermo con escasos recursos económicos, que es la regla, que requiere medica-
ción o procedimientos fuera de su alcance económico, plantea un reto para el Estado que
ha socializado su profesión y debe obligarse a darle una atención digna. La administración
de fondos para su reparto justo, en la atención de enfermos con el mismo padecimiento,
pero con expectativas de vida diferentes. Los conflktos entre médicos, deben solucionarse
con la colaboración de los de mayor experiencia, para que se encaucen por el buen
camino y se allanen las diferencias. Es trascendente que, en la superación profesional del
médico, se implanten en todas las instituciones concursos o exámenes de oposición, que
justifiquen sus ascensos, en un buen propósito de evitar nepotismo o favoritismo.
La temática de la relación médico-paciente se antoja interminable, pero es un reflejo de la
complejidad de la vida mism3; a pesar de ello, no se debe perder de vis tA que el máximo obje-
tivo del médico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega
a la profesión que eligió para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el
médico es el único profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.

2. Historia clínica
Con hipótesis al margen de cada capítulo
Introducción
La historia clínica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir

de su elaboración y otra es que, una vez elaborada, se reordenen sus
capítulos para su presentación, ya sea como parte del expediente médico,
para su comentario, publicación, análisis, con fines didácticos,
administrativos. socioeconómicos y otros.
Tenemos la convicción de que no tiene objeto elaborar una historia
clínica con determinados parámetros. con una secuencia detenninada y
presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de
trabajo, muy lejos de ahorrar tiempo y energía al médico.
El estudiante y aun el médico pudieran pensar que lo correcto es, por
ejemplo, después de registrada la ficha de identificación, continuar el
interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos
formatos de historia clínica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del
E),pediente Clínico" de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma

Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico"
Núm 52 publicada en 1986, aunque en ambas debe denominarse Expediente
Médico, puesto que lo clfnico debe reservarse a los pacientes encamados.
Por ser los antecedentes factores de riesgo condicionantes de un pade-
cimiento actual, que todavía no se ha interrogado, no es posible realizar
la anamnesis de factores de riesgo de algo que todavía no existe registrado,
que no se sabe qué es, que se ignora, y de donde derivará lógicamente un
illlerrogatorio cuyo punto de partida es dicho padecimiento actual, del
que se investigarán sus causas, factores de riesgo o antecedentes cuando
ya se tenga un concepto de él. Jiménez Díaz, el gran maestro de la clfnica,
nos dice: "Es una estupidez preguntar según un orden rígido que empieza
por los antecedentes familiares, que sigue por hábitos y enfermedades
anteriores, etc. "30 y agrega: "Es natural que, después de un saludo, lo
primero que preguntemos al enfenno es lo que le pasa, motivo de su
consulta, haciendo desde ese momento un primer análisis somero de los
síntomas que nos refiera." Es lo que nosotros insistimos en tratar de poner
en evidencia y anotar como hipótesis surgidas del encuentro inicial con
el paciente.
Se debe destacar que, si se sigue el orden que señala la Nonna Técnica
Número 52 en su Art. 9, el interrogatorio se inicia con la ficha de
identificación, al menos en los datos básicos, y continúa con el
padecimiento actual, el interrogatorio de aparatos y sistemas hasta el
establecimiento de diagnósticos o delimitación de los problemas médicos
'
del paciente. Estos forman la parte esencial de la hoja frontal, la que
propiamente es una hoja de registro de problemas, ya sean activos o
presentes e inactivos, antecedentes o pasados. Esta hoja frontal es la
primera parte de los documentos que constituyen el expediente médico,
del cual/a historia clínica es la parte esencial.
En los textos anglosajones, se alude al interrogatorio como historia o
entrevista, que se completa con la exploración física; en la literatura médica
mexicana y en la de lengua castellana, el interrogatorio y la exploración
física se engloban en el concepto de historia clínica.

Se consideren como partes esenciales de este documento les que
snotsmos enseguida:
Historia clfnica con lrip6tesis al margen de cada capflu/o.
l. Interrogatorio.
1.1. Ficha de identificación.
1.2. Inspección gcneml simultánea al registro de la ficha de iden-~
tificación. Iniciación de la lista de slntomas principales en ~
el apartado correspondiente.
1.3. Padecimiento actual.
1.3.1. Principales sfntomas (en orden cronológico; sonCHipótesis::>
parte de los problemas activos).
1.3.2. Relato del padecimiento actual, a partir de los sfmo-
mas iniciales y cómo se modifican hasta los sÚllomas
actuales, a~í como los que van apareciendo en el curso
del padecimiento.
1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
1.3.4. Síntomas generales.
1.3.5. Terapéutica empleada.
1.4. Antecedentes o factores de riesgo.
1.4. 1. Antecedentes heredilarios y familiares.
1.4.2. Anlccedentes personales no patológicos.
1.4.3. Amecedemes inmunológicos, alérgicos,
vacunaciones, transfusionales.
1.4.4. Anlecedcntes personales patológicos.
1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y tmumáticos.
1.4.6. Anlcccdentes ginecológicos y obstétricos.
2. Exploración física.
2. 1. Signos vitales, es1atura y peso.
2.2. Procedimientos de exploración física.
2.3. Exploración de piel.
2.4. Cabeza (cráneo y cara).
2.5. Cuello (regiones suprahioidca, infrahioidea, caroúdeas,
supraclaviculares, nuca).
2.6. Tórax.
2.6.1. Cara poslerior.
2.6.2. Cara anterior.
2.6.3. Caras laterales.
M~terial proteg do por derechos de autor

2.6.4. Región.precordial.
2.6.5. Mamas.
2.7. Abdomen (en cuadrantes o epigastrio, mesogastrio,
hipogastrio, hipocondrios, flancos, fosas ilJacas).
e Hipótesis::::>
2.8. Región lumbar. CHipótesis:>
2.9. Columna venebml. e Hipótesis:::::>
2.10. Pcriné y genitales.
2. 1 l. Ex!remidades.
e Hipótesis::::>
3. Problemas activos del paciente derivados de la historia cllnica, incluirr ; . . :---
los de laboratorio y gabinete (LISTA DE PROBLEMAS). ,._Htpótests__.,
4. Planes diagnósticos.
5. Planes tempéuticos.
6. Pronóstico.

Historia clínica con
hipótesis al margen
de cada capítulo
"Pregunta r bien es conocer mucho."
Proverbio árabe."
~. I. 1ntctTO!!lttorio
~
La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjeti-

vos que sólo pueden ser obtenidos a través de la entrevista con el paciente; tiene valor
diagnóstico y terapéutico, pues este diálogo entre paciente y médico hace surgir una
relación con intluencia recíproca. El médico tiene la oportunidad de iniciar los primeros
pasos para el razonamiento clínico y la obtención de datos de inspección general, ambos
generadores de lúpótesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encon-
trado en esta conversación un apoyo que puede ser su única terapéutica. No reatizarla es
privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curación o la
curación misma."' La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pa-
cientes comatosos, con trastornos mentales o algún otro impedimento ffsico o psíquico,
obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.
El interrogatorio es sin duda la parte más difícil de la metodología de la

historia clfnlca, es un arte sujeto a detennlnadas reglas como las que se señalan
a continuación:
l . El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad
tanto para el paciente como para el médico, en condiciones de temperatura, iluminación,
ventilación y tranquilidad que faciliten la conversación con la cual debe iniciarse la

relación médico-paciente. Se puede y se debe contar con la asistencia de un familiar,
médico o enfennera que auxilien en la práctica de la historia clínica, salvo en condiciones
especiales en las que. por urgencia, no se pueda contar con ellos para ayudar a colocar al
paciente en posiciones adecuadas para su exploración, a quitarse la ropa, sostener
algún instrumento o aparato o simplemente para completar algunos datos que el
enfermo sea incapaz de proporcionar.
2. Después de un breve relato del padecimiento, el médico se orienta al aparato o sis-
tema afectados, captando los síntomas o signos relevantes, con los que tratará de
integrar o sospechar un síndrome. Para ello fijará las características del síntoma o
signo relatado por el enfermo o encontrado por el médico, con plena identificación
del mismo, registrando por escrito estos datos y buscando sus relaciones con otros
signos, síntomas, signos o parteS de la historia clínica, en el mismo padecimiento acrual,
en los antecedentes e incluso en la exploración física o bien con otros síndromes en
otros aparatos o sistemas, con el fin de redondear y completar el dato interrogado,
que se puede anotar aunque sea en forma provisional mientras se estructura el padeci-
miento actual. Es necesario seguir un orden que permita captar la mayor parte de
Jos datos que ofrezca el paciente. Este orden se debe grabar en la·mente del clínico
para que consolide en él una disciplina, que más tarde va a facilitar su tarea. 33 En
cierta forma, este inicio del síntoma al síndrome le permitirá enlazar los datos clínicos
con alteraciones fisiopatológicas que son el diagnóstico sindromático.
3. La pregunta debe ser directa, positiva, no debe sugerir la respuesta, para obtener una
contestación también positiva, directa, inequívoca.
4. La pregunta debe ser corta, para obtener una respuesta también lacónica.
5. La pregunta debe abarcar un solo problema, con el fin de que la respuesta se dirija
al sector que exclusivamente se está interrogando.
6. Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la
cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clínico irá mode-
rando la exposición del enfermo.
7. El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse
presionado o coaccionado. puesto que la ent.revista debe ser siempre realizada en un
ambiente cordial.
8. La actitud del médico, desde el tono de voz hasta su rnínúca, deben ser de comprensión,
cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relación médico-paciente debe mante-
nerse en un plano de respeto mutuo.
9. Evitar repeticiones, ya que éstas no ayudan a un diagnóstico más rápido ni certero,
sólo absorben tiempo y dan la impresión de inseguridad.
1O. Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados.
El médico tiene la obligación de que los términos técnicos que utilice tengan el mismo
significado para él y para el paciente.
11 . Los elatos que se obtengan deben ser congruentes. Si falta esta congruencia, deberá
indagarse en donde está la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar,
con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentación veraz que apoye
nuestra investigación.

/1¡\roria e illlica. Col/ lu¡>oTni1 cJ!marg<'ll ""nula nlflt'tuln 19
12. El médico debe hacer un interrogatorio que manifieste su sinceridad e interés por
saber qué le pasa a su enferrno, como primer paso para alcanzar la posibilidad de
ayudarle a recuperar su salud, involuerándolo en este proceso de atención médica.
13. Recordar que los datos obtenidos pueden cambiar de acuerdo a la persona que interroga,
que, aun siendo la misma, la variación se presenta de acuerdo al factor tiempo, que
también la respuesta puede cambiar si el paciente es interrogado en momentos diferen-
tes, de ahí que la evaluación de estas circunstancias es importante para obtener datos
que estén bien identificados (Sackett3<).
14. Cuando se ha terminado el interrogatorio del padecimiento actual, se está en condi-
ciones de esbozar las etapas que forman su curso, es decir, los episodios de su historia,
con la identificación en cada uno de ellos, de los síntomas, signos o síndromes predo-
minantes que van a caracterizar a dichas etapas o episodios.
Las panes de la historia clínica Lienen cierta independencia, cada una posee una
idenLidad, justificación de su existencia, objetivos y partes que la integran, manteniendo
entre ellas la unidad, una secuencia lógica, que confieren a la historia coherencia, equi-
librio, armonía de sus panes y en su conjunto, de tal manera que no haya contradicciones
que conduzcan a juicios equívocos.
Es importante no consignar las inferencias como evidencia~; de momento lo más
importante es la evidencia; por ello se insiste en que se deben idenLificar los datos que se
obtengan durante la elaboración de la historia clínica, para que a parLir de ellos puedan
hacerse las inferencias que son los diagnósticos.})
Los datos que se vayan obteniendo se deben insertar en el capítulo que les correspon-
de; de esta manera la historia clínica se enriquece al modificar su contenido y en el
margen, si surgen hipótesis, se anotan y provisionalmente se van tomando en cuenta,
hasta que al final pennitan integrar síndromes, pero siempre bajo el principio de identi-
ficación desde el síntoma al signo y de ambos al síndrome.
Tanto en el interrogatorio, como en la exploración física, es conveniente que el estu-
diante y el médico estén convencidos de que todos los datos deben idenLificarse y
registrarse; nada debe quedar confiado a la memoria; es como en una buena contabili-
dad, todos Jos ingresos y egresos deben estar anotados. Es precisamente la identificación
la que concede seguridad a los hechos observados, como asevem Jiménez Dfaz: "El secreto
de la mayor parte de los diagnósticos está en que sean muy firrnes las bases en que se
apoyan ... Un diagnóstico se basa en unos pocos datos, muy pocos, a condición de que
sean seguros."
Los datos que se captan formarán el inicio de la lista de problemas, plena y segura-
mente reconocidos, cuya trascendencia es tanta que por sf sola se justifica y proporciona
una riqueza semiológica y prácLica extraordinarias tanto para el paciente como para el
médico. Ofrece la panorámica de los problemas del enfermo, considerados en su orden
de aparición, de su cronología.
Pensar Jo importante que sería que el paciente tuviera su lista de problemas, para que
los médicos que lo asisten paniciparan en su formación y él mismo se interesara en
involucrarse en su búsqueda de salud. Aunque claro está que el paciente deberá tener una

educación médica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer
sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado
de las consideraciones que surgen al terminar la historia clfnica, incluso posteriormente,
cuando emergen nuevos problemas o el médico reflexiona sobre las características y rela-
ciones entre ellos.
Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raíz está en el principio de
identidad, planteado desde la antigüedad por Parménides (504-450 a.C.), filósofo y mé-
dico presocrático, quien, en su afinnación de que "el ser es y el no ser no es" 36•31 , planteó
la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificación, piedra angular de
toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el médico ante el síntoma, el signo,
el síndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin
de tener una base firme de sustentación diagnóstica. De esa manera, si el paciente pre-
senta hipertermia, no registrarla como fiebre. si el resto del síndrome febril no se reconoce.
En forma similar, es erróneo anotar como diabetes si sólo hay poliuria, polidipsia, poli-
fagia o sólo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema sólo son estas
manifestaciones sintomáticas no integradas todavía como síndrome, pero con la condi-
ción de la identificación de su existencia real, es decir, bien reconocidas.
Sólo cuando el síndrome se integra, bien identificado, sin Jugar a duda, es cuando se
anotará como problema. asignándole el número siguiente al del último problema anotado.
Se escribe la fecha en que se identificó, incorporándolo a la lista de problemas, que debe
ser la lista de Jos problemas activos y no activos; los activos son Jos que tienen actualidad,
están vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categorfa de inac-
tivos y constituyen antecedentes.
Los problemas activos van a formar el capítulo de síntomas principales en el primer
renglón del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en Ir. historia clínica,
forman su columna vertebral.
Sócrates (470-400 a.C.)l', con su mayéutica, inició la delimitación del concepto; con
posterioridad Aristóteles (384-322 a.C.) ). 4 • 39 1o precisó al establecer las categorías, las que,
en su aplicación a la medicina, no son olra cosa que las camcterfsticas del problema identifi-
cado, asociarlo en cada una de dichas categorfas, que son facetas o dimensiones que tiene
el problema, como han indicado Tyrer e Eady en su libro El diagn6stico certero' 3 cuya
utilidad es limitar o caracterizar el problema a través de las categorfas aristotélicas. a saber:
"substancia, cantidad, cualidad, relación, acción, pasión, lugar, tiempo, siruacióa, hábito",
las que vienen a ser las características semiológicas del problema.
Este identificar parmediano o aristotélico del problema es lo que más tarde recomendó
Descartes (1596- 1650) en su primera regla de su Discurso del método40 que señala:
"El primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con toda
evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los pre-
juicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espíritu de manera tan clara y
distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda ... El segundo era la divi-
sión de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas
partes como fuera necesario para resolverlas ... El tercero. ordenar los conocimientos
empezando por los más sencillos, elevándose por grados hasta llegar a los compuestos. y

1/i.\/llrill clúric11. Conlu¡uíle,,¡, almw:~<'ll tic uu/11 'a¡>r'lttlo 21
suponiendo un orden en aquellos que no lo tenían por naturaleza... Y el último consistía

en hacer enumeraciones tan completas y generales que me dieran la seguridad de no
haber incurrido en ninguna omisión."
Los mismos principios, sobre todo en el primero, denominado más tarde de identi-
dad, es en lo que Weed hace descansar su sistema de Expediente Médico Orientado por
Problemas propuesto por él en la década de los cincuenta4 '- 42 • Atinadamente indicó Weed
que en medicina se considera problema "cualquier anonnalidad que se identifica cuando
se recoge la infonnación básica; puede ser un diagnóstico (diabetes mellilus), un síntoma
(dolor precordial); un signo (cardiomegalia); una alteración funcional (taquicardia); un
resultado anonnal de una prueba de laboratorio o gabinete (leucocitosis,fluuer auricular);
o bien una alteración emocional (depresión) o desajuste social (desintegración familiar)".
Condición indispensable para la identiticación de problemas es el principio pannendiano
o cartesiano de su existencia indudable, o abordado en la metodología fenomenológica
de Husserl 43 como reducción eidética y rcafmnado más tarde en el sistema propuesto por
Weed, de considerar como problema sólo lo que sea verdaderamente bien identificado y
despojándolo de todas las características que sean superfluas como propuso Husserl.
Recordar los grandes principios de la lógica., que son:

l . Principio de Identidad (A es A). Todo objeto es idéntico a él mismo.
2. Principio de contradicción (A no es BoA es B). De dos juicios que se contradicen,
porque uno afinna lo que el otro niega, sólo uno es verdadero ("ningún objeto puede
ser P y no P").
3. Principio de tercero excluido (A sólo es B). De dos juicios que se contradicen, si
uno es falso el otro es verdadero sin duda, no hay una tercera opción posible.
Cuando se estudia un problema, se han planteado varias metodologías para abordar
su comprensión. Una es proceder de lo nonnal a lo que está alterado funcional o morfo-
lógicamente sería un método centrípeto. En cambio, se puede considerar el problema
como la situación anonnal y partir de ahí para Jos órganos o sistema~ que estén nonnales;
es el método centrífugo. En la práctica, comúnmente se mezclan, o se procede a explomr de
cabew a pies, sin que se escape ninguna región.•s Esta metodología debe ser elegida por
cada médico, de preferencia a la que se adapte mejor. aunque es aconsejable que siga
siempre un método. con la finalidad de adherirse a él y casi ser automatizado. para que le
ahorre tiempo y esté bien familiari zado con él, asf su pensamiento sigue el mismo cauce
y no hay desviaciones que le lleven a error.
2.1.1. Ficha de identificación

La historia clínica comienza en el momento en que el médico establece su relación
con el paciente, de tal manera que al presentarse, en el saludo, obtiene simultáneamente
los primeros datos de la ficha de identificación, del lrabilus exterior o inspección general
y de sus también impresione-S iniciales del enfemto, como edad aparente, facies, fonación,
actitud, complexjón, constitución, conformación, movimientos anormales, marcha al
mismo tiempo se pueden o no generar hipótesis, que se irán completando en el curso de

22 lfi,roriu dfnlt o
la elaboración de la historia clínica. Desde estos momentos, nacen en la mente del médico
lúpótesis o ideas de posibles padecimientos del eofenno (al considerar el sexo, biotipo, edad,
ocupación, lugar de residencia, estado civil), que también exigen se anoten en el margen, si
lo ameritan, con el valor diagnóstico o pronóstico que pueden hacer imperativas ciertas
acciones médicas que tengan carácter o no de urgencia.
En la ficha de identificación se anotarán: nombre del pacieme, edad, sexo, lugar de
origen, lugar de residencia, domicilio, teléfono, ocupación, escolaridad, persona respon-
sable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; también el sitio donde
es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabellón, cama); tal vez pudieran ser
importantes la religión y la raza; igualmente internamientos previos en otros nosocomios y
diagnósticos médicos, histológicos, operatorios, radiológicos, endoscópicos u otros; número
de expediente, nombre de quien autorizó el estudio, internamiento y elaboración de la
historia clfnica, fecha y hora de elaboración, médico, dirección, teléfono o institución que
refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del médico que ha supervi-
sado la elaboración de la historia clínica.
Si a partir de la ficha de identificación se inicia la generación de hipótesis, con la
inspección general hay mayores posibilidades de confirmarlas. ·
El maestro José León Martfnez aconsejó incluso captar datos de ficha de identifica-
ción, inspección general e inspección de cabeza, simultáneamente, claro que colocando
los datos obtenidos en cada uno de los respectivos capftulos.46
2.1.2. Inspección general

Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificación, se inicia la cap-
tación de datos del llabitus exterior o inspección general, aunque sean capítulos separados;
los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los capítulos respectivos. Aquí, se regis-
tran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que
guardan, actitud que ofrece él y sus familiares, asf como edad aparente y su relación con la
cronológica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificación, de donde derivan lúpó-
tesis, anotarlas en el margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente
que puede representar una edad superior a la cronológica, es decir, el paciente se observa
envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronológica y aparente, como es
lo normal, o representar una menor edad aparente, enconces el paciente parece haber
rej uvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirrótico)."
Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspección general las
observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitución, conformación, complexión,
actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.
Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluación de su edad
aparente, la existencia de arrugas, disminución del panículo adiposo, laxitud de la piel,
canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de viva-
cidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformación encorvada, son datos
imponantes para patalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejeci-
miento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los ninos con progeria. También la
facies puede apoyar el diagnóstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronológica,

fl¡_,to!ÚI rlinira. Con hiptÍ/('\i\ al nun:t:c'll tfl• cada e tt¡>ilulo 23
cuando ob~ervamos un rostro sin arrugas, con piel turgente, rosada, panículo adiposo
conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampiños, lo que
da un aspecto infantil o juvenil.-~S
Las facies pueden o no ser características; entre éstas están la leonina, parkinsoniana, acro-
megálica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquéctica, con hipertrofia parotídea; la cara con
rasgos fijos, de máscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertro-
fia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrás, los rasgos burdos
de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodennia, con la piel tensa, con imposibilidad
para cerrar la boca y que. cuando intenta reír, enseña los dientes; la facies pirifonne en los
mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia paroúdea; el aspecto de la piel: pálida,
rubicunda, ictérica, cianótica, seca, grasienta, restirada, arrugada, con manchas acrómicas o ,
hipcrcrómicas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias, equimosis, hematomas, heridas, hemorra-
gias, ingurgitación venosa, arnñas vasculares, angiomas, telangiectasias, cicatrices, integridad
anatómica; inexpresiva, por Parkinson, vul tuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa,
según la intensidad del síndrome, edematosa en anasarca, retención acuosa, nefríticos, con
insuficiencia cardíaca. compresiones en mediastino (al edema se le estudia su topogrdffa, con.~is
tencia y otrdS): facies mixedematosa, hipertiroidea o basedowiana, de ojos saltones, mimda fija,
con escaso parpadeo, caquéctica, con desnutrición intensa, ausencia de panículo adiposo.
postración, estados terminales del cáncer, hipocrática en peritoníticos. agonizantes.
En la observación de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinámico de sus
movimientos, su simetría, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inex-
presión, así como dividir la cara en tres partes, por líneas horizontales, en que sobresalen la
frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atléticos, la boca y el mentón en los que
predomina el aparato digestivo. Se ha reiterddo la gmn expresividad de la cara par<1 revelar
estados de ánimo, desde la alegría a la melancolía, desaliento, depresión, ira, odio, ver-
giienza, miedo, pánico, esperanza, ilusión o resignación y son una gufa para comprender el
estado emocional del enfermo. Se ha dicho que la cara es "el espejo del alma". Los
griegos con su perspicaz observación hacían que los actores usaran una máscara (prosopos),
que tradujera estos estados de ánimo como expresiones del espíritu, de ahí que a estas másca-
ras las denominaran personas y su expresión sirviera de origen al témlino personalidad.
Al estudio del aspecto de la cara, por las repercusiones de la enfer-medad, se le ha
llamado patognomonia o prosoposcopia.
Consrilllci6n. Por la constitución en sus aspectos de biotipos, con el intento de her-
manar "arquitectura corpórea y carácter" según la escuela de Kretschmer, tenemos los
siguientes patrones: normolíneo, brevilíneo y longilíneo, así como su proyección caractc-
rológica de nom1al, ciclotímico y esquizoide; de ahí que el ciclotímico correspondiera al
pícnico o brevilíneo y el csquizoide, al longilíneo o leptosómico. Estos biotipos están
representados en la genial concepción trazada por Cervantes de Don Quijote y Sancho
Panza. De la complexión, recordaremos la trascendencia que puede tener el observar a un
sujeto nom1al, adelgazado o débil, así como robusto, pícnico o atlético; depende de la pro-
porción de tejido muscular y óseo, así como de la distribución del panículo adiposo. En la
confonnación, determinaremos si el sujeto está íntegro, es nonnal o deforme o no está ínte-
gro por falta de algún segmento corporal.

Actividades. En cuanto a actitudes tenemos: insti ntiva, forada,libremente escogida,
pasiva, indiferente, agresiva, defensiva, sumisa El hecho de observar a un sujeto acostado,
a través de su actitud o posición, traduce o expresa sus molestias o sufrimientos, así
como de los movimientos que realiza o la inmovilidad que guarda. Podemos catalogarla
como de actitud libremente escogida, si es la voluntad del paciente la que impera; forza-
da, por algún aparato enyesado, vendaje, venoclisis, sondas o apósitos; instintiva, para evitar
dolor como en el peritonítico, pericardítico, por neumotórax, meningitis, o en fracturados que
temen se les traumatice. Observaremos la presencia de aparatos ortopédicos, monitores,
sondas, catéteres, manchas en ropa, apósitos. La posición de pie, sedente o decúbito implican
la participación compleja del sistema nervioso, óseo, articular, muscular, así como de la
vista y el oído. Pasar de una posición a otra también involucra a estos sistemas; debe
observarse si provocan dolor, malestar o hay dificultad para realizar los movimientos. La im-
posibilidad de permanecer de pie se llama astasia y la de marchar, abasia. Aquilataremos
la participación de diferentes elementos ya sea del oído interno, hipotensión ortostática,
fuerza muscular y otros.
Movímiemos anomUiles, coordínací6n, eq11ílíbrio. Los movimientos anormales forman
una larga lista con significados semiológicos distintos. Los temblores son movimientos
musculares oscilatorios que van de uno a otro lado del eje, generalizados o localizados,
de intensidad variable, se producen en serie, en sucesión, van desde los temblores del
escalofrío que preceden a la fiebre, los temblores de sujetos seniles, con intoxicaciones
exógena~ (alcoholismo, tabaquismo, saturnismo) o endógenas (tirotoxicosis). Se pueden
producir tuando se realizan movimientos intencionales (esclerosis múltiple) o sin que
haya esta m6vilidad voluntaria, en reposo (Parkinson), así como cuando se inicia alguna
actividad. La contractura es exageración del tono muscular; puede conducir, cuando es
prolongada, a alteraciones funcionales y deformaciones, con o sin dolores. La convul-
sión es movimiento violento, brusco, involuntario de músculos estriados; en los músculos
lisos se denomina espasmo.4 9 Las convulsiones clónicas se caracterizan por alternarse
contracción y relajación; son más amplias que los temblores y se producen en crisis. Las
convulsiones tónicas fijan la posición por unos segundos,la~ contracciones musculares son
persistentes (tetánicas): también son en crisis. En la tetania hay contracciones tónicas
desencadenadas por hipocalcemia, que pueden provocarse por distintas maniobras como
la percusión del facial (signo de Chvostek), la opresión del brazo o antebrazo con el
brazal del esfigmomanómetro (signo de Trousseau) que produce en los dedos una actitud
como de tomar la pluma para escribir, también denominada "mano de partero". Hay
convulsiones violentas con pérdida de conocimiento en el gmn mal, precedidas por aura
y seguidas de fenómenos postcríticos (sueño, cansancio, relajación de esfínteres). El tic
es un movimiento convulsivo, involuntario, de uno o varios músculos que reproducen
algún gesto reflejo o automático de la vida diaria, en la mitad superior del cuerpo y
principalmente en cara, no siendo propio de ningún músculo ni nervio. Los movimientos
coreicos son movimientos más extensos, no oscilatorios, involuntarios, intempestivos, seme-
jan danzas. se exageran con las emociones y, cuando se intentan movimientos voluntarios,
producen fatiga. Se distinguen corea menor o de Sydenham, manifestación de fiebre
reumática y mayor o de Huntington, hereditaria, acompañada de deterioro mental; el
paciente puede ser capaz de controlar sus movimientos. Los movimientos carro- o carpológicos
se presentan en pacientes graves y se caracterizan por ejecutar movimientos como si se
Materia proteg do por derechos de autor

1/i\toria e luuca. Con fllpril('\t\· olllWrJ!.c·n de· nula e Uf'llulo 25
tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetósicos, lentos, amplios,
exagerados, alternan flexión y extensión simultáneamente en los dcdos ..lO Las sacudidas eléc-
tricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentáneas, similares a los
obtenidos con estimutación eléctrica; se repiten con frecuencia variable.l..os sobresaltos muscu-
lares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos óseos.
Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, venicales o rotatorios de los ojos, tienen
una fisiopatologfa y semiología complejas.51 Pueden ser congénitos como en el albinismo
(horizontales y rotatorios); también por lesiones vestibulares y cerebelosas.
Marcha. La marcha debe tener una dirección rectilínea; una de la e¡¡tremidades infe-
riores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posición fim1e, con
una ligera flexión, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para
sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultáneamente,
pero en sentido opuesto al de apoyo, para que éste pase a ser de avance y el de avance a
ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio ade-
cuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los
pasos. Se debe observar cómo la marcha se inicia, realiza y finaliza, para lo cual participan
el cerebro, cerebelo, protuberancia, médula espinal, nervios periféricos, músculos, huesos,
articulaciones, piel, tejido subcutáneo, vísceras, ojos y oídos, que ordenan, coordinan y
controlan, considemndo que cada órgano participante debe comar con una buena irrigación
e inervación que pem1itan una marcha normal, pues cada órgano participante la puede
afectar en distinta forma. La marcha se debe observar desde distintos ángulos, de cerca y
de lejos. por delante y por detrás. a los lados. cómo se inicia. cómo se realiza, cómo se deúene
o pasa de una modalidad a otra, cómo da la media vuelta. Cómo marcha hacia atrás, a Jos
lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una linea recta. Observar Jos movi-
mientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco,
movimientos de las cinturas escapular y pélvica, hombros, balanceo normal de los miembros
superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, pun-
tas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie
y andar se llama astasia-abasia.5' Algunas marchas tienen un valor diagnóstico especial
como la lateropulsión del cerebeloso, aunque también puede ser por intoxicación etílica o
por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse
hasta que choca con un mueble o la pared: cuando se pierden los movimientos sincinésicos
y no hay movimientos de braceo simultáneos a las extremidades inferiores durante la
marcha; marcha de braceo equino por pm1ilisis del tobillo, en que el enfermo pam no arrnstmr
la punta del pie exagera la elevación del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo
equino; marcha helicópoda del hemipléjico que ejecuta un rnovimiemo hernici rcular con
el pie para avanzar. Los simuladores de hemiplcjfa podrán hacer la marcha lateral tanto
del lado sano corno del supuestamente enfermo: los que verdaderamente son hemipléjicos
la podrán ejecutar sólo del lado sano.5l
Estado de la conciencia. Observar las condiciones generales del paciente, si responde a
las preguntas e i.ndicaciones del médico o, por el contrario, si permanece inmóvil o indi-
ferente, si esul somnoliento, estuporoso o comatoso, si despierta con facilidad a los estímulos
o no responde a ellos, si sus respuestas son congruentes, verborreicas o difíciles de obtener.
Observar si al responder hay halitosis o emanaciones, si las excretas úenen determinadas

26 {fi,lurio 'fi11ic ''
características al salir por sondas, heridas o manchan los apósitos, ropas del enfermo o
cama. Investigar si hay orientación en lugar, tiempo y persona.
Entamo. Si la observación en general del paciente es importante, también lo es mirar
su entorno, personas que Jo rodean, su actitud; tipo de cama, colchón, barandaJes, ropa
de cama. ropa del paciente, muebles, alfombras, piso, bastón. muletas, andadera, silla de
ruedas, monitores diversos, condiciones de la recámara, sanitario, toallas, pañuelos, ba-
cinica, escupidera, cómodos, orinales, lámparas, timbres y apagadores, puertas y ventanas,
persianas, cortinas, radiadores, televisor, radio, teléfono y otros.
Hipótesis. Cuando las hipótesis surgen o se generan, anotarlas según correspondan,
al margen, ya sea de la ficha de identificación, de la inspección general o de la explora-
ción física; se completarán a medida que avanza la elaboración de la historia clínica. Si
no hay estas hipótesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las
hipótesis se puede anotar de qué tipo son (etiológica, fisiológica, anatomotopográfica,
sindromática, nosológica). Asf se continuará en cada parte de la historia clfnica como
padecimiento actual, imerrogatorio por aparatos y sistemas. síntomas generales, tera-
péutica empleada, antecedentes y exploración física. Esta exigencia de anotar todos los
datos recogidos y las hipótesis que sUijan es a veces tarea tediosa al principio, pero
indispensable como una exigencia didáctica, que a medida que se progresa puede
abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia médico-legal.
Esta añadidura de las hipótesis a la historia clfnica tal vez se considere una complica-
ción más; sin embargo, se insiste en su finalidad didáctica, similar a los andamios utilizados
en la construcción de un edificio que, cuando está terminado, se eliminan porque ya cum-
plieron su función; además, es un acto de confinnación del empleo del método científico
a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocinúentos suficientes, se puede hacer
omisión de ellas e ir directamente al problema.
En el método fenomenológico9 se prescinde de las hipótesis, ya que, fuera de la
consideración del objeto en sf, hay necesidad de quitar lo superfluo a través de la reducción
eidética y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificación par-
mcnidiana, cartesiana y en el sistema de Weed. Es útil plantear hipótesis o posibilidades,
como ejercicio de razonanúemo clmico, que es una primera parte de un prejuzgar didáctico,
que va cambiando a medida que se avanza en la elaboración de la historia clfnica, hasta
que el dominio de su técnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una sfntesis, produc-
to de un criterio maduro que se adquiere con la práctica, experiencia y nuevos conocimientos.
Actividad del médico. Se aconseja, al iniciar una historia clínica, que la actitud del
médico debe estar carente de prejuicios, ya que, el criterio, conocimientos y experiencia
del médico protagonizan estos prejuicios e innuyen sobre la captación de los problemas y
su forma de evaluarlos en el momento de la elaboración e integración de la historia médica.
Aunque parezca paradójico, éste es el marco en que se mueve el razonamiento clúúco.
Evidencia, conocimientos y mwrwmiento. En forma similar, Tyrer y Eadi~ propusieron
un ciclo con tres puntos que son la evidencia, los conocimientos y el razonamiento. La mente
del médico capta las evidencias que son los sfntomas y signos, que se filtrarán por su criterio
conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases
para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la
historia clínica siguen este movimiento cíclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.

Jl¡,folw <!nuca. Conlu¡uire.Ü\ al mwpcn de nula nl¡>Írulo 27
Sackett y cols ..1s insisten en la importancia que tiene la identificación del problema a
lo que denominan las cuatro estrategias del diagnó,stico: l) reconocimiento del patrón,
durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnóstico; 2) estrategia de la
ramificación, en que se observa cómo los signos y síntomas van conduciendo a etapas
cada vez más altas para alcanzar el diagnóstico; se trata de un árbol de decisiones; 3)
historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensión es su mayor defecto;
4) método hipotético deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos
conducen al diagnóstico. La combinación de estas estrategias es la que puede proporcio-
narnos la mejor metodología.
2.1.3. Padecimiento actual

Una corta exposición del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre,
que el médico deberá anotar, servirá de base para iniciar la selección de los principales
síntomas, ligada o no a datos de inspección general, de la ficha de identificación o infor-
mes previos de familiares, médicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones. La
estructura de los principales síntomas establecen en forma inicial las etapas de este pa-
decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avan1.a en el interrogatorio y que
conti núa con la explordción física, evaluándolos para considerarlos como hipótesis y con
su anotación en el margen, para que tengan la opción de ser utilizados y no pasen inadvertidos.
Los síntomas o signos que se van detectando están sujetos a un análisis, en primer
Jugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes
en su primer requisito del Discurso del método. El siguiente paso en el estudio del dato
obtenido, ya sea por interrogatorio, inspección general o tribuna libre, es investigar sus
características, después asociarlo a otros e intentar integrar el síndrome, cuyo conoci-
miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientación tisiopatológica.
Este dato o datos son el germen de lo que será la historia clínica, cuya gestación exige
cierta metodología que el médico deberá dominar, a través de las asociaciones que van sur-
giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que
efectúa su evaluación para darles la categoría de síntomas principales, que no son otra
cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso
de su padecer. Estos síntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarán
según su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones
trascendentes en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Una vez catalogados como prin-
cipales, se ordenan según su aparición, es decir, cronológicamente; en ese momento estamos
planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.
Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van uniendo y elaborando
las ideas para integrar el síndrome sirven para proyectar en el futuro la construcción de la
correspondiente lista de cotejo, como apoyo didáctico y metodológico, con la finalidad de
que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clínica
de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.
Esta iniciación del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o
de sus allegados, si él no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos;
de una u otra forma, es el punto de partida de las hipótesis iniciales, pero siempre a partir
de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploración física.

28 llilflllitl din1t a
2.1.3.1. Principales síntomas

Al comenzar el registro de prlncipales'síntomas, se inicia el padecimiento actual.
Es su centro, su parte medular, deben estos síntomas principales ser identificados ple-
namente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesar de todas las limitaciones
que puede tener el interrogatorio, así como analizarlos para que al calificarlos de princi-
pales esté justamente aplicado y se consideren como problemas activos, actuales,
predominantes o presentes, sin importar que lleven hora~. dfas, meses o años de aquejar
al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboración de la historia clínica
regresar reiteradamente a los principales síntomas, para que se registren con los valores
semiológicos y diagnósticos que les correspondan, en forma paralela a la conformación
de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos,
incluso cuando la historia clínica se considere "terminada", pues siempre debemos tener
la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.
Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve
para precisar el principio o iniciación del padecimiento y determinar si es agudo o crónico.
Esto es importante para establecer la duración de la enfermedad, lo que depende del
criterio que cada médico tenga para considerar la iniciación del padecimiento actual.
Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparición del pri-
mer síntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el médico
señalan como de la pérdida de salud.
Los síntomas principales son el primer renglón del padecimiento actual. Es ne-
cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redacción del padecimiento
actual podrá ser válida, si el primer renglón de este padecimiento actual no registra los
síntomas principales. No se debe esperar que su¡jan a las primeras preguntas o impresio-
nes; es posible ,que al terminar la historia ciJnica sea necesario que se reestructuren y
nuevamente se necesiten ordenar, volviéndola a escribir, incluso esto puede suceder con
todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que
se considere bien acabado, lógico, congruente y principalmente veraz.
Estos síntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen to-
das las características para alcanzar esta categoría, que, en forma similar, la etimología
es la misma para príncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual
no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categorfa; para enu-
merarlos el criterio válido· únicamente es su orden de aparición, es decir, el orden
cronológico, que señala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el
'
padecimiento actual. Esta es una jerarquía de tiempo, que se complementa con la evalua-
ción necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ángulos
como importante pam la vida, para el diagnóstico, para instaurar un tratamiento urgente
o como guía para realizar algún examen o estudio trascendentes.
Estos síntomas principales obligan a pensar en integrar síndromes donde se incluyen
algunos síntomas que pudieran estar dispersos en el mismo capítulo de síntomas princi-
pales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clfnica. Esta agrupación es
didáctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio más completo, con una
base fisiopatológica que coadyuve a la explicación de los diagnósticos que en el futuro
serán planteados.

/ii.llorio dinir·fl. Con hipiÍII'.IÍ\ al murgcn de cudfl 'u¡n'tulo 29
2.1.3.2. R elato del padecimiento actual

El padecimiento actual está conformado por la narración cronológica de Jos síntomas
principales; esta narración no siempre es fác il, a pesar del consejo del maestro Azorín de
"poner una cosa detrás de otra y no mirar a los lados"56 . Los síntomas uúciales, Jos que abren
la narración, deberán seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padeci-
miento. La narración del padecimiento actual deberá comenzar con el primero de Jos
síntomas anotados como principales o problemas activos. Después se irán describiendo
las modificaciones que sufrieron y los síntomas o síndromes que aparecieron en el mis-
mo, procurando siempre el orden cronológico; por último, los síntomas actuales que son
los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. Así se construye el
relato de la enfermedad o relato patográfico.
Es deseable que la cronología de los síntomas sea ordenada, de ser posible con fecha
de día, mes y año, y si el padecimiento es agudo agregar la hom. No es recomendable
anotar hace dos días o tres meses o cinco años; es preferible, como se indicó, escribir el
día fulano o el mes o el año con la mayor precisión posible.
Hay datos, como los síntomas, que son subjetivos, sólo Jos percibe el paciente, pero
el médico es quien tiene que interpretarlos.
Cada síntoma debe ser analizado de acuerdo a sus características, comenzando por el
tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristóteles planteó con el nombre de categorías,
de tal m:mera que se piense al captar un síntoma en integrarlo a un síndrome que precise
desde el sitio, su localización en tiempo, iniciación, duración, modificaciones en el curso
del padecimiento, coincidencia con otros síntomas, modificaciones con la terapéutica y así
ir redondeando el síndrome basta incorporar en él datos de interrogatorio de aparatos y siste-
mas, síntomas generales, terapéutica empleada, exploración física, laboratorio y gabinete
cuando sea necesario.
Al precisar sitio, que es un diagnóstico topográfico, pensar en la región anatómica, sus
limites, planos, órganos que contiene o se proyecten en ella, irrigación arterial, venosa,
linfática e inervación; cómo funcionan los órganos contenidos en esta región y qué alte-
raciones pudieran ser las que probable o seguramente están presentes; esto hace imperativo
poseer conoci mientos de anatomía topográfica y fisiopatologfa.
Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar tenninado, deberá
completarse con los datos del interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales,
terapéutica empleada. antecedentes e incluso los que por exploración física se identifiquen
como correspondientes al padecimiento actual, para que éste sea cada vez más completo,
por lo que se deben incorporar a él.
La redacción del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y esta-
blecer el curso natural del mismo. destacando en cada una de ellas los datos significativos
o representativos para caracterizar el diagnóstico, en forma similar a como se plantean
las etapas históricas de un pueblo o nación, en que se destacan ciertos rasgos que son los
que predominan en dichas etapas e incluso les pueden dar un nombre que las diferencia
de las demás, aunque existan entre ellas relaciones e influencias recíprocas que deben
tomarse en cuenta.

30 !li1111riu 1 li111r a
No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afán de aná-

lisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.
2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestado- '
nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatológicas que
las han generddo y que el médico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos
empleados para designarlas; asf en:
Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticación, falta de piezas
dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y número de dientes, uso de prótesis; insali-
vación, boca seca, mal sabor, gusto, deglución, hemorragia gingival, dolor en boca. halitosis,
molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glándulas salivares, tumores, dolor
retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardíos, fermen-
tados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, ácidas, amargas,
biliares, esofagorragia, náusea con o sin vómito, vómitos de alimentos recién ingeridos o
de dfas anteriores, biliares, porráceos, con olor fecaloide, dolor epigástrico, ligado a la
ingestión de alimentos, horario, sal.sas, café, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensión
nerviosa, medicamentos, esfuerzos físicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida,
cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a síndrome anémico, sensación de plenitud
postprandial. apetito rápidamente saciado. meteorismo fácil o diffcil de expulsar. creci-
miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caracterlsticas (sitio,
modalidad, irradiación, intensidad, duración, ritmo, periodicidad, síntomas o síndromes
asociados, qué lo calma o qué lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromfa,
xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreñimiento, obstrucción intestinal,
intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentería, falsa diarrea,
síndrome disenteriforme, defecación, melena, hematoquecia, síndrome anémico y relación
con las manifestaciones hemorrágicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, inconti-
nencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no
reductibles, inguinales, umbilical, de la línea blanca, crurales, otras, eventmciones, cicatrices
por heridas o intervenciones quinírgicas recientes o antiguas.
Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstrucción nasal, sequedad nasal,
olfación. epistaxis, trastornos en la fonación, dolor faríngeo o laríngeo, tos (seca, húmeda,
paroxística, en accesos, asmatiforrne, intensa, postura!. emetizante), broncoconstricción,
estertores audibles a distancia, expectoración con sus características (fluida, espesa, mucosa,
fiJante, numular, purulenta, mucopurulenta, "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrum-
brosa, hemática), vómica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorimiento torácicos,
modificaciones torácicas o abdominales, principalmente hepáticas, antes o después de la
vómica, adenopatías, dedos hipocráticos, fiebre asociada, cifosis y otras alt.eraciones
torácicas, derrames pleurales. '
Aparato circulatorio o cardlovascular. Dolor u opresión precordiales con relación a
esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de
esfuerzo; disnea paroxística, de decúbito o primodecúbito, tos seca o productiva, de decúbito,
expectoración y sus características, cianosis, anemia, palidez, edemas localizados,
generalizados, pasturaJes, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame

1
pericárdico, crecínúento abdominal, dolor abdominal alto, sensación de pesantez, hepa-

tomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitación venosa, várices, ulceras varicosas,
hemorroides, cefalalgia, mareos, vénigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental,
acroparestesias, fenómeno de Reynaud, capilaritis, fosfenos, acófenos, hipotensión ortos-
tática, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivales, epistaxis,
gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hematemesis, melena, hematuria, meno- o
metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en
decúbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, síndromes anémicos
o cianosantes.
1
Aparato urinario. Volumen de orina, nictémero, nicturia, inversión del nictémero,
orina fétida, ori.na espumosa. piuria. sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida,
hematuria total, inicial, terminal, poliuria, pólaquiuria, oliguria, disuria, anuria,!dolor
lumbar, con irradiación a genitales, hipogástrico, uretral, secreción uretral, tumor en
genitales externos, tumor hipogástrico, micción, chorro de la orina (calibre, fuerza, goteo),
estranguria. tenesmo vesical, litiasis, fiebre o dolor asociados.
Aparato genital. Libido, impotencia, poluciones, hcmatospermia, esterilidad, oligo- e
hipomenorrea, escurrimientos uretrales, vaginales, irritantes o no, amenorrea, menstruaciones,
fecha de última regla, dismenorrea, dispareunia, menorragias, menopausia, hemorragias,
tumores, dolor intermenstrual, mamas dolorosas, turgentes, secretantes, atróficas, acce-
sorias. alteraciones en el vello o pelo, hirsutismo, alopecia, parcial, total, en áreas, cafda
de vello axilar. pectoral, pubiano, decoloración del pelo y de la piel.
Endocrino. Caída de vello o pelo, ginecomastia, mama secretante, atrofia mamaria,
tumor mamario, atrofia testicular, tumor testicular, crecimiento tiroideo, uniforme o par-
cial. exoftalmos, tumor en región tiroidea, temblores, taquicardia, hipermenorrea,
hipomeoorrea, hirsutismo, virilización o feminización, alopecia, can1bios en la colora-
ción del pelo o de la piel, amenorrea. esterilidad, libido, eclampsia y crisis eclárnpticas,
obesidad, cara de "luna llena", distribución anormal de la grasa corporal (retroocular o
retrobulbar, bola grasosa de Bichat, torso de búfalo, esteatopigia, lipomatosis), vívices,
crecimiento abdominal, localizado, generalizado, adelgazamiento, poliuria, polifagia y
polidipsia, edemas, ascitis.
Sistema nervioso. Dolores en cráneo, cara, tronco y extremidades, insomnio, som-
nolencia, estupor, coma, nerviosidad, depresión, cambios de carácter, fobias, trastornos
de memoria, asociación de ideas, atención, juicio, razonamiento, alteraciones en la palabra,
orientación, pérdidas de conocimiento, coordinación, temblores, convulsiones, movi-
mientos involuntarios, corea, hemiplejía, paraplejía, cuadriplejfa, paresias, parestesias,
áreas de anestesia, dolores neurálgicos, hiperestesia o hipoestesia, causalgia, epilepsia,
visión, audición, olfación, degustación, equilibrio, trastornos en la marcha.
2.1.3.4. Síntomas generales

Anorexia, adelgazamiento, anemia, astenia, fiebre, precisamente son generales porque
afectan al sujeto de cabeza a pies, no tienen especificidad; sin embargo, son trascenden-
tes porque repercuten en todo el orgarúsmo; el médico tiene obligación de proyectar su
pensamiento más allá de esta~ manifestaciones, en su búsqueda de la afección o patogenia
en aparatos y sistemas que conduzcan al diagnóstico.

2.1.3.5. Terapéutica empleada
Útil de interrogar, tanto porque haya habido respuesta favorable o también el resultado
negativo a Jos tratamientos administrados, así como efectos secundarios, tóxicos o de
sensibilidad. Revisar recetas que tenga el enfermo.
2.1.4. Antecedentes o factores de riesgo del padecimiento actual

El interrogatorio de antecedentes implica la indagación de los factores de riesgo que
condicionan el padecimiento actual, entendido como el conjunto de los problemas activos
del paciente. Esta anarnnesis de antecedentes es posterior a la obtención de los datos de
padecimiento actual, puesto que de su conocimiento deriva la investigación de sus
condicionantes o antecedentes que son sus factores de riesgo. No debe ser un interroga-
torio estereotipado, debe orientarse a encontrar la raíz del padecimiento actual. Se pueden
interrogar datos que pudieran tener importancia epidemiológica.
Convencionalmente se han considerado:
2.1.4.1. Antecedentes hereditarios y familiares

Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tios o primos del paciente,
sufren algún padecimiento que sea igual o equivalente al del cnfenno. para invocar una
relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido. En cuanto a la consan-
guinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar
si el C{)nsejo genétic{) es aplicable en cada caso particular.
2.1.4.2. Antecedentes personales no patológicos

Los hábitos de alimentación pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes,
estreñimiento, irritación gástrica, obesidad, desnutrición y otros problemas con relación a
lúgiene en la preparación de alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo
de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia en proteínas; vitaminas, sa-
les minerales o fibra, cocción o conservación defectuosas, con exceso de grasas saturadas
o purinas, empleo de utensilios de materiales inadecuados para la preparación, expendio
y conservación de bebidas y al imentos, utilización de conservadores tóxicos. La
ma.~ticación defectuosa57 se debe investigar por realizarse con rapidez, prótesis dentales
defectuosas, falta de piezas dentarias como un factor de enfem1edad esófago-gástrica,
abuso de café, té, refrescos de cola, otras infusiones, no sólo por su contenido de alcaloides
irritantes, sino también por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fríos, el em-
pleo de agua no potable o la adición de hielo preparado con agua sin hervir; masticar
clúcle o chupar caramelos, como determinantes de meteorismo, ingestión de leche directa-
mente del envase u otros productos lácleos no preparados con ebulljción ni sometidos a
fuego suficiente tiempo. La ingestión de ensalada~ de verdura.s crudas o frulas es un ante-
cedente imponante en amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestión
de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastroentérícas. En
alcoholismo importa la fecha de inicio, tipo de bebida alcohólica, cantidad diaria ingerida,
efectos diversos.5&El tabaquismo es factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios

Ni,toriu <-ifnica. Con lll¡uíl<''i' al lll!lrg<'ll de nula , a¡>lltilo 33
y otros de tipo general. ya sea por hábito directo o como fumadores pasivos. Los baños pro-
longados de agua caliente y la falta de reposo y sueño suficientes condicionan merma en
el sistema inmune. La carencia de un horario adecuado en la ingestión de alimentos y
trabajo trastornan la fisiología del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales
excesivas o repetidas. Otros antecedentes no patológicos como vestido, calzado, habitación,
trabajo, transpone, medio familiar y social, clima, también adquieren significado como
factores patógenos, así como posiciones, hábitos o alteraciones músculo-esqueléticas
que induzcan a malformaciones capaces de producir síndromes posturales. Depende del
criterio del médico considerar algunos factores como antecedentes o como el punto de
partida del padecimiento actual; tal vez esto sea más correcto; por ejemplo, un paciente con
cor pulmonale comienza su padecimiento cuando se inicia en el hábito tabáquico y no cuando
tiene manifestaciones de insuficiencia cardíaca o poliglobulia. El paciente cirrótico inicia
su padecimiento con el tiempo que tiene de ingerir alcohol y no cuando está ictérico, con
ascitis, hemorragias o encefalopatía. Sin embargo, esto queda a criterio de quien elabora
la historia clínica; volvemos a reiterar que el principio del padecimiento actual debe ser
la fecha en que el problema principal o activo se manifestó por vez primera.
2.1.4.3. Antecedentes inmunológicos, inmunizaciones y alergias

Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia,
dermatomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto), sensibilidad a medi-
camentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, crustáceos, peces, mamifcros, otros productos
biológicos, inmunizaciones recibidas y edades en que fueron aplicada~. urticarias, dennogra-
fismo, edema angioneurótico, rinitis alérgica, asma bronquial, crisis de jaqueca, sensibilidad
al frfo o al calor.
2.1.4.4. Antecedentes personales patológicos

Consanguinidad, condiciones de gestación, nacinúento, crecimiento y desarrollo, pade-
cimientos infecciosos o parasitarios de la infancia, liebres eruptivas, tipo, complicaciones
y secuelas; la~ enfennedades metabólicas congénitas pueden repercutir en la infancia y edad
adulta (fructosuria, galactosuria, enfennedad de Wilson, deficiencia de a 1-antitripsina,
hiperamoniemias, esferocitosis, enfennedad poliquística y otras) y tienen no sólo carácter
congénito sino también hereditario por alteraciones cromosómicas; las infecciones focales
pueden estar como determinantes de fiebre reumática, endocarditis bacteriana, glomerulo-
nefritis, tuberculosis ganglionar, pulmonar, intestinal, peritOneal, genital, diseminada, diarrea
y disentería en amibiasis con diferentes complicaciones, desde la cutánea hasta la hepá-
tica, pulmonar, genital o cerebral, enfermedades venéreas o de transmisión sexual, de
gonorrea a sífilis, herpes, SIDA, amibiasis, hepati tis B o C, intervenciones quirúrgicas
con posible contaminación con sangre, traumatismos, padecimientos autoinmunes, tr.msfu-
siones desangre total, plasma, productos derivados de sangre, profesionales con alto riesgo
de contmer enfermedades tmnsmitidas por sangre (cirujanos, dentistas, endoscopistas,
enfenncras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre o de unidades de hemodiálisis),
afanadoras, hemofílicos, con choque hemorrágico, pacientes con hemodiálisis, trasplanta-
dos, quemados, sometidos a cirugía mayor. deficiente esterilización de equipo o instrumental,
revisar la ingestión crónica de medicamentos que induzcan hepato-, nefro-, mielo- o

neurotoxicidad, alimentos irritantes o bebidas contaminadas como factores patógenos,
considerar las enfennedades endémicas del sitio de donde procede el paciente.
2.1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Diagnóstico que llevó a intervención quirúrgica. tipo de anestesia, postopemtorio, se-
cuelas, traumatismos, con o sin pén:lida de conocimiento, indicación de tratamiento quirúrgico,
necesidad de transfusiones de sangre total, plasma u otros derivados hemáticos.
2.1.4.6. Anteceden tes glnerobstétrlcos

Fecha de iniciación de menstruaciones, camcterísticas de las mismas, ritmo menstrual,
nonnomenorrea, menoiTl!gias, hipomenorrea, hipennenorrea, polimenorrea, dismenorrea,
escurrimientos vaginales, metroiTl!gias, menoxenia, amenorrea primaria o secundaria, emba-
razos, partos, partos prematuro, partos patológicos, hemo1Tl!giapost-pa111un, apoplejía ovárica,
abortos. calostro. lactación, mama secretante, atrofia mamaria, ablactación, puerperios
normales o patológicos, eclampsia, dispareunia, menopausia, tumores en mama, matriz,
anexos, genitales externos, endometriosis u otros.
2.2. E xplorac ión física. !!Cncralidadcs
Nos ofrece datos objetivos, que están aJ alcance de nuestros sentidos; el paciente puede
no darse cuenta de ellos; sólo la atención del médico los hace surgir en evidencia, pamsuje-
tarlos a su criterio y evaluarlos justameme. Por ello, el dato objetivo es un signo ya sea
obtenido por la explomción física. el laboratorio o en estudios de gabinete.
2.2.1. Signos vitales y antropométricos

Se anotarán peso, estatura, superficie corpoml, temperatura, frecuencia de pulso,
tensión arterial, frecuencia de respiraciones, perímetro torácico, perímetro abdominal,
grosor de panículo adiposo, índice de masa corporal. Si es necesario, se agregarán presión
venosa central, volumen urinario, pulso fetal, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico,
electrolitos y otros de acuerdo al problema del paciente, incluso cociente intelectual
2.2.2. Proct!dimlentos de exploración física

Clásicamente se han considerado como procedimientos por los cuaJes se efectúa la
exploración física la inspección, palpación, percusión, auscultación y percusión auscul-
tatoria. Ninguno de ellos excluye a los demás, se complementan, pueden intersectarse y
constituyen facetas distintas de la exploración física. Cada región del cuerpo deberá estu-
diarse a través del tamiz de estos procedimientos, que necesitan apoyarse en conceptos de
anatomía topográfica, que es la anatomía clínica por excelencia, más aún si en determi-
nada región radican las alteraciones que el paciente adolece.
La inspección nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos
iguales a él y por el medio que le rodea, lleva implícita la finalidad de reconocimiento,

lli11orio < línicu. Con lttptÍI<'.Iil al mar¡;cn c/c· cll<la e<IJ'lltllo 35
identificación. Mirar es ver atentamente, nos proporciona datos que agregamos a los que
obtengamos por interrogatorio, a medida que avanzamos en la historia clínica. Cuando
hay dudas, necesitamos regresar y mirar una y otra vez al paciente, para cotejar nuestras
impresiones diagnósticas, y así formar el criterio de "ojo clínico", que conlleva un reco-
nocimiento, una impresión, una identificación con lo que nuestros conocimientos y
experiencia indican, es lo que Sackett ha llamado estrategia del reconocilniento de un
modelo.
Esta inspección implica la generación de j uicios analíticos, pero al mismo tiempo
una impre!>ión sintética, así como la visión simultánea de datos morfológicos y la captación
de otros dinámicos, todo considerado a través del criterio formado con los conocimienros
y la experiencia del médico, que extrae de ellos conclusiones tanto diagnósticas como de
tratamiento y aun pronósticas.
Es la experiencia de mirar a numerosos pacientes lo que va formando en nuestra memoria
el engrama que ulteriormente nos permite identificar con rapidez lo que nuestra memo-
ria ha guardado.
Los datos aportados por la inspección general se deben tener presentes, así como las
hipótesis que han generado y que dan una cierta orientación que influye en nuestra me-
todología de elaboración de la h.istoria clínica. Ulterionnente, la inspección será por
regiones, de ahí la importancia de nuestros conocimientos de anatomía topográfica apl.i-
cados al estudio del paciente.
La inspección es la exploración por la vista, es necesario ver con atención, mirar. Por
regiones implica una exploración sujeta a reglas que desde tiempos hipocráticoss9 se han
recomendado como descubrir la región por explorar, contar con una adecuada ilumina-
ción, de preferencia natural, en un lugar con buena temperatura y vcntilación, la posición del
enfenno debe ser cómoda, no forzada, lo mismo que la del explorador. La inspección
puede hacerse simple, sin instrumentos, o armada por medio de ellos. Se debe realizar
con luz directa, en veces tangencial para hacer resaltar algunos detalles. Se deben cono-
cer los planos y elementos que integran la región, siguiendo el orden anatómico, de aniba
a abajo. de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. La exploración se puede hacer
pasiva o dinámica cuando se ordenan algunos movimientos. Se deben reconocer forma,
volumen, el estado de la superficie con las característica~ de la piel, color, turgencia, seque-
dad, fanef'dS, alteraciones desde cambios de color, manchas, elevaciones anormales, pápulas,
ve~ículas. pústulas. rumoraciones. contracturas. salientes y hundimientos. trayectos vas-
culares y nerviosos, infiltración de líquidos, ganglios, proyección en la piel de elementos
subyacentes.
Recordar que la coloración cianótica destaca en la insuficiencia cardíaca, en cardio-
patías congénitas, y el cor pulmonale crónico; en cambio, el color cereza está presente en
la intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro. El rubor de las mejillas es
frecuente en la valvulopatía mitral y en la tuberculosis; la pal.idcz de los síndromes ané-
micos, en Jos aórticos.
Para la~ mediciones se deben elegir puntos de referencia óseos, para que no cambien
de situación. Dar medidas en centímetros y no en traveses de dedos, utilizar una regla o
un compás para espesores, como el pelvímetro. el plicómctro o un Vernier. Cuando sea
posible hacer la inspección por regiones simétrica~, comparar el lado afectado con el lado

sano. La inspección puede hacerse con o sin el auxilio de lentes o aparatos más complejos
como microscopios, endoscopios, fluoroscopios, termoscopios, ultrasonoscopios y otros.
La palpación se efectúa por medio del sentido del tacto; puede ser digital, de uno o varios
dedos, manual, cubital, bimanual, apoyada La palpación puede ser superficial o profunda;
la primera evidencia dolor al roce, que se denomina hiperestesia, o a la presión o pellizco
que es la hiperbaralgesia. También se distingue entre palpación de tegumentos o cavidades.
En general, debe ser en una región descubierta, con buena ilwninación, en condiciones ade-
cuadas de temperatura, en posiciones de comodidad para el paciente y para el médico, evitando
que los músculos estén contraídos. Las manos del explorador deberán tener temperatura
normal, uñas bien recortadas. comenzar la palpación en áreas alejadas del sitio enfermo
o doloroso, comparando los datos con los de la región simétrica, evitar maniobms brus-
cas y nunca provocar dolor innecesario. La palpación deberá efectuarse ordenadamente
por regiones; en cada una, explorar sus planos y elementos que la integran, prestando
especial atención a las estructuras anatómicas afectadas. sin que se dejen de explorar
ninguna de cUas. Los datos obtenidos también son del estado de superficie, forma, tamaño,
dimensiones, volumen, temperatura, dolor provocado por el tacto o movimientos, sitio y
extensión, hundimientos o salientes, consistencia, fluctuación, pulsaciones, movilidad,
propia y en relación con Jos órganos vecinos, elementos anatómicos implicados. En el
tacto e inspección de cavidades usar siempre guantes, emplear algún ungüento lubricante
con o sin anestésico local, asf como sedación o anestesia gener.ll si fuera necesario, recorrer
la cavidad e ir tomando nota de cada elemento explorddo de la superficie a la profundidad, lo
mismo que cuando se utiliza algún instrumento, desde un espejo hasta un endoscopio. Si hay
colección de líquido peritoneal. pleural, pericárdico, sinovial, anotar la exploración ruJies
y después de la evacuación del líquido, orina, heces, meteorismo; lo mismo se aplica cuando
se coloca una sonda pleural, nasogástrica, vesical, rectal.
La percusión consiste en producir un ruido al golpear una parte de la superficie del
cuerpo. Se ha clasificado en inmediata, si se hace directamente, o mediata cuando se
interpone un objeto entre la región percutida y el percutor. La percusión directa no se usa
actualmente en medicina; la mediata es interponiendo un dedo, la mano o un trocito de
madera, marfil u otra substancia, por lo que se denomina en el primer caso digital y es la
fonna que se utiliza en México. Cuando se emplea como intermediaria la madera o el
marfil, se denomina percusión plesimétrica, no usada tampoco en la actualidad. El pa-
ciente se encontrará en posición cómoda, con la región por explorar descubierta, evitando
contracciones musculares por temperatura ambiente fría, por una postura forzada, el
contacto con la mano fria del explorador, ropa interpuesta que altere el ruido que se
pretende producir o incluso exceso de vello que también lo altera. La mano del explora-
dor deberá aplicarse con firmeza en la región por explorar, colocando el dedo medio que
será sobre el que se percuta y los dedos anular e índice equidistantes del mismo, limitando
la zona de percusión, mientras con la mano derecha el índice o el medio golpearán la
falangeta del dedo medio izquierdo. Como buen argumento para utilizar la percusión
dígito-digital, se aduce que el dedo percutido puede adaptarse mejor a las regiones por
explorar, principalmente los espacios intercostales. La percusión suave es para percibir
cambios cercanos a la superficie percutida; la fuerte o de intensidad mayor es para ex-
plorar cambios más profundos; la diferenciación de los ruidos es más clara si hay contraste
con Jos órganos vecinos; por ejemplo, hfgado rodeado por pulmón, estómago y colon.

fli1toria diuim. Cou hipiÍII'\Í.I aii11111KC11 di' mdo <'ltf'i!ulo 37
Actualmente el ultrasonido proporciona, en la exploración de hígado, datos más precisos que

la percusión y cuando se puede palpar el borde inferior se obtienen datos útiles en cuanto a la
consistencia del órgano.60
Los ruidos que se obtienen por percusión son el mate y el claro; como ejemplo del
mate, está la percusión de la cara anterior del muslo y, para obtener sonido claro, la
percusión del espacio subclavicular.
Los sonidos tienen intensidad, altura y timbre. Por percusión se pueden obtener dos
tipos de sonidos: el timpánico y el metálico; el timpánico cuando se percute el epi gas·
trio; el metálico, cuando hay exceso de gas y se percute el área semilunar de Traube o la
parte izquierda del epigastrio.
La auscultación es la exploración que consiste en escuchar los ruidos o sonidos que
se producen en el paciente. Asf se pueden percibir ruidos a distancia, o aplicando el ofdo
directamente en la región por explorar o mediante algún aparato; por tanto, la ausculta-
ción puede ser a distancia, inmediata o mediata. Para la auscultación mediata se utilizan
diversas modalidades de estetoscopios como el rígido, de madera o metálico y con ramas
flex_ibles, mono· o biauriculares. Condición importante para una buena auscultación
mediata es la aplicación directa, ejerciendo presión moderada, del estetoscopio en la
región por explorar, por una pane, y por otr'd las olivas deberán ajustarse bien, ocluyendo
los conductos auditivos externos, con el fin de evitar ruidos externos y concentrarse en
los propios de la región auscultada. La exploración debe ser realizada en un ambiente
silencioso, con un orden, simétrica cuando sea posible, atenta, completa, para identificar y
diferenciar los ruidos o sonidos que se perciban en cada uno de los sitios o áreas exploradas,
para atribuirles el valor semiológico propio de los fenómenos escuchados. El estetosco-
pio debe apoyarse perpendicularmente al sitio de exploración, aplicándolo con firme7.,a,
aunque con suavidad; si se interpone una tela. procumr que no tenga arruga5 y no produzca
frotes. Se auscultan el corazón, los pulmones, la pleura, las arterias, venas, la crepitación
ósea, aérea o hemática, los ruidos intestinales, frotes peritoneales. Es modelo de investi-
gación auscultatoria la registntda en el Tratado de auscultación mediata de Laennec.6 '
La percusión auscultatoria ram vez se ejecuta, en primer lugar porque no siempre se
tiene un fonendoscopio, que se caracteriza por ser un estetoscopio biauricular, con una
cápsula que tiene una membrana, en cuyo centro se insena un tallo, con una extremidad que
ofrece una pequeña superficie que se apoya sobre la piel de la región en que se proyecta una
víscera maciza, rodeada de órganos huecos, tal como s ucede con e l hígado, que por arri-
ba limita con el pulmón y por abajo por estómago y colon. Para limitar la proyección hepática,
se coloca la superficie del tallo del fonendoscopio sobre esta área de proyección y se van
dando golpecitos o roces con la yema de los dedos, en sentido vertical, percibiendo clara-
mente el cambio de víscera hueca a maciza.62· 63 Estas áreas de proyección obtenidas con
percusión auscultatoria no tienen la precisión de las que proporciona el ultrasonido; sin em-
bargo, como procedimiento económico y rápido tiene un valor importante. Se han hecho
estudios compamtivos entre ultrasonido y datos de percusión.
2.2.3. Exploración d e la piel

Si se considera que la piel es el órgano más extenso del cuerpo bumano64 ( 1.85 m2 para
un sujeto de 70 kg y l. 7 m de estatura). con un volumen de 4000 mi, un peso aproximado

de 4.2 kg, que contiene 1800 mi de sangre y cada cm1 posee 5 folfculos pilosos, 15 glándulas
sebáceas, 100 sudoríparas, cuatro metros de nervios, un metro de vasos. cinco mil recepto-
res sensitivos y seis millones de células; además, es el órgano más accesible a la exploración.
Tiene padecimientos propios y múltiples padecimientos generales repercuten en su moño-
fisiología. Es el lfmite entre' los medios interno y externo; ambos pueden agredirla y al
mismo tiempo ejerce su protección en ambos. "Es una concha compleja con característica.~
físicas y químicas específicas que proporcionan protección."65 Todas las regiones, salvo
las profundas. presentan como primer plano la piel. Tiene como características el ser
"continua, lisa, suave, resistente, flexible, elástica, extensible, tersa, turgente, húmeda", de
color, grosor, sensibilidad y vascularización variables, con anexos como pelos, glándulas,
uñas también variables de un sujeto a otro y de una región a otra, adoptando formas diver-
sas como pliegues, depresiones, salientes, orificios, prolongándose en las cavidades
naturales, con la mucosa correspondiente.
En la piel se distinguen tres planos: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis está
integrada por células productoras de queratina, Jos queratinocitos; en ella se observan cuatro
estratos, de la profundidad a la superficie: 1) estrato basal o germinativo; 2) estrato espi-
noso o de Malpighi; 3) estrato granuloso y 4) estrato córneo. La epidermis es de origen
ectodérmico. Las capas epiteliales de la epidermis se descaman cuando sus células se
impregnan de queratina, mueren y se renuevan cada tres semanas; por tanto, la capa más
externa de la piel está formada de células muertas. La riqueza vascular y nerviosa de la
piel hacen que sea un órgano con gmn reactivitlad tanto de irrigación como tle inervación.
Entre la epidermis y la dermis está la unión dermoepidérmica.
La dermis y la hipodermis son mesodérmicas. La dermis fonna las papilas que llevan
los vasos y nervios que alcanzan la epidermis.
L'l dermis forma tres capa~: 1) dermis superficial o papilar; 2) dermis media o corion y
3) dermis profunda. La dermis está formada por un armazón de fibra~ colágenas, reticulares
y elásticas entre las que hay fibroblastos, histiocitos, monocitos, ma~tocitos, polimorfo-
nucleares y eosinófilos.
La hipodem1is está formada por adipocitos y tabiques fibrosos que forman lobulillos o
lóculos y el tejido graso se puede disponer en capas laminares o en compartimientos
esferoidales. Varía en las distintas regiones del cuerpo y tiene factores genéticos, hormo-
nales y metabólicos que condicionan sus características, destacándose su papel aislante y
protector, así como de almohadillado y almacén de reservas que están disponibles si hay dé-
ficit nutricional y aumentan si la ingesta de alimentos sobrepasa los requerimientos calóricos.
Las lesiones de la piel presentan una distribución que puede ser localizada, diseminada
o generalizada, términos que indican que se localizan en una región, en varias o en casi o en
todo el cuerpo. También la distribución puede seguir ciertos patrones como en partes
expuestas o cubierta~. siguiendo los surcos de la piel, nervios o vasos sanguíneos o linfá-
ticos, en lfneas rectas, circulares o serpiginosas.
2.2.3.1. Moñología de las lesiones cutáneas
Es muy variada, tanto en el tamaño como en la forma y la profundidad;

generalmente se consideran:

1/i~toria clfnu tt. Conlti¡u;lt'.\Í\ al margen de ntdtt ,·,¡¡•túdo 39
l. Manchas o máculas. Sólo son cambios en la coloración de la piel. por hipo- o

hiperpigmentación, o debido a melanina, hemoglobina o derivados (hiperpigmen-
tación, hipopigmentación, decolomción o acromía, eritema por aumento de la circulación
capilar que puede ser generalintdo o localizado). No fonnan relieve. Cuando las manchas
hemáticas son pequeñas, se denominan petequias; sí son más extensas, equimosis y,
si se acumula sangre debajo de la piel, se forman hematomas, son manifestaciones
del síndrome hemorrágico, que pueden presentarse con pérdidas de sangre por otras
partes.
2. Angiomas. Son tumores de vasos sanguíneos, arteriales o venosos, por tanto de color
rojo vivo o azulado, con o sin pulsaciones. Sí la tumoración es de linfáticos, se deno-
mina linfangioma, su contenido es seroso, pueden ser superficiales y generalmente se
han descrito los profundos (ej., peritoneales).
3. Pápula. Es una elevación de la piel, pequeña, visible y palpable, menor de cinco mm.
formada por acúmulos de célula~ o diversos metabolitos.
4. Vesícula. Pequeña acumulación intraepidénnica o dénnica de suero o plasma; cuando
es mayor, se llama ampolla o más aún bula. Puede tener un origen viral e infectarse
secundariamente.
5. Nódulo. Un poco mayor que la pápula, está situado a mayor profundidad, entre la dermis
y el tejido subcutáneo.
6. Placa. Mayor en extensión que la pápula, es debida a engrosamiento de alguna de la~
capas de la piel.
7. Eritema. Enrojecimiento de la piel por dilatación de los capilares. Puede ser localizado
o generalizado.
8. Roncha. Elevación de la piel, eritematosa, aislada, pequeña, menor de cinco mm,
única o múltiple, confluentes o aisladas; de acuerdo a su distribución, además de
aisladas pueden estar diseminadas o generali7.adas. Casi siempre se acompañan de pru-
rito, pueden observarse huellas de rascado en fom1a de erosiones lineares y costras
hemáticas. Si el prurito es crónico, el rascado lesiona la piel. produciendo su engro-
samiento y es a lo que se denomina liqucni6cación.
9. Excoriaciones. Pérdidas superficiales de epidermis, generalmente lineares, pequeñas
o largas. Comúnmente producidas por el rascado inducido por prurito, como una res-
puesta natural a esta sensación, que se ha equiparado al dolor, debido a causas diversas,
como infecciones, ectoparásitos. enfermedades metabólicas (diabetes, uremia). neo-
plasias (ictericia obstructiva, Jinfomas, Hodking). estasis venosa (hipoxia hística),
resequedad de la piel, alteraciones degenerativas (piel del anciano).
10. Costras. Cuando hay pérdida~ dérmicas de substancia dejan salir pequeñas cantidades
de plasma o sangre, que al coagularse se secan y forman una delgada pelfcula seca de
plasma, formando las costras meliséric~s; hemáticas cuando se trata de sangre o
purulentas cuando participa el pus en su integración. En profundidad alcanzan planos
má5 allá de la dermis; entonces se denominan escaras y su extensión es mayor. Las pér-
didas de substancia son úlceras y hay necrosis de los elementos o planos afectados a
distinta profundidad.

11. Escamas. La epidermis se puede desprender en porciones muy pequeñas, y a esto
se le denomina descamación furfurácea, o bien en porciones extensas. Esta desca-
mación puede caer fácilmente o las escamas estar muy adheridas. Su grosor vaóa de
muy finas a gruesas. El color generalmente es blanquizco. aunque se pueden pigmentar
con bilirrubina, hemoglobina, melanina o substancias exógenas.
12. Hlperpigmentación. Puede deberse a acúmulos de melanina en áreas muy pequeñas
como en las pecas, extensas en el cloasma o generalizada como en el Addison. Si
el acúmulo de melanina es en la epidermis, adquiere una coloración negro parduzco;
si es en la dernús, gris azulado.
13. Hlpopigmentadón. Disnúnución de la coloración de la piel que puede llegar a la au-
sencia de pigmento o acromfa. Puede ser localizada, diseminada o generalizada. El
tamaño de las lesiones vaóa de muy pequeño a extenso. En cuan10 a etiología. se invo-
can traumatismos, inflamación, disendocrinias, causas desconocidas como en el viu1igo.
14. Quiste. Tiene pared gruesa Su contenido es lfquido o semisólido, su formación es
lenta. su consistencia más firme y más profunda, lo que lo diferencia de la vesícula.
15. Hiperqueratosis. En sitios de presión o fricción, formación de callos.
16. HJperquerat~ foUcular. Los folículos pilosos se hacen prominentes y dan a la piel
el aspecto de "piel de gallina" o piel de sapo (frinodermia). Puede deberse a defi-
ciencia de vitamina A.
2.2.3.2. Secreciones cutáneas

Las glándulas sudoríparas y sebáceas derivan de la epidermis, así como las uñas y los
pelos.
Las secreciones sebácea y la sudoral pueden presentar distintas modalidades según
diversas alteraciones. El aumento de la secreción sebácea da origen a la seborrea y es
notable en la frente, nariz, cara anterior de tórax. La obstrucción del folfculo piloso por
sebo y queratina da origen al comedón que, al infectarse, produce una pústula y la secuela
es la formación de una cicatriz. Esta secuencia de comedón a cicatriz se ve favorecida por
influencias hormonales (acné en la pubertad), predisposición constitucional, aunque otros
factores pueden intervenir como el clima caluroso y húmedo, tensión emocional, facto-
res endocrinos (Cushing), degradación de la grasa por el Corynebacterium acnes,
produciendo ácidos grasos de cadena más corta que son más irritantes para la dermis.
La secreción sudoral condiciona la humedad natural de la piel, diversos factores la
pueden aumentar, produciendo mador, hiperhidrosis, diaforesis y sudanúna. El mado~ es
el aumento de la humedad de la piel sin que se produzcan gotas de sudor. La hiperhidrosis
designa el aumento de secreción sudoral con predominio en palmas. plantas o axilas; en
cambio, la diaforesis indica secreción sudoral aumentada en IOdo el cuerpo. Están condicionadas
por múltiples factores como ejercicios musculares, aumento de la temperatura ambien-
tal, vagotonía, tensión emocional, fiebre, medicamentos, sobre- o hiperhidmtación. Cuando
el sudor se acumula debajo de la capa córnea en forma de pequeñas vesículas, forma la
sudamina. La reducción de la secreción sudoral se denomina hipohidrosis. La transpiración
es la pérdida de agua en forma de vapor por el epitelio respiratorio o por la piel.

A través de la piel se pueden absorber y eliminar diversa~ substancia~. ya sean endó-
genas o exógenas. Desde el Renacimiento se conoce la absorción del mercurio que se
utilizó en el tratamiento de la sífilis y su eliminación por las encías, ri.ñón y colon. Es
posible que desde esa época se acuñara el adagio de que "lo que Venus da, Mercurio lo quita".
El yodo y el bromo se eliminan por la piel y producen lesiones acneiformes (yodismo y bro-
mismo). Los salicilatos también pueden absorberse por la piel y dar manifestaciones tóxicas
(salicilismo). De las intoxicaciones endógenas, es conocida, en la insuficiencia renal crónica,
la eliminación cutánea de la urea (escarcha urémica).
2.2.3.3. Pelo y vello

En toda la piel se observa la presencia de pelo, excepto en las palmas y plantas. El
pelo es fácilmente visible, grueso; largo, por ello se le denomina pelo tenninal; en cam-
bio, la presencia de pelo fino, corto, difícilmente visible es el vello a veces denominado
lanugo fetal. Ambos son derivados protefnicos como el estrato córneo, generados por los
queratinocitos.
El pelo y el vello inician su aparición en el cuarto mes de la vida intraut.erina. Se les
estudia desde su implantación, abundancia, crecimiento, cafda o aumento, color, morfo-
logía, consistencia. El aumento es aparente; lo que sucede es que los pelos aumentan de
grosor y longitud. La destrucción del folículo piloso hace que no se reponga y por tanto
es una pérdida definitiva para la formación del pelo.
En el crecimiento del pelo se distinguen una fase de crecimiento, que es la anágena,
y otra de reposo o de detención del crecimiento denominada telógena.
Múltiples alteraciones locales y generales influyen para que el vello y el pelo modi-
fiquen su aspecto, en lo que participan la edad, el sexo, las condiciones de nutrición,
factores hormonales, padecimientos, infecciones, parasitaciones, medicamentos, radiacio-
nes y otros. Los cambios tanto en el vello como en el pelo se producen, desde la infancia a la
senectud, en la coloración, grosor, distribución, abundancia. Al pelo liso se le ha deno-
minado liótrico y al rizado ulótrico. El crecimiento del pelo está influido por factores
climáticos como la temperatura alta y humedad. que Jo estimulan: en cambio. el frio deprime
su crecimiento. Las tensiones emocionales también tienen influencia tanto en la caída
del pelo como en la pérdida de su color. Hay peculiaridades que le imprimen el patrón
hormonal del sexo. Las alteraciones que se presentan consecutivas a la desnutrición en sí o
debidas a la cronicidad y ataque al estado general (avitaminosis, kwashiorkor, anemia~.
hipoproteinemia) afectan el folículo piloso reduciendo la actividad mitótica de sus célu-
las. El pelo grueso y ralo en el mixedema y el fino en la tirotox icosis, la decoloración en
piel y pelo de las pacientes con síndrome de Sheehan, el hirsutismo del hipergonadismo o del
ltipercorticalismo. la caída del vello en las cirrosis, tienen valor diagnóstico y pronóstico.
2.2.3.4. Las uñas

Son derivados epidérmicos, de forma rectangular, convexos, situados en la cara dorsal
de la última falange. Su crecimiento es continuo y depende del estado general del sujeto.
Por transparencia dejan ver el color de la piel, dependiendo de la red capilar subyacente, que

les da un color rosado. En su extremo proximal está la matriz de las uñas, que genera su
crecimiento y las empuja hacia el extremo distal, que es su borde libre, donde se separan
de la piel y describen un arco.
La matriz tiene la forma de una lúnula de concavidad hacia arriba y que está hundida
en una bolsa dérmica, formando la raíz. La parte distal de la uña-es su borde libre, que se
separa del lecho. La bolsa dérmica que cubre la raíz se llama manto, cuya parte superfi-
cial es la cutícu.la. La porción de las uñas entre la raíz y el borde libre forma el cuerpo.
Los cambios en las uñas son más acentuados en las manos que en los pies; crecen
más las uñas de los dedos medio y pulgar.
La lesión de la matriz modifica el aspecto de la uña o hasta la hace desaparecer.
Cambios profundos por enfermedades incapacitantes detienen su crecimiento y dan ori-
gen a surcos transversales descritos por Beau en el infarto de miocardio, pero también se
-
p,!leden observar en otros padecimientos graves como el absceso hepático amibiano, co-
incidiendo con alteraciones en el crecimiento, color y trofismo del pelo (calvicie).
Las uñas aparecen mordidas en los sujetos nerviosos o aprensivos.
En acromegalia o hipotiroidismo, las uñas son más anchas que largas. En hipopi-
tituarismo e hipotiroidismo son estreChas. A veces se presentan escalonadas por desnutrición,
deficiencias de hierro, calcio, flúor. Estos cambios pueden ser coincidentes con a.lteraciones
dentales cuando se presentan en la época de formación de los dientes (hipopla.~ia del
esmalte).
En sujetos que han recibido radiaciones, .las uñas se notan blandas y con crecimiento
lento.
Los trastornos cardiorrespiratorios afectan a las uñas en su fornta, desde convexa.~ ("en
vidrio de reloj"), hasta redondeadas con alteraciones en las fa.langetas o dedos hipocráticos.
en "pa.lillo de tambor" o "artropatía hipertrofiante néumica de Pierre Marie", con .los bordes
de las falangetas deshilachados por la hipertrofia ósea. Además, las uflas adquieren una
coloración azul oscura, cianóticas, que depende de la cuantía de la polig.lobulia.
En las anemias hipocrómicas las uñas se observan cóncavas o en "cuchara" (coiloniquia).
En la avitaminosis A, las uñas se ven en cascarón y adelgazadas, con borde libre
curvado hacia adelante.
En la.~ distrofias de las uña~ se engloban diversas alteraciones como surcos, fosetas,
opacidades, que son cambios por trastornos en el trofismo debido a factores genéticos,
metabólicos, neurológicos, circulatorios, degenerativos, traumáticos o oeoplásicos.
La coloración blanquecina de las uflas o leuconiquia se presenta en forma parcial o
total. Ésta generalmente es por trastornos genéticos. La leuconiquia en bandas transver-
sales traduce la presencia de afecciones con gran repercusión genera.! como la insuficiencia
rena.l crónica, infano de miocardio, intoxicaciones, infecciones y tienen significado similar
a los surcos de Beau ya citados.
Cuando la uña se separa del lecho ungueal, sufre cambios tróficos destructivos (onicólisis).
Normalmente esta separación del lecho ungueal es una línea curva de convexidad hacia
abajo; la alteración consiste en que se hace recta o desgarrada, como se observa en las
micosis unguea.les, en la tirotoxicosis, psoriasis y eczema.

