psoríase incluem doença cardiovascular e síndrome metabólica.
72
Manifestações cutâneas de doenças internas
Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman
A medicina geralmente reconhece o conceito de que a pele pode desenvolver sinais de
doenças sistêmicas. Por essa razão, os livros-texto de medicina trazem capítulo
descrevendo, em detalhes, os principais distúrbios sistêmicos que podem ser
identificados por sinais cutâneos. O conceito implícito neste capítulo é o de que o
clínico conseguiu identificar o distúrbio do paciente e precisa apenas ler sobre o
assunto em um livro-texto. Na verdade, os diagnósticos diferenciais concisos e a
identificação desses distúrbios são difíceis para o médico que não é dermatologista,
porque ele não tem treinamento suficiente para diagnosticar as lesões cutâneas ou seu
espectro de apresentações. Assim, este capítulo aborda esse tópico específico da
dermatologia não por meio da descrição de cada distúrbio, mas pela descrição dos
diferentes sinais e sintomas clínicos que indicam a presença desses distúrbios. Serão
gerados diagnósticos diferenciais concisos, nos quais as doenças importantes serão
diferenciadas dos distúrbios cutâneos mais comuns, que têm pouca ou nenhuma
importância no contexto das doenças sistêmicas associadas. Esses últimos distúrbios
locais são apresentados aqui em forma de quadros e sempre será necessário excluí-los
quando forem consideradas as manifestações cutâneas das doenças internas relevantes.
O leitor deverá consultar um livro de dermatologia se desejar descrições mais
detalhadas de cada doença específica.
LESÕES CUTÂNEAS PAPULOESCAMOSAS
(Quadro 72.1.) Quando a erupção caracteriza-se por lesões elevadas, pápulas (< 1 cm)
ou placas (> 1 cm) com descamação, é denominada lesão papuloescamosa. As doenças
papuloescamosas mais comuns – tinha, psoríase, pitiríase rósea e líquen plano – são
distúrbios cutâneos primários (Cap. 71). Quando as lesões psoriásicas estão
acompanhadas de artrite, deve-se considerar a possibilidade de artrite psoriásica ou
artrite reativa (antes conhecida como síndrome de Reiter). Uma história de úlceras
orais, conjuntivite, uveíte e/ou uretrite é sugestiva desse último diagnóstico. Entre as
condições que reconhecidamente agravam a psoríase estão tratamento com lítio ou
betabloqueadores, infecções por estreptococos ou pelo HIV e interrupção repentina do
tratamento com glicocorticoides sistêmicos. As comorbidades em pacientes com
QUADRO 72.1 ALGUMAS CAUSAS DE LESÕES CUTÂNEAS PAPULOESCAMOSAS
1. Distúrbios cutâneos primários
a. Tinhaa
b. Psoríasea
c. Pitiríase róseaa
d. Líquen planoa
e. Parapsoríase, placas pequenas e grandes
f. Doença de Bowen (carcinoma espinocelular in situ)b
2. Fármacos
3. Doenças sistêmicas
a. Lúpus eritematoso sistêmico, principalmente lesões subagudas ou crônicas c
b. Linfoma de células T cutâneo, principalmente micose fungoided
c. Sífilis secundária
d. Artrite reativa (anteriormente conhecida como síndrome de Reiter)
e. Sarcoidosee
aDescrita detalhadamente no Capítulo 71; doença cardiovascular e síndrome metabólica são comorbidades na psoríase; principalmente na Europa,
o vírus da hepatite C está associado ao líquen plano oral. bAssociada à exposição solar crônica com mais frequência do que à exposição ao arsênico;
geralmente uma ou poucas lesões. c Ver também Lesões vermelhas em “ Lesões cutâneas papulonodulares”. dT ambém lesões cutâneas de
leucemia/linfoma de células T do adulto associada ao HT LV-1. e Ver também Lesões castanho-avermelhadas em “ Lesões cutâneas
papulonodulares”.
Sempre que for estabelecido o diagnóstico de pitiríase rósea ou de líquen plano, é
importante rever os medicamentos do paciente, porque a erupção pode melhorar com a
simples suspensão do agente agressor. As farmacodermias semelhantes à pitiríase rósea
estão associadas mais comumente aos betabloqueadores, aos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (ECA) e ao metronidazol, enquanto os fármacos que podem
produzir uma erupção liquenoide incluem os tiazídicos, os antimaláricos, a quinidina,
os betabloqueadores e os inibidores da ECA. Em algumas populações, a prevalência da
infecção pelo vírus da hepatite C é mais alta nos pacientes com líquen plano. Lesões
semelhantes ao líquen plano também são observadas na doença do enxerto versus
hospedeiro.
Nos estágios iniciais, a forma de micose fungoide (MF) do linfoma de células T
cutâneo (LCTC) pode ser confundida com eczema ou psoríase, mas geralmente não
responde ao tratamento recomendado para essas doenças inflamatórias. A MF pode
desenvolver-se dentro das lesões da parapsoríase em placas grandes, e sua presença é
sugerida pelo aumento da espessura das lesões. O diagnóstico da MF baseia-se na
biópsia de pele, na qual se encontram acúmulos de linfócitos T atípicos na epiderme e
na derme. À medida que a doença progride, podem surgir tumores cutâneos e aumento
dos linfonodos.
N a sífilis secundária, surgem pápulas castanho-avermelhadas disseminadas com
descamação fina. Com frequência, a erupção envolve as palmas e plantas e pode
assemelhar-se à pitiríase rósea. As manifestações clínicas associadas são úteis para a
determinação do diagnóstico e incluem placas anulares na face, alopecia não
cicatricial, condilomas planos (lesões úmidas de base ampla) e placas mucosas, bem Ac anti-IL-12/23
como linfadenopatia, mal-estar, febre, cefaleia e mialgias. O intervalo entre o cancro Dermatite a
primário e o estágio secundário geralmente é de 4-8 semanas e pode haver resolução Atópica Aguda: Fossas Prurido Biópsia de Glicocorticoides
Eritema, antecubitais e História familiar e/ou pele tópicos,
espontânea sem tratamento apropriado. descamação poplíteas, pessoal de atopia, tacrolimo,
fina, crostas, pescoço, inclusive asma, rinite pimecrolimo,
bordas mãos, alérgica ou alcatrão e
ERITRODERMIA indefinidas, pálpebras conjuntivite e antipruriginosos;
escoriações dermatite atópica anti-histamínicos
(Quadro 72.2.) Eritrodermia é o termo empregado quando a maior parte da superfície Crônica: Excluir infecção orais; curativos
cutânea está eritematosa (avermelhada). Pode haver escamas, erosões ou pústulas Liquenificação secundária por S. úmidos abertos;
(acentuação aureus ou HSV UVB ± UVA >
associadas, bem como queda dos pelos e das unhas. As manifestações sistêmicas dos sulcos Excluir a coexistência PUVA;
possíveis incluem febre, calafrios, hipotermia, linfadenopatia reativa, edema periférico, cutâneos), de dermatite de glicocorticoides
escoriações contato alérgica ou orais ou IM;
hipoalbuminemia e insuficiência cardíaca de alto débito. As principais etiologias da por irritante MTX,
eritrodermia são (1) doenças cutâneas, como psoríase e dermatite (Quadro 72.3); (2) micofenolato
mofetila;
fármacos; (3) doenças sistêmicas, mais comumente LCTC; e (4) idiopática. Nos azatioprina;
primeiros três grupos, a localização e a descrição das lesões iniciais, antes do ciclosporina
Antibióticos orais
desenvolvimento de eritrodermia, auxiliam no diagnóstico. Por exemplo, a história de ou tópicos
placas vermelhas descamativas nos cotovelos e joelhos indica a presença de psoríase. Contato Local: Depende do Irritante – geralmente Teste de Remover o
Também é importante examinar a pele com cuidado quanto à migração do eritema e às Eritema, agente começa em algumas contato; irritante ou
crostas, desencadeante horas fazer teste alergênio;
alterações secundárias associadas, inclusive pústulas ou erosões. Ondas migratórias de vesículas e Alérgica – sem oclusão glicocorticoides
eritema salpicado de pústulas superficiais ocorrem na psoríase pustulosa. bolhas hipersensibilidade do tópicos; anti-
tipo retardado; histamínicos
intervalo de 48 h orais;
QUADRO 72.2 CAUSAS DE ERITRODERMIA glicocorticoides
orais ou IM
1. Distúrbios cutâneos primários
(curso breve)
a. Psoríasea
b. Dermatite (atópica > de contato >> de estase [com autossensibilização] ou seborreica)a Sistêmica: Generalizada O paciente refere Teste de Mesmo de local
c. Pitiríase rubra pilar Eritema, versus áreas história de dermatite contato
2. Fármacos descamação intertriginosas de contato alérgica ao
3. Doenças sistêmicas fina, crostas principais agente tópico e, em
a. Linfoma de células T cutâneo (síndrome de Sézary, micose fungoide eritrodérmica) (especialmente seguida, recebe um
b. Outros linfomas virilhas) fármaco sistêmico
4. Idiopática (geralmente homens idosos) estruturalmente
aDescritos detalhadamente no Capítulo 71.
semelhante – p. ex.,
tiuran (pele),
dissulfiram (oral)
QUADRO 72.3 ERITRODERMIA (DISTÚRBIOS CUTÂNEOS PRIMÁRIOS)
Seborreica (rara Rosa- Couro Crise de estresse, Biópsia de Glicocorticoides
Localização em adultos) avermelhado a cabeludo, infecção por HIV pele tópicos e imidazol
Lesões das lesões Outras Recursos laranja- sulcos Associada com
iniciais iniciais anormalidades diagnósticos Tratamento avermelhado, nasolabiais, Doença de Parkinson
escama sobrancelhas,
Psoríasea Vermelho- Cotovelos, Distrofia ungueal, Biópsia de Glicocorticoides gordurosa zonas
rosadas com joelhos, couro artrite, pústulas; pele tópicos; vitamina intertriginosas
descamação cabeludo, síndrome SAPHO, D; UVB (banda
prateada, bem região pré- principalmente com estreita) > PUVA; Estase (com Eritema, Extremidades Prurido, edema do Biópsia de Glicocorticoides
demarcadas sacral, sulco pustulose retinoide oral; autossensibilização) crostas, inferiores membro inferior, pele tópicos; curativos
interglúteo palmoplantar MTX, escoriações dilatações varicosas, úmidos abertos;
ciclosporina, depósitos de elevação dos
agentes anti-TNF, hemossiderina membros; meias
História de úlceras compressivas;
 venosas, curativos cabeludo é liso com número diminuído de orifícios foliculares, mas, em alguns
tromboflebite e/ou compressivos se
celulite houver ulceração pacientes, as alterações são detectadas apenas nas amostras de biópsias obtidas das
Excluir celulite associada áreas afetadas. Na alopecia não cicatricial, as hastes pilosas estão ausentes ou
Excluir dermatite de
contato superposta miniaturizadas, mas os folículos permanecem preservados, o que explica a natureza
(p. ex., neomicina reversível da alopecia não cicatricial.
tópica)

QUADRO 72.4 CAUSAS DE ALOPECIA

Pitiríase rubra pilar Pápulas Generalizada, Ceratodermia Biópsia de Isotretinoína ou
perifoliculares mas com palmoplantar cérea pele acitretina; MTX; I. Alopecia não cicatricial
ver melito- áreas típicas Excluir linfoma de talvez Ac anti-IL- A. Distúrbios cutâneos primários
alaranjadas de pele normal células T cutâneo 12/23,agente anti- 1. Alopecia androgenética
(cor de “salteadas” TNF IV 2. Eflúvio telógeno
salmão) 3. Alopecia areata
aDescritas detalhadamente no Capítulo 71. 4. Tinha do couro cabeludo
Abreviações: Ac, anticorpo; HSV, herpes-vírus simples; IL, interleucina; IM, intramuscular; MT X, metotrexato; PUVA, psoralenos com raios 5. Alopecia traumáticaa
ultravioleta A; SAPHO, sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteíte (também conhecida como osteomielite multifocal recidivante crônica); B. Fármacos
T NF, fator de necrose tumoral; UVA, radiação ultravioleta A; UVB, radiação ultravioleta B.
C. Doenças sistêmicas
1. Lúpus eritematoso sistêmico
A eritrodermia medicamentosa (dermatite esfoliativa) pode começar como uma 2. Sífilis secundária
erupção exantemática (morbiliforme) (Cap. 74) ou surgir como eritema difuso. 3. Hipotireoidismo
4. Hipertireoidismo
Diversos fármacos podem produzir eritrodermia, inclusive penicilinas, sulfonamidas, 5. Hipopituitarismo
carbamazepina, fenitoína e alopurinol. Febre e eosinofilia periférica frequentemente 6. Deficiências de proteínas, biotina, zinco e, talvez, ferro
II. Alopecia cicatricial
acompanham a erupção e também pode haver edema facial, hepatite, miocardite e A. Distúrbios cutâneos primários
nefrite intersticial alérgica; essa síndrome geralmente é descrita como reação 1. Lúpus cutâneo (lesões discoides crônicas)b
2. Líquen plano
medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) ou síndrome de 3. Alopecia cicatricial centrífuga central
hipersensibilidade induzida por fármacos (DIHS). Além disso, essas reações – 4. Foliculite decalvante
5. Esclerodermia linear (morfeia)c
principalmente aos anticonvulsivantes aromáticos – podem desencadear uma síndrome B. Doenças sistêmicas
de pseudolinfoma (com linfadenopatia e linfócitos atípicos circulantes), enquanto as 1. Lesões discoides em presença de lúpus eritematoso sistêmicob
2. Sarcoidose
reações ao alopurinol podem acarretar hemorragia gastrintestinal. 3. Metástases cutâneas
O câncer mais comum associado à eritrodermia é o LCTC; em alguns estudos, até aA maioria dos pacientes com tricotilomania, alopecia induzida por pressão ou estágios iniciais de alopecia por tração. bEnquanto a maioria dos
pacientes com lesões discoides tem apenas doença cutânea, essas lesões representam um dos 11 critérios (1982) para lúpus eritematoso sistêmico
25% dos casos de eritrodermia eram causados pelo LCTC. O paciente pode começar do American College of Rheumatology. c Pode envolver músculos e estruturas ósseas subjacentes.
com placas e tumores isolados, mas, na maioria dos casos, a eritrodermia está presente
durante todo o curso da doença (síndrome de Sézary). Nessa síndrome, há linfócitos T As causas mais comuns de alopecia não cicatricial são alopecia androgenética,
clonais atípicos circulantes, prurido e linfadenopatia. Nos casos de eritrodermia sem eflúvio telógeno, alopecia areata, tinha do couro cabeludo e a fase inicial da
causa aparente (idiopática), a reavaliação periódica é obrigatória para monitorar o alopecia traumática (Quadro 72.5). Nas mulheres com alopecia, pode-se observar um
possível desenvolvimento de LCTC. Existem relatos de casos isolados de eritrodermia aumento dos níveis circulantes de androgênios como resultado de disfunção ou
secundária a alguns tumores sólidos – pulmão, fígado, próstata, tireoide e cólon –, mas neoplasia dos ovários ou da glândula suprarrenal. Quando há sinais de virilização,
isso geralmente ocorre num estágio avançado da doença. inclusive voz grossa e clitóris aumentado, deve se considerar a possibilidade de tumor
do ovário ou da glândula suprarrenal.
ALOPECIA QUADRO 72.5 ALOPECIA NÃO CICATRICIAL (DISTÚRBIOS CUTÂNEOS PRIMÁRIOS)
(Quadro 72.4.) As duas principais formas de alopecia são a cicatricial e a não Características
cicatricial. Na alopecia cicatricial, fibrose, inflamação e perda de folículos pilosos clínicas Patogênese Tratamento

acompanham o processo. Ao exame clínico, geralmente se observa que o couro Eflúvio Queda difusa dos O estresse faz os ciclos de Observação; suspender quaisquer
telógeno cabelos normais crescimento normalmente fármacos que tenham alopecia como
 telógeno cabelos normais crescimento normalmente fármacos que tenham alopecia como
Ocorre depois de assincrônicos dos pelos adquirir efeito colateral; é preciso excluir
observado com os antimitóticos como a daunorrubicina. A alopecia é um efeito
estresses um padrão sincrônico; por essa distúrbios metabólicos subjacentes, p. colateral dos seguintes fármacos: varfarina, heparina, propiltiouracila, carbimazol,
significativos (febre razão, quantidades maiores de ex., hipotireoidismo, hipertireoidismo
alta, infecção grave) cabelos em crescimento
isotretinoína, acitretina, lítio, betabloqueadores, interferons, colchicina e anfetaminas.
ou alterações (anágenos) entram Felizmente, os cabelos geralmente voltam a crescer espontaneamente depois da
hormonais simultaneamente na fase de
(puerpério) deterioração (telógeno)
interrupção do uso do agente desencadeante.
