Sesión III

Estudio del Sobrepeso.-

Raquel Burrows

Objetivo

1.- Analizar los diferentes indicadores, referentes y ecuaciones utilizadas en la evaluación antropométrica del
estado nutricional y de la grasa corporal del niño.
.

2.- Analizar las diferentes metodologías para evaluar la insulinoresistencia en la practica clínica.

3. – Capacitar en el estudio clínico y en el enfrentamiento terapéutico integral del niño obeso de mayor riesgo
biológico.

IMPORTANCIA DEL TEMA.-

El estudio del paciente obeso debe tener como objetivo fundamental obtener toda la información
necesaria para un adecuado enfrentamiento terapéutico. El tratamiento temprano de la obesidad es la mejor
estrategia para la prevención de las enfermedades asociadas, sin embargo, este suele ser poco exitoso porque
aborda fundamentalmente aspectos asociados a la dieta y al peso, sin considerar todos los factores
involucrados en el desbalance energético y en el riesgo biológico (hábitos de ingesta y actividad física, factores
de riesgo cardiovascular y metabólicos asociados, jeraquización oxidatica de micronutrientes , aspectos
psicológicos asociados al autocontrol y autoeficiencia etc). Si bién la obesidad tiene un fuerte determinante
genético , factores ambientales como la dieta de alta densidad calórica y la inactividads física son
desencadenantes. Es fundamental entonces, investigar factores etiológicos modificables y no modificables
abordando aspectos relacionados con 1) magnitud y evolución del sobrepeso, 2) hábitos de ingesta y
actividad física, 3) riesgo biológico a través de los antecedentes familiares de ECNT y la pesquisa de factores
de riesgo cardiovascular como obesidad abdominal, dislipidemia, resistencia insulínica o síndrome metabólico,
4) descartar otras comorbilidades y causas secundarias de obesidad 5) Evaluar capacidad física y aeróbica del
paciente y 6) evaluar aspectos psicológicos involucrados en la presencia y mantención del sobrepeso
(autoestima, autocontrol,trastornos del apetito entre otros). En este capítulo abordaremos aspectos
relacionados fundamentalmente con el estudio de aspectos médicos y nutricionales.
¿ CÓMO DEBE ESTUDIARSE AL NIÑO QUE CONSULTA POR SOBREPESO PARA IDENTIFICAR A
LOS DE MAYOR RIESGO BIOLÓGICO?

El estudio del paciente obeso debe abordar los siguientes aspectos.-:

I) ANAMNESIS.-

La anamnesis puede hacerse a través de “una encuesta ad hoc” que indague sobre hábitos alimentarios
y de actividad física, sintomatología sugerente de obesidad secundaria o comorbilidad (hipotiroidismo,
hiperandrogenismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, déficit de hormona de crecimiento, apneas del sueño,
colelitiasis ), peso de nacimiento ( los pesos extremos se asocian a resistencia insulínica y obesidad en la vida
postnatal) y riesgo familiar ( obesidad en padres y hermanos, historia familiar de DM2,HTA, dislipidemia,
infarto al miocardio, accidentes vasculares, muerte temprana).

I.a.- Evaluación de los hábitos de ingesta y actividad física.-

Los factores de riesgo modificables, de mayor impacto en la génesis de la obesidad son el aumento de la
ingesta calórica y la disminución de la actividad física. La oferta de productos hipercalóricos de bajo costo y el
marketing de estos dirigido a los niños y adolescentes junto a la utilización del alimento como premio
contribuyen a la formación de hábitos poco saludables. Por otro lado, no es necesario consumir "grandes"
cantidades de alimentos para transformarse con el tiempo en un obeso, ya que el aumento del tejido graso se
produce por una retención calórica mantenida en el tiempo. Existen diferentes metodologías para evaluar
hábitos de ingesta. En el anexo 1 se incluye una encuesta de hábitos alimentarios utilizada en el Programa de
Obesidad Infantil del CEDINTA.

El sedentarismo esta siendo cada vez más prevalente en la población preescolar y escolar. La práctica cada
vez más frecuentes de actividades sedentarias (TV, nintendo, computación) ocupa un porcentaje importante del
día de muchos niños y adolescentes, especialmente en las zonas más urbanas. El dedicar más de 3 horas a
ver TV ha sido señalado como un importante factor de riesgo de obesidad en población americana. La
prolongación de la jornada escolar en Chile ha significado a lo menos 32 horas semanales (6.5 horas diarias)
dentro de la sala de clases con no más de 90 minutos a la semana dedicados a la asignatura de Educación
Física, especialmente en los establecimientos municipalizados. Estudios nacionales muestran que el 70%
de las mujeres de establecimientos municipalizados tienen menos de 2 horas semanales de una actividad
física sistemática (ya sea las clases de educación física u otros) vs menos del 20% en mujeres de
establecimientos privados, donde más del 50% tiene más de 4 horas semanales de actividad física sistemática.
En el anexo 2 se incluye una encuesta de hábitos de actividad física utilizada en el Programa de Obesidad
Infantil del CEDINTA
I.b.- Antecedentes familiares de obesidad y Enfermedades crónicas degenerativas.-

Si bien el factor familiar esta fuertemente asociado a los hábitos de ingesta y estilos de vida de los niños
(ej: actividad física) hay determinantes genéticos que pueden estar influyendo .

