Documento 1

PROCESO PROTECCIÓN F12.LM16.
P 21/05/2018
FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

A 5 AÑOS 11 MESES
ADOPCIONES Versión 3 Pág. 1 de 43
FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES A 5 AÑOS 11

MESES1
(Los campos del formato pueden ser ampliados de acuerdo a las necesidades del
profesional). El diligenciamiento de este Informe Integral es responsabilidad de la
Defensoría de Familia del ICBF, conformada por el Defensor de Familia, Psicólogo,
Trabajador social y Nutricionista. Los insumos para su elaboración son: la Historia de
Atención, los informes del Sistema de Salud, informes académicos del niño, niña y puede
ser elaborado con apoyo de los equipos del sistema de protección.
Los Contenidos y veracidad de la información aquí registrada serán respaldados por la

Defensoría de Familia. Cualquier entidad nosológica incorporada en el presente documento
debe venir acorde a nombres, códigos y referencias CIE 10 y DSM V.
Hacen parte de este informe los siguientes documentos:
No.
DOCUMENTOS Anexado
Folios
Resolución de Adoptabilidad del niño, niña y adolescente, Autorización

1 para la Adopción o del Consentimiento con las constancias
secretariales o sentencia judicial
2 Copia de Registro Civil de Nacimiento
Por lo menos una fotografía tamaño postal a color, no retocada o

3
manipulada.
Original o copia de valoración médica expedida con una antigüedad no

4
mayor a tres meses.
1Los contenidos y espacios del presente formato se pueden ampliar de acuerdo a la información
que se debe incluir.
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO
A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO PROTECCIÓN F12.LM16.P 21/05/2018

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Certificaciones médicas especializadas (en los casos que por la

5
condición de salud del niño, niña o adolescente se requiera)
Original o copia de exámenes médicos, de laboratorio, radiológicos etc.,

6
que se le han aplicado al niño, niña o adolescente.
7 Resultados de las pruebas psicológicas, si es el caso.
8 Último Informe de resultados académicos (libreta de calificaciones)
9 Copia del Carnet de Vacunas
Si hay concepto de separación de hermanos incluir la Intervención de

10
hermanos.
Firma del Defensor de Familia:
____________________________________________________________________
La información contenida en los 10 puntos anteriores debe ser entregada y comunicada

completamente a la familia, una vez se le presente la asignación o previa a la carta de
intención después de la valoración.
En caso de adopción internacional, la omisión de la información contenida en el cuadro

anterior previa a la aceptación de la asignación por parte de la familia, o a la carta intención
de aceptación en casos de valoración, dará lugar a apertura del proceso de inspección,
vigilancia y control por parte de la Oficina de Aseguramiento a la Calidad contra el
Organismo Acreditado, y acciones a que diera lugar.


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Fecha de elaboración: DD___MM____ AAAA____
1. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO, NIÑA. (Diligenciado por el equipo de la Defensoría)
Nombres y Apellidos:
Sexo: M ___ F ___
Fecha de Nacimiento DD___ MM____ AAAA_____
Lugar de nacimiento (Departamento/Ciudad/Municipio)
Edad en años y meses al momento del diligenciamiento:
Especificación Étnica:
Número de Petición SIM:
2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO ADMINISTRATIVO DE RESTABLECIMIENTO DE

DERECHOS (Diligenciado por el equipo de la Defensoría).
No. de Historia Regional y Centro Zonal ICBF
Defensor(a) de Familia Actual Fecha de ingreso y

motivo al sistema de
protección:
Fecha, número y nombre de Fecha, número y nombre de Fecha y nombre de

Defensor(a) de Familia que emitió Defensor(a) de familia que emitió la Defensor(a) de Familia
la Resolución de Adoptabilidad: de Resolución de Autorización para toma de Consentimiento
la adopción:
Declaratoria de Adoptabilidad por Sí _____ Fecha:

medio de Juzgado y número de
Juzgado:


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Se envió a Homologación: Sí _____ No ______ Fecha de la sentencia:
Juzgado No.
Fecha en firme del acto

administrativo o judicial:
UBICACIÓN ACTUAL DEL/DE MADRE SUSTITUTA, nombre INSTITUCIÓN, nombre

LOS NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES
Fecha en que fue ubicado en este Fecha en que fue

Hogar sustituto: ubicado en esta
institución:
3. ANTECEDENTES DE HISTORIA FAMILIAR
3.1 Tiene el niño, niña hermanos en el sistema de Protección:
Sí _____ No_____ Número de Hermanos:
Nombres, fechas de nacimiento y estado del proceso PARD:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.2 A continuación describa brevemente la historia familiar del niño, niña: (Diligenciado
por Trabajo Social: Estructura familiar, dinámica relacional que existió con su familia
biológica, no colocar nombres). En caso de contacto familiar (nuclear o extenso) posterior