Pode regredir sem Com menor frequência, a alopecia não cicatricial está associada ao lúpus
tratamento
eritematoso e à sífilis secundária. No lúpus sistêmico, existem duas formas de
Alopecia Miniaturização dos Sensibilidade exagerada dos pelos Se não houver indícios de
androgenética cabelos ao longo da afetados aos efeitos dos hiperandrogenismo, aplicar minoxidil
alopecia – uma é a cicatricial secundária às lesões discoides (ver adiante) e a outra é
(padrão linha média no couro androgênios tópico; finasterida;a espironolactona não cicatricial. Essa última apresentação coincide com agudizações da doença
masculino; cabeludo Níveis elevados de androgênios (mulheres); transplante de cabelos
padrão Recuo da linha circulantes (origem ovariana ou
sistêmica e pode ser difusa e comprometer todo o couro cabeludo, ou pode ser
feminino) anterior do couro suprarrenal nas mulheres) localizada, limitando-se à parte frontal do couro cabeludo com aparecimento de muitos
cabeludo dos homens
e de algumas
fios de cabelos curtos (“cabelo do lúpus”) como sinal de reinício do crescimento.
mulheres Placas dispersas mal delimitadas de alopecia, com um aspecto de “roído de traças”,
Alopecia Áreas circulares bem As zonas germinativas dos Antralina ou tazaroteno tópico; constituem uma manifestação do estágio secundário da sífilis. O afilamento difuso dos
areata circunscritas de folículos pilosos estão glicocorticoides intralesionais;
queda dos cabelos, circundadas por linfócitos T sensibilizadores de contato tópicos
cabelos também está associado ao hipotireoidismo e ao hipertireoidismo (Quadro
com 2-5 cm de Há doenças associadas em alguns 72.4).
diâmetro casos: hipertireoidismo,
Nos casos graves, as hipotireoidismo, vitiligo, síndrome
A alopecia cicatricial resulta mais frequentemente de um distúrbio cutâneo
lesões coalescem de Down primário, inclusive líquen plano, foliculite decalvante, lúpus cutâneo crônico
e/ou há acometimento
de outras superfícies
(discoide) ou esclerodermia linear (morfeia), do que de uma doença sistêmica.
pilosas do corpo Embora as lesões cicatriciais do lúpus discoide possam ser encontradas nos pacientes
Depressões
punctiformes ou
com lúpus sistêmico, na maioria dos pacientes, o processo patológico limita-se à pele.
aspecto de lixa nas As causas menos comuns de alopecia cicatricial incluem sarcoidose (ver “Lesões
unhas
cutâneas papulonodulares”, adiante) e metástases cutâneas.
Tinha do Varia de descamação Invasão dos pelos por Griseofulvina ou terbinafina oral mais
couro com perda mínima dermatófitos, mais comumente xampu de sulfeto de selênio a 2,5% ou
Nas fases iniciais do lúpus discoide, do líquen plano e da foliculite decalvante,
cabeludo dos cabelos, até por Trichophyton tonsurans cetoconazol; examinar os familiares observam-se áreas circunscritas de alopecia. A fibrose e a perda subsequente dos
placas bem
demarcadas com
folículos são observadas principalmente no centro de cada placa de alopecia, enquanto
“pontos negros” o processo inflamatório é mais proeminente na periferia. As áreas de inflamação ativa
(cabelos tonsurados)
ou placa úmida com
do lúpus discoide são eritematosas com descamação, ao passo que as áreas de
pústulas (quérion)b inflamação prévia frequentemente são hipopigmentadas com halos de hiperpigmentação.
Alopecia Cabelos partidos, Tração com grampos, faixas de Mudança do estilo de penteado ou dos No líquen plano, as máculas perifoliculares periféricas em geral têm cor violeta. O
traumáticac com frequência de borracha, tranças tratamentos químicos desencadeantes;
comprimentos Exposição ao calor ou agentes a tricotilomania pode exigir que os
exame completo da pele e da mucosa oral, combinado com a biópsia e a microscopia
variados químicos (p. ex., alisadores) cabelos sejam cortados e examinados de imunofluorescência direta da pele inflamada, ajuda a distinguir essas duas entidades.
Contorno irregular Tração mecânica (tricotilomania) quanto ao crescimento ou pode haver
necessidade de biópsia para firmar o
As lesões ativas periféricas da foliculite decalvante são pústulas foliculares; esses
diagnóstico, possivelmente seguido de pacientes podem desenvolver artrite reativa.
psicoterapia
aAté o momento, aprovado pela Food and Drug Administration para homens. bA alopecia cicatricial pode ocorrer em locais de quérions. c T ambém
pode haver fibrose, especialmente na fase final da alopecia por tração. LESÕES CUTÂNEAS FIGURADAS
A exposição a diferentes fármacos também pode provocar a perda difusa de (Quadro 72.6.) Nas erupções figuradas, as lesões formam anéis e arcos que
cabelos, em geral pela indução de eflúvio telógeno. Uma exceção é o eflúvio anágeno geralmente são eritematosos, mas podem variar da cor da pele ao castanho. Mais
comumente, essas lesões devem-se às doenças cutâneas primárias como tinha,
urticária, granuloma anular e eritema anular centrífugo (Caps. 71 e 73). Um segundo
grupo menos comum dos eritemas anulares migratórios está associado a algumas
doenças sistêmicas subjacentes. Esse grupo inclui eritema migratório, eritema
figurado súbito, eritema marginado e eritema necrolítico migratório.
QUADRO 72.6 CAUSAS DE LESÕES CUTÂNEAS FIGURADAS
I. Distúrbios cutâneos primários
A. Tinha
B. Urticária (primária em ≥ 90% dos casos)
C. Granuloma anular
D. Eritema anular centrífugo
E. Psoríase
II. Doenças sistêmicas
A. Migratório
1. Eritema migratório (definição de caso do CDC é ≥ 5 cm de diâmetro)
2. Urticária (9 10% dos casos)
3. Eritema figurado súbito
4. Eritema marginado
5. Psoríase pustulosa (generalizada)
6. Eritema migratório necrolítico (síndrome do glucagonoma)a
B. Não migratório
1. Sarcoidose
2. Lúpus eritematoso cutâneo subagudo
3. Sífilis secundária
4. Linfoma de células T cutâneo (principalmente micose fungoide)
aEritema migratório com erosões, principalmente nos membros inferiores e na região da cintura.
Abreviação: CDC, Centers for Disease Control and Prevention.
No eritema figurado súbito, ocorrem vários arcos e ondas concêntricas móveis que
se assemelham aos veios da madeira. É obrigatória a procura de câncer no paciente que
apresenta essa erupção. O eritema migratório é a manifestação cutânea da doença de
Lyme, causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi . No estágio inicial (3-30 dias
depois da picada do carrapato), geralmente há uma lesão anular única, que pode se
expandir até ≥ 10 cm de diâmetro. Em alguns dias, até 50% dos pacientes apresentam
várias lesões eritematosas menores em locais distantes da picada. Os sinais e sintomas
associados incluem febre, cefaleia, fotofobia, mialgias, artralgias e erupção malar. O
eritema marginado, principalmente no tronco, é observado nos pacientes que têm febre
reumática. As lesões são vermelho-rosadas, achatadas a levemente elevadas e
transitórias.
Existem outras doenças cutâneas que se manifestam como erupções anulares, mas
não exibem um componente migratório evidente. Os exemplos são LCTC, lúpus
cutâneo subagudo, sífilis secundária e sarcoi dose (ver “Lesões cutâneas
papulonodulares”, adiante).
ACNE
(Quadro 72.7.) Além da acne vulgar e da acne rosácea, as duas principais formas de
a c ne (Cap. 71), há fármacos e doenças sistêmicas que podem causar erupções
acneiformes.
QUADRO 72.7 CAUSAS DE ERUPÇÕES ACNEIFORMES
I. Distúrbios cutâneos primários
A. Acne vulgar
B. Acne rosácea
II. Fármacos, p. ex., esteroides anabólicos, glicocorticoides, lítio, inibidores do EGFR, a iodetos
III. Doenças sistêmicas
A. Produção aumentada de androgênios
1. Origem suprarrenal, p. ex., doença de Cushing, deficiência de 21-hidroxilase
2. Origem ovariana, p. ex., síndrome do ovário policístico, hipertecose ovariana
B. Criptococose disseminada
C. Infecções por fungos dimórficos
D. Doença de Behçet
aEGFR, receptor do fator de crescimento epidérmico.
Os pacientes que têm síndrome carcinoide apresentam episódios de ruborização da
cabeça, do pescoço e às vezes do tronco. As alterações cutâneas resultantes na face,
particularmente telangiectasias, podem simular o aspecto clínico da acne rosácea.
LESÕES PUSTULOSAS
As erupções acneiformes (ver “Acne”, anteriormente) e a foliculite são as dermatoses
pustulosas mais comuns. Uma consideração importante na avaliação de pústulas
foliculares é uma determinação de patógenos associados, por exemplo, flora normal,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (foliculite do “banho quente”),
Malassezia, dermatófitos (granuloma de Majocchi) e Demodex spp. As formas não
infecciosas de foliculite incluem a foliculite eosinofílica associada a HIV ou
imunossupressão e a foliculite secundária a fármacos, como glicocorticoides, lítio e
receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR). A administração de doses altas
de glicocorticoides sistêmicos pode desencadear uma erupção disseminada com
pústulas foliculares no tronco, caracterizadas por lesões no mesmo estágio de
desenvolvimento. Com relação às doenças sistêmicas subjacentes, as pústulas de base
não folicular constituem um componente típico da psoríase pustulosa (estéril) e podem
ser encontradas nas embolias sépticas de origem bacteriana ou fúngica (ver “Púrpura”,
adiante). Nos pacientes com pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA),
geralmente causada por fármacos (p. ex., cefalosporinas), há grandes áreas de eritema
salpicado por inúmeras pústulas estéreis e neutrofilia.
TELANGIECTASIAS Poiquilodermia é um termo usado para descrever uma placa de pele com: (1) hipo e
hiperpigmentação reticulada; (2) enrugamento secundário a atrofia epidérmica e (3)
(Quadro 72.8.) De forma a diferenciar os diversos tipos de telangiectasias, é
telangiectasias. A poiquilodermia não constitui uma entidade patológica individual –
importante examinar a forma e a configuração dos vasos sanguíneos dilatados. As
embora esteja se tornando menos frequente, é encontrada na pele danificada por
telangiectasias lineares são encontradas na face dos pacientes cujas peles
radiação ionizante, bem como nos pacientes com doenças autoimunes do tecido
desenvolveram lesão actínica e acne rosácea e são detectadas nas pernas dos
conectivo, principalmente dermatomiosite (DM) e genodermatoses raras (p. ex.,
pacientes com hipertensão venosa e telangiectasia idiopática generalizada. Os
síndrome de Kindler).
pacientes que apresentam uma forma incomum de mastocitose (telangiectasia maculosa
Na esclerose sistêmica (esclerodermia) , os vasos sanguíneos dilatados apresentam
eruptiva persistente) e a síndrome carcinoide (ver “Acne”, anteriormente) também
uma configuração singular conhecida como telangiectasias emaranhadas. As lesões
apresentam telangiectasias lineares. Finalmente, as telangiectasias lineares são
consistem em máculas amplas que geralmente medem 2-7 mm de diâmetro, mas às
encontradas nas áreas de inflamação cutânea. Por exemplo, as lesões do lúpus discoide
vezes são maiores. Os emaranhados podem assumir uma forma poligonal ou oval, e sua
comumente apresentam telangiectasias em seu interior.
cor eritematosa pode parecer uniforme, mas, à inspeção mais cuidadosa, o eritema é
QUADRO 72.8 CAUSAS DE TELANGIECTASIAS formado por telangiectasias minúsculas. As localizações mais comuns das
I. Distúrbios cutâneos primários
telangiectasias emaranhadas são a face, a mucosa oral e as mãos – locais periféricos
A. Linear/ramificada propensos à isquemia intermitente. A forma limitada da esclerose sistêmica, geralmente
1. Acne rosácea
2. Pele com lesões actínicas
chamada de variante CREST (calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, distúrbio da
3. Hipertensão venosa motilidade esofágica, esclerodactilia [sclerodactyly] e telangiectasia) (Cap. 382), está
4. Telangiectasia essencial generalizada
5. Vasculopatia colagenosa cutânea
associada a um curso crônico e anticorpos anticentrômero. As telangiectasias
6. Dentro de carcinomas basocelulares ou linfomas cutâneos emaranhadas são indícios importantes para o diagnóstico de síndrome CREST e da
B. Poiquilodermia
1. Radiação ionizantea
forma difusa de esclerodermia sistêmica, porque podem ser as únicas anormalidades
2. Parapsoríase, placas grandes cutâneas detectáveis.
C. Angioma aracneiforme
1. Idiopática
A s telangiectasias periungueais são sinais patognomônicos dos três principais
2. Gestação distúrbios autoimunes do tecido conectivo – lúpus eritematoso, esclerose sistêmica e
II. Doenças sistêmicas
A. Linear/ramificada
DM. Elas são facilmente visualizadas a olho nu e ocorrem em pelo menos 66% desses
1. Carcinoide pacientes. Na DM e no lúpus, há eritema associado da prega ungueal e, na primeira
2. Ataxia-telangiectasia
3. Mastocitose
doença, o eritema frequentemente vem acompanhado de cutículas “irregulares” e dor à
B. Poiquilodermia palpação das pontas dos dedos. Sob ampliação de 10 vezes, os vasos sanguíneos das
1. Dermatomiosite
2. Micose fungoide
pregas ungueais dos pacientes com lúpus apresentam-se tortuosos e assemelham-se a
3. Xeroderma pigmentoso “glomérulos”, enquanto na esclerose sistêmica e na DM, ocorre perda de alças
C. Emaranhadas
1. Esclerose sistêmica (esclerodermia)
capilares, e as que permanecem mostram-se acentuadamente dilatadas.
D. Periungueal/cuticular N a telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Osler-Rendu-Weber), as
1. Lúpus eritematoso
2. Esclerose sistêmica (esclerodermia)
lesões geralmente surgem na adolescência (mucosas) e na idade adulta (cutâneas) e são
3. Dermatomiosite encontradas com maior frequência nas mucosas (nasal, orolabial), na face e nas partes
4. Telangiectasia hemorrágica hereditária
E. Papulosa
distais dos membros, inclusive sob as unhas. Essas telangiectasias representam
1. Telangiectasia hemorrágica hereditária malformações arteriovenosas (AV) da microcirculação da derme, têm cor vermelho-
F. Angioma aracneiforme
1. Cirrose
escura e, em geral, são um pouco elevadas. Quando a pele sobre uma lesão individual é
aT ornou-se menos comum.
estirada, visualiza-se um ponto excêntrico com linhas que se irradiam. Embora o grau
de envolvimento sistêmico varie nessa doença autossômica dominante (devido
principalmente às mutações do gene da endoglina ou da quinase semelhante ao receptor 7. Hanseníase, forma indeterminada e tuberculoide
8. Hipopigmentação nevoide linear (hipomelanose de Ito)e
de activina), os principais sintomas são epistaxe e sangramento gastrintestinal 9. Incontinência pigmentar (estágio IV)
recorrentes. O fato de essas telangiectasias de mucosas serem na verdade comunicações 10. Esclerose tuberosa
11. Síndrome de Waardenburg e síndrome de Shah-Waardenburg
AVs ajuda a explicar sua tendência a sangrar. aAusência de melanócitos em áreas de leucodermia. bQuantidades normais de melanócitos. c Anormalidade do armazenamento plaquetário e doença
pulmonar restritiva secundária à deposição de material ceroide ou imunodeficiência; devida à mutação da subunidade β da proteína adaptadora 3 e
também das subunidades da biogênese do complexo de organelas relacionadas com os lisossomos (BLOC-1, –2 e –3). dGrânulos lisossômicos
HIPOPIGMENTAÇÃO gigantes e infecções repetidas. e Minoria de pacientes em ambiente primário tem anormalidades sistêmicas (musculoesqueléticas, sistema nervoso
central, ocular).
(Quadro 72.9.) Os distúrbios evidenciados por hipopigmentação são classificados
como difusos ou localizados. O exemplo clássico de hipopigmentação difusa é o O diagnóstico diferencial da hipomelanose localizada inclui os seguintes distúrbios
albinismo oculocutâneo (AOC). As formas mais comuns devem-se às mutações do cutâneos primários: hipomelanose gutata idiopática, hipopigmentação pós-
gene da tirosinase (tipo I) ou no gene P (tipo II); os pacientes que têm AOC tipo IA inflamatória, pitiríase versicolor, vitiligo, leucodermia induzida por fármacos ou
apresentam ausência total de atividade enzimática. Por ocasião do nascimento, as compostos químicos, nevo acrômico (ver adiante) e piebaldismo (Quadro 72.10).
diferentes formas do AOC podem ter aspecto semelhante – cabelos brancos, olhos azul- Nesse grupo de doenças, as áreas acometidas são máculas ou placas com diminuição ou
acinzentados e pele branco-rósea. Contudo, os pacientes que não apresentam atividade ausência de pigmentação. Os pacientes com vitiligo também apresentam incidência
de tirosinase mantêm esse fenótipo, enquanto os que apresentam atividade diminuída maior de vários distúrbios autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, doença de
adquirem alguma pigmentação dos olhos, dos cabelos e da pele com o aumento da Graves, anemia perniciosa, doença de Addison, uveíte, alopecia areata, candidíase
idade. O grau de pigmentação também é uma função da etnia, e a escassez de pigmento mucocutânea crônica e síndromes autoimunes poliglandulares (tipos I e II). As doenças
é mais evidente quando os pacientes são comparados com os seus parentes de primeiro da glândula tireoide são os distúrbios mais frequentemente associados e ocorrem em
grau. As anormalidades oculares do AOC correlacionam-se com o grau de até 30% dos pacientes com vitiligo. Com frequência, detectam-se autoanticorpos
hipopigmentação e incluem acuidade visual diminuída, nistagmo, fotofobia e perda da circulantes e os tipos mais comuns são os anticorpos antitireoglobulina, antimicrossomo
visão binocular normal. e antirreceptor do hormônio estimulante da tireoide.
