ORIGINAL

Eficacia y seguridad de la estimulación magnética transcraneal

en pacientes con afasia no fluente, posterior a ictus isquémico.
Ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego
Luis A. López-Romero, Diana M. Riaño-Carreño, Marlen Y. Pachón-Poveda, José A. Mendoza-Sánchez,
Yisel K. León-Vargas, Alexander Moreno-Pabón, Ramiro Trillos-Leal, Ronald G. García-Gómez,
Ligia C. Rueda-Guzmán, Federico Silva

Introducción. La afasia no fluente es una complicación frecuente en pacientes postictus isquémico y la estimulación mag- Grupo de Ciencias Neurovasculares;
Instituto Neurológico; Hospital
nética transcraneal repetitiva (EMTr) representa una de las posibles alternativas de tratamiento. Internacional de Colombia-FCV
Objetivo. Evaluar la eficacia y la seguridad de la EMTr en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico. (L.A. López-Romero, D.M. Riaño-
Carreño, M.Y. Pachón-Poveda,
Pacientes y métodos. Ensayo clínico controlado doble ciego, aleatorizado, en pacientes postictus isquémico que fueron J.A. Mendoza-Sánchez, A. Moreno-
Pabón, R. Trillos-Leal, R.G. García-
asignados a recibir 10 sesiones (una diaria) de tratamiento activo o placebo de EMTr, sin adición de terapia del lenguaje. Gómez, L.C. Rueda-Guzmán, F. Silva).
Las características basales fueron comparadas inicialmente, y la eficacia entre el grupo activo frente al grupo placebo el Universidad Pontificia Bolivariana
día 30 se evaluó a través de una prueba U de Mann-Whitney. (Y.K. León-Vargas); Bucaramanga,
Colombia. Departamento de
Resultados. Se incluyó a 82 pacientes: grupo activo (n = 41) y grupo placebo (n = 41). Se encontraron diferencias basales Psiquiatría; Massachusetts General
Hospital; Harvard Medical School;
estadísticamente significativas entre los grupos a favor del placebo en los dominios del test de Boston de compresión au- Boston, EE. UU. (R.G. García-Gómez).
ditiva (p = 0,024), denominación (p = 0,014) y praxis (p = 0,026), e igualmente ocurrió el día 30 en los dominios de de-
Correspondencia:
nominación (p = 0,037) y lectura (p = 0,001). Se presentaron 39 reacciones adversas, 23 en el grupo activo (26,83%) Dr. Federico A. Silva Sieger. Hospital
frente a 16 (21,96%) en el grupo placebo (p = 0,290), y la mayoría correspondía a episodios de cefalea leve. Internacional de Colombia. 2.º piso.
Valle Menzulí, km 7, autopista
Conclusión. La EMTr es una terapia segura, pero dadas las condiciones de este estudio, no pudo demostrarse la eficacia de Bucaramanga-Piedecuesta.
la EMTr frente al placebo en pacientes con afasia no fluente con afectación del área de Broca posterior a un ictus isquémico. Bucaramanga, Colombia.

Palabras clave. Afasia no fluente. EMTr. Estimulación magnética transcraneal repetitiva. Ictus. E-mail:
federicosilva@fcv.org

Introducción
La afasia es una dificultad adquirida en la comuni-
cación que se presenta en el 21-40% de las personas
con ictus durante la fase aguda; se estima que cerca
de la mitad de estos pacientes permanecen con una
afectación importante del lenguaje 18 meses des-
pués del evento. Se ha estimado que el riesgo de pre-
sentar afasia es del 4% tras un primer ictus [1-3].
La edad avanzada y el sufrir un cardioembolis-
mo se han identificado como factores de riesgo para
presentar afasia [2]. Si bien después del ictus la
afectación por esta condición tiende a mejorar, es-
pecialmente en los tres primeros meses, una gran
mayoría de los pacientes permanece con un déficit
crónico sobre el cual las intervenciones de rehabili-
tación han mostrado un beneficio marginal [3-5].
Asimismo, esta condición se asocia a mayor morta-
lidad, afectación motora importante e importantes
limitaciones en la interacción psicosocial [6].
Después de la lesión en el área de Broca del he-
misferio izquierdo y la alteración en el lenguaje con
Financiación:
COLCIENCIAS (Instituto de Ciencia
la instauración de una afasia motora o no fluente, y Tecnología de Colombia), proyecto
como parte del proceso de recuperación de las fun- código 656656933492, contrato
CT-471-2012.
ciones del lenguaje, se presentan una serie de cam-
bios funcionales en ambos hemisferios asociados a Aceptado tras revisión externa:
12.11.18.
los mecanismos de plasticidad neuronal, los cuales
involucran interacciones en el mismo hemisferio Cómo citar este artículo:
López-Romero LA, Riaño-Carreño DM,
izquierdo entre el sitio de la lesión y el área perile- Pachón-Poveda MY, Mendoza-
sional, e interacciones transcallosas entre el área de Sánchez JA, León-Vargas YK,
Broca y el área homóloga del hemisferio contralate- Moreno-Pabón A, et al. Eficacia
y seguridad de la estimulación
ral. Es sobre este proceso de reorganización funcio- magnética transcraneal en pacientes
nal que se presenta con posterioridad al daño rela- con afasia no fluente, posterior
a ictus isquémico. Ensayo clínico
cionado con el ictus sobre el cua actúan las medidas controlado, aleatorizado y doble
de rehabilitación y las estrategias de estimulación ciego. Rev Neurol 2019; 68: 241-9.
doi: 10.33588/rn.6806.2018300.
cerebral [4].
Por otra parte, la estimulación magnética trans- © 2019 Revista de Neurología
craneal (EMT) es una técnica de neuroestimulación
y neuromodulación que puede emplearse para ma-
nipular la actividad focal de la corteza cerebral, con
el objetivo de producir cambios de mayor duración
en el funcionamiento cortical [4]. La EMT utiliza el
principio de inducción electromagnética a través
de la creación de un campo magnético, combinan-

