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ANESTESIA EN PACIENTE SENIL

Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
pp S183-S189

Alteraciones cognitivas y postoperatorio

en el paciente geriátrico
M en IC P Isidora Vásquez-Márquez,* M en CM Antonio Castellanos-Olivares*
* Servicio de Anestesiología de la UMAE Hospital de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda G» del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

INTRODUCCIÓN cirugías en los pacientes añosos deberían efectuarse sólo en

A casi más de medio siglo de iniciada la actividad de la anes-
tesiología a partir de los trabajos de Wells y Morton en 1946,
aún no existe consenso de qué tipo de anestesia puede ser más
seguro en el paciente senil. Se dice que los anestésicos regio-
nales al parecer disminuyen de forma importante la respuesta
endocrina metabólica y catabólica ante el estrés quirúrgico(2).
Se sabe que la anestesia general, para alcanzar su obje-
tivo terapéutico de producir analgesia, amnesia, hipnosis y
relajación del músculo para facilitar la cirugía al administrar
los agentes anestésicos, puede alterar el comportamiento del
paciente geriátrico, por influencia en la actividad cerebral.
Pravat y cols. estudiaron la disfunción cognitiva postopera-
toria y su probable relación con los agentes inhalatorios más
comúnmente usados en la actualidad por el anestesiólogo:
isofluorane, desfluorane, sevofluorane y óxido nitroso(3,4).
En estas alternativas, incluyendo la sedación, con sus
diferentes modalidades siempre, se espera que la incidencia
de efectos secundarios indeseables sea baja. Se propone la
utilización de drogas con sitios de acción muy específicos y
concentraciones plasmáticas eficaces tanto en tejido como en
el receptor pero con baja toxicidad, por si ocurriera algún efec-
to secundario inherente a la droga y si éste sea reversible(5).
En el cuidado perioperatorio se debe considerar una va-
riedad de cambios relacionados con la edad, enfermedades
coexistentes, deterioro de la reserva psicológica que limitan
la capacidad del anciano para responder al trauma quirúrgico,
caso de verdadera urgencia. Afortunadamente en la actualidad
esa tendencia ha cambiado ya que en diferentes países y en
el nuestro, la población geriátrica ha aumentado de manera
muy importante. En los Estados Unidos de Norteamérica hay
alrededor de 35 millones de personas mayores de 65 años, se
calcula que para el año 2050 esa cifra se duplique y llegue a
70 millones de personas de esa edad; además, los ancianos
mayores de 85 años aumentarán notablemente y su número
se cuadruplicará en relación con el actual. En este marco, la
Anestesia geriátrica está tomando cada vez mayor importan-
cia, especialmente porque gracias a los avances de la medicina
intensiva y los adelantos de la anestesia, actualmente no se le
niega a nadie la posibilidad de operarse debido a su edad, aun-
que se trate de cirugías electivas, como las traumatológicas.
En un estudio prospectivo publicado el año 2001 en Archives
of Internal Medicine, se comparó el dolor, la función y la ca-
lidad de vida en pacientes «jóvenes» de 55 a 79 años de edad
y en «ancianos» mayores de 80 años, antes y después de la
cirugía; se concluyó que no importaba ser mayor o menor de
80 años, ya que la respuesta en los parámetros estudiados fue
la misma, por lo que los autores recomendaron evitar el uso
de la edad como criterio único de exclusión para una cirugía.
Desde las aportaciones de Kral (1962) y Crook (1986) al
definir las alteraciones de memoria asociadas a la edad, diver-
sos grupos de investigadores en muchos países del mundo, han
intentado definir el perfil neurofisiológico de las alteraciones
cognitivas que se observan en el envejecimiento normal(7).

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anestésico y en su recuperación, presentando más complica-
ciones que el paciente adulto joven(6).
