Precisar los sitios de los 5 focos de auscultación:

 Mitral ( 5to espacio intercostal izquierdo en intersección con línea medio clavicular; en el ápex)
 Tricuspideo (Base del apéndice xifoides del esternón)
 Aortico ( 2do espacio intercostal a la derecha del esternón)
 Pulmonar (2do espacio a la izquierda del esternón)
 Aortico accesorio (Entre el 2do y 3er espacio intercostal a la izquierda del esternón)
 Región mesocardica (centro del corazón)

Hay que realizar la auscultación de forma sistémica, iniciar en el foco de la punta y terminar en el pulmonar; después de
haberlo realizado en decúbito dorsal, lateral izquierdo y posición sentada.

Con el diafragma se oyen mejor los sonidos de tono alto, y la campana con la cual se oyen mejor los sonidos de tono bajo el
cual es con lo que se oye mejor los ruidos cardiacos ya que estos son de baja frecuencia (gama de sonidos en donde el oído
percibe con dificultad).

RUIDOS CARDIACOS

1. Ruido Cardiaco (R1): De baja tonalidad, grave, sordo y ligeramente prolongado, que coincide con la contracción de los
ventrículos (SISTOLE), por el cierre de válvulas AV.
En los focos mitral y tricuspideo es más intenso y prolongado este ruido.
 MODIFICACIONES DE LA INTENSIDAD:
Un ruido está aumentado de intensidad se dice que es REFORZADO, y cuando está disminuida es VELADO.
REFORZAMIENTO: Cuando el intervalo entre la contracción A-V es muy corto (segmento PR en EKG es muy corto
0,10- 0.14). Estas válvulas se cierran de una posición muy abierta, determinando que el golpe del cierre se haga con
más fuerza. En las taquicardias (siempre que la fibra o haya perdido su fuerza de contracción). Cuando los ventrículos
se contraen con mayor fuera (hipertiroidismo). Y en la estenosis mitral (EM) es un signo importante, este se oye asi
de fuerte porque las valvas de la mitral están endurecidas, aunque para que se dé el fenómeno se necesita algo de
libertad.
VELAMIENTO: Cuando el segmento PR está más largo (bloqueao AV de primer grado y bradicardias acentuadas).
Cuando el miocardio pierde su contractilidad (miocardiopatías, IAM o cuando el corazón entra en falla); este es un
valioso signo de compromiso de la fibra miocárdica. En la EM también se da por calcificación y en la insuficiencia
mitral (IM) se oye de esta forma porque las valvas han sido parcialmente destruidas.
DESDOBLAMIENTO: Contracción asincrónica de los ventrículos, primero lo hace el izquierdo y luego el derecho; lo
que hace que cierre de la válvula mitral proceda al de la tricúspide 0,01-0,02s. Lo que hace que el 1er ruido se escuche
desdoblado en personas “normales” en el foco tricuspídeo; en el foco mitral solo se ausculta un único ruido ya que
 el cierre de la tricúspide no se percibe en el ápex. Sí hay diferencia entre el cierre mitral y tricuspideo de 0,04s o
más, se oye un desdoblamiento amplio del 1er ruido, esto debido a un bloqueo de rama derecha o izquierda.

2. Ruido cardiaco (R2): corto y de tonalidad más alta que la R1, ocasionado por el cierre de las válvulas sigmoideas aortica
y pulmonar. (DIASTOLE). Son de tono grave, menos intensos y más prolongados. Usualmente son anormales en adultos,
aunque puede ser fisiológico hasta los 40 años y durante el embarazo.
En los focos aórtico y pulmonar se ausculta con mayor intensidad este ruido.

Entre el R1 y R2 está el pequeño silencio. Entre el R2 y R1 está el gran silencio.