Existem quatro doenças sistêmicas que devem ser levadas em consideração no
QUADRO 72.9 CAUSAS DE HIPOPIGMENTAÇÃO paciente que apresenta anormalidades cutâneas sugestivas de vitiligo – síndrome de
I. Distúrbios cutâneos primários Vogt-Koyanagi-Harada, esclerose sistêmica, oncocercose e leucodermia associada
A. Difuso ao melanoma. Uma história de meningite asséptica, uveíte não traumática, zumbido,
1. Vitiligo generalizadoa
B. Localizados perda auditiva e/ou disacusia indica o diagnóstico de síndrome de Vogt-Koyanagi-
1. Hipomelanose gutata idiopática Harada. Nesses pacientes, a face e o couro cabeludo são os locais mais comuns de
2. Pós-inflamatória
3. Pitiríase versicolor perda de pigmento. A leucodermia semelhante ao vitiligo, que é observada nos
4. Vitiligoa pacientes com esclerodermia, assemelha-se clinicamente ao vitiligo idiopático que
5. Leucodermia induzida por fármacos ou compostos químicos
6. Nevo acrômico começou a pigmentar-se novamente em consequência de tratamento; ou seja, máculas
7. Piebaldismoa perifoliculares de pigmentação normal são encontradas dentro das áreas
II. Doenças sistêmicas
A. Difusas despigmentadas. A etiologia dessa leucodermia é desconhecida; não há evidências de
1. Albinismo oculocutâneob inflamação nas áreas comprometidas, mas o processo pode regredir se a doença
2. Síndrome de Hermansky-Pudlakb,c
3. Síndrome de Chédiak-Higashib,d subjacente do tecido conectivo tornar-se inativa. Em contrapartida com o vitiligo
4. Fenilcetonúria idiopático, a leucodermia associada ao melanoma frequentemente começa no tronco, e
B. Localizadas
1. Esclerose sistêmica (esclerodermia) seu surgimento espontâneo deve levantar a suspeita de doença metastática. Isso também
2. Leucodermia associada a melanoma, espontânea ou induzida por imunoterapia é observado nos pacientes submetidos à imunoterapia para melanoma, incluindo o
3. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
4. Oncocercose ipilimumabe, porque os linfócitos T citotóxicos provavelmente reconhecem os
5. Sarcoidose antígenos de superfície das células do melanoma e dos melanócitos normais; esse
6. Linfoma de células T cutâneo (principalmente micose fungoide)
também é um sinal de probabilidade maior de ocorrer resposta clínica. anormalidades associadas envolvendo o sistema musculoesquelético (assimetria), SNC
Há dois distúrbios sistêmicos (neurocristopatias) que podem apresentar os achados (convulsões e retardo mental) e olhos (estrabismo e hipertelorismo). O mosaicismo
cutâneos do piebaldismo (Quadro 72.9): as síndromes de Shah-Waardenburg e de cromossômico foi detectado nesses pacientes, sustentando a hipótese de que o padrão
Waardenburg. Uma explicação possível para esses dois distúrbios consiste na cutâneo resulta da migração de dois clones de melanócitos primordiais, cada um com
migração ou na persistência embrionária anormal de dois elementos derivados da crista um diferente potencial pigmentar.
neural, um deles sendo melanócitos, e o outro, as células ganglionares mioentéricas Áreas localizadas de hipopigmentação são encontradas comumente em consequência
(resultando na doença de Hirschsprung e na síndrome de Shah-Waardenburg) ou células de inflamação cutânea (Quadro 72.10) e foram observadas na pele sobrejacente às
do nervo auditivo (síndrome de Waardenburg). Essa última síndrome caracteriza-se por lesões ativas de sarcoidose (ver Lesões cutâneas papulonodulares, adiante) e também
perda auditiva neurossensorial congênita, distopia dos ângulos do olho (deslocamento no LCTC. As infecções cutâneas também se manifestam com hipopigmentação e, na
lateral dos ângulos mediais dos olhos, mas com distância interpupilar normal), íris hanseníase tuberculoide, ocorrem algumas manchas assimétricas de hipomelanose que
heterocrômicas e base nasal larga, além de piebaldismo. O dismorfismo facial pode ser exibem anestesia, anidrose e alopecia associadas. As amostras de biópsia da borda
explicado pela origem na crista neural dos tecidos conectivos da cabeça e pescoço. Os palpável mostram granulomas dérmicos que contêm, em alguns casos, raros
pacientes com síndrome de Waardenburg apresentam mutações em quatro genes, microrganismos Mycobacterium leprae.
incluindo PAX-3 e MITF, todos eles codificando proteínas de ligação ao DNA,
QUADRO 72.10 HIPOPIGMENTAÇÃO (DISTÚRBIOS CUTÂNEOS PRIMÁRIOS LOCALIZADOS)
enquanto os pacientes que apresentam a doença de Hirschsprung e também manchas
brancas têm mutações em um dos três genes seguintes – endotelina 3, receptor de Exame com
lâmpada de Amostra de
endotelina B e SOX-10. Características Wood (UVA; biópsia de
N a esclerose tuberosa, o primeiro sinal cutâneo é uma hipomelanose maculosa clínicas pico = 365 nm) pele Patogênese Tratamento
chamada de mancha em forma de folha de freixo (ash leaf). Essas lesões geralmente Hipomelanose Comum; adquirida; Menos realçada Redução Possíveis Nenhum
gutata idiopática 1-4 mm de do que o vitiligo súbita do mutações
estão presentes desde o nascimento e comumente são múltiplas; no entanto, para serem diâmetro teor de somáticas
detectadas, pode ser necessário o exame com lâmpada de Wood, especialmente nos Região pré-tibial e melanina da associadas ao
superfícies epiderme envelhecimento;
indivíduos de pele clara. O pigmento dentro das lesões apresenta-se reduzido, mas não extensoras dos exposição à
ausente. O tamanho médio é de 1-3 cm, e as formas comuns são poligonal e lanceolada. antebraços radiação UV
É recomendável examinar o paciente para detectar outros sinais cutâneos, inclusive Hipopigmentação Pode formar-se em Depende da O tipo de O bloqueio da Tratar a doença
pós-inflamatória lesões em atividade doença infiltrado transferência da inflamatória
angiofibromas múltiplos da face (adenoma sebáceo), fibromas ungueais e gengivais, (p. ex., lúpus específica inflamatório melanina dos subjacente
placas fibrosas da fronte e nevos do tecido conectivo (placa chagrém). É importante cutâneo subagudo) Geralmente há depende da melanócitos para
ou depois da menos doença os ceratinócitos
lembrar que a mancha semelhante à folha de freixo localizada no couro cabeludo forma regressão das acentuação que específica poderia ser
uma área circunscrita de cabelos com pigmentação clara. As manifestações sistêmicas lesões (p. ex., no vitiligo secundário ao
dermatite atópica) edema ou à
incluem convulsões, deficiência intelectual, hamartomas do sistema nervoso central redução do tempo
(SNC) e da retina, linfangioleiomiomatose pulmonar (mulheres), angiomiolipomas de contato
Destruição dos
renais e rabdomiomas cardíacos. Os últimos são detectados em até 60% das crianças melanócitos, se
(< 18 anos) que têm esclerose tuberosa pela ecocardiografia. as células
inflamatórias
O nevo acrômico é uma hipomelanose bem circunscrita estável que está presente ao atacarem a
nascimento. Em geral, o paciente tem uma única lesão oval ou retangular, mas, quando camada basal
as lesões são múltiplas, a possibilidade de esclerose tuberosa deve ser considerada. Pitiríase Distúrbio comum Fluorescência Hifas e Invasão do Sulfeto de selênio
versicolor Parte superior do dourada leveduras estrato córneo a 2,5%;
Na hipopigmentação nevoide linear, termo utilizado em substituição à hipomelanose tronco e pescoço em pela levedura imidazólicos
de Ito e nevo acrômico segmentar ou sistematizado, são encontradas faixas e espirais de (distribuição em germinação Malassezia tópicos;
xale), virilha no estrato A levedura é triazólicos orais
hipopigmentação. Até um terço dos pacientes em centros de cuidados terciários têm Adultos jovens córneo lipofílica e produz
Máculas com fina ácidos
 descamação dicarboxílicos C9 pigmentadas e sobreviverem ou
branca quando são e C11, que inibem hiperpigmentadas se diferenciarem
raspadas a tirosinase in de vários tamanhos nessas áreas
vitro Acometimento Mutações do
simétrico da região proto-oncogene
Vitiligo Adquirido; Mais aparente Ausência de Fenômeno Glicocorticoides central da fronte, c-kit, que
progressivo Branco-giz melanócitos autoimune, que tópicos; parte anterior do codifica o
Áreas simétricas Inflamação provoca a inibidores tópicos tronco e regiões receptor de
de despigmentação leve destruição dos da calcineurina; intermediárias dos tirosina-quinase
completa melanócitos – NBUV-B; PUVA; membros do fator de
Periorificial – ao principalmente transplantes, se superiores e crescimento das
redor da boca, do celular (linfócitos estiver estável; inferiores células-tronco
nariz, dos olhos, T autorreativos despigmentação (ligante kit)
dos mamilos, do circulantes que se (MBEH tópico), Abreviações: MBEH, monobenzil éter de hidroquinona; NBUV-B, ultravioleta B de faixa estreita; PUVA, psoralenos + raios ultravioleta A.
umbigo e do ânus localizam na pele) se as lesões
Outras áreas – forem
flexoras dos
punhos, faces
generalizadas
HIPERPIGMENTAÇÃO
extensoras das (Quadro 72.11.) Os distúrbios evidenciados por hiperpigmentação também se dividem
pernas
A forma segmentar em dois grupos – localizados e difusos. As formas localizadas devem-se à alteração da
é menos comum – epiderme, à proliferação dos melanócitos ou ao aumento da produção de pigmento. As
unilateral,
semelhante aos ceratoses seborreicas e a acantose nigricante pertencem ao primeiro grupo. As
dermátomos ceratoses seborreicas são lesões comuns, mas raramente são sinais de doença
Leucodermia Aspecto Mais aparente Quantidades Exposição às Evitar a sistêmica – especialmente quando surgem várias lesões repentinamente, geralmente com
induzida por semelhante ao do Branco-giz reduzidas ou substâncias exposição ao
fármacos ou vitiligo ausência de químicas que agente base inflamatória e associadas aos acrocórdons (apêndices cutâneos) e à acantose
compostos Geralmente melanócitos destroem desencadeante; nigricante. Essa condição clínica é conhecida como sinal de Leser-Trélat e deve
químicos começa nas mãos, seletivamente os depois tratar da
quando está melanócitos, mesma forma alertar o médico para a necessidade de buscar uma neoplasia maligna dos órgãos
associada à principalmente que o vitiligo internos. A acantose nigricante também pode ser um reflexo de câncer interno, mais
exposição química fenóis e catecóis A variante
Lesões satélites (germicidas; induzida por comumente do trato gastrintestinal, quando se evidencia por hiperpigmentação
nas áreas que não adesivos), ou fármacos pode aveludada, principalmente nas áreas flexoras. Porém, na maioria dos pacientes, a
foram expostas à ingestão de repigmentar
substância química fármacos, como quando o agente acantose nigricante está associada à obesidade e à resistência à insulina, mas pode ser
o imatinibe desencadeante é um reflexo de endocrinopatia, como acromegalia, síndrome de Cushing, síndrome dos
A liberação de interrompido
antígenos ovários policísticos ou diabetes melito resistente à insulina (tipo A, tipo B e formas
celulares e a lipoatróficas).
ativação dos
linfócitos
circulantes QUADRO 72.11 CAUSAS DE HIPERPIGMENTAÇÃO
podem explicar a
I. Distúrbios cutâneos primários
presença das
lesões satélites A. Localizados
Possível inibição 1. Alteração da epiderme
a. Ceratose seborreica
do receptor KIT
b. Ceratose actínica pigmentada
Piebaldismo Autossômica Acentuação da Áreas Anormalidade na Nenhum; 2. Proliferação dos melanócitos
dominante leucodermia e amelanóticas migração dos transplantes em a. Lentigo
Congênito, estável das máculas – poucos ou melanoblastos da alguns casos b. Nevo melanocítico (sinal)
Topete branco hiperpigmentadas nenhum crista neural para c. Melanoma
As áreas de melanócito a pele envolvida, 3. Produção aumentada de pigmento
hipomelanose ou incapacidade a. Efélides (sardas)
contêm máculas de os b. Mancha café com leite
normalmente melanoblastos c. Hiperpigmentação pós-inflamatória
 B. Localizados e difusos nos pés e na cavidade oral. Embora as máculas pigmentadas da face possam clarear
1. Fármacos (p. ex., minociclina, hidroxicloroquina, bleomicina)
II. Doenças sistêmicas com a idade, as lesões orais persistem. Entretanto, lesões intraorais semelhantes
A. Localizadas também são observadas na doença de Addison, na síndrome de Laugier-Hunziker
1. Alteração da epiderme
a. Ceratoses seborreicas (sinal de Leser-Trélat) (nenhuma manifestação interna) e como achado normal nos indivíduos de pele mais
b. Acantose nigricante (resistência à insulina, distúrbios endócrinos, paraneoplásicos) pigmentada. Os pacientes com essa síndrome autossômica dominante (decorrente de
2. Proliferação dos melanócitos
a. Lentigos (síndromes de Peutz-Jeghers e LEOPARD; xeroderma pigmentoso) mutações de um gene da serina treonina quinase recém-identificado) apresentam vários
b. Nevos melanocíticos (complexo de Carney [síndromes LAMB e NAME])a pólipos benignos do trato gastrintestinal, tumores testiculares ou ovarianos e risco mais
3. Produção aumentada de pigmento
a. Manchas café com leite (neurofibromatose, síndrome de McCune-Albrightb) alto de cânceres gastrintestinais (basicamente cólon) e pancreáticos.
b. Urticária pigmentosac No complexo de Carney numerosos lentigos também ocorrem, mas estão associados
4. Pigmentação da derme
a. Incontinência pigmentar (estágio III) aos mixomas cardíacos. Esse distúrbio autossômico dominante também é conhecido
b. Disceratose congênita como síndrome LAMB (lentigos, mixomas atriais, mixomas mucocutâneos e nevos azuis
B. Difusas
1. Endocrinopatias [blue]) ou síndrome NAME (nevos, mixoma atrial, neurofibroma mixoide e efélides
a. Doença de Addison [sardas]). Esses pacientes também podem apresentar evidências de hiperatividade
b. Síndrome de Nelson
c. Síndrome do ACTH ectópico endócrina na forma de síndrome de Cushing (doença adrenocortical nodular
d. Hipertireoidismo pigmentada) e acromegalia.
2. Distúrbios metabólicos
a. Porfiria cutânea tardia O terceiro tipo de hiperpigmentação localizada decorre do aumento local da
b. Hemocromatose produção de pigmento e inclui efélides e manchas café com leite (MCCL). Embora
c. Deficiência de vitamina B12, folato
d. Pelagra uma única MCCL possa ser encontrada em até 10% dos indivíduos normais, a presença
e. Má absorção, inclusive doença de Whipple de MCCLs grandes ou múltiplas aumenta a possibilidade de genodermatoses
3. Melanose secundária ao melanoma metastático
4. Autoimune associadas (p. ex., neurofibromatose [NF] ou síndrome de McCune-Albright). As
a. Cirrose biliar MCCLs são planas e de coloração castanha uniforme (geralmente dois tons mais
b. Esclerose sistêmica (esclerodermia)
c. Síndrome POEMS escuros que a pele normal) e variam em tamanho de 0,5-12 cm. Cerca de 80-90% dos
d. Síndrome da eosinofilia-mialgiad pacientes adultos com NF tipo I têm seis ou mais MCCLs com diâmetros ≥ 1,5 cm. As
5. Fármacos e metais (p. ex., arsênico)
aT ambém lentigos.
outras anormalidades dessa doença estão descritas na seção sobre neurofibromas (ver
bDisplasia
c Ver
fibrosa poliostótica. “Lesões cutâneas papulonodulares”, adiante). Em comparação com a NF, as MCCLs
também “ Lesões cutâneas papulonodulares”.
dFinal da década de 1980. dos pacientes com síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica com
Abreviações: ACT H, hormônio adrenocorticotrófico; LAMB, lentigos, mixomas atriais, mixomas mucocutâneos e nevo azul; LEOPARD,
lentigos, anormalidades no ECG, hipertelorismo ocular, estenose pulmonar e estenose valvar subaórtica, genitália anormal, retardo do crescimento puberdade precoce em mulheres, decorrente de mosaicismo para uma mutação
e surdez (deafness) (neurossensorial); NAME, nevos, mixoma atrial, neurofibroma mixoide e efélides (sardas); POEMS, polineuropatia,
organomegalia, endocrinopatias, proteína M e alterações cutâneas (skin). ativadora em um gene da proteína G [Gsα]) são geralmente maiores, de contornos mais
irregulares e tendem a respeitar a linha média.