En el siglo pasado, durante la década de los cincuenta,
diversas alteraciones cognitivas en pacientes manejados con
anestesia general se relacionaban con el agente anestésico
y con la hipotensión, recomendando, por lo tanto, que las
El deterioro cognitivo se refiere a la alteración de la fun-
ción cognitiva superior. Estas funciones pueden afectarse por
problemas orgánicos o funcionales, anestésico-quirúrgicos, o
muchas enfermedades asociadas al paciente anciano, se pre-
sentan con un cuadro de deterioro cognitivo como: demencias,
depresiones, síndromes confusionales, etc. (Cuadro I).

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Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011 S183

Vásquez-Márquez I y col. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente geriátrico
Otros autores definen a «alteraciones cognitivas posto-
peratorias» como el daño de los procesos mentales sobre la
percepción, memoria y procesos de información que no les
permite adquirir conocimiento individual y planear acciones
de su futuro(8,9).
En 1942, Deutsch investigó a fondo el significado profundo
de la anestesia y la cirugía en el contexto psicológico de la
personalidad del paciente, en realidad la cirugía per se implica
en toda la gente un peligro hacia la vida misma y una preocu-
pación por la cantidad de sufrimiento que espera padecer. En
la mente del paciente se alberga el significado de anestesia,
cirugía, sangrado quirúrgico, dolor, etc. La anestesia representa
un sueño profundo que le llevará al estado de inconsciencia
con el temor de perder la vida y nunca despertar, la operación
significa un daño o pérdida de alguna parte del cuerpo(10).
Este autor refiere que existen básicamente tres desordenes
cognitivos (Figura 1).
EPIDEMIOLOGÍA
La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido
crecimiento en los países desarrollados. La esperanza de vida
ha aumentado de manera importante debido en gran parte a
los avances en la tecnología médica, nuevas terapéuticas y
mejores técnicas de prevención de las enfermedades. Por
ejemplo, en Estados Unidos de Norteamérica en 1990 com-
prendía al 13% de la población y se esperaba que fuera de
18% en el 2020 y del 25% en el año 2050. En este período, el
número de personas mayores de 85 años sería mayor al doble
de esta cantidad. Por otro lado, en México se considera que
Cuadro I. Alteraciones de la función cognitiva superior.
Memoria Pensamiento
Orientación Juicio
Percepción Comunicación
Comprensión Resolución de problemas
Disfunción
cognitiva
Delirio
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Se sabe que el peso del cerebro y el número de neuronas dis-
Demencia
Figura 1. Desórdenes postanestesia en pacientes ancianos.
S184
en el siglo XX el crecimiento de la población geriátrica fue
gradual y progresivo; en 1950, de 27 millones de personas sólo
el 4.2% de ellas contaban con más de 65 años: no obstante,
estos datos se han venido duplicando conforme aumenta la
población en general. Así, para 2004 de 105.3 millones de
personas el crecimiento ha alcanzado 150%, es decir, casi 5.4
millones de ancianos mayores de 65 años(11).
La proporción de pacientes ancianos sometidos a cirugía
cada día es mayor. En la UMAE, Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI, se atendió en 2010 una
población quirúrgica de 3,038 pacientes geriátricos (mayores
de 65 años) que representa de 28 al 30% de toda la población
quirúrgica de este hospital, y si bien es cierto que ahora se
atiende a este grupo de pacientes con mayor éxito y menos
mortalidad, no se puede decir lo mismo en la presentación de
complicaciones peri-operatorias, entre ellas las más temidas
son los trastornos neurológicos perioperatorios. La incidencia
de estos trastornos se ha estudiado a las 24 horas, a los 7 días
y a los tres meses, en un ensayo clínico controlado sobre
disfunción cognitiva postoperatoria con edad promedio de
68 años, se encontró en pacientes sometidos a cirugía no
cardíaca una incidencia del 26% a la semana y persistió el
10% a los tres meses(12).