Las uñas pueden presentar distintos colores; el amarillo se atribuye a cambios en la
circulación capilar y el amarillo café cuando se administra fenindiona. El verde azul en
infecciones por Pseudomonas; pardo o negro en in.fecciones micóticas o por fluorosis o
quinacrina, el gris azulado por intoxicación con sales de plata (argiria).
El lecho ungueal blanco en su mitad proximal se ha observado en azoemia (uñas de
Lindsay).
Líneas blanquecinas transversales, paralelas a la lúnula, se han descrito en la hipoal-
buminemia (líneas de Muehrcke); desaparecen al aumentar la albúmina plasmática.
En la enfermedad de Wilson la )(mula es azul claro.
Las hemorragias subungueales pueden ser traumáticas; se presentan lineales en la endo-
carditis (hemorragia "en astilla" de Osler); también se han descrito en triquinosis y en
trabajadoras (costureras, sastres).
La mancha subungueal por tumor glomoso es redonda, roja o violácea, muy dolorosa,
lo que la diferencia del angioma que es indoloro.
•
Se ha descrito en la insuficiencia aórtica el cambio de coloración de la uña, cuando se
presiona su borde libre, produciéndole una isquemia que hace palidecer su mitad distal;
se observa que en cada sfstole recobra su color (pu lso de Quincke).
1.4. Exploración física por regiones
Para la exploración física se necesita considerar las regiones que indica la Anatomfa
topográjica-61 , a saber:
2.4. l. Cabeza.
2.4.1.1. Cráneo.
2.4.1.1.1. Región oecipitofrontal.
2.4. 1.1.2. Región superciliar.
2.4. 1. 1.3. Regiones temporales.
2. 1. 1.1.4. Regiones mas1oidcas.
2.4.1.2. Cara.
2.4.1.2.1. Regiones superficiales de la cara.
2.4. 1.2.1.1. Región nasal.
2.4.1.2.1.2. Región labial.
2.4.1.2.1.3. Región mentoniana.
2.4. 1.2. 1.4. Región mao;eterina.
2.4.1.2. 1.5. Región gcniana.
2.4.1.2.2. Regiones profundas de la cam.
2.4. 1.2.2. J. Región zigomática.

44 lfi,furio 'lini< ,,
2.4.1.2.2.2. Región périgomaxilar.

2.4.1.2.2.3. En tomo a la boca. las regiones: palatina. sublingual y tonsilar.
2.4.1.2.2.4. Región faríngea.
2.4.1.2.2.5. Regiones orbitarias (precapsular y retrocapsular).
2.4.3. Cuello.
2 .4.3.1. Regiones anteriores.
2.4.3.1.1. Región suprahioidea.

3.4.3.1.2 . Región infrahioidea.
2.4.3.2. Regiones laterales: paroúdea, carotfdca, supraclaviculares.
2.4.3.3. Región de la nuca.
2.4.4. Regiones del tórax.

2.4.4. l. Región estemal.
2.4.4.2. Región costal.
2 .4.4.3. Región del mediastino anterior.

2.4.4.4. Región del mediastino posterior.
2.4.5. Regiones del abdomen.
2.4.5. l. Región costoilfaca
2.4.5.2. Región inguinoabdominal co el hombre.
2.4.5.3. Región inguinoabdominal en la mujer.
2.4.5.4. Cavidad peritoneal: superior o supramesocólica.
2.4.5.5. Cavidad peritoneal: inferior o infrarnesocólica.
2.4.6. Regiones de la pelvis.
2.4.6.1. Región pubiana.
2.4.6.2. Región sacrococcfgea.
2 .4.6.3. Cavidad pélvica en el hombre.
2.4.6.4. Cavidad pélvica en la mujer.
2.4. 7. Regiones del periné.
2.4.7.1. En el hombre (periné posterior y anterior).
2 .4.7.2. En la mujer (periné posterior y anterior).

2.4.8. Regiones del miembro superior.
2.4.8.1. El bombro (región deltoidea, escapular y axilar).
2.4.8.2. El brazo (regiones braquialcs anterior y posterior) .
•
2.4.8.3. El codo (regiones anterior y posterior).
2.4.8.4. El antebrazo (regiones amerior y posterior).

lfi<Wria dilllt"ll. Con hi¡>tíl<' lil alm11rgeu de t ttt!tl, llf'i!ttln 45
2.4.8.5. La muñeca (regiones anterior y posterior).

2.4.8.6. La mano (regiones anterior y posterior).
2.4.9. Regiones del miembro inferior.
2.4.9.1. Regiones de la cadera (posterior o glútea. anterior o inguinocrurdl, interna
u obturatriz).
2.4.9.2. Regiones femorales (anterior y posterior).
2.4.9.3. Regiones de la rodilla (anterior o rotuliana y posterior o poplftea).
2.4.9.4. Regiones de la pierna (anterior y posterior).
2.4.9.5. Regiones del cuello del pie (anterior y posterior).
2.4.9.6. Regiones del pie (dorsal y plantar).
Hasta aquí las regiones propuestas por la anatomía topográfica; en clínica, hay variantes
propias de la índole misma de su estructura, por lo que resultan con diferencias en su
forma de tratarlas, como se verá en las páginas siguientes. Los conocimientos de anatomía
topográfica darán mayor certeza en el diagnóstico, permitirán una localización más pre-
cisa de las estructuras afectadas. Sin embargo, la exploración clínica omite multitud de
detalles anatómicos que pueden no ser esenciales pam el estudiante y cobran su verdadero
valor para el especialista. Una tarea primordial es basar la exploración física, como parte
de la historia clfnica, en conocimientos anatómicos que se enlazarán con los de fisiología,
bioquímica y patología, constituyendo así un cuerpo de doctrina que sustente la semiolo-
gía; de esta manera, se gestará una historia cl.ínica cuya función integradora peonitirá
proyectarse en estudios de laboratorio y gabinete, así como en la terapéutica, rehabilitación y
medicina preventiva, dentro del marco de la salud pública.
La clfnica va enlazando el razonamiento inductivo con el deductivo a través de análisis
y síntesis, no siempre en forma patente, con una captación de la evidencia que permite
conducir un conocimiento razonado hacia el diagnóstico. Actualmente ha estado en boga
"la medicina basada en la evidencia" ,63 aunque se ha hecho énfasis en que es loable que
la medicina se base en la mejor evidencia disponible, sin que se trate de imponer como
disciplina "la medicina basada en evidencia" .69
Cada región tiene sus peculiaridades que la individualizan; debe examinarse en cuanto
a su tamaño, forma, estado de la superficie, posición, movimientos. En el tamaño se
incluye el volumen, sitio, limites, relaciones con las regiones vecinas, posición. En la
forma se estudian su normalidad o deformaciones, simetría en comparación con regio-
nes homónimas o con la mitad opuesta. El estado de la superficie se explora a partir de su
coloración, tempemtura, sensibilidad, secreciones sebáceas o sudoríparas, existencia de
vello, pelo, uñas, pápulas, nódulos, tumoraciones dérmicas, subcutáneas, musculares, irri-
gación arterial, venosa, linfática, ganglios, inervación. Consistencia de la epidennis, dermis,
tejido graso subcutáneo. A mayor profundidad apreciar aponeurosis, tendones, el tono
muscular, contracturas. camcterfsticas de arterias, venas, linfáticos, trayectos nerviosos
o sus ramas perforantes, estructuras óseas, reflexia, apreciación de vísceras palpables. en
cuanto a tamaño, consistencia, regularidad o irregularidad de la superficie, relaciones
con estructuras vecinas, pulsaciones, ruidos propios o transmitidos. Los movimientos se

observan y exploran tanto en fonna pasiva como activa, notando su extensión y limita-
ciones si hay dolor y grado de dificultad en una u otra fonnas.
Si se comparan las regiones anatómicas con IM descripciones clínicas, resaltarán IM
diferencias; sin embargo, el conocimiento anatómico será básico para la exploración
clínica y ésta adquirirá sus propias dimensiones.
2.4.1. Cabeza
Anatómicamente la cabeza se divide en cráneo y cara. Se hace la diferencia anatómica
y clínica, pues desde el punto de vista anatómico la frente se incluye en el cráneo, en la región
occipitofrontal y, desde el punto de vista clínico, la frente es parte de la cara, se describe
dentro de la facies. Los nombres de las regiones están dados, casi siempre, por los huesos
subyacentes.
2.4.1.1. Cráneo
Es imponante observar la forma del cráneo para clasificarlo en normocéfalo,
braquicéfalo o dolicocéfalo, según predominen las dimensiones de un determinado eje,
lo que se hace con mayor precisión cuando se miden con un pelvímetro y se calcula el
índice cefálico multiplicando el eje transversal por 100 y dividiéndolo entre lo que mida
el eje anteroposterior. Si el cociente es menor de 75.9, es dolicocéfalo; si está entre 76 y
80, nonnocéfalo o mesocéfalo; y de 81 a 85.3, braquicéfalo.-.¡
Si hay un aumento de la presión intracraneana, por bloqueo de la circulación del lfquido
cefalorraquídeo, en una época temprana, antes de que se consoliden las suturas de los
huesos de cráneo. se presenta un crecimiento de la cabeza desproporcionado que da origen
a la hidrocefalia. Por otra parte, si el cráneo se desarrolla poco se presentará la microcefalia.
La sinostosis prematura de las suturas coronal y sagital da origen a la oxicefalia o turrice-
falia. Si el eje o la sutura sagital se consolidan tempranamente, entonces se produce el denominado
cráneo en quilla o escafocefalia. Si el eje sagital no es anteroposterior sino oblicuo, a esto se
denomina plagiocefalia. En la enfermedad de Pagel, hiperostosis y descalcificación en
los huesos de distintas partes del cuerpo, pero cuando se afecta al cráneo, origina el "crá-
neo en fonna de bellota". En la sífilis congénita se presentan en el cráneo las nudosidades
de Parrot, dando origen a la naticefalia o cráneo en fonna de nalgas. también llamado
"cráneo en bollo". 71 • n Los osteoma~ producen salientes reconocidas fácilmente por su
fijeza y consistencia en las superficies de los huesos. En la piel cabelluda se reconocen los
quistes sebáceos, únicos o múltiples, que se deslizan entre la piel y el plano óseo. El ence-
falocele, que es la hernia del encéfalo por una abertura traumática o entre las suturas del
cráneo, es pulsátil. El síndrome de Gardner se integra por la presencia de osteomas, fibromas,
quistes derrnoides y poliposis intestinal 73 •
2.4.1.1.1. FRENTE
Región impar, anatómicamente se incluye en la región occipitofront.al; dentro de ella, está
lo que en la anatomía topográfica se denomina región superciliar y corresponde a una región
de dos o tres centímetros de ancho sobre el borde superior de la~ órbitas, trascendente por

1/i.\/Oriu e ltitiC'/1. Conlli¡uítc·.,¡, al mar¡;c·n de nulo ' <IJ>itu/o 47
la proyección de los senos fromales. La inspección evidencia la simetría o no de sus arru-

ga~ tr.msversales, en forma pa~iva o con la contracción de los músculos frontales, al ejecutar
la elevación de las cejas. explomción indispensable en pacientes con parálisis facial.
2.4.1.1.2. REGIÓN SUPERCILIAR

La palpación permite identificar puntos dolorosos. principalmente los suprJorbitarios,
cuya interpretación dependerá de la sintomatología asociada, como rinorrea o escurri-
mientos de sangre o líquido cefalorraquídeo, o bien fiebre y cefalalgia frontal como en la
sinusitis de esta localización. Los osteomas son frecuentes en la frente.
2.4.1.1.3. Regiones temporales

Son regiones pares y reciben su nombre de los huesos subyacentes. Son recorridas por
las arterias temporales, pueden observarse sinuosas, principalmente cuando se afectan
por arteriosclerosis o innamación (arteritis). Es importante palpar su consistencia, al mismo
tiempo que se percibe la frecuencia, ritmo, tensión y sensibilidad.
2.4.1.1.4. Regiones mastoideas

Las apófisis ma~toides son accesibles a la explomción por atrás de los pabellones auri-
culares. Recordar la relación estrecha con los padecimientos de oído medio (otitis supumdas)
y las complicaciones graves que representan las meningitis.
2.4.1.2. Cara y pares craneanos

Tiene gran importancia clínica. revela padecimientos locales y generales. El estudio
de la facies se refirió en la inspección general. Su sensibilidad se debe a la inervación por
el V par y sus movimientos por el VIl. La exploración neurológica exige revisar Jos doce
pares craneanos: I par, olfatorio; n par, óptico; III par, motor ocular común; rv par,
patético o troclear; V par, trigémino;VI par, motor ocular externo; VH par, facial; Vill
par, acústico; IX par, glosofaóngeo; X par, neumogástrico; XI par, nervio espinal accesorio;
Xll par, hipogloso.
Es importante la exploración de los pares craneales, por Jo que brevemente serán
señalados algunos puntos:
I par: Olfatorio. Se explora al indicar al paciente que identifique el aroma de algunas
substancias conocida5 como la canela, el clavo, la cebolla, el ajo, anfs, tabaco, acer-
cando el frasco que las contiene a una de las fosas nasale.s, mientras la otra permanece
obtumda y repitiendo la maniobra a la inversa. La falta de olfato es la anosmia, que
se presenta por alteraciones inflamatorias, degenerativas, neoplásicas y otras en la
mucosa na.~ (rinitis de diversa fndole). La percepción olfatoria anormal es la parosmia.
II par: Oftálmico. Se pueden obtener datos de percepción de colores, agudeza visual,
campos visuales y fondo de ojo.
Para explorar la percepción de colores se utiliza la pmeba pseudoisoeromática de
Ishiham," que consiste en láminas con dibujos de números o letras, realizados con

48 ¡¡;\furia l 1/nJt o
círculos pequeños, en colores rojo y verde, que permitirán evaluar la capacidad de

distinguir estos colores.
En la medición de la agudeza visual se recurre a escalas con letras o figuras de dife-
rente lllmaño que se colocan a cinco m del paciente, quien en forma alterna se cubre uno
u otro ojo para leerlas. En pacientes analfabetos o niños se recurre a figuras de diferente
tamaño como cuadros a los que falta un lado (escala de Márquez)1S o figuras como
el cuadrado, el triángulo, el círculo y la cruz. Para definir, aunque en forma burda,
si la falla en la lectura es por un trastorno de refracción o por lesión en fondo de ojo,
se recurre a practicar, en una hoja, un pequeño agujero con la punta de una aguja y
a través de él, si distingue la~ letras bien, es por trastorno de refracción; si no, es por
lesión en fondo de ojo.
Los campos visuales pueden ser ellplorados sin el campímetro, sólo por confronta-
ción,76 colocando al paciente frente al explorador, a unos 80 o 90 cm, con los ojos
de ambos a la misma altura, viendo el paciente con el ojo opuesto al del ellplorador
y cubriéndose el otro. El explorador moverá radialmente un objeto o uno de sus dedos
a la misma distancia del paciente, notando que la visión está dentro de Jos 60° en
dirección nasal, a 100° temporal y a 130° verticalmente. La maniobm se podrá hacer
con los dedos, una lámpara, un lápiz rojo y los movimientos siempre en dirección
radial, permitirán observar, aunque en forma burda, en qué dirección se pierde la
percepción.
El examen de fondo de ojo proporcionará datos valiosos como alteraciones en los
medios transparentes del ojo hasta la observación en la retina de hemormgias en flanta
o exudados cotonosos, así como el edema de la papila al notar congestión venosa
con enrojecimiento o pérdida del pulso venoso, borramiento de la papila o cuando
ésta adquiere un color blanquecino por atrofia del nervio óptico.
lll par: Motor ocular común. Es un nervio motor que inerva los músculos recto interno,
recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del párpado. La acción con-
jugada de Jos músculos extrínsecos del ojo permite la visión binocular y su sinergia,
los movimientos oculares adecuados. La parálisis del motor ocular común produce
ptosis palpebral, desviación del ojo hacia el lado temporal, por acción del motor ocular
Cllterno ymidriasis. El mpar conduce fibras parasimpáticas que incrvan el consuictor
de la pupila. La diplopía sin estrabismo es un trastorno que anuncia una alteración
importante de la motilidad ocular.
IV par: Patético o troclear. Inerva el músculo oblicuo mayor o troclear. Su parálisis pro-
voca diplopfa vertical; se corrige inclinando la cabeza sobre el hombro opuesto al
lado de la parálisis.
VI par: Motor ocular externo. Su parálisis desvía el ojo hacia adentro, puesto que el mús-
culo recto interno está sano.
La Cllplomción de los movimientos oculares puede conducir a la observación de movi-
mientos oscilatorios del globo ocular, que son los nistagmos (verticales, horizontales
o rotatorios). En su dirección se distingue un componente rápido y uno lento, el movi-
miento puede ser burdo o fino, puede tener acompañantes como vértigo. náusea y
vómito, además de percepción de acúfcnos, tinnitus y sordera.

Es necesario observar las características morfológicas de la pupila. forma. tamaño,
simetría, respuesta a la luz, acomodación, convergencia, consensual.n
V par: Trigémino. Es sensitivo, motor (inerva los maseteros) y dilatador de la pupila.
La inervación simpática que dilata la pupila es conducida por la rama oftálmica del
trigémino. La rama sensitiva del V par, con sus ramas oftálmica, maxilar superior e
inferior, inerva la cara, parte anterior del cuero cabelludo, fosas nasales, cavidad
bucal, mitad anterior de la lengua, pabellón auricular y porción anterior del conducto
auditivo e1ltemo. En los límites de esta área sensitiva participan también ramas del
ple1lo cervical. La exploración de la sensibilidad se hace con el roce de un pincel o
la punta de una brizna de algodón. El reflejo comeano está mediado por el facial.
El reflejo mandibular se hace percutiendo sobre un abatelenguas colocado sobre los
incisivos inferiores o sobre la parte alta del mentón.
VIl par: Facial. Es un nervio mixto; su función motora inerva casi todos los músculos
de la cara; es el nervio de la e1lpresión facial y su porción sensitiva con el nervio inter-
mediario de Wrisberg da las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de
la lengua. El exceso de sensación gustatoria de las terminaciones del intermediario
de Wrisberg. a través del nervio lingual, la cuerda del tímpano, los estímulos alcanzan
el ganglio geniculado del facial. estimulan la producción de lágrima~ a través del
centro lacrimógeno del tallo cerebral y también por el nervio vidiano al ganglio lacri-
mógeno de Meckel así corno la estimulación de la mucosa nasal o conjuntiva!. Del
ganglio geniculado parten ramas para el ganglio ótico de la tercera rama del trigémino
que inervan la parótida. tanto corno del tercio posterior de la lengua a través del
glosofaringeo se establece la conexión con el ganglio ótico para estimular la salivación.
La inervación motora del Vll par da la expresión de la cara con sus implicaciones
emocionales, mentales y de conducta. El nervio facial es el nervio motor que con
mayor frecuencia se paraliza, es decir, pierde su actividad motora. Si la parálisis es
periférica, afecta a todos los músculos de la cara y si es central sólo a los de la parte
superior o inferior. La disminución de la actividad motora se llama paresia. Arrugar
la frente. elevar las cejas, cerrar los ojos, dependen del facial superior. Arrugar la nariz,
enseñar los dientes, mover los labios, inflar los carrillos, son controlados por la rama
inferior del facial. Para reconocer estas alteraciones hay que inspeccionarlas con la
cara tanto en reposo, corno en actividad, cuando se habla, ríe o silba. Estos movimientos
desvían los ra~gos faciales hacia el lado sano. La exploración del gusto se hace sacando
la lengua, con los ojos cem1dos y colocando con un hisopo azúcar o sal, también se
pueden explorar las sensaciones ácidas o amargas. primero en los dos tercios ante-
riores y depués en el posterior. La complicación más importante de la parálisis facial
es la queratitis, que exige cuidados que evitan la ulceración de la córnea. En un
alto porcentaje la parálisis facial tiende a la curación sin secuelas.
VIII par: Auditivo. Comprende dos ramas: la vestibular, del equilibrio, y la coclear, de la
audición. La exploración debe hacerse en uno u otro oído, en fonna alterna; debe
iniciarse con la inspección del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la
membrana del úmpano. La agudeza auditiva se puede apreciar desde la observación del
paciente que indica que su audición ha disminuido, más cuando se está en un ambiente
ruidoso, o se padece de acúfenos, tinnitus, mareos, pérdida de equilibrio, caída~ fre-
cuentes. También se puede apreciar la agudeza auditiva por med io de la voz, frote
Malefi~ oro!eo do oor derechos de autO<

, 50 1/illuriu dl11i1 ''
de los dedos, reloj mecánico o diapasón. Con éste se realizan las pruebas de Weber y
Rinne. La prueba de Weber consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo en la
parte más alta del cnineo, la percepción de las vibraciones en caso de normalidad
son percibidas con la misma intensidad en los dos oídos. Si previamente se ordena
al paciente que se ocluya alternadamente uno u otro de los oídos, lo normal es que
las vibmciones se perciban mejor en el oído que se ocluyó. La prueba de Rinnc con-
siste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre la apófisis mastoides; el paciente
indicará levantando la mano en el momento en que deja de percibir las vibraciones;
el explorador cambiani en ese momento el diapasón cerca del meato del conducto
auditivo externo; el paciente seni capaz de escuchar las vibraciones por unos segundos
más, lo que equivale a que normalmente la transmisión aérea es más efectiva que la ósea.
La exploración más compleja se realizará en gabinetes de neurotología. En presencia
de vértigo se debe estudiar el nistagmo. desde su presencia como fenómeno fisiológico
hasta sus manifestaciones complejas a través de la nistagmografía. Para equilibrio,
la prueba de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos. ele-
vando sus brazos hacia adelante; el médico le rodeará con sus brazos, sin tocarlo.
previendo su caída, se le hace cerrar los ojos, el paciente puede caer perdiendo el
equilibrio o por lo menos su oscilación es muy aparente.
IX par: Glosofaríngeo. Es nervio mixto, sensitivo y motor. Recibe sensaciones desde
el tercio posterior de la lengua, amígdalas, rinofaringe, orofaringe. Como nervio motor
inerva a los músculos estilofarfngeos y constrictor superior de la faringe.
X par: Vago o neumogástrico. Inerva la parte posterior del pabellón auricular y la pos-
terior del conducto auditivo externo. Hay fibras gustativas que parten de la epiglotis.
Inerva el paladar blando, faringe y laringe (sus alteraciones condicionan disfagia,
ronquera y disnea). La desviación de la úvula señala que hay panilisis del vago del
lado opuesto a la desviación. Al deglutir líquidos, pueden salir por fosas nasales.
Al paralizarse, desapareccnlos renejos de náusea y tos. La estimulaeión vagal reduce
la frecuencia del pulso y la presión arterial. El renejo óculo-cardíaco o renejo de Aschner
se presenta al oprimir con el pulgar el globo ocular sobre la cara externa de la órbita;
la respuesta es mínima si la frecuencia cardíaca se reduce menos de cinco latidos
por minuto y exagerada si es mayor de 13. Las acciones de los nervios glosofaríngeo
y vago se superponen, lo mismo que en la deglución los nervios IX, X y XU (gloso-
faríngeo, vago e hipogloso). Generalmente se exploran juntos el glosofaríngeo y
el neumogástrico (simetría de pilares, renejo nauseoso, deglución, ronquera).
XI par: Espinal accesorio. Participa en la fonación al formar parte del nervio recurrente
laríngeo. con los nervios IX y X. Inerva el trapecio y el esternocleidomastoideo. Su
panilisis provoca caída del hombro y dificultad para girar la cabeza.
XII par: Hipogloso. Nervio motor de los músculos de la lengua. Su parálisis muestra
desviación de ella hacia el lado sano y atrofia de la mitad lingual del mismo lado.
2.4.1.2.1. Reglones orbitaria~ y ojos
Se consideran los globos oculares y sus anexos. Después de la exploración de la

frente, se continúa con la exploración de ojos, antes de proseguir con la de nariz, ya que

lfi.,roría c!liuca. Con htptite.\Í.I al mar¡;cu de cad11 cctflilttlo 51
desde el punto de vista de la anatomfa se estudian las regiones orbitarias como regiones
profunda~ de la cara.
2.4.1.2.1.1. Anexos de los ojos: cejas, pestañas, párpados

En cejas y pestañas se deben observar la implantación, integridad, coloración, canti-
dad, distribución, características de la piel, si hay sequedad, descamación, pigmentación,
irritación, costras, legañas, lagrimeo, secreción purulenta. Las cejas deben tener una
situación simétrica y una implantación uniforme. Las pestañas son más abundantes y
largas en el párpado superior, normalmente se dirigen hacia afuera del globo ocular; si se
dirigen hacia adentro, hacia al globo ocular, hay triquiasis. La falta de pigmentación de
las pestañas, cejas o pelo, tanto por vi ti ligo, como por edad u otras causas, se denomina
poliosis. La cafda de las pestañas se denomina ptilosis. Cuando hay pediculosis en los
vellos púbicos, pueden presentarse también estos parásitos en las pestañas, en las que se
notan los huevecillos o liendres (Phrhirus pubis).
Los párpados forman dos estructuras musculomembranosas colocadas delante de los
ojos, con una cara anterior cutánea y una posterior mucosa, ésta cubierta por la conjun-
tiva palpebral, que se continúa con el fondo de saco conjuntiva( y que rodea al globo
ocular y al envolver a éste forma la conjuntiva bulbar. Tanto los párpados inferiores
como los superiores pueden estar dispuestos hacia adentro (entropión) o hacia afuera
(ectropión); el explorador puede provocar esta situación para reconocer la presencia de
cuerpos extraños o algún proceso patológico. Cuando están abiertos los ojos, el espacio
que queda entre los párpados se conoce como orificio, abertura o fisura palpebral. Si los
párpados están cerrados, fonnan la hendidura palpebral y en sus extremos están Jos án-
gulos palpebrales. En el ángulo interno se sitúa la carúncula con su punto lacrimal. En
este ángulo interno también puede haber un pliegue cutáneo vertical conocido como
epicanto. En los párpados superiores e inferiores notar si hay edema y sus características.
Normalmente, cuando los ojos están abiertos, el superior cubre una prute del iris, sin
llegar a la pupila, mientras e l inferior alcanza el limbo esclerocomeal. Si se obstruye el
orificio de la glándula sebácea de la pestaña, glándula ciliar o de Zeis, se origina un
pequeño absceso que es el orzuelo. En el borde de los párpados desembocan las glándulas
de Meibomio o tarsales; al in llamarse. lo hacen hacia la cara interna de los párpados; a esto
se denomina calacion o chalazión. Estas glándulas de Meibomio pueden ser vistas por trans-
parencia en la cara posterior de los párpados. En los párpados, generalmente en la piel
del ángulo intemo del superior, se pueden observar en las hipercolesterolemias, depósitos
de colesterol que se denominan xantelasma y coinciden o no con otros depósitos de colesterol
en piel o mucosas (xantomas).
La ptosis palpcbral tiene importancia diagnóstica en los pacientes con myasthenia
gravis, así como en las afecciones del motor ocular común. Cuando hay parálisis del
nervio simpático cervical superior, se presenta el síndrome de Horner con ptosis palpcbral,
miosis y falta de secreción sudoral del lado afectado (anhidrosis).
La inflamación de los párpados es la blefaritis.
La falta congénita o traumática de una pane del párpado, hacia su borde, recibe el
nombre de coloboma. 7s

En la parálisis del VII par, el orbicular pierde la movilidad palpebral para cerrar los
ojos; entonces, una parte de la conjuntiva queda expuesta a la irritación de los agentes ex-
ternos, las lágrimas se derraman y por último hay inflamación y secreción purulenta.
Aquf se presenta el fenómeno de Bell que consiste en que los ojos se desvían hacia arriba
cuando se intenta cerrar los párpados.
En la tirotoxicosis7uo se han descrito varios signos que se presentan por distintos
mecanismos y que afectan a los párpados, la grasa retrobulbar, los músculos extrínsecos y
los globos oculares, principalmente la pupila, como son:
Signo de Dalrymple o aumento de las aberturas palpebrales. Las abertur.ts o fisuras
palpebrales se amplfan por protrusión de los globos oculares o bien por ampliación de
estas aberturas al presentarse contracción o espasmo de los orbiculares, permitiendo que se
observe una faja de esclerótica entre el párpado superior y el limbo esclerocorneal, ya
que normalmente, cuando se dirige la mirada al horizonte, el párpado superior cubre una parte
del iris y entre el limbo y el párpado inferior hay una pequeña faja de esclerótica.
Signo de Graefe o retardo en el movimiento del párpado superior, cuando se hace al pa-
ciente que fije la vista en un objeto y éste se desplaza hacia abajo, el movimiento del
párpado superior se hace con más lentitud que el globo ocular, de manera que la faja de
esclerótica que se sitúa entre el párpado superior y el limbo se hace más amplia a medida
que el objeto que sigue el ojo se sitúa más bajo. Este signo es más útil cuando no es
evidente la ampliación de las aberturas oculares.
Signo de Stellwag o parpadeo poco frecuente.
Signo de Rosenbach o parpadeo o temblor fibrilar con los ojos cerrados.
Signo de Mean, descenso del globo ocular durante la elevación del párpado.
Signo de Griffith, retardo de los párpados inferiores durante la elevación del globo
ocular.
Signo de Boston, temblor en el párpado que retarda su movimiento.
Signo de Joffroy, falta de arrugas en la frente al mirar hacia arriba.
Signo de Mobius o de debilidad a la convergencia.
Signo de Riesman o del soplo ocular que se ausculta en el hipertiroidismo. También
se conoce con este epónimo el ablandamiento del globo ocular en el coma diabético.
Signo de Ballet o de la inmovilidad ocular por parálisis de uno o varios de los mús-
culos extrínsecos del ojo.
Signo de Enroth. Edema palpebral en tirotoxicosis.
Signo de Gifford. Incapacidad de efectuar la eversión del párpado superior.
Signo de Gutnnann. Soplo en glándula tiroides.
Signo de Jellinek. Hiperpigmentación de párpados.
Signo de Knie. Desigualdad pupilar con midriasis.
Signo de Kocher. Cuando el paciente mira hacia arriba, el párpado superior se retrae más
de lo que se eleva el globo ocular, dejando al descubierto un área mayor de esclerótica.

1/i.ltoria dinim. Coulli¡llile.Ü.\ a/ margen de nula nl¡•tlulo 53
Signo de Mano. Los ojos parecen estar a distinta altura.

Signo de Plummer. El paciente es incapaz de sentarse en una silla o levantarse sin
apoyarse en los brazos; es un signo de miopatía por tirotoxicosis.
Signo de Suker. Imposibilidad de mantener la vista fija en visión lateral extrema.
2.4.1.2.1.2. Globos oculares
La exploración de los globos oculares se inicia con el interrogatorio, al inquirir sobre

agudeza visual, visión borrosa, escotomas, diplopía, hemianopsia, hemeralopfa, ardor,
dolor, lagrimeo, sequedad, congestión.
Cada ojo debe ser examinado tanto por separado como por comparación; este exa-
men comparativo es un principio general de la exploración física.
Cuando el globo ocular es empujado hacia adelante por distintos procesos, uno de ellos
es la hipertrofia de la grasa retrobulbar por la hormona tirotrófica; a esto se conoce como
exoftalmos. Pueden ser también generados por procesos neoplásicos o inflamatorios. A la
inversa, si hay atrofia de eSta grasa retrobulbar, entonces el globo ocular se hunde en la órbita
(enoftalmos ).
Al palpar el globo ocular a través del párpado, puede percibirse el tono o tensión a
que se encuentre así en la deshidratación está hipotenso como en el coma diabético; en
cambio, en la hipoglicemia se nota hipenenso. La vibmción de un thrill sistólico se percibe
en las fístula~ arteriocavemosas en las fracturas del cráneo, que se traduce también por
un soplo y que se reduce al oprimir la carótida del mismo lado.
Si el globo ocular es desviado hacia adentro, investigar padecimientos de la glándula
lagrimal; si es hacia arriba o hacia afuera, alteraciones en los senos maxilar o etmoidales.
En el ecuador del ojo, pueden observarse los pterigiones, interno o externo, como
estructuras triangulares, de vértice hacia la pupila; son engrosamientos de la conjuntiva;
cuando impiden la visión deben extirparse.
También como estructuras triangulares, pero con la base hacia la pupila, se observan
acumulaciones de células conjuntivales descamada~. de aspectO espumoso, denominadas
mancha~ de Bitot (signo de avitaminosis A), que, al ser eliminada~ mediante una cucharilla,
vuelven a reproducirse. Junto con la ceguera nocturna, la xeroftalnúa y la queromalacia, que
pueden evolucionar a perforación de la córnea, forman un conjunto de datos de avitami-
nosis A, a los que hay que agregar hiperqueratoris folicular, infecciones respiratorias frecuentes
y diarreas.
La pinguécula se observa cuando en el ecuador del ojo se forman pequeilos depósitos
de grasa. Esta pinguécula, en la lipidosis por cerebrósidos de la enfermedad de Gaucher,
adquiere una coloración pardusca, constituye con la hepatoesplenomegalia y la pigmen-
tación de la piel bases diagnósticas en este padecimiento.
Bajo la conjumiva se puede acumular lfquido, produciendo edema. denomi nado que-
mosis o derrames sanguíneos que constituyen sufusiones, en personas con aumento de la
fragilidad capilar, trastornos hemorrágicos o por traumatismos o fractums en cráneo. En
la conjuntiva se pueden observar áreas pigmentadas por melanina (melanosis conjuntiva!).

, 54 lln!tHitl c-1/ntt u
La conjuntiva es transparente y deja ver la coloración de la esclerótica, blanca o blanco-

azulada normal, a veces tiene una coloración café amarillenta, en personas de piel oscura, que
no debe ser conftmdida con la pigmentación por bilimlbina de las ictericias ni con la coloración
amarillenta de tipo racial. La coloración azulada de la esclerótica se presenta también
porque, siendo traslúcida y adelgazada, permite ver la pigmentación de la coroides, así como
también en la osteogénesis impenecta. En la esclerótica se pueden observar manchas
oscuras que corresponden a procesos congénitos o bien inflamatorios (escleritis).
La humedad normal del ojo está condicionada por el equilibrio entre la producción
de lágrimas y su eliminación por el conducto lacrimal hacia la mucosa nasal. Las glán-
dulas lacrimales se alojan en la parte alta y temporal de las órbitas, tienen inervación
vaga! y simpática, su secreción es conducida al fondo de saco superior de la conjuntiva por
seis a doce conductillos y las lágrimas se dirigen hacia abajo y adentro hacia la carúncula,
en cuyo centro está el punto lacrimal que se abre en el saco del mismo nombre, para caer
a la mucosa nasal. Las lágrimas contienen, además de una pequeña cant.idad de cloruro
de sodio, una enzima, la lisozima (con capacidad de lisar gérmenes y células descamadas)
y anticuerpos lgA.
La irritación de la conjuntiva, mucosas nasal y bucal, mecánica, química, tóxica,
infecciosa, aumenta la producción de lágrimas. La obstrucción del conducto lacrimal
hace que las lágrimas se derramen, es decir, hay epífora. La sequedad de la conjuntiva, la
xeroftalmía, tiene especial significado en artritis reumatoide (síndrome de Sjogren, esclero-
conjuntivitis seca), que puede coincidir con sequedad de boca (xerostonúa) y a veces con
hipertrofia de parótidas (síndrome de Mickulicz). Para demostrar la deficiente secreción de
lágrimas se utiliza la prueba de Scbirmer, que consiste en colocar sobre la cara interna
del párpado inferior una tira de papel filtro, de unos 4 mm de ancho y cuatro cenúmetros
de largo, a la que se dobla en un extremo 5 mm, de este extremo se suspende esta tira de
papel filtro en el borde del párpado inferior, si en cinco minutos la humedad de la lágrima
no ha avanzado 15 mm se indica que hay un déficit de secreción lagrimal.
La córnea forma la estructura más externa del globo ocular; puede tender a la forma
cónica y entonces se denomina queratocono. Sus cinco capas son tr.msparentes y se unen
a la esclerótica a nivel del limbo. La capa más externa es de epitelio estratificado, la media
forma 90% de su espesor y la interna está cubierta por endotelio sobre la membrana basal
(de Descemet). Su diámetro aproximado es de unos doce milímetros, su curvatura tiene un
radio un poco menor que el globo ocular, por lo que hace en él una ligera protrusión. A
través de la córnea es posible ver el iris y por la pupila observar la retina, siempre que
permanezcan transparentes los medios de córnea a retina. La sequedad del ojo, los trau-
matismos, las infecciones, pueden ulcerada y como secuela de la úlcera queda una mancha
blanquecina de tamaño variable (de nubécula a leucoma). Es una estructura avascular, no
hay vasos ni linfáticos, de ahí que la presencia de vascularización indique inflamación,
procesos infecciosos, alérgicos, carenciales (arriboflavinosis, avitaminosis A), vasculitis.
La avitaminosis A produce úlceras de la córnea, queratinización e incluso pelforación, a
lo que se agrega disminución de la secreción lacrimal (xeroftalmía). En el hiperparatiroidismo
se presentan acúmulos de calcio.

J-liltllrill rliuir11. Cou lupritl'.IÍI alm11rgcu dl' nula • a¡>itu/o 55
Rodeando a la córnea, en personas de edad avanzada, se observa una corona, de uno a

dos rnilúnerros de ancho, color grisáceo, denominada arco senil, xerontoxón o arco de lípidos,
que cuando se observa en personas menores de cuarenta años obliga a investigar hiperlipidemias.
En trastornos del metabolismo del cobre, se observa este arco de color marrón verdoso,
de dos a treS milímetros de ancho, denominado anillo de Kaiser-Aeischer (en la enfermedad
de Wilson o degenemción hepatolenticular); este signo puede anteceder al desarrollo de la
cirrosis y de los trastornos neurológicos.
Las úlcems profundas de la córnea debilitan la pared y la deforman, formando el esta-
filoma. Los sitios de ulcerdción representan puntos débiles que pueden conducir a la perforación
de la córnea. Las ulceraciones o despulimientos se ponen en evidencia aplicando al globo
ocular lluoresceína que hace destacar las lesiones tiñéndolas de verde. El rosa de Bengala
colorea también estas lesiones en rojo oscuro; se han utilizado, además, el mercurocromo
y la proflavina.11 La sensibilidad de la córnea al dolor y al tacto eslá dada por el trigémino y
la respuesta de parpadeo mediada por el facial.
En la cara posterior de la córnea, dispuesto vcnicalmcntc en fonna de huso, se puede
observar un depósito de melanina que se conoce como huso de Krukenberg.
Detrás de la córnea está un diafragma membranoso, coloreado, con fibras musculares
dispuestas radial y concéntricamente, es el iris. Su color depende de factores hereditarios en
la distribución de la melanina; los albinos, que carecen de depósitos de este pigmento,
presentan iris rosados y la pupila es roja. Este diafragma limita un espacio central, igual en
los dos ojos, de dos a cuatro milfmetros: la pupila, cuya forma normal es circular, regular
y su color negro; fibras vagalcs, a través del motor ocular común, incrvan el iris y dan
constricción (miosis); en cambio, fibras del simpático, conducidas por la rama oftálmica
del trigémino, inervan a las fibras radiales y dilatan la pupila (midriasis). La inhibición
de las fibras vagales por los anticolinérgicos también produce núdriasis, así como los estí·
mulos dolorosos (puede aprovecharse esta reacción para diferenciar los problemas de
simulación dolorosa), emociones intensas, miedo, irritación de médula dorsal o cervical
(centro cilioespinal), lesión del tercer par, glaucoma, catarata, crisis epilépticas. La falta
de una parte del iris se denomina, como en tos párpados, coloboma.
En los albinos oculares hay disminución de la agudeza visual debido a la falta de pig-
mento en la cara posterior del iris, que nom1almente evita que llegue a la retina luz no axial.
Los albinos cutáneos no presentan complicaciones oftalmológicas. mientras los oculares
tienen pigmentación de piel y cabellos normales. con iris intensamente traslúcido, nistagmo
congénito, elevada incidencia de estrabismo. falta de pigmentación retiniana y coroidea.
La coloración de la pupila varía según que haya opacidades desde la córnea a la
retina, como las nubéculas en la primera, célula~ inflamatorias en el humor acuoso, que
cuando se depositan entre la córnea y el iris pueden presentar hasta nivel líquido, se
denomina hipopión; las opacidades del cristalino (cataratas) y las partículas suspendidas
en el humor vftreo, hemorragia.~. células innamatorias y en todos tos medios trdllsparentes
del ojo los cuerpos extraños. La pupila puede faltar (acoria), ser varias (policoria) o estar
excéntrica y se denomina ectópica. La igualdad pupilar es la isocoria; la desigualdad, discoria
(inflamación del iris con adherencias o sinequias); si una pupila permanece de tamaño

normal y la otra aumenta es la anisocoria. El iris presenta normalmente pequeños movi-
mientos, observ-dbles con una lente (iridodonesis); su exageración, que son movimientos
visibles a simple vista, es el hippus. La rigidez pupilar se ha considerado corno un signo
precoz de slftlis nerviosa. El coloboma es la fiSura de los pálpados, iris, coroides o disco
óptico; recibe el nombre de la estructura afectada.
La pupila de Argyi-Robertson81 es miótica, no responde a la luz, o es muy lenta a los
esúmulos luminosos; tampoco responde a los esúmulos dolorosos ni se dilata con la atropina,
tiene alto valor diagnóstico en lúes nerviosa, presenta contracción normal a la acomodación.
Diferenciarla de la pupila tóruca, de Adie o de reacción lenta, en la cual la pupila es rrudriática.
En la parálisis pupilar no responde la pupila lÚ a la luz ni a la acomodación y se presenta
rrudriática. La pupila ovalada también se ha considerado como signo de lúes nerviosa (signo
de Berger).
El cristalino, órgano transparente, tiene la forma de una lente biconvexa, cuyo borde
se inserta en el cuerpo ciliar a través de una estructura denominada zónula ciliar, que le
mantiene suspendido detrás del iris; la contracción del cuerpo ciliar aumenta su convexi-
dad cuando se enfocan objetos cercanos; en cambio, se aplana cuando se observan en la
lejanía. El cuerpo ciliar a su vez se une a la coroides.
Con la edad, tóxicos, traumatismos y diversos padecimientos, el cristalino pierde su
transparencia, presenta opacidades o turbidez que dificultan la visión, a las que se llama
cataratas. Su observación puede ser fácil a través de la pupila o requerir el uso de
midriáticos o el empleo de lámpara de hendidura. La catarata congénita o polar anterior
puede situarse en el centro. La catarata cortical se presenta en fonna de cuñas. La catardta
nuclear da en el centro del cristalino una pigmentación difusa, que al observarse con el
ofialmoscopio pierde el color rojo del reflejo de la retina y se ve negro. Otras veces se notan
pliegues o bandas, cuando hubo una extracción incompleta de la cápsula, en la faqucctomfa
(extirpación de la catarata).
La dislocación del cristalino se observa en la enfermedad de Marfan, traumatismos,
homocistinuria, pero cuando sólo se desprende parcialmente de la zónula ciliar se refiere
a subluxación del cristalino.
El humor acuoso en parte es un ultrafiltrado del plasma y por otra es secretado acti-
vamente, se produce en las membranas del cuerpo ciliar, circula a través de la pupila a la
cámara anterior para nutrir a órganos sin vasos como la cara interna de la córnea y el
cristalino. Se absorbe entre el iris y la unión esclerocorneal, en una estructura anular de
•
túbulos que forma el canal de Scblemm, detrás de la córnea y también detrás de la cara
anterior de la esclerótica, favorecen la circulación Jos movimientos del iris y del cuerpo
ciliar. Por último, del canal de Schlemm el humor acuoso pasa a las venas conjuntivales.83
Cuando hay un obstáculo para la circulación del humor acuoso, aumenta la presión
intraocular, ya sea por aumento en su producción o disminución en su absorción. La
presión intraocular se mide con el tonómetro. Si esta presión intraocular es superior a los
21 mm de mercurio (media de 16 nun y máxima de 22), hay glaucoma. La presión intrao-
cular aumenta con los glucocorticoidcs y vasodilatadores. Se reduce con los mióticos. la
deshidratación (coma diabético). el empleo de agentes osmóticos (glicerina, manito!,

lli.,roriu r /mica. Con l11prírni1 al nulf.~cll de u1d<1 <apirulo 57
urea), inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetozolamida), así como con la digoxina Estos
hechos apoyan que en la formación del humor acuoso participa una bomba de sodio.
El glaucoma deforma la esclerótica en su parte más débil a nivel del tallo óptico, lesio-
nando las fibras del nervio óptico con las consecuencias primero de disminución de la
agudeza visual y finalmente ceguera.84
Se distinguen tres clases de glaucoma:
l. Glaucoma primario de ángulo abierto. Hay reducción en la salida del humor acuoso
del conducto de Schlemm. Es la más frecuente, más de 60% de los pacientes con
esta afección se incluyen en este grupo, aumenta con la edad, hay tendencia familiar.
El curso del padecimiento es insidioso, con disminución de la agudeza visual, visión
borrosa y percepción de halos coloreados alrededor de objetos brillantes, por lo que
se difiere el estudio oftalmológico, se hace un diagnóstico tardío y la terapéutica es
menos oportuna. La aplicación de gotas de glucocorticoides da un aumento mayor
de 6 mm de mercurio, en ojo tratado y no en el contralateral, en el 90% de pacientes
cuyos familiares padecen de glaucoma. La respuesta es intermedia cuando la presión
inu·aocular es de 6 a 15 mm de Hg y es intensa si hay aumentos mayores de 15 mm.
El mecanismo de acción radica en que los glucocorticoides disminuyen la filtración
del humor acuoso hacia el canal de Schlemm. En los glaucomas primarios se puede
detcmunar el ángulo de filtración por medio del goniómetro que pcmüte la inspección
de los bordes de la cámara anterior.
2. Glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado. Constituyen el lOa 20% de los
pacientes con glaucoma. Se caracteriza por crisis agudas debidas a aumento de la presión
intraocular mayor de 50 mm de Hg, presentan dolor ocular, náusea, vónúto, trastornos
visuales. Obedece a dilatación pupilar por atropfnicos o gran tensión emocional. El
tratamiento quinírgico está indicado, previo al empleo de agentes osmóticos (glicerol,
manito!, urea), inhibidorcs de la anhidrasa carbónica o pilocarpina y consistirá en
iridcctonúa periférica y operaciones de filtración (ensanchamiento del ángulo u otras
vías de salida del humor acuoso).
3. Glaucomas secundarios. Se presentan con vasodilatadores, i.ridociclitis (inflamación
del iris y del cuerpo ciliar) cuyas secuelas de sinequias o adherencias también son
causa de glaucoma; por tumores que exigen la extirpación del globo ocular, por trau-
matismos y hemorrdgias que impiden la circulación del humor acuoso. La iridcctomfa
permitirá el paso del humor acuoso u la cámara anterior.
El humor vítreO tiene una composición similar al humor acuoso, pero es rico en ácido
hialurónico, que le da un aspecto gelatinoso, algo más denso que la clara de huevo. 85 No es
una estructura homogénea. sino que está dividido por intersticios o hendiduras, que en la
periferia se disponen concéntricamente y en el centro en forma radiada. En su estructura figu-
ran fibrilla~ (fibras vítreas) y escasas células. El cuerpo vítreO es atravesado en sentido
anteroposterior por un conducto denominado conducto central o hialoideo, lleno de linfa,
aunque en el feto esté ocupado por la arteria hialoidea y el cuerpo vítreO primitivo, meso-
dérmico, substituido más tarde por el cuerpo vítreo definitivo que es de origen ectodérmico.
El cuerpo vítreo pierde su transparencia cuando en él hay sangre, parásitos u otros cuerpos
extraños que interfieren con la visión.

58 ffi,lorio 1 /(ni, 11
La observación del ojo con el oftalmoscopio permite ver las opacidades que se pre-
senta!! en sus medios transparentes, previo enfoque del aparato con movimientos hacia
atrá~ y hacia adelante hasta que las opacidades o manchas se vean con nitidez. Se pide al
paciente que lentamente mire hacia arriba. Si las manchas se nota que se mueven hacia
arriba. su situación es por delante del cristalino; si casi no se mueven, se localizan en el
cristalino, cerca de su centro. Si se las ve moverse hacia abajo, es que están atrás del cris-
talino, en el humor vítreo.
Cuando los medios transparentes del ojo no presentan obstáculos para la observación
de la retina, se acerca la luz del oftalmoscopio, con el círculo mayor, a unos ocho o diez
centímetros del ojo, para tratar de ver el fondo, girando el disco de lentes de +10 a -1 O, o
más o menos dioptrías según el modelo del aparato usado. Si el ojo del paciente y el del
observador son normales, las estructuras del fondo de ojo se observan nítidas con la lente O.
La retina es la capa más interna del ojo; en ella se distinguen dos superficies: una externa
en relación con la coroides y una interna que envuelve al cuerpo vítreo. En la interna se
observan dos estructuras importantes: la papila óptica y la mancha amarilla o mácula
lútea. La papila óptica es una estructura plana, redondeada u oval, con un pequeño hundi-
miento en el centro, la fóvea, formado por las fibras del nervio óptico que al atravesar la
lámina cribosa de la esclerótica se distribuirán en la retina; pueden acompañarse de su
vaina de mielina y le confieren el aspecto de penachos blancos.
La papila se reconoce como un disco pequeño, circular u ovalado, naranja amarillento,
de 1.5 mm de diámetro, que al observarse con el oftalmoscopio se obtiene una imagen ampli-
ficada 10 a 15 veces. De su centro salen los vasos retinianos con variadas formas de
distribución y ramificación, aunque un patrón general consiste en que la arteria penetra
en el nervio óptico unos 1Oa 12 mm antes de alcanzar la esclerótica; al llegar a la papila,
esta arteria central se bifurca en una rama superior y otra inferior, que vuelven a dividirse
en dos ramas, una temporal y otra nasal. Estas divisiones se realizan dentro o fuera de la
papila, con numerosas variaciones como ya se anotó. La observación de los vasos retinianos
permite inferir cambios en los vasos de la circulación general. Después de la segunda bifur-
cación, las arterias son arteriolas. Éstas son de color rojo brillante, con una tira blanquecina
que las recorre a todo lo largo, no laten en la retina: este reflejo es de la columna de sangre
que corre entre las paredes del vaso. La esclerosis arteriolar les da el aspecto de "alam-
bres de cobre"; al avanzar la esclerosis se transforman en "alambres de plata". La pared del
vaso es transparente; si se infiltra de lípidos, tiene un aspecto lechoso, como una ci.nta
blanca a la que se da el nombre de "vaina de tubería".
Cuando una arteria con esclerosis cruza sobre una vena, ésta se observa como que se in-
terrumpe antes del cruce y después de él; esto se conoce como acentuación del cruce
arteriovenoso.
Las venas son 25% más gruesas que las arterias. de color rojo más oscuro que éstas,
carecen de la tira de reflejo y son pulsátiles.
Si no se localiza el disco óptico, se sigue la dirección de los vasos que se van engro-
sando hasta llegar el disco.
Dentro de la retina se miden las distancias por el diámetro del disco óptico.

En el disco, en el sitio donde entran y salen los vasos hay una depresión denominada
embudo vascular.
Las alteraciones de la papila, con elevación de su borde, al observarse con el oftal-
moscopio, enfoc.ando al borde y a las partes vecinas, permiten calcular la cuanúa del
edema papilar, conociendo que tres dioptría~ representan un milímetro. También se toman
en cuenta los cambios de coloración, los latidos venosos, el engrosamiento de las arte-
rias; sus cambios aneurismáticos, hemorragias, pliegues de la retina y otros tienen un
gran valor semiológico.
En la retina se pueden observar exudados blandos o cotonosos por presentar límites
borrosos y exudados duros que tienen bordes precisos, bien definidos, por hemorragias pro-
fundas que dejan depósitos de material graso o hialino coloide. Las manchas pigmentadas
representan a veces hemorragia~ antiguas.
Las hemorragias coroideas, de los capilares coroideos, son grandes, profundas, y de
bordes borrosos, difusos. Las hemorragias "en flama" son rojas y estriadas.
Los rnicroaneurisrnas son puntos rojos, de bordes precisos. Las manchas de RotJJ se
notan corno puntos hemorrágicos, con un centro blanco; están presentes en la endocarditis
bacteriana. leucemias, aunque también en hipertensión, diabetes o poliarteritis.
La mancha amarilla, o mácula lútea, está a una distancia de dos a tres diámetros del
disco óptico, a la altura de él, sobre el lado temporal, como un área de color rojo pálido, con
una parte central blanca. La degeneración senil en la región macular se presenta como
manchas pigmentadas con hemorragia~ y placas de atrofia retiniana. En la retinopatía
diabética se observan microaneurismas como manchas rojas, bien limitadas, alrededor de
la mácula, así como exudados céreos.
La agudeza visual se mide por medio de escalas de letras o figura~. como se indicó en
la exploración del 11 par, corrigiendo previamente vicios de refracción y asegurándose
que no hay alteraciones de la transparencia de la córnea, humor acuoso, cristalino o
humor vítreo. Si hay imposibilidad para la lectura de las escalas de letras o figuras, recurrir
a que el paciente cuente los dedos del explorador a una distancia de cuarenta o sesenta
centímetros; si esto no es posible, que indique si hay ventanas o puenas o que diga si es
de dfa o de noche. Si esto no es posible, la visión está perdida.
La agudeza visual periférica se explora por confrontación o por medio del campímetro.
Con este instrumento se pueden gmficar los datos obtenidos. Tnmbién estas gráficas se pueden
construir con puntos de colores, generalmente rojo y verde, que son los colores que importa
que distingan los conductores de vehículos.
La investigación de percepción de colores se realiza con dibujos de letras o números,
formados con pequeños círculos de colores rojo, verde y amarillo; el paciente deberá
identificarlos si no tiene ceguera a los colores (daltonismo). Otra forma de apreciarla es
con madejas mezcladas de hilos rojos y verdes, que el paciente debe agrupar; si es
daltónico, no podrá hacerlo.
Diplopía. Es la percepción doble de un objeto en que se fija la vista. Es más frecuen-
temente observada en la periferia del campo visual. Coincide con estrabismo a veces por
alteraciones en los músculos extrínsecos del ojo.

60 1/i,ronu e/int< u
2.4.1.2.2. Región nasal o nariz

Este órgano impar, situado entre la boca y la frente, tiene forma de pirámide triangular,
unida al rostro en una de sus caras, cuyo vértice hacia arriba se denomina raíz; su borde ante-
rior es el dorso, que hacia abajo tennina en la punta Las caras laterales, de fonna triangular,
presentan en su base ensanchamientos hemisféricos denominadas alas. Los lados de la pirámide
adheridos a la cara forman los surcos nasopalpebrales, más abajo na~genianos, que en el
síndrome carencial presentan depósitos de grasa con aspecto seborreico. En la punta y alas
de la nariz se pueden presentar adenomas sebáceos, que engruesan la piel y la defonnan, consti-
tuyendo la rinofima, con hipertrofia de vasos sanguíneos, glándulas sebáceas y tejido conectivo.
El dorso de la nariz le da distintos aspectos: nariz recta, nariz griega, nariz aguileña y
nariz respingada, que pueden en cierta forma darle a la cara una morfología relacionada
con factores genéticos. Los orificios o fosas nasales están acordes con la morfología de
la nariz; así, en la recta se disponen en sentido anteroposterior, en la aguileña son obli-
cuos y dispuestos de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás. En la nariz arremangada,
"en silla de montar" o chata, el eje mayor de los orificios nasales es horizontal. Si falta el
soporte del tabique, la nariz puede tener la forma de "nariz en catalejo". En la parte más
baja, las fosas nasales están separadas por la columella, que es un pliegue cutáneo con
esqueleto cartilaginoso que prolonga el tabique.
La inspección de la nariz implica observar su forma, simetría, estado de la superficie,
vascularización, movimientos de las alas nasa.les, mirar los orificios, vestíbulo, piel y
vibrisas, costras serosas, mucosas. mucopurulentas. hemáticas. La observación del tabique
es importante; notar si está desviado, íntegro o perforado, con vascularización aumentada,
presencia de forúnculos, tumoraciones, con mayor frecuencia pólipos. Las perforaciones
y desviaciones del tabique pueden tener etiologías infecciosas, traumáticas o quirúrgicas y
preceder a los abscesos, como en el hematoma del tabique que destruye el nervio etmoidal
anterior y que produce anestesia de la punta de la nariz. ·
La observación del interior de la nariz se hace hacia adelante con un rinoscopio,
cambiándolo de posición y moviendo la cabeza, para abarcar diferentes zonas y, cuando sea
necesario, pasar sondas, estiletes, pinzas de biopsia o para extraer cuerpos extraños alojados
en las narinas o explorar los orificios de los senos. La rinoscopia posterior se hace con un
rinoscopio rígido con telescopios en diferentes ángulos. con uno flexible o con un espejo
dental o laríngeo.
La piel que cubre la nariz es abundante en glándulas sebáceas, que aumentan en número
y tamaño hacia su base, en donde la piel se insinúa al interior de las fosas nasales como piel
velluda; a los vellos se les denomina vi brisa~. Sólo en el vestlbulo se puede observar esta
piel, que conlleva toda la patologfa que puede afectar al folículo piloso y a la~ glándulas sebá-
cea~ anexas. Se insiste en la trascendencia de la~ infecciones nasales y su propagación al seno
cavernoso. Las rinitis infecciosas pueden presentar costras mucopurulentas, en contraste con
la secreción transparente de las rinitis alérgicas o las costras hemáticas de las epistaxis.
La nariz tiene un esqueleto óseo y cartilaginoso; éste ocupa la parte más baja y anterior
de la nariz, sus alas, borde y tabique na'\al. La parte más alta de la nariz está ocupada por los
huesos propios de ella; en su interior está un tabique óseo y en su parte baja, la parte cartila-
ginosa. Este tabique separa la cavidad de la nariz en dos fosas nasales también denominada~

Jli,tortll c-/111ica. Con hi¡uítc'.1i1 al mllrgc/1 e/¡· cuelo nl¡>t"tulo 61
narinas, cuya pane posterior se une a la nawfaringe por dos orificios, las coanas. El tabique
nasal, en su parte superior y posterior, está formado hacia arriba por la lámina perpendicular
del etmoides que se une al vómer hacia atrás y abajo; entre ambos se inserta el cartJ.1ago
del tabique.
En la cara externa de la~ fosas na~ales se encuentran los cometes o conchas, superior,
medio e inferior; placas óseas curvadas hacia abajo, dispuestas paralelanJente, limitan espacios
anteroposteriores denominados meatos, conocidos también como superior. medio e inferior.
En el meato superior se abren los orificios de las celdillas etmoidales y el seno esfenoida!;
en el medio, el seno maxilar hacia atr.1s y a un lado del meato medio, están los orificios de
las trompas de Eustaquio, que se abren por la deglución o el bostezo; en el meato inferior
se localiza el orificio del conducto nasolacrimal.
Se completa la exploración transiluminando el tabique y los senos frontales y maxilares.
Las fosas nasales están recubienas por la pituitaria, que penetra a las celdillas etmoidales y
a Jos senos esfenoidales, frontales y maxilares que se disponen como divenículos de las
cavidades nasales. En la parte más alta de las fosas nasales, por arriba del comete superior,
se distribuyen las terminaciones del nervio olfatorio. Recordar que los aminoglucósidos
pueden atacarlas y provocar anosmia. Esta mucosa nasal o pituitaria tiene un grosor de
dos a cuatro mm, está ricamente irrigada, formando en su espesor verdaderos sc~os cavernosos
que se contraen y dilatan cuando se aplican substancias vasoconstrictOras o vasodilatadoras.
La epistaxis es una manifestación con una amplia semiología que va desde procesos loca-
les como el traumatismo de la mucosa, su congestión por ejercicio, espiraciones bruscas
(tos, estornudos), medicamentos vasodilatadores, a intoxicaciones endógenas o exógenas,
hipenensión arterial, uremia, trastornos de coagulación (insuficiencia hepática), insuficiencia
renal, infiltraciones neoplásicas, fiebre reumática, vasculiti.s en colagenosis, granulomatosis
específicas (tuberculosis, lepra, sflllis) y otros.
Es importante la exploración cuidadosa de la mucosa nasal cuando hay epistaxis,
principalmente en el tabique nasal en su porción anterior (área, triángulo o plexo de
Kiesselbach). En la parte posterior del meato inferior, se localiza otra área de vasos arte-
riales gruesos originarios de la carótida externa y que pueden ser sitios de hemorragia. El
área de Kiesselbach también puede ser un lugar frecuente de perforación.
En la rinitis aguda, ante la presencia de dolor debe sospecharse sinusitis, más si la secreción
de acuosa o mucosa se hace mucopurulenta; en la sintomatología aparece fiebre; además de
In monnazón y rinorTCa, apa.r ecen dolores dental, malar. frontnl, cefalnlgia así como cdemn
periorbitario o malar con flogosis y hasta tra~tomos visuales en los pacientes con trombosis
del seno cavemo.w. La obstrucción del orificio de salida de los senos paranasales da origen a
mucocele, capaz de destruir el hueso que lo contiene; su infección lo transforma en
pioccle. Será necesario investigar desde trastornos emocionales basta sensibilidad a diversos
alergenos (polvo de la casa, pólenes, pelos, humo y otros). Se completará el estudio de la
secreción mucosa para evidenciar eosinól11os, ncutrófilos, gérmenes, células neoplásicas.
En la rinitis atrófica destaca el olor pestilente (ocena). Es necesario comenzar con la trasilu-
minación de los senos, verificar si hay opacidad de ellos a los rayos X y, si se juzga necesario,
TAC o resonancia magnética
En las rinitis alérgicas es frecuente observar la hipenrofia de la mucosa en forma de
pólipos sésiles o pediculados que producen obstrucción nasal.

En los traumatismos de cráneo con fractura de la base, puede haber escunimiento
nasal de líquido cefalorraquídeo seroso o serohemático.
La palpación de la nariz apona datos tanto en procesos traumáticos, como infecciosos
(dolor, crepitación ósea, hemática o gaseosa, aumento de la temperatura, edema). Los exá-
menes de laboratorio y gabinete precisarán el diagnóstico.
Los tumores que afectan a la nariz pueden ser muy variados, desde los benignos
como los papilomas (del lat. papilla, pezón) más frecuentes en el vestlbulo. También
originados en la mucosa están los pólipos (del griego polypous, muchos pies), que pue-
den ser pediculados o sésiles. Como tumores benignos, de crecimiento lento, están los osteomas,
condromas, adenomas y fibromas, que cuando adquieren ciertas dimensiones obstruyen
las narinas o los senos paranasales, provocando dolor, deformación de la región y compre-
siones diversas (globo ocular, dientes, senos, paladar).
Los tumores malignos son los adenocarcinomas, sarcomas, linfomas, granulomas di-
versos como el denominado letal de la línea media, el gr.muloma de Wegener, vasculitis
necrosante con afección de pulmones y riñón además de la nariz, gr.:mulomas específicos
como en lepra. tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, blastomicosis y otros.
2.4.1..2.3 Boca
Se tratan aquf los labios, las regiones palatina y sublingual, la lengua y las regiones
tonsilar y faríngea.
La cavidad bucal se ha descrito como un túnel corto, limitado hacia adelante por los
labios, arriba por el paladar, abajo por la lengua y el piso de la boca. a los lados por los carri-
llos y las arcadas dentales, atrás por el istmo de las fauces.
Los labios son la~ estructuras anteriores que ocluyen la boca, cubiertos con piel
hacia afuera y mucosa hacia adentro, donde limitan un espacio situado entre ellos y los
carrillos por fuera, y las encías y arcadas dentarias por dentro, que es el vestíbulo.
Cuando los labios son prominentes. se designan como macroqueilia. Si la boca es
grande, se trata de macrostomía y si es pequeña, de microstomía. Si algún alergeno actúa
sobre los labios y los edematiza en forma rápida y exagerada, está presente un edema angio-
neurótico o edema de Quincke, que puede coincidir con otras manifestaciones alérgicas
como asma bronquial, rinitis vasomotora, urticaria y otras.
Los labios se cierran por la acción de una banda muscular compleja que es el músculo
orbicular de la boca, inervado por el vrr par o facial, de cuyo buen funcionamiento dependen
su simetría y movimientos adecuados, que participan en la expresión facial, fonación, masti-
cación, insalivación, deglución y otras funciones con diversos grupos musculares, nervios
cr.meanos. glándulas y vasos que los irrigan.
El labio leporino, hendido o "de liebre", se presenta como defecto congénito por la
fusión incompleta de los procesos nasofrontales con los maxilares; pueden ser uni- o
bilaterales, central o lateral y prolongarse a la encra, al paladar y la úvula.
La piel de Jos labios está provista de vellos gruesos que forman el bigote y la barba,
cuyo trofismo, coloración y abundancia están influidos por múltiples factores como la edad,

1/i.ltoria chizica. Conlzi¡uítc.IÍ\ almurgt·n ,¡,.nula, a¡>itulo 63
sexo, factores genéticos, equilibrio hormonal, nutricional, estados patológicos. Los vellos
pueden presentar inflamación de los folículos o de sus glándulas sebáceas. La piel y el
recubrimiento mucoso son con frecuencia asiento de infecciones bacterianas, virales o rnic6ticas
(acné, herpes, aftas, fonínculos, granuloma~).
En las comisuras, unión del labio superior con el inferior, se presentan lesiones hú-
medas en forma de grietas o fisuras,las boqueras, que se deben a deficiencia de riboflavina
en la dieta; pueden infectarse secundariamente con bacterias o monilias.
Si se observan cicatrices lineales, blanquecinas, en fom1a radiada, a partir de las
comisuras, se trata de lesiones luéticas conocidas con el nombre de ragadías o surcos de
Parrot14 que corresponden a cicatrices de. una in.filtración peribucal, roja, madescente o
húmeda, en el lactante, que junto con las deformaciones de las coronas de los incisivos
superiores medios, en forma de excavación horizontal y queratitis intersticial, constitu-
yen la tríada de Hutchinson de lúes congénita. A lo que el mismo Hutchinson agrega
deformaciones óseas. nerviosas. sordera sin otras infecciones en oídos, dermatológicas,
cardiovasculares y en diversos aparatos. 87
La quci losis es la inflamación y descamación de la mucosa labial a lo largo de la
línea de unión horizontal de los labios.
La mucosa labial, normalmente de color rojo claro, puede presentar diversas
coloraciones debido a traStornos locales o generales; pálida en las anemias, azul-violácea o
cianótica cnando hay déficit de oxigenación de la sangre, hiperpigmentación generalizada
en sujetos de piel oscura, así como en forma de manchas como característica racial o con-
génita. En algunos padecimientos como en la insuticiencia suprarrenal (Addison), o en
poliposis colónica (síndrome de Peutz-Jeghers), hay también manchas hipercrómicas.
Puede haber manchas acrómicas tanto en piel como en labios (vitíligo). La ingestión de
metales como el plomo o el bismuto dan una coloración gris azulada (ribete de Burton).
Majo..S8 cita la descripción de Burton sobre el llamado ribete o línea de Burton, que consis-
te en la presencia, en el borde gingival cerca del cuello de los dientes, de "el borde de las
encías, junto al cuello de dos o más dientes superiores o inferiores, estaba netamente
bordeado por una lfnea angosta de color azul plomizo, el tejido gingival conservaba su
color y estado normales" y agrega que, al observar esta lfnea con una lente de aumento,
se observa que está formada por puntos muy cercanos entre sf. El mercurio provoca saliva-
ción excesiva e inflamación de las encías (estomatitis mercurial). y caída de los dientes.
En la mucosa labial se pueden presentar úlceras (aftas, que son úlceras redondas, de
fondo blanquecino, con halo congestivo muy dolorosas y recidivantes, con etiología
imprecisa atribuible a virus, alergia e incluso tensión emocional); también vesículas por
virus (herpes); chancros como manifestación indolora temprana de sífilis, cuyo exudado
debe examinarse en campo oscuro para identificar los treponemas que se acompailan de
adenopatía submaxilar, sublingual o cervical, angiomas del tipo de ardilas vasculares,
que con pequeilos traumatismos sangran profusamente y hay que tratar con una sutura en
cruz. A veces el orificio de las glándulas salivales de la mucosa se ocluye por algún lito y da
origen a un quiste salivar (quiste de retención), que se observa como una tumoración traslú-
cida, azulada, indolora y de crecimiento lento, en cualquier parte de la mucosa bucal. Si
se ocluye el conducto de Wharton, originan la ránula; si es el de Stenon, la parótida
64 fli,ruria e 1/nu o
retiene saliva y aumenta de volumen, aunque también esto se puede presentar cuando sus
conductos se infiltran con aire, como en los sopladores de vidrio o en algunos pacientes
durante gastroscopia, este aumento de volumen de las parótidas es transitorio y al parecer
sin secuelas. En los procesos inflamatorios parotídeos, la desembocadura del conducto de
Stenon se observa congestionada (en el vestíbulo a la altura de la segunda gruesa molar
superior).
En la cara interna de los carrillos, se pueden observar, antes de que aparezca el exan-
tema del sarampión, las manchas de Koplik (pequeñas y blancas, semejantes a polvo de
talco, cerca del orificio del conducto de Stenon). Éste se localiza frente al cuello de la
segunda gruesa molar superior.
Placas blanquecinas, sin signos de inflamación, son las que forman la leucoplasia,
que se puede observar en los labios o lengua, con mayor frecuencia, en los sitios de
irritación por el cigarro o la pipa.
La palpación de los labios se debe hacer utilizando guantes de hule que protegen al
médico y al paciente, debiendo identificar áreas con cambios de consistencia, dolorosas.
Los quistes sebáceos se notan como pequeñas manchas blanquecinas, redondas, in-
doloras, que a la expresión dan una pequeña cantidad de sebo.
Toda lesión ulcerada, verrucosa, de consistencia aumentada, con retardo en su curación
deberá ser sometida a biopsia y considerarse posiblemente maligna. más aún si la super-
ficie sangra fácilmente; explorarla con guantes de hule y con anestesia local si se provoca
náusea (ungüento de lidocaína).
Los movimientos de los labios son parte de la exploración funcional del VII par
(facial), que en caso de parálisis habrá, en el lado afectado, imposibilidad para cerrarlos,
silbar, enseñar los dientes, la masticación será difícil (mordida en los carrillos) y la saliva
escurrirá por la comisura paralizada.
Las encías nonnabnente son de color rosado, pueden estar pálidas, dolorosas, hiper-
pigmentadas. engrosadas, formando saliente entre los dientes, denominada papila; también
pueden estar hipertróficas (gigantismo, acromegalia, ingestión crónica de difenilhi-
dantoinato de sodio), edematosas, inflamadas con edema y congestión, cuando hay un
absceso alveolodentario. Son esponjosas y sangrantes a la presión o espontáneamente
(escorbuto), pero al oprimir la encfa puede aparecer una gota de pus en caso de infección
(piorrea, gingivitis, infecciones periodontales). Los tumores a expensas de las encías son los
épulis (tumor benigno de la encfa), aunque también pueden ser malignos (sarcomas). La encía
al retraerse deja al descubierto parte de la raíz del diente y esto es punto de partida de diferentes
trastornos como caries o abrasión.
En los dientes se debe examinar el número; en el adulto son 32, en el niño recién
nacido faltan, van apareciendo a medida que aumenta la edad hasta llegar a 20 después de
los siete años. La coloración es variable, del blanco al blanco amarillento (edad, substancias
cromógenas bacterianas, tabaquismo). Los dientes se pueden pigmentar durante su fonna-
ción con ciertos medicamentos como las tetraciclinas, tan1bién cuando se ingiere agua o alimentos
ricos en hierro o flúor. Puede tener color uniforme o manchas blanquecinas o negras (hipo-
plasia del esmalte, caries). La superficie es lisa, o presenta estrías, pequeñas fositas,
desgaste o abrasión en la corona, cuello o parte de la rafz expuestas a fricciones (masticación,

1/i.ltflriu clllll<'a. Cflnlllf11Ítni,· ulmar~1·n de Cllilll, apitulo 65
cepillado. traumatismos con pipa o hilos, tratamientos dentales). incrustaciones con amal-
gamas. En las coronas se pueden observar muc.scas (traumatismos. dientes de Hutchinson).
Este tipo de dientes generalmente son los incisivos medios superiores, los que se notan
con una muesca en la corona; son más pequeños y presentan sus bordes afilados. En el
cuello de los dientes se reconocen la presencia de la placa dentobacteriana, depósitos de
sarro o tártaro, desgaste o abrasión.
La hipoplasia del esmalte expone al diente a que se formen en él caries que lo conduzcan
a su destrucción. Esta hipoplasia representa un defecto en la formación del diente durante
su desarrollo. cuando el niño sufre desnutrición, como en el raquitismo, durante enferme-
dades infecciosas graves, se ha descrito después de enfermedades agudas como la escarlatina
o la salmonelosis y en las crónicas como en la sífilis (dientes de Hutchinson).
La abrasión puede ser un desgaste normal y constante de los dientes producido por la
masticación. Es anormal cuando faltan dientes y los restantes tienen una función normal.
Es anormal cuando los caninos pierden la punta. Se produce abrasión en las dentaduras
con maloclusión.
Hay abrasión en los dientes sometidos incluso a desgaste por frote o presión ejercida
durante el sueño al contraer los maseteros. Todo esto puede también conducir a un aflo-
jamiento de los dientes. Este aflojamiento de los dientes, en la diabetes, es consecutivo a
gingivitis crónica. con o sin gingivorragia y desprendimiento indoloro de los dientes
(gingivitis expulsiva de Magitot). 89 También puede presentarse gingivitis durante el em-
bar<~zo (gingivitis gravfdica).
En la acromegalia se presenta hiperplasia de las mandíbulas, macroglosia y engrosamiento

de la mucosa bucal. En el mixedema también hay macroglosia, pero el cortejo sindromático es
distinto.
Los dientes deben estar bien alineados o, por el contrario. irregularmente dispuestos,
a lo que se llama mala implantación dental. Deben coincidir los dientes de la arcada
superior con los de la inferior; cuando esto no sucede, se denomina maloclusión dental,
en la cual se observa, casi siempre, que los dientes de la arcada superior ocultan a los de la
inferior; con menos frecuencia sucede a la inversa. La maloclusión dental repercute sobre
la articulación temporomaxilar provocando dolor en ésta o cefalea (síndrome de Costen).
La separación acentuada de los dientes es la diastema
Los dientes tienen cierta movilidad nonnal, conservando también una fijeza que se pierde
al destruirse los ligamentos que los sostienen en los alveolos. Esta destrucción de ligamentos
alveolodentarios es la que se realiza cuando se hace una extracción dental o por otras causas se
provoca la caida del diente (traumáticas, iiüccciosas, tóxicas, degenerativas, ncoplásicas).
El diente normal no presenta dolor; cuando está enfermo, puede ser muy sensible a
los estímulos mecánicos (ma~ticación, percusión). así como al calor, frío, al imentos concen-
trados. Este dolor va ligado a inflamación de la pulpa o pulpitis, cuando hay caries o sea
destrucción del esmalte, de ladentina o del cemento. La descomposición de restos alimentarios
retenidos en las fositas o fisuras de los dientes da inicio a la destrucción de las capas super-
ficiales de los mismos, el esmalte y la dentina, manifestada como manchas pequeñas,
oscuras o negruzcas y a través de los canalfeulos que los comunican con la pulpa producen

66 1/i\ltlr/11 ( lilll< {/
su inflamación que alcanza la raíz. La destrucción de estas capas superficiales de los dientes
puede ser en extensión, destruyéndose ampliamente la corona o, en fonna piramidal, cuyo
vértice está hacia la caries y la base hacia la pulpa. Ésta reacciona tanto en la abrasión
como en las caries, fonnando una capa de dentina protectora, secundaria o de irritación, que
retarda o detiene su progreso. La inflamación de la pulpa puede ser muy localizada o
generalizarse a los tejidos vecinos, desde el absceso alveolodentario o párulis, a la invasión
del hueso originando osteomielitis o grandes flemones que se extienden a cuello o cráneo.
Se llama sinalgia al dolor en sitio diferente al afectado; asf, una caries dental puede
manifestar dolor sobre oído u otra parte de la cara (sinalgia dental); cuando hay una
infección de oído medio, puede doler el cuello o el cráneo (sinalgia auricular).
La hiperestesia en cara se presenta por distintas causas como después o durante un
herpes con esta localización; diversos procesos dentarios: infecciones en senos paranasales; .
vasculopatías diversas y otros.
Los procesos infecciosos dentarios también pueden ocasionar midriasis o blefaros-
pasmo del lado afectado, así como hipersecreción de glándula lagrimal.
El mal aliento o halitosis es frecuente que se presente como olor a acetona en la
d.iabetes con cetosis, amoniacal en la uremia, fecaloide en la obstrucción intestinal, pero
puede ser fétido o pútrido en la estenosis pilórica, esofágica o por divertículos faringoeso-
fágicos (Zenker). esofágicos e incluso gástricos. y por otras muchas causas como falta de
higiene bucal, caries, criptas amigdalinas, prótesis mal ajustadas con aseo deficiente, faringitis,
abscesos o gangrena pulmonares, gastritis crónicas, tumores pilóricos. otros tumores ulce-
rados. úlcera~. infecciones nasofarfngeas y otros.
El trismo es la imposibilidad de abrir la boca y se presenta por trastornos locales, infla-
matorios, traumáticos, degenerativos o neoplásicos. En enfennedades generales se observa
en tétanos, rabia, meningitis, eclampsia e intoxicación por estricnina.
La lengua es un órgano bucal, situado en la línea media, en el piso de la boca; consta
de dos partes, una visible y horizontal y otra oculta o faríngea que es vertical. La porción
horizontal tiene dos caras, superior e inferior, un borde y una punta.
Las alteraciones congénitas en la lengua son numerosas desde la ausencia (aglosia); el
aumento exagerado (macroglosia): reducción importante (microglosia); bifurcación (lengua
bífida).
En la mucosa de la parte o cara superior de la lengua, se observan las papilas linguales
que son: foliáceas, calicifonnes, filifonnes, fungiformes, cónicas y lenticulares. Varian con
la edad, desde el nacimiento en que están poco desarrolladas, la lengua es lisa, después
aparece el surco central, hasta en la senectud en que la lengua presenta numerosos surcos que
varfan en profundidad. Pueden ser sitios de acumulación de restos alimentarios que al
descomponerse inflaman la mucosa lingual. En esta superficie también se depositan células de
descamación, principalmente de las papilas filiformes, y a veces hongos; constituyen la
saburra lingual, que debe examinarse citológicamente (células epiteliales, bacterias, hongos).
Las papilas foliáceas y calicifonnes tienen los corpúsculos gustatorios, que permiten
la percepción de los sabores (dulce, salado, ácido y amargo), para lo cual es necesario que
la substancia se disuelva en la saliva.

lli1torio' linica. Coulupótc.IÍ\ u/margen de cii<l<l '<lf>itulo 67
Las papilas caliciformes son prominentes; se disponen en el dorso de la lengua en

una fila en fom1a de V, denominada por ello V lingual, cuyo vértice apunta hacia atrás y
lo constituye una papila de mayor tamailo que parece surgir de un orificio denominado
ciego (foramen caecum), relacionado embriológicamente con el lóbulo medio del tiroides
(pirámide de Lalouette); una tumoración en este sitio puede ser tejido tiroideo aberrante,
presente en cualquier sitio a lo largo del conducto tirogloso, a veces el único tejido tiroi-
deo del organismo, por lo que se debe ser cauto pam su extirpación, sólo previa cuidadosa
gammagrafía tiroidea.90 Esta V lingual señala los territorios de inervación de la lengua:
hacia adelante de ella el trigémino, por medio del nervio lingual; detrás el glosofaríngeo
y rodeando a la glotis el nervio laríngeo derivado del neumogástrico. Detrás de la V lingual
la mucosa de la lengua se hace irregular por las salientes de los folículos linfáticos (anúgdala
lingual, que forma parte del anillo linfático de Waldeyer).
En la cara inferior de la lengua se nota en la lfnea media un repliegue semilunar que
limita sus movimientos; es el frenillo. Hacia la punta y a los lados del frenillo se encuen-
tran las glándulas de Nuhn o Blandin cuyos conductos desembocan entre ellas y el borde
lingual. En la base del frenillo y a cada lado están las canínculas, que muestran los orificios de
la desembocadura de los conductos de Wh:uton de las glándulas submaxilares. A los lados
de las carúnculas se observa las prominencias de las glándulas sublinguales; un poco
atrás y a los lados del frenillo se notan los orificios de Jos conductos de éstas. La obstrucción
de los conductos de las submaxilares o sublinguales da origen a la acumulación de saliva
y la formación de grandes quistes salivales denominados "ránula" o "mnilla". Las infecciones
del piso de la boca forman los graves tlemones. A los lados del fnmillo es posible reconocer
quistes dermoides como tumoraciones blanquecinas.
En la ictericia se destaca el color amarillo de la mucosa del piso de la boca, aun antes
de que la coluria o la acolia sean importantes.
Los bordes de la lengua es el sitio en que se unen las cards superior e inferior; hacia
adelante son delgados y se engruesan hacia atrás. Se presentan en ellos edema, surcos y
fenómenos patológicos como leucoplasia, chancros, úlceras, edemas, neoplasias; son
importantes las cicatrices por mordedura durante crisis epilépticas de gran mal.
Los movimientos de la lengua pueden estar limitados por el frenillo; por otra parte,
sus músculos le confieren una gran movilidad que le permiten participar con eficiencia
en los procesos de fonación. insalivación, desplazamiento del bolo alimenticio para com-
pletar In masticación y en la deglución: sus afecciones dificultan o impiden estas funciones
(fonación, insalivación, masticación, deglución). Se ba afinnado que los músculos lin-
guales son los más ricamente inervados del cuerpo humano (principalmente por el hipogloso).
La parálisis del hipogloso nos da atrofia y fasciculaciones del lado afectado, así como desvia-
ción de la lengua al mismo lado y atonía de los músculos que a la palpación se aprecian de
consistencia blanda. La parálisis de la lengua provoca que la mucosa se pliegue (parálisis
protuberanciales o corticales). Algunos sujetos pueden hacer que la punta de la lengua
toque la punta de la nariz o que sus bordes formen un canal. El músculo milohiodeo
forma ellfmite inferior de la lengua y de la boca (diafragma bucal).
Es importante evaluar la movilidad de la lengua, para diagnosticar parálisis parcial o
total, funcional u orgánica, con o sin atrofia; se deben ejecutar movimientos de e.leva-
ción, retracción, propulsión, lateralidad.