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al Acto Administrativo que declara al niño, niña como adoptable, indicarlo informando
frecuencia de éste.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.3 Haga una breve descripción del origen étnico, cultural y religioso del niño, niña o
adolescente en los aspectos relevantes: (Diligenciado por Trabajo Social. Se refiere a las
prácticas y costumbres de acuerdo al medio social de donde proviene). En caso de que el
niño, niña o adolescente lleve más de un (1) año en los servicios de Protección, incluir el
contexto cultural y religioso actual.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.4 Indique SI o NO o se desconoce, en aquellas áreas en que existan antecedentes

familiares y diga cuáles: (Este apartado lo diligencia el equipo psicosocial)


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Sociales
Médicos
(Enfermedade (Alcoholismo,
Área/ Descripción en
s, alcoholismo Psiquiátricos y/o trabajo sexual,
Genéticos permanencia en caso de
Relación tabaquismo de salud mental
calle, antecedentes
consumo de
SPA, etc.). antecedentes
penales, etc.)
Madre
Padre
Hermanos
Otros
Familiares o
Cuidadores
3.5 Describa otros aspectos que considere relevantes y no hayan sido incluidos y estén
relacionados con los antecedentes familiares del niño, niña o adolescente:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. CONDICIONES DE EDUCACIÓN: (Diligenciado por el Trabajador Social) Marque con

una X
El niño, niña o adolescente se encuentra estudiando: SI ___ No____


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NIVEL ESCOLAR (escriba el año)
PÁRVULOS
PRE JARDÍN
JARDÍN
TRANSICIÓN
EDUCACIÓN ESPECIAL
Nombre de la institución educativa:
______________________________________________________________________
Describa brevemente el comportamiento y desempeño escolar durante el último año:

(Diligenciado por Trabajo Social. Para responder a esta pregunta tenga en cuenta los
últimos 12 meses. Relaciones con el entorno escolar (comportamiento, acatamiento de
normas, respeto – profesores y compañeros, rendimiento académico, áreas de mayor
interés, áreas que generan dificultad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En caso de atraso escolar explique la(s) razón(es) de éste:


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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. DESARROLLO: (Diligenciado por Psicología)
5.1 Marque con x la relación entre el niño, niña, sus cuidadores y cualquier otra persona
en la institución/hogar sustituto de acuerdo al descriptor (Ej. los compañeros, docentes,
hijos del hogar sustituto, etc.).
Tipo
Institución Hogar sustituto
relación
Otros Otr Hijos Otros

Persona/ Educadore Otr
niños, o Madre Padre de la niños,
s y/o Hermano Hermano o
niñas y sustitut sustitut madre niñas y
Descripto profesional s s cuá
adolescent Cuá a o sustitut adolescent
r es l
es l a es
Afectiva x x x x x X
Conflictiv
a
Distante
Otra cual
________
_
Si lo considera necesario amplíe la información de algún otro tipo de relación significativa

para el niño, niña o adolescente (con padrinos, referentes, y o mentores).
No cuenta con otros referentes afectivos diferentes a los descritos en el cuadro anterior.

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5.2 Indique a continuación con una x, con qué frecuencia las siguientes características
están presentes en el perfil del niño, niña o adolescente: (se debe diligenciar la casilla de
observaciones para explicar la calificación).
Frecuencia/ Algunas
General Rara Observaciones y
Nunca
mente vez No Comentarios
Descriptor veces
aplica
Presenta celos con la

figuras afectivas
representativas en
especial con la madre
Experimenta celos con sustituta, donde
las figuras significativas x evidencia inquietud y
para él/ella desespero cuando
carga o comparte con
su nieta, aspecto que
presenta normalidad
de acuerdo a la edad.
Se caracteriza por ser

un niño afectuoso, al
quien se le facilita
interactuar con pares
y personas adultas;
Muestra capacidad de manifiesta de forma
x
dar y recibir afecto abierta afecto hacia
sus figuras
representativas,
manifestándolo en
besos, abrazos y
caricias.
Llora siempre y
cuando exista un
desencadenante,
Llora sin causa aparente x generalmente es
cuando tiene sueño o
hambre, aspectos que
lo vuelven irritable.


