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agudos como crónicos mediados por toda una gama, compleja e CUADRO 9-3 Asma: factores desencadenantes
integrada, de citocinas y otros mediadores liberados localmente.
Mediadores fisiológicos y farmacológicos de contracción normal de
La liberación de mediadores puede alterar el tono del músculo liso músculo liso
de las vías respiratorias y la capacidad de respuesta de estas últi-
Histamina
mas, producir hipersecreción de moco, y dañar el epitelio de las
vías respiratorias. Estos eventos patológicos producen anormali- Metacolina
Propranolol
Etiología y epidemiología
Aspirina; antiinflamatorios no esteroideos
El asma es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente; afec- Alergenos
ta hasta a una tercera parte de los adolescentes en algunos países.
Sustancias químicas de bajo pesó molecular (p. ej., penicilina, isocia-
Los índices de prevalencia más altos se reportan en Australia
natos, anhídridos, cromato)
y Nueva Zelanda; en EUA la prevalencia es de 4 a 8%. El asma es
más frecuente en menores y ocurre más a menudo en niños que Moléculas orgánicas complejas (p. ej., caspa de animales, ácaros del
polvo, enzimas, polvos de madera)
en niñas, Los datos sobre muertes por asma son incompletos yun
poco variables, pero sugieren una tendencia hacia incremento de
'la hospitalización y mortalidad en el transcurso de las últimas
na, hay un inicio de estrechamiento de las vías respiratorias es
décadas, a pesar de mayor disponibilidad de tratamiento farma-
el transcurso de 10 a 15 min después de la exposición, y mejor;
cológico eficaz. Hay varias explicaciones, entre ellas los efectos
hacia los 60 min. Esto a veces puede ir seguido por una respuesr,
secundarios perjudiciales de los fármacos, y la exposición cada
asmática tardía, que aparece 4 a 8 h luego de un estímulo inicia.
vez mayor a contaminación en interiores e industrial.
Aun cuando los mecanismos que dan lugar a estas dos respuesta,
La atopia, o la producción de anticuerpos de inmunoglobu- son diferentes, forman parte de un proceso común de inflame
lina E (IgE) en respuesta a exposición a alergenos, es frecuente
ción de las vías respiratorias.
en asmáticos, y juega un papel en la evolución de la enferme-
dad. El asma convencionalmente se divide en asma extrínseca y
Patogenia
asma intrínseca en función de la presencia o ausencia de atopia
acompañante. Existen algunas diferencias características entre No hay un mecanismo único conocido que sirva para explicar
los dos grupos. Por ejemplo, el asma intrínseca se caracteriza por la aparición de asma en todos los individuos. Como quiera qa
una edad de inicio más tardía, una ausencia de sensibilización sea, hay eventos comunes que caracterizan los procesos patolc
alérgica aparente mediante la práctica de pruebas, y tendencia gicos que dan por resultado asma. Es importante reconocer e,
hacia mayor gravedad de la enfermedad. Aun así, los dos tipos papel fundamental de la inflamación de las vías respiratorias e::.
comparten las características patológicas de inflamación, hiper- la evolución del asma.
reactividad y obstrucción de las vías respiratorias, de modo que Los eventos más tempranos en las respuestas de las vías res-
la distinción no resulta útil en clínica. piratorias de asmáticos son la activación de células inflamatoriz...
La anormalidad fundamental en el asma es la reactividad au- locales, sobre todo mastocitos y eosinófilos. Esto puede suceder
mentada de las vías respiratorias a estímulos. Hay muchos agentes por mecanismos dependientes de lgE específicos, o de modo in-
desencadenantes que se conocen para el asma (cuadro 9-3), y directo por medio de otros procesos (p. ej., estímulos osmótic
pueden clasificarse como: 1) mediadores fisiológicos o fármaco- o exposición a irritantes químicos). Los mediadores de reacciéc
lógicos de respuestas de vías respiratorias de asmáticos, 2) aler- aguda, entre ellos leucotrienos, prostaglandinas e histamina, ie-
genos que pueden inducir inflamación y reactividad de las vías ducen con rapidez contracción del músculo liso, hípersecrecíéc
respiratorias en individuos sensibilizados y 3) agentes o estímu- de moco, y vasodilatación con escape endotelial y formación c!:f
los fisicoquímicos exógenos queocasionan hiperreactividad de las edema local. Las células epiteliales también parecen participar
vías respiratorias. Algunos de estos agentes desencadenantes pro- en este proceso al liberar leucotrienos y prostaglandinas, as:
ducirán respuestas sólo en asmáticos (p. ej., ejercicio, adenosina), como citocinas inflamatorias en el momento de la activación.