68 1/ntuJ iu e u'rti1 tJ
Observar los temblores rápidos en la lengua presentes en alcoholismo, intoxicaciones

como saturnismo, hidrargirismo, tirotoxicosis, sífilis nerviosa, o lentos como en Parkinson,
anemtas.
La porción vertical de la lengua, denominada también rafz, base o porción faríngea,
aunque constituye su parte más voluminosa, s.in ·embargo está oculta y la integran los
músculos propios de la lengua.
La lengua ofrece muy distintos aspectos, algunos con significado importante y preciso,
otros con semiología oscura o desconocida; a continuación citarnos algunos de los tipos
de lengua que se han descrito:
Glositis inespecítica: lengua roja y dolorosa.
Lengua lisa o glositis atrófica. Además puede estar roja y dolorosa, sin papilas, a veces
coincide con hipo- o aclorhidria. Se atribuye a carencia de B12, ácido fólico o hierro, presencia
o no de anemia macrocftica, consecuencia de tratamientos antineoplásicos (antifólicos).
Lengua vellosa, lengua negra vellosa o melanoglosia. Se observan las papilas filifonnes
alargadas de color negro, café amarillo, después de tratamiento con antibióticos. Se encuen-
tran a veces Aspergillus niger o Candida albicans. No siempre se encuentra la causa.
Estomatitis cremosa, fonnada por la presencia de candidiasis o "algodoncillo". en
fonna de placas blanquecinas; puede ser masiva y toda la mucosa lingual está cubierta
por una capa blanquecina; una de las causas es el tratamiento con antimicrobianos de amplio
espectro y otra más grave nos alerta sobre hipofunción del sistema inmune, incluso puede
ser diagnóstica de SIDA.
Glositis migratoria, exfoliativa o lengua geográfica. Áreas rojas sin papilas, lisas, de
bordes redondeados, similar a un mapa. El aspecto va cambiando al regenerarse las papilas.
Lengua fisurada o escrotal. Puede ser congénita. Se ha atribuido a una alteración
senil a traumatismos por mala implantación dental.
Placas de leucoplasia. Con aspecto de pintura blanca seca. Las placas blancas son
adherentes e indoloras. Se consideran lesiones premalignas.
Lengua "en caviar". Venas dispuestas en oviJio. Cambios seniles a los que no se les da
importancia.
Lengua de "fresa" o de "frambuesa" se ha descrito en la escarlatina, la etiología es
estreptocócica.
Lengua pelagrosa. Se ha descrito en una etapa inicial la lengua ardorosa sin otras
alteraciones aparentes. Al avanzar la enfennedad, aparece enrojecimiento de la lengua,
diarrea, engrosamiento y congestión de la piel (collar de Ca.sal), con trastornos mentales.
Estas molestias desaparecen rápidamente con niacina o complejo B.
Lengua "de perico", seca, áspera; se ha descrito en la fiebre tifoidea.
Lengua "fuliginosa" o con aspecto de hollín; se ha observado en el tifo, con un aspec-
to similar en encfas y labios.
Lengua magenta (mezcla de carmín y azul) de la arriboflavinosis; después aparece la
estomatitis angular y en las comisuras de los ojos; hay hiperplasia de las glándulas sebáceas
en nariz y surcos nasolabiales.

/Ji,;oriu t llilica. Con lupál('\i\ alnwt:~cn de nula e o¡n'!u!n 69
Glositis menopáusica. Enrojecimiento y dolor. También aparecen en vulva y vagina;

buena respuesta al tratanúeoto con cstrógenos.
Lengua "en trombón" de Magnan91 ; movimientos convulsivos de la lengua que con-
sisten en propulsión y retropulsión, descritos en la parálisis general.
El carcinoma es más frecuente en la base de la lengua o en su borde, en forma de
nódulo proliferante, verrucoso o de úlcera, sangrante al roce, en casos avanzados con
adenopatía submaxilar o incluso cervical.
El paladar forma el techo o bóveda de la boca; tiene dos porciones, una anterior, el
paladar duro u óseo, y la posterior, paladar blando o membranoso.
El paladar duro o porción anterior tiene como esqueleto los huesos palatinos, separa la
boca de las fosas nasales, su mucosa está adherida al periostio, presenta una saliente
media en sentido sagital que es el rafe y unos surcos transversales que son los surcos
palatinos. En la parte media hay una saliente ósea, de lento crecimiento, que es la protu·
berancia palatina o torus pa/minus (prominencia o monúculo del paladar) y que es en
realidad una exostosis.9' Ésta también puede observarse en el trayecto de la línea milohioidca;
entonces se denomina torus mandibularis y, como el palatino, también es benigno; ambos
se trasmiten como caracteres hereditarios dominames.
El paladar blando o velo del paladar, cóncavo en reposo, al contraerse se hace plano,
es liso en su cara inferior con numerosos orificios de las glándulas salivales que ahí
desembocan, la cara superior es irreguJar por las salientes que origina el tejido linfático
presente. Este paladar blando es rico en tractos conjuntivos que se pigmentan con la
bilirrubina y destacan en la ictericia. Este paladar blando en su porción posterior y media se
prolonga hacia abajo por la úvula. En la parálisis del X par, el paladar blando no eleva en
el lado afectado. La úvula se desvía aJ lado opuesto de la parálisis del neumogástrico (X
par). Se edematiza en los alcohólicos, panicipa de la flogosis en los procesos inflamato-
rios bucofarfngeos, en difteria se presentan placas blanquecinas en paladar blando, úvula,
istmo de fauces y se extiende la flogosis a cuello. En cambio. en las estreptococias gene-
ralmente las placas de fibrina sobre la mucosa ulccmda se confinan a las amígdalas.
A partir de la úvula se prolongan, hacia la base de la lengua, dos pliegues, uno ante-
rior y otro posterior, que son los pilares del Istmo de la~ fauces. Entre los pilares están
los lóculos o fosas amigdalinas. Las amígdalas, denominadas así por su forma de almendra,
pueden sobresalir un poco a los pilares anteriores, cunndo se hipcru·ofian los rebasan y
hacen contacto con la úvula. Si están atróficas, lo cual sucede con las infecciones repetidas,
son pequeñas y se ocultan tras el p.ilar anterior. Las amígdalas presentan invaginaciones de
la mucosa que son las criptas, cuya secreción forma tapones de una substancia caseosa
de olor fétido. En la amígdala se pueden originar abscesos con dolor y fiebre imponan-
tes: al palpar se evidencia fluctuación; la deglución es dolorosa, hay trismo, sialorrea,
halitosis y es frecuente el dolor en oídos (sinalgia auricular). La inflamación crónica de
las amígdalas se confirma con la leucocitosis con neutrofilia al pmcticar citología hemática
en la sangre capilar del lóbulo auricular (biotopograma de Sánchez Yllades).
En padecimientos vira.les destacan el edema y congestión de la mucosa de la faringe, amíg-
dalas, istmo de fauces y paladar, mientras en las estreptococias se agregan placas blanquecinas,
principalmente en amígdalas y con distribución más extensa en las infecciones diftéricas.
En la mononucleosis infecciosa destacan, además del síndrome febril, las petequias
en paladar, acompañadas de adenopatías cervicales, axilares e inguinales.
Un tumor en amígdalas aumentado de consistencia, infiltrante y que sangra al tacto
es sospechoso de malignidad.
En la rinofaringe hay que observar el aspecto de las coanas y de Jos adenoides.
La faringitis cróoka se manifiesta por mucosa seca, congestiva, granulosa. con secreción
mucppurulenta; puede agudizarse con absceso retrofaríngeo, que hace muy doloroso el acto
de deglutir y se puede detectar lantó a la inspección como al tacto (se aprecia fluctuación).
Al explorar emplear guantes de hule estériles, protegerse con lentes, emplear ungüento de
l.idocaína y cuidarse de ser mordido.
La laringe se puede explorar con un espejo laríngeo, exploración indirecta, o utili-
zando el laringoscopio o faringoscopio rígidos. En salas de endoscopia se puede contar
con instrumentos flexibles, ya sea fibroscopios o videoendoscopios.
Para efectuar la laringoscopia indirecta se emplea el espejo laríngeo. El paciente,
sentado frente al explorador, ambos con bata, el médico con gorro, cubreboca y guantes.
El espejo laríngeo estéril puede tener un foco o iluminarse con espejo frontal o lámpara
adecuada. La faringe se anestesia con Jidocaína líquida o en ungüento, para evitar el
reflejo nauseoso. Si se emplea espejo laríngeo, deberá calentarse para que no se empai\e
con el vaho. Al introducirlo. se toma, con los dedos pulgar e índice izquierdos con una
gasa, la punta de la lengua, se ejerce una tracción suave pero firme, que permita observar
la epiglotis para colocar por encima de ella el espejo laringeo estéril. instruir al paciente para
que respire tranquilamente e iniciar la endoscopia que permite notar cambios de colora-
ción desde la base de la lengua, con sus papilas caliciformes, las amígdala~, después la
cara anterior de la epiglotis, que forma Jos lados superiores de un rombo, cuyos lados
inferiores son los pliegues aritenoepiglóticos que cierran el rombo y en los cuales se
distinguen. en su tercio interno, por fuera la presencia de las eminencias de los caru1agos
de Wrisberg. por dentro de ellos la saliente de los cart.Oagos aritenoides y en la línea
media la comisura interaritenoidea. Observar la presencia y aspecto de tumores. Inspec-
cionar la~ cuerdas vocales verdaderas que se implanlan hacia adelante en el ángulo entrante
del cartílago tiroides y hacia at.r'as en la apófisis interna de los cartflagos aritenoides, su
movilidad, estado de su superficie e incluso de los primeros anillos de la tráquea. El
espacio entre las cuerdas vocales verdaderas es la glotis, tiene la forma de un triángulo
isósceles, de vértice anterior, que al verse en el espejo laríngeo el vértice se nota hacia
arriba y la base hacia abajo. Si se cambia la orientación del espejo es posible observar
las partes laterales de la faringe, que a la altura de la laringe constituyen Jos senos
piriformes, hacia arriba la rinofaringe y lfmite posterior de las fosas nasales, la~ coanas.
Aunque se afirma que desde 1795 a 1807, Bozzini93· 9-0 inició el examen indirecto de
la laringe mediante un endoscopio iluminado con la llama de una vela, es claro que no
podía realizarse una exploración útil, hasta que Manuel Garcfa propuso su técnica de
exploración mediante el espejo laríngeo, introducida en México por Ángel lglesias95,
que utilizó al principio luz solar y como espejo laríngeo un pequeño espejo dental. Pos-
teriormente comenzó el gran progreso de la endoscopia, con la introducción de la
electricidad con el invento de Edison de la lámpara eléctrica incandescente, que permitió

el diseño de nuevos endoscopios mostrados en Viena96 en 1880, aunque precursores tan
importantes como Kussmaul en Europa y Ángel Iglesias en México, aportaron sus trascen-
dentes cstudios97 •
Otros avances en la tecnologfa pem1itieron la utilización de endoscopios con fibra
óptica en los años cincuenta del siglo XX, con el invento de Hirschowitz y colaboradores;
poco después el desarrollo de la óptica de Hopkins y en la década de los setenta el inicio de
la vidcoendoscopia con grandes ventajas en la perfección de las imágenes que pueden
ser obtenidas con gran calidad de resolución y captación del color. Con esto se inauguró
el nacimiento de otra especialidad quin.írgica que es la cirugía endoscópica.98· 99
Para realizar la laringoscopia directa, se emplean endoscopios cuyo origen también se
remonta al siglo pasado, mediante aparatos rfgidos propuestos para explorar esófago, cstó-
rnago,laringe, tráquea, bronquios, vejiga, rcctosigmoide, cuello uterino e incluso cavidades
peritoneal y torácica.
La laringoscopia directa es paso previo para la intubación traqueal en este tipo deanes-
tesia. Tiene un gran empleo en tratamientos quirúrgicos desde extracción de cuerpos
extraños, toma de biopsias, cauterizaciones y otros. Aunque su práctica está en manos del
especialista, es conveniente que el estudiante se interese por lo menos en observar su
realización.
Para efectuar la laringoscopia directa. se necesita anestesia local con sedación o ge-
neral. para facilitar la tarea del médico y la seguridad y comodidad del paciente. La
posición más adecuada es el decúbito dorsal, con inclinación del cuerpo, unos 10 a 15°,
los hombros fuera de la mesa. Un ayudante, sentado a la derecha del enfermo, sostiene la
cabeza del sujeto, puede no haber ayudante y sólo una enfennera atenta al instrumental que
el médico solicite; el explorador introduce la hoja del laringoscopio elevando la lengua y
dejando al descubierto las estructuras internas de la laringe, observando con claridad sus
partes. Si se utilizan endoscopios flexibles, se guían con mayor facilidad.
Parte importante de la exploración de la laringe es la voz, con sus caracterfsticas de
tono, altura, intensidad, duración.
La exploración de la cara anterior de la laringe se hace cuando se inspecciona o se
palpa el cuello, puesto que se encuentra subcutánea y es accesible en esta porción de su
anatomía.
2.4.1.2.4. Región mentoniana

Situada abajo del labio inferior, del que lo separa el surco labiomentoniano por arriba,
que se fija al periostio. Por abajo el límite es el borde del maxilar inferior. A los lados dos
lfneas verticales que pasan a un centímetro por fuera de las comisuras de los labios, para-
lelo a.l surco mentogeniano que se hace aparente en la senectud.
La piel es rica en folículos pilosos, gruesa; en la parte media hay una fosita que se
hace más o menos aparente.
El mentón es prominente cuando el maxilar inferior está muy desarrollado; a esto se
llama prognatismo, que puede ser un rasgo genético o presentarse en algunos padeci-
mientos como en la acromegalia. Por el contrario, su escaso desarrollo da origen al
micrognatismo, observado en la microcefalia, en esclerodennia (facies de "pajarito").

Cada plano de la región puede ser afectado por procesos congénitos, inflamatorios,
neoplásicos, degenerativos, desde la piel al hueso. En la piel son frecuentes las folicu-
litis, eccemas. abscesos, angiomas, en el tejido adiposo los lipomas, en el mósculo los
rabdomiomas o rabdomiosarcomas, en el hueso los osteomas u osteosarcomas.
A la inspección se notan temblores, contracturas, tics.
La palpación identifica cambios de consistencia, temperatura, puntos de dolor, áreas
de fractura con crepitación ósea, palpable y audible.
En las neuritis se produce dolor en la salida del nervio maxilar inferior en el agujero
del mismo nombre.
La percusión del mentón para la búsqueda de reflejo mentoniano es parte de la explo-
ración neurológica.
2.4.1.2.5. Reglones genianas o mejillas

Son pares, simétricas, con límites hacia arriba el borde inferior de la órbita, hacia
abajo el borde del maxilar inferior, adentro los surcos nasogeniano, Iabiogeniano y
mentogeniano y afuera el borde anterior de los maseteros.
El plano superficial es la piel de las mejillas y el profundo, la mucosa bucal.
La piel es gruesa con folfculos pilosos que varían con el sexo, la raza. edad, concücio-
ncs endocrinas y otras. Es pálida en los desnutridos y anémicos, amarillo-terrosa en los
infectados crónicos, roja en los pletóricos, con telangiectasias en alcohólicos, con arru-
gas múltiples en ancianos, color rosado en los jóvenes y sanos. Hay flogosis cuando hay
procesos inflamatorios en encfas, senos maxilares y en estructuras vecinas.
En la parte alta está la prominencia del hueso malar que es el pómulo; hacia abajo
hay un depósito de grasa o "bola grasosa" de Bicha!, que se agota en el desnutrido y da
las mejillas hundidas; si aumenta como en los obesos, produce las facies mofletuda o
piriforme. Hacia adentro hay una fosita que es la "fosita de la risa", entre las inserciones
cutáneas del risorio y el cigomático mayor.
2.4.1.2.6. Regiones m aseterinas
Están a los lados de la cara y corresponden a la proyección de los maseteros, se hacen pro-
minentes en los desnutridos o en sujetos con músculos desarrollados (como el tipo digestivo).
Las regiones maseterinas son pares, simétricas.
Sus limites son: hacia adelante el borde anterior de los maseteros, hacia arriba el arco
cigomático, abajo el borde del maxilar inferior y atrás el borde posterior de su rama
vertical.
Sobre el borde inferior de la mandfbula, por delante de la inserción o borde anterior
del masetero. se palpa el latido de la arteria facial, cuyo trayecto aproximado es hacia la
unión del ángulo interno del ojo y la nariz, donde también puede palparse su latido.
En la parte más profunda está la articulación temporomaxilar, muy importante en la mas-
ticación, fonación, mfmica facial, en la maloclusión dental; por mordida defectuosa da

1/i,roria' li11ictt. Co11 i11ptí!l'.1i1 almur~cn "" ''"''" '<~¡•tt11/o 73
origen a procesos dolorosos neurálgicos y auditivos (síndrome de Costeo o síndrome de

dolor-disfunción miofacial).
Los movimientos de la mandíbula son de abatimiento, elevación. proyección, retrac-
ción, lateralidad, que deben explorarse como parte de las funciones del facial.
La luxación de la mandíbula hace que se separe del maxilar y la boca se observe am-
pliamente abierta, con imposibilidad para cerrarla; puede ser frecuente y recidivante en
los ancianos, durante el bostezo o la risa; su reducción es relativamente fácil, mediante la
maniobra de descenso, colocando los pulgares protegidos de una posible mordida, en-
vueltos en un lienzo grueso. sobre los molares inferiores. enganchando la mandfbula y
desplazándola hacia abajo, luego hacia atrás y arriba.
2.4.1.2.7. Reglones auriculares

Pares y simétricas, colocadas a los lados de la cara, entre la articulación temporomaxilar
hacia adelante y la mastoides atrás.
Se les disti nguen tres partes:
l. Oído externo o parte receptora de la audición.
2. Oído medio o parte transmisora de la audición.
3 . Oído interno o porción perceptora de la audición.
En el oído externo se deben estudiar el pabellón auricular, el conducto auditivo externo
y la membrana del tímpano.
El pabellón auricular, oreja o concha auricular, está dispuesto en la parte más externa
de la región auricular, en número par. colocados simétricamente e implantados a la mis-
ma altura y con la misma inclinación, aproximadan1ente unos 25 a 30°, en lo que se
denomina ángulo cefaloauricular. Congénitamente, pueden presentar numerosas anoma-
lías, desde su ausencia, atresia, diferencias de implantación, inclinación, morfología y
otras. Si la oreja es pequeña se habla de microtia; si es grande, macrotia; si carece de
lóbulo, es la "oreja azteca"; "oreja de murciélago'' o de lobo, cuando se implanta en
ángulo recto. Si el pabellón auricular tiende o termina en punta es la "oreja de sátiro", Si
un traumatismo ocasiona que la oreja se retraiga por adherencias, da origen a "oreja de
coliflor", frecuente en boxeadores. Delante del trago pueden observarse mamelones que son
orejas rudimentarias o bien el ganglio preauricular o de Chomel, frecuente en los procesos
inflamatorios de la parótida.
El pabellón auricular tiene una fonna ovalada, con la curvatura mayor hacia arriba,
aplanado; se le distinguen una cara externa y otra posterior. Tiene un esqueleto
cartilaginoso, excepto en la parte inferior o lóbulo en donde es cutáneo. En la cara exte-
rior hay varias eminencias, surcos y fosas, que también pueden te ner numerosas
alteraciones morfológicas; con frecuencia se trasmiten como camcteres hereditarios.
La cavidad centntl que comunica con el conducto auditivo externo se denomina con-
cha. De su parte anterior y central pa.rte un pl iegue que rodea al pabellón auricular y que
se denomina hélix, en su porción inicial, en la concha es la rafz del hélix y su termina-
ción; donde comienza el lóbulo es la cola del hélix. En su porción posterior, donde se une la
74 ffi..,rul io ( hnu d
cwva mayor y la porción descendente, se observa una enúnencia pequeiia que se ha llamado
tubérculo de Darwin. Tiene valor filogenético, que equivale a la punta de la oreja de
mamíferos en que se forma un ángulo pronunciado. Reeorre al hélix un canal que es la cana-
ladura del hélix. Rodea a la concha una saliente paralela al bélix y que se denomina
antehélix. En su porción posterior y superior, el antebélix se bifurca enviando un pliegue
casi horizontal hacia adelante y otro hacia arriba ligeramente inclinado hacia adelante.
Entre estos dos pliegues está una fosita denonúnada fosita del antehélix, navicular o
eseafoidea. Adelante y abajo de la raíz del hélix, está una saliente que es el trago, que a
su vez presenta hacia arriba otra saliente pequeiia llamado tubérculo supratrágico de His.
Se ha descrito el trago como un opérculo que cerrara el orificio exterior del conducto
auditivo externo; por su parte interna. el trago presenta vellos a los que también se les
atribuye un papel protector del conducto auditivo externo. Hacia atrás del trago, y ligera-
mente abajo, está otra eminencia que es el antitrago; entre ambos, una canaladura o
hendidura intertrágica. Por dentro del trago y limitada por la nútad inferior del aotehélix
está la concha, donde se abre el meato del conducto auditivo. La piel de las oreja~ puede
ser asiento de muy d.iversos procesos infecciosos, alérgicos, degenerativos, neoplásicos;
por su frecuencia destacan los eccemas, la erisipela. Los tofos son acúmulos subcutáneos de
ácido úrico; se localizan principalmente en el borde superior de la oreja. coinciden con
otros depósitos sobre superficies de extensión articulares (codos, rodillas, maleolos, de-
dos de pies); no es raro que la piel se ulcere y por esta solución de continuidad escape el
ácido llrico.
Entre la concha y la membrana deltfmpano se extiende el conducto auditivo externo,
de unos dos y medio cm de longitud y unos ocho mm en su eje mayor, su estructura es
fibrocartilaginosa, tapizado por piel que se adelgaza en la membrana del tímpano, donde
queda reducida a epidermis; está caracterizado por la presencia de glándulas productores
de cerumen, cerunúnosas, que son glándulas sudorfparas modificadas; tanto éstas, como
los folículos pilosos de los vellos, pueden ser asiento de forúnculos o abscesos. En la
pared del conducto auditivo externo los osteomas y papilomas pueden ocluir su luz e
impedir la observación de la membrana del tfmpano. Además, los tumores malignos
también pueden asentarse en los oídos. Una tumoración blanda inmediatamente atrás del
pabellón auricular generalmente se trata de un quiste dermoide. Los orificios de las glándulas
cerunúnosas, en el conducto auditivo externo, son visibles como puntos que resaltan en
la superficie cutánea. El exceso de producción de cerumen produce sordera por la formación
de tapones en el conducto auditivo externo, que se deben eliminar con cucharilla por el
otorrinolaringólogo o por lavado con chorro de agua; ayuda aplicar previamente gotas
con glicerina y bicarbonato de sodio o bcnzal diluido.
El orificio interno del conducto auditivo externo está ocluido por la membrana del
'
tfmpano, formada por tres capa~; la externa, que es piel muy adelgazada, la media fibrosa y
la interna, que está tapizada por la mucosa de la caja deltfmpano, que es mucosa farfngea
que llega al oído medio a través de la trOmpa de Eustaquio, en donde adquiere el nombre
de mucosa timpánica.
La membrana del tímpano se observa como un disco casi circular; es la pared exter-
na de la caja del tímpano y constituye una membrana delgada, traslúcida, blanquecina
con un espesor de 0.1 mm, con eje mayor vertical de 9 a 10.5 mm. y una inclinación en

el adulto de 40 a 45°. En los sujetos con mayor agudeza auditiva tiende a ser vertical; en
los que no tienen sentido musical es más inclinada: en el recién nacido tiende a ser
horizontal (30 u 35°).
La membrana del tímpano está compuesta de tres capas: la externa cutánea, la media
fibrosa y la interna mucosa. La cutánea reducida a epidermis, la fibrosa con una lámina ex-
terna de fibras radiadas, una interna de fibras circulares y por dentro de ellas fibras
dendríticas abajo de la misma, dispuestas en la parte posterior de la membrana timpánica,
la cual está rodeada por el rodete anular de Gerlach.
El otoscopio se inserta en el conducto auditivo externo inclinando la cabeza del lado
opuesto al oído por explorar; al mismo tiempo se tira del pabellón auricular hacia arriba
y atrás en el adulto, en los niños pequeños hacia abajo. Estas maniobras son dolorosas en
las otitis externas, no en las medias.
La membrana del tímpano vista con el otoscopio nos permite identificar:
l. Casi en el centro, un poco abajo y atrás, está la depresión denominada ombligo o
cazoleta, que sirve de referencia para dividir la membrana timpánica en cuadrantes
(anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior).
2. Casi a la mitad de los cuadrantes superiores, a partir del centro del ombligo. está el
mango del martillo, que se dirige hacia arriba y adelante, fonnando un ángulo recto;
con este mango del martillo está la apófisis corta, que se dirige arriba y atrás.
3. Del vénice de este ángulo parten dos ligan1entOs, que son el timpánico maleolar ante-
rior y el timpánico maleolar posterior; entre ambos está la membrana fláccida de
Shrapnell, caracterizada por la ausencia de la capa fibrosa.
4. Paralela al mango del martillo, se observa por transparencia la apófisis venical del
yunque.
5. A partir del ombligo, hacia abajo y adelante, se encuentra un reflejo luminoso trian-
gular, denominado triángulo luminoso de Wilde o de Politzer, que se forma debido a
la disposición de la membrana timpánica en forma de embudo, c.:uyo centro es el ombligo.
La membrana del tímpano puede tener diferentes alteraciones: se puede observar
convexa o abombada, con burbujas, congestiva, por transparencia ofrece color azul cuando
hay sangre o amarillento si es pus, es de color blanco si la fibrosis la afecta. Después de
un proceso inflamatorio suele presentar perforaciones de diferente tamaño a través de las
que escapan serosidad, pus o sangre (otorrea). En las infecciones hay dolor espontáneo o
provocado al ejercer presión sobre las zonas inflamadas (en apófisis mastoides cuando las
células mastoideas se infectan, sobre el trago en las otitis externas supurada~).
El oído medio o caja del tímpano, llamada así por su forma de tambor, está limitado
hacia afuera por la membrana del tímpano, la pared interna o laberíntica, la anterior o
tubaria, la posterior o mastoidea, la pared inferior o yugular y la pared superior o craneal.
Dentro de la caja del tímpano, en su porción superior, se alojan los huesecillos mar-
tillo, yunque, lenticular y estribo, que trasmiten al oído interno las vibraciones sonoras
que estimularán al nervio acústico (VID par) y n la cóclea. Para las pruebas de Weber,
Rinne y Romberg ver la exploración del VIII par (Exploración de pares crwreanos).

2.4.3. Cuello
Está situado entre la cabeza y el tórax. Su límite superior está comprendido a partir
del mentón, el borde inferior de la mandíbula. su rama ascendente, la articulación témporo-
maxilar y de ahí una línea que la une a la protuberancia occipital externa. El borde inferior
del cuello está integrado por la horquilla estema!, la articulación estemoclavicular, borde
superior de la clavícula, articulación acromioclavicular y una línea que parte de ésta a la
apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.
La longirud del cuello corresponde a la de la columna cervical. Los músculos y la grasa
le dan el aspecto de cuello largo en los sujetos longilíneos o corto en los brevilfneos (pfcnicos).
Los movimientos del cuello son de flexión, extensión, lateralidad y rotación.
El cuello tiene una forma cilindroide y la columna vertebral lo divide en dos porciones:
una antevertebral, prevertebral o anterolateral, y otra retrovertebral. posterior o de la nuca.
En la región anterolateral se incluyen la~ regiones suprahioidea, infrahioidea, regiones
carotídeas, parotídeas y supraclaviculares.
. La región posterior o de la nuca en parte se reitera su esrudio al explorar la columna
vertebral como unidad anatomofuncional.
La exploración del cuello es tanto estática como dinámica; en cada región se deben
emplear la inspección, palpación, medición, percusión, auscultación, asf como evaluar
los movimientos activos y pa~ivos.
Se deben observar las características de la piel, su coloración. vello, pliegues, ela~ti
cidad, sensibilidad, puntos dolorosos, hiperqueratosis, relieves de los órganos subyacentes
como músculos. huesos, ganglios, glándulas salivares, vasos, laringe, tráquea, tiroides.
La piel es elástica y movible en la región anterolateral; en la nuca es más gruesa y .con
menos movilidad; en parte está cubierta de pelo y puede presentar las alteraciones propias
de los tegumentos como nevi pigmentarios, lúperqueratosis seborreica, quistes sebáceos,
forúnculos, hiperpigmentación, congestión y engrosamiento de la piel (collar ~e Casal
en la pelagra); angiomas de distintos tipos, desde manchas rubíes a las arañas vasculares,
a~f como linfangiornas. lesiones de herpes zona en fom1a de vesícula~ sobre piel congestiva,
con dolor urente intenso, siguiendo el trayecto de los nervios.
El tejido subcutáneo aumenta en la obesidad y constituye en la región suprallioidea y
en la parte superior de la infrahioidea la papada En la nuca, también por obesidad, forma
pliegues gruesos, con numerosos tractos que adhieren la piel a la aponeurosis.
En el cuello, los ganglios se presentan en grupos en donde sobresale alguno más
afectado por diversos padecimientos; debe explorarse con cuidado la región que corres-
ponde al drenaje del grupo ganglionar correspondiente. En las caries dentales de los
dientes de la mandíbula, al formarse los abscesos alveolodentarios, aumentan de volu-
men los ganglios submentonianos y submandibulares. En las infecciones de las amígdalas
palatinas aumenta de volumen el ganglio de ángulo de la mandíbula (ganglio de
Chassaignac11Xl). En las otitis medias supuradas y en las mastoiditis, se inflaman los
ganglios retroauriculares, así como en infección luética, presentándose lo que se conoce

como pléyade ganglionar de Ricord. En procesos inflamatorios de la parte posterior de la
región occipitofrontal, se infartan los ganglios suboccipitales. Cuando hay afección generali-
zada de los ganglios como en los linfomas o linfosarcomas, aumentan considerablemente
los ganglios de la cadena yugular sobre el borde anterior, a lo largo de los estemoclei-
domastoideos; no supuran. En el ángulo formado por la clavícula izquierda y este músculo,
se localiza un ganglio en las neoplasias avanzadas del estómago o de vísceras en abdo-
men alto; dan metástasis en el ganglio de Virchow o de Troisier 101 • En sífilis y rubeola se
afectan los ganglios retroauriculares. Los ganglios tuberculosos son grandes, cursan por
largo tiempo, se caseifican, supuran y fonna:n fístulas crónicas de lenta cicatrización. El
diagnóstico se precisa con biopsia y cultivo. La presencia de ganglios en el cuello es una
indicación de investigar crecimientos ganglionares en otras regiones del cuerpo.
La exploración del cuello debe realizarse tanto por delante, por detrás y a los lados,
observando cada uno de sus elementos anatómicos, desde la piel a la columna vertebral,
que condicionan posiciones o actitudes diversas; además, a través de la boca, la faringe, la
laringe y el esófago, por inspección, palpación, percusión y auscultación, se debe completar
con endoscopias, radiografías, ultrasonido y cuando sea necesario explorarlas con TAC y
resonancia magnética. Los vasos se exploran con los métodos clásicos de inspección,
palpación, percusión y auscultación y ecográficamente o por arteriografía y otros proce-
dimientos más complejos corno la angiografía por sustracción digital. 102
La exploración clínica de Jos vasos del cuello obliga a indagar por inspección su
situación, repleción, simetría y en sus movimientos, frecuencia, ritmo, tensión, amplitud.
Al palparlos. sentir su consistencia, sensibilidad, alteraciones en los tejidos o estructuras
circundantes, moditicaciones que les imprimen los movimientos de la cabeza, lengua o
laringe.
La inflamación difusa del cuello, en procesos faríngeos diftéricos graves, dan origen
al llamado cuello proconsular103• 104 • Cuando la amígdala se hipertrofia, se infartan los
ganglios y pierde su movilidad; se debe sospechar un proceso m:iligno (linfosarcoma).
El ganglio del ángulo del maxilar se le denomina de Chassaignac, y se inflama en procesos
infecciosos de faringe o de la amígdala. El ganglio preauricular es el ganglio de Chomel
y se afecta en las parotiditis.
2.4.3.1. Región prevcrtebral, antcvertcbral o antcrolateral

En la parte media están la~ regiones supra- e infrahioideas, a Jos lados la~ regiones caro-
údeas o del estemocleidoma~toideo. las parotfdeas y por fuera de ellas las supraclaviculares.
En la región suprahioidea destacan la presencia de ganglios rnentonianos y
submaxilares, que aumentan de volumen y se inflaman por procesos infecciosos de amíg-
dalas, lengua, piso de la boca o alveolodentarios. Las glándulas salivares submaxilares o
sublinguales pueden ser afectadas por inflamación, degeneración, neoplasia o litiasis de
sus conductos; la inspección pem1ite evaluar su forma, dimensiones, movilidad y la pal-
pación se debe hacer tanto a través de los tegumentos corno por la cavidad bucal, en
reposo y con movimientos de deglución, apreciando si producen dolor. La palpación a
través de la boca debe hacerse con la mano enguantada y los dedos lubricados, o no. con
jalea o ungüento con anestésico local (lidocaína).

En la región infrahioidea se deben explorar la Jaringe,la tráquea, la glándula tiroides,
la aorta y los grupos ganglionares.
La laringe se explora por medio de la laringoscopia, directa o indirecta, a tmvés de la
boca como ya se refirió en la cxplomción de ésta. En el cuello se debe anotar su forma,
volumen, movimientos pasivos laterales, de ascenso y descenso dumnte la deglución y
sensibilidad a movimientos provocados o durante los efectuados en la deglución o
fonación.
Los ganglios delfianos están situados en la membrana tirohioidea y aumentan de volumen
en las tiroiditis y en el carcinoma de tiroides.
Debajo de la laringe está la tráquea, en parte cubierta por la glándula tiroides, y por
encima del hueco suprastemal. Es importante fijar su topogmffa en caw de pmcticar traqueos-
tOinía. Observar si presenta desviaciones o dolor a la palpación, asf como la transmisión de
ruidos respiratorios o cardíacos.
La glándula tiroides debe explorarse colocándose delante o detrás del paciente,
enmarcándola entre Jos dedos índice y pulgar; notar la forma, simetría, consistencia,
regularidad de la superficie de cada lóbulo y del istmo tiroideo, detectando nódulos, si se
desplazan con los movimientos de deglución, o transversalmente, si tienen pulsaciones
sincrónicas con el pulso, observar si está adherida a los tejidos que la rodean, si su tempe-
ratura está aumentada y si se percibe thrill o temblor, a~( como si hay ganglios palpables, su
tamaño, consistencia, sensibilidad y adherencia a planos o estructuras vecina~. Auscultarla
y notar si hay o no soplos. Explorar signos oculares u otros que inclinen a pensar en hipo- o
hipertiroidismo, como modificaciones de la voz, de los tegumentos o pelo. Observar si
hay vasos visible.~ cerca o alrededor del tiroides. La exploración deberá hacerse con flexión
y extensión del cuello, asf como también inclinando la cabeza a derecha o izquierda, e
insi nuando Jos dedos delante del estemocleidomastoideo, con inclinación de la cabeza a
derecha e izquierda. Esta exploración permitirá calificar a los crecimientos tiroideos en
bocio difuso pequeño, cuando no duplican su tamaño (son lisos y blandos); bocio difuso
grande, cuando son unifonnes, lisos, de tamaño doble; uninodular o multinodular;
tumoraciones sobre la cicatriz de tiroidectomía o ganglios a distancia que el estudio
histológico permitirá diagnosticar con precisión.
Los crecimientos de la tiroides ejercen presión sobre la tráquea y la estenosan; si esta
compresión es poco intensa, es posible que sea asintomática; si es importante, se reco-
mienda la prueba de Kocher, que consiste en ejercer presión sobre uno de Jos lóbulos
tiroideos y se produce un estridor (estertor de tono alto, parecido a un graznido y que
precede a un ataque de tos). Las desviaciones de la tráquea se diagnostican mejor con
radiología.
En la línea media anterior del cuello, se pueden presentar quistes que dependen del
conducto tirogloso y se sitúan en su trayecto, que va del foramen caecum, en el tercio
posterior del dorso de la lengua, por atrás del vértice de la V lingual, hasta la glándula
tiroides. Se les denomina según su situación en quistes supra- o infrahioideos.
También en la l.ínea media se presentan quistes dennoides, que se caracterizan por ser
fluctuantes, no pulsátiles, y no siguen los movimientos de la laringe durante la deglución.

Jli1rori11 1 linic11. Conln¡llill'lil 111111111:~1"/l de cu.!u nt¡l(l/i/n 79
Se pueden confundir con abscesos tuberculosos que tienden a fistulizarse y coinciden

con tuberculosis de cadenas ganglionares profundas en relación con el vénice pulmonar.
En el hueco supmstemal observar. palpar y auscultar latidos o soplos que correspon-
den a la aorta o a la arteria innominada (tronco braquiocefálico).
En las regiones laterales, hacia arriba. sobresalen las parótidas; nonnalmente no visibles
ni palpables. Pueden observarse, en los obesos, infiltradas de grasa (dan la facies piriforme
o trapezoidal por aumento de volumen de las parótidas); diferenciarla de la facies mofle-
tuda, por aumento de la grasa en la bola grasosa de Bichat; coexiste con la papada. Se
destaca la hipertrofia parotfdea cuando el paciente flexiona el cuello y apoya el mentón
sobre el pecho, más cuando está en decúbito dorsal. El crecimiento parotídeo agudo es el
observado en la parotiditis viral, con dolor, fiebre y presencia del ganglio de Chomel o
preauricular. El crecimiento crónico de la parótida es uniforme, bilateral, blando e indo-
loro en desnutrición, diabetes, alcoholismo, cirrosis alcohólica (síndrome de Enrique
VIII, hipertrofia de parótidas, cirrosis y diabetes en alcohólicos crónicos). Los creci-
mientos irregulares, duros, asimétricos, son más propios de neoplasias.
El crecimiento parotfdeo se puede acompañar de boca seca o xerostomfa, conjuntivitis
seca o xeroftalmía y artritis reumatoidc, integrando el síndrome deSjiigren o acompañarse
de crecimiento de otras glándulas salivares en el síndrome de Miculicz.
Los quistes cervicales laterales que aparecen y desaparecen, si es con la deglución se
relacionan con divertículos de la faringe (Zenkcr), se llenan de alimento y al comprimir-
se se vacían. En cambio, los divertículos que dependen de la laringe se llenan de aire al
soplar o al sonarse fuerte.
Hay quistes laterales por obstrucción de linfáticos (linfangioma), aparecen general-
mente desde la infancia, también se les denomina higromas y se caracterizan por su
traslucidez. En lugar de linfáticos pueden ser vénulas que al oprimirse vacían su conteni-
do de sangre y al descomprimirse se vuelven a llenar de sangre; son los hcmangiomas,
con un color azulado que orienta al diagnóstico.
Los tumores del cuerpo carotídeo, de crecimiento lento, móviles lateralmente, pero
no en la vertical, situados sobre la bifurcación de la carótida, se desarrollan en su vaina;
su estimulación produce midriasis, brotes de hipertensión arterial, alteraciones en la fre-
cuencia cardíaca y vénigo. La~ metástasis se desarrollan a lo largo de la vaina de la
arteria.
Otros quistes cervicales laterales son los quistes branquiales, situados en la parte
anterior del tercio superior del estemocleidomastoideo, profundos; aparecen en la edad
adulta y su punción da un lfquido de apariencia purulenta, que contiene cristales de
colesterol que son diagnósticos.
Las regiones carotídcas o de los estemocleidomastoideos tienen la gran importancia
de ser estos músculos los llamados satélites del paquete vasculonervioso del cuello. Los
estemocleidomastoideos son músculos que pueden presentar padecimientos propios del
tejido muscular como miositis, rabdomiomas, contracturas, fibrosis, que al afectarlos
producen contracturas uni- o bilaterales que afectan la posición de la cabeza (tortícolis,
su frecuente asociación con la fiebre reumática). La exploración de estos músculos debe

80 lfi,rr~ria e !uttt ti
hacerse en distintas posiciones de la cabeza, flexión, extensión, inclinaciones laterales,

percibiendo su tono, rigidez, contractura, sensibilidad. Recordar su relación con vasos y
nervios. Cubriendo a los esternocleidomastoideos está el músculo cutáneo del cuello;
debajo de él, la yugular externa recorre de la parte media de la clavícula al ángulo del
maxilar. Del borde posterior del músculo, salen divergentes las cinco ramas del plexo
cervical superficial: mastoidea, auricular, cervical transversa , supraclavicular y
supraacromial, que explican las irradiaciones del dolor en estas regiones.
En la profundidad, sobre el borde interno del estemocleidomastoideo y el lóbulo
lateral de la glándula tiroides, se palpa una saliente ósea, que es un tubérculo de la
apófisis transversa de la sexta vértebra cervical o tubérculo de Chassaignac, punto de
referencia para localizar la carótida primitiva.
La exploración de las yugulares y carótidas es importante en insuficiencia cardíaca,
con la observación de la ingurgitación yugular, notando si hay o no latido venoso, tanto
en decúbito corno en posición sentada o erecta. Practicar la maniobra de vaciar la sangre
de la yugular. comprimiéndola primero en la parte alta, al mismo tiempo que se desplaza
el pulgar hacia abajo, con la columna de sangre, observando como ésta se detiene y
avanza bruscamente al retirar el dedo que ejerce presión, hacer esta maniobra tanto de
abajo arriba y a la inversa; cuando la columna avanza de abajo arriba. hay latido yugular
y se debe a insuficiencia tricuspídea. De las carótidas, observar si hay o no dilataciones
aneurismáticas, la frecuencia de su latido, el ritmo, la tensión del pulso, su amplitud, la
consistencia de los vasos y si se palpan estrernecinúentos vibratorios o thrills o se auscultan
soplos que coinciden con anemia, o bien irradiados o no de la aorta. En la insuficiencia
aórtica se acentúan la amplitud de los movimientos arteriales, lo que da origen al signo de
"danza arterial". Notar si la palpación brusca de la carótida es dolorosa. si el dolor se irradia
en dirección a sus ramificaciones, maxilar, oído, sien (signo de Fay), 108 lo que pudiera ser
orientador para el diagnóstico de arteritis carotídea.
La palpación sobre el foco carotídeo, situado en la separación de los haces estema! y
clavicular del estemocleidomastoideo. permite palpar el estremecimiento sistólico de la
estenosis aórtica y el estremecimiento venoso continuo de la anemia, más fáciles de
percibir cuando se palpa a la derecha, haciendo que el paciente gire a la izquierda su cara.
El paquete vasculonervioso carotídeo está rodeado por ganglios que pueden estar
afectados por procesos generales o locales. Se necesita en la exploración diferenciar si
están o no adheridos al músculo o a estructuras vecina~; para ello. la exploración necesita
hacerse relajando o contrayendo el músculo, con movimientos de la cabeza al mismo
tiempo que se palpa el ganglio o tumor objeto de investigación, para observar si se hace
más aparente o desaparece.
La auscultación en el foco carotídeo permite escuchar el soplo continuo venoso con
reforauniento sistólico de los anémicos, o el sistólico en caso de aneurisma.
El hueco supraclavicular es la depresión por encima de la clavfcula, a los lados de la base
del cuello; tiene una forma triangular limitada por abajo por la cara posterior de la claví-
cula, adelante por el borde posterior del estemocleidomastoideo y atrás por el borde
externo del trapecio. Se acentúa en los sujetos adelgazados, durante la inspiración y
cuando se elevan los hombros adelante y arriba. Aumenta en los sujetos obesos. En los

enfisematosos este hueco suplaclavicular está sustituido por un abombamiento producido
por el vértice pulmonar.
El hueco supraclavicular se divide en dos triángulos por el vientre posterior del omo-
hioideo, un triángulo superior y otro inferior. En el triángulo superior cerca del vértice
pasa la rama externa del nervio espinal. que inerva al trapecio y al esternocleidomastoideo.
Cerca del vénice de este triángulo superior se pueden sentir los latidos de la arteria
occipital posterior. Por encima del omohioideo están las apófisis transversas de las vér-
tebras cervicales J•. y 4•. Un poco hacia adelante están las ramas del plexo braquial entre
los escalenos anterior y medio.
En el triángulo inferior, por debajo del vientre posterior del omohioideo, se encuen-
tra la parte inferior de los escalenos; siguiéndolos, está el plano resistente de la primera
costilla con su tubérculo de Lisfranc, donde se insen a el escaleno anterior. Entre los dos
escalenos pasa la aneria subclavia, que se puede comprimir sobre la primera costilla.
Delante del escaleno anterior pasa la vena subclavicular. El trayecto de la vena es más
superficial y cono que el de la altcria, se distiende con el esfuerzo y puede sobrepasar la
clavícula. El nervio frénico pasa por delante del escaleno anterior; a este nivel se le
puede comprimir.
2.4.3.2. Regi6n de la nuca o posterior del cuello

A veces se estudia como parte de la columna vertebral, puesto que e l eje de la región
es la columna cervical.
El cuello se observa corto en los sujetos pícnicos; en cambio. es largo y delgado en
los longilíneos.
Cuando se extiende la cabeza, la región de la nuca es corta y se alarga cuando se
flexiona.
La región de la nuca tiene una forn1a trapezoidal, está limitada por arriba por una Jf.
nea que une la parte más alta de las apófisis mastoides y pasa por la protuberancia occipital
externa. La base es una línea horizontal que va de los extremos externos de las clavículas
y pasa un poco por abajo de la apófisis espinosa de la 7•. vértebra cervical (prominente).
Los lados del lrnpecio lo forman los bordes amcroextemos del músculo lrnpecio. En la pane
más alta de las apófisis espinosas de la columna cervical, se forma la fosa de la nuca,
limitada por los bordes internos del músculo trapecio, corresponde al espacio occípito-
atloidco, en donde se proyecta el bulbo raquídeo. A cada lado de la fosa de la nuca se
encuentr.m los ganglios suboccipitales, que aumentan de volumen en las i nfecciones del
cuero cabelludo, en particular en e l secundarismo sifilítico. 109
La piel en la nuca es gruesa y puede ser asiento de infecciones del tipo forúnculo. El
tejido subcutáneo con numerosos tractos fibrosos está dividido en lóculos, pudiendo
formarse con frecuencia lipoma~ que alcanzan a veces grandes dimensiones.
Los músculos de la nuca pueden contracturarse dando origen a la tortícolis posterior.
Su contractura también se presenta como signo de irritación meníngea, con imposibili-
dad para flexionar la cabeza sobre el pecho; para provocar este movimiento en forma
pasiva. se flexionan los muslos sobre la pelvis (signo del cuello de Brudzinski)." 0

82 !fi,luria r li11i, <1
Recordar que por encima de la línea horizontal que une la parte más alta de las
apófisis mastoides cruzan tanto la porción horizontal de la arteria vertebral como la
occipital, que aunque situadas en la parte posterior de la región occipitofrontal, cobran
gran importancia tanto en traumatología como en angiologfa.
2.4.4. Tórax y mama

El tórax es la parte superior del tronco; ocupa un sitio intermedio entre el cuello y el
abdomen, tiene la forma de un cono truncado, aplanado en sentido anteroposterior, con
su base mayor hacia abajo y la menor hacia arriba. En él se estudian principalmente el
aparato respiratorio, representado por los pulmones y vías respiratorias, como el circulatorio
por el coraz.ón y los grandes vasos, aunque también están el timo, el esófago, a veces el
bocio retrostemal y la columna dorsal, con las costillas y el omoplato. La cavidad torácica
está limitada hacia arriba por las regiones supraclaviculares, que aunque pertenecen al
cuello. por estar alojados en ellas los vértices pulmonares, su exploración se incluye en
el tórax. Por abajo, el tórax está separado del abdomen por el diafragma, siendo el límite
una línea ficticia que parte del apéndice xifoides y termina en la apófisis espinosa de la
décima segunda vértebra dorsaL
Por delante está el esternón y detrás la columna vertebral, unidos por Jos arcos costales.
Hacia arriba comunica con el cuello y hacia abajo Jo limita el diafragma, en forma de
cúpula. que por delante sube a la quinta costilla y por atrás en la 12•. vértebra dorsal. De tal
manera que hay vísceras abdominales que están cubiertas por las costillas y el diafragma
como el hígado, el estómago y el bazo, formando la pleura fondos de saco, ya que los
pulmones son más pequeños que la pleura.
La pleura tapiza la cara interna del tórax, pleura parietal, y recubre los pulmones, pleura
visceral, formando una saco que contiene los pulmones y se insinúa entre ellos por las
cisura~ interlobulares, superior e inferior en el i7.quierdo y superior, media e inferior en el
derecho. En el borde anterior y mitad inferior del pulmón i14uierdo, se forma una muesca de
concavidad interna que hace que el corazón esté en contacto con la pared torácica (inci-
sura cardíaca). Por su topografía, la pleura se denomina parietal, visceral y mediastfnica.
El mediastino está entre los pulmones; la tráquea y los bronquios sirven de límite para
separar el mediastino anterior, dos tercios adelante del posterior.
En el esternón se insertan a través de sus cartnagos siete costilla~ verdaderas a cada
lado, con un cartOago común; tres pares de costillas y dos sin cartnago de unión son las
flotantes, estos cinco últimos pares reciben el nombre de costillas falsas. Cada costilla en
su borde inferior lleva un paquete vasculonervioso; el nervio intercostal emite tres
perforantcs: posterior, media y anterior, cuya compresión despierta dolor, en caso de
neuritis intercostal o compresión de los nervios por procesos degenerativos. traumáticos,
tóxicos o infecciosos; son los puntos de Valleix 11 1, con valor diagnóstico importante en la
diferenciación de dolor visceral y dolor parietal.
La cara externa de Jos pulmones es convexa y descansa sobre las costillas; la interna es
cóncava, lo mismo que la diafragmática. El pedfculo o hilio pulmonar está formado por
los bronquios, arteria y vena~ pulmonares, linfáticos y nervios. Los bordes anteriores de los

lli.ltoria 'l11rwa. C<•IIIII¡><ÍI<'.,¡\ almar~c11 de nula <a¡n"tulo 83
pulmones son delgados y se aproximan en el segundo y tercer espacio intercostales. Los bordes
posteriores son redondeados y se sitúan sobre la canaladura costovertcbral. Los vértices pul-
monares son redondeados y sobresalen en los huecos supraclaviculares.
El pulmón derecho es más volunúnoso que el izquierdo; está formado por tres lóbulos,
mientras el izquierdo por dos.
Los padecimientos pulmonares imprimen diversas alteraciones desde el punto de
vista de inspección general que valen la pena reiterarlas.
En el tórax, para su exploración clfnica, se consideran la cara ant.erior, la posterior y
las laterales.
En la cara anterior del tórax se describen las regiones supraclaviculares, infraclaviculares,
pectorales o mamarias y por abajo de éstas las costales; en medio, la región esternal. En
la porción más externa de las infraclaviculares están las rositas de Mohrenheim, limita-
das por el borde inferior de las clavículas; el borde superior del pectoral mayor y el borde
anterior del deltoides corresponden a la proyección de la arteria axilar. El surco debajo
del pectoral mayor se denomina surco de Sibson.112
Para la topografia de las lesiones mamarias, se dividen estas glándulas en cuadmntes
por una lfnea vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel del pezón. Como lfneas y
puntos de referencia se tnl7.an las líneas mediostemal, parastcmales, medioclaviculares y axi-
lares anteriores. Puntos de referencia son el acronúon,la clavícula, la horquilla del esternón,
el ángulo de Louis (fonnado por el mango y el cuerpo del esternón y que corresponde al
segundo canílago costal, para contar hacia abajo y hacia afuera, siguiendo una línea
inclinada, los espacios intercostales o las costillas, pues será más fácil lejos del esternón),
los bordes costales y la saliente de la décima costilla. En las lesiones mamarias se emplean
desde la inspección y palpación, con el auxilio de ultrasonido y rayos X, hasta las biopsias
directas o con agujas finas.
En la cara posterior se describen la región escapular, con sus porciones supra- e infra-
espinosas, la región suprascapular, las interescapulovertcbrales y las infrascapulares con
sus porciones in tema y externa. Es necesario observar la alineación de las apófisis espinosas
dorsales, si condicionan una cifosis o escoliosis. Para notar la simetrfa del tórax se recurre
al pentágono deAcevedo, cuyo vértice es la prominente, a partir de ella dos líneas que ter-
minan en la espina de los omoplatos, de ahí a derecha e izquierda parten dos líneas
verticales a las puntas de las escápulas y el quinto lado del pentágono es la horizontal que
las une. Este pentágono debe ser casi simétrico. 113 Su asimetña tiene gran importancia
semiológica tanto en aparato respiratorio como en síndromes posturales.
Las regiones laterales del tómx o axilares están comprendidas entre las líneas axilar
anterior y axilar posterior, que descienden respecúvamente de los bordes anterior y pos-
tenor de la axila, que corresponden el primero al pectoral mayor y el segundo al músculo
gmn dorsal; entre las lfneas axilar anterior y axilar posterior está la axilar media. Las
regiones laterales del tórax se dividen. por una línea convencional que pasa por el 4°
espacio intercostal, en superior e inferior.
En la cara anterior del tórax, en lo que respecta al aparato circulatorio, se considera la
región precordial.

84 1/i\/orio dinic11
\
Dada su imponancia, es necesario anotar y estudiar la forma cómo los padecimientos

respiratorios y cardíacos repercuten sobre cada uno de los capítulos de la inspección
general, de lo que deriva una orientación clínica imponante, que nos permita plantear
hipótesis e iniciarnos en la elaboración diagnóstica.
La constitución, al establecer los biotipos nonnol.íneo, brevilineo y longilineo, nos da la
pauta de conocer mejor al paciente y sugerir cieno terreno propicio para determinada
patologfa.
La conformación plantea si el enfermo tiene o no una morfología externa normal, si está
íntegro o faltan en él determinadas partes, si su tórax es normal o si su estructura ha sido
influida por trastornos agudos o crónicos cardiorrespiratorios o a su vez éstos han condi-
cionado alteraciones o secuelas en los diversos segmentos corporales.
En la complexión débil o robusta, deben esperarse también repercusiones por padeci-
mientos pulmonares o cardfacos, desde el nanismo en padecimientos congénitos, a la
caquexia en los neoplásicos o infecciosos. asf como en los degenerativos en huesos,
pulmones, arterias o corazón.
La actitud adoptada por el paciente se presta a consideraciones diversas, de la forzada
por vendas o aparatos de yeso, a la comatosa, la sed de aire que induce al enfermo a libe-
rarse de ropas que le oprimen o a abrir ventanas en un intento de calmar su angustia por
respirar, al mismo tiempo que se escuchan estertores o sibilancias. Ortopnea es cuando
hay dificultad para respirar que desaparece con la estación de pie o sentado. En la trepopnea
se presenta insuficiencia respiratoria con una posición, pero no con otras.
También identificar olores que emana el enfermo, como el amoniacal en el urémico,
el cetósico del diabético. el hedor hepático, el putrefacto, el fecaloide en la obstrucción
intestinal.
Las facies características son poco numerosas, pero el aspecto de la cara y los
tegu~nentos son muy diversas, la expresión de angustia, dolor, palidez, cianosis, dificul-
tad para respirar con aleteo de las alas de la nariz, imposibilidad de acostarse porque sus
molestias aumentan, la ingurgitación venosa, los edemas en cara, pies o generalizados,
en la insuficiencia cardíaca. En cambio, se observa la facies vultuosa del paciente con
fiebre, con sudoración abundante o los temblores del escalofrío.
La gama extensa de movimientos anormales como taqui- o bradipnea, respiración
ruidosa, estertores audibles a distancia, sibilancias, los diversos tipos de tos (intensidad,
frecuencia, seca, húmeda, en accesos, de decúbito, postura!, disneizante o emetizante);
expectoraciones variadas (cantidad , consistencia, serosa, mucosa. albuminosa,
mucopurulenta, purulenta, scrohemática, hemática, hemoptoica, en vómica, pseudo-
membranosa, en bolas o pelotones blancos, que son moldes mucosos de los bronquiolos),
tipos respiratorios (torácico superior, toracoabdominal) o tipos de respiraciones (Cheyne-
Stokes, Biot o meningítico, Kussmaul de movimientos muy amplios, con espiración
suspirosa, frecuente en acidosis metabólica). La respiración de Cheyne-Stokes se caracte-
ri.z a por apneas intercaladas con períodos de respiraciones que aumentan de intensidad
ha~ta cieno límite, seguido de otro en que las respiraciones van decreciendo hasta llegar
a la apnea, para iniciarse después otro ciclo de respiraciones cada vez más profundas,
seguido de disminución en la profundidad de las respiraciones hasta apnea; este tipo

lfi.\loria cltilica. Ci•11 ltiptíte.ú1 al uuJrgtu dt• nula nJ¡>ttulo 85
respiratorio se presenta en lesiones bihemisféricas, en la apnea del sueño e insuficiencia

cardíaca. Los temblores del escalofrio que precede a la fiebre y hasta convulsiones. Aunque
la disnea es un síntoma, tiene expresiones signológicas y se reconoce una disnea inspira-
tona cuando hay obstrucción de vías respimtorias, la espimtoria y mixta. En la exploración
de tórax se identifican el tiro, las expansiones espiratorias y las retracciones inspiratorias.
La deambulación se trastorna con los padecimientos cardiorrespiratorios por la
presencia de disnea, cianosis, edemas, miopatías, artropatías, neuropatías y otros.
El estado de la conciencia también se altera en di versos gmdos y según la gravedad
del padecimiento respiratorio o circulatorio, pudiendo llegar al coma.
El dolor torácico tiene una vasta semiología. debiendo precisar el sitio o espacio,
irradiación, la intensidad, modalidad, duración. síntomas o signos que lo acompañan,
situaciones que lo hacen aparecer o lo intensifican, con qué se calma o desaparece, lo que
constituye desde Aristóteles las categorías. 1" A través de estos parámetros se deben con-
siderar las regiones, estructura.'\, planos u órganos afectados, desde la piel, el tejido
subcutáneo, los nervios o vasos, las costillas, sus cartílagos, las vértebras, pleura parietal
y visceral, pulmones, bronquios y tráquea, esófago, pericardio, corazón, grandes vasos,
ganglios, linfáticos y nervios.115 Asf, el diagnóstico topográfico se liga al anatomo- y
fisiopatológico para conducimos al etiológico y fundar el nosológico.
En resumen, como expresiones de sufrimiento cardiorrespiratorio y torácico se de-
ben estudiar: tos. expectoración, disnea, cianosis, dolor o adolorimiento torácicos,
adenopatías y dedos hipocráticos (artropatía néumica hipertrofiante de Pierre Marie). 116
En cada cara y cada región del tórax se deben practicar inspección, palpación, percu-
sión, auscultación y, si se juzga pertinente, percusión auscultatoria.
2.4.4.1. Inspección del tórax (aparato respiratorio)

La inspección del tómx deberá hacerse primero en conjunto y después por caras y
regiones, que deberán estar descubiertas, aunque podrán cubrirse las caras que no se
exploran, en un sitio con buena temperatura, bien iluminadas, la luz sobre la cara o
región por explorar, el sujeto sentado o de pie, de preferencia con bata, abierta atrás para
comenzar la exploración por la cara posterior del tórax, con los brazos adosados al tronco;
si está sentado. los antebrazos deberán estar apoyados en los muslos. El explorador tam-
bién estará cómodo y provisto de la ropa, equipo e instrumentos que vaya a requerir su
exploración, como batas, gorros, cubrebocas, guantes de hule o plástico, botes para ba-
sura, frascos para expectomción, portaobjetos,lámpara de alcohol, sábanas, toallas, mesa
de exploración, almohada, bancos giratorios. lavabo, jabón, jaboneras. lámparas o luz
natural, frascos con torundas, secas, con alcohol o benzal. abatelengua.~. estuche de diag-
nóstico, estetoscopio. fonendoscopio, cinta métrica, termómeu·os. lápiz dermográfico.
El tórax tiene la forma de un cono truncado, de base mayor inferior, aplanado de
adelante atrás, simétrico, con salientes óseas. espacios entre ellas o áreas limitadas como
apófisis espinosas, omoplatos. costillas, cartílagos costales, espacios intercostales, claví-
culas. esternón. salientes musculares como pectoral mayor, trapecio, gran dorsal, músculos
de los canales vertebrales; por su importancia fisiológica y anatómica, las mamas. Dada

86 1/i.\lul i11 rl111ic u
su vecindad, considerar la aniculación del hombro y el hueco axilar, que se estudian con
la extremidad superior y el hueco supraclavicular que se explora en el cuello.
La inspección del tórax abarca la observación estática y la dinámica o de sus movi-
mientos; se inicia con la observación de la simetría o asimetría torácicas, cifosis o joroba,
que exagera la convexidad dorsal; muy característica es la cifosis por mal de Pott o
tuberculosis de los cuerpos vertebrales, pero también tos procesos degenerativos o
neoplásicos la pueden generar. Las desviaciones de la columna a la derecha o izquierda
constituyen la escoliosis. que puede combinarse y dar una cifoscoliosis. La retracción de
un hemitórax puede estar condicionada por procesos fibróticos pleuropulmonares.
El registro de los datos de la piel, su C{)loración, blanca, morena, pálida, ictérica,
rubicunda, adelgazada, seca, húmeda, edematosa ("en esclavina•·, cuando existen tumo-
res de mediastino); con erupciones de diversa índole, sobresaliendo las del herpes zona
que siguen los trayectos de los nervios intercostales y no alcanzan el lado opuesto: la piel
gruesa y seca de la pelagra; las placas de psoriasis; presencia de circulación aparente, ya
sea de venas o sólo de varicosidades, así como de arañas va~culares también debe ser
notada, así como todos los datos que pudieran observarse en la piel del tórax, como los
cambios en el vello pectoral en varones. Además, notar cambios de temperatura y sensibi-
lidad, áreas de hiperestesia o de anestesia, explor.tndo puntos de dolor sobre los perfor.mtes
de los nervios intercostales, así como en apófisis espinosas, costillas o cartflagos costa-
les. esternón. clavículas, escápulas o sobre músculos.
Se cons.ideran entre las deformaciones simétricas el tórax "en tonel", el tórax tísico y
el tórax raquítico. El tórax "en tonel", enfisematoso, dolicoide, ectásico, o en inspiración
permanente, presenta un aumento en todos sus ejes; las costillas se horizontali7.an, los
espacios intercostales se ensanchan y las regiones supraclaviculares se abomban. El pa-
nículo adiposo está aumentado. Tanto el esternón como las vértebras dorsales forman
estructuras convexas. El cuello da la apariencia de ser más corto. Este tórax enfisentntoso
es propio de sujetos con tos crónica, con enfisentn generalizado, muy común en fumadores;
también se describió en los sopladores de vidrio. La contraparte es el tórax tísico, en espira-
ción permanente, paralítico o retraído, con todos sus ejes reducidos, las salientes óseas muy
acentuadas, el panículo adiposo reducido y Jos músculos atróficos, las costillas tienden a
la vertical y las escápulas se despegan del tórax y forman las scapulae alatae. El tórax
raquítico o gallináce{) está aplastado lateralmente, se exagera la convexidad de la colum-
na dorsal,las uniones condrocostales se hacen prominentes forntnndo el "rosario raquítico",
mientrds el esternón hace saliente en forma de quiiJa (escafoideo) o se deprime ("tórax
de 7.apatero''). El surco de Harrison se observa también en raquitismo. como un canal a
partir del apéndice xifoides hacia afuera. siguiendo las inserciones del diafragma. Las
clavículas se hacen salientes y se acentúan los huecos supraclaviculares. En forma con-
comitante está la existencia de tibias "en sable" o extremidades con genu varum o genu
valgum.
Las deformaciones unilaterales, como derrames pleurales o procesos neoplásicos,
alteran la forma del tórax haciéndolo asimétrico, aumentan los espacios intercostales, el
esternón se desvía aliado enfermo. Los tumores, aneurismas. empiemas. dan alteraciones
locales y repercusiones en costillas, esternón y columna vertebral. Se pueden incluso notar
alteraciones en cuello y en cara; las narinas y el aleteo nasal sufren moditicaciones.

lli.1/r>riu rHnicu. ConlllfUÍ/eÚI ulnuu:~en de r rulur u¡lftlllt> 87
Los derrames ascíticos, las esplenomegalias y bepatomegalias defonnan el tórax,

elevan el diafragma, hacen obtuso el ángulo de Cbarpy (fonnado por los bordes costales),
aumentan los espacios intercostales y producen hiperestesia o dolor según el proceso.
Los abultamientos circunscritos del tórax se presentan en procesos innamatorios o
neoplásicos. pulmonares o extrapulmonares. como en el neumocele. derrames pleurales
o abscesos hepáticos.
En neumotórax, empiema y cáncer pleuropulmonar, el hemitórax se inmoviliza.
La sínfisis pleuropulmonar, como secuela de derrame pleural o empiema, disminuye
los movimientos del hemitórax correspondiente.
En la parálisis del nervio frénico, desaparecen los movimientos del hernitórax afectado
y se observa, en el epigastrio del lado afectado, una depresión durante la inspiración.
Al explorar el panículo adiposo, observar su grosor y áreas dolorosas. hiperbaralgesia,
tumoraciones como lipomas, neurofibromas, vasos.
En mamas notar a~imetrfas, cambios de coloración y aspecto en piel (piel "de naranja")
o pe-lón retraído, en neoplasias; las mamas pueden estar Oáccidas o péndula~ en multíparas,
ancianas o desnutridas; mamas supernumerarias. Hacer la expresión de la mama para
identificar si se trata de mama secretante, reconocer si es secreción láctea. purulenta o
sanguinolenta, examinar esta secreción con estudios citológicos (Papanicolaou, ottas
tinciones). En el hombre, identificar ginecomastia y diferenciarla de lipomastia o de
neopla~ia. Palpar las mamas ejerciendo presión uniforme sobre ellas contra la pared
torácica, con el fin de destacar la presencia de tumoraciones. Completar la exploración
con la palpación de ganglios ax.ilares, destacando sus caracterfsticas. Plantear la indica-
ción de mastografías.
Observar los relieves musculares, notar si corresponden a m6sculos contracturados,
ya sea por una inflamación de la se~sa subyacente o por sfndrome postura!, con la
contracción de los músculos de los canales vertebrales.
La exploración dinámica es la observación de los movimientos torácicos; sus altera-
ciones tienen valor diagnóstico y ameritan estudio. Hay movimientos de expansión o
inspiratorios y de retracción o espiratorios; los primeros, por la acción de músculos
respiratorios, son activos; los segundos, por la elasticidad del pulmón y de la pared torácica,
son pa~ivos. Nonnalmente la inspiración es seguida de espiración, este ciclo se repite de 18
n 22 veces por minuto; cuando se reducen se denomina bmdipnea y si aumentan de
frecuencia es taquipnea; numerosos factores participan en el aumento y la reducción de la
frecuencia respiratoria. lo que semiológicamente debe interpretarse y evaluarse.
Los movimientos respiratorios son más aparentes en la mujer en la parte superior del
tórax, por lo que se le denomina tipo respiratorio costal superior. En el hombre y en los
niños, los movimientos respiratorios son más intensos en la mitad inferior de tórax, por
lo que a este tipo respiratorio se le designa como diafragmático o abdominal.
La inspiración es más rápida y dura menos que la espiración. en una proporción
aproximada de uno a dos tercios.
En el hombre, se invierte el tipo respiratorio cuando por una peritonitis se inmoviliza
el diafragma y la respiración se hace costal superior.

La disminución de la presión intrapulmonar por dificultad para la penetración de aire por
es1enosis. cuerpos exttanos, asma, tumores. desde vías respiratorias altas como laringe.
tráquea, bronquios o pulmón, produce retracciones inspiralorias o "tiro" 117, que se denomina
según el sitio en que se presenle como supraslernal, supraclavicular, coslal o epigástrica; si
la obstrucción está por arriba de la tráquea, el "tiro" será bilateral; si afecta a bronquios
gruesos, unilateral o localizada, a la proyección de los bronquios finos. Al mismo tiempo
puede observarse el signo diafragmático o de la sombra de Liuen118, que consisle en
iluminar oblicuamente el tórax, observar cómo se desplaza una sombra de arriba hacia
abajo en cada excursión respiratoria, correspondiendo a la retracción de las inserciones
diafragmáticas.
Las expansiones espiralorias son un fenómeno opuesto a las retraccione.~ inspiralorias;
se presenlan cuando hay dificultad para la salida del aire, con aumenlo de la presión
intrapulmonar y expansión de las partes blandas de la pared torácica.
La palpación del tórax, después de apreciar las características de la piel y el !ejido
subcu1áneo, permile notar conttacturas musculares, asimelrfas, dolor no sólo en piel y
!ejido subculáneo, sino también en Jos músculos (mialgias, núositis), estmcturas óseas (osteítis),
en los espacios intercostales (neuritis. punlos de Valleix) y a los movimientos de flexión,
exlensión, torsión. La observación del dolor de la reducción o su aumento sirven para cuan-
tificar el progreso de la enfermedad o la efectividad de la terapéutica.
En Jos dolore.~ torácicos hay que explorar todos los elementos analómicos y planos del
área afectada, para iniciar el diagnóstico topográfico, correlacionándolos con los datos
de interrogatorio como en las demás regiones del cuerpo.
2.4.4.2. Palpación del tórax (aparato respiratorio)

La palpación del tórax se inicia con la apreciación de las características de la piel,
notar si hay hiperestesia e hipcrbaralgesia, apreciar la contractura de los músculos y
evaluar el dolor en los puntos de Valleix. Estos puntos corresponden a la emergencia de
las ramas perforantes de los nervios inlercostales, que son posteriores a dos y medio cm
de las apófisis espinosas, sobre la línea medioaxilar en los medios y los anteriores a uno y
medio o dos cm del borde estemal 11 1• Buscar dolor sobre las costillas o los espacios inter-
costales, así como sobre el esternón y las clavículas. Relacionar el dolor con la.~ asimetrías
del tórax, columna e incluso de extremidades inferiores.
La palpación del tórax permite reconocer la forma, el volumen, estado de la superlicie
y movimientos.
En los movimientos respiratorios se identifican el ritmo, frecuencia, amplitud, simellia.
Los movimientos respiratorios se modifican si el paciente se da cuenla que el explorador
tiene su atención fija en ellos, por lo que se ha aconsejado que ésle simule contar el pulso
radial, llevando el puno del paciente hasta tocar la pared del tórax y entonces apreciar su
frecuencia y ritmo.
Para notar la amplitud y simelría se han propuesto las maniobras de ampliación y
amplexación.
La ampliación se aprecia parándose a un lado del paciente, éste sentado con el tórax
desnudo, y el explorador de pie, colocando una mano frente a otra, a la misma altura, con

Historio cf¡iw·a. Con lii¡uilcsi., olm111:~cn de coda nl¡•iwlo 89
los dedos hacia abajo. La exploración primero de un hemitórax y luego del otro proporciona,
además de la apreciación de la amplitud de los movimientos torácicos en sentido anteropos-
terior, el grado de elasticidad de la pared torácica.
La amplexación se realiza también con el paciente sentado y el explorador de pie o
sentado a la espalda del paciente. Se practican la amplexación superior, media e inferior.
En la amplexación superior el médico coloca sus manos con los pulgares a unos tres cm
de la apófisis espinosa de la prominente. el resto de sus dedos abarcan la clavícula y perci-
ben los movimientos de expansión de los vértices pulmonares y aprecia lo que sus pulgares
se separan en cada excursión respiratoria. La amplexación media es colocando los pulga-
res a los lados de la~ apófisis espinosas dorsales, mientras el índice, medio, anular y meñique
se colocan por abajo de las axilas. La amplexación inferior se aprecia bajando las manos por
abajo de las escápula~. comprobando también la separación de los pulgares y la excursión
que realizan el resto de los dedos, para detemlinar la movilidad de las bases pulmonares, su
amplitud, simetría, que al ejecutar el paciente movimientos respiratorios profundos se exageran
las diferencias entre un hemitórax y otro.
Cuando se imprimen movimientos de sacudida al tórax es posible percibir la sensación,
cuando hay derrame plcuml, de desplazamiento de Ifquido dentro del tórax (sucusión hipo-
crática, sacudida).
Vibraciones vocales
Se originan al paso del aire a través de las cuerdas vocales, cuya vibración se transmite
a la columna de aire que llena los bronquios, hacia el parénquima pulmonar y la pared
torácica, en donde podemos percibirlas por palpación.
En la palpación del tórax, para percibir las vibracione.s vocales, se recomienda aplicar
la cara palmar de la mano, derecha o izquierda, sobre cada región deltórdx. en forma simétrica,
al mismo tiempo que se hace pronunciar al paciente la palabra uno, aunque también se
usa treinta y tres (según Lasegue, cit. 91, pág. 17), con iguales tono e intensidad de voz.
En esta exploración, también se ha recomendado palpar las vibraciones vocales con Jos
pulpejos de dos o tres dedos (palpación de Grancher) o con el borde cubital de la mano
(palpación de Eichorst).'"'
La voz; de tono grave tiene menos vibraciones por segundo, que poseen mayor amplitud
y por lo mismo se transmiten con mayor intensidad. En cantbio, cuando tiene tono agudo,
sus vibraciones son de menor amplitud y mayor frecuencia, por lo que su tr.msmisión es más
débil, como en los niños. En cuanto a la intensidad de la voz, cuando aumenta se trasmite
má~ fácilmente como en la voz normal o en Jos gritos; en cambio, se transmite mal la voz
cuchicheada o la de Jos niños.
Hay condiciones que mejoran la percepción de las vibraciones vocales, cuando la
voz se hace grave, con la condición de que sea a través de un bronquio pemteable,
cuando éste está rodeado de parénquima pulmonar condensado. Se perciben mejor en el
hcmitórax derecho, en las personas diestras, también porque el bronquio derecho es más
grueso y corto que el izq1úerdo. Serán mejor percibidas en las personas delgadas que en
las obesas o bien musculadas; a~í, mejor en la cara anterior del tórax que en la posterior.

90 1/i\foriu c/(nil ,¡
Por esto las vibraciones vocales se perciben más fácilmente en el hombre que en la
mujer, mejor en el adulto que en el niño.
Las vibraciones vocales se hacen más intensas cuando, por algún padecimiento
laríngeo, la voz baja a tonos graves, así como cuando el bronquio que permanece permeable
está rodeado de parénquima inflamado (condensación pulmonar, neumonía). Si hay en
la proximidad de la pared torácica una caverna o un bronquio dilatado (bronquiectasia),
las vibraciones vocales se transmiten mejor.
En cambio, las vibraciones vocales desaparecen cuando no se produce la voz en la
laringe (afonia); si hay obstrucción del bronquio por tumores, exudados, que forman
tapones de moco y células inflamatorias, cuerpos extraños. También las vibraciones voca-
les están abolidas si hay engrosamiento de las pleuras, líquido entre ellas (derrames
pleurales serosos, hemáticos o purulentos); o aire, neumotórax. que también impide su
transmisión.
Se ha reconocido que la afección pleural puede producir ciertaS vibraciones, los frotes
pleurales, que, a medida que se colecciona líquido entre las serosas parietal y visceral, va
desapareciendo el dolor y se instala la disnea de intensidad paralela a la cuantía del
derrame.
2.4.4.3. Percusión del tórax

Como ya se anotó, la percusión consiste en golpear una superficie, en este caso el
tórax, ya sea directamente (percusión inmediata) o interponiendo un objeto (percusión
mediata), con el objeto de producir vibraciones, que se perciben como una sensación
táctil y otra auditiva. Actualmente, en México se utiliza la percusión mediata digitodigital,
ya que se percute aplicando con firmeza la card palmar de los dedos de la mano izquier-
da, sobre la superficie torácica o abdominal, y se golpea con los dedos medio o índice de
la mano derecha, con la condición de que al percutir se haga en dirección perpendicular
al plano percutido, con la fuerza deseada para obtener el sonido adecuado. 12 1
La llamada percusión vertical consiste en colocar, sobre el área que se percutirá, el
dedo índice iz.quierdo flexionado en ángulo recto. formado por la falange como rama
horizontal y la falangina con la falangeta de rama vertical; se apoya el extremo distal de
la falangeta sobre la superficie por percutir y se percute golpeando con el índice o dedo
medio derechos sobre el extremo de la falange izquierda, cerca de su articulación con la
falangina, como Jo describió Garmendia en su tesis recepcional de 1888."' Ésta es la per-
cusión vertical de Garmendia.
La percusión también puede hacerse con el borde cubital del puño derecho sobre el
dorso de los dedos de la mano izquierda y entonces se llama puñopercusión. Se utiliza
esta maniobra para despertar dolor en planos profundos.
Para efectuar la percusión del tórax, tanto el médico como el enfem10 deberán estar
cómodamente sentados. la cara del tórax por explorar deberá estar desnuda. el paciente
con los músculos relajados y sus manos sobre los muslos: si se exploran las caras latera-
les, el paciente colocará sus manos en la nuca.

