Desmanicomialización institucional y subjetiva

El manicomio es el símbolo de un modelo de atención en salud mental que arrasa la

subjetividad, es una institución que remeda la estructura de los campos de
concentración y vulnera los derechos humanos fundamentales. La transformación
requerida atañe tanto a la organización de las instituciones desde un punto de vista
sanitario como a los modos de concebir los padecimientos mentales, a la ideología de
los trabajadores y profesionales de la salud mental y de la población en general.

Una institución es una organización que básicamente condiciona ciertas formas de

relaciones humanas, de pertenencias, construye identidades y sobre todo –por las
interacciones recíprocas de quienes forman la institución– se construyen sistemas
normativos, códigos de significación, se construyen valores que funcionan como
reguladores del comportamiento y permiten anticipar y prever el comportamiento del
conjunto. Toda comunidad humana es una institución.

Cuando hablamos de subjetividad, hablamos en el sentido de la construcción de un

sistema de significados y valores que nos hacen sujetos a la vez que nos trascienden,
lo que incluye una estructura simbólica lingüística en donde se construyen significados,
se producen sentidos que organizan la vida y los comportamientos de las personas, se
construyen valores y se da lugar a la producción de objetos que representan esta
significación y estos valores propios de la cultura. La subjetividad es como el magma en
el cual todos convivimos, nos entendemos, comprendemos los afectos, los
comportamientos y el significado de una cantidad de gestualidades que permiten
identificarnos como pertenecientes a un mismo orden simbólico de significaciones y
valores.

Las instituciones son productoras de subjetividad de una manera buena a veces,

generando capacidades creativas, autonomía y capacidad de pensamiento. Y otras que
son crueles, porque tienden a construir una subjetividad artificial. La iglesia y el ejército
son instituciones artificiales, que se caracterizan justamente porque cuanto mayor es el
nivel de formalidad, de organización, de rigidez y de estructuración jerárquica de una
institución; cuanto más explícitas son las reglas, los comportamientos, esas instituciones
son constructoras de una subjetividad forzosa, los sujetos quedan sometidos a un orden
y a una subjetividad que no permite y no da espacio para ninguna forma de trasgresión
o de creatividad personal.

Vale la pena hacer una breve síntesis de dónde viene esto del manicomio. No cabe duda
la locura existió desde siempre, bajo distintos órdenes, pero sin leyes específicas que
los separaran de la sociedad y sin tampoco especialistas que pretendieran modificar los
modos de pensar o de comportarse de estas personas. Desde doscientos años para
aquí, van a surgir toda una serie de criterios y de conceptos que nos van a ubicar de un
modo diferente –y no muy pacífico por cierto– frente a los problemas de la locura como
anormalidad.

No existían hospitales psiquiátricos como tales hasta el siglo XIX. Existían muchos
centros de caridad. Cuando se produce lo que se conoce como el Hospital General, esta
red de establecimientos que se crea fundamentalmente en toda Francia a mitad del siglo
XVIII, es una institución básicamente de represión y de alojamiento, se recluían allí las
personas que por alguna razón provocaban desorden o suciedad en la vida social. El
problema surge en el pasaje de cómo se va desde estas instituciones a lo que
conocemos como Hospitales Neuropsiquiátricos; pasando por un corto período en que
se los llamó Asilos porque la institución Hospital General estaba muy desprestigiada.

El nombre de manicomio se lo debemos a Esquirol, que es un poco el padre de la

psiquiatría moderna. Esquirol consideraba que casi la totalidad de los trastornos
mentales eran formas de manía: de allí viene manicomios. Había hecho una lista
interminable donde cabíamos todos, porque todos tenemos alguna manía en la cual
estar comprendidos. A partir del estado moderno, luego de la Revolución Francesa, el
estado moderno laico gira el criterio de tratamiento de la “anormalidad” desde caridad
hacia el criterio de asistencia. La asistencia generó la aparición de las instituciones para
alojamiento de toda forma de discapacidad. Ahí se crearon los parvularios. Se crearon
los hogares para madres solteras. Aparecieron también los lugares de alojamiento para
distintas discapacidades físicas y problemas de tipo infeccioso

Dentro de este contexto es que se crean dos dispositivos básicos: uno es la creación de
un espacio médico que da lugar al surgimiento de la llamada –por entonces–
neuropsiquiatría, y otro espacio en el derecho penal positivo. Los dos se ocupaban de
dos órdenes de anormalidad, el delito por un lado y el trastorno mental por otro. Se
desprende la idea de peligrosidad. Son lugares donde rigen como tratamiento los
mismos criterios de castigo y disciplinamiento; y los dos se organizan con la idea de
corregir la conducta de estas personas y permitirles retomar la condición de ciudadanos,
cosa que no ocurría porque el encierro era definitivo.