En 2010, mediante un estudio transversal para determi-
nar el tiempo de recuperación de las funciones cognitivas
después de la anestesia general, se estudiaron 60 pacientes
a quienes se les realizaron tres mediciones a través del Mini
Mental Test Examination; la primera entrevista fue en la etapa
preanestésica, la segunda al ingreso a la Unidad de Cuidados
Post-anestésicos o Sala de Recuperación y finalmente a las 24
horas después de la intervención. Se encontraron alteraciones
en orientación espacial (10.079 p = 0.006), fijación (11.029 p
= 0.004) y en lenguaje (10.805 p = 0.005). Hubo disminución
en la orientación espacial en el período post-anestésico inme-
diato 57% a 65% (p = 0.006) regresando a la medición basal a
las 24 horas. La capacidad de memoria inmediata disminuyó
de 64% a 56% posterior a la Anestesia General Balanceada
(p = 0.004), regresando a niveles similares a los basales a
las 24 h del evento anestésico. Revelando este estudio que
existen períodos de desorientación espacial, disminución en
la memoria inmediata en el período post-anestésico con una
recuperación total a las 24 horas(13).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
minuyen con la edad; esta disminución comienza en el adulto
joven y se acelera después de los 60 años. De tal forma que
las personas sanas pierden 2-3 g/año. Debido probablemente
a pérdida de sustancia blanca, especialmente en los lóbulos
frontales. La relación entre volumen cerebral y cráneo, dis-
minuye de 95% a 80% a partir de los 60 años, en tanto que el
Revista Mexicana de Anestesiología
 Vásquez-Márquez I y col. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente geriátrico
volumen ventricular se triplica. Existiendo pérdida de inter-
neuronas, que afecta principalmente a la corteza cerebral y
a la sustancia blanca subcortical. El flujo sanguíneo cerebral
global está reducido de 10-20% probablemente porque tiene
menos masa cerebral que perfundir, por lo que esta disminu-
ción es una consecuencia de una reducción en la demanda
metabólica(14,15).
Por otro lado, también la edad afecta las terminaciones
neuronales y las sinapsis (disminución en el tamaño neuronal,
pérdida de complejidad del árbol dendrítico y reducción en
el número de sinapsis específicos del sistema límbico y de la
corteza. En contraste a la pérdida de neuronas, con la edad
proliferan los astrocitos y la microglia, que cuando están ac-
tivadas elaboran citocinas, las cuales se han relacionado con
el desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer(16,17).
Hoy se conoce que numerosos sistemas neurotransmisores
están alterados durante el envejecimiento; por ejemplo, están
disminuidos los niveles de dopamina, los sitios de captación
y transporte. Los enlaces colinérgicos y los niveles de colina
acetiltransferasa también disminuyen. La edad produce una
disminución generalizada de la densidad neuronal, con una
pérdida de 30% del grueso de la masa cerebral a los 80 años;
la atrofia es especialmente evidente en la materia gris. Existe
una reducción de la velocidad de conducción tanto aferente
como eferente, así como en el procesamiento de las señales
dentro del sistema nervioso y médula espinal. El umbral de
activación requerido por los órganos especiales de los sentidos
tales como visión, tacto, olfato, audición, sensación de dolor
y temperatura, aumenta progresivamente. Sin embargo, las
funciones integradas globales del sistema nervioso, tales como
inteligencia, personalidad y memoria son comparables a las
de las adultos jóvenes(18-20).
Hay una depleción generalizada de neurotransmisores,
dopamina, norepinefrina, tirosina y serotonina, y un au-
mento simultáneo en la actividad enzimática, tales como
monoamino-oxidasa y catecol-O-metiltransferasa, las cuales
son esenciales para el metabolismo de los neurotransmisores.
Como resultado, las enfermedades de Parkinson y Alzheimer
reflejan un déficit específico de neurotransmisores y son las
patologías más comúnmente vistas en la población geriátrica.
El flujo sanguíneo cerebral global (CBF) cae en proporción a
la reducción de la masa cerebral; cualquier disminución del
CBF es una consecuencia no una causa de atrofia cerebral.
Así la reducción del metabolismo cerebral es inducida por
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diferentes actividades cognitivas diagnosticadas con PET o
SPECT y responsable del deterioro cognitivo(21,22).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
A pesar de avances tecnológicos en cirugía y anestesia la
incidencia de disfunción cognoscitiva postoperatoria es una
complicación relativamente común en pacientes quirúrgicos.
Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011
En pacientes geriátricos se presenta y generalmente es re-
versible dependiendo de los factores etiológicos y de riesgo
que participen en su presentación. Los agentes anestésicos
administrados como parte de un procedimiento anestésico-
quirúrgico puede alterar el comportamiento del paciente
debido a su función cerebral(23).
La causa de las alteraciones cognitivas peroperatorias no
es específica como tal, más bien se debe considerar como
multifactorial. En principio, la incidencia del decremento
cognitivo asociado a la edad es muy frecuente. Se ha visto que
5% de los mayores de 65 años sufre demencia, precedida por
una enfermedad severa, mientras que alteraciones cognitivas
menores se observan en los 2/3 de los ancianos «sanos». Estos
cambios pueden dividirse en secundarios a enfermedades o
como decremento cognitivo primario siendo imperceptible
el límite entre uno y otro. Es importante hacer notar que esta
disminución cognitiva asociada a la edad es muy variable y
se ve afectada positivamente por la actividad física(24).
En un estudio publicado en Lancet en 1955, Bedford revisó
más de doce mil expedientes de pacientes añosos, calificando
como tales a los mayores de 55 años, que se habían sometido
a cirugía bajo anestesia general; encontró que más de 10%
de ellos había presentado algún grado de deterioro mental.
Este autor concluyó que la alteración cognitiva en pacientes
sometidos a anestesia general se relacionaba con el agente
anestésico y con la hipotensión, y que, por lo tanto, las ci-
rugías en los pacientes añosos deberían efectuarse sólo en
caso estrictamente necesario. Esta recomendación se siguió
durante muchos años, pero afortunadamente en la actualidad
esa tendencia ha cambiado para bien de los pacientes(25).
Se ha demostrado que la anestesia y la cirugía producen
deterioro cognitivo a largo plazo, sobre todo en la memoria
secundaria e implícita y las actividades visuo-espaciales
lingüísticas, los dominios verbales que corresponden prin-
cipalmente a las áreas cerebrales frontales y temporales. En
2001, una publicación de Roquefeuil G encontró, al estudiar
52 sujetos expuestos a anestesia general, 88 a la anestesia
local, 77 manejados con anestesia peridural y de ellos 22
recibieron sedación adicional. El 38% manejados con AG
no presentaron alteración en funcionamiento cognoscitivo
nueve días después de la operación, comparada con el 24%
después de anestesia peridural sin la sedación. Después de
tres meses, sin importar el tipo de anestesia, la mitad de los
pacientes no presentó ningún cambio cognoscitivo significa-
tivo comparado con los niveles preoperatorios. Del 17-20%
continuó con deterioro entre nueve días y tres meses después
de la anestesia general y peridural sin sedación. Encontrando
un riesgo relativo (RR) para el deterioro cognoscitivo sobre
viso-espacial (RR = 2.8; IC95% = 1.1-6.9) y fluidez verbal
(RR = 1.7; IC95% de 1.1-2.6). Contra la anestesia peridural
sin sedación, la alteraciones fueron más en memoria implícita
(RR = 1.7; IC95% = 1.2-2.2 ) y memoria verbal primaria o a
S185
Vásquez-Márquez I y col. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente geriátrico
corto plazo (RR = 5.4; IC95% = 1.2-24.2). Cuando se agregó
sedación a la anestesia peridural los cambios en la memoria
secundaria verbal fueron mayores (RR = 3.8; IC95% = 1.0-
14.5). Los efectos de educación son también evidentes en la
memoria implícita (F = 4.5, p = 0.036), con la deterioración
observada entre nueve días y tres meses en el grupo de nivel
educativo bajo, no se observaron modificaciones en el grupo
de nivel de educación alta(26).
Se supone que las alteraciones cognitivas están en rela-
ción a los agentes anestésicos usados, sobre todo los agentes
anestésicos inhalatorios como: isofluorane, desfluorane y
sevofluorane y óxido nitroso(27).