1/ntoriu clríllctl. Co11 lu¡u;tc.\i\ ollmir~l n de nula nt¡Jifulo 91
Las lesiones reconocibles por la percusión deben estar a menos de cinco cm de la

superficie y medir más de cinco cm para que los ruidos producidos por el parénquima
pulmonar sano no los amortigüen.
Debido a que hay características individuales en el sonido producido por la percusión,
se aconseja reconocerlo como propio del paciente, percutiendo en la región infraclavicular
izquierda. Así también se percutirá comparativameme en regiones homólogas y en el
mismo tiempo respiratorio. La intensidad del sonido obtenido depende de la fuerza con
que se realice la percusión y el grosor de la pared torácica. También la edad y el sexo
imprimen variaciones, así como el estado de los órganos subyacentes y si se efectúa en la
inspiración o en la espiración.
La percepción dada al percutir el tórax variará según las regiones, debido al grosor
del tejido subcutáneo y de los músculos, así como de los órganos subyacentes, pulmón,
corazón, grandes vasos, timo, hígado, bazo, estómago e incluso colon.
Los sonidos producidos por la percusión en un tórax sano variarán del claro pulmonar
de las regiones infraclaviculares, caras anteriores y laterales del tórax a mates en región
precordial y grandes vasos, así como hígado.
El sonido claro es más evidente en donde los pulmones están en contacto con la pared
torácica.
La mayor sonoridad está en la~
regiones infraclaviculares, más la izquierda que la
derecha, por tener músculos menos desarrollados. Hacia el borde este mal el parénquima
pulmonar es más delgado y el borde del área cardiovascular es mate, por lo que la sono-
ridad disminuye. Hacia los espacios intercostales derechos 4•. y 5°. la sonoridad también
disminuye por la proyección del hígado.
A la izquierda del esternón, en 3°. y 4°. espacios intercostales, está la matidez de
arteria pulmonar, más abajo l'a que da el corazón y el lóbulo izquierdo del hígado y por
abajo la proyección de la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube). Cuando éste se
hace mate, es por pleuresía izquierda; también en los abscesos hepáticos del lóbulo izquierdo.
Recordar la tríada signológica de Gaxiola, que consiste en matidez del área semilunar de
Traube. matidez del triángulo de Labbé que normalmente es timpánica, corresponde a la
cara anterior del estómago, y elevación horizontal de la línea de Moriquand izquierda,
límite inferior del pulmón izquierdo.· Los límites inferiores de los pulmones en la cara
posterior del tórax, o líneas basales, también se llaman líneas de Moriquand. ·
La percusión de los vértices pulmonares se hace percutiendo los bordes de los trape-
cios. en los llamados istmos de Kronig. Se comienza la percusión por la parte más alta e
interna del borde superior del trapecio, hasta encontrar una zona de claridad, cuyo comienzo
se marca y se prolonga la percusión sobre el borde del trapecio, hasta que se hace mate;
así se limitan los istmos de Kronig que deben ser simétricos. Estas áreas de claridad se
prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y hacia atrás a las regiones
suprascapulares.
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando se incrementa en forma moderada su conte-
nido de aire (enfisema o neumotórax moderados). Si el aire está a tensión la percusión
del tórax es mate, por reducción del número de vibraciones.

92 1/i\lorio clinil a
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando uno de tos pulmones sufre merma de su

capacidad, mientras el otro lo suple, dando su percusión aumento de claridad.
Si son moderados los derrames pleurales, por encima de ellos el tejido pulmonar da
aumento de la sonoridad, lo que se conoce como skodismo. 124· ' '-'
Observar el límite inferior de las bases pulmonares con el paciente sentado, sus cam-
bios en el decúbito dorsal o ventral, notando la diferencia de las áreas de matidez.
Las grandes cavernas pulmonares también dan limpanismo local si son superficiales.
El timbre metálico a la percusión descrito por Trouseau como "ruido de bronce", o
anfórico, en las cavernas mayores de seis cm, se obtiene al aplicar una moneda en la
pared del tórax, percutida con otra y auscultar en la parte opuesta; a la misma altura, se
escuchará un ruido metálico, similar a cuando se golpea un recipiente de bronce .
En el ruido de "olla rajada" de Laennec, el paciente debe respirar con la boca abierta;
al percutir el sitio de la cavema superficial comunicada con un bronquio permeable y
estrecho, se produce un chasquido, similar a cuando se juntan las manos por las palmas,
formando una cavidad, y con ellas se golpea el muslo.
El fenómeno de Wintrich consiste en el cambio de tonalidad que se obtiene al percutir
una caverna superficial, con la boca abierta o cerrada, cuando esta cavema es grande y
comunica ampliamente con un bronquio generalmente dilatado y cercano a la tráquea,
Con las mismas condiciones. la variación se obtiene con el paciente sentado o acostado
(variación de la tonalidad de Gerhan).
Cuando la sonoridad pulmonar disminuye se dice que es mate u oscura, similar a
cuando se percute la cara anterior del muslo.
La matidez que se presenta al percutir un derrame pleural se denomina matidez u
oscuridad hídrica.
Cuando el derrame está entre los lóbulos pulmonares, da una área de matidez entre
dos zonas de claridad, por lo que se le denomina oscuridad suspendida.
La matidez se presenta por obesidad. edema, tejido tumoml, gas a tensión (neumotómx
o enfisema), líquido intrapleural, inliJtración inflamatoria o tumoral de pulmón, pleura o
partes de la pared.
La curva parabólica de Damoiseau es una línea que describe un trayecto parabólico,
cuya parte más alta está sobre la Hnea axilar media, se prolonga hacia atrás, hacia la
columna vertebral , originando ahf los triángulos de Grocco'u. 127• •u y de Garland, el
primero mate y del lado opuesto al derrame, prolongándose más allá de la columna vene-
bml. El segundo, claro entre la columna y el borde superior del derrame, presenta
exageración de la claridad o skodismo. El triángulo de Grocco tiene base inferior y el de
Garland , superior. Es frecuente también observarlos cuando hay abscesos hepáticos
amibianos, posteriores y cerca de la cúpula d iafragmática.
En las zonas de matidez, por neoplasia o inflamación, las vibmciones vocales estarán
aumentadas, si hay un bronquio grueso permeable, o abolidas, si este bronquio está
obstruido, pues no hay una columna de aire que las pueda transmitir; además, los movi-
mientos del hemitórax afectado estarán disminuidos.

1/i.\/oria clitlit'tl. Con lli¡)(ítnil almar;;,·n de cada,·atl!IUio 93
En la cara posterior del tórax las regiones infrJscapulares son las más sonoras, siguen
las interescapulovertebrales, las suprascapulares y las escapulares son las menos sonoras.
Las caras laterales se deben explorar también por inspección, palpación, percusión y
auscultación; los datos del hueco axilar se anotan en exploración de extremidades supe-
riores o por su relación cuando se explora mama.
2.4.4.4. Auscultación de tórax (aparato respiratorio)

Los ruidos respiratorios producidos en el tórax pueden ser escuchados desde que se
practica la inspección general, estenores silbantes del asmático o estertores del agónico.
O bien aplicando el oído sobre el tórax (auscultación inmediata) o por medio del estetos-
copio (auscultación mediata), ya sea rígido, flexible, biauricular o el fonendoscopio.
Por razones de higiene, la auscultación inmediata se realiza interponiendo, entre el
oído del explorador y la piel del paciente, la llamada "toalla de auscultar". que es un paño
de algodón, delgado, no almidonado, blando.
El estetoscopio es rígido, corno el inventado por Laennec, o flexible, biauricular, con
una cápsula de diferente diámetro, que se aplica sobre el sitio de auscultación. El fonen-
doscopio tiene, en el centro de la membrana de la cápsula, un orificio para insertar en él
un vástago, cuya extremidad termina en un pequeño botón circular, para aplicarlo sobre
la zona a explorar, ya sean arterias, espacios intercostales o realizar percusión auscultatoria,
sobre órganos macizos corno el hígado, bazo. o alguna tumoración, para delimitarlos al
estar rodeados por vísceras huecas o llenas de aire, corno ya se describió al señalar este
procedimiento.
La auscultación con el estetoscopio sigue algunas reglas como el aplicar con firmeza
la cápsula del estetoscopio, habiéndose revisado si está atornillada correctamente, colo-
cado en sentido perpendicular al sitio que se vaya a auscultar. Las olivas auriculares
deberán estar orientadas hacia adelante y adentro. Su aplicación debe ser durante el
tiempo necesario para percibir con claridad tanto la inspiración como la espiración, no
cambiarla de sitio, si no hay la seguridad de percibir estos dos tiempos en cada región
explorada, salvo que haya silencio respiratorio. Además, la exploración se debe hacer
simétrica. auscultando regiones homólogas.
Se deben auscultar los ruidos respiratorios normales, colocando el estetoscopio sobre
la laringe. para reconocer el soplo laríngeo. después en las regiones cercanas como la~ infrd-
claviculares, reconocer el mummllo vesicular, los ruidos añadidos por aumento de secreciones,
reducción o aumento del calibre de los bronquios, cavidades. inflamación de las pleuras.
También debe auscultarse la voz normal, la cuchicheada y la tos.
Los ruidos habituales en el tórax. por desplazamiento de la columna de aire en las vía~
aéreas, son el murmullo vesicular, soplos y ruidos adventicios.
Al colocar la cápsula del estetoscopio sobre la laringe o la tráquea, se percibe el soplo
laríngeo, se distinguen los tiempos inspiratorio y espiratorio.
El soplo laríngeo se produce al paso del aire a través de la glotis (espacio entre las
cuerdas v<>cales). Su intensidad es fuerte y su tono. alto en el tiempo iuspiratorio y de
menor duración que el espiratorio. Así que la inspiración se continúa con la espiración y
después con un silencio espiratorio que la separa de la siguiente inspimción.

94 1/nrunu cltnll·a
El pulmón sano produce un ruido denominado murmullo vesicular o mejor respirato-

rio,129 menos intenso y de tono más bajo que el soplo laríngeo. La inspiración se percibe
durante toda su duración, mientras que el tiempo espiratorio sólo en su primera mitad y
la segunda es silenciosa. En el murmul.lo vesicular el ruido inspiratorio es de tonalidad
baja y el espiratorio de tonalidad alta, a la inversa del soplo laríngeo.
El murmullo vesicular se produce al paso del aire de los bronquios a los alveolos y no de
la transmisión del soplo laríngeo, ya que en los laringectomizados se sigue produciendo.
En cambio, la sección de los neumogástricos, que rigen el tono de los músculos de
Reisseisen, hace desaparecer el murmullo vesicular, debido a la reducción de la velocidad
a la que se desliza el aire, puesto que, si se aumenta esta velocidad por insuflación artificial,
vuelve a oírse el musmullo vesicular. 130
La inspiración es un movimiento rápido, activo, capaz de generar el murmullo respi-
ratorio. En cambio, la espiración es lenta, con una primera parte audible y una segunda
silenciosa.
En las partes cercanas a la laringe y con gruesos bronquios, en las regiones supra-
claviculares, infraclaviculares e interescapulovertebrales, es posible escuchar una mezcla
de soplo laríngeo y murmullo vesicular.
Al murmullo vesicular o respiratorio131 se le estudian intensidad, ritmo o continuidad132,
duración y timbre. Cada persona presenta sus propias características en cada uno de estos
aspectos, con variaciones diferentes en cada región de acuerdo a sus condiciones morfológicas.
En la intensidad se aprecian aumento, disminución y abolición.
La mayor intensidad del murmullo vesicular se ausculta en las bases pulmonares; es
un ruido broncovesicular, más notable en los sujetos delgados, por estar más cerca el
tejido pulmonar.
Para intensificar el murmullo vesicular se ordenan respiraciones profundas.
En los niños se percibe más intenso el murmullo vesicular, por lo que en la respiración
con aumento en la intensidad del murmullo vesicular se le denomina respiración pueril.
La intensidad del murmullo vesicular depende de la amplitud y fuerza de los movi-
mientos respiratorios, por lo que es más intensa al efectuar la inspiración y en las
respiraciones profundas.
La respiración pueril en un hemitórax significa lesión en el pulmón opuesto; su significado
es de respiración supletoria.
En los derrames pleurales, se ausculta respiración pueril en el vértice del hemitórax
afectado, en donde se percute mayor claridad (skodismo).
Cuando el murmullo vesicular es poco perceptible, se le llama respiración indetermi-
nada, porque no se pueden determinar la inspiración y la espiración, lo que se hace más
perceptible al indicar al paciente que ejecute respiraciones profundas. Esto se acentúa en
obesos, pleuritis e incluso en neuralgia intercostal.
El silencio respiratorio, respiración abolida o nula, se percibe sobre las áreas de derrame
pleural, paquipleuritis, atelectasia, infiltrdciones inflamatorias o neoplásicas, neumotórax
a tensión.

En las regiones interescapulovertebrales, se percibe mejor la transmisión del soplo
bronquial.
Si se altera la continuidad de la respiración, se ausculta la inspiración en varias etapas,
por Jo que se denomina a esta alteración inspiración entreconada, en pausas o en sacudi-
das, como cuando una persona solloza, experimenta frío, el escalofrío que precede a la fiebre,
cuando es presa de alguna emoción intensa o hay una disminución de la elasticidad pulmonar.
Si cuando disminuye la velocidad del aire en la espiración, su segunda pane es silen-
ciosa, pero hay algún obstáculo para la expulsión del aire, la primera etapa de la espiración
se alarga, originándose la espiración prolongada, por reducción del calibre de los bronquios
como en el asma, el enfisema, en bronquitis crónica. Sin embargo, a pesar de que se prolongue
la espiración, conserva su tono más bajo que la inspiración.
La tr.msmisión del soplo larlngeo en áreas de condensación moderada permite percibirlo
con su característico tono más alto en la espiración, cuya duración casi iguala a la de la inspi-
ración (espiración prolongada).
La respiración ruda se presenta por estrechamiento bronquial debido a la presencia de
secreciones espesas, se ha comparado con la inspiración que se produce al juntar Jos labios
con los dientes como para producir el sonido de la letra F, mientras que en la respiración
normal produce un sonido similar a cuando pa.~a aire entre los labios para pronunciar la B.
La transmisión del soplo laríngeo adquiere diferentes modalidades, según el estado
tanto de los bronquios como del parénquima pulmonar.
Así, este soplo larlngeo conserva sus características y se le donomina soplo brónquico o
tu bario, significando la presencia de áreas de condensación pulmonar, con la luz bronquial
conservada. El sonido que se percibe es similar al obtenido al soplar por un tubo. Normalmente
se puede escuchar sobre la región interescapulovertebral derecha, dada la cercanía del bron-
quio derecho.
En cambio, el soplo cavitario es cuando el soplo laríngeo modifica sus características
al pasar el aire por una cavidad con un diámetro mayor de cinco cm, siendo esta cavidad
con paredes anfractuosas.
Si las paredes de la cavidad en que se produce el soplo tubario son lisas, el sonido
adquiere un tono más alto y da origen a lo que se denomina soplo anfórico.
El soplo pleurítico se escucha sobre el límite de un derrame pleural, por lo que se
necesita auscultarlo con el paciente sentado o de pie; es el soplo espiratorio laríngeo
transmitido por un bronquio permeable, reforzado por la condensación del parénquima
pulmonar por debajo del derrame.
Los ruidos respiratorios normales son el soplo laríngeo y el murmullo respiratorio; hay
otros que se producen en la tráquea, los bronquios, alveolos y pleuras.
De los m idos respiratorios anormales, adventicios o nuevos generados en el aparato
respiratorio, se consideran los que se producen por el aire dentro de las vías respiratorias
y los producidos por las pleuras.
Los ruidos respiratorios nuevos, es decir, además del murmullo vesicular o respiratorio
y del soplo larlngeo, son Jos producidos en las vías respiratorias y que se denominan estenores.

96 1/j,¡,niu dinu u
Los estertores se clasifican en secos y húmedos.

Los estertores secos son silbantes y roncantes. Los silbantes se originan al paso del
aire por un bronquio pequeño, estrecho, broncoconstricción, como en bronquitis aguda o
asma. Los estertores roncantes se producen en la tráquea, con secreciones espesas,
adherentes, diffciles de expectorar, como en los estertores del agónico.
Los estertores húmedos se generan al paso del aire a través de secreciones que se alojan
en las vías respir,uorias, de alveolos, bronquios, cavernas, bronquiectasias, tráquea, abscesos
pulmonares. Estos estertores se han agrupado en crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.
Los crepitantes se generan en los alveolos, al final de la inspiración, por líquido como
en el caso de edema o congestión pulmonares y por despegamiento como en el caso de
ascitis voluminosas. Pueden auscultarse, normalmente, en las bases pulmonares de sujetos
que se levanten en forma brusca, después de que hayan pennanecido por horas en decúbito.
La tos, al movilizar el contenido lfquido de las vías respiratorias, modifica o hace
desaparecer los estertores.
Se han descrito otras modalidades de ruidos respiratorios, producidos por el aire que
se desplaza dentro de las vfas respiratorias, como ruido de válvula, ruido de bandera,
retintín metálico y gutta cadens.
El ruido de válvula, de escape de gas o estertor fistular, necesita que el bronquio que
desemboca en una caverna, en el orificio de entrada, presente un colgajo de tejido o
tapón mucoso que lo obture, para que al paso del aire le levante, vibre y produzca este
ruido de válvula o de escape de gas.
El ruido de bandera se produce en cavernas con membranas o falsas membranas que
floten con el paso del aire, produciendo un ruido por la vibración generada por el paso
del aire. También se puede producir en la tráquea o en bronquios gruesos.
El retintín metálico es un ruido de resonancia producido en cavidades amplias, de paredes
lisas, semejante a cuando se dejan caer en un vaso de cristal municiones finas. Se interpreta
como la existencia de una amplia caverna con producción de múltiples estertores crepi-
tantes, también cuando hay gas y líquido en la pleum.
El ruido de la gwta cadens consiste en un solo ruido que se produce a intervalos,
semejante a la gota que cae en un recipiente con agua.
En cada ciclo respiratorio de inspiración-espiración, las pleuras se desplazan sin que
este roce sea perceptible. En cambio, cuando la pleura se infiltra por inflamación o
neoplasia, estos movimientos provocan dolor y se ausculta un roce dumnte cada uno de
ellos, incluso, el tacto puede percibirlos; se describen como frotes o frotamientos pleurales,
que desaparecen a medida que se produce el exudado y también se incrementa la disnea,
pero desaparece el dolor. Laennec los describió como "ruido de cuero nuevo". Al hacer
presión sobre el sitio donde se siente, incrementa su intensidad y dolor, porque se aproxi-
man los tejidos afectados a la mano o a la cápsula del estetoscopio; en cambio, en los
estertores no aumentan su intensidad ni son más fácilmente perceptibles. La tos hace
desaparecer los estertores y el frote pleural se hace más doloroso.
La voz, que se produce al hacer vibrar las cuerdas vocales, se transmite hasta la pared
torácica, para que podamos efectuar la auscultación de la voz en sus dos modalidades:
voz normal y voz cuchicheada.
Material proleg do por derechos <le autor

Hi.1tori11 tHnim. Conltipríte.li'· a/mar~t'/1 tlt· t'<ltÍII l'<IJ!illllo 97
La transmisión de la voz a través de la tráquea, los bronquios hasta los alveolos y la

pared torácica, nos permite percibirla como un murmullo solamente, pues se debe consi-
derar que está condicionada esta percepción por las mismas circunstancias señaladas en
la apreciación de la~ vibraciones vocales y el murmullo vesicular, que varían en las
diferentes regiones, por su cercanía a la laringe, a bronquios gruesos y se modifican según
la intensidad de las vibraciones y las características o alteraciones de las estructuras
anatómicas a través de las que se propagan, considerando que puede haber una transmisión
normal, aumentada, abolida o modificada.
La voz se percibe normalmente como un murmullo confuso, pero, si aumenta de
intensidad, se trata de broncofonfa, que es semejante a lo que se escucha cuando colocamos
la cápsula del estetoscopio sobre la laringe, en el momento de pronunciar la palabra
elegida para la auscultación de la voz. En este caso, si escuchamos en otra región del
tórax la voz como si escucháramos sobre la laringe. nos indica infiltración parcial del parén-
quima pulmonar o condensación parcial. pero, si además percibimos la voz bien articulada,
se trata de pectoriloquia, entonces la infiltración del parénquima es total. Tanto en la bron-
cofonfa como en la pectoriloquia, es condición que se conserven permeables los bronquios.
No se debe buscar pcctoriloquia si no hay broncofonía. 133
Se distinguen una pectoriloquia áfona y una sonora. La áfona es cuando se percibe
articulada la voz cuchicheada y la sonora es con la voz normal Ambas significan falta,
como en las cavernas, o condensación del parénquima pulmonar. Si las paredes de las
cavernas son lisas, la voz tendrá un timbre anfórico y, si son anfractuosas, cavitario, siempre
que su tamruio sea mayor de seis centímetros.
Se dificulta la transmisión de la voz, cuando hay obstáculos en la transmisión de las
vibraciones que nacen en las cuerdas vocales, como en las obstrucciones parciales o
totales de los bronquios, llegando a abolirse tanto las vibmciones vocales como la trans-
misión de la voz. Lo mismo sucede con los engrosamientos de la pleura o los derrames
entre sus hojas.
La egofonía o voz de cabra, también llamada voz telefónica de Carmona y Valle, se
presenta cuando se percibe la voz temblorosa por falta de tensión del tejido pulmonar
como en el enfisema o sobre el límite superior de un derrame pleuraL
La percusión auscultatoria se practica colocando una moneda sobre la región
infraclavicular y percutiéndola con otra, mientras se ausculta en la región suprascapular;
se escucha cuando se trata de una condensación pulmonar o por encima de un derrame
pleumllibre, con timbre metálico, mientras que en el parénquima nonnal el ruido es como
si se golpearan dos fragmentos de madera.
Se puede practicar trunbién percusión auscultatoria cuando se utiliza el fonendoscopio,
cuyo botón de la rama vertical, insertado en la cápsula, se apoya sobre el área de proyección
del hígado, con roces de la piel, siguiendo líneas paralelas verticales y marcando, con un
lápiz dermográfico o plumón, los sitios en que se escucha claramente el cambio de sonido
al pasar de la claridad pulmonar al de matidez hepática, o a )a inversa, también el paso de
la sonoridad de colon o estómago a la matidez hepática, se marca así la proyección
del hígado sobre el hipocondrio derecho.

2.4.4.5. Región precordial
Las regiones precordial y prearterial son la proyección en la cara anterior del tórax
del corazón, aorta y pulmonar. Se pueden fijar Jos límites aproximados, normales, de la
región precordial en cuatro puntos: a) un centímetro por fuera del borde estema! derecho en
el segundo espacio intercostal, b) quinta articulación condrocostal derecha, e) quinto espacio
intercostal izquierdo a la altura de la línea medioclavicular, d) segundo espacio intercostal
izquierdo, dos centímetros por fue.ra del borde estema!. La región prearterial está por
encima de la región precordial, sus bordes laterales prolongan los de la región precordial
y el borde superior está a la altura de la parte media del primer espacio intercostal. 134
En esta área de la región precordial, los dos tercios derechos corresponden al ventrículo
derecho y el tercio izquierdo al ventrículo izquierdo, cuyo punto más bajo y externo corres-
ponde a la punta del corazón.
El pulmón izquie.rdo cubre parte de la cara anterior del ventrículo izquierdo y modifica
los datos de exploración de acuerdo a la patología que lo afecte.
La exploración de las regiones precordial y prearterial debe hacerse con el paciente
descubierto, sentado, de pie o en decúbito dorsal que es la mejor posición, salvo que su
insuficiencia cardíaca le impida esta posición. Las condiciones de temperarura, iluminación y
comodidad del paciente y explorador deberán ser óptimas. El explorador, si el enfermo
está en decúbito dorsal, se deberá colocar a la derecha del paciente. Aunque previamente
ya tenga una orientación de afección cardiovascular, desde el interrogatorio, pasará a la
inspección general para fijar su atención en datos que apoyen este pensamiento como el
color pálido de los tegumentos en el aórtico o la cianosis del pulmonar, también fijará su
atención en Jos latidos carotídeos, la ingurgitación yugular, el hipocratismo en Jos dedos
de la~ manos, los edemas e incluso el ritmo respiratorio.
Se inicia la exploración de la región precordial con la inspección de la misma pam
fijar su forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
El abovcdamicnto o abombamiento de la región precordial se ha considerado que
corresponde a hipertrofia cardíaca por padecimientos que se originan en la infancia.
En la inspección de la región precordial tienen importancia el choque de la punta y
otros latidos anormaies. Para observar el choque de la punta se requiere que el paciente
no sea obeso, escleroenfisematoso, ni padezca de hidrotórax izquierdo, por lo que, en un
enfermo delgado, se puede notar el choque de la punta en una área pequeña, no mayor de
un espacio intercostal en el IV o V izquierdos sobre o por dentro de la línea medioclavicular.
Son importantes los desplazamientos del choque de la punta hacia abajo y afuera, por
hipertrofia o dilatación de las cavidades cardíacas.
Si no fue observable el choque de la punta, se aplica la palma de la mano y dedos
sobre la región precordial, pasando de la palpación amplia a una reducida a las puntas de
los dedos índice o medio, para precisar el área pequeña del latido de la punta. Si aun así,
no son perceptibles los latidos cardíacos, se hace adoptar al paciente el decúbito lateral
izquierdo, con la finalidad de acercar la punta del corazón a la pared anterior del tórax,
fijando el si tio en donde se aprecia mejor el latido de la punta del corazón y haciendo
volver al enfermo al decúbito dorsal, se vuelve a buscar este latido y es posible encontrarlo

lii.,roria clinica. Conlti¡)(Í/I'.'i' u/nwr!'C/1 dr· nula ca¡>itulo 99
a unos dos o tres centímetros por dentro, así corno cuando se hace adoptar el decúbito lateral
derecho, se desplaza un centímetro hacia la linea media. Es posible que ni aun así se perciba
el choque de la punta, por lo que se fijará su sitio por auscultación como se describirá más
adelante.
El choque de la punta es casi simultáneo al pulso arterial; la diferencia en tiempo
generalmente no es posible precisarla por exploración física; en los crecimientos del
comzón la punta se desplaza hacia abajo y afuera. En los niños generalmente el choque
de la punta está en el cuarto espacio intercostal iz.quierdo, en el adulto en el quinto y en
ancianos en el sexto. Si el choque de la punta late en el hemitórax derecho, se habla de
dextrocardia; si esto coincide con vísceras abdonúnales en posición inversa, como hígado
y estómago a la izquierda y bazo a la derecha, se trata de una malformación conocida
como situs inversus. Los derrames pleurale.s pueden desplazar los órganos mediastinales
en sentido opuesto a su localización. En cambio, las fibrosis pleuropulmouares los retraen.
A veces en vez de observar el choque de la punta se nota una retracción por adherencias
miocardiopericárdicas o pericardiocostales, a lo que se conoce como retracción sistólica
de la punta.
La~ ao;citis voluminosas o los gmndes tumores abdominales si bien desplazan al diafr.tgma,
el choque de la punta observado radiológicamente no cambia en fonna ostensible. 135 Hay
cambios en el choque de la punta en las hipertrofias o dilataciones cardíacas. paralelos a los
observados en el área de la región precordial. Los crecimientos de ventrículo izquierdo
desplazan la punta hacia abajo y en los del derecho hacia afuera.
AJ observar el choque de la punta se deben apreciar el sitio, intensidad. extensión,
frecuencia, ritmo, momento en que se produce.
Una vez fijado el sitio del choque de la punta, se apreciará su intensidad y extensión, que
depende de la fuerza contráctil del corazón, del volumen de sangre impulsado, la presión
arterial, la resistencia periférica, la posición del paciente, cuando se inclina hacia adelante
aumenta la superficie de contacto con la pared anterior de tórax, así como del tamaño del
ventrículo izquierdo, cuya hipertrofia da origen a lo que Bard denominó choque "en
cúpula", comparando esta sensación como si chocara contra la pared anterior del tórax
una bola de billar. B6
La intensidad del choque de la punta puede ser atenuada por factores cardíacos que
disminuyen la fuerza de contracción del m iocardio, por hipotensión ancrial, derrames o
engrosamiento del pericardio. del parénquima pulmonar, pleunt, panilla costal, músculos,
gr<~.sa subcutánea, mama izquierda.
El choque o ritmo de galope es una tercera vibración que se interpone en los ruidos
cardíacos, dando un ritmo de tres tiempos; se dice que es más palpable que audible y se
siente tanto en la punta (galope izquierdo) como en la región xifoidea (galope derecho).
La inspección y la palpación se van combinando al revisar al paciente, pero hay datos
que se obtienen sólo por la palpación como la vibración valvular palpable, el temblor
catario y los frotes pericárdicos palpables.
Las vibmciones valvulares palpables se perciben mejor sobre el foco correspondiente a
la válvula afectada; así, las de la nútral en la punta, las de la tricúspide en la base del

100 /Jí,roríu clfnt< u
apéndice xifoides, las de la aorta en el2°. espacio intercostal derecho y las de la pulmonar
sobre el 2•. espacio intercostal izquierdo.
Estas vibraciones de la mitra) y la tricúspide son producidas por el aumento de la
presión intraventricular por la contracción sistólica, que hace chocar las válvulas, con
mayor energía si están con cierto grad<;~ de esclerosis, siendo mejor apreciadas las de la
mitral sobre el área del choque de la punta y las de la tricúspide en la base del apéndice
xifoides. Se producen al principio de la sístole. Estas vibraciones indican hipertrofias
ventriculares, izquierda en el caso de la mitral y derecha en el de la tricúspide.
En cambio, las vibraciones valvulares de la aorta y la pulmonar, se perciben las de la pri-
mera sobre el foco aórtico, que está en el segundo espacio in tercostal derecho, y las de la
pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se producen al final de la sístole y
al principio de la diástole. Significan hipertensión aórtica y pulmonar, respectivamente.
Las vibraciones valvulares tienen siempre el significado de lesión orgánica y no se
modific-.m con los cambios de posición o en diferentes tiempos, como los soplos funcionales.
El temblor catario de Laennec corresponde al thri/1 de los médicos ingleses; es la
sensación palpable de un soplo producido en las válvulas, debido a estenosis o a insufi-
ciencia; se mencionará su valor al tratar de auscultación de la región precordial.
La región precordial se limita por percusión, distinguiéndose dos áreas, una de matidez
absoluta incluida en otra de matidez relativa.
Para limitar el borde inferior de la región precordial, se sigue el método de Constantino
Paul, perfeccionado por Potain, para limitar la región precordial. que consiste en limitar
el borde superior del hígado, percutiendo sobre la línea medioclavicular derecha. en
cada espacio intercostal de arriba abajo, se marca en cada sitio en que la claridad pulmonar
cambia a submatidez hepática, esta proyección del borde superior del hígado se prolonga
hacia el hemitórax izquierdo, se tiene así el límite inferior de la región precordial. Su
borde derecho se va limitando en cada espacio intercostal derecho comenzando por el
segundo, percutiendo de fuera adentro y marcando los sitios donde cambia la claridad
pulmonar a matidez. En el borde izquierdo se procede en la misma forma. La punta se
percute en líneas radiadas, de claro pulmonar a matidez cardíaca. La parte más alta, en
Jos segundos espacios intercostales, a la derecha corresponden a la aorta y a la izquierda
a la pulmonar.U'
La auscultación de la región precordial comienza por la auscultación de la parte
central de la región, que da una pauta general o panorámica de los ruidos cardíacos. Se
ha recomendado que inicialmente se realice-la auscultación directa y después la mediata
con el estetoscopio, comenzando por el foco mitral, aórtico, pulmonar y tricuspídeo.
La auscultación se puede realizar inmediata, aplicando el oído sobre la región
precordial, o mediante el estetoscopio (es la auscultación mediata ya sea con el estetos-
copio rígido o el flexible biauricular).
El choque de la punta por auscultación se localiza en la part.e más baja y externa del
hemitórax izquierdo, en donde se ausculte con mayor intensidad y claridad el primer
ruido cardíaco. m Para esto, se deben oír con atención, identificándolos, el primero y el
segundo ruidos cardíacos, corno tarea elemental, primero en el mesocardio y después en

1/i.,toría clmí('a. Cou !Jiptile.\1\ almar;.:t•n de cadu nlf}liulfl 101
los focos de auscultación mitral, aórtico, puhnonar y tricuspídeo. El paciente debeauscultarse

de pie o en decúbito dorsal, con la región precordial descubierta, respirando tranquilamente,
el médico frente a él o a su derecha, de preferencia cómodamente sentado y entibiando
entre sus manos la cápsula del estetoscopio.
Cuando se desee escuchar mejor el choque de la punta, se deberá colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo, para aproximar más a la pared torácica los latidos cardíacos,
a los que se estudiarán intensidad, frecuencia y ritmo.
Un primer objetivo es identificar el primero y segundo ruidos cardíacos, notando sus
características. La característica de los ruidos o tonos cardíacos es la brevedad de su
duración, pues se producen y se extinguen rápidamente.
El primer ruido cardíaco coincide con el choque de la punta, con la contracción de
los ventrículos, es decir, con la sístole. Puede decirse que coincide con el pulso. Cuando
la frecuencia cardíaca es alta, una buena maniobra para reconocer este primer ruido es
sentir el pulso, para fijar el momento en que se produce. Cuando la frecuencia cardíaca
es baja, esta identificación de primero y segundo midos es más fácil, se dificultará según el
grosor de la pared o las alteraciones del pulmón; son más fáciles de escuchar en personas
delgadas y durante la espiración: si los ruidos respiratorios interfieren, se recomienda
que el paciente retenga la respiración. unas veces en espiración o en inspiración for.mdas.
El primer ruido es la suma del producido por el choque de las válvulas mitra!, tricuspídea
y la contracción de los ventrículos; con el primer silencio representan la sístole. Después
de este intervalo corto, el silencio pequeño, se continúa un segundo ruido, más corto y
preciso que el primero, y después un silencio largo que forman la diástole, cuya parte
final es la sístole auricular o presístole. Estos dos ruidos y dos silencios constituyen la
revolución cardíaca, equivalente a una pulsación.
El primer ruido es valvulomuscular. cierre de las válvulas de la mitra! y tricúspide, al
que se suma la contracción ventricular. El segundo es sólo valvular, aórtico y pulmonar.
Las variaciones de intensidad del primer ruido se pueden interpretar. durante un ritmo
regular, como disociación auriculoventricular o fibrilación auricular.1J9
Se insiste en que la identificación de los ruidos cardíacos se hace comparándolos con
el pulso, ya sea el n1dial o con el aórtico, observando los latidos suprasternales.
Los cuatro ruidos valvulares se unen de dos en dos, los de la mitra! y los de la tricúspide.
por una parte, y por otra los de la aorta con la pulmonar. Con mayor claridad se escuchan
normalmente, en los llamados focos de auscultación, como ya se indicó: la mitra! en el
choque de la punta, en el cuarto o quinto espacios intercostales izquierdos, sobre la línea
medioclavicular. La tricúspide sobre la base del apéndice xifoides. La aorta a un lado del
esternón, en el segundo espacio intercostal derecho y un foco llamado accesorio aórtico
en el tercer espacio inlercostai'izquierdo a un lado del esternón. El foco de la pulmonar se
ausculta sobre el segundo espacio inlercostal izquierdo a un lado del esternón.
La auscultación sobre estos focos permite sospechar altemciones de las válvulas corres-
pondientes. Se escuchan mejor en espiración. Los ruidos aórticos se propagan hacia los
vasos del cuello, más en los derechos. Los de la mitra! hacia la axilar media y la interesca-
pulovertebral izquierdas. Los de la pulmonar hacia el apéndice xifoides y regiones

102 /ltltorw l'iitunt
interescapulovertebrales, sobre las costillas cuarta y quinta, los de la tricúspide hacia la

izquierda y epigastrio (hígado).
A los ruidos cardíacos bay que estudiarles sitio, irradiación, intensidad, timbre, rittno
y número.
Ya nos hemos referido al sitio y a la irradiación: la intensidad con que se perciban
depende de factores cardíacos y extracardfacos.
Los factores cardíacos dependen de la energía contráctil del mocardio; ésta aumenta con
el ejercicio, la emoción, la administración de medicamentos como la digital, los diuréticos
y otros.
Los factores extracardfacos que modifican la intensidad de Jos ruidos son el grosor de
las paredes torácicas, obesidad, enfisema, fibrosis, derrames pleurales o pericárdicos. En el
momento de la respiración, son más claros durante la espiración.
Tanto en el foco mitral como en el tricuspfdco, nonnalmente tiene igual intensidad el
primer ruido cardíaco. Del mismo modo, el segundo ruido tiene una intensidad similar
tanto en la aorta como en la pulmonar. Si hay un aumento de esta intensidad, se indica que
hay un reforzarniento de este ruido.
Asf, el primer ruido está reforzado en la endocarditis, en la ateromatosis; está atenuado en
el edema de las válvulas, también en la endocarditis y en la disnúnución de la fuerza contráctil
del ventrículo izquierdo. Se dice entonces que los ruidos cardíacos están con un timbre velado.
Si la consistencia de las válvulas está aumentada, dan un ruido vibrante, casi metálico, deno-
minado clangoroso (sonido de trompeta o clarín).
El segundo tono pulmonar o el aórtico, al escucharlos comparativamente, se encuentran
reforzados cuando hay un aumento de la presión arterial ya sea pulmonar o aórtica. No obstante,
este segundo tono cardíaco se escucha doble durante la inspiración y único en la espiración,
fenómeno descrito desde 1866 por Potain.'"' El aumento de la presión en la pulmonar está
presente en las neurnopatías crónicas, anitmia completa, embarazo, estenosis mitra!. El refor-
zamiento del segundo tono aórtico se observa en la hipertensión arterial general.
A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, los dos silencios van siendo cada vez
más difíciles de identificar, como que igualan su duración, constituyendo el ritmo pen·
dular, fetal o embriocárdico, en vez del ritmo normal de tres tiempos que Bcau preconizó; el
primer tiempo es el primer ruido unido al silencio corto, se continúa con el segundo
ruido que constituye el segundo tiempo y luego el gran silencio que es el tercer tiempo,
para volver a repetirse el ciclo.
Nonnalmente son simultáneos; en el primer ruido, la contmcción de los ventrículos con
el cierre de las válvulas mitral y tricuspfde; en el segundo, las sigmoideas aórtica~ y pulmonares.
El desdoblamiento del primer ruido da un ritmo de tres tiempos, por asincronia en el cíe·
rre de las válvulas de la mitral y la tricúspide; se percibe un poco arriba y adentro del
choque de la punta y mejor al fin de la espiración.
El desdoblamiento del segundo ruido también puede estudiarse según se produzca en
la punta o en la base. Se escucha el primer ruido, el pequeño silencio seguido de dos ruidos
separados por un muy pequel\o intervalo. Se debe al rompimiento de la simultaneidad en

Ht.lloria r lfnica. Conlti¡uíu•.lil al 11111rgcn ""caJa, apitulo 103
el cierre de las sigmoideas aórticas y pulmonares, que producen en los focos respectivos
un ruido más intenso en las válvulas que primero se cierran.
En Jos jóvenes, se puede auscultar el desdoblamiento del segundo ruido al final de la
inspiración, que es cuando origina un ritmo de tres tiempos, de tal manera que tiene carácter
intermitente; carece de importancia. En cambio, cuando es constante, no influido por la
respiración, es parte de la signología de la estenosis mitral.
El chasquido de apertura de la mitml da un ritmo de tres tiempos, que es similar al desdo-
blamiento del segundo ruido: se ausculta al principio de la diástole, pero su mayor int.ensidad
es en la punta. También es signo de endurecimiento valvular, de estenosis mitral.
Otros ritmos de tres tiempos lo dan la distensión brusca de los ventrículos con pare-
des alteradas, producida por la llegada de la sangre de las aurículas a los ventrículos, al
mismo tiempo que hay un levantamiento de la región precordial, pudiendo decirse que
hay un ruido de choque, que constituye el ritmo de galope, denominado así por la simi-
litud del producido por los caballos al galopar.
Este ruido de galope puede ser de ventrículo izquierdo o derecho, percibiéndose mejor
si es izquierdo, arriba y adentro de la punta; si es derecho, sobre el apéndice xifoides o en
su cercanía.
Generalmente el galope coincide con taquicardia. Según el momento en que se percibe
se distinguen galope protodiastólico, mesodiastólico y telediastólico o presistólico. Su
importancia radica en que denotan alteración miocárdica.
Los ruidos anormales en la región precordial se clasifican en ruidos de roce y ruidos
de soplo.
Los ruidos de roce se generan al frotarse dos serosas inflamadas como son las pleuras o
las pericárdicas. Los roces pleurales se pueden escuchar fuera de la región precordial y la
vibración que originan puede palparse siguiendo los movimientos respiratorios; desaparecen
al detener la respiración. Los frotes pericárdicos se limitan dentro de la región precordial,
son influidos por los latidos cardíacos y se sienten mejor cuando el paciente se inclina hacia
adelante, aproximándose el corazón a la mano exploradora. Pueden tener diferentes grados
de intensidad y se intercalan a veces en los silencios, dando ritmos de cuatro tiempos, si se
consideran Jos dos ruidos cardíacos normales.
Los soplos cardíacos, así denominados por Locnncc 141 al compantrlos con el ruido
producido por un fuelle, se dividen en orgánicos y funcionales, accidentales o anorgánicos.
En cada grupo a su vez. Jos soplos pueden ser sistólicos o diastólicos. Se denominan
también, de acuerdo al momento en que se producen, en protosistólicos. mesosistólicos y
telesistólicos o prediastólicos; en cuanto a la diástole, también se consideran los protodias-
tólicos, mesodiastólicos y telediastólicos o presistólicos. También se distinguen por su topografía
en soplos del ápex, mitrales o tricuspídeos y los de la base, pulmonares o aórticos.
El número de vibraciones de un soplo condiciona su tono grave o agudo y varía de 60
a 300 o más por segundo142• Son similares a la frecuencia del munnullo vesicular, por lo
que la auscultación e.s mejor cuando se detiene la respiración. La intensidad depende del
grado de estrechez del orificio que atraviesa la sangre, de su velocidad y de la superficie
por donde se desliza o va a chocar.
104 1/i\/oriu 'lini< o
Los soplos orgánicos son los que denotan lesión de la válvula correspondiente, son
constantes y no se modifican o Jo hacen poco con Jos cambios de posición o el ritmo res-
piratorio. Significan estrechez o insuficiencia; tambi~n se pueden presentar por defecto en
los tabiques interauricular o interventricular. El soplo se produce al pasar la sangre a
través de un orificio estrecho o cuando la válvula no cierra por insuficiencia, dando
origen a un reflujo que produce una vibración que se traduce por una sensación táctil
denominada temblor catario o thrill. Además de esta alteración por el sitio donde pasa la
sangre, se necesita que ésta Jleve cierta velocidad, que al disminuir alt.e m las camcterfs-
ticas del soplo e incluso puede llegar a desaparecer cuando el miocardio pierde fuerza
para contraerse.
Los soplos se producen al pasar la sangre por un orificio estrecho, intracardíaco o
intravascular, por una lesión u obstáculo, que es permanente; se forma un diafragma
rfgido, por inflamación o cicatriz, que genera entonces soplos denominados orgánicos,
pues corresponden a una lesión que no cambia, demostrable por diferentes procedimien-
tos como la fonocardiograffa, cardioultmsonograffa. cateterismo cardíaco, intervención
quirúrgica, autopsia, y el soplo conserva esta característica de permanencia En cambio,
cuando no existen lesiones permanentes, ni intracardíaca ni intravascular demostrables,
pueden existir soplos que se denominan funcionales, accidenta les, inorgánicos o
anorgánicos, en los que una camcterfstica sobresaliente es la variabilidad, incluso unas
veces se escuchan y otras veces no.
En los soplos orgánicos, el flujo lfquido se origina desde antes de la estrechez, y al
chocar sobre la pared elástica la hace vibrar y se genera el soplo. Generalmente el soplo
se irradia en dirección de la corriente sanguínea.
El murmullo o retumbo es un soplo de tono bajo y escasa intensidad que se escucha
en las estenosis de la tricúspide y mitral.
En todo soplo hay que establecer el sitio en donde se escuche con mayor intensidad,
el momento del ciclo cardíaco en que se produce y su propagación.
Los soplos mitrales sistólicos indican insuficiencia, al no ocluirse las válvulas; se
auscultan en la punta del corazón e irradian hacia la proyección de la aurícula izquierda,
que está dilatada y rodea la base de la arteria pulmonar, en el tercer cartílago costal
izquierdo, donde se aproxima a la pared torácica. Hacia la axila, cuando son intensos e
incluso a la región interscapulovenebral izquierda a la altura de las costillas cuarta, quinta
y sexta. Los soplos mitrales diastólicos son por estenosis, producidos por la contracción
auricular y la aspiración ventricular.
Los soplos tricúspides sistólicos son por insuficiencia. Los diastólicos por estenosis.
Los soplos aórticos sistóticos indican estenosis, se irradian a los vasos del cuello y
dan una vibración palpable en el segundo espacio intercostal derecho. Los diastólicos
traducen insuficiencia aórtica, hay un gran número de signos periféricos de esta insufi-
ciencia, como el signo de Musset. que son la~ sacudidas rftmicas que imprimen los latidos
carotídeos a la cabeza ligeramente flexionada. la llamada danza del pie de Variot o pulso
tibial de Variot, en las sacudidas rítmicas de las popliteas transmitidas a la pierna cruzada
sobre la rodilla opuesta, el pulso brusco y saltón, descrito por Corrigan, al levantar los
brazos para favorecer el reflujo aórtico, más prominente en la~ carótidas, humeral o

ffl.,roria dinira. Conlti¡Já/e.,¡, al mtu~t·n di' cm/o ,·o¡•itlllo 105
femoral . El pulso capilar, observable en el lecho ungueal, al ejercer presión leve en el

extremo distal de la ufia. notándose cómo el color rosado del lecho de la uña se apaga y
enciende en forma sincrón.ica con el pulso. En distintos territorios es posible apreciar
este fenómeno vascular como cuando se observa con el oftalmoscopio el fondo de ojo
(pulso retina) de Edgardo Hirtz), o el pulso de la campanilla de Merklen, el de la lengua,
que en conjunto se conocen como fenómenos del istmo de la~ fauces de Federico Müller. 1' 2
También como signos de insuficiencia aórtica, están el doble tono de Traube, auscultable
sobre una arteria gruesa, en la que normalmente sólo se ausculta un tono sistólico, en la
insuficiencia se percibe otro tono diastólico; el doble soplo intermitente de Durozíez,
que consiste en que en vez de un soplo se perciben dos, aunque también pueden regis-
trarse en la anemia, saturnismo e incluso se han descrito en la tifoidea. Todo esto es
compatible con el aumento de la presión diferencial. registrada por esfigmomanometria.
Los soplos pulmonares sistólicos indican estenosis, se irradian al segundo espacio
intercostal izquierdo, hacia la clavfcula izquierda. Los soplos diastólicos, tanto aórticos
como pulmonares, por su topograffa, vienen a situarse en la misma área.
Dos explomciones completan la del apardtO circulatorio: el pulso arterial y la presión
arterial. En clínica, con menos frecuencia, se practican la observación de los movimien-
tos de las venas y la presión venosa, que se reservan para estudios más especializados
como la electrocardiografía, la esfigmograffa y el registro del pulso venoso.
2.4.4.6. Pulso arterial

La sensación de movimiento que se percibe al comprimir una arteria sobre un plano
resistente es lo que constituye el pulso arterial. Debe buscarse en forma simétrica y en
diferentes regiones, desde la arteria temporal por delante y arriba del pabellón auricular;
la facial, delante del borde inferior del masetero, sobre la mandíbula; el pulso carotídeo en
el borde interno de los músculos est.ernocleidomastoideos; la aona sobre el borde superior
del hueco supmsternal; la humeral en el borde interno del bfceps, su división en cubital y
radial, cerca del tend!Sn de este músculo, en donde esta última puede ser palpada, pam
seguirse a la cara anterior de la muñeca, por dentro del tendón del supinador largo. En la
mano es a veces importante palpar a los lados de las falanges las arterias colaterales. En el
abdomen, la aona puede palparse y auscultarse en la lfnea media en mesogastrio. En las
extremidades inferiores. se explora la femoral, por abajo de la parte media del arco
crural; la poplftea, en el ángulo inferior de la región del mismo nombre, nexionando la
pierna, con el paciente en decúbito dorsal. La pedía, en el dorso del pie, por dentro del tendón
extensor del dedo gordo. La tibia! posterior se palpa atrás del maleolo interno.
En la palpación del pulso se aconseja elegir una arteria que tenga un plano sólido que
permita percibir mejor sus latidos, efectuar la exploración simétrica pam notar diferencias
en un lado y otro; es también aconsejable que, cuando se toma el pulso, se ausculte el cora-
zón para correlacionar los ruidos cardíacos con las ondas del pulso. tanto arteria.! como
venoso, principalmente el yugular.
Al pulso arterial se le describen como camctcrísticas:
l. Frecuencia. Notar las pulsaciones en un minuto, de preferencia en el segundo minuto,
nom1almente son de 70 a 90; menos de 70 se considera corno bradicardia y más de

106 1/i\furltl cl/nif o
90 como taquicardia. También se denominan como lento o rápido. El niño es taqui-

cánlico, el anciano y el atleta son bradicánlicos. Hay bradicardia en los sujetos vagotónicos,
taquicardia en los simpaticotónicos. El ejercicio aumenta la frecuencia cardíaca. el
paso del decúbito a la estación de pie, durante el proceso de digestión, la tensión emo-
cional, ingestión de alcohol. En cambio, el reposo y el sueño condicionan bradicardia.
La lentitud del pulso es la bradicardia; si se acompaña de manifestaciones nerviosas
como vénigo, sfncope, convulsiones y otros forma parte del síndrome de Stokes-Adarns.
Cuando sólo está presente la bradicardia, se trata del pulso lento solitario o mono-
sintomático, que puede obedecer a una disociación auriculoventricular. Será necesario
ahondar en la etiología tanto de las bradicardias como de las taquicardias por agentes
tóxicos, infecciosos, degenerativos y otros. En las taquicardias diferenciar si corresponden
a taquicardia sinusal, en la cual la única anormalidad es el aumento en la frecuencia
cardíaca; taquicadia extrasistólica; flutter auricular, más de 300 sístoles auriculares
por rnin, de las cuales pocas pasan a los ventrículos y por último la fibrilación auricular,
en que las pulsaciones ventriculares son rápidas e irregulares en todas sus característi-
cas (frecuencia. intensidad, tensión, amplitud). Volumen es la oleada pulsátil que se percibe
al palpar el pulso. Depende del volumen de sangre impulsado por la contracción sistólica,
principalmente del ventrículo izquierdo, y su caída del vaciamiento diastólico. Este
fenómeno se aprecia mejor con la.~ onda.~ del esfigmógrafo o con el esfigmomanómeuo.
2. La tensión del pulso, duro o blando, se aprecia por la presión ejercida sobre una arteria
y el grado de presión necesario para que desaparezca; de ahf que la tensión del pulso
se relacione con la presión arterial; es duro en la hipertensión arterial, esclerosis renal,
hipertensión esencial, arteriosclerosis; es blando en la hipotensión, choques, insufi-
ciencia cardíaca, fiebre, asma, tuberculosis; cuando es muy blando, fácilmente depresible,
que hasta es difícil percibirlo, se denomina filiforme.
3. Ritmo, el pulso puede ser regular o irregular, según la uniformidad de los latidos cardía-
cos. En el sujeto normal, durante la in.~iración profunda los latidos se aceleran, mientra~
que en la espiración profunda se retardan, a esto se denomina anitmia respiratoria. Cuando
alternan pulsaciones débiles con otras fuertes, a esto se le llama pulso alternante. con
pronóstico grave, por la implicación que tiene la insuficiencia del ventrículo izquierdo.
En un pulso rítmico se presentan sístoles anticipadas, que se originan fuera del nodo
sinusal; son las extrasístoles, cuyo origen va desde las aurículas hasta las ramifica-
ciones de His-Purkinje, trayecto alterado por múltiples causas desde tóxicas como
el tabaquismo o la digital, a orgánicas como la arteriosclerosis, fiebre reumática, mio-
carditis. Después de la extrasístole, hay un período de reposo que se denomina pausa
compensadora, que va siendo más largo a medida que el origen de la extrasístole se ale-
jade la aurícula. La extrasístole puede percibiese como un salto, brinco o detención del
corazón y acompañarse de angustia. Si después de un latido viene una extrasístole,
o dos, da origen a un tipo de arritmia denominado bigeminismo o trigeminismo. El
estudio de la.~ arritmias requiere, para determinar su punto de origen, de trazos electro-
cardiográficos habituales, intraesofágicos o intracavitarios. La ausencia de regularidad
en el pulso también se conoce como arritmia completa, obedece a lesión del nodo
sinusal o de la aurícula, que da ausencia de la onda P en el electrocaradiograma. No es
fácil a veces diferenciar la anitmia completa de laextra~istólica, lo que tiene implicaciones

lli.11oria <!tili< a. Con hiptile.lil a/nutl:~c/1 de' oda' a¡•irulo 107
terapéuticas y pronósticas; en la primera puede ser útil la digital; en la segunda, la

atropina; tiene mejor pronóstico la extrasistólica y es grave la completa. El trazo clectrocar-
diográfico confirmará el diagnóstico.
2.4.4.7. Presión arterial

Gallavardin 144• 14sconsideró la presión arterial como resultante de la fuerza de la con-
tracción ventricular, la cantidad de sangre y la resistencia a su circulación en las arterias.
diciendo que "la presión arterial es una fuerza creada por la contracción ventricular,
mantenida por la reacción de la pared vascular a la distensión y regulada por la resisten-
cia de los vasos periféricos a la circulación de la sangre", aunque hay que considerar
otros factores como el volumen sanguíneo y la viscosidad de la sangre.
La presión arterial presenta, normalmente, variaciones entre 70 a 90 mm de mercurio
para la presión mínima o diastólica. Fluctúa entre 120 a 140 para la máxima o sistólica y
de 70 a 90 para la diastólica. Hay variaciones en el transcurso del día. La presión arterial
tiene un aumento moderado, progresivo con la edad; con el sexo, es menor en la mujer
que en el hombre; con la complexión, es mayor en sujetos robustos que en los débiles;
también con la constitución, se incrementa en los brevilfneos o pfcnicos, mientras que
decrece en los longilíncos o leptosómicos. Presentan mayores cifras tensionales los habi-
tantes de la ciudad que los del campo. Aumenta en sujetos con vida sedentaria, que en los
que tienen actividades físicas o manuales.146
La presión arterial aumenta con el ejercicio, exposición al frío, ruido excesivo, ten-
sión emocional, comidas, más si son abundantes, asf como con la ingestión de bebidas
alcohólicas o tabaquismo.
Numerosa~ enfermedades cardiovasculares, renales, endocrinas, metabólicas, se acom-
pañan de tensión arterial aumentada, con cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Por
otra parte, reducción en la presión arterial, es decir, hipotensión, es también signo de pade-
cimientos graves que reclaman atención urgente y plantean un pronóstico grave.
Los factores que condicionan la presión arterial:
1. Fuerza de contracción del ventrículo i1.quierdo, que en la sístole en un sujeto normal,
de complexión media, en reposo, envía a la aorta 70 a 100 mi, los cuales vencen la
resistencia de la sangre que está en la aorta, distienden las paredes de las arterias gruesas
e impulsan la sangre contenida en el árbol arterial. Esta expulsión o descarga sistó-
lica dura sólo un cuarto de segundo cuando hay 70 a 80 latidos por minuto. Dos tercios
de la sangre que sale del ventrículo a la aorta lo hace en un décimo de segundo.
El volumen de sangre que sale del ventrículo izquierdo a la aorta, en la unidad de
tiempo, un minuto, es el gasto o débito cardíaco, que es igual al volumen de expulsión
multiplicado por el número de contracciones ventriculares por minuto.
Se ha calculado el gasto cardíaco basal en 6 litros. Ya calculado en litros por minuto
y por m2 tiene una variación de 2.6 a 4.2 litros por min y m2 de superficie corporal.147
El ga~to cardíaco está condicionado por: 1) cantidad de sangre que pa~a de la aurícula al
ventriculo izquierdo, 2) fuer7.a de contracción del ventrículo i7.quierdo, 3) presión intraaórtica,
4) ritmo y frecuencia de la sístole ventricular.

108 /11.1/oria < !uli,·a
l. La sangre expulsada del ventrículo izquierdo va a penetrar a un territorio lleno de

sangre, a partir de la aorta, con paredes elásticas que se expanden al máximo con la
culminación de la sístole, para decrecer durante la diástole, mientras que a través de
los capilares la sangre llega a las venas.
2. Al llegar la sangre desde los gruesos troncos arteriales hacia los más delgados, las
arteriolas, la elasticidad de los vasos opone cierta resistencia, que, sumada a la reducción
de su calibre, constituye la resistencia periférica La presión de la sangre se incrementa
en la sístole y se reduce hasta el mínimo en la diátole.
3. El volumen sanguíneo es un factor importante en la presión sanguínea; sin sangre,
no hay presión arterial. En cada revolución cardíaca, la presión flucttía de una tensión
máxima o sistólica a una tensión múúma o diastólica La máxima tiene una duración bre-
ve, que se considera variable, comienza a decrecer hasta la presión diastólica, que mide
una resistencia constante que es vencida por la contracción del ventrículo izquierdo y
amoniguada por la elasticidad de las arterias. La presión sigue decreciendo de los capi-
lares a las venas y de éstas al minimo en la aurícula derecha.
La diferencia entre la presión máxima y la minima es la presión diferencial, también
llamada presión del pulso, puesto que éste está condicionado por la relación entre pre-
sión sistólica y diastólica." 8
Los aparatos para medir la presión arterial se denominan esfigmomanómetros; pue-
den ser con manómetro aneroide, electrónicos o de mercurio. Por facilidad de manejo y
lectura están los electrónicos, con el inconveniente de mayor costo. Los aneroides dan
lecturas correctas; tienen el inconveniente, como los electrónicos, que deben ser reparados
en los sitios de fabricación. Los de mercurio son fáciles de reparar; el cambio de sus par-
tes no requiere su envío a la fábrica y su duración es por años.
El aparato aneroide o de mercurio se conecta a un cojín de hule, que va dentro de un
manguito de tela inextensible, lleva una válvula en la perilla, que permite insuflarlo o
desinflarlo con facilidad. además de cerrar herméticamente..sin fugas de aire en ninguna
de las partes del esfigmomanómetro. Este cojín de hule debe tener dimensiones adecuadas,
tanto de ancho como de largo, para que pueda ejercer una presión uniforme sobre la
arteria cuya presión se trata de medir; además, debe ajustarse bien en la extremidad
correspondiente. En lactantes, el ancho del manguito o brazalete debe ser de 2.5 cm, en
prescolares de 6 cm, en escolares de 9 cm. En los adultos será mayor para las personas
obesas y menor para las muy delgadas.
Al iniciar la toma de presión, tanto el de mercurio como el aneroide o el electrónico
deben marcar O.
El cojín deberá estar colocado sobre la arteria, dejando un pequeño espacio suficiente
para que fácilmente se palpe la arteria y se apliquen sobre ella la cápsula o la campana
del estetoscopio, que de ser posible también se fijen para que el explorador palpe los
latidos del pulso, .mientras se insufla el cojín del esfigmomanómetro.
Es conveniente que tanto el paciente, como el médico, estén cómodos. en un sitio con
buena iluminación, temperatura adecuada y alejado de ruidos. Pues estos son factores
que, a través de vasoconstricción. falsean los resultados. El paciente podrá estar en decú-
bito dorsal o sentado cómodamente, relajado, recuperado del ejercicio o excitación a que

1/i,roria c/(nica. Con lu¡ltitni1 al margen,¡,. nula , <IJ'flillo 109
haya estado sujeto, con el brazo a un lado, extendido, en ligera abducción, sobre un coj(n
delgado que levante un poco el pliegue del codo.
Puede haber cambios en la presión anerial con inspiraciones o espiraciones profundaS.
Hay pequeñas diferencias entre la presión de un brazo a otro; de otra manera pensar
en alteraciones de la aorta o sus ramas.
Son también diferentes las cifras obtetúdas en decúbito o sentado; la exageración de esto
es en la hipotensión ortostática, por lo que es converúente registrar las cifras de presión
anerial en las dos posiciones, así como también antes y después de ejercicio.
Se procede primero a colocar el brazalete con el cojín de hule desinflado, evitando arrugas
en su cubierta. Después se le coloca sobre la pane media de la aneria humeral, a una altura
de su borde inferior a unos tres cm por arriba del pliegue del codo. Se le fija ya sea con una o
dos vueltas de la prolongación de la cubierta, con broche o cierre con que ésta está provista,
a contiJluación se insufla con la perilla el cojín de hule, palpando la aneria, ya sea la humer.al
o la radial, se percibe en el momento en que desaparecen los latidos, notar a cuántos mm de
mercurio correspondió esta ausencia de latidos. Se insufla otro poco de aire, para elevar
la marca del mercurio o de la aguja del aneroide a unos 1Oo 20 mm más de mercurio de
lo que marcó la desaparición del pulso. Se inicia la descompresión, aproximadamente a
dos o tres mm de mercurio por segundo, se tiene cuidado de registnrr el momento en que
se percibe por primera vez un latido, lo cual marca por palpación la presión sistólica o
máxima (método palpatorio para medir la presión arterial). Entonces se abre la válvula
descomprimiendo tota.Imente el cojín del aparato.
Para medir la presión anerial por el método auscultatorio, ya l.'Oiocado correctarñente el
brazalete, se sitúa la cápsula del estetoscopio sobre la arteria, se insufla el cojín del apardto
hasta unos 1O o 20 mm de mercurio más arriba de lo que se registró como presión
máxima por pa.Ipación. Descomprimir abriendo y cerrdOdO la válvula. marear el momento
en que se ausculta el primer ruido, es decir, la presión máxima. Después se escuchan una
serie de ruidos que constituyen la escala de Korotkov y que son los siguientes:
Zona superior de silencio. Arteria humeral colapsada.
J•. fase . Primer ruido audible. Ruidos apagados que aumentan de intensidad.
2". fase . Ruidos soplantes.
3'. fase . Ruidos claros e intensos.
4'. fa'>C. Ruidos apagados y menos intensos. Descenso de intensidad de los ruidos arteriales.
5'. fase. Ausencia de ruidos. Zona de silencio hasta cero.
El primer ruido débil que aparece en la cuarta fase marca la presión diastólica en4'. fase.
El último ruido de la 3'. fase que marca el límite entre la 4'. y la 3'. fases indica la
presión diastólica en 4' . fase.
El último ruido de la 4'. fase señala el límite con la 5'. y es la presión diastólica en 5'.
fase, que es la genern.Imente aceptada, dado que es más fácil apreciar el momento en que
se inicia el silencio de la 5'. fase.
Porque la~ divisiones, t:mto del manómetro aneroide como de la columna de mercurio,
son en números pares, se aconseja informar de las mediciones obtenidas también en pares.

110 1/i\loriu c!/1Út o
Se deben practicar varias lecturas, dejando un lapso entre ellas para que se expulse
totalmente el aire del cojín que presiona la arteria. Así, por lo menos, se puede tener una
cifra más precisa cuando las dos últimas lecturas sean casi iguales. Además, la presión
del manguito en la primera lectura produce una vasoconstricción pasajera local, que da
aumento en las cifras tensionales que desaparece en las lecturas subsecuentes.
En ocasiones la primera fase es con ruidos arteriales muy débiles o inaudibles, por lo
que se denomina a este hecho presión decapitada. Es importante registrar la presión
máxima por palpación, lo que auxilia para evaluar mejor una presión cuando es decapi-
tada y una buena razón para iniciar la práctica de torna de presión con el método palpatorio.
Puede suceder que no se ausculten ruidos después de oír los de la primera fase, es
decir, que faltan los de la segunda fase; a este espacio silencioso se le denomina agujero
auscultatorio o hiato tensioanerial, durante el cual sí se palpan los latidos de la aneria.
Est.o puede inducir al error de que la presión arterial máxima equivocadamente se considere
más baja, por lo que se insiste en la buena norma de iniciar la toma de presión por método
palpatorio.
Otras modalidades en el registro de la presión arterial son la modificación de los
sonidos de la segunda fase que no presentan el carácter soplante, sino que se parecen a los
de la primera o a los de la tercera fase, lo que no impide un registro correcto de la presión
arterial. También puede suceder que los núdos de la cuarta fose no existan y e ntonces la
tensión diastólica de la cuarta fase se confunde con la de la quinta. o que se atenúen
paulatinamente obteniéndose la presión diastólica en quinta fase. ·
En casos como en insuficiencia aórtica, en la que la diastólica está en cero o en algunos
sujetos jóvenes en que se perciben ru.idos hasta el final de la escala, la presión sólo se obtendrá
en 4•. fase.
También hay dificultades para apreciar la lectura de la presión anerial en los pacientes
con extrasistolia o arritmias diversas.
2.4.4.8. Presión venosa

En forma burda, la presión venosa periférica se puede apreciar por el grado de repleción
de las venas, desde las temporales, yugulares, a las del dorso de la mano, cuando el sujeto
está en decúbito dorsal. Por supuesto, la presión venosa central en estos casos estará mucho más
alterada que la periférica.
En numerosos pacientes está indicada la vigilancia de la presión venosa, principal-
mente la central, cuando hay compromiso cardiovascular o se trata de impedir su agravación.
La dificultad para evaluar la presión venosa centrdl pane de la colocación de un
catéter en gruesa~ venas como las subclavias, troncos braquiocefálicos, cavas, aurícula
derecha, arteria pulmonar o capilares pulmonares, todas bajo control radiológico. El catéter
se introducirá con estricta técnica aséptica, directamente a la subclavia o a partir de la basilica
en el pliegue del codo. La presión venosa central varía normalmente de tres a seis cm de agua.
Otra dificultad es la determinación del punto cero, que marcaría la altura de la aurícula
derecha, para lo cual se recurre a cienos al1i6cios, con el paciente en decúbito dorsal, 1Ocm

por arriba del plano de la cama O bien en un plano horizontal a cinco cm por abajo del ángulo
de Louis. O también, a partir de la pane media del esternón, medir la distancia al plano de
sustentación del paciente; esta distancia dividirla en cinco panes y colocar el punto cero en
la unión de Jos 2/5 superiores con Jos 3/5 inferiores de esta línea, de la parte media del
estemón al plano de reposo del paciente. 149
Disminuye la presión venosa central en la hipovolemia con la administración de medica-
mentos que actúan bloqueando los receptores alfa-adrenérgicos, también con la histamina
y Jos analgésicos; más con los opiáceos.
Aumenta la presión venosa central con la repleción extraarterial, según la camidad
infundida en la unidad de tiempo, hipervolemia, tos, contrdcción abdominal y aumento de
la presión intraabdominal, vasoconstrictores (catecolaminas), tono de la pared vascular, insu-
ficiencia cardíaca derecha (deficiencia del corazón derecho), trastornos mecánicos como
taponamiento pericárdico (derrames pericárdicos serosos, sanguinolentos, purulentos),
pericarditis constrictiva. Conducen estos fenómenos a aumento en la presión de la auticula
derecha, con aumento de la presión venosa central, como también en embolia pulmonar,
embolia grasa, hemotórax y otros derrames pleurales.
En insuficiencia cardíaca izquierda hay aumento de presión venosa central, desde
ventriculo izquierdo y circulación pulmonar. No se puede prever el edema agudo pulmonar.
2.4.5. Abdomen
La exploración de abdomen sigue la norma de iniciarse con inspección, seguir con
palpación, percusión, auscultación y terminar con percusión auscultatoria.
Con fines didácticos, el abdomen se divide en regiones, siguiendo dos criterios. El
primero es considerarlo dividido en cuadrantes, por dos líneas, una horizontal y otra
vertical, que se cruzan en el ombligo. El otro es trazar dos líneas horizontales y dos verti-
cales, las horizontales pasan una por la 9". articu !ación condrocostal y otra por las espinas
ilíacas anterosuperiores. Las verticales son líneas que se proyectan al abdomen desde la
mitad de las clavículas. Así, el abdomen está dividido en nueve regiones, tres medias y seis
laterales: las medias son epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; las laterales, tres i7.q11ierda~ y
tres derecha~, de arriba abajo, hipocondrios, flancos y fosas ilíacas.
Las proyecciones de los órganos intraabdominales sobre las regiones en que se ha
dividido el abdomen son importantes de considerar para precisar la topografía de Jos
síntomas o signos que se refieren en una historia clínica, para realizar el estudio semio-
lógico de los mismos;150· ' 5 ' asf en:
l . En hipocondrio derecho se debe considerar al hígado, vesícula biliar, duodeno, cabeza
de páncreas.
2. En epigastrio parte del lóbulo izquierdo del hígado, cara anterior de estómago.
3. En hipocondrio izquierdo el lóbulo izquierdo del hígado, bazo, cola de páncreas.
4. En flanco derecho el colon ascendente, riñón derecho, pelvicilla y uretero derechos,
asas de intestino delgado.
5. En mesogastrio colon transverso, asas de intesti no delgado, epiplón mayor, aorta,
cuerpo de páncreas.

6. En flanco izquierdo, colon descendente, riñón izquierdo, pelvicilla y uretero del mismo
lado.
7. En fosa ilfaca derecha, el ciego, apéndice, ovario y trompa derechos, uretero derecho,
vasos ilíacos derechos.
8. En hipogastrio, vejiga, matriz, recto y parte de sigmoides.
9. En fosa ilíaca izquierda, sigmoides, ovario y trompa izquierdos, vasos iliacos izquierdos.
Esta localización topográfica, aunque burda, presta gran utilidad tanto exploratoria
como de aplicación clinicoterapéutica.
2.4.5.1. Inspección del abdomen

La inspección permitirá ver forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
La forma del abdomen normalmente coincide con el biotipo, es alargada en los
longilineos, corto en los brevilíneos e intermedia en los normol.íneos.
En la forma del abdomen habrá que observar la simetría, tomando como puntos de
referencia una lfnea que vaya del apéndice xifoides a la mitad del pubis, asf como la
situación del ombligo entre estos dos puntos y su distancia a las espinas ilíacas anterosu-
periorcs. Esta simetría o asimetría del abdomen es trascendente en los síndromes dolorosos
radiculares por afecciones de la columna vertebral, asf como en los crecimientos abdo-
minales originados en vísceras de abdomen alto o bajo.
La apreciación de la forma se combina con la del volumen, distinguiéndose el abdomen
globoso, que implica un aumento de volumen uniforme, regular, o bien con crecimiento
asimétrico, como en el abdomen de forma sinuosa. El abdomen globoso puede corresponder
a un aumento del panículo adiposo que se manifiesta también en cara o extremidades; consi·
derar que al mismo tiempo haya aumento de la grasa del epiplón, mesenterio y grasa
prerrenal.
Si el aumento de volumen sólo es en abdomen, pensar en meteorismo que la percu-
sión evidencia. Si el aumento de volumen se debe a ascitis, la metodología para su estudio
abarca desde el interrogatorio hasta exploración física e interpretación de exámenes de
laboratorio y gabinete, así como la punción exploradora y el neumoperitoneo. La pre-
sencia de ascitis hace necesario el empleo de todos los recursos de la exploración física,
lo mismo que la existencia de tumoraciones o crecimiento de vísceras, hasta llegar a peri-
toneoscopia o laparotonúa.
Es importante que las exploraciones tanto físicas (inspección, palpación, percusión y
auscul tación), como de gabinete (radiografías, ecografías, tomografías), se realicen antes
y después de vaciar la ascitis o de la colocación de sonda nasogástrica pard aspiración del
contenido intestinal, principalmente si se sospecha oclusión intestinal.
Si el abdomen presenta paredes fláccidas, tiene el aspecto de abdomen "de batracio"
o "en alforja", más aún si contiene ascitis en regular cantidad. considerar si hay pérdida
del tono muscular para producir un abdomen péndulo, como sucede en multíparas o en
sujetos adelgazados. Opuesto al abdomen globoso es el abdomen hundido, excavado o
"de batea", propio de pacientes emaciados, desnutridos o caquécticos. En ciertas tumoraciones

/Ji.\IIWitl clinict1. Conlri[>rilni' af margen de nula ca¡>illllo 113
o peritonitis crónicas. principalmente la tuberculosa, se puede observar que el abdomen

se proyecta hacia adelante y forma el llamado abdomen o vientre "en obús".
La inspección de la piel registra datos anormales como sequedad. descamación, tur-
gencia o infiltración, así también en la topografía de color, manchas hiperpigmentadas,
líneas morenas supra infra- o periumbilicales, hipocrómícas o acrómícas, eritema, placas,
piel de "naranja", edema, distribución de vello o lanugo, vascu lari7.acíón, telangíecta-
sias, arañas vasculares, angiomas. petequias, equimosis, venas visibles, lesiones cutáneas
como pápulas, erosiones. úlceras, huellas de rascado, liquenificación, vesículas, pústu-
las, cicatrices linea.les o queloides (muy importantes como evidencia de intervenciones
quinírgicas en los pacientes con síndrome de oclusión intestinal), vívices recientes o
antiguas, verrugas, hiperqueratosis, pezones o mamas ectópicos. Cada uno de estos datos
observados amerita estudio para su evaluación, como imponante o no, de acuerdo con
las demás aponaciones de la exploración clínica.
Las venas normalmente son poco ostensibles: aumentan de volumen y se ingurgitan en
numerosos procesos patológicos; considerar la dirección del flujo. con la maniobra sen-
cilla de oprimir la vena con los dedos índice y medio, deslizando el dedo medio para
vaciar la columna de sangre, levantar el índice; repetir la maniobra y mantener presiona-
da la vena con los dos dedos, ahora volver a deslizar el índice sobre la vena para vaciar su
contenido, levantar el índice. Observar en estas maniobras si el llenado de la vena se hace
hacia arriba o hacia abajo; el llenado es hacia arriba en la obstrucción de la cava inferior y
hacia abajo en caso de que la obstrucción sea en la cava superior. Notar si las venas abdo-
minales se prolongan desde la pane alta de los muslos hacia el tórax, como en la~ orn,trucciones
de la~ supmhepática~ (síndrome de Budd-Chiari). La presencia de la llamada "cabeza de
Medusa" en el poco frecuente síndrome de Cruvcilhier-Baumgarten,las venas pancn en
una dirección radiada a par1ir del ombligo y la dirección del flujo sanguíneo es onfalófugo.
La~ arañas vasculares, que son angiomas que se originan en capilares arleriales y
terminan también en capilares art.eriales, con localización en territorio de la cava supe-
rior, tienen valor diagnóstico de insuficiencia hepática, aunque pueden presentarse como
alteraciones congénitas, durante el embarazo, adolescencia y su aumento por brotes; su
desaparición puede ligarse al pronóstico del padecimiento, aumentan según la gravedad
de la bepatopatía; si se acentúan o incrementan su número, por el contrario, en la mejo-
ría palidecen o se reducen en número.u2
Las manjfestaciones hemorrágicas como petequias, equimosis, hematomas, son sig-
nos locales de a.Iteraciones que van desde el descenso de plaquetas a las alter.1ciones de
factores de coagulación como parte de los síndromes de insuficiencia hepática,
hemorrágicos. hipersplenismo, hipertensión portal. infecciones en médula ósea (tifo),
médula suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y otros.
Las equimosis no traumáticas, tanto en abdomen como en otras parles del cuerpo,
pueden significar trastornos de factores de coa¡,'lllación, como alargamiento del tiempo de
protrombina en cirrosis, hepatitis, neoplasias hepáticas, abscesos hepáticos. Cuando la
localización es periumbilical es signo de pancreatilis hemorrágica (signo de Cullen) 151,
asf como de embarazo ectópico roto o carcinomatosis peritoneal, con nódulo umbilical
palpable (ganglio de Gerota).154 La~ equimosis que aparecen en los flancos tienen el mismo

114 llntortll (hu u u
significado (signo de Grey Turner). Se presentan también en estrangulación de intestino,

infarto de mesentéricas.
El aspecto del ombligo, desde su situación simétrica o asimétrica, se presta a considera-
ciones sobre estado de la columna vertebral, escoliosis, acortamiento de miembro inferior,
a crecimientos intraabdominales que lo desplazan a los lados o hacia arriba o abajo,
hernias, reductibles o no, por crecimiento abdominal que lo evierten como dedo de guante
o como un globo lleno de líquido. Si hay infección o no, se observará con pus, costras
serosas o meliséricas, hemáticas y la piel congestiva. En el ombligo también se pueden
localizar adenomas, metástasis de carcinoma intraabdominal, tejido endometrial o la
excepcional apertura de abscesos hepáticos. m
2.4.5.2. Palpación del abdomen

La palpación del abdomen corrobora lo que la inspección ha descubierto; además,
proporciona datos muy importantes, por lo que debe ser realízada con la fmalidad de
obtener la mayor información posible. Es posible que el explorador se precipite a palpar
antes de terminar una inspección metódica. La exploración del abdomen debe abarcar no
sólo la cara anterior, sino también las regiones lumbares, completarse con la revisión de las
inguinales, la exploración de periné, recto y vagina.
El paciente deberá descansar cómodamente en decúbito dorsal, con el abdomen descu-
bierto desde apéndice xifoides a pubis, con iluminación suficiente, en un sitio con temperatura
adecuada y adoptar la posición que el explorador indique, para realizar las maniobras
necesarias, con el fm de evidenciar alteraciones o trastornos. El explorador deberá estar
cómodamente sentado a la derecha del paciente; sus manos, recién lavadas, con uñas
recortadas a la altura del pulpejo, no deberán estar frías, pues despertarían contracciones
musculares que impedirfan una correcta exploración. La palpación exige apoyar la palma
y cara palmar de los dedos sobre el abdomen del paciente; esta palpación puede ser también
digital en áreas pequeñas, cubital cuando se trata de limitar una víscera, bimanual cuando
entre las manos se abarca un órgano o tumor, apoyada, una mano sobre otra, para vencer
resistencia de la pared abdominal o realizar palpación profunda.
Cuando la palpación del abdomen en sujetos nerviosos despierta cosquillas, se aconseja
que el paciente apoye sus dedos sobre los del explorador, para crearle la ilusión de que es
él quien está palpando su abdomen y no una persona extraña.
La palpación del abdomen comprende: una superficial y una palpación profunda, ya sean
palmar o digital, por regiones simétricas. Para evidenciar áreas dolorosas se inicia primero
con una palpación por roce (hiperestesia superficial) y después la palpación profunda, en la
que también se detectan área~ de hiperestesia profunda, al presionar con la punta del dedo
zonas limitadas (palpación digital profunda). Al mismo tiempo se observan los reflejos cutá-
neos, rozando la piel con un lapicero, bolígrafo o mango del martillo de reflejos, notando la
respuesta en hipocondrios, flancos y fosas ilíacas. La exploración de la hiperestesia se
puede realizar no sólo rozando la piel con la yema de los dedos, sino también con una brizna
de algodón. un pincel o con el piquete superficial de la punta de un alfiler. Esta palpación
superficial permite también reconocer zonas de contractura muscular, con valor diagnóstico
importante en la inflamación peritoneal y extraperitoneal.

I/11/0rtll c1illt<'ll. Col/ !tt¡)(Í/C'.Iil tt! tttorgett de cruJa <tt¡>flulo 115
Se recomienda evaluar el grosor del tejido graso subcutáneo, por la~ dimensiones del
pliegue entre índice y pulgar. En la apreciación del estado nutricional, la medición en mm
del pliegue en fosa ilíaca derecha. o en cara anterior del brazo. deberá emplearse el plicómetro
o hacer cuenta de adipocitos en las mismas regiones a través de punción-biopsia Al mismo
tiempo se realiza la palpación del pliegue cutáneo por regiones comparativas, para apreciar
el dolor a la presión (hiperbaralgesia). Observar la presencia de angioma~.lipoma.~. neurofibro-
mas, nevi pigmentarios, manchas o placas de hiperqueratosis. así como mamas rudimentarias
ectópicas.
La detección de áreas de hiperestesia o hiperbaralgesia obliga a explorar puntos dolo-
rosos en espalda y regiones lumbares (puntos de Valleix), para orientar la exploración
también hacia columna vertebral y extremidades.
En las zonas de dolor, practicar la búsqueda de dolor a la descompresión (signo del
rebote), valorarlas para asignarles el significado de reacción peritoneal, completar con otras
maniobras como la de Smith y Bates, o la del psoas. La de Smith y Bates consiste en
explorar al paciente en posición supina, presionar sobre el área de dolor, indicar al paciente
que se enderece o se siente, para que los músculos abdominales se contraigan; si el dolor
aumenta, es que se localiza en la pared abdominal; si se calma o desaparece, el dolor se
localiza debajo de la pared, en alguna víscera. La maniobra del psoas se describirá en la
exploración de ciego y apéndice.
Revisar eventraciones y sus características (sobre o cerca de cicatrices quirúrgicas);
hemias umbilicalc.~. de la lfnea blanca, inguinales, crurales, del triángulo de Pctit, notando
si son reductibles o no, volumen, su aumento con Jos esfuerzos, consistencia, si hay
ruidos intestinales, dolor a la palpación, adherencias al saco herniario, características de éste
y del aniUo herniario, relaciones con los órganos vecinos. Explorar al paciente acostado y
de pie, notando cuándo se presenta dolor.
En el abdomen se pueden observar movimientos debidos a la respiración, trasmisión
de movimientos cardíacos, aórticos, peristálticos, fetales, uterinos.
En cada inspiración, el diafragma desplaza a las vísceras abdominales: en el niño y el
adulto estos movimientos constituyen el tipo respiratorio abdominal y costal inferior; en la
mujer son menos aparentes y su tipo respiratorio es costal superior.
En la parálisis de la mitad del diafragma, hay movimientos inversos en los hipocondrios,
notándose la elevación importante del lado paralizado.
En procesos dolorosos torácicos o abdominales, Jos movimientos del diafragma se
alteran, exagerándose o invi.rtiéndose, como un mecanismo de defensa. En los torácicos,
en el adulto y el niño se exageran y en la mujer se invierten. En los abdominales, en el
hombre se hacen costales superiores y en la mujer se el\ageran.
En la insuficiencia cardíaca, la hepatomegalia es pulsátil, siendo factible ver o palpar
en el epigastrio la transmisión de los latidos cardfacos, mejor aún si hay insuficiencia
tricúspide, en sujetos adelgazados, con abdomen fláccido y observando con iluminación
tangencial. La aorta también transmite sus pulsaciones, más fáciles de notar en sujetos
delgados. En el hepatocarcinoma es posible corroborar estos lalidos y aun soplo audible.
Los movimientos peristálticos, de estómago o imestino. traducen la lucha muscular
para vencer un obstáculo a la circulación del contenido intestinal o gástrico. En estómago, es

la obstrucción pilórica la que produce movimientos peristálticos visibles en epigastrio;
puede provocarse su aparición mediante excitación mecánica imprimiendo pequeñas
sacudidas sobre epigastrio o por frío con goteo de alcohol o éter en la misma región.
La diferencia entre obstrucción pilórica y estenosis pilórica puede establecerse en
forma definiúva por endoscopia. La obstrucción pilórica es el cierre casi completo o
completo de la luz del píloro, mientras que en la estenosis se reduce esta luz a un calibre
rninimo, que no da la signología de obstrucción con peristaltismo gástrico visible, única-
mente se manifiesta por vaciamiento retardado del estómago, que se presenta sólo por
eructos tardíos, que también caracterizan a la obstrucción, además de regurgitaciones o
vómitos tardíos, así como el ya citado peristaltismo gástrico visible en el epigastrio. Sin
embargo, esta diferencia que puede considerarse sutil obliga a profundizar en el diagnós-
tico por su trascendencia pronóstica y terapéutica.
La obstrucción pilórica y la estenosis pueden ser malignas o benignas, congénitas o
adquiridas, neoplásicas, infecciosas, degenerativas o por cuerpos extraños y como sín-
drome su tratamiento es variado, según su etiología.
El aumento de volumen del abdomen es difícil de evaluar y su semiología compleja.
Cada plano abdominal y cada víscera pueden estar afectados por múltiples alteraciones, desde
congénitas y hereditarias hasta infecciosas, degenerativas, traumáticas o ueoplásicas.
La obesidad afecta el abdomen en forma global, como a todo el cuerpo; sin embargo,
puede cocxisúr con otros procesos patológicos, de los cuales conviene diferenciar. Ante
tm tumor abdominal, la primera tarea es precisar si es parietal o intraabdominal. Explorar
el abdomen con la pared en relajación, en decúbito dorsal, con Jos muslos flexionados
sobre la pelvi.s, o con los músculos contraídos, ayuda a precisar la topografia tumoral
intra- o extraabdominal, desde el edema de la pared, al diagnóstico de rabdomiomas y de
otros tumores situados en el plano músculo-aponeurótico. Así también se hace más aparente
la diastas.is de los rectos; al estar el paciente en decllbito dorsal, al elevar los pies se forma
un huso del apéndice xifoides al pubis, limitado por los bordes internos de los rectos
(signo de Forgue). Este signo se ha utilizado también para diferenciar las ascitis libres de las
enquistadas (quistes gigantes de ovario); en las primeras el líquido hace más ostensible el
huso entre los rectos; en cambio, en las llltimas, al estar contenido el líquido dentrO del quiste
ovárico la formación del huso es menos notable. Esta maniobra permite diferenciar el dolor
profundo del dolor parietal, ya que al palpar una zona dolorosa, si el dolor es parietal, al
contraer los músculos el dolor aumenta; en cambio, desaparece si la víscera dolorosa
está debajo de los músculos en contracción. Numerosos ejemplos de este diagnóstico
diferencial son señalados en el libro de Judovich y Bates. 156
Cuando hay líquido en la cavidad peritoneal, ascitis, ya sea libre o enquistada, el
aumento de volumen da aspecto globoso si es líquido libre a tensión; si es en moderada
cantidad, estará a poca tensión y la forma del abdomen estará aumentada en los flancos,
dándole el aspecto de abdomen "de batracio" o "en alforja". Si el lfquido está a tensión
dentro de una cubiena o cápsula, es diffcil de diferenciar de las ascitis libres, como en los
quistes gigantes del ovario. Si hay varia~ cavidades llenas de líquido, el abdomen tendrá
aspecto sinuoso, por tabiques formados dentro de la cavidad del peritoneo, como sucede
a veces en la tuberculosis o en las carcinomatosis peritoneales, por las adherencias fonnadas.