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Es un niño que debido

a su edad cronológica
necesita de continuo
Necesita que otros le acompañamiento para
digan cómo hacer las x la realización las
cosas actividades de la vida
diaria, como comer,
vestirse, asearse, ir al
baño, entre otros.
Goza de la libertad
para realizar
diferentes actividades
Busca aprobación del de forma
x
adulto para jugar independiente entre
ellas jugar, por lo cual
no solicita aprobación
por parte del cuidador.
En relación a rutina de
sueño el niño cuenta
con dos siestas en el
día de
Tiene una hora
aproximadamente una
establecida para ir a
hora en la mañana y
dormir x
tarde, en la noche
duerme a las 8:30pm y
se levanta a las 7:00
Am.
Logra reproducir sin

Realiza onomatopeyas
dificultad sonido de
como pío, guau, miau,
animales, como por
muu...
ejemplo del perro,
x gato, cerdo, pollo,
(Imita e identifica a los
entre otros sin
animales por su sonido )
dificultad.
De acuerdo a su edad
cronológica necesita
del acompañamiento
Necesita ayuda para de un adulta para
x asearse.
lavarse las manos y cara


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x De acuerdo a su edad
cronológica no cuenta
Logra hacer el nudo de con la capacidad
sus zapatos sin ayuda cognitiva para realizar
la atadura de sus
zapatos.
su desarrollo motriz se
encuentra acorde a su
Muestra soltura, apertura edad cronológica, por
y espontaneidad de los x lo que logra caminar,
movimientos. saltar, agacharse,
trepar y correr sin
ninguna dificultad.
Logra moderar de
forma voluntaria sus
Acelera y modera la movimientos, por lo
marcha a voluntad que según sea su
x necesidad logra, correr
o caminar.
logra realizar pinza de

forma adecuada,
Hace la pinza cuando levanta objetos
correctamente pequeños.
x
Al momento de la
valoración se puede
percibir que su lado
Muestra predominancia
predominante es la
de un lado del cuerpo
x derecha, lo cual se
sobre el otro (derecha o
puede evidenciar al
izquierda)
momento de
alimentarse y de recibir
alimentos,
Logra mantener su
Puede Jugar solo como atención por largos
x
mínimo 15 minutos periodos de tiempo,
siempre y cuando la
Sube escaleras
Logra subir escaleras
alternando un pie tras el x
alternando sus pies, lo
otro.
cual lo realiza con


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apoyo con la baranda

de las escaleras.
Presenta dificultades para Al momento no se

dormir x presentan dificultades
en los ciclos de sueño.
Presenta sonambulismo Al momento de la

valoración no
x
evidencia dificultades
en los ciclos de sueño.
Presenta somnolencia Durante el día

durante el día mantiene activo,
interactúa de forma
constante con su
x medio, presenta
somnolencia
únicamente antes de
tomar la siesta
rutinaria.
Presenta dificultad para el No aplica Usa pañal durante el

control de esfínteres en la por la día y la noche, por la
noche edad edad se encuentra en
proceso de aprendizaje
del control de esfínter
diurno y nocturno.
Presenta dificultad para el No aplica Usa pañal durante el

control de esfínteres en el por la día y la noche, por la
día edad edad se encuentra en
proceso de aprendizaje
del control de esfínter
diurno y nocturno.
Muestra capacidad para Teniendo en

manejar la frustración consideración que
Carlos, se encuentra
en plena formación de
su personalidad, en
x
ocasiones se le
dificulta manejar
situaciones frustrantes.


A 5 AÑOS 11 MESES
Controla sus impulsos Teniendo en

consideración que
Carlos, se encuentra
en plena formación de
su personalidad, en
ocasiones se le
dificulta controlar sus
impulsos ante
situaciones
estresantes.
Realiza juego simbólico Logra vincularse de

forma adecuada con
X su grupo de pares, sin
embargo, de acuerdo a
su edad y madurez
psicológica no logra
realizar juego de roles.
Muestra capacidad para De acuerdo a la

seguir instrucciones interacción que tiene
con sus figuras
representativas, logra
seguir instrucciones
simples sin dificultad,
como por ejemplo
cuando se le pide el
favor de botar la
basura, llevar la ropa
sucia a la canasta,
traer los juguetes etc…
Su conducta es acelerada Teniendo en cuenta su

edad cronológica,
Carlos Alexander actúa
de forma impulsiva y
poco racional,
dejándose llevar por
X sus emociones,
aspecto que de
acuerdo a su edad
podría estar dentro de
lo esperado.