www.neurologia.com Rev Neurol 2019; 68 (6): 241-249 241

L.A. López-Romero, et al
Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitiva.
do la aplicación de varias frecuencias de pulsos e
intensidades, y la modulación en diferentes puntos
de la corteza cerebral [4]. La aplicación de pulsos
repetitivos de EMT (EMTr), en bajas frecuencias
(0,5-2 Hz) suele producir disminución de la excita-
bilidad neuronal (inhibitoria), mientras que la esti-
mulación con pulsos de alta frecuencia (> 5 Hz)
suele producir un aumento en la excitabilidad neu-
ronal [4,7,8].
En este sentido, existe evidencia que sugiere que
la EMT puede ser una alternativa adicional a las in-
tervenciones de rehabilitación en estos pacientes,
soportada en estudios que sugieren la posibilidad
de eficacia y seguridad, así como un papel en la ac-
tividad neuromoduladora cortical que facilita la re-
cuperación del lenguaje a través de tres tipos de
cambio en la actividad neuronal moduladora poste-
rior al ictus: selección de las áreas lesionadas y peri-
lesionales del hemisferio izquierdo dominante y re-
lacionadas con las tareas del lenguaje; adquisición,
desenmascaramiento o refinamiento de la capaci-
dad de procesamiento del lenguaje en áreas homo-
tópicas del hemisferio derecho no dominante; y ac-
tivación disfuncional del hemisferio dominante que
puede interferir con la recuperación en la capaci-
dad del lenguaje [4]. Sin embargo, no existe claridad
total acerca de los mecanismos neuronales involu-
crados con la recuperación del lenguaje posterior al
tratamiento con EMTr [6].
Algunos estudios sugieren que la estimulación con
EMTr de baja frecuencia (1 Hz) en la región ante-
242
rior del hemisferio derecho no dominante, en el
área homóloga a Broca (pars triangularis), mejora
las actividades relacionadas con la emisión del len-
guaje en pacientes con afasia no fluente [4,9-13],
por lo que se plantea el uso de la EMTr como una
alternativa terapéutica no invasiva y segura, que
puede aplicarse para favorecer la recuperación de
las personas con afasia postictus [6,14,15]. Por lo
anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar
la eficacia y la seguridad de la EMTr en pacientes
con afasia no fluente postictus isquémico.
Pacientes y métodos
Muestra
Pacientes con afasia no fluente posterior a ictus is-
quémico. Los participantes fueron prospectivamente
seleccionados del servicio de neurología de la Fun-
dación Cardiovascular de Colombia y el Hospital
Internacional de Colombia entre febrero de 2015 y
febrero de 2018. Se incluyeron pacientes con ictus
isquémico con afectación del área de Broca por is-
quemia del territorio de la arteria cerebral media
izquierda, de ambos sexos, de 18 a 89 años, con do-
minancia manual diestra evaluada a través del in-
ventario de Edimburgo y diagnóstico de afasia no
fluente determinada a través del test de Boston.
Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de en-
fermedades neurodegenerativas, como demencias y
enfermedad de Parkinson, diagnóstico de epilepsia
no controlada, diabetes mellitus de tipos I o II no
controlada, enfermedad hepática o renal no contra-
lada, enfermedades terminales, enfermedad psiquiá-
trica, como trastorno depresivo mayor no controla-
do, y pacientes con implantes metálicos, marcapasos
cardíacos y bombas de infusión farmacológica.
Diseño experimental
Se realizó un ensayo clínico, controlado con place-
bo, doble ciego, con aleatorización por bloques, lle-
vado a cabo en tres fases: evaluación inicial, 10 se-
siones de tratamiento (una sesión diaria) de manera
consecutiva con activo o placebo de EMTr y eva-
luación de seguimiento en los 30 días posteriores al
tratamiento (Fig. 1).
En la evaluación inicial se registraron los datos
demográficos, la historia clínica, el test de nomina-
ción de Boston para el diagnóstico de afasia y la
prueba de Edimburgo. Asimismo, se evaluó la pro-
ducción del lenguaje con el test de Barcelona y el
test de fluidez verbal.
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Tras la valoración inicial, los pacientes recibie-
ron 10 sesiones de EMTr activa o placebo según el
protocolo del estudio, y finalmente se evaluó la pre-
sencia de reacciones adversas, así como la eficacia
terapéutica a los 30 días postratamiento.
Protocolo de la EMTr
De acuerdo con la aleatorización, a cada paciente se
le aplicaron 10 sesiones, consistentes en una sesión
diaria de EMTr de baja frecuencia (1 Hz durante 20