1/i.ltoria chi•ica. C<•lllupátt'.li.l a/margc11 tic cada, a¡>itllio 117
Como en la cavidad pleural, la presencia de líquido en cantidad moderada o abundante

indica la necesidad de evacuarlo para tener un conocimiento más preciso de las caracterís-
ticas tanto del líquido ascítico como de la cavidad peritoneal. Del mismo modo se aconseja,
si hay retención de líquido en estómago o en vejiga, que se haga su extracción, explorando
antes y después de ella, anotando las modificaciones que pudieran observarse; es el caso tam-
bién de distensión abdominal que necesita la colocación de una sonda nasogástrica y la
evacuación de gases o lfquido, para apreciar mejor las condiciones de Jos órganos abdo-
minales o la colocación de una sonda vesical, para extraer la orina y repetir la exploración
abdominal, así como los tactos rectal o vaginal.
2.4.5.3. Percusión del abdomen

Son interesantes los recursos empleados par.1 diferenciar ascitis libres y quistes gigantes
del ovario. En ambos, hay el signo de la transmisión de la onda lfquida. En la~ ascitis libres,
en el epigastrio y mesogastrio, la percusión muestra áreas de claridad, mientras que en
los flancos hay matidez. En cambio. en los quistes gigantes de ovario, persiste la claridad
en los flancos y el epigastrio. Se puede recurrir a la maniobra de Gaxiola,'s7 que consiste
en extraer unos 200 a 500 mi de ascitis e inyectar unos 100 a 200 mi de aire; en las ascitis
l.ibres, con el enfermo de pie, la matide7. hepática cambia a claridad; en cambio, en la
parte alta de mesogastrio aparece una área de claridad, que corresponde al casquete lleno de
gas en la parte alta del qu iste de ovario. Con esta misma maniobra, si se toma una placa
radiográfica simple de abdomen, con el paciente de pie, en las ascitis libres se observa el
paso del aire a la parte infedor del diafragma; en cambio, en los quistes gigantes del ovario se
observa un casquete central, con un nivel líquido (maniobra o procedimiento de Acevedo
Olvera). 158 Otra mauiobm consiste en que, estando la paciente acostada, si hay ascitis enquistada,
si se oprime con una regla, colocada en el mesogastrio, la aorta le transmite sus latidos
(maniobra de Blaksland), 1s9 lo que no sucede si la ascitis es libre.
Los cambios de posición desplazan la ascitis a las zonas declives. que se hacen mates a
la percusión, aunque normalmente son claras como son los flancos; se ha aconsejado
percutir el abdomen en distintas posiciones, incluso la genupectoral, para not~ mejor
áreas de matidez. En el tacto vaginal se notan los fondos de saco ocupados por lfquido; por
otra parte, la matriz es muy móvil en las ascitis libre y fija en los problemas tumorales;
además, se sienten los movimientos que se imprimen en el abdomen y se transmiten a los
dedos que están palpando el cuello uterino o a la pinza que lo fija. Con el mismo propó-
sito, se puede introducir en la vagina una gasa sostenida con una pinza larga para imprimir
movimientos y observar cómo se transmiten al cuerpo uterino, que se palpa en hipogastrio.
En placas radiográficas simples de abdomen, con el paciente de pie, es posible notar
aire subdiafragmático, cuando hay perforación de víscera hueca (estómago o intestino);
también en pacientes con neumatosis intestinal o colon interpuesto entre diafragma e
hígado (síndrome de Chilaiditi). La observación de imágenes hidroaéreas es factible en
los abscesos piógenos del hígado, por anaerobios, así como en las colecistitis gangrenosas
o enfisematosas. En estos pacientes, una exploración cuidadosa por percusión evidencia
área~ de claridad sobre la matidez hepática.
Otras maniobras útiles son el tacto vaginal y la observación de una gran movilidad de la
matriz, cuando hay ascitis libre, que contrasta con mayor tije7.a cuando existe un quiste

gigante del ovario o al mover el tumor, se siente cómo la matriz se desplaza según Jos
movimientos que se le impriman o, por el contrario, si hay infiltración del peritoneo
pélvico, se nota fija. Se puede inyectar en la cavidad uterina un medio de contraste
yodado, aparece en la radiografía la trompa uterina rodeando al quiste.
Tanto en Jos rumores de ovario que coinciden con ascitis (síndrome de Demons-Meigs
o en los papilíferos de ovario}, en otras neoplasias abdominales, como las de hígado, esplé-
nicas, gástricas, de epiplón, se debe buscar el signo del témpano de hielo, apoyando la
cara palmar de la mano y realizar flexión brusca de los dedos en cada región del abdomen,
para provocar esta sensación de que hay un trozo de hielo que flota y choca sobre la cara
palmar de Jos dedos.
Otras tumoraciones pueden confundirse con quistes ováricos como los raros
linfangiomas del epiplón mayor o las peritonitis encapsulantes, cuyos diagnósticos son
necrópsicos, peritoneoscópicos o laparoscópicos. Entrarían además, en el diagnóstico
diferencial, las diversas formas que adopta la peritonitis tuberculosa al combinarse las
adherencias con la ascitis, tabicando la cavidad peritoneal. Otra forma poco frecuente es la
peritonitis por absceso hepático abierto al peritoneo, a veces relativamente bien tolerada y
otras con cuadros sintomático y signológico muy graves, de todas maneras con necesidad de
tratamiento quirúrgico urgente; la evidencia de que la hepatomegalia previa ha desaparecido
inclina el diagnóstico de la ruprura del absceso y su derrame en la cavidad peritoneal, produ-
ciéndose cambios en la sonoridad de las zonas declives y en las características del líquido
obtenido por punción exploradora.
La presencia aguda o crónica de peritonitis, principalmente de la ruberculosa, destaca
la evidencia de áreas timpánicas con otras de matidez, casi siempre fijas, ofreciendo lo que
se conoce como abdomen en "tablero de damas o ajedrez", denominándose también
signo de Guéneau de Mussy. Unido a este signo, está la palpación debajo del ombligo.
del uraco infiltrado que tiene un aspecto arrosariado y además doloroso (signo de Chutro).
Se conoce también como signo de Chutro cuando, en las perforaciones por úlcera gástrica, se
forma una zona de claridad, a la derecha del ligamento redondo, por acumulación de gas
entre el hígado y el ligamento falciforme.' 64
•
Las hojas peritoneales despulidas por inflamación, sea o no tuberculosa, más aún en
ésta, al frotarse producen roces perceptibles por palpación o auscultación, denominados
crepitación nevosa o de almidón de Guéneau de Mussy.
Por otra parte, el fondo de saco de Douglas (vesicorrectal o uterorrectal) se encuentra
también infiltrado y doloroso.
Es posible que en los linfomas, tanto como en las peritonitis tuberculosas y otra~. que
los ganglios mesentéricos formen una rumoración mesogástrica que destaca en el cuadro
signológico y que se denomina tabes mesentérica.
La percusión abdominal la efecruarnos en líneas verticales paralelas, con el fin de evidenciar
datos que completen nuestro diagnóstico. desde la matidez hepática, cardíaca y esplénica
hasta las fosas ilíacas. Se debe señalar que el epiplón mayor infiltrado que va de un hipocondrio
a otro (cuerdaepiploica de Pitres) puede confundirse con hepatomcgalia; la percusión penni-
tirá evidenciar una área de claridad que corresponde a estómago, entre el hígado y la cuerda
epiploica, que simula el borde inferior hepático.

Hi.1torit1 clinim. Con lti¡uitc.lil· al mllrgm de nu/11 'a¡>ittllo 119
Dada la complejidad de los órganos intmabdominales. después de una exploración

general del abdomen, procedemos a insistir en explorar según la orientación que nos ha
proporcionado el interrogatorio.
Si hay evidencia de síndromes doloroso, ictérico, hemorrágico, ascítico, de encefalopatía
o antecedentes importantes de agresión hepática (alcoholismo, virales, tóxicos, infecciosos),
enfocaremos nuestra exploración a detectar dolor en hfgado, vesícula o páncreas, buscando
zonas de dolor y determinando alteraciones macroscópica~ como aumento de volumen, de
consistencia. irregularidad de la superficie, tluctuación, ensanchamiento de los espacios
intercostales, áreas de dolor, pulsatilidad, movimientos transmitidos, que pueden tener
significado diagnóstico, diferenciándolos de órganos vecinos y correlacionándolos con
los síntomas y antecedentes registrados en el interrogatorio.
En el hipocondrio derecho, además de signos hepáticos, se obtienen los que corresponden
a vesícula, apreciándose piriforme o globosa; su crecimiento. aumento de consistencia. dolor,
movilidad o, por el contrario, escleroatrófica escapan a la palpación, lo mismo que en las
hepatomcgalias. Desde 1903 en que Murphy".s describiera el gran valor diagnóstico de la
hipersensibilidad de la vesfcula, boscándola por abajo del9" cam1ago costal, en el cruce de
la vertical que pasa por la parte media del ligamento de Poupart y alcanza la mitad de la claví-
cula, también la percusión sobre esta área, con el paciente en inspiración forzada. produce
dolor intenso. El signo más constante y característico, en la hipersensibilidad de la vesícula,
es la incapacidad del paciente para realizar una inspirdción profunda cuando el médico hunde
sus dedos bajo el borde costal, sobre esta lfnea rnedioclavicular, en la cercanía del borde costal.
También se ha situado este punto de dolor trazando una línea de ombligo a vértice de la axila
derecha, a la mitad de la línea entre ombligo y borde costal. Lo característic<> es, cuando se
provoca dolor en este sitio, la imposibilidad de efectuar la inspiración completa, ya que el
dolor la interrumpe.
Se han propuesto multitud de maniobras y puntos dolorosos para demostrar afecciones
vesiculares; el signo de Murphy ha conservado su sitio como el más útil; cada médico deberá
elegir los que su experiencia le vaya demostrando con mayor utilidad para mostrar la exis-
tencia de hiperestesia por colecistitis. Otros procesos pueden simular el signo de Murphy,
como los adenomas hepáticos por uso de progestágenos.
Otros puntos dolorosos, que denoten sufrimiento vesicular, se deben buscar a distancia
como el supraorbitario derecho (Kalk) y el acromial derecho. El fré.rúco derecho que conduce
fibras sensoriales de la cápsula de Glisson, vesícula y conductos biliares extrahepátieos, es
doloroso cuando se palpa, colocando el pulgar izquierdo entre el estemocleidomastoideo y
el escaleno anterior, desplazando el pulgar hacia la laringe se despierta dolor (Beyer)116, lo
mismo que al presionar entre los haces clavicular y estema! del estemocleidomastoideo
derecho. Al efectuar una palpación con el borde cubital de la mano derecha, sobre el límite
externo del epigastrio en inspiración profunda, se despierta dolor (Naunyn). Reisman ha
recomendado percutir con el borde cubital la parte alta del músculo recto derecho, que
además puede mostrar contrdctura. Lyon ha aconsejado colocar al paciente en decúbito
dorsal, con las rodillas flexionadas sobre una almohada; entonces el explorador coloca
sus pulgares en los hipocondrios, a la altura de las puntas de los 9os. cartílagos costales
y, al efectuar presión, se despierta dolor con la inspiración, referido a la derecha, que no
permite una espiración normal.' 67

En raras ocasiones es posible palpar la vesícula llena de cálculos y percibir el roce
que producen al chocar entre sí, cuando son desplazados por la presión.
Walters y Snell168 han recomendado primero la palpación del hipocondrio derecho
con el paciente en decúbito dorsal. Después sentándolo, el explorador, situado a su espalda,
rodea con sus brazos el tronco, hunde sus dedos en el hipocondrio derecho y es posible
que palpe la vesícula aumentada de volumen; entonces, ejerciendo presión brusca durante la
inspiración, despierta dolor e inhibe la respiración. La percusión fuerte sobre las últimas
costillas del lado derecho puede ser dolorosa en las colecisropatías.
Lyakhovirskiy propuso, como signo patognomónico de enfermedad vesicular, el dolor a
la presión en la base del apéndice xifoides, considerando que era producido por la linfangitis
debida a la colecistitis y su extensión a los linfáticos situados atrás de dicho apéndice.
Otra área muy limitada de dolor por colecistitis es una zona reducida, hiperestésica,
descrita por Carmalt-Jones, en la parte más baja del octavo cartílago costal derecho; se
localiza palpando con firmeza el borde costal y al mismo tiempo vigilando la cara del
paciente para descubrir, por su expresión, el momento en que manifiesta dolor. Carmalt-
Jones consideró que esta área de dolor en colecistitis era equivalente a la de McBumey
en apendicitis.
Levene describió como signo de colecistitis el dolor que se produce al palpar con presión
ligera el ángulo costovertebral derecho comparativamente con el izquierdo.
El punto de hiperestesia de Mayo-Robson se localiza sobre una línea trazada de la punta
del noveno cartílago costal al ombligo, en la unión del tercio externo con Jos dos tercios
internos.
Pollarschek propuso su maniobra de los ocho dedos para despertar dolor en el hipocondrio
derecho, colocando los dedos de la mano derecha sobre los de la izquierda, sobre los que
ejerce presión para evidenciar dolor.
Puede suceder que, si se oprime el área vesicular en la línea señalada por Mayo-Robson,
entre la mitad y el tercio externo, no haya dolor, pero el paciente experimenta molestia
en la parte alta del epigastrio.
En 1890, Courvoisier publicó lo que se conoce como Ley de Courvoisier-Terrier
(Murpby JB cit. 135). que enuncia que si hay ictericia obstructiva y vesícula palpable es
posible que la ictericia obedezca a un proceso maligno de vías biliares o páncreas; si la
ictericia obstructiva no presenta vesícula palpable, pudiera ser una litiasis de vesícula y
colédoco. No olvidar las neoplasias hepáticas que presentan hígado con aumento de volumen
y consistencia; las de vesícula pueden mostrar tumoración con aumento de consistencia
El síndrome de Mirizzi consiste en litiasis de la bolsa de Hartmann entre el cuello de
la vesícula y el cístico, que ejerce presión sobre el colédoco y provoca ictericia obstructiva.
El sondeo duodenal y el biotopograma de área vesicular son dos procedimientos
poco usados, pero de gran utilidad diagnóstica; el primero fue introducido en México por
Acevedo Olvera169 y el segundo, ideado por Sánchez Yllades.17°Con el sondeó duodenal
se puede obtener bilis de la vesícula para estudios químicos, bacteriológicos, citológicos
y parasitoscópicos, que en la actualidad, con mayores recursos tecnológicos, esto es

1/i\!oria t hmca. Con ltipú!t'.\1\ u/nwr:..:c·n de coda nz¡'ltltln 121
posible, con mayor precisión a través de la colangiopancreatograña retrógrada transduode-

noscópica, sólo que con un costo considerablemente mayor. El biotopograma propuesto
también en México por Sánchez Yllades, además de su gran valor orientador, es sencillo,
económico y permite decisiones j ustificadas rápidas.
Actualmente, el estudio de elección de la vesícula es con el ultrasonido, como ya
hemos reiterado desde 1974.171 Permite observar la forma, situación, grosor, pólipos,
tumores y contenido vesiculares (litiasis y lodo biliar); además, datos de vaciamiento,
cuando se realiza antes y después de ingestión de alimentos.
La exploración del epigastrio, en cuanto a las vísceras que en él se proyectan, permite
obtener datos de vesícula, como ya se anotó con el signo de dolor xifoideo o de
Lyakhovitskiy ; del lóbulo izquierdo del hígado, que ocupa la parte alta del epigastrio y
cuyo borde inferior forma el lado derecho o superior del triángulo de Labbé, el otro lado de
este triángulo es el borde costal izquierdo y la base, la curvatura mayor del estómago.
Este triángulo que nonnahnente es claro a la percusión, en los crecimientos del lóbulo
izquierdo se reduce, pues el aumento de volumen de este segmento hepático reduce a su
vez el área de proyección epigástrica del estómago. La prolongación al epigastrio de la
linea parastemal izquierda se denominó línea de Labbé; es la referencia para realizar la inci-
sión de la pared en las gastrostomías.
El llamado punto medio epigástrico o de Cruveilhier es doloroso en las afecdones
agudas del estómago; se sitúa a la mitad de una línea que va del ombligo a la punta del apén-
dice xifoides, aunque en la descripción original sólo se indica la región xifoidea del
esternón (punto xifoideo), 172 que se hace corresponder a la primera lumbar.
En las gastropatías, aunque son necesarios los estudios radiográficos o endoscópicos,
pueden buscarse puntos o áreas dolorosas en epigastrio, marcarse y calcarlas sobre pa-
pel, para compararlas con exploraciones ulteriores, teniendo así un recurso gráfico de la
disminución o aumento de estas zonas de dolor.
Para cierta orientación de diagnóstico topográfico, en vesícula, duodeno y colon, se
ha recomendado la maniobra de hundir los dedos índice y medio sobre un punto medio
entre ombligo y una línea que va al borde costal y cuya prolongación llega al vértice de
la axila derecha. Conviene que el paciente esté descansando en decúbito dorsal, con las
rodillas llexionadas, observar si al hundir los dedos ya experimenta dolor, con lo que
pierde valor esta maniobra. pero si al desplazarlos hacia adentro hay dolor pensar en
duodeno o píloro, hacia arriba vesícula y hacia abajo colon. Si el dolor awncnta al con-
traer los músculos abdominales al sentarse, enderezarse o elevar las extremidades inferiores
sin doblar las rodillas, lo probable es dolor por alteraciones de la pared (maniobra de
Smith y Bates).
La palpación del hrgado debe hacerse buscando su aumento de consistencia desde
cuadrantes inferiores hacia el hipocondrio derecho, sobre la línea medioclavicular, siempre
identificar si la superficie es lisa o presenta algunas áreas irregulares que pudieran signi-
ficar neoplasia, abscesos o quistes. La exploración cuidadosa de epiga~trio también permite
evidenciar crecimientos hepáticos, lo mismo que en mesogas trio o hipocondrio y flanco
derechos. Es importanle subrayar que un hígado irregular sin síndromes agregados (icté-
rico, a~cítico, hemorrágico y otros) puede corresponder a un hígado poliquístico.m

En el hipocondrio derecho son importantes las esplenomegalias; para detectarlas es
conveniente la percusión sobre espacios intercostales IX. X y xn. en líneas axilar anterior,
media y posterior, con el paciente en decúbito dorsal. las extremidades inferiores
flexionadas y colocando el paciente su puño izquierdo debajo de la región lumbar. El
bazo se desplaza con los movimientos respiratorios; en cambio, no influyen sobre el riñón;
es importante poder diferenciarlos. Los crecimientos renales es posible evidenciarlos
por medio de la maniobra del peloteo renal, colocando una mano sobre la región lumbar
y otra en el flanco correspondiente, empujar hacia adelante con la mano colocada en la
región lumbar y percibir si hay algún desplazamiento, con la mano colocada en el flanco,
así como la percepción de alguna tumoración o dolor provocado con esta man.iobra.
Dentro de las numerosas maniobras descritas para identificar apendicitis, basadas
primero en la sintomatologfa (anorexia, dolor epigástrico que cambia a la fosa ilfaca derecha,
náusea, vómito, estreñimiento, meteorismo, fiebre) y signos que pueden identificarse como
hiperestesia en fosa ilíaca derecha, ausencia en ésta de reflejo cutáneo, hipcrbaralgesia,
resistencia muscular, dolor al rebote (signo de Von Blumberg), así como dolor en las áreas
de McBurney (a la mitad de la lfnea que va de espina ilfaca anterosuperior al ombligo), de
Morris (en esta misma línea en la unión del tercio externo con el interno), de Lanz (unión
del tercio externo con el medio de la lfnea que va de una espina ilfaca anterosuperior a la
otra). Dentro de las maniobras se recuerda la de abducción del ciego, que consiste en desplazarlo
colocando el borde cubital de la mano izquierda paralela al ligamento de Poupart y al ser
desplazada hacia la lfnea media provoca dolor en las peritiflitis, pero no en apendicitis.
En la maniobra de Meltzer, que consiste en que el paciente reposa en decúbito dorsal, con
sus extremidades inferiores extendidas, el explorador palpa la zona de McBurney; cuando
se le ordena que eleve la extremidad inferior derecha sin doblar la rodilla, experimenta
aumento del dolor. Tres maniobras de maestros mexicanos como son la de Ayala González,
que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con los muslos flexionados, palpando
la fosa ilíaca derecha, al extender el miembro inferior derecho el dolor aumenta; en la manio-
bra de Gea González, que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, se localiza el
área dolorosa; sin quitar la mano se hace que el paciente pase al decúbito izquierdo; si el dolor
persiste, se puede sospechar peritiflitis; la maniobra de Acevedo Olvera consiste en colocar al
paciente en decúbito dorsal, con las extremidades inferiores extendidas, la mano del explo-
rador sobre la fosa ilíaca derecha; se indica al paciente que levante la extremidad inferior
izquierda, sin doblar la rodilla, lo que provoca dolor. 1"
En los flancos también se palpan en el derecho el colon a~cendente y en el izquierdo el
descendente. Cuando los afectan procesos inflamatorios, el dolor es importante de recordar,
así corno el aumento de consistencia; ambos coexisten en las neoplasias, con su cortejo de
sfndromes como rectorragias o sangre oculta en heces, anemia, dcsouUicióo, alteraciones
en el hábito intestinal con estreñimiento, diarrea, falsa diarrea o síndrome disentérico,
meteorismo e incluso oclusión o suboclusión; como síntomas pueden ser destacados el
tenesmo y el pujo. Es frecuente que se olviden como factores etiológicos la arnibiasis y
las neoplasias, atribuyendo estos cuadros a divertículos o colitis ulcerosa crónica
inespecífica, que pueden coincidir Jo mismo que Jos pólipos y adenocarcinomas de loca-
lización en éstos, y los crecimientos de riñón, las esplenornegalias en el lado izquierdo,
o cuando hay situs inversus en trastornos congénitos. Los tumores renales derechos pueden
simular hepatornegalias y Jos izquierdos esplenornegalias; la diferenciación fácil se hace

1/i.lloria clinim. Con hi¡uíre.,¡, al nuu;~t 11 de nula cu¡>ff¡tfo 123
por gamma-grafía o recurriendo a la urografía excretora, aunque una buena exploración

física puede ser orientadora, a través de maniobras como el peloteo renal y la palpación
de la tumoración haciendo respiraciones profundas.
En mesogastrio destaca el dolor por padecimientos de intestino delgado. colon transverso,
aorta abdominal. mesenterio y ganglios mesentéricos. Recordar la importancia semiológica
del ombligo, su situación, hernias a tmvés de él, reductibles o no, dolorosas, con o sin altera-
ciones en el color de la piel que indiquen compromiso vascular, asf como invasión neoplásica,
notar nódulos en el anillo herniario, hasta el ganglio de Gerota 175 (descrito en 1896),
actualmente citado en diversos textos como nódulo de la hermana María José176, que
corresponde a tumores metastásicos del estómago, en ovario (tumor de Krukenberg) o en
el fondo de saco de Douglas (cresta de Blumer). Su relación con el uraco y la infiltración de
éste, cuando hay procesos neoplásicos o inllamatorios crónicos del peritoneo, hasta las siem-
bras de endometrio como un fenómeno raro o la ya citada apertura de abscesos hepáticos
siguiendo el trayecto del ligamento redondo, cuya semiologfa endoscópica es familiar a quienes
practican peritoneoscopias, en la hipertensión portal su vascularización exagerada, la infil-
tración por grasa en obesidad. o los nódulos tuberculosos o carcinomatosos, el edema en
hepatopatías inflamatorias o su adclgazanúcnto en los desnutridos.117
Las fosas ilíacas se deberán explorar considerando su simetría, aspecto de la piel con
edema, vfvices recientes o antiguas, cicatrices, color, congestión, venas que se prolongan
hacia Jos flancos o a los muslos. La palpación de la piel permitirá apreciar su textura,
grosor, infiltración de lfquido o gas (crepitación gaseosa) o la ruptura de coágulos en la crepi-
tación hemática o la percepción más profunda de frotes peritoneales. La palpación de los
músculos es importante y debe diferenciarse si hay contractura por inflamación intrape-
ritoneal o si es el músculo asiento de alguna neoplasia (rabdomioma5 o rabdomiosarcomas).
La inflamación peritoneal puede anunciarse desde la alteración de los reflejos cutáneos, disnú-
nuidos o ausentes, hasta el dolor intenso despertado por la descompresión brusca de la región
(maniobra de Von Blumberg, en fosa ilíaca derecha). recomendada pard afirmar el diagnós-
tico de apendicitis y después ha sido Cl\tensiva para reacción peritoneal en general. Es la
fosa ilíaca derecha el sitio predilecto de los procesos apendiculares, pero tener presentes
otros órganos no menos importantes como el uretero, las trompa, ovario, arteria ilíaca e
incluso afecciones de articulación sacroilíaca o problemas más lejanos como perforación
de úlcera gástrica o los producidos por el tumor carcinoide de apéndice (diarrea, vasodila-
tación cutánea, bochornos, estertores silbantes, desnutrición e incluso pelagra). La exploración
de las fosas ilfaca~ se completa con la de las regiones inguinales, crurales, lumbares, e
incluso se debe recurrir a los tactos vaginal y rectal, tanto con la vejiga y el recto sin vaciar
o después de vacianúento, con sonda vesical o con enemas evacuantes, notando las diferen-
cias entre ambas situaciones. Lo mismo puede ind.icarse en presencia de asci tis o meteorismo.
Siempre realizar la explordción antes y después de evacuar heces, gases, ascitis, contenido
gástrico, intestinal u orina.
Es necesario, en todos los casos, correlacionar la sintomatología con Jos datos captados
en la exploración física.
En hipogastrio destacan las proyecciones de vejiga urinaria, matriz, parle de intestino
delgado, rectosigmoides. La exploración debe ser tanto abdominal como combinada, con
tactos rectal y vaginal.

124 J/nturht c!IIUt u
Regiones vecinas al abdomen que deben ser exploradas con cu.idado son las regiones
inguinales, las inguinocrurales, las lumbares, la región perineal.
De las regiones inguinales e inguinocrurales en relación con padecimientos abdominales,
destacan las hernias.
En la parte inferior, entre las fosas ilíacas y el hipogastrio, se encuentran los conductos
inguinales, con un trayecto de arriba abajo, cuyo interior está ocupado por el cordón inguinal,
que los atraviesa por sus orificios interior, subcutáneo, inferior o superficial y exterior,
superior, profundo o peritoneal, limitados por los pilares del gran oblicuo. Los orificios
interiores son en realidad externos, inferiores. superficiales o subcutáneos; se loeali.zan por
encima de la espina del pubis, la cual sirve de referencia para su palpación, notándose Jos
pilares fibrosos que limitan este orificio y en el cual normalmente sólo se puede insinuar
la punta del índice que se ha introducido a través del escroto o de Jos labios mayores; es el
sitio de salida de las hernias inguinales, cuando se inician o son pequeñas; la palpación deberá
hacerse con el paciente de pie, para que el dedo explorador perciba el empuje del saco herniario
por el impulso del esfuerzo. Es necesario insistir en lo importante del diagnóstico de estas
puntas de hernia, cuyo diagnóstico puede confundirse con apendicitis.
Cuando la pared del abdomen está sujeta a grandes o reiterados esfuerzos, crecimientos
como en la obesidad o la ascitis, se debilita y da origen a hernias; por otra parte, están factores
genéticos que también participan en su patogenia.
Conocer la anatomía de la región hace posible que el cirujano reconstruya el conduc-
to inguinal y se efectúe con éxito el tratamiento de la hernia inguinal. Esta misma vía se
emplea para el tratamiento de la hernia crural.
2.4.6. Perlné, órganos genitales

El periné tiene la forma de un rombo, con su eje mayor sagital que va de la sínfisis del
pubis a la punta del cóccix, mientras que el eje menor es transversal y va de una prominencia
del isquion a la del lado opuesto. Así, el periné está formado por dos triángulos, uno anterior
o urogenital y otro posterior o anococcfgeo. 178
Se aconseja que, al practicar esta exploración, el médico vaya indicando los elementos
anatómicos que explora; simultáneamente, anotará las alteraciones que encuentra para
registrarlas en hoja especial o en la historia clínica
Es importante que en esta exploración el médico sea asistido por una enfermera y esté
presente, si es posible, un familiar del o de la paciente, elegir la mejor posición para explorar
al enfermo, que puede ser el decúbito dorsal con los muslos flexionados sobre la pelvis
(posición genupectoral). También el decúbito late.ral izquierdo, con la extremidad inferior
izquierda extendida y la derecha flexionando el muslo sobre la pelvis (posición de Sims).
Pudiera ser que lo adecuado sea la posición genupectoral, elevando la pelvis. Si se trata de
explorar con tactos rectal o vaginal, será necesario el empleo de guantes estériles, jalea
lubricante con o sin anestésico local, campos hendidos, espejos rectales, vaginales o endoscopios
t:omo rectosigmoidoscopio rígido o flexible, tener preparadas pinzas de biopsia y tubos con
substancias conservadoras o medios de cultivo. sondas para eltplorar trayectos fistulosos.
portaobjetos para realizar frotis para estudios citológicos o bacteriológicos.

En el triángulo anterior, en el hombre. se localizan el pene, con el glande, prepucio,
vena dorsal del pene, la uretra, esponjosa y membranosa, meato urinario, cuerpos caver-
nosos, testiculos, epidídimo, cordón espermático, escroto, hacia la pelvis la próstata,
glándulas seminales, vejiga. Algunos de estos órganos pueden ser examinados directa-
mente, otros por tacto rectal o por palpación abdominal o por palpaciones combinadas.
Cuando la vejiga se llena con 300 a 500 mi, se puede sentir en el hipogastrio como un
globo, denominado precisamente globo vesical. Para su punción, se aconseja pasar la
aguja por encima del pubis, sobre la línea media. Actualmente tanto la endoscopia como
la ultrasonoseopia para próstata y vejiga, por vfa abdominal o rectal, permiten una mejor
exploración, así como procedimientos radiológicos más complicados como la
uretrocistografía, la ginecografía (con neumoperitoneo) o la urografía excretora o por
vía ascendente, completados con estudios citológicos, biópsicos, cultivos. reacciones de
cadena de polimerasa y otros.
El triángulo anterior en la mujer presenta, en la lfnea media, desde el monte de Ve-
nus, clítoris, el meato urinario, inicio de la uretra, vagina, cuello uterino. comparado por su
forma al hocico de tcnca, con un orificio cónico en las nulíparas y con este orificio
dispuesto como hendidura horizontal en la~ multíparas, más arriba la matriz y la vejiga.
Después del parto y del alumbramiento. cuando ya se ha arrojado la placenta, se siente
encima del pubis el globo uterino. A los lados los labios mayores, con sus glándulas de
Bartholin, labios menores, paracolpos, parametrios, anexos (trompas y ovarios). Se ob-
servará si hay áreas de inflanmción, prolapsos de vejiga, recto, matriz, áreas de inflamación,
verrugas, papilomas, fístulas, várices, tumores, escurrimiento de secreciones. salida de
orina o excremento. También algunos de estos órganos pueden ser explorados directa-
mente, y otros por tacto vaginal, rectal o combinados con palpación abdominal, asf como
por ultrasonograffa o procedimientos radiológicos (histerosalpi ngograffa con medio de
contraste yodado, ginecograffa con neumoperitoneo).
En el triángulo posterior o anococcígeo se explorará el ano y la región perianal,
anotando la presencia de hemorroides trombosadas o no, colgajos cutáneos, verrugas,
papilomas, fisuras, hipertrofia de papilas, prolapsos, escurrimientos de orina, excremento,
sangre, pus u otros. El tacto rectal permitirá apreciar el tono del esffnter, la consistencia de
la~ paredes del recto, de los paracolpos y pammetrios, asf como tamaño, forma, estado de la
superficie, consistencia. sensibilidad. tanto de la matri.z en la mujer. como de la próstata y
vesículas seminales en los varones. Se pueden obtener también datos de la vejiga.
La exploración combinada de tacto rectal o vaginal con palpación abdominal propor-
ciona datos sobre los órganos intrapélvicos.
2.4. 7. Columna vertebral

Las referencias óseas de la columna vertebrdl son las apófisis espinosas desde la nuca
ha~ta el cóccix. La columna vertebral tiene dos partes: una fija que es el sacro y otra móvil
la cervicodorsolumbar.
Cuando se flexiona la cabeza hacia atrás, el primer pliegue se hace a nivel de la
protuberancia occipital externa. Debajo está la fosita de la nuca, bajo la cual se puede
palpar la protuberancia y la escama del occipital; debajo está la apófisis espinosa del axis.
En el fondo de la fosita, inaccesible, está el arco posterior del atlas.

En la parte media de la nuca y la espalda están las apófisis espinosas, unidas por los liga-
mentos interespinosos y sobretodo por el ligamento occipital posterior. Se pueden contar seis
apófisis espinosas cervicales, ya que el arco posterior del atlas, la primera vértebra cervical,
es inaccesible a la palpación como ya se indicó. La última, la séptima cervical, hace sal.iente
visible, por lo que recibe el nombre de prominente.
La columna cervical da apoyo a la cabeza, facilita su movilidad y aloja a la médula
espinal y a la arteria vertebral.
•
Con el paciente en decúbito dorsal, una lfnea vertical que descienda desde el cuerpo del
hioides, irá a tocar la tercera cervical, Si la vertical desciende del borde superior del caru1ago
tiroides se proyectará entre C4 y C5. Por debajo del Cartílago tiroides está el primer anillo
cricotiroideo; al hundir los dedos por fuera de él, es posible palpar el tUbérculo caroúdeo,
punto de referencia para la ligadura de la carótida y el bloqueo del ganglio estrellado.'19
La exploración de la columna cervical implica también la exploración del cuello, de
regiones relacionadas como la articulación temporomaxilar, la parte posterior de la región
occipitofrontal, la región mastoidea, la parotídea y con especial interés la extremidad superior.
En la cara posterior del cuello, además de identificar las apófisis espinosas cervicales,
se deben explorar el occipital, con la protuberancia occipital externa y la línea curva occipital
superior, la apófisis mastoides. Notar la lordosis nonnal de las vértebras cervicales. Palpar las
apófisis espinosas y detectar alteraciones en su forma o simetría, así como si hay dolor en
ellas o a unos dos cm por fuera (puntos de Valleix).
Para detectar dolor no sólo se debe presionar sobre las apófisis espinosas, sino también
presionar a Jos lados, empujándolas hacia la lfnea media; también entre una y otra presionando
con el borde del anillo de una llave para despertar dolor entre los ligamentos ioterespinosos,
después a los lados de las apófisis espinosas ejercer presión-fricción en los "macizos articu-
lares posteriores a derecha e izquierda". Todas estas maniobras son con el fin da integrar el
síndrome cutáneo-periostio-miálgico de R. Maigne.'RO
Abajo de la prominente (Cl), se encuentran las doce apófisis e:;pinosas dorsales. La primera
es más saliente, pero no como la prominente.
La inspección del cuello proporciona datos sobre el estado de la piel, el tejido subcutáneo,
los músculos, hasta la columna cervical y su influencia sobre los tejidos blandos que la
rodean. Los músculos contraídos por una reacción de defensa flexionan la cabeza a un lado,
provocan tortícolis, principalmente el estemocleidomastoideo. Se deben palpar estos mús-
culos para determinar el grado de contractum y su sensibi.lidad, en forma ordenada, simétrica.
La inspección y la palpación deberán hacerse en flexión, extensión y rotación. Determinar si
hay ganglios inflamados o hipertrofiados y a qué grupos pertenecen (submaxilares, carotídeos,
supraclaviculares, cervicales), percibiendo su consistencia, movilidad, adherencia a otros
ganglios o a los planos vecinos. Explorar las arterias y venas, notando sus caracterfsticas de
simetría, por inspección, palpación y auscultación. lo mismo con las glándulas salivales
parótidas y submaxilares, en especial la glándula tiroides. Las parótidas y submaxilares se
exploran mejor con la cabeza flexionada; en cambio,la tiroides se nota mejor con el paciente
con la cabeza erecta, todo en función de los datos proporcionados por el interrogatorio u
otros de la inspección general o exploración ffsica, con la finalidad de buscar y encontrar
relaciones congruentes.

Una parte imponante de la cara posterior del cuello es el músculo trapecio, que
embriológicamente tiene un origen común con el esternocleidomastoideo; ambos están
inervados por el IX par craneal (espinal). El trapecio se insena por arriba desde la protu-
berancia occipital externa y la lfnea curva occipital superior, hacia abajo el ligamento
cervical posterior o superior de la nuca, sobre la~ apófisis espinosas hasta D12. Por arriba.
su inserción está junto al estemoclcidomastoideo sobre la apófisis mastoides; al descender
este músculo para insenarse en el esternón y la clavícula, limita el borde anterior del
triángulo de la región supraclavicular, mientras que el posterior está formado por el borde
anterosuperior del trapecio, que hacia afuem se va a fijar en el tercio externo de la clavícula.
el acrornion y la espina del omoplato. mientras que la clavícula fornta la base de este
triángulo.
Sobre el borde anterior y superior del trapecio es posible palpar la correspondiente
cadena ganglionar.
Si se deslizan los dedos sobre la línea curva occipital posterior, se puede producir dolor
en las neuralgias del nervio suboccipital de Amold, con irradiación hacia el cráneo.
los movimientos de flexión, extensión, rotación lateral, inclinación lateral, pueden reali-
7.3TSC activa o pasivamente. Se insiste en el peligro de aumentar lesiones en la columna
cervical con la movilización pasiva, que debe ser muy cuidadosa y efectuarla sin brusquedad.
En cada movilización pasiva, se debe fijar el tórax, con el fin de que no se confunda el
movimiento torácico con el de la cabeza. Tanto en la flexión como en la rotación lateral,
el esternocleidomastoideo tiene un papel principal. En la flexión se debe fijar el tórax
colocando la mano izquierda sobre la parte alta del esternón, mientras la mano derecha
flexiona la cabeza. En la rotación lateral izquierda. la mano izquierda del explorador fija el
hombro derecho del paciente y con la mano derecha efectúa la rotación de la cabeza
bacía la izquierda. Si va a rotar la cabeza del paciente a la derecha. fija el hombro izquierdo
con la mano derecha, mientras la izquierda hace la rotación.
En la ext.ensión de la cabeza, el explorador, sit.uado at.rás del paciente, fija la parte alta del
tórax con su mano izquierda. mientras con la derecha moviliza la cabeza hacia atrás. Se puede
oponer resistencia al movimiento para evaluar la fuerza muscular. Así se explora tanto el
trapecio como el esplenio y los músculos intrínsecos pequeños del cuello.
En la inclinación lateral participan principalmente los escalenos. El explorador se sitúa
a un lado del enfermo, fijando el hombro derecho con la mano derecha mientras con la
izquierda mueve la cabeza a la derecha, tratando de aproximar la oreja al hombro o bien
opone resistencia, para reconocer la fuerza muscular. En la movilización a la izquierda,
se fija el hombro izquierdo con la mano izquierda, mientras la derecha del explorador
trata de aproximar el oído al hombro, o bien opone resistencia para evaluar la fuerza.
La exploración de las alteraciones neurológicas producidas por la columna cervical
se hace a través de los siguientes niveles:
Nivel CS. En sensibilidad abarca la porción lateral externa del brazo, desde el deltoides
a la mitad del pliegue del codo. Por encima corresponde a C4. Deltoides y bíceps están
inervados por C5 y C6. El reflejo bici pita! depende de CS; para provocarlo sostener el
codo del paciente colocando el pulgar sobre el tendón del bíceps, percutirlo y producir
de esta manera el reflejo. El deltoides extiende, tlexjona y es abductor del hombro.

128 1/i\furttJ clmu o
Nivel C6. Da sensibilidad a la mitad externa del antebrazo, desde el pliegue del codo a
los dedos pulgar e índice. El bíceps participa en la flexión del hombro y codo, así como
en la supinación del antebrazo. En la extensión. de la muñeca participan el primero y
segundo radiales externos (C6) y el cubital posterior (C7). Para el reflejo del supinador
largo sostener el codo del paciente como se hace para generar el reflejo del bíceps,
percutir el extremo distal del radio para generar la sacudida refleja.
Nivel Cl. Sensibilidad del dedo medio. Reflejo tricipital. Aexor de la muñeca (nervios
mediano y cubital). Extensores de los dedos.
Nivel C8. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo hasta la parte inferior del
codo y dedos anular y meñique. Aexores superficial y profundo comunes de los dedos.
Nivel DI. Sensibilidad en mitad interna de codo, tercio superior del antebrazo y tercio
inferior del brazo. Músculos interóseos, flexores de los dedos.
Nivel D2. La sensibilidad sigue el dermatoma desde el tercio inferior del brazo hasta
la lfnea mediosternal.
Las apófisis espinosas dorsales están muy inclinadas hacia abajo y atrás, de tal manera
que la altura a que se encuentra una apófisis espinosa corresponde al cuerpo venebral de
la vénebra subyacente.
La observación de la altura de los hombros y de las escápulas es imponante para
orientar a padecimientos de la columna, con Jos síndromes posturales derivados de su
afección.
Una lfnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apófisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escápulas corresponde a la séptima.
La flexión del tronco separa los espacios entre las apófisis espinosas, lo que permite
pasar entre ellas una aguja o un estilete para penetrar al canal raquídeo, maniobra que se
realiza para realizar anestesia o bloqueos a través de éste. La extensión junta estos espa-
cios y los hace impenetrables.
A cada lado de las apófisis espinosas se sitúan los músculos de los canales venebrales,
cuya contractura es visible y palpable cuando se hace una palpación superficial. El valor
diagnóstico de estas contracturas musculares en los síndromes posturales es alto. por lo que
su observación es imponante y básica para precisarlos.
La tráquea se proyecta de la 6" apófisis espinosa cervical y termina a la altura de la 3"
dorsal. La división de la tráquea se localiza sobre una línea que une las bases de las espinas
de los omoplatos. El bronquio derecho es más grueso y prolonga la tráquea. La aorta torácica
se inicia a la izquierda del cuerpo de la 41 vértebra dorsal, para descender oblicuamente detrás
del esófago aproximándose a la lfnea media Los hilios pulmonares se proyectan a la misma
distancia de la 6• y 7• apófisis espinosas dorsales y del borde espinal del omoplato. A la
derecha la arteria pulmonar y sus ramas están delante del bronquio y a la izquierda están
por arriba.
La observación de la altura de los hombros es imponante para orientar a padecimientos
de la columna, con los síndromes posturales derivados de su afección.

Una línea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apófisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escápulas corresponde a la séptima.
En la columna dorsal es importante observar cifosis, escoliosis, alteraciones en costillas,
contracturas musculares, asimetñas que repercuten en la morfología del tórax o el abdomen,
e incluso en la~ extremidades, que a su vez influyen en la~ alteraciones morfológicas de ésta~.
incluso hasta el pie, lo que es tra<¡eendente cuando se trata de diversos síndromes, principal-
mente los dolorosos, con sus diversas etiología~. Por lo anterior se vuelve a reiterare! considerar
a la columna vertebral como una unidad morfológica y funcional.
En Jos jóvenes se puede observar una cifosis denominada enfermedad de Scheuermann
o cifosis juvenil. En cambio, cuando la escápula no desciende por completo, da origen a
la llamada deformidad de Sprengel.
La pared abdominal posterior corresponde a la parte inferior del tronco; en su parte
media se encuentra un surco longitudinal,"que se prolonga hacia arriba con el dorsal y
hacia abajo con el interglúteo. En el fondo del surco lumbar están las apófisis espinosas
lumbares, que describen un arco cóncavo que compensa la convexidad de la columna
dorsal. Esta concavidad hacia atrás o lordosis normal de la columna lumbar puede estar
exagerada o bormda; se exagem en el embarazo, en las ptosis abdominales, en Jos abdómenes
de paredes fláccidas, en Jos grandes tumores intraabdominales o en las ascitis voluminosas.
En cambio, la lordosis disminuye en las contracturas musculares paravertebrales; examinar
desnivel de pliegues glúteos y longitud de extremidades inferiores.
Se ha comparado la región lumbar a un rombo cuyos lados superiores son los surcos
lumbares superiores y los inferiores los surcos lumbares inferiores; el ángulo superior
a.lcanza la 12' apófisis espinosa dorsal y el inferior la parte más alta del pliegue interglúteo
que, prolongado hacia afuera, es tangencial a las partes altas de los trocánteres.
También se observa cifosis en la tuberculosis de Jos cuerpos vertebmles o enfermedad
de Pott. En la tuberculosis de los cuerpos vertebrales hay jibas o jorobas. rigidez de la columna
y espasmo de los músculos de los canales vertebrales. Esta rigidez de la columna lumbar, así
como de la dorsal, se hacen evidentes cuando el enfermo hace el intento de levantar del
piso algún objeto y es imposible o difícil si no dobla las rodillas.
La palpación de la columna lumbar se debe practicar con el paciente sentado en un
banco. con las manos colocadas en sus muslos. o de pie. el médico a su espalda. con la
iluminación sobre ésta, para observar desviaciones de la columna o desniveles entre las
crestas ilfacas o Jos pliegues glúteos.
El surco lumbar lateral o surco renal marca el borde externo de los músculos de los
canales vertebrales.
Una línea horizontal que pase por la parte más alta de las crestas ilíacas es la referencia
para señalar el límite entre la 4' y 5' vénebras lumbares, sitio de elección para la punción
lumbar.
Es necesario palpar cuidadosamente cada una de las apófisis espinosas, tanto en sentido
anteroposterior como a los lados, así como Jos ligamentos interespinosos. Si falta alguna
apófisis espinosa tanto lumbar como sacra, sospechar espina bífida. Sobre el sacro, traL1r

de identificar cada una de las apófisis espinosas, y verificar si hay hendiduras entre ellas.
Estos huecos que pueden ser tanto visibles como palpables sugieren espondilolistesis
(deslizamiento de una vértebra sobre otra), con frecuencia L5 sobre SI o lA sobre LS, hecho
secundario a espondilólisis (fractura uni- o bilateral de los pedículos vertebrales). Producen
dorsalgia con frecuencia en adolescentes. así como el estiramiento de raíces nerviosas, hernia
de disco y otros.
El dolor en cóccix (coccigodinia), frecuentemente traumático, debe explorarse no
sólo en la cara posterior, sino también a través de tacto rectal.
Es necesario palpar con cuidado la cresta ilíaca, con las espinas ilíacas anterosuperior
y posterosuperior, los trocánteres mayores y las tuberosidades isquiáticas.
Explorar los reflejos abdominales, cremasteriano y anal superficiales. Los reflejos
abdominales superficiales superiores, medios e inferiores, se deben buscar comparativa-
mente, excitando la piel con la parte aguda del mango del martillo de reflejos; se contraerá al
ser estimulada. su ausencia puede indicar lesión motora superior y los segmentos afectados
corresponden desde 07 a Ll.
Los reflejos cremasterianos se exploran excitando la piel, lo mismo que los abdominales
superficiales, pero en este caso sobre la cara interna de la parte alta e interna del muslo,
elevándose el escroto del lado estimulado (D 12); su ausencia o reducción bilateral traduce
alteración de neurona motora superior y la falta unilateral es propia de neurona motora
baja (LI y L2).
El reflejo anal superficial se manifiesta porque, al tocar la piel perianal, se contraen
los músculos del ano (S2, SJ, S4).
Se utiliza como prueba para diferenciar dolor en el nervio ciático o en los tendones de
la corva (semitendinoso, semimembranoso y bíceps crural). Con el paciente en decúbito
dorsal, elevar la pierna extendida. sosteniéndola por el talón; la extensión normalmente
alcanza un ángulo de so· sin molestias; si hay dolor, se puede presentar en el trayecto del
ciático o en la parte posterior del muslo. Cuando se extiende la pierna sin dolor y se
practica dorsiflexión del pie no debe haber dolor; si éste se presenta. es por tensión de los
músculos de la corva o siguiendo el trayecto del ciático. referido a la región lumbar,
dorsal o del lado opuesto; el paciente deberá tratar de localizar la topografía del dolor.
Cuando se eleva la pierna no afectada y hay dolor del lado opuesto, es necesario
investigar su causa.
Si se trata de simulación, cuando se ordena al paciente elevar la pierna, se comprueba
colocando al enfermo en decúbito dorsal, se colocan las manos sobre Jos talones, si el
paciente hace el impulso de levantar la pierna, la mano que está sobre el lado sano,
percibe claramente el esfuerzo de apoyo para elevar la pierna. lo que no sucede si el
paciente no quiere hacer este impulso (prueba de Hoover).
Se utilizan como pruebas para aumentar la presión intratecalla de Milgram, Naphziger
y la de Val salva.•••
La prueba del Milgram consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal e indicarle que
eleve sus talones unos cinco centímetros de la superficie de la mesa. Sostener esta elevación
por más de 30 segundos. Si no hay dolor considerar normal al sujeto. Esta prueba provoca

contracción del psoasilíaco y de los músculos abdominales, eleva la presión intratecal, el
dolor generado indica compresión medular, hernia de disco o reacción meníngea. ·
La prueba de Naphziger consiste en que el paciente descansa en decúbito supino o
dorsal, el explorador oprime sus yugulares por unos 10 segundos, le indica que tosa y si
se provoca dolor indica aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.
La prueba de Valsa) va se realiza haciendo que el paciente haga esfuerzo similar al
que efectúa al evacuar, lo que aumenta la presión intratecal; si hay en ésta alguna altera-
ción, se provoca dolor en espalda irradiado a piernas.
Como pruebas de lesión articular sacroilfaca se han propuesto la~ pruebas de Erichsen,
Volkmann, Gacnslin, de Patrick o fave.re (flexión, abducción, rotación externa y extensión).
La prueba de Erichsen consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, las manos
del explorador se colocarán con los pulgares sobre las espinas ilíacas anterosuperiores y
las palmas abarcando los ilfacos, rodeándolos, tratar de aproximar las palmas y en caso
de afección de las articulaciones sacroilíacas se despenará dolor. 182
La maniobra de Volkmann es a la inversa de la de Erichsen; colocando las manos en
la misma posici1Sn, en vez de ejercer presión hacia adentro, se hace presión como si se
tratara de separar los ilíacos; también es dolorosa en la afección de las mticulaciones
sacroilíacas.
El signo de Larrey consiste en ordenar al paciente que, estando sentado sobre la mesa
de exploración, se levante apoyándose sobre sus extremidades superiores y se deje caer
dándose un ligero sentón, que cuando hay afección sacroilfaca habrá dolor en el lado
afectado. También se despcrtar.í dolor en esta articulación al ejercer presión adentro y
arriba de la espina ilíaca posterosupcrior.
La prueba de Gaenslin consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal; sus manos
cruzadas abarcan la~ rodilla~; el paciente estará al borde de la mesa; la extremidad inferior
cercana al borde se dejará caer, haciendo que el pie toque el suelo; si la articulación sacrolíaca
está afectada, se despertará dolor.
La pmeba de Patrik o Favere consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con
su talón tocando la rodilla opuesta. El explorador coloca una mano sobre la cresta ilfaca
del lado opuesto a la rodilla flexionada y tanto en la rodilla como en la cresta ilíaca ejerce
presión hacia abajo "como si se tratara de abrir la cncuademación de un libro"; el lado
afectado ser.\ doloroso.
El signo de Beevor se utiliza para detectar alteraciones segmentarías de inervación,
tanto en los músculos rec10abdominales, como en los músculos de los canales vertebrales; en
ambos corresponden a DS a D 12 y L l. El paciente debe acostarse en decúbito dorsal, cruzando
sus brazos sobre el pecho: se le pide que trate de sentarse; el ombligo no debe desplazarse
y si lo hace es hacia el lado no afectado. Palpar a continuación tamo los músculos rectoabdo-
minalcs como los de los canales vertebrales, para evidenciar asimetrías, atrofias, contracturas,
hipotonías. Este signo es positivo en miopatfas, poliomielitis, mielomeningocele.
La exploración de la columna lumbar exige explorar en forma complementaria cadera,
pelvis, recto y extremidades inferiores.

132 lfi,·ruri" dír/i,"
2.4.8. Extremidades superiores

Las extremidades son apéndices que parten a Jos lados del tronco, se adosan a él ya
sea por su extremo superior y por eso se denominan superiores o torácicas y las inferiores,
abdominales o pélvicas. Sus funciones más imponantes en las superiores son las de prensión
y tacto, mientras que las inferiores realizan la estación de pie y la marcha.
La exploración de las exttemidades superiores se hará comparativa, desde el hombro,
la axila, el brazo, la región del codo, el antebrazo, la muñeca, la mano, desde la superticie
cutánea al esqueleto.
2.4.8.1. Hombro
La exploración de conjunto deberá comenzar por la inspección de la piel, notando
color, sequedad, temperatura, trofismo, vellos, pigmentación, pliegues. Pa.sar a la palpación
corroborando los datos obtenidos por la inspección notando el grosor del panículo adiposo,
sensibilidad al roce (hiperestesia), a la presión (hiperbaralgesia) o al piquete, tono de Jos
músculos, partes óseas profundamente situadas como la cabeza humeral o la cavidad
glenoidea del omoplato; se hacen aparentes en las luxaciones humerales .
Los músculos más imponantes de la cintura escapular deberán ser explorados por
inspección y palpación, comparativamente, apreciando tono, tamaño, fuerza, consisten-
cia, separaciones, siguiendo un orden que vaya de la cara amerior a la posterior, de arriba
abajo y de dentro a fuera, en relajación y en contracción, en reposo y en movimiento. Así eva-
luar al esternocleidomastoideo, pectoral mayor, bíceps, deltoides, trapecio, romboides
mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.
Observar, entre los fascículos anteriores del deltoides y los claviculares del pectoral
mayor, el surco deltopectoral. que se alarga hacia la clavícula para fonnar el hueco
subclavicular.
En el hombro el músculo principal es el deltoides, las salientes óseas de la clavícula,
la escápula con el acromion y la apófisis coracoides. Hay cuatro aniculaciones; la principal
es la glenohumeral. rodeada por las esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica.
La inspección proporciona datos desde la simetría en fonna y movimientos que son
simétricos, sin sacudidas, uniformes, suaves, pasando por la observación de cambios de
color, vesículas, cicatrices, protuberancias, pérdidas de continuidad, crepitaciones.
-
La clavícula es casi subcutánea, pues el músculo cutáneo del cuello, que la cubre, es
muy delgado y permite obsei'V'.tr su morfología. Las fracturas y luxaciones de la clavfcula
saltan a la vista. La clavícula fija el omoplato a la superficie posterior del tórax y hace
que la cavidad glenoidea permanezca en su sitio. En la luxación de la clavícula se ba
descri to el signo de la tecla y, en la de la cabeza del húmero, la clavícula sobresale en su
extremo acromial y da el signo de la charretera, con el brazo separado del tórax y la
cabeza humeral que sobresale bajo la clavfcula.
La inspección comparativa evidencia altcracione.s en la forma, simetría y movilidad.
El hombro es redondeado gracias a la cubierta que le forma el deltoides.
La palpación de los huesos en el hombro debe comenzar desde la escotadura del
esternón; la aniculación estemoclavicular, la clavícula, en su porción externa se une al

acromion; por abajo de la concavidad clavicular se palpa la apófisis coracoides. Palpando
el hombro derecho, con el antebr.u:o en aducción, flexionado y el explorador a espaldas
del paciente, los dedos de la mano derecha exploradora, sobre la parte alta del brazo,
palpan primero el troquín o ruberosidad menor; rotando el brazo hacia afuera, se alcanza el
surco o canal bicipital con el tendón del bíceps y por dentro la ruberosidad mayor de la
cabeza humeral o troquiter.
Por atrás, el omoplato sirve de referencia para la localización de asimellias, su espina está.
a la alturd de la tercera dorsal y la punta de la séptima. La atrofia del serrato mayor produce
la separación de las escápulas del tórax y da origen a la scapula alatae. La espina del
omoplato se prolonga con el acromion. El ángulo superior de la escápula está a la alrura
de la segunda costilla. Es importante porque es sitio de dolor referido de la colunma cervjcal.
El borde interno o vertebral del omoplato abarca de 03 a 07, de espina a punta. Por
encima de la espina corresponde a 02.
En las panes blandas del hombro se deben explorar: el manguito rotatorio, las bolsas
subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cinrura escapular.
El manguito rotatorio está formado por tos llamados músculos SIR o sean el
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que son palpables y el subescapular que
escapa a la exploración. Es frecuente que los músculos del manguito rotatorio sufran
desgarros, principalmente el supraespinoso.
Las bolsas subacromial y subdeltoidea cuando se inflaman producen dolor, crepitación; e
impotencia funcional; esta~ bursitis son frecuentes y pueden palparse como engrosamientos
o nódulos dolorosos.
Para apreciar los ángulos o arcos de movilidad del hombro, se deben hacer tanto
movimientos activos como pasivos de abducción, aducción, extensión, flexión, rotación
interna y rotación externa, así como también poniendo resistencia a estos movimientos.
La prueba del rascado de Apley permite evaluar rápidantcntc los arcos de movilidad del
hombro; para ello se indica al paciente que realice el movimiento de rascado. pasando,
sucesivamente, su extremidad superior por encima y por detrás de su cabeza, hasta alcanzar
su escápula opuesta. También que su mano toque su hombro opuesto o que pasando su
mano por el dorso toque la punta de la escápula del otro lado. Otra fonna de apreciar los
ángulos de movilidad es pasar de la extensión de los brazos a su elevación vertical y
luego su descenso también vertical.
La exploración del hombro deberá continuar con la sensibilidad de la región; recor-
dar que por encima del deltoides corresponde a C4, sobre el deltoides y cara externa del
braz{) a C5 y en región subclavicular y cara interna del brazo a 02.
Hay prueba~ especiales como la de Yergason para reconocer la estabilidad de la porción
larga del bíceps en el surco bicipital, que consiste en adosar el brazo sobre el tronco,
colocar el antebrazo en ángulo recto, una mano del explorador se coloca sobre el codo y
la otra en la muñeca. La mano en el codo tira de éste hacia abajo y la de la muñeca
imprime rotación hacia afuera; si el tendón está en su sitio no hay molestias, de otra
forma se provoca dolor.

134 !fi11orio <li111c 11
En los desgarros del manguito rotatorio se provocará dolor cuando el paciente, colocando
el brazo en abducción, trata de bajar su extremidad superior, haciéndolo con dolor y
además bruscamente, no puede bajarlo con lentitud, suavemente.
El dolor de hombro no sólo corresponde a lesiones en sus elementos estructurales,
como huesos, músculos, articulaciones, ligamentos, bolsas serosas, sino también por
mecanismos reflejos a distintas vísceras como en el infarto de miocardio, lesiones en
columna cervical o dorsal, pulmón, pleura, diafragma, hígado, vesícula, incluso ángulo
hepático de colon o duodeno y curvatura menor de estómago.
2.4.8.2. Axila
La axila o hueco del brazo es un pliegue de flexión que para explorarse es necesario
colocar el brazo tanto en abducción como en aducción; con la abducción adquiere la forma
de una pirámide cuadrangular, cuya cara anterior la forma el pectoral mayor y la posterior
el dorsal ancho; la cara interna, las costillas de segunda a sexta; la externa, la parte más
alta de la cara interna del brazo, en cuyo centro está el surco bicipital del húmero. En el
vértice entran del tronco a la axila el plexo braquial y la arteria axilar, cuyos latidos
pueden sentirse al comprimirla sobre la primera costilla. En el surco bicipital se palpa la
arteria humeral.
En la axila se palpan ganglios. el grupo ganglionar externo sobre el paquete va.~uloneiVioso.
el grupo anterior o pectoral y el posterior o dorsal.
Se debe evaluar la necesidad de biopsia ganglionar.
2.4.8.3. Codo
El codo es una articulación relativamente estable, en la que participan las articulaciones
humerocubital, humerorradial y radiocubital. A la región del codo se le describen un borde
interno, borde externo, cara anterior y cara posterior. Su forma es aplanada de atrás a
adelante, mientras que el brazo es casi cilíndrico. Sus límites superior e inferior son conven-
cionales; se trazan, re-spectivamente, como líneas horizontales a cuatro centímetros por
arriba y por abajo de la epitróclea. Se describen, en la cara anterior, una porción braquial
y una antebraquial, las que forman un ángulo diedro cuyo vértice es el pliegue del codo.
La exploración como en todas las regiones comenzará con la inspección, la palpación,
la percusión y la auscultación; si es necesario. punción exploradora o terapéutica y completar
con ultrasonido, radiología, tomografía axial computadorizada o resonancia magnética
nuclear.
La exploración deberá ser comparativa, por planos, desde piel a esqueleto, observando las
alteraciones morfológicas y funcionales para diagnosticar lipomas, higromas, neurofibromas,
flemones, rabdomiomas, osteomas, aneurismas, luxaciones. fracturas u otros, así como
también detectar qué elemento anatómico es doloroso o está alterada su morfología o
función.
Si se observa a un sujeto de pie, con Jos brazos extendidos a los lados y las palmas de las
manos hacia adelante, los brazos se juntan al tronco, mientras que los antebrazos forman
un ángulo. llamado ángulo de carga, que se hace más notable cuando la mano lleva algún

objeto pesado; su vértice es la región del codo, separándose hacia afuera, en un ángulo de
5 a 15°; si este ángulo se exagera, al desviarse el codo hacia adentro y el antebrazo hacia
afuera, se denomina valgo o valgus (hacia afuera, lateral), mientras que si el codo se desvía
hacia afuera y el antebrazo hacia adentro el codo es varo o vamr. En ambos casos en analogía
con la rodilla.
La cara anterior del codo está cubierta por piel delgada y lisa. Al flexionarlo presenta el
pliegue principal y otros secundarios, que van del epicóndilo a la cpitróclca. En esta cara
anterior del codo se observa la M venosa que está formada, en su ángulo central, por
dentro por la vena mediana basnica y por fuera por la med iana cefálica, ramas de bifur-
cación de la mediana: se unen a la prolongación de las venas radial superficial por fuera
y cubital superficial por dentro, que forman la~ ramas verticales de la M. para formar, en
el brazo, las venas cefálica y basílica respectivamente. La vena mediana basílica es más
gruesa, pero sus relaciones con la arteria humeral y el nervio mediano contraindican
puncionarla, pues es posible que se puncione la aneria en vez de la vena o se lesione el
nervio, por lo que se prefiere efectuar la punción en la mediana cefálica. También en esta
cara anterior del codo o pliegue del codo, se pueden observar las huellas de cicatrices
múltiples, en pacientes que han recibido numerosas inyecciones intravenosas, así como
en cicatrices por quemadura u otros agentes.
La parte inferior del bíceps y su tendón son buenos puntos de referencia para localizar
la arteria humeml, en el surco interno, tanto con objeto de colocar la cápsula del estetos-
copio para la toma de la presión arterial, como en la obtención de sangre arterial.
En el pliegue del codo, en la porción central, sobresale el bíceps, con sus surcos
interno y externo, mientras que hacia afuera forma relieve el supinador largo y por dentro
el pronador redondo, que limitan la llamada fosa cubital.
Para palpar los músculos flexores de la muñeca o músculos epitrocleares, se coloca la
mano extendida a la altura del pliegue del codo, deslizándola, a parti r de la epitróclea; el
pulgar toca debajo de ella el borde eltterno del prunador redondo, por dentro el fndice estará
sobre el palmar mayor, el dedo medio sobre el palmar menor cuyo tendón se proyecta a
la mitad de la muñeca hacia las eminencias tenar e hipotenar y por dentro del palmar menor
d anular toca el trayecto del cubital anterior.
En la cara posterior del codo o región olccraniana. hace saliente una eminencia cuadrilá-
tera: el olécranon, que se prolonga con el cúbito y a los lados otras dos salientes óseas,
por dentro la epitróclea y por fuera el epicóndilo. La piel de esta región es gruesa y rugosa,
a veces hiperpigmentada; cubre la bolsa serosá retroolccraniana, que es supraaponeurótica,
cuya infección es grave por su tendencia a difundirse y a la formación de flemón. Puede
ser, en los gotosos, asiento de formación de tofos. Olécranon, epicóndilo y epitróclea
están en una horizontal cuando se observa el codo en extensión: 's; si se flexiona, estas
eminencias limitan un triángulo isósceles, igual al del lado opuesto (lillaux). En luxaciones
y fi"<~Ctums del codo, la comparación de este triángulo es importante, al perder su simetría.
La aponeurosis olecraniana se prolonga con la del br<IZO hacia arriba, la del antebrdZO
por abajo y a los lados con la del pliegue del codo.
A los lados del olécranon hay dos surcos, el interno que lo separa de la cpitróclea y
por el que corre el nervio cubital, que al palparse produce una sensación de hormigueo a

136 1/i\/oriu dini< 11
lo largo de su trayecto. Tinel'... describió este signo, aunque también el hecho de que un
nervio que se regenera, al percutido en su trayecto la sensación producida no va más allá
del sitio de la regeneración.•ss En el externo se palpa en su parte más alta una saliente
redondeada que es el cóndilo o cabeza menor del húmero; por abajo está la cúpula del
radio que se siente rodar bajo los dedos con los movimientos de pronación y supinación
del antebrazo. Entre el cóndilo y la cúpula del radio está una depresión transversal que es
la interlínea articular.
Si seguimos hacia abajo del olécranon, vamos palpando el borde cubital hasta llegar
a la apófisis estiloides en la muñeca
Por encima del olécranon está una parte de su fosa en el húmero, cubierta por la
aponeurosis del tríceps.
El relieve del tríceps es notable cuando se hacen movimientos de apoyo en un bastón
o en una muleta.
Una contracción demasiado brusca del tríceps puede arrancar una parte del olécranon;
considerar que, en la fractura de éste, hay la tendencia del tríceps de jalar el fragmento
fracturado hacia arriba por Jo que la inmovilización debe mantener la extremidad superior
en extensión sólo el tiempo indispensable pan1 no formar adherencias intraarticulares. Si las
fracturas son en húmero, cúbito o radio, la inmovilización es en flexión.
En el olécranon se inserta el tendón del tríceps, que es el músculo principal extensor
del brazo. Un poco por arriba del olécranon, debe percutiese para generar el reflejo
tricipital, que depende de C7.
La cabeza radial es palpable bajo los músculos extensores de la muñeca (supinador
largo, primero y segundo radiales externos, epicondíleos o llamados también triple
acojinamiento móvil 166) cuando se efectúan los movimientos de supinación y pronación,
palpando entre olécranon y epicóndilo; el dolor significa bursitis u osteoartritis. También,
en forma indirecta, se pueden palpar tanto el ligamento colateral lateral como el ligamento
anular a la altura de la cabeza del r&dio.
La tumefacción difusa en la región del codo se observa en la fractura supracondílea
del húmero y en la triturante del codo. Tumefacciones limitadas se notan en las bursitis
del olécranon o en las adenitis supracondíleas por padecimientos infecciosos localizados o
generales con inflamación de otros grupos ganglionares.
Las pruebas de an:os de movilidad de la articulación del codo permitirán evaluar la flexión,
extensión, supinación, pronación, por movimientos activos, pasivos y con resistencia.
En la flexión participan principalmente el bíceps y el braquial anterior, inervados por
el músculo cutáneo, que depende de C6 y C7. Secundariamente participan en la flexión
los supinadores largo y corto.
En la extensión del codo el músculo principal es el tríceps y secundario el ancóneo,
inervados por el mdial (C7).
Los supinadores son el bfceps (inervado por el musculocutáneo, C5 y C6), supinador
corto (radial, C6) y secundariamente el supinador largo.

fli.~to1w 1 lt/111'11. Conlli¡uite.\i,· a/~rwr~c11 tic <'(/1111 ,-<~¡•itulo 137
En la pronación participa el pronador redondo, inervado por el nervio mediano (C6),

el pronadorcuadrado (C8, DI) y secundariamente el palmar mayor.
En los reflejos osteotendinosos, el del bicipital depende de CS, y secundariamente de
C6. El reflejo del supi nador largo, buscado en el tendón antes de que se inserte en el
radio, depende de C6. El tricipital, de C7.
La exploración de la sensibilidad, como ya se describió, considera la distribución de los
segmentos C4 por encima del deltoides; cara externa del brazo, C5; C6, cara externa de
antebrazo hasta pulgar e índice; C7 para dedo medio; C8 corresponde a dedos anular,
meñique y cara interna de la mitad distal del antebrazo. Cara interna de codo y par1es
inferior de brazo y superior de antebrazo corresponden a Dl. Mitad superior de brazo en la
cara interna del mismo. y la metámera de 02, que se prolonga hasta la línea medioesternal.
2.4.8.4. Muñeca
En la cara anterior del puño distinguimos tres pliegues de flexión cutáneos, que se hacen
claramente visibles con la mano en flexión . El superior o antebraquial corresponde a la
interlínea radiocarpiana. El inferior o pliegue mediocarpiano. Debajo de este pliegue, hay
una saliente transversal, donde se unen las eminencias tenar e hipotenar, denominada el
talón de la mano. La tlexión de la mano hace sobresalir el tendón del palmar mayor que va
a terminar en la eminencia tenar. Por dentro de este tendón está el del palmar menor que
termina en la aponeurosis palmar superficial; para que resalte el tendón de este músculo
en la muñeca, se necesita colocar la mano en flexión y se hace tocar por sus yemas el
pulgar y el meñique. Por fuera del tendón del palmar mayor, está la apófisis cstiloides
del radial y la inserción del supinador largo. La ar1eria radial late en el canal del pulso
formado por el tendón de este músculo y el del palmar mayor.
Se distinguen en la muñeca seis túneles dorsales y dos palmares, por donde pasan
tendones, vasos y nervios.
Los seis túneles dorsales son los que señalan a continuación:
Túnel l. Está situado en la porción radial de la muñeca y formado por el abductor largo
y el extensor corto del pulgar, que forman el borde radial de la tabaquera anatómica;
en su borde cubital está el extensor largo del pulgar'"'·
Túnclll. Se sitúa por fuera del tubérculo de Lister y contiene los tendones de los mús-
culos primero y segundo radiales externos.
Túnel III. Situado inmediatamente por dentro del tubérculo de Lister, contiene el
tendón del extensor largo del pulgar (límite cubital de la tabaquera anatómica).
Túnel IV. Lleva los tendones del extensor común de los dedos y el extensor propio
del índice.
Túnel V. Conduce el tendón del extensor propio del meñique.
Túnel Vl Es atravesado por el tendón del cubital posterior.
Por los dos túneles palmares pasan Jos tendones de:
Túnel J. Corresponde al tendón del cubital anterior que engloba al pisiforme, queda
como hueso sesamoideo, situado en la cara anterior del piramidal. Entre el pisiforme

(con apariencia de chfcharo) y el gancho del hueso ganchoso se forma un canal, denomi-
nado túnel de Guyon, por donde pasan la arteria cubital, el nervio cubital y el tendón del
cubital anterior; este canal está cubierto por una prolongación profunda del ligamento
anular anterior del carpo.
Túnel 11. Está cubierto por el ligamento anular anterior del carpo, formando el túnel
del carpo, que se extiende del pisiforme y piramidal, por el lado cubital hacia la tuberosidad
escafoidea y el tubérculo del trapecio, por el radial. Por este túnel del carpo pasan el
nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. La percusión sobre el nervio a su
paso por el túnel ca!piano despierta dolor o sensación de hormigueo en los dedos (signo
de Tinel). Con la maniobra o prueba de Phalen se produce el mismo fenómeno, que
consiste en colocar juntos. por lo menos durante un minuto, los dorsos de las manos,
colocando las muñecas en flexión forzada; se produce en los dedos el homligueo indicador
de estrechez del túnel carpiano.
En el dorso del puño sobresalen las apófisis estiloides del cúbito y el radio. El espacio
radiocarpiano está ocupado por los músculos extensores de la mano, que sobresalen
cuando está en extensión. Están sujetos al plano óseo por un ligamento anular que rodea
al puño como un brazalete.
2.4.8.5. Mano
La mano es la parte más activa de la extremidad superior y la más vulnerable y
desprotegida, por lo que son frecuentes sus lesiones. Está dotada para constituir parte de
un lenguaje corporal de extraordinaria riqueza; sus actitudes o movimientos son muy
significativos, en ocasiones tienen valor universal. Nuestra mente es capaz de expresarse a
través de la mano. Por otra parte, su contacto en medicina puede generar en el paciente
sensaciones de alivio, conocidas desde tiempo inmemorial a través de la masoterapia o
de la "imposición de las manos". Es una maravilla como instrumento de trabajo, con justi-
ficada razón figura en heráldica y constituye la parte central del escudo de la Academia
Mexicana de Cirugía.
La inspección de la mano proporciona numerosos datos tanto de padecimientos locales
como generales, con repercusión en ella. Cada uno de sus elementos, de la piel a los huesos,
ofrecen una gran riqueza signológica a la que es necesario hacer referencia.
Es preciso explorar en las manos la tonicidad y trofismo de los músculos de las
eminencias tcnar e hipotcnar, en forma comparativa; en cambio, tienen un mayor tamaño
y fuerza en la mano dominante. La eminencia tenar está formada por tres músculos que
mueven el pulgar y que son el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar, en
orden de la superficie a la profundidad. La compresión del nervio mediano en el túnel
del carpo produce atrofia de estos músculos.
La eminencia hipotenar está por encima del dedo meiiique y le dan forma los músculos
aductor, oponente y flexor corto del meñique, inervados por el cubital, también en ellos hay
que buscar atrofia o hipertrofia. La compresión del cubital en su trayecto por el túnel de
Guyon produce la atrofia muscular de los mencionados músculos.
La atrofia de las eminencias tenar e hipotenar produce una mano excavada, con Jos
dedos en flexión (contractura de Dupuytren). Entre ellas se extiende la aponeurosis palmar
que puede presentar nódulos o engrosamientos.

