DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE LOS BIENES,

RECURSOS, PATRIMONIO Y ORO DE LA EMPRESA

Yo, YUDHIT BARRIALES VARGAS, de nacionalidad PERUANA, con DNI N° 01705544, domiciliado en
el C.P. TAMBILLO – ITUATA – CARABAYA – PUNO, como persona natural con negocio, declaro bajo
juramento, que los capitales, bienes, haberes, valores o títulos que constituyen activos y patrimonio
de la empresa que represento, durante todo el tempo que permanezca vigente la relación con la
empresa LBM LOS ANDES E.I.R.L. Son provenientes de las actividades de legitimo carácter
mercantil, por lo tanto, tienen una procedencia licita la cual puede ser corroborada por los
organismos competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores
o títulos que se consideren producto de las actividades o acciones licitas.

Por lo tanto, me hago UNICO responsable ante las autoridades en aplicación de la ley 27765 y
modificatorias “ley penal contra el lavado de activos”, EXIMEIENDO a la empresa LBM LOS ANDES
E.I.R.L. de toda responsabilidad civil o penal.

Asimismo, el oro que vendemos a LBM LOS ANDES E.I.R.L. , Proviene de actividades licitas y propias
del giro de mi representada, para lo cual adjuntamos fotocopia legalizada de la “declaración de
compromiso N° 7804 presentada ante la DREM PUNO y/o formato de registro especial de
comercializadores y procesadores de oro – D.S., 012-2012-EM (ART. 7°) N° 13007059X01 presentada
ante la dirección general de minería del ministerio de energía de minas.

En consecuencia en aplicación de los D. Legislativos 1099,1100,1101,1102,1104,1105,1106 y 1107 y

normas complementarias y modificatorias, me hago UNICO responsable Ante las autoridades
EXIMIENDO a la empresa LBM LOS ANDES E.I.R.L. de toda responsabilidad civil o penal.

24 de Mayo del 2017.

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YUDHIT BARRIALES VARGAS

DNI : 01705544