REFORZAMIENTO: En el foco aórtico con frecuencia se da en casos de HTA sistémica. Mientras que en el foco
pulmonar es característico de hipertensión pulmonar.
VELAMIENTO: se da en el foco aórtico y pulmonar en la estenosis, debido a que al haber este fenómeno sale poca
sangre a la arteria respectiva y hace que la presión dentro del vaso este disminuida.
DESDOBLAMIENTO: El cierre de la válvula aortica procede al de la pulmonar en 0,02-0,04s después de la espiración
y en 0,04-0,06s cuando el paciente inspira. Es decir que este fenómeno el 2do ruido en la inspiración es normal, ya
que la inspiración aumenta el retorno venoso hacia la aurícula derecha y disminuye el que va hacia la izquierda
(aumentando el caudal de sangre en el ventrículo derecho que prolonga el tiempo de eyección del ventrículo).
Mientras que en el izquierdo sucede todo lo contrario. La combinación de estos fenómenos hace que se distancien
los cierres de las válvulas sigmoideas y a consecuencia el R2 este desdoblado.
 Se oye bien en el foco pulmonar cuando está respirando tranquilamente el paciente. (En el 3er y 4to latido que siguen
al momento que hace la inspiración). Se encuentra en niños y adolescente, pero rara vez en adultos.
 Desdoblamiento post-espiratorio del segundo ruido (sentado o de pie) es signo de un fenómeno anormal en el cierre
de las válvulas sigmoideas (NO FIJO) por bloqueo de la rama derecha.
 El desdoblamiento que persiste en la inspiración sin amplificarse (FIJO) por comunicación interauricular (CIA).
 Desdoblamiento en el cierre de la válvula aortica, cuando la sístole VI está algo retardada, por un bloqueo de la
izquierda y cuando el tiempo de eyección del VI está prolongado por una obstrucción del tracto de salida aortica o
falla VI. En cualquiera de estos casos el cierre de la válvula aortica continuará a la pulmonar y seguirá estando
invertido el orden del cierre, el cual se oirá en la apnea post-espiratoria un desdoblamiento del R2 en donde el 1er
componente es el cierre de la válvula pulmonar y el 2do de la aortica. La combinación del desdoblamiento en la
espiración y ruido único a la inspiración se conoce como desdoblamiento paradójico en el R2.

3. El R3 (prodiastole) se oye 0,12-0,14s después del R2 ( fase de llenado rápido ventricular), se manifiesta al comienzo de
la diástole en pacientes con un ventrículo dilatado no distensible. Es de TONO bajo, se aprecia mejor con la campana y
habitualmente indica una disfunción ventricular grave en los adultos; en los niños puede ser normal, algunas veces
persiste incluso hasta los 40 años y durante el embarazo puede ser normal también.
 Su forma patológica es el galope prodiastolico-de llenado ventricular o galope ventricular, que es un signo importante
en la falla cardiaca, donde también habrá taquicardia, produciendo el sonido “de galope de un caballo”. Aunque no se
debe descartar que pueda ser por un corazón “vigoroso”. Este puede ser causado por un rápido llenado ventricular
(fisiológico), hipotonía del miocardio y la elevación del volumen ventricular residual al inicio de la diástole (inicio del
llenado rapido V.) forma patológica. Para hacer la diferenciación entre lo fisiológico o no de este R3 se debe tener en
cuenta la edad ( >40 años) y presencia de otros síntomas de falla cardiaca (cardiomegalia, velamiento R1 y disnea) en
el paciente. En vecindades del ápex se le conoce como galope izquierdo y traduce FCI, donde se oye mejor con la
campana y en decúbito izquierdo.

4. El R4 se da antes del R1 y a final de la diastole, es de tonalidad y se da por la distensión del ventrículo por la sístole
auricular. El ruido es similar al R3 y se ausculta mejor con la campana. Se presenta en corazones que sufren de una
sobrecarga que los torna taquicardicos que genera lo que es el galope presistolico o auricular, que se ve en casos de
sobrecarga sistólica del VI (HTA y estenosis aortica), o del VD (HTP y estenosis pulmonar) y en mio/coronario-patias. La
prolongación del segmento PR puede ser causa de este tipo de galope. Durante la inspiración, el R4 del ventrículo
derecho se acentúa y el R4 del ventrículo izquierdo disminuye.
  El ritmo de galope de Suma, constituye la sumatoria de S3 y S4 en un paciente con taquicardia, que abrevia la diástole
y fusiona los dos ruidos. El R3 y el R4 pueden auscultarse con intensidad en el apex con el paciente en decúbito lateral
izquierdo.
 El choque de apertura, en las válvulas AV se oyen silenciosas normalmente, pero cuando se lesionan, se endurecen y
estenosan, apareciendo un ruido chasqueante, seco y de tonalidad elevada. Se sitúa en la primera parte de la diástole
(0,10-0,12s) después del R2. Se presenta comúnmente en la estenosis mitral o menos en la tricuspídea.
El sitio donde se ausculta mejor en la mitral es en el 4to-5to espacio intercostal izquierdo entre el ápex y el esternón.
Se oye mejor si el paciente está de cubito lateral izquierdo. (En cuanto más corto es el intervalo entre el R2 y el
chasquido más es la magnitud de la estenosis. No confundir con el R3, ni con un desdoblamiento del R2.
 Clicks – chasquidos, son ruidos mesosistolicos secos y de alta tonalidad.
En los focos pulmonares y aórticos, aparecen en la 1ra parte de la sístole y son producidos por la distensión brusca de
uno de los grandes vasos, cuando están dilatados previamente o por el movimiento hacia arriba de alguna de las
válvulas sigmoideas deformadas y adheridas por sus bordes. (clicks de eyección). El click de eyección pulmonar se oye
exclusivo en la base y traduce dilatación de la A. pulmonar o por estenosis válvula y se oye mejor durante la espiración.
El click aórtico, se oye en la base, pero se transmite al precordio y poco en el ápex.
Los que se oyen bien en el ápex, dependen de una alteración estructural de la válvula mitral o de elongación de las
cuerdas tendinosas. Se considera patognomónico del síndrome del prolapso de la válvula mitral.
 Golpe pericárdico, ruido de alta tonalidad situado precozmente en la diástole y aparece en casos de pericarditis
constrictiva y es por efecto restrictivo del pericardio engrosado que detiene el llenado diastólico de los ventrículos.

