AVALADO POR

PSIQUIATRÍA-3
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

COMITÉ EJECUTIVO 2000 - 2001

PRESIDENTE
Dr. Enrique Camarena Robles
PRESIDENTE ELECTO
Dr. Marco Antonio López Butrón
SECRETARIO GENERAL
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor
TESORERO
Dr. Eduardo Núñez Bernal
VICEPRESIDENCIA NORTE
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Dr. Héctor González Vargas
VICEPRESIDENCIA CENTRO
Dr. Juan Luis Vázquez Hernández
VICEPRESIDENCIA SUR
Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Dr. Arsenio Rosado Franco

CORRELACIONES CLÍNICAS
SECRETARIO DE ASUNTOS INTERNOS
Dr. José Díaz Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Héctor Rodríguez Juárez
COORDINACIÓN INTERESTATAL
COORDINADOR
Dr. Oscar Benassini Félix
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. José Luis Esquinca Ramos
Y TERAPÉUTICAS
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS NACIONALES
COORDINADORA
Dra. Rosa Isela Mézquita
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Miguel Herrera Estrella
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES
COORDINADOR
Dr. Enrique Chávez León
LIBRO 8
SECRETARIOS AUXILIARES
Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Dr. Oscar Sánchez Guerrero
COORDINACIÓN DE MEMBRESÍA Y ASUNTOS GREMIALES
COORDINADOR
Dr. Javier Alfaro Torres
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Juan Carlos Rueda
AUTOR
Dr. Jesús Alba Nieto
COORDINACIÓN OPERATIVA DE EVENTOS ACADÉMICOS
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
COORDINADOR
Dr. Alejandro Córdova Castañeda
SECRETARIOS AUXILIARES
Dr. Rogelio Gallegos Casares
Dr. Carlos López Elizalde
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
COORDINADOR
Dr. Jesús del Bosque Garza
SECRETARIA AUXILIAR
Alejandra Vázquez Ramírez
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA
COORDINADOR
Dr. Francisco Lorenzo Martínez
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando López Munguía
COORDINACIÓN DE EVALUACIÓN Y DESARROLLO
DE INVESTIGACIONES
COORDINADOR
Dr. Leopoldo Zárate Hidalgo
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Fernando Corona Hernández
COORDINACIÓN DE PUBLICACIONES
COORDINADOR
Dr. Marco Antonio Dupont
COORDINACIÓN DE SECCIONES PERMANENTES
Y CAPÍTULOS ESTATALES
COORDINADOR
Dr. Juan Pablo Fernández Hernández
UN PROGRAMA EDUCATIVO
SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Carlos Gutiérrez de Aquino PATROCINADO POR
EDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRÍA
Dr. Héctor Ortega Soto
 AUTOR
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
Médico Cirujano especializado en Psiquiatría General, Psiquiatría Infantil
y de la Adolescencia y Psicoterapia Psicoanalítica
Médico Psiquiatra de la Clínica de Atención Familiar Alfa Omega del Sur en México D.F.
Coordinador Nacional del Programa de Salud Mental y Psiquiatría del IMSS
Coordinador de la Región México Centro América de la Asociación Psiquiátrica de América Latina
Coordinador de la Zona México Centro América y el Caribe de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Expresidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Profesor del Posgrado del Curso de Psiquiatría de la Universidad Nacional Autónoma de México

UNA EDICIÓN DE
INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

PAC® PSIQUIATRÍA-3
Primera Edición 2001
Copyright © 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmi-
tida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.

ISBN 970-655-342-8 Edición completa

ISBN 970-655-455-6 Libro 8
Impreso en México
El contenido del programa PAC® PSIQUIATRIA-3 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los
autores y su aplicación queda a criterio de los lectores.
Diseño de portada: Edgar Romero Escobar
Autoedición: Eunice Tena Jiménez
 CONTENIDO
AUTOEVALUACIÓN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
IMPORTANCIA DE LA CORRELACIÓN E INTERACCIÓN
ENTRE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Y LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CLASIFICACIÓN
DE LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
CONSIDERACIONES TEÓRICAS SOBRE
LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN MÉXICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
LA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS
EN EL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES DE APRENDIZAJE . . . . . . 431
DIFERENCIACIÓN PROGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
RECONCILIACIÓN INTEGRADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Y LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y PRÁCTICAS DEL CONCEPTO DISLEXIA
EN EL CONTEXTO DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . 434
PROBLEMAS EN LA LECTURA SEGÚN LA ASOCIACIÓN BRITÁNICA
DE DISLEXIA (TRASTORNO ESPECÍFICO EN EL DESARROLLO DE
LA LECTURA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
NIÑOS DE PREESCOLAR (EDUCACIÓN INFANTIL) . . . . . . . . . . . . . 437
NIÑOS HASTA 9 AÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
NIÑOS ENTRE 9 Y 12 AÑOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
NIÑOS DE 12 AÑOS EN ADELANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
EL DESARROLLO MENTAL EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.
EL MUNDO DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA . . . . . 440
EL UNIVERSO ANFIBOLÓGICO DEL NIÑO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
LA ORGANIZACIÓN EMOCIONAL EN UN MUNDO DISTINTO . . . . . . . . 445
LA INCERTIDUMBRE DEL YO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
TORPEZA Y TITUBEO DEL GESTO Y DE LA EXPRESIÓN VERBAL . . . . . . 446
AMBIVALENCIA AFECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
BÚSQUEDA ATENTA DE SEÑALES Y DE PUNTOS DE APOYO
EXTERIORES; REFERENCIA PERMANENTE A LAS SEÑALES . . . . . . . . 446
ADHERENCIA A LAS PERCEPCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
PSEUDOANÁLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PLANTEADOS
POR EL FRACASO ESCOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA Y SU RELACIÓN
CON LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA RELACIONADOS
CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . 457
ALGUNAS RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN APLICAR
CUANDO EXISTEN PROBLEMAS DE MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . 463
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE OBSERVADOS
EN LA MANÍA AGUDA ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
CONCLUSIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
AUTOEVALUACIÓN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
RESPUESTAS DE LAS AUTOEVALUACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTOS CON VALOR PARA

RECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización Con-

tinua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médicos
psiquiatras.
El procedimiento para solicitar los puntos será descrito en el cuadernillo
de evaluación que se publicará al final de la serie (con el libro 10).
 AUTOEVALUACIÓN INICIAL

1 Los trastornos de aprendizaje en la infancia pueden tener una Ver respuestas

correlación importante con diversos trastornos psiquiátricos en la página 475
debido principalmente:
a) Su comorbilidad con estos trastornos
b) Por el antecedente de un trastorno de aprendizaje en di-
versos trastornos psiquiátricos
c) Por que alteran las líneas del desarrollo
d) Por que pueden afectar el desarrollo del carácter
e) Todas las anteriores

2 La discapacidad intelectual parece tener una mayor prevalen-

cia con los trastornos:
a) Antisociales
b) Neuróticos
c) Sexuales
d) Psicóticos
e) Personalidad

3 Los diagnósticos que en comorbilidad se encuentran más fre-

cuentemente en los niños con trastorno por déficit de la aten-
ción son:
a) Trastorno antisocial y trastorno oposicionista desafiante
b) Trastorno antisocial y trastorno específico en el desarrollo
del cálculo aritmético
c) Trastorno oposicionista desafiante y retraso mental li-
mítrofe
d) Trastorno específico en el desarrollo de la lectoescritura
y trastorno oposicionista desafiante
e) Trastorno en la comprensión del lenguaje y retraso men-
tal moderado

4 En los adolescentes con antecedentes de TDA se ha encontrado

con más frecuencia los siguientes trastornos:
a) Trastornos de la personalidad y trastornos de ansiedad
b) Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos
c) Trastornos depresivos y trastornos de la personalidad
d) Trastornos psicóticos y trastornos depresivos
e) Trastornos psicóticos y trastornos disociativos

417
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8

5 La presencia de otros trastornos del desarrollo en los pacien-

tes en los que se les ha diagnosticado TDA conlleva a:
a) Un peor pronóstico
b) Una evolución más tórpida
c) Más síntomas afectivos asociados
d) Más trastornos psiquiátricos asociados
e) Todas las anteriores

6 La esquizofrenia de inicio en la adolescencia tiene las siguien-

tes características:
a) Un mejor pronóstico y poco efectos sobre las capacidades
de aprendizaje
b) Los efectos negativos sobre los procesos cognoscitivos son
más acentuados y hay con más frecuencia el mismo
diagnóstico en familiares
c) Es similar el pronóstico cuando se inicia en etapa de la
adolescencia que en la vida adulta y se siguen dife-
rentes criterios diagnósticos
d) Hay un deterioro significativo de las habilidades cognos-
citivas y tiene un mejor pronóstico
e) Ninguna de la anteriores

7 Los defectos en la atención y la concentración son caracterís-

ticas del TDA pero también pueden observarse en los siguien-
tes trastornos psiquiátricos:
a) Trastorno específico en el desarrollo de la lectoescritura
b) Fase maníaca de la enfermedad maníaco depresiva
c) Demencia
d) Esquizofrenia simple
e) Todas las anteriores

8 La dislexia es un trastorno del desarrollo que repercute sobre

el aprovechamiento escolar. En la clasificación de la Organi-
zación Mundial de la Salud se le considera con la siguiente
denominación:
a) Trastorno específico de la lectura
b) Trastorno específico en la comprensión del lenguaje
c) Trastorno de la expresión del lenguaje
d) Trastorno específico de la pronunciación
e) Trastorno específico de la lectura

418
 Autoevaluación inicial

9 La diferenciación progresiva dentro del proceso de enseñanza

aprendizaje se refiere a:
a) La retención y la organización
b) A un nivel de jerarquización que va de arriba hacia
abajo
c) En términos del nivel de abstracción
d) Que incluye la generalidad y la inclusividad
e) Todas las anteriores

10 Los criterios de mayor peso para diagnosticar a los trastornos

específicos del desarrollo son:
a) Que haya un trastorno físico y que la inteligencia sea
normal
b) Que haya un trastorno emocional y la inteligencia sea
por abajo del promedio
c) Que haya un trastorno físico más uno emocional
d) Que no haya ni trastorno físico, ni emocional y la in-
teligencia sea normal
e) Que la inteligencia esté por abajo del promedio y no ha-
ya trastorno físico

419
 INTRODUCCIÓN
L
os profesionales dedicados al es-
tudio de los problemas de
aprendizaje en los diferentes
grupos etáreos, ya sean inherentes o
adquiridos, siempre encontrarán el
cruce de dos caminos interactuantes,
el problema de aprendizaje en sí mis-
mo (que puede ser interpretado como
un problema de incapacidad, de po-
tencialidades no desarrolladas, de una
carencia de habilidades y en otros ca-
sos, quizás el peor –por la trascenden-
cia psicosocial de este estigma– de
una falta de voluntad para aprender) y
el problema emocional que acompaña
o desemboca en éste, y que puede de-
rivar un trastorno más o menos grave
de la psique, que afecta a la larga el ca-
rácter y por ende el desarrollo de la
personalidad. Estas alteraciones pue-
den cristalizar –dependiendo del
tiempo y de la gravedad del trastorno
de aprendizaje– en trastornos psico-
patológicos que formarán parte de un
síndrome psiquiátrico. En orden in-
verso, un trastorno psiquiátrico pri-
mario, que aparece en un momento
específico en la historia del desarrollo
de un individuo y en el que no había
antecedentes de ningún tipo de tras-
torno en la capacidad para aprender
nuevos conocimientos concretos y
abstractos, condiciona incapacidades
para retenerlos, procesarlos, analizar-
los e incorporarlos (más adelante en La forma como interactúan
este texto se darán ejemplos concretos recíprocamente los trastornos
de estos fenómenos dinámicos). psiquiátricos y los problemas de
Estos trastornos varían en su pro- aprendizaje nos han dado
fundidad, complejidad y tiempo de elementos para clarificar y
ampliar su diagnóstico y por
desarrollo. La forma como interac-
ende a su abordaje terapéutico.
túan recíprocamente los trastornos
psiquiátricos y los problemas de
aprendizaje nos han dado elementos
para clarificar y ampliar su diagnóstico
y por ende a su abordaje terapéuti-
co. Sin embargo, los límites entre cual
fue el fenómeno primario que desen-
cadenó el trastorno de aprendizaje o
como el trastorno psiquiátrico afectó
las capacidades para asimilar y proce-
sar nuevos conocimientos, no son fá-
ciles de definir con toda claridad.
Como ha sucedido en otras áreas de la
psiquiatría los estudios retrospectivos
y prospectivos, fortalecidos por los
estudios derivados de los avances en
las neurociencias nos han dado más
elementos para comprender los com-
plejos procesos implícitos en estos
fenómenos. En la próximas líneas re-
visaremos los procesos recíprocos e
interactuantes de estos últimos, algu-
nas patologías psiquiátricas (las más
estudiadas) que se acompañan en ma-
yor o menor medida con trastornos
de aprendizaje y por último se hará
un breve análisis de los sistemas de
aprendizaje en nuestro país. ■
421

L
Los trastornos de aprendizaje
han cobrado gran importancia
para la psiquiatría en los
últimos años.
Inhabilidades académicas
Figura 1. Primer grupo. Correlación etiológica directa.
422
IMPORTANCIA DE LA CORRELACIÓN
E INTERACCIÓN ENTRE
LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Y LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
os trastornos de aprendizaje (en
la clasificación diagnóstica de
los Trastornos Mentales y del
Comportamiento de la OMS el ICD-
10, estos trastornos pueden quedar
incluidos en tres grandes apartados:
Primero, el correspondiente a las ca-
tegorías F70-79 que abarca los diver-
sos grados de retraso mental; segundo,
el correspondiente a las categorías
F80-89 que comprende a los trastor-
nos del desarrollo psicológico, incluyen-
do los trastornos específicos del
desarrollo del habla y del lenguaje, los
trastornos específicos del desarrollo
del aprendizaje escolar, trastornos del
desarrollo psicomotor y los trastornos
generalizados del desarrollo, y terce-
ro, el correspondiente a las categorías
F90 y F91, que son los trastornos hi-
perquinéticos y los trastornos disociales,
entendiéndose que en todas estas ca-
tegorías hay un compromiso directo e
indirecto de las capacidades de apren-
dizaje en la infancia) han cobrado
gran importancia para la psiquiatría
en los últimos años, debido básica-
Trastornos emocionales
como los trastornos de
ansiedad y del humor
mente a cuatro factores: primero, su
posible correlación etiológica directa
con varios trastornos psiquiátricos, ya
que las inhabilidades académicas ge-
neran a corto o mediano plazo, tras-
tornos emocionales como los
trastornos de ansiedad, del humor y
de la personalidad; segundo, diversos
trastornos psiquiátricos primarios que
por sí mismos condicionan trastornos
de aprendizaje en diversos grados; ter-
cero, su posible correlación etiológica
indirecta al encontrarse trastornos psi-
quiátricos en pacientes adultos con
antecedentes de problemas de apren-
dizaje en la infancia; cuarto, la comor-
bilidad psiquiátrica observada en los
trastornos de aprendizaje. Ejemplos
del primer grupo estarían todos aque-
llos niños con diversas inhabilidades
académicas que debido a los constan-
tes fracasos académicos van merman-
do su autoestima, lo que condiciona
inseguridad, rechazo por parte de
compañeros y amigos; la inestabilidad
emocional derivada de estos hechos
conlleva al desarrollo de trastornos
emocionales y de la personalidad (Fig.
1); en el segundo grupo estarían la
depresión mayor ya que el paciente
tiene serias dificultades para retener
ideas y conceptos nuevos, se le difi-
culta el desarrollo de actividades inte-
lectuales y hay incapacidad para
concentrarse en trabajos académicos y
el trastorno por déficit de la atención
 Correlación e interacción entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquiátricos
(TDA) que lleva secundariamente al
desarrollo de trastornos de la lectoes-
critura y del cálculo aritmético (Fig.
2). Como ejemplo del tercer grupo
estarían los pacientes que en la infan-
cia se les detectó TDA y que en la vi-
da adulta padecen trastornos de
ansiedad como son los casos del tras-
torno por ansiedad generalizada, fo-
bia social y el trastorno obsesivo
compulsivo, así como podría ser el al-
coholismo (Fig. 3); y en el cuarto
grupo estarían los que son considera-
dos en comorbilidad; ejemplos de éstos
serían los trastornos conocidos como el
oposicionista desafiante y el trastorno
disocial, dos trastornos que frecuente-
mente se asocian y se diagnostican al
paralelo con el trastorno por déficit de
la atención (Fig 4), y en los que apa-
rentemente no hay interdependencia
etiológica.
Es importante aclarar, que esta
forma de conceptuar a los trastornos
de aprendizaje en correlación con los
trastornos psiquiátricos es totalmente
arbitraria y lo que realmente se busca
es organizar los procesos sistémicos
que se dan entre estos dos grandes fe-
nómenos, y que pueden orientar al
clínico cuando se establece una línea
diagnóstica evolutiva, o cuando nos
enfrentamos a un trastorno en las ha-
bilidades académicas y no sospecha-
mos la presencia de un trastorno
psiquiátrico primario. Ahora bien
aunque todavía existen dudas sobre la
relación directa o indirecta entre el
problema de aprendizaje y la presen-
cia de diversas alteraciones psiquiátri-
cas en el adolescente y el adulto, hay
cada vez más estudios prospectivos y
retrospectivos que demuestran lo con-
trario. Por ejemplo y en relación a las
conductas antisociales, Hodgins
(1992) descubrió que los varones con
discapacidad intelectual tenían tres
veces más probabilidad de cometer
infracciones que aquellos sin discapa-
cidad, y cinco veces más de cometer
1. Falta de concentración,
disminución de las
capacidades cognoscitivas,
merma de las potencialidades
1. Depresión mayor
para aprender nuevas
habilidades
2. Trastorno por déficit
de la atención
2. Desarrollo secundario
de inhabilidades
en la lectoescritura y el cálculo
aritmético
Figura 2. Segundo grupo.
Trastorno psiquiátrico primario que deriva en trastornos de aprendizaje en diversos grados.
Fobia social
Trastorno por ansiedad
generalizada
Trastorno por déficit de
la atención
Trastorno obsesivo compulsivo
Alcoholismo
y farmacodependencia
Figura 3. Tercer grupo.
Antecedentes de trastornos de aprendizaje en la infancia con posible correlación
etiológica indirecta.
Trastorno
disocial Trastorno por
déficit de la Trastorno
atención oposicionista
desafiante
Figura 4. Cuarto grupo. Comorbilidad psiquiátrica sindromática con un trastorno
psiquiátrico primario.
un delito violento. En este mismo es-
tudio se demostró que las mujeres con
discapacidad intelectual tenían casi
cuatro veces más probabilidades de
delinquir y 25 veces más de cometer
un delito violento que el grupo con-
trol. En la mayoría de los estudios,
donde se han observado este tipo de
conductas, se ha demostrado que exis-
423
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
En la valoración de un trastorno
de aprendizaje siempre hay que
pensar en la posibilidad que
haya un trastorno psiquiátrico
de fondo.
424
te un índice de discapacidad de apren-
dizaje entre los menores infractores en
instituciones penales más alto que lo
esperado.
En otra categoría diagnóstica, pe-
ro en la misma línea etiológica, las
evidencias biográficas de algunos esta-
distas (que pueden tener su margen
de error y por lo tanto, deben tomar-
se con la debida reserva), hay descritos
graves trastornos de personalidad con
rasgos de psicopatología similares co-
mo la megalomanía, la ausencia de es-
crúpulos y la sed de poder desmedida.
En estos personajes, se habían dado
trastornos de aprendizaje significativos
en la infancia. Es el caso de tres esta-
distas destacados Hitler, Sadam Hu-
sein y Stalin.
Un problema de aprendizaje pue-
de ser el primer signo clínico signifi-
cativo de un trastorno psiquiátrico de
fondo, en el cual los otros signos to-
davía no son lo suficientemente apa-
rentes para llamar la atención del
clínico. En la práctica clínica en ado-
lescentes podemos ver como un joven
que llevaba un buen ritmo de aprove-
chamiento escolar, ve mermadas sus
capacidades intelectuales en forma
decreciente. Los padres se angustian y
lo reprenden. La escuela lo tolera al
principio, pero acaba por etiquetarlo
o expulsarlo, por no rendir lo que se
deseaba con base a los objetivos de la
escuela. Esta breve descripción de un
fracaso escolar en la adolescencia pue-
de ser el inicio de un cuadro de esqui-
zofrenia o de una depresión psicótica.
Por extraño que parezca, en ocasiones
el diagnóstico correcto puede tardar
en realizarse años. Recientemente vi el
caso de un chico que había iniciado
con problemas serios de rendimiento
escolar en primero de secundaria. Al
paso de los meses fue decreciendo aún
más en sus capacidades y en sus califi-
caciones. Al paso de tres años, el joven
se encontraba postrado en cama, sin
deseos de desarrollar ninguna activi-
dad, y esto se había complicado con
síntomas psicosomáticos de diversa
índole. Como era de esperarse había
sido expulsado de la escuela. En el
momento de hacer la valoración los
padres estaban convencidos de que el
paciente tenía un problema de rendi-
miento escolar, referían que "era flo-
jo", que "no cooperaba para salir
adelante". Al realizar la valoración clí-
nica encontramos elementos clínicos
suficientes para pensar en una depre-
sión psicótica. Llamaba la atención
que el paciente nunca había referido
la presencia de alucinaciones auditivas
a ninguno de los clínicos que lo ha-
bían valorado, y que fue descubierta
al interrogatorio exhaustivo. La con-
clusión sería que en la valoración de un
trastorno de aprendizaje siempre hay
que pensar en la posibilidad que haya
un trastorno psiquiátrico de fondo.
Dada la importancia de estos he-
chos se han venido desarrollando téc-
nicas de diagnóstico no invasivas en
diversos trastornos psiquiátricos, que
han arrojado resultados trascendentes
en cuanto a las áreas del sistema ner-
vioso central involucradas en la etiolo-
gía de trastornos, donde las capacidades
cognoscitivas se ven mermadas. Ya sea
por imagenología o por pruebas neu-
ropsicológicas, en la esquizofrenia se
ha demostrado la existencia de altera-
ciones en el nivel prefrontal. Sin em-
bargo, no hay modelos que permitan
explicar el funcionamiento intelectual
de los esquizofrénicos de una manera
íntegra, dentro de un marco neuropsi-
cológico coherente (Galindo, Villa,
Salvador 2001). La frenología de
principios del siglo XX intentaba es-
tablecer correlaciones funcionales en-
tre diversas áreas anatómicas del
cerebro y determinadas conductas
motoras, ideaciones verbales y proce-
sos mentales. La concepción actual
de la neurología funcional dista mu-
cho de aquellas primeras considera-
ciones teóricas. En la actualidad se
 Correlación e interacción entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquiátricos
comprende que son diversas áreas del
cerebro las involucradas en los proce-
sos cognoscitivos, intelectuales y de
aprendizaje. Al analizar los procesos
implicados en diversas habilidades
cognoscitivas, se dice que éstas se en-
cuentran disociadas cuando no tie-
nen en común algún proceso; que
están doblemente disociadas cuando
al comparar la ejecución de algún pa-
ciente con la de otro, se encuentra el
mismo patrón de desempeño. La aso-
ciación, por el contrario, se refiere a
la relación que puede existir entre los
procesos y las distintas habilidades
(Weizkrantz 1991). ■
425