En Chile, se ha descrito una mayor prevalencia de obesidad entre los padres de niños obesos que la
observada en al población general (30.2% vs 10.7%). Por eso conocer los hábitos del hogar especialmente en
los más pequeños, la percepción de la madre, respecto del estado nutritivo de su hijo es un elemento que debe
ser considerado ya que aunque la gran mayoría de las madres considera que es más sano que un niño tenga
peso normal, aproximadamente un 25% de las madres de niños obesos considera que el peso de su hijo es
normal.
La susceptibilidad familiar a la obesidad y a las enfermedades asociadas (DM2.Hipertensión arterial,
dislipidemia, Infarto al miocardio) se explica por el fuerte determinante genético que ellas tienen. La
acumulación de tejido graso tiene una base genética, no sólo en los casos evidentes de patologías genéticas
que cursan con obesidad, sino también en la obesidad común. Se han descrito más de 430 genes, marcadores
genéticos o regiones cromosómicas ligadas a rasgos relacionados con obesidad y/o resistencia insulínica. En
estudios sobre gemelos, se calculó que la heredabilidad del IMC era muy alta, alrededor del 80%, Los
resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin embargo, coinciden en una heredabilidad en
torno al 33%.

II) EXAMEN FISICO.-

II.a.- Exàmen general.- Debe incluir un examen general para pesquisar signos de riesgo biológico,
comorbilidad asociada o causas secundarias de obesidad.

La acantósis nigricans, caracterizada por el oscurecimiento de pliegues (especialmente cuello, axila y región
inguinal o parte alta e interna de los muslos) es un signo muy sugerente de resistencia insulínica y la AAP lo
señalan como un factor que justifica la pesquisa de DM2 en niños con familiares de primer o segundo grado
con la enfermedad. Si bien la obesidad secundaria por alteración endocrina o genética, no representa mas allá
del 2 % de los casos, esta puede pasar inadvertida si no se la busca. El hipogonadismo especialmente si
está asociado a una talla baja, obliga a descartar un déficit de hormona de crecimiento o un Pradder Willi. El
hirsutismo obliga a descartar un hiperandrogenismo como parte del síndrome de ovario poliquístico,
especialmente si se asocia a amenorrea secundaria y/o a adrenarquia (aparición precoz de vello púbico y
axilar). Frecuentemente se observan estrías en la piel, de color rosado o blanco por ruptura de fibras elásticas,
que deben diferenciarse de las rojo vinosas típicas del hipercortisolismo, especialmente si se asocia a
acumulación de grasa en cara y cuello e hipertensión arterial. Es importante descartar hepatomegalia o
aumento en la consistencia del hígado que son sugerentes de hígado graso y también otros signos asociados a
la obesidad secundaria (talla baja, retraso mental, dismorfias, hipogonadismo).
II.b.- Exámen antropométrico : debe incluir peso y talla para calcular el IMC en los mayores de 6 años ó el
peso/talla en los menores; los pliegues cutáneos y el perímetro de cintura para evaluar la magnitud y la
distribución del sobrepeso. El perímetro de cintura permite evaluar si existe una obesidad abdominal, la que se
define a part ir de un PC ≥ percentilo 90 según sexo y edad

En obesos severos, la adiposidad suele ser generalizada y puede originar una seudoginecomastia o un
psuedomicropene por el enterramiento de los genitales externos del varón en la grasa suprapúbica. Se debe
evaluar dirigidamente el desarrollo puberal a través de los estadíos de Tanner para la evaluación nutricional.
Mas adelante analizaremos en detalle la importancia de la evaluación antropométrica y los indicadores y
referentes en uso.

II.c.- Medición de la presión arterial.- Debe realizarse rutinariamente ya que la hipertensión arterial (PR
Arterial > p90) es uno de los componentes individuales más prevalentes del síndrome metabólico. Se
recomienda evaluar la presión arterial sistólica y diastólica con un esfingomanómetro de mercurio con manguito
"ad hoc" utilizando la metodología estandarizada por el "Second task Force " 17

III) LABORATORIO :-

Dado que el riesgo biológico de la obesidad está dado fundamentalmente por el síndrome metabólico de
resistencia insulínica, el estudio del perfil lipídico para pesquisar la dislipidemia y la evaluación de la glicemia
e insulina evaluar la sensibilidad insulínica son fundamentales. Mas adelante analizaremos en detalle el
estudio de los trastornos metabólicos.

¡COMO EVALUAMOS CLINICAMENTE EL ESTADO NUTRICIONAL NUTRICIONAL.-

La evaluación del estado nutricional permite determinar el nivel de salud y bienestar de un sujeto desde
el punto de vista de la nutrición. En el caso del niño, un adecuado estado nutricional es importante para una
optima expresión de su potencial genético de crecimiento y desarrollo y para prevenir en la vida adulta un sin
número de enfermedades denominadas bajo el nombre de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

El objetivo fundamental de la evaluación nutricional ha sido determinar si las necesidades fisiológicas,

bioquímicas y metabólicas de los diferentes nutrientes están cubiertas por la ingestión de alimentos de la dieta.
Este fue planteado fundamentalmente para la prevención de las enfermedades por déficit nutricional. En la
actualidad, las enfermedades asociadas a una malnutrición por exceso están siendo cada vez más prevalentes,
por lo que pesquisar tempranamente los trastornos metabólicos asociados al mayor riesgo de ECNT, es un
objetivo que debe agregarse al anterior. Es por ello que el diagnóstico del estado nutricional a través de
metodologías antropométricas tradicionales debe complementarse con la evaluación del perímetro de cintura, y
el estudio de la sensibilidad insulínica, de la glicemia y de los lípidos en los niños con sobrepeso.
 IMPORTANCIA DE LA ANTROPOMETRIA EN LA EVALUACION NUTRICIONAL.-

La obesidad se caracteriza por un aumento del tejido graso corporal secundario a una retención calórica
neta mantenida en el tiempo y por lo tanto la evaluación de la composición corporal grasa es fundamental. La
composición corporal grasa, se puede evaluar a través del agua corporal total, densidad corporal total,
resistencia bioeléctrica (impedanciometría), absorciometría, densitométrica radiológica, conductividad eléctrica
corporal, Potasio corporal total, Tomografía axial computarizada, Resonancia nuclear magnética entre otros.
Estas técnicas tienen costos y /o complejidades metodológicas que no permiten su aplicabilidad colectiva, pero
han resultado muy adecuadas para la validación de indicadores antropométricos de mayor uso en clínica.