mientras que otros producen, de manera característica, incremento Algunos de estos mediadores preformados y de acción rápídz
de respuestas en asmáticos, que pueden usarse para distinguir- poseen actividad quimiotáctica; reclutan células inflamatorias
los de individuos normales en condiciones de práctica de pruebas adicionales, como eosinófilos y neutrófilos, hacia la mucosa de
controladas (p. ej., histamina, metacolina; véase más adelante). las vías respiratorias.
Los asmáticos tienen respuestas tempranas y tardías a estí- Un proceso crítico que acompaña a estos eventos agudos es
::!ülos desencadenantes. Durante la respuesta asmática tempra- el reclutamiento, la multiplicación y la activación de células in-
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar 225
La obstrucción de las vías respiratorias ocurre de manera difu- terial en evolución (cada una sola o juntas como estira,
sa, aunque no homogénea, en la totalidad de los pulmones. Como sinérgicos) estimularán el impulso respiratorio meá.;
resultado, la ventilación de unidades respiratorias se vuelve no los quimiorreceptores periféricos y centrales. Este _
uniforme, y la proporción entre ventilación y perfusión se alte- mulo, en presencia de fatiga de los músculos respirare-
ra. Hay áreas de relaciones V/Q tanto anormalmente bajas como origina disnea progresiva.
altas; las regiones con proporción V/Q baja contribuyen a hipo- 4. Taquipnea y taquicardia. En la enfermedad leve puoo..
xemia, El cortocircuito puro es poco común en el asma aun cuan- haber taquipnea ni taquicardia, pero son casi univen
do el taponamiento con moco es un dato frecuente, en especial en las exacerbaciones agudas.
en el asma grave, mortal. La tensión arterial de C02, por lo gene- 5. Pulso paradójico. El pulso paradójico es una reducdc-
ral es normal a baja, dada la ventilación aumentada que se ob- más de 10 mmHg de la presión arterial sistólica duran,
serva en exacerbaciones de asma. Incluso la hipercapnia leve inspiración. Parece ser una consecuencia de hípermfla.,
debe considerarse un signo ominoso durante un ataque grave de pulmonar, con alteración del llenado del ventrículo izq-_
asma; indica obstrucción progresiva de las vías respiratorias, fa- do, junto con incremento de la circulación venosa han,
tiga muscular, y ventilación alveolar en disminución. ventrículo derecho durante inspiración más vígorosa ee
obstrucción grave. Con el volumen al final de la diástc*
Manifestacion
es clínicas ventrículo derecho aumentado durante la inspiración.e,
bíque interventricular se mueve hacia la izquierda, lo
Las manifestaciones del asma se explican con facilidad por la
altera el llenado y el gasto del ventrículo izquierdo. La e
presencia de inflamación y obstrucción de las vías respiratorias.
secuencia de este gasto disminuido es un decrementoi
A. Síntomas y signos. La variabilidad de los síntomas y signos presión sistólica durante la inspiración, o pulso paradcí:
es una indicación del tremendo rango de gravedad de la enfer- 6. Hipoxemia. La desproporción V/Q cada vez mayor- _
medad, desde enfermedad leve e intermitente hasta asma cróni- obstrucción de las vías respiratorias, produce áreas de
ca, grave y en ocasiones mortal. laciones V/Q bajas, lo que suscita hipoxemia. El corte;
cuito es poco común en el asma.
