DOR E CUIDADOS PALIATIVOS – 2019/2.

Distribuição por frequência dos tipos de cálculos renais de acordo

PROBLEMA 04: “PIOR DOR DA MINHA VIDA”. com a composição química
OBJ 01) CARACTERIZAR NEFROLITÍASE.
Litíase ou calculose renal, ou ainda, popularmente, “pedra nos
rins” são concreções de cristais formadas no trato urinário. A
rigor, esse termo não aporta em si um diagnóstico completo. A
semelhança de outros termos, como artrite, edema ou febre,
litíase renal, implica uma lista considerável de causas subjacentes.
Logo, quando o médico faz o diagnóstico de litíase renal, ele deve
ter em mente a necessidade de completar a investigação,
descobrindo a condição ou doença, que é a sua verdadeira causa.
Existem diversas formas de apresentação clínica da litíase renal,
variando desde efêmeros episódios de cólica renal sem maiores
consequências, até casos associados a grave infecção do trato
urinário (ITU) ou obstrução crônica do trato urinário que podem
FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DE LITÍASE RENAL
levar a perda definitiva da função renal. Dessa forma, o
Diversos fatores podem contribuir para a gênese da litíase renal.
tratamento da litíase renal deve não somente se restringir ao
Em termos gerais, são associados fatores que causam maior
tratamento da crise de cólica renal aguda ou, quando indicado, à
concentração da urina, seja por redução de solvente (p. ex., baixa
remoção do cálculo das vias urinárias. A adoção de medidas
ingestão de água) ou por aumento da concentração de solutos (p.
clínicas diagnósticas e terapêuticas para impedir a progressão e a
ex., dieta rica em sal e proteínas, hipercalciúria).
recorrência dessa condição clínica é de suma importância.
A anamnese cuidadosa pode revelar informações valiosas,
EPIDEMIOLOGIA expondo outros fatores relacionados à litíase renal. Ela deve
Incidência, prevalência e recorrência incluir o interrogatório sobre hábitos alimentares, profissão,
Litíase renal é uma das doenças mais comuns do trato urinário, cirurgias, hábitos intestinais, antecedentes familiares de doença
apresentando elevadas taxas de incidência, prevalência e renal, inclusive litíase renal. Não raro, doenças sistêmicas podem
recorrência. cursar com litíase renal, como é o caso de gota,
Estima-se em 0,5% a incidência anual de litíase na população geral hiperparatireoidismo, diabete melito, síndrome metabólica,
de regiões como a América do Norte e a Europa, sendo relatado acidose tubular renal e síndromes genéticas, como hiperoxalúria
nas últimas décadas taxas de até 5,2% em regiões dos EUA. Tem primária, doença celíaca, cistinúria e rins policísticos. O uso de
pico de incidência entre 20 e 50 anos de idade, sendo mais medicamentos deve ser ativamente pesquisado. Por exemplo,
frequente na etnia caucasoide e no sexo masculino (3H/1M). fármacos muitas vezes considerados pelos pacientes como
Estima-se que 10 a 25% dos adultos apresentarão ao menos um suplementos alimentares, como o ácido ascórbico (associado ao
episódio sintomático de litíase renal até os 70 anos de idade. aumento de oxalato na urina), diuréticos ou vitamina D (levando a
Sua prevalência geral é estimada em torno de 12%, sendo maior hipercalciúria), podem estar associados à litíase renal.
em adultos do sexo masculino. É mais comum de ser observada
em países desenvolvidos, provavelmente pela maior frequência de
hábitos alimentares que incluem elevado consumo de sal e
proteínas de origem animal. Também é encontrada com elevada
frequência em regiões de clima quente. As explicações para essa
observação seriam o aumento da concentração urinária em razão
da maior perda insensível de água e do aumento da calciúria por
causa da maior exposição da pele à luz solar, com consequente
aumento da síntese de vitamina D.
As taxas de recorrência após um primeiro episódio de litíase
atingem até 50% em 5 anos. Fatores ligados ao elevado risco de
recorrência são: primeiro episódio com idade baixa, história
familiar positiva, litíase associada à ITU ou a outra doença
subjacente.

COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS RENAIS

Diversos solutos presentes na urina, como sódio, cálcio, ácido
úrico, oxalato, assim como restos celulares e até mesmo
metabólitos de medicamentos podem se cristalizar, dando origem
aos cálculos renais. A deposição desses cristais orgânicos ou
inorgânicos, amalgamados ou não a proteínas, pode aumentar
isoladamente (cálculo de composição única) ou pode haver
associação de diversos tipos de cristais (cálculo misto).
O cálculo mais comum é o composto por cálcio, na forma de
oxalato de cálcio (mono ou di-hidratado), seguido por estruvita,
ácido úrico e cistina.
FISIOPATOLOGIA E CAUSAS DE LITÍASE RENAL
Mecanismos gerais
A formação de cálculos é o resultado da ocorrência isolada ou em
conjunto dos seguintes mecanismos:
A. Aumento na concentração urinária de solutos.
B. Diminuição de inibidores da cristalização.
C. Formação de cálculos associada a bactérias produtoras de
urease.
D. Formação da placa de Randall.
E. Outras condições promotoras da formação de cálculos.
O entendimento desses mecanismos constitui a base das ações
diagnósticas e terapêuticas atualmente disponíveis.
Aumento na concentração urinária de solutos
Em geral, ocorre em razão de baixa ingestão de água, que é
refletida por meio do volume urinário reduzido e coloração
amarelo-escuro da urina ou, mais especificamente, por meio da
análise da urina que revela elevação da densidade e osmolaridade
urinárias. Em outras situações, o volume urinário é relativamente
adequado, mas por conta de um distúrbio metabólico ou dieta
inadequada (p. ex., ingestão excessiva de purinas) ocorre aumento
da concentração urinária de solutos. Em pacientes com litíase
renal, é bastante comum encontrarmos a associação dos fatores
baixa ingestão de água e hipercalciúria primária, levando ao
aumento na concentração de solutos na urina.