Uma proliferação de melanócitos resulta nas seguintes lesões pigmentadas: lentigo, Na incontinência pigmentar, na disceratose congênita e na pigmentação causada pela
nevo melanocítico e melanoma (Cap. 105). No adulto, a maioria dos lentigos bleomicina, as áreas de hiperpigmentação localizada formam um padrão – espiralado
relaciona-se com a exposição ao sol, o que explica a sua distribuição. Contudo, nas na primeira doença, reticulado na segunda e flagelado na terceira. Na disceratose
síndromes de Peutz-Jeghers e LEOPARD [ lentigos; alterações de ECG, principalmente congênita, a hiperpigmentação reticulada atrófica é encontrada no pescoço, no tronco e
distúrbios da condução; hipertelorismo ocular; estenose pulmonar e estenose valvar nas coxas e acompanha-se de distrofia ungueal, pancitopenia e leucoplasia das mucosas
subaórtica; genitália anormal (criptorquidia, hipospadia); retardo do crescimento; e oral e anal. A leucoplasia frequentemente evolui para carcinoma epidermoide. Além da
deficiência auditiva (neurossensorial)], os lentigos representam indícios de doença pigmentação flagelada (estrias lineares) no tronco, os pacientes tratados com
sistêmica. Na síndrome LEOPARD , centenas de lentigos surgem durante a infância e bleomicina frequentemente apresentam hiperpigmentação recobrindo os cotovelos, os
espalham-se por toda a superfície corporal. Os lentigos dos pacientes com a síndrome joelhos e as pequenas articulações das mãos.
de Peutz-Jeghers localizam-se basicamente ao redor do nariz e da boca, nas mãos e
 A hiperpigmentação localizada é encontrada como efeito colateral de diversos
fármacos sistêmicos, inclusive os que causam o eritema pigmentado fixo (anti-
inflamatórios não esteroides [AINES], sulfonamidas e barbitúricos e tetraciclinas) e os
que podem formar complexos com a melanina (antimaláricos) ou o ferro (minociclina).
O eritema pigmentado fixo recidiva na mesma localização como áreas circulares de
eritema que podem se tornar bolhosas e depois regredir formando máculas castanhas.
Em geral, a erupção aparece horas depois da administração do fármaco desencadeante,
e os locais comuns são os órgãos genitais, os membros e a região perioral. A
cloroquina e a hidroxicloroquina produzem coloração castanho-acinzentada a negro-
azulada nas regiões tibiais anteriores, no palato duro e na face, enquanto possam ser
encontradas máculas azuis (frequentemente confundidas com equimoses) nos membros
inferiores e em locais de inflamação com a administração prolongada de minociclina. O
estrogênio dos contraceptivos orais pode induzir o melasma – manchas castanhas
simétricas na face, especialmente nas regiões malares, no lábio superior e na fronte.
Alterações semelhantes são encontradas nas gestantes e nos pacientes tratados com
fenitoína.
Nas formas difusas de hiperpigmentação, o escurecimento da pele pode ser de igual
intensidade sobre todo o corpo ou mais acentuado nas áreas expostas ao sol. As causas
de hiperpigmentação difusa podem ser divididas em quatro grupos principais:
endócrinas, metabólicas, autoimunes e farmacogênicas. As endocrinopatias que
frequentemente estão associadas à hiperpigmentação são doença de Addison, síndrome
de Nelson e síndrome da secreção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH). Nessas doenças, a hiperpigmentação é difusa, mas é mais acentuada nas áreas
expostas ao sol, nas dobras palmares, nas áreas de atrito e nas cicatrizes. A produção
excessiva dos hormônios hipofisários α-MSH (hormônio estimulador dos melanócitos)
e ACTH pode acarretar aumento da atividade dos melanócitos. Esses peptídeos são
produtos do gene da propiomelanocortina e são semelhantes (p. ex., o α-MSH e o
ACTH têm 13 aminoácidos em comum). Um pequeno número de pacientes com doença
de Cushing ou hipertireoidismo apresenta hiperpigmentação generalizada.
As causas metabólicas de hiperpigmentação incluem porfiria cutânea tardia (PCT),
hemocromatose, deficiência de vitamina B 12, deficiência de ácido fólico, pelagra e
má absorção, inclusive doença de Whipple. Nos pacientes com PCT (ver
“Vesículas/bolhas”, adiante), o escurecimento da pele ocorre nas áreas expostas ao sol
e reflete as propriedades fotorreativas das porfirinas. O nível aumentado de ferro na
pele dos pacientes com hemocromatose tipo I estimula a produção do pigmento
melânico e provoca a coloração bronzeada clássica. Os pacientes com pelagra
apresentam coloração castanha da pele, especialmente nas áreas expostas ao sol, em
virtude da deficiência de ácido nicotínico (niacina). Nas áreas hiperpigmentadas,
ocorre descamação fina e luzidia. Essas alterações também são observadas nos
pacientes com deficiência de vitamina B6 ou tumores carcinoides em atividade
(consumo aumentado de niacina) ou que são tratados com isoniazida. Cerca de 50% dos
pacientes com doença de Whipple apresentam hiperpigmentação generalizada
associada à diarreia, à perda ponderal, à artrite e à linfadenopatia. Os pacientes com
melanose secundária ao melanoma metastático apresentam coloração azul-
acinzentada difusa. A cor reflete a deposição disseminada de melanina dentro da derme
como resultado da alta concentração de precursores da melanina circulante.
Entre as doenças autoimunes associadas à hiperpigmentação difusa, cirrose biliar e
esclerose sistêmica são as mais comuns e, em alguns casos, os dois distúrbios são
encontrados no mesmo paciente. A pele apresenta coloração castanho-escura,
especialmente nas áreas expostas ao sol. Na cirrose biliar, a hiperpigmentação
acompanha-se de prurido, icterícia e xantomas, ao passo que, na esclerodermia, há
esclerose dos membros, da face e, com menor frequência, do tronco. Outros indícios do
diagnóstico de esclerodermia são telangiectasias emaranhadas e periungueais,
calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud e ulcerações distais (ver “Telangiectasias”
nas seções anteriores). O diagnóstico diferencial da esclerose cutânea com
hiperpigmentação inclui as síndromes POEMS (polineuropatia; organomegalia [fígado,
baço, linfonodos]; endocrinopatias [impotência, ginecomastia]; proteína M ; e
alterações cutâneas [do inglês, skin]). As alterações cutâneas incluem
hiperpigmentação, induração, hipertricose, angiomas, baqueteamento digital e
lipoatrofia facial.
A hiperpigmentação difusa provocada por medicamentos ou por metais pode ter
diversos mecanismos – estimulação da síntese do pigmento melânico; formação de
complexos do fármaco ou de seus metabólitos com a melanina; e deposição do fármaco
na derme. Bussulfano, ciclofosfamida, 5-fluoruracila e arsênico inorgânico induzem a
produção de melanina. Complexos que contenham melanina ou hemossiderina
combinada com o fármaco ou seus metabólitos são encontrados nos pacientes em
tratamento com minociclina; além da pigmentação das mucosas, dos dentes, das unhas,
dos ossos e da tireoide, os pacientes podem ter coloração azul-acinzentada pardacenta
difusa nas áreas expostas ao sol. A administração de amiodarona pode acarretar uma
erupção fototóxica (queimadura solar exagerada) e/ou coloração cinza-ardósia a
violácea na pele exposta ao sol. As amostras de biópsia dessas manchas mostram
grânulos castanho-amarelados nos macrófagos dérmicos, que representam acúmulos
intralisossômicos de lipídeos, amiodarona e seus metabólitos. A deposição direta de
um fármaco ou metal na pele ocorre com a prata (argiria), que confere coloração azul-
acinzentada; ouro (crisíase), que torna a pele marrom ou azul-acinzentada; e
clofazimina, que torna a pele marrom-avermelhada. A pigmentação associada é mais
acentuada nas áreas expostas ao sol, e as alterações da cor dos olhos ocorrem com o alérgica e por irritante (Cap. 71). Quando há distribuição linear das lesões vesiculosas,
ouro (escleras) e a clofazimina (conjuntivas). deve-se suspeitar de uma causa exógena ou herpes-zóster. A doença bolhosa secundária
à ingestão de fármacos pode assumir diversas formas, inclusive erupções fototóxicas,
VESÍCULAS/BOLHAS bolhas isoladas, síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica
(Quadro 72.12.) Dependendo do seu tamanho, as lesões cutâneas bolhosas são ( NET) (Cap. 74). Clinicamente, as erupções fototóxicas assemelham-se a uma
denominadas vesículas (< 1 cm) ou bolhas (> 1 cm). Os distúrbios bolhosos queimadura solar exagerada com eritema difuso e bolhas nas áreas expostas ao sol. Os
autoimunes primários incluem pênfigo vulgar, pênfigo foliáceo, pênfigo fármacos mais comumente associados são a doxiciclina, as quinolonas, as tiazidas, os
paraneoplásico, penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial, AINEs, o voriconazol e os psoralenos. O desenvolvimento de uma erupção fototóxica
epidermólise bolhosa adquirida, dermatose bolhosa da IgA linear (DBAL) e depende das doses do fármaco e da exposição à radiação ultravioleta A (UVA).
dermatite herpetiforme (Cap. 73). A necrólise epidérmica tóxica caracteriza-se por bolhas que surgem em áreas
disseminadas de eritema e depois se desprendem. Isso resulta na formação de grandes
QUADRO 72.12 CAUSAS DE VESÍCULAS/BOLHAS áreas de pele desnuda. A morbidade (p. ex., sepse) e a mortalidade associadas são
I. Doenças mucocutâneas primárias relativamente altas e dependem da extensão da necrose epidérmica. Além disso, esses
A. Doenças bolhosas primárias (autoimunes) pacientes também podem apresentar lesões das mucosas e dos tratos intestinal e
1. Pênfigo foliáceo e vulgara
2. Penfigoide bolhosob respiratório. Os fármacos são as causas principais da NET, e os agentes etiológicos
3. Penfigoide gestacionalb mais comuns são anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, barbitúricos,
4. Penfigoide cicatricialb
5. Dermatite herpetiformeb,c carbamazepina), sulfonamidas, aminopenicilinas, alopurinol e AINEs. A doença do
6. Dermatose bolhosa da IgA linearb enxerto versus hospedeiro aguda e grave (grau 4), a DBAL induzida pela vancomicina e
7. Epidermólise bolhosa adquiridab,d
B. Doenças bolhosas secundárias a síndrome aguda da panepidermólise apoptótica (SPAP) dos pacientes com lúpus
1. Dermatite de contatoa,b também podem assemelhar-se à NET.
2. Eritema multiformee
3. Síndrome de Stevens-Johnsone No eritema multiforme (EM), as lesões primárias são manchas vermelho-rosadas e
4. Necrólise epidérmica tóxicae pápulas edematosas, cujos centros podem se tornar vesiculosos. Ao contrário da
C. Infecções
1. Vírus varicela-zóstera,f erupção morbiliforme, o indício do diagnóstico do EM e principalmente da SSJ é o
2. Herpes-vírus simples a,f aparecimento de cor violeta “opaca” no centro das lesões. As lesões em alvo também
3. Enteroviroses (p. ex., doença mão-pé-boca)f
4. Síndrome da pele escaldada estafilocócicaa,g são características de EM e surgem como consequência dos centros e das margens em
5. Impetigo bolhosoa atividade, combinados com a disseminação centrífuga. No entanto, as lesões em alvo
II. Doenças sistêmicas
A. Autoimune não precisam estar presentes para estabelecer o diagnóstico de EM.
1. Pênfigo paraneoplásicoa O EM foi subdividido em dois grupos principais: (1) EM menor, associado ao
B. Infecções
1. Êmbolos cutâneos b herpes-vírus simples (HSV), e (2) EM maior, provocado pelo HSV, pelo Mycoplasma
C. Distúrbios metabólicos pneumoniae ou ocasionalmente por fármacos. O comprometimento das mucosas (oral,
1. Bolhas diabéticas a,b
2. Porfiria cutânea tardiab nasal, ocular e genital) é encontrado com maior frequência no segundo grupo. As
3. Porfiria variegadab crostas hemorrágicas dos lábios são típicas do EM maior e da SSJ, bem como do
4. Pseudoporfiriab
5. Dermatose bolhosa da hemodiáliseb herpes simples, do pênfigo vulgar e do pênfigo paraneoplásico. Febre, mal-estar,
D. Isquemia mialgias, odinofagia e tosse podem preceder ou acompanhar a erupção. As lesões de
1. Bolhas do coma
aIntraepidérmicas. bSubepidérmicas. c Associada à enteropatia causada pelo glúten. dAssociada à doença inflamatória intestinal. e A degeneração das
EM geralmente regridem em 2-4 semanas, mas podem recorrer, especialmente quando
células da camada basal da epiderme pode dar a impressão de que as fendas são subepidérmicas. fT ambém sistêmica. gNos adultos, está associada à são causadas por HSV. Além desse vírus (com o qual as lesões surgem 7-12 dias
insuficiência renal e à imunossupressão.
depois da erupção viral), o EM também pode ocorrer depois de vacinações,
As vesículas e as bolhas também ocorrem na dermatite de contato em suas formas radioterapia e exposição às toxinas ambientais, inclusive à resina oleosa da hera
venenosa.
Na maioria dos casos, a SSJ é desencadeada por fármacos, principalmente
sulfonamidas, fenitoína, barbitúricos, lamotrigina, aminopenicilinas, inibidores não
nucleosídeos da transcriptase reversa (p. ex., nevirapina) e carbamazepina. As máculas
pardacentas generalizadas e o acometimento significativo das mucosas são típicos
dessa síndrome, e as lesões cutâneas podem ou não evoluir com desprendimento da
epiderme. Se essa última anormalidade ocorrer, por definição, a área afetada limita-se
a < 10% da superfície corporal (SC). O acometimento de áreas maiores define o
diagnóstico de SSJ/NET superpostas (10-30% da SC) ou apenas NET (> 30% da SC).
Além dos distúrbios bolhosos primários e das reações de hipersensibilidade, as
infecções bacterianas e virais podem acarretar vesículas e bolhas. Os agentes
infecciosos mais comuns são HSV (Cap. 216), vírus varicela-zóster (Cap. 217) e S.
aureus (Cap. 172).
A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) e o impetigo bolhoso são
dois distúrbios bolhosos associados à infecção estafilocócica (fagos do grupo II). Na
SPEE, os achados iniciais são eritema e hipersensibilidade da parte central da face, do
pescoço, do tronco e das zonas intertriginosas. Em seguida, surgem bolhas flácidas de
curta duração e há desprendimento ou esfoliação da epiderme superficial. Depois,
surgem áreas crostosas, caracteristicamente ao redor da boca com padrão radial. A
SPEE é diferenciada da NET pelas seguintes manifestações: faixa etária menor
(principalmente lactentes), localização mais superficial das bolhas, ausência de lesões
orais, resolução mais rápida, morbidade e mortalidade menores e associação à toxina
esfoliativa estafilocócica (“esfoliatina”), em vez de aos fármacos. A diferenciação
diagnóstica rápida entre a SPEE e a NET pode ser realizada por meio de um corte de
congelação da cobertura da bolha ou por citologia esfoliativa do conteúdo da bolha. Na
SPEE, a localização da infecção estafilocócica geralmente é extracutânea (conjuntivite,
rinorreia, otite média, faringite, amigdalite), e as lesões cutâneas são estéreis, enquanto,
no impetigo bolhoso, as lesões cutâneas ocorrem no local de infecção. O impetigo é
mais localizado que a SPEE e, em geral, manifesta-se com crostas cor de mel. Em
alguns casos, também se formam bolhas purulentas superficiais. Os êmbolos cutâneos
provenientes de infecções por Gram-negativos podem causar bolhas isoladas, mas a
base da lesão é violácea ou necrótica e podem se transformar em uma úlcera (ver
“Púrpura”, adiante).
Vários distúrbios metabólicos estão associados à formação de bolhas, inclusive
diabetes melito, insuficiência renal e porfiria. A hipoxemia local secundária ao fluxo
sanguíneo cutâneo diminuído também pode provocar bolhas, o que explica sua presença
sobre pontos de pressão dos pacientes comatosos (bolhas do coma). No diabetes
melito, surgem bolhas tensas com líquido viscoso límpido estéril sobre a pele normal.