Si bien es cierto que las
diferentes aportaciones
científicas y académicas de las
disciplinas que estudian a los TA
han sido una ventaja en cuanto
al enriquecimiento en su
comprensión, descripción y
tratamiento, ninguna de ellas
tiene la verdad absoluta y no
siempre existen las
convergencias conceptuales que
todos quisiéramos.
426
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE
LA CLASIFICACIÓN DE
LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
L
os trastornos de aprendizaje
(TA) son abordados desde dife-
rentes ángulos de estudio, por
diversas disciplinas que estudian la sa-
lud y sus trastornos, y esta tarea se ex-
tiende hacia otras áreas afines. Estos
hechos complican su conceptuación,
ya que abarca múltiples trastornos, di-
ferentes puntos de vista y lexicología
variada (dependiendo de la forma que
es definido el TA). Explican también
por qué los reportes sobre su preva-
lencia varían de 3 a 15%. Si bien es
cierto que las diferentes aportaciones
científicas y académicas de las disci-
plinas que estudian a los TA han sido
una ventaja en cuanto al enriqueci-
miento en su comprensión, descrip-
ción y tratamiento, ninguna de ellas
tiene la verdad absoluta y no siempre
existen las convergencias conceptuales
que todos quisiéramos. Para los que
empiezan a estudiar los TA, esto pue-
de ser motivo de confusión, ya que un
mismo trastorno puede tener hasta
cinco denominaciones distintas. La
historia de las ciencias ha demostrado
que la disciplina o profesión a la que
pertenezcamos nos puede distorsionar
la realidad en diferentes grados, y en
el caso concreto del estudio de los TA
no es la excepción. En otros casos, lo
que puede considerarse un TA en una
cultura o comunidad, en otra cultura
no lo es. Para complicar más las cosas,
los niveles de desarrollo de los infan-
tes es muy variado, de ahí la necesidad
de estandarizar los métodos de evalua-
ción en diferentes países y localidades.
En la Décima Revisión de la Clasifi-
cación Internacional de las Enferme-
dades en el apartado "Trastornos
Mentales y del Comportamiento", en
el código F81 se habla claramente de
"Trastornos Específicos del Desarrollo
del Aprendizaje Escolar", donde bási-
camente se incluyen los trastornos de
la lectoescritura; sin embargo, en el
mismo apartado reconocen que los
trastornos del habla y del lenguaje,
pueden ser considerados como pro-
blemas de aprendizaje (es por esto que
al principio del texto se incluyeron es-
tas categorías diagnósticas como TA).
Además, existen otras categorías diag-
nósticas no incluidas, como es el caso
del retraso mental y trastorno por dé-
ficit de la atención (TDA) que cursan
casi siempre con TA. Este último
diagnóstico, es uno de los principales
trastornos clínicos en el campo de la
psicología y psiquiatría infantil, en
donde se encuentran alteraciones cla-
ras del aprovechamiento escolar. Los
estudios más recientes han demostra-
do que el TDA es un síndrome, que
inclusive puede ser confundido con
otro tipo de patología psiquiátrica. El
caso más claro es de la fase maníaca de
la psicosis maníaco depresiva en el in-
fante, que puede cursar con síntomas
muy similares al TDA. Algunos auto-
res todavía dudan sobre la existencia
de este diagnóstico en el infante. De
manera que como se podrá ver la ta-
rea de la clasificación de los TA no es
tarea fácil y debe de ser revisada cons-
tantemente.
 Algunas reflexiones sobre la clasificación de los trastornos de aprendizaje
En la categoría diagnóstica antes
referida F81, se hacen consideraciones
teóricas de las cuales haremos referen-
cia, dada la importancia del problema
que estamos analizando. Los autores
consideran que hay cinco dificultades
para el diagnóstico de los TA:
Primero, la necesidad de diferen-
ciar estos trastornos de las variaciones
normales del rendimiento escolar. El
problema aquí es similar al de los tras-
tornos del lenguaje y se aplican las
mismas pautas para la evaluación de
la alteración (con las modificaciones
necesarias al pasar del área del lengua-
je a la del rendimiento escolar). De
ahí la necesidad de conocer a fondo el
desarrollo normal del infante y las va-
riaciones estadísticas que caen en el
ámbito de la normalidad.
En segundo lugar, la necesidad
de tener en cuenta el momento evolu-
tivo del infante, lo cual es importante
por dos razones diferentes: a) la grave-
dad, por ejemplo, un retraso de un
año en la lectura a los siete años edad,
tiene un significado muy diferente de
un retraso de un año a los 14 años y
b) los cambios en la forma de mani-
festarse, de modo que es frecuente
que un retraso en el lenguaje en edad
preescolar, pierda intensidad con el
paso del tiempo, pero puede prolon-
garse en forma de un retraso específi-
co de la lectura que, a su vez,
disminuye en la adolescencia y da lu-
gar al comienzo de la edad adulta de
un trastorno grave de la ortografía.
Dicen los autores "el trastorno es
siempre el mismo, pero su forma de
presentación se modifica con la
edad". Yo agregaría otro ejemplo, un
niño en edad preescolar con TDA,
puede no presentar problemas al su-
mar y restar, es decir las dos primeras
operaciones básicas de la aritmética
que se enseñan, pero al paso de los
años y en la medida que la aritmética
se va haciendo más compleja, llega a te-
ner dificultades para el desarrollo de es-
tas operaciones básicas debido a sus di- El nivel de aprendizaje de los
ficultades para memorizarlas; estos pro- niños depende inevitablemente
blemas condicionan en la adolescencia de las circunstancias familiares y
lagunas serias en la comprensión del escolares, así como de sus
lenguaje matemático, que lo llevarán a propias características
tener cierto grado de acalculia en la individuales.
educación preuniversitaria cuando tie-
ne que manejar álgebra, trigonome-
tría y cálculo diferencial e integral.
Sin embargo, y a pesar de la similitud
del proceso, parece no ser el mismo
trastorno, si no más bien la acalculia
es secundaria al TDA. Es decir si es
secuencial pero, el segundo trastorno
es condicionado por el primero.
En tercer lugar, está la dificultad
de que el rendimiento escolar es tam-
bién consecuencia del aprendizaje y
de la enseñanza, es decir no sólo es
consecuencia de la maduración bioló-
gica. El nivel de aprendizaje de los ni-
ños depende inevitablemente de las
circunstancias familiares y escolares,
así como de sus propias características
individuales.
Por desgracia no hay modo direc-
to y claro de distinguir entre las difi-
cultades escolares debidas a la falta de
una enseñanza adecuada y las debidas
a algún trastorno individual. En nues-
tra experiencia, en México existen
grandes diferencias entre el grado de
aprendizaje de los niños que se da en
escuelas oficiales y rurales, y las escue-
las llamadas de paga o privadas de di-
ferentes estados de la república. Esto
se constata al valorar a los niños que
son educados entre estos dos tipos de
escuelas, aunque desde luego esto no
es una regla, ya que al pasar de los
años estas diferencias pueden dejar de
ser significativas. La reflexión es que
debemos ser muy cautos en nuestras
apreciaciones, ya que lo que pode-
mos estar viendo en la clínica, puede
deberse a un sistema deficiente de
enseñanza-aprendizaje, más que a la
problemática inherente al niño.
En cuarto lugar, aunque los resul-
tados de la investigación apoyan las hi-
427
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
pótesis de las alteraciones subyacentes
de los procesos cognoscitivos, no hay
un método fácil para diferenciar en un
niño en concreto las que causan las di-
ficultades de la lectura, de aquellas que
son consecuencia de una escasa capaci-
dad de la lectura o que son concomi-
tantes. La dificultad se complica con el
hallazgo de que los trastornos de la lec-
tura pueden ser consecuencia de más
de un tipo de anomalía cognoscitiva.
428
Finalmente en quinto lugar, per-
sisten dudas de cual es la mejor forma
de subdividir los trastornos específi-
cos del desarrollo del aprendizaje es-
colar. Para fines de este escrito, se
utilizará como referencia, a la clasifi-
cación del ICD-10, y se hará una
mención aclaratoria cuando el trastor-
no tenga otra denominación que por
su uso frecuente sea del dominio de
grupos de profesionales en el área. ■
 CONSIDERACIONES
SOBRE LOS SISTEMAS
EDUCATIVOS EN
E
n 1991, Gilberto Guevara
Niebla publicó en la revista
Nexos los resultados de la apli-
cación de dos exámenes nacionales a
estudiantes de educación primaria y
secundaria; el objetivo fue obtener in-
formación sobre las cuatro áreas fun-
damentales de estudio: matemáticas,
español, ciencias sociales y naturales;
los resultados provocaron, además de
controversia, preocupación, y, sobre
todo, confirmaron un secreto a voces:
los alumnos no dominan los conoci-
mientos que se suponen deberían tener
y sin embargo son promovidos a los
grados siguientes, incluso con altas ca-
lificaciones. En el mencionado artículo
se señala que, en forma general, los es-
tudiantes obtuvieron calificaciones
inferiores a los 6 puntos en una escala
de 10: en primaria 83.7% y en secun-
daria 96.2%. Más adelante, la infor-
mación se torna más específica e
interesante con relación al objeto de
estudio seleccionado: en el área de ma-
temáticas, a nivel primaria, el prome-
dio nacional fue de 4.39%, en cambio
en la secundaria fue de 3.47%; com-
parado con el resto de las áreas, el por-
centaje en primaria es el más bajo y en
secundaria ocupó el segundo lugar,
correspondiendo el primero a ciencias
naturales con 3.4%.
Sobre esta investigación se podría
llegar a varias conclusiones directas:
a) Lo que se aprende en estas escue-
las es deficitario con relación a los
contenidos señalados en los planes
y programas de estudio.
TEÓRICAS
MÉXICO
b) Independientemente de las cau-
Independientemente de las
sas, parece que los niños no apren- causas, parece que los niños no
den lo requerido en los diferentes aprenden lo requerido en los
campos del conocimiento. diferentes campos del
c) Entre estos déficits de lo apren- conocimiento.
dido, destaca el área de las mate-
máticas.
d) Es evidente que no se trata de ca-
rencias naturales o heredadas, si no
de deficiencias en el sistema escolar.
Conclusiones indirectas:
a) Muchos de estos niños y adoles-
centes cargan con un peso emo-
cional, que afecta su desarrollo
sano y los sentimientos que expe-
rimentan van desde impotencia,
pasando por coraje, desespera-
ción, confusión y depresión, hasta
tener alteraciones graves de su
personalidad.
b) No sabemos a ciencia cierta desde
cuando existen estos problemas en
las escuelas ya que se carecen de
registros sistemáticos publicados
sobre aprovechamiento –aparte de
las calificaciones oficiales– que no
nos permitieran realizar una com-
paración histórica.
c) A pesar de estos resultados no
aprobatorios (llamada promoción
social por otros autores) existe li-
bre tránsito de los niños y jóvenes
de la primaria a la secundaria y de
la secundaria a la preparatoria. Es
decir existe una resistencia natural
a reprobar al alumno por las con-
secuencias psicosociales, laborales
y económicas que esto conllevaría.
429
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Las grandes culturas siempre
han estado sustentadas en
escuelas excelsas y en el nivel
educativo de sus integrantes.
430
Aunque es necesario hacer más in-
vestigaciones al respecto para ratificar
o rectificar los resultados, estos he-
chos nos hacen reflexionar seriamen-
te. La educación es uno de los pilares
de la cultura. Las grandes culturas
siempre han estado sustentadas en es-
cuelas excelsas y en el nivel educativo
de sus integrantes. Descuidar el baga-
je de conocimientos de un pueblo, es
condicionarlo al estancamiento de su
desarrollo. Todos los esfuerzos dirigi-
dos a mejorar el nivel educativo de
los individuos tiene repercusiones
directas sobre la calidad de todas y
cada una de las actividades que desa-
rrollen. De tal forma que resulta de
gran interés desentrañar las causas
de los trastornos de aprendizaje y
analizar cada una de las variables im-
plícitas en los procesos que llevan a las
instituciones y la comunidad a desa-
rrollar sistemas educativos eficientes
y eficaces. ■
 LA IMPORTANCIA
DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN
EL DESARROLLO DE LAS
CAPACIDADES DE APRENDIZAJE
U
na de las tareas de los res-
ponsables en elaborar los
programas educativos en sus
contenidos y estructura, es tener un
profundo conocimiento del desarro-
llo cognoscitivo de los infantes y de
los adolescentes. Es necesario revisar
con detenimiento los sistemas edu-
cativos, para que estos resultados
sean más alentadores. He de aclarar
que a mi juicio esta tarea no es senci-
lla. Están implícitas múltiples varia-
bles. Cada uno de los profesionales
implicados en este proceso tendrá al-
go que aportar. Nuestro campo, la
psiquiatría tiene hallazgos que son de
valor en la evaluación de esta proble-
mática; en las próximas líneas habla-
remos de ello.
Cada estudiante posee una estruc-
tura cognoscitiva elaborada a partir de
sus experiencias con el objeto de cono-
cimiento o de la "medicación" de los
iguales o los adultos; en la escuela es
función del profesor explorarla para
facilitar la asimilación de los nuevos
conocimientos propuestos en el pro-
grama, es decir, relacionar de manera
significativa el nuevo material de
aprendizaje con la estructura existente.
Los estudiantes son los que apren-
den y en la escuela deben de asumir su
responsabilidad, pero, al mismo tiem-
po, se reconoce que la escuela no pue-
de renunciar a la dirección del
aprendizaje; por ello, el papel del pro-
fesor es fundamental. En etapas tem- Los conocimientos no dependen
pranas del desarrollo, y podría decirse de la libre voluntad del individuo,
que extendido quizás hasta la corres- ni estrictamente de sus
pondiente etapa cuando se cursa la se- necesidades inmediatas, sino que
cundaria y preparatoria (suponiendo responden a imperativos sociales
e institucionales del grupo donde
que el nivel de responsabilidad y con-
vive, y a los relativos a los planes
ciencia del individuo se incrementa en y programas de estudio de la
la medida que se desarrolla su sentido institución.
de identidad), los conocimientos no
dependen de la libre voluntad del indi-
viduo, ni estrictamente de sus necesi-
dades inmediatas, sino que responden
a imperativos sociales e institucionales
del grupo donde vive, y a los relativos
a los planes y programas de estudio de
la institución. Los sujetos, por lo me-
nos en educación básica, no intervie-
nen en la selección de la institución,
ni de los contenidos que debe apren-
der, si no que en mayor o menor gra-
do, son obligados a asistir, puesto que
la educación básica se hizo obligatoria
por mandato constitucional, inde-
pendientemente de la presión social
lógica para cumplir con una educa-
ción elemental (recordemos que en
nuestro país la mayoría de la desercio-
nes son en la secundaria).
La función de la escuela es apoyar
el aprendizaje con ahorro de tiempo y
esfuerzo, de ahí la importancia del
profesor y la enseñanza, concebida és-
ta como el encauzamiento deliberado
de los procesos de aprendizaje me-
diante los lineamientos sugeridos por
la teoría del aprendizaje relevante en
431
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Si no se trata la patología de
base difícilmente podemos
desarrollar una técnica útil, para
que el niño aprenda.
432
el salón de clases. Aclara que no cual-
quier tipo de enseñanza es deseable,
ni cualquier tipo de exposición; se re-
quiere una enseñanza expositiva que
reconozca los principios de la diferen-
ciación progresiva y la reconciliación
integradora.
A continuación se hablará de estos
dos últimos conceptos.
DIFERENCIACIÓN PROGRESIVA
Reconoce que la mayor parte del
aprendizaje, y toda la retención y la
organización de la materia de estudio
es de naturaleza jerárquica, procedien-
do de arriba hacia abajo en términos
de nivel de abstracción, generalidad e
inclusividad.
RECONCILIACIÓN
INTEGRADORA
Se facilita en la enseñanza expositiva
si el profesor y/o los materiales didác-
ticos anticipan explícitamente las si-
militudes y diferencias confundibles
entre las ideas nuevas y las ideas exis-
tentes, pertinentes, y establecidas ya
presentes en las estructuras cognosci-
tivas de los alumnos.
Así pues, los nuevos aprendizajes
dependen de los ya existentes en la es-
tructura cognoscitiva, las posibilidades
de su asimilación se incrementan si la
diferencia entre ellos no es muy gran-
de; el aprendizaje significativo ocurre a
través de la interacción que se produce
entre lo nuevo y lo viejo; el resultado es
la asimilación de significados nuevos y
antiguos para formar una estructura
cognoscitiva más compleja y con alto
grado de diferenciación. En determi-
nadas alteraciones psiquiátricas, tene-
mos que tener en cuenta cuál es el
patrón patológico que están alterando
estas capacidades y desde luego el nivel
de desarrollo que verdaderamente se ha
alcanzado. Dicho de otra forma si no
se trata la patología de base difícilmen-
te podemos desarrollar una técnica
útil, para que el niño aprenda. ■
 LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Y LOS TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE
L
os estudios y las evidencias clí-
nicas de los profesionales de la
salud mental, encuentran que el
niño que sufre de un problema de
aprendizaje, tiene consecuencias emo-
cionales que van desde las reacciones
de aislamiento, inseguridad y temor
hasta francas reacciones depresivas,
con el cortejo sintomático que le ca-
racterizará según la edad. Otro hecho
indiscutible es que entre más tiempo
sufra el niño de un trastorno de
aprendizaje más serias serán las reper-
cusiones emocionales en éste. En la
actualidad se ha demostrado, que el
niño con problemas de aprendizaje, es
más vulnerable al estrés en el futuro.
Es decir tiene más labilidad a desarro-
llar trastornos ansiosos y depresivos.
¿Cómo es que se va gestando esta pro-
blemática? Aunque existen diversas
interpretaciones, existen observacio-
nes sistematizadas que explican con
detalle cómo es que se va gestando un
mundo de inseguridad, en un niño
con un trastorno de aprendizaje.
Entrando en materia y como ejem-
plo de como las alteraciones cognosci-
tivas afectan el desarrollo emocional en
forma significativa, pongamos algunos Los estudios y las evidencias
ejemplos. El niño que tiene proble- clínicas de los profesionales de la
mas de lateralización y dominancia es salud mental, encuentran que el
un niño que observa un mundo dife- niño que sufre de un problema
de aprendizaje, tiene
rente al de los adultos y de otros niños
consecuencias emocionales que
sin problemas en esta área. Podríamos van desde las reacciones de
comparar este hecho, con la experien- aislamiento, inseguridad y temor
cia de un automovilista al manejar en hasta francas reacciones
Inglaterra, cuando ha estado acos- depresivas, con el cortejo
tumbrado a tener el volante del lado sintomático que le caracterizará
izquierdo y los sentidos de las calles según la edad.
contrarias a los de la ciudad de Lon-
dres. En los primeros días hay descon-
cierto y equivocaciones que mantiene
al automovilista tenso y temeroso. Es
fácil imaginar que el niño, con una pro-
blemática de lateralización y de lectoes-
critura, que puede sufrir por años, tenga
una experiencia similar o peor a la des-
crita, ya que al ser reprendido por no
entender el mundo de los adultos, que
son sus testigos o no poder adaptarse a
la escuela por su baja comprensión de
los símbolos, se siente en desventaja
y esto le genera una gran inseguridad y
baja autoestima. Es claro pues la impor-
tancia en la génesis o perpetuación de
estos factores y de ahí la importancia
de revisar más a fondo este tema. ■
433