minutos y un total de 1.200 pulsos/sesión) utilizan-
do un estimulador de pulsos bifásicos (Magstim Com-
pany, Whitland, RU) y con un umbral motor del
80%, con bobina activa (bobina focal en forma de 8)
o con bobina inactiva ‘placebo’ durante dos sema-
nas, sobre la porción triangular-homóloga a la le-
sión del giro frontal inferior, utilizando el sistema
internacional 10-20 [16]. Se determinó el umbral
motor de cada individuo, definido como la menor in-
tensidad de estimulación que permite evocar cinco
respuestas motoras superiores a 50 mV de amplitud
en 10 ensayos, con el paciente en reposo [17,18].
Las estimulaciones que se aplicaron con la bobi-
na placebo se realizaron sosteniendo la bobina sobre
el cuero cabelludo, con un ángulo de 45 y aplican-
do los mismos parámetros de estimulación (locali-
zación y duración). Esta bobina produce el mismo
sonido sin generar el impulso electromagnético.
El protocolo de EMTr se aplicó por un miembro
del grupo de investigadores con entrenamiento cer-
tificado en esta técnica, quien conocía el grupo de
intervención asignado al paciente, pero no tenía re-
lación alguna con la evaluación de los desenlaces o
el análisis de datos del estudio. Hay que aclarar que
este protocolo de estudio se llevó a cabo sin la adi-
ción de terapia del lenguaje.
Test de denominación de Boston
y test de fluidez verbal
El diagnóstico de afasia fue realizado por una neu-
ropsicóloga experta en el área, utilizando el test de
denominación de Boston, una batería de pruebas
neuropsicológicas y el test de fluidez verbal. Valores
del test de Boston entre 0 y 1 (percentil: 0-40) co-
rresponden a afasia grave; 2 y 3, afasia moderada
(percentil: 50-80), y 4 y 5, afasia leve (percentil: 90-
100). El test de Boston evalúa los diferentes domi-
nios del lenguaje para determinar el grado de gra-
vedad de la afasia. Consta de varios dominios, como
entonación, extensión de la frase, articulación del
lenguaje, gramática, parafasias, repetición, búsque-
da de palabras y comprensión auditiva.
www.neurologia.com Rev Neurol 2019; 68 (6): 241-249
EMTr en afasia no fluente postictus isquémico
El test de fluidez verbal evalúa la producción de
palabras espontáneas bajo condiciones de búsque-
da restringidas-fluidez de asociación verbal. Para
evaluar la fluidez fonológica se deben producir oral-
mente tantas palabras como sea posible que empie-
cen con determinada letra durante un período fijo,
usualmente un minuto. La totalidad de las escalas
se midió una semana antes de la estimulación y 30
días después del tratamiento.
Desenlace
El desenlace primario de este estudio fue la diferen-
cia en la mediana de las puntuaciones de los domi-
nios del test de Boston entre el grupo activo y el
placebo el día 30 postratamiento, mientras que el
desenlace de seguridad se evaluó a través de la com-
paración del recuento de reacciones adversas a la
terapia entre los grupos.
Análisis estadístico
Las variables continuas se comunicaron como me-
dia ± desviación estándar o medianas acompañadas
del primer y el tercer cuartil según la distribución
de variable, que se evaluó a través de la prueba de
Shapiro-Wilk y las diferentes gráficas empleadas
(histogramas, diagramas de cajas y gráficas QQ),
mientras que las variables categóricas se comunica-
ron como frecuencias absolutas y relativas.
Las características basales se compararon a tra-
vés de prueba de chi al cuadrado para las variables
categóricas y prueba U de Mann-Whitney para las
variables continuas. Se realizó un análisis por in-
tención de tratamiento. La eficacia entre el grupo
activo frente al grupo placebo el día 30 se evaluó a
través de una prueba U de Mann-Whitney. Se con-
sideraron como significativos todos los valores p <
0,05. Las pruebas estadísticas se realizaron a dos
colas y los datos se analizaron utilizando el progra-
ma estadístico STATA v. 14.0.
Aspectos éticos
Este estudio contó con la aprobación del comité
técnico científico y de ética en investigación de la
Fundación Cardiovascular de Colombia. Además,
cumplió con la normativa nacional e internacional
para realización de investigación en seres humanos,
la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Sa-
lud de Colombia para la investigación en salud, la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial y los tres principios fundamentales del in-
forme Belmont (Informe de la Comisión Nacional
243
L.A. López-Romero, et al