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Le cuesta permanecer Logra mantener

quieto en un solo lugar periodos atencionales
por largos periodos de
tiempo, siempre y
cuando
Cambia repentinamente Permanece en una

de una actividad a otra actividad por largo
X tiempo, siempre y
cuando esta sea de su
agrado.
Presenta pataletas y/o Realiza pataletas

berrinches cuando se encuentra
en estado de
X irritabilidad, algunas
veces previo a las
siestas o cuando es
hora de dormir.
Ante las dificultades se Por lo general persiste

rinde fácilmente para conseguir lo que
X
desea o satisfacer una
necesidad.
Realiza preguntas tales En algunas ocasiones

como: ¿Qué?, A quién? no logra comprender
¿Dónde? ¿Cómo? instrucciones, por lo
cual realiza preguntas
x
como ¿Qué?, una vez
se le repite la
instrucciones, logra
cumplirla sin dificultad.
CARLOS ERNESTO DOMINGUEZ ACOSTA

PSICOLOGO TP 122427
CENTRO ZONAL MACIZO COLOMBIANO


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5.3 Realice una descripción del estado del desarrollo y capacidades adquiridas del niño,
niña y adolescente en los aspectos motor, lenguaje, cognitivo/ adaptativo:
__________el desarrollo de Carlos es normal, según las 4 etapas del desarrollo

cognitivo de Piaget el desarrollo del niño se clasificaría de la siguiente manera:
Etapa Sensorio Motora (de 0-2 años) etapa donde se da la adaptación, es decir, el
niño interactúa con el medio ambiente y organiza sus conocimientos para darle
sentido a lo que está a su alrededor, La conducta del niño es esencialmente
motora, no hay representación interna de los acontecimientos externos, ni piensa
mediante conceptos. Adquisición de capacidades sensoriomotoras, perceptivas,
lingüísticas y manipulativas. Hay falta de control, indiferenciación de
comportamientos, falta de autonomía. Dominan las actividades relativas a los
sentidos y al movimiento del cuerpo, coordinación de esquemas de acción,
comprensión del espacio. Lenguaje normal en esta etapa, pues se identifica la
mención de varios monosílabos. se desarrolla completamente el tomar, prender y
soltar. Su marcha es rígida, a impulsos y precipitada, puede bajar las escaleras
sentado. Ya tiene un repertorio definido de palabras (más de tres menos de 50),
todavía hay mucho balbuceo con un intrincado patrón de entonación. Reconoce
varias partes del cuerpo y mantiene el interés dos o más minutos frente a una
lámina si se le habla sobre ella. Es capaz de identificar dos o más objetos
familiares entre un grupo de cuatro o más. En esta etapa la comprensión progresa
rápidamente y sus expresiones son más bien del tipo "holofrase", es decir usa una
palabra para expresar un amplio contenido, la que será comprendida por quienes
le rodean, gracias al contexto y el apoyo del lenguaje gestual. Hay uso social de
objetos y el juego es más colaborativo, observándose varias rutinas de
intercambio con el adulto tales como: pedir-entregar, abrazar, saludar etc.
También los roles son más variados, adopta el rol de "hablante", de "oyente", de
"ejecutante", de "observador". En sus expresiones verbales utilizan sustantivos

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(nombres), verbos (acciones) y calificadores (adjetivos y adverbios). Las

presencias de celos son normales dentro del curso evolutivo del niño y a edades
tempranas, según Bowlby Desde los 6 u 8 meses, y hasta los dos años
aproximadamente, es cuando llega la fase del vínculo de apego, no es extraño si
el niño muestra rechazo físico a otras personas que no sean su madre, ya que le
suponen una amenaza. De esta forma, todas sus acciones se suelen enfocar
hacia una llamada de atención de su figura materna, ya que demanda su
presencia.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________
6. ASPECTOS DE SOCIALIZACIÓN: (Diligenciado por Psicología)
6.1 Señale con una x la respuesta que más se acerca a sus características:
a. El niño, niña presenta escasa reacción al ser separado del referente afectivo
SI X NO ____ Amplíe la respuesta:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Evita/inhibe conductas de proximidad o expresión de afecto hacia su

Referente
SI ___ NO___x_ amplíe la respuesta:


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Presta mayor atención al ambiente que al referente afectivo

SI___ NO ____
d. El niño, niña manifiesta a través de expresiones faciales/gestuales el gusto o agrado

SI_x__ NO ____
e. El niño, niña manifiesta con llanto o expresiones faciales el disgusto

SI_x__ NO ____
f. El niño, niña manifiesta con llanto o expresiones faciales el malestar

SI_x__ NO ____
g. El niño, niña demuestra sorpresa a través de expresiones faciales o

gestuales
SI__x_ NO ____
h. El niño, niña responde a estímulos externos

SI__x_ NO ____
i. Responde a los estímulos faciales y sociales de quienes le rodean

SI_x__ NO____
Amplíe los aspectos anteriores con las respectivas explicaciones que lo sustentan:
__ Para Erikson, los niños se socializan con su medio y esto afecta de una u otra
manera su sentido de identidad personal. el niño desarrolla la capacidad de confiar en