En el cerebro del anciano la disfunción cognitiva posto-
peratoria (DCPO) puede persistir por varios días o meses
después de suspender las drogas y las alteraciones mentales
se pueden asemejar a los procesos neurodegenerativos. Estos
desordenes pueden ser reportados por los pacientes y se pue-
den corroborar con pruebas neurológicas y neurofisiológicas.
La DCPO en los ancianos se está convirtiendo en un problema
de salud muy importante después de la cirugía y la anestesia,
ya que se asocia a una morbilidad cada vez mayor que lleva a
un tiempo de estancia hospitalaria prolongada y un incremento
en los gastos para las instituciones, además de que reducen
notablemente la calidad de vida de los pacientes(28).
Aunque los anestésicos volátiles se han usado ampliamente
por la comunidad de los anestesiólogos, no existen estudios
metodológicamente fuertes que investiguen su interacción
con el deterioro cognitivo de los pacientes sometidos a ciru-
gía y anestesia. El isofluorane es el más viejo de ellos y aún
se usa ampliamente en la práctica clínica. Tsai sostiene que
la anestesia con desflorano es superior a la del isofluorano,
sobre todo en la recuperación de las funciones cognitivas;
sin embargo, la recuperación de funciones cognoscitivas y
psicomotoras parece ser más rápida y más completa con el
uso de sevofluorane. El isofluorane está asociado a una mejor
función neurocognitiva que desflurane(29-33).
La recuperación de las funciones corticales y neuromotoras
superiores secundarias al uso de isofluorano se han mejorado
con el uso de flumazenil ya que reduce el temblor y mejora las
sensaciones subjetivas de los pacientes. Así mismo, la recu-
peración de la capacidad psicomotora y cognoscitiva después
de isofluorano y de anestesia general con propofol permiten la
extubación y la recuperación temprana del estado psicomotor
y el deterioro de las funciones cognitivas hasta las 24 horas
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después de la anestesia, sugiriendo que el isofluorano y el
DIAGNÓSTICO
propofol muestran una recuperación similar de las funciones
psicomotoras después de anestesias prolongadas. También el
bienestar y los costos se pueden considerar al intentar decidir
entre estas dos técnicas anestésicas(34-37).
El desfluorano es un anestésico volátil recientemente intro-
ducido con un coeficiente bajo de la solubilidad de la sangre/
del gas, que permite cambios rápidos con la profundidad de la
S186
anestesia. Se utiliza generalmente hacia el final de la anestesia
para facilitar la recuperación rápida, permitiendo la extubación
que es de: 8.9 minutos, 18.0 minutos y 16.2 minutos para el
desfluorano, sevofluorano e isofluorano respectivamente.
Por lo tanto, el desflurano al permitir una recuperación más
rápida facilita el diagnóstico temprano de cualquier déficit
neurológico(38-42).
Loscar refiere que la anestesia con desfluorano, comple-
mentado con opiáceos y N2O, parece ofrecer ventajas clínicas
sobre el isofluorano con una recuperación más rápida en
procedimientos quirúrgicos prolongados(43).
Del mismo modo la anestesia con fentanilo más desfluorano
que con propofol/remifentanyl, la recuperación es similar sobre
las funciones cognoscitivas en ambos grupos. Siendo aún más
rápida en este último que en los otros agentes anestésicos(44-47).
La recuperación de la función cognoscitiva es similar
con el desfluorano y el sevofluorano en pacientes con y sin
obesidad mórbida(48,49).
Los efectos de la anestesia del sevofluorano sobre DCPO
son menores que con anestesia intravenosa con propofol, las
alteraciones cognitivas no dependen del agente anestésico
utilizado(50).
La recuperación parece ser más rápida después de sevo-
flurane/fentanilo que después de propofol/remifentanyl. La
inducción y el mantenimiento con el sevoflurano proporciona
recuperación más rápida sin depresión adicional de funciones
cognoscitivas postoperatorias. El desarrollo de delirio después
de la exposición a N2O tiene una incidencia similar en com-
paración con los no expuestos a N2O(51,52).