Tabla. Comparación de las principales características por grupo de tratamiento

Placebo Activo Placebo Activo

pa pa
(n = 41) (n = 41) (n = 41) (n = 41)

Edad media (años) 65,6 ± 13,4 61,9 ± 13,9 0,232 Dependencia total (0-20) 4 (10,3%) 7 (18,4%)

Sexo (masculino) 22 (55%) 20 (50%) 0,654 Gran dependencia (21-60) 9 (23,1%) 8 (21,1%)

Bajo 17 (42,5%) 23 (58,9%) Índice Dependencia

15 (38,5%) 17 (44,7%) 0,316
de Barthel moderada (61-90)
Estrato
Medio 17 (42,5%) 13 (33,3%) 0,298
socioeconómico Dependencia
8 (20,5%) 2 (5,3%)
escasa (91-99)
Alto 6 (15 %) 3 (7,7%)
Independencia (100) 3 (7,7%) 4 (10,5%)
Soltero 5 (12,8%) 3 (7,9%)
Ansiedad b 28 (26-33) 29,5 (25-34) 0,820
Casado 21 (53,9%) 24 (63,2%)
Depresión b 34,5 (30-37,5) 37 (31-42) 0,274
Estado civil Unión libre 5 (12,8%) 6 (15,8%) 0,831 Variables
neuropsi-
cológicas Escala análoga
Divorciado 3 (7,7%) 2 (5,3%) 71,8 ± 20,2 67,8 ± 20,9 0,407
de calidad de vida

Viudo 5 (12,8%) 3 (7,9%) Neuropsi b 25,5 (10-47,8) 17,8 (8-35) 0,154

Diabetes mellitus tipo 1 9 (23,6%) 9 (25,7%) 0,841 Leve (4-5) 1 (2,44%) 1 (2,44%)
Gravedad de
Hipertensión arterial 25 (67,6%) 25 (67,6%) 1,000 la afasia según Moderada (2-3) 13 (31,7%) 7 (17,1%) 0,301
test de Boston
Antecedentes
Ictus 23 (62,2%) 20 (51,3%) 0,339 Grave (0-1) 27 (65,8%) 33 (80,5%)
patológicos

Fibrilación auricular 9 (23,1%) 7 (19,4%) 0,701 Habla narrativa b 42,9 (11,6-50) 42,5 (33,8-50) 0,992

Dislipidemia 14 (36,8%) 8 (22,2%) 0,169 Comprensión auditiva b 10,2 (7,3-12,9) 8,2 (4,2-10,4) 0,024

Baja (0-2) 15 (37,5%) 11 (28,9%) Denominación b 1 (0-5,4) 0 (0-2) 0,014

Escala
de Rankin Media (3-4) 23 (57,5%) 18 (47,4%) 0,060 Lectura b 0,4 (0-5,6) 0 (0-1,8) 0,074
modificada
Alta (5-6) 2 (5%) 9 (23,7%) Escritura b 0,0 (0-0) 0 (0-0) 0,699

Tiempo postictus (meses) b 12,8 (5,7-37,3) 9,21 (5,3-30,8) 0,418 Praxis b 10 (5,3-13,3) 7,3 (3-10) 0,026

a Test t o U de Mann-Whitney para las variables continuas y prueba de chi al cuadrado para las variables categóricas; b Mediana (Q1-Q3).