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los demás ya que sus padres le brindan atención y afecto. es receptivo a los
estímulos ambientales, es por ello sensible y vulnerable a las experiencias de
frustración, Según Perinat, A. (2003). Psicología del desarrollo: un enfoque sistémico.
Barcelona, ES: Editorial UOC. (PP 165 - 239) Recuperado de:
http://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2077/lib/unadsp/detail.action?docID=10647107&p0
0=psicologia+del+desarrollo “La socialización se ha realizado primordialmente en el
seno de la familia. a quienes Corresponde el introducir a los niños, desde muy pequeños,
normas, valores y actividades prácticas de todo tipo; que tienen vigencia en su grupo
social. es toda ella quien contribuye a su socialización. Al abrir su mente a la vida
cotidiana (actividades y normas) los pequeños observan, imitan, reciben instrucciones, se
pliegan a exigencias, adquieren habilidades, etc.; su conducta se ha ido ajustando al
prototipo de niño/niña que promueve el grupo social en que vive. “
l_______________________________________________________________________
Para niños, niñas mayores de 1 año y hasta los 5 años (entiéndase desde 13 meses
hasta 5 años 11 meses) indique si el niño, niña presenta los comportamientos abajo
descritos (se debe diligenciar la casilla de observaciones para explicar la calificación).
AUTORIDAD Y Algunas Rara Observaciones y

Generalmente Nunca
DESARROLLO MORAL veces vez Comentarios
Es capaz de identificar x
emociones en las demás
personas
Le gusta jugar con otros x
Sigue instrucciones x
Expresa sus deseos y x

sentimientos


A 5 AÑOS 11 MESES
6.2 Marque con x la forma en que el niño, niña suele relacionarse con las personas
adultas que conoce por primera vez: (se debe diligenciar la casilla de observaciones para
explicar la calificación).
Patrón Algunas Rara No Observaciones y

Generalmente Nunca
relacional veces vez aplica Comentarios
Timidez inicial x
Toma la x
iniciativa
Espera que otros x

tomen la
iniciativa
Indiferente x
Respuesta de x
contacto físico
excesivo
Otra cual
_________
Valorado Por: ______________________ (Nombre del profesional)
Especialidad: _______________________ (área y especialidad del profesional).
7. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA POR PSICOLOGÍA y /o OTRAS ÁREAS DE SALUD

MENTAL: (Diligenciado por Psicología)
7.1 ¿En la historia del niño, niña existen antecedentes de abuso sexual?
SI _____ NO _x__ Se desconoce _____ Explique ______________
Tipo de abuso: _____No _____________


A 5 AÑOS 11 MESES
Tiempo de exposición: ____No________
7.2 ¿En la historia del niño, niña existen antecedentes de maltrato?
SI ____ NO ____ Se desconoce_____
Tipo de maltrato: _________________
7.3 Intervenciones terapéuticas realizadas por las diferentes áreas: (favor incluya
información sobre las intervenciones terapéuticas realizadas desde el ICBF o institución,
por las diferentes áreas como medicina, psicología, psiquiatría u otras; duración, fechas
del tratamiento y resultados obtenidos):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7.3 Si recibe o ha recibido otro tratamiento o intervención psicológica, diferente a la arriba

mencionada, por otras alteraciones o motivos: (Por entidades externas especializadas,
especifique metodología empleada, por cuánto tiempo, frecuencia de las sesiones y
logros qué se han obtenido):
________NO_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
7.5 Intervenciones terapéuticas realizadas por las diferentes áreas de salud mental en
otros diagnósticos no mencionados en los apartados 7.1 y 7.2. Indique diagnóstico,
posología, dosificación, si actualmente la toma y estado de la enfermedad. (En curso,
remisión total, parcial).
___________NO__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
7.6 Evolución del estado emocional del niño, niña durante la permanencia en los
servicios de protección:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
8. PRESENCIA DE TRASTORNOS MENTALES: (Diligenciado por el Psicólogo(a) del

equipo de la Defensoría, siempre apoyado el diagnóstico por el profesional especialista
competente para el mismo e incorporar el folio en el cual se encuentra anexo el diagnóstico
por el sistema de salud).
Indique si el niño, niña tiene diagnóstico de:

______________________NO_______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
8.1 TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO.
8.1.1. Trastorno del desarrollo intelectual (Discapacidad Intelectual)

SI ___ NO __x_ Grado de la discapacidad _______
Otro:
(Especificar si presenta Retraso General del desarrollo o Discapacidad intelectual no
especificada)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.2. Trastornos de la Comunicación

SI ____NO_x___
Cuál :
(Especificar si es trastorno del lenguaje, trastorno de los sonidos del habla, trastorno de la
fluidez de inicio infantil o tartamudez, trastorno de la comunicación social)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.3. Trastorno del Espectro Autista