Esquirol produce varias cosas importantes que afirman la institucionalización

psiquiátrica en base al manicomio. En el nivel práctico logra tres cuestiones:

1. Presenta una ley por la cual propone crear un manicomio en cada uno de los 54
departamentos de Francia; esa ley se aprobó muy rápidamente y sobre la cual luego
van a florecer todos los sistemas de internación psiquiátrica en el resto de Europa
 y en el resto del mundo descubierto y colonizado por Europa. No fue así en todo el
mundo, sabemos que este sistema no penetró en muchos lugares de Asia y penetró
con mucha dificultad y con muchos cambios en el mundo islámico.
2. Esquirol logra hacer aprobar en 1838 por primera vez una ley especial sobre el
diagnosticado enfermo mental, por la cual el mismo director de un Asilo, o los
médicos de estas instituciones, podían decidir la privación de libertad de estas
personas con el argumento de peligrosidad para sí mismos o para terceros ¿Qué
implicó esto?, que se delega en un profesional la capacidad judicial de privar de
libertad en un proceso donde no hay lugar a la defensa
3. Un cambio epistemológico importante, porque introduce la medicina como sistema
conceptual para supuestamente comprender estos trastornos mentales. Desde
entonces empezamos a llamarlas “enfermedades”

En el mundo hay sujetos y hay objetos; cuando hablamos de sujetos, nos referimos a
que hay algo que subyace a las personas, aquello que constituye a las personas como
tales. Las personas tienen la capacidad de reflexionar, cuestionar y razonar. Se supone
que el sujeto está diferenciado clara y distintamente del mundo de los objetos. La
operación que se hace a partir de Esquirol es que, al poner al sujeto con trastornos o
con problemas mentales en el lugar del objeto de un conocimiento médico abre todo el
capítulo de las ciencias sociales que pueden estudiar los comportamientos humanos en
toda su amplitud, bajo las mismas categorías epistemológicas con que se estudian los
objetos. Este pasaje permite pensar que en cada sujeto enfermo hay un objeto
descompuesto.

A partir de estos valores, se va construyendo un imaginario social acorde. La psiquiatría

nunca fue más allá de la nosografía. La psiquiatría nos ha infiltrado por todos lados,
hemos perdido muchas de las emociones, sentimientos y percepciones de nosotros
mismos para transformarlas en categorías nosográficas.

Ya en 1900, se producen denuncias muy fuertes sobre los manicomios. La aparición

posterior de algunos movimientos como el movimiento de Open Door, puertas abiertas,
que querían la apertura de estos hospitales. Pero la gran crisis viene después de la
guerra y yo señalo dos cosas que están en la base de esto. Una es la analogía que
tenían los hospitales psiquiátricos y las colonias de alienados con los campos de
concentración. Sobre todo en las relaciones entre psiquiatras y enfermos: cómo se
estructura el grupo jerárquicamente. Pareciera que el psiquiatra es, desde su origen,
Ley, Juez y Padre
Y el otro efecto, es el momento donde en Europa surge como una crisis del
conocimiento, no había ninguna razón, nadie podía fundamentar cuál era la racionalidad
que sostenía este tipo de instituciones. Sabemos que si algo caracteriza a los trastornos
mentales severos es la facilidad con que alteran el lazo social, la capacidad social de
las personas ¿ qué razonamiento pudo tener la psiquiatría para poner un dispositivo al
que quiso llamar terapéutico, que consiste justamente en privar a estas personas de
todo lazo social? Es como ayudar a la enfermedad a lograr su objetivo de destrucción