As lesões podem alcançar 6 cm de diâmetro e localizam-se nas partes distais dos
membros. Existem vários tipos de porfiria, mas a forma mais comum com
anormalidades cutâneas é a porfiria cutânea tardia (PCT). Nas áreas expostas ao sol
(principalmente a face e as mãos), a pele é muito frágil e o traumatismo provoca
erosões misturadas com vesículas tensas. Em seguida, essas lesões regridem, deixando
cicatrizes e milia (pápulas brancas ou amarelas, firmes, de 1-2 mm, que representam
cistos de inclusão epidérmica). As anormalidades associadas podem incluir
hipertricose da região malar lateral (homens) ou da face (mulheres) e, nas áreas
expostas ao sol, hiperpigmentação e placas escleróticas firmes. Os níveis elevados das
uroporfirinas urinárias confirmam o diagnóstico e devem-se à diminuição da atividade
da uroporfirinogênio-descarboxilase. A PCT também pode ser exacerbada por álcool,
hemocromatose e outras formas de sobrecarga de ferro, hidrocarbonetos clorados,
infecções por vírus da hepatite C e HIV e hepatomas.
O diagnóstico diferencial de PCT inclui (1) porfiria variegada – sinais cutâneos de
PCT além de achados sistêmicos de porfiria intermitente aguda; o plasma tem emissão
de fluorescência diagnóstica da porfirina em 626 nm; (2) pseudoporfiria
farmacogênica – os achados clínicos e histológicos são semelhantes aos da PCT, mas
as porfirinas são normais; os agentes etiológicos incluem naproxeno e outros anti-
inflamatórios não esteroides, tais como furosemida, tetraciclina e voriconazol; (3)
dermatite bolhosa da hemodiálise – o mesmo aspecto da PCT, mas as porfirinas em
geral são normais ou mostram elevação limítrofe; os pacientes têm insuficiência renal
crônica e fazem hemodiálise; (4) PCT associada aos hepatomas e à hemodiálise; e (5)
epidermólise bolhosa adquirida (Cap. 73).
EXANTEMAS
(Quadro 72.13.) Os exantemas caracterizam-se por uma erupção generalizada aguda. A
apresentação clínica mais comuns é de máculas e pápulas eritematosas (morbiliforme)
e, menos comumente, eritema confluente que empalidece à compressão
(escarlatiniforme). As erupções morbiliformes geralmente são causadas por fármacos
ou infecções virais. Por exemplo, até 5% dos pacientes que usam penicilinas,
sulfonamidas, fenitoína ou nevirapina apresentam erupção maculopapulosa. Os sinais
associados podem incluir prurido, febre, eosinofilia e linfadenopatia transitória.
Erupções maculopapulosas semelhantes são encontradas nos exantemas virais clássicos
da infância, como (1) sarampo – pródromo de coriza, tosse e conjuntivite, seguido de
manchas de Koplik na mucosa oral; a erupção começa atrás das orelhas, na linha de
implantação dos cabelos e na fronte e, em seguida, dissemina-se para o corpo,
tornando-se com frequência confluente; (2) rubéola – começa na fronte e na face e, em
seguida, espalha-se pelo corpo; regride na mesma ordem e está associada às
linfadenopatias retroauricular e suboccipital; e (3) eritema infeccioso (quinta moléstia
da infância) – eritema das bochechas seguido de um padrão reticulado nos membros; é
secundário à infecção pelo parvovírus B19 e observa-se artrite associada nos adultos.
QUADRO 72.13 CAUSAS DE EXANTEMAS
I. Morbiliforme
A. Fármacos
B. Viral
1. Sarampo
2. Rubéola
3. Eritema infeccioso (eritema das bochechas; reticulado nas extremidades)
4. Infecções por vírus Epstein-Barr, ecovírus, coxsackievírus, CMV, adenovírus, HHV-6/HHV-7a, vírus da dengue
e vírus do oeste do Nilo
5. Exantema da soroconversão do HIV (mais ulcerações mucosas)
C. Bacterianos
1. Febre tifoide
2. Fase inicial da sífilis secundária
3. Fase inicial das riquetsioses
4. Fase inicial da meningococemia
5. Erliquiose
D. Doença do enxerto versus hospedeiro aguda
E. Doença de Kawasaki
II. Escarlatiniforme
A. Escarlatina
B. Síndrome do choque tóxico
C. Doença de Kawasaki
D. Fase inicial da síndrome da pele escaldada estafilocócica
aInfecçãoprimária em lactentes e reativação em casos de imunossupressão.
Abreviações: CMV, citomegalovírus; HHV, herpes-vírus humano; HIV, vírus da imunodeficiência humana.
O sarampo e a rubéola podem ocorrer nos adultos não vacinados, e uma forma
atípica dessa doença é observada nos adultos imunizados com vacina antissarampo de
vírus morto ou na imunização com vacina de vírus mortos seguida da vacina de vírus
vivos. Em contrapartida com o sarampo clássico, a erupção do sarampo atípico começa
nas palmas, nas plantas, nos punhos e tornozelos, e as lesões podem se tornar
purpúricas. O paciente com sarampo atípico pode manifestar comprometimento
pulmonar e desenvolver doença grave. As erupções rubeoliformes e roseoliformes
também estão associadas às infecções pelo vírus Epstein-Barr (5-15% dos pacientes),
vírus Echo, vírus Coxsackie, citomegalovírus, adenovírus, vírus da dengue e vírus do
oeste do Nilo. A detecção de anticorpos IgM específicos ou elevação de quatro vezes
nos anticorpos IgG permite o diagnóstico, mas a reação em cadeia da polimerase (PCR)
está gradualmente substituindo os exames sorológicos. Ocasionalmente, a
farmacodermia maculopapulosa é o reflexo de uma infecção viral subjacente. Por
exemplo, cerca de 95% dos pacientes com mononucleose infecciosa tratados com
ampicilina desenvolvem exantema.
É importante salientar que, no início da evolução das infecções por Rickettsia e
meningococos e antes do aparecimento de petéquias e púrpuras, as lesões podem ser
máculas e pápulas eritematosas. Esse também é o caso da varicela antes do
aparecimento de vesículas. As erupções maculopapulosas estão associadas à fase
inicial da infecção pelo HIV, à sífilis secundária, à febre tifoide e à doença do enxerto
versus hospedeiro aguda. Nesse último caso, as lesões frequentemente começam nos
dorsos das mãos e nos antebraços; as máculas rosadas da febre tifoide envolvem
principalmente a parte anterior do tronco.
O protótipo das erupções escarlatiniformes é a escarlatina e deve-se a uma
eritrotoxina produzida pelas infecções por estreptococos β-hemolíticos do grupo A
contendo bacteriófagos, mais comumente em casos de faringite. Essa erupção
caracteriza-se por eritema difuso que começa no pescoço e na parte superior do tronco
e por pontos foliculares vermelhos. Outras anormalidades incluem língua em morango
branca (revestimento branco com papilas vermelhas) seguida de língua em morango
vermelha (língua vermelha com papilas vermelhas); petéquias no palato; rubor facial
com palidez perioral; petéquias lineares nas dobras dos antebraços; e descamação da
pele afetada, das palmas e das plantas 5-20 dias depois do início da erupção. Uma
descamação semelhante das palmas e das plantas ocorre com a síndrome do choque
tóxico (SCT), a doença de Kawasaki e depois de doenças febris graves. Certas cepas
de estafilococos também produzem uma eritrotoxina que provoca as mesmas
manifestações clínicas da escarlatina estreptocócica, exceto pelos títulos de
antiestreptolisina O ou anti-DNase B, que não aumentam nesses casos.
N a síndrome do choque tóxico, as infecções estafilocócicas (fagos do grupo I)
produzem uma exotoxina (TSCT-1) que provoca a febre e a erupção, e também
enterotoxinas. Inicialmente, a maioria dos casos era relatada nas mulheres que usavam
absorventes internos no período da menstruação. Contudo, outros locais de infecção
(como feridas e tamponamento nasal) podem acarretar a SCT. O diagnóstico de SCT
baseia-se em critérios clínicos (Cap. 172), e três deles incluem lesões mucocutâneas
(eritema difuso da pele, descamação das palmas e das plantas dentro 1-2 semanas
depois do início da doença e lesões das mucosas). As lesões mucosas caracterizam-se
por hiperemia da vagina, da orofaringe ou das conjuntivas. Achados clínicos
semelhantes foram descritos na síndrome do choque tóxico estreptocócico (Cap. 173)
e, embora o exantema seja visto com menor frequência do que na SCT por
estafilococos, a infecção subjacente costuma se localizar em tecidos moles (p. ex.,
celulite).
A erupção cutânea na doença de Kawasaki (Cap. 385) é polimorfa, mas as duas
formas mais comuns são morbiliforme e escarlatiniforme. Outras anormalidades
mucocutâneas são congestão conjuntival bilateral; eritema e edema das mãos e dos pés
seguidos de descamação; e eritema difuso da orofaringe, língua em morango vermelha e
lábios secos fissurados. Esse quadro clínico pode assemelhar-se à SCT e à escarlatina,
mas os indícios ao diagnóstico da doença de Kawasaki são linfadenopatia cervical,
queilite e trombocitose. A manifestação sistêmica mais grave associada a essa doença
são os aneurismas coronarianos secundários à arterite. As erupções escarlatiniformes
também são encontradas na fase inicial da SPEE (ver “Vesículas/bolhas”,
anteriormente) em adultos jovens com infecção por Arcanobacterium haemolyticum e
nas reações aos fármacos.
URTICÁRIA
(Quadro 72.14.) A urticária caracteriza-se por lesões transitórias compostas de um
vergão central circundado por um halo eritematoso. As lesões individuais são
redondas, ovais ou figuradas e frequentemente pruriginosas. As urticárias aguda e
crônica têm grande variedade de etiologias alérgicas e são decorrentes do edema na
derme. Lesões urticariformes também são encontradas nos pacientes com mastocitose
(urticária pigmentosa), hipotireoidismo ou hipertireoidismo e artrite idiopática
sistêmica de início juvenil (doença de Still). Nas formas juvenil e adulta da doença de
Still, as lesões coincidem com o pico febril, são transitórias e secundárias à infiltração
dérmica por neutrófilos.
QUADRO 72.14 CAUSAS DE URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
I. Distúrbios cutâneos primários
A. Urticárias aguda e crônicaa
B. Urticária física
1. Dermatografismo
2. Urticária solarb
3. Urticária do friob
4. Urticária colinérgicab
C. Angioedema (hereditário e adquirido)b,c
II. Doenças sistêmicas
A. Vasculite urticariforme
B. Infecção pelo vírus das hepatites B ou C
C. Doença do soro
D. Angioedema (hereditário e adquirido)
aUma pequena minoria desenvolve anafilaxia. bT ambém sistêmica. c O angioedema adquirido pode ser idiopático, associado a distúrbio
linfoproliferativo ou causado por fármacos, por exemplo, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).
As urticárias físicas comuns incluem o dermografismo, a urticária solar, a urticária
provocada pelo frio e a urticária colinérgica. Os pacientes com dermografismo
desenvolvem lesões urticariformes lineares depois da mais leve compressão ou
arranhadura da pele. Trata-se de um distúrbio comum, que acomete cerca de 5% da
população. A urticária solar geralmente ocorre minutos depois do início da exposição
ao sol e é um sinal cutâneo de uma doença sistêmica – protoporfiria eritropoiética.
Além da urticária, esses pacientes têm cicatrizes deprimidas sutis no nariz e nas mãos.
A urticária provocada pelo frio é precipitada pela exposição às temperaturas baixas e,
sendo assim, as áreas expostas geralmente são afetadas. Em alguns pacientes, a doença
está associada a proteínas circulantes anormais – mais comumente crioglobulinas e,
com menor frequência, criofibrinogênios. Outros sintomas sistêmicos incluem
dificuldade respiratória e síncope, e isso explica a necessidade de esses pacientes
evitarem nadar em água fria. A urticária provocada pelo frio tem herança autossômica
dominante e está associada à disfunção da criopirina. A urticária colinérgica é
desencadeada por calor, exercícios ou emoção e caracteriza-se por pequenas lesões
urticariformes com edema relativamente intenso. Ela está algumas vezes associada à
sibilância.
Enquanto as urticárias são causadas pelo edema da derme, o edema subcutâneo
produz o quadro clínico de angioedema. Os locais acometidos incluem as pálpebras, os
lábios, a língua, a laringe, o trato gastrintestinal e também o tecido subcutâneo. O
angioedema ocorre isoladamente ou está associado à urticária, inclusive vasculite
urticariforme e urticárias físicas. O angioedema pode ser adquirido ou hereditário
(autossômico dominante) (Cap. 376) e, nesse último, a urticária é rara ou ausente.
A vasculite urticariforme é uma doença por imunocomplexos que pode ser
confundida com a urticária simples. Ao contrário da urticária simples, as lesões
individuais tendem a permanecer por mais de 24 horas e, em geral, surgem petéquias
centrais que podem ser observadas mesmo depois da resolução da fase urticariforme. O
paciente também pode queixar-se de ardência em vez de prurido. A biópsia revela
vasculite leucocitoclástica dos pequenos vasos sanguíneos da derme. Embora muitos
casos de vasculite urticariforme sejam idiopáticos, a afecção pode ser o reflexo de uma
doença sistêmica subjacente, inclusive lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren ou
deficiência hereditária do complemento. Existe um espectro de vasculites
urticariformes, que variam de comprometimento puramente cutâneo até as formas
multissistêmicas. Os sinais e os sintomas sistêmicos mais comuns são artralgias e/ou
artrite, nefrite e dor abdominal em cólica, enquanto asma e doença pulmonar obstrutiva
crônica são diagnosticadas com menor frequência. A hipocomplementemia ocorre em
33-66% dos pacientes, mesmo nos casos idiopáticos. A vasculite urticariforme também
pode ser diagnosticada nos pacientes com infecções pelos vírus das hepatites B e C,
doença do soro e doenças semelhantes à doença do soro (p. ex., causada por cefaclor
ou minociclina).
LESÕES CUTÂNEAS PAPULONODULARES
(Quadro 72.15.) Nas doenças papulonodulares, as lesões são elevadas acima da
superfície da pele e podem coalescer e formar placas. A localização, a consistência e a
cor das lesões são fundamentais para o diagnóstico; esta seção está organizada com
base na cor das lesões.