1/i.lloritl clinim. Con hrprilc•.,¡,. almw;:ur de nltla ,·a¡•i/11/o 139
La palpación a lo largo de los tendones permite descubrir puntos o áreas dolorosas

que denotan una tenosinovitis. La palpación se debe practicar en sus diversos segmentos,
ya sea a nivel del carpo o del metacarpo, siempre comparativa.
Los movimientos de las manos son significativospara orientar un diagnóstico, de los coreicos
propios de la corea de Sydenham simulando participación de una danza a otros variados como
los movimientos de quien cuenta monedas o hace píldoras en el Parkinson, los temblores finos
del hipertiroideo, en el enfermo terminal, los movimientos carpológicos (como si recogiera
frutos) a los carfológicos que son como si recogiera copos de nieve.
La ingurgitación de las venas, consecuencia de hipenensión venosa, con numerosas
causas, es evidente cuando la mano está a una altura inferior a la aurfcula derecha. Va desa-
pareciendo a medida que elevamos la mano.
La piel puede presentar palidez, enrojecimiento, cianosis en las extremidades de los
dedos, vasculitis (lupus eritematoso diseminado), alteraciones de la temperatura, turgencia,
troficidad, humedad, adelgazamiento o edema en el panículo adiposo, tinte ictérico en
las palmas o color amarillento en la carotinemia. La presencia en la piel de las manos de
todos los tumores benignos o malignos que afectan la piel y la~ estructuras que contiene o
están vecinas, la esclerosis y retracción de la piel en esclerodermia o en dermatomiositis.
La piel de la palma es mucho más gruesa que la del dorso. dado su papel protector de
los elementos subyacentes. La piel de la palma está fija por numerosos tractos fibrosos
que la adhieren a la aponeurosis palmar y facilitan la sujeción de objetos. Por otra parte, esta
riqueza en tractos fibrosos hace que se fijen en ellos la bilirrubina; en el sfndrome ictérico
las palmas se pigmentan de amarillo, lo mismo cuando hay carotinemia en pacientes que
ingieren en abundancia vegetales amarillos (ricos en caroteno).
Puede haber también grados y formas diferentes de hiperqueratosis tan variadas como
la verruga plana juvenil, xerodema pigmentosum, psoriasis, las callosidades en sitios de
roce en palmas y plantas (tilosis, a veces exagerada y coincidente con adenocareinoma
de esófago), engrosamiento de la piel con hiperpigmenr.ación en la pelagra, que pueden
prolongarse hacia los antebrazos y existir también en el dorso de pies y en la base del
cuello (collar de Casal),'ss manchas hipercrómicas en el dorso de la~ manos (efélides, en
los viejos), nódulos en las últimas articulaciones interfalángicas (nódulos de Hcberden.' 89
en las osteoartritis), nódulos de ácido úrico, en los gotosos (tofos), nódulos de Aschoff
(fiebre reumática) o de Osler (endocarditis bacteriana).
También en las palma~ se pueden observar área~ congestiva~ sobre la piel de las regiones
tenar e hipotenar, llamadas "palmas hepáticas'' (en pacientes con hepatopaúas graves), lo
mismo que la presencia de arañas o estrellas vasculares, las manchas equimóticas en el
dorso de las manos por traumatismos leves o sin traumatismos, por excesiva fragilidad
capilar o déticit de protrombina en padecimientos graves del hígado (neoplasias primarias
o metastásicas).
Nom1almente hay una mano predominante que se presenta más robusta, con sus
relieves musculares más acentuados y un esqueleto más desarmllado y sólido. Numero-
sos tractos adhieren la piel a las aponeurosis e incluso a los huesos, lo que da origen a los
surcos palmares; se distinguen sobre los dedos los surcos interfalángicos distales y
proximales; en la base de los dedos el surco digitopalmar, abqjo de éste el surco palmar

distal y casi paralelo a este último el surco palmar proximal; rodeando a la eminencia
tenar, el surco del mismo nombre, dos surcos verticales, en la mitad superior de la palma, el
mediano y el cubital.
A la altura de la articulación carpofalángica en la palma de la mano se notan las
"colinas" y "valles"; las primeras corresponden a los haces neuromusculares y los valles, a
los tendones flexores. La posición normal de la palma de la mano es arqueada, por los
músculos intrínsecos de la mano; cuando se atrofian o paralizan, la palma se vuelve plana.
Entre Jos dedos hay una estructura membranosa que adquiere mayor extensión entre
índice y pulgar.
La superficie dorsal de las manos se presenta simétrica; la piel tiene arrugas que se
acentúan con la edad. Al empuñar las manos resaltan los nudillos que corresponden a las
articulaciones metacarpofalángicas, siendo el más prominente el nudillo del dedo medio.
Los tendones de los músculos extensores de ia mano corren por su dorso.
Las deformaciones simétricas metacarpofalángicas de la artritis reurnatoide son casi
patognomónicas, lo mismo que la retracción isquémica de Volkmann que imprime a la
mano un aspecto de garra.
Las deformaciones congénitas pueden afectar las regiones proximales o terminales de
las extremidades. Cuando se afectan las porciones proximales, se pueden observar las
manos o los pies adheridos al tronco (focomelia): si se afectan las panes terminales, el
pie o la mano son rudimentarios y el resto de la extremidad con buen desarrollo.
Los dedos pueden faltar, estar unidos (sindactilia), mano bidactilia cuando ha perdido
los tres dedos medios; más de cinco (polidactilia); muy largos y delgados (aracnodactilia,
en síndrome de Marfan y hemocistinuria); con espina ventosa (dedos fusiformes por
osteoperiostitis tuberculosa); dedos en "cuello de cisne", en la artritis reumatoide, con
hiperextensión de la falangina y flexión de la falangeta. deformidad "de botonero". con hipe-
rextensión de la falangeta, dedo "en mazo" cuando la falangeta está en flexión, en "palillo
de tambor", última falange hipel1r6fica (artropatía néumica hipenrofiante de Pierre Marie)
o con áreas de gangrena. Las uñas pueden tener tinte cianótico, estar pálidas, convexas (en
vidrio de reloj), con manchas "en astilla" (signo de Osler, endocarditis bacteriana), con
manchas blanquecinas (leuconiquia), planas o excavadas, "en cuchara" (coiloniquia),
uña en cáscara de huevo, muy delgada, translúcida, blanca azul osa, con borde libre curvado
hacia arriba, uña enterrada o encarnada. El aspecto engrosado y como "apolillado" de las
uf!as es característico de las micosis. El panadizo o absceso, en el pulpejo de los dedos.
La paroniquia es un absceso a un lado de la uña.
La lesión de los nervios radial. mediano y cubital originan en la mano posiciones
características con alto valor diagnóstico. En el radial, por inervar los extensores del
carpo y de los dedos, su lesión genera la "mano caída" o "en borla"; sólo es posible
empuñarla cuando en forma pasiva se hace la extensión de la mano. El mediano por
inervar a los músculos de la enúnencia tenar (palma) y los flexores de los dedos, origina
su atrofia y las típicas "mano indicadora". "mano de predicador" o "mano de simio",
perdiéndose la capacidad de movimientos de oposición del pulgar y flexión del índice.
Las lesiones del cubital atrofia a los músculos lumbricales y los de la eminencia hipotenar.
con imposibilidad para separar los dedos; la "mano en garra" es la que corresponde a la

//i.111>ria clínica. Con llipiÍI<'.IÍI almar~<'ll "" C'llda ,·a¡>itulo 141
lesión del nervio cubital. Estas parálisis se presentan por lesiones altas del nervio (medulares,
radiculares) o bajas, de origen infeccioso (diftérica, postherpética), inmunológicas (vasculitis),
traumático (fracturas. compresiones. post:mestésicas. túnel carpiano. artropatías. aparatos de
yeso, heridas por arma blanca o disparo). tóxico (alcoholismo. saturnismo), ocupacionales
(planchadoras). degenerativo (caquexia. coma), metabólicas (neuropatfa diabética), neoplásicas
(osteomas, condromas). 190
Además, los tres nervios radial, mediano y cubital dan la sensibilidad a la mano que debe
explorarse de acuerdo a su distribución; así:
El nervio radial da sensibilidad aliado radial del dorso de la mano (dorso del pulgar,
índice y medio); el pliegue entre pulgar e índice lo inerva el radial, corresponde a C6.
El nervio mediano se distribuye en las porciones radiales de la palma y superficies
palmares del pulgar índice y medio, pero la inervación más pura corresponde a la punta
del índice. Está en relación con C7, aunque participen C6 y C8.
El lado cubital de la mano está inervado por el nervio cubital, más exactamente la
parte palmar de la punta del meñique. Corresponde al segmento CS.
Para la palpación de la muñeca, se toman como puntos de referencia las salientes
formadas por las apófisis cstiloidcs, tanto del cúbito como del radio; ambas pueden se-
guirse hacia arriba hasta el codo o hacia abajo para explorar los huesos del carpo.
Recordar las dos tilas de huesos del carpo o muñeca, del borde radial al cubital: la
proximal formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal por el
trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
La apófisis estiloides radial está en el extremo distal del radio; puede seguirse hacia arriba,
en el antebrazo, en donde se pierde bajo los músculos y tejidos blandos de la cara externa del
brazo y codo, mientras que desde la apófisis estiloides del cúbito se puede seguir su borde
hasta el olécranon.
Por abajo de la apófisis estiloides del radio se encuentra el escafoides, después más abajo
el trapecio que se articula al primer metacrupiano. Si se palpa la apófisis estiloides del radio y
se sigue en la cara dorsal de la mano hacia la l.ínea media, es posible tocar hacia el tercio medio
el tubérculo de Lister.
En el dorso de la mano, al extender el pulgar, por abajo de la apófisis estiloides del
radio, se fonna una depresión denon1inada tabaquera anat6 1n ica, l i1nj tada por afuera por
los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar y por dentro por el exten-
sor largo del pulgar. En el fondo está el escafoides al que cruza una rama de la radial
profunda.
Por dentro del escafoides está el semilunar; casi en la unión de ambos pasa una línea
del tubérculo de Lister al hueso grande y de éste al tercer metacarpiano, cubiertos por el
tendón del segundo radial externo que va a insertarse en la base del tercer metacarpiano.
El hueso grande se sitúa por dentro del trapezoide y por fuera del hueso ganchoso. También el
hueso grande está en relación con la base del tercer metacarpiano, que es su mejor refe-
' en posición neutra, ni en flexión ni en extensión, por encima
rencia. Si se coloca la mano
de la base del tercer metacarpiano. es posible observar una depresión correspondiente al
hueso grande, que se desplaza hacia el metacarpo cuando se flexiona la muñeca.
142 fli,loriu .-/(nit u
Si pai¡Jamos la apófisis estitoides del cúbito, notamos que es más grande que la radial;
bajo eUa hay un surco que lo separa del piramidal, ya que sólo el radio se articula a la primera
fila o proximal del carpo.
Hay que explorar tos arcos de movilidad activos, pasivos y con resistencia de la
mufieca con flexión, extensión, desviación radial, cubital, supinación y pronación.
En las articulaciones metacarpofalángicas se observarán también, con movimientos
activos, pasivos y con resistencia. la flexión, extensión. En las interfalángicas la flexión,
extensión, abducción y aducción de los dedos. En el pulgar fleJtión y extensión, abducción
y aducción, oposición.
En la extensión de la mufieca participan los músculos primero y segundo radiales
externos, cubital posterior, inervados por el radial (C6 y C7).
En la flexión de la muñeca participa principalmente el palmar mayor (nervio media-
no, C7) y secundariamente el cubital anterior (nervio cubital, CS y D 1).
En la supinación de la muñeca participan el bíceps (musculocutáneo, CS y C6) y el
supinador corto (nervio radial, C6).
En la pronación de la muñeca participan los pronadores redondo (nervio mediano, C6)
y el cuadrado (nervio mediano, (C y DI).
En la extensión de los dedos son extensores primarios el común de los dedos, el
propio del dedo índice y el propio del meñjque (nervio radial, C7).
En la flexión de los dedos, el flexor común profundo de los dedos para la articulación
interfalángica distal (nervio cubital, CS y D 1). En la fleJtión de los dedos, la interfalángica
proximal (flexor superficial de los dedos, nervio mediano C7, CS y DI). En la flexión de
la articulación metacarpofalángica Jos lumbricales (mediales, nervio cubital, es y en los
lumbricales laterales el nervio mediano, C7).
En la abducción de los dedos participan los músculos interóseos dorsales (nervio
cubital, CS y D 1) y el abductor del meñique (nervio cubital, CS y D 1).
En la aducción de los dedos el músculo interóseo palmar, inervado por el nervio
cubital (CS. DI).
Como extensores del pulgar funcionan los extensores corto y largo del pulgar a través
del nervio radial (C7).
En la flexión del pulgar participan el flexor corto y el largo del pulgar a través de los
nervios cubital (CS) y mediano (C6, C7, CS y DI).
Para la abducción del pulgar partkipan los abductores largo (nervio radial, C7) y el
abductor corto a través del nervio mediano (C6 y C7).
En la aducción del pulgar participa el aductor del pulgar (nervio cubital, CS).
En el acto de pellizcamiento participan los flexores largos y extensores que estabilizan las
articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas que permiten
el movimiento de pulgar y meñique para formar una O, movimiento indispensable para
la acción de pellizcar.
En la oposición del pulgar y meñique participan el oponente del pulgar (nervio me-
diano, C6 y C7) y el oponente del meñique (nervio cubital, C8).

Los músculos flell.ores comunes superficial y profundo de los dedos meñique, anular,
medio e índice, pueden ser probados. El flexor común superficial es el único funcionan te
en la articulación inteñalángica prox.imal y actúa independiente en cada dedo. En cambio,
el flexor común profundo actúa en todos los dedos al mismo tiempo; en la articulación
inteñalángica distal, no hay una fleJtión individual.
Para distinguir la tensión de los ml1sculos propios de la mano (interóseos y lumbricales),
de la afección o contractura de la cápsula articular, hay que fijar las articulaciones
metacarpofalángicas, colocar el dedo por explorar con una flexión moderada que relaja
los músculos intrínsecos de la mano, mientras se va flexionando el dedo; si puede hacer
la flexión completa del dedo, se trata de contractura de los músculos de la mano; en cambio,
si no puede realizarse la flexión completa del dedo es problema de la cápsula articular
inteñalángica proximal (prueba de Bunncl-Littler).'91
En fonna parecida se pueden explordC, diagnosticar y establecer juicios diferenciales en
las afecciones entre los ligamentos de los dedos y las cápsulas inteñalángicas distales; se fija
la articulación inteñalángica en semi flexión y se procede a flexionar las falanges distales;
si hay imposibilidad para hacerlo, puede ser problema de la cápsula; si la flexión se realiza,
es posible atribuir eltrastomo a contracción o tensión de los ligamentos.
Se ha recomendado la prueba de Allen par.t evaluar la circulación de la mano: Consiste
en cerrar y abrir la mano con rapidez, después oprimir contra el plano óseo la radial y la
cubital. observando cómo la mano se vuelve pálida; al descomprimir las arterias la mano
recupera su color rosado. También se ha recomendado una maniobra similar para los
dedos, comprimiendo contra el plano óseo las colaterales, notar los cambios de coloración
de los dedos a la compresión y a la descompresión arterial. Obse.vando también los cambios
tróficos en piel, fanecas y músculos se puede juzgar el estado de la circulación.
Es conveniente terminar la exploración de extremidades superiores con la observación
de datos que pudieran atribuirse a trastornos de columna corno hernia de disco cc.vical,
ostcoartritis, colagenosis, síndromes de plexo braquial o atrapanúento de codo y hombro.
2.4.9. Extremidades o miembros Inferiores

Las extremidades inferiores, abdominales o pelvianas, tienen corno función permitir
la estación de pie y la dcambulación o marcha.
Para cumplir estas funciones Malgaigne planteó: "1o Que sean de igual longitud. 2°
Que se unan o fijen a la pelvis a un mismo nivel a derecha e izquierda. 3° Que se flexionen
libremente en sus diversas articulaciones para la marcha y que, por el contrario, se pongan
rigidas fonnando una palanca única y sólida para la estación vertical. 4° Que su dirección sea
tal que la planta del pie descanse por entero en el suelo y no quede derna~iado alejada del
centro de gravedad del cuerpo. 5° Que tengan la fuerza necesaria para no ceder
flexionándose bajo el peso que tienen que soportar."•n
Obse.varlas en forma comparativa. notando forma, volumen, estado de la superficie,
color, temperatum, trofismo, distribución del vello, aspecto de la piel, salientes musculares
y óseas. La observación se hará de pie notando si las líneas biespinosas o bisilíacas son
horizontales, si los pliegues glúteos están a la misma altura y el interglútco es vertical.

144 //1\!oriu <lilli< ,¡
Lo mismo, otras referencias óseas como los troncánteres, las rótula~ o los maleolos. Esta
exploración también debe ser por regiones y por planos.
Se necesita la integridad anatómica y funcional para que las extremidades inferiores
realicen sus funciones de sostén por un lado y de marcha por otro, o sea de soporte de
carga y ambulación.
Se distinguen dos fases en la marcha: 1) fa~ postura! y 2) fase de oscilación.193 Se suceden
en forma alterna en las extremidades inferiores: mientras que una está en fa~ postura!, la otra
lo está en fase de oscilación. Cada una tiene varios componentes; así:
1) Fase postura!, se considera que es la parte principal de la marcha. En ella se hacen
más ostensibles las fallas que impiden la marcha normal. Es la fase de carga de peso
y de mayor tensión. Abarca desde que el talón toca el piso, hasta que se flexionan las
articulaciones rnetatarsofalángicas para que la extremidad se impulse y pase a la segunda
fase; sus componentes son:
l. Choque del talón.
2.Pie de plano sobre el piso.
3. PosiUra imermedia.
4.1mpulso.
2) Fase de oscilación, movimiento de avance; sus componentes son:
1. Aceleración.
2. Oscilación intermedia.
3. Desaceleración.
La presencia de dolor durante la fase postura! da origen a una marcha antálgica No olvidar
que los zapatos pueden ser motivo de dolor por pequeños. grandes, estrechos. con forros
doblados, clavos, cuerpos extraños e incluso calcetines rotos, doblados, estrechos.
La mayor parte de los problemas se presenta durante la fase pos rural, que es cuando la
extremidad está sujeta a mayores tensiones, para soponar el peso y sostener el equilibrio.
Normalmente, mientras que el talón derecho alcanza el piso (choque del talón), el
pie izquierdo flexiona las articulaciones metatarsofalángicas e impulsa a la extremidad
inferior izquierda hacia adelante (aceleración). El choque del talón es doloroso por
espolón en el calcáneo, bursitis, callos y otros. Mientras que la rodilla normalmente se
extiende, pero, si hay debilidad en el cuadríceps o fusión de la rodilla en flexión, el paciente
tratará de sujetarla para que esté en extensión. Por otra parte, en la fase de oscilación, el
componente aceleración en el pie necesita de la dorsiflexión activa del tobillo, acorta la
extremidad que oscila, salva el piso y el tobillo se mantiene en posición neutral. Mientra5
tanto la rodilla se flexiona al máximo y contri buye a acortar la extrenúdad. Así que al iniciarse
la aceleración se contrae el cuadríceps, y se inicia la oscilación de la pierna hacia adelante.
Si hay debilidad del cuadríceps, la pelvis rota hacia adelante para impulsar la extremidad
inferior.
El pie derecho va aplanándose ha5ta estar plano en el piso (pie sobre plano), la extrenúdad
inferior izquierda se levanta, oscila y avanza (oscilación intennedia). La dorsiflexión

flistorht cltÍllctt. Cun lu¡uítc.\i\ a/ma(~t·n de coda e a¡)t'tulo 145
del pie en la que participan el tibial anterior, el extensor común de los dedos y el extensor
del dedo gordo, mediante alargamiento excéntrico, hacen que el choque del talón se
efectúe suavemente. Si los dorsiflexores son débiles, el choque del talón es brusco. Si hay
fusión del talón, no hay posibilidad de llegar a la posición del pie sobre lo plano, pasando al
componente postura! intermedio. Cuando los dorsiflexores del pie son débiles, el zapato
raspa el piso. El paciente compensa esta debilidad flexionando la cadera en exceso, para
doblar la rodilla, a fin de que el pie se levante lo suficiente para dar el paso (marcha a
saltos).
El pie derecho se apoya en el piso (pie sobre plano), el pie izquierdo levantado está
a la altura de la pierna derecha (oscilación intermedia). En el pie sobre plano, el peso
del cuerpo se reparte en todo el pie; se presenta dolor tanto en el pie plano rfgido, como
en la artritis subastragalina, así como en los callos dolorosos de las cabezas de los
metatarsianos y en el dorso de los dedos. En este componente de pie sobre plano, la
rodilla se estabiliza por la contracción del cuadríceps. Si ésta es débil, la flexión es
excesiva y la rodilla es inestable. Al mismo tiempo la cadera se desplaza lateralmente
hasta 2.5 cm sobre el lado derecho. que en este caso es el que carga el peso. gracias a la
contracción del glúteo mediano; si éste es débil, el desplazamiento lateral es mayor de
2.5 cm (es la abducción o inclinación del glúteo mediano). Si el débil es el glúteo mayor,
se desplaza el tórax hacia atrás y la cadera permanece en extensión (inclinación extensora
o del glúte.o mayor).
Las articulaciones metatarsofalángicas derechas se flexionan (impulso) y el talón
izquierdo va a tocar el piso (desaceleración). Antes del choque del talón, los músculos
de la corva (semitendinoso, scmimembranoso y bíceps crural) se contraen para reducir la
aceleración y hacer que el talón choque suavemente con el piso. Si hay debilidad en los
músculos de la corva, el talón choca bruscamente; las consecuencias serán marcha con
hiperextensión de la rodilla y engrosamiento del cojinete del talón.
Si el talón derecho se eleva (impulso). el talón izquierdo tocará el piso (choque del
talón). Para realizar el impulso se necesita que la~ articulaciones metacarpofalángica~ se
hiperextiendan, principalmente la del dedo gordo. Si hay fusión de estas articulaciones
(dedo gordo rfgido), la hiperextensión es substituida por un impulso con la parte anterola-
teral del pie; además, la formación de callos sobre las cabezas de los metatarsianos incrementa
el dolor. En el impulso, la oscilación de la rodilla se logra con la participación de los gemelos,
el sóleo y el tlcxor largo del dedo gordo; si hay debilidad en ellos, se presenta la marcha
con pie plano o calcánea.
La amplitud de la base de marcha, transversalmente, es de 5 a 1Ocm y la distancia de
talón a talón de 38 cm. El centro de gravedad del cuerpo se sitúa a cinco cm delante de la
segunda vértebra sacra y durante la marcha no debe desplazarse verticalmente más de 5
cm. En todos los componentes de la fase postura!, la rodiUa está en flexión. La pelvis y
el tronco se desplazan en sentido lateral menos de 2.5 cm. La distancia promedio de un
paso es de 38 cm. En el adulto, una marcha normal tiene 90 a 120 pasos por minuto.
En la extremidad inferior se estudiarán:
2.4.9.1. Cadera.
2.4.9.2. Muslo.
Malefi~ oro!eo do oor derechos de autoc
146 fli,turia dini< u
2.4.9.3. Rodilla.
2.4.9.4. Pierna.
2.4.9.5. Tobillo.
2.4.9.6. Pie.
2.4.9.1. Cadera
La cadera es el homólogo del hombro; une la extremidad inferior al tronco. Sus límites
son por arriba la cresta illaca y el pliegue de la ingle. Por abajo y atrás, el pliegue glúteo, que
se prolonga hacia adelante por una lfnea horizontal que pasa por el vértice del triángulo
de Scarpa, por dentro y abajo el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separan del
periné y el escroto o labios mayores. Por atrás, la región de la cadera limita con la región
sacrococcígea que la separa de la opuesta.
La región de la cadera se divide en tres regiones: l. por atrás la región glútea, 2. por
delante, la región inguinocrural y 3. por dentro, la región obturatriz o subpubiana. Abarca
tres articulaciones: l"la coxofemoral o de la cadera; 2" la articulación sacroilfaca y 3•1a sfnfisís
del pubis.
Se deben evaluar comparativamente la longitud de las extremidades inferiores, ya sea
midiéndolas de la depresión bajo la espina iHaca anterosuperior a parte media de maleolo
interno. También se puede medir la diferencia en longitud de las extremidades inferiores,
notando esta distancia ya sea de la sínfisis del pubis o del ombligo a los maleolos intemos.194
Para precisar si el acortamiento de la extremidad se debe a fémur o a tibia, se ha
sugerido colocar al paciente en decúbito dorsal, con las pierna~ flexionadas en ángulo
recto, los pies aplanados y a la misma altura; si una rodilla es más alta que otra, es la tibia
la que ocasiona el desnivel. Si se observa una rodilla más adelante que la otra.. es el fémur
el causante de esta diferencia.
La prueba de Ober para la contracción de la cintilla iliotibial o fascia lata se practica
colocando al paciente en decúbito lateml sobre el lado no aft!(."'ado, con la rodilla flexionada en
ángulo de 90°. Se sostiene la extremidad inferior haciendo abducción hasta donde lo pern1ita
el paciente. Se reti.ra el sostén; si la rodilla cae hasta la posición de aducción. la prueba es
negativa.. Si hay imposibilidad de efectuar esta aducción la prueba es positiva, la rodilla no
cae, la contractura de lafascia lata puede indicar poliomielitis, mielomeningocele u otras
causa~.
2.4.9.1.1. Región glútea o posterior

La región glútea está por abajo de las regiones lumbar y costoilfaca, por fuera de la
región sacrococcígea y por atrás de la región inguinocrural. Los limites de la región
glútea son: por arriba la cresta ilíaca; por abajo el pliegue glúteo; por dentro el pliegue
interglúteo y el borde externo de la región sacrococcfgea; por fuera una línea venical
desde la espina ilíaca anterosuperior al trocánter mayor.
Se distinguen en la región glútea sa.lientes óseas, más acentuadas en sujetos delgados,
que son: arriba la cresta ilíaca con sus espinas ilfacas anterosupcrior y postcrosupcrior; por

1/i,roriu dtilicu. Cou ltiptilt'.\i\ al 111/tr~cn efe nu/11 ca¡>ilulo 147
abajo y adentro el isquion, por abajo y afuera el trocánter mayor. La cresta ilíaca es el
punto de referencia para localizar las espinas ilíacas. Si se toca la espina ilíaca anterosu-
perior y se sigue el borde del ilíaco, se llega a la tuberosidad ilíaca, que es la parte de mayor
grosor de la cresta illaca. Una horizontal que pase en el nacimiento del pliegue interglúteo
tocará en la cara externa del muslo, el vértice del trocánter mayor y en la cara anterior el
borde superior del pubis. En el borde superior de éste se localizan las espinas o tubérculos
púbicos, a unos dos centímetros por fuem de la sínfisis del pubis, que señalan el orificio
exterior del conducto inguinal y son importantes puntos de referencia en la hcrnioplastia
inguinal.
El triángulo lumbar, o triángulo de Jean Louis Petit, está limitado por abajo por la
cresta ilfaca. por delante por el borde inferior del oblicuo mayor o externo y por detrá.~ por
el borde anterior del dorsal ancho; en el fondo por el pequeño oblicuo o interno y el transverso;
en la superficie suele estar representado por una depresión pequeña, es una zona débil de
la pared abdominal, por donde se pueden presentar hernias.
Cuando se flexiona el muslo sobre la pelvis en un ángulo de 90•, el isquion haee sa-
liente y es más fácil su palpación. En esta posición, si se traza una línea de la espina ilfaca
anterosuperior al isquion (línea de Nélaton-Roser), es tangente al vénice del trocánter mayor.
En las luxaciones del fémur, la aproximación de esta Hnea a la base del trocánter mide
tanto el acortamiento de la extremidad inferior como la dislocación del fémur.' 9$
La exploración de la cara posterior de la cadera puede realizarse con el paciente en
decúbito ventral o lateral. Identificar las espinas ilfacas posterosuperiores y posteroinfe-
riores, que se localizan bajo pequeña~ depresiones. ya que son subcmáneas. Para ello. se puede
seguir el borde de la cresta ilíaca. Si se palpa el vértice del trocánter mayor, siguiendo una
línea horizontal, ligeramente por encima del pliegue glúteo, se toca el isquion. La inflama-
ción de la bolsa serosa que cubre al trocánter mayor da dolor en la región, lo mismo que cuando
hay bursitis en la del isquion; en este caso puede haber confusión con neuritis del ciático.
El trocánter mayor, cuando el muslo está en extensión, está cubierto por el glúteo
mayor; si se coloca en flexión, queda descubierto el trocánter mayor y la palpación del
ciático es factible.
Entre el trocánter mayor y el isquion, hay una depresión denominada canal isquitrocantéreo,
donde discurre el nervio ciático; en este sitio, en sus neuritis, la palpación provoca dolor
intenso. que se irradia siguiendo su trayecto hacia el muslo y la pierna.
La distancia biisquiática se mide con la paciente en posición gcnupectoral, normal-
mente se considera que es de 11.5 cm, puede hacerse con las barras de Duque de Estrada,196
que van de 8 a 15 cm, esta medición es importante para prever la posibilidad de distocias.
La articulación coxofemoral no es palpable, por estar cubierta por una gruesa capa musculo-
aponeurótica y tejido graso, pero sugieren fractura de fémur el acortamiento de miembro, Jos
dolores al movimiento y la rotación de la extremidad inferior, a lo que se puede agregar
crepitación ósea y equimosis.
Las luxaciones de la cabeza del fémur, según sean hacia adentro o hacia afuera de la
cavidad cotiloidea. se denominan hacia adentro o ventralcs o hacia afuera o dorsales; a su
vez, hay variedades bajas y altas; en el caso de las ventrales pueden ser obturatriz (adentro)
o isquiática (afuera) y las dorsales, pubiana (adentro) o ilíaca (afuera).
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148 lli.\TIIriu din1< a
La punción de la sinovial de la articulación coxofemoral se realiza unos dos a tres

centímetros por abajo de una línea horizontal que pase por la espina del pubis y unos dos a
tres centímetros por fuera de la arteria femoral. 197
En la región inguinoabdominal se debe explorar la región inguinal con el conduct.o
inguinal, su contenido y en la región inguinocrural el triángulo de Scarpa. La primera
corresponde a la pared abdominal, está inervada por D 12 y la segunda al muslo, con
inervación de Ll.
2.4.9.1.2 Reglón ingulnoabdomlnaJ o anterior y superior

La piel es lampiña hacia afuera, hacia adentro; los pelos que la cubren varían con el
sexo, edad, nutrición, raza y condiciones hormonales. En pacientes obesos no es raro
notar grietas de la dermis, violáceas si son recientes o blanquecinas cuando son antiguas.
El pliegue de la ingle es poco acentuado en los pacientes delgados, aumenta según el
grado de obesidad, acumulándose secreciones que condicionan dennatitis (intenrigo).
Este pliegue de la ingle separa el abdomen del muslo.
Las venas comunican con la femoral y las superficiales del abdomen, que pueden
adquiriJ importancia cuando existe hipertensión portal o algún obstáculo en la circula-
ción venosa abdominal (obstrucción de la cava, síndrome de Budd-Chiari, glissonitis).
La región inguinal tiene la forma de un triángulo cuya hipotenusa es el pliegue de la
ingle, que corresponde al arco crural; un lado vertical sena el borde externo de recto abdominal
y el otro horizontal desde la espina ilfaca anterosuperior al borde del m(Lsculo recto.
La primera capa del plano musculoaponeurótico está formada por el oblicuo mayor y
su aponeurosis, que es propiamente un tendón. Éste forma tres fascículos que se dirigen
hacia adelante; el más alto o primero se dirige transversalmente para terminar en la
aponeurosis del músculo recto y línea blanca. El medio se dirige oblicuamente hacia el
pubis y comprende a su vez tres fascículos, dos superficiales y uno profundo; el superfi-
cial externo se fija en la espina del pubis, el superficial interno sobre la sínfisis pubiana,
entrecruzándose con el del lado opuesto. El tercero es profundo, se sitúa por detrás de
estos fascfculos fibrosos superficiales y se cruza con el del lado opuesto, formando un
ligamento denominado ligamento de Colles. El tercer fascfculo de la aponeurosis o tendón
del oblicuo mayor nace en la espina ilíaca anterosupcrior, fonna una cinta que se dirige
al pubis, originando un puente bajo el que pasan los vasos femorales, y se va a insertar
sobre la cresta pcctínea, por fuera de la espina del pubis, es el ligamento de Gimbemat.
Los fascículos del oblicuo mayor forman los pilares del orificio exterior del conducto
inguinal, que deben explorarse en las hernias inguinales .
Así, el conducto o trayecto inguinal está formado en su cara anterior por el oblicuo
mayor, su tendón de inserción, el tejido graso y la piel; su cara superior por el borde del
oblicuo menor y el transverso. La pared posterior por la fascia del transverso, reforzada
por dentro por el tendón conjunto (formado por la unión de los tendones del oblicuo
menor y el tmnsverso). La pared inferior la constituye el tendón del oblicuo mayor al
formar la parte intema del arco cruraL

El cordón inguinal está formado en el hombre por el conducto deferente con su
arteria, la arteria espermática, rama de la aorta, la arteria funicular, rama de la epigástrica,
los paquetes venosos anterior y posterior, que desembocan el primero en la cava inferior
en el lado derecho y en la renal en el lado izquierdo y el paquete venoso posterior en la
epigástrica, además, por los linfáticos del testículo y filetes nerviosos del gran simpático.
Tres nervios van sobre la vaina fibrosa: la rama genital del abdominogenital mayor, el ramo
genital del abdominogenital menor y la rama genital del gcnitocrural; los tres tenninan en
el pubis y escroto.
En la mujer, el cordón inguinal tiene como principal elemento el ligamento redondo,
que se origina en la parte superior y externa del útero y termina en filamentos conjuntivos en
forma de abanico sobre la espina y síntisis del pubis. La exploración del orificio exterior
del conducto inguinal se alcanza a través de la parte superointema de los grandes labios.
El arco crural también se denomina arco de Falopio o ligamento de Poupart; va de la
espina ilfaca anterosuperior a la espina del pubis. Por encima de la espina del pubis se
palpa el orificio inguinal exterior, que normalmente no permite la introducción del pulpejo
del dedo que sólo se insinúa en él. En caso de hernia inguinal, el pulpejo del dedo se
introduce en este orificio y es posible explonrrlo, simicndo el conducto espermático y,
cuando el paciente hace esfuerzos, el saco herniario empuja el dedo explorador. El reco-
nocimiento de las hernias inguinales se debe hacer con el paciente acostado y de pie, sin
hacer esfuerzo y haciéndolo.
Para completar la idea de la región inguinal, hay que recordar la morfología de su
cara interna, con los tres cordones que limitan las fositas inguinales, en el centro el
uraco, cordón que resulta de In obliteración del pedículo de la alantoides, que va del vér-
tice de la vejiga al ombligo; a derecha e izquierda los cordones de las arterias umbilicales
obliteradas, que parten a los lados de la vejiga y terminan en el ombligo, por fuera de
eUos los vasos epigástricos que nacen junto al orificio inguinal interior y se dirigen al
borde del músculo recto para seguir hacia arriba.
De esta manera quedan limitadas las tres fositas inguinales a cada lado deluraco; una
fosita interna, vesicopubiana o suprapubiana entre el uraco y la arteria umbilical obliterada,
la fosita inguinal media entre la arteria umbilical obliterada y la arteria epigástrica, la
fosita inguinal externa por fuera de la arteria epigástrict1.
Estas fositas nos explican los diferentes tipos de hernias inguinales:
l. Henlia inguinal oblicua extema. El saco herniario se insinúa desde el orificio inguinal
externo, interior o profundo, y recorre el conducto inguinal para salir en el orificio in-
guinal interno, exterior o superficial. Generalmente se produce por un gran esfuerzo
y presenta diversos grados como: punta de hernia, hernia intraparietal o intersticial,
bubonocele cuando abomba a través del orificio inguinal superficial y ese rotal cuando
desciende al testículo. Durante la intervención quirúrgica, llama la atención el color
nacarado del saco herniario entre los elementos del cordón inguinal, lo cual ayuda a
que una vez identificado se diseque y extirpe.
2. Hemia inguinal oblicua illlema. Se insinúa por la fosita interna, por dentro del cordón
de la arteria umbilical obliterada, para salir al orificio inguinal exterior o superficial.
Es hernia de pared débil, que exige reconstrucción cuidadosa.
150 /Ji,lorio clfni, o
3. Hernia inguinal directa. Se forma el saco herniario por fuera del cordón de la aneria
umbilical obliterada y por dentro del origen de los vasos epigástricos, para alcanzar el
orificio exterior del conducto inguinal. Es también hernia de pared débil.
2.4.9.1.3. Región inguinocrural o anterior e inCerior

En la cara anterior del muslo se encuentra la región inguinocrural, por debajo del arco de
Falopio; hacía afuera está una prominencia vertical, que pane de la espina ilíaca anterosuperior;
es el músculo tensor de la fascia lota, otra prominencia también vertical y hacia la cara
interna del muslo que la forman el aductor mediano y el recto interno, la tercera saliente,
el sartorio, tiene un trayecto diagonal desde la espina ilíaca anterosuperior a la parte interna
de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad interna.
Estas tres eminencias musculares, tensor de lafascia lota, sartorio y aductor mediano,
con el recto interno, forman una N, compuesta de dos triángulos, el externo con vértice
superior y el interno con su vértice hacia abajo, sirviéndole de base el arco crural; es el
triángulo de Scarpa, cuyos lados los forman por fuera el sanorio y por dentro el aductor
mediano o primer aductor; en el fondo, el pectíneo y el psoasiliaco. El límite inferior de la
región inguínocrural es una línea horizontal que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa.
Los vasos ilfacos al pasar al triángulo de Scarpa tienen el nombre de femorales y pasan
por un arco denominado crural que se sitúa en la pane más alta del conducto crural.
El conducto crural tiene tres paredes y tres bordes o ángulos. El anillo crural también
es triangular. Las tres paredes del conducto crural están formadas así: la pared anterior
por la aponeurosis del muslo, llamada fascia cribifom1e, por estar perforada por numerosos
orificios que dan paso a venas o nervios que la atraviesan, en este sitio, va del sartorio al
primer aductor o mediano, cubre al triángulo de Scarpa. La cara o pared posterointema la
forma la aponeurosis del pectíneo. La posterocxterna es la aponeurosis que baja del sartorio
al psoasilfaco.
El orificio más grande de la fascia cribiforme es la fosa oval, situada a unos dos traveses
de dedo por abajo del arco de Poupart. en la unión del tercio interno con los dos externos, por
donde penetra la safena interna al triángulo de Scarpa para desembocar en la vena femoral.
Este repliegue aponeurótico que forma la fosa oval también se Uama repliegue falciforme,
anillo de Hey o de Allan·Burns. Al ejercer presión sobre el cayado de la safena, interrum·
pirnos su circulación para efectuar pruebas de suficiencia en sus válvulas.
El ¡millo crural, triangular, está formado por un borde anterior; es el borde inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El borde posterocxtcrno es la cinta iliopecúnea que corres·
ponde a un engrosamiento de la aponeurosis del psoas. El borde posterior es el borde anterior
del hueso coxal, con la cresta pectfnea y el ligamento de Cooper, que va de la espina del pubis
a la eminencia iliopectfnea. La safena interna puede observarse por fuera del borde ante-
rior del recto interno; su trayecto subcutáneo azulado puede seguirse desde el borde
anterior dclmaleolo interno. En sujetos obesos, con estos puntos de referencia se puede
descubrir su trayecto en caso de necesitarse venodisección.
En el triángulo de Scarpa se localizan los vasos femorales y el nervio crural. Estos
vasos pueden presemar dilataciones aneurisrnáticas o comunicación arteriovenosa. Por
abajo de la mitad del arco crural se palpan los latidos de la arteria femoral , por dentro

1/i ltoria < ililim. Con llipríte.1i1 almargm de celda c·a¡>itulo 151
está la vena femoral y por fuera el nervio crural. El latido arterial es un punto de referen-
cia para localizar no sólo a la arteria, sino también, por dentro de él a la vena, en caso de
necesitarse punción para extracción de sangre, aplicación de inyecciones o realizar cate-
terismos. El ganglio de Cloquet se sitúa entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat.
Si se toma como referencia la desembocadura de la safena, como centro de una cruz,
con una línea venical y otra horizontal que forma cuatro cuadrantes, los ganglios se
reparten en cuatro grupos: superoextcrno, superointcrno, inferoexterno e inferointerno.
A los ganglios internos llegan los linfáticos de los genitales; a los externos superiores los de
la fosa ilíaca derecha y de la cara externa de la región glútea: a los externos inferiores los
del muslo y de la extremidad inferior.
Por delante de la fascia cribiforme, en el triángulo de Scarpa, se localizan ganglios en
los que desembocan linfáticos que proceden de la extremidad inferior y de los genitales
externos. Su exploración es obligada en padecimientos inflamatorios y neoplásicos, tanto
de extremidades inferiores como de genitales, asf como de enfennedades hematológicas
o con repercusión general.
Se deben palpar los músculos de la región: el tensor de lafascia lora, el sartorio, el primer
aductor o aductor mediano. Éste es accesible colocando al paciente en decúbito dorsal, con
el talón del pie del lado que se va a palpar sobre la rodilla opuesta; la parte más alta del
músculo se toca en forma de cordón, que es doloroso después de ejercicio exagerado.
2.4.9.1.4. Región obturatriz, interna, isquiopubiana o subpubiana

Es una región pequeña, que está limitada en la profundidad por dentro por la rama isquio-
pubiana, por fuera la cara interna de la articulación de la cadera, por delante la rama
horizontal del pubis y por atrás la tuberosidad del isquion.
Superficialmente la región obturatriz ocupa la parte alta de la cara interna del muslo,
se limita hacia adelante por el borde anterior del músculo recto interno, hacia atrás por el
borde interno del aductor mayor, hacia arriba por el pliegue femoroperineal o genitocrural,
que la separa del periné, y por abajo por la prolongación de la línea horizontal que pasa
por el vértice del triángulo de Scarpa.
La región obturatriz adquiere importancia en el diagnóstico y tratamiento de las hernias
obturatrices, en las cuales se debe completar la exploración con tacto rectal en el hombre
y tacto vaginal en la mujer.
Debajo de la aponeurosis femoral, se encuentran adelante el recto interno, el aductor
mayor, que descienden al muslo desde la rama isquiopubiana; delante, el aductor mayor y
el aductor menor. Por debajo del piso del triángulo de Scarpa (psoasilíaco y pectíneo), el obtu·
radar externo fijo en el borde del agujero obturado que en su parte alta lleva el conducto
subpubiano y su contenido (nervio obturador, arteria y vena obturatrices).
En las hernias obturatrices, el diagnóstico es difícil por su situación profunda, a veces
la presencia de signos y síntomas de oclusión intestinal con tumor doloroso, que sólo
puede detectarse por tacto rectal o vaginal; la compresión del nervio provoca calambres
sobre los aductores e hipoestesia en la piel (Romberg).'""

2.4.9.1.5. Músculos superficiales de la cadera
Los músculos superficiales de la cadera con respecto al fémur se pueden considerar
los anteriores como flexores, hacia adentro los aductores, hacia afuera los abductores,
hacia atrás los extensores.
El psoasilíaco es el músculo flexor; su situación profunda impide la palpación directa
puesto que masas musculares lo ocultan. Debajo de él está su bolsa serosa; cuando se
inflama, la flexión del muslo produce dolor en la ingle (osteoartritis). La contractura del
psoas deforma la cadera por la flexión del muslo. Junto con el psoasilfaco, como músculos
flexores de la cadera están el sartorio y el recto anterior del muslo (que es flexor de la cadera
y extensor de la rodilla). El músculo recto anterior del muslo forma parte del cuadrfpceps
junto con el vasto externo, vasto interno y el cruraJ que está por debajo de éstos. Es posible
explorar el recto anterior del muslo, aunque actúa en conjunto con los restantes músculos
del cuadrfceps.
El grupo aductor está por dentro del fémur; lo forman el recto interno, el pectíneo, el
primero, segundo y tercer aductores. El primer aductor o mediano es palpable cuando se
coloca el muslo en abducción y cerca de la sínfisis del pubis se percibe un cordón que
corresponde a la parte proximal del músculo.
El grupo de músculos abductores está representado por el glúteo medio y menor. Sólo es
accesible a la exploración el glúteo medio cuando el enfermo se coloca en decúbito
lateral del lado sano y el muslo afectado en moderada abducción; así, la saliente muscular
se hace evidente y puede palparse debajo de la cresta ilfaca; se dirige por un tendón a la cara
externa del trocánter mayor. Su lesión produce la llamada "inclinación del glúteo medio". ya
que, durante la marcha, el cuerpo se inclina al iado del músculo afectado.
El grupo de músculos extensores está formado por el glúteo mayor y los tendones de los
músculos extensores de la corva (bíceps crural, semi tendinoso y semi membranoso). El ghlteo
mayor es accesible en su cara externa y está limitado por una lmca que va del quinto posterior
de la cresta ilíaca a la espÍlla ilíaca posterosuperior, hacía aponeurosis del glúteo y tensor de
lajascia lata. y al trocánter mayor; un borde inferior del cóccix al isquion; el borde posterior
de la espina ilíaca posterosuperior al cóccix, con inserciones en el sacro y cóccix y por delante
del tensor de lafascia lata al trocánter mayor y al isquion.
2.4.9.1.6. Arcos de movilidad

La evaluación de los arcos de movilidad en forma pa~iva. activa o con resistencia,
permiten revisar cada grupo funcional que es inervado por diferentes nervios periféricos
que a su vez corresponden a diversos niveles neurológicos.
Se consideran como pruebas activas, útiles y rápidas para evaluar Jos arcos de movi-
lidad de la cadera las siguientes:
Abducción. En posición erecta separar los muslos de la línea media más de 45°. El abductor
primario es el músculo glúteo medio (L5) y el secundario el glúteo menor. También puede
realizarse esta prueba colocando al paciente en decúbito later&l; se fija la pelvis con una
mano. se indica al paciente que haga abducción del muslo primero y después oponiendo
resistencia; comparar con el lado opuesto cambiando de posición al paciente.

lfi.\tllrio chúica. Couluptite\t.\ almar¡:cu tic ('(11/11 ,·,¡¡•lltt!o 153
La prueba de Trendelenburg evalúa la fuerza del glúteo medio; en un sujeto que tiene
función nonnal del glúteo medio, al estar de pie, la~ espina~ ilfacas anteroposteriores están
sobre una horizontal; al apoyar una de las extremidades para que cargue el peso del cuerpo,
como cuando se da un paso, la contracción efectiva del glúteo medio hace que se mantenga
dicha horizontal, ya que el lado no apoyado no desciende, por la contracción efectiva del
glúteo mediano. Si éste no se contrae con efectividad, la cadera desciende, basculando la
cadera del lado opuesto. Se debe buscar la causa de la contracción ineficaz del glúteo
mediano (atrofia, luxación, poliomielitis, lesión intramtqufdea de raíz nerviosa).
Aducción. Estando en posición de abducción, cruzar los muslos, primero con el derecho y
después con el izquierdo, realizando ángulos de aducción mayores de 20°. El músculo
principal es el primer aductor o aductor mediano, inervado por el nervio obturador (L2, L3
y lA). Con el paciente en decúbito lateral, el muslo en abducción, se indica que realice
aducción, oponiendo resistencia. Se evalúa el lado opuesto. Se compara la fuerza necesaria
para la aducción de los muslos.
Flexión. Sin inclinar el dorso, en decúbito dorsal, flexionar el muslo pard que la rodilla
toque elt6rax a 135° de flexión . El músculo llexor primario es el psoasilfaco, inervado
por el nervio crural (Ll, L2 y L3). El flexor secundario es el músculo recto anterior del
muslo. Otra fonna de evaluar la fuerza de la flexión es con el paciente sentado y sus piernas
fuera de la mesa; una mano estabiliza o fija la pelvis, colocándola sobre la cresta ilfaca
mientras se le indica al paciente que levante el muslo, primero de un lado y luego del otro,
oponiendo resistencia para este movimiento. Se compara la potencia en los dos lados.
Flexión y aducción. El enfenno sentado debe poder cruzar un muslo sobre el otro.
Flexión, abducción y rotación ex tema. El enfermo sentado podrá colocar el lado
lateml del pie en la rodilla opuesta.
Extensión. El paciente sentado, cruzando sus extremidades supe1iores, puede levan-
tarse. El músculo extensor primario es el glúteo mayor, inervado por el ciático (S 1). Son
extensores secundarios los músculos de la corva, inervados por el ciático (semimembranoso
L5, semi tendinoso L5 y bíceps crural S 1). Una fonna de evaluar la extensión es colocar
al paciente en decúbito ventral, que llcxionc su pierna sobre el muslo y tmte de levantar el
muslo, mientras se aprecia la contracción del glúteo mayor. Repetir la maniobm con el lado
opuesto.
Rotación interna y externa. Las pruebas anteriores colaboran en corroborar estas
funciones.
2.4.9.1.7. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad

Abducción. Con el paciente en decúbito dorsal, las extremidades inferiores colocadas
una aliado de la otra, se fija la pelvis con la mano opuesta a la explomdora, pasando el ante-
brazo sobre la linea bisiliaca, en las fosas ilíacas. Con la mano libre se sujeta el tobillo y
se realiza la abducción hasta donde sea posible sin provocar molestia. Se mide el ángulo
que forma la extremidad inferior explorada con respecto a la línea media, el otro lado del
ángulo se traza de la sínfisis del pubis a la mitad delmalcolo interno. Se procede en la misma
fonna con la cxtrenúdad opuesta y también se mide el ángulo de abducción. Medir la
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distancia entre los maleo los. La observación comparativa nos da el ángulo de la abducción
pasiva de las extremidades inferiores. La abducci.ón normal es de 45 a so•.
Aducción. Con el paciente en decúbito dorsal las extremidades inferiores una aliado de
la otra, se fija la pelvis sosteniendo el iüaco con una mano, con el antebrazo cruzando los
cuadrantes inferiores del abdomen a la altura de la lfnea bisilfaca. El ángulo de aducción se
forma con una línea vertical que baja del trocánter mayor al maleo!o externo; es el ángulo que
se logra obtener al desplazar el miembro inferior, sujetado por el tobillo, sobre la extremidad
en reposo. Después se procede a obtener el ángulo de aducción de la otra extremidad. Normal-
mente es de 20 a 30°.
Flexión (prueba de Thomas). El paciente se coloca en decúbito dorsal en la mesa de
exploración. La línea bisilíaca, que va de una espina ilíaca anterosuperior a la otra, debe ser
perpendicular al eje del cuerpo. El explorador coloca una mano bajo la lordosis de la columna
lumbar. Con la otra mano colocada atrás de la rodilla, flexiona la extremidad inferior y siente
cuando desaparece la lordosis de la columna lumbar; cuando se aplana, en ese momento se ha
estabilizado la pelvis y comienza la flexión con la articulación de la cadera. El muslo alcanza
a tocar el abdomen y tórax. Flexionar el otro muslo en forma similar. Un muslo permanece
flexionado y el otro se baja hasta que toda la extremidad se extienda a lo largo en la mesa
de exploración. Si no se logra colocar plana la extremidad sobre la mesa, el paciente es
probable que tenga contractura en flexión de la cadera, lo que le obliga a levantar o arquear
el dorso; asf suple la lordosis lumbar, ya que la basculación y el arqueo del dorso compensan el
descenso de la cadera con tractorada. La contractura se calcula por el ángulo formado por la
pierna y el muslo en la máxima extensión. Examinar y comparar las extremidades inferiores.
La prueba de Kingsley.199 Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, con las extre-
midades inferiores en extensión. Una mano del explorador se coloca entre la región
lumbar del paciente y la mesa de exploración. La otra mano levanta el talón del paciente,
que mantiene su pierna en extensión. se levanta poco a poco el talón del paciente hasta
que la mano colocada en la región lumbar es presionada entre ésta y la mesa de exploración.
Se mide entonces la distancia entre la mesa y el talón; de acuerdo con esta cifra, se busca
en la tabla de Kingsley a qué ángulo de tlexión de la cadera coxálgica corresponde.
Extensión. El paciente se coloca en decúbito ventral. Se estabiliza la pelvis colocando
el antebrazo sobre la cresta ilfaca y columna lumbar. Con la otra mano, colocada en la cara
anterior de la rodiUa, se levanta la extremidad inferior y se mide el ángulo formado por
una línea trazada a la mitad de la cresta ilíaca y prolongada al maleolo externo, observando
cuánto es posible abrir este ángulo (normalmente 30°) cuando se eleva la extremidad con
la mano colocada delante de la rodilla.
Rotación Interna (normalmente= 35°) y rotación externa(= 45°). La rotación en
extensión se realiza con el paciente en decúbito dorsal y las extremidades inferiores
reposando en la mesa de exploración, extendidas. El explorador se coloca a los pies de la
mesa, toma los pies del paciente, con las palmas sobre las plantas, abarcándolas, los pulgares
hacia adentro y los dedos hacia el borde del pie, para imprimirle movimientos de rotación a la
tibia y peroné que actúan como palanca.~; se observará y comparará la rotación de la~ tibias.
La rotación en flex ión se lleva a cabo después de la prueba anterior; se hace sentar al
enfermo, colgando las piernas, en la orilla de la mesa de exploración. Tanto la cadera
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Historia cl111ica. Con hiptite.1i.1 ulmur.~t·n de codu 'apit11lo 155
como la pierna están en ángulos de 45°. El explorador coloca su mano sobre el muslo del
paciente, fijando el fémur y con la otra mano desplaza la pierna hacia afuera o hacia adentro
para evaluar la rotación hacia afuera y adentro. El cuello del fémur forma con la diáfisis un
ángulo anterior de JS•; si aumenta este ángulo, se dice que está en anteversión excesiva, la
que se presenta en sujetos que canlinan con la punta de los pies hacia adentro (pie varo). A la
inversa, cuando el ángulo disminuye, retroversión, la marcha es con las puntas de los pies
demasiado abiertas (pie valgo).
2.4.9.1.8. Sensibilidad
Se considera la sens.ibiJidad en la extremidad inferior en franjas correspondientes a
dermatomas.
La pelvis, la cadera y el muslo reciben su inervación de raíces nerviosas torácicas,
lumbares y sacras.
Recordar que el dermatoma que corresponde a D 1O es el que se localiza a nivel del
mesogastrio. El dennatoma de la región inguinal es el D 12, paralelo al arco crural. Entre
ambos está el dermatoma D11. También paralelo a la región inguinal, dirigido de arriba
abajo y de fuera a dentro, por abajo del pliegue de la ingle está el dermatoma Ll, debajo
del cual, también inclinado de arriba abajo y de fuera a dentro a la altura de la rodilla, está el
dermatoma L3. por encima del cual está L2, en la parle media del muslo. lA inerva la
rodilla en su cara anterior e interna y parte interna de la pierna, mientras que LS lo hace
en la parte externa de la misma.
La región glútea está inervada por nervios lumbares superficiales correspondientes a las
raíces de Ll, L2 y L3. El nervio cutáneo posterior del muslo da sensibilidad a una zona
verúcal que va del pliegue glúteo al hueco poplfteo. El nervio femorocutáneo da sensibilidad
a la cara lateral del muslo. El nervio cruraJ i.nerva lltnto al cuadrlceps como da sensibilidad a la
cara interna del muslo, por tanto, sus alteraciones son motoras y sensitiva~.
Tres anillos concéntricos de fuera a dentro, alrededor del ano. forman los dermatomas
de S2, S3 y S4.
La exploración se completa con tacto rectal para apreciar alteraciones en el cóccix,
buscando dolor sobre su cara anterior, aparte de registrar datos de las paredes rectales,
próstata, anexos, paracolpos. fondo de saco de Douglas, esf!nter anal y ano.
2.4.9.2. Muslo
E.~ el homólogo del brazo, situado entre la cadera y la rodilla; sus límites son, hacia arriba,
una línea horizontal convencional, que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa por
delante y por atrás el pliegue glúteo. Por abajo, ellfmite del muslo es una línea también
horizontal que pa~a unos dos traveses de dedo arriba de la parle más alta de la rótula y a los
lados dos IJneas verticales, la primera del trocánter mayor al cóndilo externo, que corres-
ponde al tendón de lafascia lata. La segunda. del pubis al cóndilo interno, corresponde al
recto interno.200
En la mujer y el niño el muslo es cilíndrico; en el hombre adulto su forma es la de una
pirámide truncada con su base mayor hacia arriba, con tres caras: posterior. anterointerna y

156 1/i \fonu ( 1/nu u
anteroextema. En los cortes transversales, en el centm está el fémur, rodeado por masas
musculares que permiten dividir al muslo en tres regiones:
2.4.9.2.1. Región femoral anterior.
2.4.9.2.2. Región femoral posterior.
2.4.9.2.3. Cuerpo del fémur.
2.4.9.2.1. Región femoral anterior

Se reiteran los lfmites, que son hacia arriba la horizontal que pasa por el vértice del
triángulo de Scarpa, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo de la parte
más alta de la rótula, a los lados las verticales, la interna del pubis al cóndilo interno
(recto interno) y la externa del trocánter mayor al cóndilo externo (tensor de lafascia
lata). En profundidad alcanza al fémur.
En la mujer y el niño no hay francos relieves musculares, que en el hombre destacan
como el recto anterior, a los lados los vastos interno y externo, por fuero el tensor de la
fascia lata, por dentm el rect~ interno y en diagonal el costurero o sartorio.
La piel es más gruesa por fuera que por dentm, movible; los traumatismos la pueden
despegar. En la piel se pueden apreciar toda la gama de padecimientos dermatológicos,
desde los congénitos, infecciosos, parasitarios, traumáticos, degenerativos, inmunoló-
gicos basta los neoplásicos. ·
En caso de erisipela se percibe coloración roja de la piel, aumentada de temperatura,
con trayectos linfáticos rojos y aumento de los ganglios inguinales.
El tejido graso subcutáneo, más adherente por fuera del vasto externo, tiene una
estructura laminar y puede ser origen de abscesos y flemones. El edema propio del síndrome
de retención acuosa se acumula en este sitio (enfermos hepáticos, cardíacos o renales), aunque
es más frecuente en lugares declives (región sacrococcfgea).
Las venas superficiales pueden ser asiento de várices y trombosis; al trastornarse la circu-
lación venosa el edema es importante, más hacia la pierna; la vena trombosada se aprecia
como un cordón duro, doloroso e incluso con signos de flogosis (roja, caliente. dolorosa.
aumentada de volumen), con signo de Homans positivo (dolor en pantorrilla a la dorsiflexión
del pie). 20 '
La aponeurosis femoral o fascia /ma envuelve a los músculos y les envfa tabiques.
Son muy di ferenciada~ las aponeurosis del Sartorio y del tensor de lafascia lata que los
cubren en su totalidad. Son importantes los tabiques fibrosos que la aponeurosis femoral
envía al fémur y que son los tabiques intermusculares externo e interno; el primero desde
el trocánter mayor a la línea áspera y cóndilo externo, el segundo del trocánter menor al
tubérculo condíleo del tercer aductor.
El plano muscular superficial debe explorarse con Jos músculos en contracción y relaja-
ción. Destacan el tensor de lafascia lma por fuera del muslo y con un trayecto diagonal el
sartorio. Un segundo plano lo forma el cuadríceps con sus cuatro porciones (recto anterior.
vasto externo, vasto interno y debajo de ellos el crural). Los tumores malignos más frecuentes
en el muslo son los sarcomas. El sartorio sirve de referencia para localizar la arteria femoral,

1-tiltoriu' linicfl. Cflll lu¡Nítt'.li' ulmur¡.:ot de nu/11 'tlflt"rulo 157
por lo que se llama músculo satélite de la femoral; levantándolo, se encuentra por abajo de
la parte media, a unos ocho centúnclros del cóndilo interno, el conducto de Hunter o conducto
de los aductores. El plano muscular profundo lo forman el recto interno, el pectíneo y los
aductores.
Es necesario subrayar la atrofia precoz del cuadriceps en la inmovilización, reposo
prolongado, derrames articulares de la rodilla que exigen por ello una punción oportuna,
temprana.
La inervación de la región femoral anterior se realiza por nervios superficiales: en la
cara externa del muslo, el nervio femurocutáneo da la rama femoral que desciende vertical-
mente en esta región. El nervio crural genera las ramas perforantes, que inervan la cara
anterior e interna del muslo, la superior, media e inferior que cruzan el borde int.erno del
sartorio. La cara interna y superior del muslo está inervada por el músculo cutáneo interno.
El obturador da sensibilidad a la parte interna e inferior del muslo. La exploración de la
sensibilidad se hace por exploración al roce, piquete o identificación de letras o números
trazados en la piel con algún objeto agudo.
2.4.9.2.3. Región femoral posterior
La región femoral posterior tiene límites que prolongan la región anterior: por arriba
el pliegue glúteo, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo del borde
superior o base de la rótula. A los lados, el externo del trocánter mayor al cóndilo externo
y el imerno del pubis al cóndilo interno.
La fonna de esta región es cilíndrica, con piel movible, menos en la región externa,
con pelos conos, ralos, dependientes del desarrollo piloso de cada sujeto. La grasa subcu-
tánea tiene las mismas características de la femoral anterior, se prolonga hacia arriba con la
grasa de las regiones glútea, inguinocrural, obturatriz y perineal; por abajo, con la de la ro-
dilla y la región poplitca. En el tejido graso subcutáneo discurren va<;os y nervios superficiales.
La aponeurosis no ofrece características especiales.
Los relieves musculares son más acentuados cuando hay poca grasa, según estén en
contracción o relajación, fases en que debe explorarse cada grupo, notando su tono,
consistencia, regularidad, sensibilidad, fuerza. movimientos activos. pasivos o anonnalcs.
Los músculos se disponen en una capa superficial fonnada hacia arriba por la parte
inferior del glúteo mayor, verticalmente la porción larga del bíceps crural por fuera y el
semi tendinoso por dentro, que parten del isquion a la rodilla, entre ambos se fonna un
canal que aloja al nervio ciático mayor; en este sitio está en posibiUdad de palparse y
explorar su sensibilidad. La capa profunda la fonnan por fuera la porción cona del bfceps
y por dentro el semimembranoso.
Estos músculos de la región femoral posterior son flexores de la pierna, en oposición
a los de la femoral anterior que son extensores.
Las arterias se originan en la femoral y femoral profunda, se acompañan de dos
venas y los linfáticos desembocan en los ganglios inguinales.
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2.4.9.2.4. Cuerpo del rémur
El plano esquelético lo forma el fémur. Los fémures están dispuestos de arriba abajo
y de fuera a dentro, por lo que sus extremos inferiores están más cerca, lo que se acentúa
en la mujer.
El fémur tiene uoa concavidad dirigida hacia atrás y cierta torsión con ángulo abierto
hacia adentro, llamado ángulo de declinación, que se considera característico del hombre
y de los antropoides.
El cuerpo del fémur es prismático triangular, con una cara anterior y las otras dos,
una interna y otra externa. Las tres caras son lisas y convexas, las cubre el músculo
cuadrfceps y otros que forman una gruesa capa. De los tres bordes, sólo el posterior está
bien marcado; es la lfnea áspera. Los otros bordes son redondeados. Todo el cuerpo del
fémur está constituido por tejido compacto, con una cavidad central medular, envuelto
por periostio que se despega fácilmente, pero que se adhiere en la línea áspera.
Las fracturas del cuerpo del fémur pueden ser directas como en los disparos de arma
de fuego que producen fracturas en X, con grandes esquirlas, o indirectas como caídas
sobre los pies o rodillas.
2.4.9.3. RodlJla
Es la porción de la extremidad inferior situada entre el muslo y la pierna. Está limitada
por dos planos horizonatales, convencionales; el superior que pasa a dos traveses de dedo
por arriba de la base o borde superior de la rótula y el inferior por la tuberosidad de la tibia.
Los dos segmentos que se unen para formar la rodilla tienen un eje con distinta
dirección. La pierna es venical y el muslo se dirige hacia arriba y afuera. La rodilla, por
tanto, es cóncava por fuera y convexa por dentro; forman, muslo y pierna, un ángulo
obtuso abierto hacia afuera. Cuando este ángulo se exagera y la rodilla se dirige hacia
adentro, se denomina genu valgum (rodilla hacia adentro) o rodilla~ que chocan; a la
inversa, la rodilla hacia afuera o genu varum. rodillas arqueadas o "de charro". Si el
ángulo entre rodilla y muslo se abre hacia adelante, colocándose la rodilla hacia atrás, se
denomina genu recUTvatum. Investigar su etiología desde raquitismo, osteomalacia, artritis
reumatoide, poliomielitis y otros.
Se deben buscar con cuidado los signos de fluctuación y choque rotuliano, principal-
mente cuando los derrames son de escasa cuantía; si es necesario recurrir a la auscultación
y a técnica~ más perfeccionadas como la ultrasonograffa, tomograffa axial computadori-
zada e incluso resonancia magnética nuclear, en caso de punción exploradora el producto
deberá sujetarse a análisis citológico, bacterioscópico, cultivo e incluso reacción de cadena
de polimerasa para bacilo de Koch. El análisis citológico puede hacerse centrifugando el
líquido obtenido; el sedimento se fija en formol y se incluye en parafina, para realizar cortes
'
que se tiñen con hematoxilina-eosina u otro colorante, según técnica de Alvarez Fuertes,
Peláez Cebrián y cols. 202
La rodilla se divide en una región anterior o rotuliana, una posterior, región poplítea
o hueco poplfteo y una intermedia o articular que comprende la articulación de la rodilla.
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2.4.9.3.1. Región rotuliana
La región rotuliana es la región de extensión o anterior de la rodilla, limitada arriba y
<tbajo por dos planos horizontales; el superior pasa dos traveses de dedo por arriba de la
base de la rótula y el inferior por la tuberosidad de la tibia. A los lados dos líneas que
pasan por los cóndilos.
Con el paciente senmdo, la rodilla por fuerd del borde de la mesa de el'.ploración, la
pierna flexionada en ángulo de 90°, el el'.plorador sentado frente al enfermo, se procede
a la exploración inspeccionando la rodilla.
Se observan las características de la piel y el tejido subcutáneo. Recordar que la piel
puede engrosarse sobre un foco tuberculoso (signo de Calot).203
La piel de la región rotuliana es deslizable, gruesa, rugosa, resistente y la afectan las
dermatitis de superficies de extensión como la psoriasis o carenciales como la hiperque-
ratosis folicular.
La capa adiposa subcutánea es laminar y frente a la rótula contiene una bolsa serosa
(prerrotuliana).
Es necesario examinar las rodillas en forma comparativa, para notar cambios en la
forma, volumen, actitud, simetría, tanto en los huesos, como en las partes blandas, principal-
mente los músculos; observar si hay o no atrofia, sin olvidar las condiciones de la piel,
coloración, temperatura, grosor, trofismo, humedad, desarrollo piloso, irrigación, sensibi-
lidad, lesiones hemorrágicas, dermopatías; en el tejido celular subcutáneo, se deben
identificar edemas, su localización, acompañantes, repercusión en grupos ganglionares,
alteraciones en la movilidad articular.
La tumefacción o flogosis de la rodilla puede ser localizada o generalizada. La loca-
lizada se limita a los distintos elementos que pueden sufrir inflamaciones diversas,
traumáticas, infecciosas. granulomatosas, inmunológicas, degenerativa~. neoplásicas en
piel, tejido celular subcutáneo, músculos, sinovial, tendones, vasos. cartílagos, huesos o
bolsa~ serosas.
El centro de la cara anterior de la rodilla lo ocupa la rótula, eminencia ósea, de forma trian-
gular, cuya base está arriba. La cubre la aponeurosis del muslo, que se prolonga hacia
abajo con la de la pierna. Por arriba recibe el tendón del recto anterior, a los lados las
prolongaciones tendinosas de los vastos interno y extemo, hacia abajo se prolonga con el
ligamento rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. A la mitad de la
distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peroné se palpa el tubérculo
de Gerdy o tubérculo del tibia! anterior; por dentro, a la tuberosidad interna de la tibia,
refonada por el tendón de la pata de ganso (tendón superficial o del sartorio y profundo del
recto interno y semi tendinoso), por fuera, a la tuberosidad externa de la tibia y la cabeza
del peroné, recibiendo fibra~ del tendón tensor de lafascialata (cintilla iliotibial o ligamento
de Maissiat); en la cara profunda se une a los cóndilos.
Observar y palpar el cuadríceps, con sus vastos interno y externo, que forman protube-
rancias a los lados del recto anterior; la palpación no es fácil por su envoltura aponeurótica;
practicarla simultáneamente en forma comparativa, notando su tono, simetría, si hay

160 //i,lu//<1 < fi1111 11
desgarros o atrofias, principalmente cuando se han realizado intervenciones quirúrgicas

o en presencia de derrames articulares en rodillas. Practicar mediciones del perímetro
del muslo tomando referencias óseas.
Una forma de evaluar la contracción eficiente del cuadríceps, que es un músculo que
puede atrofiarse con frecuencia, es la maniobra del"escape rotuliano""" de Thooris, que con-
siste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores en extensión,
para que el cuadríceps esté relajado. Se toma la rótula entre los dedos pulgar y medio.
mientras el índice se coloca en la base, y se indica al paciente que eleve la extremidad
inferior. Se observa que el cuadríceps se contrae y la rótula escapa en un impulso vigoroso,
si el músculo está íntegro y sano. Un escape débil indica atrofia muscular.
El tendón infrarrotuliano debe ser palpado para descubrir sitios dolorosos, de aumento
de consistencia o falta de continuidad, arrancamientos óseos, crepitaciones óseas o he-
máticas. El cojinete graso infrarrotuliano presenta dolor sobre la línea articular por
traumatismo o flogosis.
En las inflamaciones de las bolsas serosas, como bursitis prerrotuliana, infrarrotuliana,
del tubérculo tibial {de la pata de ganso, tendones del sartorio, semitendinoso y recto
interno), las bursitis con poca o gran actividad, por traumatismos crónicos (sirvientas,
religiosas) o variable flogosis, pueden dar origen a higromas que deben ser puncionados, para
que no repercutan en los músculos vecinos y los atrofien. Las flogosis generalizadas con
repercusión local como en la fiebre reumática, gota, colagenosis, brucelosis, tuberculosis,
sífilis, recibirán tratamiento etiológico y sindromático.
En la cara interna de la rodilla se debe palpar la meseta tibia) para reconocer lesiones en
el menisco interno, unido a ella por pequeños ligamentos que son los coronarios, cuyo desgarro
se evidencia por el dolor despenado sobre el borde de la meseta tibia l. Este menisco es
más accesible si se coloca la tibia en rotación interna.
El ligamento lateral interno une al epicóndilo femoral interno a la tibia, es parte de la
cápsula articular, se localiza al palpar la lfnea articular interna hacia atrás; en el sitio de
desgarro tendinoso o arrancamiento óseo se provoca dolor intenso.
En la parte posterointerna de la rodilla se forma, con los tendones de los músculos
sartorio, recto interno y semitendinoso, "la pata de ganso", que se hace más prominente
cuando se opone resistencia a la flexión de la rodilla. A pesar de que el sartorio es más
superficial, no es tan palpable como los tendones del recto interno y el semitendinoso. El
semimembranoso es más profundo y pudiera ser accesible cuando se insinúan los dedos
entre el recto interno y el semitendinoso. La bolsa serosa de la pata de ganso puede ser
afectada por procesos inflamatorios o traumáticos.
2.4.9.3.2. La superficie externa de la rodilla

El menisco externo, por ser más móvil, rara vez se desgarra. Su palpación se realiza cuando
la pierna está en flexión. Se localiza una zona de dolor sobre el borde de la meseta tibia),
en el sitio de Jos ligamentos coronarios desgarrados sobre la línea articular. Sobre ésta, a
veces se desarrolla un quiste doloroso que debe extirparse.

lli1toria clinica. Con ili¡uíte.1i1 afllrtlt;~cn de coda ,·a¡•ftulo 161
El ligamento colateral lateral puede faltar, es independiente de la cápsula anicular y

une el epicóndilo femoral con la cabeza del peroné. Se palpa cuando se flexiona la
rodilla en ángulo recto y reposa la pierna sobre el muslo del lado opuesto.
El ligamento tibioperoneo superior y anterior se sitúa en el surco entre tibia y peroné,
puede sentirse cuando cruza la articulación tibioperonea.
El tendón del bíceps crural se percibe bien cuando pasa por la articulación de la
rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peroné.
La cintilla iliotibial es una banda delt.endón de lafascia lata, se palpa cuando la rodilla
está en extensión y se eleva o se hace flexión con resistencia.
En la cabeza del peroné, por abajo de la inserción del bíceps crural, a la altura del
cuello. se palpa el nervio ciático poplfteo externo.
2.4.9.3.3. Cara posterior o poplítea

El hueco poplfteo es la región más importante de la parte posterior de la rodilla.
Tiene una forma romboidal; por arriba y afuera está el bíceps crural, por arriba y adentro
están los músculos semitendinoso y semimembranoso, los lados inferiores los forman
los gemelos.
El hueco poplíteo está cubierto por una fascia que dificulta la palpación de los elementos
que aloja.
El nervio tibia! posterior es una rama del ciático, es el elemento más superficial del
hueco poplíteo.
La vena poplítea está detrás del nervio tibia! posterior.
La arteria poplftea es el elememo más profundo, está pegada a la cápsula articular.
Para palparla se necesita colocar la pierna en flexión; para que se relaje la aponeurosis
del hueco poplíteo, dirigir los dedos al ángulo inferior del rombo que forn1a este hueco.
La exploración del pulso de la poplítea es parte de la exploración de los demás pulsos
aneriales, se debe completar el estudio con Doppler e incluso con aneriografía.
2.4.9.3.4. Región intermedia o articular

La rodilla debe ser explorada con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explo-
ración o en decúbito dorsal con las extremidades inferiores en flexión, ya que así la piel.
tendones, músculos y aponcurosis están en mejores condiciones para su exploración; la
piel, al estar tensa en la cara anterior, pemlite que las salientes óseas sean más prominentes;
en cambio, los tendones, músculos y aponeurosis están relajados. La exploración debe ser
siempre comparativa y tanto en flexión como en extensión, con los músculos en contracción
y en relajación.
La rótula tiene movimientos de deslizamiento laterales y verticales. Está incluida en el
ligamento rotuliano que es prolongación del cuadriceps, a la manera de un hueso sesamoideo.
La rótula puede ser palpada en su cara anterior y en sus bordes; la rodean partes
salientes de la sinovial y hacia adelante la bolsa serosa prerrotuliana; hacia atrás se percibe

lli .. roriu t !ini('tl. Co11 ltipt;ll,,¡,. a/11wrgrn dt· nula t o¡n'tulo 163
2.4.9.3.5. Pruebas de estabilidad articular de la rodilla
Ligam~.:ntos latcralc~
Los ligamentos laterales de la articulación de la rodilla se distinguen en interno y

externo. El interno es una cinta de 9 a 1Ocm de largo, que mide de 20 a 25 mm de ancho
en la parte media y de 12 a 13 mm en la parte itúerior; se inserta en la tuberosidad del
cóndilo interno, debajo del tubérculo del tercer aductor, para dirigirse abajo y un poco
adelante, y terminar en la parte más alta de la cara interna y borde de la tibia. El externo
es un cordón aplanado de cinco a seis cm de longitud y cuatro o cinco mm de espesor; va
de la tuberosidad del cóndilo externo del fémur hacia la cabeza del peroné. 206
Con el fin de probar la integridad del ligamento lateral interno de la rodilla, se coloca al
paciente sentado en la orilla de la mesa: flexionando la extremidad inferior, sujetar la garganta
del pie del paciente con una mano, la otra rodea la rodilla de tal manera que la región
tenar del explorador esté sobre la cabeza del peroné, rodeando los dedos la articulación para
percibir las alteraciones que haya en el borde articular. La mano que está sobre el pie
imprime a la pierna presión hacia afuera y la de la rodilla hacia adentro, como si abriera la
articulación. Aprovechar este movimiento pard recom:r la línea articular y buscar hendiduras.
Si los dedos de la mano que rodean la rodilla no son suficientemente largos, entonces
sujetar la pierna del paciente entre el brazo y el tórax del explorador, mientras, con la mano
del brazo que sujeta el pie, presionar hacia afuera en la parte interna y alta de la pierna, la otra
mano rodea la rodilla y palpa la lfnea articular, se ejerce presión hacia afuera en la pierna y
hacia adentro en la rodilla; con ese movimiento de abrir la articu lación, repasar el borde
articular en busca de hendiduras. Cuando se deja de hacer presión hacia afuera, se percibe
el deslizarse del cónd.ilo sobre la meseta tibia!, como si encajaran en su lugar el fémur y
la Libia.
Las lesiones del ligamento lateral interno son las más frecuentes.
Para revisar la integridad del ligamento lateral externo de la rodilla, se realizan maniobras
inversas, empujando el fémur hacia afuera y la tibia hacia adentro, para sentir el "encaje"
de las extremidades articulares de estos huesos en la rodilla, al tiempo que se buscan
hendiduras sobre la línea articular.
Ligam~ntos
~
cruzados
Se distinguen en anterior y posterior. El anterior se inserta en la parte anterointerna de

la espina de la tibia, situada entre las dos cavidades glenoideas; se dirige hacia arriba, atrás
y afuera para insertarse en la parte más posterior de la cara profunda del cóndilo externo.
El ligamento posterior se inserta por abajo en la superficie rugosa, excavada, situada por
atrás de la espina tibia!, donde se separan las dos cavidades glenoideas, para dirigirse hacia
arriba, adelante y adentro en la parte anterior de la cara profunda del cóndilo interno.
Estos lig:unemos se Cfll7.an tanto en sentido transversal como anteroposterior; su dirección
también es cruzada. Forman un verdadero y fuerte sostén para los huesos de la rodilla.
164 !fi,tllri,¡ rii1111 11
Como medio nemotécnico se han propuesto·las lelras AEPI, que significan el ligamento
anterior va al cóndilo externo y el ligamento posterior va al cóndilo INterno.
Las maniobras deben realizarse en forma comparativa y bilateral.
Para probar la integridad de los ligamentos cruzados, se coloca al paciente en decúbito
dorsal, con las piernas flexionadas, los pies apoyados por la planta; el explorador, sentado
a Jos pies del paciente, rodea con sus manos la rodilla por explorar, los pulgares colocados
por dentro y por fuera de la rodilla y el resto de los dedos por detrás de la rodilla; el
explorador tracciona la pierna y produce el deslizamiento hacia adelante que se interpreta
como desgarro del ligamento cruzado anterior.
En esa misma posición, las manos del explorador empujan la pierna hacia atrás y
deslizan la tibia hacia atrás cuando está roto el ligamento posterior.
Si se repite la maniobra con rotación interna o externa de la pierna; si hay deslizamientos
anterior o posterior, aumenta la posibilidad de desgarro de la cápsula articular.
2.4.9.3.6. Arcos de movilidad activa

Las pruebas rápidas de movilidad activa de las articulaciones de las rodillas son cuando
se pide al paciente que se siente en cuclillas (flexión) y después que se incorpore (extensión).
Prestar atención a la dificultad para ejecutar estos movimientos y los apoyos a que recurre
para realizarlos.
Al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploración, se le pide que realice
movimientos de extensión y flexión. Se nota a veces que la extensión se realiza con
dificultad, en los últimos 10°, por lo que la extensión es "a saltos"; a este fenómeno se
denomina "rezago de la extensión".
La extensión completa de la extremidad inferior sólo se lleva a cabo si se realiza un
movimiento de rotación externa de la tibia; por otra parte, a ello contribuyen que el
cóndilo externo es 1.25 cm más largo que el cóndilo interno. Este movimiento final en la
extensión se llama "movimiento espiral de acomodación".
Los movimientos de rotación interna y externa del pie normalmente alcanzan un
ángulo de 10°.
2.4.9.3.7. Arcos pasivos de movilidad

Los movimientos pasivos para explorar los arcos de movilidad deben ser siempre
comparativos.
La flexión normalmente alcanza 135°: el paciente puede estar en decúbito ventral y
el explorador llevar la flexión hasta que el talón toque el glúteo.
Con el paciente en la misma posición y el explorador sosteniendo su extremidad
inferior por el talón y la rodilla, se efectúa la extensión hasta oo e incluso puede pasar
algunos grados en hiperextensi6n.
Con el paciente en decúbito dorsal, el explorador coloca una mano por encima de la
rodilla para estabilizar el fémur, con la otra mano se sujeta el talón y se imprime a la tibia
movimientos de rotación, se puede palpar la tuberosidad anterior de la tibia para sentir
esta rotación.