La investigación futura se debe dirigir al estudio de los
agentes anestésicos que pueden tener impacto en el decre-
mento cognoscitivo postoperatorio del funcionamiento y
desarrollo de disfunción cognoscitiva en pacientes geriátricos
por el impacto que esto representa. Ya se ha demostrado
que el péptido beta amiloideo interactúa con isofluorano y
desfluorano. Por lo tanto, los estudios deben dirigirse para
entender las interacciones de diversas proteínas del cerebro
con estos agentes y su expresión clínica en las alteraciones
cognitivas(53,54).
Qué puede hacer el anestesiólogo ante los trastornos
emocionales que aparecen en el post-anestésico? Deberá
asegurarse de que exista un estímulo temprano para evaluar la
integridad mental y el razonamiento del paciente considerando
siempre el estado mental pre-anestésico.
Como en cualquier enfermedad, debemos empezar por iden-
tificar el cuadro clínico, el cual se manifiesta por: enlenteci-
miento en el tiempo de reacción, que se debe a disminución
de la sensibilidad sensorial (por ejemplo por sordera) así
como por cambios centrales como el enlentecimiento en el
Revista Mexicana de Anestesiología
 Vásquez-Márquez I y col. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente geriátrico
procesamiento central de la información; deterioro de la in-
teligencia «líquida» por ejemplo la capacidad para evaluar y
responder a nuevos eventos. Sin embargo, aquellas funciones
que dependen de la inteligencia como conocimiento de los
hechos se mantienen relativamente estables; disminución de
la memoria a corto plazo: está comprometida la capacidad
de almacenar información reciente así como la adquisición
de nuevos datos(55).
Los síntomas más frecuentes son: pérdida de la memoria,
falta de concentración, delirio asociado a una mayor morbi-
mortalidad con recuperación tardía. El paciente permanece
confuso y con una movilización deficiente con todas las
consecuencias de complicaciones que esto implica como:
Neumonía, trombosis y altos costos hospitalarios por estancia
prolongada(56,57).
Existe una amplia gama de pruebas neurológicas sensibles
para evaluar al paciente tanto preoperatoria como posto-
peratoriamente que permite conocer el verdadero estado
mental antes de la administración de algún fármaco o estrés
quirúrgico. Del 72% de pacientes que presentan decremento
cognitivo persistente sólo 6% presenta deterioro leve; en
muchas ocasiones, también es importante investigar el nivel
educativo, la sintomatología previa sobre todo de depresión
y una historia reciente de alteración cognoscitiva. En resu-
men, se debe realizar una evaluación neurológica detallada
que incluya: una exploración neurológica exhaustiva, para
detección de alteraciones neurológicas, cuando el paciente
va a ser sometido a una cirugía previa y posteriormente a
la intervención, que permita el hallazgo de datos clínicos
atribuibles a la intervención quirúrgica(58-60).
Es necesaria la evaluación del estado mental, pares cra-
Este
neales,documento
presencia de es elaborado
anomalías poroMedigraphic
motoras sensitivas, datos de
disfunción cerebelosa, reflejos tendinosos y existencia de re-
flejos primitivos. Evaluación neuropsiquiátrica, psicológica y
cognitiva del paciente en el período postoperatorio, empleando
tests como el  Mini-Mental State Examination  o el  Mental
Status Questionnaire. También se recomiendan técnicas de
imagen: tomografía axial computarizada (TAC) craneal o
RM en aquellos pacientes con datos clínicos compatibles
con disfunción neurológica tras la cirugía. La utilización de
marcadores bioquímicos que, liberados a la circulación en
casos de complicaciones neurológicas, pueden ser útiles en el
diagnóstico de estas alteraciones cognitivas como: la enolasa
neuro-específica (NSE) y la S-100 b. Como se dijo antes, se
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debe identificar, en primer lugar, a la población con riesgo
elevado de disfunción neurológica postquirúrgica(61,62).
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
El tratamiento lo indica el médico a partir del diagnóstico. Las
principales medidas terapéuticas incluyen las que se muestran
en el cuadro II.
Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011
Existen medidas más específicas dirigidas a la neuro-
protección, sobre todo en cirugía cardíaca o de carótidas El
concepto de neuroprotección equivale a mejorar la tolerancia
de las células cerebrales a la isquemia, interviniendo así en el
proceso de recuperación funcional(63).
Diversos agentes han sido estudiados en ensayos clínicos
sobre pacientes con alteración cognitiva: bloqueadoress
del receptor del glutamato, antagonistas del N-metil-D-
aspartato [NMDA], agonistas GABA, bloqueantes de los
canales del calcio o del sodio, antioxidantes, estabiliza-
dores de membrana, inhibidores de la adhesión leucoci-
taria o factor de crecimiento, etc.), aunque los resultados
preliminares de estos estudios han sido desalentadores.
Se ha evaluado igualmente la eficacia neuroprotectora de
otros fármacos sobre pacientes que van a ser sometidos a
cirugía, sobre todo cirugía cardíaca, entre los que figuran
los barbitúricos, el nimodipino, el gangliósido GM1 y el
remacemide (antagonista del receptor NMDA), aunque
ninguno de ellos ha mostrado hasta la fecha resultados
favorables significativos(64-66).
La aprotinina, un inhibidor de la proteasa con propieda-
des antifibrinolíticas y pro-actividad plaquetaria, utilizado
habitualmente en los procedimientos cardíacos, ha surgido
recientemente como fármaco neuroprotector. Aunque su
mecanismo de actuación no está claramente determinado,
se le atribuyen efectos neuroprotectores a través de su
actividad antiinflamatoria, mediada por diferentes meca-
nismos como la inhibición de la kalicreína, inhibición de
la trombina a través de la activación de la proteasa. Un
meta-análisis reciente, que incluye siete ensayos clínicos
controlados, doble ciego, de pacientes intervenidos de by-
pass  aorto-coronario que recibieron aprotinina a dosis
completas frente a placebo, confirma igualmente estos
resultados, mostrando una menor incidencia de ictus en el
grupo de pacientes tratados con aprotinina(67).
Cuadro II. Pasos a seguir como medidas terapéuticas en
las alteraciones cognitivas perioperatorias.
a) Dar tranquilidad al paciente y mantenerlo en un ambiente
adecuado (sin ruidos molestos, visitas)
b) Evitar los cambios de personal. Se puede requerir
que algún familiar muy querido y muy cercano acompañe
al anciano
c)
d)
Establecer un horario para las rutinas de la vida diaria
para no alterar la relación vigilia-sueño
Si es posible se evitará la contención mecánica
del anciano (por medio de ataduras)
e) Se colocarán relojes y calendarios en la habitación
para ayudar a la reorientación en el tiempo
f) Si el problema se inició en un sanatorio y hospital, el
traslado del paciente a su domicilio puede solucionarlo
S187
Vásquez-Márquez I y col. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente geriátrico
PRONÓSTICO
Los pacientes que desarrollan complicaciones cognitivas pe-
rioperatorias aumentan la incidencia de otras complicaciones
como ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos con una
estancia postoperatoria de una semana mayor para ambos
pudiendo alcanzar hasta 15 días, en 85% de los pacientes, para
abandonar finalmente el hospital. También pueden presentar,
insuficiencia respiratoria, necesidad de reintubación y movi-
lizaciones más demoradas, una mayor estancia hospitalaria y
con esto aumenta cuatro veces más la mortalidad aumentando
los costos hospitalarios(68-72).
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Salazar y cols. en un estudio prospectivo sobre 5,971
pacientes realizan una comparación de los pronósticos a
corto y largo plazo de los sujetos que presentan alteracio-
nes neurológicas y los que no las presentan. Exponiendo
los indicadores dependientes para mortalidad hospitalaria,
mortalidad quirúrgica (hasta el día 30) y mortalidad tardía.
Los autores enfatizan el profundo impacto que supone
el desarrollo de alteraciones neurológicas tras la cirugía
cardíaca, basándose en términos de mortalidad, estancia en
UCI y estancia hospitalaria, costos económicos, así como
las graves repercusiones derivadas de una discapacidad
mantenida a largo plazo(73).
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