La antropometría es una metodología simple y de bajo costo que permite cuantificar algunos
compartimentos corporales y detectar situaciones de malnutrición que afectan fundamentalmente aspectos
energéticos, proteicos y de composición corporal. Su utilidad ha sido ampliamente demostrada tanto en el caso
individual como en evaluaciones colectivas.

¿Cuáles son las Medidas e Indicadores Antropométricos utilizados en la evaluación clínica del
sobrepeso? .-

Las medidas antropométricas de mayor uso en clínica son el peso, la longitud (en el menor de 2 años),
la estatura (en el mayor de 2 años), el perímetro del brazo, de la cintura y de la cadera y los pliegues cutáneos.
Con estas medidas, se han confeccionados varios indicadores antropométricos que permiten evaluar el
sobrepeso (Tabla1).

Tabla 1. - Medidas e indicadores antropométricos para evaluar el sobrepeso

MEDIDAS INDICADORES

 PESO  Peso/Edad
 LONGITUD  Peso/talla
 ALTURA  Indice de masa corporal (p/t2)
 PERIMETRO BRAQUIAL  Area Magra y Grasa Braquial
 PLIEGUES SUBCUTANEOS  Porcentaje de grasa corporal total
 PERÍMETRO DE CINTURA (% GCT)
 PERÍMETRO DE CADERA  Obesidad Abdominal
 Indice cintura/cadera
 El índice P/E, se aplica fundamentalmente para evaluar la calidad del aporte calórico en el menor de 2
años. El P/T, se ha utilizado en niños mayores de 2 años, pero su gran dependencia con la estatura, lo hace
poco confiable especialmente en el niño mayor y en el adolescente. Fue de gran utilidad para el diagnóstico del
déficit nutricional, sin embargo, su mayor asociación con la masa muscular que con la grasa corporal total
(GCT), lo hace perder sensibilidad en la evaluación del sobrepeso.

¿Qué características debe tener un indicador y un referente nutricional?

La utilidad de un indicador para calificar el estado nutricional de un individuo o población, esta

dada por la fácil aplicabilidad y bajo costo y por la sensibilidad para evaluar un determinado compartimento. La
preferencia por un referente o estándar, debería estar determinada por la posibilidad de su aplicación
universal y por la sensibilidad para pesquisar el daño a la salud o el riesgo biológico de un ambiente
nutricional inadecuado. En la actualidad, la obesidad es la enfermedad nutricional más prevalente en la
población infantil y como lo hemos señalado en otro capítulo, el daño biológico asociado a ella (dislipidemia,
hipertensión arterial y resistencia insulínica entre otros) ha sido ampliamente demostrado, como también su
relación con un % GCT crítico (30% en la mujer y 25 % en el varón. Por ello, los indicadores más útiles serán
aquellos que permiten evaluar el compartimento graso.

a) IMC.-

Entre los indicadores antropométricos de fácil aplicabilidad y bajo costo, el IMC es el que muestra la
mejor correlación con la GCT en población de 2 a 18 años. Además tiene una asociación significativa y directa
con el riesgo de perpetuar la obesidad y de presentar una DM 2 o una cardiopatía isquémica en la vida
adulta. Por eso, la OMS y la Academia Americana de Pediatría (AAP) lo recomiendan para evaluar el estado
nutricional de niños y adolescentes entre los 2 y los 18 años. 1, 2

El IMC, se obtiene al dividir el peso por la estatura 2 (Peso/talla2), lo que permite obtener valores de
peso corporal por sexo y edad, independiente de la estatura. Sin embargo, su correlación con la GCT es
variable y fluctúa entre 0.32 y 0.90 dependiendo de la edad, sexo, raza, y desarrollo puebla alcanzado. 3 Por
ello, se ha señalado la necesidad de interpretar con cautela el IMC para hacer el diagnóstico nutricional en
niños de diferentes razas y en diferentes etapas de desarrollo puberal. 4 En niños chilenos de 6 a 16 años,
hemos encontrado una buena correlación entre el IMC y el % GCT evaluado a través de metodología de
sumatoria de 4 pliegues, tanto en prepúberes como en púberes (Figuras 1 y 2)
 De la misma forma, hay una correlación significativa entre el IMC y la sensibilidad insulínica ya sea
evaluada a través de la insulina de ayuno o el indice de QUICKI (Figura 3).

b) Crasa corporal.-

Los pliegues cutáneos medidos a través de un caliper en diferentes partes del cuerpo (bicipital,
tricipital, subescapular y suprailíaco entre otros), permiten evaluar la composición corporal grasa. Por
sumatoria de pliegues cutáneos, utilizando diferentes ecuaciones, se puede calcular el % GCT. La complejidad
de su técnica y la variabilidad en la sensibilidad del caliper utilizado, obligan a una cuidadosa estandarización
de la técnica entre los evaluadores y hacen poco recomendable su uso en estudios colectivos y señala la
necesidad de interpretar con cautela los resultados de una evaluación individual. Las tablas 2 y 3 muestran
las ecuaciones de Slaugther 5 (Tabla 2) y Westrate-Deuremberg 6 respectivamente y permiten calcular %GCT
de acuerdo al sexo, raza y pubertad.