SI____NO__x__
(Especificar si tiene acompañamiento de deterioro intelectual, deterioro del lenguaje o
catatonía)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.4 Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad (TDAH)


A 5 AÑOS 11 MESES
SI _____NO ___x_
Cuál:
(Especificar TDAH de tipo combinado, predominio de déficit de atención o predominio
hiperactivo e impulsivo)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.5. Trastorno Específico del Aprendizaje

SI _____NO __x___
Cuál:
(Especificar si es deterioro en la lectura, escritura o matemáticas)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.6. Trastornos motores

SI _____NO __x___
Cuál:


A 5 AÑOS 11 MESES
(Especificar si es trastorno de desarrollo de coordinación, trastorno de movimientos

estereotipados, trastorno de tourette, trastorno de tic vocal crónico, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.1.7. Otros Trastornos del Neurodesarrollo

SI ______ NO__x__
Cuál:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.2 TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

SI____NO_x___
Cuál:
(Especificar si es ansiedad por separación, mutismo selectivo, fobias específicas etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.3 TRASTORNO DE ELIMINACION

SI______ NO__x__
Cuál: (Enuresis, Encopresis).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.4 OTROS TRASTORNOS:
SI____NO__x___
Cuál
(Especifique si presenta otros trastornos no mencionados antes como Trastornos

Alimenticios tipo PICA o Trastornos relacionados con estresores o traumas como el
Trastorno reactivo de la vinculación, trastorno de estrés postraumático u otros de otra
categoría diagnóstica del DSM-V)
_____________NO________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
Si alguna respuesta es afirmativa por favor incluya información sobre las intervenciones
terapéuticas realizadas (médicas, psicológicas, psiquiátricas, o psico-farmacológicas), y
el(los) profesional (les) participantes, duración y fecha del tratamiento y resultados
obtenidos:
______NO_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
8.5 En el caso de los apartados del numeral 8, indicar Posología, Dosificación y estado de
la enfermedad (en curso, remisión total o parcial).
_______NO______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
¿El diagnóstico se encuentra vigente? ¿Cómo se manifiesta? ¿Cuál es el pronóstico?
___NO__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___
Especialidad: ______________________ (área y especialidad del profesional que dio el

diagnóstico).
9. ASPECTOS DE SALUD: (basado en la información del sistema de salud aportada)
9.1 Por favor responda las siguientes preguntas con respecto a los antecedentes médicos
del embarazo y parto del niño, niña:
a. Talla y peso al momento de nacer __________
Se desconocen ____
b. Existió enfermedad materna durante el embarazo: SI ___ NO ____

Se desconoce ___
Describa
c. Recibió cuidados y atención prenatal: SI ______ NO____


A 5 AÑOS 11 MESES
Se desconoce ____
Describa
d. Recibió atención médica durante el parto: SI ______ NO ____
Se desconoce __
Describa:
Por favor responda las siguientes preguntas acerca del niño, niña:
a. Ha estado Hospitalizado SI ___ NO ____
Se desconoce ____
Motivo:
b. Ha tenido Intervenciones quirúrgicas SI ______ NO____
Se desconoce ____
Cuáles:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
FECHA ULTIMO
(Registre en el cuadro lo más relevante de la
ESPECIALIDAD CONTROL Y/O
consulta como diagnósticos encontrados,
ATENCIÓN
tratamientos, posología y/o exámenes
ordenados, etc.)
Médico o Pediatra


A 5 AÑOS 11 MESES
Odontología (De acuerdo

a la edad)
Oftalmología y/u
optometría (niños, niñas,
mayores de 3 años)
Otras especialidades
médicas o de salud
9.2 Una vez se ha realizado la valoración por pediatría/neuro pediatra responder las
siguientes preguntas:
a. El niño, niña tiene dificultades de expresión

SI _____ NO _____
b. El niño, niña tiene problemas de lenguaje de acuerdo a ciclo de desarrollo

SI _____ NO _____
c. El niño, niña tiene problemas del desarrollo motor y sensorial

SI _____ NO __
d. El niño, niña tiene problemas de comportamiento

SI _____ NO _____
e. El niño, niña tiene problemas de adaptación a los cambios

SI _____ NO _____
Si alguna respuesta es afirmativa por favor explique la condición encontrada, el área

afectada, en específico la respuesta que no se encuentra acorde al desarrollo, así como
también la descripción del diagnóstico y sugerencia del profesional:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.3 De acuerdo a la última valoración médica describa cual es la condición actual de salud
del niño, niña:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.4 En caso de que el niño, niña presente alguna enfermedad o alteración en su salud,
describa el concepto y pronóstico del médico o especialista.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
9.5 Describa si el niño, niña tiene cita pendiente con médico general, especialista o
terapeuta:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Especialidad: _______________________ (área y especialidad del profesional que dio el

diagnóstico).
10. ASPECTOS NUTRICIONALES: (Diligenciado por nutrición del equipo de la Defensoría)
a. Peso actual__________ b. Talla actual ___________ c. PC__________
CLASIFICACIÓN: (basado en la clasificación de la