Alguns desses solutos, como o sódio, a ureia e a creatinina,
mantêm-se em solução mesmo que sua concentração urinária
atinja valores elevados. Outros, como sais de cálcio, são pouco
solúveis em água e tendem a formar precipitados sólidos. Até 50%
dos casos de litíase renal apresentam hipercalciúria como uma das
causas principais.
A hipercalciúria idiopática é traduzida por um defeito na
reabsorção tubular renal ou por absorção intestinal aumentada de
cálcio. Nesses casos, geralmente os níveis de cálcio sérico e do
hormônio da paratireoide (PTH) não sofrem alterações. Digno de
nota, a reabsorção tubular de cálcio pode estar diminuída mesmo
na ausência de um defeito tubular renal. Por exemplo, quando a
taxa de ingestão de sódio é excessiva, ocorre maior excreção renal
desse íon, a fim de manter o seu balanço. Como a reabsorção
tubular de cálcio segue estreitamente a de sódio, a excreção de
cálcio também aumenta, dando origem a hipercalciúria,
indistinguível da hipercalciúria idiopática. Esse mecanismo
constitui a base para uma das medidas adotadas na terapêutica da
nefrolitíase: a limitação da ingestão de sódio.
A hipercalciúria também pode ser devida a outras causas, como o
hiperparatireoidismo primário (que cursa com aumento do cálcio
e PTH séricos), imobilização prolongada, neoplasias e doenças
granulomatosas (p. ex., sarcoidose). Independentemente do
mecanismo, o excesso de cálcio na urina pode levar à formação de
precipitados. Nesses precipitados, o cálcio pode estar associado
aos ânions fosfato (presente na maioria dos alimentos) e oxalato
(endógeno ou exógeno).
Outros exemplos de aumento da concentração de solutos na urina
implicados na gênese de cálculos são a hiperuricosúria, a
hiperoxalúria e a cistinúria.
A hiperuricosúria aumenta o risco de desenvolver cálculos
compostos por ácido úrico. É o que ocorre em alguns pacientes
com gota, naqueles que ingerem uma dieta rica em purinas, nos
portadores de certas deficiências enzimáticas ou ainda em
pacientes com certos tipos de neoplasias durante períodos de lise
tumoral. São três os mecanismos básicos por meio dos quais uma
excreção aumentada de ácido úrico pode levar à formação de
cálculos. O mais evidente deles é, sem dúvida, a formação direta
de cristais. Um segundo mecanismo possível de formação de
cálculos é a nucleação: a formação de pequenos agregados que
serve de base para a precipitação de outros sais, principalmente
oxalato e fosfato de cálcio, formando um cálculo misto. A
presença de ácido úrico na urina pode ainda facilitar o
desenvolvimento de cálculos por meio de um terceiro mecanismo:
a formação de complexos com inibidores da cristalização, como
mucopolissacarídeos.
Embora a hiperuricosúria seja por si só litogênica, nem todos os
portadores de cálculos de ácido úrico apresentam uma excreção
urinária excessiva desse composto. É possível a formação de
cálculos de ácido úrico puro na presença de taxas normais de
excreção de ácido úrico. Isso ocorre em pacientes com pH urinário
ácido em torno de 5.
A hiperoxalúria é decorrente de uma produção e/ou absorção
intestinal aumentada de oxalato. Este, por não ser catabolizado,
deve necessariamente ser eliminado por excreção renal. Três tipos
de anomalia podem resultar em hiperoxalúria:
A. Deficiências enzimáticas, de origem genética, que aumentam a
taxa de formação de oxalato.
B. Doenças intestinais associadas a má-absorção de gorduras,
como a doença de Crohn, doença celíaca, cirurgias bariátricas, que
acabam resultando em um aumento na capacidade intestinal de
absorver oxalato.
C. Consumo exagerado de alimentos contendo oxalato, como
espinafre, beterraba, chocolates, chá preto, entre outros, ou
precursores do oxalato, como o ácido ascórbico, principalmente
quando ingerido em altas doses como "complemento dietético".
A cistinúria é uma doença rara, com herança de padrão
autossômico recessivo, na qual há um grave defeito na reabsorção
tubular da cistina e de vários outros aminoácidos. Embora as
mutações genéticas responsáveis pelo defeito de transporte
tenham sido determinadas, não foram ainda elucidadas as razões
pelas quais as taxas de excreção desses aminoácidos são tão altas.
Quase todos os aminoácidos cujo transporte está alterado na
cistinúria são altamente solúveis e não tendem a formar
precipitados. A cistina, no entanto, tem solubilidade limitada e
forma cálculos com facilidade, especialmente em condições de pH
ácido. Os cálculos assim formados são radiopacos em decorrência
da presença de enxofre na molécula de cistina, tendem a crescer
por agregação e podem adquirir grandes dimensões, provocando
obstrução urinária grave, semelhante à observada com cálculos de
estruvita. Por conta da baixa prevalência da cistinúria, os cálculos
de cistina representam menos de 1 % do total de cálculos
urinários. No entanto, essa porcentagem é bem maior quando
consideramos apenas os pacientes pediátricos, nos quais
predominam as causas hereditárias de nefrolitíase.
Diminuição de inibidores da cristalização
A deficiência de inibidores de precipitação de solutos, como
citrato, magnésio e macromoléculas (proteína de Tamm-Horsfall,
nefrocalcina, entre outros), é fator importante na gênese dos
cálculos urinários. Essas substâncias em concentrações adequadas
evitam a precipitação de solutos.
A mais importante delas é o ânion citrato presente em diversos
alimentos. De fato, a hipocitratúria é um dos fatores de risco mais
importantes para a formação de cálculos urinários. O citrato tem
afinidade relativamente alta pelo cálcio, mas, diferentemente do
oxalato e do fosfato, não forma precipitados com o cálcio e sim
complexos solúveis. A ligação do citrato com o cálcio tem assim o
efeito de subtrair da solução urinária íons cálcio, que de outra
forma poderiam precipitar com fosfato ou com oxalato.