l. Tos. La tos se produce por la combinación de estrecha- 7. Hipercapnia y acidosis respiratoria. En el asma le-,
miento de las vías respiratorias, hipersecreción de moco, moderada, la ventilación es normal o está incrementad;
y la hiperreactividad aferente neural que se observan con la PC02 arterial es normal o está disminuida. En at2.!?'-
la inflamación de las vías respiratorias. También puede ser graves, la obstrucción de las vías respiratorias persiste
una consecuencia de inflamación inespecífica después de aumenta, y sobreviene fatiga de los músculos respiratori
infecciones superpuestas, en particular virales, en asmáti- con la evolución de hiperventilación alveolar e hipercaz;
cos. En virtud del estrechamiento por compresión y la alta y acidosis respiratoria crecientes. Tiene importancia n:;
velocidad del flujo de aire en las vías respiratorias centra- que esto puede ocurrir en presencia de taquipnea ac
les, la tos proporciona suficiente fuerza de corte y de pro- nua, que no es equivalente a hiperventilación alveolar.
pulsión para eliminar el moco recolectado y las partículas 8. Defectos obstructivos por pruebas de función pulo.
retenidas de las vías respiratorias estrechadas. nar. Los pacientes con asma leve pueden tener fon
2. Sibilancias. La contracción del músculo liso, junto con la pulmonar por completo normal entre las exacerbacia:::.:....
hipersecreción y retención de moco, ocasiona disminución Durante ataques de asma activos, todos los índices de x,
del calibre de las vías respiratorias y flujo de aire turbulento
prolongado, lo que se traduce en sibilancias auscultatorias y 8
audibles. La intensidad de las sibilancias no se correlaciona
o
bien con la gravedad del estrechamiento de las vías respira- 4
torias; como un ejemplo, con la obstrucción extrema de las 2
vías respiratorias, el flujo de aire puede estar tan reducido ¿ o
o 3
que las sibilancias apenas son detectables, si es que lo son. 'O
l~
(1l
(i) -4
3. Disnea y sensación de estrechez en el tórax. Las sensacio- (ij
.e
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4 ¿
nes de disnea y de estrechez en el tórax dependen de di- Q)
5 -~-8
e
versos cambios fisiológicos concertados. El mayor esfuerzo Q)
u:
E
muscular que se requiere para superar el incremento de la ::::¡
.r.
g 4 Espiración
~\)
resistencia de las vías respiratorias se detecta por medio
de receptores de estiramiento del huso, principalmente de
músculos intercostales y la pared del tórax. La hiperinfla-
ción por obstrucción de las vías respiratorias da lugar a +-- Inspiración
distensión torácica. La adaptabilidad pulmonar se amino-
ra, y el trabajo de la respiración aumenta, lo que también o 5 10 o 2 4
detectan los nervios sensitivos de la pared torácica y se ma- Tiempo (s) Volumen (L)
nifiesta como sensación de estrechez en el tórax y disnea. FIGURA 9-20 Defecto ventilatorio obstructivo. Se muestran
espirogramas y curvas de flujo-volumen de un paciente normal (pan63
A medida que la obstrucción empeora, el incremento de la
superiores) y uno con un defecto ventilatorio obstructivo (paneles
desproporción V/Q da por resultado hipoxemia. La tensión inferiores). (Redibujada, con autorización, de Murray JF, Nadel JA. Textbook of
de C02 arterial en aumento y, más tarde, la hipoxemia ar- Respiratory Medicine, 4th ed. Copyright Elsevier/Saunders, 2005.)
CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar 227
~ aire espiratorio están reducidos, entre ellos el FEV 1, la ocasiones es parcialmente reversible. Si bien la bronquitis crónica
?~X1/FVC (FEV1%), y el índice de flujo espiratorio máxi- y el enfisema suelen considerarse procesos independientes, com-
=o (figura 9-20). La FVC suele también estar disminuida parten algunos factores causales,y a menudo se encuentran juntos
x:no resultado de cierre prematuro de las vías respirato- en el mismo paciente. Es con el fin de incluir ambos bajo la misma
rzzs antes de la espiración completa. La administración de categoría amplia que la definición sigue siendo imprecisa: refleja
= broncodilatador produce decremento de la obstrucción lo que hoy se sabe acerca de la evolución de estas enfermedades.
s,?j flujo de aire. Como consecuencia de la obstrucción del
-
ticular en fumadores que portan esta mutación, está aumentado. - ------~--
e
Estudios de población sugieren que la exposición crónica a
polvo (incluso sílice y algodón) o a vapores de sustancias quími- ---~ d -- Pericondrio
cas puede llevar a EPOC, pero la contribución de estos factores
parece ser menor en comparación con el uso de tabaco. »< l
qu.
1
i
/
• Oxidantes /
/
endógenos I Antielastasas:
1
1 a1-antiproteasa
-----1----------- armacroglobulina
1 lnhibidor mucoso
tt bronquial
- _ 9-22 Esquema de la hipótesis de la elastasa-antielastasa del enfisema. La activación se representa por líneas continuas, y la inhibición
"'liESdiscontinuas. El pulmón está protegido contra el daño elastolítico por el inhibidor de la arproteasa y la armacroglobulina: el inhibidor de
~nnquial protege las vías respiratorias. La elastasa se deriva de los neutrófilos, pero los macrófagos secretan una metaloproteinasa pareci-
~a. y pueden ingerir y más tarde liberar elastasa de neutrófilos. Los oxidantes derivados de los neutrófilos y macrófagos, o de humo de
:::s, pueden desactivar al inhibidor de a1-proteasa, e interferir con la reparación de la matriz pulmonar. Los antioxidantes endógenos, como la
::::ddo dismutasa, el glutatión y la cata lasa protegen a los pulmones contra lesión por oxidante.
-::Secuencia, con tabaquismo prolongado. El enfisema pan- dad de respuesta a broncodilatadores,lo que representa un
- comprende destrucción global de la unidad respiratoria componente reversible de la obstrucción.
t:...i.:::11, con distensión difusa del espacio aéreo. Este mode- 3. Crepitación gruesa inspiratoria y espiratoria. El incre-
::=amente, aunque no de manera singular, se observa en mento de la producción de moco, junto con función de-
~ncia de inhibidor de a1-proteasa. Es importante notar ficiente del sistema mucociliar, deja secreciones excesivas
_ filstinción entre estos dos modelos es, en su mayor parte, en las vías respiratorias, incluso con el aumento de la tos.
~patológica; no hay diferencia importante de la presen- Se escuchan de modo prominente en vías respiratorias de
~ clínica. Un modelo adicional de enfisema, de relevancia mayor calibre durante la respiración de volumen de venti-
tez; es el enfisema ampollar. Las ampollas son espacios aé- lación pulmonar o con la tos.
~::rll.uentes grandes, formados por mayor destrucción local o 4. Examen cardiaco. La taquicardia es frecuente, en par-
c::sión progresiva de unidades pulmonares. Son importantes ticular con exacerbaciones de bronquitis o con hipoxemia.
e al efecto compresivo que pueden tener sobre el pulmón Si la hipoxemia es importante y crónica, el resultado puede
-=.-dante y el espacio muerto fisiológico grande vinculado ser hipertensión pulmonar; y el examen cardiaco revela un
s:as estructuras. ruido de cierre de la válvula pulmonar (P2) prominente, o
presión venosa yugular alta y edema periférico debido a
- estaciones clínicas insuficiencia del hemicardio derecho.
nquitis crónica. Las manifestaciones clínicas de la bron- 5. Estudios de imágenes. Los datos radiográficos típicos en
crónica son, sobre todo, el resultado del proceso obstruc- el tórax incluyen incremento de los volúmenes pulmonares
= .=:úlamatorio de las vías respiratorias. con diafragma relativamente deprimido, congruente con hi-
perinflación. Son frecuentes las densidades lineales para-
Tos productiva. La tos es productiva de esputo espeso, que lelas ("líneas de vía de tranvía") de engrosamiento de las
snele ser purulento, debido a la inflamación local en pro- paredes bronquiales. El corazón puede estar aumentado de
ceso, y a la probabilidad alta de colonización e infección tamaño, lo que sugiere sobrecarga de volumendelhemicardio
bacteríanas. La viscosidad del esputo está incrementada derecho. Se observan, a menudo, arterias pulmonares pro-
en su mayor parte como resultado de la presencia de DNA minentes, y son congruentes con hipertensión pulmonar.