para la Protección de Sujetos Humanos en la Inves- 41 quedaron asignados al grupo de activo y 41 al

tigación Biomédica y del Comportamiento). Los
participantes firmaron el consentimiento informa-
do previo al ingreso del estudio y el protocolo del
ensayo se registró en Clinical Trials (NCT02241213).
Resultados
Características basales
Se incluyó a un total de 82 pacientes, de los cuales
grupo placebo (Fig. 1). La media de edad de los par-
ticipantes fue menor en el grupo activo en compa-
ración con el placebo (61,9 ± 13,9 frente a 65,6 ±
13,4 años; p = 0,232), así como con la proporción
de hombres entre ambos grupos (50% frente a 55%;
p = 0,654), sin diferencias estadísticamente signi-
ficativas. Igualmente ocurrió con las proporciones
de antecedentes importantes, como hipertensión
(67,6% frente a 67,6%; p = 1,000) y diabetes mellitus
(25,7% frente a 23,6%; p = 0,840), las cuales resulta-
ron similares (Tabla).

244 www.neurologia.com Rev Neurol 2019; 68 (6): 241-249


Sin embargo, se observaron mayores proporcio-
nes de pacientes con afasia e incapacidad grave en
el grupo activo en comparación con el grupo place-
bo (80,5% frente a 65,8%, p = 0,301; 23,7% frente a
5%, p = 0,060, respectivamente), sin ser los hallazgos
estadísticamente significativos. En las característi-
cas basales no se observaron diferencias en las va-
riables sociodemográficas, patológicas y neuropsi-
cológicas. No obstante, se encontraron diferencias en
las medianas de la puntuación entre el grupo activo
frente al placebo, a favor de este último, en los do-
minios del test de Boston de comprensión auditiva
(8,2, Q1-Q3: 4,2-10,4, frente a 10,2, Q1-Q3: 7,3-12,9;
p = 0,024), denominación (0, Q1-Q3: 0-2, frente a 1,
Q1-Q3: 0-5,4; p = 0,014) y praxis (7,3, Q1-Q3: 3-10,
frente a 10, Q1-Q3: 5,3-13,3; p = 0,026) (Tabla).
Eficacia de la EMTr a 30 días
Los valores de la mediana de la puntuación fueron
mayores o similares en el grupo placebo en todos los
dominios del test de Boston en comparación con el
activo. Sin embargo, sólo se encontraron diferen-
cias estadísticamente significativas en las medianas
de puntuación entre el grupo activo frente al place-
bo, a favor de este último, en los dominios del test
de Boston de denominación (0, Q1-Q3: 0-1,4, fren-
te a 0,9, Q1-Q3: 0-6,6; p = 0,037) y lectura (0, Q1-Q3:
0-0, frente a 2, Q1-Q3: 0-5,2; p = 0,001) (Fig. 2).
Desenlace de seguridad de la EMTr
Durante el estudio, el 73,17% (n = 30) de los pacien-
tes del grupo activo frente al 78,05% (n = 32) en el
grupo placebo no presentó reacciones adversas; só-
lo se notificaron 39 reacciones adversas, de las cua-
les el 26,83% (n = 23) fue en el grupo activo frente al
21,96% (n = 16) en el grupo placebo, sin diferencias
entre ellos (p = 0,290); dichos eventos en su mayo-
ría correspondían a episodios de cefalea leve, y la
totalidad se calificaron como leves.
Discusión
La EMTr aplicada sobre la porción triangular ho-
móloga a la lesión del giro frontal inferior resulta
una alternativa terapéutica segura en pacientes con
afasia no fluente postictus isquémico. Sin embargo,
dadas las limitaciones de nuestro estudio, los resul-
tados no permiten demostrar la eficacia de la EMTr
para el tratamiento de la afasia no fluente en pa-
cientes con afectación del área de Broca posterior
al ictus.
www.neurologia.com Rev Neurol 2019; 68 (6): 241-249
EMTr en afasia no fluente postictus isquémico
Figura 2. Eficacia de la estimulación magnética transcraneal: grupo placebo frente a grupo activo el día
30 para los diferentes dominios del test de Boston. a U de Mann-Whitney.
La afectación del lenguaje, en este caso de la afa-
sia no fluente posterior al ictus, es una consecuen-
cia y secuela de alto impacto para las personas con
esta patología. Las personas con afasia tienen una
mayor mortalidad, mayores tasas de depresión, di-
ficultades en la socialización y mayor afectación en
la calidad de vida [19-21]. Un aspecto importante
es la ausencia de tratamiento farmacológico efecti-
vo para la afasia, a pesar de los avances en las estra-
tegias de rehabilitación soportadas en la terapia fí-
sica, por lo que es necesario explorar nuevas técni-
cas adicionales a estos tratamientos convencionales
en el abordaje de estos pacientes que permitan po-
tencialmente mejorar la funcionalidad del lenguaje.
Las tasas de recuperación en la funcionalidad del
lenguaje varían ampliamente y no se conocen con
exactitud los mecanismos o factores condicionan-
tes del éxito o fracaso en la recuperación [22].
Una revisión sistemática realizada por nuestro
grupo concluyó que la EMTr en personas con afasia
postictus es una técnica con beneficios, especial-
mente en la nominación, lo que soporta la reco-
mendación de su uso en estos pacientes [23]. El tra-
tamiento de la afasia es un reto, y el empleo de la
EMTr hasta el momento sólo alcanza connotacio-
nes experimentales. Los estudios que han evaluado
la eficacia de la EMTr en esta población muestran
un potencial beneficio sobre las funciones del len-
guaje a pesar de algunas limitaciones inherentes a
ellos [3,11-13].
En una revisión sistemática realizada reciente-
mente, en la que se evaluaron 15 estudios que eva-
luaban la eficacia de la EMTr, se encontró que nue-
245
L.A. López-Romero, et al
ve de ellos (60%) mostraban algún beneficio de la
terapia [21]. La mayoría de los estudios que evalúan
la EMTr, aun con las limitaciones propias de cada
uno de ellos, muestra una mejoría en la afectación
de la afasia, la cual puede deberse al efecto propio
de la EMTr o al efecto sincrónico del empleo con-
comitante con terapia del lenguaje [21]. Sin embar-
go, existe evidencia de que la EMTr parece favore-
cer la recuperación del lenguaje en pacientes con
afasia postictus, independiente del uso concomitan-
te con terapia del lenguaje [23].
Ahora bien, la EMTr de baja frecuencia, al igual
que otras técnicas de estimulación no invasivas, no
reemplaza el papel de la terapia del lenguaje en la
rehabilitación de estos pacientes [24]. Buena parte
de los estudios e informes previos tiene limitacio-
nes relacionadas con el bajo tamaño de la muestra,
el uso o no de grupo control y comparaciones alea-
torizadas frente al placebo, así como diferencias en
las poblaciones incluidas. No obstante, los resulta-
dos obtenidos en el presente estudio no permiten
tomar una conclusión a favor del uso de la EMTr en
pacientes con afasia postictus, dado que no hay di-
ferencias a 30 días en la evolución del lenguaje fren-
te al grupo placebo.
Al hablar de lenguaje, es necesario precisar que
ésta es una función compleja y su evaluación impli-
ca diferentes dominios, como el habla, la compren-
sión, la escritura, la nominación, la expresión y la
repetición, entre otros. El Boston Diagnostic Apha-
sia Examination es una de las baterías neuropsico-
lógicas usadas más frecuentemente para evaluar la
afasia en esta población; sin embargo, tiene limita-
ciones psicométricas y de estandarización [23,25].
Actualmente no existe consenso en relación a cuál
es la mejor herramienta o batería para evaluar la
afasia en esta población. Lo cierto es que la prueba
de Boston es la más utilizada y aceptada para este
caso [26], y cada uno de estos dominios se evalúa
por separado. No obstante, los presentes resultados
empleando dicho test no muestran ninguna mejo-
ría en el grupo sometido a EMTr activa en compa-
ración frente al placebo.
Al evaluar diferentes estudios en relación con la
temática, se evidencia la falta de estandarización en
el protocolo de aplicación de la EMTr [21]. Existen
diferencias importantes entre los estudios que han
evaluado la eficacia de la EMTr en pacientes con
afasia posterior al ictus, diferentes sitios y frecuen-
cias de estimulación empleadas, así como variabili-
dad en la duración de las sesiones, situación que li-
mita una posible generalización de los resultados y
podría explicar en parte los hallazgos del presente
estudio, los cuales muestran que la EMTr no es di-
246
ferente del placebo para el tratamiento de la afasia
no fluente en pacientes con afectación del área de
Broca posterior al ictus.
Uno de los mecanismos de neuroplasticidad que
se presenta en los pacientes con afasia está ligado al
proceso de recuperación del lenguaje e involucra el
reclutamiento ineficiente de áreas somatotópicas al
área de Broca en el hemisferio no dominante, lo
cual interfiere con la recuperación del lenguaje.
Además de esto, el aumento en la actividad de algu-
nas de estas áreas en el hemisferio no dominante,
relacionado con la liberación de la inhibición trans-
callosa, puede afectar negativamente el proceso de
neuroplasticidad y la posibilidad de recuperación
de estos pacientes [3,27]. La mayoría de las investi-
gaciones que emplean EMTr han utilizado estimu-
lación de baja frecuencia sobre el área somatotópi-
ca a Broca en el hemisferio no lesionado durante
20-40 minutos durante 10-15 días, con base en las
teorías y evidencias halladas en los trabajos de plas-
ticidad neuronal [3]. Esto es importante porque la
heterogeneidad en los protocolos tiene un papel
esencial en la posible dilución del efecto potencial
de la EMTr [21].
Una de las limitaciones más importantes de la
EMTr como técnica de estimulación cerebral no in-
vasiva corresponde a la baja resolución espacial y la
dificultad para localizar el área precisa del cerebro
que hay que estimular. La precisión en la localiza-
ción del área que se estimular puede mejorarse uti-
lizando técnicas guiadas por navegación o por imá-
genes. La ubicación del sitio de estímulo utilizando
técnicas como el sistema 10-20, empleado en nues-
tro estudio y otros previos, es una debilidad que
puede introducir variabilidad. Existen algunos pro-
tocolos desarrollados en los que, antes del trata-
miento con EMTr, se localiza el sitio más adecuado
para la aplicación del estimulo, ya sea por técnicas
de resonancia magnética funcional o por respuesta
a la EMTr, con unos resultados de mejor eficacia en
estos pacientes [3,28]. Este tipo de estrategias redu-
ce la variabilidad individual y probablemente facili-
te una evaluación más objetiva, disminuyendo la
influencia de algunos factores que pueden influen-
ciar la respuesta a las intervenciones, como el ta-
maño y el volumen del área de isquemia [3]. Ahora,
frente a otras técnicas de estimulación cerebral,
como la estimulación eléctrica directa, esta última
tiene un efecto de acción más difusa sobre la corte-
za cerebral, es decir, no ofrece una estimulación so-
bre un área específica de la corteza [24].
El abordaje terapéutico más allá de la afasia mis-
ma comprende el abordaje integral, el cual incluye la
evaluación y el tratamiento de comorbilidades por
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afectación cognitiva y alteraciones del estado del
ánimo, como la depresión y la ansiedad. Sin embar-
go, en este estudio, los dos grupos (activo y placebo)
tuvieron puntuaciones similares en la evaluación
basal de ansiedad y depresión, lo cual disminuye la
probabilidad de que estas dos patologías muy liga-
das y prevalentes en las personas con ictus pudieran
interferir o llegar a confundir los resultados del pre-
sente estudio. Situación similar a la anterior ocurrió
con la evaluación de la percepción de la calidad de
vida y la presencia de comorbilidades cardiovascu-
lares que se distribuyeron de manera similar en los
grupos, por lo cual el efecto de estas variables sobre
el resultado podría ser poco probable.
Un aspecto a resaltar en el presente estudio co-
rresponde al hecho de que, a pesar de la asignación
aleatoria, hubo una mayor ubicación de pacientes
con menor funcionalidad evaluada por la escala de
Rankin modificada y el índice de Barthel en el gru-
po activo en comparación con el placebo. Este he-
cho puede ayudar a explicar en parte que no se ob-
servaran diferencias a favor de la EMTr activa, te-
niendo en cuenta que la funcionalidad está correla-
cionada con la gravedad del ictus. En el mismo
sentido, a pesar de que la diferencia no fue estadís-
ticamente significativa, en el grupo de pacientes
asignados al tratamiento activo hubo una mayor
proporción de sujetos con afasia grave en compara-
ción con el placebo.
Las dos situaciones anteriores pueden ayudar a
explicar la no existencia de diferencias entre los
grupos de estudio. En relación con la funcionalidad
previa de los pacientes incluidos, no hubo diferen-
cias en la proporción de personas con ictus previo.
Sin embargo, los estudios que evalúan la EMTr en
el ictus tienden a incluir a pacientes con un primer
ictus con el objetivo de evitar la influencia de facto-
res relacionados con la discapacidad residual previa
y así eliminar potenciales factores de confusión en
el momento de evaluar la eficacia de la terapia.
Asimismo, un aspecto importante se relaciona
con el tiempo desde el inicio de la afasia posterior
al ictus y la implementación de la EMT, dado que
fisiopatológicamente los mecanismos de plastici-
dad neuronal cambian en función del tiempo pos-
tisquemia [3]. Existen estudios que muestran que el
beneficio de la EMTr podría estar limitado hasta
los 12 meses de ocurrido el evento; sin embargo,
otros muestran beneficios a largo plazo.
En el presente estudio no se presentaron dife-
rencias entre los grupos en el tiempo desde el ictus
hasta el inicio de la terapia (activo, 9,2 meses, frente
a placebo, 12,8 meses). Si se tiene en cuenta que los
mecanismos de plasticidad neuronal y reorganiza-
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EMTr en afasia no fluente postictus isquémico
ción funcional tienen potencialmente una mejor
oportunidad cuanto más temprano se inicie la in-
tervención, entonces un menor tiempo de inicio de
la terapia posterior al evento tendrá una mayor im-
pacto en la recuperación funcional de los pacientes;
por lo tanto, futuros estudios donde se valore la efi-
cacia de la EMTr deberán evaluar el inicio tempra-
no de la estimulación y estimar el efecto potencial
de la terapia por categorías de tiempo postictus.
Un punto importante que se debe discutir co-
rresponde al tiempo de evaluación de la eficacia de
la terapia y la duración de su efecto. En este estudio
se llevó a cabo la evaluación a 30 días y se puede
plantear si el efecto terapéutico de la EMTr es eva-
luable en dicho momento o se requiere un mayor
tiempo. Adicionalmente, se plantea una segunda
pregunta, relacionada con el tiempo de manteni-
miento del efecto de la terapia en caso de que exis-
tiera, y si fuera necesario dejar estímulos a determi-
nados intervalos de tiempo como una forma de te-
rapia de mantenimiento. Está claro que realizar una
sola evaluación a 30 días y evaluar estos resultados
en un único tiempo es una clara limitación del estu-
dio. Sin embargo, no hay factores biológicos que
hagan pensar que pudiera existir un efecto de la te-
rapia más allá de este tiempo y que éste podría cam-
biar los resultados que se presentan. La situación
podría ser diferente si se hubiese encontrado un
efecto benéfico de la EMTr, ante lo cual la pregunta
es si éste se mantendría en el tiempo.
Este es el primer estudio y el de mayor tamaño
de muestra llevado a cabo en Colombia con el obje-
tivo de evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr a
30 días postratamiento en pacientes con afasia no
fluente postictus isquémico. No obstante, en el pre-
sente estudio se empleó el test de Boston, que aun-
que resulta una herramienta validada y ampliamen-
te utilizada en la práctica clínica para la valoración
de los trastornos del lenguaje, cuenta con algunas
limitaciones, como el hecho de que su desempeño
varíe de manera importante de acuerdo con la es-
colaridad del paciente, variable que no se midió en
este trabajo.
Otra limitación del estudio la constituye el he-
cho de que los pacientes con mayor dependencia y
afasia de mayor gravedad quedaron asignados en
una mayor proporción al grupo activo, lo cual pudo
haber diluido la eficacia de la EMTr a 30 días pos-
tratamiento, por lo cual futuras investigaciones de-
berían tener en cuenta la gravedad de la afasia y el
grado de incapacidad medido por la escala de Ran-
kin modificada como variables para llevar a cabo el
proceso de aleatorización y el análisis estadístico de
los datos.
247
L.A. López-Romero, et al