Outro elemento de defesa contra a formação de cálculos urinários
é o íon magnésio. O magnésio tende a formar complexos solúveis
com o oxalato, retirando este último da solução, embora a
afinidade dessa ligação seja baixa. O magnésio pode também A nucleação marca o início do processo de formação de um
inibir a absorção intestinal de oxalato, reduzindo, portanto, sua cálculo renal e em geral ocorre quando a urina está supersaturada
excreção urinária. Sabe-se que pacientes com baixa excreção com cristaloides contendo íons livres. Esses íons livres combinam-
urinária de magnésio apresentam risco relativamente elevado de se de forma homogênea (íons similares, formando um cristal
desenvolver nefrolitíase. específico) ou heterogênea (íons distintos e outras substâncias
Algumas substâncias, como os pirofosfatos, glicosaminoglicanos e urinárias, como restos de células epiteliais, formando um cristal
nefrocalcina, além da proteína de Tamm-Horsfall, produzida e dissimilar). Por exemplo, cristais de oxalato de cálcio podem se
excretada nos túbulos renais, também exercem um efeito nuclear ao redor de cristais de ácido úrico, formando uma
protetor contra o desenvolvimento de cálculos urinários. Esses nucleação heterogênea.
compostos agem dificultando a agregação de íons como cálcio e A seguir, vários pequenos cristais começam a se ligar, constituindo
oxalato, impedindo sua precipitação. a fase denominada de agregação. Com a manutenção de fatores
que propiciam esse processo, ocorre o crescimento do cálculo.
Formação de cálculos por bactérias que produzem urease
Outro mecanismo que causa a formação de cálculos é ligado a CAUSAS DE LITÍASE RENAL
bactérias que produzem urease (p. ex., Proteus sp., Klebsiella sp.,
Serratia sp., Pseudomonas sp., Ureaplasma sp. e Citrobacter sp.).
A urease resulta na formação de íons amônia e pH urinário
alcalino, facilitando assim a combinação de cristais de fosfato com
amônia, magnésio e cálcio. Esses compostos se precipitam e
formam o cálculo de estruvita.
Esse tipo de cálculo apresenta crescimento rápido e é conhecido
também com a denominação de cálculo "coraliforme", por ocupar
a pelve e os cálices renais, originando um formato semelhante a
corais marinhos. Em princípio, a Escherichia coli, bactéria
frequentemente encontrada na infecção do trato urinário, não é
produtora de urease.

Formação da placa de Randall

A placa de Randall é definida como concreções de fosfato de
cálcio recobrindo o uroepitélio da pelve dos cálices renais.
Acredita-se que sua origem se dê a partir dos ramos finos das
alças de Henle, nos quais cristais de fosfato de cálcio são
precipitados e sofrem protrusão, por meio do interstício, até o
uroepitélio. Nessa região, formam placas que servirão como nicho
para a agregação de outros cristais e crescimento de cálculos.
Outra hipótese sobre a gênese das placas de Randall foi proposta
por Stoller et al., que relacionaram o processo de aterosclerose e
lesão dos vasa recta como origem dessas placas.

Outras condições promotoras da formação de cálculos

Atuando como fator promotor, destaca-se o pH urinário alcalino.
Em pH ácido, o fosfato de cálcio é muito mais solúvel do que em
pH neutro ou alcalino. Desse modo, a formação de cálculos de
fosfato de cálcio em urina ácida é difícil, especialmente se a
excreção de citrato estiver em níveis adequados. Quando a urina
se torna persistentemente alcalina, como ocorre nas deficiências
de acidificação urinária ou ITU, observa-se o efeito oposto, a
precipitação de fosfato de cálcio.
A precipitação de oxalato de cálcio é pouco influenciada pelo pH
urinário e, portanto, continua a ocorrer mesmo que a urina esteja
ácida. Consequentemente, a maior parte dos cálculos urinários
contém oxalato de cálcio, enquanto a formação de cálculos puros
de fosfato de cálcio é mais rara e, em geral, restrita àquelas
situações em que o pH da urina mantém-se persistentemente
neutro ou alcalino.
Etapas de formação do cálculo renal
Como resultado da ação isolada ou associada dos mecanismos
descritos, a formação de cálculos segue duas etapas principais:
nucleação e agregação.
FORMAS CLÍNICAS DE APRESENTAÇÃO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA LITÍASE RENAL
A litíase renal pode apresentar-se de diferentes maneiras.
Contudo, o paciente apresentará sinais e sintomas que podem ser
agrupados em três grupos:
A. Manifestações causadas pelo próprio cálculo.
B. Manifestações decorrentes de complicações causadas pelos
cálculos renais.
C. Manifestações relativas a doença subjacente que predispõe a
litíase renal.
Outra forma de abordar as apresentações clínicas da litíase renal é
baseada no local que o paciente procura assistência (i. e., no
pronto-socorro ou ambulatório). Em geral, no pronto-socorro, o
paciente apresenta-se com cólica renal aguda, associada ou não a
hematúria macroscópica, obstrução do trato urinário, ou com
infecção do trato urinário (ITU). No ambulatório, o paciente
apresenta-se com litíase renal como achado ocasional de exame
de rotina, para investigação de hematúria microscópica ou de
disfunção renal crônica.
Litíase renal no pronto-socorro outras condições que simulam cálculos renais, como cálculos em
No pronto-socorro, o médico que atende o paciente com suspeita vias biliares, calcificação de linfonodos mesentéricos, calcificações
de litíase renal deve estar focado em primeiro lugar na pancreáticas, calcificações renais e flebólitos. Cálculos de tamanho
confirmação da hipótese diagnóstica; segundo, deve-se responder reduzido, ou sobrepostos a estruturas ósseas podem não ser
às seguintes questões: Existe obstrução do trato urinário? Existe visualizados.
infecção associada? Existe disfunção renal associada?
Simultaneamente à procura dessas respostas, o tratamento da
cólica renal aguda deve ser instituído para controle dos sintomas.
A investigação dos mecanismos que propiciaram a formação do
cálculo geralmente é realizada após a alta, no ambulatório.
As manifestações clínicas são variáveis, dependendo do tamanho
e do número de cálculos, da localização e do grau de obstrução.