Y ahí apareció el otro eje que acompaña a los manicomios. Cuando nosotros vamos a
un hospital psiquiátrico y vemos a estas personas que llevan diez años internados,
estamos viendo a un producto de esa institución, vemos a una personalidad
institucionalizada. A estas personas si uno va y les dice que se pueden ir del hospital
después de estar tres años, no pueden: han perdido aquello que constituye habilidades
sociales y también capacidad social para interactuar con los otros. Esto es lo que de
algún modo muestra la “institución total”, porque institución total es aquella que
reemplaza todas las dimensiones de la vida por la dimensión institucional misma. La
dimensión institucional es la totalidad de la vida de estas personas

Entonces desinstitucionalizar es lograr estos cambios en la subjetividad que permitan

que estas personas recuperen capacidades sociales que les permitan vivir en el afuera
del hospital. Las relaciones de poder entre psiquiatra y enfermo no se terminan dentro
del hospital psiquiátrico; en los consultorios psiquiátricos el psiquiatra sigue teniendo un
cierto poder y una autoridad respecto a la vida de estas personas, este es un problema
difícil de modificar. Otro es el orden judicial especial, la legislación especial que decide
sobre incapacidad e internación de estas personas. De manera tal que la internación
llamada compulsiva u obligatoria no tiene en cuenta la voluntad ni la decisión de la
persona misma.

La otra cuestión es el problema que implica volver a situar a estas personas para el
conocimiento en una posición de sujeto, de semejante, nos obliga a replantear
epistemológicamente todo lo que creemos saber o conocer sobre estos problemas.
Tenemos que pensar que las estrategias requieren de profesionales que puedan
comprender los efectos subjetivos de la institucionalización. Entonces una de las partes
importantes cuando hablamos de esto es cómo reformular las currículas sobre las
cuales aprendemos qué son estos problemas. El cambio epistemológico requiere
también cambios en los modos en que construimos el imaginario social, no hay
posibilidades de desmanicomializar si la población y la sociedad en su conjunto no
acompañan un proceso así.
El otro problema es la recuperación de la identidad de estas personas, identidades
sociales. Las personas solemos reconocernos en alguna identidad social por el oficio,
la profesión. Lo otro es la filiación, el apellido, de dónde venimos, a qué familia
pertenecemos. El otro elemento es el territorio. Estas personas no tienen ninguna de
esas tres cosas. Para los que están internados recuperar esas dimensiones es
complejo, difícil e implica todo un desafío. Pero para las personas que tienen su primer
episodio agudo, es muy importante cuidar esas tres cosas. Tiene que haber una
recuperación de derechos, que requiere del esfuerzo del Estado, ninguna política de
mercado va a devolverles nunca a estas personas esa condición de ciudadanía. Por otro
lado no es posible la recuperación de ciudadanía si no se dan los elementos con los
cuales las personas sostienen su condición de ciudadano, que es tener un ingreso
mínimo, tener algún apoyo social

El deterioro psíquico del paciente es a la vez, siempre, el deterioro de su capacidad de

vivir en sociedad. Internaciones de más de un año, de cinco años, de diez años significan
un daño, un deterioro muy severo. La evolución al deterioro o la demencia es un efecto
institucional. La esencia del problema es cómo limitar el poder de los psiquiatras, el
poder de la prescripción y del encierro. El consentimiento informado para el tratamiento,
Argentina no lo cumple o lo cumple muy poco. Es importante legislación para evitar las
internaciones compulsivas, de manera que tengan resguardo y tutela judicial para evitar
el abuso y donde el Estado tiene que hacerse cargo de la condición de ciudadano al que
debe cuidar.

Es importante que el otro –al que atendemos– sea un sujeto, sea un semejante, sea
alguien como nosotros, es decir que pueda también tener voz, capacidad de decisión y
pueda compartir las decisiones que se tomen acerca de su propia salud. En el caso de
la internación compulsiva, esta no tiene plazos en general, inclusive la legislación
argentina en este momento obliga a una tutela judicial que no se cumple. De manera
que la decisión de internación es como una sentencia irrevocable.