5
Tabla 2. - Ecuaciones de Slaugther para calcular porcentaje de grasa corporal total

1. - Ecuaciones de Slaugther
a) Para  de pliegues tricipital (T) y subescapular (S)  de 35 mm
Varones prepúberes blancos: 1.21(T+S) - 0.008 (t+S)2 - 1.7
Varones púberes blancos: 1.21(T+S) - 0.008 (t+S)2 - 3.4
Mujeres blancas (todas): 1.33(T+S) - 0.013 (t+S)2 - 2.5

b) b) Para  de pliegues tricipital (T) y subescapular (S) > 35 mm

Varones: 0.783 (T+S) + 1.6
Mujeres : 0.546 (T+S) + 9.7

6
Tabla 3. - Ecuaciones de Westrate y Deuremberg para calcular %GCT

a) Varones de 2 a 18 años: (562 - 4.2edad-2)/ D - (525 - 4.7edad-2 )

D * varones = 1.1690 - (0.0788 * Log  4 pliegues)

b) Mujeres de 2 a 9 años: (562 - 1.1edad-2)/ D - (525 - 1.4edad-2 )

c) Mujeres de 10 a 18 años: (553 - 7.3edad-10)/ D - (514 - 8.0edad-10 )
D * mujeres = 1.2063 - (0.0999 * Log  4 pliegues)

* Densidad calculada de acuerdo a ecuación de Brook

c) Perímetro de Cintura (PC) .-

Como ya lo señaláramos, en niños y adolescentes la distribución de la grasa corporal también se asocia

con el riesgo de trastornos cardiovasculares. Una acumulación de tejido graso troncal o abdominal se
correlaciona con mayores niveles de colesterol total, menores niveles de colesterol HDL, insulinoresistencia y
síndrome metabólico (SM) . Esta distribución puede ser determinada por la relación entre pliegues cutáneos y
periféricos, por la relación cintura cadera y por el PC. En población infantil, aún es necesario validar estos
parámetros para caracterizar con mayor certeza la distribución de la grasa corporal y establecer puntos de
corte para diferenciar al que tiene riesgo del que no lo tiene. Sin embargo, el PC ha resultado ser un buen
indicador antropométrico para la pesquisa de trastornos metabólicos. Estudios nacionales muestran que el PC
tiene una alta sensibilidad para pesquizar el Síndrome Metabólico en niños con sobrepeso, los cuales muestran
17 veces más riesgo de presentarlo si el PC es ≥ p 90 . 18 Varias de las propuestas para el diagnóstico del SM
señalan como factor de riesgo cardiovascular al PC, determinando en el percentilo 75 (Ferranti) o en el
percentilo 90 (Cook), el punto de corte para diagnosticar la obesidad abdominal. La tabla 5 muestra valores de
PC (medido sobre el borde lateral superior de la cresta ilíaca, pasando por el ombligo) correspondiente a la
población de niños americanos del NHANES III. 7

Tabla 5--Perímetro de cintura (cm) en niños americanos de 2 a 18 años (NHANES III) 7

VARONES MUJERES

Edad (años) 10 50 75 90 10 50 75 90
2 43.2 47.1 48.8 50.8 43.8 47.1 49.5 52.2
3 44.9 49.1 51.3 54.2 45.4 49.1 51.9 55.3
4 46.6 51.1 53.9 57.6 46.9 51.1 54.3 58.3
5 48.4 53.2 56.4 61.0 48.5 53.0 56.7 61.4
6 50.1 55.2 59.0 64.4 50.1 55.0 59.1 64.4
7 51.8 57.2 61.5 67.8 51.6 56.9 61.5 67.5
8 53.5 59.3 64.1 71.2 53.2 58.9 63.9 70.5
9 55.3 61.3 66.6 74.6 54.8 60.8 66.3 73.6
10 57.0 63.3 69.2 78.0 56.3 62.8 68.7 76.6
11 58.7 65.4 71.7 81.4 57.9 64.8 71.1 79.7
12 60.5 67.4 74.3 84.8 59.5 66.7 73.5 82.7
13 62.2 69.5 76.8 88.2 61.0 68.7 75.9 85.8
14 63.9 71.5 79.4 91.6 62.6 70.6 78.3 88.8
15 65.6 73.5 81.9 95.0 64.2 72.6 80.7 91.9
16 67.4 75.6 84.5 98.4 65.7 74.6 83.1 94.9
17 69.1 77.6 87.0 101.8 67.3 76.5 85.5 98.0
18 70.8 79.6 89.6 105.2 68.9 78.5 87.9 101.1
¿QUE IMPORTANCIA TIENE LA MADUREZ BIOLÓGICA ALCANZADA, EN EL PESO, LA ESTATURA Y
LA COMPOSICION CORPORAL? .-

La evaluación del estado nutricional del adolescente merece una especial atención. Durante la pubertad, se
producen cambios físicos que afectan la composición corporal y el tamaño esquelético entre otros, los que
están asociados más a la edad biológica que a la cronológica. Esto determina grandes variaciones del IMC
entre sujetos de similar edad cronológica pero con diferentes grados de desarrollo puberal 8. La edad de inicio
y la velocidad con que progresa la pubertad son muy variables, ya que están influidas por factores genéticos y
ambientales. En población chilena, existe un rango de más de 5 años con respecto a la edad de inicio del
desarrollo genital en el varón (10 a 15 años) y del mamario en la mujer (8 a 14 años), con un incremento del
IMC a medida que esta progresa.8 La tabla 6 muestra el IMC de mujeres de 8 a 16 años y en varones de 10 a
16 años, según la etapa de desarrollo alcanzada, evaluada por los estadios de Tanner (desarrollo mamario en
las mujeres y genital en los varones) .