Etimológicamente la palabra
dislexia quiere decir
aproximadamente dificultades
de lenguaje.
434
CONSIDERACIONES
PRÁCTICAS DEL CONCEPTO
DISLEXIA EN EL CONTEXTO DE
LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
S
i revisamos las clasificaciones
diagnósticas internacionales,
principalmente las más utiliza-
das en América Latina que son el
ICD-10 de la OMS y la DSM-IV (in-
cluyendo su más reciente revisión que
es el DSM-IV-TR del año 2000) no
se encontrará el término dislexia. Sin
embargo, el término tuvo una gran
penetrancia entre los diferentes acadé-
micos dedicados al estudio de los
trastornos de aprendizaje y aún más
entre la población, que lo usa indiscri-
minadamente para abarcar un amplio
grupo de trastornos como son los
problemas de escritura, lectura, de
expresión y comprensión del lengua-
je inclusive el mismo TDA, que en
realidad aunque tiene una relación
etiológica con este trastorno, es un
diagnóstico específico e independien-
te de lo que se conoce como dislexia.
Etimológicamente la palabra dis-
lexia quiere decir aproximadamente di-
ficultades de lenguaje. En la acepción
actual se refiere a problemas de lectura,
trastorno en la adquisición de la lec-
tura, que en ICD-10 pertenece a la
categoría F81.0 denominada "Tras-
torno específico de la lectura", en el
DSM-IV-TR a la categoría 315.00
denominada "Trastornos de la lectu-
ra" (reading disorder).
Una primera definición sencilla
de la dislexia es la que nos dice que es
el problema para aprender a leer que
TEÓRICAS Y
presentan niños cuyo coeficiente inte-
lectual es normal y no aparecen otros
problemas físicos o psicológicos que
puedan explicar dichas dificultades.
Según algunas estadísticas la dis-
lexia afecta en mayor o menor grado a
10% ó 15% de la población escolar y
adulta. Afecta en igual medida a niños
y niñas. Esto quizá tenga que ver con
el hecho de que se considera que las
mujeres en general tienen un mayor
desarrollo en el área del lenguaje que
los hombres. Hay consenso en que en-
tre 4% y 5% de los niños presentan
problemas graves de aprendizaje de la
lectura, con la consecuente dificultad
en la escritura. Según las estadísticas
citadas arriba se puede esperar que en
cada aula de 25 alumnos haya al me-
nos un niño con esta dificultad para el
aprendizaje de la lectoescritura.
Una buena definición la da M.
Thomson: "es una grave dificultad
con la forma escrita del lenguaje, que
es independiente de cualquier causa
intelectual, cultural y emocional. Se
caracteriza porque las adquisiciones
del individuo en el ámbito de la lectu-
ra, la escritura y el deletreo, están muy
por debajo del nivel esperado en fun-
ción de su inteligencia y de su edad
cronológica. Es un problema de índo-
le cognitivo, que afecta a aquellas ha-
bilidades lingüísticas asociadas con la
modalidad escrita, particularmente el
paso de la codificación visual a la ver-
 El concepto dislexia en el contexto de los problemas de aprendizaje
bal, la memoria a corto plazo, la per-
cepción de orden y la secuenciación".
Como se podrá observar en esta defi-
nición la relación entre la lectura y la
escritura es indivisible, hay una rela-
ción funcional indiscutible entre am-
bas habilidades, y de ahí, insistiendo
en el tema, la confusión que ha habi-
do con el término dislexia. De todas
formas, en la clínica lo recomendable
es aclarar siempre en nuestros diag-
nósticos la especificidad de la inhabi-
lidad que hemos detectado. En caso
de que coexistan los dos problemas, se
hará alusión a los dos diagnósticos. Es
decir "trastorno específico en el desa-
rrollo de la escritura" y "trastorno es-
pecífico en el desarrollo de la lectura".
Otra confusión relativamente fre-
cuente es la que se da con el uso de
"apellidos" aplicados a la dislexia.
Cuando se usan calificativos como "ma-
durativa", "evolutiva" o "adquirida".
En la práctica se habla de dislexia
evolutiva cuando aparecen dificulta-
des y síntomas parecidos o iguales a
los disléxicos en niños que inician su
aprendizaje, pero rápidamente estos
síntomas desaparecen por sí solos du-
rante el aprendizaje. Los síntomas a
los que me refiero son inversiones en
la escritura y/o en la lectura, adicio-
nes, omisiones, escritura en espejo,
vacilaciones, repeticiones, etc.
Sin embargo, en un texto sobre
dislexia, se da el calificativo de dislexia
madurativa a las dificultades de apren-
dizaje de la lectoescritura que se dan
en niños con deficiencias intelectuales.
Considero que es inadecuada la utili-
zación de este término en este caso,
pues por definición la dislexia excluye
la deficiencia mental. Otra cosa es que
los niños con retraso presentan sínto-
mas similares y a veces el tipo de ma-
terial y programas son similares, pero
la diferencia de capacidad intelectual
es fundamental para el enfoque.
Hay autores y profesionales que
utilizan el término "evolutiva" en el
mismo sentido en que he explicado la En la clínica lo recomendable es
primera acepción de la dislexia "ma- aclarar siempre en nuestros
durativa". Sin embargo, en algunos diagnósticos la especificidad de
textos se da esta denominación a la la inhabilidad que hemos
dislexia de aparición en las primeras detectado. En caso de que
fases del aprendizaje, para distinguirla coexistan los dos problemas,
de la dislexia adquirida, que se produ- se hará alusión a los dos
diagnósticos. Es decir "trastorno
ce como consecuencia de algún trau-
específico en el desarrollo de
ma craneal que afecta al área del la escritura" y "trastorno
lenguaje en el cerebro. específico en el desarrollo
En todos los casos, la intervención de la lectura".
temprana es la base del éxito en el tra-
tamiento. A mi juicio si hay una in-
tervención clara en cuanto a lo que
podríamos denominar psiquiatría
preventiva, es en el manejo de los ni-
ños con problemas de lectoescritura,
por que evitamos el desarrollo de
múltiples problemas psiquiátricos a
futuro. De tal forma que minimizar el
problema de lectoescritura con ideas
expresadas a la ligera, al decir que de
"maduración" y "con el tiempo se
quitará" (como sucede en algunos ca-
sos con personas no muy bien infor-
madas que tratan de "tranquilizar" a
los padres, externando este tipo de ar-
gumentos), lleva al individuo a tener
serias secuelas a mediano y a largo
plazo en sus potencialidades cognos-
citivas. El no dimensionar el proble-
ma de este diagnóstico se pierde un
tiempo precioso para la intervención
con estos niños y el trato adecuado a
su problema.
Siendo el trastorno específico en el
desarrollo de la lectura (TEDL) en
principio un problema de aprendizaje,
acaba por crear una personalidad ca-
racterística que en el aula se hace notar
o bien por la inhibición y el retrai-
miento o bien por la aparición de con-
ductas disruptivas, hablar, pelearse, no
trabajar, como formas de obtener el re-
conocimiento que no puede alcanzar
por sus resultados escolares.
Los problemas en la lectura van
unidos en ocasiones a otros proble-
mas de aprendizaje escolar, tales como
la disgrafía (dificultades en el trazado
435
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
El TEDL se presenta en muchos
grados, desde pequeños
problemas superables en breve
plazo, hasta una dificultad que
se arrastra de por vida y que se
aproxima como en un continuo
hacia la disfasia.
Disgrafía
Figura 5. Trastorno específico en el desarrollo de la lectura.
436
correcto de las letras, en el paralelismo
de las líneas, en el tamaño de las le-
tras, en la presión de la escritura...) y
en fases posteriores aparece la disorto-
grafía (dificultades para el uso correc-
to de las reglas de ortografía, desde las
que se llaman de ortografía natural a
las de nivel más complejo) (Fig. 5).
En ocasiones la dislexia va unida a
dificultades de pronunciación, con
mayor incidencia en la dificultad de
pronunciación de palabras nuevas,
largas o que contengan combinacio-
nes de letras del tipo de las que le pro-
ducen dificultades en la lectura.
En el aula el TEDL se puede de-
tectar inicialmente por el retraso que
se da cuando consigue iniciar el
aprendizaje, la lentitud, la tendencia
al deletreo, la escasa comprensión lec-
tora debida a la falta de ritmo, la au-
sencia de puntuación. A medida que
los cursos pasan, los problemas se
agudizan, ya que el estudio, y el traba-
jo escolar en general se basa en las ha-
bilidades que el niño no tiene y se
retrasa progresivamente. Así, la difi-
cultad en la lectura, la escasez de com-
prensión, llevan a malos resultados
escolares, mal autoconcepto, actitudes
de desgana y conductas en ocasiones
disruptivas, perturbadoras del buen
funcionamiento del clima del aula.
Ocurre con gran frecuencia que al
niño se le tacha de flojo, distraído y se
atribuye a estas características su mal
funcionamiento escolar, presionándo-
le para que trabaje, atienda, y de algu-
na manera menospreciándolo por su
incapacidad para aprender.
Disortografía
El TEDL se presenta en muchos
grados, desde pequeños problemas
superables en breve plazo, hasta una
dificultad que se arrastra de por vida y
que se aproxima como en un conti-
nuo hacia la disfasia, que es un pro-
blema más grave y profundo de todas
las áreas de lenguaje. De cualquier
modo, con la iniciación del trata-
miento con suficiente precocidad se
suelen derivar resultados positivos y
una clara mejora en el rendimiento
escolar. La mayor o menor efectividad
va a depender de factores tales como
la profundidad del trastorno, el nivel
de motivación inicial o que se le con-
siga inculcar, grado de implicación de
la familia y el profesorado, adecuado
diagnóstico y tratamiento, duración y
seguimiento del trabajo, etc.
Se debe insistir en la importancia
de la detección precoz de estos proble-
mas, antes de que generen los pro-
blemas de personalidad a que hemos
aludido. En vez de ignorar las dificul-
tades, atribuirlas a desidia, o inmadu-
rez, se recomienda la derivación hacia
el psicopedagogo escolar con el fin de
descartar problemas de deficiencia in-
telectual u otros y orientar el diagnós-
tico hacia la inmadurez o la dislexia.
No se debe perder de vista la presen-
cia de una dislexia en todos aquellos
niños calificados de inmaduros.
PROBLEMAS EN LA LECTURA
SEGÚN LA ASOCIACIÓN
BRITÁNICA DE DISLEXIA
(TRASTORNO ESPECÍFICO
EN EL DESARROLLO
DE LA LECTURA)
Profundizando en la detección de los
niños con problemas de la lectura, de
acuerdo con los criterios de la Asocia-
ción Británica de Dislexia y con otras
fuentes, los signos que pueden tener
(algunos de ellos, no necesariamente
todos) los niños según la edad serían
los siguientes:
 El concepto dislexia en el contexto de los problemas de aprendizaje
Niños de preescolar
(educación infantil)
a) Historia familiar de problemas si-
milares (padres, hermanos, otros
familiares).
b) Retraso en aprender a hablar con
claridad.
c) Confusiones en la pronunciación
de palabras que se asemejan por su
fonética.
d) Falta de habilidad para recordar el
nombre de series de cosas, por
ejemplo los colores.
e) Confusión en el vocabulario que
tiene que ver con la orientación
espacial.
f ) Alternancia de días "buenos" y
"malos " en el trabajo escolar, sin
razón aparente.
g) Aptitud para la construcción y los
objetos y juguetes "técnicos" (ma-
yor habilidad manual que lingüís-
tica, que aparecerá típicamente en
las pruebas de inteligencia), jue-
gos de bloques, Lego, etc.
h) Dificultad para aprender las rimas
típicas del preescolar.
i) Dificultades con la palabras ri-
madas.
j) Dificultades con las secuencias.
Niños hasta 9 años
a) Particular dificultad para aprender
a leer y escribir.
b) Persistente tendencia a escribir los
números en espejo o en dirección
o orientación inadecuada.
c) Dificultad para distinguir la iz-
quierda de la derecha.
d) Dificultad de aprender el alfabeto
y las tablas de multiplicar y en ge-
neral para retener secuencias, co-
mo por ejemplo los días de la se-
mana, los dedos de la mano, los
meses del año.
e) Falta de atención y de concentra-
ción.
f ) Frustración, posible inicio de pro-
blemas de conducta.
Niños entre 9 y 12 años
a) Continuos errores en lectura, la-
gunas en comprensión lectora.
b) Forma extraña de escribir, por
ejemplo, con omisiones de letras
o alteraciones del orden de las
mismas.
c) Desorganización en casa y en la
escuela.
d) Dificultad para copiar cuidadosa-
mente en la pizarra y en el cua-
derno.
e) Dificultad para seguir instruccio-
nes orales.
f ) Aumento de la falta de autocon-
fianza y aumento de la frustración.
g) Problemas de comprensión del
lenguaje oral e impreso.
h) Problemas conductuales: impulsi-
vidad, corto margen de atención,
inmadurez.
Niños de 12 años en adelante
a) Tendencia a la escritura descuida-
da, desordenada, en ocasiones in-
comprensible.
b) Inconsistencias gramaticales y
errores ortográficos, a veces per-
manencia de las omisiones, altera-
ciones y adiciones de la etapa
anterior.
c) Dificultad para planificar y para
redactar relatos y composiciones
escritas en general.
d) Tendencia a confundir las instruc-
ciones verbales y los números de
teléfono.
e) Gran dificultad para el aprendiza-
je de lenguas extranjeras.
f ) Baja autoestima.
g) Dificultad en la percepción del
lenguaje, por ejemplo en seguir
instrucciones.
h) Baja comprensión lectora.
i) Aparición de conductas disrupti-
vas o de inhibición progresiva. A
veces, depresión.
j) Aversión a la lectura y la escritura.
437
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
El niño disléxico presenta
características de personalidad
que a veces se atribuyen a otra
cosa, pero que tienen que ver
con su problema de aprendizaje,
a veces como causa
y otras como consecuencia.
438
Según Ajuriaguerra considerado
como un autor clásico señala que ha-
bría dos clases de TEDL que corres-
ponden a lesiones de uno u otro
hemisferio cerebral: las lesiones de-
rechas se relacionarían con trastor-
nos gnoso-práxicos, visuo-espaciales,
apraxias constructivas, perturbaciones
somatognósicas, mientras que las le-
siones izquierdas están más relaciona-
das con los trastornos de las funciones
simbólicas (trastornos del lenguaje,
alexia, agnosia para los colores, etc.).
Sin embargo, más bien parece ha-
ber todo un continuo y una gran va-
riación individual en la aparición de
síntomas y se debe insistir en que lo
fundamental es la aparición de difi-
cultades en lectoescritura en ausencia
de explicación clara alternativa. Hay
desde luego aparición de signos carac-
terísticos y características de persona-
lidad frecuentes, pero los estudios
sistemáticos no dan un perfil único
diferenciador.
Es cierto por otro lado, como in-
dicábamos más arriba e indica la Aso-
ciación Británica, que el niño disléxico
presenta características de personali-
dad que a veces se atribuyen a otra co-
sa, pero que tienen que ver con su
problema de aprendizaje, a veces co-
mo causa y otras como consecuencia.
Así, es característico que desta-
quen estos niños por la falta de aten-
ción, pero no como el síndrome
clásico del TDA, si no como un sínto-
ma secundario a sus dificultades. De-
bido al esfuerzo intelectual que tienen
que realizar para superar sus dificulta-
des perceptivas específicas, suelen pre-
sentar un alto grado de fatigabilidad,
lo cual produce una atención inesta-
ble y poco continuada. Por esta causa,
los aprendizajes de lectura y escritura
les resultan áridos, sin interés, no en-
contrando en ellos ninguna motiva-
ción que atraiga su atención. Este
problema se agudiza con el tiempo si
el aprendizaje de la lectoescritura se
retrasa, pues el trabajo escolar exige
cada vez más de estas habilidades y el
niños se distancia cada vez más de lo
que ocurre en el aula. En ocasiones
compensa un tanto su dificultad, si se
le consigue motivar, mediante la aten-
ción auditiva a lo que se dice en el aula,
en niños con alta capacidad intelectual,
para que aprenda por esta vía. Pero en
general se produce:
Desinterés por el estudio. En espe-
cial cuando se da un medio familiar
y/o escolar pocos estimulantes. Sus
calificaciones escolares son bajas y con
frecuencia son marginados del grupo
y llegan a ser considerados (y a consi-
derarse a sí mismos) como niños con
retraso intelectual.
La posición de la familia y con
harta frecuencia, de los profesores es
creer que el niño tiene un mero retra-
so evolutivo (o intelectual en casos ex-
tremos) o bien, lo más frecuente, que
es un vago, lo que se le reprocha con-
tinuamente, con consecuencias funes-
tas para la personalidad del niño, que
se rebela frente a la calificación con
conductas disruptivas para llamar la
atención o se hunde en una inhibi-
ción y pesimismo cercanos a la depre-
sión. Se producen a veces también
mecanismos compensatorios como se
describen a continuación.
Inadaptación personal. Es frecuen-
te encontrar en los niños con trastor-
nos en la lectoescritura una serie de
rasgos que denotan cierto desajuste
emocional, que en estudios realizados
y en la práctica aparecen tres rasgos
característicos: sentimiento de insegu-
ridad, compensado por una cierta va-
nidad y falsa seguridad en sí mismos y
en ocasiones terquedad para entrar en
el trabajo y la motivación que requie-
ren los tratamientos. En general la
franqueza, la explicación de su pro-
blema, la incidencia en que su capaci-
dad intelectual es normal o superior,
ayudan a crear un clima que favorece
la intervención del terapeuta. La difi-
 El concepto dislexia en el contexto de los problemas de aprendizaje
cultad estriba en generalizar esa acti-
tud positiva al resto del entorno de los
niños: familia y escuela.
Precisamente donde los proble-
mas de lectoescritura se manifiestan
de una forma concreta, donde se sue-
len empezar a detectar los síntomas,
es en la escuela, generalmente en las
materias que inician fundamental-
mente el aprendizaje, la lectura y la es-
critura, y en ocasiones también afecta
el problema el aprendizaje del cálculo
aritmético denominado en el ICD-10
Trastorno específico del cálculo F81.2
conocido antiguamente como dis-
calculia. Este trastorno, puede ser pri-
mario, pero en este caso en especial, es
secundario al problema de TEDL. Se
empieza a manifestar con la suma, la
resta y los primeros números, pero
aparece con más frecuencia el proble-
ma al iniciarse la resta, llevando a te-
ner que memorizar las tablas de
multiplicar y aprender la escritura nu-
mérica con dificultades. Nuevamente
nos enfrentamos a un problema se-
cundario, que tiene que ver con la in-
capacidad para retener, identificar y
memorizar los símbolos. Es por esto
que algunos autores han considerado Precisamente donde los
al TEDL como una especie de "di- problemas de lectoescritura se
simbolia". manifiestan de una forma
La dificultad en este nivel es la de concreta, donde se suelen
distinguir a niños que cometen erro- empezar a detectar los síntomas,
res normales en una primera etapa de es en la escuela, generalmente
en las materias que inician
aprendizaje, de los verdaderos con
fundamentalmente el
TEDL cuyos problemas son más pro- aprendizaje, la lectura
fundos y permanentes. y la escritura.
Según va creciendo, el niño va pre-
sentando unos problemas, que dentro
de la amplia variación individual para
estructurarlos, predominar unos sobre
otros, etc. caracterizan aproximada-
mente a ciertos niveles de edad.
En algunos estudios se agrupan
los niños con este problema en tres
niveles de edad o más bien de etapas
de evolución. En general el niño con
TEDL al superar las dificultades de
un nivel, se encuentra con las dificul-
tades propias del siguiente nivel. Sin
embargo, una reeducación adecuada
hace en general que las dificultades se
atenúen, se enfrenten con mayor faci-
lidad o pueden no aparecer, en fun-
ción de la dificultad intrínseca del
niño, nivel de motivación, éxito de la
reeducación, etc. ■
439

Al paso de los años y sin
tratamiento los niños con TA
llegan la desmotivación, y es
cuando en realidad ya existe
resistencia emocional a realizar
las tareas, lo que en términos
coloquiales llamamos "flojera".
440
EL DESARROLLO MENTAL
EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.
EL MUNDO DEL NIÑO CON
PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA
E
n este apartado se establecerán
algunas de las bases que son
necesarias para entender el
universo del niño que tiene dificulta-
des en la lectoescritura (que como he-
mos visto es llamado en otros textos el
niño disléxico). Esto es con el objeto
de poder analizar su peculiar forma de
estar en la realidad, comprender su es-
tado, no como desorganizado, sino
como un tipo de conciencia relacio-
nada con un mundo organizado con-
forme a un sistema de significación
diferente al nuestro. Es decir, partir de
la conciencia del niño disléxico, des-
cribirla "desde adentro". Esta forma
de tratar de comprender al niño con
dificultades perceptuales, en la locali-
zación espacial y temporal, entre otros
hallazgos clínicos descritos en los ni-
ños con problemas de lectoescritura,
no es tarea fácil. Estos niños no verba-
lizan sus dificultades, generalmente lo
que sabemos parte de lo que observa-
mos desde nuestro particular mundo
perceptual. Si bien es cierto que estas
descripciones clínicas pueden ser muy
precisas, y son útiles para el trabajo pe-
dagógico, no lo son tanto para com-
prender la psicopatología que se va
gestando mes a mes a lo largo de la vi-
da de estos niños. Éstos son incapaces
de tener una perspectiva unitaria in-
tencional; parece como si se hubiera
introducido entre sus datos en una es-
pecie de doble sentido, no en el ab-
surdo, y que más que una dificultad
intelectual, provoca desconcierto. En
efecto experimenta, de forma invo-
luntaria, el cambio o la oscilación de
sentido, y se queda con la conciencia
desorientada y titubeante; la com-
prensión tranquilizadora del universo
y de sus significaciones se le escapa, a
pesar del esfuerzo y contra su volun-
tad. El resultado es la acumulación de
dudas en la interpretación de la reali-
dad. Cuando trata de cotejarlas con lo
que otros niños dicen o ven, hay algo
diferente, y no saben que es lo que es-
tá pasando. Los comentarios de los
adultos lo desconciertan; por un lado
hay "llamadas de atención" o "rega-
ños" de diversa índole dependiendo
del carácter y de la tolerancia de quien
lo haga. Por otro lado los padres tra-
tando de compensar sus dificultades le
dicen que es inteligente, pero que le
falta esforzarse. Pero el niño en reali-
dad se esfuerza, sobre todo al principio
cuando sus dificultades empiezan a ser
aparentes. Al paso de los años y sin
tratamiento los niños con TA llegan a
la desmotivación, y es cuando en rea-
lidad ya existe resistencia emocional a
realizar las tareas, lo que en términos
coloquiales llamamos "flojera".
Es aquí cuando comienzan las di-
ficultades en la forma como los pa-
dres, los maestros, tutores, etc.
abordan al niño. La forma más fácil de
manejarlo es con calificativos y rega-
 El desarrollo mental en un mundo estructurado. El niño con problemas de lectoescritura
ños. Las comparaciones no se dejan
esperar o los dobles mensajes. En don-
de el calificativo de "flojo", "perezo-
so", tiene la intención consciente de
modificar la actitud del niño e incons-
ciente de desahogar el coraje o la frus-
tración del adulto. En ocasiones se le
dice que es capaz, que tiene potencia-
lidades. De inicio el niño, puede sen-
tir que no hay congruencia entre lo
que se dice, y lo que sucede en la rea-
lidad. La reflexión del mismo, si tiene
la inteligencia para hacerlo, es "si ten-
go las potencialidades, ¿por qué no
obtengo resultados positivos?". Por
otro lado se le dice que es flojo. Estos
dobles mensajes coadyuvan a una ma-
yor confusión, angustia y temor. Estos
procesos de interacción entre el adulto
y el niño son los que van contribuyen-
do al desarrollo de trastornos emocio-
nales o personalidades patológicas
premórbidas que a la larga desencade-
narán en trastornos patológicos más
graves. Una de las patologías infantiles
más difíciles de manejar en el consul-
torio, es cuando un niño ha desarrolla-
do una fobia escolar. Fenómeno que se
presenta en niño con niveles de ansie-
dad muy altos. El pequeño ha sido re-
prendido, rechazado y castigado por
su bajo rendimiento escolar (las ra-
zones de su bajo rendimiento pueden
ser múltiples, TDA, trastorno específi-
co en el desarrollo de la lectura o escri-
tura, acalculia, etc.). En ocasiones se le
ha puesto en evidencia ante el resto de
sus compañeros. En otras ocasiones
un grupo de niños lo molesta, lo hos-
tiga y lo maltrata. Al paso de los días y
meses los temores se van incrementan-
do. Es frecuente además encontrar que
existen ligas afectivas primitivas con la
madre, con relación a su edad. Es de-
cir, no se ha consolidado el proceso de
separación e individuación. Este de-
fecto emocional del desarrollo le lleva
a tener serias dificultades para separar-
se de su madre o tutor. El niño siste-
máticamente se niega a asistir a la
escuela, conforme se va acercando el
momento de asistir desarrolla una
gran angustia, se tensa. No desea sepa-
rarse de la madre o tutor, y si se le obli-
ga las cosas empeoran, ya que ahora se
agrega el recuerdo traumático que se
desarrolló en el momento que fue
obligado a asistir a la misma. Los pa-
dres caen en la desesperación y pueden
reprender y castigar al pequeño lo cual
lo angustia aún más y se cierra un cír-
culo vicioso negativo que repercute se-
riamente en las emociones de toda la
familia (Fig. 6).
Negativa de Incapacidad del niño
ir a la escuela para responder a las
expectativas escolares
Negativa del niño
de ir a la escuela
Rechazo de
Miedos racionales maestros y alumnos
e irracionales a la escuela Regaños constantes
Figura 6. Fobia escolar: círculo vicioso.
En el ejemplo anterior es difícil
distinguir hasta que punto es la an-
gustia de separación y la experiencia
traumática escolar el verdadero dispa-
rador del problema. En realidad, lo
que sucede en el caso descrito, es que
existen los dos componentes. Cuando
el factor que disparó la fobia escolar se
debió a un hecho traumático plena-
mente identificado en el aula y sus al-
rededores (golpes de algún profesor o
alumno, rechazo franco del algún
maestro, etc.) estamos hablando de
441
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Cuando predomina la angustia
cuando el niño se separa del
tutor, y no se identifica
claramente un factor disparador
dentro de la escuela hablamos
de la angustia de separación
propiamente dicha.
442
fobia escolar; cuando predomina la
angustia cuando el niño se separa del
tutor, y no se identifica claramente un
factor disparador dentro de la escuela
hablamos de la angustia de separación
propiamente dicha.
El sentido común considera al de-
sarrollo mental como una adaptación
progresiva a una realidad exterior es-
tructurada. Las diversas etapas de la
evolución mental del niño serían, des-
de este punto de vista, como la mar-
cha hacia un lugar fijado en el
horizonte, más diferenciada del uni-
verso natural y social tal como es. En
efecto, la progresión se define en este
caso en función de esa "realidad" fi-
nal, omnipresente y omnipotente,
que representa el cuadro fijo de refe-
rencia, con relación al cual se trata de
comprender esa otra realidad que es el
mundo del niño, sus medios y poten-
cialidades para explorar al medio am-
biente que lo rodea. Citemos algunos
errores banales en los adultos que ya
hemos citado pero que nos pueden
ayudar a comprender que pasa con los
fallos en el sentido temporoespacial del
niño; la sensación de que el tren en que
está uno se mueve, cuando arranca
otro en la vía próxima y no hay puntos
fijos entre los dos que indiquen el mo-
vimiento real; los errores de aprecia-
ción de las distancias a falta de puntos
de referencia (aquel punto negro, casi
inmóvil, que aparece en el cielo, ¿es un
insecto muy cercano o un avión muy
lejano?); los instantes de desorientación
al despertarse en un cuarto extraño,
cuando uno quiere hacerse una idea
rápida de la posición de la cama, de
las paredes, de la ventana o de la puer-
ta. En todas las investigaciones sobre
las relaciones espaciales, sus condicio-
nes de estabilidad y sus ilusiones, los
autores han mostrado la importancia
primordial del cuadro de referencia au-
toperceptivo que es el esquema corpo-
ral, la coordinación de los datos
intersensoriales y especialmente la or-
ganización sensomotriz, considerada
no como una estructura estereotipa-
da, sino como adaptación dinámica o
aptitud para formar nuevas coordina-
ciones eficaces a partir de un sistema
elemental, fundamental y estable.
El niño de kinder, preprimaria,
transitorio, preescolar (según la escue-
la de la cual se trate) se encontrará con
una forma nueva de actividad desco-
nocida, por que simplemente no se le
había exigido, que es la lectura.
Sin duda alguna, su primer libro de
lecturas, repleto de imágenes, le procu-
ra las mismas satisfacciones que la de
otros niños, tanto más, por que los
adultos no tratan de imponer, sistemá-
ticamente, un sentido a la posición de
esas imágenes con relación a él.
Si los padres o educadores intervie-
nen, el niño fijará en seguida algunas
señales que condicionen la aprobación
del adulto. Por ejemplo, se grabará en
la memoria que, para ojear como
"Dios manda", debe comenzar viendo
un objeto característico del libro y,
sentado en un sillón, tener cierta par-
te de la página del lado de la ventana
y otra del lado de la puerta, sofá, me-
sa (lo familiar para el niño y que sea
un objeto fácilmente reconocible en
el espacio). La busca de espacios de
referencia comienza en seguida, facili-
tada por la simplificación relativa de
la vida del niño y la extraordinaria ap-
titud que tiene a esa edad para fijar los
signos convencionales independiente-
mente de toda comprensión intelec-
tual propiamente dicha.
Con el aprendizaje de la lectura, au-
mentará bruscamente la necesidad de
dichos puntos de referencia, su número
y su indispensable estabilización. Igual
que ha intentado orientarse en su libro
mediante los objetos fijos de su exter-
no, así empezará a elegir puntos de re-
ferencia en la realidad material y
exterior de la clase. Lo que más teme
son los cambios de lugar, pues, enton-
ces, todo su "sistema" resulta ineficaz.
 El desarrollo mental en un mundo estructurado. El niño con problemas de lectoescritura
Al verse ante la obligación de
aprender a leer y reconocer las letras,
todo su conjunto de señales se revela
insuficiente. En esa auténtica carrera
en búsqueda de otras más eficaces, a
veces fija lo accidental, lo que eviden-
temente no puede durar. Así para dis-
tinguir el sonido de la d de la b en cierta
página el niño quizá haya notado que la
d va con otra letra que conoce mejor,
por ejemplo la i. Inmediatamente fija el
sistema y pronuncia d siempre que hay
una i al lado y b en los demás casos. Tal
sistema durará cierto tiempo, pero se
vendrá abajo necesariamente cuando
la sanción del adulto lo declara "erró-
neo" algún día. Entonces se verá obli-
gado a buscar otras alternativas para
poder corregir o entender mejor su
problema.
Para el niño con trastorno especí-
fico de la lectura dotado de una inte-
ligencia normal, aparecen estables tres
principios (evidentemente fuera de
toda conciencia clara, pero con índice
de realidad vivida): por una parte, a
cada signo escrito le corresponde un
sonido; por otra, el adulto tiene la re-
gla de lo correcto y lo erróneo; en el
primer caso, recompensa o felicita; en
el segundo interrumpe, sanciona, re-
chaza; finalmente, forma parte del
grupo, "como los demás", y sale ven-
cedor cuando lee "bien", mientras
que es rechazado y excluido del grupo
y vencido cuando pierde en ese juego,
mezcla inestable de maña y azar.
Es importante notar lo positivas
que son todas esas motivaciones para
el niño, que intenta superar las difi-
cultades y la desorientación con un
gran deseo de triunfar (al principio
siempre es grande), pues, si lo consi-
gue, podrá leer sólo un cuento, le feli-
citará el maestro y sus papás, se verá
valorado a sus propios ojos, tendrá
más ascendencia entre sus amiguitos y
hermanos, se sentirá naturalmente in-
tegrado en su grupo, será capaz de ha-
cer lo que hacen los demás, realizará
el objetivo de la clase, que es aprender En nuestra cultura, las culpas
a leer y escribir, y vivirá en relativa ar- juegan un papel preponderante
monía con todo el medio ambiente, en la gestación de muchos
sin culpabilidad, sin inferioridad, sin conflictos intrapsíquicos, en el
fracaso, sin exclusión. niño, en el maestro y en los
En nuestra cultura, las culpas jue- padres, cuando un niño no
gan un papel preponderante en la "cumple" con los preceptos
escolares.
gestación de muchos conflictos in-
trapsíquicos, en el niño, en el maes-
tro y en los padres, cuando un niño
no "cumple" con los preceptos esco-
lares. En la cultura judeo-cristiana
(aunque en otras religiones también
existe la culpa como fenómeno de
control y regulación de las conductas,
se hace referencia a ésta por que 85%
de los mexicanos y en un porcentaje
similar de personas y familias en Lati-
noamérica, profesan, practican o per-
tenecen a religiones que derivan de
esta cultura), la culpa es un elemento
de control de determinadas conduc-
tas, ya sean éstas simples o complejas.
Lo que no es aceptado en forma con-
vencional, es castigado y se le reviste
del sentido de culpabilidad para evitar
o disuadir al individuo para que no
cometa el acto inadecuado, que rom-
pe una regla social. El niño que fraca-
sa experimenta este sentimiento. Se le
adjudica en gran parte la razón de su
fracaso. Se utilizan diversos calificati-
vos, como "flojo", "holgazán", "inú-
til", "incapaz", "tonto", etc. En el
mejor de los casos y al inicio del pro-
blema el niño alcanza a comprender
el significado del calificativo, pero no
así el sentido y razón de su fracaso.
Esto incrementa sus culpas, por lo
que se trata de esforzar, pero por la di-
ficultad inherente y existente en el de-
sarrollo del proceso de lectoescritura
que lo embarga no lo logra. Las cosas
se complican, por que la voluntad no
es suficiente para superar el problema.
Esto lo entristece, lo confunde y eno-
ja, e inicia una exoactuación de sus
conflictos intrapsíquicos. Dependien-
do de la edad, existen diversas expre-
siones conductuales. La regla general
443
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
El niño percibe este mundo
de manifestaciones de
desaprobación y
de incertidumbre. Este ambiente
en su conjunto va perfilando lo
que se transformará en una
actitud oposicionista-desafiante
y en conductas francamente
antisociales.
444
es que entre más baja sea la edad men-
tal de niño, más "actúa sus conflictos".
La posibilidad de verbalizar le da un
tono distinto a las manifestaciones de
su problemática, pero el niño no pue-
de explicarla, porque su capacidad ver-
bal y mental no le permite expresar lo
que siente o experimenta. En este ele-
mento radica la incomprensión de
muchos adultos que conviven con es-
tos pequeños, ya que además de sus li-
mitaciones en el aprendizaje de la
lectoescritura, no concluyen sus ta-
reas, en casos extremos las evaden, hay
lentitud al hacerlas y si no se le super-
visa simplemente no las hace. El padre
o tutor que no comprende con cabali-
dad lo que sucede, desarrolla una reac-
ción ambivalente. Por un lado hay un
enojo dirigido al niño por sus "torpe-
zas" y por otro lado se siente culpable
por no poder transmitir sus conoci-
mientos, o "corregir" los problemas
de su hijo. El lenguaje no verbal de los
padres está compuesto de manifesta-
ciones de angustia, preocupación,
frustración, enojo, etc. El niño perci-
be este mundo de manifestaciones de
desaprobación y de incertidumbre.
Este ambiente en su conjunto va per-
filando lo que se transformará en una
actitud oposicionista-desafiante y en
conductas francamente antisociales.
Sucede que las reacciones espontáneas e
incontroladas de los padres establecen y
fijan un peligroso círculo vicioso, que se
puede volver crónico, como éste: frus-
tración –reivindicación por parte del ni-
ño, con oposición –castigo-exclusión,
frustración como reacción por parte de
los padres –reivindicación por parte del
niño, etc. Es claro que este mecanismo
psicológico mal adaptativo del siste-
ma padre-hijo, puede ser el inicio de
un trastorno oposicionista desafiante.
Pero ¿de qué depende su paso a este
trastorno o a otro de características
clínicas distintas? ¿Es siempre el tras-
torno secundario al circulo creciente
que se da en escalada, hay una predis-
posición genética? No todos los niños
que están inmersos en este círculo,
presentan este trastorno. En general se
lo ve más en los niños con TDA. La
experiencia con diversos trastornos
psiquiátricos, tanto en los infantes co-
mo en los adultos, es que existen los
dos factores implícitos, es decir el bio-
lógico y el psicosocial. La tarea sería
en el futuro discernir cuál de estos dos
tiene más peso específico, porque se-
guramente esto será de valor al decidir
el tratamiento a seguir.
EL UNIVERSO ANFIBOLÓGICO
DEL NIÑO
El niño dotado de inteligencia normal
y exento de regresión afectiva tiene ga-
nas de aprender. El niño con trastorno
específico en el desarrollo de la lec-
toescritura (TEDL) comparte todas
esas motivaciones y siente más profun-
damente que los otros las primeras
reacciones de los adultos ante sus
"errores". Por consiguiente, se encuen-
tra atrapado entre sus motivaciones
positivas y su universo anfibológico
(su universo y el universo de los adul-
tos), que no puede evitar por que está
allí. Su forma de entender las letras, los
símbolos y lo que ello representa, lo
considera el único posible, por que
simplemente es el único que conoce.
Ahora bien, ese universo es una fuen-
te de fracasos, tanto del aprendizaje
de la lectura como en la relación con
los demás.
Multiplicará (por que le es ne-
cesario) los puntos de referencia y
los sistemas que le permitan ajustar
las respuestas, pero siempre fuera de las
vías normales del reconocimiento de
las letras y de las palabras, puesto que
directamente le resulta imposible. Tra-
tará por ejemplo, de comprender el
contenido de un texto mediante las
imágenes e ilustraciones y simulará que
está leyendo, sistema que funciona en
ciertos casos privilegiados. Procurará
 El desarrollo mental en un mundo estructurado. El niño con problemas de lectoescritura
fijar en la memoria los pies de las ilus-
traciones y leerá torpemente, como sus
compañeros, interpretándolas a su mo-
do. Ante dificultades mayores y textos
sin imágenes, echará un vistazo global
para ver de qué se trata y hacerse una
idea de conjunto que servirá de hilo
conductor para improvisación vacilan-
te. Este sistema supone interpretacio-
nes, atajos, lagunas, pero el niño con
TEDL –si sus primeros fracasos no le
han provocado una reacción de desáni-
mo– se pondrá a juntar letras como to-
do el mundo. La lectura se convertirá
en un acoplamiento y, con este nuevo
descubrimiento, florecerán algunos sis-
temas individuales de señales, de rece-
tas para acertar y para lograr la
aprobación de sus educadores.
LA ORGANIZACIÓN EMOCIONAL
EN UN MUNDO DISTINTO
¿Cómo se organizan las emociones en
el niño con esta problemática y como
responde a ella? El sentimiento de in-
capacidad, de impotencia, y de inep-
titud que experimenta el niño, se
circunscribe al conjunto de mecanis-
mos que debe de adquirir. Pero resulta,
que este mundo circunscrito es una
de las medidas de valoración más im-
portantes del desarrollo y capacidades
del niño. Si el niño dibuja o canta
muy bien, puede ser motivador para
su ego lastimado, pero a fin de cuen-
tas no resulta ser lo más importante
para el mundo de los adultos que le
demanda aprender a leer y escribir. Y
esto tiene que ver con una realidad, la
lectura y la escritura son dos habilida-
des necesarias para incrustarse en un
mundo cada vez más competitivo. El
niño, con sus limitaciones en esta área
trata de vivir en un universo especial,
en el que trata de habitar lo mejor po-
sible, gracias a que tiende a establecer-
se un equilibrio entre el yo, su mundo
y las exigencias cotidianas de la ac-
ción. No se trata de un equilibrio
comparable con el del niño bien El niño, con sus limitaciones en
orientado, si no el de transitar con un esta área trata de vivir en un
trastorno que se ha convertido en cró- universo especial, en el que trata
nico. Pero no es que su universo se de habitar lo mejor posible,
mantenga en la anarquía y la desorga- gracias a que tiende a
nización. Si fuera así, estaríamos ante establecerse un equilibrio entre
otro tipo de enfermedad, del tipo del el yo, su mundo y las exigencias
delirio, de la confusión mental. Su cotidianas de la acción.
universo se construye y se organiza a
su "forma" y a su "estilo", pero en fin
de cuentas es un mundo inseguro e
inestable, por lo tanto navega en la in-
certidumbre. Esa malformación de la
relación se estructura en cuanto tal,
con toda una proliferación de com-
pensaciones, señales y de hábitos.
El impotente, el inválido, el enfer-
mo crónico organizan, cada uno a su
manera, su sistema de vida, de acción y
de percepción, superan los obstáculos
dentro de sus propios límites y llegan a
un modus vivendi que tiene en cuenta
su estado y su parcial impotencia. Lo
mismo ocurre con el niño que padece
este problema. Pero al llegar el mo-
mento de aprender a leer, se manifies-
ta la falta de armonía entre su universo
y aquel en el que se inserta la lectura.
El suyo tropieza con una imposibilidad
específica (más o menos grande según
la importancia de la enfermedad) para
transformarse en ese otro individuo
socio-afectivo-motor que representa la
lectura, su forma de entenderla y de
asimilarla. De ahí se desprende que, en
definitiva, el nombre que designa la
trastorno es inadecuado (esto explica
en parte por qué se abandonó el térmi-
no dislexia), ya que se le califica por
uno de sus efectos o síntomas, apareci-
do en el momento de enfrentarse con
los imperativos escolares.
Como se puede entender la orga-
nización del yo del niño con proble-
mas de lectoescritura.
INCERTIDUMBRE DEL YO
Frente a las ambigüedades ya comen-
tadas, el yo se estructura en forma de
445
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Para adaptarse al universo de los
demás y a los demás, el sujeto
establece un sistema de señales
seguras, que seguirá
inmediatamente, para resolver
sus numerosas dificultades.
446
incertidumbre y de una expectativa
no del todo definida. ¿Hacia donde
debo dirigirme? Espera de los demás
(no siempre con éxito) y del azar el hi-
lo conductor que le ayude a alcanzar
sus objetivos. No halla en sí la seguri-
dad necesaria y pierde la confianza en
sus propios recursos y sus medios.
TORPEZA Y TITUBEO DEL
GESTO Y DE LA EXPRESIÓN
VERBAL
Tanto el ritmo del acto como su de-
sarrollo en el espacio están pertur-
bados. Los gestos son torpes. La
expresión oral se ve enturbiada por
confusiones de sentido o de analo-
gías de palabras. La torpeza se da
tanto a nivel motor como verbal: en
el primero, la iniciativa, incapaz de
dominar el espacio y el tiempo, se
pierde en tanteos. En el segundo,
también se busca a tientas la expre-
sión; se tropieza con numerosos
obstáculos, bien por incertidumbre
ante la elección de la palabra, bien
por la dificultad de distinguir la
imagen del término que se ha de
pronunciar de aquellas otras (visua-
les y visuo-motrices) correspondien-
tes a términos análogos.
AMBIVALENCIA AFECTIVA
En relación con los valores variables o
ambiguos, el individuo vive sin cesar
en una actitud inestable entre lo que
es preciso hacer o seguir y lo que hay
que evitar. Su voz es tenue, su forma
de obrar es insegura, siempre dis-
puesta a tomar el rumbo contrario.
Parece que sobre sus proyectos flota
permanentemente un interrogante;
no puede emprender nada de mucha
trascendencia.
Como respuesta a esta modalidad
de relación yo-universo, el sujeto or-
ganiza una serie de hábitos, agrupa-
bles en tres categorías esenciales:
Búsqueda atenta de señales
y de puntos de apoyo
exteriores; referencia
permanente a las señales
En seguida, para adaptarse al universo
de los demás y a los demás, el sujeto
establece un sistema de señales segu-
ras, que seguirá inmediatamente, para
resolver sus numerosas dificultades.
Fija con bastante rapidez la coloca-
ción de su izquierda a su derecha, con
signos artificiales (la muñeca que lleva
una pulsera se señala como la derecha;
la mano que ha estado atada, como la
izquierda, o la que ha estado herida o
vendada un día, etc.). Se identifica
con (se pone en lugar de) objetos o se-
res, en relación con los cuales designa-
rá o reconocerá una derecha y una
izquierda. Igual que un adulto que no
sabe sumar cuenta con los dedos muy
de prisa (y con frecuencia sin que los
demás se den cuenta).
Las señales espaciales pueden a ve-
ces ser más complicadas. El niño pue-
de tomar como referencia un mueble
determinado de su cuarto, cada vez
que él se encuentre frente a otro o a la
ventana. Así, al ocupar su puesto habi-
tual en la mesa, la derecha estará del
lado de la chimenea. Tal imagen men-
tal probablemente le servirá de guía
fuera de su casa para numerosas orien-
taciones, espontáneas a primera vista.
La referencia o señal para garantizar la
operación intelectual o la organización
de un gesto incesante.
Adherencia a las percepciones
Igual de noche se avanza con las ma-
nos hacia delante y a tientas, así el su-
jeto que debe moverse en medio de la
ambigüedad se acostumbrará a pegar-
se a las cosas para no extraviarse. En
efecto, cuando más retroceda y se dis-
tancie, tanto mayor peligro tendrá de
perderse en múltiples y contradicto-
rios sentidos. De ahí se deriva una es-
 El desarrollo mental en un mundo estructurado. El niño con problemas de lectoescritura
pecie de "miopía motriz e intelec-
tual", como expresión del afán de
conservar el hilo conductor en el labe-
rinto del universo.
Pseudoanálisis
La adherencia a las percepciones se
extiende también a los detalles. Para
ver el todo, el conjunto, habrá que
ponerse a distancia, con el riesgo de
extravío que eso supone; en conse-
cuencia la "miopía" ya señalada se du-
plicará por una especie de puntillismo
de detalles sucesivos. Claro está que
eso no da un resultado más que cuan-
do no hay un contexto demasiado
cargado, susceptible de cambiar el
sentido del detalle o de la palabra. De
esta forma, los errores debidos a la
confusión de las forma análogas se
neutralizan, por lo general, por la
atención prestada a los detalles, lo que
es suficiente en la vida corriente. ■
447
 COMORBILIDAD
EN EL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE LA ATENCIÓN
L
En general, se considera os estudios epidemiológicos y la
que la alta frecuencia de revisión de casos clínicos de los
psicopatología en pacientes con niños con TDA han demostrado
TDA, significa que existe una alta frecuencia en el traslape de
una gran heterogeneidad síntomas y diagnósticos psiquiátricos
en la presentación clínica
pertenecientes a otras categorías, entre
de este síndrome.
las que se encuentran los trastornos del
humor, los de ansiedad y de otros tras-
tornos de la conducta disruptiva. Co-
mo se podrá suponer, y con base en las
experiencias que se han acumulado en
los últimos años, estos hechos conlle-
van implicaciones diversas en cuanto la
evaluación, pronóstico, desarrollo de
planes terapéuticos así como en el
área de la investigación. Un ejemplo
sería el de la asociación del TDA con
trastornos de conducta en donde se
ha reportado una mayor predisposi-
ción al abuso de sustancias adictivas
en la adolescencia y la vida adulta.
La discusión se ha centrado en
cuanto si la supuesta comorbilidad
existente, representa errores en la consi-
deración de los criterios diagnósticos,
dentro de un diagnóstico base, como si
se tratara de "síntomas inconsistentes",
que se les toma como reales. Otras in-
vestigaciones hablan de la concurrencia
de síntomas, de dos a más entidades
nosológicas que comparten síntomas,
más que la presencia de una verdadera
comorbilidad. En general, se considera
que la alta frecuencia de psicopatología
en pacientes con TDA, significa que
existe una gran heterogeneidad en la
presentación clínica de este síndrome.
Los trastornos que más común-
mente se observan en comorbilidad en
448
pacientes con TDA son: el trastorno
oposicionista desafiante (F91.3 trastor-
no disocial desafiante y oposicionista)
y los trastornos de conducta (incluye al
F91.1 trastornos disociales y el F90.1
trastorno hipercinético disocial). En la
clasificación diagnóstica de la OMS
ICD-10, no se aclara si esta última ca-
tegoría diagnóstica (F90.1) se le debe
considerar como una forma de co-
morbilidad, asociación o concurren-
cia de síntomas; sólo se define que se
deben reunir los criterios del trastor-
no hipercinético (F90) y el conjunto
de pautas del trastorno disocial (F91).
Lo que sí puede tomarse como una
constante en esta categoría diagnósti-
ca es la presencia de agresividad, com-
portamiento delictivo y la conducta
disocial. Para ubicarnos en el contex-
to, haremos algunas aclaraciones de
esta dos entidades nosológicas. El tér-
mino disocial podría definirse como
la dificultad del niño o del individuo
para adaptarse a las normas sociales y
leyes imperantes en un grupo, comu-
nidad o país. Esta transgresión de las
normas suele acompañarse además de
agresividad verbal y física ya mencio-
nada, así como el comportamiento re-
tador. Michael Rutter considera que
es uno de los trastornos que tienen
más valor pronóstico en los diagnósti-
cos prospectivos. Es decir, el niño con
esta alteración tiene una alta probabi-
lidad de que en el futuro tenga una
personalidad sociopática. El trastorno
disocial desafiante y oposicionista es
una alteración, donde la desobedien-