As formas mais comuns de apresentação no pronto-socorro são
A USG de rins e vias urinárias pode detectar não somente a
cólica renal aguda e hematúria, sendo a ITU e a lesão renal aguda
presença de cálculos, mas também a ocorrência de dilatação
encontradas com menor frequência. O paciente pode referir
pielocalicial, o que sugere obstrução. Todos os cálculos podem ser
antecedentes pessoais ou familiares de litíase ou também pode
visualizados por ultrassonografia, mas certas regiões do trajeto do
apresentar alguns fatores de risco que vão facilitar o diagnóstico.
ureter podem ser de difícil acesso para avaliação. Constitui-se um
A apresentação clássica é a cólica renal, cujo mecanismo
bom teste de screening para gestantes por não usar radiação. Tem
desencadeante é a obstrução, em geral aguda, do fluxo urinário
boa sensibilidade para o diagnóstico de obstrução do trato
que gera aumento da pressão intraluminal e distensão da cápsula
urinário.
renal, acompanhada da contração da musculatura ureteral. A
A tomografia computadorizada helicoidal (TC-h) atualmente é o
cólica renal caracteriza-se por dor importante no flanco ou região
teste de escolha por apresentar alta sensibilidade e
lombar, com irradiação para bexiga, testículos ou grandes lábios,
especificidade, mas nem todos os serviços de emergência dispõem
podendo ser acompanhada de hematúria macroscópica, disúria,
do exame. Note-se que o uso de modalidades combinadas -
náuseas e vômitos. Um quadro de íleo-paralítico pode se
radiografia simples de abdome e USG - parece apresentar
desenvolver; por vezes a dor é tão intensa que mimetiza quadro
resultados semelhantes em termos diagnósticos quando
de abdome agudo, como causado por úlceras perfuradas,
comparados ao uso isolado de TC-h.
apendicite aguda, diverticulite aguda e dissecção de aorta, que,
Na grande maioria das vezes a TC-h não necessita do uso de
aliás, são importantes diagnósticos diferenciais que devem ser
contraste intravenoso. O uso de contraste pode ser necessário,
descartados.
por exemplo, na suspeita de cálculos de indinavir, que são
Cabe lembrar que existem outras causas de cólica ureteral, como
radiolucentes e podem causar mínimos sinais de obstrução.
por coágulos e na necrose de papila renal. Disúria também é um
Em geral, a TC-h permite detectar não só o cálculo, mas também o
sintoma associado comumente relatado. Oligúria ou anúria
ponto e o grau de obstrução. Tem a vantagem adicional de não
podem estar presentes nos casos de obstrução parcial ou total,
necessitar de preparo intestinal para sua realização e a
respectivamente, embora exista uma parcela de pacientes
desvantagem do custo, exposição a radiação e disponibilidade
assintomáticos, mesmo com obstrução ao fluxo urinário.
restrita.
Ao exame físico, o paciente pode encontrar-se com fácies de dor,
Geralmente, um episódio agudo de cólica renal pode ser
pálido, taquicárdico, às vezes hipertenso. A febre pode
manejado de forma conservadora com medicações intravenosas.
acompanhar os casos de litíase renal associada a infecção urinária.
O controle da dor pode ser realizado com anti-inflamatórios não
A punho-percussão da região costovertebral (Giordano) pode ser
hormonais (AINH) e às vezes com drogas mais potentes, como
dolorosa. Para o diagnóstico diferencial de dor abdominal causada
meperidina e morfina. Os AINH também agem diminuindo o
por dissecção de aorta, é importante aferir a pressão e o pulso nos
edema e o processo inflamatório local.
quatro membros para detecção de assimetrias. A ausculta da
Antiespasmódicos ureterais, como brometo de n-
região da aorta abdominal e da projeção das artérias renais pode
butilescopolamina, também podem ser empregados. Embora o
revelar a presença de sopros nos casos de dissecção da aorta.
uso de AINH traga benefícios na cólica renal aguda, deve-se
Diante de uma história clínica e exame físico compatíveis com
lembrar que pode diminuir a filtração glomerular e agravar uma
litíase renal, solicitam-se exames subsidiários como: hemograma
disfunção renal preexistente, além do risco de sangramentos
completo, ureia, creatinina, potássio e urina tipo 1. A presença de
digestivos.
hematúria pode refletir a passagem do cálculo pelas vias urinárias.
Quando há suspeita clínica de cálculo de ácido úrico puro,
Leucocitúria, às vezes com nitrito positivo e bactérias, sugere
confirmada por exames de imagem (p. ex., não detectado à
infecção urinária, que poderá ser confirmada posteriormente com
radiografia simples de abdome por ser radiolucente, porém,
a urocultura. A elevação de ureia, creatinina e potássio pode
detectado à USG), pode-se alcalinizar a urina com citrato de
sugerir obstrução do trato urinário, aguda ou crônica.
potássio com o intuito de dissolver o cálculo. Vale lembrar que
Os exames de imagem são fundamentais para a confirmação do
essa conduta deve ser feita com cautela, pois em casos de ITU
diagnóstico de litíase. A radiografia simples de abdome pode ser
associada e em pacientes com cálculos de estruvita o quadro
útil no contexto de emergência, embora a falta de preparo
clínico pode ser agravado.
intestinal seja um fator limitante. Qualquer opacificação nas áreas
O paciente com episódio de cólica renal aguda não deve ser hiper-
de projeção dos rins, ureteres e bexiga, em contexto clínico
hidratado, pois isso gera aumento do fluxo urinário e elevação da
pertinente, deve ser atribuída a cálculos radiopacos. A maioria dos
pressão intratubular, o que pode causar ainda mais dor. Por outro
cálculos são radiopacos, o que permite ao médico com relativa
lado, pacientes que se apresentam desidratados em razão de
experiência confirmar o diagnóstico. É preciso estar atento a
vômitos ou impossibilidade de ingestão de líquidos pela dor
intensa, pode-se usar solução fisiológica a 0,9% intravenosa para
hidratação.
O paciente deverá ser internado em casos de litíase renal com ITU
associada (suspeitada por febre, leucocitose, disúria, leucocitúria,
nitrito e bactérias na urina tipo 1). Em geral, inicia-se
antibioticoterapia empírica (p. ex., ceftriaxona 1,0 g a cada 12/12
horas), com colheita prévia de urocultura.
Outras indicações de internação hospitalar são a dor de difícil
controle, hematúria macroscópica intensa e obstrução do trato
urinário (com ou sem disfunção renal). Nesses casos, deve-se
consultar o médico urologista para avaliar a possibilidade de
remoção do cálculo ainda durante o episódio agudo ou outras
medidas pertinentes. Na presença de hematúria macroscópica,
deve-se considerar a suspensão do uso de medicamentos como
varfarina, ácido acetilsalicílico, heparina e derivados, além de
solicitar a dosagem de plaquetas e coagulograma. Às vezes, faz-se
necessário a sondagem vesical de demora, de irrigação com
solução fisiológica 0,9% fria (15oC) para reduzir a formação de
coágulos e a consequente obstrução do trato urinário.
Uma parte dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro
com cólica renal aguda não apresentam as complicações descritas
e melhoram rapidamente com o manejo conservador (i.c.,
analgesia, anti-inflamatórios, antiespasmódicos e orientações
gerais). Estudos demonstram que pacientes acompanhados por
especialistas frequentemente têm as taxas de recorrência
reduzidas, motivo pelo qual deve-se referenciar ao nefrologista o
paciente após um episódio de cólica renal aguda.
Nesse período do tratamento não se deve orientar o consumo
excessivo de água, pois a hiper-hidratação nessa fase pode
precipitar novo episódio doloroso. Deve-se orientar o paciente a
guardar os cálculos eliminados para posterior análise, se
necessário.
Litíase renal no ambulatório
No consultório, o médico geralmente receberá pacientes com
litíase renal por conta dos seguintes motivos: após um episódio
agudo de cólica renal, diagnóstico de litíase em achado de exame
de rotina, após a eliminação espontânea de cálculo, nos casos de
investigação de hematúria ou ainda na investigação de
insuficiência renal.
Nesse contexto, a atenção deve ser concentrada em:
A. Diagnosticar a causa da formação dos cálculos (i. e., condição
e/ou doença subjacente propiciadora).
B. Definir se existe indicação de remoção do cálculo.
C. Considerar a presença de má-formação do trato urinário que
predisponha a formação de cálculos (principalmente quando a
doença é recorrente sempre em um mesmo rim ou parte do
ureter).
Em caso de obstrução do trato urinário, mesmo quando unilateral
ou de longa data, deve-se programar a desobstrução do trato
urinário no menor tempo possível.
Pacientes adultos com fatores de risco clássicos que
experimentaram um primeiro episódio de cólica renal aguda, sem
disfunção renal ou ITU associadas, de fácil manejo clínico, não
necessitam de investigação extensa. Por outro lado, pacientes
com alto risco de recorrência (meia-idade, homens brancos e com
história familiar), aqueles com cálculos compostos de cistina,
ácido úrico, fosfato de cálcio ou estruvita, estados de diarreia
crônica ou má absorção, fraturas ósseas patológicas ou
osteoporose, ITU, idade inferior a 20 anos ou gota necessitam de
uma investigação completa.
A investigação começa com anamnese e exame físico. A anamnese
deve ser dirigida no sentido de encontrar uma etiologia sistêmica
para litíase, abordar aspectos dietéticos, atividade profissional ou
recreativa do paciente, uso de medicamentos, além da história
familiar. Por exemplo, uma síndrome disabsortiva manifesta por
diarreia, cólicas abdominais e perda de peso pode corresponder a
doença de Crohn, que está relacionada com litíase renal por
oxalato.
Pacientes com história de crise de gota e tofos gotosos ao exame
físico podem possuir litíase por ácido úrico. A presença de sonda
vesical de demora deve ser valorizada por sua relação com ITU e
cálculos de estruvita.
Dados como o número de cálculos, envolvimento de um ou ambos
rins, frequência dos episódios de cólica renal, idade de
aparecimento do primeiro episódio e a presença de ITU são
importantes, pois ajudam a caracterizar o processo e podem
orientar o diagnóstico e o tratamento. Também merece atenção
especial o aparecimento de cálculos em crianças ou jovens que
deve ser sempre investigado, pois nessas faixas etárias podem ser
encontrados cálculos de cistina e oxalato em decorrência da
hiperoxalose primária.
O histórico de intervenções urológicas e a resposta a esses
procedimentos podem sugerir a composição do cálculo. Cálculos
de cistina, por exemplo, não respondem bem a litotripsia. Outro
dado interessante é a recorrência de litíase em um mesmo rim, o
que pode nos sugerir alguma má-formação congênita, como
estenose de junção ureteropielocalicial (JUP) ou megacálice.
O interrogatório alimentar deve incluir a quantidade e o tipo de
líquido ingerido ao longo do dia, o consumo de sódio, proteínas e
purinas, além do uso de suplementos alimentares e condimentos.
É frequente o paciente referir que não consome muito sal, mas às
vezes o faz de forma indireta, por meio do consumo de alimentos
industrializados com alto teor de sódio como embutidos (salsicha,
salame, presunto), conservas (azeitonas, picles), entre outros.
Novamente, o uso de medicamentos deve ser questionado, já que
alguns podem estar envolvidos na gênese de cálculos. Entre eles,
os mais comuns são: diuréticos de alça e vitamina D
(hipercalciúria), salicilatos, indinavir, aciclovir, triantereno,
sulfadiazina, probenicide, acetazolamida e anfotericina B
(associados com nefrocalcinose).
Exames bioquímicos gerais devem ser colhidos para investigação,
sendo eles: hemograma, sódio, potássio, cloro, pH e bicarbonato,
ureia e creatinina, ácido úrico, cálcio e fósforo. Com relação ao
cálcio, quando esse estiver elevado ou no limite superior do valor
de referência, devemos pensar nos diagnósticos diferenciais de
hiperparatireoidismo primário, neoplasias e sarcoidose, além do
uso de medicações como vitamina D.
A combinação de acidose metabólica com pH urinário alcalino
pode sugerir acidose tubular renal que está associada à
nefrolitíase e à nefrocalcinose.