QUADRO 72.15 LESÕES CUTÂNEAS PAPULONODULARES CLASSIFICADAS DE ACORDO COM A COR B. Linfoma cutâneo
C. Lúpus cutâneo
I. Brancas IX. Purpúricas
A. Calcinose cutânea A. Sarcoma de Kaposi
B. Osteoma cutâneo (também cor da pele ou azul) B. Angiossarcoma
II. Cor da pele C. Púrpura palpável (ver Quadro 72.16)
A. Nódulos reumatoides X. Marron-negras c
B. Neurofibromas (doença de von Recklinghausen) XI. Qualquer cor
C. Angiofibromas (esclerose tuberosa, síndrome NEM tipo 1) A. Metástases
D. Neuromas (síndrome NEM tipo 2b) aSeforem múltiplas a aparecerem na infância, considerar síndrome de Gardner. bPode ter tonalidade mais escura nos indivíduos mais intensamente
E. Tumores anexiais pigmentados c Ver também “ Hiperpigmentação”.
1. Carcinomas basocelulares (síndrome do carcinoma basocelular nevoide) Abreviação: NEM, neoplasia endócrina múltipla.
2. Tricolemomas (doença de Cowden)
F. Osteomas (surgem no crânio e na mandíbula na síndrome de Gardner)
G. Distúrbios cutâneos primários LESÕES BRANCAS
1. Cistos de inclusão epidérmicaa N a calcinose cutânea, ocorrem pápulas firmes brancas ou branco-amareladas de
2. Lipomas
III. Rosas/translúcidas b superfície irregular. Quando o conteúdo é espremido, observa-se um material branco-
A. Amiloidose primária sistêmica giz. A calcificação distrófica é encontrada nos locais de inflamação ou em lesão
B. Escleromixedema (mucinose papulosa)
C. Retículo-histiocitose multicêntrica prévia da pele. Isso ocorre nas cicatrizes da acne e também nas extremidades distais
IV. Amarelas dos pacientes com esclerodermia e no tecido subcutâneo, bem como nos planos fasciais
A. Xantomas
B. Tofos intermusculares na DM. As lesões dessa última doença são mais extensivas e
C. Necrobiose lipoídica encontradas com maior frequência nas crianças. A elevação do produto fosfato ×
D. Pseudoxantoma elástico
E. Adenomas sebáceos (síndrome de Muir-Torre) cálcio, mais comumente causada por hiperparatireoidismo secundário associado à
V. Vermelhas b insuficiência renal, pode acarretar os nódulos de calcinose cutânea metastática, que
A. Pápula
1. Angioceratomas (doença de Fabry) tendem a ser subcutâneos e periarticulares. Esses pacientes também podem desenvolver
2. Angiomatose bacilar (principalmente na Aids) calcificação das artérias musculares e necrose isquêmica (calcifilaxia) subsequente. O
B. Pápulas/placas
1. Lúpus cutâneo osteoma cutâneo, na forma de pequenas pápulas, ocorre mais comumente na face de
2. Linfoma cutâneo indivíduos com história de acne vulgar, enquanto as lesões planas ocorrem em raras
3. Leucemia cutânea
4. Síndrome de Sweet síndromes genéticas (Cap. 82).
C. Nódulos
1. Paniculite
2. Vasculite de vasos de médio calibre (p. ex., poliarterite nodosa cutânea) LESÕES COR DA PELE
D. Distúrbios cutâneos primários Existem vários tipos de lesões cor da pele, inclusive cistos de inclusão epidermoides,
1. Picadas de artrópodes
2. Hemangiomas em cereja lipomas, nódulos reumatoides, neurofibromas, angiofibromas, neuromas e tumores dos
3. Infecções; p. ex., celulite estreptocócica, esporotricose anexos, como os tricolemomas. Os cistos de inclusão epidérmica e os lipomas são
4. Erupção polimorfa à luz
5. Linfocitoma cutâneo (pseudolinfoma) nódulos subcutâneos móveis muito comuns – os primeiros têm consistência elástica e,
VI. Vermelho-acastanhadas b quando são incisados, drenam material caseoso (sebo e ceratina). Os lipomas são
A. Sarcoidose
B. Urticária pigmentosa firmes e algo lobulados à palpação. Quando os cistos de inclusão epidérmica faciais
C. Eritema elevado diutinum (vasculite leucocitoclástica crônica) extensivos desenvolvem-se durante a infância ou quando existe histórico familiar
D. Lúpus vulgar
VII. Azuladas b dessas lesões, o paciente deve ser examinado para outros sinais da síndrome de
A. Malformações venosas (síndrome do blue rubber bleb nevus) Gardner, inclusive osteomas e tumores desmoides. Os nódulos reumatoides são firmes,
B. Distúrbios cutâneos primários
1. Lago venoso medem 0,5-4 cm e tendem a se localizar ao redor de pontos de pressão, especialmente
2. Nevo azul os cotovelos. Esses nódulos são encontrados em cerca de 20% dos pacientes com
VIII. Violáceas artrite reumatoide e em 6% dos indivíduos com doença de Still. As biópsias dos
A. Lúpus pérnio (sarcoidose)
nódulos mostram granulomas em paliçada. Lesões semelhantes, mas de tamanho menor
e de duração mais curta, são vistas na febre reumática.
O s neurofibromas (tumores benignos das células de Schwann) são pápulas ou
nódulos moles que apresentam o sinal da “casa de botão”, ou seja, invaginam na pele
sob pressão de maneira semelhante a uma hérnia. As lesões isoladas são detectadas nas
pessoas normais, porém neurofibromas múltiplos, em geral associados a seis ou mais
MCCLs, medindo > 1,5 cm (ver “Hiperpigmentação”, anteriormente), sardas axilares e
múltiplos nódulos de Lisch, são observados na doença de von Recklinghausen (NF tipo
I ; Cap. 118). Em alguns pacientes, os neurofibromas são localizados e unilaterais e
devem-se ao mosaicismo somático.
Os angiofibromas são pápulas firmes, cor da pele ou róseas, medindo de 3 mm a
alguns centímetros de diâmetro. Quando várias lesões estão localizadas na parte central
das regiões malares (adenomas sebáceos), o paciente tem esclerose tuberosa ou
síndrome da neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 1. Essa primeira doença é um
distúrbio autossômico causado por mutações de dois genes diferentes, e as outras
manifestações clínicas estão descritas na seção sobre as manchas em folhas de freixo e
também no Capítulo 118.
O s neuromas (proliferações benignas de fibras nervosas) também são pápulas
firmes cor da pele. Essas lesões são encontradas com maior frequência em locais de
amputação e em forma de dedos supranumerários rudimentares. Contudo, quando
existem múltiplos neuromas nas pálpebras, nos lábios, na porção distal da língua e/ou
na mucosa oral, devem-se pesquisar outros sinais da síndrome NEM tipo 2b. As
anormalidades associadas incluem compleição marfanoide, lábios protuberantes,
ganglioneuromas intestinais e carcinoma medular da tireoide (> 75% dos pacientes; Ca
p. 408).
O s tumores anexiais originam-se de células pluripotenciais da epiderme, que
podem se diferenciar em pelos, glândulas sebáceas, apócrinas ou écrinas, ou podem
permanecer indiferenciadas. Os carcinomas basocelulares (CBCs) são exemplos de
tumores anexiais que apresentam pouca ou nenhuma evidência de diferenciação. Do
ponto de vista clínico, essas lesões são pápulas translúcidas com margens elevadas,
telangiectasias e erosão central. Os CBCs surgem com frequência na pele da cabeça e
do pescoço danificada pelo sol, bem como na região superior do tórax. Quando um
paciente apresenta vários CBCs, especialmente antes dos 30 anos de idade, deve-se
suspeitar de síndrome do carcinoma basocelular nevoide. Essa síndrome é herdada
como traço autossômico dominante e está associada a cistos no maxilar, depressões
palmares e plantares, protuberância frontal, meduloblastomas e calcificação da foice
cerebral e da sela do diafragma. Os tricolemomas também são tumores anexiais da cor
da pele, mas se diferenciam no sentido dos folículos pilosos e podem ter aspecto
verrucoso. A presença de vários tricolemomas na face e o aspecto de calçamento de
pedras na mucosa oral apontam para o diagnóstico da doença de Cowden (síndrome
dos hamartomas múltiplos) provocada por mutações no gene homólogo da fosfatase e
tensina (PTEN). O acometimento dos órgãos internos (em ordem decrescente de
frequência) inclui doença fibrocística e carcinoma de mama, adenomas e carcinomas da
tireoide e polipose gastrintestinal. Também são vistas ceratoses nas palmas, nas plantas
e no dorso das mãos.
LESÕES ROSADAS
As lesões cutâneas associadas à amiloidose sistêmica primária geralmente são de cor
rosa e translúcidas. As localizações frequentes são face (especialmente nas regiões
periorbital e perioral) e superfícies flexoras. A biópsia mostra depósitos homogêneos
de amiloide na derme e nas paredes dos vasos sanguíneos, levando ao aumento da
fragilidade da parede vascular. Em consequência, petéquias e púrpura surgem na pele
clinicamente normal e também na pele lesada por traumatismo leve, daí o nome
púrpura do beliscão. Os depósitos de amiloide também são encontrados no músculo
estriado da língua, causando macroglossia.
Mesmo que lesões mucocutâneas específicas estejam presentes apenas em cerca de
30% dos pacientes com amiloidose (AL) sistêmica primária, o diagnóstico pode ser
feito por meio do exame histológico da gordura subcutânea abdominal em conjunto com
exame sérico para cadeias leves livres. Com a utilização de corantes especiais, os
depósitos de amiloide são detectados ao redor dos vasos sanguíneos ou dos adipócitos
isolados em até 40-50% dos pacientes. Também existem três formas de amiloidose
limitadas à pele, que não devem ser consideradas lesões cutâneas da amiloidose
sistêmica. Esses distúrbios são amiloidose maculosa (na parte superior do dorso),
amiloidose liquenoide (geralmente nos membros inferiores) e amiloidose nodular. Nas
amiloidoses maculosa e liquenoide, os depósitos são constituídos de ceratina
epidérmica alterada. As amiloidoses maculosa e liquenoide têm sido associadas à
síndrome da NEM tipo 2a.
Os pacientes com retículo-histiocitose multicêntrica também apresentam pápulas e
nódulos de cor rosada na face e nas mucosas e também na superfície extensora das
mãos e dos antebraços. Esses pacientes desenvolvem poliartrite que pode simular
clinicamente a artrite reumatoide. Ao exame histopatológico, as pápulas apresentam
células gigantes características, que não são encontradas nas biópsias dos nódulos
reumatoides. Pápulas de coloração rósea ou cor da pele, de consistência firme, com 2-5
mm de diâmetro e frequentemente distribuídas em padrão linear ocorrem nos pacientes
com mucinose papulosa. Essa doença também é denominada de líquen mixedematoso
generalizado ou escleromixedema. Esse último nome origina-se da induração rija da
face e dos membros, que pode acompanhar a erupção papulosa. As amostras da biópsia
das pápulas apresentam depósito localizado de mucina, e a eletroforese das proteínas
séricas e/ou a eletroforese de imunofixação mostram um pico monoclonal de IgG
geralmente com uma cadeia leve λ.
LESÕES AMARELAS
Vários distúrbios sistêmicos caracterizam-se por pápulas ou placas cutâneas de cor
amarela – hiperlipidemia (xantomas), gota (tofos), diabetes (necrobiose lipoídica),
pseudoxantoma elástico e síndrome de Muir-Torre (tumores sebáceos). Os xantomas
eruptivos são as formas mais comum de xant omas e estão associados à
hipertrigliceridemia (principalmente hiperlipoproteinemias tipos I, IV e V). Grupos de
pápulas amarelas com halo eritematoso ocorrem principalmente nas superfícies
extensoras dos membros e das nádegas e desaparecem espontaneamente quando os
triglicerídeos séricos diminuem. Os tipos II e III resultam em um ou mais dos seguintes
tipos de xantoma: xantelasma, xantomas tendíneos e xantomas planos. Os xantelasmas
são encontrados nas pálpebras, enquanto os xantomas tendíneos estão frequentemente
associados ao tendão do calcâneo e aos tendões extensores dos dedos; os xantomas
planos são achatados e ocorrem mais frequentemente nas pregas palmares, pescoço,
parte superior do tronco e em pregas de flexão. Com frequência, os xantomas tuberosos
estão associados à hipertrigliceridemia, mas também são diagnosticados nos pacientes
com hipercolesterolemia e são encontrados com maior frequência nas grandes
articulações ou nas mãos. As amostras de biópsia de xantomas mostram coleções de
macrófagos contendo lipídeos (células espumosas).
Os pacientes portadores de vários distúrbios, incluindo cirrose biliar, podem
apresentar uma forma secundária de hiperlipidemia com xantomas tuberosos e planos
associados. Contudo, os pacientes com discrasias plasmocitárias apresentam xantomas
planos normolipêmicos. Essa última forma de xantoma pode alcançar ≥ 12 cm de
diâmetro e é encontrada com maior frequência na parte superior do tronco ou na face
lateral do pescoço. É importante salientar que o contexto mais frequente para os
xantomas eruptivos é o diabetes melito não controlado. O sinal menos específico para
hiperlipidemia é o xantelasma, porque pelo menos 50% dos pacientes com essa lesão
apresentam perfis lipídicos normais.
N a gota tofácea, ocorrem depósitos de urato monossódico na pele ao redor das
articulações, particularmente das mãos e dos pés. Outros locais de formação de tofos
são as hélices das orelhas e as bolsas olecraniana e pré-patelar. As lesões são firmes,
amarelas e ocasionalmente secretam material semelhante ao giz. Seu tamanho varia de 1
mm a 7 cm, e o diagnóstico pode ser estabelecido por meio da microscopia óptica
polarizada do conteúdo aspirado de uma lesão. As lesões da necrobiose lipóidica são
encontradas principalmente na região tibial anterior (90%), e os pacientes podem ter
diabetes melito ou desenvolver essa doença mais tarde. Os achados típicos incluem
coloração central amarela, atrofia (transparência), telangiectasias e borda vermelha ou
castanho-avermelhada. Ulcerações também podem se desenvolver no interior das
placas. As amostras das biópsias mostram necrobiose do colágeno e inflamação
granulomatosa.
N o pseudoxantoma elástico (PXE) causado por mutações do gene ABCC6, há
deposição anormal de cálcio nas fibras elásticas da pele, nos olhos e nos vasos
sanguíneos. Na pele, as superfícies flexoras, como o pescoço, as axilas, as dobras dos
antebraços e a região inguinal, são os primeiros locais afetados. As pápulas amarelas
coalescem, formando placas reticuladas semelhantes à pele de frango depenado. Na
pele acometida de forma intensa, surgem pregas redundantes e pendentes. As amostras
de biópsia da pele comprometida mostram fibras elásticas acumuladas de modo
irregular e intumescidas com depósitos de cálcio. No olho, os depósitos de cálcio na
membrana de Bruch provocam estrias angioides e coroidite; nas artérias do coração,
dos rins, do trato gastrintestinal e dos membros, os depósitos provocam angina,
hipertensão, hemorragia digestiva e claudicação respectivamente.
Os tumores anexiais que se diferenciaram em glândulas sebáceas incluem o
adenoma sebáceo, o carcinoma sebáceo e a hiperplasia sebácea. Exceto pela última,
que é comumente encontrada na face, esses tumores são muito raros. Os pacientes com
síndrome de Muir-Torre apresentam um ou mais adenomas sebáceos e também podem
desenvolver carcinomas sebáceos e hiperplasia sebácea, além de ceratoacantomas. As
manifestações internas da síndrome de Muir-Torre incluem carcinomas múltiplos do
trato gastrintestinal (principalmente do intestino grosso), bem como cânceres de laringe,
trato geniturinário e mama.
LESÕES VERMELHAS
As lesões cutâneas de cor vermelha apresentam uma grande variedade de etiologias; na
tentativa de simplificar sua identificação, essas lesões são subdivididas em pápulas,
pápulas/placas e nódulos subcutâneos. As pápulas vermelhas comuns incluem picadas
de artrópodes e hemangiomas em forma de cereja; esses últimos são pápulas
pequenas, cupuliformes e vermelho-vivas que representam proliferação benigna dos
capilares. Nos pacientes com Aids (Cap. 226), o desenvolvimento de várias lesões
vermelhas semelhantes aos hemangiomas sugere angiomatose bacilar, e as amostras de
biópsia mostram aglomerados de bacilos, que se coram positivamente com o corante de
Warthin-Starry; os patógenos foram identificados como Bartonella henselae e
Bartonella quintana. A doença visceral disseminada é encontrada principalmente nos
hospedeiros imunossuprimidos, mas pode ocorrer em pacientes imunocompetentes.
 O s angioceratomas múltiplos são encontrados na doença de Fabry, um distúrbio
recessivo do armazenamento lisossômico ligado ao cromossomo X, causado pela
deficiência de α-galactosidase A. As lesões são vermelhas ou azul-avermelhadas,
podem ser muito pequenas (1-3 mm) e a localização mais frequente é a parte inferior do
tronco. As anormalidades associadas incluem insuficiência renal crônica, neuropatia
periférica e opacidades da córnea (córnea verticilada). As fotografias de microscopia
eletrônica dos angioceratomas e da pele clinicamente normal mostram depósitos
lipídicos lamelares nos fibroblastos, nos pericitos e nas células endoteliais, que são
diagnósticos dessa doença. As erupções agudas disseminadas com pápulas eritematosas
estão descritas na seção de exantemas.
Existem várias doenças infecciosas que se manifestam com pápulas ou nódulos
eritematosos em um padrão linfocutâneo ou esporotricoide, ou seja, disposição linear
ao longo dos canais linfáticos. As duas etiologias mais comuns são as infecções
causadas por Sporothrix schenckii (esporotricose) e a micobactéria atípica
Mycobacterium marinum. Os microrganismos são introduzidos em consequência de
traumatismo, e o local de inoculação primária é frequentemente visualizado além dos
nódulos linfáticos. Outras causas incluem Nocardia, Leishmania, outras micobactérias
atípicas e outros fungos dimórficos; a cultura do tecido lesionado ajuda no diagnóstico.
As doenças que se caracterizam por placas eritematosas com descamação estão
revistas na seção sobre alterações papuloescamosas, e as diferentes formas de
dermatite estão descritas na seção sobre eritrodermia. Outros distúrbios a serem
levados em consideração no diagnóstico diferencial das pápulas/placas vermelhas
incluem celulite, erupção polimorfa à luz (EPL), hiperplasia linfoide cutânea
(linfocitoma cutâneo), lúpus cutâneo, linfoma cutâneo e leucemia cutânea. As
primeiras três doenças representam distúrbios cutâneos primários, embora a celulite
possa estar acompanhada por bacteremia. A EPL caracteriza-se por pápulas e placas
eritematosas distribuídas principalmente nas áreas expostas ao sol – dorso da mão, face
extensora do antebraço e parte superior do tronco. As lesões ocorrem depois da
exposição à UVB e/ou à UVA, e, nas latitudes do norte, a EPL é mais grave no final da
primavera e no início do verão. Um processo denominado “tolerância” ocorre com a
exposição contínua à UV e a erupção desvanece, mas, nas regiões de clima temperado,
recidiva na primavera. A EPL deve ser diferenciada do lúpus cutâneo, e isso é
conseguido por observação da história natural, pelo exame histológico e pela
imunofluorescência direta das lesões. A hiperplasia linfoide cutânea (pseudolinfoma) é
uma proliferação policlonal benigna de linfócitos na pele, que se manifesta com
pápulas e placas infiltradas de cor vermelho-rósea ou roxo-avermelhada; essa última
doença deve ser diferenciada do linfoma cutâneo.
Diversos tipos de placas vermelhas são encontrados nos pacientes com lúpus
sistêmico, inclusive (1) placas urticariformes eritematosas nas regiões malares e no
nariz, que constituem a clássica erupção em asa de borboleta; (2) lesões discoides
eritematosas com descamação fina ou “tachas de tapete”, telangiectasias,
hipopigmentação central, hiperpigmentação periférica, tamponamento folicular e atrofia
localizada na face, no couro cabeludo, nas orelhas, nos braços e na parte superior do
tronco; e (3) lesões psoriasiformes ou anulares do lúpus subagudo com centros
hipopigmentados localizadas principalmente nas superfícies extensoras dos braços e na
parte superior do tronco. Outras anormalidades cutâneas são (1) rubor violáceo na face
e no V do pescoço; (2) fotossensibilidade; (3) vasculite urticariforme (ver “Urticária”,
anteriormente); (4) paniculite lúpica (ver adiante); (5) alopecia difusa; (6) alopecia
secundária às lesões discoides; (7) telangiectasias e eritema periungueais; (8) lesões
semelhantes ao EM que podem se tornar bolhosas; (9) úlceras orais; e (10) ulcerações
distais secundárias ao fenômeno de Raynaud, à vasculite ou à vasculopatia livedoide.
Os pacientes que apresentam apenas lesões discoides geralmente têm a forma de lúpus
limitada à pele. Porém, até 10% desses pacientes por fim desenvolverão lúpus
sistêmico. A imunofluorescência direta da pele comprometida, especialmente das
lesões discoides, mostra depósitos de IgG ou IgM e C3 em distribuição granulosa ao
longo da junção dermoepidérmica.
No linfoma cutâneo, há proliferação dos linfócitos malignos na pele e o aspecto
clínico assemelha-se ao da hiperplasia linfoide cutânea – pápulas e placas infiltradas
de cor vermelho-rósea ou roxo-avermelhada. O linfoma cutâneo pode acometer
qualquer parte da superfície da pele, enquanto as localizações mais frequentes dos
linfocitomas são a crista malar, a ponta do nariz e os lobos das orelhas. Os pacientes
com linfomas não Hodgkin apresentam lesões cutâneas específicas com maior
frequência que os que têm a doença de Hodgkin e, ocasionalmente, os nódulos cutâneos
precedem ao desenvolvimento de linfoma não Hodgkin extracutâneo ou representam o
único local de comprometimento (p. ex., linfoma de células B cutâneas primário). Em
alguns casos, encontram-se lesões arqueadas no linfoma e no linfocitoma cutâneos e
também no LCTC. A leucemia/linfoma de células T do adulto, que está associada à
infecção pelo HTLV-1, caracteriza-se por placas cutâneas, hipercalcemia e linfócitos
CD25+ circulantes. A leucemia cutânea apresenta o mesmo aspecto do linfoma cutâneo
e as lesões específicas são encontradas mais frequentemente nas leucemias monocíticas
que nas leucemias linfocíticas ou granulocíticas. Os cloromas cutâneos (sarcomas
granulocíticos) podem preceder ao aparecimento de blastos circulantes na leucemia
mielocítica aguda e, assim, representam uma forma de leucemia cutânea aleucêmica.
A síndrome de Sweet caracteriza-se por placas edematosas rosa-avermelhadas ou
castanho-avermelhadas geralmente dolorosas, que ocorrem principalmente na cabeça,
no pescoço e nos membros superiores (e, menos comumente, nos membros inferiores).
Os pacientes também apresentam febre, neutrofilia e infiltrado dérmico denso de
neutrófilos nas lesões. Em cerca de 10% dos pacientes, há uma neoplasia maligna
associada, mais comumente leucemia mielocítica aguda. A síndrome de Sweet também
foi relatada em pacientes com doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso
sistêmico e tumores sólidos (principalmente do trato geniturinário), mas também foi
associada a alguns fármacos (p. ex., ácido all-trans-retinoico, fator estimulador das
colônias de granulócitos [G-CSF]). O diagnóstico diferencial inclui hidradenite écrina
neutrofílica; formas bolhosas do pioderma gangrenoso; e, ocasionalmente, celulite. Os
locais extracutâneos de comprometimento incluem articulações, músculos, olhos, rins
(proteinúria, às vezes glomerulonefrite) e pulmões (infiltrados neutrofílicos). A forma
idiopática da síndrome de Sweet é encontrada com maior frequência nas mulheres após
uma infecção do trato respiratório.
As causas frequentes de nódulos subcutâneos eritematosos incluem cistos de
inclusão epidérmicos inflamados, cistos da acne e furúnculos. A paniculite, uma
inflamação do tecido adiposo, também se manifesta com nódulos subcutâneos e
comumente é um sinal de doença sistêmica. Existem diversas formas de paniculite,
como o eritema nodoso, o eritema endurado/vasculite nodular, a paniculite lúpica, a
lipodermatosclerose, a deficiência de α1-antitripsina, úlceras factícias e adiponecrose
secundária à doença pancreática. Exceto pelo eritema nodoso, essas lesões podem
romper-se e ulcerar ou regredir, formando uma cicatriz. A superfície tibial anterior é a
localização mais comum dos nódulos do eritema nodoso, enquanto a panturrilha é o
local mais comum das lesões do eritema indurado. No eritema nodoso, os nódulos
inicialmente são vermelhos, mas depois adquirem uma coloração azul à medida que
melhoram. Os pacientes que têm eritema nodoso, mas não apresentam doença sistêmica
subjacente, podem ainda apresentar febre, mal-estar, leucocitose, artralgias e/ou artrite.
Contudo, a possibilidade de uma doença subjacente sempre deverá ser excluída, e as
associações mais comuns são infecções estreptocócicas, infecções virais do trato
respiratório superior, sarcoidose e doença inflamatória intestinal, além dos fármacos
(anticoncepcionais orais, sulfonamidas, penicilinas, brometos e iodetos). As
associações menos frequentes são com gastrenterites bacterianas (Yersinia,
Salmonella) e coccidioidomicose, seguidas de tuberculose, histoplasmose, brucelose e
infecções por Chlamydophila pneumoniae ou Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
pneumoniae ou vírus da hepatite B.
O eritema indurado e a vasculite nodular têm manifestações clínicas e histológicas
semelhantes e ainda não está claro se representam duas doenças diferentes ou as fases
finais de um único distúrbio; em geral, a vasculite nodular geralmente é idiopática,
enquanto o eritema indurado está associado à presença do DNA do Mycobacterium
tuberculosis detectado dentro das lesões cutâneas pela PCR. As lesões da paniculite
lúpica são encontradas principalmente nas regiões malares, nos braços e nas nádegas
(locais de gordura abundante) e estão associadas às formas cutânea e sistêmica do
lúpus. A pele sobrejacente pode ser normal, eritematosa ou mostrar as alterações do
lúpus discoide. A necrose da gordura subcutânea que está associada à doença
pancreática é presumivelmente secundária às lipases circulantes e é diagnosticada nos
pacientes com carcinoma pancreático e pancreatites aguda e crônica. Nesse distúrbio,
pode haver artrite, febre e inflamação da gordura visceral associadas. O exame
histopatológico das amostras de biópsia incisional profunda facilita o diagnóstico do
tipo específico de paniculite.
Nódulos eritematosos subcutâneos também são encontrados na poliarterite nodosa
cutânea e como manifestação das vasculites sistêmicas de vasos de médio calibre (p.
ex., poliarterite nodosa sistêmica, granulomatose alérgica ou granulomatose com
poliangeíte [granulomatose de Wegener]) (Cap. 385). A poliarterite nodosa cutânea
apresenta-se com nódulos subcutâneos dolorosos e úlceras com padrão reticulado roxo-
avermelhado de livedo reticular. Esse último padrão resulta do fluxo sanguíneo lento
pelo plexo venoso horizontal superficial. A maioria das lesões é encontrada no membro
inferior e, embora artralgias e mialgias possam acompanhar a poliarterite nodosa
cutânea, não há evidências de comprometimento sistêmico. Nas formas cutâneas e
sistêmicas de vasculite, as amostras de biópsias de pele dos nódulos associados
mostrarão as alterações características de uma vasculite necrosante e/ou inflamação
granulomatosa.
LESÕES CASTANHO-AVERMELHADAS
Nos casos clássicos, as lesões cutâneas da sarcoidose (Cap. 390) são vermelhas ou
castanho-avermelhadas e, por meio da diascopia (pressão com uma lâmina de vidro),
observa-se coloração residual castanho-amarelada secundária ao infiltrado
granulomatoso. Pápulas e placas céreas podem ser encontradas em qualquer ponto da
pele, mas a face é a localização mais comum. Em geral, não há alterações superficiais,
mas às vezes as lesões descamam. As amostras de biópsia das pápulas exibem o
granuloma “nu” na derme, ou seja, granulomas circundados por um número mínimo de
linfócitos. Outras anormalidades cutâneas da sarcoidose são lesões anulares com centro
atrófico ou escamoso, pápulas no interior das cicatrizes, pápulas e placas
hipopigmentadas, alopecia, ictiose adquirida, eritema nodoso e lúpus pérnio (ver
adiante).
O diagnóstico diferencial da sarcoidose inclui granulomas de corpo estranho
produzidos por substâncias químicas como berílio e zircônio; sífilis secundária tardia;
e lúpus vulgar. Essa última doença é uma forma de tuberculose cutânea observada nos
indivíduos previamente infectados e sensibilizados. Em geral, o paciente também tem
tuberculose ativa em qualquer outro órgão, geralmente nos pulmões ou nos linfonodos.
As lesões ocorrem principalmente na região da cabeça e do pescoço e são placas
castanho-avermelhadas de coloração castanho-amarelada à diascopia. Cicatrizes
secundárias e carcinomas espinocelulares podem desenvolver-se nas placas. As
culturas ou análise por PCR das lesões devem ser realizadas, junto com um ensaio com
liberação de interferon γ em sangue periférico, porque a coloração para bacilos álcool-
ácido resistentes raramente apresenta esses microrganismos nos granulomas dérmicos.
A distribuição generalizada de máculas e pápulas castanho-avermelhadas são
observadas na forma de mastocitose conhecida como urticária pigmentosa (Cap. 376).
Cada lesão representa uma coleção de mastócitos na derme com hiperpigmentação da
epiderme sobrejacente. Estímulos como a fricção induzem a desgranulação desses
mastócitos e, desse modo, desencadeia a formação de urticária localizada (sinal de
Darier). Outros sintomas podem resultar da desgranulação dos mastócitos e incluem
cefaleia, rubor, diarreia e prurido. Os mastócitos também infiltram vários órgãos como
fígado, baço e trato gastrintestinal e os acúmulos dos mastócitos nos ossos podem
revelar lesões osteoscleróticas ou osteolíticas nas radiografias. No entanto, na maioria
desses pacientes o acometimento interno permanece indolente. Um subtipo de vasculite
crônica dos pequenos vasos, o eritema elevatum diutinum (EED), também se apresenta
com pápulas castanho-avermelhadas. As pápulas coalescem e formam placas nas
superfícies extensoras dos joelhos, dos cotovelos e das pequenas articulações das
mãos. As exacerbações do EED foram associadas a infecções estreptocócicas.
LESÕES AZULADAS
As lesões azuladas originam-se de ectasias, hiperplasias e tumores vasculares, ou do
pigmento melânico na derme. Os lagos venosos (dilatações) são lesões azul-escuro
compressíveis encontradas com frequência na região da cabeça e do pescoço. As
malformações venosas também são lesões papulonodulares e placas azuis
compressíveis, que podem ocorrer em qualquer região do corpo, incluindo a mucosa
oral. Quando há várias lesões congênitas em vez de lesões únicas, o paciente pode
apresentar a síndrome do nevo blue rubber bleb ou a síndrome de Mafucci. Os
pacientes com a síndrome do nevo blue rubber bleb também apresentam anomalias
vasculares do trato gastrintestinal que podem sangrar, enquanto os pacientes com
síndrome de Mafucci apresentam osteocondromas associados. Os nevos azuis (sinais)
são encontrados quando existem grupos de células névicas que produzem pigmento na
derme. Essas lesões papulosas benignas são cupuliformes e ocorrem mais comumente
no dorso da mão ou do pé ou na região da cabeça e do pescoço.
LESÕES VIOLÁCEAS
As pápulas e as placas violáceas são encontradas no lúpus pérnio, no linfoma cutâneo
e no lúpus cutâneo. O lúpus pérnio é um tipo especial de sarcoidose que envolve a
ponta e a borda do nariz e os lobos das orelhas, com lesões violáceas em vez de
castanho-avermelhadas. Essa forma de sarcoidose está associada ao comprometimento
do trato respiratório superior. As placas do linfoma cutâneo e do lúpus cutâneo podem
ser vermelhas ou violáceas e foram descritas anteriormente.
LESÕES PURPÚRICAS
Pápulas e placas de cor púrpura são vistas em tumores vasculares, como o sarcoma de
Kaposi (Cap. 226) e angiossarcomas, e quando há extravasamento de hemácias para a
pele em associação com inflamação, como na púrpura palpável (ver “Púrpura”,
adiante). Os pacientes com fístulas AVs congênitas ou adquiridas e hipertensão venosa
podem ter pápulas roxas nos membros inferiores, que se assemelham clínica e
histologicamente ao sarcoma de Kaposi; essa condição é denominada pseudossarcoma
de Kaposi (angiodermatite acral). O angiossarcoma é encontrado com maior frequência
no couro cabeludo e na face dos pacientes idosos ou nas áreas de linfedema crônico e
apresenta-se com pápulas e placas roxas. Na região da cabeça e do pescoço, o tumor
muitas vezes se estende além das margens clinicamente definidas e pode estar
acompanhado de edema facial.
LESÕES MARRONS E NEGRAS
As pápulas marrons e negras estão revisadas, anteriormente, na seção sobre
“Hiperpigmentação”.
METÁSTASES CUTÂNEAS
Essas lesões estão descritas por último porque podem apresentar uma ampla variedade
de cores. Na maioria dos casos, as metástases evidenciam-se por nódulos subcutâneos
firmes cor da pele ou por lesões papulonodulares firmes, de cor vermelha ou castanho-
avermelhada. As lesões do linfoma cutâneo variam do vermelho-róseo à cor de ameixa,
enquanto o melanoma metastático pode ser rosado, azul ou negro. As metástases
cutâneas desenvolvem-se por disseminação hematogênica ou linfática e provêm, com
maior frequência, dos seguintes carcinomas primários: nos homens, melanoma,
orofaringe, pulmão e intestino grosso; nas mulheres, mama, melanoma e ovário. Essas
lesões metastáticas podem ser as primeiras manifestações clínicas do carcinoma,
especialmente quando a lesão primária encontra-se no pulmão.
PÚRPURA
(Quadro 72.16.) As púrpuras são vistas quando ocorre extravasamento dos eritrócitos
para a derme e, como consequência, as lesões não empalidecem à compressão. Esse b. Gordura
5. Possível imunocomplexo
aspecto contrasta com as lesões eritematosas ou roxas provocadas por vasodilatação a. Síndrome de Gardner-Diamond (autossensibilidade eritrocitária)
localizada – estas empalidecem sob pressão. A púrpura (≥ 3 mm) e as petéquias (≤ 2 b. Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström
B. Palpáveis
mm) podem ser divididas em dois grupos principais: palpáveis e impalpáveis. As 1. Vasculite
causas mais frequentes de petéquias e púrpuras impalpáveis são distúrbios cutâneos a. Vasculite cutânea de pequenos vasos, incluindo casos de vasculite sistêmica
b. Poliarterite nodosa
primários como traumatismo, púrpura solar (actínica) e capilarite. As causas menos 2. Êmbolos b
comuns são púrpura secundária aos corticoides e vasculopatia livedoide (ver a. Meningococemia aguda
b. Infecção gonocócica disseminada
“Úlceras”, adiante). A púrpura solar é diagnosticada principalmente nas superfícies c. Febre maculosa das Montanhas Rochosas
extensoras dos antebraços, enquanto a púrpura secundária aos glicocorticoides tópicos d. Ectima gangrenoso
aT ambém
potentes ou à síndrome de Cushing endógena ou exógena pode apresentar uma associada às doenças sistêmicas que causam hipercoagulabilidade, inclusive deficiência/disfunção do fator V de Leiden ou de proteína C.
bBactérias
(incluindo riquétsias), fungos ou parasitas.
disseminação mais ampla. Nos dois casos, existe alteração do tecido conectivo de Abreviação: PT I, púrpura trombocitopênica idiopática.