INDICADORES DESVIACIÓN OMS sobre patrones de crecimiento)
ANTROPOMÉTRICOS ESTÁNDAR
Peso/talla
Peso/ edad
Talla/edad


A 5 AÑOS 11 MESES
I.M.C./ edad
P.C.
10.1 Alimentación actual
(Registre recordatorio de 24 horas y la frecuencia de consumo de acuerdo con los grupos

de alimentos descritos en el formato y describa la frecuencia determinada diaria, semanal,
quincenal o mensual en cada grupo de alimentos).
ANAMNESIS ALIMENTARIA
FRECUENCIA DE CONSUMO
Desayuno
Proteína de
Medias nueves
origen animal
Almuerzo Frutas
Hortalizas y
Onces
verduras
Comida Lácteos
Otra Leguminosas
Cereales
Otra
Grasas
10.2 Alimentación complementaria ______________ Edad de inicio_________


A 5 AÑOS 11 MESES
10.3 Apetito: (Registre si el apetito del niño, niña o adolescente es adecuado o si presenta
periodos de inapetencia o atracones)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.4 Rechazos: (Registre los alimentos que rechaza permanentemente el niño, niña o
adolescente)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.5 Preferencias: (Registre los alimentos que prefiere el niño, niña y que acostumbra a
consumir frecuentemente)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
10.6 Presencia de alergias o intolerancias alimentarias: (Registre si existe algún tipo de

alergia o intolerancia alimentaria, el tipo de alimento que la produce y el signo o síntoma
que produce el consumo de dicho alimento)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.7 Frecuencia del hábito intestinal
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.8 Recomendaciones nutricionales

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. PARTICULARIDADES DEL NIÑO, NIÑA
- Mencione los gustos y preferencias del niño o niña.


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Qué habilidades o talentos tiene el niño o niña: (Para la música, la pintura, los deportes
a entre otros).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.
2.
3.
- Qué dificultades tiene el niño o niña y qué actividades se realizan para su recuperación.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
- Participa o ha participado en algún curso, taller o evento de formación lúdica recreativa

y por cuánto tiempo.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Opinión o reacciones frente a la consecución de una familia adoptiva: (Incluya

comentarios, reacciones emocionales y físicas)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Características de adaptación frente a los diferentes contextos asociados al proceso

administrativo de restablecimiento de derechos: (Describa el ajuste del niño, niña a
nuevos ambientes (hogar sustituto, institución, Etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Señales físicas particulares del niño, niña

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Proyección del niño, niña en cuanto a la adopción.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Perfil que se sugiere de la familia adoptante. (Recomendaciones relacionadas con la

asignación del niño, niña a hogares adoptivos conformados por parejas homosexuales,
parejas heterosexuales, persona soltera, familias con hijos, familias extranjeras, familias
de otras Regionales).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Para los niños y niñas propuestos en vacaciones en el extranjero por favor diligenciar:


A 5 AÑOS 11 MESES
Seleccione con X todos los tipos de familia en las que el niño o niña, de acuerdo a sus
características y necesidades, podría ser ubicado. Por favor seleccione más de una opción
teniendo en cuenta que ésta respuesta es importante si se llega a dar una adopción.
Familia Homoparental con hijos ____

Familia Homoparental sin hijos ____
Familia Heteroparental con hijos ____
Familia Heteroparental sin hijos ____
Familia Monoparental si es hombre ____ o mujer _____ con hijos
Familia Monoparental si es hombre ____ o mujer _____ sin hijos
Explique las razones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Recomendaciones para los padres adoptantes: (Rutinas del niño, niña, hábitos, pautas
de crianza para manejo adecuado de su comportamiento, etc.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sugerencias para la preparación del niño, niña para el encuentro:


