Formato Único de Vinculación

y Actualización de Datos Proveedores

De acuerdo con Circular Externa 100 - 000006 de Agosto de 2016 de la Superintendencia de Sociedades. Versión. Septiembre de 2018
FECHA DE Día Mes año
DILIGENCIAMIENTO:
27 5 2019

ACTUALIZACIÓN VINCULACIÓN X CODIGO INTERNO PROVEEDOR

1. DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA (EXCLUSIVAMENTE)

Nombre o Razón Social Cemtol S.A.S

Nit 900504744-1 Dirección Domicilio Principal Planta Molienda de Marmol Vda Buenos AireCiudad Ibague Telefono 3153193362

Fax Dirección Sucursal Calle 13 Nº 2-95 Of 401 Ed Ambalema - CentCiudad Ibague Telefono 2637221

Procedencia del Capital Público Privado x Mixta Código CIIU 2012

Descripción Objeto Social La comercializacion de minerales industriales y enmiedas de suelo, como carbonato de calcio y cal agricola entre otros.

2. DATOS PERSONALES PERSONA NATURAL Y/O DATOS REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos FERNANDO URIBE ANGEL Estado Civil CASADO Sexo Femenino Masculino X

Documento de Identificación C.C. X T.I. R.U.T Pasaporte Otro Cual? No. 19124103

Fecha de
Día 19 Mes 3 Año 1951 Lugar de Nacimiento Armenia (Qundio) Nacionalidad Colombiano
Nacimiento

Dirección de Residencia Calle 13 Nº 2-95 Of 401 Ed. Ambalema Ciudad Ibague Teléfono 2637221

Celular 3153193362 Dirección Electrónica de Contacto gerencia@cemtolsas.com

Ocupación/ Oficio / Profesión Gerente Empresa Donde Labora Cemtol S.A.S

3. DATOS DE CONTACTO DEL PROVEEDOR

Correo Electronico del responsable
cemtolsas@gmail.com Numero de Contacto 2637221
de la Venta (Comercial)
4. INFORMACIÓN FINANCIERA
PERIODO DE Calidad Gran Régimen Régimen
LA INFORMACIÓN 31-Dec-18 Autoretenedor x
tributaria contribuyente común Simplificado

Activos $921,682,902 Pasivos $833,877,344 Patrimonio $87,805,557

Ingreso Utilidad
$10,836,409 Egreso Promedio $ 984.99 $ 971.42
Promedio Promedio
Otros Ingresos Promedio Concepto otros
Mensual ingresos
Realiza operaciones Tiene productos en Monto promedio
Si No X Si No X
en moneda Extranjera moneda Extranjera operaciones mensuales

Tipo de producto País COLOMBIA Banco OCCIDENTE

Importa o
Número de Cuenta 300090396 Moneda Pesos SI NO X
Exporta?
5. REFERENCIA BANCARIA

Entidad 1 Banco de Occidente Oficina Principal - Ibague No. De Cuenta 300090396 Producto Corriente

Dirección Calle 12 Nº 2-88 Centro Ciudad Ibague Teléfono 2770116 Fax

Entidad 2 Oficina No. De Cuenta Producto

Dirección Ciudad Teléfono Fax

6. REFERENCIAS COMERCIALES
Entidad 1 JPMC Comercializadora Contacto CL 9 N 5-40 LC 1 Guamo - Tolima Teléfono 2270258

Dirección CL 9 N 5-40 LC 1 Guamo - Tolima Ciudad Guamo Tolima Celular

Entidad 1 Contacto Teléfono

Dirección Ciudad Celular

 7. DATOS A DILIGENCIAR POR COMPRADOR
Condiciones de Pago Contado 8 Dias 15 Dias 20 Dias 30 Dias 60 Dias Otro

Datos pago electronico Banco Tipo de Cuenta Nro. De Cuenta

Mantenimient
Clase de proveedor MP Empaque
o
Repuesto Servicios Transporte Otros
Servicio
Tipo de Proveedor Nacional Exterior
Tecnico
Sarlaft1 Transporte Bodegajes Otros

8. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS

Y OTRAS DECLARACIONES
A. Obrando en nombre propio, de manera voluntaria, declaro bajo gravedad de juramento que los recursos provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión,
negocio

etc._____________________________________________________________________________________________________________________________________________ no
provienen de actividades ilícitas, ni vinculadas con el cultivo, producción o tráfico de estupefacientes, ni actividades contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que
lo modifique o adicione, dando cumplimiento a lo señalado en la Circular 304 - 000001 de Febrero 2014 expedida por la Superintendencia de Sociedades, el Estatuto Anticorrupción (Ley 190
de 1995) y demás normas legales concordantes. La empresa no admite que terceros efectúen depósitos en su nombre con fondos provenientes de las actividades ilícitas o a favor de
personas relacionadas con las mismas. Autorizo a saldar depósitos que mantenga en esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento
eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se deriven por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en éste documento, o en la violación del mismo.
Autorizo a ITALCOL S.A. a consultar y reportar las centrales de riesgo. En señal de Aceptación firmo en el lugar indicado en este formulario.

9. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Como titular de los datos y bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, Autorizo a ITALCOL S.A.a recolectar, almacenar, procesar y disponer de
los datos personales aquí solicitados, con el fin de: I) La Ejecución del contrato suscrito con cualquiera de la Compañía, II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a
entidades gubernamentales o judiciales por solicitud expresa de la misma, IV) Soporte en procesos de auditoria externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base
de datos ITALCOL S.A.VI) Contacto con empleados para el envío de información relacionado con la relación contractual y obligacional que tenga lugar, VII) Recolección de datos para el
cumplimiento de los deberes que como Responsable de la información y datos personales, le corresponde ITALCOL S.A., VIII) Con propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX)
Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación entre usted Y ITALCOL S.A. Además, conozco mis derechos a Conocer, actualizar y rectificar mis datos
personales; Todo lo anterior, cumpliendo con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me ha sido informado y entiendo claramente, que puedo consultar en
la página web www.italcol.com

10. PEPS

1. SOY PERSONA CON RECONOCIMIENTO

SI NO x 3. ESTÁ VINCULADO CON UNA ORGANIZACIÓN PUBLICA INTERNACIONAL SI NO x
PUBLICO

4. ACTUALMENTE O DURANTE LOS ULTIMOS DOS AÑOS HA EJERCIDO CARGOS

2. MANEJA RECURSOS PUBLICOS SI NO x SI NO x
RELACIONADOS CON EL PODER PUBLICO Y /O ESTATAL?

11. FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL

Con la presente firma declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero

FIRMA Y CÉDULA
HUELLA

12. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PS NOTA 1. Los documentos
PS PS PS
REQUISITOS DOCUMENTALES DEL CLIENTE/PROVEEDOR NATURAL JURÍDICA REQUISITOS DOCUMENTALES DEL CLIENTE/PROVEEDOR NATURAL
JURÍDIC
A

Formulario de vinculación debidamente diligenciado X X Constancia de Ingresos, Estados Financieros X X

Certificado de Cámara de Comercio (no >60 días) X X Fotocopia Declaración de Renta X X

anexados deben ser

Fotocopia C.C. Rep. Lega, o Persona Natural X X Lista de Socios con participación mayor al 5% (Personas Jurídicas) X

Aceptación de política empresarial para la protección y manejo de

RUT X X X X
datos e información personal de clientes - proveedores.
totalmente legibles
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO - COMPRAS
Yo, ____________________________________________________, en desarrollo de mi labor como
funcionario de compras de ITALCOL S.A. expresamente me hago responsable por haber visitado al cliente, Firma COMPRAS
verificado y cumplido con los controles que me permiten responder a las autoridades competentes y a la
administración, por el conocimiento del cliente/proveedor. Por lo tanto me permito entregar la presente
solicitud de vinculación para su estudio y análisis. Nombre

DÍA MES AÑO

Firma Responsable SARLAFT* Firma Gerente de Compras FECHA DE APROBACIÓN
DEL PROVEEDOR
 FECHA DE APROBACIÓN
DEL PROVEEDOR
Nombre Nombre

*Si el documento es impreso DN-FR-CM-01 V.3