HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Ficha de identificación
Fecha: Servicio: Hora:
Apellido paterno: Apellido materno:
Nombre (s): ______________________ Nacimiento:__________________
Edad:__________ Sexo:_____________ Tipo de sangre:____________
Religión:____________________ Escolaridad:______________________
Lugar de residencia:___________________ Domicilio:____________________
Informante:_________________________ Parentesco:____________________
Escolaridad:_____________________

Antecedentes Heredofamiliares
Madre nombre: Estado civil:
Escolaridad: Trabajo: Insgreso mes:
Horas de trabajo: Estado de salud:
Taxicomanias:
Padre nombre: Estado civil:
Escolaridad: Trabajo: Insgreso mes:
Horas de trabajo: Estado de salud:
Taxicomanias:
Hermano(a) Nombre: Edad:
Estado civil: Estado de salud:
Rol:
Hermano(a) Nombre: Edad:
Estado civil: Estado de salud:
Rol:
Hermano(a) Nombre: Edad:
Estado civil: Estado de salud:
Rol:
¿Algun familiar presenta alguna enfermedad cronica?
Especificar:

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: Nuclear extensa reconstituida o de un solo padre
Funcionalidad: funcional o disfuncional
Dinámica familiar; ¿quién es el proveedor?
¿quién cuida al niño?

Antecedentes Personales No Patológicos

>Antecedentes Prenatales
Edad del embarazo: ¿Cuántos partos tuvo?
Tipo de parto y complicaciones:
Semanas de gestación:
Sitio de control prenatal:
>Antecedentes Perinatales
Numero de embarazo: Semanas de gestación:
Sitio de atención del parto:
Duración del parto: Características de la placenta:
Durante el parto el bebe ¿Se amerito maniobras de reanimación?
Calificación Apgar:
Calificación Silverman:
>Antecedentes Postnatales
¿Amerito estar en incubadora? ¿Por qué?
>Antecedentes Ginecológicos
En niñas:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
Edad de inIcio de Adrenarca
Edad de Menarca
Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluación)
Ciclos Menstruales: Frecuencia Duración
Cantidad (num. toallas promedio/ día) Dismenorrea Si No
En niños:
En varones sería conveniente incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
>Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino

b) Motor grueso

c) Lenguaje

d) social adaptativo
>Alimentacion
Ablactación: ___________
Meses pecho materno: ___________________________________
Alimentación Actual (Numero De Días Por Semana-:Carne: ______ Leche:
_____ Hielo: _____ Frutas ______ Cereales: _____ Verduras:
___ Leguminosas______

>DENTICIÓN
Inicio de la dentición
¿Cuándo inicia la endodoncia parcial, la primera o segunda?
¿Cuántas piezas dentarias tiene?
¿Ha tenido caries previamente?
¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?
>Habitacion e higiene
Agua Intradomiciliaria: Si ( ) No ( ).
Baño Familiar Si ( ) No( )
Convivencia Con Animales: Si ( No ( Cuales______________________________
___________
Numero De Cuartos En La Casa ( Excluir Baños Y Cocina(: ______
Numero De Personas Que Duermen En La Casa: ____________ Personas Extras
Del Nucleo Básico 2 Parentesco:_________
El Cuidado Del Niño Está A Cargo De:
¿Cuántas Veces Se Baña Al Día?
Lavado de dientes:
Antecedentes Personales Patológicos
Edad de padecimiento:______________________
Tipo de padecimiento:____________________________
Evolución:____________________________________________________________
_________________________________________________________
>Padecimiento actual
Signos:
Sintomas:
Esoecificar:

Exploración Física
Peso:______ Kg. Talla:________ cm. Pc:_______ PT:_________
SI__________. CB:__________ CP:__________________
IMC:________________
Temperatura:____________ FC:___________. FR:________________
MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES EN ESE CASO
ESPECIFIQUE AMPLIAMENTE
Piel y Faneras Genitales

Cabeza Ano Rectal

Ojos Vascular Periferico

Oidos Neurológico

Nariz Reflejos

Boca Coordinación

Cuello Fenómenos Autonómicos

Tórax Sistema motor sensorial

Corazón Muscular

Abdomen Columna Vertebral

Extremidades

Pares Craneales
I Olfatorio: se explora en casos
especiales

II Optico: campos visuales, fondo de

ojo.

III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría,

respuesta de la luz, acomodación,
reflejo consensual. Movimientos
oculares, nistagmus, estrabismo,
ptosis y parálisis

VI Motor, estrabismo convergente

VII Asimetría facial, percepción

gustativa2/3 anteriores lengua

VIII Agudeza auditiva, conducción

aérea, ataxia

IX, X Desviación de la úvula. Reflejo

nauseoso, acumulo de secreciones.

XI Exploración de
esternocleidomastoideo y trapecio

XII Protrusión de la lengua, atrofia,

temblor y fibrilación.
Dx:

Tx:

NOMBRE FIRMA: _____________________________

Superviso: __________________________