2.4.9.3.8. Pruebas mu.'iCulares
Extcn~ión
El extensor principal es el cuadrfceps, inervado por el crural (L2, L3 y lA).

Con el paciente sentado a la orilla de la mesa, el explorador coloca una de sus manos
sobre la cara anterior del muslo, sobre el cuadrfceps, sintiendo cómo se contrae al efectuar
la extensión de la pierna. Después, con la pierna extendida, mientras con una mano se
aprecia la contracción del cuadrlceps, con la otra se ejerce presión sobre la pierna, para
evaluar la contracción contra resistencia a la extensión.
Con el paciente en decúbito dorsal, tomar el talón con una mano y efectuar la flexión
total de la extremidad inferior. Realizar la extensión de la rodilla, observar el momento
en que se detiene y haya resistencia para la extensión. Es necesario precisar la causa del
bloqueo a la extensión; puede ser desgarro del menisco, inflamación articular, cuerpo
suelto intraarticular.
Observar si hay roce o fricción entre rótula y surco troclear del fémur, generalmente por
cambios degenerativos osteocondrales, lo que se evidencia al efectuar movimientos de la
rótula sobre una superficie cartilaginosa despulida, núentras el paciente descansa en
decúbito dorsal y pasivamenste se desplaza la rótula con o sin contracción del cuadrfceps.
Flt·x ilÍn
Los flexores primarios son los músculos de la corva (semimembranoso, semi tendinoso
y bíceps crural), inervados por la porción tibial del nervio ciático (L5 y S 1).
Se coloca al paciente en decúbito ventral sobre la mesa de exploración, una mano
sobre la cara posterior del muslo, para sentir la contracción de los músculos de la corva,
otra sujetando la pierna arriba del tobillo, para ofrecer resistencia cuando el paciente
trate de reali1_ar la flexión de la pierna sobre el muslo. Si se quiere evidenciar el papel del
bfceps crural, efectuar la prueba con la pierna en rotación externa. Si se trata de apreciar
la contracción de los músculos semi tendinoso y sem.imcmbranoso, la prueba de flexión
se hace con rotación de la pierna hacia adentro.
2.4.9.3.9. Pruebas de sensibilidad

L2, corresponde a la parte media del muslo, ya que L1 está por debajo del arco crural.
L3, su dermatoma corresponde a la parte media del muslo, por encima de la rodilla.
L4, corresponde a la nútad interna de la rodilla y pierna.
L5, abarca la mitad externa de la rodilla y pierna.
S2, como se describió en muslo, es una franja que, bajo el pliegue glúteo, alcanza la
región poplítea y termina en el vértice de una triángulo entre lA y L5, a la mitad de
la cara posterior de la pierna.
166 1/i\/uria cli11in1
2.4.9.3.10. ReOejos
ReOejo rotuliano (es un reflejo profundo que depende principalmente de lA, aunque
también participan L2 y L3).
El paciente puede estar sentado a la orilla de la mesa de exploración, palpar el tendón
rotuliano y percutirlo con el martillo de reflejos o con el dedo medio; también puede ser nece-
sario cruzar la pierna por percutir sobre la otra que permanece quieta, o distraer la atención
del paciente, haciéndole que cruce sus dedos o los trabe, para que no haga contracciones
voluntarias que inhiban la respuesta refleja. Si el paciente está acostado, hacer que adopte
el decúbito dorsal, con las piernas flexionadas; en el lado por explorar palpar el tendón
rotuliano y percutirlo, después en el otro lado, comparar la respuesta. Pudiera ser necesario,
en caso de respuesta dudosa, palpar al mismo tiempo el músculo cuadríceps, al percutir
el tendón rotuliano.
2.4.9.3.11. Pruebas para lesiones de los meniscos

Como pruebas de lesiones de los meniscos se han propuesto las pruebas de McMurray,
el chasquido de reducción y las pruebas de compresión y distracción de Apley.
La prueba de McMurray se basa en la producción de chasquido palpable y audible
sobre la línea articular de la rodilla, como indicador de desgarro del menisco además de
dolor sobre esta Hnea articular.
La prueba de McMurray se realiza colocaudo al paciente en decúbito dorsal, con las
piernas extendidas. El explorador sujeta el talón del paciente y efectúa la flexión com·
pleta de la pierna, con la otra mano rodea la articulación de la rodilla sobre la parte
externa de la línea articular. La mano colocada en el talón efectúa movimientos hacia
adentro y afuera. Presionar la rodilla hacia adentro mientras se rota la pierna hacia afue-
ra, extender lentament.e la pierna, mientras se continúa palpando la lfnea articular y se
percibe el chasquido, palpable o audible, por desgarro del menisco interno.
El chasquido de reducción se aprecia también con la prueba de McMurray. El paciente
descansa en decúbito dorsal, el explorador toma su talón y coloca la pierna en flexión
total, mientras su otra mano rodea la línea articular. Se mantiene la flexión y se va exten-
diendo la pierna hasta que el menisco se deslice a una posición en que se escuche el
chasquido de reducción.
Las pruebas de compresión y distracción de Apley se emplean en el diagnóstico de los
desgarros del menisco. El paciente descansará en decúbito ventral y el explorador estabiliza
el muslo del paciente colocando su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente.
La pierna del enfermo estará flexionada en ángulo recto. El explorador se apoyará en el
talón, comprimiendo de esta manera los meniscos, mientras hace rotación interna y externa
de la tibia. Se despertará dolor interno o externo, según el menisco lesionado.
La prueba de distracción de Apley se practica después de la prueba de compresión. El
paciente descansa en decúbito ventnll, con la pierna por explorar flexionada en ángulo
recto. El explorador estabiliza el muslo del paciente, colocando en su cara posterior su
rodilla. Una mano la coloca en el dorso del pie y la otra atrás del talón, para ejercer
tracción de la pierna que estirará los ligamentos laterales de la rodiJla, al mismo tiempo
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Hi1tr>ria clinim. Con hipfÍ/('.Iiv al mar}ic/1 de u u/a capitulo 167
que se hace rotación de la pierna hacia afuera y adentro. Habrá dolor si hay lesión de los
ligamentos, la maniobra es indolora si la lesión es de meniscos.
Recordar que padecimientos de la columna lumbar o de la articulación c.oxofemoral
pueden simular afecciones de la rodilla.
2.4.9.4. Pierna
La pierna es la parte de la extremidad inferior situada entre la rodilla y el tobillo,
garganta o cuello del pie.
Está limitada arriba y abajo por dos planos horizontales, el superior que pasa por la
tuberosidad anterior de la tibia y el inferior por la base de los maleolos.
Su forma se ha comparado a un cono truncado, de base superior, un poco aplanado
transversalmente y en cone es ovalado con eje mayor anteroposterior.
Se le describen dos regiones, una tibia! anterior y otra tibia! posterior. separadas por
los huesos tibia y peroné.
2.4.9.4.1. Región tibia! anterior o región tibiaJ anteroextema

La cresta de la tibia es accesible a la exploración en toda su extensión, hasta el maleolo
interno, mientras el peroné es palpable en su cabeza y luego se cubre por los peroneos y
vuelve a ser accesible a la exploración en el maleolo externo.
La piel es poco deslizable, delgada, con vellos que varían con diferentes condiciones
individuales; por estar estrechamente sobre la cresta tibia!, está expuesta a lesiones trau-
máticas que la lesionan, al aprisionarla entre el cuerpo contundente y el hueso. Es el sitio
de iniciación del desarrollo de várices y varicosidades, de sus complicaciones como las
trombosis y las úlceras varicosas. Los cambios trólicos, reducción de la circulación, con
adelgazamiento y sequedad de la piel, caída de vellos. erosiones, originan lesiones pruri-
ginosas y el rascado genera infecciones, cicatrices en la dermis, infiltrados, cambios de
coloración con hiperpigmentación y otros.
El tejido subcutáneo se dispone en una capa superlicial laminar y otra profunda areolar,
por donde cruzan vasos y nervios superficiales; la vena más importante es la safena interna.
También el edema de causas locales o generales es un signo que se prc5enta con
frecuencia en estas regiones.
La aponeurosis que cubre los músculos de la pierna se fija fuertemente a las salientes
óseas como el borde anterior de la tibia, tuberosidades anterior y exterior de la tibia, tubér-
culo tibia! anterior o tubérculo de Gerdy, cabeza del peroné; se prolonga hacia arriba con
la aponeurosis de la rodilla y hacia abajo con el ligamento anular del tarso. La aponeurosis
sujeta a los músculos de la pierna y su ruptura da origen a hernias musculares, como la
hernia del tibia! anterior que es la más frecuente.
La aponeurosis envía tabiques que dividen a la regi6n tibia! anterior en dos comparti-
mientos: el interno y el ex temo.
El compartimiento interno contiene cuatro músculos: en un plano superficial el tibia!
anterior, el extensor común de los dedos y el peroneo anterior; en un plano profundo,

el extensor propio del dedo gordo. Flexionan los dedos del pie sobre la pierna. El tibial
anterior y el extensor propio del dedo gordo son además rotatorios del pie hacia adentro
y aductores. El extensor común de los dedos y el peroneo anterior rotan el pie hacia
afuera y son abductores.
Los músculos dorsiflexores son:
l. Músculo tibial anterior, inervado por el nervio tibial anterior (lA y L5).
2. Músculo extensor propio del dedo gordo, inervado por el nervio tibial anterior (LS).
3. Músculo extensor común de los dedos del pie, inervado por el nervio tibial anterior (LS).
Se debe examinar primero el músculo de un lado y luego comparar su contracción,
tono y fuerza con el del lado opuesto.
El músculo tibial anterior está inervado por LA, también por LS. Para probar su función
hacer que el paciente ande sobre sus talones y pies en inversión. Cuando fallan los músculos
tibiales, el paciente presenta "pie cafdo", marcha a salios, no puede realizar la dorsiflexión
y la inversión. La prueba se hace con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explora-
ción, las piernas colgando; se sujeta la pierna y con la otra mano se colocan el pulgar en el
dorso del pie y el resto de los dedos en la planta, se hace la dorsiflexión, el tendón del tibial
anterior salta bajo el pulgar, que sigue el trdyecto del músculo pard evaluar su contrdcción.
El músculo extensor propio del dedo gordo se pone a prueba al hacer que el paciente
ande sobre sus talones. Para palparlo sentar al paciente en la orilla de la mesa de explora-
ciones, colocar una mano bajo la planta y el pulgar en el dorso del pie, la otra en los dedos
en la planta sobre las cabezas de los metatarsianos, mientras el pulgar se opone a la dorsiflexión
del dedo gordo.
El músculo extensor común de los dedos del pie está situado por fuera del extensor
propio del dedo gordo. Observar cómo, después de cruzar la mortaja del tobillo, se ramifica
y estas ramificaciones terminan en las falanges medias y distales de los dedos pequeños.
Se prueba su eficiencia también con la marcha sobre los talones. Para apreciar su contracción
examinar al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploración. Fijar el pie tomándolo
por el talón, de tal manera que el pulgar quede sobre el maleo lo externo y el resto de dedos
en el interno, la otra mano, con el pulgar sobre los dedos pequeílos. el resto en sus caras
plantares; se realiza la dorsiflexión y el pulgar se opone a la dorsiflexión, empujándolo
hacia la planta.
Los músculos flexores plantares son:
1. Peroneos laterales largo y corto, inervados por el músculo cutáneo de la pierna (S 1).
2. Gemelos y sóleo. lnervados por el ciático poplíteo interno (S 1 y S2).
3. Músculo flexor largo del dedo gordo, incrvado por el ciático poplíteo interno (L5).
4. Músculo flexor largo común de los dedos del pie, inervado por el ciático poplíteo
interno (L5).
5. Músculo tibia! posterior, i.nervado por el ciático poplíteo interno (LS).
El compartimiento externo está ocupado por los músculos peroneos laterales largo y
corto. Son abductores, extensores y rotadores del pie hacia afuera. Pasan detrás del maleolo

1/isroria cllllit o. C(lll lupátt'.\1\ al mor'.!,CII de coda , a¡tt'tuln 169
externo. Para observar su funcionamiento se pide al enfermo que camine sobre los bordes
internos de los pies, entonces sus tendones se hacen prominentes. Para palparlos sentar al
paciente en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando, se fija con
una mano la pierna y con la otra el pie se toma por la planta, colocando el pulgar por
delante del maleolo externo, para oponerse a la flexión plantar y a la eversión.
Para evaluar los gemelos y el sóleo, indicar al paciente que camine sobre los dedos de
los pies; no podrá hacerlo si hay debilidad muscular importante, lo mismo que cuando
salta sobre los cojinetes de los metatarsianos, observándose que toca el suelo con el pie
plano o no puede realizar la prueba.
El músculo flexor largo del dedo gordo se encuentra por dentro del tendón de Aquiles.
Participa en la fase del impulso de la marcha. Para probar su potencia, fijar con una mano
el pie sosteniéndolo del talón, con la otra oponerse a la flexión plantar del dedo gordo.
Para el flexor largo común de los dedos, se prueba su función fijando la pierna y con
la otra mano se opone a la flexión de los dedos colocándolos en dorsiflexión .
El mlísculo tibia! posterior se pone en evidencia cuando se coloca el pie en flexión
plantar e inversión, oponiendo resistencia al movimiento.
La arteria más importante es la tibial anterior, acompañada de dos venas satélites.
Los linfáticos superficiales van a los ganglios inferiores de la ingle. Los profundos
siguen a los vasos tibiales, alcanzan a los ganglios del hueco poplíteo.
Los nervios superticiales proceden del cutáneo peroneo, rama del ciático poplíteo
externo. La cara externa de la pierna corresponde a L5 y la interna a lA.
Los músculos del compartimiento interno están inervados por el nervio tibia! ante-
rior y los del externo por el nervio musculocutáneo.
2.4.9.4.2. Reglón tiblal posterior
Por arriba y abajo son los mismos límites de la región tibial anterior. Por fuera la
línea de separación de los peroneos y el sóleo, por dentro el borde interno de la tibia.
Si la región anterior está limitada por el borde anterior de la tibia y la posterior por el
borde interno de la misma, queda otra región entre este borde anterior de la tibia y su
borde interno. se ha llamado a esta tercera región tibia) interna. sobre la que se proyecta
la cara interna de la tibia, cubierta sólo por la piel y tejido s ubcutáneo muy escaso, la
aponeurosis se confw1de con el pcriostio tibia!. Dadas las camcterísticas de tegumentos
delgados que cubren esta región, las alteraciones en tibia como exostosis, callos, son
fácilmente detectables. Por otra parte, los tejidos de esta región son poco vascularizados,
por lo que la regeneración tisular es difícil.
La región tibial posterior es convexa por arriba, se estrecha hacia abajo en su unión
con la garganta del pie.
Por arriba hay una depresión que se prolonga con el hueco poplíteo, a los lados hacen
saliente los gemelos que se prolongan hacia abajo por la prominencia del tendón de
Aquiles que se dirige a la garganta del pie. A los lados del tendón de Aquiles están los
canales maleolares externo e interno.

La piel es un poco más delgada y con menos vello que la tibia! anterior.
El tejido celular subcutáneo tiene sus dos capas, la superficial areolar y la profunda
laminar, por él transcurren los vasos y nervios superficiales. Son importantes la~ vena~
safenas, la externa que perfora la aponeurosis detrás del maleolo externo y va subapo-
neurótica hasta el hueco poplíteo. La safena interna sigue el borde interno de la pierna
para seguir hasta su embocadura, en el muslo, cuando alcanza a la femoral.
Los linfáticos acompañan a las safenas. En caso de tromboflebitis, los signos de
flogosis llegan al hueco poplfteo o al triángulo de Scarpa. Se insiste en la importancia de
la dorsiflexión dolorosa, cuando pasivamente se flexiona el pie sobre la pierna, como
signo de tromboflebitis profunda (signo de Homans). 207 Los estudios complementarios
de flebografías o con ultmsonido (Doppler) fijan el diagnóstico topográfico. Recordar la
importancia de estas flebitis que pueden significar la investigación de neoplasia~ ocultas.
En el canal maleolar interno, por delante del tendón y atrás del maleolo interno, la
arteria tibial posterior es accesible para su exploración. Los aneurismas a veces son
difíciles de diagnosticar porque se ocultan en los músculos de la región. La explomción de
las arterias es trascendente en la aterosclerosis, en forn1a muy importante cuando haya
claudicación intermitente o se integre el síndrome de Leriche (impotencia, ateromatosis
que obstruye la aorta).lll8 El estudio menos agresivo que la arteriografía, para localizar la
obstrucción, es el Doppler arterial (aorta, illacas, femorales, poplfteas, tibiales posteriores
y pedías).
2.4.9.4.3. Región esquelética d e la pierna

Está formada por el cuerpo de la tibia y el cuerpo del peroné, unidos por la membrana
interósea y rodeados por Jos músculos de las regiones anterior y posterior de la pierna.
La tibia se estrecha hacia la mitad y se ensancha en sus extremos. No es rectilínea
sino que en su parte superior describe una curva de concavidad hacia afuera y en su
mitad inferior una curva de concavidad hacia adentro.
En la parte superior. la membrana interósea está at.ravesada por la arteria tibia! anterior
y en la parte inferior por la pcronea anterior.
El peroné es accesible a la palpación en sus extremos superior e inferior, ya que en su
parte media está cubierto por músculos importantes. La tibia en su cara imerna es palpable
en toda su extensión. Se deben recordar las exostosis presentes en los pacientes con sífilis
tardía, las deformaciones por raquitismo y los engrosamientos por enfermedad de Paget.
Las fracturas tanto de la tibia como del peroné pueden lesionar vasos y nervios, produ·
ciendo hemorragias o parálisis, éstas más frecuentes en las fracturas altas del peroné.
2.4.9.5. Tobillo
También denominado garganta o cuello del pie, región maleolar o tibiotarsiana. Une
el pie a la pierna.
Es homóloga de la muñeca, tiene dos movimiemos importames, de nexión y extensión;
se prolonga su cara anterior o de flexión con el dorso del pie y la de extensión con la
región plantar.

Hi,toriu 1 linicu. Cou hiptitc.1i1 u/ lllllr~l"ll de cctda 'apit11/o 171
Los lúniteS de la región del tobillo son por arriba un plano horizontal que pase por arriba
de los maleolos: por abajo, un plru1o que pase un centímelro por abajo de los maleolos. a los
lados dos líneas verticales que pasan por el vénice de éstos. Estas líneas verticales dividen
la región en dos, que son la anterior y la posterior. En profundidad ambas llegan al esqueleto.
Se reitera que la exploración debe ser metódica, por planos y los elementos que los
constituyen, desde la piel a los huesos; se debe completar con la exploración radiológica
y la punción exploradora para obtener exudados, que deben exanúnarse en estudios
citológicos, bacterioscópicos, cultivos e incluso reacciones de cadena de polimerasa.
2.4.9.5.1. Región anterior del tobillo

Según los límites señalados es cuadrilátera, un poco cóncava en di rección
anteroposterior y convexa en sentido transversal.
Los maleo los son dos eminencias óseas, subcutáneas, muy accesibles a la exploración.
El maleolo externo está un centímetro más bajo que el interno y también un poco más
atrás que éste.
DeiWJte de Jos malcolos hay depresiones que se denominan depresión premaleolar
interna o externa, según al maleolo a que se haga referencia.
La piel es delgada, muy movible.
El tejido celular subcutáneo es laminar, se adelgaza más a la altura de los maleolos, y
por él se distribuyen los vasos y nervios superficiales.
La aponeurosis se continúa hacia arriba con la aponeurosis de la pierna y hacia abajo
con la del pie; delante de la articulación tibiotarsiana se disponen fascículos transversales y
oblicuos que forman el ligamento anular anterior del tarso.
Cuando se flexiona el pie, bajo la piel se hacen más evidentes los tendones flexores
del mismo, hacia adentro el extensor del dedo gordo y hacia afuera el extensor común de
los dedos del pie. Por dentro del extensor del dedo gordo, está el tendón del tibia! anterior
y, por fuera del ex1ensor común de los dedos del pie. cst.á el peroneo anterior. En cada una
de las correderas tendinosas bajo el ligamento anular anterior del tarso. la del tibia! anterior,
la del extensor del dedo gordo del pie y la del extensor común de los dedos del pie, hay una
sinovial que se inflama aguda o crónicamente por traumatismos, infecciones, enfermedades
de colágena o procesos degenerativos, que necesitan de diagnóstico lanto topográfico
como etiológico, a través de la his10ria clínica, exámenes de laboratorio y gabinete.
La aneria tibia! anterior, situada entre el extensor común de los dedos del pie por
fuera y por dentro el extensor propio del dedo gordo, al cruzar hacia el dorso del pie será
la arteria pcdia o aneria dorsal del pie. Se acompaña de dos venas satélites y el nervio
que va por su lado interno.
El plano óseo está formado por la aniculación tibioperonea y el astrágalo que se
anicula a ella así como por el manguito articular que las une.
El maleolo interno es prominente, forma el extremo distal de la tibia, cubre al astrá-
galo y se anicula a él por su cara interna.
Malerial proleg do por derechos de autor

¡¡¡_,-Ioria clinica. Con ilt(J/Íll'lil' al margen dt• C'tula co¡>llttlo 173
localizar el sitio de dolor, más en el tejido flogósico. que se percibe como un engrosa-
miento e incluso se sienten frotes durante el movimiento del pie.
Si seguimos al tendón de Aquiles hacia abajo, notamos que a unos dos o tres centímetros
por encima del calcáneo se adelgaza, para más abajo ensancharse e ir a insertarse en este
hueso. En este sitio de estrechez del tendón, es donde con mayor frecuencia se rompe.
Con el paciente de rodillas sobre la mesa de exploración, al oprimir los ml1sculos de
la pantorrilla, se provoca flexión plantar; la falta de respuesta indica posible ruptura del
tendón de Aquiles.
Junto con el tendón de Aquiles, por dentro, está el tendón del plantar delgado, en el deno-
minado compartimiento posterior, ya que la aponeurosis, al llegar al borde del tendón de
Aquiles, emite una prolongación para fonnarle una vaina que termina en el borde opuesto.
En el surco retromaleolar externo pa~an los tendones de los peroneos largo y corto, el pri-
mero que tennina en el canal cuboideo y el segundo en el quinto metatarsiano. El largo
está más cerca del maleo!o y el cono está detrás de él. Son los ml1sculos eversores del pie y
colaboran en la flexión plantar. Su palpación se realiza cuando el pie se evierte y se
l~exiona, produciéndose entonces un chasquido palpable y audible. Los tendones de los
peroneos a su paso por el maleolo externo están separados por el tubérculo peroneo y
cubiertos por sinovial que se lesiona, haciéndose dolorosa. El dolor puede ser, además,
por arrancamiento de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano en donde se inserta.
El seno tarsiano está por delante del maleolo externo, en los esguinces del tobillo el
ligamento peroneo astragalino se lesiona, es doloroso y debe ser sugestivo de fractura,
pie cspástico y otras artropatías como la rcumatoide.
En el surco retromaleolar interno o surco calcáneo, entre el borde del maleolo y el
tendón de Aquiles que corresponde al sóleo y a los gemelos, hay que reconocer el latido
de la tibia) posterior, arteria principal en la irrigación del pie; su exploración implica
comparar su latido con la aneria de la extremidad inferior opuesta. Por este surco se
deslizan tres tendones en sus tres correderas o túneles: del tibia! posterior, del flexor
largo común de los dedos o flexor tibia! y del flexor largo propio del dedo gordo del pie o
tlexor peroneo; por último, una cuarta corredera, la de los vasos y nervios tibiales posteriores.
El tendón del tibia! posterior se hace prominente cu:mdo el paciente rota y flexiona el pie
en sentido plantar. Cuando hay debilidad o espasticidad de los otros músculos, el tibial
posterior por ~er más potente produce flexión e inversión del pie.
El flcxor tibial o flexor largo común de los dedos se sitúa detrás del tibial posterior;
se siente su contracción cuando se opone resistencia a la flexión de los dedos por encima
del malcolo interno.
El flexor largo propio del dedo gordo o llexor peroneo se origina en la parte posterior
de la tibia y llega a la parte posterior del astrágalo, entre los tubérculos interno y externo;
es un tendón profundo y cuando su cubierta sinovial se inflama hay dolor a la palpación
detrás del maleolo interno.
En cada corredera hay una bolsa sinovial; así, bolsa serosa del tibia! posterior, bolsa
serosa del t1exor coml1n y bolsa del flexor propio del dedo gordo, que se prolongan a la
planta del pie.

El nervio libia! posterior está por fuera de la arteria, da la inervación principal de la
planta del pie, puede ser comprimido cuando cruza el túnel tarsiano, produciendo tras-
tomos vasculares y dolorosos.
La vena safena interna se origina por delante del maleolo interno y llega hasta el trián-
gulo de Scarpa; ahí cruza el ligamento de Allan Burns para desembocar en la femoral. Su
trayecto en la pierna para su disección sigue aproximadamente una línea que va del
borde anterior del maleolo interno al cóndilo interno del fémur.
El plano óseo está formado por la cara posterior de la articulación peroneotibial
inferior, su articulación al astrágalo, la cara posterior del manguito articular y una por-
ción del calcáneo.
Pruebas rápidas para evaluar, aunque sea en forma burda la movilidad del tobillo y el
pie, son: para considerar la capacidad de dorsiflexión, indicar al paciente que camine
sobre sus talones. Pasivamente se puede explorar la dorsiflexión del tobillo (20°) y la
flexión plantar (50°), sentando al paciente a la orilla de la mesa de exploración. con las
piernas colgantes, lo que permite que los gemelos estén relajados. Se estabiliza la articu-
lación subastragalina sujetando el calcáneo; con la otra mano se invierte el pie y se
realiza tanto la dorsiflexión como la flexión plantar y se evalúan sus arcos de movilidad.
Cada vez que se han evaluado pasivamente los arc/s de movilidad del sector enfermo,
se deben comparar con los del lado opuesto.
Durante la flexión plantar hay cierta movilidad lateral astragalina entre los rnaleolos;
hay que buscarla. La tibia y el peroné en su extremo distal forman una mortaja en la que
encaja el astrágalo, que es sujetado durante la dorsiflexióo, pero en la flexión plantar hay
una movilidad lateral ligera. Estos movimientos son re.sttingidos cuando hay tumefac-
ción intra- o extraarticular.
El reflejo del tendón de Aquiles es un reflejo profundo, dependiente de los músculos
gemelos y sóleo, siendo los nervios que corresponden al nivel medular de S 1. Se busca
colocando el pie en una dorsiflexión ligera y golpeando con el martillo de reflejos; se
puede reforzar haciendo que el paciente enlace sus manos con fuerza, para distraerlo, y
hacer que se produzca el reflejo con más intensidad. El reflejo se puede buscar colocando
al paciente sentado colgando sus piernas, de rodillas o acostado cruzando las piernas.
2.4.9.6. Pie
Los pies son las porcione.~ term.i nales de las extremidades inferiores: son homólogos
de las manos y sus funciones se relacionan con la estación de pie y la marcha, para lo
cual hao sufrido modificaciones estructurales que los diferencian de las manos.
La pierna y el pie forman casi un ángulo recto abierto hacia adelante. El pie liene dos
caras, la superior, libre o dorsal y otra inferior o plantar, que se apoya en el suelo.
Cuando por distinta~ causas el pie no se apoya en la~ áreas normales de contacto con
el suelo, se califica a este pie como pie zambo, reconociéndose cuatro tipos: pie equino,
apoya en el suelo los dedos y las cabezas de los metatarsianos, pie talus cuando el pie se apoya
en el talón y dedos; pie va rus, en rotación interna, la planta hacia adentro, se apoya en el

Hntoria l'ifnicll. Con /tlf)(Í/e.li\ al margl'll dt· nula ,·,¡¡•(tu/u 175
borde externo, está en aducción; pie valgus, en rotación externa se apoya en el borde
interno, la planta hacia afuera, está en abducción. 209
El pie plano rígido permanece sin que se observe el arco en ninguna posición; en
cambio, hay pie plano flexible si aparece el arco cuando el pie deja de tener contacto con
el piso.
El zapato es un medio artificial de protección del pie; puede crear molestias o dolores
si es demasiado estrecho, no ajusta bien o sus costuras, forros, suelas o tacones tienen
salientes, dobleces e incluso clavos que irritan la piel o producen callos, erosiones o
úlceras. De ahí que la inspección del zapato puede ser trascendente para descubrir la
causa de molestias; a su vez, alteraciones en la morfología del pie imprimen al zapato su
huella a través de surcos, arrugas, grietas, desgastes e incluso rupturas en la piel, suela o
tacón, que nos hablan de un pie con una morfología anormal. El desgaste de la punta en
el sujeto que arrastra el pie, a los lados de la suela cuando el pie se apoya en uno de sus
bordes, por pie varo o valgo; si los surcos de la punta del zapato se hacen inclinados por
rigidez del dedo gordo o si no hay surcos donde falta la fase del impulso del impulso en
la marcha.
Se reitera la importancia de la morfología del pie y de la longitud de la~ extremidades
inferiores sobre la estática de la columna lumbar y la producción de síndromes dolorosos,
que exigen una exploración orientada y cuidadosa.
Se inicia la exploración por una inspección de la forma, volumen y estado de la supemcie
del pie, notando desde alteraciones de la piel, por problemas locales coíno juanetes, callo-
sidades, várices, úlceras, cambios de coloración, deformaciones de los dedos, hasta los que
obedecen a t.r<~stomos generales genéticos o no, como pelagm, desnutrición, tr'dStornos
circulatorios, cianosis. isquemia. vasculitis, gota, diabetes, arteriosclerosis. a~í como los que
son resultados de traumatismos, esguinces, fracturas u otros.
La exploración por regiones del pie deberá considerar las clásicas que son la región
dorsal, la plantar, los dedos y huesos con articulaciones del pie. Hay que destacar que la
situación subcutánea de los huesos del pie facilita su exploración.
L'l inervación de la pierna y el pie se hace por nervios que se originan en regiones
lumbares y sacras, que se distribuyen en bandas o dermatomas; asf, el dermatoma lA
cubre el lado interno de la pierna, por dentro de la cresta tibial, maleolo interno y lado
interno del pie. El dermatoma L5 abarca la parle externa de la pierna, por fuera de la
cresta de la tibia y el dorso del pie. El dermatoma S 1 abarca el lado externo del pie.
2.4.9.5.1. Región dorsal

Es la cara superior, dorsal o de Oexión del pie. Limita hacia anriba o atrás con la región
anterior de la garganta del pie y, por tanto, este límite es convencional y se ha establecido
por un plano que pasa a un centímetro por abajo de los maleolos, hacia adelante una línea
curva que pase por la base de los dedos, a los lados los bordes laterales del pie. En profun-
didad la región dorsal llega a los huesos del tarso y metatarso.
La región dorsal del pie es angosta cerca de la garganta, se ensancha hacia los dedos,
es convexa en sentido transversal y anteroposterior.

La piel de la región dorsal es fina, deja ver a su través las venas y Jos tendones sub-
yacentes; el tejido graso subcutáneo es laminar, en la mujer y el niño está aumentado, en
caso de edema se deja distender y da signo de godete, por alteraciones locales o generales
como parte del síndrome de retención acuosa.
Si se observan las salientes óseas del borde interno del pie tomando como referencia el
maleolo interno, abajo de él encontrarnos la apófisis menor del calcáneo. adelante la
cabeza del astrágalo. seguida de la tuberosidad del escafoides. En la parte media de este
borde interno del píe, está el tubérculo i>osterior del primer metatarsiano, al cual podemos
seguir hacia adelante, para explorar la diáfisis de este hueso y llegar a la cabeza del
primer metatarsiano y a la articulación metatarsofalángica, percibiendo las deformaciones
causadas por la gota o por la formación de juanete.
Si se estabiliza el pie sosteniéndolo por el calcáneo, con el pulgar de la mano libre, se toca
una depresión por abajo del maleolo externo y está por encima del seno astragalino ocupado
por el tendón del extensor corto de los dedos del pie y un cojín graso; en este sitio, se
puede palpar el calcáneo en su articulación con el cuboides; si se extiende el pie, se tocará
la cara externa del cuello del astrágalo.
Detrás del tubérculo posterior del primer metatarsiano, situado a la mitad del borde
interno del pie, está la primera articulación metatarsocuneiforme.
El tubérculo del escafoides hace saliente por detrás de la primera cuña, a unos dos
centímetros detrás del tubérculo del primer metatarsiano. El escafoides se articula hacia
atrás con la cabeza del astrágalo, adelante con las tres cufías y hacia afuera con el cuboides.
La necrosis aséptica del escafoides en los niños da lugar a dificultad en la marcha y dolor
local. En ocasiones un escafoides prominente se hace doloroso, por la presión de un
zapato estrecho sobre su tubérculo.
A un través de dedo por abajo del maleolo interno, se palpa la apófisis menor del
calcáneo, donde se inserta el ligamento calcaneoescafoideo inferior, cuyos trastornos
pueden producir pie plano.
Detrás y abajo del maleolo interno está el tubérculo interno del astrágalo, donde se
insertan ligamentos importantes que cuando se rompen producen luxación del pie.
El maleolo externo es el extremo inferior del peroné, situado un poco atrás del maleolo
interno. Es sitio frecuente de fractura. Se palpa al hacer la dorsiflexión del pie.
En el borde externo del pie se distinguen varias prominencias; en primer lugar, la
tuberosidad o apófisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se inserta el peroneo
lateral corto. Detrás de esta tuberosidad, sobre el cuboides está un surco por donde pasa
el tendón del músculo peroneo lateral largo, que se inserta por arriba en el peroné acom-
pañando al ciático poplfteo externo, desciende para pasar atrás del maleolo externo,
dirigirse al cuboides, atravesar su canal para seguir un trayecto diagonal, alcanzar el
tubérculo posterior del primer metatarsiano, insertarse en él, en el primer cuneiforme y en
el primer interóseo dorsal. A su paso por el canal del cuboides, el tendón se osifica y
forma un hueso sesamoideo.
El peronco lateral corto tiene su inserción baja en el tubérculo del quinto metatarsiano.

178 lli.\luriu clin1< u
Bajo la piel, el tejido adiposo forma una capa delgada en la bóveda plantar, aumenta
considerablemente sobre Jos puntos de apoyo y, como en la palma de la mano, está
provista de numerosos tractos fibrosos, que fijan la piel a la aponeurosis, formando celda~
que aprisionan 16blllos de grasa. Cuando estos tractos fibrosos se impregnan de bilitrubina, dan
a la palma o planta el color amarillo de la ictericia, lo mismo que en la carotinemia El roce
del zapato sobre la piel produce callos que, al presionar las papilas de la dermis, genera
dolor que impide la marcha ("ojos de gallo o pescado").
En el tej ido subcutáneo se han descrito también bolsas serosas como las
subepidénnicas, bajo los sitios de apoyo. Así, se consideran la bolsa serosa subcalcánea,
la bolsa serosa de las cabezas del primero y quinto metatarsianos, que pueden afectarse
por procesos traumáticos, infecciosos (gonococia), degenerativos y otros.
Las cabezas de los metatarsianos se palpan colocando el pulgar en la planta y el índice
sobre la superficie dorsal, observando el arco transverso de la porción distal del pie, loca-
lizado detrás de las cabezas de los metatarsianos: en este arco sobresalen las del primero
y quinto. La palpación permite localizar el aumento desproporcionado de alguna de estas
cabezas, lo que es indicativo de un aumento de la carga que soporta, que se traduce por la
aparición de un callo o estrechez del zapato, que provoca callos dolorosos en los sitios de
mayor presión. La marcha antálgica, por necrosis aséptica de las cabezas de los metatar-
sianos, se puede observar en el segundo, tercero y cuarto. Lo mismo que los neuromas
enlre la~ cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (neuromas de Morton). Los nódulos
de la fascia pueden corresponder a conlracturas de Dupuytren.
Encima del tejido graso está la aponeurosis que, como ya se describió, está unida a la
dennis por numerosos tractos y se denomina aponeurosis plantar superticial, la que a su
vez se divide en aponeurosis plantar externa, media e interna, separadas por dos canales
anteroposteriores, bien formados y llenos de grasa, que emiten tabiques, interno y externo
hacia la profundidad, haciendo más netos sus límites. De las tres aponeurosis la media es
la más gruesa y resistente.
La proyección de estos tabiques sobre la planta del pie se puede trazar bajando una
línea desde el borde interno de la tibia y del maleolo interno. hacia el talón, donde se
dibuja una horizontal que va de un borde a otro del pie. Esta horizontal se divide en
cuartos. La proyección del tabique interno va del cuarto interno, en su unión con Jos tres
cuartos externos, al espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. El tabique
interno se proyecta de la mitad de la IJnea horizontal del talón al espacio interdigital
entre tercero y cuarto dedos. Estas líneas marcan Jos sitios de elección para la apertura de
las colecciones profundas purulentas de la planta del pie.
Por su cara profunda la aponeurosis plantar superficial cubre músculos, tendones y
sus sinoviales, vasos y nervios.
El compartimiento externo es el homólogo de la región hipotenar y contiene tres
músculos para el dedo pequeño, que son el abductor, el flexor corto y el oponente.
El compartimiento interno es el homólogo de la región tenar; encierra el aductor, los
flexores largo y corto del dedo gordo, además de las inserciones tenninales del tibial
posterior y el peroneo lateral largo.

180 //i.\111ria dúu< 11
articulación mediotarsiana, se coloca al paciente sentado a la orilla d e la mesa de explo·

ración con los pies colgando. Se fija el taló n con una mano, mientras con la otra, que
abraza al pie por la planta, se imprimen los movimientos de aducción y abducción.
Cuando se combinan la inversión con la aducción se denomina supinación y la eversión
con la abducción es la pronación.
2.4.9.5.3. Dedos del pie

Se originan en el borde anterior del pie. en número de cinco; son independientes, móviles; se
caracterizan por su cortedad. con.~tituycn los homólogos de los dedos de la mano, se consideran como
órganos rudimentarios, que incluso su extirpación no produce alteraciones gmves en la marcha ni
en la estación de pie. Se denominan en su orden de primero, segundo, tercero, cuano y quinto,
contando de dentro hacia afuera, al primero se le nombra también dedo gordo y al quinto dedo
pequeño. El dedo gordo es el de mayor volumen, el segundo el más largo y el quinto el más
pequeño. En conjunto fonnan una lfnea convexa hacia adelante.
Los dedos de tos pies presentan Hmites claros, hacia atrás una tfnea que pasa por delante de
los espacios interdigitales, por delante el borde libre de tos dedos y a tos lados las lfneas que
pasan a la mitad entre la superficie plantar y dorsal.
Las panes blandas de los dedos son delgadas y permiten la exploración fácil de ellas, de los
huesos y articulaciones.
La piel es delgada y móvil en el dorso, con algunos vellos con glándulas sebáceas que pueden
infectarse y dar abscesos. También la piel puede ser afectada por saba.ñonc~: por la acción del frfo
~tá lúperérnica, pruriginosa. con dolor ardoroso; se pueden formar vesículas que se infectan y
ulceran. La~ uña~ son frecuentemente parasitadas por hongos, adquieren entonces un aspecto
apolillado caracterfstico (onicomicosis). Los bordes de la piel que rodean a In uña se pueden
infectar formando el uñero, cuyo tratam.iento es la extirpación de In uña.
En la planta la piel es gruesa, poco móvil, carece de glándulas sebáceas y sí tiene glándulas
sudorfparas, por lo que la humedad la hace propicia paro la infección por hongos.
El tejido celular subcutáneo tanto en el dorso como en la planta de los dedos es en forma de
una capa delgada, por donde transcurren vasos y nervios.
En cada dedo se describe una caro dorsal o superior y una plantar o inferior. Su eje coincide
con el del metatarsiano correspondiente. Es frecuente que los dedos presenten desviaciones di·
versas. •
Las más frecuentes son el dedo "en manitto" y el ltaflu.t ¡•algus.
El primero consiste en una flexión exagerada de las falanges terminales sobre la primera,
formando un ángulo agudo, cuyo vénice corresponde a la cabe1.a de la primera falange, que nece-
sita extirparse para que desaparezca esta angulación y se restablezca el eje del dedo.
El hal/wr: valgus consiste en la defon nación del d edo gordo, cuyo eje, en vez de seguir
el eje del metatarsiano, se desvfa hacia afuera y va a cabalgar sobre el segundo dedo. En
este caso también el tratamiento quirúrgico es la resección de la cabeza d el metatarsiano.

3. Lista de problemas
La lista de problemas se obtiene a través de la historia clínica o información básica.

Es, además, un fndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a la~ notas del curso del padecimiento. conocida~ impropiamente como nota~ de evolución
y que justifican los cambios de diagnóstico. Considerar que la lista de problemas siempre
está abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarán con un número también nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizará tantas veces como sea
indispensable.
Nomb re de la institución.
Nombre del paclente .......~ .................................. ......
H . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Núm. de cama:............................ Pabellón o sala............................. Expediente.............................
Núm. del Fecha de Problema Fecha de Probl. Firma

problema registro del activo inactivac:ión Inactivo
problema

184 fli ,rorio clfntc o
Es necesario insistir que problema es todo lo que presen~ el paciente fuera de lo

normal, siempre que no baya duda de su existencia, que esté plenamente probado; puede
ser un síntoma, un signo, un síndrome o una enfermedad.
Dada la subjetividad del síntoma, surge la duda en considerar su existencia; sin embargo,
es el paciente quien Jo sufre, merece credibilidad. el m6dico debe interpretarlo según su
criterio, conocimientos y experiencia, pues de todas manera.~ tiene un gran valor para
construir a partir de él, a través del interrogatorio intencionado, un síndrome, enfermedad
o aun elaborar la compleja urdimbre del padecimiento actual, base de la historia clínica
y e incluso del expediente médico. Como ya se anotó, los síntomas pueden ser iniciales,
intermedios, actuales, referirse a un aparato o sistema, estar presentes cuando son activos
o ya desaparecidos cuando se inactivan, con valor diagnóstico o pronóstico, modificadores o
indicadores terapéuticos y otros.
En cambio, los signos, eminentemente objetivos, deben ser corroborables y evidentes
sin lugar a dudas, por todos los que los busquen, siempre en forma metódica, de prefe-
rencia siguiendo un orden anatómico, comparativo, por planos, de acuerdo a la metodología
de procedimientos clínicos, con base en los datos de interrogatorio, para. al mismo tiempo
que se piensa en las alteraciones morfológicas, ir planteando las posibles alteraciones
fisiopatológicas, para alcanzar el diagnóstico sindromático que es fisiopatológico. Con
esto se darán las bases para solicitar los exámenes de laboratorio y gabinete, que deberán
justificarse como un complemento lógico del razonamiento clínico.
Cuando se ha depurado la lis~ de problemas del paciente. con orden cronológico
estricto, se les da la categoría de activos o inactivos.
Se reitera que los problemas activos son los que persisten, a pesar de que se hayan iniciado
días, semanas, meses o años, antes de ver al paciente; por tanto, integran el padecimiento
actual, mientras que los pasivos son antecedentes o bien lo que se considera asf, por persistir,
adquiere la categoría de activo y pasa a estudiarse y formar parte del padecimiento actual.
Siendo tan trascendentes los problemas activos del paciente, deberán sujetarse a un estudio
metódico, lo que se logra a través de las listas de cotejo.
La lista de problemas es la parte inicial de la definición de diagnósticos, parte primera
de su estructuración, por tanto muy imponante en el estudio de un paciente, más aún en
los que forman los problemas activos que, por serlo, se elevan a la categoría de principales.
La lista de problemas nos recuerda en forma permanente si se han abordado ~nto en
su estudio como en su terapéutica. Es en realidad un esquema general de la historia
clínica. en su papel para destacar los problemas activos; por tanto, nos aJena en las
omisiones en que pudiéramos incurrir, constituyéndose en un valioso instrumento de
autocrítica. Por otra parte, esta lista de problemas tiene la gran utilidad de ofrecer una
visión panorámica de los mismos, que obliga al médico a tener presentes Jos que debe
resolver o al menos intentar su estudio, incluyéndolos en la historia clínica que sin duda
quedará mejor estructurada Puede ser también una forma en que el paciente conozca su
problemática; así, surge el imperativo de que se involucre, a su vez, en forma preponde-
rante, en su búsqueda de salud y sentar las bases de educación higiénica tanto del medio
familiar como social.

4. Listas de cotejo
Son el registro ordenado de cómo estudiar o ejecutar un problema; en nuestro caso de

los problemas del paciente, con la finalidad de que no escapen de nuestro análisis las
etapas, pasos o fases involucradas.
Para elaborar la lista de cotejo. en la cual se anota el concepto del sfntoma, sfndrome
o enfermedad que intitula o encabeza a la lista de cotejo, registrar qué se debe interrogar
sobre él, lo que justifica cómo debemos explorar el aparato, sistema o región afectados.
Esto, a su vez, sirve de base para elegir Jos procedimientos de exploración física, labora-
torio o gabinete indispensables para basar o aclarar nuestro diagnóstico. De ahí se parte
para plantear la terapéutica inicial con los regfmenes higiénico, dietético y medicamentoso,
básicos para a su vez hacer programas de educación médica para el paciente, familia y
comunidad, normas de rehabilitación. tratamiento quinírgico. psicológico o psiquiátrico.
Las listas de cotejo permit.en examinar con detalle el problema, hecho realil.ado desde
tiempos antiguos y que Sócrates estableció en los conceptos, Aristóteles abordó en las
categorfas y más tarde Descartes preconizara en su Discurso de/método, en todos los
casos bajo la base del más antiguo principio lógico de "identidad".
Las listas de cotejo son un procedimiento complementario útil del estudio de problemas,
procedimientos diagnósticos o terapéuticos. evaluación de pronósticos o establecimiento
de normas profilácticas.

186 l/i\furi11 < lútlt u
Una lista de cotejo puede constar de diferentes partes que se complementan y dan
validez a su realización. a saber:
1. Título. Es la denominación de la lista de cotejo.
2. Concepto. Define o delimita el problema o procedimiento objeto de nuestra atención.
3. Objetivo. Se debe anotar el porcentaje mínimo de aciertos que conlleva efectuar el
estudio, procedimiento o método por ejecutar, tiempo de realización, son convencionales
y sólo la aplicación de la lista de cotejo permitirá ajustare! número de aciertos y el tiempo
adecuado pard su práctica según su grado de dificultad.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Implican la evaluación en cuanto a la convenien-
cia o no de realizar determinados procedimientos. principalmente si son invasivos y
requieren el consentimiento del paciente, a quien debe explicarse en qué consisten
y las posibles molestias o riesgos que pudiera sufrir. Debe fumar una carta de consen-
timiento informado con dos testigos, como requisito legal.
S. Slüo o local. Es necesario precisar el sitio más adecuado para efectuar el procedi-
miento objeto de la lista de cotejo; puede ser el consultorio, sala de curaciones, quirófano,
habitación del paciente, que deben reunir las condiciones de examen en privado, como-
didad, higiene, asepsia, ventilación, iluminación, temperatura.
6. Material y equJpo. Se debe hacer una lista del material, equipo, ropa, mobiliario o
instrumental, indispensables para la realización o aplicación de la lista de cotejo; cuando
sea necesario, incluso un cálculo de presupuesto.
7. Personal participante. Indicar si es necesaria la participación o auxilio de personal
médico, de enfermería, técnico, administrativo o de intendencia para llevar a cabo
la lista de cotejo.
8. Etapas o partes del procedimiento, realización o desarrollo y papelería (hojas o
tarjetas). Son los pasos o etapas planeadas para cumplir con el objetivo fijado. Implican
una ordenación en tiempo, jerarquías o prioridades. Constituyen la parte medular
de la lista de cotejo. su razón de ser. Es indispensable un diseño de papelería para
anotar cada paso en la realización de la lista de cotejo y el valor asignado por suco-
rrecta ejecución, lo que nos conduce a la parte siguiente.
9. Evaluación o escala de caiiDcaclones. Resume el avalúo efectuado de acuerdo a los
aciertos logrados en las etapas o pasos de la aplicación de la lista de cotejo, con una
escala de calificaciones según la puntuación asignada a cada etapa acorde al grado
de dificultad. Esta cuantificación es la que pretende eliminar la subjetividad, redu-
ciendo al mínimo el factor de apreciación personal, lo que implica detallar al máximo
cada fase de los parámetros seleccionados.
10. Evaluado y evaluador, jerarquías, institución a la que pertenecen, fecha, firmas.
11. Blbllografia. Aporta los conocimientos básicos y da actualidad a la lista de cotejo.
Todo médico, al abordar un problema, tiene en la mente una metodología por seguir
para su estudio, diferente en el experto que en el principiante; éste necesitará incluso
escribir los pasos por seguir en el estudio de su enfermo, que es la lista de cotejo. proce-
dimiento que recomendamos a quienes se inician en la medicina. En cambio, a medida

S. Integración de
diagnósticos,
pronósticos, planes
de tratamiento,
rehabilitación y
medidas preventivas
Cada uno de estos temas posee una extensión suficiente para elaborar varios o un
sinm:lmero de libros, dedicados al análisis o a desarrollar estas materias tan importantes
en el trabajo médico cotidiano.
La integración de los diagnósticos es parte de la culnúnación de la historia clínica y
del expediente médico. Sin embargo, está condicionada por los conocimientos y expe-
riencia del médico. Habrá ocasiones en que este diagnóstico quede en la enunciación del
síntoma, del signo o del síndrome; el diagnóstico nosológico y etiológico conllevan mayores
dificultades, son metas elevadas en el estudio del paciente.
Cada diagnóstico deberá fundarse en los datos que proporciona la metodología de la
historia clínica. a partir del interrogatorio de la licha de identificación, el padecimiento
actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada y
antecedentes, completado con los datos obtenidos de una exploración física ordenada,
veraz, completa y de acuerdo a la orientación dada por el interrogatorio.
Como dato orientador de gran valor, se insiste en que los primeros renglones del
padecimiento actual deben ser dedicados a los principales síntomas, que forman parte
primordial de los problemas activos del paciente y por tanto son el pivote del padeci-
núento actual; no se concibe una buena historia clínica que onúta en su capítulo de
padecinúento actual los renglones de principales síntomas.
Este padecimiento actual es el gran generador de hipótesis diagnósticas que van sur-
giendo a medida que se avanza en la elaboración de la historia clínica, con la que, a partir
190 //i 11orict dulit a
del interrogatorio y de las hipótesis obtenidas de él, se adquiere la orientación para realizar
una exploración física intencionada, pero al mismo tiempo completa, al efectuarla con
orden, sobre una base anatómica que permita enlazarla con los datos fisiopatológicos.
proyectándola para inquirir en los datos de laboratorio y gabinete que redondean el pensa-
miento diagnóstico.
La elaboración de hipótesis implica un juego dinámico en nuestro pensamiento; al surgir
unas desplazan o eliminan a otras de menor peso, al mismo tiempo nos permiten aproxi-
marnos a pensamientos ceneros, que satisfagan nuestro criterio en búsqueda de la verdad.
Un buen método, desde el principio, es la elaboración de los síndromes a partir de los
síntomas que se registren, hasta que la definición del síndrome sea más acabada, pues
involucra en su estructura los datos de interrogatorio, explor<~ción física, laboratorio, gabi-
nete, con implicaciones en el planteamiento de pronósticos, la educación del paciente,
terapéutica, rehabilitación y bases de medicina preventiva.
Siempre que se proponga un diagnóstico sindromático, es necesario enunciar en qué
se basa, enumerar los síntomas y signos que lo integran, de ahí se parte para la selección
de qué exámenes de laboratorio se necesitan y cuáles de gabinete están indicados.
Esta tarea al parecer sencilla, fácil de cumplir, a veces, a pesar de ser elemental, sin
embargo no se cumple. Un buen ejercicio es proponerse, después de que se ha formulado
la lista de problemas, desentrañar los síndromes implicados y tratar de analizarlos por la
lista de cotejo y si es necesario hacer un nuevo planteamiento de esta lista de problemas,
clasificándolos siempre en activos y pasivos.
El siguiente paso es la elaboración de las listas de cotejo de cada problema activo.
Esto proporciona en su reiteración enseñanzas invaluables que permiten ejecutar con
mayor rapidez nuestros procesos mentales, al incorporar en nuestros conocimientos diversas
metodologías, que van acelerando nuestra capacidad de identificar problemas y formas de
resolverlos.
Esta enumeración, o lista de los problemas del paciente, señala la necesidad de elaborar
los planes de diagnóstico, que indicarán los pasos a seguir tanto en la ratificación o recti-
ficación de la historia clfnica, así como en la orientación del planteamiento de los recursos
auxiliares de laboratorio y gabinete, con tomas de productos por endoscopia, radiología
intervencionista u operaciones quirúrgicas.
Hay diversos criterios para evaluar numerosos padecimientos y que dan una norma
para llegar al diagnóstico como los criterios de Jones para fiebre reumática, los criterios
de Kramer y cols.211 en el cáncer de próstata; los parámetros hcmodinámicos en choque212,
los de la escala de Glasgow2 ' 3 en coma y así la lista puede ser numerosa. Estos criterios
pueden tener una calificación que permite en ciena forma su cuantificación.
Se han propuesto numerosos programas para abordar el diagnóstico desde el punto
de vista de la informática, a través de sistemas ex penos, cuyas bases de datos sustentan y
proporcionan diagnósticos muy cercanos a nuestras metas, con el empleo de ordenadores.214
QMR es uno de estos programa~ que permite, ante síntomas y signos registrados, presentar
un conjunto de opciones diagnósticas que dan una orientación útil; además, señala su
especificidad y sensibilidad, añadiendo bibliografía básica. Es un buen programa con el
que se pueden hacer ejercicios de simuladores para diagnósticos clínicos. m

lnEegracifÍil d€· dwgtw~tioH. pronu.,tinJ\, plcliU'\ de frarunliclllc'. 191
Desde hace varias décadas, se ha planteado la importancia de estos sistemas expertos para
tareas de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.2 ' 6 Acntalmente hay numerosos programas
dedicados a estos sectores de la actividad médica. Sin embargo, es necesario que la
prepamción y conocimientos sobre estos temas sean objeto de adiestramiento muy activo
de los profesionales de la medicina y más aún de quienes se inician en ella, sin desconocer
el gran apoyo que se obtiene de la informática en su enseñp.nza y aprendizaje. En este
terreno se cuenta con ampba bibbografía.2' 7
Las decisiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas hao sido tratadas desde diversos
puntos de vista y también, como parte de la medicina, desde época~ remotas, se ha recurrido
a distinta~ formas para su representación gráfica; un buen ejemplo es el libro de los doctores
Olivares y Núñez,m muy útil porque. en cada tema abordado, se presenta en forma de árl>ol
de decisiones lo fundamental del mismo.
En el método de la medicina basada en evidencias,' 19 se debe contar con el apoyo de
ordenadores con acceso a bases de datos, con información bibliográfica, que apoyen las
decisiones en el diagnóstico, pronóstico y {empéutica.
Sin embargo, el razonamiento clínico 6o ha podido ser substituido por un programa
de computación, capaz de resolver la infinidad de problemas planteados que surgen ante
un diagnóstico o plan de conducta terapéutica. La capacidad humana de adquirir conoci-
mientos por sí misma, aplicarlos y comunicarlos o difundirlos en la solución de problemas
y su explicació11; son características de la inteligencia humana, de las cuales la inteligencia
artificial está lejos de poseer, pues el sistema experto lo es en un campo muy reducido
del conocinúemo. Por otra parte, la preparación del experto humano es lenta y costosa,
pues requiere varios años, está sujeta a las contingencias y duración de su vida, por lo
que es impemtivo contar con substitutos, además, con las veleidades de quien se considera
superior y se convierte en intratable.
En resumen, la enunciación de un diagnóstico exige apoyarlo en los datos obtenidos de
la historia clfnica. La forma más sencilla y lógica es recurrir a los síndromes involucrados
en los problema~ activos del paciente. De ahf que la elaboración de la lista de problema~ se
considere obligatoria, pues de su análisis se extmerán los que tienen actualidad, son los
activos, los que desde que aparecieron continúan presentes, ya sea sin imerrupción o en
forma de recidivas. Después, cada uno de estos problemas activos se debe sujetar a un estudio
con una lista de cotejo, que no es o1ra cosa que tamizarlos a través de la historia clínica en
cada etapa de sus grandes capítulos, el interrogatorio y la e¡¡plomción física, que condicio-
narán la realización tanto de estudios de laboratorio como de gabinete. Así, cada problema
activo, excepcionalmeme los inactivos, serán examinados a través de estos parámetros,
que a su vez dan las bases pam la evaluación pronóstica y conducta terapéutica. El ejercicio
dentro de estos lineamientos pcmlitirá que, paralelo al mejor adiestramiento adquirido, los
conocimientos se amplíen y se vaya contando con una mayor agilidad en la elaboración
de la historia clínica.
Siempre la lista de problemas es la que realimenta y da bases a nuestra actividad
médica, tiene un papel dinámico, implica modificarla o ampliarla cada vez que surge un
problema nuevo o que se avanza al precisar el diagnóstico. De un síntoma o signo, se
pasa a un síndrome, de éste o de varios síndromes, se logra integrar el diagnóstico
nosológico cuando se descubre su etiología.

¡1 - ·
3. Lista de problemas
La lista de problemas se obtiene a través de la historia clínica o información básica.

Es, además, un fndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a la~ notas del curso del padecimiento. conocida~ impropiamente como nota~ de evolución
y que justifican los cambios de diagnóstico. Considerar que la lista de problemas siempre
está abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarán con un número también nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizará tantas veces como sea
indispensable.
Nomb re de la institución.
Nombre del paclente .......~ .................................. ......
H . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Núm. de cama:............................ Pabellón o sala............................. Expediente.............................
Núm. del Fecha de Problema Fecha de Probl. Firma

problema registro del activo inactivac:ión Inactivo
problema
.
{JlfcgnJ,·úín dt• tliUJ.:IUÍsti.·o.\, pronáxtiro.\, pftllll'' de tratamiento. 195
se divide entre ese mismo resuhado. al que se suma el porcentaje que representa la no
existencia de esta enfermedad, multiplicando por la probabilidad de que, de no existir la
enfermedad, exista el síntoma p(S/E1)."m
La aplicación del teorema de Bayes ha tenido amplio uso en los programas de diag-
nóstico informático y en la evaluación de pruebas diagnósticas, a pesar de que, en realidad,
el dato c!Jnico en un padecimiento se va modificando a medida que el estudio del paciente
se profundiza. tanto en la historia clínica como en la aplicación de los exámenes de labo-
ratorio y gabinete. Hay que considerar que cada paciente ofrece todo un conjunto de
características que Jo individualizan. En cambio, la aplicación del teorema de Bayes
exige el estudio de grupos poblacionales no independientes, ni hay tampoco la secuencia
que implica el estudio particular de un paciente.
Por otra parte, en el raz.onam.iento médico, se siguen caminos similares o paralelos al
teorema de Bayes, aunque no se haga esto explícito y su validez sea efectiva, como ya se
dijo, en programas informáticos para diagnóstico y terapéutica.
Resumiendo, el planteanúento de diagnósticos se inicia con Jos sintomáticos, topográficos,
sindrornáticos o fisiopatológicos, anatomopatológicos, para pasar a los nosológicos, cuando
se tienen las bases etiológicas o epidemiológicas, al aplicar recursos de laboratorio y
gabinete, que permitan alcanzar la mayor precisión. Otros tipos de diagnóstico se establecen
al enunciar la ciencia que auxilió en su establecimiento como genéticos, histoquímicos,
dietológicos, psicológicos, históricos, sociológicos y otros.
El diagnóstico es la base pam que el médico enuncie el pronóstico para la vida, calidad
de vida, órgano. apar.ll.o o sistema: además es el cinúento para elabomr los planes terapéuticos.
Los planes de tratamiento se justifican a través de los diagnósticos; así pueden esta-
blecerse los regímenes involucrados en la conducta terapéutica, a saber:
l. Régimen higiénico.
2. Régimen dietético.
3. Régimen medicamentoso y fisioterápico.
Estos planes de tratamiento pueden ser tan complejos como la terapéutica misma. incluso
abarcando ramas de la medicina tan amplias como la higiene, dietología, farrnacotera-
péutica y medicina física.
Es necesario insistir en que uno de los más imponantes papeles del médico es el de
impartir educación higiénica. Esta educación debe hacerse tanto al paciente como a su
familia y a la comunidad a la que pertenece. Múltiples padccinúentos obedecen a trans-
gresiones a las norma.~ de higiene; por tanto, es necesario reiterar la conveniencia de que
en cada consulta médica se indique al paciente la urgencia de que siga estas reglas, para
que tanto él como su familia y los miembros de su comunidad, se involucren en mejorar
su educación higiénica.
Nada es suficiente para despertar en el enfermo la conciencia de que la corrección de
hábitos de higiene es un apoyo básico y complementario en la terapéutica de su padeci-
miento, en la cual deben participar activamente no sólo el paciente, sino también su
familia y su comunidad; deben estar involucmdos en la meta de mejorar y conservar la
salud.

En lo que se refiere al régimen dietético, es bien conocida la trascendencia de regular
los hábitos de alimentación, desde el horario, frecuencia de los alimentos, su calidad,
cantidad, composición químiCa, presentación, nonnas de preparación, hasta ser consumidos.
En este momento, insistir, además de aseo de manos, en que la masticación sea correcta,
no rápida ni lenta, que las piezas dentales estén completas, bien implantadas y alineadas, el
uso de prótesis correctamente ajustadas, insalivación suficiente, implicaciones de focos
sépticos alveolodentarios o faringoamigdalinos, incluso nasofaríngeos o bronquiales; pro-
blemas de reflujo gastroesofágico, corrección o supresión de hábitos como tabáquico,
alcohólico, uso de condimentos, café, té u otras infusiones, masticación de chicle o tabaco,
caramelos, alimentos muy frios o muy calientes, exceso o limitación de líquidos. Como se
observa, la dieta tiene muy numerosas implicaciones y trascendencia tanto en aparato
digestivo alto como generales, además de su relación con otros padecimientos gastroentero-
lógicos, can:liova.~ares, renales, en sistema nervioso, nutrición, metabólicos. endocrinológicos,
bacteriológicos y parasitoscópicos. Hay que tener en cuenta desde los lactantes hasta pacienteS
geriátricos y en ciertos estados fisiológicos como embarazo, puerperio y lactancia. Lo anterior
obliga a una investigación alimentaria cuidadosa, prescripciones detalladas en cada paciente
en particular, insistiendo en los aspectos tanto médicos como educativos, con la justificación
necesaria a las modificaciones que se sugieran, para que el paciente comprenda la necesidad
de obedecerlas.
En la actualidad, hay la enorme ventaja de contar con numerosos grupos de medica-
mentos de gran eficacia. Sin embargo, se plantea la dificultar de elegir los más eficaces,
con menores efectos secundarios o tóxicos y de ser posible con el menor costo posible.
Por otra parte, el régimen medicamentoso presenta infinidad de aspectos que involucran
desde ciencias básicas como la fisiología, patología, farmacología, toxicología, hasta
farmacoterapéutica y dietología. Es imponante precisar las condiciones del paciente,
evaluar Jos medicamentos que según su situación sean los más indicados para su estado
de enfermedad, la cantidad más adecuada del medicamento, según las indicaciones y
contraindicaciones que plantea la farmacología. eligiendo los que tengan mayor eficacia
y las menores reacciones secundarias. su acción farmacodinámica. para lo que se piensa en
las dosis óptimas, la forma de presentación, sus vías de administración, la absorción del
medicamento, su transporte en la sangre, acción en los receptores, metabolización y vías
de eliminación, de acuerdo a las condiciones anatómicas y fisiopatológicas del enfermo.
Es necesario, al mismo tiempo, evaluar los síndromes acompañantes, es decir, las
alteraciones fisiopatológicas presentes y que en cierta forma le dan un carácter peculiar
o individual al sujeto que las padece, condicionando la conducta t.erapéutica que se ha de
.
segu1r.
La observación cuidadosa de los efectos obtenidos permitirá modificar o no la pres-
cripción medicamentosa, según el curso del padecimiento, puesto que la terapéutica debe
ser muy dinámica y adaptarse a las. condiciones variables de la salud del paciente, para
evitar medicamentos inúúles o polifarmacia injustificada.
Ademá~. los tratamientos medicamentosos llevan consigo no sólo efecto placebo. sino
efectos secundarios cuya cuantía no podemos calcular y que constituyen una parte de la
iatrogenia. Que es un efecto indeseable de una acción médica a través de medicamentos o

evaluando las contraindicaciones que pudieran surgir y modificándolas de acuerdo al curso
del padecimiento. Este capítulo de medicina física no sólo es interesante, sino que permite,
incluso, modificar los esquemas de administración de medicamentos.
En estrecha relación con la prescripción medicamentosa y la medicina física están las
medidas de rehabilitación, con toda la complejidad del diseño de prótesis y ortesis, junto
con la planeación de procedimientos quirúrgicos y todo esto proyectado a todos los
aparatos y sistemas.
Por último, está el capítulo con el que culminan la historia clfnica y el expediente médico
que es el de la medicina preventiva, con sus grandes proyecciones sociales y económicas.
Es suficiente plantear en cualquier especialidad las repercusiones de la medicina
preventiva sobre la econonúa tanto familiar como social, cuando las medidas de educación
higiénica son capaces de prevenir un padecimiento.
Sorprenden los avances tecnológicos que permiten un trasplante de hígado, pero que-
darían como un pequeño logro si ese hígado cirrótico nunca se hubiera formado, si su
origen hubiera sido tratado evitando el alcoholismo, cuyas múltiples consecuencias se
suprimirían, desde el ausentismo hasta la carga económica que conlleva un padecimiento
crónico con numerosas complicaciones, hospitalizaciones frecuentes y medicamentos
costosos, además de atención médica especializada y permanente.
Múltiples padecimientos digestivos pueden ser evitados con medidas higiénicas sencillas,
desde lavado de manos a la ingestión de alimentos bien preparados.
Entre los padecimientos digestivos frecuentes en nuestro país y en muchos del mun-
do entero, se encuentra la amibiasis, con sus numerosos cuadros clínicos, sea complicada
o no complicada. Es un padecimiento también evitable con manos limpias y alimentos
preparados con higiene. Cuando se complica, es un padecimiento invalidante; la compli-
cación más frecuente es la amibiasis hepática, con múltiples cuadros sintomáticos y
signológicos, según su topografía. punto de partida de otr<IS localizaci~nes desde la forma-
ción de a<;eitis. derrames pleural o pericárdico, perforaciones a vísceras huecas, peritoneo,
pleuropulrnonar o pericárdica, localizaciones a distancia como piel, pulmón o cerebro, aparte
de asociaciones con alcoholismo, diabetes, de.<mutrición, tuberculosis, embarazo, puerperio y
otras. Este vasto panorama de amibiasis se ha presentado desde épocas remotas a nuestros
días; puede ser evitado con medidas de elemental higiene.
Las complejas técnicas del tratamiento del cáncer pulmonar. con sus medidas paliativas
y radicales, a un cossto altísimo tanto en sufrimientos como pecuniario, puede evitarse,
en gran número de pacientes, con la supresión del tabaquismo.
Otro ejemplo es la fiebre reumática, cuya erradicación es efectiva para evitar las
valvulopatías y tardíamente los trasplantes cardíacos; puede prevenirse con tratamiento
adecuado de la amigdalitis estreptocócica.
Así, la historia clínica debe enlazarse a los planes de diagnóstico, tratamiento y medicina
preventiva como parte del expediente médico.

6. Historias clínicas con
diagramas
(secuencial, en árboles
de decisiones, como
mapa conceptual o
semántico)
Se ilustra este capftulo con alguna~ historia~ clfnicas que ejemplifican parte de la
metodología aquí expuesta, pues debido a su gran complejidad sólo es posible destacar
lo que tiene mayor interés desde el punto de vista didáctico.
Historia clínicu dt: litiasis ve~icular .v coledociana
l. Interrogatorio
Paciente de 59 años, casado. comerciante, nació y radica en el D.F.
Padecimiento actual. El 7 del mes de enero del 2002, presentó Hé>ólesís:
durante unos días malestar general, anorexia, fiebre (39 oq y coluria. Sind. lebril
El 19 de enero de 2002, tuvo dolor epigástrico intenso, con náusea,

vómito de flemas amarillas, amargas, fiebre.por dos dfas, coluria, lipcilasis: Pad. de vias
Dliaresy~
hipocolia (un dfa), nicturia. El dolor epigástrico fue por tres días,
en los cuales también las náuseas y vómitos fueron intensos.
Este dolor epigástrico volvió a presentarse el l 2de febrero sólo por
tres días, con náusea, vómito, coluria e hipocolia.

200 1/illorio d111i< <1
Continuó con náusea leve que persistió hasta el día 20 de febrero Hlpóeesis: Pad. de
en que fue visto por primera vez. vlas biliares
Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Digestivo: anorexia, sed intensa, náuseas moderadas.
Respiratorio: tos moderada, expectoración amarillenta, rinorrea
Hip.: Bronqtitis
moderada, moco blanquecino y amarillento. crórica
Circulatorio: palpitaciones con grandes esfuerzos, cefalalgia en
sienes ligera, mareos no acentuados, acúfenos moderados, edema
maleolar vespertino.
Renal: nicturia, tres micciones en la noche, desde hace meses. tfl>.: ¿Pad.
prostático?
Sistema nervioso: nerviosidad ligera.
Síntomas generales: fiebre (hasta 39 °C), anemia ligera, astenia
intensa, adelgazamiento de 4 kg en dos meses.
Terapéutica empleada: butilhioscina y dipirona.
Antecedentl>s beredita.ricJs y familiares. El padre falleció por perito-
nitis. La madre falleció después de un parto. Dos hermanos viven
sanos; del segundo matrimonio de su padre tiene cinco hermanos.
Su esposa sufrió síndrome de Stevens-Johnson hace 18 años. Tiene
cinco hijos sanos.
Antecedentes personales no patológicos. Habitación en buenas
condiciones de higiene. Alimentación suficiente en apone calórico
y proteínico. Alcoholismo de los 25 a los40 años, cada 8 días brandy
y alcohol. Thbaquismo positivo de 4 cigarros por día también de
los 25 a los 40 años.
Antecedentes personales patológicos. En 1970 fue operado por
fisura anal. En 1973 padeció úlcera gástrica. Con la penicilina pre-
sentó urticaria.
D. Exploración física
Peso 62 kg. Estatura 1.62 m. Temperatura 36.5 oc. Pulso 76 pul-
saciones por minuto. Presión anerial máx. 90 y mn. 60 mm de Hg.
Cabeza. No hay ictericia ni en esclerótica ni en paladar. Pterigión
en oj o derecho. Dientes con caries.
Cuello, tórax (aparato respiratorio y región precordial). Sin
datos imponantes.
Abdomen. De forma y tamaño normales. Distribución de vello Hip.: ¿Pad.
normal. Reflejos cutáneos sin alteraciones. Dolor moderado en base vesicúar?
de apéndice xifoides (Lyakovitskiy). No hay áreas de hiperestesia,

1/i\'foricl.\ r!túit ll\ con ditt}.!ltlllUH 201
hiperbarnlgesia, contractum muscular ni de dolor al rebote. Hígado

de tamaño normal, no doloroso. Murphy positivo a la palpación
profunda. Bazo no palpable ni percutible. Resto de abdomen nonnal.
Tacto rectal. No hay hemorroides. Esfínter normal. Próstata con Hip.: Pad.
aumento de volumen y consistencia. prostállco
Extremidades. Sin datos anormales.
m. Exámenes de laboratorio
Otología hemátlca. Eritrocitos = 5.050,000/mm'; Hb = 15.7 gldl;
Ht = 46; leucocitos = 5,200; linfocitos = 20%; eosinófilos = 8:
neutrófilos = 70; monocitos = 2; plaquetas = 380,000/mm3 •
Química sangufnea. Glucosa 86 mgldl; urea= 44 mgldl; creati-
nina = 1.26 mgldl; ácido úrico = 6.1 mgldl; colesterol= 206 mgldl;
bilinubina directa = 4.99 mgldl; bilirrubina indirecta= 0.88 mgldl;
deshidroge nasa táctica= 138;ALT= 368 UI;AST= 167 Ul; fosfa-
tasa alcalina= 309; tiempo de protrombina = 75%; proteínas
totales = 6.3 gldl: albúmina = 3.7 gldl; globulinas: a, = 0.21 gldl;
a2 = 0.88 gldl; 13 = 0.90 gldl; y = 1.21 gldl.
Antígeno prostático especffico = 2 ng (< 4 ng).
IV. Exámenes de gabinete

TAC =Litiasis vesicular, próstata heterogénea.
Electroeardiogmma = normal.
Como ejercicio clfnlco se deben señalar todas las hipótesis que puedan
encontrarse, destacándolas.

U STA DE PROBLEMAS
Nombre del pac-1ente.............................................. JRL .............................................. Edad 59 años.
u
Núm. de caR\8:......................................... Pabellón o aa.la.................................. Ex.pedJent• ----.........................
Fecha de Pro blema

Núm. Fecha Problema activo F1rma
lnactlvaclón Inactivo
Alergia a
1. 1965
penlciUna
2. 1967 Alcohoismo ¿Alcoholismo?
3. 1967 Tabaqlismo ¿Tabaquismo?
Bronquitis
4. 1967
crónica
5. 1970 Flswa anal 1970 Asura anal
6. 1973 Úlcera gástrica 1973 Úlcera gástrica
7. 1995 Nlcturla
8. !l+2002 Ictericia 15·1J.02
9. 7-~2002 Fiebre 15·11-02
10. 9·~2002 Anorexia
11. 2002 Do lor epigástrico 15·10.02
12. HH2002 Náu sea y vómito 15·10.02
13. 20·1~2002 Adelgazamiento 15-10.02
Se inactlvaron
con la c olecls-
Litiasis vesicu lar y
14. 2()-11-2002 3-UI-2002 tectomla y
coledoclana
co ledocotomla
el 15-lll-2002
Hlpertrofla
15. 2()-11-2002 16-111-2002
proatática
La lista de problemas presentada es de un paciente de 59 años, con problemas activos,

que corresponden el primero a una alergia a la penicilina, después problemas que se
inactivaron, unos hace veinte allos como el alcoholismo y el tabaquismo, otros de inactivaci6n
más reciente como fisura anal y úlcera gástrica, la primera por intervención quinírgica y
la segunda con tratamiento médico. A pesar de que el tabaquismo fue suprimido por el
paciente, quedó la secuela de una bronquitis crónica que se mantiene como problema activo.

!fii/Oria' c/(nwa' con diagmlllll' 203
Sin concederle gran importancia, el paciente presenta desde 1995 nicturia, que no ha
sido estudiada como problema activo y que tanto la exploración con tacto rectal como en
la tomograffa computadorizada revelaron crecimiento de esta glándula, que radiológi-
camente se observó con aspecto heterogéneo, pasando por ello en la lista de problemas
como número 15.
Recientemente, se manifestó sintomatología predominante de litiasis vesicular y
coledoeiana, que obligaron al paciente a someterse a estudios médicos para precisar el diagnós-
tico y ser tratadas quirúrgicamente; asf se inactivaron y por tanto desaparecieron el dolor
epigástrico, la ictericia, fiebre, náusea y vómito, anorexia y adelgazamiento, que figuraron
como problemas con los números del 8 al 13, pasaron ya con diagnóstico a problema
número 14 y por el tratamiento quirúrgico se inactivaron.
El estudio de esta lista de problemas permitió establecer corno problemas activos Jos
que necesitan solución; por tanto, deben ser objeto de análisis con la elaboración de
listas de cot.ejo, que corno ya se indicó su finalidad es eminentemente didáctica; por
tanto, el médico ya formado no necesita este ejercicio.
Dado que el paciente asistió a consulta con manifestaciones de litiasis biliar, por ello
la primera lista de cotejo será dedicada a este problema, a pesar de haberse inactivado. El
segundo problema activo es la alergia a la penicilina, el tercero el tabaquismo y la bron-
quitis crónica: el alcoholismo a pesar del tiempo mayor de veinte años de su in activación
debe ser tomado en cuenta por sus múltiples implicaciones. Por último, la hipertrofia
prostática, cuya manifestación monosintomática fue la nicturia, debe figurar como último
problema.
Lisias de cotejo
1. Título. Litiasis biliar

2. Concepto. Presencia de cálculos en las vías biliares, intra-, extrabepáticas o vesícula.
Los cálculos pueden ser de colesterol, de pigmentos o de sales biliares.
3. Objetivo. De acuerdo a la lista de cotejo, la puntuación es de puntos que se deben
obtener en la realización de la lista en 20 min.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Esta lista de cotejo se realizará en la presencia
de los síndromes que acompañan a la litiasis biliar, como dolor epigástrico, febril,
ictérico, anémico, de desnutrición, aunque, por otra parte, pudiera ser asintomática.
5. Sitio o local. Sala de exploración. cuarto del paciente.
6. Material y equipo:
Mesa de exploración o cama del paciente.
Banco giratorio.
Escalera.
Almohada.
Sábanas.
206 1/il'/oriu ,.¡¡,,,u
Constipación o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Dolor torácico 2
Tos 2
Expectoración 2
Fatiga 2
Disnea 2
Fosfenos 2
Acúfenos 2
Nicturia 2
Edema maleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
-
Total 38
8.1.1.5. SINTOMAS Gf.NERALF.S

Anorexia 2
Adelga:r.amlento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre 2
Tota.l
-10
8.1.1.6. TERAPÉUTICA EMPLEADA
Reposo 2
Dieta hipograsa 2
Antimlcroblanos 2
Analgésicos 2
Antiespasmódicos 2
Antieméticos 2
Soluciones intravenosas 2
Total 14
8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.

De colecistopatfa (litiasis) 2

Obesidad 2
Diabetes 2
Hipotiroidismo 2
Otras disendocrinias 2
Dislipidemias 2
Multiparidad 2
Total
-14
Alimentación hipercalórica (grasas, carbohidr.) 2
Alcoholismo 2
Sedentarlsmo 2
Ocupación 2
Adelgazamiento rápido 2
Total
-10
Dietas con grasas saturadas 2
Alimentación parenteral 2
Medicamentos (clofibrato, anticonceptivos) 2
Estrógenos 2
Hemóllsis 2
Total 10
8.2.1. lnspeccl6n general

Paciente de sexo masculino o femenino 2
Paciente encamado o ambulante 2
Marcha (dificultada por el dolor) 2
Edad aparente 2
Constitución, conformación y complexión 2
Facies (dolorosa, febril, ictérica, anémica) 2
Estado de la conciencia (orientación) 2
Total 14
8.2. Exploración fisica
8.2.2. Cabeza

Facies vultuosa 2
Facies dolorosa 2
Piel cabelluda 2
Tegumentos ictéricos 2
Arañas vasculares 2
Frente 2
Xantomas (xantelasma) 2
Esclerótica 2
Piso de boca 2
Paladar 2
Lengua 2
Total 22
8.2.3. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotídeo 2
Ganglios palpables 2
Tiroides 2
Collar de Casal 2
Punto de Beyer doloroso (entre haces estema) y 2
clavicular de estemocleidomastoideo)
Dolor en punto acromial derecho 2
Total
-14
8.2.4. Tórax
Forma, volumen, simetría 2
Arañas vasculares 2
Red venosa superficial visible 2
Ginecomastia, vello pectoral 2
Punto de Sabatini doloroso (punta de escápula d erecha) 2
Pulmones (vibraciones vocales, percusión, auscultación) 2
Disminución del murmullo vesicular en base derecha 2
Síndromes pleuropulmonares 6
Región precordial 2
Taquicardia o bradicardia 2
llil'foria.\ dfnwa.1 1'011 tliugHIII/111 209
Hipotens ión 2
Total
-26
8.2.5. Abdomen
Asimétrico 2
Aumento de volumen 2
Vello pubiano 2
Ampliación del ángulo de Charpy (ángulo costal) 2
Punto de Lyakhovitsldy 2
Falta de reOejo cutáneo en hipocondrio derecho) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Resistencia muscular en hipocondrio derecho 2
Maniobra de Murphy 2
Signo de rebote en hipocondrio derecho 2
HepatomegaUa 4
Esplenomegalia 4
Ascitis libre
-2
Total 30
8.2.6. Periné y genitales
8.2.7. Columna vertebral

Forma y volumen 2
Características de la piel (pálida, Ictérica, con araña~ 2
vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado),
Vello nxUnr disminuido en ca.o;os crónicos 2
Tejido graso s ubcutáneo 2
Músculos (trofismo) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
ReDejos (bicipital, triclpital) 2
Sensibilidad 2
Coordinación
-222
Total

210 1/ÍI'IIIrÍa t /f111< (/
8.2.9. Extremidades inferiores

Fonna y volumen 2
Características de la piel (pálida, ictérica, con arañas 2
vasculares, equimosis. petequias, huellas de rascado)
Tejido graso subcutáneo 2
Músculos (trofismo) 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquíleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinación 2
Total
-20
8.3. Exámenes de laboratorio
8.3.1. Citología hemática y cuenta de plaquetas

Preferible biotopogramo (sangre capilar sobre la
metámera de vesícula biliar)
Leucocilosis (es frecuente), con neutrolilla 2
Hemoglobina y hemotocrito, normales 2
Cuento de pltu¡uelas debe ser normal 2
8.3.2. Büirrubina directo (aumentada por obstrucción) 2

Bilirrubina indirecto (normal) 2
8.3.3. TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TGP (normal o poco aumentada) 2
8.3.4. 1iempo de protrombina (nonnal) 2
8.3.5. Proteinas plasmJiticas (oonnales) 2

Albúmina (baja si hay desnutrición) 2
Globuünas (elevadas si hay Infiltración Unfoplasmocltarla) 2
8.3.6. Fosfalasa alcalina (elevada según el grado de obstrucción) 2

8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Dolor torácico 2
Tos 2
Expectoración 2
Vómlca 2
Hemoptisis 2
Fiebre 2
Cianosis 2
•
Anemia 2
Fatiga 2
Disminución de la capacidad para esfuerzos 2
Disnea 2
Disnea de reposo 2
Disfonfa 2
Anorexia 2
Vómito 2
Sed 2
Boca seca 2
Meteorismo 2
Crecimiento abdominal 2
Constipación o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Fosfenos 2
Acútenos 2
Nicturia 2
Edema palpebral 2
Edema "en esclavina" 2
Edema maleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Apnea del sueño 2
Total
-62

lliHorias cliniru' con tliugramrt\ 215

Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre 2
-
Total 10
8.1.1.6. Terapéutica empleada

Reposo 2
Ejercicios respiratorios 2
Dieta 2
Restricción de sodio 2
Aotimicrobianos 2
Ambiente húmedo 2
Oxigeooterapia 2
Expectorantes 2
Broncodilatadores 2
Mucolfticos 2
Analgésicos 2
Antieméticos 2
Diuréticos 2
Cardlotónicos 2
Soluciones intruvenosas 2
Total
-30
8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.
Thbaquismo en los padres 2
Tabaquismo pasivo 2
Contaminación con gas para cocinar 2
Carencia de a 1-antitripslna 2
De neumopatías 2
-
Total 10

Tabaquismo activo 2
Tabaquismo pasivo 2
Alcohollsmo 2
Sedentarlsmo 2
Ocupación (aspiración de humo, polvos, trabajadores 2
en fábricas de plásticos [diisocianato de tuoleno])
Total
-10
Infecciones por rinovlrus 2
Otras Infecciones de vfas respiratorias altas y senos 2
paranasales
Asma 2
Otras alergias 2
Pérdida de peso 2
Total
-10
8.2. Exploración fislca
8.2.1. Inspección general

Paciente de sexo masculino o remenino 2
Ma~a 2
Edad aparente 2
Constitución, conformación y complexión 2
Hábito leptosómico, en enfisema o con exceso de peso, 2
en los bronquíticos
Facies (dolorosa, con cianosis, febril, Ictérica, anémica) 2
Se observa si hay alguna actitud que indique dificultad 2
respiratoria
Estertores silbantes audibles a distancia 2
Estertores roncantes en los bronquíticos 2
Notar movimientos anormales (tos con o sin expectoración, 4
retracciones inspiratorias o expansiones espiratorias)

1/i\lon~.l\ 1'111111 U\ ('OII tlwgrunun 217
Estado de la conciencia (orientación, somnolencia, 2

estupor, coma)
Total 26
8.2.2. Cabeza 2
Facies clanótJca
Facies dolorosa 2
Frente 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Nariz y labios cianóticos 2
Lengua cianótica 2
Total 14
8.2.3. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotídeo 2
Yugulares ingurgitadas 2
Abombamiento de huecos supraclaviculares 2
Tiroides 2
Total 12
8.2.4. Tórax
Forma en tonel 2
Glnecomastla, vello pectoral 2
Espacios intercostales amplios 2
Vibraciones vocales disminuidas 2
Percusión con aumento de la claridad 2
Auscultación
Disminución del murmullo vesicular 2
Espiración prolongada 2
Skodismo sobre el derrame pleural 2

Región precordial (aumento) 2
Ruidos cardiacos disminuidos 2
Galope presistólico 2
Taquicardia o bradicardia 2
rupotenslón 2
Total 36
8.2.5. A BDOMEN
Asimétrico 2
Edema de pared abdominal 2
Vello pubiano 2
Ombligo evaglnado y diastasis de rectos 2
Ampliación del ángulo de Charpy (ángulo costal) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Hepatomegalia 4
Reflujo bepatoyugular 2
Espleoomegalia 4
Ascitis libre 2
Total
-28
1
8.2.6. Periné y geultales
Cüosis 2

Forma y volumen 2
Dedos hipocráticos 2
Características de la piel cianótica, con edema 2
Vello axilar disminuido en casos crónicos 2
Tejido graso subcutáneo reducido 2
Músculos (atróficos) 2

1/tllllrlt/.1 clilllc ' " <1111 r/iugrii/IW\ 219
Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinación 2
Total 24

Forma y volumen 2
Caracteristicas de la piel (pálida, huellas de rascado) 2
Tejido graso subcutáneo con edema 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquíleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinación 2
Total 20

Preferible biotopograma (sangre capilar sobre las
metámeras de pulmón)
Leucocitosis (e.~ frecuente), con neutrolilia 2
Hemoglobina y /Jematocrilo, aumentados según pollglobulla 2
(eritrosis)
Cuenta de plilquetas, debe ser anormal si hay 2
tendencia a trombosl~
8.3.2. PC01 arterial elevado (entre 40 y SO mm de Hg) 2

P01 disminuido, desatora la hemoglobina, aumenta la
eritropoyesls, produce vaso-constricción pulmonar hipóxica 2
8.3.3. TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TGP (normal o poco aumentada) 2

222 fli,wriu tlinit a
Buró.
Lavabo, toallas y jabón líquido.
Alcohol de 96°, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estériles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lámpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol éter, alcohol polivinílico}.
Tiras reactivas para determinaciones múltiples.
Riñón, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Báscula.
Cinta métrica, regla, pelvímetro.
Bolígrafo.
Termómetro.
Lámpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnóstico.
Estetoscopio. Esfigmomanómetro.
Martillo de reflejos.
7. Persona] participante. Médico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8. Historia clínica.
8.1. Interrogatorio
Puntuación
8.1. Padecimiento actual

Tiempo de establecidas las molestias 2
Esfueno para la micción (pujo) 2
Micción fraccionada o con interrupciones 2
Micción en gotas 2
Micción imperiosa o urgente 2
Deseo frecuente de orinar (polaquiuria) 2
Al terminar la micción (deseo de continuar orinando, tenesmo) 2
Disminución en el calibre del chorro 2
Disminución de la fuerza del chorro 2
Dolor o ardor en la micción 2

lli\·tori,;., cliuit ti.\ ('fl/1 diagrtutlfl\ 225
8.2 Exploración física
8.2.1. Inspección general. Pasa a exploración física

Paciente de sexo masculino 2
Edad cronológica, mayor de 50 años 2
Posición forzada por la sonda vesical, si la tiene 2
Olor amoniacal en la recámara del paciente 2
Marcha difícil por las molestias del globo vesical o 2
la sonda a permanencia
Facies (dolorosa, febril, anémica) 2
Estado de la conciencia (orientación, somnolencia, estupor, 2
coma urémicos)
Total
-16
8.2.2. Cabeza
Facies dolorosa 2
Facies febril 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Lengua seca 2
Total JO
8.2.3. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotídeo 2
Total
-6
8.2.4. Tórax
Ginecomastla, vello pectoral 2

Skodismo sobre el derrame pleural 2
Reglón precordial (aumento) 2

Ruidos cardíacos disminuidos 2
Hipotensión 2
Total
-16
8.2.5. Abdomen
Asimétrico 2
Edema de pared abdominal 2
Red venosa superfldaJ visible 2
VeDo pubiano 2
Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2
Palpación de globo vesicaJ 2
Dolor en crestas ilíacas 2
Total
-16
8.2.6. Periné y genitales
Prolapso rectal 2
Llnredema escrotal 2
Hemorroides 2
Tacto rectal:
Próstata aumentada de tamaño y consistencia 2
Irregularidades de la superficie prostática 2
Estenosis en uretra 2
Dolor en vejiga 2
Dolor en próstata 2
Orina residuaJ (postmicclón) 2
Total 18

Dolor en apó6sis espinosas 2

Forma y volumen 2
MúscuJos (atró6cos) 2

¡¡,_,toriu.\· clt"11it·a\ con tliagrama' 227
Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
SenslbUidad 2
Coord.lnación 2
Total
-16
Forma y volumen 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aqufleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinación 2
Total
-16

Preferible bwtopograma (sangre capilar sobre las metámeras
de vejiga y próstata)
Leucocitosís (es frecuente), con neutrofilia 2
Hemoglobina y hematocrilo, reducidos
Cuenta de plaquetas, debe e.~tar aumentada si hay tendencia 2
a trombosis
8.3.2. Examen completo de orina: 2

eritrocitos, leucocitos, cilindros
8.3.3. Urocultivo 2
8.3.4.Investigaci6n de células neoplásicas (en cinco 2

muestras de orina, el sedimento se tiñe con Papanicolaou)
8.3.5. Antfgeno prostáJico específico: Aumentado en carcinoma 2

(nonnal < de 4 ng /mi)

230 {fi,luria r li11i< .t
Jeringas de insulina.
Soluciones de penicilina, a diferentes diluciones.
Ampolletas con adrenalina y cortisona.
Alcohol de 96°. tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estériles.
GradiJia y tubos de ensayo.
Lámpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos y torundas de algodón.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol éter, alcohol polivinílico).
Tiras reactivas para determinaciones múltiples.
Riñón, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Báscula.
Cinta métrica, regla, pelvímetro.
Bolfgrafo.
Termómetro.
Lámpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnóstico.
Estetoscopio. Esfigmomanómetro.
Martillo de reflejos.
7. Personal participante. Médico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8. Etapas o pasos en la lista de cotejo para la historia clínica de un paciente con hiper-
sensibilidad a la penicilina.
Historia clínica. El pacieme puede ser observado cuando presenta las manifestacio-
nes de hipersensibilidad a la penicilina,de dos a treinta minutos después de su aplicación,
o sólo se sabe alérgico a betalactámicos, por el momento sufre o no manifestaciones
como urticaria, choques anafiláctico o anafilactoide, edema angioneurótico, asma, rinitis
vasomotora o jaqueca.
8.1. Padecimiento actual

Antecedente de administración de penicilina, 2
con reacción alérgica inmediata
Gran ansiedad 2
Disfonía 2
Tiempo de establecidas las molestias 2
Urticaria 2
Prurito 2
Rinitis vasomotora 2

1-IÍ\/Orttl\' clinint\ t 011 díu!!,rlfmfl' 231
Edema angioneurótico 2
Secreciones bronquiales y bronconstricción 2
Síndrome de jaqueca 2
Alergias a otras substancias 2
Total 22
8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Edema labial o lingual 2
Boca seca 2
Anorexia 2
Sed 2
Náusea 2
Vómito 2
Dolor abdominal epigástrico 2
Ictericin (colestasis) 2
Diarrea 2
Adenopatías 2
Edema palpebral 2
Edema maleolar o en manos 2
Tumefacción articular 2
Disnea 2
Taquipnea 2
Vértigo 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Ollguria 2
Hematuria 2
Fotosensibllidad 2
Total 42

Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2


Preferible biotopograma (sangre capilar en tórax) 2
Leucocitosis (es frecuente), con eoslnoOlla 2
o agranulocltosls
Hemoglobina y hef1UJI6crito, reducidos (anemia hemoUtica) 2
Cuento de plal¡uetas puede estar aumentada, si hay tendencia 2
a trombosis o trombocitopenia (síndrome purpúrlco)
8.3.2. Detenninaclón de inmunoglobulinas

Aumento de las lgE 2
8.3.3. In vitro radioalergosorbente, para enticuerpos 2

IgE específicos contra penicilina (RAST)
8.3.4. Cultivo de esputQ 2

8.3.5. Leucocitos en esputo (eoslnóftlos) 2
8.3.6. lnJradermo"eacción con Pre-Pen 2
8.3.7. Citologfa en liquido de lavado bronquiDl (eoslnófilos) 2
8.3.7. Biopsias de pulmón, piel 2

Total. 22
8.4. Estudios de gabinete
8.4.1. RadiDgrajfas simples de tórax: 2
8.4.2. TAC de pulmón 2
8.4.3. Espirometrfa 2
Total
-6
9. Evaluación:
Por historia clinica:
Por inte"ogatorio 106

lliworia.1 clitll< <1.1 C(l/1 dia~rm11111 235
Por exploración flsica 46

Exámenes de laboratorio 22
Estudios de gabinete 6
Total. 180
Total de aciertos = 180 Puntos (100 de calilicación).
Calcular la calllicación por los aciertos, con 180 = 100
10. Fecha. Firmas del evaluado y evaluador
11. Bibliografía
l. Mendelson LM. Adverse Reactions 10 Beta-Laclam Antibiotics. lmmunology nnd Allcrgy Clinics of
Nonh America 1998:18:745-757.
2. Valiasevy MA. van Dellcn RG. FrequencyofSystemic Reactions to Penicillin Skin Tests. AnnAllcrgy
Asthma lmmunol2000:85:3363-365.
3. Goodman EJ. Morgan MJ. Johnson PA Nichols BA. Denk N, Gold BB. Ceplmlosporins can be Given to
penicillin-AIIergic Patients whodo not ExhibitanArutphilactic Res¡xmo;e. JCirúc Anesdl2001;13:561·~·
Una vez terminadas las listas de cotejo de los problemas activos del paciente, cuya
historia clfnica nos ocupa, debe planearse la representación gráfica de estos problemas
activos, siempre con fines didácticos, pues son los problema~ activos del paciente los que
constituyen la parte medular de su historia clínica. Este ejercicio es aconsejable en el
estudiante; sin embargo, en los casos difíciles, el médico puede encontrar una metodo-
logía útil para su estudio.
La representación más sencilla es en forma de diagramas de flujo,234• ns

para lo que se pueden tener presentes algunas reglas como:
l. Denominación del diagrama de flujo o algoritmo.
2 . Señalar inicio y fin.
3. Desanollo del diagrama, utilizando los símbolos aceptados en forma universal.
4 . Colocar al margen aclaraciones o aportaciones necesarias.
5. Los comentarios marginales deben ser reducidos al mínimo.
6. Detección y corrección de errores.
7. La conexión entre los símbolos debe ser con líneas rectas.
8. Los símbolos se deben ordenar de arriba abajo y de izquierda a derecha.
9. Todos los símbolos deben estar conectados con lfneas rectas.
1O. De ser posible el diagrama debe limitarse a una hoja.
11. Al principio del díagran1a dejar uno o dos bloques para datos que pasaron inadvertidos.
12. UtHizar el mínimo de conectores.