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. DISCAPACIDAD. No
GRADO DE DISCAPACIDAD Y OPORTUNIDAD

CATEGORIA DE ANALISIS
SEVERO MODERADO LEVE
MOVILIDAD
MENTAL COGNITIVO
MENTAL PSICOSOCIAL
SENSORIAL AUDITIVA
SENSORIAL VISUAL
SENSORIAL GUSTO, OLFATO, TACTO
SISTEMICA
VOZ Y HABLA
PIEL, PELO Y UÑAS
Diligenciado de acuerdo con la información médica.
13. CONCEPTO POR ÁREAS: (El concepto será emitido por los profesionales de la
Defensoría)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13.1 Psicología: (Haga una síntesis del estado de salud mental del niño, niña o adolescente,
incluya diagnóstico si es el caso, capacidad de adaptación, autoestima, respeto de la
autoridad, manejo de normas, comportamiento y rasgos de personalidad).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Firma del profesional responsable.
13.2 Trabajo Social: (Haga una síntesis de los puntos más relevantes de la evaluación y el
análisis de toda la información del área social)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Firma del profesional responsable.
13.3 Nutrición: (Haga una síntesis de los puntos más relevantes de la valoración y el análisis
de la anamnesis alimentaria y valoración nutricional)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Firma del profesional responsable
13.4 Defensor de Familia: (haga una síntesis u observaciones desde el área legal que
considere pertinentes deben ser incluidos).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Publicación de fotografía de niño, niña con características y necesidades especiales.

¿Autoriza el Defensor (a) de Familia a los Organismos Acreditados y Autorizados para
intermediar la adopción, publicar en su página web la fotografía del niño, niña, nombre,
edad?
Sí____ No_____
En caso de respuesta negativa explique los motivos:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________


A 5 AÑOS 11 MESES
_____________________________________
Firma del Defensor de Familia
Marleny tia paterna

Dayana hermana
Derly amparo qiñones.


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PROCESO PROTECCIÓN F12.LM16.

FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 1 de 43

FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES A 5 AÑOS 11

Los Contenidos y veracidad de la información aquí registrada serán respaldados por la

Hacen parte de este informe los siguientes documentos:

Resolución de Adoptabilidad del niño, niña y adolescente, Autorización

2 Copia de Registro Civil de Nacimiento

Por lo menos una fotografía tamaño postal a color, no retocada o

Original o copia de valoración médica expedida con una antigüedad no

FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 2 de 43

Certificaciones médicas especializadas (en los casos que por la

Original o copia de exámenes médicos, de laboratorio, radiológicos etc.,

7 Resultados de las pruebas psicológicas, si es el caso.

8 Último Informe de resultados académicos (libreta de calificaciones)

9 Copia del Carnet de Vacunas

Si hay concepto de separación de hermanos incluir la Intervención de

Firma del Defensor de Familia:

La información contenida en los 10 puntos anteriores debe ser entregada y comunicada

En caso de adopción internacional, la omisión de la información contenida en el cuadro

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FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 3 de 43

Fecha de elaboración: DD___MM____ AAAA____

1. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO, NIÑA. (Diligenciado por el equipo de la Defensoría)

Sexo: M ___ F ___

Fecha de Nacimiento DD___ MM____ AAAA_____

Lugar de nacimiento (Departamento/Ciudad/Municipio)

Edad en años y meses al momento del diligenciamiento:

Número de Petición SIM:

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO ADMINISTRATIVO DE RESTABLECIMIENTO DE

No. de Historia Regional y Centro Zonal ICBF

Defensor(a) de Familia Actual Fecha de ingreso y

Fecha, número y nombre de Fecha, número y nombre de Fecha y nombre de

Declaratoria de Adoptabilidad por Sí _____ Fecha:

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FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 4 de 43

Se envió a Homologación: Sí _____ No ______ Fecha de la sentencia:

Fecha en firme del acto

UBICACIÓN ACTUAL DEL/DE MADRE SUSTITUTA, nombre INSTITUCIÓN, nombre

Fecha en que fue ubicado en este Fecha en que fue

3. ANTECEDENTES DE HISTORIA FAMILIAR

3.1 Tiene el niño, niña hermanos en el sistema de Protección:

Sí _____ No_____ Número de Hermanos:

Nombres, fechas de nacimiento y estado del proceso PARD:

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FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 5 de 43

3.4 Indique SI o NO o se desconoce, en aquellas áreas en que existan antecedentes

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 6 de 43

4. CONDICIONES DE EDUCACIÓN: (Diligenciado por el Trabajador Social) Marque con

El niño, niña o adolescente se encuentra estudiando: SI ___ No____

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

FORMATO INFORME INTEGRAL DEL NIÑO, NIÑA DE 0 MESES

ADOPCIONES Versión 3 Pág. 7 de 43

NIVEL ESCOLAR (escriba el año)

Nombre de la institución educativa:

Describa brevemente el comportamiento y desempeño escolar durante el último año:

Fecha de elaboración: DD_MM AAAA__

Sexo: M _ F _

Fecha de Nacimiento DD_ MM AAAA___

Se envió a Homologación: Sí _ No __ Fecha de la sentencia:

Sí _ No_ Número de Hermanos:

El niño, niña o adolescente se encuentra estudiando: SI _ No__

SI _ NO_x_ amplíe la respuesta: