UNIMINUTO

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Pruebas psicológicas
Consentimiento informado
Aplicación de test de Wartegg, Bucaramanga, Santander

El propósito de esta práctica es la aplicación del test de Wartegg en paciente mayor de edad, en
Bucaramanga, Santander. El cual es una prueba de tipo proyectivo usada en el campo de la
selección de personal y la psicoterapia en adultos. El paciente se le presenta una serie de 16 cuadros
con elementos aislados, el cual debe completar cada uno con un dibujo a mano en la forma que se
quiera . Toda la información y datos recolectados durante la aplicación de la prueba serán utilizados
de manera exclusiva y confidencial para el contexto educativo del programa de psicología de la
Corporación Universitaria Minuto de Dios, UNIMINUTO. Toda información que nos indique de
manera personal será exclusiva. Como participante solo seré identificado(a) con un código y
ninguna persona ajena a la práctica conocerá datos personales o resultados de los participantes. Esto
se reglamenta bajo el principio de confidencialidad establecido por la ley 1090 de 2006 (artículo 2,
numeral 5).

Datos del participante.

Nombre: ________________________________________________________________________
Documento de identidad CC ( ) CE ( ) N°: _____________________________________________
Edad: _______ Fecha de nacimiento: __________ Lugar de nacimiento: ____________________
Escolaridad: ______________Dirección residencia: ______________________________________
Barrio/ciudad: ____________________________ Departamento: __________________________
Convive con: ___________________________________________________________________

Psicólogo en formación: __________________________________________________________

Documento de identidad CC ( ) CE ( ) N°: _____________________________________________
Participación en: aplicación de test de Wartegg

Psicólogo en formación: __________________________________________________________

Documento de identidad CC ( ) CE ( ) N°: _____________________________________________
Participación en: aplicación de test de Wartegg

RECOMENDACIONES Y RIESGOS POTENCIALES.

La aplicación del test de Wartegg que se utiliza para la siguiente prueba de estudio no representa
ningún riesgo, físico ni emocional y por el contrario permitirá saber el estado cognitivo referente al
paciente, diagnóstico de base. Si usted autoriza se podrá tomar fotografías, grabaciones de video
durante el proceso de evaluación, solo con el fin expositivo, académico.
Persona quien responde legalmente por el paciente SI_______ NO________
Una vez leído, afirmó que fui informado(a) y comprendo la molestias y riesgos de la realización de
este estudio. Manifiesto haber obtenido respuestas a todas mis interrogantes y dudas al respecto. Se
me explico que no existe procedimientos alternativos y estoy informando(a) que mi autorización en
la participación en el estudio de la menor de edad que está legalmente en mi custodia, es libre y
voluntaria, puedo desistir de ella en cualquier momento, al igual que solicitar información adicional
de los avances del mismo, me han informado a su vez, que no se revelara información personal de
ningún participante, solo si lo he autorizado previamente y será tomada en cuenta la información
demográfica, la cual será solicitada en congresos de investigación y artículos científicos que se
deriven del estudio.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se realizará, se firma el presente consentimiento
el día._____ del mes _____ del año 2019 en la cuidad de ________________________________

____________________________________________
Firma del paciente.
C.C N° _______________________