São importantes exames como urina I, urocultura e urina de 24
horas com dosagens de sódio, potássio, creatinina, ácido úrico,
magnésio, cálcio, citrato e oxalato. No exame de urina I, a
densidade elevada pode refletir urna urina concentrada por baixa
ingestão de líquidos. O pH elevado é encontrado nos pacientes
com cálculo de estruvita ou fosfato de cálcio, enquanto pH baixo
pode ser encontrado naqueles com litíase por ácido úrico ou
oxalato de cálcio. Na análise do sedimento urinário, cristais
hexagonais são altamente sugestivos de cistinúria.
Em pacientes com suspeita de cálculos de estruvita
(principalmente aqueles com história de infecção do trato
urinário, pH urinário acima de 6,5, bactérias na urina I), deve-se
solicitar urocultura com identificação do agente, mesmo que a
contagem de colônias for inferior a 100.000 unidades por mililitro,
porque a produção de urease pode ocorrer com contagens de
bactérias mais baixas.
A coleta de urina de 24 horas deve ser realizada em mais de uma
ocasião (em geral 3 vezes, com o paciente fora da crise de cólica
renal aguda) e com o paciente consumindo sua dieta habitual. Ele
deve ser instruído no dia da coleta a desprezar a primeira micção
matinal e, a partir de então, guardar todo o volume urinário até o
dia seguinte, incluindo a primeira micção desse dia. Para assegurar
que todo o volume foi coletado, pode-se dosar a creatinina
urinária de 24 horas. Valores inferiores a 20 mg/kg para homens e
15 mg/kg para mulheres sugerem coleta incompleta. Faz-se
exceção a essa regra pacientes idosos, mal nutridos ou aqueles
com pouca massa muscular, associada a menor produção
endógena de creatinina.
Duas informações adicionais importantes podem ser obtidas com
a coleta de urina de 24 horas: volume urinário e sódio urinário.
Com esses dados podemos estimar a quantidade de água ingerida
e a quantidade de sódio consumida pelo paciente, já que o
metabolismo do sódio encontra-se em balanço. Por exemplo, uma
dosagem de sódio de 308 mEq em 24 horas significa uma ingestão
de 18 gramas de sódio (17 mEq de sódio = 1 grama de sódio) (i. e.,
um valor bastante elevado que contribui para a elevação da
calciúria).
Os valores de referência para as dosagens de urina de 24 horas se
prestam não só para o diagnóstico do distúrbio metabólico, mas
também para controle do tratamento.
As amostras de urina de 24 horas devem ser colhidas em frascos
com conservante ácido para cálcio, oxalato e citrato, e
conservante alcalino para ácido úrico, para evitar a precipitação
dos sais.
Todo paciente deve ser instruído a guardar os cálculos expelidos,
quando possível, para posterior análise; as chances de
recuperação do cálculo estão aumentadas durante um episódio de
cólica ureteral ou após procedimentos urológicos como a
litotripsia e a retirada do cálculo por via endourológica. A análise
do cálculo pode trazer subsídio adicional para definir a
anormalidade metabólica subjacente e orientar o tratamento.
Com relação aos exames de imagem para diagnóstico e
acompanhamento de tratamento, geralmente utilizam-se USG,
radiografia simples de abdome, TC-h, urografia excretora e a
renografia isotópica com diurético.
Quando há suspeita de obstrução urinária, o USG deve ser
realizado, pois apresenta alta sensibilidade (90%) e especificidade
para o diagnóstico de hidronefrose. Além disso, é um exame não
invasivo, de baixo custo e pode ser repetido frequentemente
mesmo em pacientes com insuficiência renal aguda.
O USG pode determinar o tamanho e a forma dos rins, a presença
de dilatação na pelve e nos cálices e demonstrar o afilamento do
córtex em casos de hidronefrose grave. Note-se que a medida do
espessamento do parênquima renal serve como um marcador
indireto da duração da obstrução. Quando a espessura do
parênquima renal está reduzida, indica obstrução de longa
duração. Porém, existem relatos de recuperação parcial da função
renal após a desobstrução, mesmo naquelas de longa data.
Combinado à radiografia de abdome simples, o USG tem
sensibilidade de 78% para identificação de cálculo urinário
obstrutivo.
A TC-h é bastante utilizada, principalmente nos casos em que o
USG e a radiografia simples não identificaram o local da
obstrução, ou para auxílio na programação de uma intervenção
urológica. A TC-h tem a vantagem de detectar uma dilatação do
sistema urinário sem o uso de contraste. É muito útil em delimitar
órgãos pélvicos (bexiga e próstata), bem como demonstrar
anormalidades (distensão ou obstrução de bexiga) secundárias ao
aumento da próstata. A TC-h é excelente para determinar causas
intrínsecas, com sensibilidade para litíase ureteral de 100%, e
extrínsecas de obstrução, como fibrose retroperitoneal,
linfadenopatia e hematoma. Esse exame também pode detectar
patologias extraurinárias e estabelecer causas de dor não
urogenitais.
A urografia intravenosa está indicada nos casos de suspeita de
obstrução do trato urinário superior em pacientes com função
renal normal, não alérgicos ao contraste e mulheres não
gestantes. Esse exame pode fornecer dados anatômicos e
funcionais, particularmente do ureter, e a localização da
obstrução. Por conta da nefrotoxicidade do material utilizado para
contraste, especialmente em pacientes de alto risco como
diabéticos e renais crônicos, esse exame tem sido substituído por
outros exames complementares como USG e TC-h. Porém, por
conta da alta capacidade de detectar o local da obstrução em uma
significativa porção de casos e da capacidade de descrever a
anatomia do trato urinário, ele ainda continua sendo um método
útil para o diagnóstico.
A renografia isotópica e com diurético apresenta 90% de
sensibilidade para realizar o diagnóstico de obstrução do trato
urinário superior. É também altamente específica, embora a
dilatação da pelve renal ou do ureter em razão de causas não
obstrutivas pode resultar em diagnóstico falso-positivo. Não tem
utilidade na urgência, pois demanda tempo e não faz diagnóstico
etiológico.
