ALUMNA: Pamela A.

Flor Rodríguez

CASO CLÍNICO 1

Mujer de 25 años que es atendida en el Servicio de Urgencias de un hospital. La paciente

no presenta alergias ni antecedentes medicoquirúrgicos de interés, salvo la toma de
anticonceptivos orales. Trabaja como maestra de educación especial desde hace dos años
y nos encontramos en periodo vacacional navideño. Cinco días atrás fue evaluada por su
médico por malestar general, astenia, dolor abdominal, tos y febrícula de dos días de
evolución. Se interpretó como faringoamigdalitis y recibió tratamiento sintomático con
paracetamol e ibuprofeno concediéndole descanso médico. Ante la falta de mejoría, hace
dos días la paciente comenzó a automedicarse con amoxicilina-clavulánico. Hoy es traída
por su pareja al Servicio de Urgencias debido a un claro empeoramiento producido en las
últimas horas.
En la exploración física destaca una paciente que impresiona de gravedad, cuyas
constantes vitales son: PA: 65/30 mm Hg, FC: 120 lpm, SatO2: 73%, con mascarilla de
reservorio, FR: 40 rpm Tª: 33,5ºC. Del resto de la exploración destaca: ingurgitación
venosa yugular bilateral. Disminución del murmullo vesicular generalizado, más acusado
en el hemitórax izquierdo. Sin soplos cardíacos. Abdomen blando, depresible, impresiona
doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. Sin signos de irritación peritoneal.
Parece encontrarse en periodo menstrual. Extremidades anodinas. Estado mental alterado,
con una medición de la escala de Glasgow de 12 (motor 6, verbal 4, ocular 2).
Ante esta situación se realiza una interconsulta al servicio de medicina intensiva que
acude a valorar a la paciente a la sala de urgencias del hospital.

HAGA UN ANÁLISIS DEL CUADRO CLÍNICO Y RESPONDA A LAS

SIGUIENTES PREGUNTAS

1. ¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

● Síndrome febril.
● Síndrome de dificultad respiratoria del adulto,
● Síndrome seudogripal.
● Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
● Síndrome de disfunción multiorgánica.
● Síndrome doloroso abdominal.
● Síndrome de la vena cava superior.
2. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
● Hemograma completo.
● Hemocultivo.
● AGA y electrolitos.
● Glucosa.
● Creatinina.
● Lactato sérico.
● Perfil hepático.
● Ecografía abdominal.
● Radiografia de torax.
● Electrocardiograma.
3. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
● Sospecha diagnóstica:
- Derrame pleural paraneumónico.
 - Shock séptico.
● Diagnóstico diferencial:
- Neumotórax.
- Taponamiento cardíaco.
- Neoplasia pulmonar.
- Enfermedad pelvica inflamatoria
4. ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico de certeza?
● Historia clínica completa.
● Score SOFA.
● Toracocentesis diagnóstica.
5. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
● Fluidoterapia: Administrar cristaloides (ClNa 0,9% o Lactato de Ringer) en
dosis de 30ml/kg a chorro.
● Antibioticoterapia: Administrar antibióticos de amplio espectro para
infección de foco pulmonar.
● Utilizar vasopresores si no hay respuesta a fluidoterapia.
● Toracocentesis terapéutica.
● Control de funciones vitales.
● Monitorizar diuresis.

HAGA UN BREVE COMENTARIO DEL CASO

Las complicaciones de las neumonías bacterianas son poco frecuentes. Una de ellas es el
derrame pleural paraneumónico, consecuencia de la extensión de la infección a las
superficies pleurales. El 20-25% de pacientes con neumonía bacteriana desarrolla un
derrame pleural paraneumónico, el cual permanece estéril o mínimamente infectado en
más de 90% de casos. Se resuelve sin complicaciones con tratamiento antibiótico y la
mortalidad es ocasional. Sólo 0,6% de las neumonías se acompaña de un derrame de
suficiente tamaño como para requerir algún procedimiento. En estos casos, el derrame se
puede complicar por invasión del espacio pleural, con proliferación bacteriana y, si no se
efectúa el tratamiento adecuado, puede progresar al empiema, loculación, fibrosis
pulmonar, supuración crónica e incluso a la muerte.
Se debe sospechar cuando hay una persistencia de fiebre y compromiso del estado
general después de 3 días de tratamiento antibiótico adecuado. Donde la aparición o
aumento de la disnea, deben hacer sospechar un derrame pleural. Al examen pulmonar se
puede encontrar la tríada clásica de matidez, murmullo pulmonar y vibraciones vocales
disminuidas o abolidas. La radiografía de tórax permite visualizar el derrame en
proyección posteroanterior.
La ultrasonografía pleural permite realizar el diagnóstico de un derrame pequeño, incluso
menor de 50 ml, además de evaluar sus características y detectar tabicaciones o
loculaciones.
Debe realizarse una pleurocentesis en el borde superior del sexto espacio intercostal línea
axilar media con aguja calibre 21 para análisis del líquido, lo que permite la evacuación
del derrame y orientar el uso de antibióticos.
 CASO CLÍNICO 2