SOPLOS CARDIACOS

Son ruidos anormales originados por vibraciones en el corazón o arterias, las cuales son debidas a la turbulencia de la
corriente sanguínea.

MECANISMO: El flujo turbulento (desplazamiento del flujo en varias direcciones y a velocidades cambiantes) es el causante
de las vibraciones del soplo. La turbulencia se puede producir en un fluido por estrechamiento de un segmento del tubo, si
se dilata un segmento de él o sí se interpone un cuerpo al paso de la corriente. El principal aspecto para producir la
turbulencia es el paso del fluido de un sitio de determinado calibre a otro de calibre mayor; otro fenómeno que puede suceder
es el flujo excesivo o aumento del caudal de la sangre, de una cámara a otra del corazón. Los segundos aspectos que se
requieren para que se dé un soplo es cuando la viscosidad de la sangre sea menor (anemias) y mayor la velocidad (fiebre).

FENOMENOS SISTOLICOS: En la sístole (contracción de los ventrículos) las válvulas AV se cierran impidiendo la regurgitación
de la sangra a las aurículas, al mismo tiempo las válvulas sigmoideas se abren permitiendo el paso de sangre hacia las grandes
arterias.

FENOMENOS DIASTOLICOS: Diástole (distensión de los ventrículos)… las lesiones valvulares pueden dificultar el flujo sangre
que avanza (estenosis) de la valvula correspondiente, o permitir que la sangre regurgite hacia atrás porque la valvula no
ocluye el orificio (insuficiencia) de la valvula respectiva.

 Estenosis valvulares: Aquella valvula que no puede abrirse bien en el momento del ciclo cardiaco. Las sigmoideas
dificultan la apertura en el momento de la sístole y se producirá un soplo sistólico. La estenosis de las AV dificulta la
apertura en el momento de la diástole, siendo un soplo diastólico.
 Insuficiencias valvulares: Aquella valvula que no cierra por completo en el momento del ciclo cardiaco. Ese defecto de
cierre permite que la sangre regurgite de una cámara a otra. La insuficiencia de las sigmoideas (causa de regurgitación
hacia los ventrículos) en la diástole que se traduce en soplo diastólico. Mientras que la insuficiencia AV es causa de
regurgitación hacia las aurículas en la sístole, que se traduce en soplo sistólico.

CARACTERISTICAS DE LOS SOPLOS:

 LOCALIZACIÓN EN EL TIEMPO (orden temporal) pueden ser sistólicos o diastólicos:
Los sistólicos en un fonocardiograma, puede iniciar con el R1 y llega hasta el R2 sobremontandolo, es decir un soplo que
ocupa toda la sístole (soplo pansistolico) este enmascara los 2 ruidos del corazón; y también se denomina un soplo largo.
Y en otro fonocardiograma puede estar separado el R1 del R2, ocupando solo la parte media de la sístole (soplo
mesosistolico). Y también se denomina un soplo corto.
 La duración de los soplos es un fenómeno que depende del tiempo que se mantenga una determinada diferencia entre
las presiones de 2 cavidades.
Los soplos pansistolicos largos son los que caracterizan a la insuficiencia (regurgitación) AV y a la CIV. El soplo largo borra
el 1er ruido, que es lo calificativo del soplo pansistolico; pero sí con el soplo largo se escucha el 1er ruido es decir que no
lo borra se conoce como holosistolico.
Estos tipos de soplos tienen un sonido uniforme en su imagen fonocardiografica (muy pareja) por lo que se dice que tiene
una forma de banda.
Los soplos mesositolicos cortos, el mas común es el soplo de eyección que tiene un sonido creciente-decreciente y en
el fonocardiograma da imagen de diamante.
Clasificación de Leathman:
soplos deyección: Se produce cuando la sangre, al ser eyectada atraviesa el tracto de salida bien sea hacia la aorta o
hacia la pulmonar. (este inicia cuando la presión ventricular se eleva tanto para lograr que las válvulas sigmoideas se
abran, por lo que abrá una pequeña demora entre el R1 y el inicio del soplo; su intensidad irá decreciendo; el soplo
termina antes de que se produzca el cierre de la respectiva valvula sigmoidea. Estos son de tipo cortos.
Soplos de regurgitación: Se debe al flujo retrogrado cuando la sangre pasa de una cámara de alta presión (ventrículos) a
una cámara de muy baja presión (aurículas). El flujo retrogrado de sangre del ventrículo hacia la auricula inicia con la
contracción ventricular (entre R1 persistirá hasta R2 por lo que no es decreciente sino parejo). Estos son de tipo largos.
El soplo protodiastolico es el que se acompaña a la insuficiencia sigmoidea; este tiene una forma decreciente.
La estenosis mitral y tricuspidea se manifiestan por un soplo mesodiastolico “en banda” de tonalidad baja y que puede
terminar en refuerzo presistolico.

 LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIO: (sitio donde se ausculta)

Se ausculta con más intensidad en alguno de los focos. En los soplos sistólicos principalmente en 2 o más focos se
ausculta un soplo de este tipo, pero no quiere decir que el de menor intensidad sea una propagación del más fuerte. Se
puede dar que el soplo ocurra en 2 válvulas diferentes, pero debe establecerse la diferencia en la duración para saber en
cuales focos suceden.
La técnica de “barrido” se aplica para conocer si se trata de una propagación o de 2 soplos diferentes; en la cual desde
el área precordial barriendo hacia arriba o abajo a partir del sitio donde se ausculta el soplo.
En la estenosis de la sigmoideas y la regurgitación AV, en pacientes con FA o extrasístoles se diferencian porque se
refuerzan después de una pausa postextrasistolica o después de un intervalo largo en casos de FA; y en las de
regurgitación AV no se refuerzan durante la pausa, ni durante el latido ventricular.

 INTENSIDAD:
Soplo de grado I, solo puede oírse cuando se ausculta el paciente en una habitación en silencio y muy concentrado.
Soplo de grado II, ligero, se oye sin necesidad de concentrarse demasiado.
Soplo de grado I-III, moderadamente intenso
Soplo de grado II-IV, bastante intenso pero para ser oído se necesita aplicar sobre el pared torácica toda la superficie del
diafragma del fonendo. Se acompaña de fremito.
Soplo de grado III-V, no puede escucharse con el fonendo alejado del torax, pero es audible cuando un solo borde de
este se pone en contacto. Acompaña de fremito.
Soplo de grado IV-VI, es tan intenso que alcanza a oírse separando un poco el fonendo de la pared torácica. Acompaña
de fremito.
Se pueden hacer también adjetivos como Muy fuerte, fuerte, moderado y débil

 TONO Y TIMBRE:
La intensidad (fuerte o débil) como el tono (agudo o grave) de Los soplos dependen de la velocidad de la sangre y esta a
su vez depende del gradiente de presión que haya entre las 2 cavidades. Los soplos de tono alto, se asocian con flujos
de alta velocidad causadas por diferencias de presiones marcadas.
El soplo de la insuficiencia aortica es de tono alto, ya que la sangre se precipita desde la aorta donde la presión diastólica
es de 80mmHg, hasta el ventrículo izquierdo donde hay 5mmHg al iniciar la diástole (gradiente 75mmHg)
El soplo de la estenosis mitral es de tono bajo, porque la sangre pasa de la AI, donde la presión media es 15mmHg al
ventrículo donde hay una presión de 5mmHg con un gradiente de 10mmHg.
 Clasificación según intensidad y tono en soplos de fuelle (soplar frunciendo los labios) y soplos de retumbo (eco); el
prototipo del último es retumbo mesodiastolico de la estenosis mitral.
El timbre, se le aplica adjetivos como rudos, aspirativos, musicales, sibilantes.