Tabla 6
Promedio de IMC (Kg/m2)en mujeres y varones, según etapa de desarrollo puberal alcanzado
Etapa de Tanner IMC
2 (650/381) a 17.8  2.6 b 18.0  2.7
3 (689/408) 18.6  2.4 18.3  2.1
4 (491/601) 19.6  2.4 19.1  2.2
5 (193/292) 20.7  2.7 19.5  2.3

a = (número de casos mujeres/varones); b= Promedio  D.E.

En el varón, el IMC se incrementa en 0.5 puntos y en la mujer en 1.0 pto. al pasar de una etapa de
Tanner a otra, similar a lo observado en otros estudios 4. Esto señala la importancia de considerar el grado de
madurez biológica alcanzado cuando se debe calificar el IMC, especialmente en los maduradores tempranos y
tardíos.

En el contexto de la reforma del sector salud, el MINSAL actualizó en el año 2003, la normativa para la
evaluación del estado nutricional de la población de 6 a 18 años 9, asumiendo como indicador el IMC y como
referente la propuesta del Center for Disease Control de los EEUU (CDC/OMS www.CDC.GOV/NCHS). Esta
normativa señala que debe evaluarse la madurez biológica a través de los estadios de Tanner cuando se va a
calificar el estado nutricional de mujeres entre los 8 y 14 años y varones entre los 10 y los 16 años a través
del IMC 9. Si la diferencia entre la edad biológica y cronológica es menor de un año, se debe considerar la edad
cronológica al calificar el IMC, pero si la diferencia entre ambas edades supera el año, se deberá considerar la
edad biológica (tabla 7).
 Tabla 7.- Equivalencia entre etapa de Tanner y la edad biológica
Mujeres
Mama 2 ( botón mamario) = 10 años y 6 meses.
Mama 3 = 11 años. Se inicia el estirón puberal.
Mama 4 = 12 años si aún no tiene menarquia.
Menarquia = 12 años 8 meses.
Postmenarquia = Se suman a los 12 8/12 años, el tiempo transcurrido desde
que presentó la menarquia.

Varones
Genital 2 = 12 años. Testes entre 4 y 8 cc, sin engrosamiento peniano.
Genital 3 = 12 años 6 meses. Engrosamiento peniano y testes entre 6 y 12 cc.
Genital 4 = 13 años 6 meses. Testes entre 15 y 20 cc
Genital 5 = 14 años 6 meses.

¿CUÁLES SON LOS REFERENTES MAS UTILIZADOS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL A
TRAVÉS DEL IMC ?

Existen varios estándares de IMC para calificar el estado nutricional de niños y adolescente . Todos se basan
en un criterio estadístico para hacer el diagnostico nutricional y están estratificados por sexo y edad
cronológica.

a) Referente del NCHS propuesto por el Center for Disease Control de los EEUU.- (CDC/OMS
www.CDC.GOV/NCHS) es el más usado (Tabla 8) y Chile lo ha asumido para evaluar el estado nutricional en
población entre 6 y 18 años 9,10 Estos estándares , corresponden a una agrupación de 9 estudios transversales
(66.772 niños de ambos sexos, blancos, negros, hispánicos y asiáticos entre 2 y 18 años ) realizados entre los
años 1970 y 1994 por la NCHS (incluyen el NHANES II y NHANES III). Utiliza la distribución percentilar por
sexo y edad cronológica y el criterio de calificación del estado nutricional es el siguiente:

IMC < p10: Bajo peso

IMC entre p10 y < p85: Normal
IMC entre p85 y 95: Riesgo de obesidad
IMC > p 95: Obesidad
 Tabla 8
IMC (percentiles) en niños de 6 a 18 años (CDC/NCHS)
Varones Mujeres
Edad (años) 10 50 85 95 10 50 85 95
6 13.9 15.4 17.0 18.4 13.8 15.2 17.1 18.8
7 14.0 15.5 17.4 19.1 13.8 15.4 17.6 19.6
8 14.2 15.8 17.9 20.1 14.0 15.8 18.3 20.6
9 14.4 16.2 18.6 21.1 14.2 16.3 19.2 21.8
10 14.6 16.6 19.4 22.1 14.6 16.8 19.9 22.9
11 15.0 17.2 20.2 23.2 14.9 17.4 20.8 24.1
12 15.4 17.8 21.0 24.2 15.4 18.1 21.8 25.2
13 16.0 18.4 21.8 25.1 15.9 18.7 22.5 26.3
14 16.5 19.2 22.6 26.0 16.4 19.4 23.3 27.3
15 17.2 19.8 23.4 26.8 16.9 19.9 24.0 28.1
16 17.7 20.5 24.2 27.5 17.4 20.5 24.7 28.9
17 18.3 21.2 24.9 28.2 17.8 20.9 25.2 29.6
18 18.9 21.8 25.6 29.0 18.2 21.2 25.6 30.3