Mujer de 64 años con antecedentes de tuberculosis (TBC) en la infancia (sin poder

precisar la correcta realización del tratamiento tuberculostático), dislipidemia y cistitis
crónica diagnosticada en los dos años previos, en seguimiento por urología. No seguía
tratamiento. Consultó en el Servicio de Urgencias por fiebre, astenia y tos sin
expectoración, de dos semanas de evolución, sin ninguna otra sintomatología asociada.
En la exploración clínica destacaba lo siguiente: tensión arterial 108/70 mm Hg;
frecuencia cardíaca 112 lpm; SatO basal 93%; frecuencia respiratoria 15 rpm;
temperatura 36,5ºC (no existía fiebre en el momento de la atención médica). El resto de
la exploración era normal.
Se realizó una analítica básica en la que destacaba un hemograma completamente normal,
deterioro leve de la función renal (urea 42 mg/dl y creatinina 1,1 mg/dl), hiponatremia e
hipopotasemia leves (131 y 3,47 mEq/l, respectivamente), elevación de enzimas hepáticas
(GOT 60 U/l, GPT 57 U/l, LDH 424 U/l). La proteína C reactiva (PCR) era de 119,5 mg/l.
El análisis sistemático de orina mostró presencia de leucocitos y hematíes, con nitritos
negativos. Se solicitó una radiografía de tórax en la que se observó infiltrado nódulo-
intersticial en ambos campos pulmonares, no visibles en radiografías previas, y
engrosamiento pleuroparenquimatoso en vértices pulmonares, ya visualizados en estudios
anteriores.
Fue dada de alta con el diagnóstico de neumonía bilateral de características atípicas, y se
prescribió tratamiento con levofloxacino. Se citó a la paciente para revisión posterior a
los 3 días y acudió sin mejoría clínica, con persistencia de la fiebre, sin ningún otro
síntoma acompañante ni cambios en la exploración física. Se descartó una complicación
o progresión del infiltrado en la radiografía de control. La paciente ingresó en el servicio
de medicina interna para estudio.

HAGA UN ANALISIS DEL CUADRO CLINICO Y RESPONDA A LAS

SIGUIENTES PREGUNTAS

1. ¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

● síndrome pleuroparenquimal
● sindrome febril
2. ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
● BK en esputo
● tomografia
● cultivo de esputo
● hemocultivo
● prueba de ELISA para VIH
3. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
Tuberculosis pulmonar reactivada.
Dx diferencial:
● neumonia bilateral
● tuberculosis miliar
● metastasis
● VIH

4. ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico de certeza?

● Biopsia de pulmón
5. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
 ● continuar con levofloxacino
● antipiretico: metamizol
● regimen higienico dietetico(hiperproteica)
● reposo relativo
● de ser + el cultivo de BK, iniciar tratamiento para tuberculosis reactiva

HAGA UN BREVE COMENTARIO DEL CASO

En el caso expuesto, se sospecha de Tuberculosis Pulmonar Reactivada debido a que la

paciente presenta un antecedente previo de Tuberculosis en la infancia, además de fiebre,
astenia y tos. Donde no precisa la correcta realización del tratamiento por lo que nos lleva
a una sospecha de reinfección endógena constante que permite que el bacilo persista en
el hospedero por mucho tiempo. Así mismo, en la radiografía de tórax se observó
infiltrado nódulo-intersticial en ambos campos pulmonares y engrosamiento
pleuroparenquimatoso en vértices pulmonares, patrón radiológico que aumentaría la
sospecha de Tuberculosis Pulmonar Reactivada.