cia, el reto hacia las figuras de autori-
dad, la violación de las normas socia-
les dentro del contexto familiar y
cultural, y conducta negativista son la
regla. Si analizamos estas dos catego-
rías diagnósticas en detalle, encontra-
mos muchas semejanzas en cuanto a
su perfil de síntomas conductuales.
Algunos autores consideran que la di-
ferencia entre una y otra categoría es
meramente cuantitativa. La realidad
es que en la actualidad no hay un for-
ma científica de definir a través de
métodos experimentales, entre estas
dos entidades, si las diferencias son cua-
litativas o cuantitativas. Lo interesante
en última instancia es la comorbilidad
de estos diagnósticos con TDA. Ejem-
plos clínicos de niños con síntomas de
TDA han demostrado una asociación
con trastornos oposicionistas desa-
fiantes de 35%. Ahora bien, cuando
el TDA reúne a cabalidad todos los
criterios clínicos, el trastorno oposi-
cionista desafiante aparece asociado al
primer diagnóstico en una proporción
que va de 50% a 60%. Una variedad
de factores han sido correlacionados
para que se dé este fenómeno en la clí-
nica. En los niños con TDA es fre-
cuente observar problemas en el
aprovechamiento escolar (Bain 1991
reporta una prevalencia de entre 30%
y 40%) y de lectoescritura. Estas con-
diciones llevan al niño a tener frustra-
ciones continuas con las consecuentes
alteraciones emocionales de angustia,
enojo y tristeza. Estas últimas emo-
ciones pueden ser factores facilitado-
res para que el niño tenga una actitud
de reto ante la autoridad y, por lo
tanto, de transgresión hacia las nor-
mas. Planteado de esta forma parecie-
ra que el TDA condiciona los
síntomas disociales. Sin embargo, no
todos los pacientes con TDA cursan
con trastornos disociales como se
constata en los porcentajes anteriores.
De manera que la situación de si es un
fenómeno de comorbilidad y si es una
Comorbilidad en el trastorno por déficit de la atención
línea continua entre el primer diag- Ejemplos clínicos de niños con
nóstico y el segundo no está del todo síntomas de TDA han
resuelta. Las explicaciones del por qué demostrado una asociación con
de este fenómeno de persistencia de la trastornos oposicionistas
conducta antisocial, van desde la pre- desafiantes de 35%.
sencia de agresividad dirigida contra el
menor, hasta la persistencia de déficit
de atención grave en la adolescencia.
Una pregunta obligada sería ¿hasta
qué punto las intervenciones terapéu-
ticas tempranas evitan la persistencia
o aparición de conductas disociales en
la adolescencia o en la vida adulta?
Weiss, 1975; Blouin, 1978, y Satter-
field, 1982, realizaron estudios con
grupos de niños tratados y grupos
control, donde se asociaba el TDA
con la conducta antisocial, y los resul-
tados no fueron del todo alentadores,
ya que no hubo diferencias significati-
vas entre los dos grupos. En 1987 Sat-
terfield comparó dos grupos de
menores con TDA: el primero fue tra-
tado con psicofármacos y psicoterapia
breve, el segundo fue tratado con psi-
cofármacos y un programa de ayuda
psicológica multimodal; a estos últi-
mos fue a los que les fue mejor en
cuanto a una menor presencia de las
conductas delictivas. Aunque estos es-
tudios deben de replicarse, utilizando
diversas modalidades terapéuticas para
valorar aquellas que sean las más efec-
tivas, al parecer la psicoterapia intensi-
va a mediano o largo plazo, aunada a
otros programas de rehabilitación psi-
cosocial, complementándose con la
utilización de psicofármacos, resultan
ser los más adecuados, para que los
niños con TDA y conducta antisocial
puedan modificar el pronóstico de la
persistencia de los síntomas disociales.
Ahora bien los estudios genéticos en
familias, apoyan la premisa que estos
dos diagnósticos (TDA y los trastornos
disociales) representan etiológicamente
dos subtipos distintos de trastornos.
Los niños con TDA y trastornos graves
de la conducta son el verdadero desafío
para el clínico, por lo que se requiere
449
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
No es posible hoy por hoy,
determinar si el origen de los
problemas emocionales del niño
que sufre TDA es un continum
que se da a lo largo de la
historia vital o si estamos en
frente de un problema
exclusivamente de comorbilidad.
450
de una intervención intensiva para
prevenir el desarrollo de otros trastor-
nos psiquiátricos y discapacidad a me-
diano y largo plazo.
Existe una comorbilidad significa-
tiva entre el TDA y los trastornos de
ansiedad y afectivos. La estimaciones
de la co-ocurrencia son variables, y van
en la proporción de 15% hasta 75%,
con un promedio de comorbilidad al-
rededor de 25 a 30%; la asociación con
trastornos de ansiedad ha sido reporta-
da arriba de 25%. Estudios de comor-
bilidad de TDA con los trastornos del
humor han encontrado que la distimia
y el trastorno depresivo mayor son los
más frecuentes. El inicio temprano de
TDA, se le ha relacionado con la apa-
rición de trastornos del humor. La
emergencia de los síntomas afectivos
en pacientes que han padecido por
más tiempo el problema, apunta a que
la cronicidad del trastorno condiciona
por sí misma el trastorno del humor.
No es posible hoy por hoy, determinar
si el origen de los problemas emocio-
nales del niño que sufre TDA es un
continum que se da a lo largo de la his-
toria vital o si estamos en frente de un
problema exclusivamente de comorbi-
lidad. No hay manera de diferenciarlo.
Lo que sí es claro según los datos arri-
ba anotados, es que la depresión y la
ansiedad son claramente más frecuen-
tes en ellos que en otros niños, y de en-
tre los portadores de déficit de la
atención, son mucho más frecuentes
en adolescentes que en escolares.
Los síntomas depresivos en los ni-
ños, son más que dramáticos, sobre
todo si pensamos que la infelicidad es
doblemente preocupante en un ser
que por "ley" debe ser feliz. El cortejo
sintomático es amplio, pero se pue-
den destacar el aislamiento, la negati-
va a relacionarse con los demás y
particularmente la falta de deseo de ir
a la escuela (algunos autores conside-
ran uno de los signos más graves de
psicopatología infantil, sobre todo
cuando éste se da en la adolescencia),
cambios en los hábitos, como el no
querer bañarse y aliñarse, síntomas re-
gresivos francos como la enuresis y la
encopresis secundaria, la irritabilidad,
los sentimientos de culpa, y en casos
extremos la rumiación suicida.
Una reciente controversia surge a
partir de la sugerencia de la asociación
de TDA y la existencia del trastorno
bipolar antes de la adolescencia. En el
momento de revisar los criterios diag-
nósticos del TDA y la fase maníaca
del trastorno bipolar en esta etapa del
desarrollo, se encuentra que existe
una concurrencia de 90% de los sín-
tomas. En un estudio que ejemplifica
parte de este fenómeno, se encontró
que niños portadores de TDA, en
16% reunían los criterios de trastorno
bipolar. La co-ocurrencia de TDA y
trastorno bipolar exhibe un mayor
riesgo de presentar síntomas de agre-
sividad y una mayor intensidad en la
presentación de los síntomas propios
de TDA. Aquí tenemos un caso de
cómo la presencia de dos diagnósticos
nos llevan a la complicación del cua-
dro clínico y por lo tanto a una mayor
dificultad para su manejo. Como sea,
la ausencia de los clásicos ciclos del
trastorno bipolar y la ausencia de un
incremento en los rangos de síntomas
del trastorno bipolar en todos los es-
tudios existentes en TDA sugieren
que la asociación de estas dos enfer-
medades no es frecuente. La explica-
ción de estos fenómenos estaría en la
forma como se transmiten las enferme-
dades psiquiátricas según los últimos
estudios de genética en psiquiatría. Los
diagnósticos hasta ahora establecidos
en las clasificaciones más aceptadas
(ICD-10 y DSM IV-TR) se basan en
descripciones clínicas con base en cri-
terios cualitativos y temporales (dura-
ción de los síntomas en un periodo
determinado). Pero hasta el momento
no existe un marcador biológico o ge-
nético que nos oriente con toda clari-

dad hacia el tipo de herencia de los
trastornos hasta ahora discutidos.
Queda claro que muchos de estos
trastornos (TDA, trastorno bipolar,
esquizofrenia, etc.) no se heredan en
forma mendeliana, como sería el caso
de la enfermedad de Huntington, la
distrofia muscular progresiva de Du-
chene, etc. Lo que se transmite son al-
teraciones moleculares, quizás de los
receptores o defectos de los neuro-
transmisores, los que su vez alteran los
sistemas, también llamados neuromó-
dulos en el sistema nervioso central.
Al parecer, la forma como se debería
manifestar la enfermedad dependería
de factores medioambientales y otros
factores aún no suficientemente acla-
rados. En la medida que vayamos des-
cifrando el genoma alterado de cada
una de estas enfermedades, tendre-
mos mayor número de respuestas en
su clasificación diagnóstica y, por lo
tanto, en su tratamiento y pronóstico.
Se ha encontrado que en los pa-
cientes con coeficiente intelectual lige-
ramente por abajo del promedio en los
que, además, se diagnóstica TDA, exis-
te una mayor incidencia de trastornos
de aprendizaje y trastornos en la lectu-
ra. Es claro pues que el TDA que
acompaña a otros trastornos específi-
cos del desarrollo, acentúa las manifes-
taciones clínicas de estos trastornos.
Cuando se comparan los grupos de
pacientes en los que exclusivamente
existe TDA "puro", los trastornos de
aprendizaje se observan en porcenta-
jes que van de 15% a 30%. En cam-
bio cuando el TDA se asocia con
trastornos de conducta, los trastornos
en la lectura y acalculia se ven con
más frecuencia. Sin embargo, no to-
dos los niños con TDA cursan forzo-
samente con trastornos específicos del
desarrollo; inclusive en la clínica se
pueden encontrar casos en que los pe-
queños tienen un buen número de
síntomas del síndrome y no hay nin-
guna manifestación de trastornos de
Comorbilidad en el trastorno por déficit de la atención
aprendizaje. Es por eso, que el trastor- En la medida que vayamos
no no es considerado estrictamente un descifrando el genoma alterado
problema de aprendizaje. de cada una de estas
Se ha observado otro tipo de co- enfermedades, tendremos mayor
morbilidad entre los niños con TDA. número de respuestas en su
Ha sido reconocido el TDA en asocia- clasificación diagnóstica y, por lo
ción al trastorno de la Tourette, en pro- tanto, en su tratamiento y
pronóstico.
porciones que van de 30% a 50%, lo
que también es frecuente en pacientes
con retraso mental, donde la impulsivi-
dad y la inquietud psicomotriz son
acentuadas. Se han encontrado niños
con retraso mental en los que existen
datos de hipercinesia, déficit de la aten-
ción e impulsividad. Sabemos que
cuando un niño reúne los criterios para
TDA, y cuenta con el nivel de desarro-
llo adecuado en el resto de las áreas (lí-
neas de desarrollo) el tratamiento es más
efectivo. En los adultos la asociación de
TDA y abuso de sustancias o alcoholis-
mo es común y el tratamiento para es-
tos pacientes se puede convertir en un
verdadero reto para el clínico más ex-
perimentado. El paciente con TDA
residual (trastorno en que persisten
síntomas del TDA en los adultos, co-
mo el caso de la distractibilidad, olvi-
dos frecuentes, desorganización en las
tareas de la vida cotidiana, etc.) frecuen-
temente maneja niveles de ansiedad
más altos que el promedio de la pobla-
ción. Si a esto le agregamos los compo-
nentes psicopatológicos del paciente
alcohólico, entre otros, los compo-
nentes autodestructivos, la sobrede-
pendencia al terapeuta y las relaciones
conflictivas que establece con éste, por
los múltiples incidentes críticos que se
dan durante el tratamiento (incidente
crítico se refiere a los fenómenos trans-
ferenciales o contratransferenciales que
impiden un desarrollo óptimo y eficien-
te del proceso psicoterapéutico que en el
alcohólico son: la falta a la sesiones, el
llegar intoxicado a las mismas, el cues-
tionamiento del tratamiento, reacciones
de enojo y cólera, etc.) es comprensible
el que se dificulte seriamente el trata-
miento de estos pacientes. ■
451

La dimensión de fracasar en
la escuela en el intento de cubrir
la expectativas de los adultos y
tutores, deja profundas huellas
en la psique de los infantes.
452
LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS PLANTEADOS
POR EL FRACASO ESCOLAR
L
a dimensión de fracasar en la es-
cuela en el intento de cubrir la
expectativas de los adultos y tu-
tores, deja profundas huellas en la
psique de los infantes, independien-
temente de la resilencia (capacidad de
reaccionar en forma sintónica hacia
los eventos adversos de la experiencia
vital, por factores de personalidad ge-
neralmente inherentes al individuo)
del sujeto en caso. Existen etapas crí-
ticas en cada periodo del desarrollo
escolar, dependiendo de la estructura
del curriculum académico, del nivel de
las demandas académicas de la escuela
y de los padres, de la graduación (nivel
de complejidad de los conocimientos a
lo largo de un periodo específico) de lo
que se enseña, independientemente de
las capacidades que el niño tenga. En
algunas escuelas el paso de lo que se le
conoce la mayoría de las veces del
preescolar al escolar, es muy con-
trastante; el niño pasa de los juegos
relativamente simples y actividades
psicomotoras sencillas, sin mayor ni-
vel de exigencia a sus capacidades, al
inicio del proceso de la lectoescritura
con el manejo de símbolos y opera-
ciones aritméticas que para su edad
rebasan sus verdaderas potencialida-
des y capacidades. Este problema es
doblemente acentuado cuando el pe-
queño pasa de una escuela a otra,
donde la primera tenía niveles de exi-
gencia bajos y la segunda rebasa con
mucho lo que el niño había aprendi-
do en la primera, por lo tanto, los ni-
veles académicos son muy dispares.
Obviamente el niño no alcanza a com-
prender qué es lo que sucede, no es
que no tenga la capacidad suficiente,
si no que lo que se le enseña es incom-
prensible para su nivel de desarrollo,
conocimiento y estimulación. Si a es-
to le agregamos el cambio de medio
ambiente (cuando efectivamente hay
cambio de escuela), nos encontramos
ante una problemática no fácil de re-
solver. Algunos niños, logran adaptar-
se al nuevo ambiente escolar, pero no
así a su nivel de exigencia. Ahora
bien, si no logran adaptarse al am-
biente, ni al grado de demanda acadé-
mica, esto puede desencadenar el
fenómeno conocido como fobia es-
colar. El fenómeno de la fobia escolar
suele acompañarse de una angustia de
separación marcada, al grado de que
algunos autores ponderan, más la an-
gustia de separación que la misma fo-
bia escolar. El término deriva de la
presencia de los síntomas a la hora de
ingresar a la escuela o momentos antes
de intentar hacerlo. Ante esto se desta-
pa un dilema diagnóstico. En general
la mayoría de los autores coinciden en
que existen los dos diagnósticos pre-
sentes, es decir los temores naturales
de enfrentarse a situaciones no supe-
rables en el área académica, con la
consecuente vergüenza, inseguridad,
ansiedad y miedo dentro de la escuela
(fobia escolar) y la angustia de separar-
se de la madre que le inspira confianza
y protección (angustia de separación).
Lo recomendable, como sucede con la
mayoría de los diagnósticos en psi-
quiatría, es distinguir lo que tiene más
peso específico (angustia de separa-
ción o la fobia escolar), para instalar el
tratamiento más adecuado. No es ra-
ro que se tengan que abordar los dos
complejos sintomáticos. Siempre es
necesario distinguir la presencia de
comorbilidad existente, ya sea TDA
u otras alteraciones específicas del
desarrollo. ■
 ESQUIZOFRENIA
EN LA ADOLESCENCIA
Y SU RELACIÓN CON LOS
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
E
n este texto hemos hecho
consideraciones nosológicas
de acuerdo al desarrollo evolu-
tivo de los diagnósticos y síndromes
psiquiátricos a lo largo de la historia,
así como algunos puntos polémicos
aun no resueltos en la clasificación de
los mismos. En el caso específico de la
esquizofrenia no es la excepción. Por
otro lado no podemos dejar de men-
cionar este síndrome ya que hay dos
aspectos interesantes de éste en rela-
ción con los trastornos de aprendiza-
je. Primero, puede iniciarse en forma
incipiente en la infancia, generalmen-
te después de los siete años, y una de
las características sintomáticas son los
problemas cognoscitivos y de rendi-
miento escolar; segundo, esta particu-
laridad pone el acento en la posibilidad
de diagnosticar una esquizofrenia par-
cial, incipiente o de inicio, que pudie-
ra ser confundida con algún otro
trastorno de aprendizaje de otra natu-
raleza, con una evolución y pronósti-
co totalmente distintos.
Tanto Kraepelin como Bleuler
creían que la esquizofrenia se presen-
taba clínicamente en forma similar,
aunque con menos frecuencia, duran-
te la infancia y la adolescencia. Du-
rante la década de 1970, la tendencia
consistió en definir la esquizofrenia
en la infancia y la adolescencia me-
diante criterios de diagnóstico no mo-
dificados utilizados en los adultos. A
partir de la década de los ochenta, se A partir de la década de los
han utilizado los mismos criterios de ochenta, se han utilizado los
diagnóstico para la esquizofrenia sin mismos criterios de diagnóstico
importar la edad de inicio. Aunque el para la esquizofrenia sin
uso de los mismos criterios de diag- importar la edad de inicio.
nóstico sirve como auxiliar para reali-
zar una comparación en todo el
intervalo de edad, no excluye la posi-
bilidad de que la presentación de la
esquizofrenia pudiera ser muy distin-
ta en la infancia y la adolescencia. En
general la mayoría de los autores está
de acuerdo, en que la utilización de
los criterios diagnósticos utilizados en
los adultos sean extrapolables a los ni-
ños. Sin embargo, la discusión se cen-
tra más alrededor de lo que
podríamos llamar síndromes parciales.
Estos niños comparten algunas carac-
terísticas del diagnóstico, o síntomas
prodrómicos, de la esquizofrenia, pe-
ro no satisfacen del todo los criterios
del DSM-IV o del ICD-10. Por ejem-
plo en Estados Unidos el término dis-
capacidad multidimensional se acuñó
para describir a los niños con múlti-
ples deficiencias tempranas en el de-
sempeño cognoscitivo y social, en
quienes se desarrollan los síntomas
psicóticos transitorios al final de la in-
fancia e inicio de la adolescencia. Un
índice de esquizofrenia más alto que
el esperado entre los parientes de pri-
mer grado sugiere que los niños con
DMD podrían estar en el intervalo de
la esquizofrenia. Lo que no sabemos
453
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Un diagnóstico de esquizofrenia
por medio de los criterios
normales tiene las mismas
probabilidades de estabilidad
tanto en la adolescencia
como en la vida adulta.
454
es hacia donde evolucionan estos ni-
ños, por la carencia de estudios pros-
pectivos al respecto. En los niños
preadolescentes, los problemas de
diagnóstico también se relacionan
con la dificultad de distinguir entre
los síntomas psicóticos y las variacio-
nes normales del desarrollo. Por ejem-
plo, los delirios se pueden confundir
con fantasías normales de la primera
infancia, y sería imposible distinguir
entre el trastorno formal del pensa-
miento y las asociaciones vagas y pen-
samientos ilógicos observados en los
niños con desarrollo inmaduro del
lenguaje en la etapa escolar.
En resumen, los esfuerzos para
describir la variación específica se-
gún la edad en los síntomas esquizo-
frénicos están restringidos por la
falta de marcadores biológicos que
proporcionen la validación externa
del trastorno. Es decir, al tener el
marcador biológico y correlacionarse
con sintomatología específica se sal-
varía la confusión entre estos sínto-
mas y alteraciones del desarrollo.
A pesar de estos hechos, un estu-
dio realizado de 1973 a 1991 en el
Maudslay Hospital arrojó resultados
interesantes. Este importante estudio
longitudinal (por la muestra utilizada
y sus años de desarrollo) demostró el
valor predictivo que tiene el realizar
el diagnóstico de esquizofrenia en la
preadolescencia. Se acuñaron los cri-
terios diagnósticos del DSM-III-R. El
88% (93/100) del grupo original fue
evaluado en promedio once años des-
pués de su primera admisión. El valor
predictivo positivo (VPP) fue alto pa-
ra los diagnósticos de esquizofrenia
(80%) y psicosis afectiva (83%) en
adolescentes. En contraste, el VPP pa-
ra la psicosis esquizoafectiva de ado-
lescentes fue sólo de 33%. Estos
hallazgos sugieren que un diagnóstico
de esquizofrenia por medio de los cri-
terios normales tiene las mismas pro-
babilidades de estabilidad tanto en la
adolescencia como en la vida adulta.
Sin embargo, la estabilidad y el estado
de diagnóstico de la psicosis esquizoa-
fectiva en la infancia y la adolescencia
son menos claros.
De todos estos hechos, los más so-
bresalientes son (de acuerdo con nues-
tro tema central que son los problemas
de aprendizaje en la esquizofrenia): el
desempeño premórbido y el coeficiente
intelectual abajo del promedio que se
presenta en estos pacientes. Recorde-
mos que el eje central para denominar
a estos pacientes en las primeras des-
cripciones clínicas a principios de siglo
era el deterioro cognoscitivo que se evi-
denciaba en forma dramática, ya sea
que éste fuera de inicio lento (meses) o
se presentara en pocos días o semanas.
De ahí la denominación de demencia
precoz y aun más, la demencia preco-
císima (que más tarde le acuñaríamos
el término de autismo, otro síndrome
complejo que cursa con serios proble-
mas de aprendizaje). Sea como fuere la
opinión general es que los daños pre-
mórbidos del desarrollo son más co-
munes en la esquizofrenia de los
adolescentes que en la de los adultos.
En el estudio Maudsley, los retrasos
tempranos importantes fueron comu-
nes en particular en las áreas del len-
guaje (20%), lectura (30%) y control
de la vejiga (36%). Aunque un poco
más de 20% de los casos de esquizofre-
nia juvenil muestran retrasos tempra-
nos importantes, ya sea en el lenguaje
o en el desarrollo motor. Se sabe de un
patrón similar de retrasos en el desarro-
llo en menos de 10% de los casos de
esquizofrenia en adultos. No obstante,
las dificultades sociales y conductuales
premórbidas no son específicas de la
esquizofrenia. Los déficits premórbi-
dos también ocurren en los casos de
psicosis afectiva de adolescentes, en
una proporción más baja que la esqui-
zofrenia, pero son más frecuentes que
los controles psiquiátricos no psicóti-
cos (Sigurdsson y col., 1999).
 Esquizofrenia en la adolescencia y su relación con los trastornos de aprendizaje
De acuerdo con una interpreta-
ción de estos hallazgos, un tercio de
los casos de esquizofrenia de la adoles-
cencia tienen un desarrollo premórbi-
do anormal y el resto normal. Por
último en el estudio de Maudslay se de-
terminó que los daños premórbidos del
desarrollo muestran una continuidad
longitudinal con los síntomas negativos
y con un resultado deficiente en la edad
adulta. Lo anterior sugiere que los da-
ños premórbidos sociales y del desarro-
llo en la esquizofrenia podrían tener el
mismo sustrato neurobiológico funda-
mental que los síntomas negativos de la
vida adulta.
Como se ha visto la esquizofrenia
en la adolescencia a menudo se pre-
senta con un inicio insidioso, en vez
de uno agudo. Por esta razón, puede
ser difícil reconocer a tiempo el tras-
torno, pues los daños premórbidos
cognoscitivos y sociales poco a poco
se convierten en síntomas prodrómi-
cos antes del inicio de los síntomas
psicóticos positivos clásicos. En el es-
tudio Maudsley, 65% de los casos
(33/51) con esquizofrenia de la ado-
lescencia, según el DSM-III-R, tuvie-
ron un inicio insidioso (durante seis
meses) en comparación con sólo 19%
de los casos (8/42) con psicosis afecti-
va de la adolescencia. Los cambios
conductuales no específicos, como el
retraimiento social, del deterioro del
desempeño escolar, la conducta no ca-
racterística y extraña, empezaron en
promedio un año antes de los sínto-
mas psicóticos positivos. En retros-
pectiva, siempre fue evidente que los
cambios conductuales no específicos
con frecuencia fueron síntomas ini-
ciales negativos, los cuales a su vez
empezaron antes que los síntomas po-
sitivos, como las alucinaciones y los
delirios.
La esquizofrenia en los adolescentes
se caracteriza tanto por los síntomas ne-
gativos más notables (afecto inadecua-
do, conducta extraña y manierismos)
como por los delirios sistematizados y Los daños premórbidos sociales
bien formados, relativamente menos y del desarrollo en la
frecuentes, y las alucinaciones auditivas esquizofrenia podrían tener
cuando se compara con la esquizofrenia el mismo sustrato neurobiológico
de los adultos. A partir de los subtipos fundamental que los síntomas
DSM-III-R de la esquizofrenia, Beratis negativos de la vida adulta.
y col. (1994) determinaron que los
subtipos desorganizados y sin diferen-
ciación fueron en su mayoría de inicio
en la adolescencia, en tanto que el sub-
tipo paranoide fue diagnosticado con
más frecuencia en la vida adulta. Aun-
que en la adolescencia se pueden pre-
sentar todos los subtipos, hay un
predominio relativo del subtipo
desorganizado, el cual, en los prime-
ros sistemas de clasificación, habría si-
do descrito como hebefrenia.
La esquizofrenia en los adolescen-
tes tiende a seguir una evolución cróni-
ca, y existe sólo una pequeña minoría
de casos en los que se logra una com-
pleta recuperación sintomática del pri-
mer episodio psicótico. En el estudio
de Maudsley, en sólo 12% de los ca-
sos de esquizofrenia los síntomas ha-
bían cedido por completo al dar de alta
al paciente, en comparación con 50%
de los casos de psicosis afectiva.
CONCLUSIONES SOBRE
LA ESQUIZOFRENIA
EN LA ADOLESCENCIA,
LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOS
Y SU PRONÓSTICO
a) La esquizofrenia de la adolescen-
cia es una enfermedad devastado-
ra con mayor severidad clínica y
un resultado más deficiente en
cuanto al desarrollo de habilida-
des cognoscitivas que el de la es-
quizofrenia de inicio en la edad
adulta.
b) Los criterios de diagnóstico de es-
quizofrenia no modificados usa-
dos con los adultos se pueden
utilizar y tienen validez predictiva
en la identificación de la evolu-
ción y resultados más serios desde
455
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
La presentación clínica de la
esquizofrenia de la adolescencia
se caracteriza por un inicio
insidioso y síntomas negativos
predominantes.
456
el punto de vista clínico, en com-
paración con la psicosis afectiva
de la adolescencia.
c) Las variantes del desarrollo de la
esquizofrenia en la adolescencia se
podrían pasar por alto si se usan
los criterios de diagnóstico actua-
les. La naturaleza de estas varian-
tes fenotípicas necesita ser resuelta
por medio de estudios genéticos
longitudinales y familiares.
d) La esquizofrenia de los adolescen-
tes depende más de los antece-
dentes familiares que la de los
adultos y se asocia con un desarro-
llo premórbido más deteriorado y
en menor CI, lo cual sugiere que
los casos de adolescentes se ubican
en el extremo de un continuo
etiológico para la esquizofrenia.
e) La presentación clínica de la es-
quizofrenia de la adolescencia se
caracteriza por un inicio insidioso
y síntomas negativos predomi-
nantes. Estas características, junto
con el daño premórbido, son los
mejores factores predictivos para
un diagnóstico continuado de la
esquizofrenia y un mal resultado a
largo plazo.
f ) Existe un patrón similar de anor-
malidades neuropsicológicas y
neurobiológicas tanto en la esqui-
zofrenia de los adolescentes como
en la de los adultos.
g) Es probable que en la actualidad
se traten y se diagnostiquen me-
nos casos de esquizofrenia de los
adolescentes que los que existen
realmente. Si lográramos identi-
ficar en forma temprana estos ca-
sos, y los tratáramos en forma
temprana, es muy probable que
el pronóstico fuera mucho mejor.
Aunque no está claro si los cam-
bios morfológicos (disminución
del tamaño del volumen cerebral,
escasez relativa de materia blanca
y dilatación ventricular), en qué
grado ocurren antes o después
del inicio del cuadro, es factible
que estos cambios tengan una re-
lación directa con los síntomas
negativos y los trastornos del
aprendizaje que se observa en es-
tos pacientes. ■
 LOS TRASTORNOS
DE LA MEMORIA RELACIONADOS
CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS
DE APRENDIZAJE
U
na de las preguntas que se ha-
ce la mayoría de las personas
que inicia un deterioro de la
memoria a partir de la década de los
cuarenta y por ende del aprendizaje
es: ¿Hasta qué punto se llegarán a de-
teriorar mis capacidades para apren-
der y qué tanto dependen de mi
memoria? Se sabe que la memoria es
una parte constitutiva de la inteligen-
cia. Con base a este razonamiento di-
ríamos que la pérdida de la memoria
afecta nuestra capacidad intelectiva.
Sin embargo, la realidad es que exis-
ten otras funciones cognoscitivas, de
igual o mayor importancia, que com-
pensan las fallas en la memoria (siem-
pre y cuando la memoria conserve un
porcentaje por arriba de 60%) y ha-
cen que el individuo conserve su in-
telecto en un buen nivel, es decir,
funcional. El punto más alto de la
inteligencia se alcanza en la madu-
rez y después, el proceso declina. La
agilidad intelectual que se mantenga
va a influir de forma notable: cuan-
to más activo se sea intelectualmen-
te, menor es el riesgo de deterioro.
En los procesos de aprendizaje se
precisa más tiempo para asimilar el
nuevo material. Por su parte, el co-
ciente intelectual permanece estable
hasta los 80 años y la habilidad ver-
bal se mantiene, pero disminuye la
velocidad psicomotora en la realiza-
ción de tareas.
La memoria es una función bas- La memoria es una función
tante vulnerable debido a las diferen- bastante vulnerable debido a las
tes estructuras que participan en ella diferentes estructuras que
como el sistema límbico, sobre todo participan en ella como el
sistema límbico, sobre todo el
el hipocampo, el cerebro basal ante-
hipocampo, el cerebro basal
rior y los ganglios basales. Por su par- anterior y los ganglios basales.
te, la corteza, el neocórtex contienen
los registros de material consolidado;
las conexiones corticocorticales y cor-
ticosubcorticales son imprescindibles
para el buen funcionamiento, así co-
mo los diversos neurotransmisores. La
integridad del hipocampo parece im-
prescindible en especial para la fun-
ción declarativa de la memoria y
menos para no declarativa. Las lesio-
nes estructurales de la corteza ento-
rrinal son muy relevantes para la
recogida de la información de áreas
polisensoriales y cuando se lesiona se
produce desconexión del hipocampo
del resto de la corteza, dando deterio-
ro cognoscitivo (Braack y col., 1993).
A partir de los 40 años se produce
un declinar en las funciones pero no
en todas las áreas. Con la edad se ela-
bora bien el paso de la memoria a cor-
to a largo plazo. Se habla de déficit
frontal, por que la organización de la
conducta reside en los lóbulos fronta-
les, donde se encuentra la base de la
previsión y planificación de la con-
ducta. Las personas de edad avanzada
se enfrentan con graves problemas en
tareas que suponen atender varias co-
sas a la vez o cuando la información
457
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Los ancianos rinden peor en
memoria episódica (hechos
concretos) pero igual o mejor en
la semántica (conocimientos
generales), excepto si se añade
la variable velocidad.
458
debe ser organizada. Cuando se exige
rapidez rinden peor. En la memoria a
largo plazo no hay diferencias con los
jóvenes. La edad tampoco influye en
los conocimientos generales y la se-
mántica. Va a conservarse mejor la
memoria antigua y peor la reciente.
La memoria primaria o inmediata,
que se retiene durante un periodo
corto, se ve más influida por la vejez.
Tienen más problemas que los jóve-
nes en el procesamiento o codifica-
ción de nueva información. Una vez
aprendida la información, ésta se
mantiene bien por días o por horas.
La memoria próxima y remota, se-
cundaria, se ve menos afectada. Puede
ser difícil diferenciar entre lo que su-
pone una pérdida de la memoria por
la edad y el límite patológico.
En la memoria, no se utilizan mé-
todos adecuados de codificación y se
produce disminución de las estrate-
gias para la memorización, con pro-
blemas en la metamemoria. Es un
mecanismo ligado a los lóbulos fron-
tales y está relacionado con el conoci-
miento y manejo de los procesos de la
propia memoria y con la capacidad
para valorar los propios rendimientos.
Los ancianos rinden peor en memoria
episódica (hechos concretos) pero
igual o mejor en la semántica (conoci-
mientos generales), excepto si se añade
la variable velocidad (Fig. 7). Encuen-
tran problemas en las funciones de
atención y velocidad de procesamien-
to, pero no en el reconocimiento de
cosas o figuras (Claver, 1998).
La información verbal se conserva
mejor: en las tareas verbales donde se
refleja la experiencia acumulada de las
personas y el conocimiento, el decli-
nar por la edad es muy pequeño o está
ausente. En las tareas no verbales que
requieren un proceso y deben respon-
der a información nueva, las respues-
tas empiezan a disminuir en forma
significativa a partir de los 50 años y
claramente en la vejez. Las tareas no
verbales abarcan diferentes tipos de in-
teligencia que dependen de forma di-
recta de la función cerebral más que de
la experiencia específica (Fig. 7).
La atención y el pensamiento abs-
tracto van declinando al paso de los
años. A los ancianos les es más difícil
procesar varios estímulos al mismo
tiempo y las abstracciones, sobre to-
do las nuevas son más difíciles de pro-
cesarlas. Es lógico pues pensar (dada
su baja complejidad) que en la tareas
concretas el declive es mucho menor.
Hasta aquí hemos descrito los
procesos que se dan en forma natural
al inicio de la década de los cuarenta
y cincuenta, y que comprometen
ciertas funciones cognoscitivas entre
ellas la memoria. Ahora nos toca ha-
blar del deterioro de las funciones
cognoscitivas que se dan en enferme-
dades psiquiátricas que se dan más
frecuentemente en la tercera edad,
sin ser exclusivas de este grupo etáreo.
Recordemos que cualquier tras-
torno psiquiátrico que comprometa la
memoria es generador de angustia,
preocupación y por ende representa
un daño directo a la autoestima para
quien lo padece. Hemos visto como
en el trastorno por déficit de la aten-
ción, el autismo, la depresión y la es-
quizofrenia, puede haber diferentes
grados de daño a la memoria y en los
diferentes tipos de memoria (de lo
que hablaremos más adelante en deta-
lle), así como de otros procesos cog-
noscitivos, ya sean éstos temporales,
progresivos o permanentes. Las pri-
meras reacciones de los pacientes con
demencia, cuando van percibiendo la
pérdida de sus capacidades de almace-
namiento de datos y razonamiento,
son la angustia, y la desesperación.
Culpan a los demás de sus olvidos (lo
que genera conflictos), se irritan
cuando ya no evocan con la misma fa-
cilidad, si se les recuerda que lo que
nos han relatado ya lo habían dicho
con anterioridad, se desconciertan al
 Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje
inicio, pero después les va provocan-
do enojo. En el área laboral, es suma-
mente grave que la memoria se vaya
perdiendo. El individuo ve mermada
su fortaleza, ya que los datos, nom-
bres y referencias, son obligadas. La
experiencia que los había hecho úti-
les, maestros o sabios en sus respecti-
vas áreas, desaparece en el momento
que grandes lagunas de lo aprendido
irrumpen en su mente. Ya no recuer-
dan los procesos que les hacían resol-
ver los problemas con facilidad y los
mantenían ecuánimes ante los proble-
mas laborales. Es de entenderse que la
pérdida de memoria es un fenómeno
de el que nadie se salva. La mayoría de
los autores están de acuerdo que, des-
pués de los 30 años empiezan a perder-
se determinadas "memorias", sobre
todo la memoria reciente. Pero aquí es-
tamos hablando no de la pérdida nor-
mal que la mayoría de los humanos va
padeciendo en forma evolutiva a lo lar-
go de los años (que puede ser compen-
sada y manejada con otras estrategias
de orden, organización y cuidado), no,
hablamos de la pérdida de memoria
que es progresiva y rápida. Es decir que
se pierde a una velocidad mucho más
alta, en una edad que comparativa-
mente con el resto de sus congéneres,
no se esperaría esa pérdida (ya sea la
memoria cualitativa o la cuantitativa).
La memoria es central en el conoci-
miento del pasado, la interpretación del
presente y la predicción del futuro. De-
termina nuestra identidad, nuestra per-
cepción e interacción con los demás y
está en la base de respuestas motoras
fundamentales, como caminar, hasta
actos intelectuales complejos. La me-
moria es tan automática y abarca tantos
aspectos que no consideramos la mag-
nitud y la importancia que tiene.
Guía nuestro desempeño, modela
nuestra conducta y moldea nuestra
personalidad. De ahí su importancia
en el desarrollo de una actitud sana
ante los hechos.
La memoria semántica
va mejorando con los años
o por lo menos permanece igual
80 años
Experiencia específica
versus
Función cerebral
80 años
Desde los 40 años hay declive
paulatino de la memoria
reciente o anterógrada
Figura 7.
Rocío F. Ballesteros dice, la me-
moria ha resultado ser no sólo el
principal objeto de estudio de la psi-
cología cognitiva en la vejez sino que
gran parte de la investigación se ha
concentrado en esta área.
La mayoría de los autores opinan
que la memoria no es un sistema úni-
co, sino una combinación compleja
de subsistemas de memoria. No es
una entidad unitaria, sino una mezcla
compleja de funciones. La terminolo-
gía utilizada en la descripción de estas
complejas funciones deriva de mode-
los provenientes de la clínica (con las
limitantes a lo que ello implica), la
psicología experimental y la neuropsi-
cología. Pero como sucede en otras
La mayoría de los autores opinan
áreas del conocimiento de las neuro-
que la memoria no es un sistema
ciencias, no hay intentos hechos de único, sino una combinación
correlacionar las diferentes terminolo- compleja de subsistemas de
gías. Tampoco se correlacionan estos memoria. No es una entidad
términos con tareas de memorias ha- unitaria, sino una mezcla
bituales en las pruebas. La mayoría de compleja de funciones.
459
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Las funciones de la memoria en las pruebas de evaluación neuropsico-
el cerebro parecieran estar lógica no se derivan de ningún mode-
organizadas en forma diferente, lo en particular de la memoria.
dependiendo de si la Podemos distinguir dos sistemas
información involucra separados, sólo uno de ellos se ve afec-
conocimiento declarativo tado por la amnesia. Las funciones de
o procedural. la memoria en el cerebro parecieran
estar organizadas en forma diferente,
dependiendo de si la información in-
volucra conocimiento declarativo o
procedural (Fig. 8). La memoria decla-
rativa (saber algo) es directamente ac-
cesible a la conciencia. Trabaja con
hechos y datos, y puede ser vista co-
mo una amalgama entre la memoria
semántica y episódica (Fig. 8). Los he-
chos y datos se adquieren por proce-
sos de aprendizaje y son accesibles por
procesos conscientes. Permite el alma-
cenamiento de eventos únicos que su-
cedieron en un tiempo y espacio
determinado. La memoria procedural
se refiere a habilidades aprendidas,
sean motoras, preceptuales o cogniti-
vas, que requieren ejercitación y per-
miten poco insight al examinar lo que
hemos aprendido.
Los pacientes amnésicos pueden
aprender tareas procedurales pero no
recordarán los aspectos episódicos del
mismo. La memoria procedural es
más lenta, más automática, menos
cognoscitiva (de ahí que en la imagen
Habilidades Semántica
aprendidas Hechos y vocabulario
- Motoras
- Preceptuales Episódica
- Cognitivas Autobiográfica
Memoria procedural Memoria declarativa
Figura 8.
460
las letras sean más pequeñas) y no
siempre accesible a los sistemas de
procesamiento de la información. La
memoria procedural no es una enti-
dad única, es conjunto de diferentes
habilidades, cada una dependiendo de
su propio sistema de procesamiento.
Estos hechos han sido demostrados
claramente a través de las imágenes,
en donde se utilizan isótopos radiac-
tivos. La tomografía por emisión de
positrones (PET) permite medir, por
ejemplo, flujo sanguíneo cerebral
(CBF) y las velocidades de consumo
metabólico cerebral de oxígeno
(CMRO2) y de glucosa (CMRGLU).
Se les pide a los individuos que evo-
quen diferentes recuerdos y en imáge-
nes dinámicas se observa como se
concentran los isótopos en diferentes
sistemas cerebrales, como es el caso
del tálamo, la corteza prefrontal, el hi-
pocampo, la corteza parietal, etc.
Dentro de la memoria declarativa
podemos diferenciar la memoria epi-
sódica de la memoria semántica. La
memoria episódica hace referencia a la
memoria autobiográfica de hechos li-
gados a contextos temporales y espa-
ciales específicos; la persona no sólo
recuerda el hecho o la información si-
no que también recuerda cuándo y
dónde los aprendió. Es el conoci-
miento del sí mismo, necesario para el
recuerdo de los hechos del pasado de
un individuo, también como así la su-
pervivencia de la especie. Una de sus
formas es la memoria autobiográfica
con las consecuencias que tiene ésta
en la identidad y la integridad del self.
La memoria semántica se refiere al co-
nocimiento general del mundo (he-
chos, reglas, vocabulario, etc.) que
son independientes de un contexto de
aprendizaje determinado. A diferen-
cia de la memoria episódica carece de
marcadores temporales y no hace refe-
rencia a eventos particulares de la vida
de la persona. Robert Butler desarro-
lla el concepto de reminiscencia, al
 Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje
que describe como proceso natural,
intrínseco, mental, universal y evolu-
tivo, y como una conducta espontá-
nea y típica de las personas a medida
que se van aproximando a la vejez. Es
en la vejez donde la necesidad de na-
rrar la propia historia es más intensa y
asimismo es una forma de acción so-
bre el pasado, regulado a través de la
memoria, una forma de afirmación
sobre el presente. Se convierte así en
una forma de construir y completar
historias de vida familiares o persona-
les con fines de salud, como sostiene
Gastrón y Andrés (1993).
Los avances en plastia neuronal,
nos han dado respuestas contundentes
para explicar los procesos de prolifera-
ción e hipertrofia celular, llamados en
general procesos constructivos, junto
con los procesos de muerte y atrofia
celular, denominados procesos regresi-
vos, se llevan a cabo durante toda la
vida de los organismos vertebrados,
desde la concepción hasta la muerte.
Desde la concepción hasta la edad
adulta joven, la intensidad de los pro-
cesos constructivos predomina sobre
los regresivos, aunque principalmente
a través de la hipertrofia. Del final del
periodo fetal a la senectud, la intensi-
dad de los procesos va invirtiéndose
en forma progresiva a favor de los re-
gresivos. Es indudable que la estimu-
lación del SNC a través de diversos
fenómenos sensoriales y motores, fa-
vorece a los procesos constructivos de
los sistemas neuronales. En EUA se
hizo un estudio prospectivo donde se
demostró que los pacientes de la ter-
cera edad que se mantenían activos,
desarrollando actividades académicas,
intelectuales y deportivas, tenían menos
deterioro de sus funciones cognoscitivas
que aquellos que no desarrollaban este
tipo de actividades. Esta observación
apunta con toda claridad, que el man-
tenerse activo es una recomendación
de deberíamos transmitirles a todos
los pacientes de la tercera edad.
En el recuerdo, y esto gracias a la Es en la vejez donde la necesidad
memoria, hay un beneficio personal de narrar la propia historia es
por ser factor de comunicación, de más intensa y asimismo es una
trascender en el otro, de aumentar la forma de acción sobre el pasado,
autoestima, de fortalecer el yo –a tra- regulado a través de la memoria,
vés del reforzamiento de la identidad- una forma de afirmación
y para elaborar un balance de vida en sobre el presente.
el límite de la misma.
Las historias de vida y la técnica de
la revisión de la vida, utilizadas como
método terapéutico y de investiga-
ción, así como narración de la historia
tal como fue vivida por sus protago-
nistas, permiten recuperar para todas
las generaciones la experiencia e incor-
porar esas historias a las narrativas de
las generaciones mas jóvenes. Con res-
pecto a este tema sostiene Gergen
(1992) que las narrativas del sí mismo
no son posesiones del individuo sino
posesiones de las relaciones, producto
del intercambio social, inmersas en la
interdependencia.
Gergen plantea una visión relacio-
nal del concepto del sí mismo, visión
donde el concepto de sí mismo no es
visto como una estructura cognitiva
personal y privada, si no como un dis-
curso del sí mismo, como el desempe-
ño de lenguajes disponibles en la
esfera pública. La noción de sí mismo
es vista como una narración que se
hace inteligible en el decurso de las re-
laciones. Aparecen así:
a) Historias de nuestra niñez: prime-
ros relatos organizados de la ac-
ción humana.
b) Las historias se convierten así en
la forma en que nos volvemos in-
teligibles dentro del mundo so-
cial, son el vehículo para hacernos
inteligibles a los demás y a noso-
tros mismos.
c) Los relatos narrativos están inmer-
sos en la acción social, convierten
a los eventos en socialmente visi-
bles y establecen expectativas de
eventos futuros.
Vivimos a través de historias,
tanto en el relato como en el darnos
461
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
cuenta de nosotros mismos. El sí
mismo y los demás no son experi-
mentados como una serie de eventos
yuxtapuestos si no como secuencias
coherentes orientadas hacia fines.
Nuestra identidad es un resultado de
una historia de vida, y este orden na-
462
rrativo puede ser esencial para darle a
la vida un sentido y una dirección.
Las destrezas narrativas no son
adquiridas por el desarrollo de capa-
cidades cognitivas, si no que las ad-
quirimos en la interacción con los
demás. ■
 ALGUNAS RECOMENDACIONES
QUE SE PUEDEN APLICAR
CUANDO EXISTEN PROBLEMAS
DE MEMORIA
L
as estrategias pedagógicas y las
psicoterapéuticas, parecen ser lo
más efectivas para lograr la reha-
bilitación del paciente que ha empe-
zado o en el que se han instalado
trastornos en la memoria. Los objetivos
son desarrollar, estimular y reforzar los
mecanismos básicos de esta última. Co-
mo todas las funciones intelectuales su-
periores, la memoria no resulta ser una
función aislada. Es interdependiente de
una multiplicidad de factores como la
motivación, la afectividad, las emocio-
nes y las inhibiciones. Está relacionada
también con la atención, la percepción,
la imaginación y muy estrechamente
con la inteligencia. Resulta de la con-
vergencia de una serie de actividades y
aptitudes que permiten establecer con-
ceptos en el espacio y en el tiempo.
Partiendo de estas premisas, Israel
propone estrategias dirigidas a esti-
mular el sensorio y a mejorar la aten-
ción voluntaria. La atención orienta la
percepción e impide las interferencias
que parasita el registro. Hacemos
constantemente una discriminación
de los diferentes estímulos, que se
presentan a cada momento. Los estí-
mulos tienen diferentes categorías;
éstas están determinadas por los inte-
reses individuales, necesidades y en
forma global por la cultura. Con base
en lo aprendido, se ordenan los con-
ceptos y las ideas. Las nuevas deben
de ser decodificadas, que provienen
del cambiante medio ambiente. En Las estrategias pedagógicas y las
general sabemos que entre más tiem- psicoterapéuticas, parecen ser lo
po pasa mayor rigidez tenemos para más efectivas para lograr la
aprender nuevos conceptos, hay una rehabilitación del paciente que
resistencia natural, sobre todo si el ha empezado o en el que se han
instalado trastornos
nuevo aprendizaje requiere un mayor
en la memoria.
número de funciones intelectuales y
por lo tanto una mayor motivación
afectiva. Si además alguna de estas
funciones está mermada como es el
caso de la memoria que estamos revi-
sando, la tarea resulta más difícil. Ve-
mos como los pacientes de la tercera
edad se aferran a viejas modalidades
de aprendizaje, o viejos conceptos.
Un ejemplo tácito es el de las compu-
tadoras; muchos de ellos se negaron a
aprender la forma de operarlas. Es mas,
de quienes aprendieron los primeros
programas (sin importar la edad),
siempre hay cierto grado de resistencia
de usar el nuevo programa o progra-
mas. La mayoría de la veces, si lo ha-
cen, es por una necesidad ineludible.
¿Cómo se logra librar estos obstácu-
los? Mediante la conversación y fija-
ción. Se trata de introducir un orden
en el desorden. Tres formas de organiza-
ción dan lugar al logro de este objetivo:
a) La estructuración intelectual u or-
ganización racional que opera por
categorías y jerarquías. Se logra
gran economía de esfuerzos y per-
mite aumentar la capacidad, ya
que recordando la categoría se ac-
cede más facilmente a la totalidad
463
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
Es importante reflexionar sobre
algunos aspectos relacionados
con la evaluación de
los resultados de nuestros
tratamientos, cuando existen
problemas de memoria.
464
de información contenida en ella.
Entre más educación tenga el in-
dividuo mejor será su desempeño.
b) Las asociaciones u organización
irracional que operan con la ima-
ginación y la creación activa. Los
ejercicios consisten en imaginar y
visualizar para retener y evocar.
c) Estructuración por el lenguaje. Ope-
ra constituyéndose en una referencia
semántica estable ya que hace refe-
rencia a adquisiciones tempranas só-
lidamente incorporadas.
El recuerdo y la evocación impli-
can buscar, localizar, extraer. Esto se
trabaja con puntos fijos en relación
con los cuales la persona pueda ubicar
sus recuerdos y traerlos a la memoria.
Se estructuran así ejercicios que favo-
rezcan la orientación espacial y tempo-
ral. Se elaboran imágenes mentales
interiorizadas y representaciones. Es a
estas imágenes a las que recurrimos
cuando queremos recordar. Se intro-
duce aquí la noción de cronología.
Wilson y Moffat (1992) propo-
nen un tipo de intervención grupal,
en sesiones de diez o tres semanales o
mensuales.
La estructura de la diez sesiones es
la siguiente:
1. Cómo funciona mi memoria: se
trabajan aquí los distintos de me-
moria y se ayuda a los participan-
tes a autoevaluarse en este aspecto.
2. Aprovechamiento al máximo de mi
memoria: se enfatiza la relación del
estado de ánimo y percepción de la
propia memoria. Se trabaja con
la confianza a sí mismo.
3. Cómo recordar más fácilmente: se
trabaja en cuatro tipo de ayudas
de memoria:
a) Almacenamiento temporario:
lista de compras, cuadernos de
notas, memos.
b) Almacenamiento a largo plazo:
enciclopedia, agendas telefóni-
cas, guías telefónicas, guías de
calles.
c) Planificadores: agendas y ca-
lendarios.
d) Cambios ambientales: forma-
ción de hábitos que permitan
guardar las cosas casi siempre
en el mismo lugar.
4. Concentración: se aprenden técni-
cas para evitar el cansancio, las
distracciones y los pensamientos
intrusivos.
5. La práctica nos hace perfectos: se es-
tablecen rutinas de repaso de los
conocimientos que se requieren
recordar en forma de tarea para la
reunión siguiente.
6. Acordándonos de las cosas que tene-
mos que hacer: se diferencia este ti-
po de memoria de otras formas y
se dan tareas para realizar en el do-
micilio.
7. Recordando información tal como
las noticias: se utiliza el método de
las preguntas ¿quién?, ¿cuándo?,
¿cómo?, ¿por qué? sobre el texto,
el que luego es repasado y repeti-
do hasta su aprendizaje.
8. Cómo escuchar y expresar ideas: los
miembros del grupo eligen un te-
ma que pueden expresar ante los
demás.
9. Enfrentando los problemas: se enca-
ran otros problemas que pueden te-
ner los concurrentes, sean otros
aspectos cognitivos o bien familia-
res, emocionales, financieros o lega-
les, y en caso de necesidad se sugiere
o provee asistencia específica.
10. Aplicando las técnicas de memoria:
se favorece la aplicación de lo
aprendido a situaciones nuevas de
la vida cotidiana.
Estas estrategias grupales se com-
plementan con la transmisión de algu-
nos conceptos psicoeducativos, cómo
que es la memoria y su funcionamien-
to, cómo elaborar la angustia generada
provocada por los olvidos; esto se
complementa con la creación de un
espacio social agradable y de pertenen-
 Algunas recomendaciones que se pueden aplicar cuando existen problemas de memoria
cia, favoreciendo el intercambio de ex-
periencias. Se vinculan los aprendiza-
jes con las actividades cotidianas, se
estimula la autoestima y se estimula
un posicionamiento diferente ante la
familia y otros significativos.
Es importante reflexionar sobre al-
gunos aspectos relacionados con la
evaluación de los resultados de nues-
tros tratamientos, cuando existen pro-
blemas de memoria. Aunque en este
capítulo hemos hablado de la vejez, lo
que adelante comentaré puede ser ex-
trapolado a los problemas de memoria
y otros problemas de las habilidades
intelectuales a diferentes edades. ¿Có-
mo evaluamos los resultados de nues-
tros tratamientos después de haber
implementado medidas psicoterapéu-
ticas, farmacológicas o rehabilitato-
rias? La respuesta es inmediatamente
evocada, a través de la clínica, es decir
lo que vemos en el consultorio y lo
que nos dicen nuestros pacientes y sus
familiares. La pregunta sería: ¿la sub-
jetividad que se da en este tipo de eva-
luaciones es suficiente? ¿Si así fuera,
estaríamos cayendo en el empirismo?
La realidad es que el "sentirse bien"
(expresión denotada por muchos pa-
cientes cuando perciben una mejoría
en su bienestar psíquico) es la medida
del éxito de los clínicos. Sin embargo,
cuando tratamos de objetivizar los re-
sultados de nuestros tratamientos a
través de pruebas neuropsicológicas,
los resultados nos son tan alentadores,
cuando medimos funciones cognosci-
tivas. Sin embargo, resulta que puede
suceder lo contrario, damos un medi-
camento a un paciente con demencia
tipo Alzheimer, las pruebas neuropsi-
cológicas reflejan cambios positivos
en cuanto a la retentiva, pero el pa-
ciente no refiere tener gran mejoría,
por lo menos en lo que toca a la sub-
jetividad de sus síntomas. ¿En qué ba-
sarnos en cuanto al desarrollo del
padecimiento? Pongamos otro ejem-
plo. Un niño con problemas de lec-
toescritura, ha tenido serios proble- En la evaluación de los
mas de aprovechamiento escolar en resultados de los tratamientos
una escuela de alto rendimiento; esto aplicados para valorar el
le genera problemas emocionales, ya desarrollo de las habilidades en
que su autoestima se ve mermada se- el aprendizaje, las
riamente, al no sentirse capaz, ni manifestaciones subjetivas de los
competente. Se decide cambiarlo a pacientes deben de tomarse en
cuenta y pueden ser de gran
una escuela de nivel de exigencia más
valor para el manejo presente y
bajo, su nivel de adaptación es más ulterior de las emociones.
adecuado, ya que sí puede aprender y
competir, dado que el nivel de exigen-
cia va más en relación a sus verdaderas
potencialidades. Si nosotros interro-
gamos a este pequeño, él expresará el
sentirse mejor, menos tenso y triste.
Ahora si le aplicamos una prueba sobre
diferentes medidas de sus capacidades,
como la memoria visual, auditiva,
coordinación perceptivo-motriz, etc.
no habrá mayores avances en sus ca-
pacidades reales. En el caso del pa-
ciente con demencia, lo que sucede,
es que lo hemos ayudado a través de la
psicoeducación y de la psicoterapia a
enfrentar más sus limitaciones; esto le
ha generado una sensación de tran-
quilidad y por lo tanto la expresión
subjetiva de nuestro paciente mejoró.
Al niño le hemos creado un ambiente
más favorable, se le facilita compren-
der mejor lo que se le enseña, se siente
a la altura del resto de sus compañeros
y por lo tanto su autoestima mejora.
Así pues el problema no resulta ser tan
sencillo en esta discusión, en todo ca-
so, la solución está en cual es el pará-
metro que utilicemos para valorar y
que es lo que queremos lograr a largo
plazo. Las conclusiones serían:
a) En la evaluación de los resultados
de los tratamientos aplicados para
valorar el desarrollo de las habili-
dades en el aprendizaje, las mani-
festaciones subjetivas de los
pacientes deben de tomarse en
cuenta y pueden ser de gran valor
para el manejo presente y ulterior
de las emociones.
b) Siempre se deberán utilizar crite-
rios y pruebas estandarizadas,
465
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
cuando éstas existan, lo que nos
permitirá objetivizar los resultados.
c) Debemos reconocer que en algu-
nos casos son solo los criterios
subjetivos los que nos dan ele-
mentos de valor para evaluar los
resultados de un tratamiento.
d) Siempre y en todos los casos, de-
beremos de monitorear los resul-
tados de nuestras acciones. La
individualización de los pacientes,
466
con su perfil de personalidad (ca-
rácter y temperamento) aunado a
las circunstancias familiares en las
que se sustenta, deberán de to-
marse en cuenta. Las "recetas de
cocina son útiles" siempre y cuan-
do se respete el marco teórico del
cual partan y se vigile estrecha-
mente su cumplimiento y por en-
de sus resultados. ■
 TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE OBSERVADOS
EN LA MANÍA AGUDA
T
odos los clínicos que han ob-
servado a un paciente en fase
de manía, detectan la excita-
ción psicomotriz, la verborrea, el em-
pobrecimiento del juicio, entre otros
síntomas característicos del trastorno.
Pero hay dos síntomas, no siempre lo
suficientemente estudiados, que son
el déficit de la atención y la pobre ca-
pacidad para aprender a través de la
lectura (aprendizaje verbal), durante
estos periodos. Como sucede con
otros trastornos orgánicos, el síndrome
de desinhibición secundario a lesiones
cerebrales de la corteza prefrontal ven-
tromedial, presenta síntomas simila-
res a los de la manía, lo que en el argot
de la psiquiatría denominamos "sínto-
mas maniatiformes". Debido a la simi-
litud de ambos cuadros, recientemente
Clark, Iversen y Goodwin (2001),
postularon que en la manía había alte-
raciones en esta área neuroanatómica.
Sin embargo, no se pudo demostrar
que esta área sea específicamente dis-
funcional en la manía aguda. Esta
conclusión apunta hacia la idea de
que en la manía aguda podrían estar
alteradas otras áreas, que tienen una
relación funcional con las zonas
descritas, a través de varios neuro-
transmisores involucrados. La manía
secundaria a una lesión cerebral suele
asociarse a lesiones de la corteza fron-
tal derecha más que del lado izquier-
do. Un estudio preliminar mediante
estimulación transcraneal derecha,
demostró, que podría aliviar los sínto-
mas de la manía. En la rata las lesio-
nes cerebrales del lado derecho parecen En la manía aguda podrían estar
repercutir sobre todo en las neuro- alteradas otras áreas, que tienen
transmisión noradrenérgica y dopami- una relación funcional con las
nérgica, lo que provoca, de forma zonas descritas, a través de
selectiva, una hiperactividad conduc- varios neurotransmisores
involucrados.
tual y una menor activación fisiológi-
ca al estrés.
No obstante, parece menos proba-
ble que una alteración central del
aprendizaje verbal en el estado manía-
co sea compatible igualmente con una
anomalía prefrontal del lado derecho.
Los pacientes maníacos mostraron di-
ficultades importantes en las etapas de
recuperación del California Verbal
Learning Test y, a su vez, dificultades
de codificación. Su índice de aprendi-
zaje era menor y también se observa-
ron deficiencias en la capacidad de
identificación. En las pruebas que
evalúan la memoria, las dificultades
de codificación a menudo se interpre-
tan como si se tratara de una disfun-
ción de lóbulo temporal medial,
mientras que los déficit de recupera-
ción parecen localizarse preferente-
mente en el lóbulo frontal. En los
estudios funcionales por neuroimagen
de la manía se han comunicado alte-
raciones del metabolismo cortical
temporal que concuerdan con esta
explicación. No obstante, los estu-
dios por imagen del procesamiento
mnésico han destacado la afección de
la corteza prefrontal en la codifica-
ción (lado izquierdo) y en la recupe-
ración (lado derecho). Dado el
carácter verbal del California Verbal
Learning Test, las dificultades de esta
467
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8
El déficit de aprendizaje verbal y
del mantenimiento de la
atención fueron capaces de
diferenciar de forma más eficaz
a los pacientes maníacos de los
individuos normales de control
que las medidas de
procesamiento ejecutivo.
468
prueba sugieren una disfunción de los
procesos del hemisferio izquierdo. La
conclusión sería que se deben esclare-
cer con mayor precisión los sustratos
neuronales de las alteraciones mnési-
cas en la manía aguda, fundamental-
mente a través de la técnica de
neuroimagen funcional.
Las alteraciones de la memoria
se han descrito también en la manía
en artículos anteriores y las altera-
ciones de la memoria verbal de for-
ma contundente en la esquizofrenia
y en la depresión unipolar. A diferen-
cia de la importancia indiscutible que
tiene el mantenimiento de la atención
en la tendencia a la distracción que
caracteriza a la manía, la relación en-
tre los trastornos de la memoria y los
síntomas de la manía no parece, de
entrada, tan evidente. El carácter rever-
sible de la alteración mnésica en el es-
tado eutímico indica que se trata de un
marcador relacionado con un estado,
implicando un sustrato neural diferen-
te del que favorece el mantenimiento
de la atención.
En resumen, el déficit de aprendi-
zaje verbal y del mantenimiento de la
atención fueron capaces de diferenciar
de forma más eficaz a los pacientes
maníacos de los individuos normales
de control que las medidas de procesa-
miento ejecutivo. La escasa capacidad
de mantener la atención parece cons-
tituir un rasgo deficitario en los pa-
cientes con trastorno bipolar tipo I y,
quizás, una pista acerca de una altera-
ción estable acerca del fenotipo. La es-
casa capacidad amnésica episódica
cumple un papel importante en la
manía y en la depresión y su posible
neurobiología constituye un objetivo
desaprovechado para comprender las
transiciones entre los diferentes esta-
dos en el trastorno afectivo grave. ■
 CONCLUSIÓN
L
a forma como se ha planteado
este texto tiene la intención fi-
nal de poner el acento en la di-
ficultades cognoscitivas que tienen
muchos pacientes psiquiátricos inde-
pendientemente de sus interrelacio-
nes causales y recíprocas entre los
primeros y los segundos. Es claro que
no se han abordado todas las patolo-
gías donde hay un compromiso del
FINAL
aprendizaje, sin embargo, tener pre-
sente estos fenómenos, en las patolo-
gías analizadas nos ayudará a tener un
concepto más claro y global de la pro-
blemática a la que nos enfrentamos en
la práctica clínica. A fin de cuentas no
hay un ser humano que no haya teni-
do alguna vez en su vida un problema
de aprendizaje y por ende las conse-
cuencias que esto conlleva. ■
469

1. American Academy of Child and Adoles-
cent Psychiatry Work Group on Quality
Issue. Practice parameters for the assess-
ment and treatment of attention-deficit
hyperactivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1991;30:1.
2. Barkley RA, Grodzinsky G, DuPaul GJ.
Frontal lobe functions in attention deficit
disorder with and without hyperactivity: A
review and research report. J Abnorm
Child Psychol 1992;20:163.
3. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustai-
ned attention, and executive functions:
Constructing a unifying theory of ADHD.
Psychol Bull 1997;121:65.
4. Barrickman LL, Perry PJ, Allen AJ, Kuper-
man S, Arndt SV, Herrmann KJ, Schuma-
cher E. Bupropion versus methylphenida-
te in the treatment of attention-deficit hy-
peractivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995;34:649.
5. Baughman FA Jr. Treatment of attention-
deficit/hyperactivity disorder. JAMA 1999;
281:1490.
6. Biederman J, Faraone S, Mick E, Wozniak J,
Chen L, Ouellette C, Marrs A, Moore P,
Garcia J, Mennin D, Lelon E. Attention-de-
ficit hyperactivity disorder and juvenile ma-
nia: An overlooked comorbidity? J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1996;35:997.
7. Biederman J, Munir K, Knee D. Conduct
and oppositional disorder in clinically refe-
rred children with attention deficit disor-
der: A controlled family study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1987;26:724.
8. Biedermann J, Newcorn J, Sprich S. Co-
morbidity of attention deficit hyperacti-
vity disorder with conduct, depressive, an-
xiety and other disorders. Am J Psychiatry
1991;148:564.
9. Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN,
Marsh WL, Hamburger SD, Schubert AB,
Vauss YC, Vaituzis AC, Dickstein DP, Sar-
fatti SE, Rapoport JL. Implication of right
frontostriatal circuitry in response inhibi-
tion and attention-deficit/hyperactivity di-
sorder. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1997;36:374.
10. Castellanos FX, Elia J, Kruesi M, Gulotta
C, Mefford I, Potter W, Ritchie G, Rapo-
port J. Cerebrospinal fluid monoamine
metabolites in boys with attention-deficit
hyperactivity disorder. Psychiatry Res
1994;52:305.
11. Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL,
Hamburger SD, Vaituzis AC, Dickstein DP,
Sarfatti SE, Vauss YC, Vaituzis AC, Snell
470
BIBLIOGRAFÍA
JW, Lange N, Kaysen D, Krain AL, Ricthie
GF, Rajapakse JC, Rapoport JL. Quantita-
tive brain magnetic resonance imaging in
attention-deficit/hyperactivity disorder.
Arch Gen Psychiatry 1996;53:607.
12. Cheyette SR, Cummings JL. Encephalitis
lethargica: Lessons for contemporary neu-
ropsychiatry. J Neuropsychiatry Clin Neu-
rosci 1995;7:125.
13. Clark E. Children and adolescents with
traumatic brain injury: Reintegration cha-
llenges in educational settings. J Learn Di-
sabil 1996;29:549.
14. Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT,
Weller E, Reader M, Reiss A, Weller RA,
Khayrallah M, Ascher J. Bupropion hy-
drochloride in attention deficit disorder
with hyperactivity. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry 1996;35:1314.
15. Cook E, Stein MA, Krasowski MD, Cox
N, Olkon D, Kieffer J, Leventhal B. Asso-
ciation of attention-deficit disorder and
the dopamine transporter gene. Am J
Hum Genet 1995;56:993.
16. Costello EJ, Angold A, Burns B, Stangl
DK, Tweed D, Erkanli A, Worthman C.
The Great Smoky Mountains study of
youth. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1129.
17. Deutsch CK, Swanson JM, Bruell JH,
Cantwell DP, Weinberg F, Baren M. Over-
representation of adoptees in children with
the attention deficit disorder. Behav Genet
1982;12:231.
18. Douglas VI. Stop, look, and listen: The
problem of sustained attention and impul-
se control in hyperactive and normal chil-
dren. Can J Behav Sci 1972;4:259.
19. Elia J, Borcherding B, Rapoport J, Keysor
C. Methylphenidate and dextroampheta-
mine treatments of hyperactivity: Are the-
re true nonresponders? Psychiatry Res
1991;36:141.
20. Ernst M, Liebenauer LL, King AC, Fitzge-
rald GA, Cohen RM, Zametkin AJ. Redu-
ced brain metabolism in hyperactive girls.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1994;33:858.
21. Faraone SV, Biederman J. Genetics of at-
tention-deficit hyperactivity disorder.
Child Adolesc Clin North Am 1994;3:285.
22. Forness SR, Cantwell DP, Swanson JM,
Hanna GL, Youpa D. Differential effects of
stimulant medication on reading performan-
ce in hyperactive boys with and without con-
duct disorder. J Learn Disabil 1991;30:173.
23. Goodman R, Stevenson J. A twin study of
hyperactivity. II: The aetiological role of ge-
nes, family relationships and perinatal ad-
versity. J Child Psychol Psychiatry 1989;
30:691.
24. Greenhill LL, Abikoff HB, Arnold LE,
Cantwell DP, Conners CK, Elliott G,
Hechtman L, Hinshaw SP, Hoza B, Jensen
PS. Medication treatment strategies in the
MTA study: Relevance to clinicians and
researchers. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1996;35:1304.
25. Guze SB. Criminality and Psychiatric Di-
sorders. New York: Oxford University
Press, 1976.
26. Hart EL, Lahey BB, Loeber R, Applegate
B, Frick PJ. Developmental change in at-
tention-deficit hyperactivity disorder in
boys: A four-year longitudinal study. J Ab-
norm Child Psychol 1995;23:729.
27. Heiligenstein E, Guenther G, Levy A, Sa-
vino F, Fulwiler J. Psychological and aca-
demic functioning in college students with
attention-deficit/hyperactivity disorder. J
Am Coll Health 1999;47:181.
28. Heilman KM, Voeller KK, Nadeau S. A
possible pathophysiologic substrate of
attention deficit hyperactivity disorder. J
Child Neurol 1991;6:S76.
29. Hinshaw SP. Intervention for social com-
petence and social skill. Child Adolesc Psy-
chiat Clin North Am 1992;1:539.
30. Hinshaw SP. On the distinction between
attentional deficits/hyperactivity and con-
duct problems/aggression in child psycho-
pathology. Psycho Bull 1987;101:443.
31. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR,
Novey ES, Eliopulos D, Lyytinen H. Corpus
callosum morphology in attention-deficit hy-
peractivity disorder: Morphometric analysis
of MRI. J Learn Disabil 1991;24:141.
32. Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganeles D,
Seese LM, Pollack S. Clinical efficacy of
methylphenidate in conduct disorder with
and without attention deficit hyperactivity
disorder. Arch Gen Psychiatry 1997;54:
1073.
33. Lahey B, Applegate B, McBurnett K, Bie-
derman J, Greenhill L. DSM-IV field trials
for attention deficit hyperactivity disorder
in children and adolescents. Am J Psy-
chiatry 1994;151:1673.
34. LaHoste GJ, Swanson JM, Wigal, SB, Gla-
be C, Wigal T, King N, Kennedy JL. Do-
pamine D4 receptor gene polymorphism is
associated with attention deficit hyperacti-
vity disorder. Mol Psychiatry 1996;1:121.
35. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy
P, La Padula M. Adult outcome of hype-

ractive boys: Educational achievement, oc-
cupational rank, and psychiatric status.
Arch Gen Psychiatry 1993;50:565.
36. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P,
LaPadula M. Adult outcome of hyperactive
boys. Arch Gen Psychiatry 1993;50:565.
37. Mattes JA, Boswell L, Oliver H. Methylp-
henidate effects on symptoms of attention
deficit disorder in adults. Arch Gen Psy-
chiatry 1984;41:1059.
38. McCracken JT. A two-part model of sti-
mulant activity. J Neuropsychiatry Clin
Neurosci 1991;3:201.
39. McGee R, Williams S, Silva PA. Behavio-
ral and developmental characteristics of
aggressive, hyperactive, and aggressive-
hyperactive children. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1984;23:270.
40. Milberger S, Biederman J, Faraone SV,
Guite J, Tsuang MT. Pregnancy, delivery
and infancy complications and attention
deficit hyperactivity disorder. Issues of gene-
environment interaction. Biol Psychiatry
1997;41:65.
41. Nigg JT, Swanson JM, Hinshaw SP. Covert
spatial attention in boys with attention de-
ficit hyperactivity disorder: Lateral effects,
methylphenidate response and results for
parents. Neuropsychology 1997; 35:165.
42. Ortega Soto, Valencia C. Esquizofrenia,
estado actual y perspectivas. Publicaciones
del Instituto Nacional de Psiquiatría "Ra-
món de la Fuente". México Composición
Editorial Láser, S.A. de C.V., 2001.
43. Pelham WE, Wheeler T, Chronis A. Empi-
rically supported psychosocial treatments
for attention deficit hyperactivity disorder.
J Consult Clin Psychol 1998;27:190.
44. Pliszka S. Comorbidity of attention-deficit
hyperactivity disorder and overanxious di-
sorder. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1992;31:197.
45. Porrino L, Rapoport J, Behar D, Sceery W,
Ismond D, Bunney W. A naturalistic as-
sessment of the motor activity of hyperacti-
ve boys. Arch Gen Psychiatry 1983;40:681.
46. Reimherr FW, Wender PH, Wood DR,
Ward M. An open trial of L-tyrosine in the
treatment of attention deficit disorder, resi-
dual type. Am J Psychiatry 1987;144:1071.
47. Richters JE, Arnold LE, Jensen PS, Abi-
koff H, Conners CK, Greenhill LL,
Hechtman L, Hinshaw SP, Pelham WE,
Swanson JM. NIMH collaborative multi-
site multimodal treatment study of chil-
dren with ADHD: I. Background and ra-
tionale. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1995;34:987.
48. Safer DJ. A familial factor in minimal brain
dysfunction. Behav Genet 1973;3:175.
49. Satterfield JH, Satterfield BT, Cantwell DP.
Three-year multimodality treatment of hy-
peractive boys. Pediatrics 1981;98:650.
50. Schachar R, Tannock R. Test of four hy-
potheses for the comorbidity of attention-
deficit hyperactivity disorder and conduct
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 1995;34:639.
51. Seeman P, Madras BK. Anti-hyperactivity
medication: Methylphenidate and amphe-
tamine. Mol Psychiatry 1998;3:386.
52. Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV, We-
ber W, Ouellette C. Toward defining a neu-
ropsychology of attention deficit-hyperac-
tivity disorder: Performance of children
and adolescents from a large clinically refe-
rred sample. J Consult Clin Psychol 1997;
65:150.
53. Sherman DK, McGue MK, Iacono WG.
Twin concordance for attention deficit hy-
peractivity disorder: A comparison of tea-
chers and mothers reports. Am J Psy-
chiatry 1997;154:532.
54. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding
M, O'Donnell D, Griffin S. Pharmacothe-
rapy of attention-deficit hyperactivity di-
sorder across the life cycle. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1996;35:409.
55. Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone
SV, Ablon JS, Lapey K. A double-blind
comparison of methylphenidate and pla-
cebo in adults with childhood-onset at-
tention-deficit hyperactivity disorder. Arch
Gen Psychiatry 1995;52:434.
56. Sprich-Buckminster S, Biederman J, Mil-
berger S, Faraone S, Krifcher Lehman B.
Are perinatal complications relevant to the
manifestations of ADD? Issues of comor-
bidity and familiality. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1993;32:1032.
57. Swanson JM, Shea C, McBurnett K, Pot-
kin SG, Fiore C, Crinella F. Attention and
hyperactivity. En: Enns JT, ed. The Deve-
lopment of Attention: Research and
Theory. New York: Elsevier Science, 1990.
58. Tannock R, Ickowicz A, Schachar R. Dif-
ferential effects of methylphenidate on
working memory in ADHD children with
and without comorbid anxiety. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1995;34:886.
59. Velez CN, Johnson J, Cohen P. A longitu-
dinal analysis of selected risk factors for
childhood psychopathology. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1989;28:861.
60. Ward M, Wender P, Reimherr F. The Wen-
der Utah Rating Scale: An aid in the re-
trospective diagnosis of attention deficit
hyperactivity disorder. Am J Psychiatry
150:885, 1993.
61. Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive chil-
dren grown up. 2a ed. New York: Guil-
ford; 1993.
62. Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive chil-
dren grown up: ADHD in children, ado-
lescents, and adults. 2a ed. New York:
Guilford; 1993.
Bibliografía
63. Wender PH, Reimherr FW, Wood D,
Ward M. A controlled study of methylphe-
nidate in the treatment of attention deficit
disorder, residual type, in adults. Am J Psy-
chiatry 1985;142:547.
64. Wender PH, Reimherr FW, Wood DR.
Attention deficit disorder (minimal brain
dysfunction) in adults: A replication study
of diagnosis and drug treatment. Arch Gen
Psychiatry 1981;38:449.
65. Wender PH, Reimherr FW. Bupropion
treatment of attention-deficit hyperacti-
vity disorder in adults. Am J Psychiatry
1990;147:1018.
66. Wender PH, Wood DR, Reimherr FW,
Ward M. An open trial of pargyline in the
treatment of attention deficit disorder, re-
sidual type. Psychiatry Res 1983;9:329.
67. Wender PH. Attention-Deficit Hyperacti-
vity Disorder in Adults. New York: Oxford
University Press; 1995.
68. Wender PH. Minimal Brain Dysfunction
in Children. New York: Wiley; 1971.
69. Wolraich M, Hannah J, Pinnock T, Baum-
gaertel A, Brown J. Comparison of diag-
nostic criteria for attention-deficit hype-
ractivity disorder in a county-wide sample.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1996;35:319.
70. Wood DR, Reimherr FW, Wender PH,
Johnson GE. Diagnosis and treatment of
minimal brain dysfunction in adults. Arch
Gen Psychiatry 1976;33:1453.
71. Wood DR, Reimherr FW, Wender PH. Ef-
fects of levodopa on attention deficit disor-
der, residual type. Psychiatry Res 1982;6:13.
72. Wood DR, Reimherr FW, Wender PH.
The treatment of attention deficit disorder
with dl-phenylalanine. Psychiatry Res
1985;16:21.
73. Wood DR, Reimherr FW, Wender PH.
The use of L-deprenyl in the treatment of
attention deficit disorder, residual type
(ADD,RT). Psychopharmacol Bull 1983;
19:627.
74. Wood DR, Wender PH, Reimherr FW.
The prevalence of attention deficit disor-
der, residual type, or minimal brain dys-
function, in a population of male alcoholic
patients. Am J Psychiatry 1983;40:95.
75. Yuen KM, Pelayo R. Sleep disorders and
attention-deficit/hyperactivity disorder.
JAMA 1999;281:797.
76. Zametkin A, Nordahl T, Gross M, King C,
Semple W, Rumsey J, Hamburger S, Co-
hen R. Cerebral glucose metabolism in
adults with hyperactivity of childhood on-
set. N Engl J Med 1990;323:1361.
471
 AUTOEVALUACIÓN FINAL

1 En general se considera que la sintomatología de los trastor- Ver respuestas

nos de la lectura se transforman con el paso de los años hacia: en la página 475
a) Otros trastornos específicos del desarrollo
b) Trastornos de la lectura
c) Problemas en la comprensión de los conceptos abstractos
d) A la disimbolia
e) Todas las anteriores

2 La distractibilidad que se puede observar en los niños con

problemas de lectoescritura se debe a que:
a) Es un síntoma que acompaña al síndrome
b) A la fatigabilidad al desarrollar el proceso de lectoes-
critura
c) A los problemas preceptuales
d) Es un síntoma secundario
e) b, c y d son correctas

3 El niño con problemas de lectoescritura que tiene dificultades

en el reconocimiento del mundo intelectual de los adultos lo-
gra su adaptación a las demandas de éstos a través de:
a) Fijación de los signos convencionales
b) Incrementando su atención
c) Razonando los procesos que le demandan
d) De la interacción con sus semejantes
e) Ninguna de la anteriores

4 En general se considera que la alta frecuencia de psicopatolo-

gía en pacientes con TDA, significa que existe una gran hete-
rogeneidad en la presentación clínica de este síndrome.
Falso Verdadero

5 Los estudios genéticos en familias, apoyan la premisa que es-

tos dos diagnósticos (TDA y los trastornos disociales) repre-
sentan etiológicamente dos subtipos distintos de trastornos.
Falso Verdadero

473
PAC PSIQUIATRÍA-3 LIBRO 8

6 La co-ocurrencia de TDA y trastorno bipolar exhibe un mayor

riesgo de presentar síntomas de agresividad y una mayor inten-
sidad en la presentación de los síntomas propios de TDA.
Falso Verdadero

7 Cuando el TDA se asocia con trastornos de conducta, los

trastornos en la lectura y acalculia se ven con más frecuencia.
Falso Verdadero

8 A partir de la década de los ochenta, se han utilizado diferen-

tes criterios de diagnóstico para la esquizofrenia sin importar
la edad de inicio.
Falso Verdadero

9 Se ha observado que los pacientes que desarrollan esquizofre-

nia en la adolescencia tienen antecedentes de un coeficiente
intelectual más bajo y desempeño premórbido deteriorado.
Falso Verdadero

10 Los ancianos rinden peor en memoria episódica (hechos con-

cretos) pero igual o mejor en la semántica (conocimientos ge-
nerales).
Falso Verdadero

474
 RESPUESTAS
A LAS AUTOEVALUACIONES

INICIAL FINAL

1. e 11. e
2. a 12. e
3. a 13. a
4. b 14. V
5. e 15. V
6. b 16. V
7. e 17. V
8. a 18. F
9. e 19. V
10. d 20. V

475
Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95