:!.:bre (de alto peso molecular y muy viscoso), que proviene 6. Pruebas de función pulmonar. En las pruebas de función
le células lisadas. Con el aumento de la inflamación y la pulmonar la obstrucción difusa de las vías respiratorias se
.esión de mucosa puede ocurrir hemoptisis, pero por lo
demuestra como una reducción global de los flujos y volú-
general es escasa. La tos, que es muy eficaz en la limpieza menes espiratorios. El FEV1, la FVC, y la relación FEV1/
~e vías respiratorias normales, es mucho menos eficaz de- FVC (FEV1%), están reducidos. La curva de flujo-volumen
b:do al estrecho calibre de las vías respiratorias y al mayor muestra limitación considerable del flujo (figura 9-20).
=olumen y viscosidad de las secreciones. Algunos enfermos pueden mostrar respuesta a los bron-
:... Sibilancias. El estrechamiento de las vías respiratoriasy la codilatadores. La medición de los volúmenes pulmonares
obstrucción por moco persistentes pueden producir sibí- revela un incremento del RV y la FRC, lo que refleja aire
~cias localizadas o más difusas. Esto quizá tenga capad- atrapado en los pulmones como resultado de obstrucción
230 CAPÍTULO 9 Enfermedad pulmonar
difusa de las vías respiratorias, y cierre temprano de las del tiempo espiratorio, el cierre temprano de las vías -
vías respiratorias a volúmenes pulmonares más altos. La piratorias originado por pérdida del retroceso elástícr
DLCO es normal, lo que refleja un lecho capilar alveolar el atrapamiento consiguiente del aire, causan íncremerz
preservado. del RV y la FRC. La TLC está aumentada, aun cuando ze,
7. Gases en sangre arterial. La desproporción entre ventila- cantidad considerable de este incremento suele provzr
ción y perfusión es frecuente en la bronquitis crónica. La de gas atrapado en unidades pulmonares que se corrrx
A-a L\P02 está aumentada, y la hipoxemia es frecuente de- can mal o no se comunican, incluso ampollas. La D~
bido a áreas importantes de relaciones V/Q bajas (cortocir- por lo regular está disminuida en proporción con la e:...
cuito fisiológico); la hipoxemia en reposo tiende a ser más nitud del enfisema, lo que refleja la pérdida progresiva
profunda que en el enfisema. Con la obstrucción cada vez alvéolos y sus lechos capilares.
mayor, se observa PC02 creciente (hipercapnia) y acidosis 5. Gases en sangre arterial. El enfisema es una enfermec;
respiratoria, con alcalosis metabólica compensadora. que consta de destrucción de la pared alveolar. La pé:"_
8. Policitemia. La hipoxemia crónica se relaciona con un au- da de los capilares alveolares crea áreas de ventilaciónz.-
mento variable del hematócrito, mediado por eritropoyeti- en comparación con la perfusión. Típicamente, los i=._
na. Con la hipoxia más grave y prolongada, el hematócrito viduos con enfisema se adaptarán a relaciones V/Q L
puede incrementarse a bastante más de 50%. al aumentar su ventilación por minuto. Pueden mantea,
concentraciones de P02 y de PC02 cercanas a lo norrn,
B. Enfisema. El enfisema se presenta como una enfermedad no pese a enfermedad avanzada. El examen de los gases an,
inflamatoria que se manifiesta por disnea, obstrucción progre- riales siempre revela un incremento de la A-a L\P02. G
siva e irreversible de las vías respiratorias, y anormalidades del la gravedad mayor de la enfermedad y la pérdida adicí
intercambio de gases, en especial con el ejercicio. nal de la perfusión capilar, hay decremento de la DLCC
l. Ruidos respiratorios. En el enfisema típicamente hay dis- que da pie a desaturación de hemoglobina arterial qUE
minución de la intensidad de los ruidos respiratorios, lo vincula con el ejercicio y, por último, en reposo. La hipa-
que refleja decremento del flujo de aire, tiempo espiratorio capnia, la acidosis respiratoria y una alcalosis metabói.c;
prolongado, e hiperinflación pulmonar prominente. Las si- compensadora, son frecuentes en la enfermedad grave.