A renografia isotópica e com diurético é utilizada para diferenciar
a dilatação com obstrução da dilatação sem obstrução. Após a
infusão do agente radioisotópico, é administrado um diurético de
alça (furosemida). No caso de dilatação com obstrução, após a
administração do diurético não ocorre aumento da excreção
urinária do radioisótopo.
Finalmente, em posse desses dados de anamnese e exame físico,
exames laboratoriais de sangue e urina, exames de imagem e
análise do cálculo, o médico pode determinar a programação
terapêutica geral e individualizada para cada distúrbio metabólico
subjacente.
Muitas vezes, o paciente apresenta mais de um distúrbio
metabólico associado, por exemplo, hipercalciúria e hipocitratúria,
ou hipercalciúria e hiperuricosúria. Nesses casos, o tratamento
deve ser dirigido para todos os distúrbios encontrados.

Entre as orientações dietéticas gerais, deve-se incluir a
recomendação de ingestão de líquidos, predominantemente água,
para resultar em um volume urinário entre 2 a 2,5 L por dia. Essa
medida reduz a concentração urinária de solutos e a cristalização.
A ingestão de suco de laranja ou limão ajuda a aumentar a
excreção urinária de citrato. O consumo moderado de café, chá ou
vinho parece reduzir o risco de litíase em mulheres. Atividade
física regular pode reduzir a formação de cálculos renais, embora
o mecanismo exato não seja compreendido.
A restrição do consumo de sal reduz a excreção urinária de cálcio
e deve ser encorajada em pacientes com hipercalciúria, porém o
seu valor ideal não é exatamente conhecido. Em pacientes
hipertensos, recomenda-se uma ingestão de sal inferior a 5 g por
dia, e acredita-se que esse nível de ingestão deve ser compatível
com um hábito saudável aplicável à maioria dos pacientes com
litíase renal.
A cada consulta o médico pode monitorar o consumo de sal por
meio da dosagem de sódio urinário em 24 horas, além de reforçar
a importância dessa medida. O consumo de alimentos
industrializados com alto teor de sódio deve ser evitado. Entre
esses alimentos destacam-se: mostarda, shoyu, extrato de
tomate, conservas de milho, azeitonas, palmito, embutidos como
mortadela e salame, alimentos conservados na salmoura como
bacalhau e carne seca e temperos prontos.
Ainda em relação aos pacientes com hipercalciúria, o uso de
diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida (dose inicial de 12,5
mg/dia), ou a clortalidona (dose inicial de 25 mg/dia) pode reduzir
a calciúria. O paciente deve ser orientado a aumentar o consumo
de alimentos com potássio, com o intuito de prevenir a
hipocalemia, além da recomendação de dosar o nível sérico de
potássio após 10 dias do início do tratamento com diurético
tiazídico. Além disso, é recomendável para os pacientes com
hipercalciúria idiopática a investigação de osteopenia e
osteoporose por meio da realização da densitometria óssea, visto
que essas complicações são passiveis de tratamento específico.
Existem evidências de que o consumo de proteínas por alguns
grupos de pacientes (principalmente os com hipercalciúria ou
hiperuricosúria) deve ser restrito a 0,8 a 1,2 g de proteína animal
por quilograma de peso do paciente a cada dia. O metabolismo de
certos aminoácidos pode gerar a produção de íons sulfato, o que
causa a liberação de íons cálcio pouco solúveis na urina. A
ingestão de proteína animal também aumenta a carga filtrada de
cálcio, levando a hipercalciúria, além de causar acidose metabólica
e reduzir o pH urinário. Isso diminui a excreção de citrato urinário,
aumenta a uricosúria e propicia a formação de cálculos de ácido
úrico.
A recomendação atual para ingestão de cálcio deve ser em torno
de 800 a 1200 mg por dia para pacientes com litíase renal. A
restrição do consumo de cálcio em pacientes com litíase no
passado era um equivoco comum. Atualmente, sabe-se que não
deve haver restrição de cálcio, nem mesmo naqueles pacientes
com hipercalciúria. O estudo de Curhan et al. demonstrou que a
incidência de formação de cálculos em homens saudáveis foi 34%
menor entre aqueles com elevada ingestão de cálcio (> 1,3 g/dia),
comparado com pacientes com ingestão inferior a 0,5 g/dia. A
explicação para esse fato é que a falta de cálcio no lúmen
intestinal leva a um aumento da absorção de oxalato, levando a
hiperoxalúria secundária.
Pacientes que apresentam hiperuricosúria devem restringir o
consumo de alimentos com alto teor de purinas, como miúdos e
vísceras, frutos do mar, sardinha, bacon, bacalhau, espinafre,
couve-flor, feijões e aspargos. Nem todos os pacientes com
hiperuricosúria vão apresentar cálculos de ácido úrico. No
entanto, naqueles com biperuricosúria e com litíase por ácido
úrico, pode-se alcalinizar o pH urinário, visto que o ácido úrico
torna-se mais solúvel em um pH urinário em torno de 6,5 - 7. Com
o uso de citrato de potássio (p. ex., Litocid*) (que também leva a
alcalinização urinária), podemos não só prevenir a formação de
novos cálculos, como causar a dissolução de cálculos já existentes.
Pode-se iniciar com doses em torno de 40-50 mmoL dia em doses
fracionadas e posteriormente titular a dose para atingir um pH
urinário em torno de 6,5 a 7. Não devemos alcalinizar a urina
acima desses valores para não causar a precipitação de fosfato de
cálcio.
Em situações de catabolismo celular intenso que causam aumento
do nível de ácido úrico sanguíneo (p. ex., neoplasias
hematológicas, síndrome de lise tumoral), podemos prescrever
alopurinol na dose inicial de 100 mg por dia. Deve-se lembrar que
estados de diarreia crônica devem ser investigados e tratados
porque causam depleção de bicarbonato e, consequentemente,
redução do pH urinário, propiciando a formação de cálculos de
ácido úrico e fosfato de cálcio.
Todo paciente com litíase renal deve ter os níveis de citrato
urinário de 24 horas aferido em mais de uma ocasião. Estão
indicados medicamentos como citrato de potássio, além de
alimentos ricos em citrato, como sucos de laranja ou limão.
