RAFAEL AHUMADA

PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD CON IDX DE

1. POP DE DRENAJE DE COLECCION MAS DESBRIDAMEINTO DE PARED ABDOMINAL

2. POP TARDIO DE LAPAROTOMIAEXPLORATORIA+ APENDICECTOMIA+ LAVADO PERITONEAL +

LAPAROSTOMIA18/12/2018 POR HC

3. POP TARDIO DE LAVADO PERITONEAL + CIERRE DE PARED ABDOMINAL(21/12/2018) POR HC

4. POP TARDIO DE LAVADO + DRENAJE DE COLECCION DE PARED ABDOMINAL 23/01/19 POR HC

5. POP DE TRAQUEOSTOMIAABIERTA(18/01/19).

6. SINDROME ANEMICO EN RESOLUCION HB 9.1 G/DL

7. TRAQUEITIS POR PSEUDOMONAAURIGINOSAMULTIRESISTENTE RESUELTO

8. DISFUNCION ORGANICAMULTIPLE (NEUROLOGICA, PULMONAR, RENAL).

9. INSUFICIENCIARESPIRATORIARESUELTA

10. ENFERMEDAD RENAL CRONCIAPOR HC TFG: 70.77 mL/min/1.73m2 G II

11. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRONICAPOR HISTORIACLINICA

12. HIPERTENSION ARTERIAL POR HISTORIACLINICA

13. MULTIPLES LESIONES POR DECUBITO PROLONGADO

Subjetivo (S):

PACIENTE CON COMPAÑIADE FAMILIARES DURANTE RONDAMEDICA, PERSONAL DE TURNO

REFIERE QUE PAICENTE PASABUENANOCHE, NIEGAN COMPLICAICONES RELACIONADAS O NO
CON PATOLOGIAS DE BASE.

Objetivo (O):

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CONFINADO A LA CAMA, EN REGULARES

CONDICIONES MUSCULONUTRICIONALES, NORMOCEFALICO PABELLONES AURICULARES BIEN
IMPLANTADOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN NISTAGMOS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, SE EVIDENCIA
CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL, SIN SECRECIONES O
SANGRADO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE,
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, BIEN
TIMBRADOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, NI GALOPES, SIN SIGNOS DE FALLO AGUDO DE BOMBA.
ABDOMEN: SIMÉTRICO, SE EVIDENCIA SONDA DE GASTROSTOMÍA EN BUEN ESTADO SIN SIGNOS
DE INFECCIÓN PERIOSTOMA, CICATRIZ QUIRURGICA EN REGION MEDIAL, BLANDO, DEPRESIBLE,
NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, PIEL Y
FANERAS: ESCARA EN REGION TROCANTE DERECHO GRADO II- MEDIDAS 3X2 CM, TEJIDO
GRANULACION 95%, EXUDADO MODERADO ESCARA SACRA GRADO III MEDIDAS 10X10CM,
BOLSILLO DE 4CM ENTRE 9 Y 12 SEGUN MANECILLAS DEL RELOJ. CON TEJIDO GRANULACIION
95%, EXUDADO ABUNDANTE, BORDES INTEGROS, ESCARA EN TALON IZQUIERDO, MEDIDA
2X1.5 CM, TEJIDO EPITELIZADO 20% EXUDADO MODERADO, BORDES INTEGROS. GU EXTERNO:
NORMOCONFIGURADOS PARA EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS,
LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS, EDEMA GRADO I, PULSOS DISTALES PRESENTES.
SISTEMANERVIOSO CENTRAL: PACIENTE CON REGULAR CONTACTO CON MEDIO EXTERNO Y CON
EXAMINADOR, QUE RESPONDE A ESTÍMULOS DOLOROSOS, CON APERTURAOCULAR
ESPONTANEA Y AL LLAMADO. GLASGOW 13/15

Análisis (A):

PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, CONFINADO A LA

CAMA, CON REGULAR INTERACCIÓN CON EL MEDIO EXTERNO, ALERTA, RESPONDE PREGUNTAS
SENCILLAS MEDIANTE GESTOS, SE VALORA EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIGNOS
VITALES EN PARAMETROS NORMALES, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SIN PROBLEMAS, QUE
VIENE CON TOS EPISODICA EN MANEJO CON INHALADORES Y TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL
SE CONSIDERA SOLICITUD DE RX DE TORAX PARA DESCARTAR COMPROMISO DE PARENQUIMA.
USUARIO DE GASTROSTOMÍA NORMOFUNCIONANTE TOLERANDO ALIMENTACIÓN POR ESTA VÍA
SIN COMPLICACIONES, BUEN CONTROL METABÓLICO, DIURESIS POSITIVA. SE ENCUENTRA A LA
ESPERA DE ECOCARDIOGRAMA A DEFINIR NECESIDAD DE OTROS ESTUDIOS CARDIACOS, CON
MEJORIA NEUROLOGICA CONSIDERABLE CONSIDERO VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA A
EVALUAR POSIBLE NUTRICION ORAL Y ASI DEFINIR POSIBILIDAD DE RETIRO DE TRAQUEO. SE
REACTIVA PLAN DOMICILIARIO AUTORIZADO POR SU EPS Y A ESPERA DE ENTREGAR INSUMOS
PARA HACER EFECTIVO EGRESO, POR AHORA CONTINÚA CON CUIDADOS EN LA UNIDAD, CON
PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION, FAMILIARES AMPLIAMENTE INFORMADOS DE CONDUCTA A
SEGUIR QUIENES REFIEREN ACEPTAR Y COMPRENDER, QUEDAMOS ATENTOS A CAMBIOS Y
EVENTUALIDADES.

Rips

Finalidad de la consulta: 01-No Aplica

Tipo de diagnóstico principal 3 - 3-Confirmado repetido

Causa externa: 13 - 13-Enfermedad general

Diagnóstico principal: N189 - INSUFICIENCIARENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA

Diagnóstico relacionado 1: Z988 - OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS

Diagnóstico relacionado 2: Z930 - TRAQUEOSTOMIA

Diagnóstico relacionado 3: Z931 - GASTROSTOMIA

Plan(P):

1. CUIDADOS DE BAJA COMPLEJIDAD

2. MONITORIAHEMODINAMICACONTINUA
3. TAPON VENOSO
4. AGUALIBRE 300CC CADA8 HORAS POR SGT
5. NEPRO BP LATAPOR 237CC DAR 1 LATACADA8 HORAS + 1 LICUADO AMEDIO DIA
6. OXIGENO AMBIENTE, EN CASO DE DESATURACION VENTURY 24%
7. DALTEPARINA2500 UI SC CDIA::::
8. OMEPRAZOL 20 MG DIAPOR SGT
9. FUROSEMIDA20 MG CADA12 HORAS
10. SOLUCION SALINANORMAL 80CC HORA
11. DIPIRONA1 GR CADA8 HORAS PRN
12. ACIDO ACETIL SALICILICO 300 MG POR SGT
13. BISACODILO CAP 5MG DAR 2 TAB CADADIAPOR SGT
14. BROMURO DE IPRATROPIO INH REALIZAR 4PUFF CADA6 HORAS
15. SALBUTAMOL INH REALIZAR 4 PUFF PRN
16. COLAGENASACREMA40 G / 120 UI APLICAR DIARIO EN HERIDAS POR DECUBITO
PROLONGADO POR 30 DIAS CANTIDAD TOTAL 2 TUBOS
17. NITROFURAZONACREMA100 MG APLICAR DIARIO EN HERIDAS POR DECUBITO
PROLONGADO POR 1 MES CANTIDAD TOTAL: 4 TUBOS
18. SS/ECOCARDIOGRAMADOPPLER COLOR
19. SS/ RX DE TORAX :::
20. CURVATERMICACADA4 HORAS
21. VALORACIÓN POR CLINICADE HERIDAS
22. TERAPIAFÍSICA1 VEZ AL DIA, 5 VECES ALASEMANA.
23. TERAPIARESPIRATORIAANECESIDAD
24. CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍAEN CENTRO DE CUIDADO CRÓNICO DE
BAJACOMPLEJIDAD
25. VALORACIÓN DIARIAPOR MEDICINAGENERAL
26. VALORACIÓN POR MEDICINAINTERNASEMANAL.
27. MEDIDAS ANTIESCARAS CON CAMBIOS DE POSICIÓN
28. VALORACIÓN POR NUTRICIÓN
29. P/ VALORACIÓN POR OTL
30. P/ PARCIAL DE ORINAY UROCULTIVO
31. VIGILAR EVOLUCIÓN CLÍNICAY AVISAR CAMBIOS