bilancias, cuando las hay, son de menor intensidad. Los 6. Policitemia. Al igual que en la bronquitis crónica, la z,
ruidos de las vías respiratorias, incluso crepitación y ron- poxemia crónica a menudo se relaciona con un hemz;
quidos, son poco comunes en ausencia de procesos super- crito alto.
puestos, como infección.
2. Examen cardiaco. Puede haber taquicardia como en la PUNTO DE CONTROL
bronquitis crónica, en particular con exacerbaciones o hi-
poxemia. La hipertensión pulmonar es la consecuencia :11.¿Cuál es la principal causa de la bronquitis crónica?
frecuente de la obliteración vascular pulmonar y la hípoxe- 28. Describa los cambios fisiopatológicos en el enfisema en
mia concomitante. El examen cardiaco puede revelar cierre contraposición con la bronquitis crónica.
prominente de la válvula pulmonar (P2 aumentado, com- 2§. ¿Las mutaciones que tienen lugar en cuál proteína muestran
ponente pulmonar del segundo ruido cardiaco) o presión fuerte correlación con riesgo incrementado de enfisema?
venosa yugular alta, y el edema periférico que sobreviene 30. Nombre ocho síntomas y signos de bronquitis crónita.
por insuficiencia del hemicardio derecho. :n. Nombre seis síntomas y signos de enfisema.
3. Estudios de imágenes. Suele haber hiperinflación, con
hemidiafragmas aplanados e incremento del diámetro an-
teroposterior del tórax. La destrucción del parénquima da ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA:
lugar a atenuación de las marcas vasculares periféricas pul-
monares, a menudo con dilatación de la parte proximal de FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
la arteria pulmonar como resultado de hipertensión pul-
monar secundaria. También pueden observarse cambios El término "enfermedad difusa del parénquima pulmonar" ~
quísticos o ampollares. nota un amplio conjunto de procesos pulmonares, algunos n..
4. Pruebas de función pulmonar. La destrucción del parén- causa desconocida, cuya característica común es la ínfiltracíá;
quima pulmonar y la pérdida del retroceso elástico de los de células inflamatorias y acumulación de líquido, y forrnacíón é,
pulmones son las causas fundamentales de las anormali- tejido cicatriza! en el parénquima pulmonar (figura 9-23). ~
dades que se observan en la función pulmonar. La pérdida consecuencia común de estos diversos procesos patológicos es z
de retroceso elástico en el tejido pulmonar que apoya las fibrosis pulmonar difundida, lo que suscita retroceso elástico p:=.
vías respiratorias da por resultado compresión dinámica monar aumentado y decremento de la adaptabilidad pulmonar
aumentada de estas últimas (figura 9-9), en especial du- que se conoce como enfermedad pulmonar restrictiva.
rante la espiración forzada; todos los índices de flujo están La enfermedad difusa del parénquima pulmonar suele denc
reducidos. Con el colapso prematuro de las vías respira- minarse enfermedad pulmonar intersticial, pero el modifica<i=-
torias, el FEV¡, la FVC, y la relación FEV1/FVC (FE\11%) "intersticial" es una caracterización inadecuada del proceso ::
están reducidos. Al igual que con la bronquitis crónica y el siopatológico. El intersticio pulmonar es el espacio anatómaz
asma, la curva de flujo-volumen espiratoria muestra consi- limitado por las membranas basales del epitelio y el endotelx
derable limitación del flujo (figura 9-20). La prolongación y en circunstancias normales contiene células mesenquímatose,