Às vezes, é comum identificarmos pacientes portadores de
hipocitratúria persistente. Nesses pacientes é necessário usar
citrato de potássio por vários anos. Pode-se iniciar com doses em
tomo de 40 a 50 mmoL/dia em doses fracionadas, com o intuito
de aumentar a citratúria para além de 320 mg/24 horas. A
monitorização dos níveis séricos de potássio durante o tratamento
é recomendada.
Pacientes com hiperoxalúria devem ser orientados a restringir o
consumo de alimentos com oxalato, como espinafre, beterraba,
chocolate, chá preto etc. O consumo de cálcio deve ser de 1000
mg por dia para garantir um melhor balanço na absorção
intestinal entre cálcio e oxalato. Carbonato de cálcio, 250 a 500
mg 2 vezes por dia às refeições, pode ser empregado para quelar
o oxalato intestinal. Suplementos de magnésio e piridoxina podem
beneficiar alguns pacientes. Deve-se considerar a suspensão de
suplementos alimentares contendo a vitamina C. Em casos de
doenças intestinais inflamatórias que cursam com o aumento da
absorção de oxalato, o tratamento específico pode melhorar o
quadro. Assim, dieta sem glúten na doença celíaca ou o
tratamento da doença de Crohn podem controlar a formação de
cálculos. Em casos de hiperoxalúria primária, o emprego de
ortofosfato também é uma opção terapêutica. Nesses pacientes
com doença renal crônica progressiva, o transplante hepático
e/ou renal pode ser necessário.
Pacientes com cálculos de estruvita requerem uma abordagem
clínica e cirúrgica agressivas, com indicação precoce da remoção
do cálculo. Antibióticos específicos para a bactéria isolada na
urocultura são essenciais tanto para redução do crescimento,
como na prevenção de formação de novos cálculos. Em certas
situações, faz-se necessário uso prolongado de antimicrobianos
até a erradicação da bactéria isolada; algumas vezes, as bactérias
permanecem no interstício do cálculo, e mesmo com as
uroculturas negativas o tratamento pode prolongar-se por mais 3
meses.
Pacientes com cálculos de cistina, além da grande ingestão de
líquidos com o intuito de reduzir a concentração urinária de
cistina abaixo do seu limite de solubilidade (cerca de 243 mg/L),
podem se beneficiar do uso de drogas como a D-penicilamina
(dose inicial de 250 mg por dia), a tiopronina, que se liga à cistina
e diminui a saturação urinária da cistina. O captopril, um dos mais
comuns inibidores da enzima conversora de angiotensina, pode
ser efetivo por levar a formação de compostos thiol-cisteína, que
são cerca de 200 vezes mais solúveis que a cistina. A alcalinização
urinária com citrato de potássio também pode ser empregada.
Tratamento urológico da litíase renal
Esse tratamento visa à remoção do cálculo das vias urinárias ou
desobstrução e, eventualmente a correção das más-formações
anatômicas implicadas na gênese do cálculo (p. ex., a correção de
estenose da JUP). Atualmente, as técnicas de remoção de cálculos
incluem: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO),
ureteroscopia, nefrolitotomia percutânea e cirurgia aberta. A
nefrolitotomia percutânea é a técnica preferida por alguns
urologistas em casos de obstrução aguda com infecção associada
por causa do menor risco de desenvolvimento de sepse e pela
possibilidade de anestesia local.
Quando indicada a remoção do cálculo, em 78% dos casos a LECO
é a técnica de escolha. Em cerca de 20% dos casos, o cálculo pode
ser removido por ureteroscopia, e em menos de 2% dos casos são
empregadas as técnicas de nefrolitotomia percutânea e cirurgia
aberta.
Por outro lado, o tratamento urológico da litíase renal não está
indicado em todos os casos. Por exemplo, cálculos de até 4 mm
em trajeto ureteral apresentam probabilidade acima de 80% de
serem eliminados espontaneamente. Por outro lado, às vezes a
intervenção urológica é necessária com cálculos de apenas 5 mm,
a depender da localização desse no trato urinário, ou se há dor
intratável ou infecção concomitante. Às vezes, opta-se por
aguardar a liberação espontânea do cálculo, com base em
tamanho, localização e ausência de complicações importantes. Se
mesmo após 2 a 4 semanas não houve eliminação do cálculo, esse
paciente deve ser encaminhado ao urologista para a remoção do
cálculo das vias urinárias.
Como técnica mais empregada, a LECO consiste em sessões de
cerca de 30 minutos sob analgesia e anestesia, em que 1500 a
2000 ondas de choque (energia eletromagnética ou piezoelétrica)
são aplicadas em direção ao cálculo. O número de sessões
depende do tamanho, composição e número de cálculos. As
complicações mais comuns são hemorragias, hematomas,
infecção e arritmias.
A nefrolitotomia percutânea é uma técnica que pode ser usada
em pacientes com cálculos maiores de 3 cm ou coraliformes,
cálculos difíceis de serem pulverizados pela LECO (p. ex., cálculos
de cistina), cálculos localizados no polo renal inferior por conta da
dificuldade de drenagem dos fragmentos quando empregado a
LECO e em pacientes com obesidade mórbida. Complicações como
sepse, hemorragia, lesão intestinal ou esplênica podem ocorrer.
Em relação à localização dos cálculos, de maneira geral, cálculos
coraliformes são submetidos a nefrolitotomia percutânea mais
LECO; os cálculos caliciais e ureterais superiores com diâmetro
superior a 6 mm com litotripsia; e os cálculos em ureter distal com
ureteroscopia ou litotripsia.
Nos cálculos de estruvita, a abordagem urológica pode ser mais
precoce e liberal no sentido de sua indicação, e cálculos até 2 cm
respondem bem a LECO, enquanto cálculos maiores necessitam
ser abordados por meio de nefrolitotomia percutânea, seguidos
ou não de LECO. Atenção se faz ao excluir ITU ou pelo menos
controlar o processo infeccioso com antibióticos antes de
procedimentos urológicos.