b)Referentes del IOTF.-

El International Obesity Task Force (IOTF) ha recomendado un referente de IMC que congrega 6
estudios longitudinales de diferentes países para calificar el estado nutricional. 11. Considera como punto de
corte para diagnosticar el sobrepeso y la obesidad, el IMC calculado regresivamente a partir del valor 25
(sobrepeso) y 30 (obesidad) de los 18 años respectivamente. El punto de corte percentilar de los IMC así
obtenidos, corresponden en el caso de la obesidad a los percentilos 97 a 99 de las poblaciones de referencia.
De esta forma, los valores de IMC para calificar el sobrepeso y la obesidad son más altos que los del
CDC/NCHS. (Ver estos referentes en el capitulo 1 del Módulo de Crecimiento)

c)Referentes Chilenos.-

Hay también estándares chilenos, que corresponden a una muestra representativa de 10.500
escolares entre 6 y 17 años de diferentes niveles socioeconómicos, seleccionada entre los años 1986 y 1988
en establecimientos educacionales de 4 regiones de Chile (II, V, XIII, IX) 12. Estos estándares están
estratificados por edad cronológica y por etapa de Tanner. Los IMC correspondientes a los percentilos 85 y
95 son menores al de los estándares del CDC-NCHS y al equivalente de IMC 25 y 30 del IOTF, especialmente
después de los 10 años de edad en ambos sexos (Figura 4 y 5).
 Un estudio realizado en 259 niños con sobrepeso entre 5 y 17 años, con el objeto de evaluar la
sensibilidad y valides estadística de los estándares NCHS-CDC y IOTF, para diagnosticar la dislipidemia y la
resistencia insulínica, mostró que ambos referentes fueron sensibles para pesquisar el hiperinsulinismo basal
, pero ninguno tuvo sensibilidad y valides estadística para diagnosticar la dislipidemia y el hiperinsulinismo
postsobrecarga de glucosa, trastornos que son altamente prevalente en niños y adolescentes obesos. 12 Por
otra parte, la prevalencia de obesidad y sobrepeso estuvo significativamente asociada al referente que su
utilizó para calificarlos, confirmando el criterio estadístico para diagnosticar la obesidad, de los diferentes
estándares actualmente en uso. ( Tabla 9).

Tabla 9. - Prevalencia de obesidad y sobrepeso en 259 niños con exceso de peso, según estándar
Estándar de referencia
Estado Nutricional CDC-NCHS IOFT
n % n %
Obesidad 226 87.3 190 73.4
Sobrepeso 33 12.7 69 26.6
Total 259 259

Chi 2 = 19.9066 gl 2 p < 0.000

Es necesaria una mayor discusión acerca del criterio actual y los referentes utilizados para
diagnosticar la obesidad infantojuvenil y continuar investigando otros indicadores y puntos de cortes para
poder realizar un diagnóstico más biológico de esta enfermedad en el menor de 18 años. Ello permitiría
optimizar y focalizar los programas destinados al tratamiento de la obesidad infantil y de esta forma contribuir
a una mejor prevención de las ECNT del adulto asociadas a la malnutrición por exceso.

¡COMO SE PUEDEN EVALUAR CLINICAMENTE LOS TRASTORNOS METABOLICOS ASOCIADOS A LA

OBESIDAD ?

a)Evaluación de la sensibilidad insulínica.-

En clínica existen múltiples métodos para evaluar la sensibilidad insulìnica utilizando diferentes índices
que relacionan la insulina y la glicemia de ayuno. Dentro de los más utilizados está:

a.1.- El Homeostasis model assesment (HOMA)

HOMA IR = (Ins ayuno (uUI/dl) * Gli. ayuno (mmol/dl) / 22.5)

 a.2.- El Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)

QUICKI = 1 / (log Gli. ayuno (mg/dl) + Log Ins.de ayuno (uUI/ml)

Ambos índices tienen una buena correlación con el clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo
el QUICKI tiene la ventaja de predecir el riesgo de presentar una DM 2 a mediano plazo mejor que el HOMA y
la insulina de ayuno, lo que permite un diagnóstico más biológico de esta condición.

Si bien un diagnóstico temprano de la RI sería la mejor estrategia para una intervención temprana que
permitiera prevenir las patologías asociadas, en población infantil no hay consenso para el diagnóstico de la RI
ni del hiperinsulinismo.

La OMS ha definido como hiperinsulinémicos a los adultos que se encuentran en el quartil más alto de
insulina basal de una población de sujetos no diabéticos, y los valores fluctúan entre 12.5 y 20.0 uUI/dl según
el referente que se utilice. En niños chilenos de 6 a 15 años, el quartil más alto de insulinemia fue de 10
uUI/dl en los niños en etapa 1 y 2 de Tanner y de 15.6 uUI/dl en los niños con pubertad más avanzada
(etapa 3 a 5 de Tanner). 13 La tabla 10 muestra la distribución percentilar de la insulina basal, HOMA y
QUICKI en niños de 6 a 15 años.