PLAN DOMICILIARIO

1. CUIDADOR PARAENTRENAMIENTO POR 12 HORAS DURANTE 1 MES

2. NEPRO BP LATAPOR 237CC SUMINISTRAR 1 LATACADA8 HORAS POR SGT POR 30 DIAS,
CANTIDAD TOTAL: 90 LATAS
3. VERAPAMILO TAB 80MG DAR 1 TAB DIARIAPOR SGT POR 30 DIAS, CANTIDAD TOTAL: 30
 TABLETAS
4. ENOXAPARINAAMP APLICAR 40MG SC CADADIAPOR 30 DIAS, CANTIDAD TOTAL: 30
AMPOLLAS
5. OMEPRAZOL CAP 20MG DAR 1 CAP DIARIAPOR SGT POR 30 DIAS, CANTIDAD TOTAL: 30
CAPSULAS
6. FUROSEMIDATAB 40MG DAR 1 TABLETACADA8 HORAS POR SGT POR 30 DIAS, CANTIDAD
TOTAL: 90 TABLETAS
7. BISACODILO CAP 5MG DAR 2 TAB CADADIAPOR SGT POR 30 DIAS, CANTIDAD TOTAL: 60
CAPSULAS
8. BROMURO DE IPRATROPIO INH REALIZAR 4PUFF CADA6 HORAS POR 30 DIAS, CANTIDAD
TOTAL: 2 INHALADORES
9. SALBUTAMOL INH REALIZAR 4 PUFF PRN, CANTIDAD TOTAL: 1 INHALADOR
10. NITROFURAZONACREMA100 mg APLICAR DIARIO EN HERIDAS POR DECUBITO
PROLONGADO POR 1 MES CANTIDAD TOTAL: 4 TUBOS
11. SEGUIMIENTO POR CLINICADE HERIDAS
12. TERAPIARESPIRATORIA1 VEZ AL DIA, 3 VECES POR SEMANAPOR 30 DIAS CANTIDAD: 12
SESIONES
13. TERAPIAFÍSICA1 VEZ AL DIA, 3 VECES ALASEMANAPOR 30 DIAS CANTIDAD: 12 SESIONES
14. MEDIDAS ANTIESCARAS CON CAMBIOS DE POSICIÓN CADA2 HORAS
15. VALORACIÓN POR MEDICINAGENERAL MENSUAL
16. VALORACIÓN POR MEDICINAINTERNAMENSUAL
17. VALORACIÓN POR NUTRICIÓN TRIMESTRAL
18. VALORACIÓN POR OTORRINOLARINGOLOGIAAMBULATORIO
19. CAJADE GUANTES LIMPIOS POR 30 DÍAS CANTIDAD: 4 UNIDADES
20. JERINGAPUNTACATETER 60ML POR 30 DIAS CANTIDAD: 10 UNIDADES
21. BOLSANUTRIFLO POR 1500CC, CAMBIO CADA3 DIAS, CANTIDAD TOTAL: 10 UNIDADES
22. LINER + CAUCHO DE ASPIRAR + ASPIRADOR CANTIDAD: 1
23. SONDANELATON No.14, ASPIRAR C/6 HORAS POR 30 DÍAS CANTIDAD: 120 UNIDADES
24. GUANTES ESTERILES PARAASPIRACIONES POR 30 DÍAS CANTIDAD: 120 UNIDADES
25. GASAS ESTÉRILES POR 30 DÍAS CANTIDAD: 2 CAJAS DE 20 SOBRES
26. CAMAHOSPITALARIAEN DOMICILIO, CANTIDAD: 1 UNIDAD
27. INMOVILIZADORES DE EXTREMIDADES, CANTIDAD: 2 UNIDADES
28. SIGNOS DE ALARMAY RECOMENDACIONES PARAASISTIR AURGENCIAS