236 1/i.\furiu dútit u
DIAGRAMA DE FLUJO DE COLEUTTASIS
largo tiempo asintomática

Inicio
Factores de riesgo:
1.0besidad
2. Multiparldad
3. Hlpercolesterolemla
F. A
4 . Hemólisls
cuadro sintomático:
1. Dolor epigástrico intenso
SIN 2. Náusea y vómito
3. Ictericia leve
4. Fiebre
5. Meteorismo y estrenlmlento
Cuadro algnológlco:
SIGN.
1. Dolor en base de apéndice x~oldes (Lyakhovltskiy)
2. Resistencia muscular en hlpooondrlo derecho
3. Signo de rebote en hipocondrio derecho
4. Murphy positivo
LAB. Exámenes de laboratorio:
1. Elevación de bilimubina directa
2. Fosfatasa alcalina alta
3. Tiempo de protrombina normal
4. Transamlnasas pooo elevadas o normales
GAS.
Estudios de gabinete:
1. Estudio de elección: uhrasonido de veslcula y colédoco
2. Tac de higado, veslcula y colédoco
DIAG. Diagnóstico: coleclstltls ll&alca
Tratamiento médico
TRAT.
Tratamiento quirúrgico
FIN

ÁRBOL DE DECISIONES EN COLECJSTITIS U TIÁSICA
Dolor epigástrico intenso
No sr
Náusea y vómilo
No sr
Fiebre, ictericia
No sr
Signologfa vesicular
No sr
Diagnóstico por imagen, uilrasonido o TAC
No sr
Colelitiasis
No SI
Tratamiento quinlrgico (laparotomfa o

laparoscopia)
No SI
Las decisiones se van tomando en consideración a los valores obtenidos de sensibilidad y

especificidad, en cada paso del árbol construido, para que, de acuerdo al peso que representen,
la decisión se cargue e/ Sí o al NO. Además, en cada decisión pueden surgir varias intermedias,
que, en caso dado, a su vez pueden formar otros árboles de decisiones.

f-fi\!Orttl\ l'f/lllt 0\ f'OIJ t/Íll!..!i'UIJI(l\ 239
DIAGRAMA DE FLUJO DE BRONQUI TIS CRÓNI CA

,-- - -, Largo tiempo hay tos con expectoración.
INICIO
Factores de riesgo:
Tabaquismo
Exposición a humo o polvo
Aerosoles
FACT. DE Pólenes
RIESGO Infecciones de vlas respiratorias altas
Hernia hiatal
Cuadro sintomático:
Tos y expectoración (tos y expectoración por meses, más de dos años
consecutivos, expectoración mucosa, pui\Jienta, hemátlca, más
SfNTOMAS intensa al levantarse)
Fiebre. Variable
Disnea y cianosis tardíamente
Dolor o adolorimiento torácico
Cuadro slgnológlco:
Aleteo nasal. Cianosis
SIGN. Tórax •en tonel", espacios Intercostales amplios
Vibraciones vocales, variables por condensación, enfisema o
pleuritis
Sonoridad pulmonar, aumentada en enfisema
Estertores roncantes en hipersecreci6n o sitlantes en broncoconstricc
Dedos hipocráticos. Adenopatlas
Exámenes de laboratorio:
EX .• DE
LAB. Citología hemática (leucocitosís, polícitemia)
Estudio bacterioscópíco y enológico de esputo, con cultivo
Gases en sangre (a veces hipoxemla o hipercapnla)
lnmunoglobulinas séricas
Estudios de gabinete:
EST. DE Espirometrla (capacidad vital disminuida, indicas máximos de flujo
GAB. espiratorio disminuidos)
Telerradiograflas de tórax AP y laterales
TAC
Biopsias de pulmón (enfisema)
Diagnóstico: bronquitis crónica
DIAGNÓSTICO Y Tratamiento: suprimir tabaco, Inhalaciones de humo, polvo y
TRATAMIENTO alergenos. Antimicrobianos. Broncodilatadores. Ejercicios
respiratorios. Oxigenoterapia
FIN

lfi,·torill\ clinwa.\ con diu~rtJinlf\ 241
MAPA CONCEPTUAL DE BRONQUITIS CRÓNICA
Tabaquismo, polvos
Hipers. gland., ygases
mucosa y enfisema lnfec. vías resp.,
altas.
Refl. gas.
Suprtmlr tabaco e inhalación
de polvos, ejercicios
respiratorios, alimenlaclón
Condicionan adecuada, anlimicroblanos,
broncodilaladores,
Factores mucolflicos
de riesgo
ObSII\ICCión
bronqulolar más
Bronquitis
crónica
Espirometría,
broncoscopia,
telerrad. de tórax,
TAC pulmonar,
biopsia de pulmón
Tos y expecl.
Disnea.
Dolor torác. Signologfa
Exámenes de
Sinl. general laboratorio
Cuadro
clfnico
Cll. hemátlca. gases
Tórax en tonel. en sangre, citología,
Hipers. pulm. bacteriosc. y cultivo
Estert. Ronc. y de esputo y de lavado
silbantes bronquial

DIAGRAMA DE FLUJO DE HIPERPLAS IA PROSTÁTICA
INICIO
El crecimiento de próstata es mediado

EDAD. por andrógenos.
ANOR.
la hiperplasia del tejido prostático es

con mayor frecuencia periuretral.
Polaquiuña Disminución del calibre

y luerza del chorro de la orina.
Esfuerzo para terminar la micción.
Tacto rectal: crecimiento prostático

SIGNOS regular, uniforme, sin cambios de
consistencia en la superficie.
Antigeno prostático especflico NEG

<de 4 ng/dl.
EXÁM. DE Biopsia prostática= hiparplasia de
LAB. próstata (no tiene valor absoluto para
excluir carcinoma).
Urograffa excretora (compresión de

EST. DE vejiga por el crecimiento prostático).
GABIN Estudio de elección: ultrasonido prostático abdominal
y rectal. Seguir con tacto rectal, antlgeno
prostático especifico y ultrasonido
OIAGNÓST.:
HIPERPLAS. TRAT. AN
PROSTAT.

244 1/i.,llll ia di11it"
MAPA CONCEPTUAL DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA
Crecimlento·prostátíco Vigilancia anual con tacto rectal,

benigno, fibromusculary antlgeno prostático y ultrasonido
glandurar periuretral. Medicamentos:
Condicionado por edad y Bloqueadores aHa-adrenérgicos
factores genéticos. (prazosin es bloqueador tt1 o
tamsulosina) e inhibidores de la
Stt- reductasa, flnasterida)
Quirúrgica (resecciones)
Terapéutica
Ultrasonido de próstata
(rectal o abdominal)
Condiciona Biopsia (no elimina
Estudios de cáncer)
Hlpel'plasla gabinete
prostática
Genera
Laboratorio
Sfntomas Signos
inlección
Antfgeno prostático
especHioo (<de 4 mi)
Produce
Polaquiuria, Dolor hipogástrico,

retardo de la micción, globo vesical
micción urgente, Tacto rectal:
goteo final. Crecimiento prostático
tenesmo vesical uniforme
Descartar Eliminar
Infecciones,
neoplasias,
cálculos,
divertículos

interactúan; aunque en apariencia independientes, no sólo se suceden alternativa-
mente, si~o que incluso se mezclan, sólo para presentarse se separan sus contenidos.
2. La historia clínica conúenza, después de la presentación del médico, con la ficha de
identificación, pero al mismo tiempo la observación del paciente lleva a integrar
la inspección general, que a su ve:z debe figurar como primer capítulo de la exploración
física. A partir de la ficha de identificación y de la inspección general, van surgiendo
en la mente del médico hipótesis; con fines de aprendizaje, se aconseja que se anoten
en el margen.
3. El interrogatorio después de la ficha de identificación continúa con el padccinúento
actual. Es la parte medular de la historia clínica. Su relato tropieza con dificuJtades
diversas. Lo armamos con los problemas activos del paciente, que deben formar los
primeros renglones del padecimiento actual; estos problemas activos son los que están
vigentes, no han desaparecido desde que se presentaron. Todos los problema~ activos
tienen la misma importancia, se anotarán en orden cronológico de aparición. Ante
la presencia de un síntoma, interrogarlo en sus diversas características, pensar en el
síndrome, para interrogarlo en forma ordenada con la intención de proyectamos a
relacionar Jos síndromes; si es posible, recurrir a las clasificaciones, cuadros sinto-
máticos, etiología y cuadros nosológicos.
4. El padecimiento actual es un relato de la afección del paciente, implica un historiaJ.
cuyu redacción exige una cronología veraz y al mismo tiempo una redacción clara
y sencilla de los problemas activos. Sólo cuando se concluye el interrogatorio del
padecimiento actual, es posible realizar la indagación de antecedentes, que se deben ·
relacionar conociendo los problemas activos del enfermo.
5. La exploración física debe ser cuidadosa. metódica, por regiones y planos."Completa
al interrogatorio del síndrome, para que éste contenga datos de interrogatorio y explo-
ración física, que a su vez orienten para la solicitud de exámenes de laboratorio y
gabinete y conduzcan, de ser posible, a los diagnósticos etiológico y nosológico.
6. Al ternúnar la historia clfnica es recomendable hacer una lista de los problema~ del
paciente, que se derivan del interrogatorio, exploración ffsica e inclUS(l de los estudios
de laboratorio y gabinete.
7. Cada problenta considerado como activo implica un estudio metódico, con la fina-
lidad de que, cuando se elaboren los planes de diagnóstico y tratamiento, se tenga
•
una base fim1e que pernúta alcanzar, hasta donde sea posible, su solución.
8. Se propone que, para el estudio de cada problema activo, se elabore una lista de cotejo,
que pe~ita ejercer su evalu¡¡ción, incluso a través de autocrítica y así llegar a toma
de decisiones.
9. Con el fin de que en la elaboración de la historia clínica se involucren tanto la ense-
ñanza como el aprendizaje, se sugiere la práctica de representarla con diferentes técnicas
como los diagramas de flujo, árboles de decisiones o mapas conceptuales.
1O. Una historia clínica bien realizada es invaluable para elabomr buenos planes tanto
de diagnóstico como de tratamiento.

Cmwlusionl'l 251
11. Los planes de diagnóstico abarcan los estudios de laboratorio y gabinete, complemen-
tarios de los datos recolectados a través de la historia clúúca; deben tener congruencia,
que es la justificación que tiene el médico ante la responsabilidad de solicitar estudios
que completen su pensamiento diagnóstico, base de una terapéutica racional, tanto
médica como quinírgica, e incluso para establecer pronósticos y de recunir a medidas
de rehabilitación.
12. Los planes de tratamiento o conducta terapéutica tienen una amplia base de susten-
tación en la historia clfnica, a través primero de un pensamiento sindromático, que
es fisiopatológico, completándose con los estudios de laboratorio, gabinete, con biopsias,
punciones exploradora o terapéutica radiología intervencionista, diversas técrúcas de
irnagenología, cirugía y otros para akanzar, de ser posible, el diagnóstico etiológico.
Estos planes de tr:ttamiento abarcan desde educación higiénica, que es el primer paso
para que el paciente se involucre en su curación, así como norma~ que tienen trascen-
dencia familiar y social. En segundo lugar, el conjunto de instrucciones referentes
a la dieta que sea más adecuada a las condiciones del paciente. En tercer lugar el régimen
medicamentoso, en donde el médico tiene que seleccionar las drogas que se ajusten a
las características del paciente, así como sus indicaciones más precisas y las contrain-
dicaciones que deben plantearse, así como la posibilidad de enfermedad iatrógena,
que no debe confundirse con el error médico, ya que la iatrogerúa surge como algo
inesperado, aunque sí conocido del médico, cuando la conducta terapéutica ha sido co-
rrecta. En cambio, el error es por ignorancia, negligencia, equívoco, en medicina
nunca es intencional. Planteados estos tres grandes capítulos de la terapéutica, com-
pletar con otros tipos de tratamiento corno psicoterápico, fisioterápico, con sus múltiples
especialidades como masoterapia, mecanoterapia, hidroterapia, helioterapia, termo-
terapia, electroterapia, ultrasonido terapéutico y otros, para dar paso a los tratarrúentos
quinírgicos y de rehabilitación.

8. Addendum 1
Electrocardiograma
Daniel Ariza Herrera
Jefe del Dcplli1lllt1Cnto de Electrocardiografía y Vcctocardiograffa
Servicio de Cardiología Hospital General de México, 0 .0.
Jefe del Servicio de Cardiología Internados
Profesor Titular del Curso de Cardiologla Fac. Nal. Medicina UNAM
Profesor Titular del Curso de Cardiología E.sc.uela Superior de Medicina
J.P.N.
Ex Presidente de la Sociedad Me<lica Hospital General (1990-1991)
Miembro titular de la Sociedad de Cardiología
Miembro del American Collcge of Cardiología (1980-1992)
Willen Einthoven en el año de 1901 ideó un aparato al que llamó electrocardiógrafo,

para poder registrar, en una tira de papel, las corrientes eléctricas que se originan en el
comzón; a tal registro se le denominó electrocardiogr<lma.
El electrocardiógrafo consta de unos amplificadores, cuya función es amplificar las
pequeñas corrientes que se originan en el músculo cardíaco.
Además, existe un galvanómetro, que mueve una pajilla inscriptora que se desplaza
tanto hacia arriba como abajo, de acuerdo a las diferencias de potencial que se miden en
la persona que se está explorando. La corriente electrica va de los sitios de mayor poten-
cial o potencial positivo a los de menor potencial o potencial negativo.
El método de inscripción del electrocardiogmma se realiza en una tira de papel de 5 cm
de ancho, esto se logra por calentamiento de la pajilla de inscripción.
El papel que está en el electrocardiógrafo corre a una velocidad de 25 mm por segundo.
El papel elcctrocardiográfico tiene una cuadricula, cuyas lfneas, tanto verticales como
horizontales, están separadas por 1 mm, a una distancia de 5 mm las líneas son más
gruesas. La velocidad del papel puede ser de 25 o 50 mm por segundo, según sea nece-
sario, ya que, a mayor velocidad, las alteraciones electrocardiográficas serán más visibles.
En lo concerniente a las líneas horizontales, también se separan por 1 mm y sirven
para medir el voltaje. Se ajusta la sensibilidad; al desplazarse un centrímetro pasa 1 mV.
Por lo tanto el cuadro pequeño medirá: 0.1 mV.

:\dd<'ll<illm 2 1:\¡•lmYic'ÚÍII.fl<it•ct 263
23. Por el dorso del pie se señalara tipo de pie: pie griego. pie egipcio, pie cuadrado si
hay antepie ancho
En dedos hallux. valgus, hallux va rus. dedos en garra, dedos supraductos o infra-
ductos, callos
24. Se le exploran los movimientos del cuello, de miembros torácicos y se mide su amplitud
y fuerza muscular
En Jo referente a miembros pélvicos:
Se le indica deambulación, si hay o no marcha claudicante que camine sobre la punta
de los pies (si no puede t. de Aquiles) sobre los talones (dolor radicular) y que estando
parado sobre la punta de los pies se deje caer en los talones (signo de carga) si repercute
con dolor en región lumbar
25. Si hay o no hiperextensión de la rodilla
26. Estando en decúbito dorsal:
a) Se explora si hay o no hiper/ordosis
Se invest.igan los signos de Laségue, Gowers Bragard, Bonnet, etc.
Se investiga si hay dolor al apoyarse las cresta, izíacas
Se investiga la sensibilidad, los reflejos. rotuliano, aquiliano, plantar, Babinsb:y, etc.
27. Se le exploran los movimientos de cadera. rodilla, signos meniseales, tobillo y pie
28. Así como su amplitud y valoración de la fuerza muscular

Hábito corporal
llpos de hábno OOfPOral masculino
e
~
,--
...<.~
- -- _ ..
/ '-· •
•
•
' ' ' '
~
-
Atlético o nonnosténico Asténico Pícnico
(mesomorlo) (ectomorlo) (endomorfo)
r¿
.... ..
Nonnosténico o atlético Asténico Pícnico

(mesomorlo) (ectomorlo) (endomorlo)

:\tltlnulum 2 üplomci,inf/üm 265
11 .JI

266 1/i\loritl c.¡/ni< a
...._ . . . .L
• ,
1/1!'&
1 '~~~------------
' o 1
\-t

, \Jdmdum 2 f~rplomdán fí.,icll 267
1
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ol .-
1
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1
1
1
e
.-\ddc11d11111 2 Lr{llorci1'ÍIIII f(.,¡ca 277
Neutral Columna
Aexlón + extensión
Neutral
•
oo·
lncünación,
hacla adelante
(flexión)
35• Neutral
Nivel del extremo

dolos dedos
hasla la pierna
o dislancla desde
el piso
Neutral
o•
30'
Columna
Inclinación
lateral y
ro!ación
Inclinación
laleral
1
/,--·,
1
r .....
)l
\
90'
,¡
Neutral o•
f Neutral o•
Izquierda
\ Derecha
..
450 Rotación 45°

278 1fi\ful iu 1 /(uic o
(lo ..rt·
••
Signo de Laségue
¡j¡
Signo de Gowers·Bragard

Neutral
Rotación del
hombro
1
Rotación Rotación
hada adentro hada afuera
(interna) (externa)
,
'
oo• --+-------~----~~~------------
1
oo•
Rotación con el brazo al costado
oo·
•
\ Rotación hada
afuera (extema)
o• .
!
1
!•
'.
•
•l
\
Rotación hacia
adentro (lntema)
NeU1ral
~..
.·/ L\ 1
(
•
••
'!1
l
1
o•
1 Neutral
Rotación interna hada atras
oo•
Rotación de oo• de elevación a
.. 90° de abducción

·.l,
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.. •...
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'---~...
Luxación del hombro glenohumeral
..;1
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.·/.
f
1
Luxación acromioclavicular

282 l!i Horio 1 /in u o
Prueba de la calda del brazo: sliVe para saber si hay desgarros en el mangu~o rotatorio
:_,;..,
1
..
'-"·- 1
SI hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es Incapaz de hacerio bajar
con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo

1
1
.r . ·~\·
•. ;r
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1 l \ti )
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\7-) 150"
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., . '
90"
o•
L
(J1
\
Pronación Supinadón

M uñeCIJ
oo•
Extensión
(dorsiflexión)
Aexlón
(flexión palmar)
45°
oo•
o•
.. - 1
1
1 25°
1
1
'
1
Desviación
\\ 1
1
Desviación
radial \ 1 cub~al
\
go• ' oo·

Addcndum 2 Ltplom<'iou /ÍIIcll 291
Cadera
180'
Rotación interna• externa
lntell'l<l.
, .. -· ..
• • ex1ema
·- Rotación
)
-· ..
Movimientos de la cadera en el plano trasverso, en el sentido del eje (giratorio [esquema]).

••
El arco nonnal de la flexión de la cadera es de 135" aproximadamente.
30"
o•
Prueba de la extensión de la cadera
Matenal prologtdo >Ora uchos do autor

Los arcos normales de
abducción de la cadera son
45-50° 2o•-3o•
Los arcos normales de la aducción de la

cadera son de 20-30•
45°
Prueba de la rotación femoral intema y

extema en posición de flexión

45. 45.
~
• 1'1.•. '.:
.'
• ,' i:
El arco normal de la rotación
externa es de 45•
.!. o· o"~ ':
¡/ '::-,!35•<C::j T .
' ~ ¡t
~
~'
,,.
•.1
..
:¡'
El arco normal de la rotación

interna es de 35•

;\ddeudum 2 /: lplomcitin.fí.<im 297
-. . ......_
,
Maniobra del choque rotuliano
Signo del cajón
a b
Signo de Steinman 11 Signo de Bohler

TobiUo y pie
Pie plano
;, 60
~. ~
.' '
Tobinovalgo
'.N
Pie cavus

300 1/i,lori,t e /inin1
J : }
'
\
/
Pruebas rápidas para explorar los arcos da movilidad del tobillo
20°
so· so•
Dorsiftexión dal tobillo Flexlón plantar del tobillo
Inversión del pie Eversión del pie

t\dd,·lu/um 2 !:.lp/om<·ifÍII .f/\lcu 301
1
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i
20° o•
Aducción
Abducción

·•
Dedos en garra
Dedos en martillo
1>2>3>4>5 Egipcio
1<2>3>4>5Gñego
1=2:3>4>5 Cuadrado
Dedos en garra
Distal
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Lippinc:olt company.

,
1L Indice analítico
Absorción: 196
A Academia Mexicana de Cirugfa: 1.3..8
Abasia: 24 Acción:
Abdomen: en los receptores: l.Q. 1%
de ba!racio: 112 farmacodinámica: 197
de batracio o en alforja: 1 Uí Aceleración: 144
de fonna sinuosa: 112 Acetozolarnida: 51
en tablero de damas o ajedrez: 118 Aciertos: IJ!n
globoso: 112 Acné: 63
hundido: 112 en la pubertad: 40-41
o vientre en obús: 11.3. Acojinanúento móvil: Uíi
péndulo: 112 Acoria: 55
Abducción o inclinación del glúteo Acromegalia: 23, 64, 71
mediano: 145 Actitud: f.1 M. &4
Abrasión: 66 del médico: 1..8.. 26
en la corona: 64 Acto médico: 8
Absceso: 1Afi Acúfenos: 200
alveolodentario o párulis: 6fi Acúmulos de calcio: 55.
alveolodentarios: 1fi Addison: ~
hepáticos: 81 Adelgazamiento: 139, 200, 202
o gangrena pulmonares: 6fi Adenitis: 181
retrofaríngeo: 70 supracondt1eas: Uíi

Adenocarcinoma(s) Ambiente:
de esófago: 139 cordial: la
granulomas: 62 de comodidad: 11
linfomas: 62 Amibiasis: 122, ~
sarcomas: 62 hepática: ~
Adenomas: 62 Amigdalitis estreptocócica: ~
hepáticos: 119 Amplexación: 89.
Adenopatfa(s): 85 Ampliación: 8.8
cervicales: 70 Amplitud de la base de marcha: 145
submaxilar: 63 Anarnnesis: L 11
Administración de sangre: 6 Anasarca: 23
Aducción: 153 Anemia: 200
de los muslos: !53 Anestesia:
AEPI: 1.6:!: con lidocaína: 70
Aflojamiento de los dientes: 65 de la punta de la nariz: 60
Afonía: 2Q local: 71
Aforismos (Hipócrates): 192 Anexos de los ojos: il
Aftas: 63 Angiomas: 21, ~ 113. ill
Agentes osmóticos (glicerina, manito!, del tipo de arañas vasculares: 63
urea): 56-57 Ángulo de carga: l..Y.
Agudeza visual: ~51 Anhidrosis: 52
Aire subdiafragmático: i l l Anillo de Kaiser-Aeischer: 55
Alambres Anisocoria: 5.6
de cobre: 5& Anorexia: 122, 1.22. 202
de plata: 58 Anosmia: 61
Alargamiento excéntrico: 145 Antebrazo: 4.5
Albinismo: 2S
Antecedentes:
Alcohólicos crónicos: 7!1
enfermedades autoinmunes: 33
Alcoholismo: 20. 200, 202
ginecobstétricos: 34
Alergenos: 61
Alergia: 197 ginecológicos: 6.
a la penicilina: 202 hereditarios: §., .12
inmunológicos:33
Aleteo: M
personales no patológicos: §., 32-33
nasal: 86
Algoritmos: 2 personales patológicos: ~ 33-34
Alimentos: quirúrgicos: :Y
bien preparados: ~ Anteversión excesiva: 155
hervidos: lO Aparato:
Alteración(es): Aparato:
aglosia: 66 circulatorio: 30-3 1
congénitas de la lengua digestivo: 30
de los reflejos cutáneos: 123 genital: 11
emocional: 21 respiratorio: 30
en costillas: 1.22 urinario: J..l
funcional: 21 Aparición del primer síntoma principal: 28
lengua bífida: 66 Apendicitis: 122
macroglosia: 66 Aqui1odinia: 172
microglosia: 66 Aracnodactilia: IAD.

lndirc' cultdinco 319
Arañas: Atrofia(s): g W
o estrellas vasculares: 1..32 a los músculos lumbricales: 1..40
vasculares: U.. 76, lli precoz del cuadóceps: 157
'
Arbol: Aumento: de la presión
de decisiones: 2. 27, ~ dellfquido cefalorraquídeo: W
de probabilidades: 193 diferencial: 1...0.5
Arco (s): Auscultación:
de lípidos: 5.5 de la región precordial: 100
de movilidad: 1M de tórax: 93
de movilidad del hombro: ill con estetoscopio: 2.3
senil, xerontoxón: 5.5 inmediata: 2.3
'
Arcas: mediata: 93
congestivas: 1..32 Autoanálisis: l2
de matidez: 1..00 Autocrítica: 184
Arrancamiento de la apófisis estiloides: 113 Autopsia: 1..04
Arriboflavinosis: 54, 6& Avitaminosis A: 53-54
Arritmia(s): 106, 110
completa: 106
Arte de prescribir: 197
Arteritis carotídea: 80 Barra~ de Duque de Estrada: 147
Articulación coxofemoral: 147 Bases de datos: 11
Artritis: Bílirrubina directa: 20.1
rcumatoidc: JAQ Biotipo: 22
Biotopograma:
subastragalina: 145
Artropatfa(s) : 8.5 de área vesicular: 120
de Sánchez Yllades: 62
néumica hipertrofiante de Pierre
Blefaritis: 52
Marie: Si. JAQ
Blefarospasmo del lado afectado: 66
Ascitis: ll6.
Bloqueo a la extensión: 165
libres: lll
Bocio:
voluminosas: 22
difuso: 18
Asco:
retrostemal: 82
de manos: 196 Bola grasosa de Bichat: 72, 1!l
deficiente: 6n.
Bolsa serosa de la pata de ganso: 160
Asimctóa(s): 129, Ul
Bomba de sodio: 51
del abdomen: U 2 Boqueras: 63
Asma bronquial: !í2 Bordes internos de los pies: 1..62
Aspergillus niger: tia
Bostezo: 2.1 l l
Astasia: 24 Bradicardia: 105-106
Astasia-abasia: 2.5 Brazo: !!l.S
Astenia: 200 Bromismo: 40-4 1
Atelcctasia: !M Broncofonía: 91
Atención: Bronquitis crónica: 202
digna: l2 Buen juicio clínico: 197
médica: 2 Bursitis: 133. L1!i
Ateromatosis: líl2 del isquión: 147
Atonía de los músculos: 61 del olécranon: 1.16
Atrapamiento de codo y hombro: JA3 prerrotu1iana: 160

Butilhioscina: 200 Cefalalgia: 200
Ceguera: 51
a los colores (daltonismo): 59
nocturna: 53
Cabeza de medusa: U3 Celulitis peritendinosa: 172
Cadera: 146 Centro de gravedad del cuerpo: 145
contracturada: 1.54 Certificación: ll
coxálgica: 1..54 Cerumen: ~
Caída de los dientes: ~ 65 Chancros: ~ 61
Cálculos en las vfas biliares: 203 Chasquido:
Callos de apertura de la mitral: 103
dolorosos: 145 de reducción: ~
sobre las cabezas de los palpable: ~
metatarsianos: 145 Choque:
Callosidades: l..3!l brusco de talón: 144-145
Cama: 22 de la punta: 98-99
Cambios en la presión arterial: 109 de la punta por auscultación: l.QO
Campímetro: 59 en cúpula: 9.2
por confrontación: 48 Cianosis: 85, l..3!l
Cáncer Cicatrices: 40-41, U3
pleuropulmonal: 81 por mordedura: 61
pulmonar: 1.28 Ciclo respiratorio: 26
Candida albicans: 61! Cifoscoliosis: 86
Candidiasis o algodoncillo: 61! Cifosis: 86, 122
Cara: juvenil: 119
contracciones: 23 Cirrosis: 55, 79.
inexpresión: 23 biliar secundaria: 204
inmovilidad: 23 Cirugía endoscópica: 71
regiones profundas de la cara: 43, Claro pulmonar: 2l
Claudicación intermitente: 110
50-51
Coccigodinia: 1..30
y pares craneanos: 41
Código de Hammurabi: 3
Características del medicamento: l.Q
Codo: 45
Carcinoide de apéndice: 123
varo o varus: i l l
Carcinoma: 69
Cojinete graso infrarrotuliano: 160
de tiroides: 18 Colgajos cutáneos: 125
Cardioultrasonografía: lil4 Colitis ulcerosa crónica inespecífica: 122
Carga económica: 1.0 Collar de Casal: 7fl., 139, 208
Caries: (i1. QQ. 200 Coloboma: g 55-56
abrasión: M Coloración de la esclerótica: 54
Carotinemia: l..3!l Coluria: 19.2
Catarata(s): 55-56 Comedón: !10-41
congénita: 5.6 Complexión: 21, 84
cortical: 56 Comprensión: L8
nuclear: 5.6 Compresión:
Catecolaminas: 111 del cubital: ill
Categorías: 5 del nervio mediano: ill
Cateterismo cardíaco: 1.04 medular, 13.1
Materia~ prolegtdo par derechos de autor

lntlic e 11/ lo iitl< " 321
Computación: 2 Criptas amigdalinas: 66

Concepto: Crisis epilépticas: 5.5
de problema: 20 Criterios:
del síntoma: 185 de Jones: 1.20
Condensación pulmonar: 2íl de Kramer: 1.20
Condiciones del paciente: 196 Cuello: 45
Condromas: 62 de cisne: l!W
Conducta terapéutica: 2 Cuenta de adipocitos: ill
Conformación: 84 Cuerda epiploica de Pitres: 118
Congestión: 1!i Cuerpos extraños: 6Q
Consanguinidad: 6 Cuidados del enfermo terminal: 1.0
Consentimiento: 1 Curva parabólica de Damoiseau: 100
informado: 3 Cusbing: 40-41
Constitución: 21, 23, 84
Contracción D
abdominal: 85.
de la cintilla iliotibial o fascia Danza del pie de Variot: llM
/ara: 146 Dato(s)
de Jos músculos de la corva: 165 de Charpy: 209
delcuadrlceps: 145,165 de laboratorio: S
del glúteo mediano: 145 objetivo: :H
ineficaz del glúteo mediano: 153 Debilidad en el cuadrlceps: 144
musculares: W Dedo(s):
Contractura(S) :87, W de los pies: 1ó2
de Dupuytren: 138, 178 en martillo: IJill
musculares: W en mazo: l!W
Convulsión(es) : Q. 24 fusifonnes: l!W
clónicas: 24 gordo rlgido: 145, 181
tónicas: 24 hipocráticos: 85
violentas: 2:1 Déficit de protrombina: 1..39
Cordialidad: 18 Defonnaciones:
Corea de Sydenham: :M. 1.32 congénitas: 1.40
Corynebacterium acnes: 40-41 simétricas meta carpofalángicas: l!W
Costras: Deformidad:
hemáticas: 6!1 de botonero: 1.40.
mucopuru1cntas: 6!1 de Sprenge1: U2
serosas: 6!1 Degeneración hepatolenticular: 5.5
Cráneo: Deglución: Ql, 61
en boUo: 46 dolorosa: 62
en fonna de bellota: 46 Delimitación de los problemas: lA
en fonna de nalgas: 46 Dependencia: 22
en quilla o escafocefalia: 46 Depresión prcmalcolar interna o
Crecimiento asimétrico: U2 externa: 11.1
Crepitación: Derecho del pacieme: 3
gaseosa: 123 Dermatorniositis: 1.32
nevosa o de almidón de Guéncau Derrame(s):
de Mussy: 118 en la cavidad peritoneal: 118
Material prolegldo par derechos de autor

pleural: ~ 21, 111 Discoria: .2Q
pleurales serosos: 28 Dislocación del cristalino: 5.6
Desaceleración: 144 Disminución de la secreción lacrimal
Desajuste social: 21 (xeroftalmía): 55
Descamación: ill Disnea: 85
Descartes: 2ll Disociación auriculoventricular: 101. 106
Desdoblamiento: Distancia promedio de un paso: 145
del primer ruido: lJl2 Distribución de vello: ill
del segundo ruido: 102-103 Divertfculo(s) :122
Desgarro(s) : de Zenker: 66. 12
del menisco : 1.óti Divulgación: 1.2
del manguito rotatorio: 134 Doble tono de Traube: 1.05
Desgaste: Dolor:
abrasión: 65 o adolorimiento torácicos: 8.5
orgánico: 1.0 del hombro: m
Deshidratación (coma diabético) : ~ en la salida del nervio: 72
Deslizamiento de una vertebra sobre en oídos (sinalgia auricular) : 62.
otra: 130 epigástrico: 122, 199. 2ll2
Desnutrición, raquiúsmo: 65 fracturados: 24
Desplazamiento lateral de cadera: 145 meningitis: 24
Destrucción pericardítico: 2A
de los ligamentos: 65 peritonftico: 2.4
de ligamentos alveolodentarios: 65 por neumotórax: 24
Desviación de la lengua: 61. urente: 1D
Dextrocardia: 22 xifoideo o de Lyakhovit~kiy: 121
Diabetes: ~ 70 Donación de órganos: 1.0
Diaforesis: 40-41 Doppler arterial: llll
Diagnóstico(s): 14. 195 Dorsalgia: 130
certero: 11 Dorsiflcxión: 144
endoscópicos: 22 del pie: 176
histológicos: 22 del tobillo: 174
médicos: 22 Dorsiflexores:
operatorios: 22 débiles: 145
radiológicos: 22 choque del talón brusco: 145
sindromático: 18. 184 Dosificación: 1.0
topográfico: 2.2 Dosis óptimas: 196
Diagramas de flujo: 2 Duplicidad de trabajo: L1
Diario Oficial: 1
Diarreas: 53 E
Diastasis de los rectos: 11.6
Diastema: 65 Eccemas: 1!1.
Dientes de Hutchinson: 65 Ectropión: 5.1
Dift.eria: 69 Edad: 22
Digoxina: 51 aparente: 21, 22
Dilataciones cardíacas: 9.9 Edema(s): iL QI, 85. 2R, 1.32
Dipirona: 200 agudo pulmonar: 111
Diplopía: 52 de las válvulas: 1.02
Material prolegtdo par derechos de autor

hu}¡¡·¡• analifi('o 323
de Quincke: 62 Equimosis: ~ 11..3

maleolar vespertino: 200 Equipos de trabajo: 8
papilar: 5.2 Equivocación: 197
Educación: U Erisipela: M, 156
médica continua: U Eritema: ill
Efccto(s) : Erosiones: ill
indeseable: 197 Error médico: 2
secundarios: 8 Eructos tardíos: ll6
Efélides: lli Escala:
Egofonía: 21 de calificaciones: l.8ó
Ejercicio médico erróneo: 3 de Glasgow: l.!.Hl
Elaboración de hipótes is: 1.2!! de Korotkov: 109
Elasticidad pulmonar: !.l.5 de Márquez: 48
Eliminación: ill Escalotiío: 24
Emanaciones: 25 Escarcha: 40-41
Embolia: Escarlatina: 65
grasa: 111 Escleritis: 54
pulmonar: 111 Escleroconjuntivitis seca: 54
Empiema: 81 Esclerodermia: ~ 71
Empleo de ordenadores: l.!.Hl Esclerosis:
Encefalocele: !16 aneriolar: i8
Ence falopatía hepática: 204 múltiple: 24
Endocarditis: 1.02 retracción de la piel,
bacteriana: 59. 1...12 esclerodermia: 1..39
Enfcm1edad: 184 Escolaridad: 22
de Gaucher: 53 Escoliosis: 122
de Marfan: 56 Escorbuto: 6.4
de Paget: 46. l1D Escuelas de medicina: l
de Pott: 122 Escurrimientos: 125
de Scheuermann: 122 Esfigmomanometría: 1.05
de Wilson: 55 Esfigmomanómetros: 108
Enfermos: Esguinces del tobillo: 11.3.
cardiópatas: l.!l Espasmo de los orbiculares: 52
obesos desnutridos: ill Especialización temprana: ll
renales: ill Espejo laríngeo: 70
Engrosamiento(s) : Espina:
de la mucosa bucal: 65 bífida: 122
nódulos dolorosos: I'H ventosa: 1.40
Enoftalmos: 53 Espiración prolongada: !.l.5
Enrojecimiento: 1..3.2 Esplenomegalias: 122
Ensanchamiento de los espacios Espondilólisis: 1.30.
intercostales: 119 Espondilolistesis: l.3ll
Entorno: 26 Estación de pie: 132, 174
Entropión: 5.1 Estadificación de tumores: 193
Epifora: 54 Estadio:
Epistaxis: 6.1 cuano: 193
Épulis: 6.4 de enfermedad clínica: 193
Material protegido par derechos de autor

324 Jli,torict c/lnic a
de la enfennedad presintomática: 192 Exoftalmos: 53

de susceptibilidad: 192 Exostosis: l1Q
Estado: Expansiones espiratorias: 8a
civil: 22 Expectoración: 84-85, 200
de la conciencia: 25. Expediente: L 1 22. l..2R
emocional: 23 Exploración:
nutricional: 6 de la piel: 18
Estafiloma: íS del periné: llA
Estenosis pilórica: 66. ll1i ffsica por regiones: 7.,43-45
Estertores: globos oculares: 53
audibles a distancia: 84 Expresividad de la cara: 23
crepitantes: 26. Extensión a saltos: 1..64
del agónico: 23 Extrasfstole: 106
húmedos: 9.6 Extrasistolia: 110
roncantes: 2ú Exudados:
secos: 26 blandos o cotonosos: ~
silbantes: 9.6 céreos: 52
sibilantes: 23 duros: 52
Estímulos:
dolorosos: íS
mecánicos: 65
F
Estiramiento de ráíces nerviosas: 1..30 .Facies: 21-22, 84
Estomatitis angular: 68 acromegálica: 2.3
Estomatitis:
cremosa: 68
adenoidea:n
caquéctica: 2.3
mercurial: 63
de pajarito: 71
Esrrabismo: 55. 61 hipertiroidea o basedowiana: 2.3
Estremecimientos vibratorios: !ill
hipocrática: n
Estreñimiento: 122
hipotiroidea: n
Estreptococias: 62
juvenil: 22
Estudio:
leonina: 2.3
del problema: 1&
mixedematosa: 2.3
de errores: 9
mofletuda: n
Etapas: 187
parkinsoniana: 2.3
partes del procedimiento: 1..86
piriforme: ~ N
Ética: 2
Factores:
Evaluación: 1..86
de coagulación: 113
Evaluado y evaluador: 1&.6
de riesgo: 14, 32. 193
Eventraciones: 115
Eversión subastragalina: 179 problemas activos: 32
Evidencia(s) :13, 1.2 Falta de secreción sudoral: 52
conocimientos y razonamiento: 26 Faquectomfa: 56
Examen(es): Faringitis: 66
de laboratorio y gabinete: L. 184 crónica: 70
indirecto de la laringe: 70 Faringoscopio: 70
matemático: 12 Farmacocinética: 1.0.
Excretas por: Farmacodinamia: 1.0.
sondas, heridas: 26 Farrnacoterapéutica: J..Q
Material protegido oor derechos de autor

llulin· aualitin• 325
Fasciculaciones: 61 Frotes:
Fase(s): durante el movimiento del pie: l11
de oscilación: 144 pericárdicos: 22, lil.1
en la marcha: 144 Fuerza:
postura!: 144 de contracción del ventrículo
Fenómeno(s) : en la mano dominante: l.3B
de Bell: 52 izquierdo: 107
de Wintrich: 22 muscular: ~ 121
patológicos: 61 Fusión de la rodilla en flexión: 144
Fibra óptica: 71
Fibrilación auricular: l!ll G
Fibromas: 16. 62
Fibroscopios, : 70 Galope izquierdo, galope derecho: 22
Fibrosis: 81 Gammagrafía tiroidea: 61
Ficha de identificación: 13-14, 21-22, 21 Ganglio(s) :
Fiebre: 40-41. 122, 199, 202 de Chassaignac: 16
reumática: 139, 1.2& de Gerota: ill
Finalidad didáctica: 26 inflamados o hipertrofiados: 126
Fisura(s) : 125 Gasto:
anal: 200, 202 cardíaco basal: 107
Flebograffas: L20 débito cardfaco: 107
Flemones: Q1.. 181 Gastritis crónicas: 66
Flexión: 1..54 Generación de hipótesis: 22
de la cadera en exceso: 145 Genu recwvatum: 158
de la mano: ill Genu valgum: ~ 158
de la rodilla: 145 Getw vanuu: 8Q. 158
excesiva: 145 Gigantismo: 64
plantar: 174 Ginecografía: 125
plantar del dedo gordo: 1.6.2 Ginecomastia: &1
Fluctuación: 121 Gingivitis: 64
Fluttcr auricular: 106 expulsiva de Magitot: 65
Focomelia: lAQ gravídica: 65
Focos de auscultación: lill
Glándulas sudoríparas: 40. 41
Fonación: 2.L 61.. 11
Glaucoma: 55-57
Fondos de saco ocupados: ll1
Fonendoscopio: 93, 21 Glissonitis: 148
Glositis:
Fonocardiografía: 1M
Forma de presentación: 196 atrófica: 68
inespecífica: 68
Formación de tofos: ill
Forúnculos: 6.3. 16 mcnopáusica: 62
migratoria o exfoliativa: 68
Fosita de la risa: 72
Fractura: lA.l Glucocorticoides: 56
con crepitación ósea: 72 Gota: 176
en cráneo: ~ Gran mal: 24
supracondílea: l36 Grandes:
Fragilidad capilar: 1.32 cavernas pulmonares: 22
Frente: ,U flemones: 66

326 1/illoriu ,.¡,-,¡, 11
Granuloma (s): 63 Hiperhidrosis: 40-41, TI

de Wegener: 62 Hiperlipidemias: ií
Grasa retrobulbar: 52 Hipcrostosis: ~
Grosor del tejido graso subcutáneo: 11.5 Hiperparatiroidismo: 55
Hiperpigmentación: 76, 1..32
H Hiperplasia:
de las glándulas sebáceas: 68
Hábito(s): de las mandíbulas: 65
alcohólico: 6 prostática: 221
tabáquico: 6 Hiperqueratoris: 11.1 1..32
de higiene: (i folicular: 53
Halitosis: ~ ~ 6.2 scborrcica: 1fl
Hallux valgus: 180 Hipersecreción de glándula lagrimal: 66
Hemangioma.~: 7.9. Hipersensibilidad: l.Q, 197
Hematomas: 23 a la penicilina: 229
Hemocistinuria: ~ de la vesícula: 119
Hemorragias: 23, 55 Hipersplenismo: lli
en flama: 5.2 Hipertensión: 52
Hemorroides trombosadas: 125 portal: lli
Hemotórax: 111 venosa: 1..32
Hepatomegalia: 118, 122 Hipcrtrofia(s):
pulsátil: 11.5 cardíaca: 28
Heridas: 23. de la mucosa: 61
Hernia(s) de papilas: 125
de disco: 130- 13 1 de parótidas: 2!, 79
de disco cervical: 143 parotídea: 23
del encéfalo: ~ prostática: 202
inguinal directa: 150 ventriculares: 1.00
inguinal oblicua externa: 149 Hipervolemia: 11 1
inguinal oblicua interna: 149 Hipocalcemia: 2!
musculares: 1EZ Hipocolía: l5l2
Hipócrates: 200
obturatrices: 151
Hipocratismo en los dedos de las
umbilicales: ill
manos: 28
Hemioplastia inguinal: 147
Hipohidrosis: 40-41
Herpes: Q1 66
Hipopión: 55
zona: 16 Hipoplasia del esmalte: 64-65
Hidrocefalia: ~
Hipotensión: 107
Hígado: ortostática: M, 109
irregular: 121
Hipótesis: ~ !.2, 26
poliquístico: 121 diagnósticas: 4
Higromas: 160 iniciales: !1, 21
Hiperbaralgesia: [L. 115, l.ll Hipotonías: W
Hiperconicalismo: !U- Hipovolemia: 111
Hiperestesia: 122 Hippus: .5.6
superficial: ill Histerosalpingografía: 125
Hiperextensión: 1M Historia: L !!, 13, ~ 1.2.&
Hiperhidratación: 40-41 clínica exhaustiva: 21
Materia prolegldo por derechos de autor

lurlll'e unu/11ico 327
clínica con diagramas: 1.22 lnhibidores de la anhidrasa carbónica: 51

natural del padecimiento: 187 Iniciación del padecimiento: 2&
Hoja(s): Inmadurez: 1.0
de evolución: 2 Inmovilidad: 24
de problemas: 1 Inmovilización en flexión: 136
frontal: 1..4 Insalivación: 61
Homocistinuria: 56 Inseguridad: l8
Huellas de rascado: ill Inspección:
Humedad: l...N del abdomen: U2
Huntington: 24 del tórax: 8.5
Huso de Krukenberg: 5.5 del zapato: 175
general: !1.. g n
Inspiración: 94, 11.5
entreconada: 9.5
latrogcnia: 2.. 196-197 Instituciones de seguridad social: 8
Ictericia: 2!l2 Insuficiencia:
Identificación: ~ aórtica: 11 O
de los problema~: 2 cardíaca: ill
Idiosincrasia: 197 cardíaca derecha: 111
Imposibilidad: hepática: ill
de aducción: 146 Integración:
de realizar dorsiflexión e de los diagnósticos: 1.89.
inversión: lfi8 síndromes: !..2.. 22-28
Imposición de las manos: 1.18 Integridad anatómica y funcional
impulso: 145 extremidades inferiores: 144
Incertidumbre: 197 Interacciones medicamentosas: 1.0
Inclinación extensora o del glúteo Internamientos previos: 22
mayor: 145 Internet: 11
Incompatibilidades: lQ. 197 Interrogatorio: L !A, U
Inconformidad: 2 aparatos: !A, 3Q
Indicaciones y contraindicaciones de los Intertrigo: 148
procedimientos: 1.&6 Intervención quirúrgica: Q. 1.04
' .
Indtce(s) : Intoxicación etflica: 25
cefálico: M:! Intubación traqueal: 7 1
de costo-beneficio: 2 Invalidez: ill. 193
Infecciones: Inversión subastragalina: 179
en médula ósea: 113 Investigación: 11
en senos paranasales: 66 Invocación: 3
periodontales: 64 lridodonesis: 56
respiratorias: 53 Isocoria: 56
Inferencias: 151 lstmo(s) :
Infiltraciones inflamatorias: 94 de las fuuces de Federico Müller: 10.5.
Influencia psicológica: 197 de Kronig: 9..1
Ingurgitación:
de las venas: lli
venosa: 23
yugular: 8.!1 28 Jibas: 122
Materia protegido por derechos de autor

328 1/í\/oría el in u a
Jorobas: 1.22 Lipomastia: 81

Juanete: 181 Liquenificación: W
Juramento hipocrático: 3 Lisozima: 54
Lista(s) :
L de cotejo: ~ '[L 184- 186
de cotejo de cada problema
Labio leporino: 62 activo: ~
Lactantes: 196 de problemas: Q.. !..2, W. ~ 183,
Lámpara eléctrica incandescente: 70 190,202
Laparotomía: U2 Litiasis:
Laringoscopia: biliar: 2m
directa: 71 vesicular: 20.1
indirecta: 70 vesicular coledociana: 199, 202
Laringoscopio: 70 Longitud de las extremidades
Lateropulsión del cerebeloso: 25 inferiores: 146
Latidos carotídeos: 28 Lordosis:
Lavado de manos: 1..28 normal de la columna lumbar: 1.29
Lengua: normal de las vértebras
de fresa o de frambuesa: 68 cervicales: 126
de perico: 68 Lupus eritematoso diseminado: 112
en caviar: 68 Luxación(es) : ·
en trombón de Magnan: 62 de la cabeza del fémur: 147
fisurada o escrotal: 68 de la mandíbula: TI
fuliginosa: 68 humerales: 132
geogrática: 68 Lyakovitskiy: 200
lisa: 68
magenta: 68
negra vellosa o melanoglosia: 68
Macroglosia: 65
pelagrosa: 68
Macroqueilia: 62
vellosa: 68
Macrostornía: 62
Lesión(es):
Macrotia: TI
articular sacroiliaca: W
Mácula lútea: 58-59
cutáneas: 3940
Mador: 40.41
del cubital: W!l
Mal aliento: 66
vestibulares: 25
Mal de Pott: 86
Leucemias: 52 Mala implantación dental: 65
Leucoplasia: ~ 6J. Malestar geneml: 1.22
Ley de Courvoisier-Terrier: 120 Maloclusión dental: !&, TI
Libros de normas y procedimientos: 8 Mal praxis médica: 2
Ligamentos laterales de la rodilla: 1.66 Mama (s):
Línea de Moriquand: 21 pezón retraído:81
Linfangioma: 76, 79. piel de naranja: 81
del epiplón mayor: 118 rudimentarias ectópicas: ill
Linfomas: TI secretante: &1
Linfosarc.o mas: TI Mancha(s) :
Lipidosis por cerebrósidos: 53 amarilla: 58-59
Lipomas: R7, IJ5 de Bitot: 53
r.1ateriaJ protegido par derechos de autor

lndicc ana!itico 329
..
de Koplik: 64 agudeza auditiva: :Z.S.
de Roth: 5.2 grosor de la cresta ilíaca: 147
equimóticas: 1..39 Medicamentos: 40-41, 196
hiperpigmentadas: U3. complejos: 8
pigmentadas: 52 Medicina:
Manifestaciones alérgicas: 62 basada en evidencias: ~
Maniobra(s) : preventiva: 53, I..2H
de Acevedo Olvera: 122 Médico de cabecera: 5
de Ayala González: 122 Melanosis conjuntiva!: 54
de Blaksland: ill Merklen, pulso de la campanilla de: ill5
de Gaxiola: ill Metabolismo: lil
de Gea González: 122 Metabolización: 196
de Meltzer: 122 Meteorismo: 122
de Murphy: 209 Método:
de Smith y Bates: 115, 12 1 auscultatorio: 109
de Volkmann: W cientitico: 1
de Von Blumberg: 123 de Constantino Paul: 1.00
del escape rotuliano de TI10oris: 160 palpatorio: 109
del psoas: 11.5 Microaneurismas: 5.2
Mano: Microcefalia: 46, 71
cafda o en borla: 1..40 Micrognatismo: 7 1
con a~pecto de garra: lAO Microstomía: ú2
de panero: 24 Microtia: TI
de predicador: lAO Midriasis: 52. 66
de simio: lAO Mielorneningocele: 13 1, 146
excavada: 1..3..8 Miembro:
indicadora: lAO de apoyo: 25
Manómetro aneroide: 108 de avance: 25
Mapa conceptual o semántico: 9. l..22. inferior: 43-45
Marcha (s): 2L 25. 132. 174 Mímica: 1.8
antálgica: 144, 178 facial: TI
a saltos: 145, l..!í8. Minusvalía: 193
con pie plano o calcánea: 145 Miopatfas, : 85, W
de braceo equino: 25 Miosis: 52
helicópoda: 25 Miositis, ;El
normal: 25, 144-145 Mióticos: ~
procursiva del parkinsoniano: 25 Mixedema: 65
prolongadas: 172 Modificadores de la voz: 28
sobre los talones: l..!í8. Mononuclcosis infecciosa: 70
Mareos: 200 Mormazón: 6.1
Masoterapia: 1..3..8 Motivo de dolor: 144
Masticación: 67, 23 Movilidad de la lengua: 61
correcta: 196 Movimiento(s):
Mastografías: 81 anom1ales: 21 , 2:1.
Mastoiditis: 1fl atctósicos: 25
Material y equipo: 1.&6 carfológicos: ~ lli
Mayor: carpológicos: 24, lli

330 1ft\¡priu e/(nie a
coreicos: 24 Neuromas de Morton: 178

de eversión e inversión: 179 Neuropatfas: 85
de expansión: 81 Neutralización: 197
de la mandíbula: 13 Nevi pigmentarios: 115
de las manos: 139 Nicturia: 200, 202-203
del diafragma: 11.5 Nistagmo: 25. 55
espiral de acomodación: 1.64 Nódulos:
intempestivos: 24 de ácido úrico: J.3!l
intencionales : 4. de Aschoff: 1..3.2
involuntarios: 24 de Heberden: 139
oscilatorios:24 deOsler: U2
peristálticos: 11.5 en el anillo herniario: 123
sincinésicos: 25. Nombre del paciente: 22
Mucocele: 6.1 Norma(s):
Muerte: ill de higiene: ill
cerebral: 1.0 del trabajo médico: 8
Muesca en la corona: 65. Oficial: 1.3
Murmullo: Oficial Mexicana: 1
respiratorio: 25 técnica: L 13-14
retumbo: ill4 Normatividad: U
vesicular: 93-95. 1.0.3 Notas del curso del padecimiento: 7, 183
Murphy positivo: 2ill Nubéculas: 55
Músculos: Nudosidades de Parrot: MI
de la corva, debilidad: 145 Nuevos problemas: 183
de Reisseisen: 24 Número de contracciones
Myasthenia gravis: 51 ventriculares: 107
N o
Nanismo: 84 Obesidad: Wi
Naticefalia: MI Objetivo: lMl
Náusea: 122, 199, 202 Observación de la altura de los
Necrosis: hombros: U8
aséptica: 178 Obstrucción:
aséptica del escafoides: 176 nasal: 6.1
Negativos: pilórica: ll.6
falsos: 194 Ocena: 61
verdaderos: 194 Ocupación: 22
Neoplasias: 67. 122 Oftalmoscopio: 5.&
Neumatosis intestinal: 11.1 Ojos:
Neumocele: 81 de gallo: 178
Neumonía: 2Q de pescado: 178
Neumoperitoneo: U1. 125 Olivares y Núñez: 1..9.1
Neumotórax: 87, 90, !M Olor a acetona: 66.
Neuritis: 88 Onicomicosis: 1.&0
del ciático: 147 Opacidades desde la córnea: 55
Neurofibromns: 87, lli Orden cronológico: 6

hu/ice wlltlitin> 331
Ordenador: !Lll Papanicolaou: 81

Oreja(s): Papel docente: 11
azteca: 13 Papilíferos de ovario: 118
de coliflor: 13 Papilomas: 62, 74, 125
delobo: 13 Pápula~: ill
de murciélago: 13 Paquipleuritis: 9.4
de sátiro: 13 Parálisis:
rudimentaóas: U del nervio frénieo: 81
Orientación: U, 2!i del VU par: 52
por problemas: 5 del X par: 69
Orzuelo: 5.1 Parkinson: M. lli
Oscilación: Parte principal de la marcha: 144
intermedia: 145 Pata de ganso: 159-160
y avance oscilación intermedia: 144
Patognomonia: 23
Osteoartritis: 136, 139, 1.13.. 152
Patrón:
Osteogénesis imperfecta: 54
brevilíneo: 2.3.
Osteomas: 46, Q1. :M
longilfneo: 23.
Osteomielitis: ó!i
Osteoperiostitis tuberculosa: ~ nonnoüneo: 23
Otorrea: Ti Pectoriloquia: 21
Otoscopio: Ti áfona: 21
Oxicefalia: 46 Pelagr<~: 86.. lli
Peloteo renal: 123
p Pelvímetro: 46
Percepción:
Paciente(s) : de colores: 5.9
en decúbito dorsal: 146 de sabores: 66
geriátricos: 196 Percusión: 21
Padecimiento(s): abdominal: 118
actual: Q, lli, 27, 29. 187 auscultatoria: 21
inmunológicos: 6 del abdomen: l U
problema5 activos: 22 del facial: 2á.
virales: 69 del tórax: 9fi
Palidez: lli inmediata: 9fi
Palillo de tambor: ~ mediata digitodigital: 2.0
Palmas hepáticas: l l i vcrlical de Garmcndia: 2Q
Palpación: 11.4 Pérdidas de conocimiento: 6
abdominal: 125 Perforación de la córnea: ~ 55
de Eichorst: 89 Pericarditis constrictiva: 111
de Grancher: 89 Peristaltismo gástrico visible: LUí
de la tumoración: 123 Pcritiflitis: 122
del abdomen: 11.4 Peritoneoscopia: U2
del pliegue cutáneo: U5.
Peritonitis encapsulantes: 118
del tórax: 88-89
Personal participante: 1.8.6
digital profunda: U4
Petequias: ll. ll.3
Palpitaciones: 2.00
Pezones o mamas ectópicos: 113
Panadizo: IAQ
Phthirus pubis: 5.1
Papada: 7!11.9.

Pie(s): Preparación de escritos médicos: 11
caído: 1.68 Prescripciones:
en inversión: 1.68 detalladas: 196
equino: 174 medicamentosas: 197
plano: 176 Presencia de dolor durante la fase
plano rígido: 145, 175 postural: 144
talus: 174 Presión:
valgo: 155 arterial: 107
valgus: 175 del pulso: 108
varo: 155 diastólica: l 08
varus: 174 diferencial: 108
zambo: 174 intraabdominal: 8.5
Piel: 23 intracraneana: 46
de naranja: ill intraocular: 56
Pierna: 167, 172
intrapulmonar: 8.8
Pinguécu1a: 53
máxima: 108
Piocele: 6.1
venosa central: JI O
Piorrea: M
Placa(s): Primer ruido cardíaco: 100- JO 1
de hiperqueratosis: lli Principales síntomas: 27-28, l.B!l
de leucoplasia: 6& Principio(s):
dent.obncteriann: 65 de contradicción: 21
radiográficas: ll.1 deidentidad: 21
Placebo: 196-1 97 de la lógica: 21
Plagiocefatia: 46 de tercero excluido: 21
Planes de terapéutica: L 195 lógico de identidad: 185
Plegaria de Maimónides: J Probabilidad: 194, 197
Pléyade ganglionar de Ricord: TI Problema(s): ll, 184
Plicómctro: ill activos: 1. fQ, ll, 184, 1..82. 191, 202
Poliarteritis: 5.2 activos y no activos: 20
Policoria: i5 del paciente: 4
Polidacti lia: l.:Ul Procedimiento(s) :
Poliomielitis: U!. 146 de Acevcdo Olvera: i l l
Poliosis: 5.1 de exploración física: 34-37
Pólipos: 62 doble o triple ciego: 197
sésiles o pediculados: ú1 quirúrgicos: 1.9&
tumores renales: 122 Procesos nasofrontales: 62
Poliposis intestinal: 46 Profilaxis: 2
Posición: 24 Prognatismo: 71
de aducción: 146 Prolapsos: 125
de pie: U Pronación y supinación: UD
de Sims: 124 Pronóstico: 192-194
genupectoral: 124 Prosoposcopia: 23
sedente o decúbito: 2A
Próstata: 201
Positivos:
heterogénea: 2ill
falsos: 194
Prótesis mal ajustadas: 66
verdaderos: 194
Protrusión de los globos oculares: 52
Prensión y tacto: L12

l nr!Ju' ruwlrll<" 333
Prueba(s): o áreas dolorosas: 132

de Allen: JA3 Puí\o izquierdo debajo de la región
de Bunnel-Littler: 1.43 lumbar: 122
de compresión y distrncción de Puñopercusión: 20.
Apley: 1.66 Pupila:
de Erichsen: l.3.l de Argyl-Robertson: 56
de Erichsen, Volkmann, Gaenslin, ectópica: 56
Patrick (fabere ): l.3.l tónica, de Adie: 56
de Gaenslin: W Pústula: 23, 40-41, ill
de Hoover: Lill
de Kingsley: 1.54
de Kochcr: 1.8
de laboratorio: 21 QMR: 1..20
de McMurray: 1.66 Queilosis: 63
de Milgram: Lill Queloides: ill
de Naphziger: L1Q Quemosis: ~
de Ober: 146 Queratinización: 55
de Patrick o fabere: ill Queromalacia: 53
de Schirmer: ~ Quiste(s)
de scrcening: 193 cervicales: 7!1
de Thomas: l.54 dermoide: 46, 67, 74, 18
de Trendelenburg: 153 gigantes de ovario: ill
de Vasalva: L1Q salivar (quiste de retención) ;63
de Volkmann: W sebáceos: 46, 64, 16
de Yergason: ill
del rascado de Apley: ill
pasivas de los arcos de
movilidad: 153 Rabdomiomas: 87. 123
pseudoisocromática de Ishihara: 48 Rabdomiosarcomas: 123
rápidas de movilidad activa: 1..64 Ragadías: 63
Psoriasis: 86. 1..32 Ránula: 63
Pterigiones: 5.3 Raquitismo: L1Q
Ptilosis: il Raza: 22
Ptosis palpebral: 51-52 Razonamiento:
Pulpitis: 6i clfnico: 1 !1, fQ, 187
Pulso: lill inductivo: 5.3
arterial: Ul.S deductivo: 53
capilar: 106 Reacción(es):
de la campanilla: 106 menfngea: l.3.l
reúna! de Edgardo Hirtz: 106 cadena de polimerdSa: 125
rítmico: 106 secundarias: 196
tibia! de Variot: 1.04 Reanimación: W
Punción exploradora: 112 Recertificación: 11
Punto(s): Reclamaciones: ~
de Bcycr: 208 Reconocer la fuerza muscular: U1
de Valleix: ~ ill Reconocimiento: 22
lacrimal: 54 Recursos humanos: 11

Redacción: U atrófica: 6.1
del padecimiento: 29 vasomotora: 62
Reducción de costos: 8 Rinorrea: §l. 200
Reflejo(s) Rinoscopia: 60
abdominales: UQ Ri sa: 21
anal: UD Ritmo: 106
cremasteriano y anal: l.3Q de galope: 22, 1.Q3
del supinador largo: 131 de treS tiempos: Ul2
del tendón de Aquiles: 174 respiratorio: 2.8.
rotuliano: 1..66 Rodilla:
tricipital: 1.36 en flexión: 145
Reforzamiento sistólico: 8.Q inestable: 145
Regazo de la extensión: 1M Rosario raquftico: 86
Régimen(es): Rotación:
dietético: 195-196 de la pierna: Ui1
dietético y medicamentoso: 185 interna: ill
higiénico: 2, 185, 195 Ruido(s):
medicamentoso: 195-196 aórticos: 1.0.1
Registro de la presión nrterial: 110 cardfacos: 102
Rehabilitación: 2. 53 de bronce o anfórico: 22
Rejuvenecimiento: 23 de bandera: 26
Relación médico-paciente: 3-4, 10 de cuero nuevo: 26.
Relieves m usculares: &2 de olla rajada de Laennec: 1.0!1
Religión: 22 de roce: 1.03
Repercusiones del padecimiento: 22 de soplo: 103
Repleción extraarterial: 111 de válvula: 26
Residencia: 22 de válvula o escape de gas: 26
Respiración(es):
gutta cadcns: 26
indeterminada: l02
respiratorios nuevos: 25
pueril: 102
retintín metálico: 26
ruda: 25
Ruptura del absceso: 118
supletoria: l02
Cheyne-Stokes: 84
Biot, Kussmaul: 84 S
Respuesta de parpadeo: 55
Sabañones: 1..80
Retinopatía diabética: 52
Saburra lingual: 66
RetraCCión(es):
Sacudidas eléctricas: 25
isquémica de Volkmann: l4il
Sala: 22
inspimtorias o tiro: 8ft
Salicilismo: §0-4 1
Retroversión: 155
Salmonelosis: 65
Ribete de Burton: 63
Riesgos: lO Salud pública: i3
Saludo: lA
Rigidez:
de la columna lumbar: 1.29 Sangre:
pupi lar: 5..6. desde los gruesos troncos
Riniti s: nrterialcs: 108
aguda: 61 expulsada del ventriculo
alérgicas: 60-61 i1.qu ierdo: 108
>OI oorechos ut
l11diC<' wwlilico 335
Sarcomas: M de la tecla: 132

Sarro o tártaro: .65 de Larrey: l1l
Saturnismo: 24 de Mann: 5.3
Seborrea: 40-41 de Mean: .l2
Secreción(es) de Mobius: 52
mucosa: li.l de Murphy: 119
sudoml: 40-41 de Plummer. 5.3
cutáneas: 40-41 de Riesman: 52
Secuelas: lD de Rosenbach: 52
Secuencia de eventos: 28 de Stetlwag: 52
Sedación: 71 de Suker: 5.1
Segundo ruido cardíaco: lill de Trousseau: 2A
Sensibilidad: 155, 194 del rebote: 11.5
Sequedad: ill del témpano de hielo: 118
de boca (xerostomia): 54 diafragmático: 8.8
Sexo: 22 oculares: 18
Sialorrea: 69. relevantes: 18
Sibilancias: 84 sombra de Litten: 8.8
SIDA: 68 vitales: 4.2
Sífilis: .65 Silencio:
Signo(s): 21, 34, 184 largo: lill
de Ballet: 52 pequeño: lill
de Beevor: l3l respiratorio: 24
de Berger: 5.6 Simetría: U2
de Boston: 52 Simulación: l.3Q
de Calo!: lli Simuladores para diagnósticos: eill
de Chutro: 118 Sinalgia: 66
de Chvost.ek: 2A auricular: 66
de Cullen: U3 dental: ti!í
de Dalrymple: 52 Síncope: 106
de danza arterial: lill Sindactilia: 1..40
de Enroth: 52 Sfndrome(s) :13. l.l!, 184
de Fay: 8.Q acompañantes: 196
de flogosis: 156 anémico:204
de Forgue: lli cutáneo-periostio-miálgico de
de Gifford: .l2 R. Maigne: 126
de godete: 176 de Budd-Chiari: 113, 148
de Graefe: .l2 de Chilaiditi: 111
de Grey 1\tmer: 1~ de Costen: 65. 13
de Griffith: .l2 de Cruveilhier-Baumgartcn: U3
de Guttmann: 5.3 de Demons-Meigs: 118
de Homans positivo: 156 de dolor-disfunción miofacial: 13
de Jellinek: 5.3 de Enrique Vlll: 1!1.
de Joffroy: 52 de Gardner: 46
de Knie: 5.3 de Homer: 52
de Kocher: 5.3 de Leriche: 110
de la charretera: 13.2 de MarCan: l..40

de Mickulicz: ~ tricúspides sistólicos: I.!M
de Mirizzi: 120 Soponar el peso, sostener el equilibrio: 144
de Peutz-Jeghers: 63 Subluxación del cristalino: 5.6
de plexo braquial: 1.43 Sudamina: 40-4 1
de Sjtigren: 54. 79. Sufusiones: 54
de Stevens-Johnson: 200 Superación profesional: 11
de Strokes-Adams: 106 Superficie corporal: 107
de Waterhouse-Friderichsen: ill Surcos de Parro: 63
desnutrición: 204
dolorosos: 204
febril: 2!!, 204
hemorrágico: 204 Tabaquismo: M, 198, 200, 202
ictérico: 204 Tabes mesentérica: 118
posturales: 128. Tacto:
Sinergias: 197 rectal: 125, 130. 1SS
Sínfisis pleuropulmonar: 81 rectalovaginal: 124,151
Sinostosis: 46 vaginal: 125
Síntoma(s) : ~ f1 184 Talones: 174
generales: §, 3.1 Taponamiento pericárdico: 111
principales: §, 21. Taquicardia: 103, 106
Sinusitis: ú1 Tasa de positivos verdaderos: 194
Sistema (s): Tejido:
endocrino: 11 muscular: 12
expenos: J..2Q padecimientos del: 7!l
nervioso: 11 tiroideo aberrante: 61
Skodismo: 2b 2A Telangiectasia: ill
Sobresaltos musculares: 25 Telescopios en diferentes ángulos: 6ll
Sondeo duodenal: 120 Temblor(es): 24
Sonido: catario de Laennec: 99- 100
claro: 21 de sujetos seniles: 24
de trompeta o clarín: 1.02 finos del hipeniroideo: l l i
Soplo(s): 2l
rápidos en la lengua: 68
anf6rico:95
Temperaturd: 1.32
aónicos sistólicos: ill1
Tenosinovitis: 1.32
bronquial: 25
Tensión:
brónquico: 25
del pulso: 106
cardíacos: 1.03
emocional: 40-41
cavitario: 25
máxima o sistólica: 108
continuo venoso: 80
Teorema de Bayes: 193,-194
espiratorio laríngeo: 25
intennitente de Duroziez: 1.D5 Terapéutica: lL 53
laríngeo: 93-9S empleada: §.. 32
mitrales sist.ólicos: ~ Terapia física: 197
orgánicos: ill1 Tetania: 24
pleurítico: 25 Thrill(s):ªº'- 1.00
pulmonares sistólicos: 1.D5 o temblor: 78
ruidos adventicios: 2.3 sistólico: 5.3
sistólicos: ~ Tibias en sable: 8(!

Tic: 24. de Labbé: 9.1
Tilosis: 139, 177 Tribuna libre: 21
Timbre metálico: 22 Triquiasis: Sl
Tipo respiratorio: 81 Trismo: 66, 6.2
Tiroiditis: 8!i Troficidad: 1.39
Tirotoxicosis: 24, 52 Trofismo: J3l!.
Título: IJ!Q Trombosis: 1.61
Toalla de auscultar: 21 del seno cavernoso: 6.1
Tofo(s): 11:, 147, 181 Trompa uterina: 118
Tonalidad de Gerhart: 100 Trouseau: 92
Tonicidad: J3l!. Tuberosidad externa de la tibia: !22
Tono(s):
Tumefacción intra o extraarticular: 174
de los músculos: 13.2 Tumor (es):
de voz: 1.8
de Krukenberg: 123
del esffnter: 125
del cuerpo carotídeo: 1.9.
grave, agudo: l..ll3
en amígdalas: 70
muscular: 24.
pilóricos: 6.6
Tonómetro: 5.6
Tórax: Thmoraciones: 8.1
en tonel: 8!í Thrgencia: 113, 1.39
enfiscmatoso: 8!i 1'urricefalia: !In
dolicoide: 8!i
ectásico: 8!í
en inspiración permanente: 8!i
de zapatero: 8!i Úlcera(s): QL l13
raquítico o gallináceo: 86 de la córnea: 55
tísico: 8!i gástrica: 200
Tortícolis: 79, 126 varicosas: 1.61
Tos: ~ 1M Última falange hipertrófica: lAQ
moderada: 200 Ultrasonido: 121
Toxicomanías: 6. Doppler: l1ll
Transfusiones de sangre: (¡ Ultrasonografía: 125
Transiluminando el tabique: 6l Ultrasonoscopia para próstata
Transmisión de la onda líquida: ll1 y vejiga: 125
Transporte en la sangre: 196 Uña~: 42-43, IAO
Trastornos: Uretrocistogrnfía: 125
ncurológicos: 55 Urogmfía excretora: 125
vestibulares: 2.5 Urticaria: 62
Tratamiento(s): 6 Uso del pañuelo: ill
con antimicrobianos: 68
medicamentoso: ill
hormonales: 6
Traumatismos: Q, 5:1 Vaciamiento retardado del estómago: l..ln
Treponemas: 63 Vagotonía: 40-41
Triada de Hutchinson: 63 Vaina de tubería: 5.8
Triángulo(s) : Valgo o valgus hacia fuera, lateral: l.1S.
de Grocco: 92 Varícosidades, arañas vasculares: 8!i
de Garland: 92

338 1/ístt>rÍtt dúuc<1
Vasculitis: 54, 1..39. Viscosidad de la sangre: 107

nccrosante: 62 Vitfligo: S l. ti3
Vasculopatías: 66. Vfviccs 113
Vasoconstricción: 108 VOC3ción de servicio: 11
Vasoconstrictores: 8.5 Volumen:
Vasodil:u:~dorcs: i6 de expulsión: 107
Venas: sanguíneo: 107, 108
safenas: 110 Vómito: 122, 199,202
visibles: ill Voz: 71. 23
Vcrruga(s): 113, 125 de cabra: 21
plana juvenil: 1.39 oonnal: 2tí
plantare~: 179 cuchicheada: 2tí
Vénigo: 106 telefónica de Cam1ona y Valle: 21
Vesículas: ill
Vfas:
de administración: 196
de eliminación: lQ. 196 Xantelasma: .il
Vibración(e.~) : Xantomas: .il
valvular palpable: 2!2 Xerodema pigmemoswn: 139
de la mitra!: Ul.Q Xeroftalmía: 53-~4
valvulares: lOO Yodismo: 40-41
vo.:ulcs: B9-90
Vibrisas: 6ll z
Vicios de refracción: 52
Videoendoscopia: 71 Zapatos: 144
Vidcoendoscopios: 70 Zonas de contractura muscular: 114
Vientre en obús: 112- 1 13
Material protegido par dorochos di' out r

Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica - Metodologia Didactica PDF

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2. Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo.

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2.2. Exploración físjca, generalidades 34

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2,4.9.5. Tnbjlln 170

5. Integración de diagnósticos 189

8. Addendum 1 Electrocardiograma 253

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Vicente B. Cerecedo Corlina

La teoría general de la historia clfnica forma un sistema de conceptos normativos.

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Ha sido, desde épocas remotas, una preocupación reiterada la relación médico-

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prevalecer es la mejor barrera en esta relación médico-paciente. Respecto de la situación

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La historia clínica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir

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Historia clfnica con lrip6tesis al margen de cada capflu/o.

M~terial proteg do por derechos de autor

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La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjeti-

El interrogatorio es sin duda la parte más difícil de la metodología de la

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suponiendo un orden en aquellos que no lo tenían por naturaleza... Y el último consistía

Recordar los grandes principios de la lógica., que son:

2.1.1. Ficha de identificación

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2.1.2. Inspección general

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2.1.3. Padecimiento actual

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2.1.3.1. Principales síntomas

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2.1.3.2. R elato del padecimiento actual

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No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afán de aná-

2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas

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pericárdico, crecínúento abdominal, dolor abdominal alto, sensación de pesantez, hepa-

2.1.3.4. Síntomas generales

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2.1.4. Antecedentes o factores de riesgo del padecimiento actual

Convencionalmente se han considerado:

2.1.4.1. Antecedentes hereditarios y familiares

2.1.4.2. Antecedentes personales no patológicos