sustentação que circunda os vasos sanguíneos dérmicos. Por outro lado, as petéquias As causas sistêmicas da púrpura impalpável são classificadas em várias categorias;
resultantes da capilarite são encontradas principalmente nos membros inferiores. Na as secundárias aos distúrbios da coagulação e à fragilidade vascular serão descritas
capilarite, ocorre extravasamento de eritrócitos em consequência de inflamação primeiramente. O primeiro grupo inclui a trombocitopenia (Cap. 140), as
linfocítica perivascular. As petéquias são de cor vermelho-brilhante, medem 1-2 mm de anormalidades da função plaquetária causadas pela uremia e os distúrbios dos
tamanho e estão dispersas em máculas castanho-amareladas. A cor castanho-amarelada fatores da coagulação. O local de apresentação inicial das petéquias induzidas por
é causada pelos depósitos de hemossiderina na derme. trombocitopenia é a parte distal do membro inferior. A fragilidade capilar acarreta
QUADRO 72.16 CAUSAS DE PÚRPURA púrpura impalpável nos pacientes com amiloidose sistêmica (ver “Lesões cutâneas
papulonodulares”, anteriormente), distúrbios da produção de colágeno (p. ex.,
I. Distúrbios cutâneos primários
A. Impalpáveis síndrome de Ehlers-Danlos) e escorbuto. No escorbuto, ocorrem pelos achatados em
1. Traumatismos forma de saca-rolha com hemorragia circundante nos membros inferiores, além de
2. Púrpura solar (actínica, senil)
3. Púrpura dos corticoides gengivite. A vitamina C é um cofator da lisil hidroxilase, enzima envolvida na
4. Capilarite modificação pós-translacional do pró-colágeno essencial à formação das ligações
5. Vasculopatia livedoide com hipertensão venosaa
II. Doenças sistêmicas cruzadas.
A. Impalpáveis Em contrapartida com o grupo anterior de distúrbios, a púrpura (não inflamatória
1. Distúrbios da coagulação
a. Trombocitopenia (inclusive PTI) com contorno retilíneo) encontrada no grupo de doenças descritas a seguir está
b. Função plaquetária anormal associada à formação de trombos intravasculares. É importante observar que esses
c. Distúrbios dos fatores da coagulação
2. Fragilidade vascular trombos são detectáveis nas amostras de biópsia de pele. Esse grupo de distúrbios
a. Amiloidose (em pele com aparência normal) inclui a coagulação intravascular disseminada (CID), a crioglobulinemia monoclonal, a
b. Síndrome de Ehlers-Danlos
c. Escorbuto trombocitose, a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome antifosfolipídeo e as
3. Trombos reações à varfarina e à heparina (trombocitopenia e trombose induzidas pela heparina).
a. Coagulação intravascular disseminada
b. Necrose induzida por varfarina A CID é desencadeada por diversos tipos de infecção (Gram-negativos, Gram-
c. Trombocitopenia e trombose induzidas pela heparina positivos, vírus e riquétsias) e também por lesão tecidual e neoplasias. Nesses casos,
d. Síndrome antifosfolipídeo
e. Crioglobulinemia monoclonal há púrpura disseminada e infartos hemorrágicos dos membros distais. Lesões
f. Vasculopatia induzida por cocaína adulterada por levamisol semelhantes são encontradas na púrpura fulminante, que é uma forma de CID associada
g. Púrpura trombocitopênica trombótica
h. Trombocitose à febre e à hipotensão e que ocorre com maior frequência nas crianças e depois de uma
i. Deficiência homozigótica de proteína C ou S doença infecciosa como varicela, escarlatina ou de uma infecção do trato respiratório
4. Êmbolos
a. Colesterol superior. Nos dois distúrbios, podem surgir bolhas hemorrágicas na pele acometida.
 A crioglobulinemia monoclonal está associada a discrasias de plasmócitos, à
leucemia linfocítica crônica e ao linfoma. Esses pacientes têm púrpura (principalmente
nas pernas) e infartos hemorrágicos nos dedos das mãos e dos pés, além de nas orelhas.
As exacerbações da atividade da doença podem ser subsequentes à exposição ao frio
ou ao aumento da viscosidade do soro. As amostras de biópsia demonstram
precipitados da crioglobulina no interior de vasos sanguíneos da derme. Depósitos
semelhantes são encontrados no pulmão, no cérebro e nos glomérulos renais. Os
pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica também podem apresentar
infartos hemorrágicos em consequência das tromboses intravasculares. Outros sinais
incluem anemia hemolítica microangiopática e anormalidades neurológicas flutuantes,
especialmente cefaleia e confusão.
A administração de varfarina pode causar áreas dolorosas de eritema que se tornam
purpúricas e depois necróticas com formação de escaras negras aderentes; essa
condição é conhecida como necrose induzida pela varfarina. Essa reação é encontrada
com maior frequência nas mulheres e nas áreas de gordura subcutânea abundante –
mama, abdome, nádegas, coxas e panturrilhas. O eritema e a púrpura surgem entre o
terceiro e o décimo dias de terapia, mais provavelmente como resultado de
desequilíbrio transitório nos níveis de fatores dependentes de vitamina K
anticoagulantes e pró-coagulantes. A continuação da terapia não exacerba as lesões
preexistentes e os pacientes com deficiência herdada ou adquirida de proteína C estão
sob risco para essa reação específica, bem como para púrpura fulminante e calcifilaxia.
A púrpura secundária aos êmbolos de colesterol geralmente é encontrada nos
membros inferiores dos pacientes com vasculopatia aterosclerótica. Frequentemente,
essa lesão está associada ao tratamento anticoagulante ou a um procedimento vascular
invasivo (p. ex., arteriografia), mas também ocorre espontaneamente em consequência
da desintegração das placas ateromatosas. As anormalidades associadas incluem livedo
reticular, gangrena, cianose e úlceras isquêmicas. Podem ser necessários vários cortes
seriados da amostra de biópsia para comprovar a presença de fendas de colesterol
dentro dos vasos. As petéquias também são sinais importantes de embolia gordurosa e
ocorrem basicamente na parte superior do corpo 2-3 dias depois de um traumatismo
importante. Com a utilização de fixadores especiais, a presença de êmbolos pode ser
demonstrada nas biópsias das petéquias. Êmbolos de tumor ou trombos são encontrados
nos pacientes com mixomas atriais e endocardite marântica.
Na síndrome de Gardner-Diamond (autossensibilidade eritrocitária), as mulheres
apresentam grandes equimoses dentro das áreas de eritema doloroso e quente. Injeções
intradérmicas de eritrócitos autólogos ou de fosfatidilserina derivada da membrana
eritrocitária podem reproduzir as lesões em algumas pacientes; no entanto há casos em
que a reação é detectada no local de injeção do antebraço, mas não na região média do
dorso. Essa última característica levou alguns observadores a considerarem a síndrome
de Gardner-Diamond como uma manifestação cutânea do estresse emocional intenso.
Mais recentemente, alguns autores sugeriram a possibilidade de uma disfunção
plaquetária (evidenciada nos estudos da agregação plaquetária). A púrpura
hipergamaglobulinêmica de Waldenström é um distúrbio crônico caracterizado por
petéquias nos membros inferiores. Existem complexos circulantes de moléculas de IgG-
anti-IgG e as exacerbações estão associadas a períodos longos na posição ereta ou
caminhadas longas.
As púrpuras palpáveis são subdivididas em vasculíticas e embólicas. No grupo dos
distúrbios vasculíticos, a vasculite dos pequenos vasos cutâneos, também conhecida
como vasculite leucocitoclástica (VLC), está associada mais comumente à púrpura
palpável (Cap. 385). As etiologias subjacentes incluem fármacos (p. ex., antibióticos),
infecções (p. ex., hepatite C) e doenças autoimunes do tecido conectivo (p. ex., artrite
reumatoide, síndrome de Sjögren, lúpus). A púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é um
subtipo de VLC aguda encontrada mais comumente nas crianças e nos adolescentes
depois de infecções do trato respiratório superior. A maior parte das lesões é
encontrada nos membros inferiores e nas nádegas. As manifestações sistêmicas incluem
febre, artralgias (principalmente dos joelhos e tornozelos), dor abdominal, hemorragia
gastrintestinal e nefrite. O exame de imunofluorescência direta mostra depósitos de IgA
no interior das paredes de vasos sanguíneos dérmicos. A doença renal é
particularmente preocupante nos adultos com PHS. Na poliarterite nodosa, as lesões
cutâneas específicas resultam de vasculite das artérias (arterite), ou pode haver uma
VLC associada. A arterite provoca infarto da pele, e isso explica o contorno irregular
da púrpura (ver adiante).
Vários tipos de êmbolos infecciosos podem causar púrpura palpável. Em geral,
essas lesões embólicas apresentam um contorno irregular em contraste com as lesões
da VLC, que são circulares. O contorno irregular indica infarto cutâneo, e o tamanho
corresponde à área da pele que recebia suprimento sanguíneo daquela arteríola ou
artéria em particular. A púrpura palpável da VLC é circular porque os eritrócitos
simplesmente saem uniformemente das vênulas pós-capilares em consequência da
inflamação. Os êmbolos infecciosos são provocados com maior frequência por cocos
Gram-negativos (meningococos, gonococos), bastonetes Gram-negativos
(enterobactérias) e cocos Gram-positivos (Staphylococcus). Outras causas incluem
Rickettsia e, nos pacientes imunossuprimidos, Aspergillus e outros fungos oportunistas.
As lesões embólicas da meningococemia aguda são encontradas principalmente no
tronco, nas pernas e nos locais de compressão, e uma coloração cinza-bronzeada muitas
vezes aparece no seu interior. O tamanho varia de alguns milímetros até vários
centímetros, e os microrganismos podem ser isolados das lesões. As anormalidades
associadas incluem infecção precedente do trato respiratório superior; febre; meningite;
CID; e, em alguns pacientes, deficiência dos componentes terminais do complemento.
N a infecção gonocócica disseminada (síndrome de artrite-dermatite), um pequeno
número de pápulas e vesicopústulas inflamatórias, geralmente com púrpura central ou
necrose hemorrágica, é encontrado nas regiões distais dos membros. Outros sintomas
incluem artralgias, tenossinovite e febre. Para estabelecer o diagnóstico, deve-se obter
uma coloração de Gram dessas lesões. A febre maculosa das Montanhas Rochosas é
uma doença transmitida por carrapatos provocada por Rickettsia rickettsii. A história
clínica de alguns dias de febre, calafrios, cefaleia intensa e fotofobia precede o início
da erupção cutânea. As lesões iniciais são máculas e pápulas eritematosas nos punhos,
tornozelos, palmas e plantas. Com o tempo, as lesões se disseminam de modo
centrípeto e tornam-se purpúricas.
As lesões de ectima gangrenoso começam com pápulas ou placas eritematosas e
edematosas que, em seguida, desenvolvem púrpura central e necrose. Também ocorre a
formação de bolhas nessas lesões, que são frequentemente encontradas na região da
cintura. O microrganismo classicamente associado ao ectima gangrenoso é a
Pseudomonas aeruginosa, mas outros bastonetes Gram-negativos, como Klebsiella,
Escherichia coli e Serratia, podem produzir lesões semelhantes. Nos pacientes
imunossuprimidos, a relação de patógenos potenciais é mais ampla e inclui Candida e
outros fungos oportunistas (p. ex., Aspergillus, Fusarium).
ÚLCERAS
A abordagem ao paciente que apresenta uma úlcera cutânea está descrita no Quadro
72.17. As doenças vasculares periféricas dos membros estão resumidas no Capítulo 30
2, assim como o fenômeno de Raynaud.
QUADRO 72.17 CAUSAS DE ÚLCERAS MUCOCUTÂNEAS
I. Distúrbios cutâneos primários
A. Doença vascular periférica (Cap. 302)
1. Venosa
2. Arteriala
B. Vasculopatia livedoide com hipertensão venosab
C. Carcinoma espinocelular (p. ex., em cicatrizes), carcinoma basocelular
D. Infecções (p. ex., ectima estreptocócico) (Cap. 173)
E. Fatores físicos (p. ex., traumatismo, pressão)
F. Fármacos (p. ex., hidroxiureia)
II. Doenças sistêmicas
A. Pernas
1. Vasculite dos vasos de pequeno e médio calibres c
2. Hemoglobinopatias (Cap. 127)
3. Crioglobulinemiac , criofibrinogenemia
4. Êmbolos de colesterolc
5. Necrobiose lipoídicad
6. Síndrome antifosfolipídeo (Cap. 141)
7. Neuropáticae (Cap. 417)
8. Paniculite
9. Sarcoma de Kaposi, angiodermatite acral
10. Angiomatose dérmica difusa
B. Mãos e pés
1. Fenômeno de Raynaud (Cap. 302)
2. Doença de Buerger
C. Generalizada
1. Pioderma gangrenoso, embora seja mais comum nas pernas
2. Calcifilaxia (Cap. 424)
3. Infecções (p. ex., fungos dimórficos, leishmânias)
4. Linfoma
D. Face (principalmente perioral) e região anogenital
1. Herpes simples crônicof
III. Mucosa
A. Síndrome de Behçet (Cap. 387)
B. Eritema multiforme maior, síndrome de Stevens-Johnson, NET
C. Distúrbios bolhosos primários (Cap. 73)
D. Lúpus eritematoso, líquen plano
E. Doença inflamatória intestinal
F. Infecção aguda pelo HIV
G. Artrite reativa (anteriormente conhecida como síndrome de Reiter)
aAterosclerose coexistente. bT ambém associada aos distúrbios subjacentes que causam hipercoagulabilidade, inclusive fator V de Leiden,
deficiência/disfunção de proteína C, síndrome antifosfolipídeo. c Revisada na seção sobre Púrpuras. dRevisada da seção sobre Lesões cutâneas
papulonodulares. e Acomete preferencialmente a superfície plantar do pé. fSinal de imunossupressão.
Abreviação: NET , necrólise epidérmica tóxica.
A vasculopatia livedoide (vasculite livedoide; atrofia branca) representa uma
combinação de vasculopatia com trombose intravascular. As lesões purpúricas e o
livedo reticular são encontrados em associação com ulcerações dolorosas dos membros
inferiores. Essas úlceras frequentemente demoram a cicatrizar, mas quando isto ocorre,
formam-se cicatrizes brancas com contornos irregulares. A maioria dos casos é
secundária à hipertensão venosa, mas doenças subjacentes possíveis são
criofibrinogenemia e distúrbios caracterizados por hipercoagulabilidade, por exemplo,
síndrome antifosfolipídeo (Caps. 142 e 379).
No pioderma gangrenoso, as bordas das úlceras ativas não tratadas têm aspecto
típico evidenciado por margens violáceas necróticas solapadas e halo eritematoso
periférico. Com frequência, as úlceras começam com pústulas que depois se expandem
com certa rapidez até atingir diâmetros de até 20 cm. Embora sejam mais comuns nos
membros inferiores, essas lesões podem surgir em qualquer parte do corpo, inclusive
áreas de traumatismo (patergia). Algumas estimativas sugeriram que 30-50% dos casos
sejam idiopáticos e os distúrbios associados mais comumente são retocolite ulcerativa
e doença de Crohn. Menos comumente, o pioderma gangrenoso está associado à artrite
reumatoide soropositiva, às leucemias mielocíticas aguda e crônica, à leucemia de
células pilosas, à mielofibrose ou à gamopatia monoclonal, geralmente por IgA. Como
a histologia do pioderma gangrenoso pode ser inespecífica (infiltrado dérmico de
neutrófilos, quando o paciente não é tratado), o diagnóstico geralmente é definido em
bases clínicas por meio da exclusão de causas menos comuns de úlceras semelhantes,
como vasculite necrosante, úlcera de Meleney (infecção sinérgica em local de
traumatismo ou cirurgia), infecções por fungos dimórficos, amebíase cutânea, picada de
aranha e úlcera factícia. Nos distúrbios mieloproliferativos, as úlceras podem ser mais
superficiais com borda pustulobolhosa, e essas lesões estabelecem uma conexão entre o
pioderma gangrenoso clássico e a dermatose neutrofílica febril aguda (síndrome de
Sweet).

FEBRE E EXANTEMA
As principais considerações em um paciente com febre e exantema são doenças
inflamatórias versus doenças infecciosas. No ambiente hospitalar, o cenário mais
comum é o de um paciente que apresenta farmacodermia além de febre secundária a
uma infecção subjacente. Contudo, deve-se enfatizar que a farmacodermia pode causar
erupção cutânea e febre (“febre medicamentosa”), principalmente em presença da
síndrome DRESS, PEGA ou reação do tipo doença do soro. Outras doenças
inflamatórias frequentemente associadas à febre são psoríase pustulosa, eritrodermia e
síndrome de Sweet. Doença de Lyme, sífilis secundária e exantemas virais e
bacterianos (ver “Exantemas”, anteriormente) são exemplos de doenças infecciosas que
produzem exantema e febre. Por fim, é importante determinar se as lesões cutâneas
representam ou não êmbolos sépticos (ver “Púrpura”, anteriormente). Essas lesões
geralmente apresentam evidências de isquemia em forma de púrpura, necrose ou
necrose iminente (cor cinza-bronzeada). Contudo, no paciente com trombocitopenia, a
púrpura pode estar associada às reações inflamatórias como farmacodermias
morbiliformes e lesões infecciosas.