 PROPAGACIÓN:
Se propagan en dirección de la corriente sanguínea. En la estenosis aortica, se propaga hacia el cuello porque la corriente
sanguínea en la sístole se dirige hacia las carótidas. El soplo protodiastolico, de la IA, se propaga la izquierda y hacia
abajo en dirección del ápex. Sí un soplo es “muy fuerte” se propagará por los huesos y tejidos blandos de forma que llega
a ser escuchado en diferentes puntos muy distantes del sitio de origen.

 MODIFICACIONES CON MANIOBRAS

En la maniobra de Valsalva en momentos de apneas post-inspiratorias y post-espiratoria. En la inspiración aumenta el
retorno venoso hacia el corazón derecho, lo que hace que aumente el caudal de sangre en los sitios del corazón derecho
donde se produzcan turbulencias (soplos) esta es la causa de que al final de la inspiración se intensifiquen los soplos
orginados en las cavidades derechas. Al inspirar las estructuras cardiacas se alejan de la pared torácica lo que amortigua
los sonidos cardiacos.
La acentuación de un soplo en la apena post-inspiratoria significa que ese soplo se origina en las cavidades derechas
porque indica el efecto del retorno venoso aumentado predominio sobre el efecto amortiguador de la expansión
torácica.

PATOGENIA DE LOS SOPLOS:

 SOPLOS ORGANICOS: Debidos a lesiones anatómicas de las estructuras cardiacas.
Lesiones estructurales de las válvulas cardiacas, que ocasionan estenosis o insuficiencia de las mismas.
Comunicaciones anormales, ya sea entre cavidades cardiacas (CIA, CIV) o entre los dos grandes vasos (persistencia del
canal arterial).
Alteraciones del aparato subvalvular (M. papilares y cuerdas tendinosas) las válvulas AV cierran bien en un principio
pero luego el aparato subvalvular (fx de frenar la valvula) cede permitiendo que esta continue su viaje hacia la auricula,
ocasionando una apartura parcial de la valvula a la mitad o final de la sístole (síndrome del prolapso de la mitral y la dfx
de los musculos papilares).
Son soplos fuertes acompañados de fremito. Rara vez se modifican con el tiempo y pueden ser sistólicos o diastólicos.
 SOPLOS FUNCIONALES: Se deben a que la valvula, que anatómicamente está intacta, no ocluye debidamente el orificio
porque el anillo fibroso donde se implantan las valvas se ha dilatado. Sí lo que se dilata es el anillo de las AV, se producirá
una insuficiencia fx de la mitral o tricuspide, asociados a falla cardiaca. Sí el que se dilata es el anillo de las sigmoideas se
producirá una insuficiencia funcional aortica o pulmonar.
Son de mediana intensidad, rara vez se acompaña de fremito, generalmente son soplos sistólicos largos, que aparece
cuando un corazón se dilata y falla. Sí se dilata el VI aparece insuficiencia (regurgitación) mitral. Sí es el VD que se dilata
aparace regurgitación tricuspidea.
Los soplos fx diastólicos son menos frecuentes (insuficiencia pulmonar o ártica) siendo estas consecuencias de HT aortica
o de la HTP.
 SOPLOS FISIOLOGICOS (Anorganicos): No pueden explicarse sobre la bas de una lesión organica del corazón, ni de una
dilatación de sus cavidades:
Aumento de la velocidad de la sangre, ejercicio fuerte, fiebre alta, hipertiroidismo (corazones hiperquineticos)
Disminución de la viscosidad sanguínea, anemia acentuada
Malas posiciones o torsiones del pediculo vascular, soplos llamados síndrome de la espalda recta, y el soplo
mesosistolico pulmonar de los niños y adolescentes (inocente).
Invariablemente son soplos sistólicos cortos, de poca intensidad, no acompañados de fremito, cambiantes de un dia a
otro, que varian con la posición del paciente y se auscultan exclusivos con mayor intensidad en los focos de las bases
(aórtico y pulmonar) reúnen los caracteres como soplos de eyección o mesosistolicos.