En conclusión, la EMTr aplicada sobre la por-
ción triangular homóloga a la lesión del giro frontal
inferior resulta una alternativa terapéutica segura
en pacientes con afasia no fluente postictus isqué-
mico; sin embargo, en este estudio, dado el bajo po-
der estadístico, y el desequilibrio entre los grupos
en la proporción de pacientes con mayor afectación
postictus y afasia grave, no se ha podido demostrar
la eficacia de la EMTr frente al grupo placebo.
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Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in patients with non-fluent aphasia,
following an ischaemic stroke. A controlled, randomised and double-blind clinical trial

Introduction. Non-fluent aphasia is a frequent complication in post-ischemic stroke patients, with repetitive transcranial
magnetic stimulation (rTMS) being one of the possible treatment alternatives.
Aim. To assess the efficacy and safety of rTMS in patients with non-fluent after-ischemic stroke aphasia.
Patients and methods. Double blind, randomized controlled clinical trial in post-stroke patients who were assigned to
receive 10 sessions (one daily) of active treatment or placebo of rTMS, without the addition of language therapy. The
baseline characteristics were compared initially and the efficacy between the active group versus the placebo group at day
30 was evaluated through a Mann-Whitney U test.

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 EMTr en afasia no fluente postictus isquémico

Results. 82 patients were included: active group (n = 41) and placebo group (n = 41). At baseline, statistically significant
differences were found between the groups in favor of the placebo in the domains of the Boston test of auditory
compression (p = 0.024), denomination (p = 0.014) and praxis (p = 0.026), and also occurred on the 30th day in the
naming domains (p = 0.037) and reading (p = 0.001). There were 39 adverse reactions: 23 (26.83%) in the active group
vs 16 (21.96%) in the placebo group (p = 0.290); the majority corresponded to episodes of mild headache.
Conclusion. rTMS is a safe therapy, however, given the conditions of this study, we could not demonstrate the efficacy of
rTMS versus placebo in patients with non-fluent aphasia with involvement of Broca’s area after an ischemic stroke.
Key words. Non-fluent aphasia. Repetitive transcranial magnetic stimulation. rTMS. Stroke.

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