Tabla 10
Distribución percentilar de los valores de glicemia. insulinemia, QUICKI y HOMA en niños de ambos
sexos de 6 a 15 años 13

P 10 P25 P50 P75 P90 P95

Insulinemia (uUI/dl)
Tanner 1 y 2 (194) 2.1 3.5 5.9 10.0 14.3 17.4
Tanner 3 a 5 (160) 4.6 6.5 10.4 15.6 20.9 27.7

Indice de QUICKI
Tanner 1 y 2 (194) 0.33 0.34 0.37 0.41 0.44 0.46
Tanner 3 a 5 (160) 0.31 0.32 0.34 0.37 0.39 0.41

Indice HOMA
Tanner 1 y 2 (194) 0.4 0.7 1.2 2.1 2.8 3.8
Tanner 3 a 5 (160) 0.9 1.3 2.2 3.3 4.7 5.8
 En población adulta se ha establecido como punto de corte para definir la insulinoresistencia, el quartil
mas alto de HOMA ( 2.6) y el más bajo de QUICKI (0.33), utilizando como referente a una población
normoglicémica. En niños chilenos, el quartil más alto de HOMA correspondió a  2.1 en niños en etapa 1 y 2
de Tanner y  3.3 en niños en pubertad más avanzada ( Tanner 3 a 5) y el quartil más bajo de QUICKI fue
 0.34 y  0.32 respectivamente. 13

b) Evaluación de la Tolerancia a la glucosa.-

Es importante destacar que en un porcentaje importante de la población menor de 18 años, la

intolerancia a la glucosa y la DM2 se han confirmado sólo después de una sobrecarga oral a la glucosa, por lo
que el diagnóstico de ambas condiciones utilizando glicemias basales sugeridos por la ADA (Academia
Americana de Diabetes) no sería un indicador seguro en esta población. Es por ello, que en los niños se
sugiere que el diagnóstico de ambas condiciones incluya glicemias basales y 2 hrs post glucosa (1.75 g/kg. de
peso con máximo de 75 gr) (Tabla 11) .

Tabla 11.- Criterio para el Diagnóstico de la Intolerancia a la Glucosa (IG) y la Diabetes en el niño

a) Intolerancia a la glucosa: Glicemia de ayuno  100 mg/dl < 126 mg/dl

ó
Glicemia 2 hrs post glucosa  140 mg/dl < 200 mg/dl

b) Diabetes: Glicemia de ayuno  126 mg/dl

ó
Glicemia 2 hrs postglucosa o en cualquier momento  200 mg/dl

Un diagnóstico temprano de la IG o la diabetes es fundamental para identificar comorbilidades como

la hipertensión y la dislipidemia e iniciar un tratamiento para revertir la hiperglicemia. Un tratamiento temprano
tiene más posibilidades de revertir el daño de las células beta del páncreas.

c) Pesquiza de Diabetes 2 en niños.-

Debido a que la DM2 tiene un periodo asintomático prolongado, la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda el chequeo a todo niño  10 años con sobrepeso (IMC > p85) cuando tiene 2 o más de los
siguientes factores de riesgo:

- historia familiar de DM2 en parientes de primer o segundo grado

- grupo étnico de riesgo
- signos de insulinoresistencia: acantósis nigricans,hipertensión, dislipidemia,ovario poliquistico.
 El chequeo debe repetirse cada 2 años y se recomienda que incluya una glicemia con al menos 8 horas
de ayuno y otra 2 horas postsobrecarga de glucosa anhidra disuelta en agua ( 1.75 gr./kg. con máximo de 75
grs). No se recomienda la hemoglobina glicosilada por su baja sensibilidad.

d) Estudio de la Dislipidemia.-

El consenso de la AAP para la prevención de la arteriosclerosis y de las enfermedades relacionadas

señala que todo niño entre los 2 y los 18 años debe realizarse un perfil de colesterol cuando:

1. - Existe historia familiar de riesgo: Padres o abuelos con antecedentes de infarto al miocardio, angina,
accidente vascular encefálico o coronariopatía diagnosticadas antes de los 55 años.
2. - Uno o ambos padres tienen colesterol total  240 mg/dl.
3. - Niños y adolescentes con IMC > p95
4. - Recomendado en adolescentes que fuman o en niños y adolescentes hipertensos, con HDL bajo (< 35
mg/dl), sedentarios, con diabetes mellitus o que consumen alimentos con alto contenido de grasas saturadas.

La AAP ha definido los siguientes rangos con relación al colesterol total y LDL en los niños pero no se ha
pronunciado para definir valores alto de TG ó bajos de HDL.

Calificación Colesterol Total (mg/dl Colesterol LDL

Normal < 170 < 110
Riesgo 170-199 110-129
Alto  200  130

e) DIAGNÓSTICO DEL SINDROME METABÓLICO.-

Los niños obesos portadores del sindrome metabólico son los que tendrían el mayor riesgo biológico,
por las mayores posibilidades de presentar a futuro una DM2, Hipertensión arterial o Infarto al miocardio.

La glicemia de ayuno, el perfil de colesterol (TG y HDL) y la medición del perímetro de la cintura y de
la Presión Arterial, permiten estudiar la presencia del SM utilizando los fenotipos señalados en la sección II de
este módulo. Tal como lo señalamos ahí, la presencia de 3 de siguientes factores de riesgo permiten hacer el
diagnóstico (obesidad abdominal, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hipocolesterolemia HDL e
intolerancia a glucosa). Para diagnosticar la hipertrigliceridemia y la hipocolesterolemia HDL, los dos criterios
más utilizados (Cook y Ferranti ) proponen diferentes puntos de cortes tomando como referente una población
normal..
 Uno de los referentes más utilizados para evaluar los niveles de colesterol son los americanos del
NHANES III 15 que congrega una muestra de 7.499 niños de ambos sexos de 4 a 19 años. Para el colesterol
HDL, se incluyó a toda la población, pero para los TG sólo se incluyó a los niños de 12 a 19 años, por lo que
esos referentes no permitirían diagnosticar la hipertrigliceridemia en los prepúberes o menores de 12 años.
Recientemente, ha sido publicada la distribución percentilar de todos los componentes del perfil de colesterol
en una población de 7767 niños griegos de ambos sexos, entre 6 y 14 años. Los valores para TG y LDL en los
mayores de 12 años son muy similares a los de la población del NHANES III, por lo que podrían ser utilizados
los mismos puntos de cortes en los niños menores de 12 años. 16
 Anexo 1.- Encuesta de Hábitos de Ingesta