A veces las personas para poder no actuar de acuerdo a lo que el sistema o la disciplina
imponen, tienen que poder plantear una mirada crítica sobre la disciplina misma. No es
estar en contra de que se contenga y se cuide a una persona. Los fármacos muchas
veces son utilizados abusivamente como un chaleco químico. Las personas cambian
con la medicación, de allí que se deba ser cuidadosos y progresivos en el modo de
usarlas, para evitar efectos adversos. Debe haber una articulación de la
desmanicomialización con la lucha por un cambio social; es decir, por las condiciones
sociales. En muchos lugares se logra que la persona consiga un puesto de trabajo en el
mercado y las leyes del mercado son leyes de explotación, en condiciones de
explotación.

Este problema no se resuelve dejando a toda la gente afuera en la calle, no se resuelve

con cuatro o cinco Casas de Medio Camino. ¿Cómo recuperar la ley 448?, en la que se
despliega un plan de Salud Mental. En Argentina, en Buenos Aires mismo un recurso
de Salud Mental significa que hay un área social –debe haber un trabajo social–, hay un
área médica si hay necesidad de control de salud y medicación; hay un área psicológica
que hay que intervenir y cuidar; hay áreas que tienen que ver con empleo, por lo cual
hay que tener acuerdos con el sector de empleos para ver si esta persona tiene o no un
trabajo subsidiado; tiene que haber un área vinculada con vivienda para saber si esa
persona puede volver a su casa o hay que buscarle esa misma noche otro lugar donde
vivir

Por ejemplo en España existe una cosa que es automática que es lo que se llama carga
familiar, si la persona vuelve a su casa pero tiene que estar cuidada por alguien, tiene
que haber un hermano, un pariente, un amigo… alguien que lo cuide; el Estado le paga
un sueldo para que lo cuiden, en vez de internarlo el Estado paga un sueldo para que
un familiar lo cuide en su casa, que es más barato que internarlo.

Suele suceder en distintos ámbitos que se equipara desmanicomialización con

desprotección de los pacientes. Creo que no se relaciona solamente con una ignorancia
respecto de la posibilidad de una red alternativa. Me parece que responde a ideas muy
adentradas, socialmente reproducidas, vinculadas a la tendencia a encerrar. Hay que
desarrollar el problema del abordaje de la locura de un modo interdisciplinario. Para la
reforma hay muy fuertes obstáculos; y estos obstáculos son políticos, sociales,
corporativos y mercantilistas. Corporativos justamente, de aquellas profesiones que
tienen cierta hegemonía y están ligadas a una serie de intereses económicos con los
sectores mercantilistas farmacéuticos.

Por ejemplo, se viene peleando para que se puedan poner camas de internación en
hospitales generales y la corporación médica determinó que no, que no quieren locos
en los hospitales generales. Hoy, cada cama de internación en el Borda y en el Moyano
sale cinco mil quinientos pesos, con menos de la mitad uno podría subsidiar al paciente
y a la familia para que no perdiera el lazo social. Por otro lado, hay un informe reciente
del hospital Moyano y ahí hay muertes de pacientes que no están fundamentadas ni
explicadas por la misma autoridad, ¿y esto qué otra cosa es que un asesinato, o un
genocidio, que se está silenciando?
Por supuesto que hay costos, pero hay muchos beneficios económicos, políticos y
sociales. Todos los días en las noticias aparece algún tema que tiene que ver con salud
mental: violencia familiar, la discusión por las drogas… está en los medios pero sin
embargo nadie vincula que todos esos problemas van a parar a los servicios

Hay costos y beneficios. Hay publicado un estudio muy amplio, donde se ve que en
costos es mucho más económico la estrategia comunitaria. En España, muchos de los
servicios comunitarios han habilitado una habitación con camas, son cuartos donde
existe la posibilidad que alguien esté al lado del paciente las veinticuatro horas del día
cuidándolo. Además se sabe muy bien que si alguien está todo el tiempo cuidándolo, es
más fácil que atarlo a la cama. Atado a la cama un tipo está juntando rencor, rabia y
violencia

Yo creo que hay costos al revés, el costo político sería el beneficio político de restablecer
ciudadanos a la vida ciudadana y además generar un sistema de salud que fuera más
respetuoso y más cuidador de las condiciones de ciudadanía. Acá se agita mucho el
fantasma de los pacientes, la peligrosidad si salen… la tasa de delitos violentos de las
personas que han padecido o que padecen trastornos mentales es muchísimo más baja
que en la población normal.