1.- ¿Cuántas comidas hace al día? 0 2 comidas

Desayuno- Almuerzo- Once- Cena- 1 3 comidas
Colación 2 4 - 5 comidas
2.- Combinaciones 0 Leche entera, pan amasado, hallulla, pan con queso,
desayuno/onces mantequilla o mortadela, té o café puro, hot dog, pizza,
productos de pastelería, huevo frito, manjar, paté, arrollado
1 Leche semi descremada, marraqueta, galletas agua/ soda,
mermelada, palta, margarina, huevo duro, jamón de pavo,
queso blanco, cereal azucarado.
2 Leche o yogurt descremada, fruta, Jugo de fruta natural, pan
integral, cereales naturales o integrales, quesillo, tomate
3.-Combinaciones 0 Pastas (ravioles, lasaña, otros), Tortillas, Frituras, postres
almuerzo/comida elaborados( flanes,gozzo etc.), fruta en conserva, fruta con
crema o miel, hot dog, hamburguesa, pizza, pantrucas,
bebida gaseosa, huevo frito o revuelto
1 Carnes, arroz, fideos, puré, pan, papas, sopas, compotas de
frutas, jaleas, yogurt., jugo en polvo, bebida diet
2 Ensaladas con verduras de todo tipo, guisos de verdura c/
carnes, pescado, ave, cazuela, carbonada, leguminosas,
postres de frutas, jugos naturales,agua
4.- Colaciones 0 Papas fritas u otras, pasteles, chocolates o confites, snack,
. helados, alfajores, negritas, bebidas gaseosas, sopaipillas
1 Sándwich palta o pollo, galletas, nueces, galletones,
cereales, jugos azucarados, bebida Light
2 Fruta, yogurt, huevo duro
5.- Alimentos extras 0 Dulces, chocolates, papas fritas y similares, bebidas
gaseosas, productos de pastelería, snack, ,helados,
sopaipillas, picarones, pasteles, sándwich jamón o queso
1 Galletas, sándwich de ave, atún, mermelada, pan solo
2 Fruta, jugos fruta, yogurt ,agua

Ud debe marcar (subrayar) todos los alimentos que ha consumido a lo menos una vez a la semana, durante
los últimos 3 meses.
Los alimentos que se consumen todos los días se marcan 3 veces
Los alimentos que se consumen 1 o 2 veces por semana se marcan sólo una vez
Los alimentos que se consumen 3 a 5 veces a la semana se marcan 2 veces
Nota: El puntaje de los ítems 2 a 5, se calcula resolviendo en cada uno la fracción correspondiente. Se
coloca el número de marcas (subrayados) en el denominador y los puntos acumulas por el total de marcas,
en el numerador. De esa forma se obtiene un valor de la fracción que va de 0,0 a 2,0.

Anexo 2.- Encuesta de Hábitos de Actividad Física

Tipo de Actividad :Horario Horas de actividad Puntaje

1.- Acostado Total hrs. diario 0 =  12 horas
1 = 11 - 9 horas
2 =  8 horas
2.- Actividades de gasto mínimo: sentado Total hrs. diario
en las siguientes actividades : 0=  10 horas
a) Clases a) 1= 9- 7 horas
b) TV b) 2=  6 horas
c) Tareas o estudio c)
d) Computador o nintendo d)

3.- Caminar: Cuadras caminadas para Total cuadras diarias 0 = < 5 cuadras
trasladarse al colegio o a cualquier otro 1 = 5- 15 cuadras
lugar al que van rutinariamente) 2 = > 15 cuadras

4.- Juegos recreativos después de la Total hrs. diarias

jornada escolar ( se excluyen los recreos) 0= < 30 minutos
Bicicleta, patines, Fútbol., otros 1= 30 - 60 minutos
2=  60 minutos

5.- Actividades Sistemáticas Total hrs. semanales

a) Educación Física.............................
b) Gimnasia aeróbica.............................. a) 0= < de 2 horas
c) Fútbol................................................... b) 1= 2 a 4 horas
d) Tenis.................................................. c) 2= > 4 horas
e) Básquetbol............................................ d)
f) Otros.................................................... e)
f)

Puntaje total: 0 a 10 Pts.

1.- Se registra el horario habitual en que se acuesta y se levanta de lunes a viernes. Si duerme siesta
diariamente tb. se registra.

2.- Se registran las horas sentadas en actividades que son parte de la rutina diaria sistemática del niño.

3.- Se registran las cuadras caminadas diariamente en actividades que son parte de la rutina diaria o que se
repiten a lo menos 4 veces por semana

4.- Se registra el tiempo diario dedicado a actividades recreativas al aire libre, después del horario escolar. Se
pueden sumar las horas semanales y dividir por siete, en aquellos casos que el juego se produce algunos días
de la semana.

5.- Se registran las hrs. semanales de educación física más todas aquellas dedicadas a deportes o talleres
deportivos, con horario y que se repite semanalmente.
Referencias.-

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